Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Грудная симпатэктомия в лечении нейроваскулярного синдрома верхних конечностей

Матвиенко Александр Владимирович

На правах рукописи

РГ5 ОД

1 П ЯП Г) 1Л11

ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ НЕЙРОВАСКУЛЯРНОГО СИНДРОМА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002 г.

Работа выполнена в 25 Цетралыюм клиническом госпитале РВСН и 25 Центральном военном клиническом госпитале им. A.A. Вишневского МО РФ

Научный руководитель:

Научный консультант: Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Кохан Е.П. Доктор медицинских наук Батрашов В. А.

Доктор медицинских наук, профессор Кузнецов H.A. Доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев В.В. НИИ хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится «_»_ 2002 г. в 14.00 часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.072.03 в Российском Государственном медицинском университете.

Адрес: Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских науг, профессор

у 9 V'

pN 54 0Ь?>~ КриерАх

Актуальность проблемы.

Несмотря на то, что хроническая ишемия верхних конечностей составляет только от 4.7 до 5% всех заболеваний сосудов, и соответственно выполняется только 4% операций на сосудах верхних конечностей, проблема хронической ишемии верхних конечностей является одной из актуальнейших проблем современной ангиологии. Это связано, в первую очередь с тем, что пациентами являются люди трудоспособного возраста. Ампутации верхних конечностей вследствие ишемии выполняются от 1 до 6% случаев (Затевахин И.И., 1987; Савельев B.C.. 1995: Ch.L.Mesh et al.. 1995). Средний возраст пациентов, перенесших высокую ампутацию руки в связи с окклюзией подключичной артерии, составил 55.4 года. (Вишневский A.A., 1972; Jrapp et al., 1996).

Вопросы реабилитации больных при заболеваниях сосудов верхних конечностей разработаны значительно меньше по сравнению с патологией сосудов нижних конечностей. Социально-экономические последствия ампутации верхних конечностей у людей молодого возраста очень значительны. Нарушение функции верхних конечностей пациентами переносится намного тяжелее по сравнению с нижними. Это связано с нарушением трудовой деятельности пациентов, с процессом самообслуживания и с выходом на группу инвалидности (Кошкин В.М.. 1997; Макарова Н.П.. Лобут O.A.. 1998).

В настоящее время предложено более 100 методов хирургического и консервативного лечения этой группы заболеваний. В последнее десятилетие широкое применение нашли реконструктивные операции на артериях, которые позволяют восстановить магистральный кровоток, однако клиническая практика, отдаленные результаты показывают. что сохранение конечности в значительной степени зависит от анатомического развития и функции коллатеральной сосудистой сети. Операции на симпатической нервной системе оказывают влияние именно на состояние коллатералей и микроциркуляторное русло.(Кохан Е.П., 1998; Кунгур-

цев В.В., 1999). Вместе с гем, поскольку этиопатогенез ряд;! заболеваний остается еще недостаточно изученным, лечебные мероприятия часто носят эмпирический характер. Диагностика нейроваскулярных синдромов представляет значительные трудности, связанные прежде всего с отсутствием единых взглядов на критерии его, а также с многообразием форм, вторично вызывающих НВС (Слуцкер Д.Е., 1990; Султанов Д.Д., 1998). Разноречивы сведения о показаниях к грудной симпатэкгомии (Леменев В.Л., 1995;ШаповальянцС.Г., 1997).

Таким образом, в настоящее время отсутствует единая теория патогенеза нейроваскулярных синдромов, а следовательно и патогенетического лечения. Практически отсутствуют рекомендации по хирургическому лечению НВС. Разноречивы сведения об отдаленных результатах грудной симпатэктомии. Все вышеизложенное явилось основанием для выполнения настоящей работы.

Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с нейрова-скулярным синдромом на основании оптимизации диагностики и сравнительной оценке ближайших и отдаленных результатов грудной симпатэктомии.

Задачи работы:

1. Изучить распространенность НВС;

2. Оптимизировать диагностику нейроваскулярного синдрома;

3. Разработать показания к грудной симпатэктомии в зависимости от стадии заболевания.

4. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты грудной симпатэктомии;

5. Определить рекомендации по контролю за состоянием гемодинамики верхних конечностей при лечении НВС;

Работа выполнена в соответствии с планон НИР 2:5 ЦВКГ РВСН

Научная новизна:

1. Впервые разработана методика исследования капиллярного кровообращения дистальных фаланг пальцев кистей с помощью УЗДГ;

2. Обоснована необходимость контроля периферического кровотока в ходе лечения нейроваскулярных синдромов с помощью УЗДГ и дуплексного сканирования;

3. Определено влияние грудной симпатэктомии на микроциркуляцию верхних конечностей.

4. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов грудной симпатэктомии произведена оценка ее эффективности и уточнены показания к ее применению.

Практическая значимость работы:

1. Определен контингент больных, нуждающихся в оценке микроциркуляции в целях оптимизации лечения.

2. Определен комплекс методик, позволяющий оценить степень нарушения периферического кровообращения конечностей.

3. Домчана эффективность ультразвуковой допплс-рогафии и дуплексного сканирования в оценке периферического кровообращения.

4. Уточнены показания к грудной симпатэктомии в лечении нейроваскулярных синдромов в зависимости от степени нарушения периферического кровообращения.

Положения, выносимые на защиту:

1. В патогенезе НВС основную роль играет вазоконстрикция на уровне микроциркуляции, обусловленная нарушением симпатической иннервации.

2. Грудная симпатэктомия оказывает положительное влияние на состояние микроциркуляции верхних конечностей на стороне ее выполнения.

3. Грудная симпатэктоиия не оказывает

вьфаженного влияния на состояние микроциркуляции нижних конечностей.

