Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Гомеостатический функции почек в зависимости от типологических реакций вегетативной нервной системы при пиелонефрите у детей

(43 од

I • ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи ЗАХАРЬЕВА Наталья Николаевна

гомеостатические функции почек в зависимости от типологических реакций вегетативной нервной системы при пиелонефрите у детей

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург— 1993

Работа выполнена на кафедре педиатрии Санкт-Петербургск медицинского института имени академика И.П.Павлова и Волгоградской медицинской академии

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор К.М.СЕРГЕЕВА;

доктор медицинских наук, профессор К.В.ГАВРИКОВ

доктор медицинских наук, профессор А.В.ПАПАЯН;

доктор медицинских наук, профессор А.ИтКЛ ИОРИН

Санкт-Петербургская государст ная медицинская академ постдипломного образования М

Защита сосотоится «28» октября 1993 года в_часов на засед

специализированного совета Санкт-Петербургского педиатр кого медицинского института (194100, Санкт-Петер ул.Литовская, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библ ке института

Автореферат разослан «_» сентября 1993 года

Ученый секретарь специализированного совета, доцент

К.И.Пшени

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ-

Болезни почек у детей относятся к числу важнейших проблей теоретической и практической медициныiтак как патология кочевой системы у детей по данным ВОЗ занимает второе место после респираторных заболеваний Игнатова М-С-,Вельтищев Ю-Е-»1982)-Преобладающее распространение инфекции мочевой системы и пиелонефрита в структуре нефропа-тий у детей связано с частотой инфекционных заболеваний,особенно ОРВИ,а также экологическими процессами последних десятилетий-Социальные аспекты проблемы определяются тем,что риск заболевания почек резко возрастает в поколениях при наличии пиелонефрита у катери(Игнатова М-С.,Вельтищев Ю-Е-»Калинина А-А- и др.,1979)-

__________В последние годы отмечается увеличение

частоты пиелонефрита во всех возрастных периодах и,прежде всего,среди девочек,особенно дошкольного возраста(Ярославский В-Н-»Коршунов М-А-,1988)- Распространение пиелонефрита среди девочек дошкольного возраста в 3-6 раз чаще,чем среди школьников (Игнатова М-С-,Вельтищев Ю-Е-«Калинина А-А- и др.,1979),что,как полагают,связано с особенностями адаптационных реакций этого возрастного периода-Все это дает основание считать ,что пиелонефрит у девочек является большой клинико-Физиологической проблемой-

В литературе последних лет показано,что среди Факторов,запускающих патологические реакции,ведущими при пиелонефрите считаются инфекционные< Игнатова М-С-,Вельтищев

Ю-Е-,1982,Волкова Л-Д.,1974) »обусловленные вирулентностью ФлорыСМамедова Я-А-,1973,Наумова В.Н-,Дуннова А-Г-,Киракосян Б-Е-,1979, Теблоева Л-Т-,Кириллов В-И-,1982, Kaijser В-,1974)-Доказано нарушение иммунных реакций и гемостаза,корреляция этих процессов в активную стадию заболевания(Кузник Б-И-,Цыби-ков H.H.»Кавинсон В-Л- и др.,1982, Сократов Н-В-,Скипетров В-П-,Бажков Г-В-и "fcp-,1982)-В

меньшей степени в публикациях отражено значение в регуляции патологического процесса нервных стимулов(Pierce C-W-,Kapp

I-А-,1978,Tada Т-»Takemori Т.,1974). Вместе с тем известно,что саморегулирующая роль почек в обеспечении основных Функций,поддерживающих гомеостаз,связана с почечным кровотоком (Наточин Ю-В.,1972, Pierce C-W-,Kapp I-А-,1972),колебания которого зависят как от морфологических изменений(Езерский

Р-ф-,1974), так и нервной регуляции<Наточин Ю-В-,1972)'Имеются доказательства прямого влияния нервных импульсов по эфферентным нервам на нефрон,независимо от их вазомоторного воздействия(Параскевич А-П-,1990)•

Мало известно о координирующей и интегрирующей роли вегетативной нервной системы в обеспечении Функции почек«Не выяснены особенности взаимодействия отдельных реакций иммунной системы«гемостаза и Функции почек» Не было попытки оценить взаимосвязь функций ВНС и защитных реакций при пиелонефрите у детей.

