Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Гомеостатические и адаптационные механизмы и их коррекция у больных первичной глаукомой и их родственников
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.08
Автореферат диссертации по медицине на тему Гомеостатические и адаптационные механизмы и их коррекция у больных первичной глаукомой и их родственников
На правах рукописи
0.3
о 2 ЙЮН 1997
КАЧЕВАНСКАЯ ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА
ГОМЕОСТАТИЧЕСКИЕ И АДАПТАЦИОННЬ* ' МЕХАНИЗМЫ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЫ * ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ И ИХ РОДСТВЕ**
14.00.08 - глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук
Санкт - Петербург -1997
Работа выполнена в Уральской государственной медицинское Академии.
Научный консультатнт:
доктор медицинских наук, профессор Е.Г.Михеева
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук.
профессор В.В.Волков профессор Е.И.Устинова доцент В. С.Красновидов
Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт глазных болезней Российской академии медицинских наук
Защита состоится "_12_" _мая_ 1997г. в _14_ часов на
заседании диссертационного совета Д 106.03.03 при Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул.Лебедева, дом 6).
С диссертацией можно ознакомиться в. фундаментальной библиотеке академии.
Автореферат разослан "_11_" _апреля_ 1997г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.С. Киселев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Этиология первичной глаукомы до сих пор неизвестна, а процент слепых от этого заболевания стабильно держится на протяжении нескольких десятилетий на уровне 14-21% /Л.П.Козлова, 1980. 1985; А.П.Нестеров, 1982; Е.С.Либман с со-авт.. 1989; А.М.Южаков с соав.. 1991; Leydhecker, 1973/. Глауко-матозный процесс длительное время течет латентно и потому, выявленный даже в начальной стадии, продолжает неуклонно прогрессировать несмотря на нормализацию офтальмотонуса. Анализ эффективности диспансеризации больных глаукомой свидетельствует о том, что даже систематическое комплексное лечение больных в начальной стадии позволяет стабилизировать процесс лишь в 48-72,1% случаев /А.Н.Добромыслов, Н.Б.Панина. 1987; А.К.Кривицкий, 1987; В.И.Лучик с соавт., 1989; В.И.Лучик, 1990/, что закономерно ставит вопрос о выявлении самых начальных механизмов возникновения первичной глаукомы.
Сегодня бесспорным является взгляд на глаукому, как на заболевание всего организма, при котором чрезвычайно важную роль играет атеросклеротический процесс, сосудистая патология, обменные и эндокринные нарушения /Н.Н.Затулина, 1978; М.М.Краснов, 1980; М.М.Краснов с соавт., 1993, 1996; Л.Т.Кашинцева, 1980, 1986; А.П.Нестеров, 1982, 1989, 1995; А.П.Нестеров, С.Н. Басинский, И.Н.Черкасова, 1990; С.Н.Федоров с соавт.. 1984; А.Я.Бунин, 1985; А.Я.Бунина с соавт., 1990; В.П.Выходцев. 1985; Т.В.Бирич с соавт., 1986; Ю.С.Астахов, 0. А. Джалиашвили, 1990; А.А.Филина с соавт. . 1991, 1995; В.В.Егоров, 1993; Г.Г.Зиангирова с соавт., 1993/. состояние гипоталамуса /А.В.Супрун. 1975; Е.Г.Михеева, 1981/. лимбической системы мозга /О.В.Киндрат, 1983; И.Г.Брынди-на, 1986; С. Б. Егоркина, 1987/, иммунной системы /С.Е. Стукалов, И.А.Захарова, 1989; И.А.Захарова, С.Е.Стукалов. 1991; M.B.Chlelds et al., 1976; М.М.Rodrigues et al., 1980/. Многие авторы рассматривают первичную глаукому с позиции генетически обусловленного заболевания /Р. П. Шикунова. 1981, 1985, 1989; Т.И. Брошевский.
Р.П.Шикунова, 1983, 1985: В.В.Волканёску, 1983, 1989: P.Â.Âis-birk, 1976/. Однако, остаётся много спорных вопросов относительно непосредственных механизмов глаукоматозного процесса, и самый главный из них - какова основная причина повышения внутриглазного давления, приводящая к атрофии ДЗН и слепоте от глаукомы. В этом вопросе единого мнения нет /С.Н.Федоров, 1976, 1985; Л.Т.Кашинце-ва, 1978, 1986; В.В.Волков, 1979; В.В.Волков с соавт., 1985; М.М.Краснов,. i980; А.П.Нестеров, 1982, 1989; А.Я.Бунин, 1984, 1985; М.Б. Вургафт. 1990, 1993/.Имеется ряд спорных противоречивых проблем: глаукома без глаукймы, то есть с низким ВГД; стабильные зрительные функции при повышенном ВГД, асимметрия процесса; отсутствие тенденции к снижению слепоты от глаукомы,. несмотря - на большое количество методов ранней диагностики и лечения.