Апробация работы:

Основные положения диссертации докладывались на заседании Московского хирургического общества (18 января 2001 г., заседание № 2504), на симпозиуме «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний» (17 октября 2001 г.), на заседании Научно-методического бюро 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского (30 октября 2001 г.).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 - в центральной печати.

Реализация работы: Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы 3 Центрального Военного Клинического Госпиталя им. A.B. Вишневского, 25 Центрального Военного Клинического Госпиталя РВСН, интернатуры медицинского состава РВСН.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, отражающих клинический и научный разделы исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 95 отечественных и 97 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами и 31 одним рисунком.

Содержание работы. В результате проведенных исследований мы определили нейроваскулярный синдром (НВС), как хроническое прогрессирующее заболевание полиэтиологической природы, встречающееся преимущественно у люден молодого и среднего возраста, проявляющееся сим-

птомами ишемии верхних конечностей и протекающей циклично и последовательно.

Клиническая часть работы основана на анализе результатов лечения 108 пациентов с нейроваскулярным синдромом верхних конечностей. Из них 57 больным выполнены 79 операций грудной симпатэктомшш, 22 выполнена двусторонняя симпатэктомия, 51 проводилось консервативное лечение. Мы проводили сравнительный анализ между результатами лечения пациентов перенесших ГСЭ, и лечившихся консервативно. В отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 1 года до 13 лет наблюдались 33 пациента.

Таблица 1

Распределение больных НВС по полу и возрасту

Группа 16-20 лег 21-30 лег 31-40 лег 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет Всего

Оперированные 14 4 3 2 19 3 6 5 1 57

Консервативное лечение 7 2 1 3 1 20 4 7 5 1 51

Всею: 21 6 1 6 3 39 7 13 10 - 2 - 108

Из таблицы видно, что операции чаще производились у лиц в возрасте от 20 до 40 лет.

В клиническом течении болезни мы различали три стадии:

I. Стадия «перемежающейся» ишемии верхних конечностей;

II. Стадия стойких нарушений кровообращения;

III. Стадия некротических изменений.

Таблица 2

Распределение больных по стадиям заболевания

Группа больных Стадии заболевания Всею

I абс.(%) П абс.(%) Ш абс.(%)

Оперированные 14 (24,5) 35 (61,4) 8 (14,0) 57 (100,0)

Консервативно 20 (39,2) 26 (50,9) 5 (9,8) 51 (100,0)

Всего: 34(31,4) 61 (56,4) 13 (12,0) 108 (100,0)

Таким образом, у 35 (61,4%) оперированных больных

была вторая стадия заболевания. У лечившихся консервативно вторая стадия заболевания диагностирована у 26 (50,9%) пациентов. Длительность заболевания была различной.

Таблица 3

Длительность заболевания больных НВС

Группа больных Давность заболевания в годах Итого

1-2 абс.(%) 3-5 абс.(%) 6-8 абс.(%) 9-10 абс.(%) 11-15 абс. (%)

Опериро ванные 17(29,8) 29(50,8) 7(12,2) 1(1,7) 3(5,2) 57

Консерва тивно 16(31,3) 26(50,9) 8(15,6) - 1(1,9) 51

Всего 33(30,5) 55(50,9) 15(13,8) 1(0,9) 4(3,7) 108

Установлено, что наиболее часто (50,9%) продолжительность забо-

левания была от 3 до 5 лет, при средней продолжительности заболевания 4,7 лет. Несмотря на то, что все пациенты были объединены под понятием НВС, этиология заболевания была различной. Большую часть составили пациенты с болезнью Ренно (31,4%) и ангнотрофоневрозами (42,5%). в то время как сахарный диабет и эндартериит составили лишь небольшую часть.

Таблица 4

Распределение больных НВС по этиологии

Этиология ГСЭ Коис. лечение Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Болезнь Рейно 21 36,8 13 25,4 34 31,4

Ангиотрофоневроз 19 33,3 27 52,9 46 42,5

Атеросклероз 7 12,2 3 5,8 10 9,2

Эндартериит 6 10,5 3 5,8 9 8,3

Сахарный диабет 3 5,2 5 9,8 8 7,4

Ранения сосудов 1 1,7 - - 1 0,9

Итого 57 100,0 51 100,0 108 100,0

Диагностическая программа была следующей:

I. Анамнез:

1. Описание характера и локализации сосудистых расстройств, время появления, провоцирующие факторы.

2. Перенесенные и сопутствующие заболевания, предшествующий прием лекарственных препаратов, неблагоприятные профессиональные воздействия, наследственность.

3. Признаки системности: лихорадка, слабость, похудание, выпадение волос, фотосснсибилизация, затруднения при глотании пищи.

II. Локальный статус: локализация, симметричность, состояние трофики, пульсация на периферических артериях.

III. Общий статус:

1. Состояние кожи и видимых слизистых (признаки васкулита, склеродсрмичсскос поражение, высыпания), суставов, мышц.

2. Висцеральная патология: легкие, сердце, почки, желудочно-

кишечный тракт, серозные оболочки, органы ретикулоэндотелиальной системы.

IV. Лабораторное исследование:

1. Общий анализ крови, белок, белковые фракции, фибриноген.

1. Коагулограмма, исследование реологических свойств крови (вязкость, гематокрит. агрегация тромбоцитов и эритроцитов).

Рентгенологическое исследование: выявление шейного ребра.

Для объективной оценки состояния периферического кровообращения применяли инструментальные методы исследования:

1. ультразвуковую допплерографию;

2. дуплексное сканирование пальцевых артерий;

3. капиллярную биомикроскопию околоногтевого

валика.

В послеоперационном периоде мы использовали

их, как метод контроля за эффективностью проделанной трудной симпатэк-томией.

