Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностические и прогностические критерии пиелонефрита у беременных

На правахрукописи

ФБДЯНОВА Марина Петровна

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ

КРИТЕРИИ ПИЕЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ

14.00. 01 - Акушерство и гинекология 14. 00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Никифорофский Николай Константинович

доктор медицинских наук, профессор Козлова Людмила Вячеславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Занько Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Шаробаро Валентина Егоровна

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «_»_2004г.

в_часов на заседании диссертационного совета К 208.097.01 при

ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия МЗ РФ» (214019 г. Смоленск, ул. Крупской, 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Автореферат разослан «_»_сентября_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Т.И. Смирнова

шв-ч ъоъъъ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальнось темы

В настоящее время пиелонефрит занимает второе место среди экстрагени-тальных заболеваний у беременных после патологии сердечно-сосудистой системы (Кулаков В.И. и соавт., 1996). Воспалительный процесс в почках во время гестации в результате своего отрицательного влияния на репродуктивную функцию женщины способствует развитию фетоплацентарной недостаточности.

Наличие очага инфекции в почках, даже при латентном течении, нередко приводит к развитию внутриутробного инфицирования и, как следствие, к различным осложнениям беременности и родов, а также рождению детей, предрасположенных к осложненному течению постнатальной адаптации, отклонениям в дальнейшем развитии и повышению показателя их заболеваемости. (Сидорова И.С. и соавт., 1998; Тютюник В.Л., 2001; Козлова Л.В. и соавт., 2002; Saetta A., Agapitos E., 1998). Инфекционные заболевания в неонатальном периоде диагностируются у 50-70% новорожденных, матери которых перенесли пиелонефрит во время беременности(Сидорова И.С., Матвиенко И.О., 2000). У детей, родившихся от матерей, перенёсших пиелонефрит во время гестации, выявляется широкий спектр заболеваний, в основе которых лежит дизэмбрио-генез мочевой системы (Курбанов Д.Д., 1998).

Атипичное течение пиелонефрита во время беременности, все чаще встречающееся в последние годы и его негативное влияние на состояние плода и новорожденного, свидетельствуют о необходимости разработки диагностических и прогностических критериев этого заболевания. Наряду с традиционными методами диагностики инфекции мочевыводящих путей в последнее время всё более широко применяется ультразвуковое исследование мочевыделительной системы, как метод, позволяющий оперативно получить достаточную информацию о локализации, тяжести воспалительного процесса, степени дилятации чашечно-лоханочной системы, диагностировать конкременты, врождённые аномалии развития (Мысяков В.Б., 1994; ПетровДА., Игнашин Н.С., 1998. Дополнительным достоинством метода является его относительная простота, безопасность, что делает возможным выполнение повторных исследований для оценки эффективности проводимой терапии у беременных (Малков Я.Ю., 1990; Мысяков В.Б., 1994; Капустин СВ., пиманов СИ., 1998; Дергачев А.И.,2003).

И хотя проблеме диагностики, лечения и профилактики инфекции мочевы-водящих путей у беременных посвящены многочисленные исследования, частота осложнений гестации, возникающих на их фоне, не имеет тенденции к снижению. Отмеченное, а также наличие серьёзных осложнений как для матери, так и для плода, отражают актуальность дальнейшего изучения этого вопроса. (Румянцев А.Ш., Гончарова Н.С., 2000; R. Grio et all, 1994).

Цель исследования

Изучить диагностические критерии пиелонефрита у беременных прогностически значимые для состояния плода, новорожденного и детей первого года жизни.

Задачи исследования

1. Изучить современные особенности клинического течения пиелонефрита у беременных.

2. Определить влияние воспалительного процесса в почках во время гестации на состояние фетоплацентарного комплекса, течение беременности и родов у пациенток с пиелонефритом.

3. Проанализировать особенности течения раннего неонатального периода у новорожденных, матери которых перенесли пиелонефрит во время настоящей беременности.

4. Оценить влияние пиелонефрита, перенесенного во время беременности матерями на заболеваемость и развитие детей первого года жизни.

5. Выявить прогностически значимые для состояния плода и новорожденного диагностические критерии пиелонефрита у беременных.

Научная новизна

В работе впервые

• установлено, что степень неблагоприятного влияния пиелонефрита во время беременности на состояние фетоплацентарного комплекса, течение гестации и постнатальную адаптацию новорожденных определяется не только клинико-лабораторными особенностями заболевания, но и наличием ультразвуковых признаков воспалительного процесса в почках и их сочетанием с другими диагностическими критериями.

• показана необходимость проведения ультразвукового исследования органов мочевыделительной системы у беременных с пиелонефритом ввиду большого числа выявленных аномалий развития почек, нередко являющихся предрасполагающими факторами для развития пиелонефрита.

• выявлено, что состояние детей при рождении, матери которых перенесли пиелонефрит во время беременности, и их дальнейшее развитие характеризуется повышенной частотой нарушения постнатальной адаптации и увеличением заболеваемости в течение первого года жизни.

Практическая значимость

1. Показана целесообразность включения в комплекс диагностического алгоритма ультразвукового исследования органов мочевыделительной системы для объективной оценки тяжести пиелонефрита, выявления аномалий развития и оценки эффективности проводимой терапии у беременных.

2. Использование предложенных диагностически значимых клинико-лабораторных и ультразвуковых критериев пиелонефрита у беременных для выделения групп риска по возникновению осложнённого течения гее-

тационного процесса, родов и нарушению адаптационных возможностей новорождённых позволяет наметить и провести профилактические мероприятия для предупреждения возможных осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Пиелонефрит во время беременности, независимо от формы клинического течения, осложняет течение беременности, оказывает неблагоприятное влияние на состояние фетоплацентарной системы.

2. Ранний неонатальный период и дальнейшее развитие детей, матери которых перенесли пиелонефрит во время беременности, характеризуются высокой частотой перинатального поражения ЦНС, нарушением физического, нервно-психического развития и увеличением показателя заболеваемости.

3. Ультразвуковое исследование мочевыделительной системы при пиелонефрите у беременных позволяет уточнить характер воспалительного процесса в почках и аномалий развития. Степень выраженности клинико-лабораторных, сонографических критериев пиелонефрита у беременных может служить прогностическим показателем перинатального неблагополучия.

