ГОРМОНАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ЭНДОМЕТРИЯ У ПАЦИЕНТОК С НЕЭФФЕКТИВНЫМИ ПОПЫТКАМИ ЭКО В АНАМНЕЗЕ

Дюжева, Елена Валерьевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ГОРМОНАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ЭНДОМЕТРИЯ У ПАЦИЕНТОК С НЕЭФФЕКТИВНЫМИ ПОПЫТКАМИ ЭКО В АНАМНЕЗЕ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дюжева, Елена Валерьевна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему ГОРМОНАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ЭНДОМЕТРИЯ У ПАЦИЕНТОК С НЕЭФФЕКТИВНЫМИ ПОПЫТКАМИ ЭКО В АНАМНЕЗЕ

На правей рукописи

ДЮЖЕВА ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА

ГОРМОНАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ЭНДОМЕТРИЯ У ПАЦИЕНТОК С НЕЭФФЕКТИВНЫМИ ПОПЫТКАМИ ЭКО В АНАМНЕЗЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

2 5 А °

003494393

Работа выполнена в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия и лаборатории патоморфологии Федерального Государственного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Росмедтехнологий».

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Елена Анатольевна Калинина Евгения Алтаровна Коган

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Татьяна Алексеевна Назаренко

(ФГУ «НЦ АГиП им.В.И. Кулакова)

профессор, доктор медицинских наук Мишнев Олеко Дмитриевич

(РГМУ)

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов

Зашита диссертации состоится «20» апреля 2010 г. в 13 ч. на заседании диссертационного совета Д.208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» по адресу: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова».

Автореферат разослан « 0/. » ¿М&^ъГ/Я- 2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук

Елена Анатольевна Калинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Одним из наиболее современных и перспективных методов лечения бесплодия является экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов (ЭКО и ПЭ). Улучшение результативности ЭКО во многом связано не только с особенностями фолликулярного аппарата яичников, качеством эмбриона, но и с маточными структурами, в частности - с функциональным состоянием эндометрия, его зрелостью и готовностью к имплантации.

Пациентки с многократными неудачными программами вспомогательных репродуктивных технологий составляют около 30% от всех пациентов, которые лечатся с использованием этих методов (И.А. Судома, Ю.В. Маслий, 2007). Неадекватная рецептивность эндометрия ответственна приблизительно за две трети неудач имплантации, тогда как эмбрион - только за одну треть (N. Ledee-Bataille, 2002).

Так как большинство исследований отрицают роль гистологического датирования эндометрия (определения соответствия морфологической структуры оболочки матки дню менструального цикла) в клинике бесплодия (С. Coutifaris, 2004; E.R. Myers, 2004), в настоящее время развиваются альтернативные методы оценки функции эндометрия, а также ведется активный поиск биологических маркеров «окна имплантации», способных прогнозировать наступление беременности в программах ВРТ.

Многочисленные исследования посвящены изучению потенциальных маркеров восприимчивости эндометрия как предикторов наступления беременности и, при этом, в основном помогли определить клеточные и молекулярные механизмы, с помощью которых происходят этапы имплантации (Н. Achache, 2006; К. Diedrich, 2007). Однако использование даже наиболее изученных в настоящее время биомаркеров имплантации в клинической практике крайне ограничено (В. Urman, 2005).

Одними из наиболее изученных биомаркеров «окна имплантации» являются пиноподии - структуры, появляющиеся в апикальной части поверхностного эпителия эндометрия в период максимальной рецептивности (С.Е. Quin, 2009).

Большинство идентифицированных маркеров имплантации (пиноподии, интегрин avß3, LIF, Е-катгерин, НОХ гены и др.) регулируются путем прямого или опосредованного влияния эстрадиола и прогестерона (Р.Н. Kodaman, 2004; H. Achache, 2006).

Однако важен не только уровень половых стероидов в организме, но и сохранение всех путей реализации гормонального эффекта, в чем решающую роль играет количество функционально полноценных рецепторов ткани эндометрия к соответствующим стероидным гормонам (A.B. Светлаков, 2002).

В течение нормального менструального цикла содержание в эндометрии рецепторов к эстрогенам и прогестерону претерпевает закономерные колебания, синхронные с изменением концентрации эстрадиола и прогестерона в общем и маточном кровотоке (О.Н. Лысенко, 2004; А.Н. Taylor, 2005).

Некоторые авторы (C.B. Никитин, 2006; А.П. Лазарев, 2007) полагают, что у пациенток, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, существует гормональная недостаточность яичников, связанная с низкими количеством и/или чувствительностью рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии, и указанные изменения рецептивности эндометрия у женщин с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе могут явиться причиной неудач последующих циклов ВРТ. Другие авторы приводят диаметрально противоположные данные (B.C. Бессмертная, 2008), говоря о повышение экспрессии стероидных рецепторов у пациенток с бесплодием.

В настоящее время в научной литературе продолжается дальнейшая дискуссия и изучение рецепторного аппарата эндометрия у пациенток с повторными неудачами имплантации в программах ВРТ.

[е разработаны прогностические критерии наступления беременности у пациенток неудачными попытками в рамках циклов ВРТ.

Результаты различных исследований достаточно противоречивы, поэтому редставляется актуальным определение целесообразности и эффективности применения гормональной терапии для подготовки к программе ЭКО у пациенток с анее неэффективными попытками на основании морфофункционального состояния эндометрия.

Цель исследования: повышение результативности лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ путем оптимизации тактики предварительной подготовки эндометрия у пациенток с неэффективными попытками в анамнезе.

Задачи исследования

1. Изучить параметры клинико-гормонального статуса, фолликулогенеза, оогенеза и раннего эмбриогенеза у пациенток с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе.

2. Провести анализ морфологической структуры, особенностей поверхностного эпителия и состояния рецепторного аппарата эндометрия у пациенток с отрицательным результатом ЭКО по сравнению с теми, у которых впоследствии наступила беременность.

3. Выявить факторы, определяющие неудачи имплантации и разработать прогностические критерии наступления беременности на основании морфологического и иммуногистохимического исследования эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО и ПЭ.

4. Определить группы пациенток, которым целесообразно применение гормональной подготовки эндометрия.

5. Оценить динамику морфологических изменений и структурных особенностей эндометрия в ответ на применение циклической гормональной терапии и провести анализ частоты наступления беременности.

6. Разработать алгоритм предварительной подготовки эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе на основании морфологических и иммуногистохимических особенностей эндометрия.

Научная новизна

В результате проведенных исследований получены новые данные о состоянии рецепторного аппарата эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе, проведена детальная оценка состояния поверхностного эпителия эндометрия.

На основании комплексной оценки морфологического и иммуногистохимического анализа эндометрия выявлены и углубленно изучены варианты нарушений экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов у пациенток с повторными неудачами имплантации в программах ВРТ: снижение уровня ПР и ЭРа в сочетании с соотношением ПР/ЭРа^ или ПР/ЭРа<2, гиперэкспрессия ЭРа в секреторную фазу МЦ в сочетании с соотношением ПР=ЭРа или ПР/ЭРа<2.

Впервые проведена оценка количества поверхностных клеток эпителия с наличием пиноподий при гистологическом исследовании эндометрия, показана и научно подтверждена их прогностическая значимость для наступления беременности в программе ЭКО.

Патогенетически обоснована целесообразность и эффективность применения циклической гормональной терапии с использованием трансдермальных эстрогенов и микронизированного прогестерона в качестве подготовки эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО при сниженной экспрессии прогестероновых и а-эстрогеновых рецепторов, не соответствующей морфологическим характеристикам эндометрия.

Практическая значимость

В результате проведенной работы определены наиболее важные прогностические критерии наступления беременности в рамках программ ВРТ у пациенток с ранее неэффективными попытками.

Без применения электронной микроскопии в гистологических препаратах проведена количественная оценка клеток поверхностного эпителия, имеющих

пиноподии. Трехкратное снижение процентного содержания пиноподий, отмеченное в образцах эндометрия у пациенток с повторными безуспешными попытками ЭКО, подтверждает их роль в прогнозировании наступления беременности. Продемонстрирована возможность определения пиноподий при световой микроскопии, что позволяет рекомендовать их изучение в гистологических препаратах при подготовке к беременности у женщин с бесплодием.

Обосновано включение в схему предварительного обследования пациенток с повторными неудачами имплантации иммуногистохимического исследования эндометрия, позволяющего выявить нарушения экспрессии стероидных рецепторов эндометрия, что позволяет дифференцированно подходить к назначению соответствующего гормонального лечения с целью повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения.

Разработан алгоритм предварительной гормональной подготовки эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе.

Положения, выносимые на защиту

1. При сходных параметрах фолликулогенеза, оогенеза и раннего эмбриогенеза у пациенток с неэффективными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе выявляются нарушения экспрессии прогестероновых и эстрогеновых рецепторов в эндометрии (снижение уровня ПР и ЭРа в сочетании с соотношением ПР/ЭРа или ПР/ЭРа<2, гиперэкспрессия ЭРа в секреторную фазу МЦ в сочетании с соотношением ПР=ЭРа или ПР/ЭРа<2).

2. Наиболее неблагоприятным прогностическим признаком для наступления беременности у пациенток в программе ЭКО при неудачах имплантации является гиперэкспрессия эстрогеновых рецепторов а в период предполагаемого «окна имплантации», а наиболее благоприятным - сочетание равномерных секреторных преобразований эндометрия с количеством пиноподий ^0% и соотношением ПР/ЭРа 22.

