Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Сравнительная оценка торакоскопической и периваскулярной симпатэктомии в лечении комплексного регионарного болевого синдрома верхней конечности

На правах рукописи

Кутепов Илья Александрович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ И ПЕРИВАСКУЛЯРНОЙ СИМПАТЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ КОМПЛЕКСНОГО РЕГИОНАРНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

14.01.15,- травматология и ортопедия 14.03.03. - патологическая физиология

- 1 ДЕК 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011 г.

005003067

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждение «Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерий Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Крупаткин Александр Ильич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Меркулов Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор Воинов Владимир Антипович

Ведущая организация:

Московский государственный медико - стоматологический университет

Зашита диссертации состоится «16» декабря 2011 года в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 Центрального научно - исследовательского института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова (г. Москва, 127299, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «ЦИТО им. H.H. Приорова». Автореферат диссертации разослан <<./£» 2011 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Михайлова Л.К.

Актуальность темы

Термин «комплексный регионарный болевой синдром» (КРБС) был предложен Международной ассоциацией боли в 1994 году для систематизации, диагностики и лечения регионарных болевых синдромов (Janig W, 1996; Rho R.H., Brewer R.P., Lamer T.J, Wilson P.R, 2002; Колосов B.A, 2004). Различают КРБС I типа (без повреждения периферических нервов), КРБС II типа (в сочетании с повреждениями нервов). Предложено множество определений данного явления: «посттравматический остеопороз», «каузалгия», «острый периферический трофоневроз», «травматический ангиоспазм», «алгонейродистрофия», «синдром Зудека». Основными клиническими проявлениями КРБС являются: стойкий болевой синдром, воспаление тканей, вегетативные нарушения, психо - соматические расстройства, контрактуры суставов, локальный остеопороз. Однако несмотря на значительное количество работ, посвященных этой проблеме, многие стороны её остаются всё ещё неясными (Котенко В.В, 1987; Merskey Н, 1994; Janig W, 1996; Данилов А.Б, 2001; Решетняк В.К, 2001).

Диагностика и лечение комплексного регионарного болевого синдрома конечностей, представляют одну из важнейших проблем современной травматологии и ортопедии. После переломов костей дистальногО сегмента верхней конечности частота КРБС варьирует от 7% до 37% (Raja S.N, Grabow T.S, 2002). Появление этого синдрома приводит к многомесячной утрате трудоспособности, особенно у лиц физического труда, а у ряда больных (до 4-5%) даже к стойкой инвалидности (Берглезов М.А. и соавт. 1997; Данилов А.Б, 2001; Góebel А, 2011).

Ведущим звеном в патогенезе КРБС является симпатическая поддержка боли, прямые подтверждения чего были получены в экспериментальных работах и клинических исследованиях (Bennett G.J, 1999; Michaelis V, 2000; Lesky J, 2010; Marinus J, Moseley GL. et al, 2011).

Лечение КРБС проводится по ряду направлений.

Консервативное, которое включает в себя использование фармакологических препаратов. Лечение, основанное на блокировании симпатической импульсации дает значительный положительный эффект, однако длительность эффекта напрямую связана с продолжительностью действия применяемого фармакологического препарата (Крупаткин А.И. и соавт., 2003). По данным ряда авторов неудачи в консервативном лечении КРБС составляют от 3,2 % до 25 % (Toda К., Muneshige H., Asou Т., 2006; Hügle С., Geiger M., Romann С., Moppert С., 2011). Отмечаются рецидивы заболевания (Baron R., Binder A., Ulrich W„ Maier С., 2003; Beck RW., 2009).

Блокады симпатических ганглиев. Из всех блокад, применяемых при лечении КРБС верхней конечности, наибольшей популярностью пользуются блокады звездчатого узла. До настоящего времени в литературе существует разноречивое отношение к применению симпатических блокад при лечении КРБС. Так, И.П. Кипервас (1975), H.Ehlert (1974) K.Weese (1989) считают, что блокады симпатических узлов вообще неэффективны при лечении синдрома Зудека. По данным других авторов (C.Boely., 1958), блокады симпатических узлов эффективны только в I стадии заболевания. К сожалению, непосредственный эффект от блокад непродолжительный - в течении 2-4 часов (Поленов A.JL, Бондарчук A.B., 1978), а по Р. Лериш (1961) - от 30 минут до 2 часов, в связи с чем указанные блокады приходится производить неоднократно.

Хирургический метод - симпатэктомия. В 1896 году впервые французский хирург Mathieu Jaboulay предложил оперативное вмешательство на симпатических путях сосудистой стенки артерии. Операция заключалась в выделении на определенном протяжении из окружающей около сосудистой клетчатки всего сосудисто-нервного пучка, вследствие чего нарушалась целостность симпатических волокон между выделенным отрезком сосуда и близлежащим нервом. Периартериальная симпатэктомия предложена в 1914 году Rene Leriche. Объектом оперативного вмешательства при этом является симпатическая артериальная

система, принадлежащая наружному адвентициальному покрову сосуда. В 1924 году Clarence Н. Heymann впервые опубликовал сообщение о периартериальной симпатэктомии, произведенной больному с синдромом Зудека нижней конечности.

До появления эндоскопической хирургии наиболее часто производились удаление звездчатого узла, верхнегрудные и поясничные симпатэктомии, которые были достаточно эффективны и приводили к раннему выздоровлению больных. Однако эти операции травматичны, технически сложны и требуют специальной подготовки. Отмечены случаи тяжелых осложнений. Симпатэктомия является эффективным методом лечения КРБС, что доказано экспериментально и клинически (Новиков A.B., Яхно H.H., 2001).