Внедрение

Результаты исследований и основные положения работы включены в учебный курс для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии. Рекомендации по своевременной диагностике с использованием ультразвукового исследования органов мочевы-делительной системы применяются в клинической практике гинекологических и акушерского отделений КБСМП, клинического родильного дома г. Смоленска.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых Смоленской медицинской академии (Смоленск, 2001,2002, 2003), на научно - практической межрегиональной конференции «Новое в лечении послеоперационных болей и хирургических инфекций» (Смоленск, 2001), на 5-ом съезде акушеров-гинекологов и педиатров республики Беларусь (Гродно, 2002), на IX Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство», (Москва, 2002), на совместных конференциях кафедр акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики и госпитальной педиатрии.

По теме дисертации опубликовано 7 научных работ, отражающих основные положения диссертации, перечень которых прилагается.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами и 16 рисунками. Состоит из введения, пяти глав, заклю-

чения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержит 180 источников, из которых 137 отечественных и 43 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На первом этапе проведено обследование ПО пациенток с диагностированным пиелонефритом во время гестации. Контрольную группу составили 90 практически здоровых беременных женщин. Все пациентки находились на лечении в отделениях Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска.

Возраст обследуемых женщин колебался от 17 до 36 лет. Половина пациенток находилось в возрасте 21-24 лет (55-50,0%). Средний возраст пациенток, перенёсших острый воспалительный процесс в почках во время беременности, составил 23,2±3,6 лет.

Гинекологический анамнез был отягощен у пациенток основной группы в 78,1% случаев (86 из ПО) и только у 1/3 (31-34,4%) пациенток контрольной группы. Высокий риск возникновения или обострения пиелонефрита у пациенток основной группы связан с вероятным восходящим путем проникновения микробного агента из половых органов. Так воспалительные заболевания половой сферы, которые регистрировались во время настоящей беременности в 3 раза чаще у женщин основной группы, по сравнению с контрольной.

Тяжёлые экстагенитальные заболевания у обследуемых женщин не выявлялись, несмотря на то, что у 43 (39,1%) пациенток основной группы регистрировалось наличие 2-х и более соматических заболеваний.

По нозологическим формам пациентки распределились следующим образом: гестационный пиелонефрит диагностирован у 58 (52,7%) женщин, обострение хронического воспалительного процесса в почках - в 52 (47,3%) наблюдениях. Обращает на себя внимание, что у 2/3 пациенток с хроническим пиелонефритом заболевание имело многолетнее течение и у каждой пятой женщины (19,2%) обострения носили сезонный характер, что могло усугублять течение воспалительного процесса в почках и способствовать возникновению осложнений гестации на его фоне. У 40,3% женщин наблюдались неоднократные обострения пиелонефрита во время настоящей беременности.

Обследование пациенток основной группы включало изучение особенностей течения беременности, сбор жалоб, анамнеза, физикальное исследование. Всем пациенткам при поступлении в стационар и в ходе проводимой терапии проводились общеклинические исследования (общие анализы крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, двухстаканная проба и проба мочи по Зимницко-му), а также бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выявленных возбудителей, бактериоскопическое и цитологическое исследование влагалищного мазка.

Для оценки состояния почек и фетоплацентарной системы всем обследуемым пациенткам проводилось ультразвуковое исследование на аппаратах

CONTRON и ALOKA 1500 с использованием стандартных методик с помощью линейных и конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц.

На сканограммах оценивались подвижность почки при дыхании, состояние околопочечной клетчатки, положение органа, наружные контуры и форма почек, аномалии развития. Производились измерения размеров почки (длины, ширины и передне-заднего размера). Нормальным соотношением длины, ширины и толщины почки с обычным строением собирательной системы является 2:1:0,8 [50]. Далее проводили оценку состояния чашечно-лоханочной системы, её отношение к паренхиме почки, наличие расширения, деформации чашечно-лоханочного комплекса, а также нарушения кортикомедуллярной дифференци-ровки. При анализе полученных данных учитывали физиологические изменения, происходящие в организме, в том числе и в почках, во время периода гес-тации и использовали классификацию, предложенную Н.В. Пилипенко, ВА. Назаренко (1990). Измеряли толщину паренхимы с оценкой её эхогенности по методу А.Т. Rosenfield, рекомендованного Н.Н. Крюковым и Е.С. Дорманом (2000), за норму считали величину толщины паренхимы 15-20 мм (1990).

Во время исследования фетоплацентарой системы оценивались основные фетометрические показатели: бипариетальный размер головки плода (БПР), средний диаметр грудной клетки, диаметр живота, длину бедра, а также состояние внутренних органов плода, толщину, локализацию, степень зрелости плаценты, количество околоплодных вод. Оценка фетометрических показателей проводилась с учётом данных Митькова В.В.и Медведева М.В. (1996). Отставание показателей при ультразвуковой фетометрии на 2 недели и более от гестационных норм расценивалось как задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР).

Объём околоплодных вод определяли при помощи расчёта индекса амнио-тической жидкости (1996). Диагноз угрозы преждевременного прерывания беременности при ультразвуковом исследовании подтверждался при обнаружении участков локального или общего сокращения миометрия, низкого расположения предлежащей части, укорочения длины шейки матки менее 30 мм, раскрытии внутреннего зева цервикального канала более чем на 4 мм (Липман А.Д. и соавт.,1996; Демидов В.Н., 2001).

Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода осуществлялось с помощью кардиотокографа FETALGARD и OXFORD TEAM 8000 в динамике непрямым методом. Оценка состояния внутриутробного плода производилась по совокупности данных ультразвукового и кардиотокографического, в том числе с использованием компьютерного анализа, исследований. Согласно модифицированной шкале W.M. Fisher (1976) и Савельевой Г.М. с соавт. (1990) состояние плода расценивалось как нормальное при сумме 8-10 баллов, незначительное снижение адаптации - 7-6 баллов, выраженное снижение адаптации внутриутробного плода считали при сумме баллов равно 6 баллов и менее 4 баллов - гипоксия плода.

Морфологическое исследование плацент проведено у всех родильниц. Макроскопически оценивали размеры последа, его массу, цвет, наличие каль-цинатов, кровоизлияний, особенности прикрепления пуповины, её длину. Гис-

тологическое исследование проводили после предварительного окрашивания гематоксилином и эозином по методу Ван-Гизона.