3. Комплексное морфологическое и иммуногистохимическое исследование

эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ВРТ в анамнезе позволяет

дифференцированно подходить к целесообразному и эффективному назначению

циклической гормональной терапии для подготовки к ЭКО, что позволяет повысить результативность данной программы.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации и результаты работы доложены на X Юбилейном всероссийском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2009) и 3rd Asia Pacific Congress on Controversies in Obstetrics Gynecology and Infertility (Пекин, 2009). Работа обсуждена на межклинической конференции сотрудников отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 03.12.2009 и заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 21.12.2009.

Внедрение результатов исследования в практику

Комплексное обследование эндометрия, включающее морфологический и иммуногистохимический методы исследования у пациенток с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе и применение гормональной подготовки эндометрия внедрено в практику работы отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста, состоит из введения и 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 15 рисунками. Использованная литература включает 31 источник на русском и 142 источника на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования в ходе выполнения работы обследованы 108 пациенток репродуктивного возраста с трубно - перитонеальным фактором бесплодия и 2-мя и более неэффективными попытками ЭКО в анамнезе, обратившихся по поводу бесплодия в отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» Росмедтехнологий (руководитель - профессор JI.H. Кузьмичёв). В дальнейшем 11 пациенток были исключены из исследования, так как по результатам гистологии у них была выявлена патология эндометрия (хронический эндометрит или гиперплазия эндометрия).

Предварительное обследование супружеской пары проводилось с использованием общеклинических и специальных методов исследования.

На первом этапе работы аспирационная пайпель-биопсия эндометрия выполнена у 62 пациенток в цикле, предшествующем стимуляции суперовуляции, на 7-8 день после овуляции, которую устанавливали при динамическом ультразвуковом контроле в течение изучаемого цикла и определении пика ЛГ с помощью мочевого теста. Далее сформированы 2 группы сравнения в зависимости от эффективности реализации в дальнейшем программы ЭКО: I группа (п=15) -пациентки, у которых наступила беременность, II группа (п=47) - пациентки с отрицательным результатом.

На втором этапе работы, в соответствии с результатами гистологического и иммуногистохимическго (ИГХ) исследования эндометрия была сформирована III группа (п=35), которую составили больные, получившие гормональную терапию в качестве подготовки к следующей программе ЭКО и ПЭ. У пациенток III группы также проводилась контрольная биопсия на фоне приема гормональных препаратов на 21 -24 день МЦ (рис. 1).

Группой контроля явились 15 фертильных женщин без гинекологической патологии, у которых исследовали структуру эндометрия.

Рисунок 1. Схема выполнения исследования и разделения пациенток на группы

Стимуляция суперовуляции у всех пациенток проводилась по короткому протоколу со 2-3 дня МЦ с использованием препаратов рФСГ и антагонистов ГнРГ.

Циклическая гормональная подготовка проводилась с использованием трансдермального эстрадиола и микронизированного прогестерона.

Гистологическое и ИГХ исследование эндометрия проводили в лаборатории патоморфологии ФГУ «НЦ АГиП им. академика В.И.Кулакова» Росмедтехнологий (руководитель проф. Е.А. Коган).

Материалы биоптатов фиксировали в 10%-м нейтральном формалине, заключали в парафин, делали срезы толщиной 5 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином. При исследовании гистологических препаратов также проводилась оценка % клеток поверхностного эпителия с наличием пиноподий в световом микроскопе при увеличении х400.

Для ИГХ реакций парафиновые срезы обрабатывали по стандартной методике, использовали мышиные моноклональные антитела к эстрогеновым рецепторам а (клон 1D5 «DAKO») и прогестероновым рецепторам (клон 636 «DAKO»).

Для анализа результатов ИГХ реакций использовали метод гистологического счета H-score по формуле: HS = 1а+2Ь+Зс. где а - % слабо окрашенных клеток, b - % умеренно окрашенных клеток, с - % сильно окрашенных клеток, 1, 2, 3 -интенсивность окрашивания, выраженная в баллах. Степень выраженности экспрессии ЭР и ПР расценивали: 0-10 баллов - отсутствие экспрессии, 11-100 баллов - слабая экспрессия, 101-200 баллов - умеренная экспрессия, 201-300 баллов - выраженная экспрессия.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft inc..

Сравнение между группами проводили непараметрическими методами с использованием критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считались отличия при Р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при Р<0,01 (99%-й уровень значимости). Для исследования влияния одной или нескольких независимых переменных на одну зависимую переменную использовался одномерный дискриминантный анализ - метод бинарной логистической регрессии. Относительный шанс (ОШ) наступления беременности вычисляли по методу Woolf.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст обследованных пациенток не различался между исследуемыми группами и колебался от 22 до 35 лет, составляя в среднем 32,2 ± 0,3 года.

Средняя продолжительность бесплодия колебалась от 2 до 14 лет и составила в среднем 6,3 ± 0,4 лет.

Среднее количество неудачных циклов ЭКО не различалось между исследуемыми группами и составило 2,7±0,3 в I группе, 2,7±0,2 - во II группе, 2,6±0,2 - в III группе. Более половины женщин (65%) имели 2 попытки ЭКО в анамнезе, каждая третья пациентка (35%) - 3 и более неудачных циклов лечения. Существенных и достоверных различий между группами не выявлено.

Изучая параметры стимуляции суперовуляции у обследованных пациенток, не выявлено статистически значимых различий между группами пациенток в отношении течения стимуяции суперовуляции, параметров фолликулогенеза, оогенезе и раннего эмбриогенеза (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика параметров стимуляции суперовуляции, фолликулогенеза,

Параметры I группа II группа III группа

Стартовая доза рФСГ, МЕ 189,3±14,8 201,6±11,1 181,7±9,6

Длительность стимуляции, дни 10,7±1,6 10,6±0,2 9,3±0,2

Общая доза рФСГ, МЕ 1942,9±133,2 1922,4±78 1830,8±54,1

Среднее количество фолликулов диаметром >18 мм 12±0,8 11,6±0,7 11,7±0,7

Среднее количество полученных ооцитов 8,9±1,3 8,3±0,6 7,9±0,6

Количество зрелых ооцитов 7,2±0,9 6,4±0,5 6,6±0,7

Доля зрелых ооцитов, % 80,9 77,1 83,5

Количество оплодотворенных ооцитов 6,8±0,9 5,7±0,6 6,1±0,7

Общее количество эмбрионов 4,4 ±0,6 3,8±0,4 4,1 ±0,4

Количество перенесенных эмбрионов 1,9±0,1 1,8±0,2 1,9±0,1

р > 0,05 статистически значимых различий не выявлено

В связи с этим, представлялось наиболее важным уделить особое внимание структуре эндометрия у данных пациенток.

В контрольной группе во всех биоптатах наблюдался эндометрий фазы секреции. Среднее значение уровня ПР составил в клетках поверхностного эпителия и желез 132,5±9,5, в строме - 208,8±11,6 баллов. Показатели ЭРа в среднем составили в клетках поверхностного эпителия и желез 63,2±6,7, в строме - 89,8±4,1 баллов. Во всех биоптатах в группе контроля соотношение ПР/РЭа было более 2 (среднее значение в поверхностном эпителии - 2,1±0,3, в железах - 2,1±0,3, в строме - 2,3±0,2).

У 93,3% пациенток, беременных после ЭКО (I группа) морфологическая картина эндометрия соответствовала фазе секреции. Как известно, основным методом исследования пиноподий является сканирующая электронная микроскопия. Однако, размер пиноподий у человека составляет в среднем 6 цт (С.Е. С?шпп, 2009), в связи с чем в данном исследовании показалось возможным оценить процент поверхностных клеток эпителия с наличием апикального выпячивания (предположительно пиноподии) при рутинном гистологическом исследовании с использованием световой микроскопии (рис. 2).

Рисунок 2. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х 400, 80% клеток поверхностного эпителия с наличием пиноподий

В I группе у всех пациенток количество клеток поверхностного эпителия с наличием пиноподий было ^>0% (среднее значение составило 66,7±2,95).

Во всех исследованных образцах отмечалось ядерное ИГХ окрашивание ПР. В поверхностном эпителии и в железах уровень ПР составил в среднем 206,7±20,2 и 230±18,2 баллов соответственно, в строме - 242,3±11,8. Количество ЭРа в ядрах клеток поверхностного эпителия составило в среднем - 98,3±15,6, железах 102,1±15,2, строме 100,3±15,6 баллов. Интересен тот факт, что помимо ядерной ИГХ реакции на ЭРа, также наблюдалось апикальное цитоплазматическое окрашивание, которое локализовалось исключительно в клетках поверхностного эпителия, где были сформированы пиноподии (рис. 3).

Возможно, данное наблюдение связано с наличием мембранных ЭРа в клетках эндометрия. Механизм действия и структурные особенности мембранных эстрогеновых рецепторов (мЭР) в настоящее время точно не определены, однако

предполагают, что мЭР отвечают за быструю передачу эстроген-индуцированных сигналов в клетке (E.R. Levin, 2009).

а - Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х 400, 80% клеток поверхност: эпителия с наличием зрелых пиноподий.

