Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Характеристика и функциональное лечение поражений кисти у детей с ювенильным артритом

На правах рукописи

Гоголева Типа Владиславовна

Характеристика и функциональное лечение

поражений кисти у детей с ювеннльиым артритом.

/

14.00.39 - Ревматология.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата меднцинскпх наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Институте ревматологии РАМН (директор- д.м.п., проф., член-корр. РАМН Е.Л.Насонов).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Шелепина Татьяна Андреевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кузьмина Нина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Павлов Вадим Петрович кандидат медицинских наук Беленький Андрей Георгиевич

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится «21» февраля 2003 г. в «13°° » час на заседании Диссертационн совета Д.001.018.01 Института ревматологии РАМН (115522, г. Москва, Каширское шо< дом 34А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАМН.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук ,

И.С. Дыдыкина

Актуальность проблемы.

Одной из актуальных проблем современной педиатрическом вматологии являются хронические воспалительные заболевания суставов у теп, терминологически обозначаемые согласно Международной ассифпкации болезней (МКБ) X пересмотра как ювенильный артрит (ЮЛ) [.Н.Кузьмина, Л.В.Шайков, 2000].

Поражение кисти при хронических ЮА в силу особенностей ее ¡атомического строения, в первую очередь - хорошо развитой синовиальной юлочки, встречается достаточно часто и занимает третье место после >ленных и голеностопных суставов [Л.M.Prieur, 1984, II.Michels, 1987, .Seth, 1996]. Раннее вовлечение в патологический процесс суставов кисти, фяду с высоким показателем суставного счета и серопозитивностыо по :вматоидному фактору, является предиктором неблагоприятного течения болевания и высокой инвалидизации [H.Michels, 1987, S.H.Naidu, 1997, .Ruperto, 1997]. В то же время, изолированное поражение суставов кисти в :бюте ЮА нередко вызывает диагностические затруднения, вследствие чего iani03 ставится со значительной (до 12-14 месяцев) задержкой, что приводит более позднему назначению адекватной терапии и худшему прогнозу ¡.H.Naidu, 1997, R.M.Laxer, 2000]. Согласно литературным данным Î.M.Ansell., 1976, E.Stoeber, 1981, C.A.Wallace, 1991], в 17 - 41% случаев ЮА зиводит к инвалидизации ребенка. При этом одной из ведущих причин гойкой утраты функциональной способности являются поражения кисти.

В связи с этим изучение клннико-рентгенологических особенностей эражепия кисти при ЮЛ, а также обоснование и внедреппе новых методов в эмплексное лечение се функциональных нарушений являются актуальными пя детской ревматологии.

Анализ литературных данных позволил сделать вывод о том, что эвременная ревматология п ортопедия располагают рядом методик эсстановительного лечения кисти с использованием лечебной гимнастики, рудотерапии, ортезирования [И.Н.Бойкинов, 1990, Х.Трукенбродт, 1995, .А.Шелепина, 1995, Л.В.Шайков, 1997]. Однако, несмотря на широкое рименепие реабилитационных методов в лечении ЮЛ, контролируемые сследования по оценке их эффективности не проводились [J.Hackett, 1996]. lo настоящего времени спорным остается вопрос использования силовых агрузок в реабилитации кисти [J.T.Cassidy, R.E.Petty, 2001], что требует альнейшего научного изучения.

Цель исследования: изучить характер поражения кисти у больных ЮА

оценить роль реабилитационного лечения в сохранении ее функции.

Задачи исследования:

1. Изучить характер поражения кисти при ЮА.

2. Исследовать функциональный статус кисти у больных ЮА.

3. Оценить эффективность интенсивной и стандартной метод функционального лечения поражений кисти, проводимых стационаре на фоне комплексной медикаментозой терапии.

4. Определить в проспективном исследовании влиян реабилитационного лечения на динамику функционального стату кисти у пациентов с ЮА.

Научная новизна.

Впервые в детской отечественной ревматологии изучен и представл функциональный статус кисти при ЮА; предложена и применена на практи оценочная шкала для определения ее функциональной недостаточное! показано влияние комплексного медикаментозного и реабилитационно лечения на сохранение функции кисти; обоснована и доказана эффективное применения дозированных силовых нагрузок в лечении поражений кисти.

Практическая значимость.

Использование в практическом здравоохранении представленных работе реабилитационных методик лечения поражений кисти на фо: адекватной медикаментозной терапии помогут достичь оптимальш результатов по сохранению функции кисти у детей с ЮА.

Внедрение в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работ детского отделения Института ревматологии РАМН, используются П] подготовке лекционного материала.

Положения, выносимые на защиту.

1. Поражение кисти играет существенную роль в формирован! функциональной недостаточности и является одной из причин инвализизащ детей при ЮА.

2. Включение в терапевтический комплекс реабилитационнь методов лечения поражений кисти на всех этапах наблюдения (стационарнс и амбулаторном) улучшает функциональную способность кисти.

3. В комплексном функциональном лечении кисти показа! использование дозированных силовых нагрузок.

Объем н структура диссертации. I

Диссертация изложена на ' & г страницах машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследоваш 4-х глав с результатами собственных наблюдений, обсуждения полученн] данных, выводов, практических рекомендаций, приложения библиографического указателя, включающего 77 отечественных и 1

^странных источников. Иллюстрирована 34 таблицами, 11 рисунками, 35 этографиями, 3 выписками из историй болезни.

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано б печатных работ (2 журнальные атьи и 4 тезисов), 1 тезисы - в зарубежном издании.

Основные положения диссертации докладывались на заседании фдиоревматологпческой секции Московского городского общества детских эачей (Москва, 2001), III съезде ревматологов России (Рязань, 2001), научно-эактической конференции ревматологов «Новое в диагностике и лечении :вматических заболеваний» (Москва-Звенигород, 2002), заседаниях Ученого овета Института ревматологии РАМН (1999, 2002 гг.), использовались в 1честве лекционного материала на курсе ревматологии РМАПО.

Работа выполнена в лаборатории ревматических заболеваний зтекого возраста (руководитель - доктор медицинских наук, профессор .Н.Кузьмина) Института ревматологии РАМН (директор - доктор едицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Е.Л. Насонов).

Материал и методы исследования.

Основу исследования составили наблюдения за 67 пациентами с ЮА, эторые имели поражение суставов кисти и находились с 1992 по 2001 годы од динамическим наблюдением в детской клинике Института ревматологии, а основании ретроспективного анализа были изучены сроки вовлечения в атологический процесс суставов кисти, характер и эволюция их поражения ри различных вариантах ЮА.