В связи с этим мы решили изучить этиологию первичной глаукомы на уровне гомеостатической регуляции офтальмотонуса в
. генетическом аспекте. По современным представлениям в основе любого заболевания лежит нарушение гомеостатических и адаптационных механизмов функционирующих систем, их взаимосвязь с окружающей средой, и потому проблема гомеостаза и адаптации является важнейшей как в биологическом, так и в, социальном смысле /В.П.Казначеев, 1980; Г.Селье. 1982; Д.С.Саркисов,. 1987; А.И.Во-ложнин. Ю.К.Субботин, 1987; В.В.Фролькис. 1988/. Изучение же этой проблемы представляет не только научный интерес, но и является практически необходимым, так как поднимает вопрос об этиологии заболевания, а следовательно о профилактике слепоты от глаукомы и даже, возможно, приближает к проблеме профилактики самого заболевания. Гомеостатическйе механизмы повышения ВГД изучали офтальмологи старой школы /С.С.Головин, 1924; М.Я.Фрадкин, 1950, 1961, 1967; А.Е.Шевалев. 1965; L.Sallmann, О. Lowensteln, 1955/, которые видели причину повышения ВГД при глаукоме в расстройстве аппарата, стоящего между давлением крови' и ВГД и защищающего егр от воздействия Ад, Этот аппарат, по мнению авторов, представлен стенками внутриглазных артериол и капилляров. В дальнейшем в литературе появились единичные работы, исследующие механизм гомеос-
таза у больных первичной глаукомой /М.С.Ремизов. 1965, 1971. 1975; А.Е.Шевалев. 1965; А.П.Нестеров. 1967. 1982; Г.А.Киселев. 1972; О.И.Лебедев. 1986; W.Leydhecker et al., 1971; S.S.Hayreh. 1976/. Однако, эти исследования общего представления изучают отдельные стороны важной проблемы, не дают общего представления об адаптационных и компенсаторно-приспособительных механизмах, не изучают данный вопрос с позиции генетики и, что самое главное, -не подводят основу для практического решения важной проблемы -профилактики слепоты от глаукомы.
В доступной литературе мы не нашли работ, в которых бы комплексно изучались гомеостатические и адаптационные механизмы параллельно у больных первичной глаукомой и-их родственников. Нет также исследований, в которых бы данные вопросы анализировались с позиции влияния внешних гелиогеофизических'факторов на клиническое течение глаукоматозного процесса и на организм родственников глаукомных больных. А тем не менее имеется большой экспериментальный и клинический материал о неблагоприятном влиянии данных факторов на ЦНС /Ю.С.Николаев. Я.Я.Рудаков, 1982/, сердечно-сосудистую систему /А.Л.Чижевский, 1976; Б.М.Владимирский, Л.Д.Кисловский, 1982; Е.Д.Рождественская с соавт., 1983, 1988, 1993, 1995; И.И.Никберг с соавт., 1986; И.А.Лафуллин с соавт., 1988; А.П.Соломатин, Н.Р.Деряпа, 1988; S.Malin. В.Srlvastava. 1979/. психику /J.Masamura. 1971/, летальность /В.П.Десятов с соавт.. 1973; М.Скамото-Момияма. 1980; Н. А.Темурьянц. О.Г.Тишкин, 1985; А.П.Соломатин, Н.Р.Деряпа, 1988/. Учитывая это, а также тот факт, что больные первичной глаукомой это в основном люди пожилого возраста с сопутствующими соматическим заболеваниями, мы решили изучить проблему гелиогеофизических факторов на орган зрения и организм больных первичной глаукомой и их родственников.
Социальная значимость и актуальность данной проблемы определяется чрезвычайной важностью профилактики слепоты от глаукомы, а также необходимостью оздоровления экологической обстановки и профилактики неблагоприятного влияния внешних факторов.
Цель исследования. Определить состояние гомеостатических и адаптационных механизмов регуляции офтальмотонуса у больных первичной глаукомой и их родственников и разработать систему патогенетически ориентированных методов лечения и профилактики снижения зрительных функций при этом заболевании.
Задачи исследования:
1. Путем исследования влияния гелиогеофизических факторов на клиническое течение первичной глаукомы изучить состояние различных видов гомеостаза у больных первичной глаукомой: гемодинами-ческий (сосудистый), микроциркулярный, обменный, гемостатический, вегетативный, иммунный, гидродинамический, функциональный; и выявить корреляции между местным и центральным механизмом регуляции офтальмотонуса.
2. Провести аналогичные исследования гомеостатических и адаптационных механизмов у родственников глаукомных больных путем клинического обследования их на биохимическом, сосудистом, иммунологическом уровне и анализа влияния гелиогеофизических факторов на орган зрения и общее соматическое состояние.
3. Исследовать у больных первичной глаукомой и их родственников типы гелиометеочувствительности с целью использования их в виде маркеров при медико-генетическом консультировании группы "риска".
4. На основании анализа влияния гелиогеофизических факторов на клиническое течение первичной глаукомы и организм родственников глаукомных больных разработать систему профилактики повышений ВГД, острых приступов глаукомы, - сосудистых кризов, операционных и послеоперационных осложнений с учетом гелиометеопрогноза.
5. На основании исследования соматического состояния больных первичной глаукомой и изучения у них компенсаторно-приспособительных механизмов разработать патогенетически направленные курсы лечения с учетом возраста, АД, среднего гемодинамического давления (СГД), тонуса сосудов, сопутствующих заболеваний, гелиометео-лабильности, а также особенностей глаукоматозного процесса.
6. Обосновать необходимость создания кабинетов медико-генетического консультирования как одного из наиболее реальных путей раннего выявления первичной глаукомы на уровне начальных этапов нарушения регуляции офтальмотонуса (до клинических проявлений заболевания) .
Научная новизна.
1) На основании выявленных нарушений гомеостаза, адаптации и компенсаторно-приспособительных механизмов разработана гипотеза гомеостатических и адаптационных механизмов регуляции офтальмотонуса у больных первичной глаукомой и их родственников.
2) Результаты исследования влияния гелиогеофизических факторов на клиническое .течение глаукоматозного процесса и анализ состояния гомеостатических и адаптационных механизмов регуляции оф-таьмотонуса позволили обосновать систему профилактики снижения зрительных функций у больных первичной глаукомой.
3) Разработана система а) прогнозирования декомпенсации глаукоматозного процесса и б) принципы их профилактики с учетом ге-лиометеогеомагнитной ситуации (получены авторские свидетельства на изобретения).
