Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Особенности оказания психиатрической помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в регионах с большой территорией и малой плотностью населения

Г"'

005013244

Щербич Ростислав Михайлович

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОИ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ ШИЗОФРЕНИЕЙ И РАССТРОЙСТВАМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА В РЕГИОНАХ С БОЛЬШОЙ ТЕРРИТОРИЕЙ И МАЛОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 (;].'. Р Ш

Москва - 2012

005013244

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на базе Казённого учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Ханты-Мансийский клинический психоневрологический диспансер».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шмуклер Александр Борисович

Официальные оппоненты:

Степанов Игорь Львович, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ведущий научный сотрудник отделения расстройств аффективного спектра с группой исследования депрессий

Букреева Наталья Дмитриевна, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководитель научно-организационного отдела

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здоровья» РАМН.

Защита диссертации состоится «11» апреля 2012 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, Москва, ул. Потешная, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « марта 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета /' Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В современной психиатрии большое внимание уделяется совершенствованию организационных подходов к оказанию помощи психически больным. Наметились пути по её развитию: сдвиг акцента помощи во внебольничные условия на основе принципа партнерства с пациентом, внедрение в практику психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации (И.Я.Гурович и соавт., 2004, 2007; М.М.Кабанов, 1985, 1998; Н.Д.Букреева, 1997; В.С.Ястребов, 1998, 2003, 2009; К.В.тендеров, 2011; L.L.Bachrach, 1978, 1993, 2000; A.F.Lehman, 1998, 2000). Однако многие организационные формы психиатрической помощи в большей степени применимы для городского населения. Их использование в регионах с большой территорией и незначительной плотностью населения затруднено, что способствует высокой централизации психиатрической службы и может осложнять оказание качественного психиатрического обслуживания населения. В частности, как показано в ряде исследований (И.Я.Гурович и соавт., 1992), в подобных условиях наблюдаются более длительные сроки пребывания больных в стационаре и увеличение выхода их на инвалидность.

Организация психиатрической помощи в сельской местности осложняется такими факторами, как малая плотность, небольшая численность населения, большой радиус обслуживаемых внебольничными учреждениями территорий, удалённость психиатрических стационаров, транспортные проблемы (И.Я.Гурович и соавт., 1981, А.А.Царьков, 2009; L.W.Roberts, 2007; I.Petersen, 2009). Высокая миграционная активность, имеющая место в ряде динамично развивающихся территорий России, в том числе и Западной Сибири, наличие внешних средовых факторов в сельской местности вносят ряд особенностей в психиатрическое обслуживание населения. Всё это обуславливает необходимость изучения данной проблемы и поиск возможных путей её решения.

Целью данного исследования является определение особенностей оказания психиатрической помощи больным шизофренией и расстройствами

шизофренического спектра в регионах с большой территорией и малой плотностью населения и разработка подходов к её совершенствованию.

Задачи:

1. Изучить особенности клинико-социапьных характеристик больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, состоящих под наблюдением в Ханты-Мансийском клиническом психоневрологическом диспансере, в зависимости от проживания в городе и в сельском районе.

2. Изучить зависимость показателей психиатрической помощи от удалённости района проживания больных и его транспортной доступности.

3. В зависимости от выявленных характеристик больных разработать и осуществить программу интенсификации психиатрической помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, проживающим в Ханты-Мансийском районе на различном удалении от психоневрологического диспансера в населенных пунктах с различной транспортной доступностью.

4. Оценить эффективность осуществленных мероприятий и выявить факторы на нее влияющие.

Научная новизна. Впервые в отечественной психиатрии осуществлена сравнительная оценка клинико-социальных характеристик больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, проживающих в городе и сельской местности, в регионе Западной Сибири. Новым является определение связи удаленности проживания от учреждения, оказывающего психиатрическую помощь, и его транспортной доступности с состоянием больных и показателями психиатрической помощи на территории с большой площадью и малой плотностью населения. Впервые для данных условий была разработана программа интенсификации помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, оценена клинико-социальная и экономическая эффективность проведенных мероприятий и определены факторы ее обуславливающие.

