Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ И ПЕРИВАСКУЛЯРНОЙ СИМПТАЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ КОМПЛЕКСНОГО РЕГИОНАРНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Актуальность темы

Термин «комплексный регионарный болевой синдром» (КРБС) был предложен Международной ассоциацией боли в 1994 году для систематизации, диагностики и лечения регионарных болевых синдромов (Колосов В.А., 2004; Janig W., 2006; Rho R.H., Brewer R.P., Lamer T.J, Wilson P.R., 2002). Различают КРБС I типа (без повреждения периферических нервов), КРБС II типа (в сочетании с повреждениями нервов). Предложено множество определений данного явления: «посттравматический остеопороз», «каузалгия», «острый периферический трофоневроз», «травматический ангиоспазм», «алгонейродистрофия», «рефлекторная симпатическая дистрофия», «синдром Зудека» и т.д. Основными клиническими проявлениями КРБС являются: стойкий болевой синдром, воспаление тканей, вегетативные нарушения, психо - соматические расстройства, контрактуры суставов, локальный остеопороз. Однако, несмотря на значительное количество работ, посвященных этой проблеме, многие стороны её остаются всё ещё неясными (Котенко В.В., 1987; Merskey Н., 1994; Данилов А.Б., 2001; В.К. Решетняк 2001).

Диагностика и лечение комплексного регионарного болевого синдрома конечностей, представляют одну из важнейших проблем современной травматологии и ортопедии. После переломов дистального сегмента верхней конечности частота КРБС варьирует от 7% до 37% (Raja S.N., Grabow T.S., 2002). Появление этого синдрома приводит к многомесячной утрате трудоспособности, особенно у лиц физического труда, а у ряда больных (до 4-5%) даже к стойкой инвалидности (Берглезов М.А. и соавт., 1997; Данилов А.Б. 2001; Goebel А, 2011).

В основе патогенеза КРБС лежит нейродистрофический синдром, до настоящего времени слабо изученный в клинике (А.И. Крупаткин., 2001). Ведущим звеном в патогенезе КРБС является симпатическая поддержка боли, прямые подтверждения чего были получены в экспериментальных работах и клинических исследованиях (Bennett G.J., 1991; Lesky J., 2010; Marinus J., Moseley GL. et al, 2011).

Лечение КРБС проводится по ряду направлений.

Консервативное, которое включает в себя использование фармакологических препаратов. Лечение основанное на блокировании симпатической импульсации дает значительный положительный эффект, однако длительность эффекта напрямую связана с продолжительностью действия применяемого фармакологического препарата. (Крупаткин А.И. с соавт., 2003). По данным ряда авторов неудачи в консервативном лечении синдрома Зудека отмечаются от 3,2% до 25 % (Toda К., Muneshige H., Asou T., 2006; Hügle С., Geiger M., Romann С., Moppert С., 2011). Отмечаются рецидивы заболевания (Baron R., Binder A., Ulrich W., Maier С., 2003; Beck RW., 2009).

Блокады симпатических ганглиев. Из всех блокад, применяемых при лечении синдрома Зудека, наибольшей популярностью пользуются блокады звездчатого узла при верхней конечности. До настоящего времени в литературе существует разноречивое отношение к применению симпатических блокад при лечении синдрома Зудека. Так, И.П. Кипервас (1975), J.Heinzel (1961), K.Weese (1989), H.Ehlert (1974) считают, что блокады симпатических узлов вообще неэффективны при лечении синдрома Зудека. По данным других авторов (Boely С., 1958), блокады симпатических узлов эффективны только в I стадии заболевания. При правильно проведенной блокаде симпатического узла, в течении первых 10 минут или тотчас после блокады (в зависимости от экстраганглионарного или интраганглионарного введения иглы) устраняются патологические сосудистые спазмы и другие явления, связанные с функциональными и обратимыми состояниями патологического процесса. К сожалению, непосредственный эффект от блокад непродолжительный - в течении 2-4 часов (Поленов А.Л., Бондарчук A.B., 1978), а по Р.Лериш (1961) - от 30 минут до 2 часов, в связи с чем указанные блокады приходится производить неоднократно.

Хирургический метод - симпатэктомия. В 1896 году впервые французский хирург Mathieu Jaboulay предложил оперативное вмешательство на симпатических путях сосудистой стенки артерии. Операция заключалась в выделении на определенном протяжении из окружающей околососудистой клетчатки всего сосудисто-нервного пучка, вследствие чего нарушалась целостность симпатических волокон между выделенным отрезком сосуда и близлежащим нервом. Периартериальная симпатэктомия предложена в 1914 году Rene Leriche. Объектом оперативного вмешательства при этом является симпатическая артериальная система, принадлежащая наружному адвентициальному покрову сосуда. В 1924 г. Clarence H. Heymann впервые опубликовал сообщение о периартериальной симпатэктомии, произведенной больному с синдромом Зудека нижней конечности.

До появления эндоскопической хирургии наиболее часто производились удаление звездчатого узла, верхнегрудные и поясничные симпатэктомии, которые были достаточно эффективны и приводили к раннему выздоровлению больных. Однако эти операции травматичны, технически сложны и требуют специальной подготовки. Отмечены случаи тяжелых осложнений. Симпатэктомия является эффективным методом лечения КРБС, что доказано экспериментально и клинически (Новиков A.B., Яхно H.H., 2001).

