Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Гравитационная хирургия крови в комплексном лечении латентно протекающего ДВС-синдрома у оперируемых больных с сопутствующей патологией

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

04201452304

Фахрутдинов Ильдар Азатович

На правах рукописи

Гравитационная хирургия крови в комплексном лечении латентно-протекающего ДВС-синдрома у оперируемых больных с сопутствующей

патологией

14.01.17 - хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор К.Ш.Зыятдинов

Казань-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ.

стр

ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Общие сведения о гемостазе и реологии крови.........................................11

1.2. Тромбо-геморрагические осложнения и микровезикуляция

крови в хирургии...................................................................................................19

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая клиническая картина больных.........................................................31

2.2. Методы исследования....................................................................................35

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Состояние реологических свойств крови в периоперационом

периоде...................................................................................................................48

3.2. Сопутствующая патология с исходным гемореологическим неблагополучием в формировании латентно-протекающего ДВС-синдрома......................................................................................................65

3.3. Гравитационная хирургия крови в профилактике и компенсации нарушений гемостаза при латентно-протекающем ДВС-синдроме Микровезикуляция крови.....................................................................................76

Глава 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ......................................................................................85

ВЫВОДЫ.............................................................................................................103

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ...........................................................104

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ...........................................106

Условные обозначения:

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ИТ - индекс тяжести

MHO - международное нормализованное отношение

ОФТ - ортофенантролиновый тест

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

5 'НД -5 'нуклеотидаза

ПДФ - продукты деградации фибриногена

ПВ - протромбиновое время

ПТИ - протромбиновый индекс

ПФ - плазмаферез

ТВ - тромбиновое время

ФСК - фибринолитическая система крови

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), представляет собой общепатологическое и патофизиологическое заболевание, которое широко распространено в клинической практике, особенно при критических состояниях, в хирургии и способствует высокой летальности (Авдушкина JI.A. и др.,2009; Кузник Б.И. Файн И.В., Ройтмае Е.В., 2011; Баландина А.Н., Пантелеев М.А, Атауллаханов Ф.И., 2011; Nicolaides A.N., 2008; Воробьева H.A.,

2009;Петрова Л.В., 2009). Своевременная диагностика и развитие ДВС-синдрома (аналогичное название - тромбогеморагический синдром) в определенной степени предопределяет исход заболевания, а лечение этого синдрома представляет сложную проблему и далеко не всегда бывает эффективным (Баркаган З.С., 2000; Баркаган З.С., А.П. Момот, Л.П. Цывкина, 2004). Ряд авторов указывает на нарушение гемомикроциркуляции, угнетение фибринолиза при гиперкоагуляционой сопутствующей патологии у хирургических больных, что трактовалось как истощение фибринолитической активности крови при тяжелом течении заболевания. Попытки активировать ФСК введением малых доз гепарина были безрезультативными (Бредихин P.A., Игнатьев И.М., 2002; Терехова С.Н., 2004; Терехова С.Н. и соавт.,2009). В других работах установлено положительное влияние антикоагулянтов на систему микрокровоциркуляции (Золотухин И.А., 2008). Дальнейшие исследования выявили тенденцию к гиперкоагуляции и развитию ДВС - синдрома у больных с тяжелыми заболеваниями. При проведении гравитационной хирургии крови, в частности, плазмафереза отмечалось уменьшение агрегации тромбоцитов, элиминация продуктов паракоагуляции, улучшение деформабельности эритроцитов, что приводило к улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции, однако исследования фибринолитической системы крови и микровезикуляции не проводилось (Башарова Л. Р., 2010).

