Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Неферментативный фибринолизи адаптационные реакции организма в патогенезе тромбогеморрагических осложнений и формирование противоопухолевой резистентности при новообразованиях мочеполовых органов

КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ И НЕФРОЛОГИИ

На правах рукописи

ПОПОВ АЛЬБЕРТ ИЛЬИЧ

НЕФЕРМЕНТАТИВНЫЙ ФИБРИНОЛИЗ И АДАПТАЦИОННЫЕ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА В ПАТОГЕНЕЗЕ ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ФОРМИРОВАНИИ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

14.00.40. - Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

юо;

Работа выполнена в Запорожском институте усовершенствования врачей им. М.ГОРЬКОГО

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Э.Н.Сйтдыков

Доктор медицинских наук, профессор Ф.А.Клепиков

Доктор медицинских наук, ' И.А.Клименко

Ведущая организация - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей Минздрава СССР;

* Защита состоится "_"_1991 года в "_"

часов на заседании специализированного совета (Д 088.17.01) при Киевском научно-исследовательском институте урологии и нефрологии по адресу: 252053, г.Киев, ул.Ю.Коцюбинского, 9а,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института,

Автореферат разослан "_"___1551 года.

Ученый секретарь

специализированного совета,

кандидат медицинских наук Н.И.Бойко

'rumami

лт j i

^п'ция ритуальность темы исследования. Среди наиболее значимых задач клинической урологии новообразования мочеполовых органов занимают особое место в связи с неуклонным ростом этой патологии (В.И.Шаповал, 1985; Н.А.Лопаткин и З.Г.Горюнов, 1987; В.Д.Михайлов, 1987; A.C.Портной, 1989).

Наряду с увеличением объема проводимых хирургических, комбинированных и комплексных методов лечения у больных с названной патологией возросло число осложнений (А.В.Маджуга, 1987; З.Фермилен, М.Ферстрате. 1984, 1986). Среди них значительный удельный вес занимают тромбогеморрагические осложнения, которые составляют 10-43? (М.И.Кузин, 1979; Ш.Б.Кулиев, 1979; Б.й.Куз-ник и соавт., 1983; В.Г.Рябцев и П.С.Гордеев, 1987).

В литературе нет единого мнения о характере ответной реакции системы гемостаза у больных новообразованиями мочеполовых органов на обезболивание, операционную травму, лучевую и химиотерапию (И.Ш.Надирадзе, 1983; В.Ф.Ковельский, 1986; Л.Н.Мкртчян, 1986; Carreras et al., 198t).

Необходимость изучения механизмов развития тромбогеморра-гических осложнений у больных новообразованиями мочеполовых органов остается актуальной, так как среди причин летальности они занимают 2-3 место после пиелонефрита и сердечно-сосудистой недостаточности (Е.Б.Сопоцинская, 1977; Дж.Лобуи и др., 1983; Д.П.Павловский и Е.Т.Михайленко, 1984; Beimet, 1977).

Считают, что на различные виды стресса - операционную травму, лучевую терапию, воспалительный процесс и рост злокачественного новообразования - система гемостаза отвечает единой универсальной реакцией: повышением свертывающей активности крови и усилением напряженности фибринолиза (В.Л.Балуда, 1986; Д.П.Павловский, 1988; Kase u.a., 1985). Истощение, срыв защитных

компенсаторных реакций, осуществляемых этими системами, может проявиться как тромбоэмболическими, так и выраженными геморрагическими осложнениями (Д.П.Павловский, 1981; Д.П.Павловский И Е.Т.Михайленко, 1984; Sixma, Wester, 1977; Stormorken, 1977).

Между тем, открытие явления неферментативного фибринолиза позволяет взглянуть с других позиций на механизмы нарушений гемостаза при ряде заболеваний. Б.А.Кудряшов и Л.А.Лялина (1982, 1986) показали, что в организме человека и животных, наряду с ферментативным фибринолизом, осуществляется естественный неферментативный фибринолиз, обусловленный комплексными соединениями гепарина с белками, аминами и другими биологически активными веществами. Процесс комплексообразования гепарина ведет не только к растворению нестабилизированного фибрина, но и препятствует начальным стадиям тромбообразования. Однако мы не встретили в литературе сведений о нарушениях гемостаза у больных новообразованиями мочеполовых органов на этапах их лечения в зависимости от уровня неферментативного фибринолиза крови и мочи. Отсутствуют в литературе и сведения о возможности использования неферментативного фибринолиза для диагностики и ди(|фе-ренциальной диагностики новообразований мочеполовых органов и для прогнозирования дальнейшего их течения. Отсутствуют такяе патогенетически обоснованные программы мероприятий по лечению, профилактике и прогнозированию тромбогеморрагических осложнений у больных новообразованиями мочеполовых органов с учетом сведений о состоянии неферментативного фибринолиза.

Заслуживает также широкого изучения вопрос о профилактике рецидивов новообразований мочеполовых органов после их комбинированного и комплексного лечения.

Экспериментальными исследованиями (К.Л.Ерзикян и др.,1974)

показано, что при добавлении наивной крови в культуру опухолевых клеток человека происходит обильное осаздение на их поверхности нитей фибрина. Полагают, что покрытие раковых клеток фибрином на самых ранних стадиях возникновения злокачественных клеток маскирует их специфику и служит своеобразной приспособительной. реакцией, скрывающей истинный процесс (Л.Н.Мкртчян, 1986). По-видимому, применение препаратов, повышающих активность противосвертывающей системы крови, может препятствовать развитию иммунологической толерантности к раковым клеткам. Однако данному вопросу в литературе должного внимания не уделено.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Делыо настоящей работы являлось определение роли неферментативного фибринолиза в патогенезе тромбогеморрагических осложнений на этапах лечения больных с новообразованиями мочеполовых органов, а также разработка новых способов диагностики и дифференциальной диагностики новообразований мочеполовых органов, новых способов прогнозирования, профилактики и лечения тромбо-геморрагических осложнений.

В соответствии с поставленной целью решались основные задачи:

1. Изучить динамику изменений неферментативного фибринолиза крови, мочи и простатического сока, свертывающей и противосвертывающей систем крови, показателей гемодинамики и микроцир-куляции^гормонального статуса и реакций адаптации у больных с новообразованиями мочеполовых органов на этапах лечения.

2. Выяснить характер изменений вышеназванных систем в зависимости от вида хирургического лечения и обезболивания.

3. Оценить полученные данные и разработать новые способы прогнозирования трсмбогеморрагических осложнений при лечении

больных с новообразованиями мочеполовых органов.

4. Разработать новые способы диагностики и дифференциальной диагностики новообразований мочеполовых органов на основе результатов изучения неферментативного фибринолиза крови, мочи и секрета предстательной железы.

5. Разработать новые способы патогенетического лечения развившихся тромбогеморрагических осложнений у больных с новообразованиями мочеполовых органов.

6. Разработать новые способы профилактики тромбогеморра-гических осложнений при лечении больных с новообразованиями мочеполовых органов.

Научная новизна работа. Впервые проведено комплексное изучение состояния всех важнейших звеньев системы гемостаза, в том числе неферментатявного фибринолиза, у большой группы больных с новообразованиями мочеполовых органов, что позволило установить рад новых общебиологических закономерностей в развитии тромбогеморрагических осложнений, их прогнозирования, дифференциальной диагностике, профилактике и лечении:

- доказана роль неферментативного фибринолиза в патогенезе тромбогеморрагических осложнений, наблюдаемых на этапах лечения больных с новообразованиями мочеполовых органов;

- доказано, что механизм развития мочепузырных геморрагии у больных раком мочевого пузыря ^-з'У'о в отдаленные сроки после комбинированного лечения обусловлен хроническим ДВС-син-дромом, при этом впервые разработан способ лечения указанных осложнений;

- доказана роль нарушений микроциркуляции и реологии крови при гормонотерапии больных раком предстательной железы в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений, впервые,разработана

схема профилактики таких осложнений;

- доказана роль нарушений гормональной регуляции в развитии тромбогеморрагических осложнений при хирургическом лечении больных с новообразованиями мочеполовых органов;

- выявлена зависимость нарушений противосвертывающей системы крови от вида обезболивания при оперативных вмешательствах на мочеполовых органах;

- установлен механизм развития перитонита при лечении аденомы и рака предстательной железы;

- разработан новый способ дифференциальной диагностики новообразований предстательной железы;

- разработаны новые способы прогнозирования, диагностики и профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных новообразованиями мочеполовых органов;

- разработаны ноьые способы лечения тромбогеморрагических осложнений, наблюдаемых при лечении больных с новообразованиями мочеполовых органов.