О применении периартериальной симпатэктомии при лечении КРБС I типа имеются лишь единичные литературные сообщения. Есаян А.Г. сообщает о выполнении у 50 больных периартериальной симпатэктомии подмышечной артерии при синдроме Зудека 2 стадии. Хорошие результаты лечения получены у 86 % больных, удовлетворительные - 10,5%, неудовлетворительные - у 3,5 %.

За последние 10 лет в иностранной литературе появляются результаты лечения болезни Рейно, склеродермии, CREST-синдрома с помощью периартериальной симпатэктомии. Reisman и Wilgis описали самое большое количество больных 43 и 48 соответственно. Этим больным было выполнено удаление адвентиции собственной пальцевой артерии, либо удаление адвентиции общей пальцевой и собственно пальцевой артерии с последующим сроком наблюдения от 1 до 5 лет. В течении этого срока наблюдения рецидивов не было, и больные заявляли о длительном отсутствии симптоматики.

В доступной нам литературе мы не нашли сообщений, касающихся вопросов выработки показаний к периваскулярной симптаэктомии, проведение сравнительного анализа с торакоскопической симпатэктомией, и раннего патогенетически обоснованного использования ее в лечении больных с посттравматическими болевыми синдромами, в том числе при КРБС, которое до настоящего времени представляет актуальную медицинскую и социальную проблему.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является разработка системы лечения больных КРБС верхней конечности с использованием периартериальной или периваскулярной симпатэктомии, а также сравнение их эффективности с торакоскпической симпатэктомией и консервативным методом лечения.

Задачи исследования.

1. Разработать методику периартериальной и периваскулярной симпатэктомии на уровне плечевого сосудистого пучка у больных с КРБС.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты периартериальной и периваскулярной симпатэктомии при КРБС.

3. Сравнить клиническую эффективность периартериальной, периваскулярной и торакоскопической симпатэктомии, а так же консервативного лечения при лечении больных комплексным регионарным болевым синдромом верхней конечности.

4. Провести сравнительный анализ состояния микроциркуляции и вегетативной регуляции верхней конечности после различных методов хирургической симпатэктомии.

Научная новизна.

Проведена сравнительная оценка клинической эффективности торакоскопической, периваскулярной, периартериальной симпатэктомии, а также консервативного лечения у пациентов с симпатически зависимыми формами комплексного регионарного болевого синдрома. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии, компьютерной термографии дана оценка состояния микроциркуляции и вегетативной регуляции тканей после проведения десимпатизирующих операций.

Практическая значимость.

Определены показания к проведению торакоскопической и периваскулярной симпатэктомии. Отработана методика проведения периваскулярной симпатэктомии в лечении пациентов с симпатически зависимыми формами КРБС. Методика успешно внедрена в клиническую практику лечения КРБС как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Периваскулярная симпатэктомии - эффективный метод лечения больных с КРБС верхней конечности.

2. Ведущим механизмом клинического влияния десимпатизации служит воздействие на информационную составляющую гомеостаза микроциркуляторно - тканевых систем: переключение ее в трофотропном направлении.

3. Периваскулярная и торакоскопическая симпатэктомии достоверно не отличаются по эффективности в лечении КРБС 1 и 2 стадии.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 работ, 3 статьи в журналах -рекомендованных ВАК Министерства образования и науки.

Положения работы доложены

1. Городская научно - практической конференции «Повреждение кисти и их последствия: современный подход к лечению», Москва 2009.

2. Ш Всероссийский съезд кистевых хирургов. II Международный конгресс «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности», 19-21 мая 2010 года, Москва.

3. Всероссийская юбилейная научно - практическая конференция, посвященная юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей», 10 - 11 октября 2008 года, Москва.

4. 774 - заседание Общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области, 28 января 2010 года, Москва.

5. 11 Triennial Congress of the International of Societies for Surgery of the Hand, 31 October - 4 November 2010, Sheraton Grande Walkerhill Hotel, Seoul, Korea.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 50 рисунков. Список использованной литературы содержит 237 источников (38 отечественных, 199 зарубежных).

ВЫВОДЫ:

1. Периваскулярная симпатэктомия - эффективный метод лечения больных с симпатически - зависимой формой КРБС верхней конечности 1 и 2 стадии.

2. Сравнительный анализ эффективности периартериальной, периваскулярной, торакоскопической симптаэктомии и консервативного лечения показал преимущества торакоскопической и периваскулярной симпатэктомии.

3. Важнейшим механизмом клинического влияния десимпатизации служит воздействие на информационную составляющую гомеостаза микроциркуляторно - тканевых систем организма. Переключение регуляции микроциркуляторно - тканевой системы в трофотропном направлении служит основным звеном в поддержании длительной десимпатизации верхней конечности, блокировании патологической симпатической активности, что приводит к стойкому положительному клиническому эффекту.

4. Торакоскопическая симпатэктомия на уровне ТЬЗ узла симпатической цепочки и периваскулярная десимпатизация на уровне плечевого сосудистого пучка сопоставимы по выраженности десимпатизации в условиях покоя и рефлекторной симпатической активности. Степень обеспечения десимпатизации тканей при периваскулярной симпатэктомии достаточна для функционального симпатолиза пораженной конечности.