Тем более,нам не встретилось работ,в которых бы комплексно и одновременно изучались Функция вегетативной нервной системы,состояние гемодинамики,систем гемостаза и иммунитета .В возрастной Физиологии хорошо изучен адаптационный "потенциал" Функциональных го-меостатических систем здорового ребенка(Гавриков К-В-,Осадшая Л-Б-,Степанова О.В. и др.,1987, Коневский М-А-,1991»Степанова О-В-,1986).В последние годы обнаружены индивидуально-типологические особенности здоровых детей дошкольного возраста,в период интенсивной гистоморфологической и Функциональной перестройки органов и систем организма, выделены типы организации кровообращения и особенности вегетативного статуса ,обнаружены закономерности формирования адаптационных реакций,Фазность их развития ,признаки дизадаптации(Глазачев 0-С.,1988).В этих работах впервые применены

два подхода с объединением в оценке типологии организма показателей вегетативной регуляции и кардиогемодинамики-Доказана,что 6-летние дети обладают разнообразием вегетативных и регуляторных признаков,свидетельствующих о гетерогенности "нормы" и позволяющие определять прогноз социальной адаптации -Установлена 9 что конечный приспособительный результат адаптации ребенка дошкольного возраста зависит от индивидуально-типологических особенностей организма(Глазачев О-С-,1988)-

Настоящая работа является продолжением исследований и нацелена на установление индивидуально-типологических особенностей детей дошкольного возраста в условиях болезни, уточняет механизмы регуляции некоторых патологических реакций, участвующих в реализации пиелонефрита,а так не Функций почек-

Изучение течения пиелонефрита в связи с индивидуально-типологическими особенностями у детей ранее никем не проводилось -

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:Установление индивидуально-типологических закономерностей вегетативных регуляций детей 6-7-летнего возраста при пиелонефрите,особенностей течения заболевания , Функций почек,реакций иммунной системы и гемостаза-

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1•С позиции системного подхода провести сравнительное изучение адаптационных реакций в различные периоды пиелонефрита у дошкольников •

2- Выявить индивидуально-типологические характеристики детей 6-7-летнего возраста , больных пиелонефритом,путем исследования вегетативного гомеостаза(исходного вегетативного тонуса,вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности сер-дечно-сосудйстой системы)-

3-Установить закономерности Функциональ-него состояния почек от типа геиодинаиики и механизмов вегетативной регуляции-

4-Установить закономерности Функциональ-нога состояния иммунной системы и гемостаза от типа гемодинамики и механизмов вегетативной регуляции-

5-Провести сопоставление методом корреляционного анализа связей между Функцией ВНС*гемодинамикой»гемокоагуляцией и гуморальным иммунитетом.

6-Обосновать рекомендации на диспансеризацию пиелонефрита и прогноз в зависимости от типа гемодинамики и вегетативных механизмов регуляции-

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ-

Впервые при— пиелонефрите-------у детей

6-7-летнего возраста определены типы системной организации кардиогемодинамтаси и вегетативных регуляций«на основе их сопоставления показана определяющая роль вегетативных регуляций в закономерностях некоторых Функций почек I иммунного ответа 1 состояния т-енокоагу-ляции■

Впервые дана комплексная оценка состояния адаптации детей]больных пиелонефритом»в зависимости от периода заболевания«показаны межсистемные взаимоотношения нервной)иммунной и свертывающей систем-Установлена зависимость Функциональных характеристик ВНС«иммунитета и гемостаза от активности и периода заболевания-

Методом корреляционного анализа выявлены взаимосвязи Функции ВНС,параметров гуморального инмунитета,показателей гемограмм и ге-мокоагуляции в динамике заболевания -

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:Доказана возможность проведения оценки состояния адаптации у детей доступными в педиатрической практике методами исследования - на-

тематического анализа структуры синусового сердечного ритма,введенного в программу ЭВМIиспользование характеристик сердечно-сосудистой системы в клиноортостатическом положении-

Доказанные индивидуально-типологические особенности течения пиелонефрита аргументируют необходимость дифференцированного подхода к оценке течения заболевания,Функции почек-

Внедрение результаатов работы"

1.Результаты исследования внедрены в клиническую практику специализированного нефрологического отделения городской детской больницы 8 г-Волгограда•

2«Данные,представленные в диссерта-

ции, включены в лекционный курс кафедр нор-■пдльной -Физиологии и детских болезней ФУВ Волгоградского медицинского института -

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.Основные положения

диссертации доложены,обсуждены и одобрены на итоговых научных сессиях Волгоградского медицинского института!1991,1992,1993 гг.),на XI и XII Областных конференциях молодых ученых! Волгоград,1991,1992), на совместном заседании проблемной комиссии медико-биологических дисциплин ВМИ (1991,1992 гг.),на совместном заседании кафедр нормальной Физиологии и детских болезней Волгоградского медицинского института!1993 г.),на совместном заседании проблемной комиссии по нефрологии и кафедры педиатрии Санкт-Петербургского медицинского института им>акад.И-П.Павлова!май 1993 г-).

