Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клиническая и иммуноморфологическая характеристика лимфомы Ходжкина

На правах рукописи

ТУМЯН ГАЯНЕ СЕПУГОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ И ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА

14. 00. 14 - Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в ГУ Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН (директор - академик М. И. Давыдов).

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Тупицын Н. Н. доктор медицинских наук, профессор Пробатова Н. А.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, профессор Франк Г. А. доктор медицинских наук, профессор Поддубная И. В. доктор медицинских наук, профессор Махонова Л. А.

Ведущее учреждение: Государственный научный центр институт иммунологии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится (А. ИЗ 1Л 2004 года на заседании диссертационного совета (Д.001.017.01) при ГУ Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОЩ им. Н. Н. Блохина РАМН

Автореферат разослан « 7 » ^Ы 0. Д_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Ю. В. Шишкин

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз) относится к злокачественным новообразованиям лимфатической системы и отличается своеобразием клинических проявлений, а также морфологических и иммунологических характеристик опухолевой ткани. Значительные достижения в терапии этого заболевания намного опережают знания о патогенезе и биологии самой опухоли. Только последние два десятилетия благодаря проведению фундаментальных исследований наметился определенный прорыв в понимании природы клеток Штернберга-Рид (Березовского-Штернберга-Рид) и механизмов становления опухоли.

Современные программы лечения позволяют получить ремиссии у большинства больных. Вместе с тем, остаются актуальными и во многом нерешенными проблемы первичной резистентности и раннего рецидивирования после достижения полной ремиссии. Число больных с рецидивами и резистентным течением лимфомы Ходжкина по разным оценкам составляет примерно 10-30%. К настоящему времени стало ясно, что прогностические модели, основанные на клинических параметрах, в значительной степени себя исчерпали и необходим поиск новых показателей, позволяющих прогнозировать течение заболевания.

Лимфома Ходжкина (ЛХ) характеризуется дискретным расположением опухолевых клеток среди реактивных клеточных элементов. Так исторически сложилось, что в основе морфологической классификации болезни лежит оценка соотношения опухолевых и реактивных клеточных элементов. Необходимо подчеркнуть, что в современную классификацию лимфомы Ходжкина внесло определенные коррективы широкое внедрение иммунологических методов исследования.

Под названием «классическая лимфома Ходжкина» объединены те

варианты заболевания, при которых опухолевые КДЯРФ имеют идентичные

Г , 'с!\А

фенотипические характеристики. Это вариант с нодулярным склерозом, смешанно-клеточный, с лимфоидным истощением и богатая лимфоцитами классическая лимфома Ходжкина. В классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей Всемирной Организации Здравоохранения 2001 года выделена как самостоятельная нозологическая форма «нодулярная с преобладанием лимфоцитов лимфома Ходжкина». Это моноклональная В-клеточная опухоль с нодулярной пролиферацией крупных опухолевых лимфоцитарно-гистиоцитарных (Ъ&Н) клеток, которая имеет иные, отличные от «классической лимфомы Ходжкина», клинические и иммуноморфологические характеристики. Разграничение этих двух форм заболеваний невозможно без иммунологического исследования опухолевой ткани.

До сих пор в литературе широко обсуждается вопрос о значении иммунологических методов исследования при лимфоме Ходжкина Важность и необходимость иммунофенотипического анализа в сложных дифференциально-диагностических ситуациях не оспаривается никем. Основное внимание уделяется изучению прогностического значения экспрессии некоторых антигенов клетками Штернберга-Рид (кШР). Однако неясным и мало изученным остается влияние иммуноморфологических особенностей реактивного компонента на течение и прогноз заболевания. Реактивное микроокружение с элементами фиброзной соединительной ткани во многом определяют объем опухолевого поражения.

Опухолевый компонент при лимфоме Ходжкина имеет полиморфноклеточный состав и представлен наряду с классическими клетками Штернберга-Рид, другими опухолевыми клеточными элементами: клетками Ходжкина, а также лакунарными, лимфоцитарно-гистиоцитарными (Ь&Н), атипичными, гигантскими и мумифицированными клетками. Вместе с тем, соотношение различных типов опухолевых клеток в пределах установленного гистологического

варианта, клеточный состав реактивного микроокружения, а также взаимосвязь опухолевого и реактивного компонентов изучены недостаточно.

При лимфоме Ходжкина детальный анализ иммунологических и морфологических особенностей опухолевой ткани может способствовать выделению новых прогностических факторов, влияющих на выбор терапии и клиническое течение заболевания. Решение этих проблем является актуальной задачей в учении о лимфоме Ходжкина.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось определение значения иммунологических методов исследования опухолевой ткани при лимфоме Ходжкина и изучение влияния различных иммунофенотипических и морфологических факторов на клиническое течение заболевания.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить иммунологические особенности опухолевой ткани больных классической лимфомой Ходжкина с характеристикой опухолевого компонента и клеток реактивного фона.

2. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с учетом клинических прогностических факторов

3. Сравнить морфологическую картину опухолевой ткани больных с благоприятным и неблагоприятным течением классической лимфомы Ходжкина.

4. Определить прогностическое значение различных иммунофенотипических и морфологических факторов.

5. Изучить иммуноморфологические особенности нодулярной с преобладанием лимфоцитов лимфомы Ходжкина.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом клиническом материале проведен анализ иммунологических особенностей опухолевой ткани больных классической лимфомой Ходжкина с детальной характеристикой клеток опухолевого и реактивного компонентов.

Иммунофенотипический анализ опухолевого компонента показал, что иммунологическая верификация диагноза по экспрессии опухолевыми клетками антигена СО 15 возможна в 86% случаев. Установлено, что экспрессия антигена СО 15 опухолевыми клетками, не имеющими типичных морфологических характеристик клеток Березовского-Штернберга-Рид, является неблагоприятным фактором, отрицательно влияющим на непосредственные результаты лечения больных лимфомой Ходжкина.