5. Исходы лечения больных с симпатически - зависимыми формами КРБС 1 и 2 стадии достоверно не отличаются по эффективности при использовании как периваскулярной, так и торакоскопической симпатэктомии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Впервые в 1900 году на XXIX съезде немецкого хирургического общества Р. 8ис1еск: прочитал доклад на тему: «Об островоспалительном распаде костей», где отметил рентгенологические изменения в костях в виде «пятнистых просветлений» при воспалении суставов. В 1916 году Я. ЬепсИе сообщил о роли симпатической нервной системы в возникновении каузалгии. Предложено множество наименований данного явления: «посттравматический остеопороз», «каузалгия», «острый периферический трофоневроз», «травматический апгиоспазм», «алгонейродистрофия», «синдром Зудека». В 1993 году рабочая группа Международной Ассоциации по Исследованию Боли предложила новый термин - комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) (ВшеЫ 8. е1 а1., 1999). Различают КРБС I типа (без повреждения периферических нервов), КРБС II типа (в сочетании с повреждениями нервов). Основными клиническими проявлениями КРБС являются: стойкий болевой синдром, нейрогенное воспаление, вегетативные изменения, контрактуры, локальный остеопороз. Диагностика и лечение комплексного регионарного болевого синдрома конечностей (КРБС), представляет важнейшую проблему современной травматологии и ортопедии. Частота КРБС колеблется от 5% до 40 %. После переломов дистального сегмента верхней конечности частота его варьирует от 7% до 37%.

Важным звеном в патогенезе КРБС является симпатическая поддержка боли, что обуславливает наличие симпатически - зависимых форм КРБС. Лечение симпатически - зависимых форм КРБС проводится по трем основным направлениям. Консервативное лечение, которое включает в себя фармакологические препараты и основано на блокировании симпатической импульсации. Дает значительный положительный эффект, однако длительность эффекта на прямую связано с продолжительностью действия применяемого фармакологического препарата (А.И. Крупаткин, 2003). Консервативная терапия требует длительного и упорного лечения, терпения со стороны больного. Нередко отсутствие быстрого улучшения в ближайшее время начатого лечения разочаровывает больного, подавляет веру в успех. По данным ряда авторов неудачи в консервативном лечении синдрома Зудека отмечаются от 3,2 до 25 % (Toda К., Muneshige П., Asou Т., 2006; Hügle С., Geiger M., Romann С., Moppert С., 2011). Отмечаются рецидивы заболевания (Baron R., Binder A., Ulrich W., Maier С., 2003; Beck RW., 2009).

Блокады симпатических ганглиев. Из всех блокад, применяемых при лечении синдрома Зудека, наибольшей популярностью пользуются блокады звездчатого узла при верхней конечности. До настоящего времени в литературе существует разноречивое отношение к применению симпатических блокад при лечении синдрома Зудека. Так, И.П.Кипервас (1975), J.Heinzel (1961), K.Weese (1989), H.Ehlert (1974) считают, что блокады симпатических узлов вообще неэффективны при лечении синдрома Зудека. По данным других авторов (C.Boely, 1958), блокады симпатических узлов эффективны только в I стадии заболевания. При правильно проведенной блокаде симпатического узла, в течении первых 10 минут или тотчас после блокады (в зависимости от экстраганглионарного или интраганглионарного введения иглы) устраняются патологические сосудистые спазмы и другие явления, связанные с функциональными и обратимыми состояниями патологического процесса. К сожалению, непосредственный эффект от блокад непродолжительный - в течении 2-4 часов (А.Л.Поленов, А.В.Бондарчук, 1978), а по Р.Лериш (1961) - от 30 минут до 2 часов, в связи с чем указанные блокады приходится производить неоднократно.

Хирургический метод - симпатэктомия. Впервые французский хирург Jaboulay в 1896 году предложил оперативное вмешательство на симпатических путях сосудистой стенки. Оно заключалось в выделении на известном протяжении из окружающей ткани околососудистой клетчатки всего сосудисто-нервного пучка, вследствии чего нарушалась целостность симпатических волокон между выделенным отрезком сосуда и близлежащим нервом. Периартериальная симпатэктомия предложена в 1914 году Leriche, а затем Brüning. Объектом оперативного вмешательства здесь является симпатическая артериальная система, принадлежащая наружному адвентициальному покрову сосуда. В 1924 г. Heymann впервые опубликовал сообщение о периартериальной симпатэктомии, произведенному больному с синдромом Зудека нижней конечности.

До появления эндоскопической хирургии, наиболее часто производились удаление звездчатого узла, верхнегрудные и поясничные симпатэктомии, которые эффективны и приводили к раннему выздоровлению больных. Однако эти операции являются травматичными, технически сложными и требуют специальной подготовки, отмечены случаи тяжелых осложнений. Симпатэктомия, служит эффективным методом лечения КРБС, что доказано экспериментально и клинически (A.B. Новиков, II.II. Яхно, 2001). С появлением малоинвазивной хирургии широкое распространение получила торакоскопическая симпатэктомия. При ее выполнении на уровне Th3-Th4 у больных с КРБС отмечена положительная динамика - купирование болевого синдрома, уменьшение воспаления, увеличение активных движений в суставах пальцев (Голубев В.Г., Крупаткин А.И. и др., 2007; Montessi J., Almeida Е.Р., Vieira J.P, 2007).