На втором этапе проведено клиническое обследование 80 детей от матерей, перенесших пиелонефрит во время настоящей беременности (основная группа) и 80 новорожденных от матерей контрольной группы. С помощью динамического наблюдения исследовано состояние здоровья новорождённых из основной и контрольных групп в течение первого года жизни с оценкой их нервно-психического и физического развития в детских поликлиниках г. Смоленска. Исследования проводились в динамике: в течение периода новорождён-ности и на протяжении первого года жизни. Большинство новорожденных основной группы были рождены при сроке гестации не менее 38 недель, только у 14 (15,6%) пациенток роды были преждевременными. Дети контрольной группы были рождены при сроке гестации 38-40 недель. При обследовании детей, рождённых от матерей, перенесших пиелонефрит во время настоящей беременности, с целью оценки их состояния и течения раннего неонатального периода были использованы клинические и лабораторные и инструментальные методы исследования. Проводилась оценка состояния детей при рождении по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах от рождения и течение неонатального периода. Исследования проводили в динамике: 1-е, 3-й, 7-е сутки, 4-я неделя жизни и в 6 и 12 месяцев. Оценивали значение массоростовых показателей детей при помощи центильных таблиц, нервно-психическое развитие, наличие фоновой патологии и показателя заболеваемости.

Течение раннего неонатального периода у новорожденных изучалось по таким показателям как физическое развитие с помощью центильных таблиц (В.А. Доскин, М.Н. Рахманова, 1993) наличие, выраженность и длительность пограничных состояний и патологических синдромов (в первую очередь неврологической симптоматики). Оценка психомоторного развития осуществлялась по методике Г.В. Пантюхиной, К.Л. Печоре (1983). Проводили анализ заболеваемости у детей на первом году жизни. При наличии перинатальных поражений ЦНС в постнатальном периоде проводилась нейросонография.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием системы статистического анализа Statistika v5.0. Обработка проводилась методом вариационной статистики с использованием ^критерия Стьюдента и по методу Вилкоксона-Манна-Уитни. Расчет оценки значимости расхождения частот был произведен с помощью точного двухстороннего критерия Фишера (р). При сравнении однородных величин различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Клинико-лабораторные и ультразвуковые особенности пиелонефрита у беременных

Анализ течения пиелонефрита во время беременности подтвердил, что его особенностью на современном этапе является отсутствие клинической симптоматики (68-61,8%). Это может быть связано как с изменением реактивности

•женского организма вследствие беременности, так и с особенностью возбудителя, и с предшествующей терапией. Меньше, чем в половине наблюдений (42 -38,2%) имели место клинические проявления заболевания. Следует отметить, что клиническая симптоматика пиелонефрита в третьем триместре беременности регистрировалась чаще - у 29 (69,0%), в то время как во втором триместре -лишь у 13 (31,0%) женщин, что, вероятно, обусловлено возрастающим действием механического компонента в возникновении заболевания. Следует отметить, что клинические проявления регистрировались в 2 раза чаще (64,2%) у женщин с хроническим пиелонефритом, по сравнению с гестационным (35,7%).. Это, очевидно, связано с более длительным отрицательным воздействием инфекционного агента на почки, а также формированием на фоне хронического воспалительного процесса вторичных изменений.

При объективном обследовании у всех пациенток выявлялся симптом Пас-тернацкого. Одной из наиболее частых жалоб (34-80,9%) при поступлении в стационар были боли в поясничной области различной интенсивности, причем болевой синдром в 2 раза чаще встречался у пациенток с хроническим пиелонефритом (23-44,2%), чем с гестационным (11-18,9%).

Второй по частоте жалобой (28-66,7%) было учащенное и/или болезненное мочеиспускание, которое встечалось у 25,0% пациенток с хроническим и у 25,8% гестационным пиелонефритом.

У подавляющего большинства пациенток - 35 (83,3%) отмечалось сочетание нескольких клинических признаков. В то же время лихорадка, как классическое проявление воспалительного бактериального процесса, зарегистрирована лишь у 12 (28,6%) беременных и выявлялась в основном у женщин с геста-ционным пиелонефритом.

Изменения в анализах мочи выявлены у всех больных. Лейкоцитурия по результатам пробы по Нечипоренко имела место у подавляющего большинства женщин с выявленным повышенным содержание лейкоцитов в общем анализе (94-85,5%). Протеинурия выявлена в 67 (60,9%) наблюдениях, причем достоверно чаще (р<0,05) она встречалась у пациенток с хроническим пиелонефритом (38-73,1%), чем с впервые выявленным (29-50,0%). Бактериурия выявлялась только у трети пациенток (34 - 30,9%). Как при хроническом пиелонефрите, так и при впервые выявленном частота обнаружения возбудителей была примерно одинаковой. Чаще всего встречались Е. coli, S. Aureus, S. Sapropfiti-cus, что соответствует литературным данным (27, 129, Никифоровская Е.Н., 2003).

Выше перечисленные лабораторные критерии воспалительного процесса в почках редко встречались изолированно и у 94 (85,5%) обнаруживались в различных сочетаниях. Чаще всего (64 - 58,2%) встречалось сочетание лейкоциту-рии и протеинурии, причем, при хроническом пиелонефрите почти в 2 раза чаще (73,1%), чем при гестационном (44,8%). Реже (29 - 26,4%), регистрировалось сочетание лейкоцитурии, протеинурии и бактериурии. При этом у пациенток с хроническим пиелонефритом вышеперечисленные изменения в анализах мочи регистрировались несколько чаще (15-28,8%), чем при впервые выявленном (14-24,1%). Реже всего (22 - 20,0%), но примерно с одинаковой часто-

той при остром и обострении хронического пиелонефрита, регистрировалось сочетание лейкоцитурии и бактериурии.

Почти у половины пациенток при проведении пробы по Зимницкому отмечена никтурия и гипоизостенурия (54 - 49,1%), которые чаще (31-59,6%) выяв-лялимь у пациенток, имеющих хронический воспалительный процесс в почках, чем впервые выявленный пиелонефрит во время беременности (23-39,7%).

Изменения органов мочевыделительной системы на сонограммах отмечены у 78 (70,9%) пациенток, то есть у большинства женщин. Наиболее часто встречающимися при пиелонефрите сонографическими признаками по данным проведенного исследования были: расширение чашечно-лоханочной системы -74 (67,3%) пациенток, снижение эхогенности паренхимы - 37 (33,6%), несколько реже одновременно отмечалось изменение толщины паренхимы - 34 (30,9%). Заподозрить наличие хронического процесса наряду с данными анамнеза позволили наличие деформации чашечно-лоханочной системы, уплотнение стенок чашечек. Необходимо отметить, что больше, чем у половины пациенток, имеющих сонографические признаки пиелонефрита мы выявили сочетание нескольких ультразвуковых признаков заболевания.