Новизна полученных результатов подтверждена 4 авторскими свидетельствами на изобретение и одним положительным" решением по заявкам на изобретения, а также 25 удостоверениями на рационализаторские предложения по теме работы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. У больных с новообразованиями мочеполовых органов на этапах хирургического, комбинированного и комплексного лечения патогенез нарушений гемостаза развивается по механизму ДВС-син-дрома на фоне угнетения или усиления неферментативной Либрино-литической активности крови.

2. При проведении комбинированного лечения новообразований

мочеполовых органов нарушения гемостаза усугубляются радиационным угнетением механизма образования неферментативной фибрино-литической активности крови.

3. При проведении гормонотерапии у больных раком предстательной железы наблюдаемые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и органов брюшной полости обусловлены гипоксией миокарда вследствие нарушения реологических свойств крови и микроциркуляции на фоне хронического ДВС-синдрома.

4. Угнетение противосвертывагацей системы крови у больных раком мочеполовых органов в процессе лечения способствует быстрому развитию рецидивов новообразований и их метастазированшо.

5. Исследование неферментативного фибринолиза плазмы крови, мочи и секрета предстательной железы у больных новообразованиями мочеполовых органов по разработанным нами методам позволяет прогнозировать тромбогеморрагические осложнения при хирургическом лечении аденомы предстательной железы, дифференцировать вид кровотечения из ложа аденомы предстательной железы, определять фазу течения хронического пиелонефрита, дифференцировать аденому и рак предстательной железы.

6. Гепаринопрофилактика, проводимая на всех этапах лечения больных новообразованиями мочеполовых органов, значительно снижает число тромбогеморрагических осложнений вследствие активизации неферментативного фибринолиза. При развитии тромбогенных осложнений последние купируются введением гепарина со свежезамороженной плазмой, а при геморрагических осложнениях, обусловленных высоким уровнем неферментативного фибринолиза - нейтрализацией его протаминсульфатом.

Практическая ценность работы. На основании результатов исследования доказана роль неферментативного фибринолиза в патогенезе тромбогеморрагических осложнений у больных с новообразованиями мочеполовых органов. Выявленные нарушения противосверты-ваетцей системы крови, в частности неферментативного фибринолиза, микроциркуляцяи и реологии крови явились основой для разработки и внедрения в клиническую практику различных способов и методов диагностики новообразований мочеполовых органов, способов и методов прогнозирования тромбогеморрагических осложнений, их лечения и профилактики. Так, для исследования неферментативного фибринолиза разработаны и внедрены в практику доступные способы его определения в крови, моче и в секрете предстательной железы.

Для внедрения в клиническую практику предложен способ определения фазы течения хронического пиелонефрита по уровню неферментативного фибринолиза мочи. Для дифференциальной диагностики злокачественной и доброкачественной опухоли предстательной железы предложен для внедрения в клиническую практику разработанный новый способ, основанный на определении неферментативного фибринолиза простатического сока. Этот способ позволяет решить вопрос окончательного диагноза и метод лечения.

С целью своевременного лечения кровотечений из лона аденомы предстательной аелезы после хирургического лечения разработан и внедрен в практику способ дифференциальной диагностики таких кровотечений. Для прогнозирования такого грозного осложнения У больных после операции - аденомэктомии разработан новый способ. Оба способа основаны на определении уровней неферментативного фибринолиза крови и мочи.

Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений при эстро-

геногерапии больных раком предстательной железы разработан и внедрен в клиническую практику новый метод медикаментозной терапии, в основе которого лежит повышение фибринолитической активности крови. С целью снижения частоты рецидивов опухоли мочевого пузыря после комбинированного лечения разработан и внедрен в практику способ профилактики, в основе которого лежит также повышение фибринолитической активности крови". На основании определения патогенеза мочепузырных геморрагии у больных раком мочевого пузыря разработан и внедрен в практику способ лечения таких геморрагии. Для повышения эффективности лечения больных раком предстательной железы разработан способ прогнозирования течения заболевания, который основан на определении неферментативного фибринолиза крови.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на итоговых научных конференциях Запорожского института усовершенствования врачей в 1982, 1985, 1990 гг., на заседаниях научного общества урологов Запорожской области в 1982-1985 гг., на заседаниях научного общества урологов Белоруссии в 1987-1990 гг., на 3-й и 4-й (Минск 1979, 1989) конференциях урологов Белорусской ССР, Республиканской конференции по гериатрической хирургии УССР (Тернополь, 1382), 3-м съезде врачей-лаборантов Украины (Ужгород, 1983), 3-м Всесоюзном съезде анестезиологов-реаниматологов (рига, 1983), 1-й Межинститутской научной конференции молодых ученых (Киев,1984), Х1У научно-практической конференции урологов Днепропетровской области (Днепропетровск,1985).4-м съезде урологов УССР (Киев, 1985), 4-й конференции урологов Литовской ССР 'Каунас, 1987), 1-м Всесоюзном симпозиуме по летастазирова-нии злокачественных опухолей (Киев, 1987), 8-м Всероссийском съезде урологов (Свердловск, 1988), 4-м Всесод)знод1 съезд« уро-

логов (Москва, 1990), Всесоюзной конференции по сепсису (Тбилиси, I9S0J.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 56 научных работ, изданы методические рекомендации (I), информационное письмо (I), инструкции по применению (2).

Структура н объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 8 глав, освещающих собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем работы составляет 255 страниц машинописи. Из них 205 страниц занимают собственные исследования. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 30 таблицами. Список литературы состоит из 279 работ отечественных авторов; и 194 зарубежных.

А!атериадц и методы исследования. Клинические исследования проведены у 244 больных раком почки, у 59 - папилломами мочевого пузыря, у 394 - ракок мочейого пузыря, у 172 - раком предстательной железы, у 103 - опухолями наружных половых органов, у 615 -аденомой предстательной железы, а также у 116 здоровых людей.

Обследование больных производили по специально разработанной схеме, включающей как рутинные (общие анализы крови и мочи, определение мочевины, креатинина, билирубина, электролитов, кислотно-основного состояния крови, глюкозы крови, общего белка и белковых фракций крови, кислой и щелочной фосфатаз, сиаловой кислоты, рентгеноскопии органов грудной клетки, электрокардиографии), так и специальные методы исследования.

Всем больным проводилось полное урологическое обследование, включавшее рентгенологические методы (обзорный рентгеновский снимок почек и мочевых путей, экскреторная урография и ее модификации, ангиография сосудов почек и малого таза), радиоизогонные методы (ренография с определением остаточной мочи в мочевом пузыре, сканирование почек, позвоночника и коогей таза), ультразвуковые

методы (эхоскопия дочек, мочевого пузыря и предстательной железы), реографию с использованием серийного аппарата РГ 4-01 с записью на электроэнцефалографе Э5ГП-4.

Верификацию диагноза при опухолевом поражении проводили путем цитологии осадка мочи и гистологического изучения материала, полученного при пункционной биопсии опухолевого узла, и методов мазков-отпечатков.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы определяли по следующим газодинамическим показателям: среднее динамическое давление, минутный объем крови, периферическое сосудистое .сопротивление, степень нарушения кровотока в коронарных артериях методом реографии. Свертывающую, противосвертывающую и фибринолитическую активность крови изучали с помощью развернутых гемостазиограмм. Суммарную неферментативную фибринолитическую активность крови и отдельных комплексов гепарина (фибриноген-гепарин, адреналин-гепарин, ллазминоген и плазмин-гепарин) исследовали по методам Б.А.Кудряшова и Л.А.Ляпиной (1971). Кроме того, неферментативную фибринолитическую активность по нашим методам определяли такие в моче и простатическом соке.

