Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Характеристика и механизмы развития функциональных нарушений Т-лимфоцитов у больных лимфомами при проведении химиотерапии

На правах рукописи

Снзякова Светлана Анатольевна

ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ Т-ЛИМФОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ЛИМ ФОМАМИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ХИМИОТЕРАПИИ

14.00.36 - «Аллергология и иммунология» 14.00 29 - «Гематология и переливание крови»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт клинической иммунологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Научные руководителя:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГНЦ Институт иммунологии МЗ РФ, г. Москва

Черных Елена Рэмовна Лисуков Игорь Андреевич

I

Абрамов Валерий Васильевич Сидорова Лидия Дмитриевна

Защита состоится «&Ь » UX^tkP 2005 г. в 7 часов на зягеп^нии диссуртяпи"'"»"'" совета Д 001.001.01 «Аллергология и иммунология» в ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН по адресу: 630099, г. Новосибирск, ул. Ядринцевская 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ клгнической иммунологии СО РАМН

Автореферат разослан «,Ц •» ¡М^Я^ 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат биологических наук Кунаева Ольга Тимофеевна

- V /0О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние 20 лет наблюдается устойчивый рост заболеваемости злокачественными лимфомами (Harris N., 1999). Основным методом лечения данной патологии является современная программная химиотерапия (XT), позволяющие получил, полные ремиссии у 40-90% больных. Улучшение результатов лечения, в частности, преодоление лекарственной резистентности и достижение длительных ремиссий при неблагоприятных вариантах лимфом, связывают с интенсификацией режимов XT (Cheson В., 1998). Однако высокодозные программы XT характеризуются выраженной миело- и иммунотоксичностью. С внедрением в клиническую практику колониестимулирующих факторов и трансплантации стволовых кроветворных клеток с целью восстановления кроветворения при его лекарственном повреждении, проблема миелотоксичиости стала менее острой. В то же время вопросы, связанные с иммунотоксичностью, остаются во многом не решенными (Mackall С., 1999). Это касается и поиска путей профилактики инфекционных осложнений, и разработки методов усиления контроля за минимальной остаточной опухолью после окончания XT (Mackall С., 2000, Bomberger С., 1998). Поэтому характеристика иммунных дисфункций и механизмов их развития при проведении XT, в том числе связанных не только с прямым повреждающим, но и опосредованным действием цитостатиков, является актуальным направлением исследований.

В настоящее время известно, что XT приводит к истощению Т-клеточной популяции. Наиболее выраженные изменения наблюдаются при проведении высокодозной XT и трансплантации стволовых кроветворных клеток и проявляются депяецией преимущественно CD4+ Т-лимфоцнтов (Miller R., 1991) Истощение Т-клеточной популяции связывают с усялениом спонтанного и активационного апотгюта под действием цитостатиков (Stahnke К., 2001). В качестве еще одного механизма Т-клеточных дисфункций обсуждается функциональная ареактивность Т-клеток (Schwartz R., 2003). Однако вопрос об анергии Т-лимфоцитов, в том числе субпопуляционной принадлежности энергичных Т-клеток, остается открытым. Развитие Т-клеточной недостаточности может также быть связано с активной супрессией, опосредованной моноцитами (Ageitos А., 1999, Ino К., 2001). Так, согласно полученным нами ранее данным, а также данным литературы моноциты больных со злокачественными лимфомами способны подавлять митоген-стимулированный пролиферативный ответ Т-клеток (Шевела Е., 2000) Теоретически ингябирующий эффект моноцитов на Т-клетки может быть обусловлен различными механизмами, например повышенной экспрессией и/или продукцией Fas лиганда (FasL), и соответственно запуском Fas-зависимого пут ект экспрессии

на моноцитах костимуляторных молекул или снижение продукции интерлейкина-1 могут обусловливать индукцию анергии Т-клеток (Wells А., 2001). Супрессорная активность моноцитов по отношению к Т-клегкам может бьпъ обусловлена повышенной продукцией простагландина Е2 (PGE2), активных метаболитов кислорода и оксида азота (NO) или иммуносупрессивных цигокинов, например ияггерлейкина-10 (IL-10) (Chouaib S., 1985, Wesch D., 1998, Bogdan С., 1998, Groux H., 1996). Указанные механизмы описаны при различных патологиях, но практически не исследованы у больных лимфомами на фоне проведения программной XT Исходя из этого, были определены цель и задачи исследования.

Цель исследования - на основании изучения механизмов Т-клеточных дисфункций оценить роль моноцитов в развития функциональных нарушений Т-лимфоцитов и инфекционных осложнений у больных лимфомами при проведении химиотерапии.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать количественные и функциональные нарушения Т-лимфоцигов у больных лимфомами при проведении химиотерапии

2. Оценить субпопуляпионную принадлежность Т-клеток, подверженных апоптозу и анергии

3 Изучить роль моноцитов в развитии функциональных нарушений Т-лимфоцитов

4 Исследовать возможные механизмы супрессорной активности моноцитов (роль простагландина Е2, оксида азота, продуктов окислительного стресса, цвггокинов с супрессорной активностью (TL-10), Fas-лиганда)

5. Охарактеризовать частоту развития и тяжесть инфекционных осложнений у больных лимфомами в зависимости от наличия или отсутствия супрессорной активности моноцитов

Научная новизна. В работе впервые показано, что причинами формирования индуцированных XT количественных и функциональных нарушений Т-лимфоцитов у больных лимфомами являются повышенный уровень апопгоза, состояние Т-клегочной анергии и активная супрессия со стороны моноцитов Установлено, что реализация супрессорной активности моноцитов происходит или в результате выраженного снижения уровня про воспалительных гоггокинов и увеличения продукции IL-10, или через усиление продукции NO. Вместе с тем супрессорная активность моноцитов не является следствием повышенной продукции активных метаболитов кислорода и FasL и у большинства больных

не связана с усилением продукции 1Ч}Е2 Впервые продемонстрировано, что наличие у больных лимфомами феномена супрессорной активности моноцитов ассоциировано с развитием инфекционных осложнений и является новым клинически значимым фактором риска развития тяжелых форм мукозига, индуцированного ХТ.