Нарушение кортикомедуллярной дифференцировки, свидетельствующее о тяжёлом поражении почек встречалось относительно редко (12 - 10,9%). Кроме того, вышеуказанный признак во всех наблюдениях сочетался с другими эхо-графическими признаками.

Нередко фоном для возникновения воспалительного процесса в почках являются аномалии их развития. Удвоение чашечно-лоханочного комплекса, подковообразная почка, а также гидронефроз, мочекаменная болезнь, диагностированы нами почти у трети пациенток (30-27,3%). У подавляющего большинства (24-80,0%) они были впервые обнаружены во время беременности в результате наших исследований. У 10 пациенток с хроническим пиелонефритом указаний на аномалии развития не было, что свидетельствовало о дефектах в обследовании женщин.

Рецидивирующее течение заболевания приводит к усугублению морфологических измений в почках. Так, если при первом эпизоде заболевания у 9 (28,1%) пациенток не выявлено сонографических изменений, тогда как при повторной атаке пиелонефрита у большинства из них (21-65,6%) диагностировались ультразвуковые маркёры воспалительного процесса в почках.

При динамическом наблюдении за пациентками отмечено, что на соно-граммах почек на 7-ые сутки после начала лечения изменения сохранялись только у половины женщин (46-58,9%), а к 10-м суткам ультразвуковые критерии пиелонефрита были зарегистрированы только у 4 (5,1%) пациенток, что отражает своевременность и адекватность проводимой терапии. Необходимо подчеркнуть, что у женщин с хроническим пиелонефритом сонографические признаки заболевания сохранялись дольше.

Таким образом, клиническая картина современного пиелонефрита у беременных характеризуется в большинстве наблюдений латентным течением, без нарушения общего состояния, наличием изменений в анализах мочи и в 70,9% наблюдений сонографических признаков заболевания. Следовательно, ультра-

звуковое исследование органов мочевыделительной системы в наших наблюдениях наряду с клинико-лабораторными показателями помогало выявить фоновую патологию и/или аномалии развития, оценить адекватность проводимого лечения и необходимость его коррекции.

Особенности состояния фетоплаиентарной системы у пациенток, перенесших пиелонефрит во время беременности

Неблагоприятное влияние пиелонефрита на процесс гестации проявлялось развитием осложнений у большинства беременных. Угроза прерывания беременности, особенно выраженная в момент обострения пиелонефрита наблюдалась у 70 (63,6%) пациенток. У половины женщин (57-51,8%) отмечалась анемия, гестоз осложнял течение беременности в четверти наблюдений (29-26,3%). Все осложнения беременности в основной группе встречались гораздо чаще, чем в контрольной группе. Нередко у одной и той же пациентки диагностировалось несколько патологических состояний. Почти каждая пятая пациентка (21-19,1%) отмечала рецидивы пиелонефрита в течение настоящей гестации, что подтверждает литературные данные о частых обострениях воспалительного процесса в почках во время беременности (Гуртовой Б.Л. и соавт, 1996).

Частота развития различных осложнений беременности зависила от выраженности клинико-лабораторных и сонографических показателей пиелонефрита. Так, у всех 42 пациенток, имеющих клинических проявлений заболевания, отмечалась угроза прерывания беременности, при сочетании ультразвуковых критериев пиелонефрита с лабораторными данными у 2/3 (74,2%) женщин. При анализе данных ультразвукового исследования органов мочевыделитель-ной системы выявлено, что наиболее часто (36 из 70-51,4%) беременность осложнялась при сочетании расширения чашечно-лоханочной системы с изменением эхогенности паренхимы почек. В то же время при наличии ультразвуковых признаков и клинических проявлений пиелонефрита угроза прерывания диагностировалось чаще - в 41 (58,5%) наблюдении. Несмотря на то, что угроза прерывания беременности диагностировалась примерно одинаково как у пациенток с впервые выявленным пиелонефритом во время настоящей гестации (3662,1%), так и с хроническим (34-65,4%), у больных с хроническим пиелонефритом это осложнение беременности чаще рецидивировало и труднее поддавалось традиционной терапии.

Анемия осложняла течение беременности у подавляющего большинства пациенток (27-79,4%), имеющих бактериологическое подтверждение пиелонефрита, тогда как при сочетании бактериурии с лейкоцитурией практически у всех (90,7%). При наличии расширения чашечно-лоханочной системы, изменения толщины и эхогенности паренхимы почек анемия диагностировалось у (39-68,4%) пациенток. Следует отметить, что анемия в два раза чаще диагностировалась у пациенток с хроническим пиелонефритом (39-68,4%), по сравнению с гестационным (18-31,6%).

Гестоз развился у каждой четвертой пациентки у большинства имеющих лабораторные изменения в анализах мочи - 21 из 29 (72,4%) и у всех женщин с выявленными ультразвуковыми критериями пиелонефрита. Имеется тенденция

к более частому возникновения гестоза у пациенток с хроническим пиелонефритом (16-30,8%), по сравнению с гестационным (13-22,4%).

Приведенные данные подтверждают прогностическую значимость ультразвуковых признаков пиелонефрита в прогнозе возникновения осложнений беременности.

Неблагоприятное влияние пиелонефрита на фетоплацентарный комплекс выражалось в развитии плацентарной недостаточности в различных ее проявлениях. Причем, нарушения со стороны ФПК достоверно чаще регистрировались у пациенток с хроническим пиелонефритом. Изменение количества околоплодных вод, которое считается показателем внутриутробного страдания плода и косвенным признаком внутриутробного инфицирования отмечалось у трети женщин (40-36,3%). Нарушение созревания плаценты, также сопряженное с повышенным риском перинатальных осложнений, имело место у 36 (32,7%) женщин. В группе контроля подобные изменения имелись лишь в единичных наблюдениях

СВЗРП диагностирован у каждой десятой пациентки (13 - 11,8%). При наличии ультразвуковых критериев пиелонефрита отставание фетометрических показателей от гестационных норм было выявлено у 11 пациенток, то есть практически во всех наблюдениях. Больше, чем в половине наблюдений регистрировалась бактериурия.