4) Анализ состояния гомеостатических и адаптационных механизмов у родственников пробандов больных первичной глаукомой путем анализа влияния на них гелиогеофизических факторов подтвердил необходимость создания широкой сети кабинетов медико-генетического консультирования.
5) Предложен индекс гелиометеочувтсвительности, на основании которого выделены типы и степени реакции на метеогеомагнитную ситуацию. -
6) Предложена методика вычисления индекса гемодинамики, позволяющая в амбулаторных условиях определить целесообразность назначения сосудорасширяющих средств больным первичной глаукомой.
Практическая ценность.
1. В офтальмологическую практику внедрены методы исследования индекса гемодинамики и индекса гелиометеочувствительности, позволяющие дифференцированно подойти к назначению адаптогенов и
сосудорасширяющих препаратов при комплексном лечении больных первичной глаукомой.'
2. Апробированы и оказались эффективными медикаментозные средства, ранее не применявшиеся при лечении больных первичной глаукомой - адаптогены: глутамевит, бемитил и сочетание двух препаратов при сопутствующей гипертонической болезни - дипромоний и андекалин.
3. Внедрены 4 дифференцированных петогенетических комплексных курса лечения больных первичной глаукомой с учетом АД, . СГД, возраста, сопутствующих сосудистых заболеваний, тонуса сосудов, гелиометеолабильности, клинической формы глаукомы.
4. Разработан и внедрен в практику метод экстренной профилактики а) острых приступов глаукомы и б) операционных и послеоперационных осложнений сосудистых кризов с учетом метеогеомагнитной ситуации.
5. Раскрытие роли гомеостатических и адаптационных механизмов у больных первичной глаукомой в генетическом аспекте дополняет вопрос об этиопатогенезе первичной глаукомы и позволяет ближе подойти к решению проблемы регуляции офтальмотонуса и стабилизации зрительных функций при первичной глаукоме.
6. Выявлена возможность использования колебаний геомагнитной активности как нагрузочной биологической пробы для ранней диагностики глаукомы и изучения толерантного ВГД.
7. Обнаруженная в группах риска у родственников глаукомных больных" генетическая предрасположенность нарушений гомеостатических и адаптационных механизмов позволяет поднять вопрос о профилактике снижения зрительных функций при глаукЬме путем создания системы медико-генетического консультирования родственников больных первичной глаукомой и сосудистых больных, как группы риска.
8. Получены 4 приоритетные справки на изобретения, на 2 из них имеется положительное решение и будут выданы патенты на изобретения ("Способ профилактического лечения больных первичной глаукомой" - заявка N 93-036890/14 (037028), положительное решение о приоритете от 20/УП 1993г.: "Способ купирования острого приступа
глаукомы" - заявка N 4723320/14' (099706) от 20/Ш 1989г.. положительное решение о выдаче патента от 24/1Х 1993г.; "Средство профилактики острых приступов глаукомы при геомагнитных бурях" -заявка N 4422006/14 (073253) от 12/У 1998г.. положительное решение о выдаче патента от 27/У 1993г.); оформлено с положительным решением 8 рационализаторских предложений, написаны и внедрены на Республиканском уровне методические рекомендации по экстренной профилактике "Профилактика повышений офтальмотонуса, острых приступов глаукомы, сосудистых кризов у больных первичной глаукомой с учетом геомагнитной обстановки", аналогичные методические рекомендации опубликованы м внедрены на местном областном уровне в 1982г. Опубликованы методическое письмо на областном уровне "Наследственность и первичная глаукома" и методические рекомендации "Дифференцированные комплексные курсы лечения больных первичной глаукомой с учетом соматического состояния".
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу областного глаукомного центра при ОКБ N1 (глазное отделение, глаукомный кабинет), поликлиниках города и области (больницы N2, 14. 24 г.Екатеринбурга; г. Н.Тагил. Первоуральск. Шаля, Каменск-Уральск. Краснотурьинск, Ивдель. Ревда). городах РФ - Воронеж, Тюмень, Волгоград. Владивосток, Омск. Методические рекомендации по экстренной профилактике разосланы для внедрения на республиканском уровне. Методическое письмо "Наследственность и первичная глаукома" и методические рекомендации по дифференцированным комплексным курсам лечения внедрены на областном уроне. Материалы работы вошли в учебно-методическое пособие для студентов Уральского государственного медицинского института "Скорая и неотложная помощь в офтальмологии", 1988, раздел - глаукома; используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии в г. Волгограде, кафедре генетики в г.Санкт-Петербурге. Основные положения работы изложены в виде, 37 печатных статей.
Апробация диссертации. Основные положения работы обсуждены на республиканской конференции по глаукоме (г.Москва, 1983), межобластной конференции по реабилитации больных (г. Свердловск.
1985). республиканской конференции (г.Ижевск, 1989), областных офтальмологических обществах (г.Свердловск ежегодно с 1976 по 1989г.г.), областных конференциях по глаукоме (г.Свердловск); напечатаны в материалах республиканской конференции по адаптации органа зрения (г.Владивосток, 1984, 2 печатных работы), материалах V и VI Всесоюзного съезда офтальмологов (г.Ташкент, 1979; г.Ашхабад, 1935). Диссертация апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии по офтальмологии совместно с кафедрами госпитальной хирургии, терапии факультета усовершенствования врачей, ЛОР-болезней на базе Уральского государственного медицинского института.
Объем работы. Диссертация представлена в одном томе, изложена на 397 страницах машинописного текста, из них текстовая часть составляет 300 страниц. Иллюстрированный материал включает 44 таблицы, 19 рисунков. Диссертация состоит из введения . обзора литературы из четырех разделов, 6 глав собственных исследований (20 разделов), обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения. Указатель литературы содержит 695 источников, из них 454 отечественных и 241 зарубежных.
На защиту выносятся следующие положения.