В проспективном исследовании у 51 ребенка в стационаре была роведена сравнительная оценка эффективности двух методик (стандартной и нтенсивной) функционального лечения поражений кисти.

У 47 пациентов, срок наблюдения которых составил более 1 года ^6.3+3.0 месяцев) была изучена динамика функционального статуса кисти и пияние на него реабилитационного лечения.

Возраст детей, включенных и исследование, варьировал от 5 до 15 лет (в реднем 10.8+2.6 лет). Продолжительность болезни составила 4.5 + 2.9 лет, лительность поражения суставов кисти 3.8 + 2.7 лет. Подавляющее ольшинство (88%) среди больных составили девочки.

В таблице 1 представлено распределение больных в зависимости от гепени активности заболевания, рентгенологической стадии и |ункциональной недостаточности.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от степени активности заболевания, рентгенологической стадии и функциональной .

Количество больных Абс %

Степень активности I 30 44.7

II 27 40.3

III 10 15

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру) I 9 13.4

II 36 53.7

III 17 25.4

IV 5 7.5

Функциональная недостаточность I 14 21

II 35 52.2

III 17 25.3

IV 1 1.5

На момент включения в исследование активность процесса большинства пациентов соответствовала низкой (45%) и средней (40% степени. Более половины детей (54%) имели II стадию по Штейнброкеру, у пациентов были выявлены признаки анкилоза в отдельных запястно-пястны и суставах запястий. Преобладали пациенты со II степенью функционально недостаточности (52%).

В зависимости от варианта ЮА, распределение больных выглядел следующим образом (таблица 2):

Таблица^

Нозологическая принадлежность больных, вошедших в группу ЮА, н<

момент обследования (п=67).

ЮРА

Количество Системный Полиартикулярный вариант ЮХА

больных вариант РФ- РФ+

Абс • 13 42 7 5

% 19.4 62.7 10.4 7.5

Подавляющее большинство пациентов (92.5%) страдали ювенильны ревматоидным артритом (ЮРА), наиболее представительным варианто которого был полиартикулярный, серонегативный по РФ (63%).

На момент включения в исследование все больные получал адекватную медикаментозную терапию: НПВП- 67 человек (100%), базисну терапию - 56 пациентов (84%), системную гормональную терапию - 3 ребенок (46%).

Всем детям, включенным в исследование, проводилось в динамике непринятое в педиатрической ревматологии комплексное клиническое, »химическое, иммунологическое и рентгенологическое обследования. У 10 центов было выполнено исследование кожной микроциркуляции в области |езапястных суставов методом лазер-допплер-флоумертрин.

Указанные исследования осуществлялись по унифицированным годикам в биохимической (заведующая - к.б.н. Л.Н.Кашникова), мунологическон (руководитель - д.м.н., проф. А.И.Сперанский) »ораториях, лаборатории функциональной диагностики (руководитель -[.н., проф. Э.С.Мач), рентгенологическом отделении Института (матологии РАМН (заведующая - И.А.Удельнова).

Исследование кисти включало оценку в динамике интенсивности боли визуальной аналоговой 10-ти сантиметровой шкале, гониометрию :тавов кисти стандартным угломером, оценку качества хватов кисти, [щечной силы по данным динамометрии (силы сжатия и силы кистевых 1ТОв), манипуляционнуго способность кисти (количество деталей мозаики, авляемых в ячейки за минуту), тест письма и определение в конечном эге степени ее функциональной недостаточности (ФНК). Для определения следней использовалась модифицированная нами шкала функционального ¡«шита кисти у взрослых больных с ревматоидным артритом (РА) .М. Мусур, Т.М. Павленко, 1980), представленная в таблицах 3 и 4.

Таблица 3.

Шкала оценки функциональной недостаточности кисти у больных

ЮЛ.

Показатель (баллы) Норма ФНК (степень)

II III IV

Хваты 0 0-1 1 2 2-3

Сжатие в кулак 0 0-1 1-2 2-3 3

Сила сжатия кисти 0 0-1 1-2 2-3 3

Тест «письмц» 0 0-1 1-2 2-3 3

Маннпуляционная способность кисти 0 0-1 1 1-2 2-3

Итого 0 1-5 6-8 9-13 14-15

Таблица 4

Балльная оценка параметров ФНКу больныхЮА.

Показатель (баллы) 0 ■ шшя шшшш

Хваты Полная сохранность Умеренное нарушение хватов Выраженное нарушение хватов Отсутствие хватов

Сжатие пальцев в кулак, % 100 <100 до 75 < 75 до 25 <25

Сила сжатия кисти Возрастная норма До 50% от нормы < 50% до 25% от нормы < 25% о: нормы

Манипуляционная способность кисти, штук/минуту >25 24-20 19-15 <15

Тест «письма» Стандартный текст написан полностью Написание текста невозможно

боли в суставах кисти нет боль в кисти < 2см ВАШ боль в кисти > 2 см ВАШ

Для определения функциональной способности кисти в быту («dail) hand function») мы оценивали 10 показателей шкалы JAFAS (The Juvenil« Arthritis Functional Assessment Scale), ведущую роль в выполнении которы? играла кисть.

Статистический анализ результатов выполнялся с помощью программь «Statistica 5.5 А» с использованием общепринятых методов, включавши? критерий %2, t-критерий Стьюдента, коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Статистическая значимость показателей была определена как р< 0,05.

Методики функционального лечения поражений кисти у детей с

ЮА.

В комплексной терапии поражений кисти у детей с ЮА в стационаре (25,5+3,5 дней) мы применяли одну из двух реабилитационных методик стандартную или интенсивную. Основными компонентами обеих методш были обучение ребенка правильному функциональному стереотипу, лечебна! гимнастика (групповые и индивидуальные занятия) с элементам* игротерапии, малая механотерапия, трудотерапия, ортезирование Интенсивная методика включала, также дополнительное занятие лечебно? гимнастикой для кисти и силовые упражнения с дозированньш сопротивлением на столе «Канавелл». Благодаря набору грузов, входящему I комплект стола, подбиралось индивидуальное отягощение. При строгое соблюдении оси кисти выполнялись тыльно-ладонное сгибание i лучезапястных суставах, сгибание в пястно-фаланговых и межфаланговы; суставах, а также ротация кисти.

На амбулаторном этапе наблюдения (16,3±3,0 месяцев) функционально лечение кисти заключалось в регулярном выполнении лечебной гимнастики

:центом на кисти, использовании ортезов статического типа и соблюдении завильного функционального стереотипа.

Результаты исследовании н их обсуждение.