Нарушение состояния фетоплацентарного комплекса оказывало неблагоприятное воздействие и на внутриутробное состояние плода. Снижение адаптации плода по данным кардиотокографии регистрировалось у 89 (80,9%) женщин с пиелонефритом, тогда как в контрольной группе этот признак отмечен лишь у 11 (12%) пациенток. Нарушение состояния плода регистрировалось почти в полтора раза чаще у женщин с хроническим пиелонефритом (4892,3%), чем у пациенток с гестационным (41-70,6%).

Имеется зависимость между диагностическими критериями пиелонефрита и внутриутробным страданием плода: при наличии клинических проявлений заболевания отклонения на кардиотокограммах регистрировались во всех наблюдениях, при выявлении лейкоцитурии - в 82,6% наблюдений, при выявлении сонографических признаков пиелонефрита - у 68,1% пациенток, при имеющемся сочетании ультразвуковых и лабораторных изменений в анализах мочи нарушение состояния внутриутробного плода отмечалось чаще (71,9%).

Пиелонефрит, осложняющий течение беременности, даже в случае его купирования, неблагоприятно влияет на процесс родов. Осложнения в родах имели 81 (90,0%) пациенток, перенесших пиелонефрит во время беременности, тогда как в контрольной группе течение родового акта осложнялось достоверно (р<0,05) реже (16-17,7%) В большинстве наблюдений (56 - 62,2%) имело место сочетание нескольких осложнений родового акта, таких как несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, нарушение отделения плаценты.

Несвоевременное излитие околоплодных вод регистрировалось больше, чем у половины пациенток (51-56,7%) и отмечалось у большинства женщин с неоднократными обострениями воспалительного процесса в почках во время

беременности (11-52,3%), а также у пациенток, имеющих изменения лабораторных показателей (38-74,5%), яркие клинические проявления заболевания (34- 66,7%) и ультразвуковые критерии пиелонефрита (29-56,7%). В контрольной группе данное осложнение отмечено в 4 раза реже.

Вторым по частоте осложнением родов были аномалии сократительной деятельности матки (45-50,0%), причем несколько чаще (27-52,9%) они встречались у пациенток с хроническим пиелонефритом, по сравнению с впервые выявленным (24-47,1%). Наиболее значимыми для прогноза аномалий родовых сил явилось сочетание ультразвуковых и лабораторных критериев - 41 (91,0%) и клинико-лабораторного подтверждения пиелонефрита (38-84,0%). В контрольной группе аномалии родовых сил были отмечены только в 16 (17,7%) наблюдениях.

Осложнённое течение послеродового периода наблюдалось у 12 (13,3%) женщин и проявлялось гипотоническим кровотечением (1), лохиометрой (4), расхождением послеоперационных швов на ране промежности (3), а также обострением хронического пиелонефрита (4). В контрольной группе осложнённого течения послеродового периода не выявлено.

Таким образом, наши исследования не только подтверждают неблагоприятное влияние воспалительного процесса в почках на течение беременности и родов, но и уточняют,'что факторами повышенного риска является наличие клинических, лабораторных и ультразвуковых показателей пиелонефрита, в виде расширения чашечно-лоханочной системы в сочетании с изменением эхо-генности и толщины паренхимы почек, а также выявленная фоновая патология и аномалии развития мочевыделительной системы.

Состояние детей у пациенток, перенесших пиелонефрит во время гестаиии

Осложняя течение беременности, родов пиелонефрит во время гестации неблагоприятно воздействует и на состояние новорожденных. Так 12 (15,0%) детей основной групы родились в асфиксии, 2 из них - средней степени тяжести, тогда как в контрольной группе все новорождённые имели оценку по шкале Апгар не менее 8 баллов.

Средняя масса тела новорождённых основной группы составила 3152±300 г, длина - 50±1,2 см. Крупные размеры имели только 12 (15%) детей, синдром внутриутробной задержки развития был диагностирован у 10 (12,5%) детей от матерей, перенесших пиелонефрит во время настоящей беременности. В контрольной группе средняя масса тела новорождённых составила 3467±250г, длина - 51±1,1см, крупные размеры при рождении имели почти четверть новорожденных (19 - 23,7%). Антропометрические данные при рождении (масса, рост, окружность головы и груди) у новорожденных в большинстве наблюдений практически не отличались, что могло свидетельствовать о компенсированной фетоплацентарной недостаточности и адекватной ее терапии в антенатальном периоде.

Осложненное течение беременности у пациенток с пиелонефритом играет немоважную роль в формировании анотомических аномалий и пороков развития, это подтвердается как данными литературы (Хацкель СБ., 1992), так и

собственными исследованиями. Так, стигмы дизэмбриогенеза отмечались при рождении у каждого четвертого новорожденного основной группы (20-25,0%) и лишь в единичных наблюдениях в контрольной, у 2 (2,5%) новорождённа основной группы был диагностирован врождённый порок сердца.

Морфофункциональная незрелость при доношенной беременности, являющаяся одним из признаков хронического страдания плода, встречалась в 48 (60,0%) наблюдений, тогда как в контрольной всего у 4 (5,0%). Имелась недостоверная, но устойчивая тенденция к более частой встречаемости несоответствия степени зрелости новорожденных гестационному возрасту у пациенток с гестационным пиелонефритом (56,2%), чем с хроническим (43,7%). Наличие признаков морфофункциональной незрелости у детей коррелировало с выраженностью клинико-лабораторных проявлений пиелонефрита у матерей и ультразвуковых изменений почек. Так, у 29 (60,4%) новорожденных, матери которых имели сочетание клинических проявлений заболевания и изменений на сонограммах, а именно дилятации ЧЛС (8-42,1%) и сочетания с изменением эхогенности паренхимы почечной ткани - у 57,9% регистрировались признаки несоответствия гестационному возрасту. При сочетании ультразвуковых критериев пиелонефрита у матерей с лабораторными изменениями в анализах мочи -27 (56,2%) при наличии только сонографических изменений -19 (39,5%),

Ранний неонатальный период протекал патологически у большинства (73 -91,3%) новорождённых. Превышение значения МУМТ и ее недостаточное восстановление к моменту выписки имела место почти в половине наблюдений (65,0%) и встречалось достоверно чаще (р<0,05), чем в контрольной (7,5%). Причем при наличии у матери хронического пиелонефрита превышение порога МУМТ у новорожденных отмечалось в два раза чаще (33-63,5%), по сравнении с гестационным (19-32,8%). Обращало на себя внимание, что превышение порога физиологической убыли массы тела регистрировалось у новорождённых от матерей, имеющих на сканограммах расширение чашечно-лоханочной системы (11-21,2%), при сочетании с изменением эхогенности и толщины паренхимы почек у 19 (36,5%), при наличии сонографических и лабораторных изменений - в 21 (40,4%) наблюдении.

