Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Характеристика безболевой и болевой ишемии миокарда у больных хроническим гломерулонефритом

МІНІ* СТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ОД

На правах рукопису

СТУЛІКОВА Олена Львівна

ХАРАКТЕРИСТИКА БЕЗБОЛЬОВОІ ТА БОЛЬОВОЇ ІШЕМІЇ МІОКАРДУ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

14.01.11 - кардіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків - 1997

Дисертацією е рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького НАУКОВИЙ КЕРІВНИК доктор медичних наук,

професор Олександр Іванович ДЯДИК

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ: доктор медичних наук,

професор Володимир Іванович ВОЛКОВ

доктор медичних наук,

професор Жанна Дмитрівна СЕМИДОЦЬКА

Провідна організація - Український науково-дослідний інститут кардіологіі імені акад. М.Д.Стражеска, м. Киів.

Захист відбудеться и £2- “ 199^року

о на засіданні спеціалізованої вченоі ради

Д 02.38.02 при Харківському державному медичному університеті (310022, м.Харків, пр.Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету.

Автореферат розіслано “ ^ “ *СА/і/іуЩЛ 199^"року.

Вчений секретар спеціалізованої вченоі ради, кандидат медичних наук

Л. І.Овчаренко

з

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ

Серцево-судинні порушення у хворих на хронічний гломерулонефрит (ХГН) розвиваються на різних етапах захворювання та справляють суттєвий вплив на його прогноз.

Серед серцево-судинних порушень у хворих на ХГН важливе місце займає ішемічна хвороба серця (ІХС). За даними

S.G. Rostand, E.A.Rutsky (1992), серед осіб з різними клінічними варіантами ХГН ІХС виявляється у 7-46% випадків. Так, при збереженій функціі нирок та при помірному іі зниженні частота ІХС складає від 7 до 12%, тоді як при вираженій, тяжкій та термінальній стадіях хронічноі нирковоі недостатності (ХНН) досягає 25-46%. У пацієнтів з ХГН при наявності вираженоі, тяжкоі та термінальної' стадій ХНН ІХС займає одне з провідних місць у структурі загальної летальності, складаючи 7-25% серед усіх випадків летальних наслідків. Рівень летальності від ІХС у хворих на ХГН з ХНН у 5-10 разів вище, ніж в загальній популяції (Brown J.H., Hunt L. P. et al., 1994; Brown J.H., 1995;, Raine A. E.G., 1995).

Вивченню характеру, електрофізіологічних особливостей та підходів до лікування скороминучої безбольовоі та больової ішеміі міокарду у хворих на ХГН присвячені численні повідомлення, результати яких оцінюються неоднозначно. Серед цих робіт переважна більшість присвячена оцінюванню скороминучої безбольовоі та больової ішеміі міокарду у хворих з термінальною ХНН, що знаходяться на лікуванні програмним гемодіалізом та перитонеальним діалізом. Аналізу особливостей скороминучої безбольовоі та больовоі ішеміі міокарду у хворих на ХГН зі збереженою функцією нирок та при наявності ХНН різного ступеня вираженості присвячені лише одиничні роботи.

Є потреба в уточненні особливостей скороминучої безбольовоі та больової ішемії міокарду (частота, тривалість, ступінь вираженості та циркадна варіабельність) у хворих на різні клінічні варіанти ХГН. Потребують обгрунтування підходи до диференційованого вибору тактики лікування скороминучої безбольовоі та больової ішеміі міокарду у хворих на ХГН.

МЕТА ТА ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ Метою даного дослідження є підвищення ефективності методів проведення симптоматичної терапіі у хворих на ХГН.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні завдання:

- вивчити особливості (частоту, тривалість, ступінь вираженості та циркадну варіабельність) епізодів скороминучої безбольовоі та больовоі ішеміі міокарду у хворих на різні клінічні варіанти та морфологічні форми ХГН;

- провести клініко-інструментальні зіставлення характеру епізодів скороминучої безбольовоі та больовоі ішеміі міокарду в залежності від клінічного варіанту та морфологічної форми ХГН, а також даних ехокардіографічного дослідження особливостей хворих;

- визначити характер стабільних та транзиторних локальних порушень руху стінок лівого шлуночка серця за даними стресових ехокардіографічних тестів у осіб з ХГН і провести зіставлення з особливостями скороминучої безбольовоі та больовоі ішеміі міокарду;

- визначити фактори риску розвитку епізодів скоромину-

чоі безбольовоі та больовоі ішеміі міокарду у хворих на різні клінічні варіанти та морфологічні форми ХГН та на підставі цього установити підхід до вибору медикаментозної терапії першого рівня. .