Практическая значимость. Полученные данные о контингенте больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, рассмотренные в

географическом аспекте, позволяют оценить объем и особенности комплексной психиатрической помощи (включая психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию) в условиях большой территории и малой численности населения, в том числе при трудностях транспортной доступности. Выявленные факторы, влияющие на показатели психиатрического обслуживания пациентов, а также разработанная с их учетом программа интенсификации помощи больным, позволяет улучшить ее качество как в клинико-социальном, так и в экономическом аспектах, снизив потребность в госпитальном звене и повысив социальное функционирование пациентов.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность в следующих организациях: Комитет по здравоохранению администрации Ханты-Мансийского района, Муниципальное учреждение здравоохранения «Горноправдинская участковая больница», Муниципальное учреждение здравоохранения «Ханты-Мансийская районная поликлиника», Казённое учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Ханты-Мансийский клинический психоневрологический диспансер», Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница имени H.H. Солодникова».

Положения, выносимые на защиту:

1. В регионах с большой территорией и малой плотностью населения удаленность проживания пациентов от учреждения, осуществляющего психиатрическое обслуживание, и его плохая транспортная доступность отрицательно сказываются на качестве помощи и клинико-социальных показателях больных.

2. У больных, проживающих в отдаленных населенных пунктах с их плохой транспортной доступностью, наиболее страдают обращаемость больных в психоневрологический диспансер, их комплаентность, увеличивается частота

и длительность госпитализаций, возрастает уровень инвалидизации, а также снижается трудовая занятость, ухудшаются взаимоотношения с ближайшим окружением, а так же в семьях пациентов.

3. Для улучшения качества оказания психиатрической помощи данному контингенту необходимо внедрение программы ее интенсификации на основе биопсихосоциального подхода, включающего, в том числе, осуществление психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации больных.

4. Внедрение данной программы позволяет повысить клиническую, социальную и экономическую эффективность оказания психиатрической помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, проживающим в регионах с большой территорией и малой плотностью населения.

Публикация и апробация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Результаты исследования были представлены на Российской научно-практической конференции «Этнопсихиатрия» (Ханты-Мансийск, 04.06.2009 г.), на Окружном семинаре «Разработка паспорта психического здоровья населения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры» (Ханты-Мансийск, 23.12.2010 г.).

Структура и объем работы. Диссертационное исследование изложено на 143 страницах основного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, а также приложения и списка литературы, который содержит 248 источников, из них 123 зарубежных авторов и 125 отечественных публикаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 10 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась на базе психоневрологического диспансера (ПНД) г.Ханты-Мансийска (главный врач - К.Б. Мисюра) и осуществлялась в

несколько этапов. На первом этапе сплошным невыборочным методом были изучены особенности клинико-социальных характеристик больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, состоящих под наблюдением в лечебном учреждении и осуществлен анализ их различий у пациентов, проживающих в городской и сельской местности.

Всего под наблюдением диспансера (два взрослых психиатрических участка) на конец 2005 года находилось 1425 человек, в том числе 170 пациентов, страдающих шизофренией или расстройствами шизофренического спектра, которые были обследованы с помощью специально разработанной карты. Оценивались следующие показатели: демографические характеристики, диагноз, длительность наблюдения в ПНД, обращаемость за психиатрической помощью, количество госпитализаций за весь период болезни и последний год, суммарная длительность стационирований за последние 5 лет, наличие группы инвалидности и ее длительность, особенности психофармакотерапии, отношение больного к лечению, а также образование, трудоспособность, семейное положение больных, особенности семейных взаимоотношений. Кроме того, учитывались удалённость проживания больных от центра оказания специализированной психиатрической помощи (ПНД г. Ханты-Мансийска) и доступность транспорта. Полученные данные сопоставлялись в зависимости от проживания пациентов в городской (138 чел.) и сельской местности (32 чел.) и определялись наиболее значимые аспекты для улучшения качества психиатрической помощи данному контингенту больных.

На втором этапе исследования, на основе непосредственного клинико-социального обследования больных, проживающих в Ханты-Мансийском районе на значительном удалении от ПНД, была разработана и внедрена программа психиатрической помощи данному контингенту и оценены ее результаты. Всего в данную программу был включён 31 чел. (96,9% всех больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, проживающих в Ханты-Мансийском районе). Пациенты проживали на

расстоянии 25-209 км. от города и, соответственно, от ПНД г. Ханты-Мансийска.