б - ИГХ к ПР. Н-всоге поверхностный эпителий - 210, железы -210, строма- 220 в - ИГХ к ЭРа. Н-всоге: поверхностный эпителий - 100, железы - 100, строма - 60 г - ИГХ к ЭРа. Апикальное цитоплазматическое окрашивание в проекции пиноподий Рисунок 3. Нормальная экспрессия ЭРа в фазу секреции (ПР/ЭРа>2).

Соотношение ПР/ЭРа у 86,7% пациенток с морфологической картиной секреторной фазы было более 2 (среднее значение: поверхностный эпителий -2,6±0,3, железы - 2,8±0,3, строма - 3,2±0,2).

Таким образом, в группе беременных после ЭКО, наблюдалась умеренная или выраженная экспрессия ПР и слабая или умеренная экспрессия ЭРа в поверхностном эпителии и строме, подобная результатам, полученным в группе контроля. Статистически значимое различие (р<0,05) в уровне ПР и ЭРа отмечалось только в клетках желез. Существенным представляется тот факт, что показатели стероидной рецепции в строме у пациенток, беременных после ЭКО, не отличались от группы контроля, поскольку современные представления предполагают, что

именно строма играет решающую роль в успешной имплантации эмбриона и последующем развитии беременности (М.Т. Магиг, 2005).

При гистологическом исследовании эндометрия у 29,8% пациенток II группы (небеременные после ЭКО) обнаружена поздняя стадия фазы пролиферации (НА подгруппа), у 57,5% - фаза секреции (НБ подгруппа), у 12,8% - неполноценная фаза секреции с асинхронным развитием желез в стадии поздней пролиферации и начала ранней секреции (ПВ подгруппа).

Так как в течение менструального цикла происходят физиологические колебания экспрессии ПР и ЭРа, невозможно оценивать их показатели без учета морфологической характеристики эндометрия и детального изучения уровней ПР и ЭРа в зависимости от гистологического датирования эндометрия.

Среди пациенток II группы, у которых обнаружена фаза пролиферации (ПА подгруппа) соотношение ПР/ЭРа<2, обнаружено у 50% пациенток, в остальных биопсиях наблюдалось соотношение ПР/ЭРа^. Во ПА подгруппе обнаружено статистически значимое уменьшение уровня ПР в строме эндометрия (р<0,05) и тенденция к более низкой экспрессии ПР в клетках поверхностного эпителия и желез, чем в группе контроля. Достоверных различий в количестве ЭРа не было выявлено (р>0,05). Однако, по данным литературы поздняя стадия фазы пролиферации в нормальном эндометрии характеризуется максимально высокой экспрессией и ПР и ЭРа во всех клетках эндометрия (О.Н. Лысенко, 2004). Таким образом, у данной подгруппы пациенток наблюдалось снижение стероидной рецепции эндометрия, вызванное недостаточной эстрогеновой стимуляцией рецепторного аппарата в I фазу менструального цикла, так как у них отмечен достоверно более низкий уровень Е2 на 3-5 день МЦ, чем в группе беременных после ЭКО пациенток (187,9±16,9 пмоль/л и 263,7±18,5 пмоль/л, соответственно; р<0,05).

Среди пациенток ИБ подгруппы (с фазой секреции) только у 25% наблюдалось соотношение ПР/ЭРаЙ>, у 75% пациенток ИБ подгруппы выявлено соотношение ПР/ЭРа<2.

Во ПБ подгруппе наблюдалось достоверно значимое увеличение уровня экспрессии ПР в поверхностном эпителии и в железах (р<0,05), показатели ПР в строме не отличались от группы контроля. В то же время количество ЭРа в клетках поверхностного эпителия и желез превышало норму более чем в 2 раза, в клетках стромы - в 1,4 раза (рис. 4).

а - окраска гематоксилином и эозином, увеличение х 400, 15% клеток поверхностного эпителия с наличием пиноподий

б - ИГХ к ПР. Н-зсоге: поверхностный эпителий - 285, железы - 285, строма - 240 в - ИГХ к ЭРа. Н-всоге: поверхностный эпителий - 270, железы - 270, строма - 170 Рисунок 4. Гиперэкспрессия ЭРа в фазу секреции (вариант дисбаланса ПР/ЭРа<2)

Известно, что в эндометрии снижение ЭРа - критическое событие, освобождающее от подавляющего влияния определенные гены и обеспечивающее сигнал для начала внутриматочной рецептивности. Высоко специализированный и специфический средне-секреторный репертуар эндометриальной экспресси геннов совпадает с сокращением экспрессии ЭРа (Talbi S, 2006). Гиперэкспрессия ЭРа в лютеиновую фазу цикла вызывает нарушение экспрессии биологических маркеров имплантации, в том числе интегрина av(33 (Lessey, 2006; Donaghay, 2007). Отсутствие физиологического снижения ЭРа в средне-секреторную фазу МЦ может быть связано с неадекватными уровнями прогестерона в сыворотке крови, чрезмерной экспрессией ароматаз, коактиваторов стероидных рецепторов (Gregory CW, 2002), некоторых провоспалительных цитокинов (IL-6, EGF), а также, возможно, с нарушением экспрессии ЭРр.

Следует отметить, что данная подгруппа женщин (ПБ) единственная, где не выявлено ни одной статистически значимой корреляции между концентрацией

эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови и показателями экспрессии ПР и ЭРа. Дисбаланс экспрессии стероидных рецепторов в эндометрии на фоне нормального профиля сывороточных гормонов у таких пациенток может свидетельствовать о повреждении рецепторного аппарата на тканевом уровне или локальном нарушении функции паракринных и аутокринных факторов регулирующих экспрессию ЭРа. Возможно, наличие гиперэкспрессии ЭРа в середине лютеиновой фазы МЦ может быть лучшим биомаркером нарушения функции эндометрия у женщин с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе.

В ИВ группе (неполноценная фаза секреции) выявлено статистически значимое снижение уровня ПР в клетках поверхностного эпителия и стромы (более чем в 2 раза), а также наблюдалась тенденция к повышению уровня ЭРа в поверхностном эпителии и железах (р>0,05) по сравнению с группой контроля.

Среди пациенток II группы, только у 8,5% пациенток обнаружено 250% пиноподий, в остальных 95,5% биоптатах этот показатель колебался от 0 до 30%. Среднее количество пиноподий во II группе было более чем в 3,5 раза меньше, чем у пациенток I группы и составило 18,3±1,9%.

В результате многофакторного анализа с использованием метода бинарной логистической регрессии была построена статистически значимая модель: у=0,167 -0,17 * РП/РЭа поверхн. + 2,8 * РП/РЭа железы - 24,9 * РП/РЭа стромы (р<0,0005285), в которой показано, что на наступление беременности в программе ЭКО влияют показатели соотношения ПР/ЭРа в поверхностном эпителии, в железах и в строме эндометрия, однако, определяющим прогностическим фактором является соотношение ПР/РЭа в строме (коэффициент 24,9).

На основании полученных результатов также произведен расчет относительного шанса (ОШ) наступления беременности после ЭКО у пациенток с неэффективными попытками в анамнезе при различных показателях соотношения ПР/ЭРа в эндометрии. При соотношении ПР/ЭРа<2, ОШ отрицательного результата составил 9,43 (95% доверительный интервал 3,37-26,39). При соотношении ПР/ЭРа в диапазоне 2-3 (3>ПР/ЭРаЙ>) ОШ наступления беременности составил 4,38 (95% доверительный интервал 2,31-8,29). При увеличении соотношения ПР/ЭРа более 3,

ОШ наступления беременности уменьшается и составляет только 1,22, причем нижняя граница 95% доверительного интервала менее 1 (95% доверительный интервал 0,37-4,02), что говорит о статистически незначимом факте. Таким образом, шанс наступления беременности после ЭКО у данных пациенток при соотношении ПР/ЭРа в диапазоне 2-3 выше в 4,4 раза по сравнению с теми, у которых данная величина не входит в указанный диапазон (т.е. при ПР/ЭРа<2 и ПР/ЭРа>3).

Учитывая данные, полученные на первом этапе исследования, была сформирована III группа пациенток (п=35) с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе, у которых при ИГХ исследовании выявлено снижение уровня экспрессии ПР и ЭРа и которым целесообразно назначение препаратов эстрогена и прогестерона в качестве подготовки эндометрия перед следующей программой ЭКО. Так как у пациенток IIB группы (с отсутствием снижения уровня ЭРа в фазу секреции) отсутствовали корреляционные связи между концентрациями стероидных гормонов и соответствующих рецепторов эндометрия, они не были включены в дальнейшее исследование.

До лечения в III группе фаза пролиферации наблюдалась у 54,3% пациенток (IIIA группа), фаза секреции у 31,4% (ШБ группа) и неполноценная фаза секреции у 14,3% (IIIB группа). До лечения в III группе количество пиноподий колебалось от 5 до 30 % и только у 2,9% пациенток обнаружено количество пиноподий ^0%, среднее значение составило 21,4±1,9%.

В IIIA подгруппе женщин средние показатели экспрессии ПР составили в клетках поверхностного эпителия и желез 91,3±14,5, в строме - 81,3±10,3 баллов. Количество ЭРа составило в среднем 60,3±16 в поверхностном эпителии и железах, 49,5± 10,9 в строме.