НАУКОВА НОВИЗНА

1. На основі даних тривалого моніторування електро-рдіограми та стресових ехокардіографічних тестів вперше ізначені особливості епізодів скороминучої безбольовоі та >льовоі ішемії міокарду у хворих на різні клінічні варіанти

морфологічні форми ХГН.

2. Вперше у хворих на різні клінічні варіанти та морфо-)гічні форми ХГН охарактеризовані стабільні та транзиторні жальні порушення руху стінок лівого шлуночка серця за да-/іми стресових ехокардіографічних тестів.

3. У хворих на різні клінічні варіанти та морфологічні

орми ХГН встановлені фактори риску розвитку епізодів скоро-инучоі безбольовоі та больовоі ішеміі міокарду, які включать наявність артеріальної гіпертоніі, ІХС, ХНН, гіпертрофіі та илатаціі лівого шлуночка серця, а також вік хворих більше 50 оків. .

4. У хворих на різні клінічні варіанти та морфологічні •орми ХГН обгрунтований вибір в якості препаратів першого івня в лікуванні епізодів скороминучої безбольовоі та бо-ьовоі ішеміі міокарду блокаторів кальцієвих каналів та -адренергічних блокаторів, сполучаючих антиангінальні та іпотензивні ефекти зі здатністю запобігати або викликати меншення ступеня вираженості гіпертрофії лівого шлуночка ерця.

ПРАКТИЧНА ЗНАЧИМІСТЬ

1. З метою прогнозування розвитку та раннього своєчас-юго виявлення епізодів скороминучої безбольовоі та больовоі шеміі міокарду у хворих на ХГН необхідно проведення трива-юго моніторування електрокардіограми та поглибленого ехо-:ардіографічного дослідження..

2. Для встановлення наявності та особливостей тра торних та стабільних порушень локальної скоротності л шлуночка серця пацієнтам з ХГН показана доцільність пр дення стресових ехокардіографічних тестів.

3. Установлено, що критеріями риску виникнення епі: скороминучої безбольовоі та больової ішеміі міокарду у рих на різні клінічні варіанти та морфологічні форми X наявність артеріальної гіпертонії, ІХС, розвиток тяжко термінальної ХНН, наявність гіпертрофії та дилатації лі шлуночка серця, а також вік хворих більше 50 років.

4. Обгрунтований вибір блокаторів кальцієвих кап груп ніфедіпіну та верапамілу, а також р-адренергічних каторів групи пропранололу в якості медикаментозної те| першого рівня в лікуванні епізодів скороминучої безболь та больової ішеміі міокарду у хворих на різні клії варіанти та морфологічні форми ХГН з урахуванням наявь сполучення антиангінальних та гіпотензивних ефектів пр< ратів з іх здатністю запобігати або викликати зменшення пеня вираженості гіпертрофії' лівого шлуночка серця.

ВПРОВАДЖЕННЯ У ПРАКТИКУ

Основні положення дисертації широко використовують» роботі нефрологічного, кардіологічного відділень централ міської клінічної лікарні N1 та нефрологічного, кардіоло ного відділень обласної лікарні ім. М.І.Калініна м.Донеці нефрологічного відділення міської лікарні N1 м. Макііі Матеріали дисертації використовуються при проведенні щ тичних занять та читанні лекцій на кафедрах терапії фак} тету післядипломного навчання, госпітальної терапіі мі)» родного медичного факультету Донецького державного медичі-університету ім. М. Горького. .

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ

За основними положеннями дисертації зроблені доповіді іласних та міжнародних науково-практичних конференціях їцьк, 1993, 1995, 1996; Дніпропетровськ, 1993; Санкт-Пе-'рг, 1995; Харків, 1996); НІ Міжнародному Конгресі Нефів (Мадрид, Іспанія, 1995); на спільному засіданні ка-терапіі факультету післядипломного навчання, гальноі терапіі міжнародного медичного факультету та обітників відділу функціональних досліджень Донецького остичного центру.

ПУБЛІКАЦІЇ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ’ а матеріалами дисертації опубліковано 7 робіт.