У всех пациентов было оценено психическое состояние, с их родственниками проведена беседа. Кроме клинико-психопатологического обследования использовалась также шкала позитивных и негативных синдромов (РА^Б). На каждого пациента из всей исследуемой группы больных была заполнена анкета, включающая их клинико-социальные характеристики. Полученные данные легли в основу разработанных индивидуальных программ помощи пациентам. Проводилась коррекция психофармакотерапии, а также групповая и индивидуальная психосоциальная работа (в случаях, когда было невозможно собрать группу в силу малочисленности больных, проживающих в данном населенном пункте). Психосоциальная работа проводилась по методике, разработанной в отделении внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи Московского НИИ психиатрии (Н.Д. Семёнова, Л.И. Сальникова, 1998, 2004) и была направлена на формирование комплаенса, раннее распознавание признаков начинающегося обострения, совладание с остаточной психопатологической симптоматикой, преодоление самостигматизации и формирование социальной автономии. Кроме того, в зависимости от психического состояния больных, выраженности эмоционально-волевых расстройств, наличия мотивации на участие в психосоциальных лечебно-реабилитационных мероприятиях, выявленных социальных показателей и нарушений социальной адаптации, помимо психообразовательных подходов проводились другие виды психосоциальных воздействий (тренинг бытовых и других социальных навыков, семейная терапия).

Для определения эффективности проводимых мероприятий данные обследования пациентов фиксировались при включении в исследование, а также в динамике: через 6 месяцев и через 1 год. Анализу повергались изменения тяжести расстройств, определенных по шкале РАИЗБ, особенности фармакотерапии, комплаентность пациентов, показатели их госпитализаций, а

также ряд социальных характеристик (трудоустройство, особенности отношений в семье, навыки самообслуживания и ведения домашнего хозяйства). Определялись факторы и их констелляция, в наибольшей степени связанные с динамикой изучаемых клинико-социальных показателей и, таким образом, требующие наибольшего внимания при разработке программ помощи данному контингенту больных. Осуществлялся экономический (стоимостной) анализ проведенных мероприятий.

Статистическая обработка производилась с помощью пакета компьютерных программ Statistica for Windows version 7.0 с использованием непараметрических методов анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По полу и возрасту сельская и городская группы не различались. В обеих группах преобладали пациенты мужского пола: 74 чел. (53,6%) среди городских больных и 21 чел. (65,6%) среди жителей района. Средний возраст в группах также был сходным, составляя 43,4±11,8 года в районе и 43,0±15,6 года в городе. Образовательный уровень был выше в группе пациентов, проживающих в городе, где 13 чел. (9,42%) имели высшее образование и 41 чел. (29,71%) среднее специальное образование, в то время как среди сельских больных число лиц с высшим образованием составляло 2 чел. (6,25%) и 3 чел. (9,37%) имели среднее специальное образование.

В обследованной группе больных, как среди населения Ханты-Мансийского района, так и у городских жителей доминировали больные шизофренией: 27 пациентов среди сельского населения (84,4%) и 119 пациентов - городское население (86,2%).

У больных шизофренией преобладала параноидная форма: 20 чел. (74,1%) среди больных района и у 103 чел. (86,6%) из числа горожан. Доминирующим являлся непрерывный тип течения шизофрении: 16 чел. в сельской группе (59,3%) и 82 чел. (68,9%) в городской. Среди пациентов-горожан эпизодический тип'течения шизофрении с нарастающим дефектом

отмечался у 29 чел. (24,4%); эпизодический тип течения и стабильный дефект -у 5 чел. (4,2%); аналогичные показатели у пациентов, проживающих в районе, составили 33,3% и 3,7% соответственно. Как в городской, так и в сельской группе, большая часть больных страдала психическим расстройством свыше 15 лет: 58 чел. (42,0%) среди горожан и 14 чел. (43,75%) жителей района.

В сельской группе 13 чел. (40,6%) были разведены, что значительно превышало сравниваемую группу городских больных - 30 чел. (21,7%), (р<0,05). Относительное количество состоящих в браке больных среди городских пациентов было выше (45 чел., 32,6%) по сравнению с сельскими - 7 чел. (21,9%). На момент обследования, 8 сельских больных (25%) проживали в одиночестве, что превышало аналогичную группу горожан (15 чел.; 10,9%; р>0,05). Показатели длительности заболевания и наблюдения в ПНД в городской и в сельской группах пациентов были без значимых различий. При сравнении частоты обращения пациентов в ПНД за год выявлено, что у подавляющего большинства пациентов, проживающих в сельских районах (96,9%), отмечались редкие обращения в ПНД (не более двух раз в год), в то время как у городских больных их количество составляло 59,4% (р<0,001).

