Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Характеристика эндемии туберкулеза в Москве

На правах рукописи

Г-Г'З ЗД

Сон Ирина Михайловна ] ^ у ■ , -

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭНДЕМИИ ТУБЕРКУЛЕЗА В МОСКВЕ

14.00.26. - фтизиатрия 14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2002

Работа выполнена в Московском научно-практическом Центре борьбы с туберкулезом Комитета здравоохранения Москвы.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Литвинов В.И.

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН СтародубовВ.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Худушина Т. А. доктор медицинских наук, профессор Григорьев Ю. Г. доктор медицинских наук, профессор Линденбратен А. Л.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «<7<? /» 2002г. в 14 часов на

заседании специализированного совета Д 208.040.06 в НИИ

фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова (101478, Москва, ул. Достоевского д.4)

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992, Москва, Зубовская пл., д.1)

Автореферат разослан « » 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук М.П. Грачева

- Я П

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. В настоящее время туберкулез является одной из самых актуальных и в то же время самых недооцениваемых проблем здравоохранения в мире. (Туберкулез - глобальная проблема. Доклад ВОЗ об эпидемии туберкулеза, 1995)

В течение 1950-1980гг. заболеваемость туберкулезом постоянно снижалась в большинстве развитых стран мира. Так, к середине 80-х годов в Западной Европе и США туберкулез был почти ликвидирован. (Snider D.E., Heper W.L., 1992, Godlee F., 1993) В России к началу 80-х годов эндемия туберкулеза находилась в фазе ограничения и предстоял переход в фазу его ликвидации. Число больных активным туберкулезом сократилось с 1965 по 1982гг. на 60,3%, в том числе детей - на 90,4%, подростков - на 82,6%, взрослых - на 54,6%. (Магнитский В.А., 1984)

В конце 80-х годов начался период подъема эндемии туберкулеза в России, а с 1992г. в Москве. Основной причиной обострения эпидемической ситуации в России явилось ухудшение социально-экономических условий жизни населения. (Кучеров А.Л., 1990, Стародубов В.И., Перель-ман М.И., 1999) Социальные и экологические потрясения, межрегиональные военные конфликты значительно увеличили число лиц БОМЖ и других групп мигрирующего населения. Высокая заболеваемость этой группы населения туберкулезом создала угрозу дальнейшего распространения туберкулезной инфекции. (Батыров Ф.А., Ковалева С.И., 1996, Гве-тадзе Н.Ш.,1996)

Одновременно сократился объем, и снизилось качество работы по раннему выявлению туберкулеза среди населения, что также способствовало накоплению невыявленных больных и заражению туберкулезом значительного числа окружающих лиц. (Приймак A.A., Кучеров А.Л., 1990, Ковалева С.И., 1994, Перельман М.И., 2000, Литвинов В.И. и соавт.,2001) Подъем эндемии туберкулеза характеризовался качественными сдвигами в клинической и возрастно-половой структуре заболевших и

умерших, и лишь спустя несколько лет были отмечены количественные изменения показателей заболеваемости, распространенности и смертности (Шилова М.В., 1993).

В связи с этим актуальность поведенного исследования определяется тем, что процедура диагностического распознавания периода эндемии туберкулеза позволяет достоверно оценить тенденции течения эпидемического процесса туберкулеза в текущий момент времени, разработать и провести комплекс противоэпидемических мероприятий.

Цель исследования. Научное обоснование повышения эффективности противоэпидемических мероприятий в условиях подъема эндемии туберкулеза в крупном мегаполисе

Задачи исследования

1. Изучить динамику основных показателей, характеризующих эпидемическую ситуацию по туберкулезу в Москве с 1960г. по 1999г.

2. Выявить особенности эндемии туберкулеза в периоды ее спада и подъема.

3. Разработать «диагностическую процедуру» распознавания периодов течения эндемии туберкулеза.

4. Оценить степень влияния мероприятий по выявлению туберкулеза на показатель заболеваемости на основании данных, полученных в ходе реализации соответствующего организационного эксперимента.

5. Изучить особенности формирования показателя заболеваемости в различных возрастно-половых, социальных и профессиональных группах населения и разработать рекомендации по изменению подходов к формированию групп населения, подлежащих периодическим осмотрам на туберкулез.

6. Разработать критерии и провести комплексную оценку эпидемической ситуации по туберкулезу и эффективности противотуберкулезных мероприятий в административных округах Москвы.

Новизна исследования

Впервые на основании данных генеральной совокупности (российский мегаполис с населением 8,5 млн. человек) изучена 40-летняя динамика основных эпидемиологических показателей и их составляющих, дана комплексная оценка эпидемической ситуации по туберкулезу, выделены периоды в течении эндемии, определены особенности эндемии туберкулеза в настоящее время, проведена сравнительная оценка периодов спада и подъема эндемии. Впервые разработан алгоритм проведения «диагностической процедуры» распознавания периода течения эндемии туберкулеза, определены главные и второстепенные признаки эпидемического процесса. Впервые на основании данных, полученных в ходе реализации организационного эксперимента, изучено влияние объема и эффективности мероприятий по выявлению туберкулеза на показатель заболеваемости и разработаны предложения по повышению их эффективности. Изучение путей формирования показателя заболеваемости туберкулезом в различных возрастно-половых, социальных и профессиональных группах населения позволило определить группы риска по туберкулезу в современных условиях и принципы организации выявления туберкулеза в каждой из групп населения. Впервые определены оптимальные критерии и проведена комплексная оценка эпидемической ситуации по туберкулезу и эффективности противотуберкулезных мероприятий в условиях многомиллионного города России, изучены связи между комплексами показателей, характеризующих эпидемическую ситуацию, условия труда и жизни и различные разделы противотуберкулезной работы.

Практическая значимость работы Показана необходимость изучения клинико-эпидемиологической характеристики эндемии туберкулеза, что позволяет своевременно определять изменения тенденции течения эпидемического процесса и разрабатывать комплекс мероприятий для ограничения распространения туберкулезной инфекции в городе с высокой плотностью населения. Определе-

ние особенностей формирования показателя заболеваемости в различных возрастно-половых группах позволит повысить эффективность раннего выявления при ограниченных материально-технических и кадровых ресурсах. Комплексная оценка эпидемической ситуации и организации работы противотуберкулезной службы в административных округах позволит дифференцированно распределять материальные ресурсы.

Положения, которые выносятся на защиту 1. В течении эндемии туберкулеза (начиная с 1960г., когда было принято Постановление Совета Министров «О мероприятиях по дальнейшему снижению заболеваемости туберкулезом») выделены шесть периодов. Начало каждого периода обусловлено внедрением в практику определенных организационных и лечебно-профилактических противотуберкулезных мероприятий или сокращением их объема.

2. В начале 90-х годов существенно ухудшились социально-экономические условия жизни общества, что усугубило начавшиеся естественные неблагоприятные эпидемиологические тенденции и изменило клинико-эпидемиологическую картину туберкулеза, типичную для периода подъема эндемии (изменение клинической и возрастно-половой структуры заболеваемости и смертности от туберкулеза без значительного количественного роста уровней этих показателей).

3. Методика диагностического поиска позволяет по отобранным критериям достоверно оценить стадию течения эпидемического процесса туберкулеза с учетом влияния на него организационно - противоэпидемических, медицинских мероприятий и социальных факторов.

4. Реализация разработанных организационных мероприятий позволяет, не увеличивая охвата населения флюорографическими осмотрами, повысить их эффективность.

5. Комплексный анализ влияния медико-социальных факторов на эпидемическую ситуацию по туберкулезу в административных округах

Москвы является основой для дифференцированного распределения материальных ресурсов.

Внедрение

Подготовлено и внедрено во всех противотуберкулезных учреждениях города Москвы пособие для врачей «Методика оценки эпидемиологических показателей по туберкулезу и эффективности противотуберкулезных мероприятий». На основании результатов работы, Комитетом здравоохранения Москвы принято: Распоряжение «Об учете впервые выявленных больных туберкулезом, не состоящих на регистрационном учете в г. Москве» от 07.06.99г. № 209-р, приказ от 18.07.2000г. № 314 «О реализации комплексной программы «Целевая диспансеризация населения г. Москвы на 2000-2001гг. (подпрограмма «Целевая диспансеризация населения по раннему выявлению туберкулеза»)». Результаты исследования используются на лекциях ФПДО ММА им. И.М.Сеченова (курс «Фтизио-пульмонология»),

Апробация работы.

Результаты работы доложены: на 6 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996г.); на IV съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999); на международном семинаре «Туберкулез: новый взгляд на старую проблему» (Москва, 2000г.); на российской конференции с международным участием «Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза» (Москва,2000г.); на 10 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000г.); на семинаре, проходившем в рамках выставки «Аптека-2000»; на совещаниях главных врачей противотуберкулезных учреждений Москвы в 1998-2001 гг.; на Ученых советах МНПЦ БТ и НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова; конференции, посвященной 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения Москвы.

Публикации По теме диссертации опубликовано 44 работы.

Структура и объем диссертации

Текст работы изложен на 343 страницах машинописи. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 52 рисунками, 54 таблицами, 2 схемами. Список литературы содержит 343 работы, из которых 239 отечественных и 104 зарубежных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа выполнена в 1998-2001 гг. на базе Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом. Базой исследования являлась Москва. Ежегодно в городе регистрируется около 4 ООО случаев заболевания туберкулезом, что обусловило репрезентативность данных, полученных в ходе исследования и достоверность выводов. Объектом исследования являлись впервые выявленные больные и больные, состоящие на учете в противотуберкулезных диспансерах в1997-1999гг. (Схема 1).