Теоретическая и практическая значимость. Результаты исследования расширяют представления о механизмах развития индуцированных ХТ функциональных нарушений Т-лимфоцигов и дают экспериментальные обоснования для разработки программ иммунотерапии, направленной на нейтрализацию супрессорной активности моноцитов и коррекцию этих нарушений у больных лимфомами при проведении ХТ. Выявление феномена супрессорной активности моноцитов, вследствие высокой вероятности развития тяжелых форм цитостатического повреждения слизистых, обусловливает необходимость проведения активных мер профилактики данного осложнения ХТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

у

1. Причинами угнетения пролиферативной активности Т-лимфоцитов у больных лимфомами при проведении химиотерапии, наряду с повышенным уровнем спонтанного и активационного апоптоза Т-лимфоцитов, являются индукция анергии Т-клеток и генерация супрессорной активности моноцитов.

2 Супрессорная активность моноцитов в отношении пролиферативного ответа Т-лимфоцигов регистрируется у 50% больных лимфомами и обусловлена растворимыми факторами. Реализация супрессорной активности моноцитов происходит с участием различных механизмов: с одной стороны, в результате выраженного снижения уровня провоспалительных щгтокинов и увеличения продукции ингерлейкина-10, а с другой, через усиление продукции N0. Вместе с тем супрессорная активность моноцитов не является следствием повышенной продукции активных метаболитов кислорода и РаяЬ и у большинства больных не связана с усилением продукции простагландина Е2. 3. Наличие супрессорной активности моноцитов у больных лимфомами ассоциировано с развитием инфекционных осложнений, увеличением частоты и степени тяжести мукозига, индуцированного цитостатической терапией, частоты вторичного инфицирования слизистых вирусной и/или грибковой флорой.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации были представлены на научно-практических конференциях врачей г. Новосибирска (2000 г.), на заседаниях общества гематологов и трансфузиологов (2001 г.), на Научной Отчетной сессии НИИ

Клинической Иммунологии (2003 г ) Апробация диссертации состоялась 14 апреля 2005 г на семинаре клинического отдела ГУ НИИ Клинической Иммунологии СО РАМН

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана в традиционном стиле и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Материал изложен на 115 страницах машинописного текста, включающего 31 таблицу и 2 рисунка. Прилагаемая библиография содержит ссылки на 136 литературных источников, из них 132 зарубежных.

Работа выполнена на базе лаборатории клеточной иммунотерапии ГУ НИИ Клинической Иммунологии СО РАМН (руководитель лаборатории - д м н. профессор Черных Е.Р.) и на базе отделения гематологии и трансплантации костного мозга ГУ НИИ Клинической Иммунологии СО РАМН (руководитель отделения - д.м.н. профессор Лисуков И.А.).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Представленные в работе результаты получены при обследовании 109 больных лимфомами (52% мужчин и 48% женщин) в возрасте от 12 до 69 лет. Диагноз лимфомы Ходжкина (JIX) был установлен у 37%, агрессивные варианты неходжкинских лимфом (НХЛ) - у 63% больных Согласно классификации Ann Arbor у 20% больных была II стадия, у 17% - III стадия, у 63% - IV стадия лимфомы Больным с впервые выявленным заболеванием проводилась стандартная химиотерапия 1-й линии (50%), больные с рецидивом или резистентным течением заболевания получали программы 2-й линии (35%), 15% больных были обследованы после высокодозной химиотерапии с аутотрансплантацией стволовых кроветворных клеток (аутоТСКК). К моменту обследования 62% пациентов имели в анамнезе 6 и более курсов химиотерапии, 38% - от 1 до 6 курсов В качестве группы сравнения обследовано 60 здоровых доноров.

Мононуклеарные клетки (МНК) выделяли стандартно из гепаринизированной венозной крови центрифугированием в градиенте плотности фиколла-верографияа и культивировали в 96-луночных круглодонных планшетах (1х105/лунку) в среде RPMI-1640, дополненной 0,3 мг/мл L-глютамина, 5 мМ HEPES-буфера, 100 мкг/мл гентамицина и 10% инактивированной сыворотки доноров АВ (IV) группы, при 37'С в СОг-инкубаторе

Удаление прилипающих к пластику клеггок производили стандартно с помощью инкубации МНК в чашках Псгри в течение 45 минут при 37'С. Для стимуляции моноцитов в ряде экспериментов использовали липополисахарид Е. Coli 0111:В4 (ЛПС, Sigma) в концентрации 20 нг/мл. Для стимуляции клеток использовали конканавалин А (КонА, Serva, 15 мкг/мл), антиСОЗ-антитела (1 мкг/мл), комбинацию amnCD3 с IL-2 (25 Ед/мл) или форболмиристатацетат (РМА) (30 нг/мл) + иономицин (1 мкг/мл). Интенсивность пролиферации оценивали на 3-й сутки по включению ^Н-тимидина в нуклеопротеидные фракции клеток, вносимого за 18 часов до окончания культивирования в дозе 1 jxCi/лунку. Подсчет радиоактивности материала производили в жидкостном сцинтилляционном счетчике SL-30 (Intertechnic,Франция). Результаты представляли в виде среднего счета (имп/мин) из трех идентичных культур. В отдельных сериях экспериментов исследовали уровень аигиСЕ)3-стимулированной пролиферации МНК в присутствии нейтрализующих анш-FasL антител (I мкг/мл), нейтрализующих антител к IL-10 (20 мкг/мл), ингибитора индуцибельной NO-шнтетазы аминогуанидина (100 мкммоль), тнолового антиоксидаита (4-гидроксиарил)алкилтиосульфаната натрия, 4-ГААТ (0,02 мкг/мл). В ряде экспериментов использовали предварительную обработку МНК индометацином (10 мкг/мл) в течение часа.