По теме диссертации имеется 6 публикаций-

основные положения диссертации,выносимые на защиту:

1-У больных пиелонефритом дошкольников выделены типы гемодинамики и вегетативных регуляций,сопоставимые с показателями функ-

ции почек»гуморального иммунитета,гемограмм ,гемокоагуляции-

2-Характер адаптационных реакций определяется активностью воспалительного процесса в почках и зависит от периода заболевания-

З.При пиелонефрите у детей обнаружень взаимоотношения между показателями, характеризующими Функциональное состояние нервно» системы,Функцию почек,иммунную и свертывающую системы-

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа изложена на 14С страницах машинописного текста и состоит ис введения,4 глав,заключения,выводов,практических рекомендаций,списка литературы,включающего 155 работ отечественных и 54 работа; иностранных авторов-Работа иллюстрирована 32 таблицами и 26 рисунками-

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведено комплексное обследование 14С больных пиелонефритом девочек в возрасте 6-7 лет-Больных с первичным пиелонефритом(ПП)было 63 (45%),с вторичным пиелонефритои(ВП) -77 ( 55%)' аномалии и пороки развития выявлены у 32,8% больных,пузырно-мочеточниково-лоха-ночный рефлюкс у 12,1%,дисметаболические нарушения у 10%,нейрогенный мочевой пузырь имели 10,7%.Среди детей с ПП у 25 человек (18%) установлено острое течение заболевания, у 115 детей (82%) имело место хроническое течение болезни-Проводились общепринятые в нефрологии методы обследования больных - Физикальные,лабораторные,иЗИ,рентгенологические, радиоизотопные-Манифестация заболевания возникала на Фоне перенесенной респираторной инфекции у 70% больных, обострения хронических очагов носоглотки у 15%, у

14*/ детей патология мочевого осадка выявлена

при конт Типы

зольном исследовании ночи* вегетативных регуляций выделяли

оинтерва соавт-«1

соответствии с рекомендациями О-С-Глазаче-ва( 1988) для 6-7 летних детей-Исследуя характеристики вегетативных реакций в острый период заболевания и в стадию ремиссии«установили стабильность типов ВНС,несмотря на снижение напряжения симпатического отдела ВНС при- купировании воспаления в почках-Для оценки типологических особенностей вегетативных регуляций использовали метод карди-юграфии(КИГ)(Баевский Р-М- с

?84)-Обработка КИГ проводилась по программе,введеной в ПЭВМ "АГАТ"-Состояние вегетативного гомеостаза оценивали по трем Функциям ВНС"исходному вегетативному тонусу* ВТ),вегетативной реактивности*ВР),вегетативному" обеспечению деятельности ВОД) ( Бе-локонь Н-А- с соавт.,1986)-Учитывая,что нарушение Функции ВНС Формируется на Фоне психосоматических и неврологических расстройств«изучали наследственный и перинатальный анамнезы,а также невротические реакции и патологически-привычные действия,свидетельствующие о степени невротизации ребенка -Для уточнения Фона Формирования Функциональных дисфункций ВНС проводилась ЭХО-энце-Фалоскопия(ЭХО-ЭС) на отечественном аппарате ЭХО-12-Качественный анализ эхо-пульсации проводился по методу И-С-Скорунского(1965)-

Помимо типологических особенностей вегетативных регуляций изучали типы кардиогемо-динамики(Гавриков К-В- с соавт.,1987?Глаза-чев О-С-,1988)- Для исследования гемодинамики использовали неинвазивнки метод интегральной реографии по КиЬ1сек Ы-С-(196'э)-Расшифровка реографических показателей осуществлялась путем математической обработки амплитудночастотных характеристик с применением стандартных программ-

При подборе методов оценки типологических особенностей течения пиелонефрита

исходили из необходимости выделения показа телей Функций почек и наиболее значимых па тогенетических реакций-функция почек иссле дована общепринятыми в нефрологии метода ми( проба Зимницкого,Фильтрация и реабсорбци по эндогенному креатинину,радиоизотопная ре нография) и дополнительно - исследование изоферментного спектра АДГ мочи п Clarke,1964-Оценивали показатели гомеоста за,зависящие от Функции нефрона (креатини кр0ви)креатинин мочи,мочевина сыворотки кро ви)-Иммунологические показатели оценивал методом радиальной иммунодиФФузии по Manein et al-(1964) с помощью стандартных моноспе цифических сывороток против иммуноглобулина А,М,G,выпускаемых Горьковским НИИ эпидемиа логии и микробиологии-Состояние резистент ности организма изучено также путем оценк абсолютного-— количества- - нейтрофилов ,моноци тов»лимфоцитов в периферической крови-Учиты вая патогенетическую связь иммунных реакци и гемокоагуляции, оценивали коагуляционнзы гонеостаз методом электрокоагулографии(ЭКоГ (Тарнопольская Л-В- с соавт-,1979)-Запис ЭКоГ проводилась на отчественном аппарат "КоагулограФ" Н 334-