ОБ’ЄМ І СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ обота викладена на 123 сторінках машинописного тексту іадається із вступу, 6 глав, висновків, практичних реко-ацій. В дисертації міститься 8 таблиць, 3 малюнка. При санні роботи використано 45 джерел вітчизняноі та 135 -зіжноі літератури.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК АВТОРА В РОБОТУ Стулікова О.Л. виконала дисертаційну роботу на базі ка-іи терапіі ФПН Донецького медичного університету та До-кого діагностичного центру. Автором особисто проводились р хворих, вивчення особливостей епізодів скороминучої ольовоі та больової ішеміі міокарду у хворих на різні чні варіанти та морфологічні форми ХГН на основі даних алого моніторування електрокардіограми, встановлений ха-эр стабільних та транзиторних локальних порушень руху ік лівого шлуночка серця за даними стресових ехокардіо-ічних тестів та проведені зіставлення з особливостями оминучоі безбольовоі та больової ішеміі міокарду; об-

грунтована доцільність вибору в якості препаратів першог рівня в лікуванні епізодів скороминучоі безбольовоі та бс льовоі ішеміі міокарду блокаторів кальцієвих каналів гру ніфедіпіну та верапамілу, а також p-адренергічних блокаторі групи пропранололу. За результатами обстежень самостійно 6v ла опрацьована формалізована карта реєстрації даних та зфор мована й статистично опрацьована комп’ютерна база даних. Ав тор особисто здійснила збір літератури та написала огляд питань розглянутої проблеми.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ Особливості епізодів скороминучоі безбольовоі та больо воі ішеміі міокарду вивчені у 145 хворих на різні клінічі-варіанти та морфологічні форми первинного ХГН. Контрольн групу склали 63 хворих на гіпертонічну хворобу різного сту пеня вираженості.

Діагноз ХГН у 46 випадках установлювався морфологічні на підставі прижиттєвого гістологічного дослідження ниркове тканини, у 25 хворих був мезангіальний проліферативний гло мерулонефрит, у 11 - мезангіокапілярний гломерулонефрит, у і

- мембранозний гломерулонефрит та у 4 - фокально-сегментар ний гломерулосклероз/гіаліноз, в інших спостереженнях діаг ностика здійснювалась клінічно. Отрок спостереження складаї від 2 до 5 років.

У всіх обстежених за загальноприйнятими методиками ВИ' значали добові втрати білка з сечею, вираженість гематуріі, рівні креатиніну сироватки крові.

Наявність і ступінь вираженості артеріальноі гі перто ні встановлювали згідно з критеріями експертів ВООЗ. Серед хворих, включених до групи з гіпертонічною хворобою, в жодному спостереженні ретельне клінічне та інструментальне

дослідження не виявило ознаків симптоматичної природи артеріальної гіпертонії. У жодного з обстежених хворих на ХГН га гіпертонічну хворобу не було вираженої гіпертрофії лівого шлуночка серця за даними ехокардіографічного дослідження.

Клінічні варіанти ХГН діагностувались згідно з кла-

сифікацією Л.А.Пиріга (1984), наявність і ступінь вираже-чості ХНН встановлювали згідно з класифікацією А.П.Пелещука (1983).

Черезшкірна біопсія нирки та ідентифікація морфологіч-чих форм ХГН проводились відповідно традиційним рекомендаці-ім.

Тривале моніторування електрокардіограми здійснено всім >бстеженим хворим. За 5 днів до моніторування пацієнтам іідміняли антиангінальні препарати пролонгованої діі. Епізо-іи стенокардії в цей час купейнувалися сублінгвальним при-

йманням нітрогліцерину або антагоністів кальцію. 24-годинний іапис електрокардіограми на магнітну стрічку здійснювали за іопомогою вітчизняного комплексу “Лента-МТя в амбулаторних мовах при вільному режимі пацієнтів за загальноприйнятою іетодикою. Враховували епізоди безбольовоі та больової піємії міокарду, для кожного епізода реєстрували час його

иникнення, частоту серцевих скорочень на момент початку, ривалість і максимальну глибину депресіі сегменту ЗТ.

Ехокардіографічні дослідження виконували у всіх обсте-:ених пацієнтів, використовували апарат “иКгатагк-9” (дат-

ик з частотою 3 МГц), обладнаний імпульсним доплером. Оці-ювали розміри камер серця та товщини стінок лівого шлуночка, ідраховували індекси маси міокарду лівого шлуночка серця.