1. У больных первичной глаукомой выявлены нарушения обменного, сосудистого, вегетативного, микроциркуляторного, гемостати-ческого и иммунного гомеостаза.
2. Нарушения гомеостатических, адаптационных и компенсаторно-приспособительных механизмов являются ранними причинами нарушения регуляции офтальмотонуса в периоды геомагнитных возмущений.
3. Комплексное обследование родственников пробандов больных первичной глаукомой и анализ влияния гелиогеофизических факторов выявили нарушение у них компенсаторно-приспособительных' и адаптационных механизмов на биохимическом, сосудистом и иммунологическом уровне.
4. Сдвиги в гомеостатических механизмах при первичной глаукоме генетически обусловлены. Степень выраженности наследственной неполноценности гомеостатических механизмов регуляцииВГД опреде-
ляет срок возникновения первичной глаукомы.
5. Система профилактических мероприятий в виде экстренной и плановой профилактики, основанная на установленном факте декомпенсации адаптационных механизмов при глаукоме, позволяет в 1.5 раза повысить эффективность лечения больных первичной глаукомой.
_ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Методы исследования. В работе изучено состояние гомеостатических и адаптационных механизмов у 746 больных первичной глаукомой (30468 исследований), 252 их родственников (5654 исследования) и 238 человек .контрольной группы (4762 исследования). Всего проведено 40884 исследования.
Анализ количества операционных и послеоперационных осложнений проведен за период с 1978 по 1986 г.г. по материалам областного глаукомного центра при ОКБ N1. Итоги профилактического лечения представлены на 432 больных первичной глаукомой: из них экстренная профилактика с учетом геомагнитных бурь - 155 больных, плановая профилактика - 214 больных, профилактика операционных и послеоперационных осложнений - 66 больных.
Исследования проведены с использованием традиционных и уникальных офтальмологических методик. Использованы следующие методики для исследования органа зрения и общего соматического состояния больных глаукомой и их родственников.
Местные методики.
Определение остроты зрения; периметрия на проекционном периметре и шаровом периметре Гольдмана: динамическая, квантитативная с помощью двух изоптер и статическая с применением кампиметра и теста-указки с нанесенными на нее метками в 3-5-7 градусов./ЦПЗ -центральное поле зрения, СГПЗ - суммарные границы периферического поля зрения, за достоверность результатов исследования СГПЗ принималось изменение на 15 и более градусов хотя бы в одном меридиане/; адаптометрия /на адаптометре Белостоцкого-Гофмана/, офта-
льмоскопия с оценкой состояния ДЗН по классификации А.П.Нестерова и Н. А. Листопадовой (1984). биомикроскопия, гониоскопия с помощью гонископа Ван-Бойнингена и М.М.Краснова, эластотонометрия, суточная тонометрия, кампиметрия, тонография по Вургафту и на электронном офтальмонографе, исследование толерантного ВГД по А.М.Водовозову /4 методики/, реоофтальмонография /РОГ/, электро-ретинография /ЭРГ/, исследование микроциркуляторного русла /МЦР/ переднего отдела глаза, флюоресцентная ангиография /ФАГ/.
Общие методики.
Исследование биохимических показателей липидного /холестерин, Ь-липопротеиды, триглицериды/. белкового /общий белок, белковые фракции/, минерального /калий, кальций в эритроцитах и плазме/ и водно-солевого обмена /хлористый натрий/ по общепринятым биохимическим методикам; исследование общей гемодинамики /АД. СГД .- среднее гемодинамическое давление, РЭГ - реоэнцефалография/. системы гамостаза и фибринолиза /по 26-и показателям/, ЦНС /ЭЭГ/. вегетативной нервной системы /тонус сосудов по индексу Керде, ге-лиометеолабильность/, иммунной системы /клеточный иммунитет: Е-РОК - Т-лимфоциты; гуморальный иммунитет: ЕАС-РОК - В-лимфоци-ты, иммуноглобулины класса «г, А, М; неспецифические факторы иммунитета: ФАЛ, лизоцим. титр комплемента/, исследование группы крови, резус-фактора, антигенного состава крови по системе НЬА.
Система гамостаза и фибринолиза у больных первичной глаукомой и их родственников изучена совместно со ст. науч.сотр., канд. мед. наук ЦНИЛ Н.Н.Бауман в условиях специализированной лаборатории ЦНИЛ с использованием комплекса 26 методик, позволяющих оценить все звенья системы гемостаза: плазменный, тромбоцитарный компонент и фибринолиз.
Иммунологические исследования проведены совместно с иммунологами М.Н.Фирулевой и Т.Е.Кукушкиной в иммунологической лаборатории ОКБ N1 и ЦНИЛ СГМИ. При исчислении с помощью Е-РОК количества лейкоцитов, мы учитывали количество лейкоцитов и лимфоци-
тов в периферической крови по следующей формуле:
Е-РОКабс. = Лейкоциты * Лимфоциты * Е-РОКотн.
100 100
Антигенный состав крови по системе НЬА исследовался в специализированной лаборатории при областной станции переливания крови в г.Первоуральске.
Среднее гемодинамическое давление /СГД/ во внутренней сонной артерии определяли с помощью расчета по формуле:
СГД = ДД + СД - ДД . где 3
ДД - диастолическое давление
СД - систолическое давление в плечевой артерии.
Исследование тонуса вегетативной нервной системы проводилось с помощью вегетативного индекса Керде:
(1 -ДД/р)*100, где
ДД - диастолическое давление
р - частота пульса. Положительное значение индекса указывает на сдвиг равновесия в симпатическую сторону, а отрицательные значения - на сдвиг в парасимпатическую сторону.