Были рассчитаны и проведен ретроспективный анализ показателей, характеризующих эпидемиологическую обстановку, показателей, характеризующих организацию работы по выявлению туберкулеза среди населения, показателей, характеризующих эффективность лечения континген-тов, состоящих на учете по поводу активного туберкулеза, показателей качества диспансерного наблюдения за 1960-1999гг. По каждому показателю выстроен и проанализирован моментальный динамический ряд.

Оценка эпидемической обстановки по туберкулезу и эффективности противотуберкулезной работы в административных округах Москвы проводилась по 7 комплексам показателей за 1997-1999гг. В каждый комплекс входило по 8-10 основных показателей, характеризующих соответствующий раздел работы, эпидемическую ситуацию или условия труда и

Объекты исследования:

Противотуберкулезные диспансеры Больные туберкулезом (в т.ч. впервые выявленные) Умершие от туберкулеза Источники информации:

Отчетные формы по туберкулезу г. Москвы (19601999гг.), административных округов (1997-1999гг.)

Карта регистрации впервые выявленного больного в компьютерной базе данных (8441 карт)

«Врачебное свидетельство о смерти» (2694 форм)

Временные отчетные формы по диспансеризации населения на раннее выявление туберкулеза (80 отчетов)

«Извещение о Карта экс- Официальные

больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза» (10048 карт)

пертнои оценки противотуберкулезной работы в округах (90 карт)

Методы исследования:

„Эпидемиологические Статистические Экспертных оценок Организационного эксперимента

документы и источники литературы

СХЕМА 1 МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

жизни. Всего рассчитано и проанализировано 56 показателей по каждому из 10 административных округов Москвы. Все административные округа были ранжированы по каждому показателю, определено суммарное ранговое место округа по каждому в отдельности комплексу показателей, а затем итоговое ранговое место. Методом ранговой корреляции Спирмена изучены сила и направление связей между комплексами показателей. Проведен анализ противотуберкулезной работы в административных округах Москвы методом экспертной оценки.

Обработка материала проводилась на ПВЭМ типа IBM РС\АТ с процессором Intel Pentium-200MMX с использованием современных программных комплексов Microsoft Windows-98, Word for Windows-97, Microsoft Excel- версия - 97.

Программное обеспечение системы слежения за впервые выявленными больными туберкулезом разработано в НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова.

Для ввода в базу данных разработана регистрационная карта впервые выявленного больного туберкулезом.

Для определения влияния организации раннего выявления больных на уровень показателя заболеваемости населения туберкулезом разработаны временные отчетЕше формы, утвержденные приказом Комитета здравоохранения № 161-98г.

Результаты собственных исследований

Изучение динамики основных эпидемиологических показателей (заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза), начиная с 1960г., позволило выделить шесть периодов.

Сведения о динамике заболеваемости в эти периоды представлены на рис. 1.

За период 1960-1967 гг. заболеваемость туберкулезом снизилась на 58,6% (среднегодовой темп снижения 8,3%). Показатель заболеваемости подростков уменьшился на 95,7%, детей - на 92,4%, т.е. заболеваемость

Заболеваемость туберкулезом населения. ^

Москва 1960-1999 гг.

в этот период уменьшалась, в значительной степени, за счет снижения заболеваемости туберкулезом детей и подростков. Высокий темп снижения показателя заболеваемости можно объяснить проведением широкомасштабных мероприятий по профилактике туберкулеза: вакцинации городского и сельского населения, в первую очередь, полной вакцинации новорожденных. В практику активно внедрялись новые методы организации выявления больных туберкулезом (передвижные рентгенофлюорографи-ческие группы, проведение ежегодных профилактических осмотров на туберкулез не менее 50% населения). Осуществлялся комплекс мероприятий, направленных на оздоровление очагов туберкулезной инфекции.

Период 1967-1974 гг. характеризовался замедлением среднегодовых темпов снижения показателя заболеваемости в 1,7 раза (4,9% в год). За 7 лет показатель заболеваемости снизился на 34,4%. В этот период темпы снижения показателя заболеваемости туберкулезом детей и подростков оставались высокими: показатель заболеваемости детей снизился на 72,4%, подростков - на 42,2%. Высокие темпы снижения заболеваемости были связаны с ростом охвата населения флюорографическими осмотра-

ми на туберкулез, введением внутрикожной вакцинации, применением химиопрофилактики для лиц из контакта с бациллярными больными, пер-вичноинфицированных и перенесших туберкулез, а также появлением высокоэффективных противотуберкулезных препаратов.

Период 1974-1981 гг. характеризовался дальнейшим замедлением темпов снижения показателя заболеваемости. За 7 лет он снизился на 18,9% (среднегодовой темп снижения 2,7%). В этот период отмечалось замедление темпов снижения показателя заболеваемости туберкулезом детей (всего на 13,8%). Показатель заболеваемости подростков продолжал снижаться быстрыми темпами (за 7 лет на 62,2%). В этот период проводилась активная работа с группами риска по заболеванию туберкулезом, разрабатывались методы патогенетической терапии, улучшалась профилактическая работа среди лиц, состоящих на учете в неактивных группах наблюдения, но в то же время внимание общества к проблеме туберкулеза ослаблялось.

Период 1981-1988 гг. характеризовался стабилизацией показателя заболеваемости населения туберкулезом. За 7 лет он снизился всего на 11%. В этот период отмечалось повышение темпов снижения показателя заболеваемости туберкулезом детей (показатель снизился на 54,0%). Показатель заболеваемости туберкулезом подростков увеличился на 20,0%. Формировалось отрицательное отношение общества к флюорографическим осмотрам, вакцинации БЦЖ, ухудшилась работа по выявлению туберкулеза, и невыявленные больные накапливались в населении.

Период 1988-1995 гг. характеризовался сменой тенденции течения эпидемического процесса. Показатель заболеваемости начал расти медленными темпами. Всего за 7 лет он возрос на 18,4% (с 29,8 до 35,3 на 100 тыс. нас.). Среднегодовые темпы роста составляли 2,6%. Показатель заболеваемости детей возрос на 139,0%» (с 2,3 до 5,5 на 100 тыс. детского населения). Начало периода подъема эндемии соответствовало выявлению больных запущенными формами туберкулезом из невыделенных в преды-

дущем периоде из-за сокращения охвата населения обследованиями на туберкулез. Отсутствие государственной программы борьбы с туберкулезом и недостаточное финансирование противотуберкулезных мероприятий способствовало распространению инфекции среди населения.

Период 1995-1999 гг. характеризовался ускорением темпов роста показателя заболеваемости туберкулезом. За 4 года он возрос на 39,4% (с 35,3 до 49,2 на 100 тыс. нас.). В течение этого периода сохранялись высокие темпы роста показателей заболеваемости туберкулезом детей и подростков. Показатель заболеваемости детей увеличился на 98,2% (с 5,5 до 10,9 на 100 тыс. детского населения), подростков - на 90,1% (с 8,1 до 15,4 на 100 тыс. подростков). Рост показателя заболеваемости туберкулезом в течение 1995-i 999гг. связан с ростом числа выявленных больных из не-выявленных в предыдущие годы, а также с улучшением регистрации и учета случаев заболевания туберкулезом мигрантов (в т.ч. лиц БОМЖ).

Таким образом, начало каждого периода обусловлено внедрением в практику определенных организационных и лечебно-профилактических противотуберкулезных мероприятий или сокращением их объема.

Динамика показателей заболеваемости туберкулезом мужчин и женщин различна в разные стадии эндемии. В период подъема эндемии туберкулеза показатель заболеваемости мужчин подвержен колебаниям, хотя начинает расти раньше показателя заболеваемости женщин. Показатель заболеваемости туберкулез ом женщин постепенно и постоянно растет, росту показателя предшествует смещение пика заболеваемости в более молодой возраст, что является признаком подъема эндемии.

Различные возрастные группы населения обладают разной степенью восприимчивости к туберкулезной инфекции, поэтому уровень их заболеваемости существенно различается. С улучшением эпидемической ситуации пик заболеваемости постепенно смещался в более старшие возрастные группы и, наоборот, с ухудшением эпидемической ситуации пик заболеваемости смещался на более молодой возраст. Так, в 1960 г. чаще за-

болевали туберкулезом лица в возрасте 15-17 лет (758,9 на ЮОтыс. численности этой группы), в 1967 г. - в возрасте 20-24 лет (94,5), в 1974 в возрасте 25-29 лет (64,3), в 1981 г. - в возрасте 40-49 и 50-59 лет (48,4), в 1988 г. - в возрасте 50-59 лет (43,3). С 1995 г. отмечается смещение максимального значения показателя заболеваемости на более молодой возраст. В 1995 г. туберкулезом чаще заболевали лица в возрасте 40-49 лет (57,7), в 1999г. - в возрасте 25-29 лет (46,1 на 100 тыс. населения этой возрастной группы). (Рис. 2)

Рис. 2

Возрастной пик заболеваемости населения туберкулезом Москва 1960 -1999 гг.

1960

1965 1970

1975

1985

1990

1995 1999

о m

50-59

i

7 ~~ Подъем эндемии ~

Слад эндемии

9 \

---------~ - - J

>

Таким образом, возрастно-половая структура заболеваемости является одним из индикаторов определения стадии эндемии туберкулеза.

Среди заболевших туберкулезом преобладают больные туберкулезом органов дыхания. В 1960г. в г. Москве показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания составлял 108,7, показатель заболеваемости внелегочными формами - 43,3 на 100 тыс. населения.