Почти у половины (35-43,8%) новорождённа имелось сочетание нескольких патологических состояний. Наиболее информативным для прогноза перинатальных осложнений явилось сочетание сонографических и лабораторных изменений (56,2%). Течение неонатального периода в большинстве наблюдений носило осложненный характер (рис. 3).

При осложнённом течении беременности перинатальные поражения ЦНС наблюдались у 42 (90,4%) новорождённых. Практически у всех из них отмечались пренатальные изменения фетоплацентарного комплекса, выявленные при ультразвуковом исследовании и КТГ. Перинатальные поражения ЦНС чаще (25-43,1%) отмечались у детей, рождённых от матерей, у которых воспалительный процесс в почках впервые диагностирован во время настоящей гестации, чем у новорождённых от матерей, страдающих хроническим пиелонефритом (17-32,7%). Нарушение функции центральной нервной системы коррелировало

с наличием и выраженностью воспалительных изменений в почках у матерей во время беремености, частотой обострений пиелонефрита.

■ неврологические нарушения

■ отечный синдром

■ желтушный синдром

Шкожно-геморрагический синдром □ дыхательные расстройства

Рис.3 Структура патологических синдромов у новорожденных основной группы

Неврологические расстройства диагностировались у 14 (33,3%) новорождённых, матери которых имели лейкоцитурию, тогда как при наличии бакте-риурии у матерей нарушения со стороны нервной системы у новорождённых встречались уже в два раза чаще (28 - 66,6%) При совокупности лабораторных и ультразвуковых критериев пиелонефрита церебральная ишемия 1-Й степени отмечалось у 34 (80,9%) детей. Аналогичная тенденция прослеживалась и при возникновении других синдромов.

Динамическое наблюдение за развитием детей показало, что у детей основной группы чаще (11-27,5%) регистрировалось отставание в нервно-психическом развитии наблюдений, на учёте у невропатолога состояли 42,5% детей. В контрольной группе отставания в нервно-психическом развитии отмечено не было. Из 34 женщин основной группы хронический пиелонефрит имел место у 14 (41,1%), впервые выявленный во время настоящей беременности в 20 (58,8%). При наличии у матерей сочетания лабораторных и ультразвуковых признаков воспалительного процесса в почках изменения в неврологическом статусе детей на протяжении первого года жизни отмечались у большинства детей (29- 85,3%)- Для прогноза развития детей в течении первого года жизни значимым оказалась дилятация ЧЛС в сочетании с изменением эхогенности и толщины паренхимы почек у матерей во время беременности (27-79,4%), несколько реже при только лабораторном подтверждении воспалительного процесса в почках - у 22 (67,7%) пациенток. У всех матерей отмечалось осложнённое течение гестационного процесса после перенесенного пиелонефрита в виде

угрозы прерывания (15-44,1%), гестоза (9-26,4%), при проведении ультразвукового исследования фетоплацентарного комплекса регистрировались измененное количество амниотической жидкости (27-79,4%), нарушение структуры плаценты (22-64,7%), ВЗРП (8-23,5%). Отклонения в физическом развитии были зарегистрированы в 38 (47,5%) наблюдениях. В контрольной группе не было ни одного случая.

При анализе заболеваемости на первом году жизни обращало на себя внимание, что данный показатель в основной группе (28-22,4%) значительно превышает таковой в контрольной (5-4%) с преобладанием в структуре заболеваемости острых респираторных заболеваний. Прослеживается четкая связь показателей резистентное™ детей с наличием сонографических критериев пиелонефрита у их матерей, у всех 28 женщин имели место ультразвуковые критерии пиелонефрита. Вероятно, это определяется более тяжелым течением заболевания у пациенток с ультразвуковыми симптомами пиелонефрита. У 1 были клинические проявления, в 16 (84,2%) наблюдениях зарегистрированы изменения в анализах мочи.

Пиелонефрит, перенесенный во время гестации отрицательно сказывается на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Наиболее неблагоприятным является наличие неоднократных обострений воспалительного процесса во время беременности и сочетания лабораторных и ультразвуковых признаков пиелонефрита, свидетельствующих о степени активности воспалительного процесса в почках. Использование предложенных критериев позволяет выделить группу особого риска по развитию осложнений постнатальной адаптации для проведения лечебно-профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью пиелонефрита беременных на современном этапе является преобладание латентного течения, что подтверждается отсутствием в 61,8% случаев клинических проявлений, характерных для воспалительного процесса в почках.

2. Пиелонефрит во время беременности у 80,9% пациенток вызывает наруше-

ние фетоплацентарной системы и внутриутробного состояния плода, а также осложняет дальнейшее течение беременности и родов: в два раза чаще, чем в популяции встречается угроза прерывания беременности, в полтора раза - гестоз, несвоевременное излитие околоплодных вод и нарушения сократительной деятельности матки. Чаще данные осложнения гестации отмечались при обострении хронического пиелонефрита.

3. Новорожденные, матери которых перенесли пиелонефрит во время геста-

ции, относятся к группе риска по нарушению постнатальной адаптации, проявляющейся церебральной ишемией 1-2 степени, синдромом дыхательных расстройств, неонатальной желтухой.

4. Неблагоприятное влияние пиелонефрита, перенесенного во время беремен-

ности, на постнатальный онтогенез проявляется отставанием в нервно-психическом развитии (27,5%),в физическом развитии (47,5%), высокой

заболеваемостью (22,4%). Вышеуказанные критерии чаще регистрировались у детей, матери которых страдали хроническим пиелонефритом.

5. Наиболее часто нарушения фетоплацентарной системы и адаптации новорожденного встречались при наличии у матарей ультразвуковых признаков пиелонефрита в сочетании с лейкоцитурией и бактериурией (70,9%), расширением чашечно-лоханочной системы (67,3%) и изменением эхогенно-сти и толщины паренхимы почек (64,5%) на сонограммах, что может служить прогностически значимым для возникновения этих нарушений.

6. Ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы являет-

ся высокоинформативным методом, позволяющим не только определить степень воспалительных изменений (70,9%), но и выявить структурно-функциональные изменения органов мочевыделительной системы, в том числе и аномалии развития. У каждой третьей пациентки изменения в почках выявлены впервые при данной гестации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Всем беременным женщинам с наличием патологических изменений в анализах мочи наряду с традиционными методами обследования необходимо проводить ультразвуковое исследование почек для своевременной диагностики пиелонефрита, выявления возможных фоновых заболеваний и состояний мочевыделительной системы.