При обследовании родственников использован метод клинико-ге-неалогического анализа наследственного предрасположения к болезни, который наиболее широко применялся при изучении мультифактор-ных заболеваний /Р.П.Шикунова, 1980; Н.П.Бочко с соавт., 1984/. Опрос больного-пробанда начинался с изучения семейного анамнеза, на каждого больного составлялась генеалогическая карта. Из анамнеза подробно выяснилось наличие в родстве глаукомы, общих и местных сосудистых и других заболеваний. Выяснилось общее количество родственников, членов семьи и число больных глаукомой сре-
ди них. а также их родственные связи. Обследование родственников проводилось с помощью методик, аналогичных обследованию больных первичной глаукомой и лиц контрольных групп.
Геофизические методики.
Анализ влияния геомагнитной активности проводился с использованием предварительных прогнозов Института геофизики Новосибирской Академии Наук и окончательных результатов по материалам Института геофизики Уральского филиала Академии Наук РФ за период с 1976 по 1988 г. г.
Влияние геомагнитных бурь исследовано двумя методами: метод "наложения эпох" и "27-дневных календарей". Геомагнитная возму-щенность оценивалась по пятибальной шкале /"С", 00. 05, 1.0, 1.5, 2.0/ /А.ИОЛЬ. 1971/.
Все результаты анализов подвергнуты статистической обработке с помощью электронно-вычислительной машины типа ЭВМ "М-4" и пакета "Домби".
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Основным содержанием работы явилось изучение гомеостатичес-ких и адаптационных механизмов у больных первичной глаукомой путем исследования влияния гелиогеофизических факторов на различные стороны глаукоматозного процесса: функциональное состояние органа зрения глаукоматозного процесса: функциональное состояние органа зрения, гидродинамику, толерантное ВГД, гемодинамику, МЦР, а также состояние обменных процессов, систему гемостаза и фибри-нолиза. центральную и вегетативную нервную систему, иммунологическую реактивность организма у больных первичной глаукомой и на аналогичные показатели у родственников глаукомных больных.
Исследования проводились в периоды неблагоприятной геомагнитной обстановки и в спокойный период по двум напралениям: 1) изменения органа зрения и 2) нарушения общего соматического состояния с дальнейшим корреляционным анализом местных и общих изме-
нений.
Го меостатические механизмы регуляции офталь-мотонуса мы оценивали по способности физиологических систем, измененных в период геомагнитных бурь, возвращаться к исходному состоянию в спокойный период. Адаптационные механизмы анализировались по степени выраженности и скорости их нормализации. Компенсаторно-приспособительные механизмы были выделены как компелкс непосредственных реакций, с помощью которых физиологические системы, нарушенные в период действия гелиогеофизических факторов, приходили в исходное состояние после прекращения действия неблагоприятных факторов.
Влияние гелиогеофизических факторов на орган зрения и общее соматическое состояние больных первичной глаукомой
Исследования показали, что в период геомагнитной возмущённое™ наблюдаются следующие изменения со стороны органа зрения у больных первичной глаукомой: 1) нарушение функций: уменьшение суммарных границ поля зрения /СГПЗ/ на 15°. и более /по одному меридиану/ и увеличение количества микроскотом в 55.5% глаз в основном в I-II стадии процесса; пониже световой и темновой адаптации у преимущественного большинства больных /96%/; 2) изменения ВГД: понижение толерантного ВГД /рис. 1/ - в большей степени у больных II-III стадией процесса; повышение ВГД/Мср. для лучшего глаза = 27.9 ± 0.1 мм рт.ст.; Мер. для худшего глаза = 38.3 ± 0.4 мм рт.ст./; 3) изменение гидродинамики внутриглазной жидкости: нарушение тонографических показателей в виде повышения истинного ВГД. снижение коэффициента легкости оттока или его повышение с одновременны повышением секреции внутриглазной жидкости; 4) изменения местной гемодинамики: увеличение нарушений МЦР переднего отдела глаза в виде усиления внутрисосудистых изменений /агрегация и'фрагментация/ р<0.001 - при ОУГ/, периваксулярных /отек, микрогеморрагии/ /р<0.001 - при ЗУГ/ и в меньшей степени - сосудистых /изменение калибра сосудов/ /р<0.01/ /рис.2/;
Рис. 1. Динамика толерантного внутриглазного давления и индекса интолерантности в различные периоды геомагнитной активности у больных первичной глаукомой
снижение реографического коэффициента /рис.З/, амплитуды глазного импульса /рис.4/ и величины систолического прироста пульсового объема /СППО/ /р<0.01/, затруднение артериального кровотока /в 64% случаев/, венозный застой /в 54% случаев/; неустойчивость сосудистого тонуса /в 5655 случаев/ - по данным РОГ. В большинстве случаев патологические изменения сочетались и были выражены в большей степени у больных ОУГ. в более выраженных стадиях и при умеренно повышенном и высоком ВГД.