За 1960-1967 гг. показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания снизился на 57,9%. За этот же период показатель заболеваемости туберкулезом внелегочных локализаций уменьшился на 60,2%. За последующие три периода (1967-1974гг., 1974-1981гг., 1981-1988гг.) показатель заболеваемости туберкулезом внелегочных локализаций снижался опере-

жающими темпами (27,7% и 48,8%), 13,3% и 48,8%, 8,7% и 25,0% соответственно).

На ухудшение эпидемической ситуации заболеваемость туберкулезом органов дыхания и внелегочным туберкулезом «отреагировали» по-разному. Показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания возрос за 1988-1995 гг. на 25,2% (с 26,2 до 32,8 на 100 тыс. населения), показатель заболеваемости внелегочным туберкулезом продолжал снижаться. За 7 лет он уменьшился на 30,6% (с 3,6 до 2,5 на 100 тыс. населения), в основном, за счет недовыявления таких больных.

За период с 1995 г. по 1999 г. показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания уменьшился на 2,8% (с 32,8 до 32,0 на 100 тыс. населения), показатель заболеваемости внелегочным туберкулезом оставался на стабильно низком уровне (2,6-2,4 на 100 тыс. населения). Низкий уровень показателя заболеваемости внелегочным туберкулезом не отражает истинной эпидемической ситуации, а связан с отсутствием ранней диагностики внелегочного туберкулеза. Кроме того, при наличии соче-танной патологии в медицинской статистике учитывается ведущая патология, чаще всего это бывает туберкулез легких, что приводит к недоучету случаев заболевания внелегочным туберкулезом.

Следовательно, в современных условиях соотношение показателей заболеваемости туберкулезом органов дыхания и внелегочного туберкулеза не может служить критерием, оценивающим степень напряженности эпидемической ситуации.

Туберкулез органов дыхания остается наиболее распространенной локализацией туберкулеза. Его удельный вес в структуре впервые выявленного туберкулеза в 1960 г. составлял 91,2%, в 1974г. - 82,6%, в 1999 г. увеличился до 92,9%.

На тяжесть клинической структуры туберкулеза оказывает влияние организация работы по раннему выявлению, охват населения -массовыми обследованиями, их периодичность, удельный вес больных выявленных

активно, внедрение новых методов обследования, поэтому изучать клиническую структуру необходимо в комплексе с показателями, характеризующими раннее выявление туберкулеза среди населения.

В период спада эндемии, которому соответствовал высокий уровень организации раннего выявления, высокий удельный вес очагового туберкулеза и увеличение удельного веса инфидьтративного туберкулеза закономерно. Одновременно остается стабильным удельный вес диссеми-нированного туберкулеза (7,1% в 1967 г., 8,1% в 1974 г., 7,8% в 1981 и 7,3% в 1988 гг.), и уменьшается удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза (с 3,0% в 1960 г. до 1,0% в 1981-1988г.).

В период спада эндемии казеозная пневмония и милиарный туберкулез выявляются в единичных случаях, затем среди взрослых перестает выявляться первичный туберкулез (первичный туберкулезный комплекс и бронхоаденит), реже встречается экссудативный плеврит. Значительное снижение удельного веса первичных форм туберкулеза связано со снижением инфицированное™ детей, подростков и лиц молодого возраста.

Период подъема эндемии характеризуется следующими изменениями клинической структуры впервые выявленного туберкулеза органов дыхания: увеличивается удельный вес первичных форм туберкулеза, дис-семинированного (с 7,3% в 1988 г. до 13,2% в 1998 г.) и фиброзно-кавернозного туберкулеза (с 1,0% в 1988 г. до 2,0% в 1999 г.); начинает выявляться и растет удельный вес казеозной пневмонии и милиарного туберкулеза; уменьшается удельный вес инфидьтративного туберкулеза и туберкулем (с 59,0% в 1995 г. до 50,4% в 1999 г. и с 4,8% до 4,1% соответственно) и очагового туберкулеза (с 27,3% в 1995 г. до 15,1% в 1999 г.).

Риск заболевания внелегочным туберкулезом зависит от пола и возраста. В период спада эндемии туберкулеза происходит накопление туберкулеза органов дыхания в мужском населении, а внелегочного туберкулеза - в женском. В 1960 г. удельный вес внелегочного туберкулеза среди впервые выявленных больных - взрослых составлял 11,2%, детей -

7,4%. К 1967 г. эти показатели изменились: взрослые больные внелегоч-ным туберкулезом выявлялись в 13,8%, дети - в 18,0%. В 1988 г. лишь 9,7% взрослых выявлялись с туберкулезом внелегочных локализаций и 37,5% детей. К 1999г. удельный вес взрослых, выявленных с внелегоч-ными формами, уменьшился до 6,0%, детей - до 22%.

Стадии эндемии туберкулеза характеризуются изменениями структуры впервые выявленного внелегочного туберкулеза. В условиях улучшения эпидемической ситуации число впервые выявленных больных туберкулезом ЦНС и мозговых оболочек уменьшается, встречается он преимущественно среди взрослых. Тестовым показателем подъема эндемии туберкулеза является заболевание менингитом детей.

Так, в 1960 г. в Москве заболело туберкулезом мозговых оболочек 15 человек, из них 66,6% - дети в возрасте от 0 до 14 лет. В 1967г. среди 22 заболевших менингитом детей не было. С ухудшением эпидемической ситуации появились случаи заболевания детей туберкулезным менингитом, в 1988г. из 14 больных было 2 ребенка в возрасте от 0 до 2 лет (14,3%). В 1995 г. из 9 случаев туберкулезного менингита был 1 ребенок (16,7%), в 1999 г. - из 4 случаев 1 ребенок (25,0%).

Признаком подъема эндемии является рост удельного веса туберкулеза периферических лимфатических узлов (с 12,7% в 1967 г. до 33,8% в 1999 г.) и прочих форм внелегочного туберкулеза (с 11,4% в 1995г. до 20,3% в 1999г.).

Удельный вес костно-суставного туберкулеза до 1995г. увеличивался, но заболевали этой формой туберкулеза преимущественно лица старших возрастных групп. На стадии подъема эндемии с 1995г. удельный вес туберкулеза костей и суставов среди впервые выявленного внелегочного туберкулеза снижается (с 23,3% до 15,9% в 1999г.), но он начинает выявляться у детей.

Таким образом, качественные изменения в структуре заболеваемости туберкулезом в период подъема эндемии происходят раньше и выра-

жены значительнее, чем количественные изменения уровня показателя заболеваемости.

Одним из критериев оценки стадии эндемии является показатель заболеваемости туберкулезом с бактериовыделением. На спаде эндемии увеличение заболеваемости с установленным бактериовыделением происходило не за счет утяжеления состава больных, а за счет улучшения бактериологической диагностики туберкулеза. На фоне улучшения эпидемической ситуации по туберкулезу, снижения числа больных, выявленных с запущенными формами туберкулеза, определение бацилловыделе-ния прямой бактериоскопией с применением флотации, исследования промывных вод бронхов и использованием люминесцентной микроскопии позволяло выявлять основную часть бактериовыделителей. С этим связан рост удельного веса больных, выявленных с бактериовыделением с 47,1% в 1979 году до 60,9% в 1985г. В последующем, удельный вес бактериовыделителей среди заболевших туберкулезом несколько снизился, а затем стабилизировался.

; С ухудшением эпидситуации доля бактериовыделителей нарастает, и происходит это раньше, чем начинает расти показатель заболеваемости туберкулезом. Рост числа больных, выявленных с бактериовыделением, зафиксирован с 1990г. Всего за 1990-1995гг. он увеличился на 21,9% (с 46,8%» до 56,3%), а в 1999г. составил 53,2%. В период подъема эндемии рост числа бактериовыделителей и больных с деструкцией легочной ткани среди впервые выявленных больных обусловлен уже не качеством диагностики, а истинным утяжелением структуры заболеваемости.

Одним из важнейших показателей, характеризующих туберкулез как хроническое заболевание, является распространенность туберкулеза среди населения. Уровень распространения туберкулеза зависит, с одной стороны, от уровня заболеваемости, т.е. от числа впервые выявленных больных, особенно с бактериовыделением и распадом легочной ткани, частоты рецидивов туберкулезного процесса. С другой стороны, уровень

распространения туберкулеза среди населения связан с эффективностью лечения, которая помимо всего прочего зависит от тактики противотуберкулезного диспансера, осуществляющего перевод больного из активных групп учета в неактивные.

На спаде эндемии распространенность туберкулеза уменьшалась, с одной стороны, за счет уменьшения числа впервые выявленных больных и рецидивов, с другой стороны, за счет роста числа излеченных. Летальность больных туберкулезом уменьшалась, что замедляло сокращение контингентов. На спаде эндемии соотношение между показателем заболеваемости и распространенности составляло 1:7 - 1:6.

На подъеме эндемии распространенность туберкулеза растет, с одной стороны, за счет увеличения числа впервые выявленных больных и рецидивов, с другой стороны, за счет уменьшения числа излеченных. Летальность больных туберкулезом увеличивается, что замедляет темпы роста контингентов. На подъеме эндемии соотношение между показателем заболеваемости и распространенности составляет 1:3 — 1:4.

Стадия эндемии туберкулеза в значительной степени определяются динамикой показателя смертности. В период спада эндемии показатель смертности от туберкулеза постепенно снижается во всех возрастно-половых группах. При этом показатель смертности от туберкулеза женщин снижается более высокими темпами в молодых возрастах при сохранении пика в возрасте 70 лет и старше. Непосредственной причиной смерти чаще являлась легочно-сердечная недостаточность на фоне хронических форм туберкулеза. В период подъема показатель смертности от туберкулеза возрастает во всех возрастно-половых группах, с одновременным смещением пика смертности мужчин в более молодой возраст. Среди женщин показатель смертности от туберкулеза увеличивается более высокими темпами в молодых возрастах при сохранении лика в возрасте 70 лет и старше. Как причина смерти значительное место занимает туберкулезная интоксикация на фоне прогрессирующих форм туберкулеза.

