Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Роль дефицита тестостерона в развитии инсулинорезистентности у мужчин с сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

м

Ворожцова Екатерина Ивановна

Роль дефицита тестостерона в развитии инсулинорезистентности у мужчин с сахарным диабетом 2 типа

14.01.02 — эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

Самара-2013

005539757

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Вербовой Андрей Феликсович

Официальные оппоненты:

Солун Мирра Наумовна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра эндокринологии, профессор кафедры.

Моругова Татьяна Вячеславовна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра эндокринологии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 4 декабря 2013 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.085.05) при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Качковский М.А.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Сахарный диабет (СД) является острой медико-социальной проблемой современности и относится к приоритетным национальным программам здравоохранения практически всех стран мира, защищенным нормативными документами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). По данным экспертов ВОЗ в 1989 году во всем мире насчитывалось 98,9 млн больных, страдающих СД, в 2000 году - 157,3 млн пациентов, в 2003 - 194 млн, а в 2011 году эта цифра достигла 366 млн (ВОЗ, 2011). По данным Международной диабетической федерации - IDF (The International Diabetes Federation) - к 2030 году число больных СД достигнет 552 млн, в основном за счет больных СД 2 типа (International Diabetes Federation, 2011).

Основной причиной высокой инвалидизации и смертности больных СД 2 типа является поражение сердечно-сосудистой системы (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2002). В рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, отмечено, что сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания подобны двум сторонам одной монеты (ESC,EASD, 2007). Смертность больных сахарным диабетом 2 типа от инфаркта миокарда и сердечной недостаточности составляет около 60% (Шестакова М.В. и соавт., 2001). У больных СД повышены риски возникновения всех форм ИБС, в том числе стенокардии, безболевой ишемии миокарда, внезапной сердечной смерти (Almdal Т. et al., 2004). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) у пациентов СД представляет собой особую проблему здравоохранения, в странах, достигших значительных успехов в борьбе с ней, смертность от данной патологии при СД снижается незначительно. При этом отмечается неуклонный рост заболеваемости ИБС у больных СД (Пожарская Н.И., 2000).

Известно, что ИБС в 3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин (Гороховская Г.Н. и соавт., 2011), а заболеваемость ИБС в мужской популяции с возрастом увеличивается, при этом наблюдается параллельное снижение секреции тестостерона (Cattabiani С. et al., 2012). Аналогичная ситуация прослеживается и в отношении СД 2 типа. Для данного заболевания характерна манифестация в пожилом возрасте, а учитывая тот факт, что со старением у мужчин происходят функциональные изменения всей эндокринной системы, то в большинстве случаев развитие диабета происходит одновременно со снижением секреции общего и свободного тестостерона (Hugh J. Т., 2007).

Взаимосвязь дефицита андрогенов и инсулинорезистентности показана в ряде исследований (Selvin Е. et al., 2007; Traish A.M. et al.,2009). Наличие таких связей некоторыми авторами подвергается сомнению (Chen R.Y. et al., 2006). Таким образом, данный вопрос требует дальнейшего исследования.

В последнее время активно изучается влияние гормонов жировой ткани (лептина, адипонектина, резистина и других) на гормонально-метаболические показатели, в том числе и на уровень тей-остерона. Однако данные исследований по этому вопросу имеют неоднозначные результаты. Кроме того,

в современной научной литературе о взаимосвязях дефицита тестостерона и резистина у человека в настоящее время и вовсе отсутствуют какие-либо сведения.

В связи с этим актуальным является изучение влияния дефицита тестостерона на развитие инсулинорезистентности и метаболизм адипокинов при сочетании СД 2 типа и ИБС, что необходимо для оптимизации диагностики и лечения данных заболеваний.

Цель исследования: оценить роль дефицита тестостерона в развитии инсулинорезистентности и его взаимосвязь с адипокинами у мужчин с сочетанием сахарного диабета 2 типа и ишемической болезни сердца.

Задачи исследования

1. Исследовать состояние углеводного обмена путем определения глюкозы и иммунореактивного инсулина сыворотки крови у мужчин с СД 2 типа, ИБС и их сочетанием. В этих же группах больных определить выраженность инсулинорезистентности методом НОМА — Ж.

2. Изучить показатели жирового обмена: общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, коэффициента атерогенности у мужчин с СД 2 типа, ИБС и их сочетанием.

3. Оценить выраженность андрогенного дефицита с помощью анкетирования у мужчин с СД 2 типа, ИБС и их сочетанием.

4. Исследовать содержание общего и свободного тестостерона, глобулина, связывающего половые гормоны, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина в сыворотке крови у мужчин с СД 2 типа, ИБС и их сочетанием.

5. Определить содержание адипонектина, лептина, резистина в сыворотке крови у мужчин с СД 2 типа, ИБС и их сочетанием.

6. Изучить влияние дефицита тестостерона на обмен углеводов, липидов и адипокинов у мужчин с СД 2 типа, ИБС и их сочетанием.

Научная новизна

В рамках одного исследования изучено содержание общего и свободного тестостерона, глобулина, связывающего половые гормоны, инсулина, лептина, адипонектина, резистина у больных сахарным диабетом 2 типа, ишемической болезнью сердца и их сочетанием.

Установлено наличие инсулинорезистентности, атерогенной дислипидемии, гиперлептинемии, гиперрезистинемии и гипоадипонектинемии у больных с СД 2 типа, ИБС и с их сочетанием.

Показано, что максимальная выраженность симптомов андрогенного дефицита имеется у мужчин с сочетанием СД 2 типа и ИБС, чем при изолированном наличии этих заболеваний.

Установлено влияние дефицита тестостерона на развитие инсулинорезистентности у мужчин с сочетанием СД 2 типа и ИБС.

Обнаружено, что дефицит тестостерона у больных сахарным диабетом 2 типа, ишемической болезнью сердца и их сочетанием негативно влияет на развитие и поддержание метаболических нарушений.