Учитывая, что нарушения функций свертывающей и противосвер-тывающей систем крови, наблюдаемые при новообразовательных процессах в организме, приводят к нарушению реологических свойств крови и микроциркуляции, состояние последней изучали путем биомикроскопии Су.1±>бараой конъюнктивы по методу Н.Б.Шульшшой и соавт. (1979). По данным А.И.Струкова (1976), микроциркуляторное русло серозных оболочек является "окном" в микроциркуляцию всего организма. Исходя из этого, биошкроскопические исследования бульбарнсй конъюнктивы проводились у больных с новообразованиями мочеполовых органов на этапах лечения. Результаты оценивались в баллах с последующим вычислением среднего конъюнктивального ивдек-

са. Следует думать, что в патогенезе тромбогеморрагических осложнений важное значение могут иметь неспоцифические лейкоцитарные факторы и ими обусловленные реакции. Поэтому мы изучали содержание в сыворотке крови иммуноглобулинов 4, М и а . Определение проводили методом радиальной иммунодиффузии по Мопо:л1 аг а1. (1965). Фагоцитарно-бактерицидную активность лейкоцитов определяли по В.П.Нас^енко (1978) в модификации М.И.Ухаля (1579). Суммарную бактерицидную активность лейкоцитов и сыворотки крови, активность лейкоцитарного лизоцима определяли по М.И.Ухалю (1985). Аутоиммунные состояния изучали при помощи реакции пассивной гемагглютинации, определения антителообразумцих клеток и реакции лейкоцитолиза.

Адаптационные реакции определяли по методу Л.Х.Гаркави и соавт. (1979).

Гормональный статус у больных определяли по результатам рациокммунологического исследования гормонов: тестостерона, эс-традиола, прогестерона, фоллитропина, лютропина, кортикотропина, соматотропина и инсулина. При этом использовали стандартные наборы фирмы "Сэа-1г9-Зог1п." (Франция, Бельгия и Италия) и АН БССР.

Клиническая характеристика течения опухолевого процесса почек, мочевого пузыря, предстательной железа и наружных половых органов оценивалась на основании объективных, лабораторных, биохимических и функциональных методов исследования»

Анализ результатов исследования и их критическая оценка осуществлялись с. использованием методов математической статистики. Обработка цифровых материалов произведена как традиционными методами, так и методами непараметрической статистики. С целью установления корреляционных связей изучали коэффициент парной корреляции и коэффициент регрессии. Расчеты выполнялись на мини-

ЭВМ "Искра" и микрокалькуляторе Ж-61. Программы для ЭШ "Искра" были разработаны на языке "Бейсик".

СОДЕРЭШИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Одной из важнейших задач исследования считали изучение механизмов развития тромбогеморрагических осложнений на этапах лечения больных новообразованиями мочеполовых органов.

В связи с этим у 2 групп больных раком почки в стадии г,Н мп исследовали систему гемостаза на этапах хирургического и комбинированного лечения: 1-ю группу составили 79 пациентов, подвергшихся только хирургическому лечению, 2-ю группу - 78 пациентов, которым проводилось комбинированное лечение. Такое ле-ченин предусматривало предоперационную лучевую терапию опухоли методом крупного фракционирования дозы (по 4 Гр еледневно, 20 Гр суммарно). Нефрэктомию выполняли через 24-48 ч после облучения.

У всех больных определяли показатели плазменной коагуляции, суммарной неферментативной фибринолитической активности плазмы крови, гормонального статуса и адаптационных реакций до операции, после окончания предоперационной лучевой терапии, а также на 5-й, 10-й и 15-й дни после операции. Наряду с этим определяли фибрино-литические свойства мочи путем исследования урокиказной активности, ингибиторов плазминогена и неферментативной литической активности ее. Одновременно исследовали микроциркуляцию методом конъюнктивальной биомикроскопии.

Мы установили, что до лечения у всех больных раком почки было активировано внутрисосудистое свертывание крови. После проведения предоперационной гамматерапии у больных 2-й группы показатели плазменной коагуляции указывали на возрастание тромбоген-ного потенциала крови. Па 5-й день после операции - нефрэктомии у больных обеих групп значительно возрос тромбогенный потенциал:

в 1,5 раза увеличилась концентрация фибриногена А, почти вдвое увеличились значения тестов "ларакоагуляпия", Отмечено также снижение активности противосвертывагащей сиси-г.-ы крови, резкое уменьшение числа функционирующих капилляров и смазанность их контуров. Необходимо отметить, что именно в это время у больных .развились тромбогенные осложнения: у 8 - тромбоэмболия легочной артерии (из них у 6 - с летальным исходом), у 5 - инфаркт миокарда, у 10 - острый тромбофлебит вен голени. При этом 5 осложнений было в 1-й группе, а 18 - во 2-й. Мы объясняем это тем, что у больных 2-й группы противосвертывающая система крови и неферментативный фибринолиз были угнетены в большей степени, чем в 1-й группе. На 15-й день после операции отмечена нормализация функционального состояния системы гемостаза у больных 1-й группы. ¡¿езду тем у больных 2-й группы осталась активность виутрисосу-дистого свертывания крови и снижен уровень неферментативного фибринолиза.

Таким образом, мы считаем, что причиной развития тромбоген-ных осложнений при комбинированном лечении больных раком почки служит не только активация внутрисосудистого свертывания крови с переходом в ДВС-синдром, но и депрессия противосвертывающей системы крови на фоне угнетения неферментативного фибринолиза вследствие радиационного поражения механизма его образования.

Мы полагаем, что в механизме развития тромоогеморрагических осложнений у больных с опухолями мочеполовых органов после хирургических вмешательств определенное место должен занимать вид анестезиологического обеспечения операции. В связи с этим мы исследовали 137.больных раком мочевого пузыря в стадии Всем больным проводилась операция - сегментарная резекция мочевого пузыря. В зависимости от вида анестезиологического пособия больные были распределены на 2 группы: 1-я - операция выполнялась

под перидуральной анестезией (75 больных), 2-я - операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом (62 больных). В послеоперационном периоде всем больным проводили неспецифическую профилактику тромбогенных осложнений (активный двигательный режим в постели, бинтование голеней эластичными бинтами, прием дезагреган-тов, внутривенное вливание реополиглюкина в дозе 5 мл/кг ежеднев^ но в течении 5-7 дней.). Состояние гемостаза и микроциркуляции исследовали аналогично больным раком почек.

Результаты показали, что у больных раком мочевого пузыря в стадии Т2-зИхМо д0 опеРа1№Н определялись признаки латентно протекающего ДВС-синдрома. В послеоперационном периоде была отмечена активизация внутрисосудистого свертывания крови у больных обеих групп. При этом у 9 больных 2-й группы ДВС-синдром клинически проявился на 5-7 сутки после операции (у 2 - инфаркт-пневмония вследствие тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, у I - очаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, у 6 - тромбофлебит голени). Все осложнения были купированы антикоа-гулянтной терапией гепарином. 7 больных 1-й группы тромботических осложнений не было.

На основании наших наблюдений мы считаем, что перидуральная анестезия у больных раком мочевого пузыря более целесообразна, чем эндотрахеальный наркоз. Мы объясняем это тем, что резервные возможности противосвертывающей системы крови при перидуральной анестезии сохраняются в большей степени, чем при эндотрахеальном наркозе.

Открытие явления неферментативного фибринолиза позволяет взглянуть на причины тромбогеморрагических осложнений с новых позиций. 3 связи с к-благоприятным исходом комплексного лечения больных опухолями яичка мы исследовали у них систему гемостаза на этапах лечения. Наблюдали 41 больного с опухолями яичка в

стадии т2 ^хм0 1 в возрасте от 17 до 73 лет. Установили, что у больных опухолями яичка в ближайшие дни после операций - орх-фуникулэктомии и Шевасю развивается 1-я стадия ДВС-синдрома. В результате проводимого лечения (антибактериальное, дезинтокси-кационное, коррекция нарушений гемостаза) ДВС-синдром в большинстве случаев не проявляет себя. При химиотерапии 1-я стадия ДВС- синдрома переходит во П-ю (коагулопатию потребления).Так, у 3 больных мы наблюдали длительные кровотечения из раны после операции Шевасю (до операции больным проводился курс химиотерапии), а у 6 больных - носовые и желудочные кровотечения на фоне проводимой им химиотерапии.