У ЗО хворих на ХГН були проведені стресові ехокардіо-зафічні тести з застосуванням черезстравохідноі електро-

кардіостимуляціі відповідно до методики \Л/.Р.Агтэиоп (1992), Н.РеідепЬаит (1992). Підставою для проведення стр€ сових ехокардіографічних тестів у ЗО пацієнтів з позитивним результатами тривалого моніторування електрокардіограми відсутністю порушення руху стінок лівого шлуночка серця спокоі було отримання інформаціі про локалізацію та розпоЕ сюдження стрес-індукованих ішемічних порушень руху стінс лівого шлуночка. Двумірне ехокардіографічне дослідження у апікальних та 2 парастернальних позиціях датчика виконуве лось у горизонтальному положенні до проведення черезстре вохідноі електрокардіостимуляціі та в кінці кожного іі ст> пеня на апараті “иіІ:гатагк-9”. Порівнювались ехокардіогра фічні зображення, отримані в спокоі та після кожного ступен стресового тесту, зафіксовані в режимі кінопетлі для якісн< оцінки порушень руху стінки лівого шлуночка серця.

Статистична обробка матеріалу здійснювалась на осної формалізованих історій хвороби за допомогою персональног комп’ютера ІВМ РС АТ традиційними методами параметричноі т непараметричноі статистики з використанням пакетів програї “ЗТАТОЯАРНІСЗ-г.О”, “ЭАЗ-б. 04”. Рівні показників, що бул проаналізовані, подані як М ± стандартне відхилення.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

У таблиці 1 представлена клініко-лабораторна та інстру ментальна характеристика хворих на ХГН на момент першого об стеження в клініці. Як показано у таблиці, серед хворих н ХГН було 77 чоловіків та 68 жінок, середній вік яких склада 43,7±9,3 року. Клінічні прояви ІХС були відсутні у 49 хво рих, у інших мала місце стабільна стенокардія напруженн різного ступеня вираженості. Належить відмітити, що помі) групами хворих на ХГН та гіпертонічну хворобу не було суттє

Таблиця 1. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ НА ХГН ТА ГХ

РАМЕТРИ ГРУПИ ОБСТЕЖЕНИХ

Хворі на ХГН Хворі на ГХ

їсть хворих 145 63

ь (4 : Ж) 77: 68 27.36

>оки + вО*) 43.7 ± 9.3 42.3 ± 10 9

ціонольні класи икарД'ї напруження : — нома 49 23

- 1 47 21

— II 36 14

- III 13 5

злічнийАТ (мм. рт. ст., ЗО) 192.8 + 20.4 188.6 ± 30.3

олічнийАТ (мм. рт. ст., ЗО) 102.9 і 13.6 99.7 ± 16.8

с ММЛШ (г/м2, Я. В. геих, М±50) 129.6 ± 15.8 122.1 ± 18.4

Г1Ш (мм. М і 50) 49.4 ±11.8 47.7 + 8.2

Ш (%. М ± ЗР) 56.7 ± 9.4 59.2 + 7.7

гинін сироватки крові іь/л. М±вО) 194.3 ± 52.6 129.Є + 34.8Л

Примітки :

АТ - артеріальний тиск ГХ - гіпертонічна хвороба

КДР - кінцевий діастоліч-ний розмір ЛШ - лівий шлуночок ММ/1Ш - маса міокарду лівого шлуночка ФВ - фракція викиду 'БО - стандартне відхилення л - різниці рівнів відповідних показників у групах хворих на ХГН та ГХ достовірні (Р<0.05)

Таблиця 2. РЕЗУЛЬТАТИ МОНІТОРУВАННЯ' ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ У ХВОРИХ НА ХГН ТА ГХ

►АМЕТРИ ГРУПИ ХВОРИХ НА ХГН ХВОРІ НА ГХ

зі збереженою функцією нирок з вираженою ХНН з тяжкою та термінальною ХНН

ГО ХВОРИХ 72 41 32 63

х боз СІМ (абс. %л) 19(26.4) 8(19 5)* 3 (9.4)* ** 19 (30.2)

х з СІМ (абс., %л) х тільки з ЕБЕ!М 53 (73.6) 33 (80.5)* 29 (90.6)" ** 44 (69.8)

%Л) х тільки з ЕБІМ (абс., 13(18.1) 9 (21.9)* 10 (31.1)* ** 3 (12.7)

х з ЕББІМ та ЕБІМ 8(11.1) 8(19.5) 7 (22.0) 17 (26.9)

%Л) 32 (44.4) 16 (39.1) 12(37.5) 19(30.2)

аітки:

- гіпертонічна хвороба,

БІМ - епізоди безбольовоі ішемії міокарду,

ІМ - епізоди больової ішемії міокарду,

И - скороминуча ішемія міокарду,

Н - хронічна ниркова недостатність,

л - процент від загальної кількості хворих у групі.

