Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации общей врачебной (семейной) практики

На правах рукописи

ИВАНОВ ВИТАЛИЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ

14.02.03 общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2-и?Ш

Красноярск-2012

005012466

Работа выполнена на кафедре управления, экономики здравоохранения и фармации НПО в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Миюдравсоцразвития России»

Научный руководитель

доктор медицинских наук

Капитонов Владимир Федорович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Россиев Дмитрий Анатольевич Смердин Сергей Викторович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_29_» марта_ 2012 г. в 10.00 час, на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук, доцент

Е,А. Аверченко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Семейная медицина как форма первичной медико-санитарной помощи в настоящее время развивается на многих территориях России. Переход к семейной медицине - это не только поиск наиболее эффективных и экономичных форм оптимизации медицинской помощи, но и необходимость интегрального видения человека, его здоровья и болезни (Агапитов А.Е., Пивень Д.В., 2010).

Введение общей врачебной практики в систему первичной медико-санитарной помощи показало ряд преимуществ: число направлений на консультацию к другим врачам уменьшилось до 57 %, число обследований - до 30 %, количество вызовов на станции скорой медицинской помощи до 30%. Повысились внимание к пациенту и их удовлетворенность оказываемой ПМСП (Житникова Л.М., 2004; Денисов И.Н., 2007; Кадыров Ф.Н., 2010).

Однако, несмотря на положительный опыт по внедрению и работе ОВП/СП, переход к врачу общей практики (семейному врачу) как массовому явлению не состоялся (Кадыров Ф.Н., 2010).

Повсеместное развитие общих врачебных практик обозначило проблемы, возникающие при их внедрении, которые можно связывать с различными причинами организационного и финансового характера. В настоящее время этим проблемам уделяется много внимания и они достаточно освещены в современной научной литературе (Кадыров Ф.Н., Петриков И.П., 2011).

Перспективы развития здравоохранения, а следовательно, качество и доступность оказываемой населению медицинской помощи напрямую зависят от состояния профессионального уровня медицинских и фармацевтических кадров как главного ресурса здравоохранения, качества их подготовки, укомплектованности кадрами учреждений здравоохранения.

Основными недостатками кадровой системы в общей врачебной (семейной) практике являются:

— несовершенство нормативно-правовой базы;

- отсутствие научно обоснованного прогноза численности кадрового состава;

— несовершенство системы оплаты труда, которая не отражает объем и качество оказанной медицинской помощи;

- нарушено соотношение врач - средний медицинский работник, что приводит к нерациональному использованию рабочего времени врачей.

Средний медицинский персонал составляет самую многочисленную категорию работников отрасли, а предоставляемые ими услуги для удовлетворения потребностей населения в доступной, качественной и экономически эффективной медицинской помощи рассматриваются как ценный ресурс здравоохранения.

Для успешного перехода на оказание первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной практики необходимо решить ряд проблем, среди которых существенное значение имеет совершенствование организации деятельности ОВП за счет повышения эффективности взаимодей-

ствия медицинского персонала, представленного врачом, фельдшером и медсестрами общей практики с учетом их квалификационных характеристик и компетенций.

Цель исследования: на основе комплексного анализа организации общей врачебной (семейной) практики разработать мероприятия по её совершенствованию.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ обращаемости по поводу заболеваний населения на комплексных терапевтических участках и отделениях общих врачебных (семейных) практик.

2. Провести сравнительный анализ объема медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики (семейными врачами) и участковыми врачами.

3. Изучить фактический объем работы среднего медицинского персонала общих врачебных (семейных) практик.

4. Изучить мнение врачей общей практики (семейных врачей), врачей -организаторов здравоохранения, фельдшеров и медицинских сестер о целесообразности усиления общей врачебной (семейной) практики помощником врача общей практики (семейного врача) и необходимом ему уровне квалификации.

5. Разработать мероприятия по совершенствованию организации общей врачебной (семейной) практики.

Научная новизна исследования

Установлено что, перевод участковых врачей комплексных терапевтических участков на врачей общей практики (семейных врачей) сопровождается увеличением числа обращений за медицинской помощью, что приводит к их перегрузке, ослабляя при этом профилактический раздел их деятельности.

Научно обоснована необходимость усиления структуры общей врачебной (семейной) практики помощником врача общей практики (семейного врача). Разработаны его функциональные обязанности и квалификационные характеристики.

Практическая значимость работы

Рекомендации по функциональным обязанностям и квалификационным характеристикам помощника врача общей практики (семейного врача), разработанные по результатам исследования, позволят улучшить доступность и качество оказания первичной медико-санитарной помощи жителям Красноярского края и другим регионам Сибири и Дальнего Востока.