Выявлено, что реактивный компонент при лимфоме Ходжкина характеризуется полиморфностью, имеет признаки выраженной активации и различается по клеточному составу. Изучено влияние иммунологических маркеров, экспрессируемых различными клеточными элементами реактивного микроокружения, на клиническое течение заболевания. Установлено, что из множества иммунологических параметров только выраженная деплеция Т-лимфоцитов реактивного микроокружения в лимфатической ткани больных лимфомой Ходжкина имеет достоверное неблагоприятное прогностическое значение

Проведен тщательный сравнительный морфологический анализ опухолевой ткани больных лимфомой Ходжкина с благоприятным и неблагоприятным течением заболевания Определены морфологические параметры, ассоциированные с группой неблагоприятного прогноза К ним относятся: отсутствие в ткани типичных клеток Штернберга-Рид, большое число лакунарных клеток при нодулярном склерозе, обнаружение Ь&Н клеток при смешанно-клеточном варианте заболевания, наличие атипичных клеток в лимфоидной ткани больных лимфомой Ходжкина,

небольшое число плазматических клеток в реактивном микроокружении и присутствие среди клеток реактивного фона значительного числа эозинофильных лейкоцитов

На собственном материале обозначены морфологические и иммунологические критерии диагностики двух морфологически сходных вариантов лимфомы Ходжкина' нодулярной с преобладанием лимфоцитов лимфомы Ходжкина (парагранулема) и богатой лимфоцитами классической лимфомы Ходжкина

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Иммунофенотипическое исследование опухолевой ткани при лимфоме Ходжкина является важным и необходимым компонентом диагностического процесса, позволяющим не только верифицировать диагноз, но и получить ценную и важную информацию по оценке прогноза заболевания

2. Установление редкого варианта нодулярной с преобладанием лимфоцитов лимфомы Ходжкина возможно только при иммунофенотипическом изучении опухолевой ткани.

3. Доказано существование определенной взаимосвязи между типичными клетками Штернберга-Рид с типичным иммунофеногипом и выраженностью Т-лимфоцитарной реакции в опухолевой ткани

4. Выявлено существование двух важных иммунологических параметров, достоверно влияющих на клиническое течение и прогноз лимфомы Ходжкина Это экспрессия антигена CD 15 опухолевыми клетками, не имеющими типичного облика клеток Штернберга-Рид, и выраженная деплеция Т-лимфоцитов в опухолевой ткани.

5. Морфологические особенности опухолевого компонента и клеточный состав реактивного микроокружения, в отличие от

гистологических вариантов лимфомы Ходжкина, имеют важное прогностическое значение 6. Включение вышеперечисленных неблагоприятных морфологических и иммунологических параметров в прогностические модели может иметь важное значение в определении наиболее неблагоприятной группы больных, что, в свою очередь, может влиять на выбор адекватной и эффективной программы лечения.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены 27 января 2004 года на совместной научной конференции с участием сотрудников отделения химиотерапии гемобластозов, отделения трансплантации костного мозга и интенсивной химиотерапии, отдела клинической иммунологии, отдела патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им Н. Н Блохина РАМН, отделения химиотерапии гемобластозов НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н Н. Блохина РАМН, кафедры онкологии ММА им. И. М. Сеченова, кафедры онкологии Российской Медицинской Академии последипломного образования

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы (список представлен в конце автореферата).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 7 глав с обзором литературы, изложения материалов и методов, а также результатов собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 259 страницах машинописного текста, содержит 92 таблицы и 58 рисунков. Библиографический указатель включает 21 отечественных и 211 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа построена на проспективном иммунофенотипическом анализе опухолевой ткани 200 больных «классической лимфомой Ходжкина» и выполнялась на протяжении более чем 10 лет, начиная с 1992 г. Иммунологическое исследование проводилось на свежем материале, что позволило изучить весь спектр маркеров В отдельной главе представлены результаты обследования 11 больных, у которых был установлен вариант лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием.

У всех больных диагноз заболевания был установлен на основании гистологического исследования опухолевой ткани в строгом соответствии с критериями и терминологией классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей Всемирной Организации Здравоохранения 2001 года. Наиболее часто встречался вариант с нодулярным склерозом - 57%. Смешанно-клеточный вариант составил 30% Богатая лимфоцитами классическая лимфома Ходжкина и вариант с лимфоидным истощением встречались у 5% и 8% больных соответственно. В 8 случаях гистологический вариант заболевания не уточнен.

Всем 211 больным лимфомой Ходжкина проводилось иммунологическое исследование опухолевой ткани на криостатных срезах методом прямой или непрямой реакции иммунофлуоресценции (РИФ). 1 Непрямая РИФ - замороженные срезы толщиной 4-6 микрон помещали по три среза на поверхность обезжиренных предметных стекол. Срезы фиксировали в ацетоне при комнатной температуре в течение 4 секунд. Перед окраской антителами срезы фиксировали в ацетоне в течение 10 минут при температуре 4°С, инкубировали срезы 10 минут в среде 199 рН 7,2-7,4. Затем на 30 минут наносились моноклональные антитела, отмывали в среде 199 10 мин Наносили ФИТЦ-мененные F(aB)1-фрагменты антисыворотки против глобулинов белой мыши на 30 мин. Отмывали в среде 199 в течение 10 минут. Срезы консервировали 50% глицерином на физрастворе. Срезы закрывали покровным стеклом и

характеризовали антигенполоясительные клетки Специфичность реакции учитывалась на люминесцентном микроскопе

2. Прямая РИФ - срезы опухолевой ткани фиксировали в ацетоне, как описано выше. Отмывали в среде 199 в течение 10 минут Затем наносили ФИТЦ-меченнные антисыворотки или моноклональные антитела и инкубировали 30 минут. В течение 10 минут отмывали в среде 199. Срезы консервировали 50% глицерином на физрастворе и учитывали специфическое свечение на люминесцентном микроскопе

При необходимости дополнительного исследования или ретроспективного пересмотра, в ряде случаев были использованы парафиновые блоки тканей. Материал фиксировали в фиксаторе Боуэна. Из парафиновых блоков готовили серийные срезы толщиной 4-6 микрон и помещали по три среза на стекло. Затем проводилась депарафинизация -срезы инкубировали в термостате при 60°С в течение 30 минут, а затем срезы помещали в первый ксилол на 3 минуты, затем во второй ксилол также на 3 минуты Далее срезы последовательно проводили через два абсолютных спирта по 3 минуты в каждом и два 96° спирта по 3 минуты в каждом Затем срезы отмывали 10 минут в среде 199 при комнатной температуре. Дальнейшая постановка прямой и непрямой РИФ соответствовала описанной выше последовательности.

Принцип всех иммунологических методов заключается в выявлении антигенположительных клеток на основании связывающихся с ними моноклональных антител (МКА) В нашей работе использовалась широкая панель МКА к дифференцировочным, активационным и линейно ограниченным антигенам лейкоцитов человека. Панель включала в себя необходимые для диагностики лимфомы Ходжкина антитела к антигенам СЭ15 и СБЗО (таблица 1). После реакции иммунофлуоресценции препараты просматривали на люминесцентном микроскопе Ьейг Ог±ор1ап или Ахюр1ап (Германия) при увеличении объектива х25 или х40, окуляра

х10 Положительными считали клетки, имеющие мембранное или цитоплазматическое свечение. Реакция клеток в контроле отсутствовала.

Таблица 1.