Ретроспективный анализ характера поражения кисти и его эволюции ?и ЮА позволил выявить общие закономерности, независимые от его зрианта. Вовлечение в патологический процесс суставов кисти у 2/3 ациентов (45 детей, 67%) было отмечено в дебюте (первые 6 месяцев 1болевания), при этом у 16% (11 детей) больных данные суставы выступали в ачестве объектов первого поражения, занимая III место после коленного 34%) и голеностопного (24%) суставов, что согласуется с данными итературы [P.Mozziconncci,l983, H.Michels, 1987, V.Seth, 1996].

На момент включения в исследование длительность поражения суставов исти в среднем по группе составила 3.8 + 2.7 лет. Подавляющее большинство ациентов (91%) имели сочетанное поражение лучезапястных, пястно-¡аланговых и проксимальных межфаланговых суставов; у 45 пациентов (67%) тмечалось также поражение дистальных луче-локтевых суставов, у 16 детей 24%) - дистальных межфаланговых суставов. В нашей группе больных ЮА феобладали теносиновиты сгибателей пальцев кисти (у 22 пациентов), еносиновиты разгибателей отмечались лишь у 5 детей (рисунок 1). Полученные нами данные согласуются с литературными [B.M.Ansell,1984, -I.И.Мелихова, 1991, А.В.Шайков, 1996, J.T.Cassidy, 2001].

Рисунок

Поражение суставов кистей у пациентов с ЮЛ на момент включения в исследование (и=67).

100-1

80

X

л I JJ 60

с;

о ю 40

S?

20

0

97

91 91

J-

67

J:0H_Lo-

33

24

лз пф пмф длл дмф тег тразг

лз - лучсзанястныс суставы

пф- пястно-фаланговыс суставы

нмф- проксимальные межфаланговые суставы

длл - днетальные луче-локтевые суставы

дмф- днетальные межфаланговые суставы

тег - теносиновнт сгибателей

тразг -теносиновнт разгибателей

Для поражения лучезапястного сустава при ЮА, так же как и при РА взрослых [С.Ш.Ожог, 1993, А.О.Арсеньев, 2000], было характер! преимущественное ограничение разгибания вплоть до формирован! фиксированных сгибательных контрактур (у 7 пациентов) и лучево отведения вплоть до полного отсутствия данного движения (у 6 детей).

Поражение пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговь суставов носило симметричный характер, при этом наиболее часто (> 70% и 80% соответственно) вовлекались в патологический процесс суставы II и 1 пальцев, что, согласно литературным данным, является характерным как д. ЮА [Н.И.Мелихова, 1991, .[.Т.СаззкЗу, 2001], так и для РА у взросль [В.А.Насонова, 1989, Р.М.Балабанова, 1997].

Вовлечение в патологический процесс дистальных межфаланговь суставов в нашей группе пациентов, как правило, свидетельствовало значительной давности заболевания (более 3 лет).

Характерными деформациями кисти были ульнарная девиация запяст (34%), сгнбательные контрактуры проксимальных межфапанговых лучсзапястных суставов (21% и 10% соответственно), деформации по тш «бутоньерки» (16,5%), «шеи лебедя» (12%), 2-образная деформация перво пальца (9%), ладонный подвывих запястья (7,5%). В единичных случа; встречались сгибательная контрактура дистальных межфапанговых сустав) (3%), радиальная девиация кисти (1.5%) и сколиоз кисти (1.5%), что 1 противоречит данным других авторов [М.Я.Студеникин, 1987, -КТ.СаБЗ^ 2001]. Ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, несмотря 1 широкое распространение при РА у взрослых [И.Г.Гришин, 1974, В.П.Павлс 1979, Т.Р.УПе! УПе1апс1, 1996, Р.М.Балабанова, 1997, А.О.Арсеньев, 2000], I наблюдалась ни у одного из наших пациентов даже при длительное заболевания более 6-7 лет.

Рентгенологическое обследование кисти у детей, включенных в данн' исследование, выявило помимо • признаков, характеризующ! рентгенологическую стадию по Штсйнброкеру, ряд дополнительнь особенностей, свойственных ЮА [У/.М.ОгапЬеггу, 1980, 0.5когр'1к,199 Е.А.Вск, 2000]. Так, нарушение локального роста костей было отмечено у детей: у 3-х из них имелось укорочение дистального отдела локтевой кости, 2-х - костный возраст опережал паспортный. Кроме того, у 19 пациент! наблюдалось раздражение ростковых зон. У 11 детей отмечалось снижен] высоты запястий (у 9 из них - с двух сторон).

У основной массы пациентов эрозии локализовались в области кост< запястий, реже - в области пястных головок, дистальных эпифизов кост предплечий и смежных суставных поверхностей проксимальш межфаланговых суставов. Анкилозы формировались в области запяст* пястных и межзапястных сочленений.

Исследование функционального статуса кисти при ЮА, так же как при РА, является основополагающим как для выработки такти восстановительного лечения кисти, так и для оценки его эффективное * [Т.М.Павленко, В.П.Павлов, 1980, В.ОеШ^, 1995, М.Вейс, 1998].

и

Используемая и нашей работе модификация оценочной шкалы ФНК обладала достоверной корреляцией (г=-0,81, р<0,0001) с функционально-двигательным тестом W. Kcitcl (первые б пунктов, связанных с движением <исти) и тестом JAFAS (г= 0,68, р<0,0001). Согласно данной шкале (таблица 5), более половины наших пациентов (53,5%) имели II степень ФНК, у 1 зебенка была IV степень ФНК, приблизительно равное количество детей шели минимальную (I) и выраженную (III) степени ФНК (24% и 21% :оответственно).

Таблица 5.

Распределение больных в зависимости от степени функциональной

недостаточности кисти на момент обследования (п-67).

ФНК (степень) Абс %

I 16 24

11 36 53,5

III 14 21

IV 1 1,5

Примечательно, что степень ФНК в данной группе пациентов значимо [г= 0.81, р<0,0001) коррелировала со степенью их общей функциональной

недостаточности, определяемой по шкале О.Штеинброкера в модификации Г.А.Шслепиной.

Оценка функциональной способности кисти в быту («daily hand function») по шкале JAFAS в исследуемой группе больных IOA позволила выявить, что 29 пациентов (43%) испытывали затруднения при самообслуживании, при этом 9 детей (13%) нуждались в посторонней помощи, т.е. были инвалндизированы вследствие поражения кисти. Наиболее значимыми факторами, влияющими на сохранность повседневной функции кисти, были амплитуда движений в проксимальных межфаланговых и пястпо-фаланговых суставах (г= -0.72, р< 0.001; г= -0.7, р< 0.001 соответственно), сила сжатия кисти (г= - 0.71, р < 0.001), сила трехпальцевого хвата (г= - 0.62, р < 0.001), отведение 1-го пальца (г= -0.56, р < 0.001).