индексов (КИ) у больных первичной глаукомой в
различные периоды геомагнитной активности: 1 - КИ общий, 2 - сосудистый, 3 - периваскулярный. 4 - внутрисосудистый
Рис. 3. Динамика реографического коэффициента в зависимости от геомагнитной активности
Рис. 4. Динамика амплитуды глазного пульса в зависимости от геомагнитной активности
Параллельное изучение влияния геомагнитной активности общее соматическое состояние больных первичной глаукомой выявило следующие нарушения: 1) изменения общей гемодинамики: гемодинамические нарушения в сосудах головного мозга /по данным РЭГ/, аналогичные описанным выше по данным РОГ; 2) нарушения обменных процессов: повышение холестерина и Ь-липопротеидов /Мср.= 6.36 ммоль/л; Мер.=6.39 ммоль/л соответственно/, повышение кальция в сыворотке крови /3.68 ммоль/л/, снижение калия Мср.= 2.32 ммоль/л/, 3) изменения в системе гемостаза и фибринолиза /табл. 1, 2/; 4) изменения ЦНС и вегетативной нервной системы: патологические кривые ЭЭГ: диэнцефальный тип кривой /в 50% случаев, чаще у больных ОУГ/, элементы эпит.елептиформности /в 33.3%, чаще при ЗУГ/, резкие колебания тонуса парасимпатической нервной системы в более выраженных стадиях процесса, изменение суточного ритма ВГД иАД на противоположный /в 37.5% случаев/; 5) изменение иммунологической реактивности организма /табл. 3, 4/: снижение клеточного иммунитета /Мср.Т-лимф.=1.05 ± 0.08; р<0.01/. уровня В-лимфоцитов /Мер.= 10.95 ± 0.95; р>0.05/, понижение уровня иммуноглобулинов класса А /Мер.= 2.59 ±0.2 ммоль/л, р<0.05/ и М /Мер.= 1.53 ± 0.09 ммоль/л, р<0.001, ФАЛ - Мср.= 4.67 ± 0.31; р<0.001/ и повышение титра комплемента /Мер.= 49.81 ± 2.6; р<0.02/. В спокойный
Таблица 1.
Система гемостаза у больных первичной глаукомой
Клиническая Гиперкоагу- Нормокоагу- Гипокоагу- " Всего форма • ляция, % ляция. % ляция, % % патологии • '
ОУГ П=46 19 41. 3 13 28.8 14 30.5 71. 8
ЗУГ П=22 11 50 9 40.9 2 9.1 59. 1
КГ п=9 6 66. 7 3 33.3 - - 66. 7
Всего П=77 36 46. 8 25 32.4 16 20.8 67. 6
Влияние геомагнитной активности на систему гемостаза и фибринолиза у больных первичной глаукомы.
Габлица 2.
Геомагнитная активность ОУГ 1 П=4б ЗУГ . П=22 КГ п=9 Всего п=77
нормо-коаг. гипер-коаг. гипо-коаг. нормо-коаг. гипер-коаг. гипо-коаг. нормо-коаг. ■ гипер-коаг. гипо-коаг. нормо-коаг. гипер-коаг. гипо-коаг.
Геомагнитная буря П=77 7. 8 17.4 10 21.7 28 60.9 г 9.1 16 72.7 4 18.2 1 11.1 6 ее.7 2 22.2 II 14.3 32 41.6 34 44.1
Спокойный лериод п=77 % 26 56.5 6 13.1 14 30.4 18 81.8 , 3 , 13.6 1 4.6 В 88.9 1 ил - 52 67.6 10 12.9 15 19.5
Примечание: в группе больных с сопутствующей гипертонической болезнью (26 человек) преобладающая гиперкоагуляция в момент геомагнитных бурь.
ю о
Таблица- 3.
Состояние иммунной системы у больных первичной глаукомой (М ± т, 5, р)
Группы
обследованных \
Клеточный иммунитет, Т-лимфоциты
Е-РОКСотн.) Е-РОК(абс.)
Гуморальный иммунитет В-лимфоциты иммуноглобулины ЁАС-РОК м А М-
Неспецифические факторы иммунитета
ФАЛ Лизоцим Титр комплем.
Вся группа 56.86 1.56 12.64 15.39 3.54 1.832 7.921 10.52 48.28
больных глау- ± 1.51 ± 0.05 ± 0.6 ± 0.8 ± 0.55 ± 0.1 ± 0.6 4 0.6 ± 3.5
комой (п=14£; ± 17.2 ± 0.5 ± 7.1 ± 9.5 ± 2.3 * 1.1 ± 6.1 ± 7.1 ± 21.7
Контрольная 63.3 1.5 10.1 10.45 2.16 1.18 10.2 23.01 41.18
группа (,п=421 ±1.36 ± ол ± 0.7 ± 0.59 ± 0.09 ± 0.09 ± 0.7 ± 2.6 ± 1:05
± 8.8 ± 0.6 ± 4.5 ± 3.8 ± 0.6 ± 0.6 ± 4.5 ± 16.8 ± 6.8
р между всей
группой и < 0.01 > 0.5 1 < 0.01 <0.001 < 0.02 < 0.05 < 0.02 < 0.001 < 0.05
контрольной •
)
Состояние иммгунной системы у больных первичной глаукомой в зависимости от
геомагнитной активности.
Таблица 4.
Геомагнитная
активность
Т-лимфоциты Е-РОКТабс.)
В-лимфоциты ЕАС-РОК
Иммуноглобулины V» А М
Неспецифические факторы иммунитета ФАЛ Лизоцим титр комплем.
Весь период геомагнитной воэмутенности 1.059 ± 0.08 10.95 + 0.92 12.76 £ 1.1 2.596 ± 0.2 1.53 ± 0.09 4.67 ± 0.31 10.17 ± 0.52 49.81 ± 2.6
Спокойный период (п=?0) 1.39 ± 0.09 13.7 ± 1.2 14.46 ± 1.2 3.406 ± 0.3 1.76 ± 0.15 4.77 ± 0.26 10.04 ± 0.2 43.3 ± 1.7
Р 2.758 < 0.01 1.833 > 0.05 1.049 > 0.2 2.25 <0.05 1.769 >0.05 0.256 > 0.5 0.2407 > 0.5 2.1003 < 0.02
Общая группа сольных глаукомой (п=142) 1.56 ± 0.05 12.64 ± 0.6 15.39 л 0.8 3.54 ± 0.55 1.832 ± 0.1 7.921 ± 0.6 10.524 ± 0.6 48.288 ±3.5
Ь Р 0.61 > 0.5 2.932 • < 0.01 4.989 <0.001 2.477 <0.02 2.328 <0.05 2.477 < 0.02 4.690 <0.001 2.172 < 0.05
Контрольная группа щ=42) 1.5 ± 0.1 ± 0.6 ю.1 ± 0.7 ± 4.5 10.45 ± 0.59 ± 3.8 2.16 1.18 10.2 ± 0.09 ± 0.09 ± 0.7 ± 0.6 ± 0.6 ± 4.5 23.01 ± 2.6 ± 16.8 41.18 ± 1.05 ± 6.8
период преимущественно у больных I—II стадий процесса по всем показателям наблюдается возвращение к исходному уровню. У лиц контрольной группы без глаукомы в аналогичных возрастных группах изменения показателей, как местных, так и общих, наблюдались лишь в 22% случаев и имели место преимущественно у людей с сопутствующей сосудистой патологией /р<0.01/.