Нами разработан метод ультразвуковой допплерографии пальцевых артерий и исследование капиллярного кровотока на уровне дистальных фаланг пальцев. Исследование проводилось на анализаторе ультразвуковых допплеровских сигналов кровотока «АНГИОДИН» производства НПФ «БИОСС», Россия, 1995 г. с программным обеспечением Win Patient Expert и Doppler Diagnostics под управлением операционной системы WINDOWS 95|98.

Комплексная УЗДГ включала:

1. локацию артерий и аускультативный анализ сигналов кровотока в них;

2. регистрацию и интерпретацию кривых скорости кровотока на основе качественного (морфологического) и количественного анализа.

Ультразвуковой датчик 16 мегагерц при заданной глубине 5 мм и максимальной мощности устанавливали над пальцевой артерией. Датчик устанавливали по направлению к кровотоку под углом в 45°-60° к предполагаемой оси сосуда, добиваясь получения высокого чистого акустического сигнала без шумовых помех и четкого графического изображения на экране монитора, после чего включали запись допплерограммы. Кровоток дистальной фаланги исследовали датчиком 16 МГц, при заданной глубине 5 мм, при максимальной мощности. Датчик устанавливали на ладонной поверхности дистальной фаланги, под наклоном 45°. Всего в динамике обследованию подвергнуто 87 (80,5%) больных. Из оперированных больных непосредственно после операции 33 (57,9%), в отдаленном периоде 21(36,8%)., из лечившихся консервативно 33 (64,7%).

Также разработана методика дуплексного сканирования

пальцевых артерий. Дуплексное сканирование сосудов проводили на аппарате «TOSCHIBA» 380 SSA POWER Vision 7000 1998 г.

При проведении исследования в цветовом допплеровском режиме во всех группах артерий оценивали следующие параметры:

1. проходимость сосуда;

2. сосудистую геометрию;

3. наличие дефектов заполнения цветовой картограммы, зон турбуленции.

Исследование артерий верхних конечностей проводили линейным датчиком, работающем в диапазоне от 5 до 10 МГц. Повышение частоты сканирования применяли при исследовании сосудов дистальных отделов конечностей - кисти, стопы.

Из всех показателей предпочтение отдавали диаметру лучевых и пальцевых артерий, характеру кровотока в них и определению его линейной скорости.

Дуплексное сканирование выполнено 31 (28,7%) больному, 17 из них перенесли грудную симпатэкгомию, 14 лечились консервативно.

У больных отмечался магистральный тип кровотока в 21 (67,7%) случае, магистральный измененный в 10 случаях (32,2%). Все данные дуплексного сканирования соответствовали клинической картине заболевания.

При капиллярной биомикроскопии мы выделяли три основных типа патологического состояния капилляров: спастический, спастико-атонический и атонический. Для капилляроскопии околоногтевого ложа использовали капилляроскоп - модифицированный микроскоп с системой сильного бокового освещения и увеличением в 30-70 раз (микроскоп М-7). Наблюдали обычно 4-6 полей зрения. Было обследовано этим методом 21 пациент. При обследовании у 15 человек, страдающих НВС, установлено спастическое состояние капилляров и у 7-спастико-атоническое. У 13 больных болезнью Рейно выявлен выраженный спазм капилляров и у 9 - спазм

сочетался с атонией их. Изменения капилляроскопическон картины весьма демонстративны и сводились к прояснению фона, увеличению общего числа капилляров, исчезновению деформированных, нормализации кровотока в них.

Проведенные исследования позволили нам считать, что ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование являются наиболее информативными и объективными методами в исследовании больных с заболеваниями сосудов верхних конечностей, а методом выбора для определения характеристик периферического кровообращения является ультразвуковая допплерография датчиком 16 мегагерц при глубине 5 мм.

Средства, которые когда-либо применяли для лечения нейроваску-лярных синдромов, настолько разнообразны, что их трудно перечислить (Слуцкер Г.Е., 1990). Тем не менее, задачи как профилактических, так и лечебных мероприятий можно сформулировать следующим образом:

1. Снижение сосудистого тонуса

2. Повышение внутрисосудистого давления

3. Снижение внесосудистого давления

4. Улучшение реологических свойств крови

5. Коррекция иммунологической активности

Всем больным с НВС рекомендовали исключить охлаждение, курение, контакт с химическими и другими факторами, провоцирующими ва-зоспазм в бьггу и на производстве. Среди вазодилататоров эффективными средствами терапии НВС были антагонисты кальция. Нифедипин назначали по 30-60 мг/сут. Эффект препарата выражалась в урежении частоты атак НВС и их продолжительности. Вазапростан вводился внутривенно капельно в дозе 20-40 мкг альпростадила в 250 мл физиологического раствора в течение 2-3 часов через день или ежедневно, на курс 10-20 инфу-зий.

Каптоприл назначался в дозе 25 мг 3 раза в день, рекомендовали длительный (6-12 месяцев) прием с индивидуальным подбором поддержи-

и

вающих доз. Производные никотиновой кислоты (ксантинола никотинат, никошпан) применялись при умеренных сосудистых нарушениях.

Большое значение в терапии НВС придавали препаратам, улучшающим реологические свойства крови, снижающие вязкость и обладающие антиагрегационным эффектом: пентоксифиллин (трентал, агапурин) в дозе 800-1200 мг/сут внутрь и внутривенно; низкомолекулярные декстраны (рсополиглюкин и др.) - внутривенно капельно по 400 мл, на курс 10 вливаний. При лечении НВС учитывали необходимость длительной многолетней терапии и, нередко, комплексное применение препаратов разных групп. Медикаментозную терапию НВС сочетали с применением других методов лечения (гипсрбарическая оксигенация, рефлексотерапия, психотерапия, физиотерапия). Патогенетически обоснованное лечение НВС позволяло добиться улучшения циркуляции. Однако обратного развития или предотвращения трофических нарушений этим добиться зачастую не удается. В результате лечения у 16% пациентов отмечалось улучшение, у остальных эффекта не отмечалось. Через 6 месяцев 27 больных вновь поступили с обострением заболевания.