До лечения в ШБ группе пациенток, у которых по данным гистологического исследования выявлена фаза секреции, также наблюдался низкий уровень стероидной рецепции (<100 баллов) во всех клетках эндометрия. Уровень ПР составил в среднем в клетках поверхностного эпителия 50±11, в железах - 62,7±11,9, в строме -100,9±10,6 баллов. Средние значения уровня экспрессии ЭРа составили в

поверхностном эпителии - 34,6±7,9, в железах - 34,6±6,8, в строме - 22,3±5,8 баллов.

До лечения у пациенток с неполноценной фазой секреции (HIB подгруппа) наблюдалось неравномерная ИГХ реакция в клетках эндометрия и высокие колебания показателей ПР и ЭРа.

Таким образом, III группа была сформирована из пациенток со сниженной стероидной рецепцией. По данным ИГХ исследования до лечения показатели ПР в клетках поверхностного эпителия и желез были в 1,5 раза, в строме в 2 раза ниже чем уровни экспрессии ПР в группе контроля. Для показателей ЭРа наблюдалось статистически значимое (р<0,05) различие только в клетках стромы.

Пациенткам III группы в течение двух менструальных циклов перед программой ЭКО и ПЭ проводилась гормональная подготовка эндометрия препаратами трансдермального эстрадиола (с 5-го по 25-й день МЦ) и микронизированного прогестерона (с 16-го по 25-й день МЦ).

После проведенной гормональной подготовки в III группе пациенток во всех полученных биоптатах наблюдались равномерные секреторные преобразования. При этом у 14,3% пациенток количество клеток поверхностного эпителия с наличием пиноподий колебалось от 5 до 30%. У 31,4% женщин количество пиноподий составило 50%, у 54,3% пациенток - от 60 до 100%, среднее значение -58,9±3,7%. После проведенного гормонального лечения наблюдалось статистически значимое увеличение количества клеток поверхностного эпителия с наличием пиноподий (р<0,05), а показатели ПР в клетках поверхностного эпителия и желез и составили в среднем 179,9±9,3, в строме - 215,1±6,1 баллов. Количество ЭРа в среднем составило в поверхностном эпителии 88,3±6,1, в железах - 88±6,1, в строме - 97,4±3,1.

В III группе после проведенного лечения соотношение ПР/ЭРа^ во всех клетках эндометрия наблюдалось у 80% пациенток, у 8,6% - было соотношение ПР/ЭРа<2 во всех клетках эндометрия, у 11,4% женщин в строме наблюдалось соотношение ПР/ЭРа^, а в поверхностном эпителии и железах ПР/ЭРа<2. В

среднем ПР/ЭРа в III группе после проведенного лечения составило в поверхностном эпителии 2,1±0,1, в железах - 2,1±0,1, в строме - 2,3±0,1.

Также наблюдалось статистически значимое (р<0,05) увеличение показателей ПР и ЭРа во всех клетках эндометрия. В поверхностном эпителии, железах и строме показатели ПР увеличились более чем в 2 раза. Уровень экспрессии ЭРа повысился в 1,6 раза в поверхностном эпителии и железах и более чем в 2 раза в клетках стромы. Данные гистологического исследования свидетельствуют о нормализации структурно-функционального состояния эндометрия, формировании более полноценных морфологических реакций поверхностного эпителия, железистого и стромального компонентов эндометрия у данной категории пациенток на фоне гормональной подготовки. Полученные результаты говорят в пользу того, что циклическая гормональная терапия обеспечивает адекватное поступление половых стероидных гормонов и повышает чувствительность к ним клеток эндометрия путем увеличения экспрессии прогестероновых и эстрогеновых рецепторов, что позволяет гормонам реализовать их действие в виде адекватной и равномерной морфо-функциональной реакции оболочки матки.

В III группе пациенток (п=35) после предварительной гормональной подготовки эндометрия в результате программы ЭКО беременность наступила у 74,3% женщин (п=26).

Следует отметить, что беременность наступила у всех пациенток, у которых до лечения была выявлена фаза пролиферации и соотношение ПР/ЭР<2 или фаза секреции и соотношение ПР/ЭР

Таким образом, полученные в ходе выполнения данного исследования результаты свидетельствуют о несомненной связи между состоянием эндометрия и эффективностью реализации программы ЭКО, что диктует необходимость исследования эндометрия на этапе подготовки.

На основании полученных результатов разработан алгоритм индивидуальной предварительной подготовки эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе к последующей программе (рис. 5).

Рисунок 5. Алгоритм предварительной гормональной подготовки эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе

выводы

1. При сходных клинико-анамнестических характеристиках, параметрах фолликулогенеза, оогенеза и раннего эмбриогенеза у пациенток с неэффективными попытками ЭКО в 66,1% случаев выявляются структурные изменения эндометрия.

2. При отрицательном результате ЭКО более чем в 6 раз чаще отмечено отсутствие характерных для «окна имплантации» морфологических изменений эндометрия и снижение более чем в 3,5 раза количества клеток поверхностного эпителия с наличием пиноподий в эндометрии.

3. При повторных неудачах имплантации наблюдаются различные варианты дисбаланса экспрессии ПР и ЭРа в эндометрии (снижение стероидной рецепции или гиперэкспрессия ЭРа), наиболее выраженные в строме. Относительный шанс наступления беременности после ЭКО при этом в 4,4 раза выше при соотношении ПР/ЭРа в диапазоне от 2 до 3.

4. Основными прогностически благоприятными критериями наступления беременности являются соотношение ПР/ЭРа, соответствующее морфологической структуре эндометрия, и количество клеток поверхностного эпителия с наличием пиноподий Й0%, а наиболее неблагоприятным - персистирующая гиперэкспрессия ЭРа в среднелютеиновую фазу менструального цикла.

5. Проведение морфологической и иммуногистохимической оценки эндометрия позволяет выделить группу пациенток со сниженными показателями экспрессии ПР и ЭРа, которым необходимо и целесообразно проведение циклической гормональной подготовки перед программой ЭКО с использованием препаратов эстрадиола и прогестерона.

6. Проведение предварительной циклической гормональной терапии при сниженном уровне экспрессии ПР и ЭРа в эндометрии у пациенток с неэффективными попытками ЭКО позволяет увеличить частоту наступления беременности до 74,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенткам с неудачами имплантации в анамнезе перед проведением программы ЭКО и ПЭ необходимо проведение морфологического и иммуногистохимического исследования эндометрия с целью выявления патологических изменений рецепторного статуса (снижение уровня экспрессии ПР и ЭРа, не соответствующее морфологической структуре эндометрия, гиперэкспрессия ЭРа в фазу секреции) для определения индивидуальной подготовки к следующему циклу ЭКО.

2. При гистологическом исследовании эндометрия в период «окна имплантации» рекомендуется с помощью световой микроскопии оценивать морфологическую структуру поверхностного эпителия.

3. При определении в биоптате эндометрия фазы пролиферации в сочетании с ПР/ЭРа<2 и низкой или умеренной экспрессией ПР и ЭРа, а также фазы секреции в сочетании с ПР/РЭа Ш, низкой экспрессией ПР в строме и низкой экспрессией ЭРа и количеством пиноподий <50% следует проводить предварительную гормональную подготовку с применением препаратов эстрадиола (с 5-го по 25-й день МЦ) и прогестерона (с 16-го по 25-й день МЦ) в течение двух МЦ.

4. У пациенток с соотношением ПР/ЭРа<2 при морфологической картине ранней или средней стадии фазы секреции проведение циклической гормональной терапии с использованием препаратов эстрадиола и прогестерона нецелесообразно.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии ГнРГ - гонадотропин релизинг гормона Е2 - эстрадиол

ИГХ - иммуногистохимический ЛГ - лютеинизирующий гормон ОШ - относительный шанс ПР - прогестероновые рецепторы ПЭ - перенос эмбриона

рФСГ - рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЭРа - эстрогеновые рецепторы а

ЭР[3 - эстрогеновые рецепторы р

ЕОР - эпидермальный фактор роста

1Ь - интерлейкин

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Калинина Е.А., Дюжева Е.В. Применение пероральных контрацептивов в программе экстракорпорального оплодотворения // Акушерство и гинекология. - 2009. - №2. - С. 11 - 13.

2. Иммуногистохимическое исследование эндометрия в программах ВРТ / Е.В. Дюжева, Е.А. Калинина, JI.H. Кузьмичев, Е.А. Коган // Вестник РУДН серия Медицина Акушерство и гинекология. - 2009. - №6. - С. 98 - 104.

3. Гормональная подготовка с учетом морфофункционального состояния эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе / Е.В. Дюжева, Е.А. Калинина, Е.А. Коган, JT.H. Кузьмичев // IV Международный конгресс по репродуктивной медицине. - Москва, 2010. - С. 255 - 256.

4. Morphological and immunohistochemistry features of the endometrium in patients with multiple failed IVF-ET cycles / E.V. Dioujeva, E.A. Kalinina, L.N. Kuzmichev, N.N. Volchenko // The 3rd International IVI Congress. - Madrid, 2009. -P. 80.

5. The predictive value of the correlation between progesterone and estrogen receptors in endometrium in the period of «the implantation window» in patients with repeated implantation failures / E.V. Kulakova, E.V. Dyuzheva, E.A. Kogan, E.A. Kalinina, M.B. Strelchenko, L.N. Kuzmichev // The 3rd Asia Pacific Congress on Controversies in Obstetrics Gynecology and Infertility. - 2009. - Beijing. - P. 1A -2A.