Практическая значимость

Установлена роль гипотестостеронемии у больных с сочетанием сахарного диабета 2 типа и ишемической болезнью сердца в развитии атерогенной дислипидемии и инсулинорезистентности. На основании проведенных исследований показана необходимость определения содержания общего и свободного тестостерона у пациентов с СД 2 типа и ИБС.

Выявленные гормонально-метаболические нарушения у мужчин с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца позволяют наметить пути патогенетически обоснованной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Дефицит тестостерона у больных с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца, а также их сочетанием играет определенную роль в развитии и поддержании инсулинорезистентности, атерогенной дислипидемии, пшоадипонектинемии. Для пациентов с дефицитом тестостерона характерны гиперлептинемия и гиперрезистинемия.

2. Сочетание сахарного диабета 2 типа и ишемической болезни сердца оказывает более выраженное негативное влияние на андрогенный статус мужчин, чем изолированное их наличие.

Внедрение в практику

На основании полученных данных дополнена схема обследования пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца, которая используется в работе эндокринологических отделений I и II ММУ ГБ № 6 г.о. Самара. Результаты исследования используются в курсе лекций и практических занятий по эндокринологии для студентов, клинических интернов и ординаторов, слушателей института последипломного образования ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания: современные подходы к диагностике и лечению» (Томск, 2012), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), XX Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2013).

Апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедр эндокринологии и геронтологии и гериатрии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 18.04.2013 года.

Публикации

По материалам проведенных исследований опубликовано 10 работ, в том числе 5 статей в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура работы

Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 4 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора

литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 237 наименования (45 отечественных и 190 зарубежных, 2 электронных источника).

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов обследования 96 человек, из них 26 пациентов с диагнозом сахарный диабет 2 типа (средний возраст -51,88±1,69 год), 27 пациентов с установленными диагнозами сахарный диабет 2 типа и ишемическая болезнь сердца (средний возраст - 56,56±1,11 лет), 28 пациентов с диагнозом ишемическая болезнь сердца (средний возраст -57,32±0,81 лет) и 15 практически здоровых человек (средний возраст - 20,73 ±0,33 лет). Сравнение с молодой контрольной группой позволяет оценить влияние возраста и хронических заболеваний на развитие изменений системы гипофиз-гонады у обследованных пациентов.

В обследование не включались больные с врожденной патологией полового развития, наличием в анамнезе хирургических операций на половых органах, нарушением функции щитовидной железы, пгаерпролактинемией, гиперкортицизмом. Критериями исключения явились также: инсулинотерапия, выраженные нарушения функции печени и почек, тяжелые хронические заболевания легких, наличие сердечной недостаточности II Б, III стадии, 3 и 4 функционального класса (NYHA). Уровень пролактина у всех обследованных находился в пределах нормы, что позволило исключить гиперпролактинемию как причину снижения уровня общего тестостерона.

Диагноз «Сахарный диабет 2 типа» и его осложнений ставился на основании рекомендации ВОЗ (1999), International Diabetes Federation - IDF (2010). Диагностика ИБС проводилась кардиологом на основании наличия типичной клинической картины стенокардии, положительных результатов нагрузочных тестов (велоэргометрия, тредмил-тест, стресс-эхокардиография), документированного перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, данных коронароангиографии, выполненной по показаниям. Верификация диагноза стабильной стенокардии проводилась на основании Российских рекомендаций «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» ВНОК (2008). Функциональные классы стабильной стенокардии определялись согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L., 1976). Диагноз ХСН ставился на основании ключевых критериев, изложенных в Национальных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) (2010): 1. характерные симптомы ХСН (одышка, утомляемость и ограничение физической активности, отеки лодыжек); 2. объективные доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов.

1 группу составили 26 пациентов с СД 2 типа со средней продолжительностью заболевания 5,02 ±0,3 года. Висцеральное (абдоминальное) распределение жировой ткани выявлено у 19 человек (73%), глютеофеморальное - у 4 (15,4%).

У пациентов данной группы имелись осложнения сахарного диабета: диабетический гепатоз - у 11 человек (42,3%), диабетическая ангиопатия сетчатки - у 11 мужчин (42,3%), диабетическая полинейропатия - у 12 пациентов (46,2%). У 9 больных (34,6%) была диагностирована артериальная гипертензия -из них у 6 больных -1 степень, у 3 больных - 2 степень.

2 группу составили 27 пациентов с сочетанием сахарного диабета 2 типа и ишемической болезни сердца, у которых продолжительность сахарного диабета 2 типа составила 6,2±0,2 лет, ишемической болезни сердца - 5,3±0,51 лет. Висцеральное распределение жира диагностировано у 22 человек (77,8%), у 3 (11,1%) - глютеофеморальное. У больных данной группы имелись осложнения сахарного диабета: диабетический гепатоз - у 25 человек (92,6%), диабетическая ангиопатия сетчатки - у 13 (48,1%), диабетическая полинейропатия - у 22 (81,5%).

Стенокардия напряжения I функционального класса - у 1 мужчины (3,7%), II функционального класса была диагностирована у 16 больных (59,3%), III функционального класса - у 5 пациентов (18,5%). Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе был у 3 мужчин (11,1%). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I стадии была выявлена у 11 больных (40,7%), II А стадии - у 16 мужчин (59,3%). По классификации КУНА 1 функциональный класс ХСН - у 2 человек (7,4%), 2 функциональный класс - у 25 (92,6%). Артериальная гипертензия различной степени тяжести была диагностирована у 21 мужчины (77,7%): 1-я степень - у 2,2-я - у 13,3-я - у 6.

Группу больных с ИБС (3 группа) составили 28 пациентов со средней длительностью заболевания 6,1±0,52 лет. Абдоминальное (висцеральное) распределение жировой ткани выявлено у 20 больных (71,4%), глютеофеморальное — у 4 (11,7%).

Стенокардия напряжения стабильная I функционального класса диагностирована у 1 пациентов (3,6%), II функционального класса - у 17 человек (60,7%), III функционального класса - у 5 (17,9%). Инфаркт миокарда в анамнезе был у 13 мужчин (46,4%). ХСН I стадии выявлена у 11 человек (39,3%), II А стадии - у 17 мужчин (60,7%). По классификации КУНА ХСН 1 функционального класса диагностирована у 3 человек (10,7%), 2 функционального класса - у 25 человек (89,3%). Артериальная гипертензия различной степени тяжести диагностирована у 92,3% пациентов данной группы. АГ 1 степени тяжести была у 2 больных, у 3 - 2 степень, у 21 больного - 3 степень.