Рекомендации по функциональным обязанностям и квалификационные характеристики помощника врача общей практики (семейного врача) могут быть использованы при подготовке помощников врача общей практики (семейного врача), организаторов здравоохранения и руководства местных администраций районов.

Положения, выносимые на защиту

1. Перевод участковых врачей комплексных терапевтических участков на врачей общей практики (семейных врачей) сопровождается увеличением уровня обращений населения по расширенному спектру заболеваний.

2. Расширение спектра медицинских услуг приводит к увеличению объема работы врачей общей практики (семсйных врачей) по оказанию первичной медико-санитарной помощи населению.

3. Усиление структуры общей врачебной (семейной) практики помощником врача общей практики (семейного врача) позволяет обеспечить население доступной и качественной медицинской помощью.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации нашли отражение в методических рекомендациях и используются в процессе преподавания на курсах повышения квалификации руководителей здравоохранения кафедры общественного здоровья и здравоохранения Красноярского государственного медицинского университета, а так же приняты к рассмотрению министерством здравоохранения Красноярского края.

Апробация работы

Материалы работы обсуждались на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению» (Красноярск, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Преемственность экологического воспитания в образовательных учреждениях» (Абакан, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Абакан 2007 -2009), научно-практической конференции «Здоровье семьи: теоретические, организационные и клинические аспекты» (Красноярск, 2008), краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья населения» (Красноярск, 2010), II Международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации» (Новосибирск, 2010), на проблемной комиссии по общественному здоровью и здравоохранению КрасГМУ (2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано: 16 печатных работ, 2 работы в научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, глава 7 в монографии «Семейная медицина: закономерности формирования сельских семей» и 1 методические рекомендации.

Личный вклад автора заключается: в формировании рабочей гипотезы, определении темы исследования, разработке программы и плана его проведения; в самостоятельном сборе информации об объекте и предметах исследования и ее обработке; в обосновании выводов и предложений для практического здравоохранения; в разработке по основным положениям рекомендаций, направленных на совершенствование организации общей врачебной (семейной) практики.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 21 рисунком. Библиография включает 174 источника, из них 120 отечественных и 54 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

По данным литературы представлено современное состояние организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) в нашей стране и за рубежом, проанализирован ряд исследований по этой проблеме.

Обзор литературы показал, что до настоящего времени недостаточно изучены: роль и место врачей общей практики (семейных врачей) и их помощников в системе первичной медико-санитарной помощи; отсутствие нормативно-правовой базы, определяющей функциональные обязанности и квалификационные характеристики помощников врачей общей (семейной) практики.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось по классической схеме.

На первом этапе были определены цели и задачи исследования, составлены план и программа исследования.

Второй этап посвящен сбору статистических материалов, их сводке и группировке, вычислению первичных итогов.

На третьем этапе осуществлялась углубленная математико-статистическая обработка данных.

В заключительной части проведен анализ полученных результатов, выполнены выводы и предложения.

Гипотеза исследования заключается в том, что мероприятия по совершенствованию организации общей врачебной (семейной) практики в системе первичной медико-санитарной помощи сельскому населению, обеспечивают повышение ее доступности и качества.

В соответствии с гипотезой, целью и задачами исследования были определены база, объекты и единицы исследования.

Базой исследования стали типичные, с учетом западно-восточных климатических областей, отделения общих врачебных (семейных) практик Красноярской, Канской и Центральной медико-территориальных зон.

Для решения первой задачи исследования нами была выбрана совокупность отделений ОВП, представленная 17 общими врачебными (семейными) практиками исследуемых районов, оказывающими первичную медико-санитарную помощь населению, что составило 35,4 % от генеральной совокупности насчитывающей 48 ОВП на начало исследования (2007), и предшествующая им совокупность комплексных терапевтических участков (2005). Общие врачебные практики на территориях районов находятся в разных социально-экономических условиях работы, что обусловлено местом

расположения районов, удаленностью их от краевого центра, развитостью транспортной инфраструктуры.

Для решения второй задачи была рассмотрена совокупности врачей общей практики выбранных ОВП. Врачи общей практики (семейные врачи) осуществляют выезды на приписанные ФАПы, обслуживают взрослое и детское население, оказывая узкоспециализированную медицинскую помощь, проводя терапевтический, акушерско-гинекологический, хирургические приемы, обслуживают больных с неврологической, офтальмологической и ЛОР - патологией.

Для решения третьей задачи рассматривалась совокупность фельдшеров и медицинских сестер, работающих с врачами исследуемых ОВП. Медицинские сестры и фельдшера исследуемых ОВП прошли переподготовку по специальности «Общая практика» и выполняют следующие виды деятельности:

— Медико-социальная;

— Консультативная;

— Санитарно-просветительная.

