Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Значение динамического контроля и коррекции системы гемостаза в инфузионно-трансфузионном обеспечении массивной кровопотери

на правах рукописи

/

БАХОВАДИНОВ Бурхонидин

ЗНАЧЕНИЕ ДИНАМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ И КОРРЕКЦИИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ

14.00.29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена

в Таджикском Государственном Медицинском Университете

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Гульмурадов Т.Г. доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Кацадзе Ю.Л.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Дуткевич И.Г. доктор медицинских наук ст. научный сотрудник Бессмельцев С.С.

Ведущая организация - Медицинская Академия Последипломного Образования (МАЛО) С.-Петербурга

Защита состоится Ар ^ _199_2^года в/0 часов на заседании специализированного совета Д084.19.01 Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии

Автореферат разослан

■&0- / 19этУ:

Ученый секретарь специализированного совета В.С.Быков

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования: Массивная кровопотеря сопровождающаяся геморрагическим шоком является наиболее грозным осложнением при травмах и различных заболеваниях и, несмотря на постоянное совершенствование методов инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), причиной гибели больных в 26-57% случаев /Вагнер Е.А., Заугольников B.C. с соавт., 1986/.

Возникновению кровотечений способствуют нарушения в системе гемостаза, генетически обусловленные или приобретенные (вторичные) в результате определенного патологического состояния, а кровопотеря, в свою очередь, при отсутствии быстрой и адекватной ИТТ, усугубляет эти нарушения и нередко приводит к тяжелейшим расстройствам в виде диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания, острого фибринолиза, гемодилюционной коагулопатии 'Федорова З.Д.,1974,1991; Горбунова Н.А.,1981,1986; Ханин А.3.,1985; Макаца-рия А.Д.с соавт., 1990; Айламазян Э.К., Рябцева И.Т., 1992; Левченко Л.Б. с соавт.,1995; Mannucci P.M. etal, 1981,1996/. 129, 130, 180, 181.

Тактика ИТТ кровотечений представляет сложную задачу, главная из кото-эых, наряду с противошоковой терапией, своевременное обеспечение коррекции эбъема циркулирующей крови солевыми и коллоидными растворами нормализующими гемодинамику с последующим дополнением гемокомпонентной тера-1ией /Кочетыгов Н.И., 1984, 1995, Вагнер Е.А. с соавт., 1986, Селиванов Е.А. с ;оавт.,1990, 1995; Брюсов П.Г.,1995 , Румянцев А.Г., Аграненко В.А. ,1995; Дут-севич И.Г. с соавт.,1989,1995; Hartig V., 1932; Mallow et al, 1991; Шабалин B.H. с ;оавт„ 1985, 1996/.

В практику лечения кровопотери за последние годы прочно вошел принцип емодилюции реципиента, что не только упрощает первую помощь, но и способ-ггвует улучшению микроциркуляции крови в жизненно важных органах и норма-1ИЗЗЦИИ газообмена в период подготовки к трансфузии гемокомпонентоз Стрижаков А.Н., Баев О.Р.,1991; Ржанович А.П. с соавт., 1996/.

Однако, несмотря на четкость указанной общепринятой схемы, остановка ровотечений в акушерской и хирургической практике нередко сопровождается юльшими трудностями, возникают повторные еще более тяжелые геморрагии, стается высокой летальность, в связи с развитием гемодилюционной коагуло-атии, увеличивающей объем кровопотери /Ханин А.3.,1985; Литманович К.Ю., 1евченко Л.Б.,1995; Ulin A.W., Sollub S„ 1966/.

Несмотря на теоретическую обоснованность применения эритроцитарных ред на фоне гемодилюции коллоидами при массивной кровопотере, отсутствие

операционных достаточных количеств других гемокомпонентов громбоцитарной взвеси, криоплазмы, криопреципитата) нередко приводит на рактике к использованию трансфузий цельной крови по жизненным показаниям, аже наличие обширного арсенала плазменных гемокомпонентов и концентра-эв факторов свертывания, таких как антитромбин ill, VIII и IX факторы, активи-ованного лротромбинового комплекса, выпускаемых специально для коррекции /)стемы гемостаза реципиента не исключает при определенных показаниях, в эстности при нарушениях в системе гемостаза, применения цельной сзежезаго-эвленной крови /Perkins Н.А., 1978; Westphaf R.G.,1990, Шиноян С.А., Шарова ).А.,1995; Miller R. D. et al, 1971/. Высокая стоимость гемокомпонентной терапии ожет способствовать некой переоценке ценностей в пользу более широкого эименения цельной крови, ауто- и аллогемотрансфузий /Koistinen J., 1996/. По

мнению Fujii Н. с соавторами,(1996), достаточно часто, - в 33,7% случаев, i трансфузии крови и эритроцитарных гемокомпонентов не было необходимости По мнению ряда авторов при лечении кровотечений должна более широко при меняться тромбоцитарная взвесь, чем эритроцитарная масса /Aste R.N.,Shinada S.,1996/.

В связи с вышеизложенным ясно, что до настоящего времени остается ак туальным совершенствование тактики ИТТ массивной кровопотери и профузны) кровотечений, показаний к применению цельной крови и отдельных гемокомпо нентов, методов контроля адекватности гемодилюции и ИТТ /Аграненко В.А. 1984, 1986; Абдулкадыров K.M., 1995/.

Остаются нерешенными проблемы взаимодействия трансфузиологическоь службы со специалистами коагулологами-гемостазиологами и изосерологами обеспечения надежными тест-системами для лабораторных исследований, хотс в отдельных регионах созданы реанимационно-гематологические бригады - специализированная служба экстренной помощи при кровотечениях, имеющая е своем арсенале возможность диагностики нарушений гемостаза, контроля анти-коагулянтной терапии и подбора совместимых по изосерологическим показателям гемокомпонентов /Федорова З.Д. с соавт, 1974; Саламатин Б.Н. с соавт 1993; Кацадзе Ю.Л., Репина М.А. с соавт, 1995; Ржанович А.П. с соавт, 1996/.

Цель настоящей работы: Определить организационные основы и основные задачи реанимационно-гематологической бригады при областной станцда переливания крови. Доказать значимость динамического контроля и коррекции системы гемостаза в инфузионно-трансфузионном обеспечении массивной кровопотери.

Задачи исследования:

1. Организовать при областной станции переливания крови мобильную специализированную реанимационную гематологическую бригаду для помощи лечебным учреждениям с обеспечением диагностики и лечения нарушений в системе гемостаза больных и подбора гемокомпонентов по изосерологической совместимости для ИТТ массивной кровопотери.

2. Провести ретроспективный анализ работы ВРГБ по оказанию лечебно-консультативной помощи и обеспечению ИТТ геморрагического шока и массивной кровопотери в области за 1989-1991 гг.

3. Исследовать особенности нарушений системы гемостаза при ИТТ массивной кровопотери на фоне продолжающихся профузных акушерских кровотечений, во время и после операции Кесарева сечения и ампутации или экстирпации матки, производимых по жизненным показаниям.

4. Проанализировать состояние системы гемостаза больных при желудочно-кишечных кровотечениях.

5. Провести анализ работы ВРГБ в диагностике и лечении посттрансфузионных осложнений.

6. Разработать тактику ИТТ с применением лабораторного контроля состояния системы гемостаза для своевременной диагностики коагулопатий, развивающихся на фоне коагулопатии потребления при лечении геморрагического шока и массивной кровопотери.

Положения, выносимые на защиту: 1. Гемодилюционная коагулопатия - комплекс нарушений в системе гемостаза, развивающийся на фоне массивной кровопотери и коагулопатии потребления,

связанный с неадекватностью ИТТ, определяющий тяжесть и прогноз геморрагического шока.

2. Учитывая наличие коагулопатий и тромбоцитопатий на фоне анемии и гесто-зов в III триместре беременности, ПОНРП и профузное кровотечение следует считать проявлением ДВС синдрома II и III степени и показанием к обязательному скорейшему проведению заместительной терапии плазменными и тром-боцитарными компонентами под контролем основных показателей системы гемостаза.

3. Лечение ДВС синдрома гепарином на фоне кровопотери может проводиться лишь после индивидуального коагулологического контроля с обязательным одновременным введением гемокомпонентоэ, содержащих плазму. Время свертывания крови более 20 минут, тромбоцитопения (менее 1 х10.9/л) гема-токрит ниже 20д/з, содержание фибриногена менее 1г/л, тромбин-тест больше 10 мин - признаки патологической гемодилюции, а также низкая толерантность плазмы к гепарину - являются противопоказаниями к использованию гепарина на фоне продолжающегося кровотечения.