С появлением малоинвазивной хирургии широкое распространение получила торакоскопическая симпатэктомия. При ее выполнении на уровне Th3-Th4 у больных с КРБС отмечена положительная динамика -купирование болевого синдрома, уменьшение воспаления, увеличение активных движений в суставах пальцев (Singh В., Moodley J.,' Shaik AS., Robbs JV., 2003; Голубев В.Г., Крупаткин А.И., и соавт., 2008).

О применении периартериальной симпатэктомии при лечении КРБС 1 типа имеются лишь единичные литературные сообщения. Так Есаян А.Г. (1987) сообщает о выполненных у 50 больных периартериальной симпатэктомии подмышечной артерии при синдроме Зудека 2 стадии.

В доступной нам литературе мы не нашли сообщений, касающихся вопросов выработки показаний к периваскулярной симптаэктомии, проведение сравнительного анализа с торакоскопической симпатэктомией, и раннего патогенетически обоснованного использования ее в лечении больных с посттравматическими болевыми синдромами, в том числе при КРБС, которое до настоящего времени представляет актуальную медицинскую и социальную проблему.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является разработка системы лечения больных КРБС верхней конечности с использованием периартериальной или периваскулярной симпатэктомии, а также сравнение их эффективности с торакоскпической симпатэктомией и консервативным методом лечения.

Задачи исследования

1. Разработать методику периартериальной и периваскулярной симпатэктомии на уровне плечевого сосудистого пучка у больных с КРБС.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты периартериальной и периваскулярной симпатэктомии при КРБС.

3. Сравнить клиническую эффективность периартериальной, периваскулярной и торакоскопической симпатэктомии, а так же консервативного лечения при лечении больных комплексным регионарным болевым синдромом верхней конечности.

4. Провести сравнительный анализ состояния микроциркуляции и вегетативной регуляции верхней конечности после различных методов хирургической симпатэктомии.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в отделении микрохирургии и травмы кисти ФГБУ ЦИТО им. H.H. Приорова Минздравсоцразвития РФ (заведующий отделением - д.м.н. И.О. Голубев) в период с 2007 по 2010 гг. Основана на опыте лечения 31 пациента с комплексным регионарным болевым синдромом верхней конечности: 28 пациентов (90,32%) женщин, 3 (9,68%) - мужчин. Сроки обращения в клинику составили от 1 до 7 месяцев с начала заболевания. Для сравнения нами использован архивный материал - 33 пациента, которым выполнялась торакоскопическая симпатэктомия, 60 пациентов - курс консервативной терапии.

В работе использованы следующие методы исследования: клинический, лучевые методы, лазерная допплеровская флоуметрия, компьютерная термография, ультразвуковая допплерография, статистический метод.

Научная новизна исследования

Проведена сравнительная оценка клинической эффективности торакоскопической, периваскулярной, периартериальной симпатэктомии, а также консервативного лечения у пациентов с симпатически зависимыми формами комплексного регионарного болевого синдрома. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии, компьютерной термографии дана оценка состояния микроциркуляции и вегетативной регуляции тканей после проведения десимпатизирующих операций.

Практическая значимость исследования Определены показания к проведению торакоскопической и периваскулярной симпатэктомии. Отработана методика проведения периваскулярной симпатэктомии в лечении пациентов с симпатически зависимыми формами КРБС. Методика успешно внедрена в клиническую практику лечения КРБС как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Внедрение в практику Разработанная методика лечения комплексного регионарного болевого синдрома верхней конечности внедрена в клиническую практику научно -поликлинического отделения ФГБУ ЦИТО им. H.H. Приорова Минздравсоцразвития РФ.

Результаты исследования и практические рекомендации используются при чтении лекций курсантам на циклах повышения квалификации в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» (Москва).

Положения, выносимые на защиту

1. Периваскулярная симпатэктомия - эффективный метод лечения больных с КРБС верхней конечности.

2. Ведущим механизмом клинического влияния десимпатизации служит воздействие на информационную составляющую гомеостаза микроциркуляторно - тканевых систем: переключение се в трофотропном направлении.

3. Периваскулярная и торакоскопическая симпатэктомии достоверно не отличаются по эффективности в лечении КРБС 1 и 2 стадии.

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на городской научно - практической конференции, Москва 2009; на III Всероссийском съезде кистевых хирургов, II Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности», 2010 год, Москва; на Всероссийской юбилейной научно - практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ 2008 год, Москва; на 774 - заседании Общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области, 2010 год, Москва; на 11 Triennial Congress of the International of Societies for Surgery of the Hand, 31 October - 4 November 2010, Sheraton Grande Walkerhill Hotel, Seoul, Korea.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, 3 статьи в журналах -рекомендованных ВАК Министерства образования и науки.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 50 рисунками, 16 таблицами. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающегося 237 источника (38 отечественных, 199 зарубежных).

Содержание работы

Работа основана на результатах клинического, рентгенологического и инструментальных методов исследования и лечения 31 пациента с комплексным регионарным болевым синдромом верхней конечности, находившихся на стационарном лечении в Центральном институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова с 2007 по 2010 годы. Для сравнения был использован архивный материал - 33 пациента, которым

выполнялась торакоскопическая симпагэктомия, 60 пациентов - курс консервативной терапии.