Для решения четвертой задачи - изучить мнение ВОП, врачей -организаторов здравоохранения, фельдшеров и медицинских сестер о возможности введения должности помощника ВОП, необходимом ему уровне квалификации - нами была рассмотрена совокупность из 413 организаторов здравоохранения, врачей общей (семейной) практики и средних медицинских работников Красноярского края, проходящих повышение квалификации на базе ГБОУ ВПО КрасГМУ.

Объектами исследования стали: совокупность комплексных терапевтических участков, совокупность общих врачебных (семейных) практик и совокупность организаторов здравоохранения, врачей общей (семейной) практики и среднего медицинского персонала Красноярского края. Единицами исследования - комплексный терапевтический участок, общая врачебная практика, врач общей практики, медицинская сестра ОВП и фельдшер.

В нашей работе использовались методы: непосредственного наблюдения; социологический; системного подхода; логического анализа; выкопировка из отчетной документации и государственной статистики.

Сбор первичной информации осуществлялся путем непосредственного наблюдения, опроса врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер общей (семейной) практики - единиц наблюдения (по специально разработанной анкете).

Анкеты содержали вопросы, касающиеся необходимости должности помощника врача общей практики (семейного врача), уровня его образования, обязанностей, какие он мог бы выполнять, числа помощников врача общей практики (семейного врача), которые должны входить в структуру ОВП, и сможет ли введение в структуру ОВП должности помощника врача общей практики (семейного врача) увеличить объем, доступность и качество оказываемой медицинской помощи.

В структуре анкеты были представлены как «открытые» вопросы, требующие самостоятельного ответа анкетируемого, так и вопросы

«закрытого» типа, включающие готовые варианты ответов. Вопросы в анкете были составлены таким образом, чтобы не требовалось дополнительных разъяснений. Заполнению анкет предшествовала краткая инструкция о цели исследования.

Данные непосредственного наблюдения и социологического опроса дополнялись сведениями, полученными путем изучения и анализа статистических материалов государственных учреждений и организаций: Общих врачебных практик исследуемых районов и данных государственной медицинской статистики краевого медицинского информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения Красноярского края (КМИАЦ).

Анализ заболеваемости проводился на основе Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (МКБ-10).

Анализ полученной информации исследования осуществлялся с использованием относительных величин, показателей динамического ряда, коэффициентов соотношения. Оценка значимости различий отдельных показателей проводилась по критерию I (Стьюдента).

Результаты исследования

Одним из объективных показателей деятельности как участкового врача, так и врача общей практики (семейного врача) является уровень обращаемости за медицинской помощью населения участка. Нами проведен анатиз общей заболеваемости и ее составляющих на участке участковых врачей до (2005) и после их переобучения на врача общей практики (семейного врача) (2007).

Установлено что уровень обращаемости населения по поводу заболеваний на участке врача общей практики (семейного врача) в 1,6 раза выше, чем участкового врача. При этом самый большой рост показателей обращаемости отмечается у подростков - в 1,8 раза, затем у детей - в 1,6 раза, у взрослых-в 1,5 раза (рис. 1).

(на 1000 2600 ________________________________

населения)

2000 -1БОО -ЮОО 600 -О

Все население Дети Подростки Взрослые

□ Участковые врачи с фельдшерами И ВОП

Рис. 1. Сравнительная характеристика обращений по поводу заболеваний (на 1000 населения) на участках ВОП и участковых врачей с учетом обращений к фельдшерам (р< 0,001)

Нами установлено увеличение обращений но таким смежным специальностям, как неврология, оториноларингология, дерматовенерология, ортопедия и т.д., что подтверждается приростом показателей общей заболеваемости (в 3 - 4 раза) в классах болезней нервной системы; уха и сосцевидного отростка; системы кровообращения; органов пищеварения; кожи и подкожной клетчатки; костно-мышечной системы и соединительной ткани (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика показателей общей заболеваемости обслуживаемого населения (на 1000) на комплексных терапевтических участках и отделениях ОВП (Р±ш)

Класс заболеваний Участок Р

Участковые врачи ВОП

Инфекционные и паразитарные болезни 0,7±0,7 47,2±5,5 <0,001

Новообразования - 14,8±3,1 -

Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 7,1±2,2 12,8±2,9 0,1

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ ™

Психические расстройства и расстройства поведения - - -

Болезни нервной системы 12,1±2,9 49,9±5,6 <0,001

Болезни глаза и его придаточного аппарата 8,6±2,4 6Д±2,0 0,4

Болезни уха и сосцевидного отростка 8,6±2,4 23,6±3,9 <0,001

Болезни системы кровообращения 105,8±8,2 305,6±11,9 <0,001

Болезни органов дыхания 169,4±10,0 558,0±12,9 <0,001

Болезни органов пищеварения 38,6±5,1 165,9±9,6 <0,001

Болезни кожи и подкожной клетчатки 20.7±3,8 62,1±6,2 <0,001

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 30,0±4,5 121,4±8,4 <0,001

Болезни мочеполовой системы 33,6±4,8 72,2±6,7 <0,001

Беременность, роды и послеродовый период - 1,3±0,9 -

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 7,9±2,3 41,8±5,1 <0,001

Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения 1,4±1,0 11,4±2,7 <0,001