Набор моноклональных антител, используемых в иммунодиагностике лимфомы Ходжкина

Название Специфичность

СБ1а Кортикальные тимоциты, клетки Лангерганса

СБЗ Мембранная экспрессия на зрелых Т-клетках, цитоплазматическая экспрессия на незрелых Т-клетках

СБ5 Тимоциты, зрелые Т-клетки, субпопуляция В-клеток

СБ7 Т- и МС-клетки, миелоидные предшественники

СБ4 Т-хелперы, моноциты, незрелые миелоидные клетки

С08 Т-супрессоры, субпопуляция МК-клеток

СОЮ Лимфоидные клетки-предшественники, нейтрофилы, подкласс зрелых В-клеток

СБ19 Предшественники В-клеток и зрелые В-клетки

СБ20 Субпопуляция предшественников В-клеток и зрелые В-клетки

СБ22 Зрелые В-клетки

СБ23 Субпопуляция В-клеток, ФДК

СЭ38 Активированные Т- и В-лимфоциты, плазматические клетки

СБ 163 Гистиоциты, макрофаги, моноциты

СБ15 Нейтрофилы, клетки ШР

СБЗО Активированные Т- и В-лимфоциты, клетки 1ИР

СБ45 Общий лейкоцитарный антиген

НЬА-ОЯ В-лимфоциты, активированные Т-лимфоциты, клетки-предшественники, моноциты

После иммуноморфологической верификации диагноза уточнялась степень распространения опухоли в соответствии с рекомендациями

классификации, принятой в Ann-Arbor с уметом дополнений Cotswald. Клиническая характеристика больных классической лимфомой Ходжкина представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Клиническая характеристика больных лимфомой Ходжкина

Абс. число Проценты

Число больных 200 100

Пол:

Мужчины 91 45,5

Женщины 109 54,5

Возраст, лет (разброс) 14-71

Медиана 29

Стадии:

Ш 17/106 8,5/53

III/IV 32/45 16/22,5

Симптомы интоксикации:

А/В 116/84 58/42

В наших наблюдениях основным клиническим проявлением злокачественного роста было увеличение лимфатических узлов разных групп Наиболее часто заболевание начиналось с поражения шейных (169 больных - 84,5%) и медиастинальных лимфоузлов (157 больных - 78,5%), причем у трети больных из этой группы (33%) определялись массивные опухолевые конгломераты. Под массивным поражением («bulky disease») подразумевается такое увеличение медиастинальных узлов, при котором МТИ>1/3 (МТИ - медиастинально-торакальный индекс - это отношение ширины средостения к диаметру грудной клетки на уровне Th5-Th6). У 39 больных (19,5%) определялось поражение селезенки.

Наличие изолированного экстранодального поражения, обозначаемое символом «Е», определялось у 20 больных (10%) Наиболее

частой экстранодальной локализацией опухолевого поражения являлись легочная ткань (38 больных - 19%) и плевра (15 больных -7,5%).

При анализе результатов лечения учитывались и другие клинические и биологические параметры, которые также могут отрицательно влиять на течение и прогноз заболевания:

- поражение 3 и более зон лимфатических узлов (116 больных - 58%),

- СОЭ > 50 мм/ч при отсутствии («А») симптомов общей интоксикации и СОЭ > 30 мм/ч при наличии «Б» - симптомов (39 больных -19,5%),

- гемоглобин ниже 105 г/л (35 больных - 17,5%),

- снижение уровня сывороточного альбумина ниже 40 г/л (6 больных -3%),

- лейкоцитоз >15 х 109/л (50 больных - 25%),

- лимфопения <0,6х109/л или <8% от общего числа лейкоцитов (27 больных -13,5%).

Непосредственные результаты лечения оценивались согласно рекомендациям ВОЗ Под полной ремиссией подразумевалась полная регрессия всех опухолевых проявлений болезни на срок не менее 3 месяцев. При уменьшении размеров опухоли на 50% (частичная ремиссия), а также стабилизации опухолевого процесса лечение считалось неэффективным.

Отдаленные результаты оценивались по следующим параметрам:

- безрецидивная выживаемость (relapse free survival - RFS) отсчитывалась от момента констатации полной ремиссии до возникновения рецидива или последней явки больного;

- выживаемость свободная от неудач лечения (freedom from treatment failure - FFTF) оценивалась у всех больных от начала терапии до любой «неудачи» лечения (отсутствие полной ремиссии после завершения программы лечения, рецидив, смерть) или до последней явки больного;

- общая выживаемость (overall survival - OS) отсчитывалась от начала лечения до последней явки или смерти больного от любой причины.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы SPSS на основе созданной базы данных. Оценка включала корреляционный анализ, сравнение средних, анализ по таблицам сопряженности признаков с применением критерия , тестов направленных оценок, построение кривых выживаемости по методике Kaplan-Meier и оценка достоверности различий выживаемости тестами JIor-Ранк, Бреслоу, Тарое-Уоре.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Иммунологическая идентификация опухолевых клеток при лимфоме Ходжкина проводилась, в основном, по цитоплазматической экспрессии антигена CD15 (177 больных - 89%). Небольшое число больных, которым проводилось исследование опухолевых клеток на антиген CD30 (49 больных - 25%), обусловлено тем, что этот антиген не имеет самостоятельного диагностического значения при проведении иммунологического дифференциального диагноза лимфомы Ходжкина и крупноклеточных лимфом Исследование экспрессии CD30 проводилось, главным образом, в тех случаях, когда морфологически разграничить крупные клетки типа Ходжкина от клеток крупноклеточной анапластической лимфомы не представлялось возможным. Наличие крупных клеток, позитивных по экспрессии антигенов CD 15 и CD30, свидетельствовало в пользу лимфомы Ходжкина И, наоборот, отсутствие экспрессии CD15 и наличие групп (пластов) СОЗО-позитивных клеток позволяло установить диагноз крупноклеточной анапластической лимфомы В отличие от антигена CD30, цитоплазматическая экспрессия антигена CD 15 не определяется в опухолевых клетках при неходжкинских лимфомах. Следовательно, экспрессия антигена CD 15 является наиболее информативным и важным критерием дифференциальной диагностики лимфомы Ходжкина.

В нашем исследовании в опухолевой ткани больных классической лимфомой Ходжкина CD 15+ клетки Штернберга-Рид определялись в 67% случаев, в 14% случаев выявить CD15+ клетки не удалось (CD15-). Нами выделена группа больных (34 больных - 19%), в ткани которых антиген CD 15 не экспрессировался клетками ШР, и в то же время выявлялись крупные, С015-позитивные опухолевые клетки, не имеющие типичных морфологических черт клеток ШР (CD 15+/-) Целесообразность выделения этой группы была в дальнейшем нами подтверждена с клинических позиций.