4. Инфузионно-трансфузионное обеспечение кровопотери не может быть адек-Baj^bjM^и,успешным без лабораторно-клинического исследования состояния системы If диагностики нарушений гемостаза.

Научная новизна: Уточнены механизмы развития нарушений гемостаза на фоне гемодилюции и гемокомпонентной заместительной терапии профузных кровотечений и массивной кровопотери.

Получены новые данные, свидетельствующие о том, что затруднения в остановке кровотечения зависят от исходных нарушений в системе гемостаза, а также от дефицита факторов свертывания крови и тромбоцитов, развившегося в эезультате трех причин; 1) потери их с истекшей кровью, 2) потреблением в результате реактивной активации гемостаза (ДВС) и 3) гемодилюционным и спе-дифическим действием коллоидных плазмозаменителей и медикаментов.

Обосновано применение плазмосодержащих гемокомпонентов и концентратов тромбоцитов в ранние сроки от начала кровотечения.

Практическая значимость: Организована выездная специализированная реанимационно-гематологическая бригада (ВРГБ) на базе Хатлонской обл.СПК; яо обеспечило улучшение лечебной помощи населению за счет обеспечения 4ТТ кровотечений и привлечения квалифицированных специалистов. Определе-« тактика коррекции нарушений гемостаза, возникающих на фоне профузного :ровотечения, доказана необходимость проведения раннего замещения дефицита плазменных и тромбоцитарных компонентов, участвующих в регуляции сис-'емы гемостаза. Дана схема диагностики и лечения нарушений гемостаза на (зоне кровотечения и определены доступные лабораторные параметры, контро-шрующие заместительную гемокомпонентную и гемодилюционную терапию.

Предусмотрено обеспечение ИТТ за счет экстренной доставки ВРГБ гемо-импонентов и трансфузионных сред. Это имеет особую важность в связи с гео-рафическими особенностями области, наличием отдаленных труднодоступных мелких населенных пунктов, где население не обеспечено квалифицированной ¡легализированной медицинской помощью. ВРГБ укомплектована специали-тами, прошедшими специальную подготовку по реаниматологии, коагулологии, 1зосерологии. Машина и самолет, приданные бригаде, оснащены реанимацион-1ым и лабораторным оборудованием.

Апробация работы: Схема диагностики и лечения нарушений гемостазг на фоне ИТТ используется в практике лечебно-профилактических учреждена Курган-Тюбинской зоны Хатлонской области, родильного и реанимационного от деления Бохтарской ЦРБ, Хатлонской областной больницы №1 г. Курган-Тюбе выездной реанимационно-гематологической бригады Курган-Тюбинской облает ной станции переливания крови, Душанбинской городской клинической больниць скорой и неотложной медицинской помощи, Душанбинской городской клиниче ской инфекционной больницы. Материалы диссертации доложены на Республи канской конференции "Диагностика и лечение кровотечений, обусловленных на рушением в системе гемостаза" (Курган-Тюбе, 1991), 11-ой научно-практической конференции 'Актуальные вопросы клинической медицины и последипломногс обучения" (Душанбе, 1996), Республиканской конференции Трансфузиологов к хирургов "Актуальные проблемы клинической трансфузиологии и хирургические осложнения инфекционных и паразитарных заболеваний" (Душанбе, 1997).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе тезисы XVI Международного Конгресса по тромбозам и гемостазу, 1997 г..

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения и выводов, списка литературы включающего 198 работ, из которых 114 отечественных и 84 иностранных, 102 страницы компьютерного набора.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

За период с июня 1939 до 1991 г. бригада получила 558 вызовов из лечебных учереждений городов и районов области.

308 (55%) вызовов были по поводу тяжелых акушерских кровотечений, 22,3% (131 больной) составили вызовы в хирургические стационары в связи с профузными желудочно-кишечными кровотечениями, а также по поводу кровотечений, осложнивших травму и ранения. Кровотечения в терапии, педиатрии и при инфекционных заболеваниях составили 12,2% (72 больных), гемофилия 5,4% (32 вызова), 8,2% (46 вызовов) - это вызовы, связанные с диагностикой и лечением нарушений гемостаза при посттрансфузионных осложнениях, а также для подбора гемокомпонентов по изосерологическим параметрам .

Таблица 1.

Объем работы РГБ и распределение вызовов по специальностям

Год 1989 1990 1991 1989-1991

Колич. больн. 170 225 193 558

Специальность колич. % колич. % колич. % колич. %

Акушерство-гинекология (кровотечения) 84 49,4 118 52,4 106 57,3 308 55

Умерло 4 4,8 6 5,1 8 7,5 18 6

Хирургия (кровотечения) 42 24,7 54 24 35 18,1 131 22,3

Умерло 2 3,7 3 8,6

Терапия - инфек-

ционные больные (кровотечения) 24 14 26 11,5 22 11,4 72 12,2

Умерло 3 13,6

Гемофилия 10 5 10 4,4 12 6,2 32 5.4

Определение изо-серологических показателей на фоне кровопотери 8 4 15 6,7 9 4,7 32 5,4

Посттранс-фузионные осложнения (кровотечения) 2 1,2 2 1,0 10 5,5 14 2,8

Умерло 2

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

Все больные находились в геморрагическом шоке 11-111 степени с тяжелой гипоксией, в 78% случаев под наркозом с применением искусственной вентиляции легких. Величина кровопотери до приезда выездной реанимационно-гематологической бригады колебалась в пределах от 1000 мл до 3000 мл. Средние величины кровопотери, в зависимости от причины кровотечения на фоне проводившейся до приезда бригады терапии и величина шокового индекса представлены по отдельным разделам работы, ВРГБ диагностировала нарушения гемостаза практически у всех больных.

Результаты исследования показали, что из 308 акушерских больных с кровотечениями у 94 (30,5%) выявлен ДВС IV стадии, генерализованный фибрино-лиз и полная несвертываемость крови, афибриногенемия. ДВС в сочетании с гемодилюцией - в 12,3% случаев (38 родильниц). Гемодилюционная коагулопа-тия диагностирована в 20,1% случаев акушерских кровотечений, что связано прежде всего с неадекватностью ИТТ. Гипокоагуляция, коагулопатия потребления, местный фибринолиз, ДВС III стадии наблюдались у 20 женщин, что составило 6,5% вызовов ВРГБ.

У 21 женщины (6,8%) был диагностирован латентный хронический ДВС синдром, у 24 - ДВС I-II стадии, компенсаторная гиперкоагуляция. Гиперкоагуляция и гиперфибриногенемия - у 26 женщин (8,5%), имевших, как правило септические осложнения.

Ятрогенная гипергепаринемия (передозировка гепарина на фоке кровопотери, гемодилюции и коагулопатии потребления) была диагностирована у 23 больных (7,5%).

У хирургических больных на фоне ИТТ желудочно-кишечных кровотечений преобладали другие нарушения гемостаза, и наблюдались практически у всех эольных. Компенсаторная гиперкоагуляция (ДВС I-II) диагностирована у 20 Зольных (15,3%)). Генерализованный фибринолиз наблюдался лишь у 1 больного ;0,8%) с желудочно-кишечным кровотечением и повторным оперативным вмешательством. У 17 больных имелась гиперкоагуляция и гиперфибриногенемия в послеоперационном периоде при явлениях перитонита, что составило 13% на-Злюдений. Гипергепаринемия отмечена у 3-х больных (2,3%), что более чем в 3 эаза реже чем при акушерских кровотечениях. ДВС в сочетании с гемодилюцией диагностировано у 5 больных - тоже почти в 3 раза реже (в 3,8%). Наиболее частые нарушения в этой группе в виде дефицита протромбина на фоне нормокоа-

гуляции отмечены у 39 больных (30%). Снижение активности протромбина на фоне гипокоагуляции наблюдалось в 34% (45 больных). Таким образом дефицит протромбинового комплекса, наблюдался нами у 64% больных, что является особенностью общей патологии на фоне которой возникло кровотечение. Нельзя исключить, что массивность кровопотери обусловлена этим фактором.

В случаях вызова ВРГБ в терапевтические стационары лишь в 62% отмечены нарушения гемостаза и в 90% случаев в педиатрии. Здесь преобладали врожденные коагулопатии и тромбоцитопатии, дефицит протромбина. Передозировка гепарина оказалась чаще, чем в акушерстве и хирургии. Выявленные бригадой нарушения гемостаза служили основанием для изменения тактики ИТТ, проводимой до ее приезда.