Симптомы, признаки и отклонения от нормы - 1,3±0,9 -

Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 51,5±5,9 124,8±8,5 <0,001

Всего 496,0±13,3 1620,8±1,04 | <0,001

В то же время, наряду с увеличением обращений по смежным специальностям к ВОП, произошло изменение в структуре организации

оказания ПМСП населению. Если участковые врачи оказывали медицинские услуги в команде с фельдшерами, которые забирали часть обращений на себя, то ВОП вынуждены осуществлять весь „лектр оказываемых услуг самостоятельно ввиду отсутствия в штат ном расписании такого квалифицированного помощника, как фельдшер. Таким образом, разрыв в количестве обращений участкового врача и ВОП без учета фельдшера становится еще больше (рис. 2).

Все население Дети Подростки Взрослые

И Участковые врачи И ВОП

Рис. 2. Сравнительная характеристика обращений по поводу заболеваний (па 1000 населения) к ВОП и участковым врачам (р < 0,001)

Увеличение уровня обращений по поводу заболеваний произошло в основном за счет обращений по поводу ранее известных заболеваний.

Анализ заболеваемости продемонстрировал рост доли ранее известной (хронической) заболеваемости в 3,1 раза по всем возрастам. Обнаружено изменение структуры обращений по поводу заболеваний к врачам общей практики (семейным врачам) пациентами разного возраста. Менее всего обращений по поводу обострений ранее известных заболеваний среди детей и подростков - 27,9 %, против - 44,0 % взрослого населения. Характер изменений структуры и частоты обращений по поводу заболеваний к врачу общей практики (семейному врачу) может свидетельствовать об изменении движения потока пациентов. У пациентов появилась возможность получать квалифицированное лечение и реабилитацию наиболее распространенных заболеваний, не обращаясь к узким специалистам.

Нами установлено - увеличение числа обращений населения к врачам общей практики повлекло за собой изменение в их структуре, которое произошло в основном за счет обращений по дополнительным специальностям, освоенным ВОП. Так число обращений по смежным специальностям увеличилось по классам болезней: нервной системы - в 4,1 раза; уха и сосцевидного отростка - в 2,7 раза; системы кровообращения - в 2,8 раза; кожи и подкожной клетчатки - в 3,0 раза; костно-мышечной системы и соединительной ткани - в 4,1 раза и т.д.

Нами установлено, что средняя численность обслуживаемого населения в сельской местности Красноярского края участковыми врачами составляла 1399,1 ± 101,9 человека. Врач общей практики (семейный врач) в среднем обслуживает 1482,4 ± 114,2 человек, проживающих в 370,5 ± 28,5 семей. Возрастная структура обслуживаемого населения: детей - 18,1 %, подростков -4,8 %, от 18 лет и старше - 77,1 %.

Сравнительный анализ деятельности врачей общей практики (семейных врачей) и участковых врачей на примере объема и структуры посещений показал, что общее количество посещений у врача общей практики в 1,8 раза выше, чем у участковых врачей. Это отмечается во всех возрастных группах (кроме подростков), при этом выявляются статистически значимые отличия в возрастной структуре посещений (табл. 2).

Проведенный нами анализ показал, что у ВОП среднее число амбулаторных посещений в день составляет 21,5, посещений на дому - 6,4. При среднем нормативе времени на одно амбулаторное посещение 12 минут он вынужден тратить на амбулаторный прием 4,3 часа, а на посещения на дому 3,2 часа при среднем нормативе времени 30 минут на одно посещение. Таким образом, только на прием в амбулатории и посещения на дому врач тратит 7,5 часов, т.е. весь рабочий день, что и объясняет падение доли посещений с профилактической целью до 18,7%. Это, на наш взгляд, является закономерным при увеличении нагрузки.

Таблица 2

Сравнительная повозрастная характеристика посещений _участкового врача и ВОП населением_

Население Количество посещений в месяц Р

Участковые врачи ВОП

Абс. % Абс. %

Всего 334 100,0 615 100,0 -

Дети 66 19,8±2,2 164 26,7±2,4 <0,001

Подростки 15 4,5±1,1 30 4,9±1,1 0,6

Взрослые 253 75,7±2,3 421 68,4±2,5 <0,001

Сельский участковый врач (терапевт или педиатр) при тех же нормативах времени на прием и посещения на дому тратит 4,9 часа, 1,6 часа у него остаётся на работу с документацией, средним медицинским персоналом, санпросвет -работу и другие виды деятельности, включая личное время.