Из 31 больных 28 больных (90,32%) составили женщины, 3 (9,68%) -мужчины. Наибольшую часть, находившихся у нас на обследовании и лечении пациентов, составили пенсионеры (61,29%). КРБС развивался у 26 (83,87%) больных после переломов костей верхней конечности, у 3 (9,68%) при повреждении нервных стволов, у 2 (6,45%) вследствие посттравматической брахиоплексопатии. Проявление КРБС после травм верхней конечности чаще встречались после переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, в основном у женщин. КРБС развивался также после переломов локтевой и лучевой костей, при повреждении плечевого сплетения после вывиха головки плечевой кости (тракционный механизм).

Переломы носили оскольчатый характер с выраженным смещением отломков, в связи с чем многим больным выполнялись неоднократные репозиции. Следует отметить, что у отдельных пациентов даже не осложненные стабильные переломы без смещения приводили к возникновению КРБС. В ряде случаев иммобилизация сегмента проводилась неправильно, соблюдения сроков лечения - прекращалась в более ранние сроки или наоборот затягивалась. Многие больные не были ознакомлены с режимом нагрузок, приемами и упражнениями лечебной гимнастики как после наложения гипсовой повязки, так и после ее снятия. Обычно проводимое лечение характеризовалось отсутствием комплексного подхода, неадекватностью по отношению к имеющейся патологии и носило характер симптоматического.

Диагноз КРБС верхней конечности был установлен у больных в сроки от 2 недель до 7 месяцев с момента травмы. В сроки от 2 недель до 2 месяцев у 10 (32,26%о) пациентов, 3-4 месяцев у 16 (51,61%), 5-6 месяцев у 4 (12,90%), более 7 месяцев у 1-ого (3,23%) пациента с КРБС.

На момент первичного обращения в ЦИТО обследованные нами 31 пациент распределялись по стадиям течения КРБС следующим образом: 1 стадия - 10 пациентов, 2 стадия - 19 пациентов, 3 стадия - 2 пациента

Для диагностики и обоснования тактики ведения больных с комплексным регионарным болевым синдромом верхней конечности были использованы методы исследования: клинический, рентгенологический, лазерная допплеровская флоуметрия, компьютерная инфракрасная термография, ультразвуковая допплерография, злектронейромиография.

С 2007 по 2010 годы в условиях отделения микрохирургии и травмы кисти ЦИТО периартериальная и периваскулярная симпатэктомия выполнена у 31 пациента с КРБС. Полученные нами результаты клинического обследования сгруппированы по основным симптомам КРБС.

У всех пациентов присутствовал болевой синдром. По шкале ВАШ от 3 до 9 баллов, среднее значение 6,12 баллов. У мужчин и у женщин в одинаковой степени преобладала постоянная боль с явлениями гиперпатии и жжения, интенсивность болевого синдрома усиливалась при попытке активных движений, тем самым значительно усложняла занятия лечебной физкультурой и способствовала развитию ранних контрактур в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах пальцев пораженной кисти. Характер боли оценивался пациентами как жгучая - 16 (51,61%) пациентов, пульсирующая - 5 (16,13%) пациентов, ноющая - 6 (19,36%) пациентов, колющая у 4 (12,9%).

Специфические болевые феномены присутствовали у 21 пациентов с КРБС. Аллодиния (ощущение боли при воздействии не болевым стимулом) у 9 (29,03%) пациентов. Гиперпатия (возникновением боли или других неприятных ощущений на обычно безвредные раздражители) - 6 (19,35%) пациентов, дизэстезия (характеризуется спонтанными или индуцированными патологическими ощущениями, обычно имеющими неприятный болезненный оттенок) - 3 (9,68%). Тогда как у 13 (41,94%) пациентов болевых ощущений не отмечено.

У всех пациентов в зависимости от стадии КРБС отмечалось ограничение активных движений в кистевом суставе, суставах пальцев. У пациентов 1 стадией КРБС объем активного сгибания в кистевом суставе составил 10°, разгибание 25°; со 2 - сгибание 25°, разгибание 33°; с 3 стадией - сгибание 25°, разгибание 30°. Наибольший дефицит сгибания и разгибания наблюдался в межфаланговых и пястно - фапанговых суставах при 1 и 2 стадиях заболевания. В 3 стадии эти значения приближались к норме.

Блокирование симпатической импульсации выполнялось путем удаления адвентициальной оболочки артерии и сопровождающих ее вен, включающих в свой состав симпатические волокна. Показания к операции.

Симпатически - зависимый комплексный регионарный болевой синдром. Противопоказания к операции.

1) Наличие острой патологии со стороны сердечно - сосудистой системы.

2) Наличие хронической, декомпенсированной сердечно-легочной патологии.

3) Наличие в анамнезе оперативных вмешательств на сосудах верхней конечности (шов артерии, ангиопластика).

Подготовка к операции.

Учитывая возраст пациентов, мы проводили тщательное обследование всех жизненно важных органов и систем по общепринятой методике, особое внимание уделялось сердечно - сосудистой системе. Анестезиологическое пособие.

Операция проводилась с применением блокады плечевого сплетения надключичным доступом. В течение всего оперативного вмешательства пациенты находились на самостоятельном дыхании с инсуфляцией увлажненным кислородом.

Техника операции.