Исследования плазменной коагуляции, проведенные у 25 больных раком полового члена в стадии ^„^о-^о показали, что изменения гемостаза на этапах комплексного лечения были аналогичны таковым у больных опухолями яичка.

Известно, что система крови, благодаря особой реактивности, играет основополагающую роль в противоопухолевой резистентности организма, а ее изменения позволяют проанализировать наиболее тонкие механизмы адаптогенеза (Л.Х.Гаркави и соавт.,1979; П.Д.Горизонтов, 1987). Между тем изучение реакций адаптации у больных с новообразованиями мочеполовых органов ранее не проводилось. В связи с этим мы изучили динамику адаптационных реакций по методике Л.Х.Гаркави с соавт. (1979) у 147 больных раком почки и у 303 больных опухолями мочевого пузыря до лечения, после проведенной предоперационной лучевой терапии, на 5-й день после операции и при выписке из стационара.

Рак почек в стадии т3их±мо был у 89 больных (I группа), в стадии т4Яхм0_1 - у 58 больных (П группа). Всем больным I группы проводилось комбинированное лечение: предоперационная лучевая терапия опухоли методом крупного фракционирования дозы

(по 4 Гр едедневно, 20 Гр суммарно), с последующим хирургическим лечением - нефрэктомией з первые 72 часа после облучения. Во П группе 27 больным было проведено комбинированное лечение, 12 - только хирургическое, 10 - химио-лучевое и 9 - симптоматическое.

Результаты исследования показали, что у 72$ больных раком почки 1-й группы в исходном состоянии были неполноценные реакции тренировки и активации, а у 28$ - патологическая реакция стресса, у больных 2-й группы реакция стресса была у 51,6$ больных. После курса предоперационной лучевой терапии мы отметили увеличение числа больных с реакцией стресса до 57,2$ в 1-й группе и до 62,7$ - во 2-й группе. На 5-й день после операции наблюдали дальнейшее увеличение числа больных с реакцией стресса в обеих группах (в 1-й - 76,9$, во 2-й - 83,2$). Ко дню выписки больных из стационара (после окончания лечения) патологическая реакция стресса была отмечена у 33,3$ больных 1-й группы и у 64,2$ - 2-й группы.

Среди 303 больных радом мочевого пузыря у 108 опухоль была

в стадии I^A ^-я гРУппаЬ У 2 ~ T3NxMo гРУппа}'

и у 93 - MQ_1 (3-я группа). Определено, что в исходном

состоянии у больных преобладала реакция стресса (в 1-й группе -46$, во 2-й - 68$ и в 3-й - 72$). Отмечена зависимость уреличе-. чя числа больных с реакцией стресса от распространенности опу-хо.ти. Динамика изменения реакций адаптации у больных раком мочевою пузыря была похода на такие изменения у больных раком почки.

Понимая резистентность как интегральный итог адаптивной ценноо-:и реакций, охватывающих весь диапазон реагирования (П. Д.Горизонтов, 1981; Л.ДЛ оркэоятов :: со ант., хЭ&З), мы полагаем, что реакции адаптации определяют аеспещгфическую форму защиты организма при дестабилизирующих воздействиях патогенного ха-

рактера, в частности, опухолевого процесса. Проанализировав результаты своих исследований, мы считаем, что индикация реакций адаптации у больных с новообразования!,® мочеполовых органов дает возмо.таость определить неспецифическую резистентность организма к росту опухоли.

Неспецифическая резистентность, являющаяся показателем устойчивости организма к различным воздействиям, относится к числу его важнейших интегральных функциональных характеристик. Она базируется на механизмах, которые обусловливают адаптивную норму реакции индивида или вида (К.П.Балицкий и ¡О.П.Шмалько, 1983; Г.А.Булбук, 1987). Одним из таких механизмов является неферментативный фибркнолиз, роль которого в сохранении гомео-стаза доказана Е.А.Кудряшовым с соавг. (1981). Однако, в литературе не освещен вопрос о связи гормонального и гемостатиче-ского звеньев гомеостаза у больных с новообразованиями мочеполовых органов на этапах лечения. Б связи с этим мы изучили взаимосвязь показателей гемостаза и гормонального статуса у 196 больных новообразованиями мочеполовых органов. Из них у 47 был рак почки, у 45 - рак мочевого пузыря, у 33 - рак предста-телыюг железы и у 71 - аденома предстательной железы.

Наши исследования показали, что в исходном состоянии у больных раком почки и мочевого пузыря отмечены нарушения гормональной регуляции (по сравнению с контрольной группой). Наиболее отчетливые различия показателей определены у фолликулостимули-рующего и лятеинизируадего гормонов, пролактина. В послеопера-ционно.-.;, периоде у больных наблюдали повышение уровней адрено-кортикотропного гормона и кортизола, при этом наиболее отчетливо оно было выракено в первые дни после операции и коррелировало с изменениями неферментативного фкбринолиза плазмы крови. Определено, что при увеличении уровня стероидных гормонов сни-

жается уровень неферментативного фибринолиза, что может служить причиной внутрисосудистого тромбообразования.

Нами было проведено изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и кровообращения в коронарных артериях сердца, а также плазменной коагуляции, гормонального статуса, противосвертывающей системы и микроциркуляции у 127 больных раком предстательной железы ^-з^Ам ло лечеаия и на этапах гормонального лечения для определения патологических изменений этих систем в процессе эстрогенотерапии и выяснения причин наблюдаемых осложнений (гормональный статус был изучен у 33 больных).

Результаты наблюдений показали, что у 36 больных после орхиэктомии и лечения 2% раствором синзстрола в течение 1,5-2 мес зарегистрированы признаки ишемии миокарда на ЭКГ. Показатели плазменной коагуляции, неферментативного фибркнолиза и биомикроскопии у этих больных свидетельствовали об активации внутрисосудистого свертывания крови.

При дальнейшем наблюдении за больными у II из них через 3-4 мес после ударной гормонотерапии общее состояние ухудшилось. Больные были госпитализированы. При поступлении зафиксировали низкие цифры артериального давления (85/50 мм рт.ст.), признаки ишемии миокарда на ЭКГ, олигурию, парез кишечника. Показатели гемокоагуляции соответствовали I стадии ДВС-синдрома. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, 6 больных умерли. По результатам аутопсии причинами смерти были: острая коронарная недостаточность (I) и перитонит (5).

Проведенные нами исследования показали, что одной из причин кардиальных осложнений у больных раком предстательной железы является скрыто протекающая у них ишемическая болезнь сердца. Наряду с этим сердечная недостаточность приводит к ишемии

кишечника, что на фоне ДВС-синдрома вызывает развитие перитонита. Мы определили, что назначение больным во время эстрогеноте-рапии препаратов, обладающих дезагрегационными и спазмолитическими свойствами, служит мерой профилактики таких осложнений. 7 больных с развившейся клиникой сердечной недостаточности и пареза кишечника необходимо проводить гепаринотералию, по 20 ООО ЕЩ - 30 ООО ЕД в сутки, дополняя такое лечение введением реополиглюкина по 400 мл внутривенно под контролем времени свертывания цельной крови, тромбоцитов, неферментативному фибрин олизу плазмы крови и мочи.

При хирургическом лечении больных аденомой предстательной железы значительное место занимают тромбогеморрагические осложнения. Наиболее трудными для понимания патогенеза остаются так называемые поздние кровотечения. Учитывая возможную взаимосвязь в патогенезе этих осложнений изменений гормонального статуса и противосвертывающей системы крови, мы исследовали названные системы 18 больных с поздними кровотечениями после аденомэкто-мии и 53 больных без осложнений после операции.

В результате исследований мы установили, что у больных с кровотечениями после операции были значительно повышены уровни тестостерона, неферментативного фибринолиза крови и мочи, чем у больных без осложнений после операции. Мы полагаем, что патогенез поздних кровотечений после хирургического лечения аденомы предстательной железы следующий.