Это объясняется тем, что во врачебных амбулаториях имеется фельдшер, который в зависимости от специальности врача (терапевт или педиатр) берет половину нагрузки на себя. При таком распределении обязанностей участковый врач имеет более выгодное положение по сравнению с ВОП (семейным врачом).

Проведенный намн анализ должностных обязанностей медицинских сестер участкового врача - терапевта и врача общей практики (семейного врача) показал, что круг обязанностей медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей) гораздо шире, чем у медицинских сестер участковых терапевтов.

Нами установлено, что медицинские сестры по распоряжению ВОП выполняют разные виды работ:

— первая медсестра работает на амбулаторном приеме с врачом и выполняет процедуры и назначения в амбулатории, затрачивая на выполнение своих обязанностей 95,6% (6,21 часа) от запланированного нормативами времени. На лично необходимое время, куда входят обед, личная гигиена и кратковременный отдых, у неё остается 17,4 минуты;

- вторая медсестра осуществляет посещения на дому и работу с детьми в организованных коллективах, на выполнение своих служебных обязанностей у нее уходит 99,7% (6,5 часа) от запланированного нормативами времени. На лично необходимое время остается 0,6 минуты.

Следовательно, при таком спектре должностных обязанностей и высокой загруженности медицинских сестер ВОП у семейного врача нет возможности использовать их в качестве своих помощников и передать им часть посещений (с профилактической иелыо) для снижения своей нагрузки.

Анализ социологического опроса медицинских работников показал, что большинство респондентов (72,5 %) считают, что общая врачебная практика наиболее необходима в сельской местности, но в то же время 9,2 % видят ее развитие целесообразным и в городах, 18,3 % респондентов считают, что ОВП должна развиваться как в городе, так и в сельской местности одновременно. Из числа респондентов, которые считают, что ОВП должна развиваться в городской местности, 26,5 % руководителей, 33,0 % врачей общей практики и 64,7 % медицинских сестер и фельдшеров.

Нами установлено, что подавляющее большинство опрошенных респондентов (95,1 %) считают, что введение должности помощника врача общей практики поможет увеличить объем, доступность и качество оказываемой медицинской помощи населению и освободить врача от рутинной работы.

Нам представляется, что помощник врача общей практики должен обладать не только медицинскими знаниями, но и разбираться в вопросах экономики и организации здравоохранения.

Проведенный анализ показал, что для выполнения этих обязанностей помощнику врача общей практики (семейного врача) необходим повышенный уровень образования - фельдшер с дополнительным образованием в вузе, за это высказались 55,9 % опрошенных респондентов (рис. 3).

□ Фельдшер

Фельдшер с дополнительным образованием в ВУЗе

□ Менеджер здравоохранения ВСО

Рис. 3. Требуемый уровень образования помощника ВОП

Анализ опроса респондентов показал, что помощник врача общей практики с учетом его квалификации может взять на себя более половины функциональных обязанностей врача. По мнению 46,8 % респондентов, под контролем врача помощник может выполнять весь объем работы (рис. 4). Это позволит врачу общей практики (семейному врачу) развить основное направление медицины - профилактическое.

Амбулаторный прием

Посещения на дому

Организационная работа

Профилактическая работа

Социальная работа

Врач общей (семейной) практики

Помощник врача общей (семейной) практики

Рис. 4. Схема распределения функциональных обязанностей ВОП и помощника ВОП

Учитывая опыт организации работы помощника врача в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь, можно предположить, что введение должности помощника врача общей практики (семейного врача) позволит

снизить количество посещений, осуществляемых ВОП на дому на 82,0 %, увеличить общую диспансерную группу на участке на 20,0 %, увеличить охват диспансеризацией трудоспособного населения на 15,0 %, снизить количество вызовов скорой медицинской помощи на 10,5% (Шевцов Д.Е., 2011). Врач общей практики (семейный врач) в этих условиях будет являться консультантом у помощников и выполнять более сложные виды деятельности (рис. 5).

Рис. 5. Схема межведомегвенных взаимодействий ВОП и помощника ВОП

Функциональные обязанности и квалификационная характеристика помощника ВОП

Проанализировав мнения респондентов, мы установили, что для увеличения доступности и эффективности ПМСП необходимо, чтобы помощник ВОП мог в своей лечебной работе:

— диагностировать и оказывать необходимую помощь самостоятельно до выздоровления пациента или достижения ремиссии;

— диагностировать и лечить под руководством ВОП или после консультации специалиста;

— устанавливать предварительный, как правило, синдромный диагноз перед направлением больного к специалисту и проводить поддерживающую терапию и реабилитацию в соответствии с его рекомендациями;

— купировать неотложные состояния на догоспитальном этапе.