Относительное содержание лимфоцитов, коэкспрессирукяцих антигены CD4 и CD25, определяли методом проточной цигофлюориметрин с помощью ФИТЦ-меченых антиСГМ-и фикоэритрин-мечеиых антиС025 моноклональных антител (ЗАО "Сорбент-сервис", Москва) Уровень апоптоза и анализ клеточного цикла в субпопуляциях Т-лимфоцмов проводили на основании измерения содержания ДНК методом проточной цитофлюоримегрии с помощью окрашивания клеток пропидиум нодидом. Для этого оценку гистограмм ДНК проводили в культурах МНК, предварительно обработанных ФИТЦ-мечеными антиСМ или антиСОв моноклональными антителами. Относительное содержание клеток с диплоидным (клетки в Go/Gi фазах клеточного цикла) и гипердиплоидным (клетки в S и Q2/M фазах клеточного цикла) или гиподиплоидным (апоптоз) набором ДНК определяли в гейтах CD4+ и CD8+ клеток методом двуцветной проточной цитометрии с использованием лазерного клеточного сортера-анализатора FACSCalibur (Bectoii Dickinson, США).

Уровень продукции оксида азота (NO) оценивали на 6 сутки по накоплению нитритов в культуральных супернатангах. Тестируемые супернатанты (100 мкл) переносили в 9 6-луночный планшет для микроанализа и смешивали с равным объемом реактива Гриесса. После 10-минутной инкубации оценивали окрашивание растворов на многоканальном спектрофотометре ("Behring") при длине волны 570 нм. Для стимуляции клеток использовали ЛПС в дозе 10 мкг/мл. В ряде экспериментов

оценивали уровень продукции N0 в присутствии ингибитора NO-синтетазы аминогуанидина (100 мкмоль).

Оценку концентрации цитокинов (IL-1, TNF-a, GM-CSF, raIL-1, G-CSF) в 24-часовых супернатантах интактных или ЛПС-стимулированных МНК проводили иммуноферменшым методом с использованием коммерческих тест-систем (производство ООО «Цигокин», г Санкт-Петербург) и методом проточной флюориметрии на автоматизированном анализаторе (Bio-Plex Protein Assay System, Bio-Rad, США). Фотометрию проводили на многоканальном спектрофотометре (Behring) при длине волны 492 им. Оценку содержании TNFaß внутри клеток осуществляли методом проточной цигофлуориметрии с помощью моноклональных антител против TNF на проточном щггометре FACS Calibur (Beeton Dickinson, США) с использованием программы Cellquest

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы

"Statistica 5.0". Стандартная обработка вариационных рядов включала подсчет значений

средних арифметических величин (М) и ошибок средних (ш). Сравнение вариационных

рядов осуществлялось с помощью непараметрических и параметрических критериев: U -

критерий Вилкоксона-Манна-Уигни, yfl - критерий точного метода Фишера, t - критерий

Стьюденга. Коррелятивные связи оценивали по ранговому коэффициенту Спирмена

1

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе Т-клегочного звена у больных лимфомами были выявлены выраженные нарушения, проявляющиеся глубокой Т-лимфопенией (абсолютное количество CD4 лимфоцитов в периферической крови у больных 0,22 ± 0,02, у доноров 0,51 ± 0,06, р<0,05) и угнетением пролиферативной активности Т-лимфоцитов (рисунок 1).

sn ■ Доноры Ш Больные

Снижение пролиферации регистрировалось как при активации клеток через Т-клеточный рецептор (ангиСТО), так и по альтернативному пути (стимуляция КонА). При этом у 75% больных уровень ответа снижен более чем в 2 раза по сравнению с нижней

Примечание «* - Р<0,01 -достоверность различий показателей по сравнению с группой здоровых доноров.

Рисунок 1. Пролиферативный ответ МНК больных лимфомами и здоровых доноров.

0 СопА аСГО

границей нормативного диапазона (24 200 имп/мин), составляя в среднем 10030 ± 850 имп/мин при стимуляции КонА и 9387 ± 951 имп/мин при стимуляции amnCD3 антителами Поскольку снижение пролиферативной активности может быть связано с повышенным апонтозом Т-клеток, в следующей серии экспериментов исследовали уровень спонтанного и активационного апопгоза в субпопуляциях CD4+ и CD8+ лимфоцитов

а Доноры СБэтъные

CD4 CDS

*

(рисунок 2).

Рисунок 2. Уровень апопгоза в субпопуляциях CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов доноров и больных

Примечание: * Р<0,05 - достоверность различий между донорами и больными

Угнетение пролиферации было ассоциировано с 4-кратным возрастанием относительного количества апоптотических клеток как в культурах нестимулированных, так и активированных клеток. При этом значимое (в среднем в 2 раза) усиление спонтанного и активационного апопгоза регистрировалось в популяции CD4* лимфоцитов, тогда как показателя апопгоза во фракции CD8+ клеток не отличались от таковых у доноров Следовательно, у больных лимфомами при проведении XT апопгозу подвержены преимущественно CD4+ Т-клетки.

Важно отметить, что снижение пролиферации Т-клеток у больных выявлялось не только при мнтогенной стимуляции, но и при активации через Т-клеточный рецептор аягиСОЗ антителами, что может быть обусловлено анергией Т-клеток. Действительно, даже при двукратном усилении активационного апопгоза CD4+ Т-лимфоцитов относительное содержание апоптотических клеток в культуре составляло в среднем 9%, что вряд ли может являться единственной причиной глубокого угнетения пролиферации Т-клеток в ответ на стимуляцию антиСРЗ -антителами. Подтверждением состояния анергии in vitro является блок прохождения Т-лимфопитами клеточного цикла (Greenwald R., 2001) Поэтому на

следующем этапе был проведен сравнительный анализ распределения CD4* и CD8* клеток по фазам клеточного цикла в группах здоровых доноров и больных лимфомами (таблица 1).

Таблица 1.

Анализ клеточного никла в субпопуляциях CD4* и CD8* Т-лимфоцитов доноров и

больных лимфомами

Субпопуляции Т-клеток Доноры Больные

Go/Gl, % S, G2/M, •/. Go/Gl, % S, G2/M, %

CD4T: 0 A-CD3 91,7 ± 1,3 83,9 ±3,5 4,10 ± 0,9 12,0 ± 2,7 85,5 ± 4,1 82,0 ±2,0 5,5 ±2,1 6,3 ± 1,4**

CD8": 0 A-CD3 87,6 ±4,1 82,4 ± 3,4 4,10 ± U 10,8 ±2,7 89,8 ± 1,6 85,3 ± 1,5 4,1 ± 03 7,6 ± 1Д

24-часовых культурах нестимулироваиных (0) и антиСВЗ-стимулированных МНК; **-достоверность различий между донорами и больными (Р<0,01).