Все исследования проведены в динамике: острый периодов период обратного развити симптомов и стадии ремиссии,а также через - 2 года от первого обследования-

Статистическая обработка материала про водилась на ПЭВМ IBM PS/XT 286 с использова нием программы Microstat 1978-85 Ь Ecosoft,частично на микрокалькуляторе М-61 использованием статистических(значение сред ней арифметической,средней ошибки,сигмальнс го отклонения) и параметрических показате лей(критерий Стьюдента),вычисляли коэФФици ент корреляции Бравэ-Пирсона-Критически уровень достоверности принимался равным 0,0 и 0,01 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Основанием для изучения типологических особенностей регуляторных систен организма при пиелонефрите явилось разнообразие клинических вариантов заболевания,Функциональные особенности как мочевыделительной системы, так и систем,определяющих реализацию воспаления в почках(иммунной и системы гемостаза) •

Исследования характеристик вегетативных регуляций у больных в активную стадию пиелонефрита установило в 32,14# случаях!45 чел-) эйтонюо,в 53,57^ (75 чел») симпатико-и ги-персимпатикотонию,в 14,28^(20 чел-) вагото-ни»)при этом выявлена статистически достоверная разница практически по всем параметрам кардиоиктврвалограииы■ _____ В отадию ремиссии пиелонефрита статистически достоверной разницы удельного веса больных с разными типами вегетативной регуляции в сравнении с активной стадией не установлено,что,вероятно,свидетельствует о стабильности типов ВНС-Тем не менее,в группе детей с симпатико-и гиперсимпатикотоней значение индекса напряжения!ИН) в стадии ремиссии было достоверно ниже в сравнении с аналогичной группой больных в острую Фазу болезни(р<0,01),что свидетельствует о снижении степени напряжения симпатического отдела ВНС при купировании воспаления в почках-

Учитывая значения характеристик кровотока в оценке типологических особенностей организма, проведена систематизация показателей кардиогемодинамики с выделением ее типа в соответствии с индивидуальными значениями сердечного индекса(СИ) по рекомендациям для 6-7 летних детей!0-С-Глазачев,1988)-Удельный вес больных с гиперкинетическим типом кровообращения составил 40) 6'/,, с эукинети-ческим-32^,с гипокинетическин-27,4'/ - Эукине-тический тип гемодинамики, являясь смешанным типом активации сосудистого и сердечного компонентов,отличался сбалансированным отно-

шением геиодинаиических параметров -Гипокинетический тип характеризовало наименьшие значения УО,МОК и возрастающие значения УПСС-Наибольшие значения МОК зарегистрированы при гиперкинетическом типе геиолинани-КИ1ЧТ0 подтверждалось прежде всего высоким У0(р<0,001),в меньшей степени ЧСС(р>0,05)-Неснотря на статистически достоверную разницу в показателях сердечной и сосудистой гемодинамики jзначение интегрального показателя САД в типах достоверно не различалось -Однако, одно и то же Функциональное состояние в типах кардиогемодинамики достигалось разной "ценой":у детей с гиперкинетическим типом кровообращения ИН достоверно выше

(р<0,01),чем у детей с зукинетическим и гипокинетическим типами-

Сопоставление типов вегетативной регуляции "с" типами " гемодинамики установило их соотношение?при симпатикотонии в 39% случаях имел место гиперкинетический тип гемодинамики^ 36%-эукинетический,в 25%-гипокинети-ческий-При эйтонии снижался удельный вес больных с гиперкинетическин типом кровообращения (32%),наростал-с эукинети-ческин(45%),гипокинетический тип отмечен у 27% детей. При ваготонии гиперкинетический вариант гемодинамики зарегистрирован только у 20% больных,эукинетический-у 33%,группа больных с гипокинетическим типом кровотока была наибольшей и составила 47%.Взаимосвязь типов регуляции и кардиогемодинамики у больных пиелонефритом соответствует тенденциям, выявленный в наблюдениях в здоровой популяции детей этого же возраста(Глазачев 0-С-,1988)-Однако,в отличии от здоровых, гиперкинетический тип кровообращения встречался у больных пиелонефритом и с ваготани-ей •

Данные литературы(Гавриков К-В-,0садшая Л-Б-,Степанова О-В-,1987, Глазачев

0-С-,1988) показывают,что типологические характеристики вегетативных регуляций и reno-

динамики отражают степень индивидуальных адаптационных возможностей организма на воздействие средовых стрессорных раздражителей -Установленное многообразие типологических особенностей и вариантов типов системной организации кровообращения при пиелонефрите у детей предполагает существенное различие адаптационных реакций организма детей в течение заболевания.