В организационной работе:

— организовывать лечение и медицинский уход на дому;

- организовывать проведение диспансерного наблюдения за подлежащими наблюдению в соответствии с действующими приказами и стандартами в Российской Федерации;

- рганизовывать проведение противоэпидемических мероприятий в очаге инфекционного заболевания;

- организовывать проведение профилактических прививок в соответствии с календарем прививок, утвержденным главным врачом;

- организовывать получение, правильное хранение, учет и списание лекарственных препаратов, соблюдение правил приема лекарств пациентами;

- организовывать работу среднего и младшего медицинского персонала;

- вести учетно-отчетную документацию.

В координационной деятельности:

- взаимодействовать с медицинскими работниками и специалистами других служб в интересах пациента;

- координировать взаимодействие работы служб ОВП.

- В профилактической деятельности:

- организовывать проведение школ по обучению пациентов, страдающих артериальной гипертонией, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, беременных женщин в соответствии с территориальным стандартом;

- организовывать обучение членов семьи созданию безопасной среды для пациента, уходу в период болезни и реабилитации пациента;

- проводить консультации по вопросам планирования семьи, гигиеническим навыкам, профориентации детей с учетом состояния их здоровья;

- организовывать проведение санитарно-просветительной работы по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни.

Мы предлагаем принять выделенные нами функции как основную базу для формирования должностных обязанностей помощника ВОП, потому как они могут варьироваться в зависимости от потребностей общей врачебной (семейной) практики. Связывается это и с расположением ОВП (город, село), и формой организации (коллективная или индивидуальная ОВП).

Таким образом, объем и характер выполняемой помощником ВОП работы поможет разгрузить ВОП на амбулаторном приеме и при посещении на дому (врач ведет амбулаторный прием - помощник осуществляет посещения на дому, врач идет по домам - помощник осуществляет амбулаторный прием).

Проект

Квалификационные характеристики помощника ВОП

С учетом выделенных нами основных функций помощника ВОП и ввиду отсутствия до настоящего времени определенного статуса и нормативно - правового акта, устанавливающего тарифно-квалификационные

требования помощника врача общей практики, на основании проведенного нами анализа с учетом различных уровней обучения и подготовки специалистов со средним медицинским образованием, а также в зависимости от объема и видов выполняемых функций нами разработаны следующие квалификационные требования для помощника ВОП:

- помощник ВОП: должен иметь среднее медицинское образование по «лечебному делу» (квалификация «фельдшер») с прохождением специализации по общей врачебной (семейной) практике без предъявления требований к стажу работы;

- помощник ВОП 2-й квалификационной категории: категория присваивается помощнику ВОП со средним медицинским образованием по «лечебному делу» (квалификация «фельдшер») и высшим медицинским образованием по специальности «менеджер здравоохранения» (квалификация «бакалавр») и стажем работы в должности помощника ВОП не менее 3 лет. Помощник ВОП, претендующий на присвоение ему 2-й квалификационной категории, должен:

— иметь специальную подготовку по семейной медицине;

— иметь специальную подготовку менеджмента в здравоохранении;

— владеть опытом работы с ВОП в одном из отделений ОВП;

— знать формы учетно-отчетной документации и методики их ведения;

— знать организацию работы среднего медицинского персонала в отделениях ОВП;

— знать принципы здравоохранения;

— знать показатели состояния здоровья населения;

- помощник ВОП 1-й квалификационной категории: категория присваивается помощнику ВОП со средним медицинским образованием по «лечебному делу» (квалификация «фельдшер») и высшим медицинским образованием по специальности «менеджер здравоохранения» (квалификация «бакалавр») и стажем работы в должности помощника ВОП не' менее 5 лет. Помощник ВОП, претендующий на присвоение ему 1-й квалификационной категории, должен:

— иметь специальную подготовку по семейной медицине;

— иметь специальную подготовку менеджмента в здравоохранении;

— владеть опытом работы с ВОП в одном из центров ОВП;

- владеть опытом работы с формами учетно-отчетной документации;

- владеть опытом организации работы среднего медицинского персонала в отделениях ОВП;

- знать принципы здравоохранения;

- знать показатели состояния здоровья населения;

- иметь необходимые знания по медицинской статистике;

- знать работу отделений ОВП, уметь осуществить контроль и анализ их деятельности;

- помощник ВОП высшей квалификационной категории: категория присваивается помощнику ВОП со средним медицинским образованием по «лечебному делу» (квалификация «фельдшер»), высшим медицинским образованием по специальности «менеджер здравоохранения» (квалификация «магистр») и стажем работы в должности помощника ВОП не менее 7 лет. Помощник ВОП, претендующий на присвоение ему высшей квалификационной категории, должен:

- иметь специальную подготовку менеджмента в здравоохранении;

- владеть опытом работы с ВОП в одном из центров ОВП;

- владеть опытом работы с формами учетно-отчетной документации;

- владеть опытом организации работы среднего медицинского персонала в отдельных ОВП и центрах ОВП;

- знать принципы здравоохранения, основы планирования, финансирования и законодательство по здравоохранению;

- владеть анализом и методикой статистических исследований, уметь применять их в своей практической деятельности;

- активно принимать участие в подготовке медицинских кадров по вопросам охраны здоровья населения;

- знать работу центров ОВП, уметь осуществить контроль и анализ их деятельности.