У больных с нарушениями гормонального статуса после операции снижается микроциркуляция и функция почек, происходит повышенное фибринообразование в них. В ответ на это проявляется защитная реакция организма - образуется большое количество комплексов гепарина с фибриногеном, обладающих неферментативной фибринолитияеской активностью. Вследствие этого моча с зысокой

неферментативной фибринолитической активностью быстро лизирует кровяные тромбы, раскрывается просвет сосудов и кровь изливается в ложе аденомы.

Однако в предположенном нами патогенезе кровотечений ясен конечный механизм - почему раскрываются поврежденные сосуды. Между тем активизации неферментативного фибринолиза должен предшествовать процесс фибринообразования. Механизмов этого процесса много. Об одном из них мы сказали выше (изменение гормонального статуса).

В последние годы установлена связь между прокоагулирующей функцией нейтрофилов и ДВС-сиццромом Ц.Н.Маянский и Д.И.;, 1аян-ский, 1989). В связи с этим мы решили определить такую связь у больных аденомой предстательной железы на этапах хирургического лечения. С этой целью мы изучили в динамике состояние гемостаза и некоторых неспецифических защитных реакций организма у 75 больных аденомой предстательной железы П стадии.

Наши исследования показали, что у больных аденомой простаты на этапах хирургического лечения показатели плазменной коагуляции и биомикроскопии конъюнктивы свидетельствовали о внутри-сосудистом свертывании крови, обусловленном поступлением в кровь тромбопластина из поврежденных тканей. Однако более выраженные признаки внутрисосудистого свертывания крови, определившиеся у больных аденомой простаты с клиническими проявлениями хронического пиелонефрита, дают основание полагать о существовании дополнительного пути активации внутрисосудистого свертывания крови. Результаты изучения иммунобиологического статуса у больных аденомой простаты в эти же сроки показали, что таким путем может быть воздействие патогенной микрофлоры на форменные элементы крови с освобождением из них цротеолиткческих ферментов. Последние лизируют как собственные форменные элементы кроЕИ,

так и окружающие тканевые структуры с выходом из них тромбоплас-тических факторов, активизирующих внутрисосудистое свертывание крови. Наряду с протеолитическими ферментами, из разрушенных и стимулированных лейкоцитов выделяются прокоагулянты и анионные мукопептиды, переводящие комплексы фибрин-мономера в фибринные сгустки.

В литературе недостаточно освещен вопрос о зависимости нарушений гемостаза при хирургическом лечении больных новообразованиями мочеполовых органов от вида анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств. Наряду с этим открытие явления неферментативного фибринолиза позволяет взглянуть с новых позиций на механизмы изменений гемостаза при ряде заболеваний. В связи с этим мы наблюдали 137 больных с новообразованиями мочевого пузыря в стадии т2_^хМо в возрасте от 56 до 83 лет. Всем пациентам проводилось оперативное лечение - сегментарная резекция мочевого пузыря. 3 зависимости от вида анестезиологического пособия больные были распределены на две группы: 1-я - операцию выполняли под перидуральной анестезией (75 больных); 2-я - операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом (62 больных) .

Проведенные нами исследования показали, что у больных раком мочевого пузыря в стадии т2-зНхМо д0 0ПеРаЦии определялись признаки латентно протекающего ДВС-синдрома. В послеоперационном периоде отмечена интенсификация внутрисосудистого свертывания крови у больных обеих групп. При этом у 9 больных 2-й группы ДВС-синдром проявился клинически на 5-7 сутки после операции (у 2 больных развилась инфаркт-пневмония вследствие тромбоэмби-лии мелких ветвей легочной артерии, у Г - очаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, у 6 - тромбофлебит голени). У больных 1-й группы, несмотря на наличие у них сопутствую

щего атеросклероза с клиническими проявлениями, тромботических осложнений не наблюдали. На основании наших наблюдений мы полагаем, что применение перидуральной анестезии при хирургическом лечении больных раком мочевого пузыря более целесообразно, чем эндотрахеальный наркоз. Это подтверждается тем, что при проведении операции под перидуральной анестезией у больных после операции резервные возможности противосвергывающей системы сохранены в большей степени, чем у больных после операции под эндо-трахеальным наркозом.

Наряду с этил у 38 больных аденомой предстательной железы, хирургическое лечение которым проводили под внутривенным наркозом, мы отметили интенсификацию внутрисосудистого свертывания и угнетение противосвертывающей системы крови.

Известно, что ДВС-синдром осложняет течение многих заболеваний и патологических процессов и в 30-70$ случаев заканчивается летально.

Мы попытались раскрыть одну из возможных причин активизации внутрисосудистого свертывания крови, а именно предоперационную лучевую терапию при лечении больных с новообразованиями мочеполовых органов. С этой целью наш проведен анализ историй болезни и карт патологоанатомических вскрытий 123 умерших после операции по поводу рака почки (42) и рака мочевого пузыря (81).

Из 42 умерших после нефрэктомии 25 до операции проводилась лу-

/

чевая терапия методом крупного фракционирования дозы суммарно до 20 Грей, а 17 - предоперационная лучевая терапия не проводилась. Тромбоэмболия легочной артерии как причина смерти выявлена у 10 после комбинированного лечения и у I - после хирургического.

Из 81 умерших после операции по поводу рака мочевого пузыря только хирургическое лечение проводилось 19, комбинированное - 62 больным. Тромбоэмболия легочной артерии была выявлена в 10

случаях при комбинированном лечении.

Ретроспективное изучение состояния плазменной коагуляции умерших от тромбоэмболии легочной артерии показало, что исходное состояние гемостаза у больных свидетельствовало о высоком тромбогенном потенциале крови.

После окончания предоперационного курса лучевой терашы уровни коагулирующих факторов крови не изменились, однако отмечена депрессия противосвертывающей системы крови. В первые дни после операции у всех больных по коагулограммам была тромбинемия наряду с депрессией фибринолитической системы, что свидетельствовало о I стадии ДВС-синдрома.

На основании проведенного исследования мы считаем, что предоперационная лучевая терапия у больных раком почки и мочевого пузыря целесообразна в связи с повышением радикальности оперативного вмешательства, однако, необходимо учитывать, что актинотерапия еще в большей степени активирует внутрисосудистое свертывание крови у больных с повышенным исходным тромбогенным потенциалом крови. 3 связи с этим полагаем, что проведение ан-тикоагулянтной терапии в ходе предодерационного облучения и в раннем послеоперационном периоде значительно уменьшает опасность тромбообразования вследствие купирования внутрисосудистого свертывания крови и переходу его в ДВС-синдром.

Нами доказана также роль ДВС-синдрома в развитии перитонита у больных аденомой предстательной железы после хирургического лечения ее. Механизм развития перитонита у больных после аденомэктомии нам представляется следующим. В результате хирургического вмешательства на предстательной железе в кровь в больших количествах поступают тромбопластические вещества. Вследствие этого развивается I стадия ДВС-сивдрома с нарушением микроциркуляции. Неадекватность кровообращения приводит к гипоксии и

деструктивным изменениям в тонкой кишке с последующим развитием перитонита.

Несколько иной механизм развития перитонита мы наблюдали при эстрогенотерапии у больных раком предстательной железы. Проведенные нами исследования показали, что одной из причин кар-диальных осложнений у больных раком предстательной яелезы является развитие скрыто протекающей ишемической болезни сердца. Нарастание сердечной недостаточности в сочетании с развившимся ДВС-синдромом обусловливает ишемию кишечника и последующее развитие перитонита.

Однако нарушение такого защитного механизма организма, как неферментативный фибринолиз, может вызывать не только тромбо-генные осложнения, но и геморрагические.

Так,нам удалось установить, что нередко наблюдаемые постлучевые геморрагии у больных после комбинированного лечения рака мочевого пузыря обусловлены высоким уровнем неферментативного фибринолиза.

Известно, что неферментативный фибринолиз присущ всем тканям, жидкостям и экскретам организма. 3 связи с этим, исследуя неферментативнкй фибринолиз в простатическом соке, мы разработали новые диагностические тесты хронического простатита и рака предстательной железы. Нами получено авторское свидетельство # 1515905 на "Способ дифференциальной диагностики злокачественной к доброкачественной опухоли предстательной железы".