Дети с эйтонией в 67У, случаев имели отягощенный заболеваниями (сердечно-сосудистой системы , мочевыводящей системы,желудочно-кишечного тракта,аллергией) наследственный анамнез, в 27У, сочетанное отягощение биологического анамнеза-Перинатальное поражение ЦНС на первом году жизни диагностировали у 6,6У, детей,патологические отклонения при проведении ЭХО-энцефалоскопии(внутричерепная гипер-тензия,расширение желудочков) было выявлено у В, В У, детей этой группы, 60'/ больных имели низкую резистентность в раннем возрасте, состоя на учете в группе часто болеющих-

В рассматриваемой группе бальных чаще диагностировали ПП(55,5% больных), чем ВП(44,5#)-Все дети с ВП имели аномалии или пороки развития мочевыводящей системы,у 5 больных выявлен нейрогенный мочевой пузырь,у 2-х - ночной энурез.Острое течение имели 31,2^ детей,хроническое - 68,2У,-Максимальная активность заболевания определялась в 11,1# случаев,достоверно чаще при остром течении болезни(р<0,001)-Умеренную активность заболевания имели 57,8 У, детей, минимальную 31,1#<чаще при хроническом течении пиелонефрита)- У больных с эйтонией в 35,5^ выявляли хронический тонзАиТ)В 2О*/, - хронические заболевания желудочно-кишечного тракта,в 22, - лямблиоз кишечника,в 24, - дисбактери-оз,в 17'/. - анемию, в 13,8*/ - кариес зубов-

В группе детей с эйтонией в 55,6'/ отмечались сомато-вегетативные расстройства, чаще всего это были вредные привыч-

ки(51,4%),неврозоподобный синдром(ночной

энурез,энкопрез,заикание) - у 2% детей,це-реброастенический синдрон у 2,8%.

Вегетативный тонус у 42,2% больных отражал состояние истинного равновесия, у 37% был установлен парасимпатический ВТ,у 20*4 смешанный-В острую стадию заболевания у абсолютного большинства детей(95,4%) имел место срыв адаптационных механизмов ВНС с дисрегуляцией парасимпатических и гуморальных влияний на структуру синусового сердечного ритма.Однако,в ортостазе в 53,2% случаев имел место нормальный характер вегетативного реагирования с умеренной активацией симпатического отдела ВНС.У 46,6% больных преобладали симпатические влияния,выражающиеся гиперсимпатикотонической 43Р~При наступлении ремиссии реакции ВНС не нормализовались ,сохранялся срыв адаптационных механизмов у всех обследованных,при этом нормальная ВР была у 42,2% больных,а у 57,7% - ги-персимпатикотоническая ВР.Приспособительные реакции сердечно-сосудистой системы к Физической нагрузке по результатам клино-ор-тостатической пробы были сохранены у 36,1% больных,у 63,9% - регистрировались патологические варианты вегетативного обеспечения деятельности: асимпатикотоническое в 47,2% , гипердиастолическое в 8,3%,смешанное в 5,4%, гиперсимпатикотоническое в 2,7%.

При эйтонии отмечалась сохранность Функции почек,обеспечивающих гомеостаз- Показатели креатинина крови(56,18±1,5 нкмоль/л),креатинина мочи(48,26±1,3 мкмоль/л), мочевины(5,13±0,2 имоль/л) обеспечивались Фильтрацией 108,62±5,09 мл/мин и реабсорбцией 97,65±0,1% по эндогенному креатинину-Установлена обратная корреляционная связь реабсорбции и креатинина кровиСг= -0,53)-У 22,2% больных имели место никтурия,у 33,5% - изо- и (или) гипостену-рия-По данным радиоизотопной ренографии нормальная Функция нефрона обнаруживалась у

26)6% |/1етей - Нормальный спектр изоферментов ЛДГ мочи имели 17,5% больных,у большинства выявляли "ишемический" спектр изоферментов ЛДГ(Неронов А.ф.,1979), в два раза чаше среди детей с острым течением заболевания -Про-теинурй^ по данным общего анализа мочи была незначительной! 0,0В±0,02 'лейкоц.итурия

по Нечипоренко - 20,7±3,2 х 1СГ/мл, суточная лейкоцитурия - 18,82±4,3 х Ю^сут-У 55,8% больных;.! отмечалась преходящая микрогемату-рия.Диагностическая бактериурия выявлялась в 22,2% случаев.