Оказалось, что стимуляция МНК здоровых доноров аштсСПЗ-анпггелами приводит к достоверному возрастанию числа Т-клеток в S,02/M фазах клеточного цикла. При этом значимое увеличение количества циклирующих клеток регистрировалось как в популяции CD4+, так и CD8+ Т-лимфоцитов В отличие от доноров, у больных лимфомами количество пролиферирующих клеток в популяции CD4+ лимфоцитов не увеличивалось. Полученные данные позволили заключить, что у больных лимфомами регистрируется блок прохождения клеточного цикла в субпопуляции CD4+ лимфоцитов, что свидетельствует о пребывании их в состоянии анергии. Известно, что активация Т-клеток в культурах несепарированных МНК, в том числе при стимуляции ангиСОЗ антителами, зависит от костимуляторной активности моноцитов. Однако пролиферативный ответ Т-клеток оказался сниженным и в условиях прямой, не зависимой от моноцитов, активации Т-клеток при их стимуляции РМА и иономицином (28196 ± 3245 имп/мин у больных vs 64717 ± 4327 имп/мин у доноров, р<0,05) Таким образом, угнетение пролиферации Т-клеток у больных лимфомами действительно отражает внутренний дефект Т-лимфоцитов Одной из особенностей Т-клеточной анергии при лимфомах является низкая эффективность ее преодоления в присутствии экзогенного IL-2 Так, добавление экзогенного IL-2 только у 30% больных усиливало ответ в антиОТЗ-стимулированных культурах Другой особенностью стало выявление у части больных повышенного содержания субпопуляшш CD4+CD25+ естественных регуляторных клеток. Данная популяция характеризуется состоянием анергии и может увеличивайся при ряде патологий, сопряженных с индукцией анергией Т-клеток

(Jonuleit H., 2001, Lcvings M , 2001) Увеличение относительного содержание CD4+CD25+ лимфоцитов в периферической крови было характерно для больных HXJI (9,9 ± 2,4 vî 5,3 ± 0,5% у доноров) и не выявляло» у пациентов ЛХ (4,3 ± 1,6%).

Важно отметить, что как в условиях прямой активации Т-кпеток РМА и иономицином, так и при митогенной стимуляции Т-клеток, удаление моноцитов приводило к значимому усилению пролиферативной активности МНК (рисунок 3)

Рисунок 3. Влияние однократного удаления фракции прилипающих клеток на интенсивность пролиферативного ответа МНК в антиСОЗ-сгимулированных культурах доноров, первичных больных лим фомами и больных на ПХТ

Примечание: ** Р<0,01 и * Р<0,05 - достоверность различий показателей по сравнению с группой здоровых доноров Мн - моноциты

Данный эффект наблюдался исключительно у больных и не регистрировался при однократном истощении моноцитов у здоровых доноров. Следовательно, наряду с ашятгозом и анергией Т-клеток ингибиция пролиферации Т-лимфопигов при лимфомах может быть обусловлена супрессорной активностью моноцитов Усиление пролиферации Т-клеток после удаления моноцитов не было связано с увеличением относительного содержания моноцитов в периферической крови и культурах МНК больных В зависимости от величины индекса супрессорной активности (ИСА) моноцитов все больные были разделены на 2 группы Пациенты с ИСА>1,35 были отнесены в группу с наличием супрессорной активности моноцитов, с ИСА<1,35 - с отсутствием супрессорной активности. Супрессорная активность моноцитов, выявляемая в КонА и антиСОЗ-стимулированных культурах, регистрировалась у 50% пациентов При этом наличие супрессорной активности моноцитов было связано с проведением ХТ, поскольку не выявлялось у первичных больных Как видно из рисунка, удаление прилипающих клеток из культур МНК первичных больных не сопровождалось усилением пролиферативной активности Т-лимфоциггов Низкий исходный уровень пролиферации Т-лимфоцитов у первичных больных, вероятно, в большей степени является следствием негативного воздействия значительной опухолевой массы, а не влияния моноцитов

60-1

■ МНК ■ МНК - Мн

50-

х40 НЩ в

|:;l m А I

3020100-

Доноры Первичные атиСШ РМА +

больные вономицин

Большие п ПХТ

Чтобы выяснить, является ли супрессорная активность моноцитов контакт-зависимой или опосредуется растворимыми факторами, далее было исследовано влияние 18-часовых супернатантов моноцитов больных на пролиферативный ответ МНК доноров и больных. Супернатанты нестимулированных и ЛПС-стимулированных моноцитов обладали супрессорной активностью в тестимруемых культурах МНК доноров и больных л им фомами (рисунок 4). Полученные результаты свидетельствуют о том, что супрессорная активность моноцитов опосредуется растворимыми факторами.

8 * 3 7 в Л £ с Ь 0 1 4 в §• 2 а Г о 1 . М+ш

—,

.........1 1 - ■ 1 ) 20 40 60 % супрессии ■ СН-ЛПС ОСН-О

Рисунок 4 Влияние супернатантов моноцитов больных лимфомами на интенсивность КонА-сгимулированной пролиферации МНК доноров (А) и больных (В)

Следующий раздел работы был посвящен исследованию возможных механизмов, лежащих в основе супрессорной активности моноцитов. Обработка МНК больных лимфомами индометацином, блокирующим продукцию простагландина РОВ;, у большинства обследованных пациентов не сопровождалась восстановлением митогенной реактивности лимфоцитов. Следовательно, можно полагать, что супрессорная активность моноцитов не связана с повышенной продукцией ГОЕг (рисунок 5) Для изучения роли активных метаболитов кислорода в опосредованной моноцитами супрессии исследовали влияние толового антиоксиданта 4-ГААТ на уровень пролифератквного ответа МНК. Добавление в культуры МНК больных 4-ГААТ сопровождалось лишь умеренным статистически не значимым увеличением ангоСШ-стимулированной пролиферации (рисунок 6) Однако аналогичное действие антиоксиданта наблюдалось в культурах МНК больных с отсутствием супрессорной активности моноцитов, и в культурах МНК,

истощенных по моноцитам. Поэтому данный эффект не был связан с продукцией активных метаболитов кислорода моноцитами.