Анализ работы бригады свидетельствует о том , что частота нарушений гемостаза на фоне ИТТ кровотечений чрезвычайно высока: от 62% до 100%. Диагностика этих нарушений без помощи ВРГБ крайне затруднительна в связи с отсутствием специалистов и оборудования в ГБ и ЦРБ, в связи с чем ИТТ проводится вслепую без учета имеющихся нарушений гемостаза, что приводит к развитию таких осложнений как гемодилюционная коагулопатия и гипергепа-ринемия, что в общей сложности составляет почти 50% больных.

Экспресс-диагностика и коррекция нарушений свертывающей системы крови, проводимые ВРГБ были эффективными в 95,6% случаев.

ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ: Анализ состояния системы гемостаза представлен по 5 группам пациентов: 103 случая акушерских кровотечений, 27 желудочно-кишечных кровотечений и 26 - посттрансфузионных осложнений. Всего 156 историй болезни.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С момента наблюдения врачом ВРГБ на каждого больного заполнялась специальная история болезни, в которую включались все основные сведения о течение основного заболевания или беременности, отражающие диагностические и лечебные мероприятия до прибытия бригады, внесены результаты динамического наблюдения и терапии. В ней отражен объем кровопотери и ИТТ, баланс вводимой и выделившейся жидкости, коагуляционные тесты, заключение и рекомендации для врачей стационара по дальнейшему ведению больного, окончательный диагноз, исход заболевания. Образец истории болезни представлен в виде приложения к тексту диссертации.

Клиническое обследование заключалось в общем осмотре, аускультации сердца и легких, пальпации живота - оценки состояния внутренних органов, измерения артериального давления, частоты сердечных сокращений (пульса), ЭКГ. При наличии катетера в вене измерялось центральное венозное давление (ЦВД). Состояние микроциркуляции крови в почечных сосудах определяли путем измерения почасового диуреза.

Лабораторные методы исследования: Определение гемоглобина, гема-токрита, подсчет числа эритроцитов и тромбоцитов в камере Горяева при световой, фазово-контрастной микроскопии.

Коагулологические методики: Время свертывания венозной крови /по Lee, White/ (ВСК); наблюдение за характером сгустка и тест спонтанного лизиса сгустка /З.Д.Федорова, 1971/; определение содержания критического уровня фибриногена с помощью тест-тромбина (ТТ) и так называемое время свертыва-

ния крови с тромбином; коррекция времени свертывания крови протаминсульфа-том, тест "свободный гепарин по Сирмаи"; время рекальцификации плазмы (ВРП); тромботест, толерантность плазмы к гепарину; активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) с использованием реагента растительного или животного происхождения (РЕАНАЛ, Рос НИИ ГТ), активность про-тромбинового комплекса (тканевой тромбопластин Кировского НИИГПК); концентрация фибриногена весовым способом по Рутберг; определение ретракции сгустка и фибринолитической активности цельной крови с учетом гематокрита, III фракции крови по Кузнику и Котовщиковой; длительность кровотечения.

Были использованы нормативы лаборатории свертывания крови Рос НИИ гематологии и трансфузиологии и нормативы показателей гемостаза для здоровых женщин по триместрам беременности и в послеродовом периоде Городского акушерского гематологического центра г. С.-Петербурга. Вариационно-статистическая обработка данных проведена с применением критерия Стьюден-та-Фишера для определения достоверности различий по группам наблюдаемых больных и этими показателями для здоровых людей.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА В КОМПЛЕКСЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АКУШЕРСКИХ ПРОФУЗНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кесарево сечение. Нами проведен анализ историй болезни 20 однотипных случаев, когда ПОНРП сопровождалась кровотечением, антенатальной гибелью плода или угрожающей асфиксией плода. Роды срочные 39-40 недель беременности. Возраст женщин колебался от 20 до 46 лет. Беременность протекала на фоне нефропатии II-III степени в 6 случаях (30%). Геморрагический шок различной степени тяжести был диагностирован во всех случаях (100%). Шоковый индекс Альговера-Грубера составлял от 0,7 до 1,3, в среднем по группе 0,8. Его величина мало соответствует зафиксированной кровопотере, что связано с тем, что артериальное систолическое давление в этой группе практически не было ниже 100, а в 8 случаях оно было 130-140, что обусловлено нефропатией. Все больные получили соответствующую противошоковую терапию

Объем кровопотери, определенный до прибытия ВРГБ составил от 1000 до 3000 мл, по объему кровопотери вся группа была разделена на 2 подгруппы: 1-ую - 10 женщин с кровопотерей от 2000 до 3000 мл. Во 2-ую подгруппу - 10 случаев с кровопотерей от 1000 до 2000 мл. Объем кровопотери в среднем по группе - 2100 мл. Объем ИТТ до приезда ВРГБ также равен 2100 мл, что было явно недостаточно, так как соответствовало 100% к кровопотере. В отдельных случаях замещение было проведено более интенсивно, максимально до 250%, в других менее 100%. Генерализованного фибринолиза не наблюдалось ни в одном случае, признаки активации фибринолиза были отмечены в 3-х случаях.

Таблица 2

Гематологические показатели женщин при кровопотере, связанной с ПОНРП, Кесарево сечение

Тесты при кровопотере в целом по фуппе здоровые родильницы

1000 - 2000 мл 2000 - 3000 мл

Шоковый индекс 0,8 ± 0,1 0,85 ±0,18 0,82 ±0,14 0,5 ±0,6

Кровопотеря, мл 1500 ±500 2700 ± 300 2100 ±900 до 500

Объем замещения 1500 ±361 2700 ± 850 2100 ±600

Гематокрит, л/л 22,5 ± 5,7 17 ±3,3 20 ± 4,5 42 ± 0,01

Гемоглобин, г/л 67 ± 9,2 59 ±12,5 63 ±10,8 110 ±3,0

Эритроциты, х1012/л 2,3 ± 0,3 1,8 ±0,2 2,0 ± 0,25 3,3 ±0,1

Тромбоциты, х10э/л 1,4 ±0,3 1,1 ±0,1 1,25 ±0,2 3,4 ± 0,2

Фибриноген, г/л 2,1 ± 0,1 1,7 ±0,1 1,9 ±0,1 5,1 ± 0,24

Протромбин, % 76,5 ± 8,6 73 ± 6,4 75 ± 7,5 105,2 ±1,9

Время свертывания крови, мин 7,3 ± 1,4 5,7 ± 1,5 6,5 ±1,5 от 2 до 16 7,3 ± 0,4

Время рекальци-фикации плазмы, с 135 ±12,7 116 ± 13,8 125 ± 12 103 ± 1,4

Тромбин-тест 16,7 ±4,5 16 ±3,9 16 ±3,9 8 ± 10

ФА цельной крови, % 22 ± 7,9 21,6+ 4,2 19,1+5,4 8 ± 0,6

Ретракция кровяного сгустка,% 57,3 ± 6 65,9+ 9,1 61,6 + 7,5 44 ± 0,9

Длительность кровотечения, мин 2,3 ± 0,3 2,0+ 0,3 2,1 ± 0,4 <3

Примечание: значения показателей достоверно отличающиеся от контроля (здоровых родильниц) выделены жирным шрифтом.

Как видно из таблицы в подгруппе, где кровопотеря достигала 20003000мл, гематокрит ни у одной женщины не превышал 20 л/л, то есть был ниже критического уровня в 100% случаев. В среднем по группе гематокрит составил -17 л/л. Величина шокового индекса и гематокрит свидетельствуют о том, что была существенная недооценка объема кровопотери (таблица 2). Содержание гемоглобина у родильниц колебалось от 40 до 72 г/л, и только в 2-х случаях из 20-

ти он достигал 80-90 г/л. Таким образом у всех женщин констатирована тяжелая

12 12

постгеморрагическая анемия: концентрация эритроцитов 1,8x10 /л и 2,3x10 /л,

12

соответственно подгруппам и в среднем 2x10 /л эритроцитов.

Тромбоцитопения наблюдалась в обеих подгруппах, а у отдельных жен-

9

щин количество тромбоцитов было снижено до 0,8-0,9 х10/л.

Уровень фибриногена в плазме достоверно ниже нормы для здоровых беременных и колебался от 1,7 г/л до 2,1 г/л.

Время свертывания имело большой разброс, (при гиперактивация гемостаза время сокращалось до 2 мин и также в ряде случаев наблюдалось удлинение его до 16 мин), что свидетельствует о важности и информативности этого теста для оценки общего коагуляционного потенциала. Длительность кровотечения не изменена, за исключением 3-х больных с активацией фибринолиза.