Среди обследуемого городского населения выявлено 84 пациентов (60,9%) со стойко утраченной трудоспособностью по психическому заболеванию, что меньше по сравнению с больными, проживающими в районе, где число инвалидов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра составляло 23 чел. (71,9%). Заметных различий по степени утраты трудоспособности между обследуемыми группами не выявлено. Доминировали больные со 2 группой инвалидности как в городе - 83 чел. (60,1%), так и в сельской местности - 22 чел. (68,7%). Однако по сравнению с горожанами, сельские пациенты дольше имели ту или иную группу инвалидности: так, в Ханты-Мансийском районе у 7 чел. (21,9%) группа инвалидности была установлена в течение 15 лет и более; у городских пациентов подобная длительность инвалидности отмечалась только у 19 чел. (13,8%).

О более высоком уровне социальной адаптации городских пациентов по сравнению с сельскими также свидетельствует количество безработных больных: трудовая занятость наблюдалась только у 7 чел. (21,9%), проживающих в Ханты-Мансийском районе, и у 42 (30,4%) городских больных. Кроме того, сельские пациенты не работали в течение более длительного срока, чем проживающие в городе. При этом следует учитывать, что в городской группе присутствовал более широкий выбор источников дополнительного дохода, в частности, 4 чел. (2,9%) сдавали жилплощадь (в сельской местности отсутствовала категория больных с подобным доходом). Также, в городской группе 45 чел. (32,6%) постоянно получали помощь со стороны родственников, среди сельских пациентов аналогичная помощь оказывалась меньшему (р<0,01) количеству больных - 3 чел. (9,4%). Среди больных, проживающих в городе, 16 чел. (11,59%) находилось на иждивении других лиц, в районе подобная категория пациентов отсутствовала.

К моменту начала исследования 14 пациентов сельской группы (43,8%) не получали психофармакотерапию; в то же время среди горожан не получали психофармакотерапию 39 чел. (28,3%). Из числа обследованных пациентов, проживающих в городе, 15 чел. (10,9%) получали монотерапию, что было выше, чем в сравниваемой группе из района - 1 чел. (3,1%). 15 чел. (46,9%) среди сельской группы не получали нейролептики, что превышало процент городских пациентов, не получающих нейролептическую терапию - 51 чел. (36,9%). Таким образом, в городской группе прослеживалась более регулярная адекватная нейролептическая терапия. 30 чел. (93,75%) среди больных сельской группы не получали антидепрессанты, что значительно меньше городской группы, где не принимало антидепрессанты 98 чел. (71,0%; р<0,01). Также среди пациентов сельской группы отсутствовала категория больных, которые получали антидепрессанты нового поколения. Поддерживающую терапию получали постоянно 67 городских больных (48,6%), что превышало сравниваемую группу в районе, где постоянно принимали терапию 11 чел. (34,4%).

Среди обследованной сельской группы 9 чел. (28,1%) отказывались от приёма лекарств, что значительно больше (р<0,05) по сравнению с жителями города, где из числа пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра отказывались от приёма лекарств 15 чел. (10,9%). Обследованное городское население, выполняющее все рекомендации врача -65 чел. (47,1%), существенно превышало (р<0,05) аналогичную подгруппу среди населения района - 7 чел. (21,9%), что свидетельствует о более высокой комплаентности городских больных. В отношении оказания материальной и эмоциональной поддержки, установки на трудоустройство, показатели в группах пациентов близкие.

Число больных, имеющих конфликтные отношения с ближайшим окружением, в сельской группе составляло 4 чел. (12,5%), что значительно превышало (р<0,01) аналогичную категорию пациентов среди горожан (6 чел.; 4,35%).

По удалённости проживания от ПНД г. Ханты-Мансийска, сельское население было разделено на 3 подгруппы: жители с относительно небольшой удаленностью (25-59 км) - 16,1%, средней удаленностью (60-139 км) - 38,7% и максимальной удаленностью (140-209 км) - 45,2%.

В подгруппе с наибольшей удалённостью выявлялась статистически достоверная корреляция (11=0,36; р<0,05) с наличием значительной (свыше 1 года) длительностью периода обострения заболевания без оказания психиатрической помощи. Подгруппа сельских жителей с ближайшим расположением к городу была более доступна для диагностики и своевременного лечения: период нелеченного психоза у них, как правило, был короче (11=0,42; р<0,05).

Сельские пациенты, проживающие наиболее удалённо от ПНД и, соответственно, получающие менее регулярную психиатрическую помощь по сравнению с жителями ближайших к городу населённых пунктов, госпитализировались чаще: отмечалась статистически достоверная корреляция (11=0,40; р<0,05) большой удаленности с частыми госпитализациями (2-3 раза в

год). Наибольшая и «средняя» удаленность от ПНД достоверно коррелировала со значительной (более 12 мес.) длительностью госпитализаций (11=0,40; р<0,05; 11=0,37; р<0,05 соответственно). Кроме того, отмечалась статистически достоверная корреляция между наибольшей удалённостью и нерегулярным приёмом лекарственных препаратов (11=0,46; р<0,05), что указывает на меньшую комплаентность этих больных.