Современная базисная медикаментозная терапия различных форм сопутствующей гемореологической патологии оперируемых больных, основанная на учете степени тяжести болезни, привела к значительным положительным результатам, однако, в 10% наблюдений с гиперкоагуляционным синдромом имеют тяжелую форму заболевания, не поддающуюся обычным видам лечения. Одной из причин этой резистентности считается, надо полагать, структурная перестройка основных звеньев гемокоагуляции (ремодулирование). Особенно это выражено при длительном воспалении (бронхиальнойастма) или наличии генетического фактора (антифосфолипидный синдром) (BousquetJ., JefferyP.K., Busse W.W. etal., 2000). Исследования по разработке критериев ранней диагностики нарушений гемокоагуляционного звена гемостаза и плазминовой системы имеют важное значение в формировании лечебно — диагностической тактики лечения больных. Научные разработки в этом направлении ведутся не в полном объеме..

Мы рассматривали представленную в работе сопутствующую патологию и основное заболевание оперируемых больных с позиций гемореологического неблагопулучия, проявляющегося в виде синдрома повышенной вязкости крови и снижения текучести, при которых, вследствие гипоксии клеток, ацидоза и гемодинамических нарушений, возникает повреждение поверхности клеток эндотелия, о чем можно судить по изменению микровезикуляции клеток в зависимости от тяжести процесса. В литературных источниках, касающихся особенностей развития тяжелых форм сопутствующей гемореологической патологии и основного заболевания с эндоинтоксикационным синдромом, отсутствуют данные по изучению микровезикуляции в крови у этой категории больных. Наиболее универсальных маркер микровезикуляции крови является интегральный цитоплазматический фермент 5'- нуклеотидаза (Зубаиров Д.М., Андрушко И.А., Сторожев A.JI., 1974; Зубаирова Л.Д., 2008), тесно связанный с тканевым тромбопластином (Патрушев Л.И.1999) и являющийся ранним

диагностическим признаком тромбогеморрагических осложнений, в том числе и ДВС - синдрома. Повышение активности 5'-НД в крови указывает на наличие тромбопластинемии. Удаление же микровезикул из крови приводит к снижению гемокоагуляционного потенциала крови. Мы не обнаружили, в доступной нам литературе, четкого объяснения значимости угнетения фибринолитической системы крови (ФСК) и способов её коррекции у больных с сопутствующей гемореологической патологией у хирургических больных. Все это свидетельствовало об актуальности данной проблемы и способствовало поиска новых подходов.

Три последних десятилетия характеризовались значительным внедрением в клинику экстракорпоральных (гравитационных) методов лечения. Наи^большее распространение при этом получили плазмаферез, цитаферез, гемосорбция. Механизм действия ПФ заключается в том, что, удаляя плазму, мы извлекаем циркулирующие в ней в избыточном количестве биологически активные вещества, а именно иммунные комплексы (Фаткуллин И.Ф., Зубаиров Д.М., 2002), антигены, антитела, продукты тканевого распада, медиаторы воспаления. Специального изучения микровезикуляции крови и коррекции её нарушения с помощью плазмафереза при сопутствующей патологии хирургических больных не проводилось, что и определило научный поиск данного исследования.

Несмотря на широкое применение гравитационной хирургии в клинике, до настоящего времени нет четких критериев, на основании которых можно было бы судить о необходимости проведения операций ПФ и их оптимальном количестве. Мы попытались систематизировать полученные результаты и обосновать применение ПФ, как высоко эффективного метода коррекции нарушений гемостаза, а показатели гемостаза, включая ХПа -зависимый фибринолиз и активность 5'-нуклеотидазы как объективные критерии обоснованности (эффективности) применения плазмафереза. В связи с этим, важной клинической проблемой является совершенствование диагностики и эффективности лечения синдрома диссеменированного

внутрисосудистого свертывания и дальнейшая расшифровка важных сторон его развития.