Исследуя содержание неферментативного фибринолиза в моче, мы установили, что фибринолитическке свойства мочи зависят от характера патологического процесса з мочевом пузыре. Нам удалось также установить, что изменение уровня неферментативного фибринолиза мочи (при отсутствии патологии в мочевом пузыре) может свидетельствовать о фазности течения хронического пиелонефрита

(авторское свидетельство № 1575117 на "Способ диагностики фазы течения хронического пиелонефрита").

3 связи с большим числом тромбогеморрагических осложнений, наблюдаемых при хирургическом лечении больных аденомой предстательной железы, мы разработали "Способ прогнозирования тромбоэм-болических осложнений после урологических операций". Сущность способа составляет исследование у больных неферментативного фибрин олиз а крови и мочи, начиная со 2-го дня после операции. При снижении уровня неферментативного фибринолиза в крови на 50$ и в моче на 60% с вероятностью 95% прогнозируют тромбоэмболиче-ские осложнения.

Мы также разработали и получили положительное решение ВНИИГПЭ от 28.12.89 на заявку № 2065033/30-14/068319 на изобретение "Способ прогнозирования кровотечения из ложа аденомы предстательной железы после аденомэктомии". Сущность данного способа составляет исследование у больных неферментативного фибринолиза крови и мочи, начиная с 5-го дня после операции, и при увеличении его на 210$ и выше по сравнению с нормой в крови и на 410% выше нормы в моче прогнозируют кровотечение.

Наиболее частой причиной таких кровотечений являются неадекватный гемостаз или коагулопатические процессы фибринолиза и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Учитывая, что дифференциальный диагноз вида кровотечения крайне важен для выбора тактики лечения, нами разработан "Способ дифференциальной диагностики острого и вторичного фибринолиза после аденомэктомии предстательной железы" (а.с. Л 1394133). Суть данного способа состоит в том, что у больного исследуют кровь и при получении данных о повышении концентрации фибриногена относительно нормы на 208-250$, НФ - на 210-250$, наличие положительного протамин-сульфатного теста (3 креста) и фибриногена В

(2-3 креста), а также при снижении общей фибринолитической активности на 45-55$ и активности активатора плазминогена на 40-50$ диагностируют вторичный фибринолиз. При получении данных о снижении концентрации фибриногена на 40$, неферментативного фибринолиза на 90$, отрицательной реакции на фибриноген В и протамин-сульфатный тест, а также о повышении общей фибриноли-тичвской активности крови на 300$ и активности активатора плазминогена на 250$ диагностируют острый фибринолиз.

В связи с доказанной нами важной ролью неферментативного фибринолиза в развитии тромбогеморрагических осложнений при лечении больных с новообразованиями мочеполовых органов, мы разработали методы профилактики таких нарушений и способы их лечения. Так, предложенный нами метод неспецифической профилактики троыбогенных осложнений, проводимой на этапах пред- и послеоперационной телегамматералии у больных раком мочевого пузыря, не только дал возможность избежать тромбогенных осложнений, но и более чем в два раза уменьшить количество рецидивов опухоли в отдаленные сроки.

С целью сокращения сроков лечения больных с постлучевыми мочепузырными геморрагиями нами разработан способ лечения таких геморрагий. Суть его в том, что больному внутривенно вводят тромбоцитную массу, дицинон и г-аминокапроновую кислоту в терапевтических дозах, в полость мочевого пузыря вводят 100 мл 5$ раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты и проводят ультразвуковое воздействие в надлобковой области по средней линии живота с частотой ультразвуковых колебаний 880 гКц и с интенсивностью излучения 0,9-1,0 Вт/см2 в импульсном режиме 4 мсек с частотой следования импульсов 50 Гц по лабильной методике контактным способом в течение 5 мин.

Учитывая высокий риск развития сердечно-сосудистых ослож-

нений при эстрогенотерапии, вопрос о прогнозировании течения рака предстательной железы у больных пожилого и старческого возраста является актуальным. В связи с этим нами разработан "Способ прогнозирования течения рака предстательной железы". Суть способа состоит в том, что у больного с установленным диагнозом "Рак предстательной железы" берут пробу крови из пальца, определяют неферментативную фибринолитическую активность плазмы

о

крови и при значении этого показателя равном 45 мм* и выше

прогнозируют благоприятное течение заболевания, а при значении р

ниже 45 мм - неблагоприятное. Наши наблюдения показали, что предлагаемый способ обеспечивает высокую точность прогноза дальнейшего течения рака предстательной железы, что крайне важно для определения назначения гормонотерапии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Таким образом, результаты нашей работы показали, что неферментативный фибринолиз играет важную роль в формировании противоопухолевой резистентности при новообразованиях мочеполовых органов. Нарушения в его образовании приводят к развитию тромбо-геморрагических осложнений на всех этапах лечения больных с новообразованиями г/.очеполовых органов. Наши исследования подтвердили исключительную важность и необходимость определения неферментативного фибринолиза у больных с новообразованиями мочеполовых органов с целью своевременного прогнозирования и профилактики тромбогеморрагических осложнений, а также эффективного лечения таких осложнений на основе знания их патогенеза.

ВЫВОДЫ

I. Развитие в организме новообразований мочеполовых органов приводит к внутрисосудисгому свертыванию крови, нарушению реологических свойств крови и микроциркуляции, изменению гормонального статуса и формированию патологических реакций адапта-

ции. Все виды лечения, применяемые у больных новообразованиями мочеполовых органов (хирургическое, комбинированное, комплексное), сопрововдаются тромбогеморрагическими осложнениями, в патогенезе которых важное место занимает нарушение такого механизма как неферментативный фибринолиз.

2. Развитие тромбогенных осложнений, наблюдаемых у больных раком почки и мочевого пузыря при комбинированном лечении, обусловлено как активацией внутрисосудистого свертывания крови, так и депрессией противосвертывагацей системы крови на фоне угнетения нефермектативного фибринолиза вследствие радиационного поражения механизма его образования. Назначение больным в период проведения предоперационной телегамматерапии фибринолитиков и дезагрегантов позволило снизить как число тромбогенных осложнений после операции, так и рецидивы новообразований более чем

в два раза.

3. Хирургическое лечение новообразований мочевого пузыря целесообразно выполнять под первдуральной анестезией, так как именно при этом виде обезболивания у больных в большей степени сохраняются резервные возможности противосвертывающей системы крови и в частности, неферментативного фибринолиза, что значительно снижает риск развития тромбогеморрагических осложнений после операций.

4.. Гормональная терапия, проводимая у больных раком предстательной железы пожилого и старческого возраста, активирует внутрисосудистое свертывание крови и угнетает функцию противосвертывающей системы. Развивающееся'на этом фоне внутрисосудистое тромббобразование обусловливает стойкое нарушение микроциркуляции.. В результате этого у больных прогрессирует ишемическая болезнь сердца о последующим нарушением сердечной деятельности. У ряда больных развившаяся сердечная недостаточность приводит

к нарушению кровообращения в сосудах тонкой кишки и развитию острой патологии органов брюшной полости.

5. Развитие тромбозмболических осложнений у больных аденомой предстательной железы после хирургического лечения обусловлено угнетением противосвертывающей системы крови и, в частности, неферментативного фибринолиза на фоне нарушения гормональной регуляции, активизации плазменной коагуляции и нарушения микроциркуляши.

6. Так называемые "поздние" кровотечения из лона аденомы предстательной железы, наблюдаемые у ряда больных после адьдоч-

эктомии, обусловлены высоким уровнем неферментативной фибрино-литической активности крови и мочи. Комплексы гепарина, поступающие с мочой в ложе аденомы предстательной железы, лизируют тромбы, что приводит к раскрытию просвета сосудов и выделению крови из них. С целью остановки таких кровотечений в комплексную терапию следует включать 1% раствор протамина сульфата для ингибирования комплексов гепарина.

7. Острая патология органов брюшной полости, развивающаяся у больных после хирургических вмешательств по поводу новообразований мочеполовых органов, обусловлена развитием 1-й стадии ДВС-синдрома с нарушением реологических свойств крови и микроциркуляции, последующей неадекватностью кровообращения кишечника, приводящей к гипоксии и деструктивным изменениям в тонкой кишке.