О применении периартериальной симпатэктомии при лечении КРБС I типа имеются лишь единичные литературные сообщения. Есаян А.Г. (1987) сообщает о выполненных у 50 больных периартериальных симпатэктомий подмышечной артерии при синдроме Зудека 2 стадии. Хорошие результаты лечения получены у 86 % больных, удовлетворительные у 10,5 %, неудовлетворительные - у 3,5 %.

За последние 10 лет в иностранной литературе появляются результаты лечения болезни Рейно, склеродермии, CREST-синдрома с помощью периартериальной симпатэктомии. Reisman и Wilgis описали самое большое количество больных 43 и 48 соответственно. Этим больным было выполнено удаление адвентиции собственной пальцевой артерии, либо удаление адвентиции общей пальцевой и собственно пальцевой артерии с последующим сроком наблюдения от 1 до 5 лет. В течении этого срока наблюдения рецидивов не было, и больные заявляли о длительном отсутствии симптоматики.

Таким образом, несмотря на наличие множества рекомендаций по вопросам хиругического лечения КРБС верхней коненчности, до сих пор не определены оптимальные подходы хирургического воздействия на симпатическую нервную систему.

Целью настоящего исследования является разработка системы лечения больных с симпатически - зависимыми формами КРБС с использованием периартериальной, периваскулярной симпатэктомии и проведение сравнительного анализа эффективности данных видов симпатэктомии с торакоскопической симпатэктомией и консервативным лечением.

Работа основана на результатах клинического, рентгенологического и инструментальных методов исследования и лечения 31 пациента с комплексным регионарным болевым синдромом верхней конечности, находившихся на стационарном лечении в Центральном институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова с 2007 по 2010 годы.

Из 31 больных 28 больных (90,32%) составили женщины, 3 (9,68%) -мужчины. Наибольшую часть находившихся у нас на обследовании и лечении пациентов составили пенсионеры (61,29%). КРБС верхней конечности развивался у 26 (83,87%) больных после переломов костей верхней конечности, у 3 (9,68%) повреждении нервных стволов, у 2 (6,45%) в следствии брахиоплексопатии. Проявление КРБС после травм верхней конечности чаще встречались после переломов дистального метаэпифиза лучевой кости в основном у женщин. Также КРБС развивался после переломов локтевой и лучевой костей в нижней трети, повреждении плечевого сплетения после вывиха головки плечевой кости (тракционный механизм).

Переломы носили оскольчатый характер с выраженным смещением отломков, в связи с чем многим больным выполнялись неоднократные репозиции. Следует отметить, что у отдельных пациентов даже не осложненные стабильные переломы без смещения приводили к осложнению КРБС. Зачастую иммобилизация сегмента проводилась неправильно, без необходимого наблюдения, прекращалась в более ранние сроки или наоборот затягивалась. Многие больные не были ознакомлены с режимом нагрузок, приемами и упражнениями лечебной гимнастики как после наложения гипсовой повязки, так и после ее снятия. Обычно проводимое лечение характеризовалось отсутствием комплексного подхода, неадекватностью по отношению к имеющейся патологии и носило характер симптоматического.

Диагноз КРБС верхней конечности был установлен у больных в сроки от 4 недель до 7 месяцев с момента травмы. В сроки от 2 недель до 2 месяцев у 10 (32,26%) пациентов, 3-4 месяцев у 16 (51,61%), 5-6 месяцев у 4 (12,90%о), более 7 месяцев у 1-ого (3,23%) пациента с КРБС.

На момент первичного обращения в ЦИТО обследованные нами 31 пациент распределялись по стадиям течения КРБС следующим образом: 1 стадия - 10 пациентов, 2 стадия - 19 пациентов, 3 стадия - 2 пациента

Для определения группы контроля был исследован архивный материал консервативного (60 пациентов) и оперативного лечения, которым выполнялась торакоскопическая симпатэктомия, 33 пациента с КРБС, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.

Для диагностики и обоснования тактики ведения, больных с комплексным регионарным болевым синдромом верхней конечности был использован комплекс методов исследования: клинический, рентгенологический, лазерная допплеровская флоуметрия, компьютерная инфракрасная термография, ультразвуковая доплерография (УЗДГ), электронейромиография (ЭНМГ).

С 2007 по 2010 год в условиях отделения микрохирургии и травмы кисти ЦИТО периартериальная и периваскулярная симпатэктомия выполена у 31 пациента с КРБС. Полученные нами результаты клинического обследования сгруппированы по основным симптомам КРБС.

У всех пациентов присутствовал болевой синдром. По шкале ВАШ от 3 до 9 баллов, среднее значение 6,12 баллов. У мужчин и у женщин в одинаковой степени преобладала постоянная боль с явлениями гиперпатии и жжения, интенсивность болевого синдрома усиливалась при попытке активных движений, тем самым значительно усложняла занятия лечебной физкультурой и способствовала развитию ранних контрактур в суставах пораженной кисти. Характер боли оценивался пациентами как жгучая - 16 (51,61%) пациентов, пульсирующая - 5 (16,13%) пациентов, ноющая - 6 (19,36%) пациентов, колющая у 4 (12,9%).

Специфические болевые феномены присутствовали у 21 пациентов с КРБС: аллодиния у 9 (29,03%) пациентов, гиперпатия у 6 (19,35%), дизэстезия у 3, у 13 (41,94%) пациентов не отмечено. У мужчин и у женщин в одинаковой степени преобладала постоянная боль с явлениями гиперпатии и жжения, интенсивность болевого синдрома усиливалась при попытке активных движений, тем самым значительно усложняла занятия лечебной физкультурой и способствовала развитию ранних контрактур в суставах пораженной кисти.