С ухудшением социально-экономических условий жизни населения, появлением среди постоянных жителей города значительного числа социально-дезадаптированных лиц, туберкулез все больше сосредотачивается в этой группе населения. Кроме того, в распространении туберкулезной инфекции и ухудшении эпидемиологической ситуации в последние годы возросло значение мигрантов.

Показатель заболеваемости «мигрирующего населения» в 1999г. составил 209,2 на ЮОтыс. мигрантов, т.е. был в 6 раз выше, чем показатель заболеваемости постоянных жителей города. В структуре впервые выявленных больных туберкулезом в Москве в 1999-2000гг. доля мигрантов составила 13%, то есть каждый 8 больной, зарегистрированный как впервые выявленный, являлся мигрантом. Среди мигрантов наибольшую долю составляют впервые выявленные больные туберкулезом лица БОМЖ - 52%, доля прибывших из республик бывшего СССР - 25%, прибывших из других территорий России - 15%, из других стран мира - 8%.

Структура клинических форм впервые выявленного туберкулеза органов дыхания среди мигрирующего населения и постоянных жителей города существенно различается. Хронические формы туберкулеза органов дыхания регистрируются при выявлении заболевания в 5 раз чаще среди лиц БОМЖ и в 3-4 раза чаще среди мигрантов из других стран и территорий России, чем среди постоянных жителей города.

Удельный вес мигрантов среди лиц, умерших от туберкулеза составляет 38%, что более достоверно отражает значение "миграционного туберкулеза", так как регистрация смерти в меньшей степени зависит от субъективных факторов. От туберкулеза среди мигрантов чаще умирают лица БОМЖ (78%).

Таким образом, изменение социально-экономических условий жизни общества привело к изменению клинико-эпидемиологической характеристики туберкулеза, поэтому возникла необходимость определить достоверные критерии оценки стадии течения эндемии туберкулеза, учи-

тывающие, в частности, влияние «миграционного» туберкулеза, в связи с чем, не все особенности стадии эндемии туберкулеза проявляются одновременно и в достаточной степени, но сочетание нескольких характерных признаков позволяет достаточно точно оценить стадию эндемии

На основании изучения динамических рядов каждого показателя, выделены признаки, которые были разделены на главные (оцененные в 2 балла) и второстепенные (оцененные в 1 балл). Главные признаки, как правило, присутствуют и их динамика ярко выражена, второстепенные -могут отсутствовать или их динамика носит неустойчивый характер. «Диагностическая процедура» распознавания стадии эндемии туберкулеза представлена в таблицах 1,2, 3.

Таблица 1

Алгоритм «диагностической процедуры» распознавания стадии эндемии туберкулеза по показателю заболеваемости

Признаки показателя заболеваемости (ПЗ) Спад эндемии Подъем эндемии

1 2 3

I Главные признаки (спад:-2 балла, подъем: +2 балла)

1. Динамика показателя заболеваемости Снижается быстрыми темпами, затем темпы снижения замедляются. Растет быстрыми темпами, затем территориальный ПЗ продолжает расти, а ПЗ туберкулезом постоянных жителей не увеличивается, в частности из-за недостаточного уровня работы по выявлению.

2. Динамика ПЗ детей и подростков Снижается быстрыми темпами Растет быстрыми темпами.

3. Смещение возрастного пика заболеваемости населения туберкулезом Постепенно смещается с более молодых в более старшие возрастные группы Постепенно смещается с более старших возрастных групп в более молодые возрастные группы.

4. Заболеваемость детей и подростков внелегочным туберкулезом Заболевают единичных случаях. Увеличивается

5. Изменение клинической структуры туберкулеза органов дыхания • Снижается доля первичных форм туберкулеза органов дыхания. • Исчезает казеозная пневмония и милиарный туберкулез. • Уменьшается доля дне-семинированного и фиброз-но-кавернозного туберкулеза. • Увеличивается доля первичных форм туберкулеза среди взрослых. » Появляются случаи заболевания казеозной пневмонией и милиарным туберкулезом, их доля растет. • Увеличивается доля дис-семинироваиного и фиб-розяо-кавериозного туберкулеза

6. Изменение клинической структуры внелегочного туберкулеза Быстрыми темпами снижается ПЗ костно-суставным туберкулезом, практически исчезают (до единичных случаев) менингит, туберкулез периферических лимфоузлов, кишечника, мезаденит, полисерозит. Среди впервые выявленного туберкулеза растет удельный вес туберкулеза периферических лимфатических узлов, появляются случаи заболевания детей и подростков менингитом, костно-суставным туберкулезом, а затем растет число заболеваний туберкулезом редких локализаций.

II Второстепенные признаки (спад: - 1 балл, подъем: + 1 балл)

1. Разница между территориальным ПЗ и ПЗ постоянных жителей Незначительна. Увеличивается.

2. Динамика ПЗ мужчин и женщин ПЗ мужчин снижается более медленными темпами, чем женщин. ПЗ мужчин увеличивается более быстрыми темпами, чем женщин.

3. Соотношение заболевших туберкулезом мужчин и женщин Возрастает в сторону преобладания мужчин (до 3:1). Среди заболевших туберкулезом преобладают мужчины, но соотношение уменьшается (до 2:1).

4. Соотношение ПЗ туберкулезом органов дыхания и внелегочным Увеличивается в сторону еще большего преобладания туберкулеза органов дыхания. Уменьшается, но незначительно (рост ПЗ внелегочным туберкулезом не выражен из-за плохого выявления больных внелегочным туберкулезом среди взрослых).

5. Соотношение заболевших внелегочным туберкулезом мужчин и женщин Происходит накопление внелегочного туберкулеза среди женщин. Уменьшаются за счет роста внелегочного туберкулеза среди мужчин

6. Изменение клинической структуры туберкулеза органов дыхания Туберкулез органов дыхания чаще выявляется в виде очагового и инфильтратив-ного туберкулеза. Среди впервые выявленного туберкулеза легких уменьшается удельный вес очагового и инфильтратив-ного туберкулеза.

7. Соотношение числа впервые выявленных больных туберкулезом и рецидивов ' _

Составляет 3,2:1 -3,8:1.

Составляет 4:1-6:1.

Показатель заболеваемости является основным показателем, который характеризует стадию эндемии туберкулеза, так как у него больше всего значимых признаков, в том числе главных.

Таблица 2

Алгоритм «диагностической процедуры» распознавания стадии эндемии туберкулеза по показателю распространенности

Признаки показателя распространенности Спад эндемии Подъем эндемии

I Главные признаки (спад:-2 балла, подъем: +2 балла)

1. Изменение численности контингентов больных туберкулезом Сокращаются за счет уменьшения притока впервые выявленных больных, больных с рецидивами и увеличения числа больных, излеченных от туберкулеза. Растут за счет увеличения числа впервые выявленных больных и уменьшения числа клиническн излеченных от туберкулеза.

2. Изменение клинической структуры туберкулеза среди контингентов Уменьшается число больных, умерших от туберкулеза, вследствие чего, в кон-тингентах накапливаются больные фиброзно-кавер-нозным туберкулезом, которые поддерживают численность контингентов. Увеличивается число больных, умерших от туберкулеза, вследствие чего, в контингентах уменьшается удельный вес фиброзно-каверноз-ного туберкулеза.

3. Динамика резервуара туберкулезной инфекции Распространенность туберкулеза органов дыхания, в том числе с бактериовыде-лением, снижается быстрыми темпами, затем темпы снижения замедляются. Распространенность туберкулеза органов дыхания растет медленными темпами, распространенность бациллярного туберкулеза растет быстрее, что ведет к увеличению резервуара туберкулезной инфекции.

II Второстепенные признаки (спад: -1 балл, подьем: +1 балл)

1. Динамика показателя распространенности туберкулеза среди населения (ПР) ПР снижается менее быстрыми темпами, чем ПЗ. К концу периода темпы снижения замедляются, ПР стабилизируется. ПР повышается медленными темпами. Рост ПР отстает от роста показателей смертности и заболеваемости.

2. Динамика показателя распространенности туберкулеза среди детей ПР туберкулеза среди детей снижается более высокими темпами, чем среди всего населения. Г1Р туберкулеза среди детей растет более высокими темпами, чем среди всего населения.

3. Соотношение числа лиц, излеченных от туберкулеза, и умерших от туберкулеза и других причин Увеличивается до 5:1 -6:1. Уменьшается до 3:1 -2:1.

4. Соотношение между величиной ПЗ и величиной ПР Составляет 1:7 — 1 :б. "" Составляет 1:3 -1:4.

5. Изменение удельного веса внелегочного туберкулеза в контангентах больных, состоящих на учете в активных группах Увеличивается. Уменьшается.

Показатель распространенности не имеет самостоятельного значения для характеристики стадии эндемии туберкулеза, так как у него, в основном, присутствуют второстепенные признаки.

Таблица 3.

Алгоритм «диагностической процедуры» распознавания стадии эндемии туберкулеза по показателю смертности__

Признаки показателя смертности Спад эндемии Подъем эндемии

I Главные признаки (спад эндемии:- 2 балла, подьем: +2 балла)

1. Динамика показателя смертности (ПС) Снижается быстрыми темпами. К концу периода спада эндемии стабилизируется на низком уровне. Растет быстрыми темпами.