Много работ посвящено изучению роли ингибирования эндогенных антикоагулянтов (AT III и протеина С) в развитии и диагностике ДВС-синдрома (Баркаган З.С., 2003; Баширова JI.P., 2010). В то же время участие фибринолитической активности крови в механизме развития и исходах ДВС-синдрома в литературе практически не освещена, так как при этом процессе выявляется, как активация, так и угнетение плазминовой активности. Придается большое значение сдвигам баланса между интенсивностью свертывания крови и активностью фибринолиза в процессе развития этого синдрома (Мальцева Л.И.и соавт., 2005; Фаткуллин И.Ф., 2002; Баркаган З.С., 2000; Фадеева Н.И., 2001). Потребление и истощение составляющих фибринолитической системы крови вносит существенный вклад в регуляцию жидкого состояния крови (Суханов В.А.,2006). В последние годы появились отдельные сообщения о связи депрессии плазминовой системы со степенью выраженности мультиорганной недостаточности при ДВС-синдроме после хирургических вмешательств (Теоричева Е. А.; Беленцов С.М., 2007; Богачев В. Ю., 2004; Богачев В. Ю. Золотухин И. А., Кузнецов В. Ю., 2008; Simka М., 2010; Петрова Л.В., 2009). До настоящего момента не проводились исследования (по данным доступной нам литературы) по изучению показателей 5'- НД у хирургических с сопутствующей гемореологической патологией. В то же время в литературе недостаточно освещен вопрос о взаимоотношении плазминового потенциала в образовании фибрина и в общей циркуляции, а также определения ХИа-зависимого фибринолиза и продуктов деградации фибриногена для определения эффективности проводимого лечения (Bernard G.R.et al., 2001; Bick R.L., Baker W.F., 2009; Fears R., 2006). Изучение этого вопроса представляется весьма обоснованным для проведения патогенетической терапии ДВС-синдрома.

В отечественной литературе недостаточное публикаций по изучаемой проблеме и обусловлено это отсутствием достаточно информативных методов определения фибринолитической системы крови. Последние годы отличаются широким внедрением в клиническую практику гравитационной хирургии крови для лечения ДВС - синдрома. Из них наибольшее распространение получили плазмаферез (ПФ), цитаферез, гемосорбция, озонооксигенация (Воробьев П.А., 2004; Терехова С.Н.,2004; Терехова С.Н., Сидорук Е.А., Кормачев М.В. и др., 2009;Ваиег К.А., 2006; ^У^ипа Ь.Т. е1 а1., 2009). Известно, что ДВС - синдром проявляется острым, подострым и хроническим течением (Кизилова Н.С., 2007; Воробьева Н.А.,2009; Петрова Л.В., 2009). К сожалению, в литературе практически не освещен факт наличия скрытого, латентного ДВС - синдрома, особенно в хирургической практике. Проявляется это на фоне относительного благополучия, при довольно стабильных показателях гемостазиограммы. В связи с этим, своевременная диагностика и лечение латентной формы ДВС - синдрома является весьма актуальной проблемой.

Цель работы.

Оптимизация диагностики нарушений гемостаза и обоснование применения гравитационной хирургии крови у оперируемых больных для снижения частоты тромботических осложнений.

Задачи.

1. Определить роль гемореологических показателей в регуляции вязкостных свойств крови при хирургических вмешательствах у больных с сопутствующей патологией и установлением их взаимосвязи в развитии латентно-протекающего ДВС-синдрома.

2. Изучить активность 5'-нуклеотидазы при латентно-протекающем ДВС-синдроме в процессе комплексного лечения больных в послеоперационном периоде с применением гравитационной хирургии крови.

3. Оценить вариабельность отдельных показателей коагуляционного звена гемостаза, фибринолиза и активности 5'нуклеотидазы у больных хирургического профиля.

4. Определить диагностическую, клиническую и прогностическую значимость изменений показателей гемостаза с обоснованием показаний к применению гравитационной хирургии крови при латентно-протекающем ДВС-синдроме.

Научная новизна.

Впервые изучено повышение уровня активности 5'- нуклеотидазы у хирургических больных с сопутствующей патологией. Наличие указанного фермента определяет степень выраженности латентно-протекающего ДВС-синдрома и позволяет обосновать применение гравитационной хирургии крови у данной категории больных.