8. Определение неферментатизного фибринолиза у больных с новообразованиями мочеполовых органов дает возможность своевременно прогнозировать у них развитие тромбогеморрагических осложнений при всех видах лечения, позволяет дифференцировать вид кровотечения из органов мочеполовой системы, помогает диагностировать и проводить дифференциальную диагностику новообразо-

ваний предстательной железы.

9. Применение у больных новообразованиями мочеполовых органов разработанных методов профилактики на всех этапах лечения позволяет значительно снизить число тромбогеморрагических осложнений, а при развитии последних - проводить эффективное лечение на основе знаний их патогенеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ

Г. Для диагностики нарушений гемостаза при хирургическом и комбинированном лечении больных новообразованиями мочеполовых органов следует, народу с коагулограммой, включить определение неферментативной фибринолитической активности крови и мочи.

2. Хирургические вмешательства у больных раком мочевого пузыря и мочевыводящих путей целесообразно выполнять под пери-дуральной анестезией, так как именно при этом виде обезболивания в большей степени сохраняются резервные возможности прстиво-свертыващей системы крови, что благоприятствует гладкому течению послеоперационного периода.

3. Для профилактики тромбогенных осложнений при комбинированном лечении больных новообразованиями мочеполовых органов целесообразно применение препаратов, активизирующих фибриноли-тическую активность крови, в течение всего курса лучевой терапии.

4. У больных с новообразованиями мочеполовых органов частым осложнением является хронический пиелонефрит. Для определения фазы течения хронического пиелонефрита следует применять исследование неферментативного фибринолиза мочи по разработанному способу.

5. При неясных формах новообразований предстательной железы для уточнения диагноза целесообразно применять исследование неферментативного фибринолиза секрета предстательной железы по разработанному способу.

зг

6. Сокращение сроков лечения постлучевых геморрагий у (Зольных раком мочевого пузыря после комбинированной терапии можно достигнуть за счет применения разработанного нового метода лечения в основу которого положено внутривенное введение трсмбоцит-ной массы, дицинона и эпсилон-аминокапроновой кислоты в терапевтических дозах и проведение фонофореза мочевого пузыря с эпсклсн-аминокапроновой кислотой.

7. Для определения тактики лечения больных раком предстательной железы пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией целесообразно исследовать неферментативную фибринолитическую активность крови и по ее значению решать вопрос о целесообразности гормонотерапии.

8. Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных раком предстательной железы при эстрогенотерапЕи следует назначать дезагреганты и фибринслитики в течение всего курса гормонотерапии.

Разработанные в ходе исследования новые способы диагностики, лечения, профилактики и прогнозирования тромбогеморрагиче-ских осложнений применяются: в урологических клиниках Запорожской областной больницы, больницы "Скорой помощи" г. Запорожья, медсанчасти моторостроительного завода г. Запорожья; в урологических отделениях ЦРБ г. Вольнянск, г. Орехов, г. Пологи, г. Ток-мак Запорожской области; в больнице г. Мончегорск; в больнице № 10 г. Одесса; в областной больнице г. Гомеля; в урологических клиниках 1,1инской областной клинической больницы, Белорусского научно-исследовательского института онкологии и медицинской радиологии, больницы "Скорой медицинской помощи" г. Минска.

По материалам диссертации изданы: методические рекомендации "Нефе.рментативный фибринолиз крови и мочи при урологических заболеваниях", информационное письмо "Диагностическое значение определения яеферментативного фибринолиза плазмы крови и мочи

при урологических заболеваниях", инструкции по применению ";,!е-тод прогнозирования послеоперационных кровотечений при хирургическом лечении больных аденомой предстательной железы, мероприятия по их профилактике и лечению" и "Способ определения фазы течения хронического пиелонефрита".

В фонд "Новатор" при Всесоюзном научно-исследовательском институте медицинской и научно-технической информации направлены и приняты для внедрения 5 разработок:

1) Способ диагностики фазы течения хронического пиелонефрита;

2) Способ определения неферменгативной фибринолитической активности крови;

3) Способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений после урологических операций;

4) Способ лечения постлучевых мочепузырных геморрагий;

5) Способ прогнозирования кровотечений при хирургическом лечении аденомы предстательной железы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гемокоагулогические сдвиги у больных раком мочевого пузыря // Материалы Ш конференции урологов БССР. - ."Линек, 1979. -С. 175-176.

2. Анализ летальности при раке мочеаого пузыря // Там же. -С. 187-188.

3. К оценке системы гемостаза при опухолях предстательной железы // Там же. - С. 262-263. (Соавт. Н.И.Доста, А.С.Маври-чев).

4. Взаимосвязь показателей гемостаза при диагностике опухолей мочевого пузыря // Здравоохранение Белоруссии. - 1981. -

И 6. - С. 27-29. (Соавт. А.Е.Будреввч).

5. О динамике тромбогенного потенциала крови при комбинированном лечении больных опухолями почек // Там же. - 1981. -

J6 6. - С. 31-32. (Соавт. В.А.Мохорт, Л.И.Нисенбаум).

6. Диагностика рака мочевого пузыря на основе комплексной оценки некоторых показателей гемокоагуляции // Там же. - 1981.

- № 12. - С. 46-47.

7. Изменение механизма гемокоагуляции у больных с новообразованиями предстательной железы в процессе лечения // Там же.

- 1982. - № 6. - С. 62-65. (Соавт. В.А.Мохорт, О.Г.Мацкевич).

8. Анализ летальности по материалам онкоурологической клиники за 6 лет // Архив патологии. - 1982. - J6 9. - С. 77-78. (Соавт. М.А.Гончар, В.Р.Фоменко).

9. Влияние предоперационной лучевой терапии на внутрисосудистое свертывание крови при комбинированном лечении больных раком почки // ;,1ед. радиология. - 1983. - X 6. - С. 55-58.

10. Нарушение микроциркуляции у больных раком почки по данным конъюнктивальной биомикроскопии // Рукопись депонирована во видам МЗ СССР. - № Д 6068-83. (Соавт. М.А.Гончар).

11. Динамика фибринолитических и гемокоагулирующих свойств мочи у больных мочекаменной болезнью и раком почки на различных этапах хирургического лечения // Там же. - Ü Д 6634-83.

12. Рецидивирующий приапизм у больного раком почки // Здравоохр. Белоруссии. - 1983. - Jf а. - С. 70-71.

13. Лечение больных раком почки с множественными метастазами // Урология. - Вып. 17. - К., 1983. - С. 40-42. (Соавт. М.А.Гон-чар).

14. К механизму развития тромбоэмболии легочной артерии с летальными исходами при лечении больных раком почки и мочевого пузыря // Архив патологии. - 1983. - № 8. - С. 56-58. (Соавт.

М.А.Гончар, 3.р.Фоменко).

15. Принципы неспецифической профилактики тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении аденомы простаты // Тез. докл. Республ. научн.конф. - Тернополь, 1982. - С.134-

135. (Соавт. М.А.Гончар, В.Р.Фоменко).

16. Диагностическая ценность определения фибринолитических свойств мочи у больных с заболеваниями почек // Тез. докл. Ш съезда Республ.науч. об-ва врачей-лаборантов. - Ужгород, 1983. - С. 202-203. (Соавт. М.А.Гончар, П.Ы.Мулеса).

17. Изменение внутрисосудистого свертывания крови от вида обезболивания при хирургическом лечении больных раком мочевого пузыря // Тез. докл. Ш Всесоюзн. съезда анестезиологов. -Рига, 1983. - С. 370-371. (Соавт. М.А.Гончар).

18. Динамика микроциркуляции у больных аденомой предстательной железы на этапах хирургического лечения // Здравоохр. Белоруссии. - 1983. - № II. - С. 39-41. (Соавт. В.А.Мохорт, М.А.Гончар).

19. 0 нарушении гемокоагуляции в процессе комбинированного лечения больных опухолями яичка // Вопр. онкологии. - 1983. -

№ 10. - С. 43-45. (Соавт. М.А.Гончар).