Дальность проживания достоверно коррелировала с наличием третьей группы инвалидности (11=0,42; р<0,05), а также с длительностью инвалидности (для ее длительности 8-14 лет: 11=0,55 (р<0,05) в случаях «средней» удаленности от города и 11=0,40 (р<0,05) - для максимальной). У больных, проживающих дальше, выявлялась связь с эпизодической алкоголизацией (11=0,36; р<0,05), а также с наличием конфликтных отношений с окружающими (11=0,41; р<0,05). Более близкое от города место жительства коррелировало с возможностью получения дополнительного дохода (11=0,42; р<0,05).

Относительно доступности транспорта, сельское население также можно разделить на 3 подгруппы: жители, имеющие контакт с городом при помощи наземного транспорта в любое время года (16,1%); жители, имеющие возможность добираться наземным транспортом в зимнее и водным в летнее время (77,4%), и сельские пациенты, контакт которых с городом мог осуществляться практически только воздушным транспортом (6,5%). Учитывая такое деление, выявлялись статистически достоверные корреляции между наибольшей труднодоступностью (контакт с городом осуществляется преимущественно воздушным транспортом) и большим количеством госпитализаций (21 и более раз) за весь период болезни (11=0,36; р<0,05), а также с количеством госпитализаций за предыдущий год - 2-3 раза (11=0,38; р<0,05), длительностью пребывания в стационаре за последние 5 лет - более 12 месяцев (11=0,60; р<0,05) и длительностью лечения в больнице за последний год - от 6 до 12 месяцев (11=0,68; р<0,05). Это подтверждает значительное влияние транспортного фактора на качество оказания внебольничной психиатрической помощи сельскому населению, что сказывалось на частоте и длительности

пребывания больных в стационаре, а также отношениях в семье (11=0,54; р<0,05) и с другим ближайшим окружением (11=0,80; р<0,05).

Для оценки комплекса факторов, связанных с частыми (2-3 раза за предыдущий год) госпитализациями, был осуществлен множественный регрессионный анализ. Наиболее высокий показатель парной корреляции (11=0,54; р<0,05) был выявлен для показателя «развод в семье». При добавлении к нему такого фактора как «наибольшая удалённость от города», сила связи увеличивалась на 10%. Дополнение к вышеперечисленным «низкой (1-2 раза в год) частоты обращений в ПНД» увеличивало силу связи еще на 5% (11=0,69; р<0,05).

Негативное отношение пациентов к терапии, их отказ от приёма лекарственных препаратов также были связаны с таким фактором, как «низкая (1-2 раза в год) частота обращений в ПНД». Присоединение фактора «наибольшая удаленность от города» и фактора «отсутствие семьи» увеличивало силу связи до 0,61.

Таким образом, можно говорить об ухудшении качества психиатрического обслуживания по мере отдаления от психиатрического учреждения и его плохой транспортной доступности, что требует осуществления специальных подходов к оказанию помощи данной категории пациентов. Исходя из этого, в течение 2006 г., описанный контингент больных (31 чел.) был включен в специальную годичную программу интенсификации помощи.

За время исследования было осуществлено 63 выезда в населенные пункты Ханты-Мансийского района. К 10 больным (32,3 %), проживающим в 2 населённых пунктах с максимальной концентрацией пациентов, было выполнено самое большое количество выездов - 13. Оставшиеся 21 пациент были рассредоточены от 1 до 2-3 человек в 13 населённых пунктах Ханты-Мансийского района. Причём наземный транспорт функционировал ежегодно всего в 3 населённых пунктах, где проживало 5 пациентов (16,1 %). В 9 селах транспорт функционирует сезонно - в летнее время речной, в зимний период

наземный транспорт по зимнику (замерзшая река, болота) до 3-3,5 мес. В осенне-весенний период доступ к данным 9 населённым пунктам на протяжении 1,5-2 месяцев исключительно воздушным путём (вертолёт). К пациентам, проживающим в этих селах (14 чел.; 45,2%) было выполнено среднее количество выездов (4-5 посещений). Для пациентов, проживающих в трех населенных пунктах (4 чел., 12,9%), речным транспортом возможно добраться только по высокой воде в конце весны. И, наконец, жители одного посёлка на протяжении 10 месяцев в году контактируют с городом исключительно воздушным путём и, соответственно, 2 месяца в году там функционирует наземный транспорт по зимнику. В данном населённом пункте проживало 2 больных (6,5 %), к которым было выполнено самое минимальное количество выездов - 2 за период кратковременного функционирования зимника.