2. Смещение возрастного пика смертности населения от туберкулеза Перемещается из более молодого на более старший возраст. Перемещается из более старшего на более молодой возраст

3. Динамика показателей смертности мужчин и женщин ПС женщин снижается более высокими темпами, чем мужчин. ПС мужчин начинает расти раньше и растет более быстрыми темпами, чем женщин.

4. Изменение непосредственных причин смерти Преобладает хроническая ле-гочно-сердечная недостаточность. Преобладает прогрссси-рование туберкулезного процесса и интоксикация.

5. Изменение клинической структуры умерших Больные чаще умирают от хронических форм туберкулеза. Больные чаще умирают от прогрессирующих форм туберкулеза.

Показатель смертности является самым достоверным показателем, который характеризует стадию эндемии туберкулеза, так как у него нет второстепенных признаков.

Тенденции течения эпидемического процесса оценивали по 45 бальной шкале. Сумма баллов, соответствующая периоду спада эндемии, число отрицательное, сумма баллов, соответствующая периоду подъема эндемии, число положительное. Количество баллов от -45 до -15 свидетельствует о спаде эндемии, от +15 до +45 - о подъеме эндемии, от -15 до + 15 о стабилизации ситуации, и в этой ситуации для ответа на вопрос о стадии течения эндемии необходимо изучить другие эпидемиологические . показатели (инфицированность и пораженность).

Уровень напряженности эпидемической ситуации в Москве в настоящее время составляет + 45 баллов, то есть эндемия туберкулеза в городе находится в стадии подъема без тенденции к улучшению.

Уровень показателя заболеваемости населения туберкулезом, в значительной степени, определяется уровнем организации своевременного выявления больных среди населения.

Первая половина периода спада эндемии характеризовалась активизацией работы по раннему выявлению больных туберкулезом среди населения. Увеличивался охват населения массовыми флюорографическими осмотрами на туберкулез, параллельно улучшалось их качество. Возрастал удельный вес больных, выявленных при профилактических осмотрах, что привело к постепенному уменьшению доли больных, выявленных с фиброзно-кавернозным туберкулезом и стабилизации удельного веса

больных, выявленных с деструкцией легочной ткани. Вторая половина периода спада эндемии характеризовалась тем, что при уменьшении числа заболевающих туберкулезом, дальнейший рост охвата населения профилактическими осмотрами уже не приводил к увеличению числа больных, выявленных активно. Удельный вес больных фиброзно-кавернозным туберкулезом среди впервые выявленных больных туберкулезом легких стабилизировался на низком уровне (0,4-0,8%), удельный вес умерших в течение первого года наблюдения и неизвестных диспансеру среди всех умерших от туберкулеза составлял 20,0-25,0%.

Начало периода подъема эндемии туберкулеза совпало с резким сокращением охвата населения профилактическими осмотрами, снизилась их эффективность. Уменьшился удельный вес больных, выявленных активно (до 25-30%) и выявляемость на 1000 обследованных (до 0,2-0,3). При обращении в лечебные учреждения с жалобами выявлялись тяжелые запущенные формы туберкулеза, что проявлялось ростом доли деструктивного (до 53,0%) и фиброзно-кавернозного туберкулеза (выше 2,0%»). Удельный вес умерших в течение первого года наблюдения и неизвестных диспансеру среди всех умерших увеличился до 33,0- 40,0%.

Таким образом, профилактические осмотры, как один из главных способов выявления больных туберкулезом, постепенно утратили свое значение. Вместе с тем, в крупном мегаполисе в условиях сложившейся системы выявления больных туберкулезом они являются единственным, эффективным методом выявления этого заболевания.

.. С 1998г. в Москве реализуется подпрограмма «Целевая диспансеризация населения по раннему выявлению туберкулеза» (Приказ КЗ от 26.03.98г. .М-161).

Подпрограмма предусматривает организацию профилактических флюорографических осмотров декретированных контингентов, поликлинически^ групп риска, окружения новорожденных, учащихся средних

учебных заведений и подростков-школьников, студентов ВУЗов и обращающихся в амбулаторно-поликлинические учреждения.

6 итоге осуществления мероприятий этой программы, в 1999г. по сравнению с 1997г. были достигнуты следующие результаты: увеличился показатель заболеваемости населения туберкулезом с 33,6 в 1997г. до 34,4 на ЮОтыс. населения в 1999г. (на 2,3%); увеличился показатель заболеваемости детей туберкулезом с 4,9 в 1997г. до 7,9 на ЮОтыс. населения в 1999г. (на 61,2%); увеличился удельный вес взрослых больных туберкулезом, выявленных при профилактических обследованиях, с 24,4% в 1997г. до 30,0% в 1999г. (на 23,0%); увеличился удельный вес детей больных туберкулезом, выявленных при профилактических обследованиях, с 59,7% в 1997г. до 65,1% в 1999г. (на 9,0%); уменьшился удельный вес больных туберкулезом, умерших в течение первого года наблюдения, с 22,8% в 1997г. до 14,7% в 1999г. (на 35,5%).

Положительные результаты выполнения подпрограммы были достигнуты благодаря активизации работы по раннему выявлению туберкулеза в ЛПУ общей сети, повышению контроля над этим разделом работы со стороны фтизиатров с проведением соответствующих организационных мероприятий (ежемесячные отчеты по формам, специально разработанным и утвержденным Комитетом здравоохранения).

Вместе с тем, в 1998-1999 гг. удовлетворительно проводились осмотры только студентов ВУЗов (85-95%) и окружения новорожденных (80-95%). Все остальные группы населения либо не полностью осматривались, либо осматривались нерегулярно. Так, охват профилактическими обследованиями декретированных контингентов колебался от 69% до 91%, учащихся средних учебных заведений - от 73% до 90%, поликлинические группы риска осматривались на 70-72%, остальное население (обратившиеся в поликлинику) в среднем на 20%.

Удельный вес поликлинических групп риска среди обследованных составляет 10-11%. При профилактических осмотрах среди них выявляет-

ся максимальное число больных, выявляемость равна 1,2 -2,1 на 1000 обследованных. Даже незначительное увеличение охвата этой группы профилактическими осмотрами, приводит к значительному увеличению числа выявленных среди них больных. Декретированные контингента среда осмотренных профилактически составляют 12-14%, выявляемость туберкулеза - 0,2-0,4. Увеличение охвата этого контингента профилактическими осмотрами также приводит к увеличению числа, выявленных среди них больных.

Из всех обследованных, группы риска и декретированные контингента составляли 22,0-25,0%, при этом среди них было выявлено от 49,7% до 70,6% больных от всех впервые выявленных при профилактических осмотрах. (Табл. 4)

Более половины среди обследованных составляют «прочие группы», в которые входят лица, обратившиеся в поликлиники по любому поводу. В 1998г. среди обратившихся в поликлиники было выявлено 280 больных туберкулезом, в 1999г. - 129. Выявляемость составила 0,19 до 0,09 на 1000 осмотренных. Анализ вновь выявленных больных за последние годы свидетельствует, что почти все они в течение 1-1,5 лет до выявления обращались по какому-либо поводу в лечебные учреждения. Следовательно, замена «истинных» профилактических обследований флюорографическим обследованием всех обращающихся в лечебно-профилактические учреждения по любому поводу является значительно более дешевым, но малоэффективным мероприятием.

Показатель заболеваемости населения туберкулезом пополняется тремя путями: выявленными при профилактических осмотрах, при обращении в лечебно-профилактические учреждения с жалобами, и выявленными посмертно. Степень пополнения показателя заболеваемости за счет каждого из трех путей зависит от напряженности эпидемической ситуации и эффективности профилактических осмотров.

Таблица 4

Результаты профилактических осмотров на туберкулез различных групп населения.

Москва 1998-1999г.

Группы обследованных Охват проф. осмотрами Выявлено больных Выявляе-мость на 1000 осмотренных Уд. вес групп среди обследованных (%)

1998г. 1999г.

Тыс. чел.. % Тыс. чел.. % 1998г. 1999г. 1998г. 1999г. 1998г. 1999г.

Декретированные контингенты 307,5 69,7 310,8 87,0 70 131 0,2 0,4 12,4 13,6

Поликлинические группы риска 211,0 70,6 203,0 72,6 261 429 1,2 2,1 9,9 11,2

Окружение новорожденных 29,0 80,0 32,8 95,6 10 4 0,3 0,1 1Д 1,2

Студенты ВУЗов 67,1 95,0 52,0 85,2 26 35 0,4 0,6 2,7 2,4

Студенты ср. учеб. заведений и подростки-школьники 164,4 73,0 201,6 90,0 19 23 0,1 0,1 6,4 9,0

Прочие 1466,7 20,0 1320,4 20,0 280 137 0,19 0,09 67,5 62,6

ВСЕГО 2245,7 31,1 2129,6 31,0 666 759 0,3 0,4 100 100

ю ю

Общеизвестно, что определенные сопутствующие заболевания играют провоцирующую роль в развитии туберкулеза.

Больные туберкулезом среди лиц, злоупотребляющих алкоголем, наркоманов и токсикоманов, лишь в 20,3% выявлялись при профилактических осмотрах, в 75,0% - при обращении в общую лечебную сеть и в 4,7% - посмертно. Удельный вес бактериовыделителей в этой группе впервые выявленных больных составляет 71,4%, больных выявленных с распадом легочной ткани - 71,3%. В клинической структуре впервые выявленного туберкулеза значительна доля запущенных, распространенных и остропрогрессирующих форм. Привлечение на профилактическое обследование этой группы население затруднено, поэтому 3/4 больных туберкулезом, злоупотребляющих алкоголем, выявляются поздно.

Туберкулез у больных ХНЗЛ в 20,6% выявлялся при профилактической флюорографии, в 75,2% - при обращении с жалобами, в 4,2% диагноз устанавливается на вскрытии.