У больных пиелонефритом с эйтонией при сравнении со здоровыми детьми в активную левания статистически значимыми цитоз,моноцитоз,гипериммуноглобу-и С. Установлена положительная ная связь ИН с лейкоцитами! трофилами!г= О,49),монацитами! й!г= 0,45),1э б !г= О,34) , 1у М < г=

стадию jsla были л^м линемия| iA корреляци 0 ,49) , -1-1» 0,42) , 1|з

0,20), I ЦИК Íг= 0,18).При выходе в ремиссию показатели активности воспаления снижались, но нормализации иммунограммы и ЦИК не наступало. i

В активную стадию заболевания отмечена активация свертывающей системы крови, что проявлялось тенденцией к гиперкоагуляции с ускорением времени трансформации фибриногена в Фибрин и замедлением Фибринолитической активности крови-Гилеркоагуляционные тенденции имели большую выраженность при хроническом течении заболевания-При сравнении показателей свертывания крови в зависимости от типов гемодинамики отмечены наиболее значимые отклонения '¡при гиперкинетическом варианте кровообращения в показателях времени свертывания! р<0,01),замедлении Фибриноли-за( р<0,(001 ),увеличении плотности кровяного сгустка! |Р<0 ,001 )- Показатель Фильтрации имел обраткуЬ* корреляционную связь с показателем ФибриноЦисаа!т =-0,37)-При эукинетическом и гипокинЬтшескон вариантах гемодинамики отклонения! ¡в гемокоагуляции были минимальными -

i i

Установлено,что у больных с эйтонией ИН инеет обратную корреляционную связь с плотностью кровяного сгустка( т»= -0,30),а СИ сильную обратную связь со скоростью свертывания крови(г= - 0,65) и прямую с плотность кровяного сгустка(г = 0,30) и временем Фиб-ринолиза(г= 0,23).

Описанные характеристики пиелонефрита сопоставлены при различных вариантах вегетативных регуляций,при этом группа больных с эйтонией взята как группа сравнения-У больных с симпатикотонией в 1,3 раза чаще отмечали отягощенный наследственный анам-нез(86,6%),в 1,8 раза чаще сочетанное отягощение биологического анамнеза(48,8%),на первом году жизни у этих больных в 2,8 раза чаще регистрировалось перинатальное поражение ЦНС( 18,6%) -В..этой_группе^лаще регистрировали ВП(58,7%),чаще - хроническое течение болез-ни(р<0,001), высокую активность воспале-ния(р<0,05),реже - продолжительные(свше 1 года) ремиссии (р<0,01)-Соматовегетативные растройства выявлялись в 1,4 раза чаще(79% детей). При клинической оценке ВТ у 46,6% обследованных установлен нормальный тонус, у 48,4% - ваготония,у 5,3% - смешанная Форма -По данный КИГ 53,2% больных имели в острую Фазу болезни напряжение функции ВНС,46,6% - срыв адаптационных механизмов ВНС- Адаптационные возможности к Физической нагрузке в этой группе больных были ниже, чем при эйтонии^в ортопробе нормальная ВР отмечалась в 2,3 раза реже(у 22,2% больных), (р< 0,01),преобладала гиперсимпатикотони-

ческая ВР(62,1%,р<0,05),у 15,3% установлен асимпатикотонический вариант ВР,который не встречался в группе сравнения-В стадии ремиссии у больных с симпатикотонией нормальная ВР выявлялась в 1,9 раза реже,чем при эйтонии, преобладала гиперсимпатикотони-ческая ВР(74,2%)-В этой группе детей выявлялась снижение приспособительных реакций к Физической нагрузке,наиболее неблагоприятное

гипердиасталическое ВОД(Белоконь Н-А.,1986) выявлялось в 1,6 раза чаще-

Нарушение Функции почек отмечали у всех больных с симпатикотонией,хотя основные показатели гомеостаза по критериям креатинина крови и мочевины поддерживались на Физиологическом уровне -Средний показатель Фильтрации по эндогенному креатинину составил 80,4±4,26 мл/мин (р<0,001),реабсорбции 97, 63±0,07%- У 37,7'/ имела место никтурия( в 1,7 раза чаще,чем при эйтонии) ,34,В'А больных имели гипо- или изостенурию- Лейкоцитурия по Неч^поренко была более выраженная(55,7±8,3 х 1 (У/мл )• Нормальная Функция канальцевого аппарата по данным радиоизотопной ренографии отмечалась в 1,4 раза реже, в 1,7 раза реже выявляли нормальный спектр ДОГ мочи•Установлена прямая сильная корреляционная связь ре-абсорбции с креатинином мочи <г= 0,63),обратная - с креатинином крови(г= -0,73)-ИН имел обратную связь с реабсорбцией(г= -0,45),прямую с креатинином крови(г= 0,31) и креатинином ночи(г= 0,29). Бальные этой группы имели более выраженный лейкоци-тоз(р<0,01) и нейтроФилез(р<0,05)- ИН имел прямую корреляционную связь с лейкоцитами( 0,49) и нейтрофилами(г= 0,53)-Достоверных различий в показателях иммунограммы и ЦИК в группах сравнения не было-Б начальной стадии ремиссии,как и при эйтонии,не отмечалось нормализации иммунограммы и ЦИК- Гемокоагу-ляция у больных с симпатикотонией,при сравнении с эйтонией,характеризовалась значимым замедлением начала Фибринолиза(р<0,01),показателем Фибринолиза через 5 минут(р<0,05)-Установлена обратная корреляционная связь Фильтрации и времени начала Фибринолиза( -0,28), сильная обратная связь начала Фибринолиза и показателя плотности кровяного сгустка(г= -0,61). ИН имел слабую обратную корреляцию с показателем свертывания кро-ви(г= -0,23) и Фибринолизом через 5 минут(г= -0,24).При анализе типов кардиогемодинамики