Исследования выявили некоторые особенности гомеостатических механизмов у больных с различными клиническими формами глаукомы. Так, при ОУГ в период геомагнитных бурь преобладают внутрисосу-дистые нарушения в виде нарастания агрегации эритроцитов, фрагментации, замедления тока крови /р<0.001/, что сопровождается компенсаторным повышением фибринолитической активности крови /в 60.9% случаев/ в этот период. Причем эта зависимость проявляется в основном в I-II стадии глаукомы. В III-IV стадии и при высоком ВГД начинает преобладать гиперкоагуляция в ответ на повышение геомагнитной активности, что свидетельствует об истощении резервных возможностей фибринолитической системы, так как в этих стадиях выраженные внутрисосудистые нарушения усуглубляются блокадой фиб-ринолиза, что приводит к тромбообразованию мелких, а иногда и крупных сосудов и снижению зрительных функций. При ЗУГ преобладают периваскулярные изменения /р<0.001/ в виде увеличения очагов микрозастоя и геморрагий, что компенсаторно приводит к повышению коагуляции крови /в 72.7% случаев/. Эта реакция при ЗУГ наблюдается во всех стадиях процесса, однако в большей степени выражена при III—IV стадии, т.к. в I и во П-й в равной степени наблюдается нормокоагуляция и гиперкоагуляция. По данным РЭГ и РОГ. которые совпали в 61.5% случаев, у больных ОУГ в период геомагнитных бурь чаще наблюдались признаки повышения сосудистого тонуса / в 1 стадии и преглаукоме/ и затруднения артериального кровонаполнения /во И-ПГ-IV стадии процесса/. У больных ЗУГ преобладали в неблагоприятный период явления преходящего венозного застоя /в 1 стадии/ и неустойчивость сосудистого тонуса с понижением уровня пульсового кровонаполнения /во II-III стадии и при остром приступе глаукомы/. Эти данные свидетельствуют, вероятно, о том. что у
больных ОУГ преобладает нарушение сосудистого гемодинамического гомеостаза, а при ЗУГ - гидродинамического, связанного с повышением ВГД. что подтверждается данными РЭГ. У больных ОУГ в 85.5% случаев обнаружены признаки выраженного церебрального атеросклероза с недостаточностью артериального кровообращения. При ЗУГ эти изменения встречались в 2.5 раза реже /30% случаев/, а преобладающей патологией было затруднение артериального кровотока /в 70% случаев/, неустойчивость сосудистого тонуса и венозный застой /в 40% случаев/. Эти данные в полной мере согласуются с результатами, полученными при изучении МЦР: при ОУГ это повышение сосудистого тонуса /РОГ/ и увеличение ишемических зон /МЦР/ - в 1 стадии и затруднение артериального кровонаполнения /РОГ/ и усиление склонности к тромбообразованию вследствие увеличения внутрисосу-дистой агрегации эритроцитов /МЦР/ - при II-III стадии; а при ЗУГ это в 1 стадии явления преходящего застоя /РОГ/ и повышение сосудистой проницаемости /МЦР/ и при более выраженных стадиях - неустойчивость сосудистого тонуса /РОГ/ и понижение кровонаполнения с увеличением количества микрогеморрагий /МЦР/.
От микроциркуляторного гомеостаза зависит состояние гидродинамики глаза, толерантное ВГД и зрительные функции - в период геомагнитных бурь, т.е. в период наибольшего напряжения компенсаторно-приспособительных механизмов. Изменения в РЭГ и РОГ в период геомагнитных бурь протекают параллельно с повышением СГД /среднего гемодинамического давления/ у. больных глаукомой с сопутствующей гипертонической болезнью /р<0.01/ и снижением его у больных с сопутствующей гипотонией /р<0.01/ - по сравнению с группой больных глаукомой без сопутствующей сосудистой патологии /р>0.1/ и контрольной группой /р>0.5/. Следовательно, механизмы адаптации нарушены в большей степени у больных глаукомой с сопутствующей сосудистой патологией. Нами предложен индекс гемодинами = СГД.
ВГД
Анализ группы больных первичной глаукомой /84 чел./ со стабилизированным процессом в течение 5 лет показал, что средняя норма ин-
декса гемодинамики, при которой не страдает баланс питания сетчатки = 4 и выше. В группе больных /58 чел./ у которых наблюдалось падение зрительных функций, он был ниже 4. Простота и доступность определения предлагаемого нами индекса гемодинамики при достаточной степени его информативности дают основание рекомендовать данный индекс для широкого использования и практической деятельности.
Учитывая, что решающая роль в регуляции механизмов гомеоста-за принадлежит ЦНС, которая обеспечивает уравновешивание организма со средой, мы изучили некоторые показатели ЦНС и вегетативной нервной системы - метеолабильность, ЭЭГ, сосудистый тонус - в различные периоды геомагнитной активности.