МНК

Рисунок 5. Влияние индометацина на КонА-стимулированный пролнферативный ответ МНК больных лимфомами

МНК+иякшетацин

ЗОп

В аСШ ■ аСБЗ+ГАТ

Рисунок 6. Влияние 4-ГААТ на антиСОЗ -стимулированный

пролиферативный ответ МНК больных лимфомами

С целью оценки роли РавЬ в опосредования супрессорной активности моноцитов мы исследовали эффект нейтрализующих ангиРав!. антнтел на пролнферативную активность аятиСОЗ-стимулированных МНК. Хотя в пелом по группе больных наблюдалось достоверное возрастание пролиферативной активности в присутствии антиРавЬ антител, анализ влияния антиРавЬ в группах больных с наличием или отсутствием супрессорной активности моноцитов не показал каких-либо значимых различий (рисунок 7). Эти данные, а также стимулирующий эффект антиРазЬ антител в культурах МНК, истощенных по моноцитам, позволили предположить, что источником повышенной экспрессии РавЬ являются Т-клетки, а не моноциты. Дополнительным подтверждением тому послужили данные об увеличении экспрессии РазЬ у обследованных больных именно на лимфоцитах (6,8 ± 0,91% *» 2,4 ± 0,52% у доноров, р<0,01) , а не на моноцитах (4,3 ± 0,54% уд 3,9 ± 0,88%, р>0,05). Таким образом, супрессорная активность моноцитов у больных лимфомами не связана с повышенной экспрессией моноцитами Раз!,

30 п

ВаСОЗ Я аСОЗ+аРай,

Рисунок 7. Влияние аигиГаяЬ антител на антиСОЗ -спшулировашшй пролпферативный ответ МНК больных лимфомами

Исследование роли оксида азота как вероятного агента супрессорной активности моноцитов выявило повьппенный уровень его продукции моноцитами больных НХЛ. Более того, продукция N0 возрастала именно у тех больных, моноциты которых обладали супрессорной активностью (рисунок 8).

□ Больные

■ ЛХ

■ НХЛ

уровень доноров

СА+

Рисунок 8. Продукция N0 моноцитами

доноров и больных лимфомами

СА+ - наличие супрессорной активности

моноцитов (ИСА>и5)

СА- - отсутствие супрессорной

активности моноцитов (ИСА<1,35)

Примечание- * Р<0,05 - достоверность различий показателей по сравнению с группой доноров и больных ЛХ

При этом в присутствии аминогуанидииа, ингибитора иццуцибельной ЫО-синтетазы, наблюдалось восстановление пролиферативного ответа Т-лимфоцитов (34323 ± 6498 имп/мин у^ 10498 ± 3702, р<0,05). Данный эффект не выявлялся у больных ЛХ. Полученные данные позволили заключить, что супрессорная активность моноцитов у больных НХЛ опосредуется с участием оксида азота.

Значение 1Ь-10 в реализации супрессорной активности моноцитов оценивалось по влиянию нейтрализующих анги1Ь-10 антител на пролиферативную активность МНК в антиСОЗ-стимулироваивых культурах Достоверное усиление пролиферации в присутствии этих антител наблюдалось у 43% больных. Причем данный эффект исчезал после удаления моноцитов из культур МНК, что позволило связать усиление пролиферативного ответа с нейтрализацией 1Ь-10, продуцируемого моноцитами Важно отметить, что у тех больных НХЛ, у которых пролиферация МНК усиливалась в присутствии антител к ГЬ-10, уровень продукции N0 не был повышен. Следовательно, можно предположить, что у больных НХЛ

реализация супрессоряой йстивности моноцитов происходит как минимум двумя оппозитными путями, один из которых связан с вовлечением NO, а второй опосредуется ILIO.

Учитывая многочисленные данные литературы о значении дисбаланса цигокинов с про- и противовоспалительной активностью в формировании различных иммунных нарушений, следующий раздел работы был посвящен оценке спонтанной и ЛПС-сгимулированной продукции цигокинов у больных лимфомами (рисунок 9)

Рисунок 9 Продукция цигокинов в супер нзгантах спонтанных и ЛПС-стимулированных МНК и относительное содержание моноцитов с внутриклеточной экспрессией TNFaß (за 100% принят уровень доноров).

Примечание **Р<0,01 и *Р<0,05 -достоверность различий показателей по сравнению с группой доноров. icTNFab - моноциты с внутриклеточной экспрессией TNFaß.

Как видно, по сравнению с донорами у больных отмечалось снижение продукции цигокинов как с про-, так и противовоспалительной активностью. Тем не менее, подавление продукции цигокинов с про воспалительной активностью было более выраженным Особенно четко это проявляется при сравнении у доноров и больпых индекса соотношения raIL-1 / IL-1 У больных среднее значение соотношения raIL-1 / IL-1 в 4 раза превышает аналогичный показатель в группе доноров, что четко свидетельствует о сдвиге цитокинового баланса в сторону противовоспалительных медиаторов. Об этом также свидетельствует резкое снижение у больных относительного содержания моноцитов с внутриклеточной экспрессией TNFaß В результате выраженного подавления продукции провоспалительных цигокинов на фоне относительно сохранной продукции цигокинов с противовоспалительной активностью происходит нарушение баланса между этими группами цигокинов, что может предопределять функциональные нарушения Т-лимфоцитов.

Для выяснения клинической значимости супрессорной активности моноцитов был проведен сравнительный анализ частоты и тяжести инфекционных осложнений после проведения ХТ в группах больных с наличием и отсутствием супрессорной активности моноцитов Группы пациентов с наличием и отсутствием супрессорной активности моноцитов были однородны и не различались по основным клиническим характеристикам,

1L-1 TNFa GM-CSF raIL-1 G-CSF icTNFab

1**

WZ®

0 20 40 60 80 100

l П m nnr

включая пол, возраст, вариант лимфомы, стадию болезни и статус на момент исследования Интенсивность программы ХТ (частота встречаемости курсов 2-ой линии и высокодозной ХТ с аутоТСКК), а также степень предлеченностн также были идентичны. Больные лимфомами, моноциты которых обладали супрессорной активностью, характеризовались более высокой частотой встречаемости и степенью тяжести мукозита, индуцированного цито статической терапией (таблица 2).