2. Беременных с патологическими изменениями в анализах мочи и наличием

ультразвуковых признакаков пиелонефрита, а также выявленными аномалиями развития, фоновой патологией мочевыделительной системы следует отнести в группу высокого риска по нарушению формирования фетопла-центарной системы и развитию перинатальных осложнений, требующих совместного наблюдения врача-акушера с терепевтом и урологом для проведения профилактических мероприятий.

3. В связи с возможным нарушением физического и нервно-психического раз-

вития дети, родившиеся от матерей, перенесших пиелонефрит во время беременности, нуждаются в строгом динамическом контроле в течение первого года жизни, в более частом наблюдении невропатолога (1 раз в 3 месяца) для проведения своевременной диагностики и коррекции выявленных нарушений.

4. Наличие значительного повышения уровня заболеваемости (преимущест-

венно во втором полугодии жизни) у детей, матери которых перенесли пиелонефрит во время беременности, отражает целесообразность исследования иммунного статуса в возрасте 6 месяцев с последующей коррекцией (при необходимости) выявленных изменений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-лабораторные и сонографические параллели пиелонефрита у беременных. // Вестник Смоленской медицинской академии. №1. - Смоленск, 2002. - с. 63 -65.

2. Особенности резистентности возбудителей инфекции мочевьщелигельных путей у беременных. // Сборник тезисов 5 Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребёнка». - Москва, 2003. - с Л 86 (Соавт. Е.Н. Никифоровская).

3. Перинатальные аспекты пиелонефрита у беременных. // Вестник Смоленской медицинской академии №4. - Смоленск, 2002. - с. 140-142.

4. Прогностически значимые сонографические и лабораторные показатели пиелонефрита у беременных. // Вестник Смоленской медицинской академии №4. - Смоленск, 2001. - с 125-126.

5. Прогностически значимые критерии пиелонефрита у беременных для состояния здоровья детей. // Вестник Смоленской медицинской академии. №. - Смоленск, 2003. - с. (Соавт. Е.Н. Кушевская).

6. Роль ультразвуковых исследований в диагностике и оценке эффективности лечения пиелонефрита у беременных. // Сборник тезисов 2 Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка». Москва, 2000. -с. 192 (Соавт. Н.К. Никифоровский, ЕА Степанькова).

7. УЗИ пиелонефрита у беременных. // Научно- практичский журнал «Проблемы беременности». - №4. - Москва, 2001. - с. 63-65 (Соавт. В.Н. Поку-саева, Е.Н. Никифоровская).

Сдано в печать 28.09.04г. Формат 60X84/16 Тир. 100 Зак. 4608/1. Печ. листов 1.0 Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лид. ПЛД № 71-38 от 07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (0812) 32-80-70

Р1 8 6 7 3

РНБ Русский фонд

2005-4

20389

Проблема экстрагенитальных заболеваний у беременных, среди которых большой удельный вес имеет патология почек, остаётся одной из наиболее актуальных в акушерской практике [130].

На протяжении последнего десятилетия отмечается увеличение частоты заболеваемости пиелонефритом, занимающего второе место среди экстрагенитальных заболеваний у беременных после патологии сердечно-сосудистой системы [59]. Частота его, по данным Минздрава России, с 1985 по 1995 года возросла в 3,6 раза [130]. Пиелонефрит оказывает отрицательное воздействие на репродуктивную функцию женщины, осложняет течение беременности и родов у 2-10% женщин, что проявляется развитием гестозов, невынашивания, рождением незрелых детей, повышенной частоте послеродовых ренальных и экстра-ренальных осложнений [10,25,35,49,130). И хотя проблеме диагностики, лечения и профилактики пиелонефрита у беременных посвящены многочисленные исследования, частота осложнений беременности, возникающих на его фоне, не имеет тенденции к снижению [76,90].

Наличие инфекционного очага в почках, даже при бессимптомном течении, нередко приводит к развитию внутриутробного инфицирования и, как следствие, к угрозе прерывания беременности, аномалиям прикрепления и преждевременной отслойке плаценты, многоводию [52,100,114,164]. Инфекционные заболевания в неонатальном периоде диагностируются у 50-70% новорожденных, матери которых перенесли пиелонефрит во время этой беременности [101].

Согласно исследованиям Г.М. Савельевой с соавт. [91], воспалительные заболевания мочевыделительной системы — одна из основных причин возникновения плацентарной недостаточности и внутриутробного страдания плода. Развивающаяся при пиелонефрите плацентарная недостаточность способствует развитию пренатальной гипоксии, высокому риску возникновения перинатальных поражений центральной нервной системы, которые имеют приоритетную роль в заболеваемости и смертности новорождённых, а в дальнейшем приводят к тяжёлым нарушениям нервно-психического развития [4]. Наиболее подверженными неблагоприятному влиянию гипоксии оказываются центральная нервная и сердечно-сосудистая системы [56,93,106]. Внутриутробную гипоксию можно считать ведущим звеном в патогенезе большинства состояний, нарушающих постнатальную адаптацию ребёнка и его развитие в последующем, приводящих к возникновению ранней детской инвалидности [7,94,99,170]. Атипичное течение гестационного пиелонефрита, все чаще встречающееся в последние годы, нацеливает исследователей на дальнейшее изучение вопросов диагностики пиелонефрита у беременных. Наряду с традиционными методами все шире применяется ультразвуковое исследование мочевыделительной системы. Оно практически не имеет противопоказаний и позволяет получить достаточную информацию о локализации воспалительного процесса, состоянии чашечно-лоханочной системы, диагностировать врожденную и приобретенную патологию почек [68,75,81]. Вместе с тем существует мнение Калугиной Г.В. [48], Lamont А[149], о низкой информативности и прогностической ценности ультразвукового исследования почек у беременных.

Несмотря на то, что за последнее время достигнут определённый прогресс в понимании патогенеза, диагностики, лечения и профилактики пиелонефрита у беременных, этот патологический процесс до настоящего времени остаётся не до конца изученным. Недостаточно освещена проблема информативности различных методов диагностики при пиелонефрите и их прогностическая ценность для течения беременности и предсказания возможных нарушений состояния фетоплацентарной комплекса, плода и новорожденного [37,40,130]. В связи с этим целесообразно дальнейшее изучение вопросов диагностики воспалительных заболеваний почек, выявление прогностически значимых критериев для предупреждения и своевременной коррекции возможных осложнений гестационного процесса при пиелонефрите у беременных, а также улучшения перинатальных исходов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить диагностические критерии пиелонефрита у беременных прогностически значимые для состояния плода, новорожденного и детей первого года жизни.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинического течения пиелонефрита у беременных.