Туберкулез органов дыхания у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в 29,6% случаев выявлялся при профилактических осмотрах, в 64,6% при обращении с жалобами и 5,8% - посмертно. Более высокая доля больных, выявленных активно, объясняется тем, что эта группа риска обследуется в поликлиниках чаще и более качественно.

Туберкулез органов дыхания у больных сахарным диабетом в 24,7% случаев выявлялся при профилактических осмотрах, в 74,1% при обращении с жалобами и 1,2% - посмертно. Больные туберкулезом органов дыхания с сопутствующим сахарным диабетом также относятся к поликлиническим группам риска и обследуются на туберкулез более регулярно, чем другие группы населения. Однако при профилактических обследованиях выявлялось лишь 24,1% больных. Это связано с тем, что у больных сахарным диабетом чаще всего диагностируется инфильтратив-ный туберкулез с распадом и бактериовыделением (73,2%), развивающийся в течение 2-4 недель, который выявляется при обращении с жалобами.

Сахарный диабет является заболеванием, ускоряющим развитие туберкулеза и способствующим его неблагоприятному течению, поэтому профилактические обследования этой группе риска необходимо проводить чаще, чем других групп - 2 раза в год.

При профилактических обследованиях туберкулез органов дыхания у больных психическими заболеваниями выявлялся в 43,4% случаев, при обращении с жалобами и в стационарах в 52,4% и в 4,2% - при вскрытии. Длительное пребывание этих пациентов в замкнутом коллективе при позднем выявлении туберкулеза создает угрозу быстрого заражения окружающих и развития локальных эпидемических вспышек.

Несмотря на то, что лишь 1/5 больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы выявлялся активно, клиническая структура туберкулеза органов дыхания у них благоприятная, что подтверждается и тем, что бактериовыделение обнаруживалось у 41,2% больных, распад легочной ткани - у 44,2%.

Таким образом, показатель заболеваемости туберкулезом лиц с сопутствующими заболеваниями за счет впервые выявленных больных пополняется в среднем на 26,0% (с колебаниями от 20% до 40%).

Значительная часть лиц с сопутствующими заболеваниями относится к поликлиническим группам риска, которые состоят под диспансерным наблюдением и должны проходить флюорографическое обследование не реже 1 раза в год. Несмотря на это, больные туберкулезом среди них выявляются, в основном, при обращении с жалобами. То, что туберкулез у лиц с наличием сопутствующих заболеваний выявляется, главным образом, по обращаемости, приводит к тому, что клиническая структура впервые выявленного туберкулеза в этой группе населения неблагоприятная. Изучение клинической структуры туберкулеза органов дыхания у лиц с наличием сопутствующих заболеваний, а также каналов выявления больных позволяет определить оптимальные подходы к организации ран-

него выявления туберкулеза среди каждой группы и дифференцированно проводить противотуберкулезные мероприятия.

Наибольший удельный вес среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания составляли женщины в возрасте 30-49 лет (41,5%) и женщины старше 60 лет. Наибольшее число больных фиброз-но-кавернозным и диссеминированным туберкулезом выявлялось среди женщин в возрасте 40-49 лет и 50-59 лет.

Мужчины чаще заболевали туберкулезом в возрасте 40-49 лет, клиническая структура впервые выявленного туберкулеза у мужчин этой возрастной группы наиболее тяжелая. В возрасте 30-39 лет у мужчин, впервые заболевших туберкулезом, был высок удельный вес казеозной пневмонии, в возрасте 50-59 лет - фиброзно-кавернозного туберкулеза. О более благоприятной структуре туберкулеза органов дыхания у женщин свидетельствуют частота бактериовыделения и распада легочной ткани (у женщин бактериовыделение выявляется в 39,6% случаев, у мужчин - в 53,9%, полости распада соответственно в 44,2% и 56,6%).

Изучение путей формирования показателя заболеваемости туберкулезом мужчин и женщин различных возрастов позволяет сделать вывод о том, что в настоящее время профилактические осмотры не имеют преимущественного значения при выявлении заболевших ни в одной из воз-растно-половых групп. Поэтому возрастно-половой принцип не может быть положен в основу формирования контингентов, обязательных для прохождения профилактических осмотров на туберкулез.

Удельный вес больных из декретированных контингентов среди всех впервые выявленных больных туберкулезом взрослых составляет от 2,7% до 4,8%. Выявление туберкулеза среди декретированных контингентов при профилактических осмотрах организовано лучше, чем среди других групп населения, хотя более половины (58,7%) всех выявленных больных туберкулезом из декретированных контингентов все же выявлялось по обращаемости.

Чаще всего при профилактических осмотрах туберкулез выявлялся среди работников дошкольных учреждений - в 62,5% (этим объясняется низкий удельный вес среди них бактериовыделителей -25,0% и больных с распадом легочной ткани - 21,2%>).

Реже активный туберкулез органов дыхания выявлялся при профилактических осмотрах у работников школ (31,3%) и работников медицинских учреждений (32,6%). Среди медицинских работников, заболевших туберкулезом, удельный вес бактериовыделителей составлял 42,1%, среди работников школ - 40,4%. Распад легочной ткани выявлялся реже у медицинских работников - в 38,3% и у работников школ - в 40,6%.

При профилактических осмотрах работников предприятий общественного питания и пищевой промышленности туберкулез выявлялся в 45,6%, удельный вес бактериовыделителей среди них составлял 54,4%, что является тревожным фактом из-за опасности заражения значительного числа контактирующих с ними лиц.

У работников коммунального хозяйства активно туберкулез выявлялся в 34,5% случаев (удельный вес бактериовыделителей среди них составлял 49,6%, больных с распадом легочной ткани - 65,0%).

Настораживает клиническая структура впервые выявленного туберкулеза среди больных - работников коммунального хозяйства, общепита и пищевой промышленности. У работников коммунального хозяйства в 15,0%, а у работников общепита и пищевой промышленности в 12,0% случаев выявлялся диссеминированный туберкулез.

Показатель заболеваемости туберкулезом работников школ пополнялся за счет выявленных при обращении с жалобами в большей степени, чем показатели заболеваемости других декретированных контин-гентов. Так, при обследовании с жалобами туберкулез выявлялся среди работников школ в 68,7% случаев, работников медучреждений - в 65,9%, работников коммунального хозяйства - в 53,9%, работников пищевой

промышленности - в 51,7% и работников дошкольных учреждений - в 37,5%.

В последние годы отмечаются случаи заболевания туберкулезом лиц, занимающихся охранной деятельностью, и служителей культа. Так, в Москве в 1998-1999гг. было выявлено 6 случаев заболевания туберкулезом у служителей культа (все при обращении с жалобами и половина с бактериовыделением) и 28 случаев заболевания лиц, занимающихся охранной деятельностью. Перечисленные профессии не относятся к декретированным, но исполнение ими своих трудовых обязанностей связано с многочисленными контактами.

Изменение социального состава больных туберкулезом, когда больше половины из них принадлежит к неорганизованным группам населения, требует новых подходов к организации выявления туберкулеза. В настоящих социально-экономических и эпидемиологических условиях, при организации профилактических осмотров на туберкулез основным должен быть принцип дифференцированного подхода к различным группам населения. Активно привлекать к осмотрам на туберкулез необходимо, прежде всего, группы населения, которые в случае заболевания наиболее опасны для окружающих из-за многочисленных контактов, а также группы населения, среди которых туберкулез протекает наиболее тяжело, т.е. опасен, прежде всего, для заболевшего.

В связи с вышеизложенным, группы населения, обязательные для проведения регулярных осмотров с целью выявления среди них больных туберкулезом, должны формироваться по медицинским («поликлинические» Труппы риска повышенного заболевания туберкулезом), эпидемиологическим (декретированные контингента, лица из окружения новорожденных, лица, проживающие в общежитиях) и социальным показаниям (лица БОМЖ, лица, временно проживающие на территории, лица, ходатайствующие или имеющие статус беженца и временного переселенца).

На основании проведенного анализа предлагается следующая схема организации выявления туберкулеза среди различных групп населения (табл. 5).

Таблица 5

Организация выявления туберкулеза (на основании опыта работы в Москве).

Группы, подлежащие осмотрам Мероприятия по выявлению туберкулеза Кратность Осмотров

Медицинские группы Профилактические осмотры в медицинском учреждении по месту диспансерного наблюдения 1 раз в год обязательно

Эпидемиологические группы Профилактические осмотры в медицинском учреждении по месту учебы, работы или жительства 1 раз в год обязатель-. но, либо по необходимости (для окружения новорожденных, при приеме на работу)

Социальные группы Возможность пройти профилактический осмотр в противотуберкулезном учреждении, поликлинике, либо в специально организованном месте 1 раз в год обязательно и по мере возможности при обращении в медицинские учреждения

Остальное население Возможность пройти профилактический осмотр в поликлинике по месту учебы, работы или жительства 1 раз в 2 года обязательно

Был также проведен комплексный анализ эпидемической ситуации по туберкулезу, противотуберкулезной работы с учетом условий труда и жизни в административных округах Москвы, который необходим для рационального распределения материальных и кадровых ресурсов.

Установлено, что наиболее хорошо обеспечены противотуберкулезной помощью жители Западного административного округа, где складывается наиболее благоприятная эпидемическая ситуация.

В Центральном округе и Зеленограде, где достаточно напряженная эпидемическая ситуация, хорошо организованное раннее выявление и лечение позволяют добиваться высокой эффективности противотуберкулезных мероприятий.

В Северо-Западном округе наиболее благоприятные условия для труда и жизни, но недостаточно высокий уровень организации выявления приводит к тому, что несвоевременно выявленные больные лечатся с меньшей эффективностью.