У больных с ИБС и пациентов с СД 2 типа ИМТ соответствовал избыточной массе тела, при сочетании СД 2 типа и ИБС ИМТ - I степени ожирения. У обследованных во всех группах преобладал висцеральный тип распределения жира.

В дальнейшем с целью установления влияния дефицита тестостерона на обмен углеводов, липидов и адипокинов все больные были разделены на 2 подгруппы. В I подгруппу вошли 43 пациента с гипотестостеронемией (средний возраст 55,77±1,04 лет), во II подгруппу — 38 мужчин с нормальным уровнем андрогенов (средний возраст 54,82±1,10 лет).

I подгруппу больных с пониженным уровнем тестостерона (43 человека) составили 10 мужчин с сахарным диабетом 2 типа (23,3%), 15 человек (34,9%) — с сочетанием СД 2 типа и ИБС, 18 пациентов (41,9%) - с ИБС. Средняя продолжительность сахарного диабета 2 типа у больных данной подгруппы составила 6,32±0,85 года, ишемической болезни сердца - б,02±1,3 лет. У 34 (79%) больных данной подгруппы диагностирован висцеральный тип распределения жира, у 5 пациентов (11,6%) - глютеофеморальный.

Во II подгруппу больных с нормальным уровнем тестостерона (38 человек) вошли 16 мужчин (42,1%) с сахарным диабетом 2 типа, 12 пациентов (31,6%) с сочетанием СД 2 типа и ИБС, 10 человек (26,3%) с ишемической болезнью сердца. У пациентов данной подгруппы продолжительность сахарного диабета 2 типа составила 5,18±0,21 года, ишемической болезни сердца — 4,9±0,33 лет. Абдоминальное распределение жира диагностировано у 27 больных (71%), глютеофеморальное — у 6 (15,8%).

Если инфаркт миокарда в анамнезе был у 4 мужчин данной подгруппы (10,5%), то в подгруппе пациентов с гипотестостеронемией количество больных, перенесших инфаркт миокарда, было достоверно больше - 12 (28%) (х2=3,84, р<0,05).

Лабораторное обследование включало в себя определение глюкозы в плазме венозной крови натощак, инсулина, холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности, коэффициента атерогенности, адипонектина, лептина, резистина в сыворотке крови.

Концентрация глюкозы определялась глюкозооксидазным методом на биохимическом анализаторе «Screen Master Plus» компании Hospitex diagnostic (Швейцария). Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) исследовался методом иммуноферментного анализа на аппарате «Axsym» (Abbot, Германия). Для расчета инсулинорезистентности (ИР) использовали малую модель гомеостаза (Homeostasis Model Assesment - НОМА) с определением показателя HOMA-IR (D. Matthews, 1985):

HOMA-IR= (ИРИ х ГЛ) / 22,5

Определение уровней лептина, резистина и адипонектина в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа на аппарате «Expert Plus» (Asys, Австрия).

Лабораторное исследование андрогенного статуса включало в себя определение общего тестостерона, ГСПГ, ЛГ, ФСГ, пролактина. Исследование их уровней проводилось методом иммуноферментного анализа на аппарате «AxSYM» (Abbot, Германия). Уровни свободного и биодоступного тестостерона рассчитывались по математическим формулам.

Распределение больных по подгруппам производилось на основании уровней андрогенов. Критериями андрогенного дефицита являлись концентрации общего тестостерона менее 12 нмоль/л, свободного - менее 255 пмоль/л (Morales А., Lunenfeld В., 2002; Wang С. et al., 2009).

Измерялись антропометрические показатели (индекс массы тела, окружность талии, ОТ/ОБ). Индекс массы тела (ИМТ) вычисляли по формуле:

ИМТ=(вес (кг))/(рост (м))2

Для выявления клинических признаков андрогенного дефицита и оценки психологического статуса проводилось анкетирование с использованием опросников: шкала депрессии Бека (BDI), AMS опросник симптомов старения мужчины, шкала выраженности эректильной дисфункции (международный индекс эректильной функции, миэф-5), опросник выявления андрогенного дефицита, шкала оценки снижения уровня андрогенов (по Morley).

Методы статистической обработки использовали в соответствии с концепцией доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2012).

Для обработки полученных результатов использовались различные методы статистики. К данным, подчиняющимся нормальному закону распределения, применялись параметрические методы статистического анализа: t-критерий Стьюдента для сравнения групп по количественному признаку, метод Пирсона для корреляционного анализа. Непараметрические методы статистического анализа: критерии Манна-Уитни, методы корреляционного анализа Спирмена, Кендалла — использовались для данных, не подчиняющихся нормальному закону распределения. Для сравнения долей (частот) выполняли анализ таблиц сопряженности с оценкой уровня значимости по критерию хи-квадрат (х2). Рассчитывались среднее арифметическое значение (М) и средняя ошибка среднего арифметического (± m), среднее квадратичное отклонение среднего арифметического значения (а). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Математическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ SPSS 11.5 (SPSS Inc., США).

Результаты исследования и их обсуждение

У больных с СД 2 типа из 1 и 2 групп уровень гликемии закономерно был значимо выше содержания глюкозы контрольной группы (р<0,05) (таблица 1). И у пациентов с ИБС она также достоверно превышала контрольные величины (р<0,05), но не выходила за пределы нормальных.

У обследованных всех трёх групп значимо повышены значения HOMA-IR, что говорит о выраженной инсулинорезистентности. Максимальное повышение этого показателя отмечается при сочетании сахарного диабета 2 типа и шпемической болезни сердца.