2. Выявить эхографические критерии гестационного и обострении хронического пиелонефрита во время беременности.

3. Определить влияние воспалительного процесса в почках во время гестации на состояние фетоплацентарного комплекса, на течение беременности и родов у пациенток с пиелонефритом.

4. Проанализировать особенности течения раннего неонатального периода у новорождённых, матери которых перенесли пиелонефрит во время настояV щей беременности.

5. Оценить влияние гестационного пиелонефрита на заболеваемость и развитие детей, матери которых перенесли пиелонефрит, в течение первого года жизни.

6. Выявить прогностически значимые для состояния плода и новорожденного диагностические критерии пиелонефрита у беременных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. Установлено, что степень неблагоприятного влияния пиелонефрита во время беременности на состояние фетоплацентарного комплекса, течение гестации и постнатальную адаптацию новорожденных определяется не только клини-ко-лабораторными особенностями заболевания, но и наличием ультразвуковых признаков воспалительного процесса в почках и их сочетанием с другими диагностическими критериями.

2. Показана необходимость проведения ультразвукового исследования органов мочевыделительной системы у беременных с пиелонефритом ввиду большого числа выявленных аномалий развития почек, нередко являющихся предрасполагающими факторами для развития пиелонефрита.

3. Выявлено, что состояние детей при рождении, матери которых перенесли пиелонефрит во время беременности, и их дальнейшее развитие характеризуется повышенной частотой нарушения постнатальной адаптации и увеличением заболеваемости в течение первого года жизни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Показана целесообразность включения в комплекс диагностического алгоритма ультразвукового исследования органов мочевыделительной системы для объективной оценки тяжести пиелонефрита, выявления аномалий развития и оценки эффективности проводимой терапии у беременных.

2. Использование предложенных диагностически значимых клинико-лабораторных и ультразвуковых критериев пиелонефрита у беременных для выделения групп риска по возникновению осложнённого течения гес-тационного процесса, родов и нарушению адаптационных возможностей новорождённых позволяет наметить и провести профилактические мероприятия для предупреждения возможных осложнений.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Пиелонефрит во время беременности, независимо от формы клинического течения, осложняет течение беременности, оказывает неблагоприятное влияние на состояние фетоплацентарной системы.

2. Ранний неонатальный период и дальнейшее развитие детей, матери которых перенесли пиелонефрит во время беременности, характеризуются высокой частотой перинатального поражения ЦНС, нарушением физического, нервно-психического развития и увеличением показателя заболеваемости.

3. Ультразвуковое исследование мочевыделительной системы при пиелонефрите у беременных позволяет уточнить характер воспалительного процесса в почках и аномалий развития. Степень выраженности клинико-лабораторных, сонографических критериев пиелонефрита у беременных может служить прогностическим показателем перинатального неблагополучия.

выводы

1. Особенностью пиелонефрита беременных на современном этапе является преобладание латентного течения, что подтверждается отсутствием в 61,8% случаев клинических проявлений, характерных для воспалительного процесса в почках.

2. Пиелонефрит во время беременности у 80,9% пациенток вызывает нарушение фетоплацентарной системы и внутриутробного состояния плода, а также осложняет дальнейшее течение беременности и родов: в два раза чаще, чем в популяции встречается угроза прерывания беременности, в полтора раза - гестоз, несвоевременное излитие околоплодных вод и нарушения сократительной деятельности матки. Чаще данные осложнения гестации отмечались при обострении хронического пиелонефрита.

3. Новорожденные, матери которых перенесли пиелонефрит во время гестации, относятся к группе риска по нарушению постнатальной адаптации, проявляющейся церебральной ишемией 1-2 степени, синдромом дыхательных расстройств, неонатальной желтухой.

4. Неблагоприятное влияние пиелонефрита, перенесенного во время беременности, на постнатальный онтогенез проявляется отставанием в нервно-психическом развитии (27,5%),в физическом развитии (47,5%), высокой заболеваемостью (22,4%). Вышеуказанные критерии чаще регистрировались у детей, матери которых страдали хроническим пиелонефритом.

5. Наиболее часто нарушения фетоплацентарной системы и адаптации новорожденного встречались при наличии у матарей ультразвуковых признаков пиелонефрита в сочетании с лейкоцитурией и бактериурией (70,9%), расширением чашечно-лоханочной системы (67,3%) и изменением эхогенности и толщины паренхимы почек (64,5%) на сонограммах, что может служить прогностически значимым для возникновения этих нарушений.

6. Ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы является высокоинформативным методом, позволяющим не только определить степень воспалительных изменений (70,9%), но и выявить структурно-функциональные изменения органов мочевыделительной системы, в том числе и аномалии развития. У каждой третьей пациентки изменения в почках выявлены впервые при данной гестации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным женщинам с наличием патологических изменений в анализах мочи наряду с традиционными методами обследования необходимо проводить ультразвуковое исследование почек для своевременной диагностики пиелонефрита, выявления возможных фоновых заболеваний и состояний мочевыделительной системы.

2. Беременных с патологическими изменениями в анализах мочи и наличием ультразвуковых признакаков пиелонефрита, а также выявленными аномалиями развития, фоновой патологией мочевыделительной системы следует отнести в группу высокого риска по нарушению формирования фетоплацентарной системы и развитию перинатальных осложнений, требующих совместного наблюдения врача-акушера с терепевтом и урологом для проведения профилактических мероприятий.

3. В связи с возможным нарушением физического и нервно-психического развития дети, родившиеся от матерей, перенесших пиелонефрит во время беременности, нуждаются в строгом динамическом контроле в течение первого года жизни, в более частом наблюдении невропатолога (1 раз в 3 месяца) для проведения своевременной диагностики и коррекции выявленных нарушений.

4. Наличие повышения уровня заболеваемости (преимущественно во втором полугодии жизни) у детей (22,4%), матери которых перенесли пиелонефрит во время беременности, отражает целесообразность исследования иммунного статуса в возрасте 6 месяцев, с последующей коррекцией (при необходимости) выявленных изменений.