Юго-Западный округ отличается благоприятными условиями труда и жизни, самой благоприятной эпидемической ситуацией, средним уровнем организации выявления и лечебного процесса и низкими показателями эффективности лечения.

Южный и Северный административные округа характеризуются средненеблагоприятной эпидемической ситуацией; достаточно высокий уровень работы по выявлению позволяет добиваться высокой эффективности лечения даже при низком уровне организации лечебного процесса.

Восточный и Юго-Восточный округа характеризуются тяжелой эпидемической ситуацией, условиями труда и жизни, высокой эффективностью работы по выявлению больных туберкулезом и, как следствие, благоприятной клинической структурой у впервые выявленных больных и средним уровнем эффективности и организации лечения.

В Северо-Восточном округе самая тяжелая эпидемическая ситуация, на фоне благоприятных условий труда и жизни, низкая эффективность работы по выявлению больных туберкулезом и, как следствие, тяжелая клиническая структура у впервые выявленных больных.

Результаты анализа доведены до сведения и используются руководителями Управлений здравоохранения административных округов для улучшения организации противотуберкулезной помощи населению.

Выводы

1. С 1960 по 1999гг. в течении эндемии туберкулеза выделены шесть периодов, которые различаются по уровню и темпам изменения основных эпидемиологических показателей.

2. Широкомасштабные противотуберкулезные мероприятия организационного характера привели к быстрому снижению показателя заболе-

ваемости, затем под влиянием лечебно-профилактических мероприятий ограниченного характера улучшилась структура показателей. Снижение эффективности лечебно-профилактических мероприятий привело к ухудшению структуры показателей, затем сокращение объема организационных мероприятий способствовало росту уровня эпидемиологических показателей.

3. Неблагоприятные социально-экономические тенденции изменили клинико-эпидемиологическую картину туберкулеза. Стадия подъема эндемии характеризуется замедлением («стабилизацией») темпов снижения заболеваемости, а затем и ростом этого показателя. Быстрыми темпами возрастает заболеваемость детей и подростков. Пик заболеваемости туберкулезом смещается со старших возрастов в более молодые. Соотношение между числом впервые выявленных мужчин и женщин уменьшается с 3:1 до 2:1.

4. На подъеме эндемии туберкулеза среди впервые выявленных больных туберкулезом легких взрослых растет число больных диссеми-нированным туберкулезом, появляются больные милиарным туберкулезом и казеозной пневмонией. Удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза увеличивается (до 2,0% и более). Среди впервые выявленного внелегочного туберкулеза растет удельный вес туберкулеза периферических лимфатических узлов, увеличивается число случаев туберкулеза редких локализаций (кишечника, щитовидной и молочной железы, мозговых оболочек и ЦНС).

5. На подъеме эндемии распространенность туберкулеза возрастает, с одной стороны, за счет увеличения числа впервые выявленных больных и рецидивов, с другой стороны, за счет уменьшения числа излеченных. Летальность больных туберкулезом увеличивается, что замедляет темпы роста контингентов. На подъеме эндемии соотношение между показателем заболеваемости и распространенности составляет 1:3-1:4.

6. В период подъема эндемии показатель смертности от туберкулеза возрастает во всех возрастно-подовых группах, с одновременным смещением пика смертности на более молодой возраст. Среди непосредственных причин смерти существенно увеличивается роль туберкулезной интоксикации на фоне прогрессирующих форм туберкулеза.

7. Методика диагностического поиска позволяет по отобранным критериям достоверно оценить период течения эпидемического процесса туберкулеза с учетом влияния на него как организационно - медицинских мероприятий, так и социальных факторов.

8.Клинико-эпидемиологическая картина туберкулеза при различных стадиях эндемии характеризуется уровнем и динамикой трех основных критериев (заболеваемостью, распространенностью и смертностью), которые имеют 26 главных и второстепенных признаков. По набору признаков и количеству баллов можно определить стадию эндемии на конкретной территории.

9. С ухудшением эпидемической ситуации значение профилактических осмотров для формирования показателя заболеваемости снизилось, так как одновременно сократился их объем, и ухудшилась эффективность. Выявляемость уменьшилась до 0,2-0,3 на 1000 обследованных, удельный вес выявленных активно - до 25-30%. Вместе с тем, в мегаполисе в условиях сложившейся системы организации противотуберкулезной службы, профилактические осмотры являются безальтернативным методом выявления туберкулеза.

10. В настоящее время туберкулез сосредоточен, главным образом, в определенных группах населения, в связи с этим, профилактические осмотры должны быть не столько массовыми, сколько групповыми и дифференцированными, в зависимости от риска заболевания или эпидемиологической опасности каждой группы.

11. Профилактические осмотры поликлинических групп риска сохраняют свою актуальность. Увеличение охвата профилактическими ос-

мотрами групп риска на 10% позволяет выявить среди них в 1,6 раза больше больных туберкулезом. Учитывая изменившиеся условия жизни и состояние здоровья населения, поликлинические группы риска заболевания туберкулезом необходимо пересмотреть и расширить (необходимо обследовать наркоманов, ВИЧ-инфицированных и т.д.).

12. Неполный охват профилактическими осмотрами декретированных контингентов (в пределах 70-80%) приводит к тому, что в необследованной части остается невыявленными около 50% больных туберкулезом из этой группы. В связи с изменением социальных условий жизни необходимо расширить список профессий, относящихся к обязательным для обследования на туберкулез (служители культа и лица, занимающиеся охранной деятельностью и т.д.).

13. Современные социально-экономические условия, усиление миграционных процессов диктует необходимость формирования социальных групп риска заболевания туберкулезом и определения принципов организации выявления туберкулеза в каждой из подобных групп мигрантов (студентов - иногородних, беженцев, вынужденных переселенцев, «экономических мигрантов», лиц БОМЖ).

14. Проведенный комплексный анализ выявляет влияние медико-социальных, экологических факторов и проводимых противоэпидемических мероприятий на эпидемическую ситуацию по туберкулезу в административных округах Москвы и является основой для дифференцированного распределения материальных ресурсов.

Рекомендации для внедрения в практику

1. Характеристики эпидемического процесса при туберкулезе изучены в крупнейшем мегаполисе страны, где ежегодно регистрируется около 4.000 случаев заболевания туберкулезом, а на учете состоит около 11 000 больных активным туберкулезом, поэтому данные исследования

репрезентативны и могут быть использованы для определения стадии развития эндемии в любой территории России.

2. Для того чтобы достоверно оценить характеристики эпидемического процесса при туберкулезе рекомендуется применять разработанную «диагностическую процедуру» распознавания стадии развития эндемии туберкулеза. Она достаточно проста и универсальна, так как включает качественные и количественные критерии, и одновременно учитывает влияние величины охвата профилактическими осмотрами и организации раннего выявления и лечения. Регулярность проведения «диагностической процедуры» зависит от тенденций течения эпидемического процесса.

3. При проведении анализа эпидемической ситуации, необходимо учитывать влияние «миграционного» туберкулеза и то, что в связи с этим не все особенности эндемии туберкулеза в периоды спада и подъема проявляются в достаточной степени.

4. В крупных городах, в условиях сложившейся системы организации противотуберкулезной службы, целесообразна разработка программы «Целевая диспансеризация населения по раннему выявлению туберкулеза». Программа должна предусматривать организацию профилактических флюорографических осмотров декретированных контингентов, поликлинических групп риска, окружения новорожденных, учащихся средних учебных заведений и подростков-школьников, студентов ВУЗов, обращающихся в амбулаторно-поликлинические учреждения и ряд других мероприятий. Основой ее являются профилактические флюорографические осмотры, как безальтернативный метод выявления больных туберкулезом среди взрослого населения.

5. Учитывая изменившиеся условия жизни и состояние здоровья населения, поликлинические группы риска заболевания туберкулезом должны быть расширены за счет обследования наркоманов и ВИЧ-инфицированных. Необходимо также расширить список профессий, относящихся к обязательным для обследования на туберкулез, в который

должны быть включены служители культа и лица, занимающиеся охранной деятельностью.

6. Возрастно-половой принцип как основа формирования контин-гентов повышенного риска заболевания туберкулезом, обязательных для прохождения профилактических флюорографических осмотров на туберкулез, не может применяться из-за организационных трудностей. Однако женщины старше 60 лет, обратившиеся в амбулаторно-поликлинические учреждения, должны быть приоритетной группой, которой следует проводить профилактическое обследование. Женщины этого возраста, как правило, уже не работают, кроме того, дисциплинированны, поэтому возможно активно вызывать их на осмотр в медицинское учреждение.

7. Изучение социального статуса, клинической и возрастно-половой структуры впервые выявленных больных туберкулезом мигрантов позволяет организовать выявление туберкулеза среди них. Иногородние и иностранные студенты, проживающие в общежитиях, должны проходить профилактические осмотры в медицинском учреждении по месту учебы. Лица, ходатайствующие или имеющие статус беженца, также как правило, проживают компактно. Проведение мероприятий по выявлению туберкулеза среди этой группы лиц должно быть возложено на поликлиники по месту жительства. Провести профилактическое флюорографическое обследование на туберкулез «экономических мигрантов» возможно на передвижных установках по месту их работы, либо в поликлиниках по месту временной регистрации. Мероприятия по выявлению туберкулеза среди лиц БОМЖ должны проводится либо в приемниках-распределителях, либо в любом противотуберкулезном диспансере, в который они обращаются.