Таблица 2.

Инфекционные осложнения у больных лимфомами в период после курсов ХТ в зависимости от наличия или отсутствия супрессорной активности моноцитов

Наличие СА моноцитов (п=49) Отсутствие СА моноцитов(в=51) Рх2 (Р.)

Наличие инфекционных осложнений 30/49(61%) 15/51 (29%) Ркг-0,0014

Инфекционные осложнения Ш-Г/ 16/49(33%) 10/51 (20%) Р*=0,13

Наличие мукозита 26/49(53%) 9/51 (17%) Р12=0,0002

Мукозит Ш-ГУ 11/49(22%) 2/51 (4%) Р,(ИМ>059

Нейтропения IV (< 500 кл/мкл) 29/49 (59%) 24/51 (47%) Р72=0,22

Длительность пейтропении IV 9(6-22) 11(6-23) Ри > 0,05

Примечание: Рх2 - непараметрический критерий Фишера, Ри - непараметрический критерий Вилкоксона-Манна-Уигни. СА - супрессорная активность.

Выявленные различия не были обусловлены особенностями нейтропении, считающейся основным фактором риска развития мукозигов. Анализ особенностей течения мукозита у больных сравниваемых групп показал, что продолжительность течения мукозита достоверно не различалась Однако у больных с супрессорной активностью моноцитов в 9 раз чаще регистрировалось поражение слизистой пищевода (Р^ = 0,0063) и в 6 раз чаще отмечался мукозит с присоединением вирусной и/или грибковой инфекции (Р^ = 0,00001). При этом в терапию больных этой группы достоверно чаще включались наркотические анальгетики и парентеральное питание (Р^ = 0,0059). Важно отметить, что специфических лекарственных средств для лечения мукозита не существует. Поэтому поиск факторов ряска

16

развития тяжелых форм мукозита является исключительно важной задачей. С этой точки зрения выявление супрессорной активности моноцитов у больных лимфомами может быть новым, клинически значимым фактором риска развития тяжелого повреждения слизистых, индуцированного цитостатической терапией, независимым от наличия других факторов риска, интенсивности программы ХТ и степени нейтропении.

ВЫВОДЫ

1. Проведение химиотерапии у больных лимфомами сопровождается выраженными количественными и функциональными нарушениями в Т-клеточном звене иммунитета, выражающимися в повышенном уровне апоптоза лимфоцитов, состоянии Т-клеточной анергии и активном подавлении пролиферации Т-лимфоцитов моноцитами.

2. Апопгозу и анергии у больных лимфомами подвержены преимущественно CD4+ Т-лимфоциты, о чем свидетельствует повышенный уровень спонтанного и активационного апоптоза и блок прохождения клеточного цикла в G1/G0 фазах в субпопуляции CD4+T-клеток. При этом особенностью анергии Т-клеток является низкая эффективность IL-2 в ее преодолении.

3 Проведение химиотерапии у большинства больных лимфомами сопровождается изменением функции моноцитов, что проявляется появлением супрессорной активности, опосредованной растворимыми факторами.

4 Супрессорная активность моноцитов у больных лимфомами обусловлена различными механизмами, о чем свидетельствует, с одной стороны, выраженное снижение уровня провоспалительных цитокинов и увеличение продукции IL-10, а с другой, усиление продукции N0. Вместе с тем супрессорная активность моноцитов не является следствием повышенной продукции активных метаболитов кислорода и Fas-лиганда и у большинства больных не связана с усилением продукции цростаглавдина Е2.

5. Наличие у больных лимфомами феномена супрессорной активности моноцитов является новым, клинически значимым фактором риска развития тяжелых форм индуцированного химиотерапией мукозита, поскольку сопряжено с увеличением частоты и тяжести данного осложнения.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лисуков И.А., Крючкова ИВ, Саломатина CA, Сизиков А.Э Эффективность и осложнения высокодозной полихимиотерапии у больных с рефрактерными и рецидивными формами лимфопрапулематоза // Актуальные вопросы современной медицины: Тез докл 8-й науч. - практ. конф. врачей.- Новосибирск, 1998. - с 342.

2. Лисуков И А., Сизяков А.Э., Саломатина СЛ., Крючкова И В, Гилевич А В. Результаты использования модифицированного протокола эмпирической антибиотик отерапии у больных гемобластозами с критической нейтропенией на программной полихимиотерапии. // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 8-й науч. - практ. конф. врачей.- Новосибирск, 1998. - с.343.

3. Крючкова И В., Шевела Е.Я., Черных Е.Р., Оставил А.А., Кулагин А.Д, Сизикова С.А, Лисуков И.А. Инфекционные осложнения высокодозной полихимиотерапии. Кпинико-иммунологическая характеристика. // Тезисы докладов 9й научно-практической конференции. Новосибирск, 1999. - с.352-353

4. Кулагин А. Д., Лисуков И.А., Киселев C.B., Сахно Л.В., Филимонов П.Н., Булгакова Е.В., Денисова В.В., Крючкова И.В., Сизикова С.А., Гилевич А.В., Черных Е.Р., Козлов В.А. Взаимосвязь нарушений гемопоэза и иммунных дефектов у больных злокачественными лимфомами с тяжелой цигостатической предлеченностью. // Гематология и трансфузиология, 2002. - т.6. - с.6-10

5. Сизикова С.А, Лисуков И.А., Кулагин А.Д., Крючкова И.В., Шевела Е.Я., Курганова Е.В., Останин А.А., Черных Е.Р. Иммунологическая характеристика синдрома системного воспалительного ответа у больных лимфомами в период цитостатической нейтропении.// «Иммунология. Иммуногенетика. Иммунопатология» Материалы 6-й отчетной конференции ГУ НИИ КИ СО РАМН. Новосибирск, 2003. - с. 187-189