У всех пациентов в зависимости от стадии КРБС отмечалось ограничение активных движений в кистевом суставе, суставах пальцев. У пациентов 1 стадии объем актвиного сгибания в кистевом суставе составил 10°, разгибание 25°. 2 стадия - сгибание 25°, разгибание 33°. 3 стадия -сгибание 25°, разгибание 30°. Наибольший дефицит сгибания и разгибания наблюдался в межфаланговых и пястно - фаланговых суставах в 1 и 2 стадиях заболевания. В 3 стадии заболевания значения приближалсь к норме.

Блокирование симпатической импульсации выполнялось путем удаления адвентициальной оболочки артерии и сопровождающих ее вен, включающую в свой состав симпатические волокна.

Показания к операции: симпатически - зависимый комплексный регионарный болевой синдром. Противопоказания к операции:

1) Наличие острой патологии со стороны сердечно - сосудистой системы.

2) Наличие хронической, декомпенсированной сердечно - легочной патологии.

3) Наличие в анамненезе оперативных вмешательств на сосудах верхней конечности.

Подготовка к операции.

Учитывая возраст пациентов, мы проводили тщательное обследование всех жизненноважных органов и систем по общепринятой методике, особое внимание уделялось сердечно - сосудистой системе. Анестезиологическое пособие:

Операция проводилась с применением блокады плечевого сплетения надключичным доступом. Поиск плечевого сплетения выполнялся с помощью электронейростимулятора «Stimuplex» фирмы B.Braun. В зону сплетения вводился S. Naropini 0,75 %-30ml. Дополнительно в целях седации вводились S.Dormici 2,5mg/4ac; S.Promedoli 2% - 20-40mg; достигалась седация 1-2 балла по шкале Ramsay (в среднем 1,3±0,8 балла). В течение всего оперативного вмешательства пациенты находились на самостоятельно дыхании с инсуфляцией увлажненным кислородом.

Под проводниковой анестезией в пациента на спине и отведенной верхней конечностью, фиксированной на приставном столе, выполняется разрез по внутренней поверхности средней трети плеча в проекции сосудисто-нервного пучка длинной 8 - 10 см. На плече выделяется срединный нерв, который отводится в сторону. Рассекается собственная фасция плеча. В медиальной плечевой борозде лежит плечевой сосудистый пучок (плечевая аретрия и две сопровождающие ее вены). При выполнении периартериальной симпатэктомии удаляется наружная (адвентициальная) оболочка артерии на и вены на протяжении 5 - 6 см. При выполнении периваскулярной симпатэктомии помимо наружной оболочки артерии удаляется также и наружная оболочка двух сопровождающих вен. После этого производился тщательный гемостаз. На рану послойно накладываются швы с оставлением дренажа. На область послеоперационного шва асептическая повязка.

У 10 (из 31) пациентов с 1 стадией КРБС I типа полное восстановление функции пораженной конечности отмечалось через 6-8 недель с момента операции по данным клинического обследования. Однако следует отметить, что у пациентов со 2-ой и 3-ей стадией заболевания несмотря на быстрое купирование симптомов КРБС полное восстановление пораженной конечности наступало в сроки 3-4 месяца, что было связано с развившимися на момент обращения суставными контрактурами.

Пяти пациентам с КРБС на фоне перелома дистального метаопифиза лучевой кости со смещением в одну операционную сессию выполнялась периваскулярная симпатэктомия плечевого сосудистого пучка, закрытая репозиция перелома, остеосинтез спицами. Дальнейшее ведение данных пациентов ничем не отличалось от ведения ортопедических больных и обострения симптомов КРБС не было отмечено.

Трем пациентам с КРБС II типа с наличием клиники повреждения нервных структур одномоментно выполнялось оперативное вмешательство на поврежденном нерве, периартериальная симпатэктомия. Эффективность проводимого оперативного лечения в значительной мере зависила от стапени и вида травматизации поврежденного нервного ствола. С этой целью было выделено две клинические группы пациентов: первая группа включала в себя пациентов, у которых нейропатия носила компрессионный характер и анатомическая целостность нервного ствола была сохранена (синдром карпального канала). У данной группы пациентов периваскулярная симпатэктомия имела быстрый положительный эффект и позволяла в ранние сроки купировать симптомы КРБС (в среднем 2-3 недели).

Вторая группа включала в себя пациентов с повреждением срединного нерва и с наличием резко выраженного симпатически зависимого болевого синдрома. У данной группы после проведения периваскулярной симпатэктомии отмечался менее выраженный эффект: купирование болевого синдрома, восстановление трофики тканей. Начальные признаки регресса симптоматики были отмечены на сроках 2-3 месяцев.

Нами была выполнена симпатэктомия у 31 пациента. 16 пациентам выполнена периваскулярная симпатэктомия, 15 пациентам -периартериальная. Оценка результатов лечения пациентов с комплексным регионарным болевым синдромом верхней конечности проводилась по 4 - х бальной системе. Отличный результат:

-полное отсутствие болевого синдрома (0 баллов по шкале ВАШ), -полный объем движений в кистевом суставе и суставах пальцев, -отсутствие спицифических болевых феноменов, отека,

-восстановление функции конечности от 3 до 6 недель с момента оперативного лечения. Хороший результат:

-полное отсутствие болевого синдрома (0 баллов по шкале ВАШ), -амплитуда активных движений в кистевом суставе и суставах пальцев составляла 80 - 90% по сравнению со здоровой конечностью, -отсутствие спицифических болевых феноменов, отека,

-восстановление функции конечности от 6 до 8 недель с момента оперативного лечения.