Ближайшие результаты лечения нами оценивались по следующим критериям:

1. Хороший результат: исчезновение, или значительное уменьшение основных симптомов, улучшение показателей инструментальных методов исследования.

2. Удовлетворительный результат: незначительное уменьшение основных симптомов заболевания, положительная динамика данных инструментального исследования.

3. Неудовлетворительный результат: прогрсссирование заболевания.

Отдаленные результаты оценивались по следующим показателям:

1. Хороший результат: стойкая ремиссия.

2. Удовлетворительный результат: незначительное уменьшение основных симптомов.

3. Неудовлетворительный результат: усиление симптомов.

Таблица 5

Результаты консервативного лечения больных с НВС

Результат лечения

Стадии хороший (%) удовлетворительный (%) неудовлетворительный (%) Всего

I стадия 5(25) 7(35) 8(40) 20

II стадия 3(11,5) 9 (34,6) 15(57,6) 26

III стадия 0 1 (20,0) 4 (80,0) 5

Всего 8 (15,6) 17 (33,3) 25 (49,0) 51

Пациентам с неудовлетворительными результатами консервативного лечения предлагалось грудная симпатэктомия. На основании объективных данных и функциональных методов исследования мы выработали показания для грудной симпатэктомии:

• Отсутствие положительной динамики при многократном качественном медикаментозном лечении;

• Стойкий болевой синдром в области пальцев и кисти;

• Прогрессирующие трофические расстройства;

• Невозможность осуществить реконструктивную операцию вследствие отсутствия воспринимающего русла.

До 90-х годов грудная симпатэктомия выполнялась трансторакальным подмышечным доступом, с 90-х годов стали применять видеоэндоскопическую технику. Операция проводилась в общехирургической операционной, на установке для выполнения видеоэндоскопических вмешательств "БОЯШЕИ. ОНЕБТ" производства фирмы Эогшег МеёТесЬ ФРГ. Под общей многокомпонентной анестезией с раздельной интубацией бронхов, после коллабирования легкого, во

втором или третьем межреберье по передней подмышечной линии через разрез кожи длиной 1 см, в плевральную полость вводили торакопорт и через него торакоскоп с боковой оптикой диаметром 10мм. Выполняли ревизию грудной полости. Если легкое не спадалось, то вводили в плевральную полость ретрактор. Операционный троакар (5 мм) вводили в четвертом межреберье по средней подмышечной линии. Симпатические ганглии, которые находятся под плеврой и внутригрудной фасцией у головок 1 и II ребер, обнажали после рассечения париетальной плевры и фасции с помощью электрического крючка. Затем, ганглии мобилизовали и иссекали или коагулировали. При иссечении удаленные узлы подвергались гистологическому исследованию, каких - либо специфических изменений выявлено не было. Операцию заканчивали введением дренажа (5 мм) в плевральную полость. На следующие сутки, после рентгенографии легких, при их полном расправлении, дренаж удалялся.

Несмотря на сообщения о возможности безопасного выполнения билатеральной симпатэктомии, нами, учитывая коллабирование легкого во время операции, реальную угрозу смещения органов средостения, одномоментная билатеральной симпатэктомии не выполнялась. Мы считаем неоправданным риск возникновения тяжелых интраоперационных осложнений. При двустороннем поражении конечностей операция на противоположной стороне выполнялась через 5-7 суток, после первой.

Всего выполнено 79 операций 57 больным.

Двусторонняя симпатэктомия выполнена у 22 больных. Среди оперированных пациентов женщин было 32 (56%), мужчин 25 (44%). Оценка результатов операции велась с учетом исчезновения или уменьшения комплекса основных клинических симптомов заболевания, а также показателей специальных методов исследования артериального кровообращения в конечностях. Оценивали результаты по общепринятым критериям, как хорошие. удовлетворительные и неудовлетворительные.

У 33 больных в ближайшем послеоперационном

периоде выполнялась ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование магистральных артерий предплечий, кистей, пальцевых артерий. По показателям УЗДГ дистальных фаланг пальцев кистей и стоп судили о состоянии микроциркуляции конечностей.

Таблица 6

Распределение больных с НВС по стадии ишемии и виду операции

Характер операции Стадии заболевании Всего

I абс.(%) П абс.(%) Ш абс.(%) Абс.(%)

Трансторакальная ГСЭ справа 1 (1,2) 5 (6,3) 1 (1,2) 7 (8,8)

Трансторакальная ГСЭ слева 2 (2,5) 4 (5,0) 1 (1,2) 7 (8,8)

Видеоскопическая ГСЭ слева 9(11,2) 27 (34,2) 6 (7,5) 42 (53,1)

Видеоскопическая ГСЭ справа 9(11,3) 14 (17,7) 23 (29,1)

Всего 21 (26,5) 50 (63,2) 8(10,1) 79 (100,0)

Явления вазоконстрикции (бледность, похолодание), гипергидроз, как проявления нарушения симпатической иннервации, наиболее часто были купированы у больных с первой и второй стадиями заболевания. В тоже время, влияние ГСЭ на исчезновение некротических изменений в третьей стадии заболевания были довольно ограниченным, что может говорить о необратимых изменениях в иннервации сосудов.