20. Характеристика гемостаза у больных с новообразованиями полового члена // Урол. и нефрол. - 1984. - № I. - С. 56-57.

(Соавт. М.А.Гончар).

21. Динамика внутрисосудистого свертывания крови у больных острым пиелонефритом и раком почки на различных этапах оперативного лечения // Гам же. - 1984. - X 3. - С. 30-33. (Соавт. М.А.Гончар, Р.Ю.Ллоткин).

22. К патогенезу постлучевых геморрагий у больных раком мочевого пузыря // Там же. - 1984. - № 4. - С. 31-32.

23. Неферментативный фибринолиз крови и мочи при хирургическом

лечении аденомы предстательной железы // Рукопись -депонирована в ВНЖЛИ № СССР. - № Д 8913-84.

24. Динамика адаптационных реакций у больных раком почки на различных этапах лечения // Там же. - № Д 9128-85.

25. Иммунобиологические основы ДВС-синдрома при хирургическом лечении аденомы предстательной железы // Там же. - № Д 9269-85. (Соавт. О.М.Гончар).

26. Динамика ишемической болезни сердца при хирургическом лечении аденомы предстательной железы // Там же. - № Д 9610-85.

2?. Сердечно-сосудистые осложнения при эстрогенотерапии больных раком предстательной железы // Урол. и нефрол. - 1985. -& 2. - С. 31-33. (Соавт. ;,i.A.Гончар).

28. Об эффективности профилактических осмотров населения в выявлении онкоурологических заболевший // Матер. 17 съезда урологов УССР. - К., 1985. - С. 96-98. (Соавт. В.Р.Фоменко).

29. К патогенезу громбогеморрагических осложнений при хирургическом лечении аденомы предстательной железы // Тез.докл. Х1У научно-практ. конф. урологов Днепропетровской области. -Днепропетровск, 1985. - С. 127-130. (Соавт. О.М.Гончар).

30. Адаптационные реакции у больных аденомой предстательной железы на этапах хирургического лечения Ц Тез. докл. конфер. урологов. - Челябинск, 1985. - С. 45. (Соавт. М.А.Гончар).

31. Роль неферментативного фибринолиза в генезе поздних кровотечений после аденомэктомии предстательной железы // Урол. и нефрол. - 1986. - № 5. - С. 53-56. (Соавт. Н.И.Сергеева).

32. Роль неферментативного фибринолиза в диагностике нарушений гемостаза у больных раком почки на этапах лечения // Актуальные проблемы онкологии и мед. радиологии. - Шнек, 1986. -

С. 58-60. (Соавт. А.С.;Лавричев).

33. Диагностическое значение определения фибринолитических свойств мочи при новообразованиях мочевого пузыря // Лаб. дело. - 1987. - J6 I. - С. 32-33.

34. Влияние неспецифической профилактики тромбогенных осложнений на отдаленные результата комбинированного лечения рака моче-еого пузыря // Мед. радиология. - 1987. - II 2. - С.

35. Диагностическое значение определения неферментативного фибри-нолиза крови и фибринолитических свойств мочи в оценке тром-боопасности у больных раком почки на этапах хирургического лечения // Клин, онкология. - Вып. 7. - К., 1987. - С.56-59.

36. Вид обезболивания и внутрисосудистое свертывание крови при хирургическом лечении больных раком мочевого пузыря // Вопр. онкологии. - 1987. - № 7. - С. 90-94.

37. Роль неферменгативного фибринолиза в предупреждении громбо-эмболических осложнений при комбинированном лечении больных раком почки // Здравоохр. Белоруссии. - 1987. - № 7. - С.22-25.

38. Роль неферментативного фибринолиза в гематогенном метастази-ровании у больных раком почки // !,1етастазирование злокачественных опухолей, новые подходы. - Тез. докл. I Всесоюзн. симпозиума. - К., 1987. - С. 81-82. (Соавт. А.СЛавричев).

39. Значение ДВС-сивдрома в патогенезе послеоперационного перитонита при хирургическом лечении больных аденомой предстательной железы // Рукопись депонирована в ВИНИТИ й 243-В87 -12.01.87.

40. Оперативное лечение аденомы предстательной железы // Тез. докл. УШ Зсероссийск. съезда урологов. - 1988. - С.329-330. (Соавт. В.П.Островский, С.М.Ерчук).

41. Результаты сравнительных исследований неферментативного фибринолиза капиллярной и венозной крови // Лаб.дело. - 1983. - Л II. - С. 74. (Соавт. Т.МЛопатана).

42. Характеристика системы гемостаза у больных ракоц мочевого пузыря в сочетании с аденомой прэдг-.тательно^ лелези // Ак-

туал.проблемы онкологии и мед. радиологии. - Минск, 1988. -С. I77-I8I. (Соавт. А.С.Мавричев).

43. Неферментативный фибринолиз крови и мочи при урологических заболеваниях // Сов. Мед. - 1988. - Jé 12. - С. 39-43. (Соавт. Л.А.Ляпина).

44. Методика определения неферментативной фибринолитической активности мочи // Здравоохр. Белоруссии. - 1988. - & 6. -

С. 69-70. (Соавт. Т.М.Лопатина).

45. Определение активности хронического пиелонефрита по показателям неферментативного фибринолиза мочи // Тал же. - 1989. -

№ 6. - С. 9-10.

46. Некоторые пути улучшения урологической помощи инвалидам Великой Отечественной войны в БССР // Тез. докл. 17 конф. урологов БССР. - й!инск, 1989. - С 18.

47. Пределы консервативного лечения послеоперационного пиелонефрита при хирургическом лечении аденомы предстательной железы // Там же. - С. 108-109.

48. Неферментативный фибринолиз крови и мочи при онкоурологиче-ских заболеваниях. Обзор литературы // Вопр. онкологии. -1989. - № 10. - С. II6I-II65.

49. Лекарственный фонофорез при лечении хронического послеоперационного цистита // Сов. мед. - 1989. - Л 10. - С. 120. (Соавт. З.С.Гришук).

50. Роль неферментативного фибринолиза в патогенезе постлучевых геморрагий у больных раком мочевого пузыря // Клин.онкология. - К., 1989. - № 9. - С. 92-94.

51. Значение неферментативного фибринолиза в патогенезе уросеп-сиса и дифференциальной диагностике // Тез. докл. Всесшозн. конф. по сепсису. - Тбилиси, 1990.'- С. 31-33.

52. Иммунобиологические аспекты ДВС-снндрома при хирургическом

лечении аденомы предстательной железы // Материалы 1У Все-союз.съезда урологов. - М., 1990. - С. 326-327.

53. К патогенезу послеоперационного перитонита при хирургическом лечении аденомы предстательной железы // Весгн.хирургии. -1990. - № 7. - С. 52-53.

54. Неферыенгативный фибринолиз крови и мочи при урологических заболеваниях // Метод.рекомендации. - Минск, 1990.

СВИДЕТЕЛЬСТВА НА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. А.о. I394I33 СССР. Способ дифференциальной диагностики острого и вторичного фибринолиза после аденомзкгомии предстательной железы //Открытия. - 1988. №17. - С. Г76. (Соавг.М.А.Гончар).

2. A.c. I5I5905 СССР. Способ дифференциальной диагностики злокачественной и доброкачественной опуходи предстательной железы.

3. A.c. 15751Г7 СССР. Способ диагностики фазы течения хрвни-ческого пиелонефрита // Открытия. - 1990. - Ja 24. - С. 193.

4. A.c. I62I7I6 СССР. Способ прогнозирования кровотечения из ложа аденомы предстательной железы после аденомэктомки.

5. Способ определения неферментагивной фибринолиткческой активности крови. Заявка & 4403599/30-14 (05С507) от 04.04.88 с положительным решением ВНИИГЯЭ от 28.08.89.

Подписано к печати 23.05.91. Формат 60x84 '16. Бумага офсетная Л 2. Офсетная печать. Усл. печ.л. 2,3. Усл.кр.-отт. 2,3. Уч.изд.л. 2,1. Тираж/£0экз. Заказ № 6¿ . Бесплатно.

Отпечатано на рогапрингном участке НИЭИ Госэконошлана ЕССР. 220045, Минск, ул.Славянского, I, корп. I.