У больных с ИБС и при её сочетании с СД 2 типа достоверно повышен уровень инсулина (р<0,05). У мужчин с СД 2 типа содержание этого гормона было примерно таким же, но статистически значимо не отличалось от контроля (р>0,05). У больных с сочетанием СД 2 типа и ИБС установлены прямые взаимосвязи уровней инсулина с ИМТ и с соотношением ОТ/ОБ (р<0,05).

Таблица 1

Показатели углеводного обмена у обследованных

Группы Показатели Контроль п=15 1 сд п=26 2 СД+ИБС п=27 3 ИБС п=28

Гликемия 3,95±0,03 7,32±0,43 7,23±0,41 5,12±0,18

натощак, ммоль/л р<0,001 р<0,001 р<0,001

р,.¿=0,824 Рьз <0,001

Рг-з <0,001

Инсулин, мкЕд/л 9,63±1,21 14,41±1,69 16,52±1,99 14,50±1,93

р=0,060 р=0,008 р=0,007

Р!-2=0,826 р 1_з=0,826

р2.з=0,449

НОМА-Ш 1,69±0,21 4,72±0,60 5,21±0,62 3,28±0,49

р<0,001 р<0,001 р<0,001

Р1-2=0,057 р,.з=0,057

р2-з=0,010

Примечание: р - достоверность различий с контрольной группой; р и - достоверность различий между1 и 2 группами; р ю - достоверность различий между 1 и 3 группами; р 2-з -достоверность различий между 2 и 3 группами

В этой же группе обнаружены положительные корреляции индекса инсулинорезистентности НОМА-Ж с ИМТ, ОТ/ОБ, ОТ (р<0,05). Полученные взаимосвязи свидетельствуют о роли ожирения в развитии инсулинорезистентности и гиперинсулинемии у больных с СД 2 типа и ИБС.

Во всех трех группах больных было обнаружено снижение уровня ХС ЛПВП, повышение уровней общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов и как следствие увеличение коэффициента атерогенности (р<0,05) (таблица 2). Таким образом, развитие инсулинорезистентности и гиперинсулинемии у больных с СД 2 типа, ИБС и с их сочетанием сопровождается развитием атерогенной дислипидемии. Вероятно, данные изменения липидного спектра у этих пациентов являются и следствием инсулинорезистентности, и причиной её усиления.

Распространенность симптомов депрессии по данным анализа шкалы депрессии Бека была максимальной в группе больных СД 2 типа и ИБС и составила 51,1%, достоверно превышая контрольные данные (х1=9,52, р<0,05). У больных ИБС частота депрессии составила 35,7% (х2=3,85, р>0,05), в группе СД 2 типа - 42,1% (х2=6,52, р>0,05), значимо не отличаясь от контрольных показателей. Достоверных различий между группами выявлено не было (р>0,05).

Если симптомы старения у больных СД 2 типа и ИБС обнаружены у 62,2% больных (х2=17,5, р<0,05), то у пациентов с ИБС - у 52,4% (^=14,8, р<0,05), значимо превышая контрольные показатели. В группе СД 2 типа этот показатель составил 34% и значимо не отличался от контроля (р>0,05), что связано с более молодым возрастом у лиц данной группы по сравнению с

и

обследованными других групп (р<0,05). Достоверных различий в частоте симптомов старения между группами выявлено не было (р>0,05).

Таблица 2

Группы Показатели4^ Контроль п=15 1 СД п=26 2 СД+ИБС п=27 3 ИБС п=28

Общий 4,79±0,5 6,46±0,96 6,67±1,3 6,22±1,05

холестерин, р<0,001 р<0,001 р<0,001

ммоль/л р1.2=0,606 р,.з=0,499

р2.з=0,274

Триглицериды, 1,11±0,2 1,98±0,68 2,19±0,84 1,85±0,58

ммоль/л р<0,001 р<0,001 р<0,001

Р1.2=0,403 р,.з=0,539

р2-з=0,178

ХС лпвп, 1,14±0,06 0,98±0,08 0,97±0,08 1,01 ±0,08

ммоль/л р<0,001 р<0,001 р<0,001

р,-2=0,603 Р.-з=0,463

р2-з=0,215

ХС лпнп, 3,14±0,48 4,57±0,75 4,69±1,04 4,37±0,91

ммоль/л р<0,001 р<0,001 р<0,001

р,.2=0,824 р.-з =0,533

р2.з=0,444

КА 3,23±0,17 5,74±0,37 б,00±0,38 5,3±0,29

р<0,001 р<0,001 р<0,001

Р 1-2-0,644 Р1-з=0,562

Рг-з=0,252

Примечание: р - достоверность различий с контрольной группой; р и - достоверность различий между1 и 2 группами; р |.з - достоверность различий между 1 и 3 группами; р г-з -достоверность различий между 2 и 3 группами

Наибольшая, достоверно отличающаяся от контроля,частота симптомов эректильной дисфункции была выявлена также в группе больных СД 2 типа в сочетании с ИБС и составила 62,2% (%2=17,5, р<0,001). У пациентов с СД 2 типа этот показатель также значимо превышал контрольный — 55,3% (у.2=13,7, р<0,005). У пациентов с ИБС симптомы эректильной дисфункции выявлены только у 46,2% проанкетированных, но это также существенно отличалось от контрольной группы (х2=9,5, р<0,001). У больных только СД 2 типа и только с ИБС эректильная дисфункция преобладала легкая, у пациентов с сочетанием этих заболеваний — умеренная. Кроме того, значительная эректильная дисфункция в 1 группе была выявлена у 7,9%, в то время как во 2 группе -у 13,3%, а 3 группе — у 4,7%. Достоверные различия данного показателя были

выявлены только при сранении группы больных с сочетанием СД 2 типа и ИБС с группой пациентов с ИБС (х2=4,5, р<0,05).

Использование опросника выявления андрогенного дефицита позволило обнаружить симптомы снижения андрогенов у 31% больных ИБС (х2=24,3, р<0,001). Частота симптомов снижения андрогенов у пациентов с сочетанием СД 2 типа и ИБС была выше - 44,4% (%2=37,1, р<0,001). У мужчин с СД 2 типа этот показатель составил 42,1% (х2=27,3, р<0,001).