Сохранение функции кисти является одним из приоритетов программы лечения ЮА, при этом функциональное лечение поражений кисти должно быть направлено как на поддержание амплитуды движений в суставах (в первую очередь, проксимальных межфаланговых и нястно-фалангопых), так и на сохранение силы (силы сжатия кисти и силы трехпальцевого хвата), что согласуется с мнением других исследователей [H.van der Hoeven, RL.te Slaa, 1990].

Результаты функционального лечения поражении кисти при ЮА на стационарном этапе.

С целью оптимизации лечения поражений кисти у детей с ЮА нами ¡ыла проведена сравнительная оценка эффективности двух методик :инезотерапии (стандартной и интенсивной) в период пребывания в

стационаре (25,5 ± 3,5 дней) на фоне комплексной медикаментозной терапии, коррекция которой в период настоящего исследования не проводилась.

32 детям осуществлялось лечение по стандартной методике, 19 пациентам - по интенсивной. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, давности поражения кисти, локальной активности в суставах кисти, исходной ФНК.

Как видно из приведенной ниже таблицы 6, в результате проведения функционального лечения по обеим методикам отмечалось статистически значимое (р< 0.001) увеличение амплитуды движений в лучезапястных, проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах, отведения 1-го пальца. При сравнительной оценке увеличение показателей среднего изменения объема отведения I пальца при интенсивной методике было достоверно больше (р< 0.001).

Таблица 6.

Динамика объемов двилсеиий в суставах кисти за период исследования, п—51.

Объем движений в суставах (в градусах,0) Стандартный комплекс п=32 Интенсивный комплекс п=19 д:

До лечения После лечения Изменение показателя Д1 До лечения После лечения Изменение показателя Д2

М±а М±а М±о М±а М±а М±а

Лучезапястных 1 161+43 171±41 10.5+7.6 ** 154±51 165±48 11.0±6.2 **

Пястно-фаланговых2 370±55 375±50 4.8±6.4 368±50 375150 7.2±18.8 *

Проксимальных межфаланговых3 421+87 433±81 12.5±21.0 ** 420±83 437±78 17.4±13.4 **

Отведение I пальца 70±13 72+12 1.6±2.7 * 62±17 70±15 7.6±4.5 Р<

** р<0.001 « р<0.05

1 - суммарный показатель сгибания, разгибания, лучевого и локтевого отведений (норма 220-230°).

2- суммарный показатель сгибания в 1-5 пястно-фаланговых суставах (норма 405°).

3- суммарный показатель сгибания в 1-5 проксимальных межфаланговых суставах (норма 500°).

Данные таблицы 7 свидетельствуют о достоверном (р<0.001) увеличена силы сжатия кисти и кистевых хватов в результате функционального лечени; как по стандартной, так и интенсивной методикам. При сравнительной оценк эффективность интенсивной методики была выше в отношении силы сжати кисти (р=0.004) и силы трехпальцевого хвата (р=0.04).

Таблица 7.

Динамика силы сжатия кисти и силы кистевых хватов за период исследования, п-51.

1оказатель' Стандартный комплекс п=32 Интенсивный комплекс п=19

(М+а) До лечения После лечения Д1 показате ля До лечения После лечения Д2 показате ля Р Л1-Л2

'ила сжатия :истн 9,8±9,6 П,8+10,3 2.0±1.2 ** 13,0±И 17,0+11,0 3.7+1.9 + * р=0.004

]ила рехпальце юго хвата 5,3+2,2 6,7±2,7 1.4+0.8 ** 5,8+2,4 7,7+2,8 1.9+1.0 ** р=0.04

Znna гилиидричес coro хвата 12,5±4,8 14,5+4,8 2.0+1.3 ** 1б,4±5,1 18,8+5,6 2.3+1.0 **

Гнла крючкового чвата 16,3±4,9 1 S,5±4,9 2.2±1.4 ** 19,3+4,1 22,0+4,7 2.7+1.1

** р<0.001 1- суммарная величина силы правой и левой кистей в кг

В результате расширения амплитуды движении в суставах кисти и увеличения параметров силы, функция кисти значимо (р<0.001) улучшилась в обеих группах, однако интенсивная методика была достоверно (р=0,005) эффективнее (таблица 8).

Таблица 8.

Динамика ФНКза период исследования, /1=51. _

ФНК, балл Р Д1-Д2

До лечения М+а После лечения М+а Изменение показателя М+а

Стандартная методика, п=32 5,7+2,3 .- 4,0+2.2 Л1 -1,6±0.9 *+ р= 0.005

Интенсивная методика, п=19 6,3+2,3 3,9+2,2 Д2 -2,4+1,0**

** р<0.001

Таким образом, полученные нам» результаты совпадают с данными ряда авторов [J.J.Biundo, 1991, C.H.Van den Ende, 1998] о целесообразности

включения в программы реабилитации кисти дозированных силовь нагрузок. Однако другие исследователи полагают, что использование силовь: упражнений в функциональном лечении кисти может привести к усилени: локальной активности патологического процесса [Х.Трукенбродт, 1995].

Для изучения возможности использования дозированных силовы нагрузок на столе «Канавелл» в восстановительном лечении кисти м исследовали кожную микроциркуляцию в области лучезапястных суставов 10 пациентов (20 лучезапястных суставов) с помощью метода лазер-доппле] флоуметрии. Полученные нами данные свидетельствуют, что у всех данны больных до начала лечения было увеличение исходного базального кровоток связанное с локальной активностью. В результате лечения как по стандартно! так и по интенсивной методикам отмечалось статистически значимое (р 0.01) уменьшение базального кровотока в области лучезапястных суставо; что служило подтверждением уменьшения степени локальной активност (рисунок 2).

Рисунок'

Динамика базального кровотока.

0,13 0,12 0,11 0,10 0,09 § 0,08 £ 0,07 0,06 0,05 0,04

Стандартная методика (п=10)

До лечения

После лечения р<0,01

I Огг. СИ ,5* Еп О М«м

Интенсивная методика (п=10)

До лечения

После лечения р<0.01

Таким образом, по данным метода лазер-допплер-флоуметрии, силовь упражнения с дозированным сопротивлением не вызывают усилен! локальной воспалительной активности в суставах кисти, что в сочетании

пьшей эффективностью делают интенсивную методику кинезотерапии ражений кисти более предпочтительной.

Результаты функционального лечении поражении кисти у пациентов ГОА на фоне комплексной медикаментозной терапии п проспективном

исследовании.