Квалификационная характеристика обеспечит повсеместно единообразие, упорядочение (унификацию) требований к подготовке и работе помощника врача общей практики (семейного врача).

Предложения по совершенствованию работы общих врачебных (семейных) практик

1. С целью повышения доступности и эффективности работы общих врачебных (семейных) практик ввести в единую номенклатуру государственных и муниципальных учреждений здравоохранения должность помощника врача общей практики (семейного врача). Помощник ВОП является квалифицированным специалистом в области фельдшерского и сестринского

дела, работает самостоятельно по обеспечению первичной медико-санитарной помощи прикрепленному населению, включая лечебные, профилактические и реабилитационные мероприятия в пределах своей компетенции, а также в тесном сотрудничестве с врачом общей практики (семейным врачом).

2. Внести дополнения к приказу от 21 марта 2003 г. №112 «О штатных нормативах центра, отделения общей врачебной (семейной) практики», пункт 2.2 - должность помощника врача общей практики (семейного врача) устанавливается из расчета 1 должность на каждую, предусмотренную пунктом 1.1 должность врача. Дополнить:

- с увеличением численности участка свыше установленных нормативов на 500 человек взрослого и детского населения ввести вторую должность помощника ВОП на каждую предусмотренную пунктом 1.1 должность врача;

- с увеличением численности участка свыше установленных нормативов на 1000 человек взрослого и детского населения ввести третью должность помощника ВОП на каждую предусмотренную пунктом 1.1 должность врача.

Выводы

1. Переход участковых врачей на оказание первичной медико-санитарной помощи по принципу организации врача общей практики (семейного врача) сопровождается увеличением уровня обращаемости населения в 1,8 раза за счет расширения профиля оказываемых медицинских услуг. По классам болезней: нервной системы - в 4,1 раза; уха и сосцевидного отростка - в 2,7 раза; системы кровообращения - в 2,8 раза; кожи и подкожной клетчатки - в 3,0 раза; костно-мышечной системы и соединительной ткани - в 4,1 раза и т.д.

2. Фактический объем посещений врача общей практики (семейного врача), в отличие от участкового врача, увеличился с 334 до 615 в месяц, что привело к росту ежедневных посещений с 16 до 29 и увеличению нагрузки на врачебную должность в 1,8 раза. Посещения ВОП за счет увеличения объема дополнительных приемов с диагностической и лечебной целью увеличились в 2,1 раза.

3. Увеличение объема работы ВОП в связи с выполнением им части медицинских услуг врачей-специалистов привело к расширению должностных обязанностей медицинских сестер ВОП и увеличению их объема работ в 1,5 раза по сравнению с медицинскими сестрами участковых врачей. Увеличение произошло за счет выполнения ими манипуляций, связанных с оказанием ВОП медицинской помощи населению по смежным специальностям, усилением патронажной и профилактической деятельности.

4. Большинство организаторов здравоохранения (93,6 %) считают, что введение в номенклатуру должностей помощника ВОП, который при соответствующем обучении мог бы замещать ВОП, сократит дефицит врачебных кадров, приблизит и улучшит оказание ПМСП. При этом число

помощников ВОП может варьироваться от 1 до 2 - 5 в зависимости от прикрепленного населения.

5. Предложенные мероприятия по совершенствованию общей врачебной (семейной) практики за счет усиления структуры ОВП помощником врача общей практики (семейного врача) обеспечивают повышение доступности и качества оказания первичной медико-санитарной помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иванов, В. Г. Каким должен быть помощник врача общей (семейной) практики / В. Г. Иванов // Вестн. этнической медицины. - 2007. - №1. - С. 11-13.

2. Иванов, В. Г. Менеджмент общей врачебной практики // Здоровье семьи: теоретические, организационные и клинические аспекты: сб. тр. науч. -практ. конф. - Красноярск, 2008. - С. 96 - 97.

3. Иванов, В. Г. Научное обоснование введения помощника врача общей (семейной) практики в системе медико-санитарной помощи: метод, рекомендации / В. Г. Иванов, В. Ф. Капитонов, О. М. Новиков // под ред. д-ра мед. наук проф. И. П. Артюхова. - Красноярск: КрасГМУ, 2011. - 22 с.