Эти данные совпадают с результатами, полученными при использовании шкалы Мог1еу. Опрос обследованых по этой шкале позволил выявить наибольшую частоту симптомов снижения андрогенов при сочетании СД 2 типа и ИБС - у 60% (х2=16,4, р<0,001). У пациентов только с ИБС и только с СД 2 типа этот показатель составил 43,5% (х2=9,4, р<0,001) и 44,7% (%2=9,9, р<0,001) соответственно. Достоверных различий в частоте симптомов снижения андрогенов между группами выявлено не было (р>0,05).

Таким образом, у лиц с сочетанием СД 2 типа и ИБС более выраженные нарушения психо-эмоционального состояния, половой функции, симптомы старения, а также распространенность андрогенного дефицита не только в сравнении с контролем, но и с группой больных ИБС и пациентов с СД 2 типа.

На фоне висцерального ожирения, инсулинорезистентности и атерогенной дислипидемии уровень общего тестостерона у пациентов в нашем исследовании был достоверно понижен (р<0,05) (таблица 3).

Распространенность андрогенного дефицита по данным измерения уровня общего тестостерона в крови в группе мужчин с СД 2 типа составила 38,5%. В группе больных с сочетанием диабета и ИБС снижение концентрации общего тестостерона обнаружена у 52%, у пациентов с ИБС типа - у 64,3%. Достоверных различий в распространенности дефицита тестостерона между группами выявлено не было (р>0,05).

Уровень свободного тестостерона в группах практически не отличался (р>0,05). Отсутствие снижения концентрации свободного тестостерона обусловлено снижением ГСПГ у данных больных (р<0,05) (таблица 3).

Уменьшение его концентрации у мужчин с СД 2 типа, ИБС и их сочетанием вызвано, вероятно, наличием у них ожирения и гиперинсулинемии. У больных ИБС выявлены обратные взаимосвязи ГСПГ и индекса инсулинорезистентности НОМА-ГО. (г=-0,407; р=0,044), ГСПГ и соотношения ОТ/ОБ (г=-0,429; р=0,017) - у пациентов СД 2 типа и ИБС. По данным В.Д.Маршалла (2000) и ожирение, и инсулин являются факторами, приводящими к снижению концентрации ГСПГ в плазме крови.

На взаимосвязь андрогенов и показателей углеводного обмена указывают данные последних лет, но в настоящее время этот вопрос остается недостаточно изученным. У наших пациентов с СД 2 типа и ИБС на фоне висцерального ожирения, инсулинорезистентности и сниженного уровня андрогенов установлены отрицательные корреляции между уровнем общего тестостерона и показателем инсулинорезистентности НОМА-ГО (г =-0,463; р=0,023) и инсулином (г=-0,552; р=0,005). Данные взаимосвязи позволяют предположить,

что в развитии инсулинорезистентности и гиперинсулинемии у мужчин с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца определенную роль играет гипотестостеронемия.

Таблица 3

Содержание общего, свободного и биодоступного тестостерона, ГСПГ у

обследованных

Группы Показ атели\ Контроль п=15 1 СД п=26 2 СД+ИБС п=27 3 ИБС п=28

Т общий нмоль/л 18,60±1,29 12,81±0,98 р<0,001 11,34±0,87 р<0,001 р,.2=0,672 11,76±1,10 р<0,001 Р.-з=0,275 р2.з=0,936

Т свободный, пмоль/л 298,16±23,49 309,81±17,07 р=0,843 278,50±21,39 р=0,370 Р,-г=0,124 274,34±17,32 р=0,338 р,.з=0,125 р2.з=0,968

Биодоступный тестостерон, нмоль/л 6,99±0,55 7,26±0,40 р=0,843 6,53±0,50 р=0,370 р,.2=0,124 6,43±0,41 р=0,338 р,.3=0,125 р2.3=0,968

ГСПГ, нмоль/л 53,00±4,02 19,56±3,39 р<0,001 21,75±3,43 р<0,001 Pl-2=0,882 21,70±2,74 р<0,001 р,.3=0,802 Р2-з=0,794

Примечание: р - достоверность различий с контрольной группой; р 1-2 - достоверность различий между 1 и 2 группами; р 1-3 - достоверность различий между 1 и 3 группами; р 2-3 -достоверность различий между 2 и 3 группами

У больных СД 2 типа и ИБС выявлена отрицательная корреляция тестостерона с триглицеридами ( г =-0,442; р=0,021) и положительная - с ХС ЛПВП (г=0,401 ;р=0,03 8), что совпадает с результатами некоторых исследований (Haffner S.M. et al., 1993; Barud W. et al., 2002). Гипотестостеронемия является, по-видимому, одним из факторов развития атеро генной дислипидемии.

Снижение уровня тестостерона по механизму обратной связи должно привести к увеличению уровня гонадотропинов, но в большинстве случаев при возрастном андрогенном дефиците уровни JIT и ФСГ не превышают верхних границ нормы (Mitchell R., 1995). В нашей работе мы также не выявили увеличения уровня JIT ни в одной из групп. В группе СД 2 типа и ИБС концентрация ФСГ также не превышала норм, но была значимо выше, чем у

лиц контрольной группы (р<0,05) (таблица 4). У больных с СД 2 типа и пациентов с ИБС этот показатель незначительно превышал референсные значения. Данные изменения свидетельствуют о частичном нарушении механизма обратной связи у больных с СД 2 типа, ИБС и при их сочетании.

Таблица 4

Показатели ЛГ и ФСГ у обследованных _

\ЦруППЫ Показатели Контроль п=15 1 СД п=26 2 СД+ИБС п=27 3 ИБС п=28

ЛГ, МЕ/л 4,60±0,39 5,95±0,57 р=0,267 6,06±0,61 р=0,222 р,.2=0,943 5,8±0,48 р=0,146 Р 1-3=0,972 р2.з=0,953

ФСГ, МЕ/л 4,33±0,58 8,41± 1,37 р=0,002 7,70±0,64 р<0,001 Р1-2=0,581 8,06±0,88 р=0,001 Р1.з=0,769 рм=0,674

Примечание: р - достоверность различий с контрольной группой; р \.г - достоверность различий между1 и 2 группами; р 1.3 - достоверность различий между 1 и 3 группами; р 2-з -достоверность различий между 2 и 3 группами

Концентрация адипонектина была снижена относительно контроля (р<0,05) у больных всех трех групп (таблица 5).