Динамика функционального статуса кисти в течение года и более 5.3+3.0 месяцев) была изучена нами у 47 пациентов с ЮЛ. В зависимости от ррекции медикаментозной терапии и регулярности проведения 'нкцноналыюго лечения поражений кисти в периоде данного исследования, ти были распределены на 4 группы (таблица 9).

Таблица 9.

Распределение больных по группам в проспективном исследовании, п=47.

Коррекция медикаментозной терапии во время исследования не проводилась, п=34 Во время исследования была назначена системная гормональная терапия, п=13

Группа 1, п=17 Контроль 1,п=17 Группа 2, п=7 Контроль 2,п=6

¡доводилось хулярное ('икцпопалыюс :чсннс кисти Не выполнялись рекомендации по функциональному лечению кисти Проводилось регулярное функциональное лечение кисти Не выполнялись рекомендации по функциональному лечению кисти

Соответствующие основные и контрольные группы были сопоставимы з численности, основным клиническим параметрам и характеру проводимой ;рапии.

Влияние реабилитационного лечения на функциональным статус кист» в группах без коррекции медикаментозной терапии.

Результаты исследования влияния регулярного реабилитационного ечения в амбулаторном периоде на объем движений в суставах кисти казывают (таблица 10) на его увеличение в основной группе, которое остигает статистической значимости в лучезапястных (р< 0.001), рокснмальных межфаланговых (р< 0.05) суставах и при отведении I пальца р< 0.05). В контрольной группе динамика исследуемых параметров была азнонаправленной: от статистически значимого (р< 0.05) увеличения объема вижений в лучезапястных суставах, отсутствия изменений в проксимальных ежфаланговых суставах до отрицательной- динамики в пястно-фаланговых уставах. При этом уменьшение подвижности пястно-фаланговых суставов ыло достоверным (р< 0.05).

Таблица 10.

Динамика объема движений в суставах кисти за период наблюдения в группах больных без коррекции медикаментозной терапии, п=34.

Объем движений в суставах (в градусах, В начале периода наблюдения М±ст В конце периода наблюдения М1а Л показателя за период наблюдения М1о

Дг Дк рДг-

Группа I, п=17 Контроль I, п=17 Группа I, п=17 Контроль I, п=17 Группа I, П=17 Контроль 1,11=17

Лучезапястных 1б8±48 169129 180145 181127 12.6115.3 »* 11.4119.6 *

Пястно-фаланговых 382148 368171 364177 358173 3.5117.0 -3.8112.0 *

Проксимальных межфаланговых 445176 439187 456165 440190 11.0127 * 0.3123.2 р<0.

Отведение I пальца 72112 71113 74112 70117 1.814.7 * -1.515.3 р< 0.

* р< 0.05 **р< 0.001

Увеличение силы сжатия кисти и силы кистевых хватов за перио,Е наблюдения было статистически значимым (р< 0.01) в обеих подгруппах (таблица 11). Но при сравнении увеличение показателей средних изменений силы сжатия кисти, силы трехпальцевого и цилиндрического хватов былс значимо (р<0.05) больше в основной группе, что делает обоснованны!« применение функционального лечения поражений кисти на протяжениг длительного времени.

Таблица 11

Динамика силы сжатия кисти и силы кистевых хватов за период наблюдения в группах больных без коррекции медикаментозной терапии,

п=34.

Показатель (в кг) В начале периода наблюдения М1ст В конце периода наблюдения М1ст Д показателя за период наблюдения М1а

Дг Дк рДг

Группа Контроль I, п=17 Группа 1,п=17 Контроль I, п=17 Группа I, п=17 Контроль I, п =17

Сила сжатия кисти 10.219.8 10.718.6 19.1113. 7 15.119.7 9.014.6 •* 4.413.0 ♦* р< 0

Сила трехпальцевого хвата 4.912.3 5.512.6 7.913.2 6.812.7 3.011.7 ** 1.311.2 »* р<1

Сила цилиндрическо го хвата 12.114.7 13.716.0 18.814.9 17.716.6 5.913.2 ** 3.912.4 ♦« р< 1

Сила крючкового хвата 15.814.9 17.116.2 19.814.4 19.215.2 4.013.3 ** 2.113.7 *

* р<0.05 ** р< 0.001

В целом, за период исследования показатель среднего балла ФНК мшился в обеих группах (рис.3), но в основной группе динамика данного метра была достоверно (р<0,001) лучше, чем в контрольной. И если в 1ВПОЙ группе наблюдалось уменьшение ФНК на всех этапах наблюдения, в контрольной группе имелась отрицательная динамика конечного [зателя ФНК по сравнению со значением ФНК после стационарного ння.

Рисунок 3.

Динамика ФНК за период исследования в группе пациентов без коррекции .медикаментозной терапии, п~34.

а) Динамика ФНК в основной группе 1, п=17

6) Динамика ФНК в группе контроля 1, п=17

ФНК исходная ФНК1бмес

ФНК стационар

Г"

ФНК исх ФНК16мес

ФНК стационар о меап

□

Динамика ФНК у каждого конкретного больного показана на рисунке в основной группе улучшение функции кисти было у 12 детей (71%), при м у 4-х из них имелось полное ее восстановление (ФНК-0). У 5 детей Уо) исходные показатели ФНК оставались без динамики. В контрольной ппе результаты были достоверно хуже (р< 0.001). Несмотря на улучшение жциональной способности кисти у 4-х детей (23%) (у одного из них -[Ное восстановление), у большинства (11 человек, 65%) пациентов за иод исследования ФНК оставалась без динамики, а у 2-х больных (12%) гечалось ухудшение функциональной способности кисти.

ДИНАМИКА ФНКЗА ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ БЕЗ КОРРЕКЦИИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ПЕЧЕНИЯ, п=34

12

улучшение без динамики ухудшение

Таким образом, степень ФНК за период наблюдения уменьшилась и в основной, и в контрольной группах, что еще раз подтверждает мнение ряда исследователей о том, что характерными особенностями суставного поражения в детском возрасте является отсутствие корреляции между выраженностью патологических изменений в суставах и степенью функциональных нарушений, а также возможность компенсации этих нарушений в процессе физического развития ребенка [В.М.АшеИ, 1984, А.В.Шайков, 1997, 1.Т.Са551ёу, &Е.РеИу, 2001]. Однако более значимая положительная динамика ФНК на фоне комплексной медикаментозной и реабилитационной терапии свидетельствует о необходимости проведения восстановительного лечения кисти на протяжении длительного периода, в идеале - постоянно [В.М.АпэеИ, 1984].