Осуществляемая программа оказания психиатрической помощи основывалась на биопсихосоциальном подходе. Проводилась коррекция психофармакотерапии (22 чел., 71,0%), а также групповая и индивидуальная (в случаях, когда было невозможно собрать группу в силу малочисленности больных, проживающих в данном населенном пункте) психосоциальная работа.

Групповая работа проводилась в относительно крупном населенном пункте Ханты-Мансийского района - п. Горноправдинске, расположенном на расстоянии 200 км от г. Ханты-Мансийска. Цикл включал 10 занятий, каждое из которых было длительностью 1 час. Кроме психосоциальной терапии, основывающейся на психообразовательном подходе, осуществлялся тренинг бытовых (12 чел.; 38,7%) и других социальных навыков (14 чел.; 45,2%), семейная терапия (5 чел.; 16,1%).

В результате коррекции фармакотерапии, пациенты стали получать более интенсивное лечение. Так, если до включения в программу, только 9,7% больным назначались атипичные антипсихотики, то в дальнейшем их число увеличилось до 16,1%. В 3-х случаях (9,7%) была осуществлена замена одного традиционного нейролептика на другой; 13 пациентам - увеличена дозировка

принимаемого препарата. В целом, средний хлорпромазиновый эквивалент увеличился почти в 2 раза: с 61,9±68,1 до 118,5±110,6 (р<0,05). При этом увеличилось число полностью комплаентных пациентов (с 25,8% до 45,2%; р<0,001).

Через год участия в программе среднее значение суммарного балла по РАИББ достигло уровня ремиссии (редукция с 71,1±27,5 до 58,9±25,6 баллов), а у 21 пациента (67,7%) отмечалась статистически значимая положительная динамика состояния как при оценке общей эффективности (снижение с 65,7±21,7 до 48,8±10,3 баллов; р<0,01), так и по субшкалам позитивной (12,5±5,5 ух 9,2±1,9; р<0,05) и общепсихопатологической симптоматики (34,1±Ю,0 23,8±4,1; р<0,01); положительная динамика негативной симптоматики у этих больных регистрировалась на уровне тенденции. Остальные 10 пациентов не обнаруживали сколько-нибудь существенного улучшения.

Число госпитализировавшихся в течение года больных сократилось в 2 раза (р<0,05): с 10 чел. (32,3%) за 12 месяцев перед включением в программу до 5 чел. (16,1%) в течение 12 месяцев после включения в программу.

Кроме клинического улучшения была отмечена и положительная динамика социальных показателей пациентов. Так, число пациентов, у которых в семье сохранялись конфликтные отношения, снизилось с 22,6% до 12,9%. У 19,4% больных улучшились навыки личной гигиены; 9,7% пациентов, ранее находившиеся на попечении родственников, стали участвовать в ведении домашнего хозяйства, покупали продукты питания, готовили пищу. Количество пациентов, имеющих постоянную работу или трудоустроенных временно, возросло с 25,8% до 41,9% (р<0,05).

С целью уточнения факторов, сыгравших роль в положительных изменениях, произошедших среди сельских пациентов, включённых в годичную программу интенсификации помощи, был проведён корреляционный и множественный регрессионный анализ. При этом была выявлена существенная связь между снижением уровня госпитализаций и увеличением

хлорпромазинового эквивалента (11=0,72; р<0,05), поддержкой и участием родственников (11=0,46; р<0,05), а также увеличением числа комплаентных больных (11=0,36; р<0,05). При учете всех перечисленных выше факторов сила связи достигала 79%, то есть приближалась к сильной.

Также выявлена статистически достоверная корреляция между положительными сдвигами в трудовой сфере больных и изначальной положительной установкой на трудоустройство, с желанием работать на общих основаниях (11=0,60; р<0,05), участием в психосоциальной терапии (11=0,48; р<0,05) и наличием полноценной семьи с зарегистрированным браком (11=0,39; р<0,05). При учете констелляции данных факторов сила связи достигала 68% (р<0,05). Появление периодических непостоянных заработков обнаруживало значимую связь со следующей группой факторов: «участие в тренинге социальных навыков», «перевод на атипичные антипсихотики» и «активное отношение к психосоциальной терапии» (11=0,58; р<0,05).