У пациентов с ишемической болезнью сердца и с сочетанием СД 2 типа и ИБС установлены достоверные отрицательные корреляции его уровня с общим холестерином, триглицеридами, ХС ЛПНП, коэффициентом атерогенности (р<0,05) и достоверные положительные - с ХС ЛПВП (р<0,05). Таким образом, развитие атер о генной дислипидемии в данных группах обследованных можно объяснить и снижением уровня адипонектина.

При анализе содержания лептина нами было установлено его достоверное повышение во всех группах больных (р<0,05) (таблица 5). В группе пациентов СД 2 типа и ИБС выявлены положительные корреляции между уровнями данного адипокина и ИМТ, ОТ, соотношением ОТ/ОБ (р<0,05), а у больных с СД 2 типа - с ОТ (р<0,05). Достоверное повышение концентрации лептина при наличии висцерального ожирения, а также его корреляции с антропометрическими показателями свидетельствуют об отсутствии чувствительности к физиологическим эффектам лептина у больных с СД 2 типа и при его сочетании с ИБС.

Концентрация данного адипокина в сыворотке крови у пациентов с сочетанием СД 2 типа и ИБС положительно коррелировала с уровнем инсулина (г=0,612; р=0,002),а также с показателем НОМА-Ш (г=0,612; р=0,002). Полученные корреляции свидетельствуют об участии лептина в формировании

инсулинорезистентности и участии в регуляции секреции инсулина в данной группе обследованных.

Таблица 5

Содержание адипонектина, лептина, резистина в крови у обследованных_

\£Ъуппы Показатели^ Контроль п=15 1 сд п=26 2 СД+ИБС п=27 3 ИБС п=28

Адипонектин, мкг/мл 13,70±0,54 9,45±0,73 р<0,001 11,53±1,27 р<0,001 р,.2= 0,607 9,70±0,46 р<0,001 р из=0,633 р2-з= 0,381

Лептин, нг/мл 3,46±0,24 8,98±1,43 р<0,001 16,20±2,63 р<0,001 р,.2= 0,103 15,07±1,85 р<0,001 р 1-з=0,03 6 р2.3= 0,976

Резистин, нг/мл 7,46±0,51 11,69±2,25 р=0,027 11,53±1,27 р=0,003 Р,-2= 0,431 9,49±0,62 р=0,034 Р1-з=0,834 р2.3= 0,270

Примечание: р - достоверность различий с контрольной группой; р 1.2 - достоверность различий между1 и 2 группами; р ю - достоверность различий между 1 и 3 группами; р 2-з -достоверность различий между 2 и 3 группами

В нашем исследовании также было обнаружено повышение уровня резистина во всех группах больных (р<0,05) (таблица 5). У больных СД 2 типа и ИБС была установлена достоверная отрицательная корреляция уровней резистина и общего тестостерона (г=-0,684; р=0,002) и ГСПГ (1=-0,786; р=0,021). Исходя из этого, можно предположить, что гипотестостеронемия у данных больных ведёт к повышению уровня резистина.

При разделении больных по подгруппам в зависимости от содержания тестостерона, нами было установлено увеличение показателя НОМА-Щ у мужчин с гипотестостеронемией относительно мужчин с нормальным уровнем андрогенов (р<0,05) (таблица 6). Концентрация инсулина в I подгруппе также была выше, чем у лиц II подгруппы (р>0,05), хотя это повышение и не достигло статистически значимых отличий.

Индекс НОМА-Ш. у больных с дефицитом тестостерона положительно коррелировал с ИМТ (г=0,406; р=0,008), с ОТ (г=0,453; р=0,003), с ОБ (г=0,353; р=0,02) и с соотношением ОТ/ОБ (г=0,543; р=0,001). Полученные корреляции указывают на связь ожирения и инсулинорезистентности у пациентов с пониженным уровнем андрогенов.

При анализе данных жирового обмена в зависимости от уровня тестостерона было установлено, что у больных со сниженным содержанием андрогенов концентрации ОХ, ХС ЛПНП, триглицеридов, коэффициента атерогенности

более высокие, чем у лиц с нормальным его содержанием, но статистической значимости не достигли, за исключением триглицеридов.

Таблица 6

Подгруппы I II

Пациенты со Пациенты с

сниженным нормальным

уровнем уровнем

Показатели тестостерона тестостерона

п=43 п=38

Глюкоза, ммоль/л 7,93±0,63 6,36±0,36

р=0,144

ИРИ, мкЕд/л 20,24±3,43 12,71±2,00

р=0,06

НОМА-т 6,96±1,02 3,41±0,45

р=0,008

Примечание: р - достоверность различий между I и II подгруппами

По мнению С.Ю. Калинченко (2011) дефицит половых гормонов сопровождается развитием дислипидемии.

Низкий уровень тестостерона по данным исследований последних лет является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также смертности вследствие них (КЬа\у К. е1 а1., 2007; У1кап Т. е1 а1., 2010).

Анализ частоты случаев инфаркта миокарда в нашем исследовании показал достоверное их увеличение в группе больных с гипотестостеронемией по сравнению с подгруппой пациентов с нормальным андрогенным статусом (Х2=3,84,р<0,05).

У мужчин с нормальным уровнем тестостерона установлены взаимосвязи показателей липидного спектра с антропометрическими данными (р<0,05), свидетельствующие о роли ожирения в развитии атерогенной дислипидемии у них.

У пациентов с гипотестостеронемией индекс НОМА-Ж положительно коррелировал с общим холестерином, триглицеридами, ХС ЛПНП, коэффициентом атерогенности (р<0,05); отрицательно - с ХС ЛПВП (р<0,05). Также у данных больных установлена положительная корреляция концентрации инсулина с коэффициентом атерогенности (р<0,05); отрицательная — с ХС ЛПВП (р<0,05).