Влияние реабилитационного лечения на функциональный статус кисти на фоне назначения системной гормональной терапии.

Как указывалось выше, 13 пациентам, у которых сохранялась активность заболевания, несмотря на проводимое лечение, была назначена системная гормональная терапия в дозах 0,3-0,4 мг/кг массы тела. Изучив! динамику показателей объемов движений в суставах кисти, силы сжатия I силы кистевых хватов, ФНК в сравниваемых группах на фоне терапии ГКС мы получили следующие результаты (таблица 12).

Таблица 12.

Динамика объемов движений в суставах кисти и показателей силы за период наблюдения в группах больных, получавших системную гормональную терапию, ¡1=13.

Показатель В начале периода наблюдения М±ст В конце периода наблюдения М±ст Изменение показателя за период наблюдения М±ст

Группа 2 п=7 Контроль 2 п=6 Группа 2 п=7 Контроль 2 п=6 Группа 2 п=7 Контроль 2 п=6

Лучезапястных 154+31 146132 193+22 164±38 38.6+25.0 ** 17.5123.1 *

Пястно-фаланговых 370+38 378+26 390+26 393+25 21.0+20.0 * 14.6139.3

Проксимальных межфаланговых 397±91 418+59 448182 463130 50.7±68.1 * 45.0153.3 *

Отведение I пальца 71 + 18 63±19 76+15 69+15 5.0+6.5 * 5.816.3 *

Сжатия кисти 4.4±4.5 5.715.4 14.6+10.3 15.0+7.8 10.016.6* 227% 9.3+6.0* 163%

Трехпальцевого хвата 3.9±1.7 4.6+2.6 6.7+2.3 7.4+2.2 2.9+1.6* 74% 2.811.4* 61%

Цилиндрического хвата 8.0±3.7 8.4±2.4 14.7±5.б 15.4±2.8 6.712.2** 84% 7.012.9* 83%

Крючкового хвата 9.5+3.9 13.8±4.8 18.3±5.4 21.3±2.б 8.912.4* 94% 7.613.7* 55%

ФНК, балл • 7.6+2.3 6.5+2.4 2.5±2.3 2.8±1.0 -5.2+1.8** -3.711.8*

*р<0.05 **р< 0.001

Как следует из таблицы 12, и в основной, и в контрольной группах за зриод 16-месячного наблюдения отмечалось статистически значимое ><0.05) улучшение всех оцениваемых параметров. Но увеличение жазателей объемов движений в суставах кисти было более отчетливым в ¡новной группе (особенно в области лучезапястных суставов, р=0.08). Более 'щественным было и увеличение показателей силы в основной группе величение силы сжатия кисти на 227%, по сравнению со 163% в группе

контроля, а рост показателя силы крючкового хвата составил соответствен! 94% и 55%).

В итоге, несмотря на то, что степень ФНК уменьшилась и в основной, в контрольной группах, достигнув статистической значимости (р< 0.001 и р 0.05 соответственно), отмечены большие темпы снижения данного показате.1 в основной группе (рисунок 5), что приводит к более выраженнол улучшению функции кисти. Однако достоверных различий ФНК меж; группами, в силу их малочисленности, в конце 16 месячного исследоваш выявлено не было (р=0.16), что не позволяет сделать окончательный вывод.

Рисунок

Сравнительная динамика ФНК в группах больных на фоне назначения системной гормональной терапии, п=13

не—динамика ФНК в основной группе 2, п=7

■• - динамика ФНК в группе контроля 2, п=6

ФНК исходная

ФНК стационар

ФНК 16 мес

Таким образом, полученные нами в ходе выполнения настоящей работ данные подтверждают, что поражение кисти при ЮА является важнс проблемой, решение которой предполагает проведение не толы комплексной медикаментозной терапии, но и обязательное включен! реабилитационных методов лечения с целью сохранения функции кисти.

Выводы.

1. Поражение суставов кисти у 2/3 пациентов с ЮА (67%) имело место первые 6 месяцев заболевания, при этом у 16% детей данные суставы

илялись объектом первого поражения.

2. Для ЮА было характерно сочетапное поражение лучезапястных и уставов пальцев кистей симметричного характера (91%). Достоверно чаще оражались пястно-фаланговые и проксимальные межфапанговые суставы горого (р< 0,004) и третьего (р< 0,01) пальцев в сравнении с другими альцами. Преобладали теносиновнты сгибателей над теносиновитами азгибателей (33% и 7,5% соответственно). Характерными деформациями плялись ульнарная девиация запястья (34%), сгнбательные контрактуры роксимальных межфаланговых (21%), деформации по типу «бутоньерки» 16,5%), «шеи лебедя» (12%).

3. Поражение кисти при ЮА у 43% детей приводило к затруднению амообслуживания (определяемому по шкале JAFAS), из них каждый третий уждался в посторонней помощи. Наиболее значимыми факторами, гоняющими на сохранность повседневной функции кисти, были амплитуда вижений в проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставах = -0.72, р< 0.001; г= -0.7, р< 0.001 соответственно), сила сжатия кисти (г= -.71, р < 0.001), сила трехпальцевого хвата (г= - 0.62, р < 0.001), отведение 1-э пальца (г= -0.56, р < 0.001).

4. Стандартная методика функционального лечения поражений кисти в тациопаре, включавшая обучение правильному функциональному гереотипу, лечебную гимнастику кисти с элементами игротерапии, малую еханотерапию, трудотерапию, ортезирование, приводила к статистически чачимому (р<0.005) улучшению функции кисти.

5. Интенсивная методика функционального лечения поражений кисти в гационаре (дополнительно к стандартной включала силовые упражнения для исти с дозированным сопротивлением на столе «Канавелл») также значимо )<0.001) уменьшала функциональную недостаточность кисти. При эавнительной оценке стандартной и интенсивной методик последняя злялась достоверно (р = 0.005) эффективнее.

6. Силовые упражнения с дозированным сопротивлением не вызывали :иления локальной воспалительной активности в суставах кисти. Отмечалось гатистически значимая (р<0.01) положительная динамика базального ровотока в области лучезапястных суставов после интенсивной методики по энным метода лазер-допплер-флоуметрии.

7. Реабилитационное лечение поражений кисти в амбулаторном ериоде приводило к достоверному (р<0.05) уменьшению функциональной едостаточности кисти.

Практические рекомендации.

1. Для профилактики и ранней коррекции деформаций кисти при ÖA терапевтический комплекс должен включать как медикаментозное, так и ^нкциональное лечение.

2. Основными реабилитационными методами при консервативно; восстановительном лечении кисти являются обучение правильном функциональному стереотипу, лечебная гимнастика с элементам игротерапии, малая механотерапия, трудотерапия, ортезирование, силовы упражнения с дозированным сопротивлением.