Формат 60x90 '/i6. Тираж 100 экз. Заказ 91/бп. 1.п.л. Подписано в печать 15.02.2010

Оглавление диссертации Дюжева, Елена Валерьевна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Роль эндометрия при повторных неудачах имплантации в программе ЭКО и ПЭ (обзор литературы)

1.1. Возможные причины неудач имплантации в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

1.2. Роль биологически активных факторов и стероидных гормонов в процессе имплантации.

1.3. Морфологическая структура и рецепторный статус эндометрия.

1.3.1 Механизм взаимодействия стероидных гормонов и их рецепторов.

1.3.2 Эстрогеновые рецепторы.

1.3.3 Прогестероновые рецепторы.

1.3.4 Динамика экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в течение менструального цикла в норме и у пациенток с бесплодием.

1.4. Применение эстроген-гестагенных препаратов в программах ВРТ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациенток.

3.2 Результаты клинико-лабораторного обследования.

3.3 Особенности структуры эндометря у пациенток на фоне применения эстроген-гестагенных репаратов.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Дюжева, Елена Валерьевна, автореферат

Одним из наиболее современных и переспективных методов лечения бесплодия является экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов (ЭКО и ПЭ). С 1978 года, когда родился первый ребенок после ЭКО, главный прогресс был достигнут в улучшении протоколов стимуляции, разработке новых форм препаратов, сред для культивирования эмбрионов, процедурах оплодотворения. В настоящее время циклы ЭКО/ИКСИ приводят к переносу высококачественных эмбрионов и очень легко достигнуть получения >10 ооцитов и 70% частоту оплодотворения ооцитов в программах ВРТ. В то же время произошло лишь незначительное увеличение средней частоты имплантации в программах ЭКО и ПЭ, которая остается менее 30% в расчете на ПЭ [133].

Результативность ЭКО связана не только с особенностями фолликулярного аппарата яичников, качеством эмбриона, но и с маточными структурами, в частности - с функциональным состоянием эндометрия, его зрелостью и готовностью к имплантации.

Доля пациенток с многократными неудачными программами вспомогательных репродуктивных технологий составляют около 30% от всех пациентов, которые лечатся с использованием этих методов [30]. Неадекватная рецептивность эндометрия ответственна приблизительно за две трети неудач имплантации, тогда как эмбрион - только за одну треть [54; 58].

Так как большинство исследований отрицают роль гистологического датирования эндометрия (определения соответствия морфологической структуры оболочки матки дню менструального цикла) в клинике бесплодия [99; 109], в настоящее время развиваются альтернативные методы оценки функции эндометрия, а также ведется активный поиск биологических маркеров «окна имплантации», способных прогнозировать наступление беременности в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Многочисленные исследования были посвящены изучению потенциальных маркеров восприимчивости эндометрия, как предсказателей наступления беременности и, при этом, помогли определить клеточные и молекулярные механизмы, с помощью которых происходят этапы имплантации: аппозиция, адгезия и инвазия [23; 38]. Однако применение даже наиболее изученных в настоящее время биомаркеров имплантации в клинической практике крайне ограничено, поскольку молекулярный механизм формирования рецептивности эндометрия настолько сложен, что идентификация единственной молекулы, как вероятной причины всех необъясненных неудач имплантации очень маловероятна [167]. Нарушенная экспрессия какого либо маркера имплантации позволяет в настоящее время лишь констатировать факт того, что функция эндометрия изменена, однако не позволяет установить причину нарушения, а тем более корректировать их с помощью различных лекарственных препаратов.

Одними из наиболее изученных биомаркеров «окна имплантации» являются пиноподии - структуры появляющиеся в апикальной части поверхностного эпителия эндометрия в период максимальной рецептивности оболочки матки [145].

Эстрадиол и прогестерон регулируют большинство идентифицированных маркеров имплантации (пиноподии, интегрин av[33, LIF, Е-катгерин, НОХ гены и др.) путем прямого влияния или опосредованно [38; 114].

Однако важен не только уровень половых стероидов в организме, но и сохранение всех путей реализации гормонального эффекта [19; 40], в чем решающую роль играет количество функционально полноценных рецепторов ткани эндометрия к соответствующим стероидным гормонам [25].

Некоторые авторы [14; 17] полагают, что у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием существует гормональная недостаточность яичников, связанная с низкими количеством и/или чувствительностью рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии, и указанные изменения рецептивности эндометрия у женщин с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе могут явиться причиной неудач последующих циклов ВРТ. Другие авторы приводят диаметрально противоположные данные [3; 15; 26], говоря о повышение экспрессии стероидных рецепторов у пациенток с бесплодием. Таким образом, в настоящее время в научной литературе продолжается дискуссия и дальнейшее изучение рецепторного статуса эндометрия у пациенток с повторными неудачами имплантации в программах ВРТ.

Также нет единого мнения о схемах гормональной подготовки к программе ЭКО и ПЭ, длительности их применения и влиянии различной гормональной терапии на функциональное состояние эндометрия и готовности его к имплантации. Не разработаны прогностические критерии наступления беременности у пациенток с неудачными попытками в рамках циклов ВРТ.

Результаты различных исследований достаточно противоречивы, поэтому в настоящее время представляется актуальным определение целесообразности и эффективности применения гормональной терапии для подготовки к программе ЭКО у пациенток с ранее неэффективными попытками на основании морфофункционального состояния эндометрия.

Цель исследования

Повышение результативности лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ путем оптимизации тактики предварительной подготовки эндометрия у пациенток с неэффективными попытками в анамнезе.

Задачи исследования

2. Провести анализ морфологической структуры, особенностей поверхностного эпителия и состояния рецепторного статуса эндометрия у пациенток с отрицательным результатом ЭКО по сравнению с теми, у которых впоследствии наступила беременность.

4. Определить группы пациенток, которым целесообразно применение гормональной подготовки эндометрия.

5. Оценить динамику морфологического состояния и структурных особенностей эндометрия в ответ на применение циклической гормональной терапии и провести анализ частоты наступления беременности.

Научная новизна

На основании комплексной оценки морфологического и иммуногистохимического анализа эндометрия выявлено и углубленно изучены варианты нарушений экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов у пациенток с повторными неудачами имплантации в программах ВРТ: снижение уровня ПР и ЭРа в сочетании с соотношением ПР/ЭРа>2 или ПР/ЭРа<2, гиперэкспрессия ЭРа в секреторную фазу МЦ в сочетании с соотношением ПР=ЭРа или ПР/ЭРа<2.

Практическая значимость

Без применения электронной микроскопии в гистологических препаратах проведена количественная оценка клеток поверхностного эпителия, имеющих пиноподии. Трехкратное снижение процентного содержания пиноподий, отмеченное в образцах эндометрия у пациенток с повторными безуспешными попытками ЭКО, подтверждает их роль в прогнозировании наступления беременности. Продемонстрирована возможность определения пиноподий при световой микроскопии, что позволяет рекомендовать их изучение в гистологических препаратах при подготовке к беременности у женщин с бесплодием.

Разработан алгоритм предварительной гормональной подготовки эндометрия у пациенток с неэффективными попытками в анамнезе.

Положения, выносимые на защиту

1. При сходных параметрах фолликулогенеза, оогенеза и раннего эмбриогенеза у пациенток с неэффективными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе выявляются нарушения экспрессии прогестероновых и эстрогеновых рецепторов а в эндометрии (снижение уровня ПР и ЭРа в сочетании с соотношением ПР/ЭРа>2 или ПР/ЭРа<2, гиперэкспрессия ЭРа в секреторную фазу МЦ в сочетании с соотношением ПР=ЭРа или ПР/ЭРа<2).

2. Наиболее неблагоприятным прогностическим признаком для наступления беременности у пациенток в программе ЭКО при неудачах имплантации является гиперэкспрессия эстрогеновых рецепторов а в период предполагаемого «окна имплантации», а наиболее благоприятным -сочетание равномерных секреторных преобразований эндометрия с количеством пиноподий >50% и соотношением ПР/ЭРа>2.

3. Комплексное морфологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ВРТ в анамнезе позволяет дифференцированно подходить к целесообразному и эффективному назначению циклической гормональной терапии для подготовки к ЭКО, что позволяет повысить результативность данной программы.

Реализация и внедрение полученных результатов

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова».

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты работы доложены на межклинической конференции отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 03 декабря 2009. Работа обсуждена на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 21 декабря 2009.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "ГОРМОНАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ЭНДОМЕТРИЯ У ПАЦИЕНТОК С НЕЭФФЕКТИВНЫМИ ПОПЫТКАМИ ЭКО В АНАМНЕЗЕ"

выводы

4. Основными прогностически благоприятными критериями наступления беременности являются соотношение ПР/ЭРа, соответствующее морфологической структуре эндометрия, и количество клеток поверхностного эпителия с наличием пиноподий >50%, а наиболее неблагоприятным - персистирующая гиперэкспрессия ЭРа в среднелютеиновую фазу менструального цикла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

3. При определении в биоптате эндометрия фазы пролиферации в сочетании с ПР/ЭРа<2 и низкой или умеренной экспрессией ПР и ЭРа, а также фазы секреции в сочетании с ПР/РЭа>2, низкой экспрессией ПР в строме и низкой экспрессией ЭРа и количеством пиноподий <50% следует проводить предварительную гормональную подготовку с применением препаратов эстрадиола (с 5-го по 25-й день МЦ) и прогестерона (с 16-го по 25-й день МЦ).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Дюжева, Елена Валерьевна

1. Ашхаб М.Х. Молекулярные основы анапластическнх изменений эпителия в эндометрии. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва. - 2003. -26с.