* - різниця рівнів відповідних показників у групі хворих на

ХГН зі збереженою функцією нирок достовірна (Р<0,05)

- різниця рівнів відповідних показників у групі хворих із вираженою ХНН достовірна (Р<0,05).

вих відмінностей в розподілі за статтю та клінічними пр< ми ІХС, а також відмінностей середніх значень віку, сі лічного та діастолічного артеріального тиску, індексу міокарду лівого шлуночка серця, його кінцевого діастолі1 розміру та рівней фракції викиду (Р>0,05). Середні знг ня рівня креатиніну сироватки крові у хворих на ХГН ви лись достовірно вищими, ніж у хворих на гіпертонічну хв бу.

В залежності від стану функціі нирок хворі на ХГН розподілені на 3 групи: зі збереженою функцією нирок

пацієнта, 41 хворий з вираженою ХНН, 32 хворих з тяжко термінальною ХНН.

Результати тривалого моніторування електрокардіогра* цих групах показано у таблиці 2. Як свідчать дані цієі лиці, серед хворих кожноі з груп епізоди скороминучоі больової та больовоі ішеміі міокарду виявлялись з висс

частотою. Так, загальна частота виявлення епізодів скорс нучоі безбольовоі та больовоі ішеміі міокарду, а також

ремі показники частоти епізодів безбольовоі та боль

ішеміі міокарду в групі осіб з тяжкою та термінальною виявились статистично значуще вищими у порівнянні з хвор зі збереженою функцією нирок та вираженою ХНН. При пр<

денні порівняльного аналізу результатів тривалого моніт< вання хворих на ХГН та гіпертонічну хворобу відмі^ відсутність чіткоі різниці у розподілі епізодів на безбо/ ві та больові поміж групами хворих зі збереженою функі нирок та на гіпертонічну хворобу. В той же час, серед хво на ХГН зі зниженою функцією нирок частота виявлення епіз< скороминучоі безбольовоі та больовоі ішеміі міокарду в ці му, а також безбольових та больових форм зокрема, була

Години

Малюнок 1.

Розподіл епізодів скороминучої' безбольової та больової ішемії міокарду у хворих на ХГН та ҐХ.

Години

Малюнок 2.

Циркадна варіабельність сумарної' тривалості епізодів безбольової та больової ішемії міокарду у хворих на ХГН та ГХ.

щою, ніж при гіпертонічній хворобі.

При аналізі циркадноі варіабельності епізодів скороминучо» безбольовоі та больової ішемії міокарду в групах хворих на ХГН та гіпертонічну хворобу відмічено переважання як кількості (мал.1), так і сумарної тривалості (мал.2) епізодів ішемії в ранішні ранкові години при відсутності чіткої різниці поміж групами.

Нами проведені клініко-інструментальні зіставлення характеру епізодів скороминучої безбольовоі та больової ішемії міокарду у хворих на ХГН у залежності від особливостей захворювання.

Виявлений значущий зв’язок кількості, тривалості та ступеня вираженості епізодів скороминучоі безбольовоі та больовоі ішеміі міокарду з віком пацієнтів, наявністю артеріальної гіпертонії та ІХС, гіпертрофії та дилатації лівого шлуночка, а також ступеням порушення функції' нирок. Так, середня тривалість епізодів скороминучоі безбольовоі та больовоі ішеміі міокарду у хворих за віком більше 50 років склала 26,9+5,4 хвил. у порівнянні з 19,4±4,8 хвил. у молодших, при наявності артеріальної гіпертонії -26,8+5,2 хвилин у порівнянні з 19,9±4,9 хвил. у хворих з нормальними показниками артеріального тиску; при наявності ІХС - 29,4+4,3 хвил. у порівнянні з 11,3+4,4 хвил. у хворих без ІХС; при наявності гіпертрофії' лівого шлуночка серця

- 25,1±5,3 хвил. у порівнянні з 20,2+4,7 хвил. у осіб без гіпертрофії, при дилатації лівого шлуночка - 27,3±4,8 хвилин у порівнянні з 19,2+4,9 хвил. без дилатації, при наявності ХНН - 29.6±4.2 хвил. у порівнянні з 14.6+5.4 хвил. у хворих зі збереженою функцією нирок, (різниці міжвідповідними показниками у пацієнтів виявилися статистично достовірними, Р<0,05).