Разрез производится по внутренней поверхности средней трети плеча в проекции сосудисто-нервного пучка длинной 8-10 см. На плече выделяется срединный нерв, который отводится в сторону. Рассекается собственная фасция плеча. Обнажается медиальная плечевая борозда в которой расположен плечевой сосудистый пучок (плечевая артерия и две сопровождающие ее вены). При выполнении периартериальной симпатэктомии удаляется наружная (адвентициальная) оболочка артерии и вены на протяжении 5-6 см. При выполнении периваскулярной симпатэктомии, помимо наружной оболочки артерии, удаляется также и наружная оболочка двух сопровождающих вен. После этого производился тщательный гемостаз. На рану послойно накладываются швы с оставлением дренажа. На область послеоперационного шва асептическая повязка.

По данным клинического обследования у 10 (из 31) пациентов с 1 стадией КРБС I типа полное восстановление функции пораженной конечности отмечалось через 6-8 недель с момента операции. У пациентов со 2-ой и 3-ей стадиями заболевания, несмотря на быстрое купирование симптомов КРБС, полное восстановление пораженной конечности наступало в сроки 3-4 месяца, что было связано с развившимися на момент обращения выраженными суставными контрактурами.

У 5 пациентов с КРБС на фоне перелома дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением в одну операционную сессию выполнялась периваскулярная симпатэктомия плечевого сосудистого пучка, закрытая репозиция перелома, остеосинтез спицами. Дальнейшее ведение данных пациентов ничем не отличалось от ведения ортопедических больных, и обострения симптомов КРБС не было отмечено.

У 3 пациентов с КРБС И типа с наличием клиники повреждения нервных структур одномоментно выполнялось оперативное вмешательство на поврежденном нерве и периартериальная симпатэктомия. Эффективность проводимого оперативного лечения в значительной мере зависела от степени

и вида травматизации нервного ствола. У двух пациентов нейропатия носила компрессионный характер и анатомическая целостность нервного ствола была сохранена (синдром карпального канала). У этих пациентов периваскулярная симпатэктомия имела быстрый положительный эффект и позволяла в ранние сроки купировать симптомы КРБС (в среднем 2-3 недели). У одного пациента имелось повреждение срединного нерва с наличием резко выраженного симпатически зависимого болевого синдрома. После проведения периваскулярной симпатэктомии отмечался менее выраженный лечебный эффект: купирование болевого синдрома, восстановление трофики тканей. Начальные признаки регресса симптоматики были отмечены на сроках 2-3 месяцев.

У 31 пациента нами была произведена симпатэктомия. 16 пациентам выполнена периваскулярная симпатэктомия, 15 пациентам -периартериальная. Оценка результатов лечения пациентов с комплексным регионарным болевым синдромом верхней конечности проводилась по 4 - х бальной системе. Отличный результат:

-полное отсутствие болевого синдрома (0 баллов по шкале ВАШ), -полный объем движений в кистевом суставе и суставах пальцев, -отсутствие специфических болевых феноменов, отека, -восстановление функции конечности в течение 3-6 недель с момента оперативного вмешательства. Хороший результат:

-полное отсутствие болевого синдрома (0 баллов по шкале ВАШ),

-амплитуда активных движений в кистевом суставе и суставах пальцев

составила 80 - 90% по сравнению со здоровой конечностью,

-отсутствие специфических болевых феноменов, отека,

-восстановление функции конечности в течение 6-8 недель с момента

операции.

Удовлетворительный результат:

-болевой синдром менее 2-х баллов по шкале ВАШ,

-амплитуда активных движений в кистевом суставе и суставах пальцев

составляла до 50% по сравнению со здоровой конечностью,

-отсутствие специфических болевых феноменов, незначительный отек,

-восстановление функции конечности от 8 до 12 недель с момента

оперативного лечения.

Неудовлетворительный результат:

-не купирование болевого синдрома,

-амплитуда активных движений в кистевом суставе и суставах пальцев не изменилась или составляла 20 - 30% по сравнению со здоровой конечностью,

-наличие специфических болевых феноменов, отека, -восстановление функции конечности не наступило.

Исходы лечения были изучены у всех пациентов в сроки от 1 до 12 месяцев. Ближайшими результатами считали от 3-х до 6-ти месяцев, отдаленными - то 6 до 16 месяцев наблюдения.

После оценки результатов лечения нами были получены следующие результаты: отличные результаты - у 4 пациентов. Всем 4 пациентам периваскулярная симпатэктомия выполнена в 1 стадии КРБС. Хороший результат был получен у 12 пациентов, удовлетворительный результат - у 12 пациентов, неудовлетворительный результат - у 3 пациентов.

Для контроля был изучен архивный материал консервативного и оперативного лечения больных, которым выполнялась торакоскопическая симпатэктомия, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в ЦИТО им. H.H. Приорова. Для сравнительной оценки клинической эффективности пациенты разделены на 4 группы (таб. 1): I группа -торакоскопическая симпатэктомия (33 пациента), П группа периваскулярная симпатэктомия (16 пациентов), Ш группа -

периартериальная симпатэктомия (15 пациентов), IV группа

консервативная терапия (60 пациентов).

Таблица I

__Контрольные группы больных_

N° групп Характер лечения Количество больных

I Торакоскопическая симпатэктомия 33

II Периваскулярная симпатэктомия 16

III Периартериальная симпатэктомия 15

IV Консервативная терапия 60

У всех четырех групп пациентов степень болевого синдрома оценивалась по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Для I группы среднее значение болевого синдрома составило 7,8 балла (от 5 до 9 баллов), для II группы 7,2 балла (от 6 до 9 баллов), III группа - 6,9 балла (от 6 до 10 баллов), IV группа пациентов - 7,1 балла (от 5 до 10 баллов).