Иммунологическое исследование реактивного компонента включало:

1) характеристику линейной принадлежности преобладающих в опухолевой ткани лимфоидных элементов - Т-лимфоцитов по уровню экспрессии Т-клеточных антигенов (CD3, CD5, CD7, CD4 и CD8) и В-лимфоцитов на основании экспрессии антигенов CD19,CD20, CD22, CD37.

2) определение линейно не рестриктированных и активационных антигенов клеток (HLA-DR, CD38, CD23, CD 10), а также изучение маркеров фолликулярных дендритных клеток (CD21,CD23), гистиоцитарно-макрофагальных (CD 163), плазматических клеток (яркая цитоплазматическая экспрессия CD38).

Исследование Т- и B-клеток показало, что в 76% и 84% случаев соответственно в опухолевой ткани определялось незначительное или умеренное число неопухолевых лимфоцитов (таблица 3).

Таблица 3.

Количество неопухолевых Т- и B-лимфоцитов в опухолевой ткани

больных лимфомой Ходжкина

Количество клеток Т-лимфоциты В-лимфоциты

Незначительное 72 (37%) 112 (58%)

Умеренное 77 (39%) 51 (26%)

Выраженное 48 (24%) 31 (16%)

Всего 197(100%) 194(100%)

Этот факт говорит о выраженной деплеции лимфоидных элементов у преобладающего числа больных.

При проведении иммунологических сопоставлений отмечено, что иммуно детекция типичных СБ 15+ клеток ШР значительно реже сопровождалась выраженной деплецией Т-лимфоцитов в опухолевой ткани, чем случаи с отсутствием типичных СО 15-позитивных клеток (таблица 4).

Таблица 4.

Взаимосвязь между экспрессией СО 15 клетками ШР и количеством

реактивных Т-клеток при лимфоме Ходжкина

Число Т-клеток Экспрессия СО 15 С015- СО 15+/- СО 15+

Незначительное 13 (52%) 18 (56%) 35 (29%)

Умеренное 8 (32%) 9 (28%) 51 (44%)

Выраженное 4 (16%) 5 (16%) 31 (27%)

Всего 25 (100%) 32 (100%) 117(100%) (Х2=9,9; р=0,03)

Влияния крупных опухолевых элементов, экспрессирующих антиген СБ 15, на число В-лимфоцитов реактивного микроокружения не обнаружено Таким образом, установлено существование определенной ассоциации между количеством морфологически типичных клеток ШР с экспрессией антигена С015 и выраженностью Т-лимфоцитарной реакции в опухолевой ткани.

Лимфоциты неопухолевого микроокружения экспрессировали различные активационные антигены, что отличало их от нормальных покоящихся клеток лимфатического узла. Экспрессия антигена НЬА-О!?. изучена у 180 больных В 67% случаев Т-клетки экспрессировали НЬА-ОИ (количество НЬАТЖ+ клеток было значительно больше, чем количество В-клеток). В 15% НЬА-011+ клетки лишь незначительно преобладали над

В-клетками. В 18% МКА к НЬА-ОЯ антигену окрашивали только В-клеточные зоны, следовательно, активация Т-клеток на основании данного признака отсутствовала.

По количеству С038-позитивных лимфоцитов больные были разделены на 3 группы 1-ая группа - антиген СБ38 не определялся (42%), 2-ая - умеренная пропорция СВ38+ лимфоцитов (31%) и 3-ая группа -значительное количество СБ38+ клеток (27%). Исследование срезов на наличие антигена СБ23 проводилось у 162 больных. В большинстве случаев (88%) - клетки не экспрессировали С023 антиген и только в 12% случаев в опухолевом узле определялись СБ23+ активированные лимфоциты (таблица 5).

Таблица 5.

Экспрессия активационных антигенов реактивными клетками в

опухолевой ткани больных лимфомой Ходжкина

Количество АГ+ клеток Тип антигенов (АГ) HLA-DR CD38 CD23

Выраженное (+) 121 (67%) 51 (27%) -

Умерен./незнач. (+\-) 27 (15%) 58 (31%) 20 (12%)

Отсутствует (-) 32(18%) 80 (42%) 142 (88%)

Всего 180(100%) 189(100%) 162 (100%)

По уровню и характеру экспрессии антигенов CD163, CD38, CD23 и CD21 изучался клеточный состав микроокружения. В частности, у 73% больных в том или ином соотношении в опухолевой ткани определялись CD163+ гистиоциты, в 60% случаев встречались зоны CD23+, CD21+ фолликулярно-дендритных клеток и в 55% случаев в разных соотношениях определялись СТ)38+плазматические клетки.

Таким образом, иммунофенотипический анализ опухолевой ткани при лимфоме Ходжкина показал, что с одной стороны, иммунологическая верификация диагноза по экспрессии опухолевыми клетками антигена

CD15 возможна в 86% случаев С другой - реактивный компонент при этой форме заболевания гетерогенный, имеет признаки выраженной активации и различается по клеточному составу. Для изучения прогностического значения полученных иммунофенотипических параметров был проведен анализ результатов лечения исследуемой группы больных классической лимфомой Ходжкина.

Результаты терапии оценены у 183 больных, у которых лечение в полном объеме было завершено более чем за 6 месяцев до настоящего анализа. Больные получали лечение в зависимости от стадии заболевания и факторов прогноза в соответствии со стандартными критериями, принятыми на тот период в отделении химиотерапии гемобластозов. В основном применялись программы комбинированной химиолучевой терапии (124 больных - 68%). Только полихимиотерапия использовалась у 58 больных (32%). Один больной с I стадией получил радикальную лучевую терапию.

При ранних стадиях заболевания в программе комбинированной терапии лучевое лечение проводилось в виде локального облучения исходных зон поражения в суммарной дозе 36-40 Гр. В 4 случаях облучению подвергнуты все лимфатические коллекторы выше диафрагмы. При продвинутых стадиях лимфомы Ходжкина лучевая терапия применялась после завершения курсов полихимиотерапии на зоны остаточной опухоли или на зоны массивного поражения в суммарной дозе 30-36 Гр. Основными схемами полихимиотерапии, применяемыми для лечения лимфомы Ходжкина, как в комбинированных программах, так и в самостоятельном режиме без лучевой терапии явились курсы CVPP (121 больной - 66%) или чередование схем CVPP и ABVD (40 больных - 22%) Программа ВЕАСОРР (16 больных - 9%) или ABVD (5 больных - 3%) применялись значительно реже. В неблагоприятной прогностической группе лечение было усилено за счет увеличения числа курсов химиотерапии (более 6 курсов химиотерапии получили 62 больных - 34%).