Особливості епізодів скороминучоі безбольовоі та больо-

воі ішеміі міокарду не залежили від статі хворих, ступеня вираженості протеінуріі та гематурії, а також від морфологічної форми захворювання (для всіх відповідних груп показників Р>0,05)

Стресові ехокардіографічні тести були проведені у 30 хворих на різні клінічні варіанти ХГН, серед яких було 18 чоловіків і 12 жінок віком від 21 до 63 років (в середньому 46,5±5,5 років). У 9 спостереженнях була ХНН різного ступеня вираженості (рівні креатиніну сироватки крові 0,26-0,58 ммоль/л, середній рівень складав 0,46 ммоль/л).

Стрес-індуковані порушення руху стінок лівого шлуноч-<а серця виявлені у 26 з ЗО обстежених пацієнтів. Серед іацієнтів з ХНН поява порушення руху стінок протягом тесту зідмічалась у 8 з 9 цих хворих. При цьому у 2 випадках мала иісце акінезія, у 2 випадках - гіпокінезія і в 4 випадках -Зізкінезія стінок лівого шлуночка. Вираженість та поши-зеність порушення руху стінок у нашому спостереженні тісно сорелювала з вираженістю ХНН. У всіх 4 хворих із найбільшими цифрами креатиніну сироватки крові мала місце дізкінезія од-юго або більшої кількості сегментів лівого шлуночка, а се-їєдній показник індексу порушення руху стінок склав 7,5, що іостовірно перевищило середню величину індекса порушення ру-:у стінок у хворих на ХГН в цілому та у хворих без ХНН. Се->едня величина індексу порушення руху стінок складала в цій рупі хворих 3,5, причому найбільші величини індексу пору-иення руху стінок (6,9) були відмічені у хворих з найбільшими рівнями креатиніну сироватки крові.

Серед хворих зі збереженою функцією нирок порушення >уху стінок лівого шлуночка мали місце в 15 випадках, причо-іу в 10 випадках відмічалась скороминуча гіпокінезія одного

сегменту, в 3 випадках - акінезія і в 2 випадках дізкінезія стінок лівого шлуночка. Середня величина індекс порушення руху стінок при цьому була 1,6.

При проведенні кореляційного аналізу виявлено наявніст достовірного позитивного кореляційного зв’язку індексу пору шення руху стінок лівого шлуночка з частотою та тривалісті епізодів скороминучої безбольовоі та больовоі ішеміі міокар ду, коефіцієнт кореляціі склав відповідно 0,62 та 0,57.

Здобуті нами дані дозволили встановити, що критеріям! риску виникнення епізодів скороминучої безбольовоі та больо воі ішеміі міокарду є наявність артеріальної гіпертонії т; ІХС, розвиток тяжкої та термінальної ХНН, наявність гїпер трофіі та дилатації лівого шлуночка серця, а також вік хво рих більше 50 років.

У 27 пацієнтів з ХГН нами проведено динамічні дослідження особливостей епізодів скороминучої безбольово та больовоі ішеміі міокарду на тлі ізольованого застосуванні блокаторів кальцієвих каналів груп ніфедіпіну та верапамілу р-адренергїчних блокаторів групи пропранололу та нітратії продовженої дії.

Тривалість лікування складала не менше 4 місяців, прі цьому було відмічено, що блокатори кальцієвих каналів груг ніфедіпіну та верапамілу, р-адренергічні блокатори групі» пропранололу приводили до статистично значущого зниженні індексу маси міокарду лівого шлуночка (з 132,4±29,3 г/м2 де 109,8±27,1 г/м2 ), а також до зменшення кількості (з 3,2±0,Є до 2,7±0,4), сумарної тривалості (з 22,3±7,2 хвилин до 18,7±6,8 хвилин) і ступеня вираженості (з 2,4+0,42 мм до 1,8±0,61 мм депресії сегменту БТ) епізодів скороминучої безбольовоі та больовоі ішеміі міокарду. Застосування нітратів продовже-

ноі діі викликало достовірне зменшення кількості (з 3,4±0,7 цо 2,9±0,5) та сумарноі тривалості (з 23,7+6,9 хвилин до І3,2±9,3 хвилин) епізодів скороминучої безбольовоі та больо-зоі ішемії міокарду при відсутності достовірного зниження ндексу маси міокарду лівого шлуночка (131,2±27,9 г/м2 проти 129,3+14,7 г/м2 і ступеня вираженості (2,6±0,4 мм проти 2,5± 5,6 мм) епізодів скороминучої безбольовоі та больовоі ішемії ліокарду.