Резко положительная динамика в первые 10 суток после проведения хирургического лечения отмечена в I и II группах пациентов, которым была выполнена торакоскопическая и периваскулярная симпатэктомия. которая отмечена в первые 10 суток после оперативного лечения. У всех пациентов оценивался болевой синдром по ВАШ. На 1 сутки после операции отмечалось снижение интенсивности болевого синдрома на 1-2 балла. У 3 пациентов полное купирование болевого отмечено через 2 месяца после операции. Мы это связываем с тем, что у данных пациентов периваскулярная симпатэктомия была проведена в 3 стадии комплексного регионарного болевого синдрома. В III группе пациентов, которым была выполнена периартериальная симпатэктомия, отмечено более длительное купирование болевого синдрома. Полное его отсутствие наблюдалось к 5 месяцам после операции. 3 пациента отметили снижение болевого синдрома до 3 - 4 баллов в первые две недели после операции. Однако у остальных 12 пациентов

отмечен медленный регресс боли; так к 3 месяцам они оценивали боль по шкале ВАШ от 3 до 5 баллов, и только к 6 месяцам полное исчезновение боли. В IV группе пациентов, которые получали курс консервативной терапии отмечалось постепенное, медленное снижение болевого синдрома, которое наиболее резко выражено в период от 3 до 6 месяцев заболевания.

При анализе болевого синдрома было отмечено, что после торакоскопической и периваскулярной симпатэктомии купирование болевого синдрома наблюдалось в более ранние сроки. Исключение составляют 3 пациента у которых была 3 стадия заболевание и полное купирование болевого синдрома отмечено к 3 месяцам; регресс болевого синдрома после периартериальной симпатэктомии сходен с результатами, полученными после проведения курса консервативной терапии, положительная динамика выявляется в среднем к 4 - 5 месяцам после операции.

При поступлении у ряда пациентов присутствовали специфические болевые феномены, такие как аллодиния, гиперпатия, дизэстезия. В I группе это было отмечено у 14 пациентов (42,42%), во II - 9 пациентов (56,25%), в III группе - 7 пациентов (46,67%), в IV группе - 27 человек (45%). В послеоперационном периоде нами отмечено постепенное исчезновение клиники специфических болевых феноменов. При выполнении торакоскопической и периваскулярной симпатэктомии последние купированы в более ранние сроки, от 2-х до 3-х месяцев. Тогда как купирование этих симптомов при периартериальная симпатэктомия и консервативной терапии наступало к 6 месяцам.

У пациентов, поступивших на лечение с КРБС на 1 и 2 стадии заболевания имел место отек мягких тканей кисти и пальцев. В I группе он диагностирован у 24 пациентов (72,73%), во II - 13 пациентов (81,25%), в III - 13 пациентов (80%), и в IV группе - 52 пациентов (86,67%). После проведенного лечения резкое снижение выраженного отёка выявлено у пациентов I и II группы в течение до 1 месяца после операции. Более медленное у III и IV групп при наблюдении от до 6 месяцев.

Во всех четырех группах пациентов наблюдалось резко выраженное нарушение функции активного сгибания межфаланговых и пястно -фаланговых суставов пальцев кисти. Данный вид тугоподвижности суставов относится к так называемым вегетативным контрактурам, при которых наблюдается изменение анатомии суставов. Следует выделить в отдельную категорию ограничение активных движений в кистевом суставе, которая в большинстве случаев имеет два компонента: контрактуру, вызванную активностью симпатической нервной системы и связанную с нарушением анатомического строения кистевого сустава вследствие перелома дистальных отделов костей предплечья.

По нашему мнению, эффективность хирургического лечения двигательных нарушений при комплексном регионарном болевом синдроме следует определять по восстановлению функции межфаланговых и пястно -фаланговых суставов. У всех пациентов до начала лечения отмечено резкое нарушение функции суставов пальцев, что повлекло за собой нарушение основных видов хвата.

Так для всех четырех групп пациентов объем движений в ПФС составил в среднем 25° (от 0° до 40°). После проведенного лечения выраженная положительная динамика отмечена у пациентов I и II групп -объем движений увеличился в первые 4 недели до 60°, что позволило им выполнять различные бытовые приемы. Тогда как в III и IV группах увеличение объема движений в ПФС до функционально выгодных значений отмечено лишь к 4 месяцам с момента лечения. Наиболее быстрое и полное восстановление функции отмечено к 2 месяцам у пациентов I и II групп. У пациентов III и IV групп показатели достигнуты к 6 месяцам с момента начала лечения.

Объем активных движений в проксимальных межфаланговых суставах (ПмФС) в I группе пациентов при поступлении в клинику составил 27,2°, для II группы это значение составило - 23,1°, III группа - 22,5°, IV группа - 23,8°. После проведенного лечения в I и II группах через один месяц отмечено

увеличение объема активного сгибания на 54 % (до 50,8°) и 48% (до 48,4 Тогда как в III и IV группах объем активного сгибания увеличился до 32% (31,2°) и 30% (30,5°) соответственно. В I и II группах полное восстановление функции отмечено к 2 месяцам с момента лечения, тогда как восстановление активного сгибания в III и IV отмечено только к б месяцам.