Непосредственные результаты лечения в целом оказались весьма успешными' полные ремиссии достигнуты у 159 больных (87%), частичные - у 3 больных (1,5%). Лечение было неэффективным у 21 больного (11,5%) У 29 из 159 больных в сроки от 6 до 175 месяцев от констатации полной ремиссии развились рецидивы У половины из них (55%) рецидивы были диагностированы в течение первых двух лет Медиана безрецидивной выживаемости (Ю^) составила 73 месяца (рисунок 1), а медиана выживаемости, свободной от неудач лечения (РРТР). 57 месяцев (рисунок 2).

Пятилетняя общая выживаемость (ОБ) в группе в целом составила 95%, от прогрессирования заболевания умерли 7 больных.

Месяцы

Рисунок 1. Безрецидивная выживаемость в группе больных (N=159) с полной ремиссией лимфомы Ходжкина

Месяцы

Рисунок 2 Выживаемость больных лимфомой Ходжкина, свободная от неудач лечения (РИТ) в группе в целом (N=183)

Изучено влияние различных клинических факторов на непосредственные и отдаленные результаты лечения. Мужской пол больных (р<0,03), IV стадия заболевания (р=0,05), массивное поражение средостения (р=0,01), вовлечение в процесс селезенки (р=0,01) достоверно влияли на прогноз заболевания. Остальные клинические и биологические факторы в условиях современных программ лечения утратили свое прогностическое значение.

Как было сказано ранее, интересной особенностью, выявленной при проведении исследований по верификации лимфомы Ходжкина с помощью маркера СО 15, явилось то, что у 19% больных СО 15-позитивные клетки не имели типичной морфологии дву- или многоядерных клеток ШР При анализе клинического значения экспрессии антигена СО 15 установлено, что именно эта группа больных отличалась крайне неблагоприятным прогнозом - частота полных ремиссий составила только 64%. В то же время, экспрессия СО 15 или отсутствие ее на

типичных клетках ШР никак не отражались на эффективности терапии (таблица 6).

Таблица 6.

Зависимость между экспрессией антигена СЮ 15 и результатами лечения больных лимфомой Ходжкина

Экспрессия антигена Результаты лечения Всего

Без эффекта ЧР ПР

CD15- 2 (9%) 1 (4%) 20 (87%) 23 (100%)

CD15+V 9 (32%) 1 (4%) 18 (64%) 28(100%)

CD15+ 9 (8%) 1 (1%) 99 (91%) 109 (100%) Х2=14,р=0,007

При экспрессии антигена СБ 15 на нетипичных опухолевых клетках медиана выживаемости, свободной от неудач лечения, составила 43 месяца. Эти различия особенно наглядны при сроках наблюдения до 5 лет (рисунок 3).

о к

я

X

ч

2 ш

р=0,07

12

36 48

месяцы

60

72

84

Рисунок 3. FFTF больных JIX в зависимости от экспрессии клетками ШР антигена CD15 кривая 1 (N=28) - кШР CD15(+/-), кривая 2 (N=109) - кШР CD15(+)

Полученные результаты послужили основанием для более детального морфологического изучения опухолевых клеток, не имеющих типичного облика клеток ШР Поскольку СШ5-положительная реакция на нетипичных опухолевых клетках была ассоциирована с неблагоприятным прогнозом, то были оценены морфологические особенности опухолевой ткани у всех 42 больных с неблагоприятным течением заболевания Под «неблагоприятным течением» подразумевалась первичная резистентность и развитие рецидивов. Группа сравнения включала аналогичное число больных с продолжающейся полной ремиссией (45 больных). Морфологическому анализу подвергнуты как клетки опухолевого, так и реактивного компонентов.

Действительно, в опухолевой ткани больных лимфомой Ходжкина наряду с типичными клетками ШР, присутствовали и другие типы опухолевых клеток: клетки Ходжкина, а также лакунарные, лимфоцитарно-гистиоцитарные, атипичные, гигантские и мумифицированные клетки. Анализ клинического течения заболевания в зависимости от клеточного состава опухолевого компонента проведен в рамках наиболее распространенных гистологических вариантов лимфомы Ходжкина (нодулярный склероз и смешанно-клеточный вариант).

Оказалось, что при нодулярном склерозе типичные клетки ШР в неблагоприятной по течению группе отсутствовали в опухолевой ткани в два раза чаще (30% и 17%), чем в благоприятной группе (таблица 7).

Таблица 7.

Количество клеток ШР в опухолевой ткани больных с благоприятным и

неблагоприятным течением лимфомы Ходжкина с модулярным склерозом

Количество кШР Неблагоприятная группа Благоприятная группа

Нет 8 (30%) 5(17%)

Незначительное 12 (44%) 12 (43%)

Умеренное 7 (26%) И (40%)

Всего 27 (100%) 28(100%)

С другой стороны, большое число лакунарных клеток определялось в три раза чаще в ткани больных с неблагоприятным течением заболевания. Это отразилось на кривых выживаемости, свободной от неудач лечения' при небольшом количестве лакунарных клеток в опухолевой ткани медиана выживаемости составила 58 месяцев, а при выраженном количестве - только 18 месяцев (рисунок 4).

Кроме этого, присутствие в опухолевой ткани лимфоцитарно-гистиоцитарных Ь&Н клеток при классической лимфоме Ходжкина также ассоциировалось с неблагоприятным течением заболевания в анализируемой группе больных, что наиболее наглядно проявлялось при смешанно-клеточном варианте лимфомы Ходжкина (таблица 8)

Таблица 8.

Количество Ь&Н клеток в ткани больных с благоприятным и неблагоприятным течением лимфомы Ходжкина

Количество Нодулярный склероз Смешанно-клеточный

Ь&Н клеток Неблагопр. Благопр Неблагопр. Благопр.

Нет 16(59%) 20 (69%) 4 (33%) 8 (80%)

Незначит. 7 (26%) 8 (28%) 6 (50%) 1 (10%)

Умеренное 4 (15%) 1 (3%) 2 (17%) 1 (10%)

Всего 27 (100%) 29 (100%) 12 (100%) 10 (100%)

Р= =0,2 Р= =0,03

Факт появления в том или ином количестве атипичных клеток в опухолевой ткани больных лимфомой Ходжкина неблагоприятно отражается на течении заболевания. При отсутствии атипичных клеток медиана выживаемости составила 58 месяцев, а при наличии атипичных клеток - 25 месяцев (рисунок 5).