8. В крупных городах необходимо проведение комплексной оценки эпидемической ситуации, условий труда и быта и всех разделов противотуберкулезной работы в отдельных районах с целью дифференцированного распределения материальных ресурсов.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации;

1. Любкина Н.И., Магнитский В.А., Сон И.М. /Особенности противотуберкулезной помощи детям и подросткам в РСФСР//В кн.: Актуальные проблемы организации борьбы с туберкулезом. - М., 1990,- С. 11-13.

2. Магнитский В.А., Любкина Н.И., Сон И.М. /Особенности современной эпидемиологии туберкулеза в Российской Федерации //В кн.: Совершенствование организационных форм и методов лечения больных туберкулезом с применением кумысолечебных и патогенетических средств. -Уфа., 1991.-С.18-20.

3. Магнитский В.А., Любкина Н.И., Сон И.М. /Распространение туберкулеза и других заболеваний легких в Российской Федерации // В кн.: 1 (XI) съезд врачей-фтизиатров (сборник резюме). - С.-Петербург., 1992.-С.15-15.

4. Шилова М.В., Сон И.М. /Значимость различных показателей для оценки эпидемиологии туберкулеза и методология их статистической обработки //В кн.: II (XII) врачей-фтизиатров (сборник резюме). - Саратов., 1994.-С.47-47.

5. Шилова М.В., СонИ.М. /Эпидемиология туберкулеза в России и принципы ее оценки //5 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме,- 1995 .-№1769.

6. Сон И.М. /Показатель заболеваемости туберкулезом и его связь с другими показателями // II Всероссийская конференция «ЭВМ во фтизио-пульмонологии»: Тезисы докладов,- 1995.-С.12-12.

7. Шилова М.В., Сон И.М. /Распространенность туберкулеза в России в 1994г.//Ж. Туберкулез и экология,- 1995.-№3.-С.8-10.

8. Сон И.М. /Факторы, влияющие на информативность показателя заболеваемости населения туберкулеза//Ж. Туберк. и экология,- 1996.-№1,-С.33-36.

9. Сон И.М. /Показатель заболеваемости населения туберкулезом и его достоверность /16 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме,-Новосибирск., 1996.-№2207.

10. Сон И.М. /Регистрация случаев туберкулеза // Реферат, сборник «Новости науки и техники».- Серия: Медицина.- Туберкулез.- М., 1996.-№1.-C.5-V-X.

11. Шилова M.B., Сон И.М. /Эпидемиология туберкулеза внелегочных локализаций в России //В кн.: Внедегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения.-С.-Петербург,-1997.-№3 ,-С. 13-13.

12. Сон И.М. /Заболеваемость туберкулезом // Реферат, сборник «Новости науки и техники»,- Серия: Медицина.- Туберкулез.- М., 1997.-№6,-14с.

13. Шилова М.В., СонИ.М., ГерсамияЭ.Б. /Эпидемиология туберкулеза в Российской Федерации в 1996г.//Сборник: Эпидемиология туберкулеза в Российской Федерации в 1996г.- М,, 1997.-21 с.

14. Шилова М.В., СонИ.М. /Заболеваемость туберкулезом населения России //Сборник научных трудов, посвященный 80-летию института (LXXX). - М., 1998.- С. 14-20.

15. Сон И.М. Хрулева Т.С., Свистунова A.C. /Демографические особенности туберкулеза в Москве //IV съезд научно- медицинской ассоциации фтизиатров (сборник тезисов).-Иошкар-Ола.,1999.-№133.-С.41-41.

16. СонИ.М. АндрюхинаГ.Я., МодорскаяС.И. /Демография, экология и заболеваемость населения туберкулезом //IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров (сборник тезисов).-Йошкар-Ола.,1999.-№131.-С.41-41.

17. СонИ.М., Хрулева Т.С., Свистунова A.C. /Социальный ущерб от туберкулеза в г.Москве и организация выявления больных Москве //IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров (сборник тезисов).-Йошкар-Ола.,1999.-№132.-С.41-41.

18. Шилова M.B., СонИ.М. /Особенности течения эпидемического процесса туберкулеза в России в настоящее время // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров (сборник тезисов).-Йошкар-Ола.,1999.-№156.-С.48-48.

19. Белиловский Е.М., Свистунова A.C., Сон И.М., Марков А.Н., Голубев Д.Н. /Особенности организации компьютерного мониторинга в крупном городе (мегаполисе) // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров (сборник тезисов).-Йошкар-Ола.,1999.-№899.-С.240-240.

20. Марков А.Н., Белиловский Е.М., Сон И.М., Чижова О.В., Кудино-ва И.М. /Математическая модель как метод прогноза эпидемиологических показателей // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров (сборник тезисов).-Йошкар-Ола.,1999.-№905.-С.242-242.

21. Свистунова A.C., Сон И.М., Ростовцев С.А., Андрюхина Г.Я. /Использование системы мониторинга для оценки эпидситуации в г. Москве // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров (сборник те-зисов).-Йошкар-Ола., 1999.-№915 .-С .244-244.

22. Сон И.М., Дорошенко Г.Г. /Заболевания пищеварительной системы и туберкулез //Российский гастоэнтерологический журнал, 1999.- №2.-С12-19.

23. Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Свистунова A.C., Овсянки-на Е.С., Сон И.М. и др. /Туберкулез в Москве (1990-1998гг.) IM., 1999.-186с.

24. Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Сон И.М., Кочеткова Е.Я. /Туберкулез в Москве (1999г.) //М., 2000.- 82с.

25. Сон И.М. /Стандартизация показателя заболеваемости населения туберкулезом по возрасту //В кн.: Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы, М., 2000.-С. 219-222.

26. Андрюхина Г.Я., Сон И.М., Ростовцев С.А. /Каналы выявления туберкулеза у декретированных групп населения //В кн.: Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы, М., 2000.- С. 185-186.

27. Андрюхина Г.Я., Сон И.М. /Анализ случаев невыявленного при жизни туберкулеза //В кн.: Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы, М., 200Ö.- С. 184-185.

28. Сон И.М., Литвинов В.И., Сельцовский П.П. /Туберкулез на спаде и подъеме эндемии //В кн.: Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы, М., 2000.- С.]74-179.

29. Литвинов В.И., Свистунова A.C., Сон И.М. /Целевая диспансеризация населения по раннему выявлению туберкулеза //В кн.: Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы, М., 2000.- С. 206-208.

30. СонИ.М., Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Белиловский Е.М., Щаренская Т.Н. /Комплексная автоматизированная информационно-аналитическая система фтизиатрической службы Москвы //В кн.: Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза, М.- 2000,- С.39-41.

31. Сельцовский П.П., СонИ.М., КомляковаЕ.Г. /Система оперативного контроля за выявлением и лечением больных туберкулезом, выделяющих микобактерии, и профилактикой туберкулеза в очагах инфекции //В кн.: Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза, М.-2000.- С.81-82.

32. Чернеховская Н.Е., Свистунова A.C., Свистунов Б.Д., Сон И.М. и др. /Туберкулез на рубеже веков //М., 2000.- 388с.

33. СонИ.М. /Заболеваемость туберкулезом различных локализаций в период спада и подъема эндемии //10 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме,- Санкт-Петербург.,2000.-№ 1440,-С.384.

34. Сон И.М., Гавриленко Н.Г., Андрюхина Г.Я. /Выявление туберкулеза органов дыхания среди больных ХНЗОД //10 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме.- Санкт-Петербург., 2000.-№1136.- С.306-306.

35. Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Сон И.М. /Туберкулез в мегаполисе (Москва) //10 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме,- Санкт-Петербург., 2000.-№1429,- С.382-382.

36. Сон И.М., Сельцовский ПЛ., Литвинов В.И. /Организация раннего выявления больных туберкулезом в Москве //Проблемы туберкулеза, 2000.-№6.- С. 10-13.

37. Андрюхина Г.Я., Сон И.М. /Смертность от туберкулеза населения Москвы в 2000г. //Научные труды «К 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы».- М.,-2001.-С.71-72.

38. Стародубов В.И., СонИ.М., Сельцовский П.П., Литвинов В.И. /Влияние туберкулеза у мигрирующего населения на, эпидемическую ситуацию //Научные труды «К 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы»,- М.,-2001.-С.69-70.

39. Горбунов A.B., Сон И.М. /Вопросы обследования на туберкулез взрослого населения г. Москвы в условиях поликлиник и стационаров //Научные труды «К 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы»,- М..-2001.-С. 98-100.

40. Сон И.М. /Анализ эпидемиологической ситуации в системе мониторинга за больными туберкулезом //Научные труды «К 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы»,- М.,-2001 .-С.103-104

41. Сон И.М. /Комплексная оценка эпидемической ситуации по туберкулезу и деятельности противотуберкулезной службы административных округов Москвы в условиях подъема эндемии туберкулеза //Научные труды «К 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Моск-вы».-М.,-2001.-С.53-58

42. Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Сон И.М., Кочеткова Е.Я. /Эпидемическая ситуация по туберкулезу и организация противотуберкулезной помощи населению Москвы (2000г.) // М,, 2001 .-212с.

43. СонИ.М., ЛитвиновВ.И., СтародубовВ.И., СельцовскийП.П. /Методика оценки эпидемиологических показателей по туберкулезу и эф-

фективности противотуберкулезных мероприятий //Пособие для врачей., М.,-2001.- 46с.

44. Стародубов В.И., Литвинов В.И., Сон И.М., Сельцовский П.П. /Туберкулез у мигрирующего населения и его влияние на эпидемическую ситуацию в крупном мегаполисе //Проблемы туберкулеза, 2002,- № 6,-С. 4-8.

Лицензия на издательскую деятельность № -001346 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 20 марта 2000 года.

Подписано к печати 14.03.2002 г., тираж 100 экземпляров.

РИО цнииоиз

Y

j