Во всех группах наблюдалось резкое ограничение сгибание в дистальных межфаланговых суставах (ДмФС). В I группе среднее значение составило 9,1°, во II группе - 8,4°, в III - 9,1°, и в IV группе - 9,4°. После проведенного лечения значительное увеличение объема активного сгибания в первый месяц отмечено в I и II группах и составило 30,4° и 29,3° соответственно. Тогда как в III и IV группах данные значения составили 14,7° и 15, 2°. К двум месяцам достигнутый объем движений в ДмФС I и II групп соответствовал функционально выгодным амплитудам, тогда как в двух последних группах данный объем достигался лишь в среднем лишь к 5 месяцам с момента оперативного лечения. После проведенного анализа двигательных нарушений пястно - фаланговых и межфаланговых суставов II - V пальцев пораженных кистей можно сделать следующее заключение, что торакоскопическая и периваскулярная симпатэктомия положительно влияют на увеличение объема движений в суставах пальцев кисти. Данный эффект отмечен через 1 месяц после операции и уже к двум месяцам у большинства пациентов достигнуты функционально выгодные амплитуды движений. Тогда как у пациентов, которым была выполнена периартериальная симпатэктомия и проведен курс консервативной терапии, восстановление активного сгибания отмечено лишь к 4 -6 месяцам.

Оценка результатов лечения была проведена по 4 - х бальной шкале у 4 групп пациентов. Отличный результат лечения получен во II группе у 25% пациентов. В I группе хорошие результаты лечения получены у 82% пациентов, во II группе - 56,25%, в III - 13%, в IV группа - 57%. Удовлетворительные результаты в I группе составили - 12 %, во 11 - 12,5%, в III - 67%, м в IV группе - 27%. Неудовлетворительные результаты

получены во всех группах; I группа - 6%, II группа - 6,25%, III группа -20%, IV группа - 16 % (рис. 1).

I II III IV

Группы сравнения

Рис. 1. Результаты лечения КРБС четырех групп пациентов.

Таким образом, оценивая результаты исследования можно сказать, что наиболее оптимальным и эффективным методом лечения пациентов с КРБС верхней конечности является проведение торакоскопической и периваскулярной симпатэктомии. Важным моментом является выполнение оперативного лечения в ранние сроки заболевания на 1 и 2 стадиях. Выполнение любого вида вмешательства на 3 стадии заболевания не дает выраженной положительной динамики, тем самым увеличивает сроки восстановления функции пораженной конечности.

Важным компонентом работы явилось сравнительное изучение особенностей влияния торакоскопического клиппирования, периваскулярной и периартериальной симпатэктомии на уровне плечевого сосудистого пучка не только на клинические проявления КРБС, но и на параметры термотопографии, микроциркуляцию тканей и ее регуляцию. С помощью всех вышеуказанных десимпатизирующих операций нам удалось достичь определенной степени гипосимпатикотонии в тканях конечности, что было объединяющим для всех методик. Однако каждая из них имела свои особенности, что важно для послеоперационного периода клинического течения заболевания. При сравнении исходов особое внимание уделялось

разработанной в ЦИТО методике оценки микроциркуляции тканей с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, которая позволила исследовать не только гемодинамику в микрососудах до и после операции, но и изолированно вегетативный симпатический компонент иннервации микрососудов.

Особый интерес представляет оценка тканевого кровотока после десимпатизирующих операций, что можно оценить с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии.

Величина ПМ в ИК канале после симпатэктомии изменялась недостоверно по сравнению с исходным параметром. Это подтверждает, что до операции у обследованных пациентов существовало достаточно выраженное снижение симпатического тонуса артериоло - венулярных анастомозов. Величина ПМ в KP канале после симпатэктомии достоверно (на 75%, р менее 0,05) возрастала только в группе пациентов КРБС-I типа с выраженным болевым синдромом. Это является свидетельством в пользу о дифференцированном вазомоторном контроле разных участков сосудистого русла и того, что до операции на фоне выраженного ноцицептивного компонента увеличивался симпатический компонент стационарного тонуса артериол.

Следует отметить, что в случаях КРБС-П типа восстановление микроциркуляции в зонах иннервации поврежденных нервов было отсроченным, и отчетливая положительная динамика начинала проявляться с 3-5 недели после симпатэктомии. При КРБС- I типа динамика показателя ООК в I и II группах не отличалась, а в III группе выявлялись как более низкие величины прироста ООК, так и сроков их поддержания.

Таким образом, десимпатизирующие операции приводят к отчетливому улучшению параметров гемодинамики в микроциркуляторном русле. Наиболее выраженный прирост показателя объемного кровотока и длительное поддержание его в динамике наблюдались после торакоскопического клиппирования и периваскулярной симпатэктомии.

После торакоскопического клиппирования явления десимпатизации или снижения симпатической активности в покое наблюдались в 87,8% случаях в КР канале и в 81.8% случаев в ИК канале; отсутствие или снижение рефлекторной симпатической вазомоторной активности - в 90,8% случаев в КР канале и в 78,7% случаев в ИК канале записей ЛДФ. После периваскулярной десимпатизации на уровне плечевого сосудистого пучка явления десимпатизации или снижения симпатической активности микрососудов кожи пальцев в покое наблюдались в 87,5% случаев в КР канале и в 81,3% случаев в ИК канале; отсутствие или снижение рефлекторной симпатической вазомоторной активности - в 81,3% случаев в КР канале и в 75% случаев в ИК канале записей ЛДФ. После периартериальной десимпатизации плечевой артерии явления

десимпатизации или снижения симпатической активности микрососудов кожи пальцев в покое наблюдались в 73,3% случаев в КР канале и в 73,3% случаев в ИК канале; отсутствие или снижение рефлекторной симпатической вазомоторной активности - в 59,9% случаев в КР канале и в 39,9% случаев в ИК канале записей ЛДФ.