установлена,что средний показатель Фильтрации имел наименьшие значения при гиперкинетическом варианте*83,9±8,8 мл/мин)- При этом не типе гемодинамики выявлялись наиболее значимые тенденции гиперкоагуляции. Выявлена обратная связь СИ с плотностью кровяного сгустка*-0,52),показателем фибринолиза через 5 минут*г= -0,39),временем свертывания крови*-0,27).

Среди обследованных только 14,28% больных инели ваготонию-Больные этой группы по основным характеристикам преморбидного Фона не имели статистически значимых различий при сравнении с эйтонией-Только перинатальные поражения ЦНС диагностировались в 2,3 раза чаше*15%),чем при эйтонии-В группе больных с ваготонией в 1,5 раза чаше диагностировался ВП*65%), острое-течение заболевания—отмечено у 25% больных,хроническое у 75%.Редкие обострения хронического пиелонефрита имели место у 75% больных,что достоверно реже,чем при эйтонии*р<0,05)- Больным с ваготонией была не характерна высокая активность воспаления. У 60% детей с ваготонией имелись сома-товегетативные расстройства -При оценки ВТ состояние равновесия ВНС установлено у 35% больных*в 1,2 раза реже,чем при эйтонии),у 55% имели место парасимпатические реакции * в 1,5 раза чаще,чем при эйтонии),у 10% - смешанная Форма дисрегуляции ВНС.По характеристикам КИГ у 75% больных отмечался срыв адаптационных реакций ВНС,у 25% - истощение* эти реакции не регистрировались у больных с эйтонией)-Резервные возможности боль-ных-ваготоников были достаточными, так как в ортопробе активация симпатических механизмов регуляции сохранялась,что выражалось нормальными показателями ВР у 25% детей и ги-персимпатикотонической ВР у 75%-При купировании воспаления в почках имел место срыв механизмов адаптации у всех больных,однако 70% из них имели нормальную ВР *в 1,6 раза чаще,чем при эйтонии,30% - гиперсимпатикото-

ническую ВР(в 1,9 раза реже, чем при эйто-нии)-ВОД в острую Фазу пиелонефрита было нарушено у большинства больных: нормальное ВОД имели 20% детей(в 1,8 раза реже,чем при зй-тонии),а наиболее дизадаптивный - гиперди-астолический вариант - 25%< в 3 раза чаче,чем при эйтонии).Лабораторное и радиоизотопное обследование позволило установить нарушение функции почек у 85% больныхС статистически одинаково часто с эйтониками)- ИН имел прямую корреляционную связь с реабсорбцией(г= О,49) и мочевиной(г= 0,37).Показатели активности воспалительного процесса у детей ваго-тонгасов ниже,чем при эйтонии-При купировании воспаления в почках у этих больных также не наступала нормализация иммунограммы и ЦИК- Установлена прямая корреляционная связь ИН с лимфоцитами( г= 0,32). Не отмечено "71остЪверных различий в показателях коагулог-раммы в группах сравнения-ИН имел прямую корреляционную связь с временем начала фиб-ринолиза(г= 0,25),обратную - с плотностью кровяного сгустка(г= -0,22)- функциональные показатели почек у больных с различными типами кардиогемодинамики не отличалось от таковых у больных с эйтонией.