Положительная динамика семейных отношений коррелировала с коррекцией нейролептической терапии и увеличением хлорпромазинового эквивалента (11=0,40; р<0,05), активным отношением больных к психосоциальным мероприятиям (11=0,37; р<0,05), а также регулярным приёмом поддерживающего лечения (11=0,37; р<0,05).

Улучшение навыков личной гигиены обнаруживало значимую связь с фактором «усиление (коррекция) нейролептической терапии» (11=0,51; р<0,05), «тренинг элементарных бытовых навыков» (11=0,45; р<0,05), «наличие родственников, совместно проживающих с больным» (11=0,36; р<0,05). При оценке констелляции данных факторов сила связи достигала 0,63 (р<0,05).

Несмотря на интенсификацию оказания помощи больным, участвующим в программе, суммарная стоимость лечения пациентов сократилась, то есть выявлена стоимостная эффективность проведенных мероприятий (табл.). В 2006-2007 гг. стоимость койко-дня в психиатрическом стационаре Ханты-Мансийского клинического психоневрологического диспансера составляла 300 руб. 60 коп. За год до включения больных в программу, суммарная

длительность пребывания пациентов на стационарном лечении составила 1080 дней. Таким образом, на больничное лечение было потрачено 324 648 руб. В результате проведенных мероприятий суммарное число дней госпитализаций больных за год сократилось до 404, а ее стоимость, соответственно, составила 121 442,4 руб. С учетом увеличения затрат на амбулаторную фармакотерапию (с 71 698,85 руб. до 164 680,9 руб.) и стоимости расходов на проезд до населенных пунктов Ханты-Мансийского района (38 102 руб.), расходы на оказание помощи данному контингенту снизились на 72 121,55 руб. (с 396 346, 85 руб. до 324 225,3 руб.) или на 18,2%, то есть в среднем на 2326,5 руб. на человека.

Таблица

Стоимостная эффективность программы интенсификации помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, проживающим в сельской местности

Показатель В течение 1 года до начала программы В течение 1 года проведения программы

Суммарная длительность пребывания пациентов на стационарном лечении (в днях) 1080 404

Суммарная стоимость больничного лечения (руб.) 324 648 121 442,4

Стоимость амбулаторной фармакотерапии (руб.) 71 698,85 164 680,9

Стоимости расходов на проезд до населенных пунктов Ханты-Мансийского района (руб.) 0 38 102

Суммарная стоимость лечения за год (руб.) 396 346, 85 324 225,3

Сокращение затрат (руб. суммарно на всех больных - 31 чел.) в год 72 121,55

Сокращение затрат на 1 больного в год 2326,5 руб. (18,2%)

Таким образом, в результате годичной программы интенсификации помощи за счет коррекции психофармакотерапии и выполнения психосоциальных вмешательств удалось достигнуть положительных результатов у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра: у них улучшилось психическое состояние, сократилась необходимость в стационарном лечении, улучшилось социальное функционирование (контакты с ближайшим окружением, трудоспособность, социальные навыки) при очевидной стоимостной эффективности проводимых мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. При оказании психиатрической помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, проживающим в регионе с большой территорией и малой плотностью населения, отмечается ухудшение ее качества по мере отдаления проживания пациентов от психиатрического учреждения. Пациенты, проживающие на значительном расстоянии от учреждения, оказывающего психиатрическую помощь, особенно при его плохой транспортной доступности, реже обращаются в психоневрологический диспансер (ПНД), в значительном числе случаев оставаясь без адекватной терапии в амбулаторных условиях (почти половина из них вообще не получает лечения), у них отмечается худшая комплаентность (р<0,05), большая при каждом обострении длительность нелеченного психоза (р<0,05), частота и продолжительность госпитализаций (р<0,05), а также более высокий уровень инвалидизации (р<0,05).

2. У больных, проживающих на значительном удалении от психоневрологического диспансера и его плохой транспортной доступности, социальный статус значительно хуже по сравнению с городскими жителями, близко живущими от ПНД: отмечается низкая трудовая занятость, более длительные периоды безработицы с ограничением возможности получения дополнительного дохода, менее вероятна помощь со стороны родственников, хуже семейный статус и отношения с окружающими.

3. Констелляция таких факторов, как большая удаленность от ПНД, низкая обращаемость за амбулаторной психиатрической помощью и отсутствие собственной семьи значимо коррелируют с частыми госпитализациями больных (11=0,69; р<0,05) и негативным отношением пациентов к терапии (11=0,61; р<0,05).