Удовлет ворительн ы й резул ътат:

-болевой синдром менее 2-х баллов по шкале ВАШ,

-амплитуда активных движений в кистевом суставе и суставах пальцев составляла до 50% по сравнению со здоровой конечностью,

-отсутствие спицифических болевых феноменов, незначительный отек, -восстановление функции конечности от 8 до 12 недель с момента оперативного лечения. Неудовлетворительный результат: -не купирование болевого синдрома,

-амплитуда активных движений в кистевом суставе и суставах пальцев не изменилась или составляла 20 - 30% по сравнению со здоровой конечностью,

-присутствие спицифических болевых феноменов, отека, -восстановление функции конечности не наступало.

Исходы лечения были изучены в сроки от 1 до 12 месяцев у 31 пациента. Ближайшими результатами считали от 3-х до 6-ти месяцев, отдаленными то 6 до 16 месяцев наблюдения.

После оценки результатов лечения нами были получены следующие результаты: отличные результаты - у 4 пациеіпов. Всем 4 пациентам периваскулярная симпатэктомия выполнена в 1 стадии КРБС. Хороший результат был получен у 12 пациентов, удовлетворительный результат - у 12 пациентов, неудовлетворительный результат - у 3 пациентов.

Для оценки клинической эффективности пациенты разделены на 4 группы: I группа - торакоскопичсекая симпатэктомия (33 пациента), II группа - периваскулярная симпатэктомия (16 пациентов), III группа -периартериальная симпатэктомия (15 пациентов), IV группа -консервативная терапия.

У всех четырех групп пациентов степень болевого синдрома оценивалась по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Для I группы среднее значение болевого синдрома составило 7,8 балла (от 5 до 9 баллов), для II группы 7,2 балла (от 6 до 9 баллов), III группа - 6,9 балла (от 6 до 10 баллов), IV группа пациентов - 7,1 балла (от 5 до 10 баллов).

Резко положительная динамика после проведения хирургического лечения отмечена в I и II группах пациентов, которым была выполнена торакоскопическая и периваскулярная симпатэктомия которая отмечена в первые 10 суток после оперативного лечения. Следует отметить что все эти пациенты оценивали болевой синдром по ВАШ на 1 сутки после операции на 1-2 балла. У 3 пациентов полное купирование болевого отмечено через 2 месяца после операции. Мы это связываем с тем, что у данных пациентов периваскулярная симпатэктомия была проведена в 3 стадии комплексного регионарного болевого синдрома. В III группе пациентов которым была выполнена периартериальная симпатэктомия отмечено более длительное купирование болевого синдрома. Полное его отсутствие наблюдалось к 5 месяцам после оперативного. 3 пациента отметили снижение болевого синдрома до 3 - 4 баллов в первые две недели после операции. Однако у остальных 12 пациентов отмечено медленное регрессирование боли; так к 3 месяцам они оценивали боль по шкале ВАШ от 3 до 5 баллов, к 6 месяцам полное исчезновение боли. В IV группе пациентов, которые получали курс консервативной терапии отмечается постепенное, медленное снижение болевого синдрома, которое наиболее резко выражено в период от 3 до 6 месяцев заболевания.

При анализе болевого синдрома было отмечено: -после торакоскопической и периваскулярной симпатэктомии купирование болевого синдрома наблюдалось в более ранние сроки. Исключение составляют 3 пациента у которых была 3 стадия заболевание, полное купирование болевого синдрома отмечено к 3 месяцам;

-регресс болевого синдрома после периартериальной симпатэктомии сходен с результатами после проведения курса консервативной терапии, положительная динамика выявляется в среднем к 4 - 5 месяцам после операции.

При поступлении у ряда пациентов присутствовали специфические болевые феномена, такие как аллодиния, гиперпатия, дизэстезия. В I группе это было отмечено у 14 пациентов (42,42%), II группа - 9 пациентов (56,25%), III группа - 7 пациентов (46,67%), IV группа - 27 человек (45%). В послеоперационном периоде нами отмечено постепенное исчезновение клиники специфических болевых феноменов. Последние купированы в более ранние сроки, от 2-х до 3-х месяцев, при выполнении торакоскопической и периваскулярной симпатэктомии. Тогда как купирование этих симптомов при периартериальная симпатэктомия и консервативной терапии наступало к 6 месяцам.

У пациентов поступивших на лечение с КРБС на 1 и 2 стадии заболевания присутствовал отек мягких тканей кисш и пальцев. В I группе он был у 24 пациентов (72,73%), II группа - 13 пациентов (81,25%), III группа - 13 пациентов (80%), IV группа - 52 пациентов (86,67%). После проведенного лечения выявлено резкое снижение выраженного отёка у пациентов I и II группы от начала лечения до 1 месяца и более плавное у III и IV групп в промежутке наблюдения от начала лечения до 6 месяцев.