Наличие данных корреляций, а также отсутствие взаимосвязей показателей липидного спектра с антропометрическими данными у мужчин с дефицитом тестостерона позволяют предположить, что в развитии дислипидемии у них основную роль играют инсулинорезистентность и гипотестостеронемия, в то время как у пациентов с нормальным уровнем андрогенов — висцеральное ожирение.

В подгруппе больных с гипотестостеронемией было установлено не только двукратное снижение уровня общего тестостерона (р<0,05), но и достоверно

сниженные концентрации его свободной и биодоступной фракции и ГСПГ (р<0,05) относительно мужчин с нормальной концентрацией андрогенов (таблица 7).

Таблица 7

Содержание общего и свободного тестостерона, ГСПГ у больных в

зависимости от уровня тестостерона

Подгруппы Показатели I Пациенты со сниженным уровнем тестостерона п=43 II Пациенты с нормальным уровнем тестостерона

п=38

Т общий, 8,37±0,33 16,02±0,72

нмоль/л р<0,001

Свободный 246,77±10,78 337,55±17,39

тестостерон, пмоль/л р<0,001

Биодоступный 5,79±0,25 7,91±0,41

тестостерон, нмоль/л р<0,001

ГСПГ, 13,35±1,39 32,23±2,72

нмоль/л р<0,001

Примечание: р - достоверность различий между I и II подгруппами

У пациентов с андрогенным дефицитом уровень общего тестостерона находился в обратной взаимосвязи с ИМТ (г=-0,340; р=0,026). Эти результаты свидетельствуют о роли гипотестостеронемии в формировании ожирения у мужчин с СД 2 типа, ИБС и их сочетанием.

В работах последних лет показана не только роль дефицита андрогенов в развитии и поддержании висцерального ожирения, но и его участие в формировании метаболического синдрома (Дедов И.И., Калинченко С.Ю., 2006; Тга15Ь М. й а1., 2009). Как известно, важнейшим его компонентом является инсулинорезистентность. В нашем исследовании были обнаружены обратные взаимосвязи общего тестостерона с показателем НОМА-1Я (г=-0,326; р=0,043) и уровнем инсулина(г=-0,325; р=0,043) в подгруппе пациентов с дефицитом андрогенов. Полученные результаты позволяют предположить, что дефицит тестостерона у пациентов, страдающих СД 2 типа, ИБС, а также их сочетанием, играет определенную роль в формировании у них инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.

Существенных различий в концентрациях ЛГ и ФСГ по подгруппам не наблюдалось. Отсутствие повышения гонадотропинов в ответ на снижение тестостерона подтверждает частичное нарушение механизма обратной связи у больных с СД 2 типа, ИБС и при их сочетании.

Содержание адипонектина в обеих подгруппах было практически одинаковым (р>0,05) (таблица 8). У мужчин с нормальным андрогенным

статусом установлена отрицательная корреляция данного адипокина и свободного тестостерона (г=-0,443; р=0,021). Полученные нами результаты совпадают с данными J. Bai и соавт. (2011) и Т.Р. Combs и соавт. (2003). Об ингибирующем влиянии тестостерона на адипонектин свидетельствуют и тот факт, что во время взросления у мальчиков значительно снижается уровень последнего, в то время как у девочек он остается неизменным (Wang Y. et al, 2008). Учитывая, что у наших пациентов данной подгруппы концентрация свободного тестостерона находилась в пределах референсных значений, а содержание адипонектина было снижено, можно предположить определенное участие тестостерона в снижении данного адипокина.

Таблица 8

Содержание адипонектина, лепгина, резистина у обследованных в

Группы Пациенты со Пациенты с

сниженным нормальным

уровнем уровнем

Показатели тестостерона тестостерона

п=43 п=38

Адипонектин, мкг/мл 9,29±0,38 9,41 ±0,57

р=0,617

Лептин, нг/мл 15,19±1,73 12,09±1,77

р=0,173

Резистин, нг/мл 11,26±1,11 10,26±1,39

р=0,525

Примечание: р - достоверность различий между I и II подгруппами

Кроме того, у мужчин с нормальной концентрацией тестостерона установлена прямая взаимосвязь концентрации адипонектина и ГСПГ (г=0,461; р=0,015). Наши данные совпадают с результатами работы М. Саппа§ё-Уагес1 (2006), в которой эта связь сохраняется и после поправки на возраст и ИМТ, а также установлено, что адипонектин может напрямую стимулировать секрецию ГСПГ в печени.

Тестостерон обладает подавляющим действием и на секрецию лептина, что было установлено в исследовании М.У/аЫйБЬ и соавт. (1997). Уровень лептина в подгруппе больных с гипотестостеронемией был незначительно выше (р>0,05) относительно лиц без неё. Вероятно, это связано с тем, что низкий уровень тестостерона приводит к увеличению жировой ткани, а, следовательно, и к повышению концентрации этого адипокина.

Положительные умеренные корреляции лептина с инсулином выявлены и у мужчин с нормальным уровнем тестостерона и с пониженным его содержанием (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о взаимосвязи лептина и инсулина у больных с сочетанием СД 2 типа и ИБС, а также с изолированным их наличием вне зависимости от содержания андрогенов.

Кроме того, у пациентов с гипотестостеронемией этот адипокин находился в прямой взаимосвязи с показателем НОМА-Ж (г=0,350; р=0,036). Данная

корреляция свидетельствует об участии лептина в формировании инсулинорезистентности у мужчин с дефицитом тестостерона.

У пациентов с гипотестостеронемией выявлены отрицательные корреляции концентрации лептина со всеми фракциями тестостерона: с общей (г=-0,392; р=0,015), свободной (г=-0,463; р=0,003) и биодоступной (г=-0,463; р=0,003).В работе A.M. Isidori и соавт. (1999) исследовались уровни лептина, инсулина и андрогенов у пожилых мужчин с ожирением. Как и в нашем исследовании, отмечалось повышение уровней инсулина и лептина, снижение тестостерона, а также аналогичные взаимосвязи адипокина и общего тестостерона. Таким образом, можно предположить, что лептин является одним из факторов, участвующим в снижении тестостерона.