4. Программа организации психиатрического обслуживания больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, проживающих регионе с большой территорией и малой плотностью населения, требует приближения помощи к населению (регулярные выезды специалистов в соответствующие населенные пункты), базируясь на биопсихосоциальном подходе. На основе оценки динамики состояния пациентов необходима коррекция фармакотерапии и осуществление психосоциального лечения и реабилитации больных, включающих групповую и индивидуальную психосоциальную работу, в том числе с использованием психообразовательной методики, семейную терапию и тренинг социальных, в том числе элементарных бытовых навыков, а также навыков трудоустройства.

5. Внедрение описанной программы позволяет повысить комплаентность больных, уменьшить выраженность наблюдаемой у них психопатологической симптоматики, сократить уровень их госпитализаций, а также улучшить социальные показатели (в значительной части случаев нормализовать взаимоотношения в семье, повысить возможности независимого проживания и трудовой занятости) при снижении расходов на оказание психиатрической помощи (на 18,2 % за год).

6. Полученные клинико-социальные результаты значимо связаны с констелляцией факторов, на которые направлены комплексные психосоциальные вмешательства.

6.1 Имеется существенная связь между снижением уровня госпитализаций больных и (1) интенсификацией фармакотерапии, (2) увеличением числа комплаентных пациентов, (3) поддержкой и участием родственников (11=0,79; р<0,05).

6.2 Выявлена статистически достоверная корреляция между положительными сдвигами в трудовой сфере больных и (1) изначальной положительной установкой на трудоустройство с желанием работать на общих основаниях, (2) участием в психосоциальной терапии, (3) наличием полноценной семьи с зарегистрированным браком (11=0,68; р<0,05).

6.3 Улучшение семейных взаимоотношений коррелирует со следующей группой факторов: (1) усилением фармакотерапии, (2) регулярным приемом предписанного лечения и (3) активным участием в психосоциальной работе (11=0,50; р<0,05).

7. Осуществление комплексной программы интенсификации помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, проживающим в регионе с большой территорией и малой плотностью населения, является высоко эффективным как с клинико-социальной, так и с экономической точек зрения.

Практические рекомендации Интенсификация помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, проживающим на территориях, удаленных от учреждения, осуществляющего психиатрическое обслуживание, особенно в случаях его плохой транспортной доступности, позволяет улучшить клиническое состояние пациентов, уменьшить частоту и длительность госпитализаций при повышении их социального функционирования. Данная программа направлена на повышение доступности психиатрической помощи и должна носить комплексный характер, включая не только психофармакотерапию, но и широкий спектр психосоциальных воздействий, способствующих улучшению комплаентности больных, их автономии и уровня социального функционирования, включая семейные отношения и трудоустройство. Ее внедрение позволяет повысить клиническую, социальную и экономическую эффективность оказания психиатрической помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, проживающим в регионах с большой территорией и малой плотностью населения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в зависимости от удалённости их проживания от психиатрического учреждения // XIV Съезд психиатров России 15-18 ноября 2005 г. (материалы съезда). М, 2005. С. 93.

2. Помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, проживающим в Ханты-Мансийском районе // Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (11-13 октября 2006 г.). М, 2006. С. 117.

3. Помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в Ханты-Мансийском клиническом психоневрологическом диспансере // Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (9-11 октября 2007 г.). М, 2007. С. 475-476.

4. Особенности оказания психиатрической помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в регионах с большой территорией и малой плотностью населения // Российский психиатрический журнал. 2009, № 3. С. 22-25.

5. Эффективность программы оказания психиатрической помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, проживающим в Ханты-Мансийском районе // Социальная и клиническая психиатрия. 2011. Т. 21, № 4. С. 93 - 96.

6. Клинико-социальная характеристика больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, проживающих в удалённом от психоневрологического диспансера районе г. Ханты-Мансийска // Психическое здоровье. 2012., № 2. С. 73-75.

На правах рукописи

Щербич Ростислав Михайлович

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ ШИЗОФРЕНИЕЙ И РАССТРОЙСТВАМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА В РЕГИОНАХ С БОЛЬШОЙ ТЕРРИТОРИЕЙ И МАЛОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ

14.01.06 - Психиатрия (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 05.03.2012. Формат 60x84 1/6. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Печать оперативная. Тираж 123 экз. Отпечатано с оригинал-макета в ОАО «Издательский дом «Новости Югры» Адрес: 628007, г.Ханты-Мансийск, ул. Мира, 46