При анализе трофических нарушений в динамике течения РСД выявлено уменьшение количества пациентов с локальным остеопорозом костей составляющих кистевой сустав. В I и II группе пациентов в начале лечения (до 3 мес.) наблюдается некоторый подъём с дальнейшим постепенным плавным снижением показателей, как и в III и IV группах в период наблюдения до 6 месяцев. Отмечается также стойкое постепенное увеличение количества больных с незначительными признаками, либо отсутствием локального остеопороза после 3 месяцев лечения. В срок после полугода выявлена относительная стабилизация показателей остеопороза при КРБС.

У всех IV групп пациентов наблюдалось резко выраженное нарушение функции активного сгибания межфаланговых, пястно - фаланговых суставов пальцев. Данный вид тугоподвижности суставов относится к так называемым симпатическим контрактурам при которых на наблюдается нарушение анатомии суставов. Следует выделить в отдельную категории ограничение активных движений в кистевом суставе, которая в большинстве случаев имеет два компонента. Контрактуры вызванные активностью симпатической нервной системы и нарушением анатомического строения кистевого сустава вследствие перелома дистальных отделов костей предплечья.

По нашему мнению эффективность хирургического лечения двигательных нарушений при комплексном регионарном болевом синдроме следует определять по межфаланговым и пястно - фаланговым суставам. Так у всех пациентов до начала лечения отмечено резкое нарушение функции суставов пальцев, что влекло за собой нарушение основных видов схвата.

Так для всех четырех групп пациентов объем движений в ПФС составил в среднем 25 0 (от 0 ° до 40 После проведенного лечения выраженная динамика отмечена у пациентов I и II групп, объем движений увеличился в первые 4 недели до 60 чго позволило им выполнять различные бытовые навыки. Тогда как во II и IV группах увеличения объема движений в ПФС до функционально выгодных значений отмечен лишь к 4 месяцам с момента лечения. Наиболее быстрое и полное восстановление функции отмечено к 2 месяцам у пациентов I и II групп. У пациентов III и IV групп показатели достигнуты к 6 месяцам с момента начала лечения.

Объем активных движений в проксимальных межфаланговых суставах (ПмФС) в I группе пациентов при поступлению в клинику составил 27,2 0 , для II группы это значение составило - 23,1 III группа - 22,5 IV группа -23,8 После проведенного лечения в I и II группах через один месяц отмечено увеличение объема активного сгибания на 54 % (до 50,8 °) и 48% (до 48,4 Тогда как в III и IV группах объем активного сгибания увеличился до 32% (31,2 °) и 30% (30,5 °) соответственно. В I и II группах полное восстановление функции отмечено к 2 месяцам с момента лечения, тогда как восстановление активного сгибания в III и IV отмечено к 6 месяцам.

Во всех группах наблюдалось резкое ограничение сгибание в ДмФС. В I группе среднее значение составило 9,1 II группа - 8,4 III группа - 9,7

IV группа - 9,4 После проведенного лечения значительное увеличения объема активного сгибания в первый месяц отмечено в I и II группах и составило 30,4 0 и 29,3 0 соответственно. Тогда как в III и IV группах данные значения составили 14,7 0 и 15, 2 К двум месяцам достигнутый объем движений в ДмФС I и II групп соответствовал функционально выгодным амплитудам, тогда как в двух последних группах данный объем достигался лишь в среднем лишь к 5 месяцам с момента оперативного лечения. После проведенного анализа двигательных нарушений пястно - фаланговых и межфаланговых суставах II - V пальцев пораженных кистей можно сделать следующие заключения, что торакоскопическая и периваскулярная симпатэктомия положительно влияют на увеличения объема движений в суставах пальцев кисти. Данный эффект отмечен через 1 месяц после операции и уже к двум месяцам у большинства пациентов достигнуты функционально выгодные амплитуды. Тогда как у пациентов, которым была выполнена периартериальная симпатэктомия и курс консервативной терапии восстановление активного сгибания отмечено лишь к 4 - 6 месяцам.

Оценка результатов лечения была проведена по 4 - х бальной шкале у 4 групп пациентов. Отличный результат лечения получен во II группе у 25% пациентов. В I группе хорошие результаты лечения получены у 82% пациентов, во II группе - 56,25%, в III - 13%, в IV группа - 57%. Удовлетворительные результаты в I группе составили - 12 %, во II - 12,5%, в III - 67%, м в IV группе - 27%. Неудовлетворительные результаты получены во всех группах; I группа - 6%, II группа - 6,25%, III группа -20%, IV группа - 16%.

Таким образом, оценивая результаты исследования можно сказать, что наиболее оптимальным и эффективным методом лечения пациентов с КРБС верхней конечности является проведение торакоскопической и периваскулярной симпатэктомии. Важным моментом является выполнение оперативного лечения в ранние сроки заболевания на 1 и 2 стадиях.

Выполнение любого вида вмешательства на 3 стадии заболевания не дает выраженной положительной динамики, тем самым увеличивает сроки восстановления функции пораженной конечности.

Важным компонентом работы явилось сравнительное изучение особенностей влияния торакоскопического клиппирования, периваскулярной и периартериальной симпатэктомии на уровне плечевого сосудистого пучка не только на клинические проявления КРБС, но и на параметры термотопографии, микроциркуляцию тканей и ее регуляцию.