2. Берестовой, О.А. Эндометрий в программах ВРТ: новые подходы к подготовке трансдермальными формами натурального эстрадиола Текст. / О. А. Берестовой, В. В. Веселовский // Здоровье женщины. 2003. - № 4. — С. 88-91.

3. Иммуногистохимические исследования экспрессии рецепторов к стероидным гормонам при гиперпластических процессах в эндометрии Текст. / О.Н. Лысенко [и др.] // Архив патологии. 2004 - Т. 66, №2. - С. 7 -10.

4. Исакова, И.В. Подготовка эндометрия у реципиентов в программе «Донорство ооцитов» (обзор литературы) Текст.:(обзор) / И. В. Исакова // Проблемы репродукции. 2003. - № 6. - С. 42 - 48.

5. Кондриков, Н. И. Патология матки Текст. / Н. И. Кондриков. М.: Практическая медицина, 2008. — 334 с. - Библиогр.: с. 316 - 328.

6. Корсак, B.C. Регистр центров ВРТ в России. Отчет за 2006 год Текст.:(оригинальная статья) / B.C. Корсак // Проблемы репродукции. — 2008. № 6. - С. 35-54.

7. Экспрессия рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону при бесплодии, обусловленным хроническим эндометритом Текст. / А. Р. Котиков [и др.] // Проблемы репродукции. 2006. - №2. - С. 7 - 10.

8. Морфологические и иммуногистохимические особенности эндометрия у женщин с первичным и вторичным бесплодием Текст. / В. С. Бессмертная [и др.] // Архив патологии. 2008. - №4. - С. 31 - 34.

9. Назаренко, Т. А. Синдром поликистозных яичников Текст. / Т. А. Назаренко. М:МЕДпресс-информ, 2005. - 208с. — Библиогр.: с. 188 - 207.

10. Особенности регуляции циклических изменений эндометрия у женщин, страдающих эндокринным бесплодием Текст. / М. В. Яманова [и др.] // Проблемы репродукции. 2003. - № 4. - С. 64 - 70.

11. Побединский, Н. М. Стероидные рецепторы нормального эндометрия Текст. / Н. М. Побединский, О. И. Балтуцкая, А. И. Омельяненко // Акушерство и гинекология. 2000. - № 3. - С. 5 - 8.

12. Подзолкова, Н. М. Селективные модуляторы стероидных рецепторов / Н. М. Подзолкова, Ю. А. Колода // Проблемы репродукции. -2005.-№3.-С. 6- 14.

13. Роль интегринов в имплантации у человека (обзор литературы) Текст. / С. А. Дьяконов [и др.] // Проблемы репродукции. — 2005. №1. - С. 14-16.

14. Роль эндометрия и эмбриона в процессе имплантации у человека text. / К. Diedrich [et al.] // Hum. Reprod. 2007. - V. 13, №. 4. - P. 365 - 377.

15. Роль эндометрия в имплантации (обзор литературы) Текст. / D. Lucas, L.D. Klentzeris // Проблемы репродукции. 1999. - №2. - С. 27 - 33.

16. Молекулярно-биологические аспекты имплантации у человека и животных Текст. / Светлаков А. В. [и др.] // Проблемы репродукции. 2002. -№2.-С. 16-28.

17. Сметник, В. П. Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов: альтернатива заместительной гормонотерапии / В. П. Сметник, С. Н. Карелина, Т. Е. Самойлова // Акушерство и гинекология. 2001. - №3. -С. 10 - 12.

18. Судома И.А., Ю.В.Маслий «Алгоритм обследования и лечения пациентов с многократными неудачными программами ВРТ» // Казань, Репродуктивные технологии сегодня и завтра. 2007 . - с. 20 - 21.

19. A comparison of pregnancy rates for 131 donor oocyte transfers using either a sequential or fixed regime of steroid replacement therapy text. / J. Leeton [et al.] // Hum. Reprod. 1991. - V. 6. - P. 299 - 301.

20. A meta-analysis of outcomes of conventional IVF in women with polycystic ovary syndrome text. / E. M. Heijnen [et al.] // Hum. Reprod. Update. — 2006 —V. 12. P. 13-21.

21. A mutated progesterone receptor allele is more prevalent in unexplained infertility text. / M. D. Pisarska [et al.] // Fertil. Steril. 2003. - V. 80. - P. 651 -653.

22. A role for the androgen receptor in follicular atresia of estrogen receptor beta knockout mouse ovary text. / G. Cheng [et al.] // Biol. Reprod. 2002. - V. 66, № i.p. 77-84.

23. Achache, H. Endometrial receptivity markers, the journey to successful embryo implantation text. / H. Achache, A. Revel // Hum. Reprod. Update. -2006. V. 12, № .6. - pp. 731 - 746.

24. Ajonuma, L. New insights into the mechanisms underlying hydrosalpinx fluid formation and its adverse effect on IVF outcome text. / L. Ajonuma, E. Ng, H. Chan // Hum. Reprod. Update. 2002. - V. 8, № 3. - P. 255 -264.

25. Androgen, estrogen and progesterone receptor expression in the human uterus during the menstrual cycle text. / H. J. M. M. Mertens [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. -2001. -V. 98. P. 58-65.

26. Antiphospholipid antibodies and in vitro fertilization success: a metaanalysis text. / M. D. Hornstein [et al.] // Fertil. Steril. 2000. - V. 73. - P. 330 -333.

27. Barnhart, K. Effect of endometriosis on in vitro fertilization text. / K. Barnhart, R. Dunsmoor-Su, C. Coutifaris // Fertil. Steril. 2002. - V. 77. - P. 1148 - 1155.

28. Bentin-Ley, U. Relevance of endometrial pinopodes for human blastocyst implantation text.:(original state) / U. Bentin-Ley // Hum. Reprod. — 2000.-V. 15.-P. 67 -73.

29. Biochemical evaluation of endometrial function at the time of implantation text. / A. Lindhard [et al.] // Fertil. Steril. 2002. - V. 78. - P. 221 -233.

30. Bischof, P. A. Molecular mediators of implantation text. / P. Bischof, A. Campana // Baillieres Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2000. - V. 14. -P. 801 - 814.

31. Boomsma, С. M. What can the clinical do to improve implantation? text. / C. Boomsma, N. S. Macklon // Reprod. Bio. Med. Online. 2006. - V. 13, № 6. - P. 845 - 855.

32. Calcitonin down-regulates E-cadherin expression in rodent uterine epithelium during implantation text. / Q. Li [et al.] // J. Biol. Chem. 2002. - V. 277.-P. 46447-46455.

33. Cermik, D. Regulation of HOXA-IO expression by testosterone in vitro and in the endometrium of patients with polycystic ovary syndrome text. / D.

34. Cermik, В. Selam, H. S. Taylor // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. - V. 88. - P. 238-243.

35. Co-existence of heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor and pinopodes in human endometrium at the time of implantation text. / A. Stavreus-Evers [et al.] // Mol. Hum. Reprod. 2002. - V. 8, № 8. - P. 765 - 769.

36. Coexpression of pinopodes and leukemia inhibitory factor, as well as its receptor, in human endometrium text. / L. Aghajanova [et al.] // Fertil. Steril. -2003. -V. 79.-P. 808 814.

37. Comparison of GnRH antagonist cycles with and without oral contraceptive pretreatment in potential poor prognosis patients text. / K. Bendikson [et al.] // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2006. - V. 33, № 3. - P. 145 -147.

38. Concentration of leukaemia inhibitory factor (LIF) in uterine flushing fluid is highly predictive of embryo implantation text. / N. Ledee-Bataille [et al.] // Hum. Reprod. 2002. - V. 17. - P. 213 - 218.

39. Couse, J. F. Receptor null mice reveal contrasting roles for estrogen receptor a and (3 in reproductive tissues text. / J. F. Couse, H. S. Curtis, K. S. Korach // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2000. - V. 74. - P. 287 - 296.

40. Cytokines and embryo implantation text. / C. Simon [et al.] // J. Reprod. Immunol.-1998.-V. 39.-P. 117-131.

41. Cytokines, chemokines and growth factors in endometrium related to implantation text. / E. Dimitriadis [et al.] // Hum. Reprod. Update. 2005. - V. 11.-P. 613 -630.

42. Daftary, G. Hydrosalpinx fluid diminishes endometrial cell HOXAIO expression text. / G. Daftary, H. S. Taylor // Fertil. Steril. 2002. - V. 78, № 3. -P. 577 - 580.

43. Davis, G. E. Endothelial extracellular matrix: biosynthesis, remodeling, and functions during vascular morphogenesis and neovessel stabilization text. / G. E. Davis, D. R. Senger // Circ. Res. 2005. - V. 97. - P. 1093 - 1107.

44. Demirol, A. Effect of treatment of intrauterine pathologies with office hysteroscopy in patients with recurrent IVF failure text. / A. Demirol, T. Gurgan // Reproductive BioMedicine Online. 2004. - V. 8. - P. 590 - 594.