Осложнения, которые часто встречались после выполнения трансторакальной ГСЭ, выполнявшейся до 90-х годов, наблюдались как во время операции, так и в послеоперационном периоде. После начала применения видеоэндоскопической техники как количество, так и характер осложнений радикально изменились. Таких тяжелых осложнений, как повреждение магистральных сосудов, легкого, плеврит, пневмония, описанных у многих

авторов, у нас не было. Следует отметить, что встречающиеся после видеоэндоскопической ГСЭ апикальный пневмоторакс и подкожная эмфизема наблюдались в период освоения методики, когда не оставлялся дренаж в плевральной полости. В последующем операцию всегда заканчивали дре-

нированием плевральной полости.

Таблица 7

Осложнения ГСЭ абс. (/%)

операции ранении межреберной артерии плен-рнт • ннсн,моторике подкожная эмфизема снм- иатал- гня Всего операций

Трансторакальная ГСЭ 2(15.3) 3(23,0) 3 (23,0) 4 (30,0) 5 (38,4) 13

Видео- скопиче- ская 8(12,1) 7(10,6) 9(13,6) 66

Для объективизации результатов ГСЭ применяли УЗДГ, дуплеко

нос сканирование.

Таблица 8

Изменение систолической скорости кровотока до и непосредствен-

но после ГСЭ.

Артерии Систолическая скорость кровотока в см/сек

I стадия II стадия Ш стадия

До После До После До После

Лучевая 21.6 ±6.9 24.7±4,8 20,6+3,5 22.2±3,7 17,0+1,7 17,0+2.06

Пальцевая 10,2 ±3,7 11,3±2,2 9,3±1,3 10,6±1,7 6,2±1,1 6,1+1,17

Дистальн. 6,0±3,6 11,0±4,2 5,0+3,1 9,1±2,8* 3,1±1,7 3,2±2,7

Примечание: * - различие с контролем достоверно (Р<0,05)

При анализе результатов ГСЭ по группам получены неоднородные данные. Так хороший результат ГСЭ получен у больных с первой (92,8%) и второй (88,5%) стадиями нарушения кровообращения. У пациентов с третьей стадией хороший и неудовлетворительный результаты отмечались в 37.5% случаев.

Непосредственные результаты ГСЭ у

больных с первой стадией

» Всего была выполнена 21 операция 14 больным с первой стадией,

из них у 7 больных выполнена двусторонняя ГСЭ. Наибольшее относительное увеличение кровотока определялось в дистальных фалангах пальцев кистей на стороне операции, отмечалось увеличение ССК с 6,0 см/сек до 11,0 см/сек., достоверного изменения параметров на контрлатеральной конечности не выявлено.

Изменения систолической скорости кровотока артерий стоп не отмечено, однако, незначительная часть больных отмечала субъективно потепление стоп и снижение гипергидроза стоп на стороне операции. Показатели периферического сопротивления на стороне операции снижались в незначительной степени. По видимому, в начальных стадиях НВС, изначально, периферическое сопротивление в дистальных отделах конечностей не настолько выражено. Достоверное увеличение диаметра лучевых и пальцевых артерий, непосредственно после ГСЭ, свидетельствует о механизме вазоконстрикции, т. е. «гиперреактивности» симпатической нервной системы. Отмечавшееся увеличение диаметра артерий на контрлатеральной конечности было недостоверным.

Обобщая непосредственные результаты ГСЭ у больных с первой стадий можно говорить о положительном влиянии операции на течение заболевания, что проявилось в исчезновении основных симптомов заболевания и улучшении показателей кровообращения на верхних конечностях. Достоверных данных об изменении показателей кровообращения в дистальных отделах нижних конечностей получено не было.

Непосредственные результаты ГСЭ у больных со второй стадией

Всего выполнена 51 ГСЭ у 35 больных со второй стадией, из них у 12 больных выполнена двусторонняя ГСЭ.

Наибольшее увеличение кровотока происходит в

дистальных фалангах пальцев кистей на стороне операции, где определялось увеличение ССК с 5,0 см/сек до 9,0 см/сек. Достоверного изменения параметров на контрлатеральной конечности и нижних конечностях не выявлено. Однако, некоторая часть больных (15%) отмечала снижение гипергидроза стоп на стороне операции. Показатели периферического сопротивления на стороне операции снижались достоверно, в то время как на контрлатеральной конечности достоверных изменений отмечено не было. Изменения периферического сопротивления стоп выявлено не было.

Отмечалось достоверное увеличение диаметра лучевых п пальцевых артерий непосредственно после ГСЭ, что по нашему мнению свидетельствует о механизме вазоконстрикции, т. е. «гиперреактивности» симпатической нервной системы, а также о том, что изменения при второй стадии заболевания носят пока еще обратимый характер.

Непосредственные результаты ГСЭ у больных с третьей стадией

Всего было выполено 8 операций у 8 больных с третьей стадией, из них у двух больных выполнена верхнегрудная симпатэктомия, шести больным видеоэндоскопическая ГСЭ. Всем больным в ходе лечения выполнялись некрэктомни. экономные ампутации на уровней пальцев кистей. Ампутаций сегментов конечностей не проводилось. Достоверного увеличение кровотока на лучевых и пальцевых артериях на стороне операции и на контрлатсральной конечности не выявлено.

Индекс периферического сопротивления всех артерий был близок к максимальному как до, так и после ГСЭ. Достоверного увеличения диаметров лучевых и пальцевых артерий, непосредственно после ГСЭ, как на стороне операции, так и на контр латеральной конечности выявлено не было. Данный факт мы расценивали как следствие необратимых изменений в иннервации сосудов кистей и диффузном распространении процесса. Как хорошие (относительно), так и неудовлетворительные непосредственные

результаты ГСЭ у больных с третьей стадией распределились примерно одинаково.

Отдаленные результаты грудной снмнатэктомнп.