Наиболее постоянным результатом торакоскопического клиппирования было снижение параметров рефлекторной симпатической активности, по сравнению с параметрами в условиях покоя, особенно в записях красного канала ЛДФ кожи. Для осуществления рефлекторной активности требуется мобилизация определенной пороговой величины симпатических волокон, недостаточной после симпатэктомии. У всех пациентов с хорошими клиническими исходами симпатэктомии величина ДПМ в КР канале не превышала 5%. Это связано с тем, что микрососуды (артериолы), топографически приближенные к нутритивному капиллярному руслу, имеют меньшую плотность симпатической иннервации, чем проксимальнее расположенные сосуды. Таким образом, по выраженности симпатолиза результаты тракоскопического клиппирования на уровне ТНЗ узла грудной симпатической цепочки и периваскулярной десимпатизации на уровне

плечевого сосудистого пучка были сопоставимы в условиях покоя с преобладанием результатов торакоскопического клиппирования в условиях рефлекторной симпатической активности. После изолированной периартериальной десимпатизации на уровне плечевой артерии выраженность симпатолиза дистальных микрососудов была менее отчетлива.

Для пациентов с положительным клиническим эффектом десимпатизирующих операций в первый месяц после операции было характерно формирование трофотропных колебательных структур вейвлет-спектра осцилляции микрокровотока: низкая амплитуда или отсутствие симпатического ритма, доминирование по амплитуде в активном диапазоне миогеных (в том числе сенсорных) осцилляций или их сосуществование с высокоамплитудными эндотелиальными ритмами. В этих случаях преобладало смысловое содержание трофотропной информации. Подобные структуры были характерны для подавляющего большинства положительных исходов операции (95,3% случаев), причем независимо от типа операции -торакоскопического клиппирования или на уровне плечевых сосудов. При неудовлетворительных исходах операций сохранялись высокоамплитудные симпатические ритмы в вейвлет-спектре, которые в ряде случаев доминировали по амплитуде и трофотропное смысловое содержание информации не доминировало. Для сравнения выраженная степень десимпатизации по данным рефлекторных проб и прирост в гемодинамическом эффекте операции реже сопутствовали положительному эффекту операции (не более 75% случаев). Тем самым важнейшим механизмом влияния десимпатизации при симпатически-зависимых формах КРБС служит влияние на информационную составляющую гомеостаза, переключение ее в трофотропном направлении.

Таким образом, десимпатизирующие операции приводят к отчетливому улучшению параметров гемодинамики в микроциркуляторном русле. Наиболее выраженный прирост показателя объемного кровотока и длительное поддержание его в динамике наблюдались после

торакоскопического клиппирования и периваскулярной симпатэктомии. По выраженности симпатолиза результаты торакоскопического клиппирования на уровне ТНЗ узла грудной симпатической цепочки и периваскулярной десимпатизации на уровне плечевого сосудистого пучка были сопоставимы в условиях покоя с преобладанием результатов торакоскопического клиппирования в условиях рефлекторной симпатической активности. После изолированной периартериальной десимпатизации на уровне плечевой артерии выраженность симпатолиза дистальных микрососудов была менее отчетлива. Наибольшая продолжительность десимпатизации наблюдалась после торакоскопического клиппирования - она сохранялись у 69,7% пациентов в сроки 6 и более месяцев после операции. После операций на уровне плечевых сосудов эти сроки были ниже - после периваскулярной симпатэктомии восстановление активности симпатических периваскулярных волокон отмечалось к 5-6 месяцу, а после периартериальной - к 3-4 месяцу после операции. В соответствии с клиническими результатами временного промежутка 5-6 месяцев было достаточно для купирования синдромов КРБС. В результате десимпатизирующих операций менялась структура регуляции микроциркуляторного русла со сдвигом в трофотропном направлении. Возрастание перфузионного давления в микрососудах происходило в наибольшей степени после торакоскопического клиппирования ТНЗ ганглия, а эндотелиальной МО-активности - в наибольшей степени после периваскулярной симпатэктомии. Прирост активности эндотелия способствовал поддержанию низкой симпатической активности после периваскулярной симпатэктомии и имел самостоятельное значение для достижения клинического улучшения после периартериальной симпатэктомии. Важнейшим механизмом клинического влияния десимпатизации служит воздействие на информационную составляющую гомеостаза микроциркуляторно - тканевых систем: переключение ее в трофотропном направлении.

Выводы:

1. Периваскулярная симпатэктомия - эффективный метод лечения больных с симпатически - зависимой формой КРБС верхней конечности 1 и 2 стадии.

2. Сравнительный анализ эффективности периартериальной, периваскулярной, торакоскопической симптаэктомии и консервативного лечения показал преимущества торакоскопической и периваскулярной симпатэктомии.

3. Важнейшим механизмом клинического влияния десимпатизации служит воздействие на информационную составляющую гомеостаза микроциркуляторно - тканевых систем организма. Переключение регуляции микроциркуляторно - тканевой системы в трофотропном направлении служит основным звеном в поддержании длительной десимпатизации верхней конечности, блокировании патологической симпатической активности, что приводит к стойкому положительному клиническому эффекту.

4.Торакоскопическая симпатэктомия на уровне ТЬЗ узла симпатической цепочки и периваскулярная десимпатизация на уровне плечевого сосудистого пучка сопоставимы по выраженности десимпатизации в условиях покоя и рефлекторной симпатической активности. Степень обеспечения десимпатизации тканей при периваскулярной симпатэктомии достаточна для функционального симпатолиза пораженной конечности.