Таким образом, суммируя данные полученные по группе, следует констатировать значительные статистически значимые изменения гематологических показателей и показателей, отражающих состояние системы гемостаза больных при кровопотере, связанной с ПОНРП и экстренным оперативным вмешательством на фоне постгеморрагической анемии и ДВС синдрома. Прибывшая ВРГБ констатировала недостаточную по объему и несоответствующую по качествен-

ному составу ИТТ, кроме того отмечается несоответствие тяжести состояния с оценкой объема кровопотери. В связи с этим меняется тактика ИТТ.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), ампутация или экстирпация матки

Проведен анализ 70 случаев успешной ИТТ ВРГБ массивной кровопотери, возникшей во время или сразу после операции ампутации или экстирпации матки, проводимых по жизненным показаниям в связи с непрекращающимся про-фузным кровотечением, наиболее опасным и тяжелым акушерским осложнением, встречающимся в 0,3-0,5% всех беременностей /Стрижаков А.Н.,1985/. Именно ПОНРП приводит к развитию ДВС синдрома, а массивные кровотечения, связанные с этой патологией заканчиваются летально в 30% случаев. В основе ПОНРП лежит иммунологический конфликт между материнским организмом и плодом, а также нарушения микроциркуляции в плаценте, связанные с латентно протекающим ДВС синдромом на фоне токсикоза беременных. В данной группе у 82% женщин отмечены сопутствующие соматические заболевания, анемия и токсикоз беременных. Средний возраст - 29 лет (от 23 лет до 41 года).

Состав ИТТ до приезда ВРГБ представлял сочетание гемодилютантов (солевых растворов, раствора глюкозы, коллоидных синтетических растворов, желатиноля), эритроцитарных компонентов (цельной крови или зритроцитарной массы), лишь в 55% случаев применялись плазменные гемокомпоненты (сухая плазма, антигемофильная плазма, альбумин, фибриноген, криоплазма, криопре-ципитат).

Объем заместительной терапии колеблется от 60% до 320% к объему кровопотери, что вероятно связано с поздней диагностикой осложнения в родах или домашними родами, нельзя исключить также недооценку объема кровопотери.

Таблица 3

ОБЪЕМ КРОВОПОТЕРИ И ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПОНРП

Объем кровопотери Количество Объем ИТТ к

больных % кровопотере, %

неучтенная и до 1000 мл 4 6 207

1000-1500 мл 14 20 130

1500-2000 мл 20 28 117

2000-2500 мл 9 12 130

1500-3000 мл 19 27 129

3500-4500 мл 2 6 167

Всего 70 100 в среднем 147

Как видно из таблицы 4, в которой данные лабораторного исследования федставлены по подгруппам, отличающимся по объему кровопотери, во 2-й и 3-\ подгруппе с объемом кровопотери от 1500 до 3000 мл все пациентки находятся 1а ИВЛ, у всех имеются признаки гемической гипоксии. Шоковый индекс Альго-¡ера-Грубера, в третьей подгруппе, несмотря на проводимую терапию, высокий, (то является признаком гемодинамических расстройств.

Гематокрит, отражающий кровопотерю и эффективность заместительной ■ерапии во всех случаях ниже 20л/л, что при гемоглобине менее бОг/л и содер-кании эритроцитов менее 2 х1012/л, а в 3 подгруппе 1,6 х1012/л свидетельствует ) тяжелой постгеморрагической анемии и крайне недостаточной ее компенсации.

Количество тромбоцитов, уровень фибриногена, активность протромбина значительно ниже, чем соответствующие показатели у здоровых родильниц. Данные коагулограммы свидетельствуют о гипокоагуляции во всех 3-х подгруппах, лишь в отдельных случаях имеются признаки активации протромбинового комплекса до 115%, что отражается и на общих тестах - времени свертывания крови и времени рекальцификации плазмы. Для 3 подгруппы, где кровопотеря составляет 2л и более, в 18% случаев время свертывания не определяется (удлинение времени свертывания), фибриноген менее 1г/л (0,5 до 1,0), удлинено время рекальцификации плазмы до 148+12,3 с, тромбинового времени, определяемого с помощью тромбин-теста до 19,5 с, у 28% женщин повышена фибрино-литическая активность венозной крови - сгусток лизируется через 0,5-1 час, в среднем ФА увеличена до 24,5+12,3.

О глубоких нарушениях сосудисто-тромбоцитарного звена свидетельствует положительный симптом щипка и удлинение времени кровотечения (более 3 мин в 34% случаев) у женщин 3-ей подгруппы. У 16% из них наблюдается кровоточивость из мест инъекций, вытекающая из родовых путей кровь не сворачивается, что дает основание диагностировать местный фибринолиз.

Таблица 4

Данные лабораторного обследования больных с ампутацией и экстирпацией матки по поводу ПОНРП.

Кровопотеря

Тесты Неучтенная и до 1500 мл 1500-2000 мл 2000-3000 МЛ

Количество больных п=18 п=20 п=28

Шоковый индекс 0,88 0,8 1,2+0,2

Гематокрит л/л 15,9+2,2 19,3+3,1 15,1+2,7

Эритроциты, х1012/л 1,83+0,4 2,0±0,4 1,6±0,2

Тромбоциты, хЮ^/л 1,1±0,2 1,0+0,2 0,9+0,2

Фибриноген, г/л 2,6+0,6 1,9±0,6 1,5±0,8

Протромбин, % • 78+14 70,6±14,5 66,1±5,8

Время свертывания, мин 6,0+1,9 4,1±2,8 6,2+2,5

Время рекальцификации 125±24,5 125+29 148±12,3

плазмы, с

Тромбин-тест, с 16,5±4,6 16,5±3,8 19,5±3,6

Фибринолитическая 24+8,0 18+5,8 24,5+12,3

активность крови, % в 100% >30

Ретракция сгустка, % 51+7,3 55,6+3,4 57,5±10,1

Длительность 2,7±0,2 3,0+0,6 3,6+0,8

кровотечения, мин в 34%>3 в 6% оо

Диагноз ДВС 1Н-1\/ с активацией фибринолиза установлен в 34% случаев, в связи с чем проводилась терапия малыми дозами гепарина в сочетании с гемо-компонентами и терапия антифибринолитиками широкого спектра. Опасность развития почечной недостаточности как тяжелейшего осложнения в результате гемической гипоксии тканей, нарушений гемодинамики и сердечной деятельно-

сти, ДВС и деструкции клеток крови диктует необходимость строгого контроля за диурезом, гемолизом, объемом и составом ИТТ.

Кровотечения в родах, осложненных разрывом матки

Группу массивных кровотечений, связанных с разрывом матки во время родовой деятельности составили 13 случаев. Возраст женщин колебался от 26 до 31 года. В 30% случаев беременность сопровождалась анемией, у 46% женщин этой группы диагностирована нефропатия II-III степени.

Все женщины подверглись оперативному лечению, в 6 случаях была произведена ампутация матки, что составило 60% от всей группы, 7 женщин перенесли Кесарево сечение и ушивание разрывов.

70% разрывов матки сопровождались кровопотерей более 1000 мл. и геморрагическим шоком II-III. Средняя по группе кровопотеря составила 1869±619 мл, объем заместительной ИТТ составил в среднем 141% к кровопотере и соответствовал в среднем по группе 2639 + 991 мл. По отдельным больным объем ИТТ соответствовал от 120% до 285% от учтенной кровопотери.

Шоковый индекс Альговера-Грубера составил в среднем по группе 1,1 (колебания от 0,7 до 1,7). У всех женщин (100%) гематокрит был менее 35л/л, гемоглобин менее 100 г/л, содержание эритроцитов менее 2,9х1012/л, тромбоцитов менее 1,6x10^/л.

Концентрация фибриногена менее 1 г/л наблюдалась у 1 женщины (7,8%). В среднем по группе концентрация фибриногена составила 3,05г/л, что значительно ниже чем у здоровых родильниц в 1-3 сутки после родов 5,4+0,5 г/л /Репина М.А. с соавт.,1995/ Таким образом у всех женщин наблюдалась гипо-фибриногенемия на фоне анемии и тромбоцитопении. Общие тесты коагуло-граммы свидетельствуют о хорошей компенсации, время рекальцификации значительно удлинено только в 2-х случаях, в среднем оно составляет 119 секунд, протромбиновый индекс - 78% на нижней границе нормы для небеременных. У здоровых родильниц активность протромбина значительно выше - она составляет 105,2±1,9. Полученные данные свидетельствуют о достоверном снижении общего гемостатического потенциала и активности протромбина в этой в группе, у 60% женщин протромбин был ниже 80%, а у отдельных больных составлял лишь 47-54%.