Все больные были поделены на две группы. В первую группу вошли пациенты с нейроваскулярньш синдромом верхних конечностей, которым была выполнена грудная симпатэктомия, во вторую группу вошли пациенты, получавшие консервативное лечение. Каждая из этих групп, по степени нарушения кровообращения была разбита на три подгруппы: больные с I, II и III стадиями. Отдаленные результаты оценивали между этими группами. Консервативно лечились 51 больной, из них 32 женщины и 19 мужчин, отдаленные результаты прослежены у 31 пациента. Из них у 11 имелась первая стадия заболевания, у 15 - вторая и у 5 - третья.

В отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 1 года до 13 лет наблюдались 33 больных. Самочувствие значительной части пациентов, после выполненной ГСЭ, позволяло отказаться от профилактического консервативного лечения. Сохраняющийся в ряде случаев цианоз кистей не ограничивал двигательной активности пальцев кистей. В целом, качество жизни вполне удовлетворяло пациентов в отдаленные сроки после ГСЭ.

При анализе результатов ГСЭ по группам, хороший отдаленный результат отмечен у больных с первой стадией у 81,8%, со второй стадией у 76,4%. У пациентов с третьей стадией хороший результат отмечался в 20% случаев, удовлетворительный у 60%, однако незначительное количество больных в этой группе не позволяет однозначно судить об эффекте ГСЭ. Результат ГСЭ сохранялся на протяжении длительного времени, в наших наблюдениях до 13 лет. (Рис. 1).

Рис. 1. Продолжительность эффекта ГСЭ

Отдаленные результаты ГСЭ у больных с первой стадиен

Пронализ1грованы отдаленные результаты лечения у 11 больных с первой стадией, которым выполнено 17 операций. У 7 больных выполнена двусторонняя ГСЭ. После операции сохранялись высокие показатели ССК в дистальных фалангах пальцев кистей (6,0±3.6 см/сек), в отличии от ССК у пациентов, лечившихся консервативно (3,5+1.5). Изменения систолической скорости кровотока артерий стоп не отмечено, однако некоторая часть больных отмечала субъективно потепление стоп и снижение гипергидроза стоп на стороне операции. В группе лечившихся консерваттзно подобных изменений не отмечалось.

Индекс периферического сопротивления в отдаленном послеоперационном периоде сохранялся в пределах 0,76±0,7, в то время как у лечившихся консервативно индекс периферического сопротивления дистальных фаланг пальцев кистей оставался достаточно высоким (0,92±0,7). Таким образом, после ГСЭ в отдаленном периоде достоверно снижалось пе-риферическос сопротивление, а следовательно значительное улучшалось капиллярное кровообращение. При консервативном лечении подобных изменении не отмечалось, т.е. сохранялось спастическое состояние микро-циркуляторного русла.

У больных перенесших ГСЭ в отдаленном периоде сохранялся нормальный диаметр лучевых и пальцевых артерий. У лечившихся консервативно диаметр лучевых артерий и собственных пальцевых артерий был достоверно ниже нормального, 1,5+0,15 и 0,7±0ДЗ соответственно. Таким образом ГСЭ вызывает стойкую дилятацию как магистральных артерий предплечья, так и пальцевых артерий кистей, что в свою очередь вызывает улучшение микроциркуляции.

Обобщая отдаленные результаты ГСЭ у больных с первой стадией можно говорить о положительном влиянии операции на периферическое кровообращение верхних конечностей. В группе больных НВС лечившихся

консервативно уменьшение диамет- ров артерий предплечий и кистей оставалось стойким. Достоверных данных об изменении показателей кровообращения в дистальных отделах нижних конечностей получено не было. Таким образом, в отдаленном периоде после ГСЭ хорошие результаты лечения сохранялись у 81,8% пациентов, в то время как при консервативном лечении у большей части пациентов отмечены удовлетворительные (53,8%) и неудовлетворительные (23%) результаты, проявившиеся в прогрес-сировании заболевания.

Отдаленные результаты ГСЭ у больных со второй стадией

Всего выполнена 51 ГСЭ у 35 больных со второй стадией, из них 12 больным выполнена двусторонняя ГСЭ, отдаленные результаты прослежены у 15 пациентов. Такое количество больных объясняется тем, что многие из них прибывали для лечения из отдаленных местностей, и для контрольной госпитализации, зачастую, прибьггь не могли. Систолическая скорость кровотока сохранялась на достаточном уровне у пациентов, которым была выполнена ГСЭ (7,1±2,6), в то время как у лечившихся консервативно, ССК была ниже границы нормы (3,5±1,2). У пациентов лечившихся консервативно отмечалось прогрессирование симптомов заболевания, и уменьшение проявлений НВС происходило лишь при постоянном приеме ангиотропных препаратов.

Таблица 9

Изменения ССК у больных со II стадией в отдаленном периоде

Артерии Систолическая скорость кровотока в см/сек

ГСЭ Консервативное лечение

Лучевая 21,2±3,7 17,5±7,0

Пальцевая 9,7±1,9* 5,1±2,1

Дистальной фаланги 7,1 ±2,6* 3,5±1,2

Примечание: * - различие с контролем достоверно (Р<0,05) Субъективно некоторая часть больных (13%) отмечала потепление стоп и снижение гипергидроза на стороне операции. Показатели пери-

ферического сопротивления у пациентов после ГСЭ сохранялись на уровне 0.78+0,12, что говорит о стойком снижении периферического сопротивления, по сравнению с этим показателем (0,9 ± 0,7) у пациентов, лечившихся консервативно.

Отдаленные результаты ГСЭ и консервативного лечения у больных с третьей стадией

Всего было выполено 8 операций у 8 больных с третьей стадией, из них двоим больных выполнена верхнегрудная симпатэктомия, шести больным видсоэвдоскопическая ГСЭ, отдаленные результаты изучены у 5 пациентов. Всем больным в ходе лечения выполнялись некрзктомии, экономные ампутации на уровней пальцев кистей. Ампутаций сегментов конечностей не проводилось.