5. Исходы лечения больных с симпатически - зависимыми формами КРБС 1 и 2 стадии достоверно не отличаются по эффективности при использовании как периваскулярной, так и торакоскопической симпатэктомии.

Практические рекомендации 1. В отличии от торакоскопической симпатэктомии выполнение периваскулярной симпатэктомии возможно в условиях специализированных отделений микрохирургии и травмы кисти врачами ортопедами -травматологами. Проведение торакоскопической симпатэктомии требует участия торакального хирурга.

2. Лечение переломов дистального отдела костей предплечья, осложненных симпатически - зависимыми формами КРБС целесообразно сочетать с выполнением периваскулярной симпатэктомии, что дает возможность быстрого купирования симптомов КРБС.

3. Для более полной десимпатизации конечности целесообразно выполнять циркулярное удаление наружной оболочки плечевой артерии и двух сопровождающих вен на протяжении 5 - 6 см с использованием операционного микроскопа.

Список работ по теме диссертации:

1. Крупаткин А.И., Кутепов И.А., Сидоров В.В. Исследование информационных процессов в микро-сосудистых сетях с помощью вейвлет - анализа колебательных структур кровотока. // Ж. «Регионарное кровообращение и микроциркуляция». 2009. N 3. С 21 - 31.

2. Крупаткин А.И., Еськин H.A., Голубев В.Г., Кутепов И.А., Меркулов М.В., Федотов Е.Ю., Зейналов В.Т., Кузьмичев В.А. Анатомо-хирургические подходы к лечению симпатически-зависимых синдромов верхней конечности. // Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова». 2009. №2. С 91 - 95.

3. Голубев В.Г., Крупаткин А.И., Кузьмичев В.А., Меркулов М.В., Зейналов В.Т., Кутепов И.А. Метод симпатэктомии в лечении комплексного регионарного болевого синдрома верхней конечности. // Материалы Всероссийской юбилейной научно - практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». М. 2008. С 26.

4. Голубев В.Г., Крупаткин А.И., Кузьмичев В.А., Меркулов М.В., Зейналов В.Т., Кутепов И.А. Торакоскопическое клиппирование симпатического ствола - как метод лечения хронической боли. // Материалы VIII съезда травматологов - ортопедов Республики Беларусь «Развитие травматологии и ортопедии в Республике Беларусь на современном этапе». Минск. 2008. С 54.

5. Голубев И.О., Крупаткин А.И., Самков A.C., Голубев В.Г., Кутепов И.А., Меркулов М.В., Федотов Е.Ю., Зейналов В.Т. Периваскулярная симпатэктомия в лечении комплексного регионарного болевого синдрома верхней конечности. // Материалы III Всероссийского съезда кистевых хирургов II Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». М. 2010. С 35.

6. Крупаткин А.И., Голубев В.Г., Меркулов М.В., Зейналов В.Т., Кутепов И.А., Волков В.В., Сидоров В.В. Одновременная не инвазивная оценка микрогемоциркуляции тканей и сатурации кислорода с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и оптической оксиметрии. // Пятая Российская конференция «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция». // Ж. «Патогенез». М. 2008. Том 6. № 3. Тезисы докладов. С 68.

7. Крупаткин А.И., Самков A.C., Голубев В.Г., Кутепов И.А., Меркулов М.В., Бушуев О.М., Ширяева Г.Н., Федотов Е.Ю., Зейналов В.Т. Периваскулярная симпатэктомия плечевого сосудистого пучка в лечении комплексного регионарного болевого синдрома верхней конечности. // Материалы научной конференции «Современные технологии в травматологии ортопедии» посвященной 110-летию со дня основания первой ортопедической клиники. Санкт-Петербург. 2010. С 376.

8. Голубев В.Г., Крупаткин А.И., Бушуев О.М., Меркулов М.В., Ширяева Г.Н., Кутепов И.А. Периартериальная симпатэктомия плечевой артерии в лечении комплексного регионарного болевого синдрома верхних конечностей. // Материалы городской научно - практической конференции «Повреждения кисти и их последствия: современный подход к лечению». М. 2009. С 24.

9. Igor Golubev, Alexandr Krupatkin, Maxim Merkulov, Oleg Bushuev, Galina Shiryaeva, Andrey Maximov, Ilya Kutepov. Surgical treatment of maluniting distal radius with complex regional pain syndrome. Early results. // 11 Triennial

Congress of the International of Societies for Surgery of the Hand. Abstracts book. Seoul, Korea. 2010. P 335.

10. И.О. Голубев, А.И. Крупаткнн, И.А. Кутепов, О.М. Бушуев, М.В. Меркулов, Г.Н. Ширяева, А.А. Максимов. Первый опыт одномоментного хирургического лечения переломов дистального отдела костей предплечья, осложненных комплексным регионарным болевым синдромом. // Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова». 2011. №2. С 32 - 37.

Список принятых в тексте сокращений: ВАШ - визуальная аналоговая шкала КРБС - комплексный регионарный болевой синдром ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия ПМ - показатель микроциркуляции. ПФС - пястно-фаланговый сустав ПмФС - проксимальный межфаланговый сустав ДмФС - дистальный межфаланговый сустав ООК - общий объемный кровоток ИК - инфракрасный канал КР - красный канал

Подписано в печать: 11.11.11

Объем: 1 усл.пл. Тираж: 100 экз. Заказ №732 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Ленинградский пр-к, д.74, корп.1 (495) 790-47-77; www.reglet.ru