С помощью всех вышеуказанных десимпатизирующих операций достигалась определенная степень гипосимпатикотонии в тканях конечности, что было объединяющим для всех методик. Однако каждый из них имел свои особенности, что было важным для послеоперационного периода клинического течения заболевания.

При сравнении исходов особое внимание уделялось разработанной в ЦИТО методике оценки микроциркуляции тканей с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, которая позволяла исследовать не только гемодинамику в микрососудах до и после операции, но и изолированно вегетативный симпатический компонент иннервации микрососудов.

Особый интерес представляет оценка тканевого кровотока после десимпатизирующих операций, что можно оценить с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии.

Величина ПМ в ИК канале после симпатэктомии изменялась недостоверно по сравнению с исходным параметром. Это подтверждает, что до операции у обследованных пациентов существовало достаточно выраженное снижение симпатического тонуса артериоло-венулярных анастомозов.

Величина ПМ в КР канале после симпатэктомии достоверно (на 75%, р менее 0,05) возрастала только в группе пациентов КРБС-1 типа с выраженным болевым синдромом. Это является свидетельством в пользу о дифференцированном вазомоторном контроле разных участков сосудистого русла и того, что до операции на фоне выраженного ноцицептивного компонента увеличивался симпатический компонент стационарного тонуса артериол.

Следует отметить, что в случаях КРБС - II типа восстановление микроциркуляции в зонах иннервации поврежденных нервов было отсроченным, и отчетливая положительная динамика начинала проявляться с 3-5 недели после симпатэктомии. При КРБС- I типа динамика показателя ООК в I и II группах не отличалась, а в III группе выявлялись как более низкие величины прироста ООК, так и сроков их поддержания.

Таким образом, десимпатизирующие операции приводят к отчетливому улучшению параметров гемодинамики в микроциркуляторном русле. Наиболее выраженный прирост показателя объемного кровотока и длительное поддержание его в динамике наблюдались после торакоскопического клиппирования и периваскулярной симпатэктомии. После торакоскопического клиппирования явления десимпатизации или снижения симпатической активности в покое наблюдались в 87,8% случаях в КР канале и в 81.8% случаев в ИК канале; отсутствие или снижение рефлекторной симпатической вазомоторной активности - в 90,8% случаев в КР канале и в 78,7% случаев в ИК канале записей ЛДФ. После периваскулярной десимпатизации на уровне плечевого сосудистого пучка явления десимпатизации или снижения симпатической активности микрососудов кожи пальцев в покое наблюдались в 87,5% случаев в КР канале и в 81,3% случаев в ИК канале; отсутствие или снижение рефлекторной симпатической вазомоторной активности - в 81,3% случаев в КР канале и в 75% случаев в ИК канале записей ЛДФ. После периартериальной десимпатизации плечевой артерии - явления десимпатизации или снижения симпатической активности микрососудов кожи пальцев в покое наблюдались в 73,3% случаев в КР канале и в 73,3% случаев в ИК канале; отсутствие или снижение рефлекторной симпатической вазомоторной активности - в 59,9% случаев в КР канале и в 39,9% случаев в ИК канале записей ЛДФ.

Наиболее постоянным результатом торакоскопического клиппирования было снижение параметров рефлекторной симпатической активности по сравнению с параметрами в условиях покоя, особенно в записях красного канала ЛДФ кожи. Для осуществления рефлекторной активности требуется мобилизация определенной пороговой величины симпатических волокон, недостаточной после симпатэктомии.

У всех пациентов с хорошими клиническими исходами симпатэктомии величина АПМ в КР канале не превышала 5%. Это связано с тем, что микрососуды (артериолы), топографически приближенные к нутритивному капиллярному руслу, имеют меньшую плотность симпатической иннервации, чем более проксимальные сосуды.

Таким образом, по выраженности симпаюлиза результаты тракоскопического клиппирования на уровне ТНЗ узла грудной симпатической цепочки и периваскулярной десимпатизации на уровне плечевого сосудистого пучка были сопоставимы в условиях покоя с преобладанием результатов торакоскопического клиппирования в условиях рефлекторной симпатической активности. После изолированной периартериальной десимпатизации на уровне плечевой артерии выраженность симпатолиза дистальных микрососудов была менее отчетлива.

Для пациентов с положительным клиническим эффектом десимпатизирующих операций в первый месяц после операции было характерно формирование трофотропных колебательных структур вейвлет-спектра осцилляций микрокровотока: низкая амплитуда или отсутствие симпатического ритма, доминирование по амплитуде в активном диапазоне миогеных (в том числе сенсорных) осцилляций или их сосуществование с высокоамплитудными эндотелиальными ритмами. В этих случаях преобладало смысловое содержание трофотропной информации. Подобные структуры были характерны для подавляющего большинства положительных исходов операции (95,3% случаев), причем независимо от типа операции - торакоскопического клиппирования или на уровне плечевых сосудов. При неудовлетворительных исходах операций сохранялись высокоамплитудные симпатические ритмы в вейвлет-спектре, которые в ряде случаев доминировали по амплитуде и трофотропное смысловое содержание информации не доминировало. Для сравнения выраженная степень десимпатизации по данным рефлекторных проб и прирост в гемодинамическом эффекте операции реже сопутствовали положительному эффекту операции (не более 75% случаев).

Тем самым, важнейшим механизмом влияния десимпатизации при симпатически-зависимых формах КРБС служит влияние на информационную составляющую гомеостаза, переключение ее в трофотропном направлении.