4. Иванов, В. Г. Нерешенные вопросы развития общих врачебных (семейных) практик Красноярского края / В. Г. Иванов, В. Ф. Капитонов, О. М. Новиков // Край, здоровье и мы: сб. ст., посвящ. 65-летию Краснояр. краев, онкологической службе. - Красноярск, 2010. - С.116-119.

5. Иванов, В. Г. Общая врачебная практика. Планирование и «Реальность» /

B. Г. Иванов // Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки. Приоритетный национальный проект «Здоровье»: сб. науч. тр. / под ред. А. Ю. Сенченко. - Красноярск, 2008. - С. 37 - 41.

6. Иванов, В. Г. Общая врачебная практика в системе первичной медико-санитарной помощи // Актуальные вопросы охраны здоровья населения: сб. тр. краев, науч.- практ. конф,- Красноярск, КрасГМУ, 2010. - С.45-52.

7. Иванов, В. Г. Препятствия и пути преодоления развития общей врачебной практики / В. Г. Иванов, Г. А. Галичев // Здоровье семьи: теоретические, организационные и клинические аспекты: сб тр. науч.-практ. конф. -Красноярск, 2008. - С. 90 - 95.

8. Иванов, В. Г. Пути решения кадровых проблем общей врачебной (семейной) практики / В. Г. Иванов, В. Ф. Капитонов, О. М. Новиков // Общественное здоровье: Правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации: матер. II междунар. науч.- практ. конф. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2010. -

C.241-243.

9. Иванов, В. Г. Роль среднего медицинского персонала в лечении и профилактике сколиотической болезни / В. Г. Иванов // Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению: сб. тр. краев, науч.-практ. конф.- Красноярск: КрасГМА, 2006. - С. 149-153.

Ю.Иванов, В. Г. Совершенствование организации медико-социальной помощи семьям сельской местности / В. Г. Иванов // Семейная

медицина: закономерности формирования сельских семей / И. П. Арпохов, В. Ф. Капитонов, О. М. Новиков. - Новосибирск: Наука, 2010. - Гл. 7. - С. 251-268.

11 .Кадровая проблема здравоохранения республики Тыва и пути ее решения / Ж. Б. Монгуш, В. Ф. Капитонов, О. М. Новиков, В. Г. Иванов // Вопросы сохранения и развития здоровья населения республики Хакасия: сб. ст. -Абакан, 2009.-С. 166-168.

12.Капитонов, В. Ф. Кадровая проблема первичного звена здравоохранения сельской местности и пути ее решения / В. Ф. Капитонов, О. М. Новиков, В. Г. Иванов // Актуальные вопросы охраны здоровья населения: сб. тр. краев, науч.-практ. конф. - Красноярск, КрасГМУ, 2010. - С.56-61.

1 З.Капитонов, В. Ф. Социально-психологические и медико-демографические проблемы разных типов семей / В. Ф. Капитонов, В. Г. Иванов, В. А. Вагнер // Преемственность экологического воспитания в образовательных учреждениях: матер, межрегион, науч.-пракг. конф. - Абакан, 2007. - С. 3642.

14.Новиков, О. М. Медико-социальная характеристика семей на участках врачей общей практики / О. М. Новиков, В. Ф. Капитонов, В. А. Вагнер, В. Г. Иванов // Сиб. мед. обозрение. - 2007. - №2. - С. 76 - 79.

15. Нужен ли помощник врача общей практики? / И. П. Артюхов, В. Ф. Капитонов, О. М. Новиков, В. Г. Иванов Н Сиб. мед. обозрение. - 2009. -№5. - С.88-90.

16. Помощник врача (фельдшер) общей врачебной (семейной) практики в системе оказания первичной медико-санитарной помощи населению / В. Ф. Капитонов, В. Г. Иванов, И. С. Доминов, В. А. Вагнер // Актуальные проблемы медицины - Абакан, 2007. - С. 270 - 272.

17.Современная семья и здоровье детей / В. Ф. Капитонов, Г. В. Петрова, А. В. Гордиец, В. Г. Иванов, И. С. Доминов // Преемственность экологического воспитания в образовательных учреждениях: матер, межрегион, науч.-пракг. конф. - Абакан, 2007. - С.243-248.

Список используемых сокращений

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВОП - врач общей практики (семейный врач)

J1ПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ОВП - общая врачебная (семейная) практика

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

СВ - семейный врач

СВА - сельская врачебная амбулатория

СВУ - сельский врачебный участок

СП - семейная практика

СУБ - сельская участковая больница

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

ЦРБ - центральная районная больница

Типография ООО «Офисная планета» Сдано в печать 22.02.2012г. Заказ № 33 Тираж 100 экз. 660025, г. Красноярск, ул. Семафорная, 289, тел. 269-57-88