Оценка состояния гемостаза, проведенная ВРГБ представлялась следующим образом: в 7 случаях был поставлен диагноз "изокоагуляция" (54%), "гиперкоагуляция" была отмечена в 2-х случаях (15%) и только у 3-х женщин была диагностирована "коагулопатия с нарушением I, II и III фазы" (23%). Именно у этих 3-х женщин гематокрит после кровопотери 3000 мл на фоне продолжающегося кровотечения составил 10 г/л, 12 г/л и 13 г/л соответственно, вытекающая из родовых путей кровь не сворачивалась. В этих случаях поставлен диагноз: ДВС, коагулопатия потребления и гемодилюционная коагулопатия - сочетанное нарушение гемостаза, коагулопатия смешанного генеза.

Учитывая нарушения в системе гемостаза всем 3-м женщинам ВРГБ изменила тактику ИТТ, была перелита свежецитратная кровь, вводились ингибиторы протеаз (контрикал, тразилол, свежезамороженная плазма, как источник анти-протеаз коагуляционного каскада широкого спектра - AT-IH).

Анализ лабораторно-клинических данных и лечебных мероприятий по этой группе больных показывает, что при разрывах матки и геморрагическом шоке в

послеоперационном периоде, нарушения в системе гемостаза, хотя и имеют место, но менее выражены чем в группах с преждевременной отслойкой плаценты, антенатальной гибелью плода в послеоперационном периоде (Кесарева сечения и ампутации или экстирпации матки по жизненным показаниям на фоне профуз-ного кровотечения). Это связано, по всей вероятности, с тем, что у женщин с разрывом матки не было до кровотечения тяжелого ДВС синдрома и коатулопа-тии потребления. Кровопотеря у женщин этой группы возникла в связи с механическим повреждением сосудов при разрыве матки, а не за счет нарушения микроциркуляции в плаценте, не в связи с эмболией околоплодными водами и ДВС, как в других вышеуказанных группах. Патогенез развития нарушений гемостаза и возникновения кровотечения в этих группах различен, соответственно имеются различия в течении, тяжести и прогнозе.

Таблица 5

Гематологические показатели родильниц, перенесших в родах разрыв матки, ранний послеоперационный период

Тесты Послеоперационный период -1 сутки У здоровых родильниц l-ll сутки

Средние по группе п= 13 По данным Кривенко В.Г. По данным Репиной М.А. и со а вт.

Шоковый индекс 1,05

Кровопотеря, мл 1869±819,4

Объем III,мл 2639±991,0

Гематокрит, л/л 18,8+5,8 42±0,01

Гемоглобин, г/л 72,6+8,7 125+0,6 110±3,0

Эритроциты х1012/л 2,2±0,4 - 3,3+0,1

Тромбоциты х10э/л 1,3±0,2 1,9±2,9 3,4+0,2

Фибриноген, г/л 3,05+1,3 5,4±0,5 5,1±0,2

Протромбин, % 78+17,8 105,2±1,9

Время свертывания крови, мин. 5,1+1,3 4,0±0,5 7,3+0,4

Время рекальцифика-цш плазмы, с. 119±20 75,6±7,2 103+1,4

Тромбин-тест, с. 8±1 8+1 13,9±2,3

Фибринолитическая активность цельной крови, % 21,3±5,3 11,2±0,7 8±0,6

Ретракция кровяного сгустка,% 54,6±9,9 58±8 44±0,9

Длит, кровотеч., мин. 2,6 <3 <3

Примечание: показатели достоверно отличающиеся от контроля (здоровые родильницы) выделены жирным шрифтом.

Полученные данные убедительно свидетельствуют о необходимости контроля общих гематологических и коагулологических показателей для индивидуального выбора трансфузионной тактики и непрерывного контроля кровопотери и адекватности проводимой терапии. Контролируемая ИТТ, несмотря на тяжесть

шока позволила избежать летальных случаев и добиться положительных результатов, остановки кровотечения.

НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Группа больных с желудочно-кишечными кровотечениями составила 27 человек в возрасте от 18 до 68 лет. Несмотря на трансфузионную терапию и повторные операции "ушивание" язвы, на фоне профузного кровотечения 3 из них умерло, что составило 11,1% от общего числа. У 1 больного смерть произошла на фоне гнойного перитонита, гепато-ренальной недостаточности, у одного - перелита несовместимая кровь на фоне кровотечения и причиной смерти явился гемолитический шок, ОПН, посттрансфузионное осложнение, у 1 больного - остановка сердца на фоне гиперволемической гемодилюции и коагулопатии, развившейся в процессе реанимации.

Время от вызова до приезда РГБ и оказания помощи составило от 15 до 90 минут. В таблице 6 предоставлены гематологические показатели на фоне кровотечения после трансфузионной терапии, проведенной до приезда бригады. Кровопотеря во всех случаях (100%) составила более 30% ОЦК. У одного больного отмечена кровопотеря - 3000 мл. У всех больных диагностирован геморрагический шок II и III степени. Шоковый индекс от 0,9 до 1,7, что соответствует кровопотере от 20 до 40% от ОЦК.

Гематокрит на фоне проводимой терапии гемодилютантами составлял в среднем по группе 17,6 л/л, крайние показатели 0,7 л/л и 36 л/л были зафиксированы в 2-х летальных случаях. В первом случае на фоне повторного желудочного кровотечения при разлитом гнойном перитоните. В остальных случаях колебания были от 10 л/л до 24 л/л, результат, полученный от сочетания таких причин как потеря форменных элементов с кровотечением, потребление в связи с ДВС у некоторых больных и за счет уменьшения их концентрации, обусловленной гемодилюционной тактикой лечения. Соответственно оказалось, что гематокрит менее 30 л/л наблюдался в 94% случаев, менее 20 л/л - в 40% и менее 10 п/л - у 2 больных, что составило 10,5%. Таким образом в 100% случаев этот показатель был достоверно ниже нормы.

Таблица 6

Гематологические показатели больных с желудочно-кишечным

кровотечением

Показатели Здоровые Больные Кол-во % от группы

х±эх Х±Эх п

1 2 3 4 5

Гематокрит, 17,6±4,1 27 -

у/6 менее 30 18 94

менее 20 8 42

менее 10 1 10,5

Гемоглобин, 67±10,4 27 -

г/л менее 100 27 100

80-100 3 11

40-80 16 60

30-40 6 20,6

менее 30 2 7,4

Эритроциты, х1012/л 1,5±0,7 менее 3,0 менее 2,0 1,0 27 27 10 2 100 37 7,4

Тромбоциты, хЮ9/л 300±25,4 11,2± менее 20 10 менее нормы 25 22 8 88 32 100

1 2 3 4 5

Фибриноген, г/л 3,1 ±0,9 3,5±1,1 2,2-4,4 1,0-2,2 менее 1,0 более 4,0 менее нормы 24 6 8 1 9 9 25 33,3 4,2 37,5 75

Протромбин, % 100±20 73,3±12,3 80-100 60-80 менее 60 более 100 менее 80 27 7 13 5 2 18 48 18,5 7,5 74 66,5

Время свертывания крови, мин 8,3±0,7 4,9±3,1 8-9 14 27 1 33 4

Время рекаль-цификации плазмы, с 103±13 116,2±21,6 130 90-130 50-90 50 27 10 6 10 1 37 18 37 4

Ретракция сгустка, % 77±1,1 52±4,3 менее 75 менее 50 менее 30 20 20 8 1 100 40 5

Фибринолитичес кая активность цельной крови, % 15,5±0,68 15,7±6,2 14-17 более 17 менее 14 менее 10 21 4 7 10 5 19 33 47,6 24

Тромбин-тест, с 8-9 /+•/ 1-1 13,2± =со> 60-80 >20 26 26 1 5 96 4 19

Этаноловый тест, мин /-/30 /+/ /-/ /+/ и 1-1 15-30 М 20 12 60

Длительность кровотечения мин 3±0,5 2-3,5 3,5 и более 16 4 25

Симптом /+/ 4 25

щипка

Соответственно отмечена выраженная анемия и тромбоцитопения также в 100% случаев. Содержание гемоглобина в 90% было менее 80 г/л, количество эритроцитов в среднем по группе 1,5х1012/л, а колебания составили от 1,0x10"12/л до 2,7x1012/л, в приведенных выше летальных случаях 0,64х10"12/л и 4,6хЮ12/л соответственно.

9

Содержание тромбоцитов в среднем по группе снижено до 1,12x10 /л, ме-

9

нее 2,0x10 /л отмечается в 88% случаев - у 22 больных, что объясняется как потерей с кровотечением, так и потреблением при внутрисосудистой активации тромбоцитов при ДВС, гемодилюцией.