,7 ,6 ,5 ,4 ,3

,1 0,0

р=0,1

24

36

Месяцы

60

Рисунок 4. Т^ТР больных ЛХ в зависимости от количества лакунарных клеток в опухолевой ткани 1 (N=25) - клеток нет (-), кривая 2 (N=44) - есть (+), кривая 3 (N=18) - много (++) лакунарных клеток

,1

о.о

36

48 60 72 84

Месяцы

Рисунок 5. РРТР больных ЛХ в зависимости от наличия атипичных клеток в опухолевой ткани 1 (N=40) - клеток нет (-), кривая 2 (N=47) - есть (+)

Таким образом, установлен ряд морфологических параметров, характеризующих клеточный состав опухолевого компонента и ассоциированных с группой неблагоприятного прогноза К ним относятся:

- отсутствие в ткани типичных клеток Штернберга-Рид,

- большое число лакунарных клеток при нодулярном склерозе,

- присутствие Ь&Н клеток при смешанно-клеточном варианте заболевания,

- наличие атипичных клеток в ткани больных лимфомой Ходжкина.

Полученные данные подтвердили результаты иммунологического исследования относительно неблагоприятной прогностической роли СП] 5-позитивных опухолевых клеток, не имеющих типичного морфологического облика клеток Штернберга-Рид.

Помимо иммунологического и морфологического исследования опухолевых клеток, большое внимание было уделено изучению реактивного фона, который, как мы уже отмечали, чрезвычайно полиморфен и представлен Т- и В-лимфоцитами, дендритными клетками, гистиоцитами, плазмоцитами, эозинофилами. Каждый из перечисленных клеточных типов микроокружения был детально охарактеризован с точки зрения количества и расположения клеток, их взаимоотношения с окружающими элементами. Кроме того, проведен анализ влияния особенностей клеточного состава реактивного компонента на клиническое течение и прогноз лимфомы Ходжкина Из множества вариантов клеточного состава наиболее информативными с клинической точки зрения оказались плазмоклеточная реакция, имбибиция эозинофилами и уровень Т-лимфоцитов в опухолевой ткани

Умеренная или выраженная плазмоклеточная инфильтрация опухолевой ткани достоверно влияла на течение заболевания' медиана выживаемости, свободной от неудач лечения, в этой группе составила 58 месяцев по сравнению с 25 месяцами в группе больных с незначительным числом плазмоцитов (рисунок 6).

1,0

р=0,06

О 12 24 36 4в во 72 84

Месяцы

Рисунок 6. РТТТ больных ЛХ в зависимости от количества плазматических клеток' кривая 1 (N=51) - незначительное количество, кривая 2 (N=36) - умеренное или выраженное количество

С другой стороны, выраженная имбибиция опухолевой ткани эозинофильными клетками ассоциировалась с худшим прогнозом при лимфоме Ходжкина. Так, выраженное количество эозинофилов определялось в 33% и 11% случаев соответственно в неблагоприятной и благоприятной по течению группах больных (таблица 9).

Таблица 9.

Соотношение эозинофильных клеток в двух различных по клиническому течению группах больных лимфомой Ходжкина

Число эозинофилов Неблагоприятная группа Благоприятная группа

Незначительное 18 (43%) 28 (62%)

Умеренное 10 (24%) 12(27%)

Выраженное 14 (33%) 5(11%)

Всего 42 (100%) 45 (100%) р=0,008

Обобщая данные морфологического анализа опухолевой ткани больных лимфомой Ходжкина, можно заключить, что в пределах каждого гистологического варианта выявляются такие морфологические признаки, наличие которых может в какой-то степени предопределять течение заболевания По-видимому, простое определение варианта заболевания является явно недостаточным, поскольку под заключением «нодулярный склероз» или «смешанно-клеточный вариант» скрывается опухоль с пестрой и гетерогенной морфологической картиной. По всей вероятности, не лишено смысла введение новой прогностической индексации, которая слагалась бы из суммы всех перечисленных неблагоприятных факторов, отражающих как морфологические особенности опухолевых клеток, так и состав реактивного клеточного компонента.

Интересные и новые данные были получены при клинической оценке особенностей состава лимфоидных клеток в опухолевой ткани при лимфоме Ходжкина. В частности, установлена прогностическая роль уровня деплеции Т-клеток в опухолевой ткани. Дальнейший анализ показал, что пятилетняя безрецидивная выживаемость больных, у которых не отмечалось деплеции Т-клеток, составила 92% по сравнению с 55% в группе с умеренным/незначительным числом Т-клеток. Необходимо отметить, что уровень Т-лимфоцитов в опухолевой ткани явился единственным показателем из всех исследованных клинико-иммуноморфологических факторов, который достоверно влиял как на безрецидивное течение заболевания, так и на выживаемость, свободную от неудач лечения (рисунок 7 и 8).

Снижение Т-клеточной инфильтрации опухолевой ткани может говорить о, своего рода, истощен™ Т-клеточной иммунной реакции, которая может являться фактором сдерживания диссеминации опухолевых клеток ШР в организме Т-клеточный иммунодефицит хорошо известен при лимфоме Ходжкина, однако, большинство данных

основывалось на анализе лимфоцитов периферической крови, а сведения по опухолевой ткани в литературе отсутствуют.

■з ®

1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 Д ,1 0,0

¡3=0,01

12

36 48

Месяцы

72

Рисунок 7. больных ЛХ в зависимости от количества Т-клеток кривая 1 (N=54) -незначительное, 2 (N=65) - умеренное, кривая 3 (N=38) - выраженное количество

1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0

Т1

р=0,05

12

36 48 80 Месяцы

72

84

96

Рисунок 8. РИТ больных ЛХ в зависимости от количества Т-клеток. кривая 1 (N=65) -незначительное, 2 (N=73) - умеренное, кривая 3 (N=43) - выраженное количество

Таким образом, определены два важных иммунологических признака, ассоциированных с прогнозом заболевания. Оказалось, что экспрессия антигена СБ 15 опухолевыми клетками, не имеющими типичного облика клеток ШР, влияет на непосредственные результаты лечения, а уровень деплеции Т-лимфоцитов больше определяет дальнейшее течение заболевания и отражается на отдаленных результатах лечения. Иммунологическое исследование опухолевой ткани при лимфоме Ходжкина имеет не только важное дифференциально-диагностическое значение, но и играет определенную прогностическую роль Определение в опухолевой ткани типичных СО 15+ клеток БШР в окружении Т-лимфоцитов, с одной стороны, служит основанием для подтверждения диагноза лимфомы Ходжкина и, с другой стороны, может предопределять относительно благоприятное течение заболевания.

На наш взгляд, характеристика лимфомы Ходжкина была бы неполной без представления крайне редкого варианта заболевания -нодулярной с преобладание лимфоцитов лимфомы Ходжкина (НЛП ЛХ или парагранулема). По архиву РОНЦ было выявлено всего 11 больных с диагнозом лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием (7 мужчин и 4 женщины, медиана возраста 26 лет) При детальном морфоиммунологическом пересмотре оказалось, что в 7 из 11 случаев речь идет о богатой лимфоцитами классической лимфоме Ходжкина (БЛкЛХ) и только в 4 случаях - об истинной парагранулеме. Эти два варианта различаются по иммунофенотипу опухолевых клеток и характеру реактивного микроокружения (таблица 10).