45. Dual suppression with oral contraceptives and gonadotrophin releasing-hormone agonists improves in-vitro fertilization outcome in high responder patients text. / M. A. Damario [et al.] // Hum. Reprod. 1997. - V. 12, № 11. - P. 2359-2366.

46. Defective luteal function text. // M. A. Fritz [et al.] // In Estrogens and progestogens in clinical practice Volume 1. London: Churchhill Livingstone. -1998.-P. 437 -453.

47. Detection of endometrial pinopodes by light microscopy text. // О. H. Develioglu [et al.] // Fertil. Steril. 2000. - V. 74, № 11. - P. 767 - 770.

48. Di Spiezio Sandro, A. A new device for "no touch" biopsy at "no touch" hysteroscopy: the H Pipelle text. / A. Di Spiezio Sandro, M. Sharma, A. Taylor // Am. J. Obstet. Gynecol. -2004.-V. 191, № 1.-P. 157- 158.

49. Differential expression of endometrial integrins and progesterone receptor during the window of implantation in normo-ovulatory women treatedwith clomiphene citrate text. / W.A. Palomino [et al.] // Fertil. Steril. 2005. - V. 83, №. 3. - P. 587-593.

50. Differential expression of L-selectin ligand in the endometrium during the menstrual cycle text. / Т. H. Lai [et al.] // Fertil. Steril. 2005. - V. 83. - P. 1297-1302.

51. Differential gene regulation by the two progesterone receptor isoforms in human breast cancer cells text. / J. K. Richer [et al.] // J. Biol. Chem. 2002. -V. 277.-P. 5209-5218.

52. Direct regulation of beta3-integrin subunit gene expression by HOXAIO in endometrial cells text. / G. Daftary [et al.] // Mol. Endocrinol. 2002. - V. 16, № 3. - P. 571 -579.

53. Dissecting physiological roles of estrogen receptor a and P with potent selective ligands from structure-based design text. / A. Hillisch [et al.] // Mol. Endocrin. 2004. - V. 18, №7.-P. 1599-1609.

54. Does anovulation induced by oral contraceptives favor pregnancy during the following two menstrual cycles? text. / M. Fukuda [et al.] // Fertil. Steril. -2000. V. 73.-P. 742-747.

55. Does pretreatment with progestogen or oral contraceptive pills in low responders followed by the GnRHa flare protocol improve the outcome of IVF-ET? text. / E. Al-Mizyen [et al.] // J. Assist. Reprod. Genet. 2000. - V. 17, №. 3. - P. 140 - 146.

56. Donaghay, M. Uterine receptivity: alterations associated with benign gynecological disease text. / M. Donaghay, B. A. Lessey // Semin. Reprod. Med. -2007. V. 25. - P. 461 - 475.

57. Early pregnancy loss in women stimulated with gonadotropin-releasing hormone antagonist protocols according to oral contraceptive pill pretreatment text. / J. Bellver [et al.] // Fertil. Steril. 2007. - V. 87, № 5. - P. 1098 - 1101.

58. Effect of an oral contraceptive pill on follicular development in IVF/ICSI patients receiving a GnRH antagonist: a randomized study text. / J. A. Huirne [et al.] // Reprod. Biomed. Online. -2006. V. 13, № 2. - P. 235 - 245.

59. Effect of oral contraceptive pill pretreatment on ongoing pregnancy rates in patients stimulated with GnRH antagonists and recombinant FSH for IVF. A randomized controlled trial text. / M. Kolibianakis [et al.] // Hum. Reprod. -2006.-V. 21.-P. 352-357.

60. Effect of prolonged gonadotropin releasing hormone agonist therapy on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer in patients with endometriosis text. / E. Surrey [et al.] // Fertil. Steril. 2002. - V. 78. - P. 699 - 704.

61. Effect of single and compound knockouts of estrogen receptors a (ERa) and p (ER(3) on mouse reproductive phenotypes text. / S. Dupont [et al.] // Development. 2000. - V. 127. - P. 4277 - 4291.

62. Eun Kwon, H. The role of HOX genes in human implantation text. / H. Eun Kwon, H. Taylor // Ann. NY Acad. Sci. 2004. - V. 1034. - P. 1-18.

63. Elevated endometrial androgen receptor expression in women with polycystic ovarian syndrome text. / К. B. Apparao [et al.] // Biol. Reprod. 2002. - V. 66. - P. 297 - 304.

64. ER, PR and Ki-67 expression status in granulomatous and chronic nonspecific endometritis text. / K. Mishra [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2008. -V. 34, №3.- P. 371 -378.

65. Estrogen is a critical determinant that specifies the duration of the window of uterine receptivity for implantation text. / W.G. Ma [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2003. - V. 100. - P. 2963 - 2968.

66. Estrogen receptor-alpha (ER-alpha) and defects in uterine receptivity in women text. / B. A. Lessey [et al.] // Reprod. Biol. Endocrinol. 2006. - V. 4 (suppl. 1): S9.

67. Estrogen receptor gene disruption: molecular characterization and experimental and clinical phenotypes text. / K. S. Korach [et al.] // Recent. Prog. Horm. Res.- 1996.-V. 51.-P. 159- 186.

68. Estrogen receptor (ER) beta, a modulator or ER alpha in the uterus text. / Z. Wiehua [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2000. - V. 97. - P. 5936 -5941.

69. Estrogen receptor b, but not estrogen receptor a, is present in the vascular endothelium of the human and nonhuman primate endometrium text. / H. O. Critchley [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. - V. 86, № 3. - P. 1370 - 1378.

70. Expression profiling of endometrium from women with endometriosis reveals candidate genes for disease based implantation failure and infertility text. / L. Kao [et al.] //Endocrinology. -2003. -V. 144.-P. 2870-2881.

71. Factor V Leiden mutation in relation to fecundity and miscarriage in women with venous thombosis text. / F. M. Van Dunne [et al.] // Hum. Reprod. -2005.-V. 20.-P. 802-806.

72. Fazleabas, A. T. Development. What makes an embryo stick? text. / A. T. Fazleabas, J. J. Kim // Science. 2003. - V. 299. - P. 355 - 356.

73. Formation of pinopodes in human endometrium is associated with the concentrations of progesterone and progesterone receptors text. / A. Stavreus-Evers [et al.] //Fertil. Steril. -2001. -V. 76, № 4. -P. 782 791.

74. Future directions of failed implantation and recurrent miscarriage research text. / О. B. Christiansen [et al.] // Reprod. BioMed. Online. 2006. - V. 13, № l.-P. 71 -83.

75. Gene expression analysis of endometrium reveals progesterone resistance and candidate genetic loci in women with endometriosis text. / R. O. Burney [et al.] //Endocrinology. -2007. V. 148.-P. 3814-3826.

76. Hickman, T. Impact of endometriosis on implantation. Data from Wilford Hall Medical Center IVF-ET program text.:(original state) / T. Hickman // J. Reprod. Med. 2002. - V. 47. - P. 801 - 808.

77. Histologic characteristics of the endometrium predicts success when utilizing autologous endometrial coculture in patients with IVF failure text. / S. D. Spandorfer [et al.] // J. Ass. Reprod. Genet. 2006. - V. 23, № 4. - P. 185 - 189.

78. Histological dating of timed endometrial biopsy tissue is not related to fertility status text. / C. Coutifaris [et al.] // Fertil. Steril. 2004. - V. 82, № 5. -P. 1264 - 1272.

79. Human endometrial receptivity: gene regulation text. / J. Martin [et al.] // J. Reprod. Immunol. 2002. - V. 55. - P. 131 - 139.

80. Human progesterone polymorphisms and implantation failure during in vitro fertilization text. / D. W. Cramer [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. -V. 189, №3,-P. 1085-1092.

81. Interobserver and intraobserver variability in the histological dating of the endometrium in fertile and infertile women text. / E. R. Myers [et al.] // Fertil. Steril. 2004. - V. 82, №. 5. - P. 1278 - 1282.

82. Investigation and treatment of repeated implantation failure following IVF-ET text. / E. J. Margalioth [et al.] // Hum. Reprod. 2006. - V. 21, №. 12. -P. 3036-3043.

83. Investigation and current management of recurrent IVF treatment failure in the UK text. / В. K. Tan [et al.] // BJOG. 2005. - V. 112. - P. 773.

84. Johnson, N. P. Laparoscopic salpingectomy for women with hydrosalpinges enhances the success of IVF: a Cochrane review text. / N. P. Johnson, W. Мак, M. C. Sowter // Hum. Reprod. 2002. - V. 17. - P. 543 - 548.

85. Johnson, N. P. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilization text. / N. P. Johnson, W. Мак, M. C. Sowter // Cochrane Database Syst. Rev. 2004. - № 3. - CD002125.

86. Kodaman, P. H. Hormonal regulation of implantation text. / P. H. Kodaman, H. S. Taylor // Obstet. Gynecol. Clin. N. Am. 2004. - V. 31. - P. 745 -766.

87. Lessey, B. A. Two pathways of progesterone action in the human endometrium: implications for implantation and contraception text.:(original state) / B. A. Lessey // Steroids. 2003. - V. 68. - P. 809 - 815.