Однако, анализируя изменения таких показателей как время свертывания крови и время рекальцификации плазмы, на которые значительное влияние оказывают тромбоциты и тромбоцитарные факторы, появившиеся в плазме крови в результате реакции выделения при активации тромбоцитов, констатируем, что время свертывания крови в пределах нормы оказалось лишь в 33%, а время рекальцификации плазмы еще меньше - у 18% больных с желудочными кровотечениями. Средние показатели по группе мало информативны, так как имеются значительные отклонения характеризующие как активацию гемостаза, так и гипокоа-гуляцию.

Концентрация фибриногена в пределах нормы для здоровых людей 2.2 -4,0 г/л была выявлена только у 25% пациентов, интересно, что 37,5% больных имели низкую концентрацию фибриногена в плазме и 37,5% имели повышенную концентрацию фибриногена > 4г/л. Средняя величина составляет 3,5 г/л.

Протромбин в среднем 73,3%, то есть значительно снижен и 48% больных имели активность протромбинового комплекса от 60 до 80%, ниже 60% наблюдалось у 5 больных, что составило 18,5% от наблюдаемой группы. Всего треть больных имели высокую активность. В 66,5% случаев наблюдалось снижение (менее 80%). В одном случае, закончившемся летально, чрезмерная бесконтрольная многокомпонентная комплексная терапия привела к тому, что протром-биновый индекс составлял 200%.

Ретракция сгустка снижена до 52% (при 77% у здоровых), что составляет 60% от нормы. Менее 75% ретракция была во всех 100% случаев. У 40% больных - менее 50% и менее 30% у 1 больной. Это связано, как со снижением количества тромбоцитов, так и с дезагрегантным действием коллоидных кровезаменителей, трентала, сосудорасширяющих и других использованных средств. Длительность кровотечения была увеличена в 20% случаев и положительный симптом щипка был у 2-х больных (12%), что свидетельствовало о нарушениях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

В 2-х случаях полноценный сгусток крови не образовывался и, с помощью дополнительного протаминсульфатного теста была диагностирована гипергепа-ринемия. Активация тромбиногенеза определялась положительным этанолоеым тестом в 60% случаев, что доказывало наличие фибрин-мономера и ПДФ в результате ДВС.

Динамическое наблюдение за состоянием системы гемостаза помогало дозировать гемокомпоненты, содержащие плазменные факторы, что крайне важно. Активация тромбиногенеза выявлялась такими тестами как: концентрация

фибриногена (выявлены случаи, когда содержание фибриногена составляло 8-9г/л), протромбиновый индекс в 7,5% случаев был более 100%, что соответствовало гнойным осложнениям после операции.

ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Проведен анализ 26 историй болезни больных с посттрансфузионными осложнениями, наблюдаемыми выездной реанимационно-гематологической бригадой Хатлонской областной станции переливания крови №1 г.Курган-Тюбе в течение 1989 - 1993 гг. (14 случаев, умерших 2) и поступивших в Центральную комиссию Минздрава Республики по рассмотрению причин посттрансфузионных осложнений за 1990 -1995 гг (12 историй болезни умерших больных).

В 85% случаев ВРГБ вызывалась не на посттрансфузионное осложнение, а по поводу сопутствующих симптомов: кровотечения, неясная анемия, желтуха, острая печоночно-почечная и сердечно-легочная недостаточность, трудности в определении группы и резус-принадлежности крови, подборе совместимой крови. Из всех наблюдаемых посттрансфузионных осложнений 52% было обусловлено переливанием резуснесовместимой крови, 36% несовместимой по системе ABO, 12% переливанием крови "универсального донора" в больших дозах, переливанием недоброкачественной трансфузионной среды и массивными переливаниями цельной консервированной крови длительных сроков хранения. Поздняя диагностика и позднее лечение возникшего осложнения, привело к летальному исходу в 60% случаев.

Часто первым и единственным признаком посттрансфузионного осложнения было усиление кровотечения при наличии потенциальных источников (операционная рана, послеродовая матка, язва желудка или кишечника). Усиление кровотечения сопровождалось острой клинической картиной гемотрансфу-зионного шока при переливании иногрупной крови в 100% этих случаев. При резус несовместимости признаки гемотрансфузионного шока отмечены в 38% случаев, а геморрагические проявления наблюдались у 82% больных. У 45% больных кровотечения носили генерализованный характер: кровоточивость десен, гематурия, геморрагический выпот в брюшную и грудную полость, кровоточивость из мест инъекций, из раны.

В результате установлено, что во всех случаях обнаруживались изменения, характерные для различных стадий ДВС синдрома.

Полученные данные, обобщающие опыт лечения 588 тяжелых кровотечений свидетельствуют, что процент летальных исходов с привлечением ВРГБ для проведения ИТТ с коагулологическим и изосерологическим контролем позволил снизить процент смертельных исходов до 4,4.

Наибольшая смертность наблюдалась при кровотечениях, осложняющих инфекционные заболевания -14%.

Как показали наши данные, недооценка объема кровопотери при ПОНРП и соответственно неправильная тактика ИТТ имели место: заместительная терапия при кровопотере до 1000 мл составила 207%, тогда как при кровопотере от 2500 мл и более составил всего 129-167%.

Недостаточность замещения объясняется, как правило, дефицитом трансфузионных сред и отсутствием четких ориентиров в показаниях.

Опыт показывает, что увлечение коллоидными плазмозаменителями и переливание их более 1500 мл в сочетании с эритроцитарной массой в акушерской практике, когда кровопотеря усугубляет коагулопатию потребления и ДВС синдром, латентно протекающие на фоне беременности, возникают ситуации, при которых кровотечение не может уже самостоятельно остановиться и требуется направленная коррекция. Особенно опасны для больных ситуации, когда на этом фоне, с целью коррекции гемостаза, без определения лабораторных критериев применяется гепарин. Такие ситуации особенно опасны, и встречаются не так редко: ятрогенная гипергепаринемия наблюдалась нами в 7-10% случаев.

Использование тромбинового и протаминсульфатного тестов, как показал опыт работы ВРГБ, дает возможность дифференцировать гипо- и афибриногенемию, гиперфибринолиз и гепаринемию и провести направленную терапию по нейтрализации гепарина, активных протеаз, или осуществить замещение недостатка фибриногена, протромбина, тромбоцитов, антитромбина III и других плазменных компонентов участвующих в гемостазе. Таким образом, применение плазменных гемокомпонентов, особенно при акушерских кровотечениях, учитывая данные, отражающие диагностированные дефицитные состояния, было необходимо не менее чем в 84% случаев. Обеспечение ге-мокомпонентами осуществлялось экстренно бригадой.

Таблица 7

Частота использования различных гемокомпонентов при ИТТ массивной кровопотери и геморрагического шока

Гемокомпонент Частота использования, % Гемокорректоры Частота использования, %

эр. масса 100 полиглюкин 100

консервир. кровь 58 желатиноль 67

криоплазма 83 реомакродекс 47

криопреципитат 52 солевые растворы 100

сухая АГП 67 растворы глюкозы 100

нативная плазма 20 противошоковые растворы 72

раствор альбумина 82 сода 37

Несмотря на отрицательное отношение многих исследователей на использование цельной крови и приверженности к гемокомпонентной терапии, с нашей точки зрения логично считать, что в условиях панцитопении, когда гема-токрит до 20л/л, тромбоцитопении (менее 100 тысяч), концентрация фибриногена менее 1-1,5 г/л, снижение протромбина до 40-75% и при непрекращающемся кровотечении, показания к применению имеются для всех компонентов, то есть для замещения цельной кровью. Практически, переливая свежеконсервирован-ную кровь удавалось добиться остановки кровотечения. Данные литературы

подтверждают, что кровотечения, патогенетически связанные с нарушением регуляции гемостаза, истощением компенсаторных возможностей на фоне тяжелой гемической гипоксии останавливаются только переливанием "теплой" донорской крови /Федорова З.Д. с соавт.1974., Шиноян С.А., Шарова Ю.А. с соавт.,1995; Левченко Л.Б.,1995/. Применение криопреципитата также способствует повышению гемостатического потенциала, но, в этих случаях, учитывая наличие тяжелой гипоксии при низком содержании гемоглобина и эритроцитов, приходится прибегать к гемотрансфузии.