Таким образом, НЛП ЛХ и БЛкЛХ являются двумя морфологически сходными вариантами заболевания Преобладание в опухолевой ткани лимфоидных клеток, отсутствие фиброза, эозинофилов, атипические формы клеток ШР при БЛкЛХ являются причиной частых диагностических ошибок. Применение иммунологических методов

исследования показало, что опухолевые клетки в обоих случаях имеют различные иммунофенотипические характеристики, определяемые по уровню экспрессии антигенов СБ 15, СБЗО, С020.

Таблица 10.

Иммунофенотипические различия между богатой лимфоцитами классической лимфомой Ходжкина (БЛкЛХ) и парагранулемой (НЛП ЛХ) Фенотип БЛкЛХ НЛП ЛХ

Опухолевые клетки С015+, СОЗО+, СБ 15-, СОЗО-

С020-, СБ45- С020+, СБ45+

Реактивные клетки

СБ38+ плазмоциты, мало СБ38+ плазмоцитов, зоны СБ21 +, СЭ23+ ФДК, зон ФДК нет

много В- и Т-клеток много В-клеток

При НЛП ЛХ реактивный компонент опухоли представлен, в основном, крупными лимфоидными фолликулами со светлыми центрами размножения. Кроме этого, обнаруживаются гистиоциты, нет зон с преобладанием фолликулярно-дендритных клеток (ФДК), мало плазматических клеток. При БЛкЛХ в неопухолевом микроокружении преобладают В- и Т-лимфоциты в разных пропорциях, много гистиоцитов, встречаются плазматические клетки и ФДК. Таким образом, становится очевидным, что для правильной дифференциальной диагностики этих двух редких форм лимфомы Ходжкина необходим тщательный морфологический и иммунофенотипический анализ опухолевой ткани.

Подводя итог, можно заключить, что иммунофенотипические исследования опухолевой ткани при лимфоме Ходжкина являются необходимым компонентом диагностического процесса, так как позволяют достоверно верифицировать диагноз и дают важную информацию по оценке прогноза заболевания. Разностороннее изучение клинических и

иммуноморфологических факторов расширяет представления об особенностях лимфомы Ходжкина. Это, в свою очередь, увеличивает возможности в определении крайне неблагоприятной группы больных, которая требует иного лечебного подхода

ВЫВОДЫ

1 Современная дифференцированная терапия лимфомы Ходжкина с учетом прогностических факторов позволяет получить хорошие лечебные результаты у большинства больных' частота полных ремиссий составляет 87%, пятилетняя выживаемость, свободная от неудач лечения - 61%.

2. Достоверное отрицательное влияние на прогноз лимфомы Ходжкина оказывают мужской пол, IV стадия заболевания, массивное поражение медиастинальных лимфатических узлов и вовлечение в опухолевый процесс селезенки. Другие признаки, включая гистологические варианты классической лимфомы Ходжкина, не имеют самостоятельного прогностического значения.

3. Тип опухолевых клеток при лимфоме Ходжкина (Штернберга-Рид, Ходжкина, лакунарные, лимфоцитарно-гистиоцитарные, атипичные, гигантские и мумифицированные) оказывает влияние на прогноз заболевания. Отсутствие клеток Штернберга-Рид при одновременном, значительном увеличении опухолевых клеток, не имеющих типичных признаков клеток Штернберга-Рид, при всех гистологических вариантах лимфомы Ходжкина, ассоциируется с неблагоприятным течением заболевания

4 Клеточный состав микроокружения при лимфоме Ходжкина влияет на клиническое течение заболевания Снижение числа плазматических клеток и выраженная имбибиция опухолевой ткани эозинофильными лейкоцитами наряду с типом опухолевых клеток относятся к морфологическим параметрам, отрицательно влияющим на прогноз При лимфоме Ходжкина гетерогенность каждого гистологического варианта определяется клеточным составом опухолевого и реактивного компонентов

5 При лимфоме Ходжкина основным диагностическим маркером, имеющим, кроме того, важное клиническое значение, является антиген СО 15 Этот маркер может отсутствовать на типичных клетках Штернберга-Рид и, наоборот, обнаруживаться на опухолевых клетках, не имеющих морфологических черт клеток Штернберга-Рид Частота этого иммунологического феномена оказалась заметной и составила 19% Обнаружение опухолевых элементов, различающихся по морфологическому облику от классических клеток Штернберга-Рид, но экспрессирующих антиген СО 15, является неблагоприятным прогностическим признаком, отрицательно влияющим на течение заболевания (частота полных ремиссий составляет 64%, а пятилетняя выживаемость, свободная от неудач лечения - 46%)

6 Деплеция Т-лимфоцитов в ткани лимфатического узла наблюдается у 76% больных лимфомой Ходжкина. Количество Т-клеток достоверно влияет на течение лимфомы Ходжкина. Пятилетняя безрецидивная выживаемость в группе больных с нормальным или увеличенным количеством Т-лимфоцитов в опухолевой ткани составляет 92% по сравнению с 55% в группе со сниженным

числом Т-клеток (р=0,01), а пятилетняя выживаемость, свободная от неудач лечения - 77% и 54% соответственно (р=0,05)

7 Неопухолевые Т-клетки микроокружения экспрессируют различные активационные антигены, что отличает их от нормальных покоящихся Т-лимфоцитов лимфатического узла В 67% случаев лимфомы Ходжкина на активированных Т-лимфоцитах определялся маркер НЬА-011, в 58% случаев в той или иной степени выявлялся антиген С038. В 12% случаев зафиксирована экспрессия антигена СП23 Взаимосвязи между количеством активированных лимфоидных клеток и клиническим течением заболевания не установлено.

8 Иммунологическое исследование опухолевой ткани должно включаться в комплекс обязательных диагностических мероприятий у первичных больных лимфомой Ходжкина. Иммунологическое исследование при лимфоме Ходжкина предполагает анализ опухолевых клеток по экспрессии антигена СБ 15, а также элементов реактивного компонента по экспрессии Т-, В-линейных и акт ив ационных антигенов.

9. Нодулярная с преобладанием лимфоцитов лимфома Ходжкина (парагранулема) - это редкая В-клеточная опухоль со своеобразной иммуноморфологической характеристикой Дифференциальный диагноз этого варианта злокачественной лимфопролиферации с «богатой лимфоцитами классической лимфомой Ходжкина» невозможен без углубленного иммунологического исследования опухолевой ткани.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Тумян Г С., Демина Е А, Червонобаб Ю В. Результаты лечения лимфогранулематоза в старших возрастных группах //Сборник научных трудов «Новое в онкологии», выпуск 2, Воронеж, 1997 г., стр. 31-34.