3. Основными требованиями при выполнении силовых упражнений дозированным сопротивлением на столе «Канавелл» следует считат соблюдение правильной оси кисти и постепенность увеличения нагрузк! недопустимость усиления болевого синдрома.

4. Для профилактики и ранней коррекции деформаций кист показано дробное применение статических ортезов (от 40 минут до 2 часов 2-раза в день, на период дневного и ночного сна).

5. Восстановительное лечение кисти необходимо продолжать амбулаторных условиях, в связи с чем родители пациентов должны бьп обучены методике ЛФК, положениям правильного функционапьног стереотипа, правилам и режиму использования ортезов.

6. Показано активное динамическое наблюдение за больными дл осуществления контроля за выполнением амбулаторной программ] реабилитации кисти, при необходимости - проведение этапной коррекции ил замены ортезов.

7. Необходимо участие ребенка в повседневной бытово деятельности с учетом его возрастных и функциональных возможностей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гоголева Т.В., Шелепина Т.А., Тахтай В.В. «Реабилитационны методы в комплексном лечении больных ювенильным ревматоидны! артритом с поражением кисти». Научно-практическая ревматология, 2001,: 27.

2. Гоголева Т.В., Шелепина Т.А., Медынцева Л.Г., Бунчук Н.Е «Пахидермодактилия (наблюдение трех случаев)». Научно-практическа ревматология, 2001, 5, 67—70.

3. Гоголева Т.В. «Сравнительная оценка эффективности стандартно и интенсивной методик кинезотерапии при поражении кисти у детей ювенильным хроническим артритом». Научно-практическая ревматологи; 2002, 2,37.

4. Гоголева Т.В., Шелепина Т.А. «Short-term effect of standard an intensive programmes of kinesothera'py on children with rheumatoid involvemer of wrist». Annals of the Rheumatic Diseases. July 2002, vol 61, suppl 1, p 435-436

5. Гоголева T.B. «Особенности поражения и механизмы деформаци лучезапястного сустава и кисти при ювенильном хроническом артрит Методика функционального лечения». Научно-практическая ревматологи 2002,4,47-53.

6. Шелепина Т.А., Гоголева Т.В. «Роль болевого синдрома ограничении жизнедеятельности больных ювенильным артритом». Научн практическая ревматология, 2002,4, 136.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Согласно современным воззрениям, ювенильный артрит (ЮА) представляет собой гетерогенную группу заболеваний, протекающих с преимущественным поражением суставов, возникших у пациентов до 16-ти летнего возраста, имеющих тенденцию к хроническому прогрессирующему течению, нередко приводящих к инвалидизации и оказывающих значительное влияние на качество жизни больного ребенка [29, 74, 231].

Поражение кисти при хронических ЮА в силу особенностей ее анатомического строения, в первую очередь, хорошо развитой синовиальной оболочки, встречается достаточно часто и занимает третье место после коленных и голеностопных суставов [168, 185, 195]. Раннее вовлечение в патологический процесс суставов кисти, наряду с высоким показателем суставного счета и серопозитивностью по ревматоидному фактору, является предиктором неблагоприятного течения заболевания и высокой инвалидизации [168, 176, 191, 224]. В то же время, дебют ЮА с поражения суставов кмсти нередко вызывает диагностические затруднения, вследствие чего диагноз ставится со значительной (до 12-14 месяцев) задержкой, что приводит к более позднему назначению адекватной терапии и худшему прогнозу [158, 176].

Согласно литературным данным [83, 211, 224], в 17-41% случаев ЮА приводит к инвалидизации ребенка. При этом одной из ведущих причин стойкой утраты функциональной способности являются поражения кисти.

В связи с этим изучение клинико-рентгенологических особенностей поражения кисти при ЮА, а также обоснование и внедрение новых методов в комплексное лечение ее функциональных нарушений являются актуальными для детской ревматологии.

Анализ литературных данных позволил сделать вывод о том, что современная ревматология и ортопедия располагают рядом методик восстановительного лечения кисти с использованием лечебной гимнастики, трудотерапии, ортезирования [12, 68, 74, 75]. Однако разработанная в Институте ревматологии методика комплексной медицинской реабилитации больных с поражением кисти ориентирована на взрослый контингент пациентов с РА [50, 52]. Механизм развития деформаций кисти у детей с ЮА и некоторые принципы коррекции данных деформаций описаны лишь в зарубежной литературе [68]. До настоящего времени спорным является вопрос об использовании силовых упражнений в лечении функциональных нарушений кисти при ЮА [107, 136]. На наш взгляд, требуется более детальный анализ факторов, влияющих на функцию кисти, с учетом которых возможно создание обоснованной реабилитационной программы, направленной на сохранение функциональной способности кисти.

Все это в совокупности и явилось поводом для избрания темы данного исследования.

Цель исследования: изучить характер поражений кисти у больных ЮА и оценить роль реабилитационного лечения в сохранении ее функции.

Задачи исследования:

1. Изучить характер поражения кисти при ЮА.

2. Исследовать функциональный статус кисти у больных ЮА.

3. Оценить эффективность интенсивной и стандартной методик функционального лечения, проводимых в стационаре на фоне комплексной медикаментозной терапии.

4. Определить в проспективном исследовании влияние реабилитационного лечения на динамику функционального статуса кисти у пациентов с ЮА.

Научная новизна.

Впервые в детской отечественной ревматологии изучен и представлен функциональный статус кисти при ЮА; предложена и применена на практике оценочная шкала для определения ее функциональной недостаточности; показано влияние комплексного медикаментозного и реабилитационного лечения на сохранение функции кисти; обоснована и доказана эффективность применения дозированных силовых нагрузок в лечении поражений кисти.

Практическая значимость.

Использование в практическом здравоохранении представленных в работе реабилитационных методик лечения поражений кисти на фоне адекватной медикаментозной терапии помогут достичь оптимальных результатов по сохранению функции кисти у детей с ЮА.

Внедрение в практику.

Разработанная методика реабилитационного лечения функциональных нарушений кисти с использованием дозированных силовых нагрузок внедрена в практику работы детского отделения Института ревматологии. Материалы диссертации используются при подготовке лекционного материала на курсе ревматологии РМАПО.

Положения, выносимые на защиту.

1. Поражение кисти играет существенную роль в формировании функциональной недостаточности и является одной из причин инвализизации детей при ЮА.

2. Включение в терапевтический комплекс реабилитационных методов лечения поражений кисти на всех этапах наблюдения (стационарном и амбулаторном) улучшает функциональную способность кисти.