Уровень резистина в обеих подгруппах был практически одинаков (р>0,05) (таблица 8).

Таким образом, в ходе проведенного исследования у мужчин с СД 2 типа, ИБС и их сочетанием на фоне висцерального ожирения и инсулинорезистентности установлена гипотестостеронемия. При этом снижение концентрации тестостерона у больных СД 2 типа и ИБС не сопровождается повышением уровня гонадотропинов, что свидетельствует о дисфункции системы гипоталамус-гипофиз-яички. Выявлена роль гипотестостеронемии в формировании инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и атерогенной дислипидемии у данных больных. Из этого следует, что тестостерон прямо и опосредованно участвует в сложных метаболических изменениях у больных СД 2 типа и ИБС. Установлено участие лептина в формировании гипотестостеронемии. Кроме того, андрогенный дефицит характеризуется расстройствами психо-эмоционального статуса, половой дисфункцией, которые снижают качество жизни больных.

Выводы

1. У пациентов сахарным диабетом 2 типа, ишемической болезнью сердца и при их сочетании выявлены инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. Наиболее выраженные изменения этих показателей установлены у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ИБС.

2. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, ишемической болезнью сердца и при их сочетании обнаружено повышение общего холестерина, триглицеридов, холестерина J111H1I, снижением холестерина ЛПВП. Это свидетельствует о развитии атерогенной дислипидемии.

3.У больных с сочетанием сахарного диабета 2 типа и ишемической болезнью сердца выявлена наибольшая распространенность симптомов депрессии, старения, эректильной дисфункции, снижения андрогенов. Изолированное наличие этих заболеваний характеризуется менее выраженными нарушениями психоэмоционального статуса и половой функции.

4.У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, ишемической болезнью сердца и их сочетанием установлено снижение общего тестостерона (<12 нмоль/л) при неизмененном содержании свободного андрогена (>255 пмоль/л). Эти изменения

сочетались с уменьшением концентрации глобулина, связывающего половые стероиды.

5. У больных сахарным диабетом 2 типа, ишемической болезнью сердца и их сочетанием выявлены гиперлептинемия, гиперрезистинемия и гипоадипонектинемия. Установлено влияние гиперлептинемии на развитие инсулинорезистентности, а гипоадипонектинемии — атерогенной дислипидемии.

6.Дефицит тестостерона у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца влияет на развитие инсулинорезистентности и атерогенной дислипидемии.

Практические рекомендации 1 .У больных с СД 2 типа и ИБС целесообразно определять содержание общего и свободного тестостерона для своевременной коррекции андрогенного дефицита.

2. Для уменьшения инсулинорезистентности больным СД 2 типа и ИБС необходимо рекомендовать изменение образа жизни с целью снижения массы тела.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вербовой, А.Ф. Андрогенный дефицит у мужчин с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца / А.Ф. Вербовой, Е.И. Ворожцова // Врач. - 2011. - № 14. - С. 74-75.

2. Вербовой, А.Ф. Андрогенный дефицит у мужчин с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца / А.Ф. Вербовой, Е.И. Ворожцова // Материалы VI Всероссийского конгресса эндокринологов. — Сборник тезисов. — Москва, 2011. — С. 478.

3. Вербовой, А.Ф. Метаболические показатели у мужчин с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца / А.Ф. Вербовой, Е.И. Ворожцова, Т.Н. Орлова // Фарматека. - 2012. - № 9 (242). -С. 60-64.

4. Вербовой, А.Ф. Гормонально-метаболические показатели у мужчин с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца / А.Ф. Вербовой, Е.И. Ворожцова, Н.И. Вербовая // Терапевт. - 2012. -№5.-С. 4-9.

5. Вербовой, А.Ф. Влияние дефицита тестостерона на гормонально-метаболические показатели у мужчин с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца / А.Ф. Вербовой, Е.И. Ворожцова // «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания: современные подходы к диагностике и лечению». Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Томск, 2012. — С. 44-45.

6. Вербовой, А.Ф. Состояние гипофиз-гонадной системы у мужчин с сахарным диабетом 2-го типа и ишемической болезнью сердца / А.Ф. Вербовой, Е.И. Ворожцова, Кузнецова Е.В. // «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания:

современные подходы к диагностике и лечению». Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием - Томск, 2012. - С. 46-47.

7. Вербовой, А.Ф. Состояние системы гипофиз-гонады у мужчин с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца / А.Ф. Вербовой, Е.И. Ворожцова // Медицинский альманах. — 2012. — №4 (23).-С. 109-112.

8. Вербовой, А.Ф. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца / А.Ф. Вербовой, Е.И. Ворожцова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. — 2012. — № 4. — С. 16-19.

9. Вербовой, А.Ф. Дефицит тестостерона и гормонально-метаболические показатели у мужчин с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца / А.Ф. Вербовой, Е.И. Ворожцова, A.C. Осина // Материалы Московского международного форума кардиологов — Сборник тезисов. - Москва, 2013. - С.39.

10. Вербовой, А.Ф. Содержание тестостерона и адипокинов у мужчин с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца / А.Ф. Вербовой, Е.И. Ворожцова, A.C. Осина // Материалы XX Конгресса "Человек и лекарство" — Сборник тезисов докладов. — Москва, 2013. — С.35-36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

гпсг глобулин, связывающий половые гормоны

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИРИ иммунореактивный инсулин плазмы

КА коэффициент атерогенности

ЛГ лютеинизирующий гормон

ОБ окружность бедер

ОТ окружность талии

ОХ общий холестерин

СД сахарный диабет

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

хслпвп холестерин липопротеидов высокой плотности

хс лпнп холестерин липопротеидов низкой плотности

HOMA-IR Homeostasis model assessment — малая модель оценки

гомеостаза для инсулинорезистентности

Подписано в печать 22.10.2013 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,8 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1756.

Отпечатано в типография ООО «Офорт». 443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П. Тел.: 372-00-56, 372-00-57.