Таким образом,у 6-7-летних девочек с пиелонефритом обнаружено многообразие типологических особенностей ВНС и вариантов системной организации кровообращения- Большинство из них имели симпатикотонию,реже -эйтонию,удельный вес больных с ваготонией незначителен-Различие вариантов вегетативной регуляции определяет адаптационные реакции детей,больных пиелонефритом-При эйтонии дети чаше сохраняют оптимальные приспособительные реакции.Дети с исходной симпатикотонией имеют самые неблагоприятные варианты обеспечения вегетативных реакций-При купировании воспаления в почках вегетативные реакции не нормализуются - Больные с симпатикотонией достоверно чаще Формируют пиелонефрит с нарушением Функции почек:средние показатели

Фильтрации у них имели минимальные значения, вероятно,за счет более выраженного воспалительного отека и морфологических изменений (дети этой группы имели более высокие показатели активности и более частые рецидивы)-Данные тенденции наиболее выражены при гиперкинетическом варианте кардиогемодинамики• Типы вегетативных регуляций определяют выраженность воспалительного процесса в почках: больные с симпатикотонией имеют более выраженный лейкоцитоз,нейтрофилез,а ИН - прямые корреляционные связи с лейкоцитами и нейтро-Филами-Иммунологические реакции при пиелонефрите определяются активностью воспалительного процесса,в определенной степени -механизмами вегетативных регуляций*ИН имеет прямую корреляционную связь с1д А,1С М

при эйтонии)-У- больных с - симпатикотонией и гиперкинетическим типом кровообраащения наиболее выраженные явления гиперкоагуляции ,проявляющиеся укорочением времени свертывания крови, усилением плотности кровяного сгустка,замедлением Фибринолиза.Эти данные обосновывают положение о Функциональной неравнозначности типов вегетативных регуляций и кардиогемодинамики в развитии и исходе пиелонефрита у дошкольников -

В настоящей работе клиницистов может привлечь возможность использовать индивидуально-типологические характеристики для прогноза течения и исхода пиелонефрита у детей -

ВЫВОДЫ

1-Типологические особенности вегетативных регуляций и кардиогемодинамики определяют состояние мочеобразовательной и мочевыде-лительной Функции почек,состояние иммунной системы,гемостаза,Факторов неспецифической защиты при пиелонефрите у детей-

2-Типологические различия вегетативных регуляций и кардиогемодинамики устойчиво

сохраняются на различных стадиях течения пиелонефрита * а так же в периоде ремиссии-

3-Пиелонефрит у детей сопровождается ди-задаптацией Функций ВНС,что отражается на Функции почек,иммунных реакциях,гемостати-ческих реакциях-Имеет место наличие корреляционных связей между показателями активности пиелонефрита и типами вегетативных регуляций и кардиогемодинамюси-Это свидетельствует о наличии индивидуально-типологических взаимосвязей систем регуляций и реализации воспаления-

4-В прогностическом отношении наиболее благоприятным явлется течение пиелонефрита у детей с зйтоническим типом вегетатиных регуляций и эукинетическим типом кардиогемодина-мики.

_ 5-Дети с симпатикотонией и гиперкинетическим типом гемодинамики обладают наиболее неблагоприятными характеристиками Функции почек и Функциональных сдвигов в патогенетически значимых реакциях при пиелонефрите,что требует выделения этой группы при диспансеризации -

6-Дети с хроническим течением пиелонефрита имеют преимущественно симпатгасотони-ческий тип вегетативных регуляций и гиперкинетический тип кардиогемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1-Рекомендуется проводить индивидуально-типологическую оценку вегетативных регуляций и гемодинамики у больных пиелонефритом детей с целью определения прогноза течения заболевания•

2-Для характеристики резервных возможностей организма рекомендуется оценка адаптации больного по комплексу исследований вегетативного тонуса,вегетативной реактивности ,вегетативного обеспечения деятельности -

3-Рекомендуется дифференцированная

диспансеризация детей с учетом неблагоприят ного течения при гиперкинетической организа ции кровообращения и гипер -и симпатикотони ческой вегетативной регуляции-

Список работ,опубликованных по теме диссертации

1. Состояние вегетативной нервной системы при пиелонефрите у детей«Тезисы докладо1 XI коференции молодых ученых-г-Волгоград, 1991 г - С-23•

2- Особенности регуляции гонеостати-ческой системной деятельности организма прх пиелонефрите у детей-Тезисы докладов XI] конференции молодых ученых-г•Волгоград,1992 г-С-26-27-

3- Адаптационные реакции вегетативно» нервной системы при пиелонефрите у детей -//Тр-/Волгоград,1992--Т-41,вып-3--

С.57-60-

4- Сочетание заболеваний желудочно-кишечного тракта и хронического пиелонефрита при различных типах вегетативных регуляций у детей-Тезисы докладов I Всероссийского съезда акушеров-гинекологов и педиатров г-Челябинск, 1992-С-313-314 - (совн- с Пононаренкс Т.С- )

5- Типологические особенности гемодина-мических регуляций при пиелонефрите у детей- В сб-научных статей "Крово- лимфообращение и иммунокомпетентные органы"-/Волгоград ,1993-С-11-12-

6- Типологические особенности вегетативных и кардиодинамических регуляций Функций почек у детей,больных пиелонеФритом-В сб-научных статей "Крово- лимфообращение и иммунокомпетентные органы"-/Волгоград,1993-С-13-