ВИСНОВКИ

1. У хворих на ХГН епізоди скороминучоі ішемії міокарду >ули представлені як безбольовими (23,9%), так і больовими 22,4%) формами, а також їх комбінаціями (53,4%). Частота іиявлення епізодів скороминучоі безбольовоі та больовоі шеміі міокарду варіювала в залежності від наявності ар-еріальноі гіпертонії, ІХС та ХНН, а також гіпертрофії та іилатаціі лівого шлуночка серця.

2. Виявлено значущий зв’язок кількості, тривалості і тупеня вираженості епізодів скороминучоі безбольовоі та ольовоі ішемії міокарду з віком пацієнтів, наявністю ар-еріальноі гіпертонії, гіпертрофії та дилатації лівого шлу-очка серця, а також ступенем порушення функції нирок у хво-их на ХГН. Так, середні величини тривалості епізодів короминучоі безбольовоі та больовоі ішеміі міокарду у хво-их більше 50 років склали 26,9±5,4 хвилин у порівнянні з 5,4±4,8 хвилин у молодших, при наявності артеріальної пертоніі - 26,8±5,2 хвилин у порівнянні з 19,9±4,9 хвилин хворих з нормальними цифрами артеріального тиску; при на-аності ІХС - 29,4±4,3 хвилин у порівнянні з 11,3±4,4 хвилин

хворих без ІХС; при наявності гіпертрофії лівого шлуночка зрця - 25,1±5,3 хвилин у порівнянні .з 20,2±4,7 хвилин у

осіб без гіпертрофіі; при дилатаціі лівого шлуночка серця -27,3+4,8 хвилин у порівнянні з 19,2+4,9 хвилин без дилатаціі, при наявності ХНН - 29.6±4.2 хвил. у порівнянні з 14.6±5.4 хвил. у хворих без ХНН, причому, відмінності поміж відповідними групами виявились статистично достовірними (Р<0,05).

3. Особливості епізодів скороминучої безбольовоі та больової ішеміі міокарду не залежили від статі хворих, ступеня вираженості протеінуріі та гематурії, а також від морфологічноі форми ХГН.

4. Порушення локальної скоротності лівого шлуночка серця при проведенні стресових ехокардіографічних тестів виявлялись у 83,3% хворих на ХГН і були представлені різними комбінаціями гіпо-, діз- та акінезіі окремих його сегментів. Проведений кореляційний аналіз дозволив виявити наявність достовірного позитивного кореляційного зв’язку індекса порушення руху стінок лівого шлуночка з частотою та тривалістю епізодів скороминучої безбольовоі та больової ішеміі міокарду, коефіцієнт кореляціі склав відповідно 0,62 та 0,57.

5. Факторами риску виникнення епізодів скороминучої безбольовоі та больовоі ішеміі міокарду є наявність артеріальної гіпертонії та ІХС, розвиток тяжкої та термінальної ХНН, наявність гіпертрофіі та дилатаціі лівого шлуночка серця, а також вік хворих більше 50 років.

6. Тривале застосування блокаторів кальцієвих каналів груп ніфедіпіну та верапамілу, р-адренергічних блокаторів групи пропранололу приводило до статистично значущего зниження індексу маси міокарда лівого шлуночка серця, а також до зменшення кількості, сумарної тривалості та ступеня вираженості епізодів скороминучої безбольовоі та больовоі ішеміі міокарду, що обгрунтовує використання препаратів цих груп в якості медикаментозної терапії першого рівня в лікуванні

епізодів скороминучої ішеміі міокарду. Застосування нітратів продовженої дії викликало достовірне зменшення кількості та сумарної тривалості епізодів скороминучої безбольовоі та больової ішеміі міокарду при відсутності достовірного зниження індексу маси міокарда лівого шлуночка серця та ступеня вираженості епізодів скороминучої безбольовоі та больової ішеміі міокарду.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою зниження частоти та ступеня тяжкості ускладнень, котрі обумовлені розвитком ІХС у хворих на різні клінічні варіанти та морфологічні форми ХГН, необхідно цільо-спрямоване вивчення особливостей епізодів скороминучо» безбольовоі та больової ішеміі міокарду за даними тривалого моніторування електрокардіограми та параметрів локальних порушень руху стінок лівого шлуночка серця за даними стресових ехокардїографічних тестів.

2. Факторами риску розвитку епізодів скороминучої безбольовоі та больової ішеміі міокарду у хворих на різні клінічні варіанти та морфологічні форми ХГН є наявність артеріальної гіпертонії та ІХС, розвиток тяжко» та термінальної ХНН, наявність гіпертрофії та дилатації лівого шлуночка серця, а також вік хворих більше 50 років.