2 Jourieva Т , Demina Е , Toumian G., Kondratjeva N , Chervonobab Y. Preliminary results of treatment II clinical stage (CS) Hodgkin's disease (HD) with CVPP and irradiation. Single institute experience // Leukemia & Lymphoma, v. 29, Suppl 1, 1998, P-63.

3. Toumian G., Demina E., Chervonobab Y. Results of the treatment in elderly Hodgkin's disease (HD) patients compares with the younger ones. // Leukemia & Lymphoma, v 29, Suppl 1, 1998, P-98

4. Demina E, Jourieva Т., Toumian G, Kondratjeva N CVPP plus radiotherapy for the treatment clinical stage (CS) II of Hodgkin's disease (HD) - single institute experience.// Leukemia & Lymphoma, v. 29, Suppl 1, 1998, P-64.

5. Демина E А, Юрьева T В, Тумян Г. С., Кондратьева Н. Е., Червонобаб Ю. В. Отдаленные результаты комбинированной терапии II клинической стадии лимфогранулематоза. // V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 1998 г., стр. 59.

6. Демина Е. А., Юрьева Т. В, Тумян Г. С., Кондратьева Н Е., Пирогова Н А Отдаленные результаты комбинированной терапии больных лимфогранулематозом II стадии. // Терапевтический архив, том 70, № 7, 1998, схр. 49-53.

7 Демина Е. А, Птушкин В. В , Усс Ф. Л., Миланович Н. Ф., Ларионова В Б , Бутун 3. Е., Кондратьева Н Е., Змачинский Л. А Миненко С В., Андреева Л. Ю., Снегир В. М., Тумян Г. С., Жуков Н. В., Мхеидзе Д М, Червонобаб Ю В , Чимишкян К Л Высокодозная терапия с аутотрансплантацией клеток предшественников кроветворения у

больных лимфогранулематозом. // Сборник научных трудов «Новое в онкологии», выпуск 3, Воронеж, 1998 г., стр 29-33.

8. Uss A L, Ptushkin V. V., Demina Е., Milanovich N., Larionova V., Butun Z., Kondratieva N., Zmachinsky L., Minenko S., Andreeva L., Toumian G., Zhukov N., Mheidze D., Chervonobab Y., Chimishkyan K. High dose chemotherapy with autologous stem cell rescue at patients with poor prognosis Hodgkin's disease // Gene technology in analysis and treatment of malignant and inherited human disease, 1998, Moscow-Uglitch, p. 10.

9. Demina E., Jourieva Т., Toumian G., Kondratjeva N. Clinical stage II of Hodgkin's disease (HD) - treatment with CVPP plus radiotherapy. Single institute experience.// Annals of Oncology, v. 10, Suppl 3, 1999, p. 154.

Ю.Демина E. А., Кондратьева H. E., Юрьева Т. В., Нивинская М. М, Тумян Г. С., Унукова Е Н., Пачес JI. А. Химиолучевая терапия в лечении лимфогранулематоза с массивным поражением средостения // II съезда онкологов стран СНГ, 2000 г., Киев, абстракт 1268.

П.Кондратьева Н. Е., Демина Е. А., Тумян Г. С., Нивинская М. М., Юрьева Т В Поражение средостения у больных с локальными стадиями лимфогранулематоза: лечение и прогноз. // IV Ежегодная Российская онкологическая конференция, 2000 г., Москва, стр. 66-68.

12 Toumian G, Probatova N, Tupitsyn N, Sholohova E. Lymphocyte predominance Hodgkin's disease - single institute experience. // Leukemia & Lymphoma, v 42, Suppl 2, 2001, P-078.

13.Тумян Г. С., Демина Е. А. Результаты лечения пожилых больных лимфогранулематозом. //Клиническая геронтология, № 1, Москва, 2002, стр. 30 - 33.

14.Тумян Г. С., Тупицын Н. Н., Пробатова Н. А. Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием: клинические аспекты и

иммуноморфологическая характеристика. //Гематология и трансфузиология, №5, Москва, 2002, стр. 3-7.

15.Тумян Г. С., Демина Е. А, Лимфогранулематоз у больных пожилого возраста. // Клиническая геронтология, № 1, Москва, 2002 г., стр. 38 -42.

16.Тумян Г. С., Тупицын Н. Н., Шолохова Е. А., Османов Д. Ш., Пробатова Н. А., Рамазанова Р. М. Экспрессия активационных антигенов реактивными клеточными элементами лимфатического узла при лимфоме Ходжкина. //Гематология и трансфузиология, № 1, Москва, 2003 г., стр. 3-5.

17.Тумян Г. С., Тупицын Н. Н, Пробатова Н. А., Шолохова Е. Н.,., Ковригина А. М. Клиническая и иммуноморфологическая характеристика двух различных форм лимфомы Ходжкина. // VI Ежегодная Российская онкологическая конференция, Москва, 2002 г., стр. 47-49.

18 Ковригина А. М, Пробатова Н А, Павловская А. И., Тупицын Н. Н., Шолохова Е. Н., Тумян Г. С. Лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием' дифференциальная диагностика нодулярного лимфоидного преобладания и классического варианта. // Архив патологии, том 65, 4, 2003 г, стр. 3-9.

19.Тумян Г. С., Тупицын Н. Н., Шолохова Е. Н., Пробатова Н. А., Демина Е. А., Ковригина А. М., Павловская А. И. Богатая лимфоцитами классическая лимфома Ходжкина. // Проблемы гематологии и переливания крови, № 2, 2003 г., стр. 59.

20.Ковригина А. М., Пробатова Н. А., Павловская А. И., Тупицын Н. Н., Шолохова Е. Н., Тумян Г. С. Морфоиммунологические аспекты дифференциальной диагностики вариантов лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием. // Проблемы гематологии и переливания крови, 2003, № 2, стр 44

21 Toumian G. Activation antigen (HLA-DR, CD38, CD23) expression by non-neoplastic background in Hodgkin's lymphoma // European Journal of Cancer Supplements; v 1, N 5, 2003, p. S303.

22.Тумян Г. С., Тупицын Н. Н, Шолохова Е. Н., Пробатова Н. А., Османов Д. Ш., Ковригина А. М., Павловская А И. Иммуноморфологическая характеристика богатой лимфоцитами классической лимфомы Ходжкина. // Гематология и трансфузиология, 2003 г., № 5, Москва, стр. 3-6.

Служба множительной техники ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН Подписано в печать £ 0 £ 0 4 Заказ № £ £ 5 Тираж |2 0ЭКЗ

РНБ Русский фонд

2006-4 3768

ч

V