Достоверной разницы между ССК лучевых артерий и пальцевых фаланг у пациентов перенесших ГСЭ и лечившихся консервативно не отмечается. В тоже время, если ССК дистальных фаланг после ГСЭ определялась на цифрах 3,1+1,2. то у пациентов лечившихся консервативно ССК не определялась.

Изменения артерии стоп проводились веем пациентам, и на результаты оказывало влияние тот факт, что пациенты этой группы были в большинстве пожилого возраста с явлениями мультифокального атеросклероза. Показатели периферического сопротивления также отражали степень изменений микроциркуляции, которые в этой подгруппе были выражены максимально. Индекс периферического сопротивления всех артерий был близок к максимальному, как после ГСЭ, так и без нее.

Исследование сосудов дистальных отделов нтгжних конечностей также не выявило достоверного изменения индекса периферического сопротивления после ГСЭ. Достоверной разницы диаметров лучевых артерий у оперированных больных и лечившихся консервативно выявлено не было. Данный факт мы расценивали как следствие необратимых изменений в ин-

нервации сосудов кистей и диффузном распространении

процесса с присоединением атероеклеротических изменений.

Как хорошие, так и неудовлетворительные отдаленные результаты ГСЭ у больных с III стадией распределились примерно одинаково, по 20%. Но в сравнении с группой лечившихся консервативно, значительно чаще отмечался удовлетворительный результат, т.е. ГСЭ позволяла добиться стабилизации периферического кровообращения и улучшения трофики тканей (рис. 2).

90,

80 У \

70 / '

60 X 1

50 /

40

30 /

20 /

10

0

-зщ

2Мя

[□Хороший

□ Удовлетворительный

□ Неудовлетворительный

~2Ё.

Рис. 2 Отдаленные результаты ГСЭ ВЫВОДЫ.

1. Среди всех заболеваний сосудов нейроваскулярный синдром встречается в 2% случаев и, чаще всего, в молодом и среднем возрасте;

2. Решающими методами диагностики при НВС являются: УЗДГ, выполняемая при помощи датчика 16 мегагерц при глубине 5 мм и дуплексное сканирование;

3. Видеоэндоскопическая грудная симпатэктомия показана при всех стадиях НВС, но наиболее эффективна при второй стадии;

4. Результаты грудной симпатэктомии:

• Непосредственные: хорошие 82%, удовлетворительные 12%, неудовлетворительные 5%;

• Непосредственные: хорошие 82%, удовлетворительные 12%, неудовлетворительные 5%;

• Отдаленные: хорошие 69%. удовлетворительные 27%, неудовлетворительные 3.0%.

5. Применение УЗДГ и дуплексного сканирования позволяют осуществлять контроль за состоянием периферического артериального русла верхних конечностей при НВС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕПДАЦИ.

1. при обследовании лиц молодого возраста и при дальнейшем наблюдении необходимо выявлять лиц, предъявляющих жалобы на дискомфортность кистей, зябкость и скованность в них.

2. Каждые полгода проводить углубленное обследование выявленных лиц:

3. При выявлении лиц с признаками хронической ишемии верхних конечностей проводить углубленное обследование с применением УЗДГ. дуплексного сканирования, капилляроскопии;

4. Стационарное лечение проводить этим лицам в условиях отделения сосудистой хирургии:

5. Грудную симпатэктомию проводить видеоэндоскопически. используя торакоскоп с боковой оптикой:

6. При двустороннем поражении первой выполнять левостороннюю симпатэктомию, с противоположной стороны через 5-7 суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Матвиенко A.B. Результаты грудной симпатэктомии в лечении феномена Рейно. Тезисы итоговой конференции медицинской службы РВСН. Москва. -2001. С. 35.

2. Матвиенко A.B. Показания к грудной симпатэктомии. Тезисы итоговой конференции медицинской службы РВСН. Москва. - 2001. С. 36.

3. Грудная симпатэкгомия в лечении нейроваскулярных синдромов. Сборник тезисов симпозиума «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний». Москва. 17-18 октября 2001 г. С. 77.

4. Отдаленные результаты грудной симпатэктомии в лечении нейроваскулярных синдромов. Материалы 12 (XII) Международной конференции «Отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях конечностей!». Казань 18-20 сентября 2001. С. 82-83.

Актуальность работы.

Несмотря на то, что хроническая ишемия верхних конечностей составляет только от 4,7 до 5% всех заболеваний сосудов, и соответственно выполняется только 4% операций на сосудах верхних конечностей, проблема хронической ишемии верхних конечностей является одной из актуальнейших проблем современной ангиологии. Это связано, в первую очередь с тем, что пациентами являются люди трудоспособного возраста. Ампутации верхних конечное! ей вследствие ишемии выполняются от 1 до 6% случаев (Затевахин И.И., 1987; Савельев B.C., 1995; Ch.L.Mesh et al., 1995). Средний возраст пациентов, перенесших высокую ампутацию руки в связи с окклюзией подключичной артерии, составил 55,4 года. (Вишневский А.А., 1972; Jrapp et al.,1996).

Вопросы реабилитации больных при заболеваниях сосудов верхних конечностей разработаны значительно меньше по сравнению с патологией сосудов нижних конечностей. Социально-экономические последствия ампутации верхних конечностей у людей молодого возраста очень значительны. Нарушение функции верхних конечностей пациентами переносится намного тяжелее по сравнению с нижними конечностями. Это связано с нарушением трудовой деятельности пациентов, с процессом самообслуживания и с выходом на группу инвалидности (Кошкин В.М., 1997; Макарова Н.П., Лобут О.А., 1998).