3. Препаратами першого рівня в лікуванні епізодів ско-

роминучої безбольовоі та больової ішемії міокарду у хворих на різні клінічні варіанти та морфологічні форми ХГН є бло-катори кальцієвих каналів груп ніфедіпїну та верапамілу та р -адренергічні блокатори групи пропранололу, що мають анти-ангінальні та гіпотензивні ефекти та здатні запобігати або зменшувати ступінь вираженості гіпертрофії лівого шлуночка серця. .

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЯКІ ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Особенности транзиторной ишемии миокарда у больных

хроническим гломерулонефритом //Вклад молодых ученых медиков в решение проблем качества оказания мед. помощи населению крупного промышленного региона: Сб. науч. тр. ДонМИ.-До-

нецк, 1993.-С. 98-99.

2. Болевая и безболевая ишемия миокарда у больных первичным хроническим гломерулонефритом с артериальной гипертонией по данным длительного мониторирования электрокардиог-раммы//Проблемы и перспективы развития клиники внутренних болезней: Сб. науч. тр. Харьк. мед. ин-та.- Харьков,1996,-С. 90-94.

3. Характеристика болевой и безболевой ишемии миокард; у больных первичным хроническим гломерулонефритом с артери альной гипертонией по данным длительного мониторированиі электрокардиограммы// Сб. науч. тр. молодых ученых и специа листов, посвящ. 65-летию Донецкого мед. ун-та.- Донецк 1996.- С.232-234.

4. Транзіторна ішемія міокарду у хворих на хронічниі гломерулонефрит з артеріальною гіпертонією та іі динамік при лікуванні блокаторами кальцієвих каналів//Матер. І\/-г з’ізду кардіол. України.-Дніпропетровськ, 1993.-С. 64 (співавт ЩукінаО.В., Багрій А.Е., ХоменкоМ.В., Шпільова Н.І.).

5. Безболевая ишемия миокарда у больных хронически! гломерулонефритом с артериальной гипертонией//Матер. нау11 практ. конф. “Актуальные проблемы клинической медицины Доь басса”. Донецк, 1993.-С.141 (співавт. Щукина Е.В., Таради Г.Г.).

6. Изменения массы миокарда и диастолической функци левого желудочка у больных хроническим гломерулонефритом

риальной гипертонией под влиянием терапии блокаторами циевых каналов// Матер. Ill С.-Петербург, нефрол. семи-“Современные достижения нефрологии”.-С.-Пб., 1995.-С. 170 (сшвавт. Дядык А. И., Багрий А. Э., Лебедь И. А., Ватутин , Щукина Е. В., Тарадин Г. Г., Бабаева Я. Ю.).

7. Supraventricular and ventricular arrythmias in lie renal failure due to primary glomerulonephritis// Int. Congr. Nephrol: Abstr.-Madrid (Spain),1995.- P.542 авт. Dyadyk A.I., Bagriy A.E., Lebed I.A., Yarovaya N. viagina Т. V.).

Стуликова Е.Л. Характеристика безболевой и болевой мии миокарда у больных хроническим гломерулонефритом.

Рукопись на соискание ученой степени кандидата і цинских наук по специальности 14.01.11 - “кардиолс

Харьковский государственный медицинский университет, ков, 1997.

Эпизоды преходящей безболевой и болевой ишемии мио изучены у 145 больных различными клиническими варианта морфологическими формами хронического гломерулонефри С целью снижения частоты и степени тяжести осложни обусловленных развитием ишемической болезни сердца у д; категории больных, необходимо раннее выявление, целена ленное изучение и адекватная симптоматическая терапия э дов преходящей безболевой и болевой ишемии миокарда.

Stulikova Е. L. Characteristics painless and р myocardial ischemia in patients with cf glomerulonephritis.

The manuscript of dissertation submitted for

candidate of medicine degree in speciality 14.01.

“cardiology", Kharkov medical university, Kharkov, 1997.

The episodes of transient painless and p

myocardial ischemia have been studied in 145 patients different clinical and morphological forms of cf

glomerulonephritis.

The early evaluation and adequate drag therapy pa and painful myocardial ischemia are necessary to dec

the prevalence and severity of ischemic heart disease

chronic glomerulonephritis.

Ключові слова: скороминуча безбольова та больова іі міокарду, хронічний гломерулонефрит.