Впервые представлено влияние плазмафереза на показатели микровезикуляции и фибринолитической системы крови у хирургических больных с сопутствующей гемогиперкоагуляционной патологией и указана возможность их нормализации. Обоснована целесообразность проведения гравитационной хирургии крови в оптимально предложенном режиме как составной части комплексного лечения хирургических больных.

Впервые изучена роль микровезикуляции в диагностическом обосновании латентно-протекающего ДВС-синдрома у хирургических больных с сопутствующей патологией. Установлена связь фермента 5'-нуклеотидазы с усилением адгезивных свойств тромбоцитов, торможением фибринолиза и активацией плазменных факторов свертывания крови, что отражается на выраженности латентно-протекающего ДВС-синдрома и развитии тромботических осложнений у больных.

Доказано, что применение плазмафереза в раннем послеоперационном периоде у больных с тяжелой сопутствующей патологией приводит к

нормализации микровезикуляции, фибринолитической активности крови и снижает риск развития тромбоза.

Проведенные исследования позволили обосновать целесообразность использования гравитационной хирургии крови в оптимально предложенном режиме как составную часть комплексного лечения хирургических больных.

Практическая значимость работы.

Установлена целесообразность определения показателей гемостаза (включая фибринолитическую систему крови) и 5'-нуклеотидазы как критериев обоснования и контроля проведения плазмафереза в лечении латентно-протекающего ДВС-синдрома у хирургических больных с сопутствующей гемогиперкоагуляционной патологией. Предложена усовершенствованная тактика диагностики нарушения гемостаза у хирургических больных с синдромом повышенной вязкости крови и учетом клинико-лабораторных показателей.

Разработаны показания к применению плазмафереза у больных с гемогиперкоагуляционной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Хирургическое вмешательство, основная и сопутствующая патологии с наличием гемореологического неблагополучия, способствуют развитию латентно-протекающего ДВС-синдрома.

2.Активность фермента 5'-нуклеотидазы - новый клинически значимый показатель для уточнения отдельных звеньев развития латентно-протекающего ДВС-синдрома у хирургических больных.

3.Показатели гемостаза с включением ХПа — зависимого фибринолиза и активности 5'-нуклеотидазы - объективные критерии обоснованности применения гравитационной хирургии крови в процессе комплексного лечения больных.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 5 статей в изданиях перечня ведущих рецензируемых научных журналов (http: // vak. ed. gov. ru от 17 июня 2011 г), рекомендованных ВАК

Министерства образования и науки Российской Федерации.

•

Внедрение в практику.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия», на кафедре скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки в здравоохранении ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия», в учебных программах для врачей интернов, клинических ординаторов и врачей - курсантов ГБОУ ДПО КГМА (акты о внедрении от 25.09.13, 26.09.13, и 27.09.13), ГАУЗ Алексеевской ЦРБ Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 .Общие сведения о гемостазе и реологии крови

Система гемостаза представляет собой взаимосвязь механизмов, обеспечивающих сохранение жидкого состояния крови, предупреждение и остановку кровотечений, а также целости сосудов кроволимфообращения (Теоричева Е.А.; В.В.Долгов, П.В. Свирин, 2005; Кишкун A.A.,2007; Зубаирова Л.Д., 2008; Воробьева H.A., 2009;Петрова Л.В., 2009; J.H.Geselschape.a.,2001. В системе гемостаза принимают участие факторы свертывающей, противосвертывающей (антикоагулянтной) и фибринолитической (плазминовой) систем крови. Изменение функционального состояния одной из перечисленных систем сопровождается компенсаторными сдвигами в деятельности другой. Нарушение функциональных взаимосвязей способствует тяжелым патологическим

состояниям организма, в повышенной кровоточивости, или во внутрисосудистом рассеянном тромбообразовании.