Нередко посттрансфузионные осложнения, связанные с трудностями изо-серологического подбора гемокомпонентов на фоне массивной кровопотери и интенсивной ИТТ, усугубляют тяжесть состояния и резко ухудшают прогноз, так как способствуют развитию ДВС синдрома, усилению явлений кровоточивости. Внутрисосудистый гемолиз, возникший за счет групповой или резус-несовместимости крови в 7 случаях ПОНРП привел родильниц к гибели. Анализ посттрансфузионных осложнений в области свидетельствует, что функционирование ВРГБ способствует уменьшению летальности от посттрансфузионных осложнений, за счет более квалифицированного определения групповой и резус-принадлежности врачами бригады, использования ими доброкачественных реагентов и гемокомпонентов. Приведенные собственные данные свидетельствуют об успешности работы РГ'Б в 95,6% вызовов.

Клинико-лабораторные данные позволяли установить точный диагноз, стадию ДВС синдрома, активацию прокоагулянтного звена или активацию фиб-ринолиза и коагулопатию потребления. Опыт использования экспресс диагностики нарушений гемостаза и рабочей схемы, предложенной З.Д.Федоровой с соавторами, давал возможность констатировать гемодилюционную коагулопатию и сочетание ее с коагулопатией потребления. Так, нарушения гемостаза по типу ДВС синдрома без активации фибринолиза наблюдались при акушерских кровотечениях в 21,1% случаев, а ДВС синдром с активацией фибринолиза и в сочетании с гемодилюцией наблюдались в 45,8% случаев, гемодилюционная коагу-лопатня в 20,1%. что в значительной степени согласуется с данными Л.Б.Левченко (1995).

Полученные данные свидетельствуют об опасности применения гепарина для коррекции ДВС синдрома на фоне коагулопатии потребления и гемодилю-ции. Гипергепаринемия осложняла ИТТ кровопотери в 7,5% случаев в акушерской практике, 8% - в терапевтической и даже 10% в педиатрии. Только своевременная диагностика с помощью протаминсульфатного теста и нейтрализации избытка гепарина введением больному внутривенно раствора протаминсульфа-та и гемокомпонентов, нейтрализующих гепарин, позволили остановить непрекращающееся кровотечение. Во всех этих случаях польза от привлечения специализированной бригады несомненна

Наименьшее количество осложнений от применения гепарина (2,3%), отмечено в хирургической практике, где, возможно, существует более осторожный подход к его использованию на фоне кровотечения.

Применение с точки зрения многих устаревшего теста "свободный гепарин по Сирмаи" или теста с протаминсульфатом в сочетании с не менее раскритикованным временем рекальцификации плазмы и времени свертывания крови, позволяет дифференцировать гипергепаринемию. При этом важно помнить, что протаминсульфат кроме гипергепаринемии может выявить антитромбин VI. ПДФ

- продукты расщепления фибриногена и фибрина, обладающие антикоагулянт-ными и дезагрегантными свойствами. Титрование протаминсульфатом остаточного гепарина позволяет определить дозу протаминсульфата, необходимую для остановки кровотечения - для этого также требуется определенная квалификация врача или фельдшера лаборанта. Известно, что передозировка протаминсульфата чревата усилением кровоточивости.

Полученные в работе данные убедительно свидетельствуют о том, что при массивных кровопотерях нарушения гемостаза являются главной составной частью патогенеза, в связи с чем имеется необходимость более широкого внедрения исследования системы гемостаза беременных и больных, имеющих в перспективе роды, оперативные вмешательства. Своевременная диагностика наследственных и приобретенных гемостазиопатий делает прогноз кровотечений более благоприятным, так как является основой для правильной трансфузион-ной тактики.

Опыт создания в области выездной специализированной реанимационной гематологической бригады доказал целесообразность и возможность улучшения диагностики и лечения кровотечений. Обеспечение бригады специалистами в области коагулологии, оборудованием и реагентами для срочной диагностики, а также определенным набором медикаментозных препаратов, трансфузионных сред и гемокомпонентов приближает квалифицированную помощь к больному и обеспечивает снижение смертности от кровотечений и трансфузионных осложнений по республике.

В своей работе нами была апробирована и дополнена схема диагностики и терапии нарушений гемостаза, предложенная Федоровой З.Д. с соавторами, 1974, 1983, 1991. Она была положена в основу программы инфузионно-трансфузионной терапии.

ПРОГРАММА ЭКСТРЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА НА ФОНЕ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ, ТАКТИКА ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ (практические рекомендации)

Нарушения гемостаза Клинические проявления Основные лабораторно-диагностические тесты

1 2 3

"иперкоагуляция ^зокоагуляция ДВС 1-П ст.) Нет кровотечения или кровотечение с выраженными сгустками. Кровотечение обусловлено не нарушением свертывания, а механической травмой. Время свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту в пределах нормы или укорочено (Норма 5-11 мин.) Количество тромбоцитов в норме или увеличено (Норма 175-350 хЮ9/л). Тест наблюдения за сгустком крови: сгусток плотный, хорошо ретраги-рует, осадок эритроцитов скудный. Тест-тромбин 5-11 секунд.

1 | 2 3

1. Коагулопатия потребления (КП) без активации фибринолиза (ДВС II). Кровотечение с образованием рыхлых, но не лизирующихся сгустков. ВСК- на нижней границе нормы I или удлинено до 13-15 мин. Количество тромбоцитов 100-150 х109/л. Сгусток крови более рыхлый, заполняет весь объем пробирки, ли-зируется более 1 часа. Тест-тромбин до 60 секунд. Снижение концентрации фибриногена. Время рекальцификации плазмы удлинено.

2. Коагулопатия потребления с наминающейся генерализацией фибринолиза (ДВС III) Сгустки крови рыхлые, быстро лизируются. На коже появляются петехии, мраморный оттенок ВСК-более 15 мин. Количество тромбоцитов менее ЮОхЮ^/л. Сгусток небольшой, лизируется наполовину или полностью в течение 15-30 мин. Тест-тромбин до 3-х минут. Снижение концентрации фибриногена, активности протромбина.

Генерализованный фибринолиз или полное несвертывание крови. (ДВС IV) Генерализованная кровоточивость слизистых, мест инъекций, тканей операционного поля, обильные пе-техиальные образования и гематомы на коже, гематурия, легочное кровотечение и т.д. ВСК удлинено до 30 мин. и более. Если образуется небольшой сгусток, то быстро лизируется. Количество тромбоцитов резко снижено. Тест-тромбин более 3-х мин. Фибриноген не определяется с тест-тромбином.

Гипергепаринемия Клиническая картина подобна ДВС III-IV ВСК удлинено более 30 мин, фибриноген 1-2 г/л корригируется титрованием протаминсульфата.

Гемодилюционная и сочетанная коагулопатия Клиническая картина подобна. ВСК удлинено, количество тромбоцитов и концентрация фибриногена резко снижена.

ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА

Компенсаторная гиперкоагуляция. ДВС 1-11. Латентный ДВС.

Коррекция активности коагуляционного звена гемостаза (факторов свертывания) не требуется, однако необходимо проводить профилактику развития ДВС синдрома:

- введение реополиглюкина для улучшения реологических свойств крови - 400800 мл в сочетании с дезагрегантами: внутривенно трентал 100 мг в 100 мл физ. раствора или курантил 2 мл 0,5% раствора;

- введение гепарина в начальной дозе 50 ед/кг массы тела с последующим введением аналогичной или меньшей дозы в 100 мл физ. раствора или 5% глюкозы, поддерживая ВСК на уровне 15-20 мин по Ли-Уайту;

- кортикостероидные гормоны из расчета 0,5-1 мг/кг преднизолона в зависимости от показателей гемодинамики.

- заместительная терапия компонентами крови.

Коррекция ОЦК и КЩС солевыми и другими плазмозамещающими растворами.

ДВС II-III

Альбумин 5% - 200 - 400 мл (или протеин).

Кортикостероидные гормоны из расчета 1-1,5 мг/кг в зависимости от показателей гемодинамики (расчет на преднмзолон).

При удлинении ВСК до 15 мин - гепарин, разведенный в 100 мл физ. раствора или 5% глюкозы из расчета до 30 ед/кг массы тела под постоянным контролем ВСК, но в сумме не более 5000 ед., при усилении кровотечения и резком удлинении ВСК нейтрализация части введенного гепарина протаминсульфатом из расчета 1 мг: 1 мг/1000 ед. гепарина -1 мл 1% раствора протаминсульфата.

Заместительная терапия прокоагулянтами: плазма сухая антигемофиль-ная, свежезамороженная - до 500 мл, эритроцитарная масса и/или цельная кровь не более 3 суток консервации.

ДВС III с проявлениями местного фибринолиза.