6. Шевела ЕЛ., Тихонова MA., Сизикова С А., Крючкова И.В, Лисуков И. А., Останин А А., Черных Е.Р. Роль моноцитов в нарушении Т-клегочных функций у больных гемобластозами. // «Иммунология. Иммуногенетика. Иммунопатология» Материалы 6-й отчетной конференции ГУ НИИ КИ СО РАМН. Новосибирск, 2003. - с.242-244

7. Шевела Е.Я., Тихонова М.А., Сизикова С.А., Крючкова И.В., Лисуков И.А., Останин А.А., Черных Е.Р. Т-клеточные дисфункции у больных лимфомами на программной полихимиотерапии. // Медицинская иммунология, 2003. -т.5., №3/4, с.367-368

8. Шевела Е.Я, Сизикова С.А., Тихонова М.А., Останин А.А., Крючкова И.В., Кулагин А.Д., Лисуков И.А., Черных Е.Р. Характеристика нарушений функциональной активности Т-клеток у больных лимфомами при проведении программной полихимиотерапии, it Гематология и трансфузиология, 2004. - т 49., Jfel - с. 15-19

9. Сизикова С.А., Шевела ЕЛ, Тихонова М.А., Останин А.А., Крючкова И.В., Кулагин А.Д, Лисуков И.А., Черных Е.Р Функциональная активность Т-лимфоцитов у больных лимфомами при проведении полихимиотерапии. // Russian Journal of Immunology, 2004. -Vol.9, Suppl. 1, P. 302

Псппосаяо в печать 06 052005 г Тире* 100 эо 1 усд. печ яистее Форши 60* М/16 П«тъ «РИЗО» Отшдимш ■ 1ии»р§фимООО «КЬммши ЮасрО» г Новосибирск уд. Краевые lyocneii,157/1

■ -879 5

РНБ Русский фонд

2006-4 14100

В последние 20 лет наблюдается устойчивый рост заболеваемости злокачественными лимфомами [1-7], основным методом лечения которых при любом морфологическом варианте и любой распространенности процесса является химиотерапия. Современные программы химиотерапии позволяют достигнуть полных ремиссий у 40-90% больных. С целью повышения эффективности лечения больных с неблагоприятным прогнозом разрабатываются более интенсивные программы лечения, направленные на преодоление возможной лекарственной резистентности. Однако использование этих программ приводит к значительным нарушениям в гемопоэзе и иммунной системе, что, в свою очередь, ведет к снижению общей выживаемости больных за счет поздних осложнений лечения (инфекции, вторичные опухоли) и ухудшению качества жизни [12, 13]. Регенерация адекватного количества Т-клеток, разнообразия их репертуара и функциональной активности являются ключевыми элементами восстановления иммунной компетентности [12, 13, 20-22, 25-31]. При отсутствии такого восстановления увеличивается восприимчивость к оппортунистическим инфекциям, и ограничиваются возможности иммунотерапии, направленной на контроль за минимальной остаточной опухолью в период после проведения XT. Эти факты заставляют по-иному взглянуть на выбор программы лечения, оценку его эффективности и необходимость исследовать функциональные нарушения иммунной системы, индуцированные химиотерапией.

Несмотря на несомненное клиническое значение Т-клеточной недостаточности, многие исследователи отмечают, что механизмы развития индуцированных химиотерапией Т-клеточных дисфункций, процессы регенерации Т-лимфоцитов in vivo и возможности терапевтического воздействия на эти процессы остаются в настоящее время малоизученными. Показано, что наиболее выраженные изменения Т-клеточного звена иммунитета регистрируются при проведении высокодозной ПХТ и трансплантации стволовых кроветворных клеток и проявляются в виде деплеции Т-клеток (в большей степени CD4+ Т-лимфоцитов) и снижении индекса соотношения CD4/CD8 [27-30]. Истощение Т-клеточной популяции большинство авторов связывает с усилением спонтанного апоптоза под действием цитостатиков [46-48]. Имеются также сведения о повышенной готовности циркулирующих Т-клеток к активационному апоптозу [48-51].

Однако данные о субпопуляционной принадлежности Т-клеток, подверженных апоптозу, остаются противоречивыми. Не исключено, что наряду с повышенным апоптозом угнетение функциональной активности Т-клеток может быть следствием индукции состояния анергии [93-95, 100].

Обсуждающиеся в литературе данные свидетельствуют о важной роли клеток моноцитарного ряда в развитии функциональных нарушений Т-лимфоцитов [52-59, 63-69, 79-81]. Обращает внимание многообразие возможных механизмов супрессорного действия моноцитов. Способность моноцитов индуцировать апоптоз Т-клеток в основном связывают с повышенной экспрессией/высвобождением моноцитами FasL, связывание которого с FasR на Т-лимфоцитах вызывает активационно-индуцированную гибель последних [57-60]. Другим возможным механизмом подавления Т-клеточных функций является способность моноцитов вызывать и поддерживать состояние анергии Т-клеток вследствие дефекта костимуляторного сигнала [79-81] или изменения профиля секретируемых цитокинов [87-92], приводя к изменению цитокинового баланса в сторону преобладания противовоспалительных/супрессорных цитокинов. Кроме того, такие факторы моноцитарной природы как PGE2 [101-108], продукты окислительного стресса [118-128], оксид азота [110116] способны к активному подавлению пролиферативного ответа Т-лимфоцитов и длительному поддерживанию их в состоянии митогенной ареактивности. Данные об этих механизмах супрессии получены в экспериментах на животных и в исследованиях, проведенных in vitro с клетками здоровых доноров, однако практически не изучены у больных лимфомами при проведении программной химиотерапии. Таким образом, несмотря на тот факт, что многие авторы отмечают выраженное истощение Т-клеточной популяции и нарушение процессов активации Т-лимфоцитов у больных лимфомами, до сих пор открытым остается вопрос о том, какие из возможных механизмов супрессии ответственны за развитие Т-клеточных дисфункций у этой группы больных.

Исходя из этого, были определены цель и задачи исследования.