88. Levin, E. R. Membrane ERa signaling to cell functions text.:(review) / E. R. Levin // The journal of physiology. 2009. - ellis.levin@med.va.gov

89. Luteal estradiol pre-treatment coordinates follicular growth during controlled ovarian hyperstimulation with GnRH antagonists text. / R. Fanchin [et al.] // Hum. Reprod. 2003. - V. 18, № 12. - P. 2698 - 2703.

90. Mahutte, N. New advances in the understanding of endometriosis related infertility text. / N. Mahutte, A. Arid // Am. J. of Reprod. Immunol. -2002.-V. 55.-P. 72-83.

91. Maternal thrombophilias are not associated with early pregnancy loss text. / H. Roque [et al.] // Thrombosis Haemostasis. 2004. - V. 91. - P. 290 -295.

92. Matthews, J. Estrogen signaling: a subtle balance between ERa and ER(3 text. / J. Matthews, J.-A. Gustafsson // Mol. Interv. 2003. - V. 3, № 5. - P. 281 -292.

93. Mazur M. Т., Kurman R. J. Diagnostic of endometrial biopsies and curreting. A clinical approach. Spinger. - 2005. - P. 7 - 13, 100 - 120, 147 -148.

94. Mechanisms of estrogen action text. / S. Nilsson [et al.] // Physiol. Rev. -2001. V. 81, №4.-P. 1535 - 1565.

95. Molecular phenotyping of human endometrium distinquishes menstrual cycle phases and underlying biological processes in normo-ovulatory women text. / S. Talbi [et al.] //Endocrinology. 2006. - V. 147. - P. 1097 - 1121.

96. Molecular signaling in uterine receptivity for implantation text. / В. C. Paria [et al.] // Semin. Cell. Dev. Biol. 2000. - V. 11. - P. 67 - 76.

97. Nikas, G. Cell surface morphological events relevant to human implantation text.: (original text) / G. Nikas // Hum. Reprod. 1999. - V. 14. - P. 37-44.

98. Nikas, G. Endometrial receptivity: changes in cell-surface morphology text.: (original text) / G. Nikas // Semin. Reprod. Med. 2000. - V. 18. - P. 229 -236.

99. Ola, B. Implantation failure following in-vitro fertilization text. / B. Ola, T.-C. Li // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2006. -V. 18. - P. 440 - 445.

100. Oocyte donation in menopausal women text. / S. Antinori [et al.] // Hum. Reprod. 1993. - № 9. - P. 1487 - 1490.

101. Patients with stages III and IV endometriosis have a poorer outcome of in vitro fertilization-embryo transfer than patients with tubal infertility text. / F. Azem [et al.] // Fertil. Steril. 1999. - V. 72. - P. 1107 - 1109.

102. Pinopode expression during human implantation text. / L. Nardo [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2002. - V. 101. - P. 104 - 108.

103. Pharmacokinetics and pharmacodynamics with transdermal dosage forms of 17(3-estradiol: comparison with conventional oral estrogens used for hormone replacement text. / M. Powers [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. 1985. -V. 152.-P. 1099- 1103.

104. Preimlantation genetic screening reveals a high incidence of aneuploidy and mosaicism in embryos from young women undergoing IVF text. / E. B. Baart [et al.] // Hum. Reprod. 2006. - V. 21. - P. 223 - 233.

105. Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant text. / M. Empson [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. - V. 18, № 2. - CD002859.

106. Profiles of plasma estrogenes, progesterone and their metabolites after oral or vaginal administration of estradiol or progesterone text. / K. Nahoul [et al.] // Maturitas. 1993. - V. 16. - P. 185 - 202.

107. Progesterone administration in patients with absent ovaries text. / P. Devroey [et al.] // Int. J. Fertil. 1989. - V. 34. - P. 188 - 193.

108. Quinn, С. E. Pinopodes are present in LIF null and Hoxa 10 null mice text. / С. E. Quinn, J. Detmar, R. F. Casper // Fertil. Steril. 2007b. - V. 88. - P. 1021-1028.

109. Quinn, С. E. Pinopodes: a questionable role in endometrial receptivity text. / С. E. Quinn, R. F. Casper // Hum. Reprod. Update. 2009. - V. 15. - P. 229-236.

110. Quantitative histomorphometric analysis of gonadal steroid receptor distribution in the normal human endometrium through the menstrual cycle text. / A. H. Taylor [et al.] // Histochem. Cell Biol. 2005. - V. 123. - P. 463 - 474.

111. Reduced expression of alphavbeta3 integrin in the endometrium of unexplained infertility patients with recurrent IVF-ET failures: improvement by danazol treatment text. / C. Tei [et al.] // J. Assist. Reprod. Genet. 2003. - V. 20.-P. 13-20.

112. Reduced expression of progesterone receptor-B in the endometrium of women with endometriosis and in cocultures of endometrial cells exposed to 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-pdioxin text. / Т. M. Igarashi [et al.] // Fertil. Steril.2005.-V. 84.-P. 67-74.

113. Removal of endometriomas before in vitro fertilization does not improve fertility outcomes: a matched, case-control study text. / J. Garcia-Velasco [et al.] // Fertil. Steril. 2004. - V. 81. - P. 1194 - 1197.

114. Reproductive functions of progesterone receptors text. / О. M. Conneely [et al.] // Recent. Prog. Horm. Res. 2002. - V. 57. - P. 339 - 355.

115. Saunders, P. Т. K. Does estrogen receptor b play a significant role in human reproduction? text.:(original state) / P. Т. K. Saunders // TRENDS in Endocrinology and Metabolism. 2005. - V. 16, № 5. - P. 222 - 227.

116. Sex steroids mediate HOXA11 expression in human peri-implantation endometrium text. / H. S. Taylor [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. -V. 84. - P. 1129- 1135.

117. Speroff, L. Clinical Gynecological Endocrinology / L. Speroff, R.H. Glass et al. -Baltimore. 1995.

118. Subgroup of reproductive functions of progesterone mediated by progesterone receptor-B isoform text. / B. Mulac-Jericevic [et al.] // Science. — 2000.-V. 289.-P. 1751 -1754.

119. Steroid receptor coactivator expression throughout the menstrual cycle in normal and abnormal endometrium text. / C. W. Gregory [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - V. 87. - P. 2960 - 2966.

120. Steroid receptor expression in uterine natural killer cells text. / T. A. Henderson [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. - V. 88. - P. 440 - 449.

121. Strandell, A. Why does hydrosalpinx reduce fertility? The importance of hydrosalpinx fluid text. / A. Strandell, A. Lindhard // Hum. Reprod. 2002. -V. 17. — P. 1141 - 1145.

122. Stromal estrogen receptors mediate mitogenic effects of estradiol on uterine epithelium text. / P. S. Cooke [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. -1997.-V. 94-P. 6535 -6540.

123. Tanriverdi, H. A. Is Pipelle biopsy really adequate for diagnosing endometrial disease? text. / H. A. Tanriverdi, A. Barut, B. D. Gun // Med. Sci. Monit. 2004. - V. 10, № 6. - P. 271 - 274.

124. Temporal and morphologic characteristics ofpinopod expression across the secretory phase of the endometrial cycle in normally cycling women with proven fertility text. / R. S. Usadi [et al.] // Fertil. Steril. 2003. - V. 79. - P. 970 -974.

125. The molecular basis for implantation failure in endometriosis: on the road to discovery text. / L. Guidice [et al.] // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2002. - V. 955.-P. 252-264.

126. The oral contraceptive pill effectively permits cycle batching for an intermittent in vitro fertilization programme in Trinidad and Tobago text. / S. S. Ramsewak [et al.] // West Indian Med. J. 2005. - V.54, № 2. - P. 127 - 129.

127. The presence of pinopodes in the human endometrium does not delineate the implantation window text. / C. Quinn [et al.] // Fertil. Steril. — 2007a. -V. 87. P. 1015-1021.

128. Trophoblast L-selectin mediated adhesion at the maternal-fetal interface text. / O. D. Genbacev [et al.] // Science. 2003. - V. 299. - P. 405 - 408.

129. Ultrastructure of human blastocyst-endometrial interactions in vitro text. / U. Bentin-Ley [et al.] // J. Reprod. Fertil. 2000. - V. 120. - P. 337 - 350.

130. Use of integrins to date the endometrium text. / B. Lessey [et al.] // Fertil. Steril. 2000. - V. 73. - P. 779 - 787.

131. Uterine cavity findings and hysteroscopic interventions in patients undergoing in vitro fertilization embryo transfer who repeatedly cannot conceive text. / F. Oliveira [et al.] // Fertil. Steril. 2003. - V. 80. - P. 1371 - 1375.

132. Warner, M. The estrogen receptor family text. / M. Warner, S. Nilsson, J. A. Gustafsson // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1999. - V. 11. - P. 249 -254.

133. Wilcox, A. J. Time of implantation of .the conceptus and loss of pregnancy text. / A. J. Wilcox, D. D. Baird, C. R. Weinberg // N. Engl. J. Med. -1999. -V. 340. P. 1796 - 1799.

134. Wild type estrogen receptor, ERbl and the splice variant (ERbcx/b2) are both expressed throughout the normal menstrual cycle text. / H. O. Critchley [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - V. 87, № 11. - P. 5265 - 5273.

135. Zeitoun, К. M. Aromatase: a key molecule in the pathophysiology of endometriosis and a therapeutic target text. / К. M. Zeitoun, S. E. Bulun // Fertil. Steril. 1999. - V. 72. - P. 961 - 969.135 \