Ингибиторы протеаз: контрикал - 50-60 т. АТрЕ или гордокс - 300-500 т.ЕД. Кортикостероиды из расчета 1-1,5 мг/кг в зависимости от показателей гемодинамики.

Заместительная терапия: сухая АГП, криоплазма - 500-750 мл, криопреци-питат 2-3 дозы, в сочетании с гепарином (10-15 ед/кг веса).

Свежецитратная кровь 500-750 мл в сочетании с эритроцитарной массой до повышения гематокрита до ЗОл/л.

Препараты, усиливающие тромбоцитарное звено гемостаза: желатина 10% - 30-40 мл, внутривенно дицинон (этамзилат) - 500-750 мг.

Контроль диуреза. При снижении менее 60-80 мл в час. - стимуляция: эу-филлин, лазикс, трентал, ощелачивающие растворы. ОСТОРОЖНО С ВВЕДЕНИЕМ ОСМОДИУРЕТИКОВ!

ДВС IV -ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ФИБРИНОЛИЗ Гепарин - НЕ ВВОДИТЬ

Терапию следует начинать с больших доз антифибринолитиков (ингибиторы протеаз): контрикал до 100.000 АТрЕ или гордокс 600.000-1.000.000 ЕД-

Кортикостероидные гормоны: 2-3 мг/кг веса преднизолона с последующим добавлением по показателям гемодинамики до 1 г.

Заместительная терапия: плазма сухая антигемофильная, нативная свежезамороженная до 1000 мл, криопреципитат 8-10 доз,

Свежецитратная кровь до повышения уровня гемоглобина до 100 г/л и ге-матокрита не ниже 0,30 л/л, фибриногена не менее 1,5-2 г/л.

Трансфузии тромбоцитарной взвеси 1-6 доз.

Альбумин (протеин) 5% - 200 - 400 мл, желатин 10% - 50-60 мл. дицинон (этамзилат) до 1 г.

Коррекция водно-солевого баланса и КЩС солевыми растворами.

Местно: смесь ЕАКК - 5% - 100 мл, 5 мл адроксона, 2-3 ампулы сухого тромбина (400-600 ед.)

Гемодилюционная коагулопатия

Гепарин не вводить.

-Заместительная терапия. Свежецитратная кровь. Криоплазма. Криопреципитат. Тромбоцитарная взвесь.

Стимуляция диуреза.

Осторожно контрикал.

Гипергепаринемия

- Протаминсульфат внутривенно капельно 1% - 1 мл, через 30 мин повторить контроль.

Плазма, криопреципитат, тромбоцитарная взвесь.

ВЫВОДЫ

1. Массивная кровопотеря (более 25% ОЦК) всегда связана и/или сопровождается нарушениями гемостаза больного или роженицы, успешная ИТТ которой невозможна без специализированной помощи по диагностике и коррекции этих нарушений, в связи с чем организация выездной реанимационно-гематологической бригады на базе учреждений службы крови является рациональной, способствует улучшению качества ИТТ, о чем свидетельствует значительное снижение летальности от массивных кровотечений.

2. Опыт реанимационно-гематологической бригады Хатлонской обл.СПК свидетельствует, что тяжелейшие сочетанные нарушения гемостаза (коагулопатия потребления и гемодилюционная коагулопатия, гипергепаринемия, генерализованный фибринолиз на фоне коагулопатии потребления при ДВС НМУ стадии) возникают в связи с бесконтрольной по показателям, характеризующим гемостаз больного, ИТТ. В акушерской практике в 62% случаев кровотечений, в хирургической - до 7%, в терапии и педиатрии - до 10% кровотечений.

3. Ограниченное использование гемокомпонентов, содержащих плазменные и тромбоцитарные факторы свертывания крови на фоне гемодилюции коллоидными плазмозаменителями, влияющими на гемостаз, приводит к развитию ге-модилюционной коагулопатии или коагулопатии смешанного генеза, имеющей признаки коагулопатии потребления и активации фибринолиза, характерные для ДВС Ш-1\/ стадии.

4. Гепаринотерапия ДВС синдрома на фоне кровотечений, проводимая без индивидуального квалифицированного лабораторного контроля состояния свертывания крови при наличии кровоточащего органа, язвы или раны на фоне низкого гематокрита и тромбоцитопении и гемодилюции коллоидными крове-

заменителями является недопустимым опасным мероприятием, так как приводит к усилению кровоточивости, связанной с гипергепаринемией на фоне дефицита плазменных и клеточных компонентов крови.

5. Время свертывания крови, наблюдение за сгустком крови, тромбиновый и про-таминсульфатный тесты, содержание фибриногена и тромбоцитов, протром-биновый индекс, время рекальцификации плазмы - показатели характеризующие состояние системы гемостаза - необходимые для проведения адекватной ИТТ и реанимационных мероприятий при кровотечениях и геморрагическом шоке.

6. Гемодилюционная коагулопатия сочетанная с коагулолатией потребления на фоне тяжелой кровопотери является признаком тяжести шока и ухудшает прогноз.

7. Тяжесть и распространенность осложнений родов в виде профузных кровотечений на фоне анемии беременных (у 80% женщин), отсутствие в лечебных учреждениях квалифицированных специалистов и условий для осуществления диагностики нарушений гемостаза и направленной их коррекции при проведении ИТТ кровопотери, затруднения в подборе гемокомпонентов по изосероло-гической совместимости, а также географические особенности области диету-ют необходимость постоянного функционирования дежурной специализированной реанимационной трансфузиологической бригады, осуществляющей эту помощь в местных условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

I. Баховадинов Б.Б., Камаров Р.Т., Тоиров Н.Х. Организация выездной реанима-ционно-трансфузиологической бригады (Актуальные вопросы клинической медицины и последипломного обучения)// "Материалы II- научно-практической конференции".-Душанбе.-1996-с.26.

I. Баховадинов Б.Б., Камаров Р.Т., Муратов А.Л. Трансфузионная терапия кровотечений в хирургической практике. ^Здравоохранение Таджикистана" -1996.-№2.-с.37-41.

Баховадинов Б.Б., Кацадзе Ю.Л. Значение контроля уровня фибриногена при гемодилюции у больных с акушерскими кровотечениями с помощью тромби-нового теста для цельной крови (ТТЦК).ЦМатериалы XVI международного конгресса по проблемам тромбозов и гемостазу. Флоренция. Италия, 1996.

4. Баховадинов Б.Б., Тоиров Н.Х., Камаров Р.Т. Диагностика и интенсивная терапия профузных акушерских кровотечений, обусловленных нарушением в системе гемостаза.// Материалы Республиканской конференции трансфузиологов и хирургов "Актуальные проблемы клинической трансфузиологии и хирургические осложнения инфекционных и паразитарных заболеваний" Душанбе, 1997.-с.35-39

5. Баховадинов Б.Б., Джураева З.А., Тоиров Н.Х. Камаров Р.Т. Значение индивидуального подбора крови в профилактике посттрансфузионных осложнений.// Материалы Республиканской конференции трансфузиологов и хирургов "Актуальные проблемы клинической трансфузиологии и хирургические осложнения инфекционных и паразитарных заболеваний" Душанбе, 1997.-С.59-60.

6. Баховадинов Б.Б., Камаров Р.Т., Тоиров Н.Х., Муратов А.Л. Нарушения системы гемостаза при переливании несовместимой крови. //Материалы Республиканской конференции трансфузиологов и хирургов "Актуальные проблемы клинической трансфузиологии и хирургические осложнения инфекционных и паразитарных заболеваний" Душанбе, 1997.-С.61-62.

7. Баховадинов Б.Б., Тоиров Н.Х., Камаров Р.Т., Муратов А.Л. Интенсивная терапия посттрансфузионных осложнений.// Материалы Республиканской конференции трансфузиологов и хирургов "Актуальные проблемы клинической трансфузиологии и хирургические осложнения инфекционных и паразитарных заболеваний" Душанбе, 1997.-С.64-66.

8. Тоиров Н.Х., Баховадинов Б.Б., Камаров Р.Т. Ошибки в тактике лечения кровотечений в акушерской практике. // Материалы Республиканской конференции трансфузиологов и хирургов "Актуальные проблемы клинической трансфузиологии и хирургические осложнения инфекционных и паразитарных заболеваний" Душанбе, 1997.-С.83-84.

9. Баховадинов Б.Б. Состояние и перспективы развития службы крови и трансфузиологии в Республике Таджикистан.// Материалы Республиканской конференции трансфузиологов и хирургов "Актуальные проблемы клинической трансфузиологии и хирургические осложнения инфекционных и паразитарных заболеваний" Душанбе, 1997-с.ЗО-ЗЗ.