Цель исследования

На основании изучения механизмов Т-клеточных дисфункций оценить роль моноцитов в развитии функциональных нарушений Т-лимфоцитов и инфекционных осложнений у больных лимфомами при проведении химиотерапии.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать количественные и функциональные нарушения Т-лимфоцитов у больных лимфомами при проведении химиотерапии

2. Оценить субпопуляциопную принадлежность Т-клеток, подверженных апоптозу и анергии

3. Изучить роль моноцитов в развитии функциональных нарушений Т-лимфоцитов

4. Исследовать возможные механизмы супрессорной активности моноцитов (роль простагландина Е2, оксида азота, продуктов окислительного стресса, цитокинов с супрессорной активностью (IL-10) и FasL)

5. Охарактеризовать частоту развития и тяжесть инфекционных осложнений у больных лимфомами в зависимости от наличия или отсутствия супрессорной активности моноцитов

Научная новизна

В работе впервые показано, что причинами формирования индуцированных XT количественных и функциональных нарушений Т-лимфоцитов у больных лимфомами являются повышенный уровень апоптоза, состояние Т-клеточной анергии и активная супрессия со стороны моноцитов. Установлено, что реализация супрессорной активности моноцитов происходит или в результате выраженного снижения уровня провоспалительных цитокинов и увеличения продукции IL-10, или через усиление продукции N0. Вместе с тем супрессорная активность моноцитов не является следствием повышенной продукции активных метаболитов кислорода и FasL и у большинства больных не связана с усилением продукции PGE2. Впервые продемонстрировано, что наличие у больных лимфомами феномена супрессорной активности моноцитов ассоциировано с развитием инфекционных осложнений и является новым клинически значимым фактором риска развития тяжелых форм мукозита, индуцированного XT.

Практическая значимость работы

Результаты исследования дают экспериментальные обоснования для разработки эффективных программ иммунотерапии, направленной на нейтрализацию супрессорной активности моноцитов и коррекцию функциональных нарушений Т-лимфоцитов у больных лимфомами при проведении химиотерапии.

Выяснение механизмов Т-клеточных дисфункций после интенсивных программ химиотерапии дает возможность проведения более эффективной иммунотерапии с использованием опухолевых антигенов, направленной на контроль за минимальной остаточной болезнью.

Выявление феномена супрессорной активности моноцитов, вследствие высокой вероятности развития тяжелых форм цитостатического повреждения слизистых, требует проведения активных мер профилактики данного осложнения химиотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Причинами угнетения пролиферативной активности Т-лимфоцитов у больных лимфомами при проведении химиотерапии, наряду с повышенным уровнем спонтанного и активационного апоптоза Т-лимфоцитов, являются индукция анергии Т-клеток и генерация супрессорной активности моноцитов.

2. Супрессорная активность моноцитов в отношении пролиферативного ответа Т-лимфоцитов регистрируется у 50% больных лимфомами и обусловлена растворимыми факторами. Реализация супрессорной активности моноцитов происходит с участием различных механизмов: с одной стороны, в результате выраженного снижения уровня провоспалительных цитокинов и увеличение продукции IL-10, а с другой, через усиление продукции N0. Вместе с тем супрессорная активность моноцитов не является следствием повышенной продукции активных метаболитов кислорода и FasL и у большинства больных не связана с усилением продукции простагландипа Е2.

3. Наличие супрессорной активности моноцитов у больных лимфомами ассоциировано с развитием инфекционных осложнений, увеличением частоты и степени тяжести мукозита, индуцированного цитостатической терапией, частоты вторичного инфицирования слизистых вирусной и/или грибковой флорой.

Внедрение результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральной печати.

Апробация результатов

Материалы диссертации были доложены на научно-практических конференциях врачей г. Новосибирска, на заседаниях общества гематологов и трансфузиологов, на Научной Отчетной сессии Института клинической иммунологии (2003г). Работа выполнена на базе лаборатории клеточной иммунотерапии под руководством д.м.н. профессора Е. Р. Черных и отделения гематологии и ТКМ под руководством д.м.н. профессора И.А. Лисукова.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Материал изложен на 114 страницах машинописного текста, включающего 31 таблицу и 2 рисунка. Прилагаемая библиография содержит ссылки на 136 литературных источников, в том числе 133 иностранных.

ВЫВОДЫ.

1. Проведение химиотерапии у больных лимфомами сопровождается выраженными количественными и функциональными нарушениями в Т-клеточном звене иммунитета, выражающимися в повышенном уровне апоптоза лимфоцитов, состоянии Т-клеточной анергии и активном подавлении пролиферации Т-лимфоцитов моноцитами.

2. Апоптозу и анергии у больных лимфомами подвержены преимущественно CD4+ Т-лимфоциты, о чем свидетельствует повышенный уровень спонтанного и активационного апоптоза и блок прохождения клеточного цикла в G1/G0 фазах в субпопуляции CD4+ Т-клеток. При этом особенностью анергии Т-клеток является низкая эффективность IL-2 в ее преодолении.

3. Проведение химиотерапии у большинства больных лимфомами сопровождается изменением функции моноцитов, что проявляется появлением супрессорной активности, опосредованной растворимыми факторами.

4. Супрессорная активность моноцитов у больных лимфомами обусловлена различными механизмами, о чем свидетельствует, с одной стороны, выраженное снижение уровня провоспалительных цитокинов и увеличение продукции IL-10, а с другой, усиление продукции N0. Вместе с тем супрессорная активность моноцитов не является следствием повышенной продукции активных метаболитов кислорода и FasL и у большинства больных не связана с усилением продукции простагландина Е2.

5. Наличие у больных лимфомами феномена супрессорной активности моноцитов является новым, клинически значимым фактором риска развития тяжелых форм индуцированного химиотерапией мукозита, поскольку сопряжено с увеличением частоты и тяжести данного осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выявление феномена супрессорной активности моноцитов у больных лимфомами при проведении программы химиотерапии необходимо рассматривать в качестве дополнительного клинически значимого фактора риска развития тяжелых форм индуцированных химиотерапией мукозитов с высокой вероятностью вторичного инфицирования слизистых вирусной и/или грибковой флорой, увеличением длительности и стоимости госпитализации.

2. У больных лимфомами, подвергшихся действию цитостатических препаратов, при разработке программ иммунотерапии, создаваемых с целью контроля за минимальной остаточной болезнью или профилактики оппортунистических инфекций, необходимо учитывать вероятность наличия супрессорной активности моноцитов для более эффективной коррекции функциональных нарушений Т-лимфоцитов.