В настоящее время предложено более 100 методов хирургического и консервативного лечения этой группы заболеваний.

В последнее десятилетие широкое применение нашли реконструктивные операции на артериях, которые позволяют восстановить магистральный кровоток, однако клиническая практика, отдаленные результаты показывают, что сохранение конечности в значительной степени зависит от анатомического развития и функции коллатеральной сосудистой сети. Операции на симпатической нервной системе оказывают влияние именно на состояние коллатера-лей и микроциркуляторное русло. (Кохан Е.П., 1998; Кунгурцев В.В., 1999). Вместе с тем, поскольку этиопатогенез ряда заболеваний остается еще недостаточно изученным, лечебные мероприятия часто носят эмпирический характер. Диагностика нейроваскулярных синдромов представляет значительные трудности, связанные прежде всего с отсутствием единых взглядов на критерии его, а также с многообразием форм, вторично вызывающих НВС (Слуц-кер Д.Е., 1990; Султанов Д.Д., 1998). Разноречивы сведения о показаниях к грудной симпатэктомии (Леменев В.Л., 1995; Шаповальянц С.Г., 1997).

Таким образом, в настоящее время отсутствует единая теория патогенеза нейроваскулярных синдромов, а следовательно и патогенетического лечения. Практически отсутствуют рекомендации по хирургическому лечению НВС. Разноречивы сведения об отдаленных результатах грудной симпатэктомии. Все вышеизложенное явилось основанием для выполнения настоящей работы.

Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с нейроваску-лярными синдромами на основании оптимизации диагностики и сравнительной оценке ближайших и отдаленных результатов грудной симпатэктомии.

Задачи работы:

1. Изучить распространенность НВС;

2. Оптимизировать диагностику нейроваскулярных синдромов;

3. Разработать показания к грудной симпатэктомии в зависимости от стадии заболевания;

4. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты грудной симпатэктомии;

5. Определить рекомендации по контролю за состоянием гемодинамики верхних конечностей при лечении НВС;

Работа выполнена в соответствии с планом НИР 25 ЦВКГ РВСН

Научная новизна:

1. Впервые разработана методика исследования капиллярного кровообращения дистальных фаланг пальцев кистей с помощью УЗДГ;

2. Обоснована необходимость контроля периферического кровотока в ходе лечения нейроваскулярных синдромов с помощью УЗДГ и дуплексного сканирования;

3. Определено влияние грудной симпатэктомии на микроциркуляцию верхних конечностей.

4. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов грудной симпатэктомии произведена оценка ее эффективности и уточнены показания к ее применению.

Практическая значимость работы:

1. Определен контингент больных, нуждающихся в оценке микроциркуляции в целях оптимизации лечения.

2. Определен комплекс методик, позволяющий оценить степень нарушения периферического кровообращения конечностей.

3. Доказана эффективность ультразвуковой допплерогафии и дуплексного сканирования в оценке периферического кровообращения.

4. Уточнены показания к грудной симпатэктомии в лечении нейроваскулярных синдромов в зависимости от степени нарушения периферического кровообращения.

Положения, выносимые на защиту:

1. В патогенезе НВС основную роль играет вазоконстрикция на уровне микроциркуляции, обусловленная нарушением симпатической иннервации.

2. Грудная симпатэктомия оказывает положительное влияние на состояние микроциркуляции верхних конечностей на стороне ее выполнения.

3. Грудная симпатэктомия не оказывает выраженного влияния на состояние микроциркуляции нижних конечностей.

Апробация работы:

Основные положения диссертации докладывались на заседании Московского хирургического общества (18 января 2001 г., заседание № 2504), на симпозиуме «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний» (17 октября 2001 г.), на заседании Научно-методического бюро 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского (30 октября 2001 г.).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 - в центральной печати.

Реализация работы:

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы 3 Центрального Военного Клинического Госпиталя им. А.В. Вишневского, 25 Центрального Военного Клинического Госпиталя РВСН, интернатуры медицинского состава РВСН.

Выводы:

1. Среди всех заболеваний сосудов нейроваскулярный синдром встречается в 2% случаев и чаще всего в молодом и среднем возрасте;

2. Решающими методами диагностики при НВС являются: УЗДГ, выполняемая при помощи датчика 16 мегагерц при глубине 5 мм и дуплексное сканирование;

3. Видеоэндоскопическая грудная симпатэктомия ж казана при всех стадиях НВС, но наиболее эффективна при второй стадии;

4. Результаты грудной симпатэктомии:

• Непосредственные: хорошие 82%, удовлетворительные 12%, неудовлетворительные 5%;

• Отдаленные: хорошие 69%, удовлетворительные 27%, неудовлетворительные 3,0%.

5. Контроль за состоянием гемодинамики периферического артериального русла верхних конечностей при НВС необходимо осуществлять с применением УЗДГ и дуплексного сканирования.

Практические рекомендации:

1. При обследовании лиц молодого возраста необходимо выявлять больных, предъявляющих жалобы на дискомфортность кистей, зябкость и скованность в них, подвергать их диспансерному наблюдению;

2. При выявлении лиц с признаками хронической ишемии верхних конечностей проводить углубленное обследование с применением УЗДГ, дуплексного сканирования;

3. Этим лицам комплексное лечение следует проводить в условиях отделения сосудистой хирургии;

4. Грудную симпатэктомию выполнять по следующим показаниям:

• При отсутствии положительной динамики при качественном медикаментозном лечении;

• Стойком болевом синдроме в области пальцев и кисти;

• Прогрессировании трофических расстройства;

5. Для выполнения грудной симпатэктомии целесообразно применять видеоэндоскопическую технику, используя торакоскоп с боковой оптикой.