3. В комплексном функциональном лечении кисти показано использование дозированных силовых нагрузок.

Материалы и методы.

Основу исследования составили наблюдения за 67 пациентами с ЮА, которые имели поражение суставов кисти и находились с 1992 по 2001 годы под динамическим наблюдением в детской клинике Института ревматологии. На основании ретроспективного анализа были изучены сроки вовлечения в патологический процесс суставов кисти, характер и эволюция их поражения при различных вариантах ЮА (п=67).

В проспективном исследовании у 51 ребенка в стационаре была изучена сравнительная эффективность двух методик (стандартной и интенсивной) функционального лечения поражений кисти.

У 47 пациентов, срок наблюдения которых составил более 1 года (16.3±3.0 месяцев) была изучена динамика функционального статуса кисти и влияние на него реабилитационного лечения.

Всем включенным в исследование больным осуществлялось в динамике традиционно используемое в детской ревматологической практике клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование. У 10 пациентов проведено исследование кожной микроциркуляции в области лучезапястных суставов (п=20) методом лазер-допплер-флоуметрии.

Исследование кисти включало в себя оценку в динамике интенсивности боли по визуальной аналоговой 10-ти сантиметровой шкале, гониометрию суставов кисти стандартным угломером, оценку качества хватов кисти, мышечной силы по данным динамометрии (силы сжатия и силы кистевых хватов), манипуляционную способность кисти (количество деталей мозаики, вставляемых в ячейки за минуту), тест письма и определение в конечном итоге степени ее функциональной недостаточности (ФНК).

Для определения функциональной способности кисти в быту («daily hand function») мы оценивали 10 показателей шкалы JAFAS (The Juvenile Arthritis Functional Assessment Scale), ведущую роль в выполнении которых играла кисть.

Во время пребывания в стационаре (25,5 ± 3,5 дней) всем детям проводилось лечение функциональных нарушений кисти по одной из двух методик: стандартной или интенсивной. Основными компонентами обеих методик были обучение правильному функциональному стереотипу, лечебная гимнастика с элементами игротерапии, малая механотерапия, трудотерапия, ортезирование. Интенсивная методика дополнительно включала занятие лечебной гимнастикой для кисти и силовые упражнения с дозированным сопротивлением на столе «Канавелл». На амбулаторном этапе наблюдения (16,3±3,0 месяцев) функциональное лечение кисти заключалось в регулярном выполнении лечебной гимнастики с акцентом на кисти, использовании ортезов и соблюдении правильного функционального стереотипа.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4-х глав с результатами собственных наблюдений, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя, включающего 77 отечественных и 155 иностранных источников. Иллюстрирована 34 таблицами, 11 рисунками, 35 фотографиями, 3 выписками из историй болезни.

Выводы.

1. Поражение суставов кисти у 2/3 пациентов с ЮА (67%) имело место в первые 6 месяцев заболевания, при этом у 16% детей данные суставы являлись объектом первого поражения.

2. Для ЮА было характерно сочетанное поражение лучезапястных и суставов пальцев кистей симметричного характера (91 %). Достоверно чаще поражались пястно-фаланговие и проксимальные межфаланговые суставы второго (р< 0,004) и третьего (р< 0,01) пальцев в сравнении с другими пальцами. Преобладали теносиновиты сгибателей над теносиновитами разгибателей (33% и 7,5% соответственно). Характерными деформациями являлись ульнарная девиация запястья (34%), сгибательные контрактуры проксимальных межфаланговых (21%), деформации по типу «бутоньерки» (16,5%), «шеи лебедя» (12%).

3. Поражение кисти при ЮА у 43% детей приводило к затруднению самообслуживания (определяемому по шкале JAFAS), из них каждый третий нуждался в посторонней помощи. Наиболее значимыми факторами, влияющими на сохранность повседневной функции кисти, были амплитуда движений в проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставах (г= -0.72, р< 0.001; г= -0.7, р< 0.001 соответственно), сила сжатия кисти (г= - 0.71, р < 0.001), сила трехпальцевого хвата (г= - 0.62, р < 0.001), отведение 1-го пальца (г= -0.56, р< 0.001).

4. Стандартная методика функционального лечения поражений кисти в стационаре, включавшая обучение правильному функциональному стереотипу, лечебную гимнастику кисти с элементами игротерапии, малую механотерапию, трудотерапию, ортезирование, приводила к статистически значимому (р<0.005) улучшению функции кисти.

5. Интенсивная методика функционального лечения поражений кисти в стационаре (дополнительно к стандартной включала силовые упражнения для кисти с дозированным сопротивлением на столе «Канавелл») также значимо (р<0.001) уменьшала функциональную недостаточность кисти. При сравнительной оценке стандартной и интенсивной методик последняя являлась достоверно (р = 0.005) эффективнее.

6. Силовые упражнения с дозированным сопротивлением не вызывали усиления локальной воспалительной активности в суставах кисти. Отмечалось статистически значимая (р<0.01) положительная динамика базального кровотока в области лучезапястных суставов после интенсивной методики по данным метода лазер-допплер-флоуметрии.

7. Реабилитационное лечение поражений кисти в амбулаторном периоде приводило к достоверному (р<0.05) уменьшению функциональной недостаточности кисти.

Практические рекомендации.

1. Для профилактики и ранней коррекции деформаций кисти при ЮА терапевтический комплекс должен включать как медикаментозное, так и функциональное лечение.

2. Основными реабилитационными методами при консервативном восстановительном лечении кисти являются обучение правильному функциональному стереотипу, лечебная гимнастика с элементами игротерапии, малая механотерапия, трудотерапия, ортезирование, силовые упражнения с дозированным сопротивлением.

3. Основными требованиями при выполнении силовых упражнений с дозированным сопротивлением на столе «Канавелл» следует считать соблюдение правильной оси кисти и постепенность увеличения нагрузки, недопустимость усиления болевого синдрома.

4. Для профилактики и ранней коррекции деформаций кисти показано дробное применение статических ортезов (от 40 минут до 2 часов 2-3 раза в день, на период дневного и ночного сна).

5. Восстановительное лечение кисти необходимо продолжать в амбулаторных условиях, в связи с чем родители пациентов должны быть обучены методике ЛФК, положениям правильного функционального стереотипа, правилам и режиму использования ортезов.

6. Показано активное динамическое наблюдение за больными для осуществления контроля за выполнением амбулаторной программы реабилитации кисти, при необходимости - проведение этапной коррекции или замены ортезов.

7. Необходимо участие ребенка в повседневной бытовой деятельности с учетом его возрастных и функциональных возможностей.