Адаптационные механизмы у больных первичной глаукомой
Исследования показали, что состояние гелиометеочувствитель-ности определяется наряду с другими факторами общим соматическим состоянием. Анализируя различные виды реакций на"геомагнитные бури и погодные факторы, мы выделили несколько типов гелиометео-чувствительности, которые характеризуют объем патологических реакций. Нами предложен индекс гелиометеочувствительности, который характеризует степень выраженности реакций: 1 тип - больные с субъективными ощущениями накануне неблагоприятных дней /Д- общие жалобы, Б - доп. и глазные жалобы/; II тип - на фоне субъективных жалоб наблюдаются объективные патологические сдвиги /А - повышение АД, сердцебиение и др.. Б - дополнительное повышение ВГД, временное ухудшение зрения и др./; III тип - дополнительно к изменениям во II типе появляются осложнения /А - гипертонический криз, инсульт и т. д., Б - острый приступ глаукомы, тромбоз центральной вены сетчатки и др. /. Индекс метеолабильности мы вывели из соотношения количества дней, на которые больной реагирует, к количеству дней с неблагоприятной обстановкой: 1 степень - слабая реакция, индекс до 0.25; II степень > 0.25-0.5 - умеренная реакция; III степень > 0.5-0.75 - сильная реакция; IV степень >
0.75-1.0 - очень сильная. Тип и степень реакции на неблагоприятную гелиометеообстановку определяются, помимо сопутствующих сосудистых заболеваний, устойчивостью гомеостатических и адаптационных механизмов, находящихся под регулирующим влиянием ЦНС. В группах больных с более выраженной гелиометеочувствительностью глаукоматозный процесс протекает тяжелее, в 2 раза больший процент далекозашедших стадий и меньше случаев стабилизации глауко-матозного процесса /соответственно 40% и 70%/ (тбл. 5).
Анализ ЭЭГ и сосудистого вегетативного тонуса у больных глаукомой показал заинтересованность при первичной глаукоме лимби-ко-ретикулярного комплекса, причем гипоталамические образования включаются в процесс наиболее рано, а остальная часть лимбико-ре-тикулярного комплекса, в частности височные доли, поражается на более поздних стадиях процесса.
Анализ суточного ритма ВГД и АД, который мы провели параллельно с изучением вегетативного тонуса у больных первичной глаукомой, показал, что в 86% случаев суточный ритм ВГД и АД совпадает. причем при ОУГ ВГД и АД выше утром, чем вечером - в 83% случаев, а при ЗУГ - в 75% случаев. Во всех случаях, когда вечернее ВГД и АД превышало утреннее, это были больные с ПЫУ стадией процесса. На фоне геомагнитной бури у 37.5% больных глаукомой клиническими формами преимущественно III-IV стадией наблюдалось изменение суточного ритма в виде перехода к обратному взаимоотношению или уравниванию в утренние и вечерние часы. Возможно, что параллельные колебания АД вместе с ВГД в 86% случаев являются го-меостатической реакцией, поддерживающей баланс питания сетчатки на определенном уровне. Эти данные, также как и состояние вегетативного тонуса в различные периоды геомагнитной активности свидетельствуют о непосредственном участии вегетативного гомеостаза в регуляции офтальмотонуса.
Нарушения иммунной системы в период геомагнитных бурь свидетельствуют об участии иммунного гомеостаза в общем адаптационном синдроме и компенсаторно-приспособительных реакциях у больных первичной глаукомой. Наиболее активными являются механизмы
Таблица 5.
Зависимость течения глаукоматозного процесса от гелиометеочувствительности.
ю
-4
\ " 1 ■■■' 1 Характеристика вольных глаукомой Клиническая форма ОУГ ЗУГ Стадия I II III IV а Уровень ВГД В с декомпенсац. % стабилизации
Гйлиометеочувстви-Твльные больные (п=154) п 93 % 60 61 40 33 53 40 21 38 25 23 15 64 41 47 31 36 Т 23 5 40
Е 1.5 р.> ОУГ 64% преобл.[I -Шст. т
Нйгелиометеочув-ствительные больные Ш=391 п 28 % 72 и 28 18 16 4 46 41 10 1 ■С» 23 72 7 18 4 10 ТО
3 2.5 р.> ОУГ 87% преобл.I- Ист. 28£
клеточного и гуморального ответа на сильный раздражитель, каким является геомагнитная буря. Отсутствие нормализации показателей иммунной системы в спокойный период, вероятно, свидетельствует о глубоких ранних нарушениях иммунного гомеостаза у больных первичной глаукомой и об участии его в этиопатогенезе глаукомы. Неспецифические факторы иммунного гомеостаза /ФАЛ, лизоцим, титр комплемента/ являются пассивным звеном гомеостатических компенсаторно-приспособительных реакций, что свидетельствует об их более раннем вовлечении в процесс и более глубоком поражении. Кроме того, состояние иммунного гомеостаза может служить прогностическим тестом течения глаукоматозного процесса.
Параллельное исследование местных и общих гомеостатических механизмов у больных первичной глаукомой дало возможность предположить, что в основе одного из главных этиологических факторов глаукоматозного процесса - нарушения регуляции офтальмотонуса -лежит состояние гомеостатических и адаптационных механизмов, от резервных возможностей которых зависит клиническое течение и прогноз первичной глаукомы. Однако, учитывая, что гомеостаз, как способность организма сохранять постоянство внутренней среды, обусловлен стабильностью генетического аппарата, мы изучили гоме-остатические и адаптационные механизмы у родственников глаукомных больных.
Результаты клинического обследования родственников пробандов больных первичной глаукомой и влияние на них геомагнитной активности
Генетические исследования проведены с помощью клинико-генеа-логического метода исследования 252 родственников 96-и пробандов больных' первичной глаукомой /средний возраст 34.2 года/. Исследования выявили ряд нарушений со стороны органа зрения и общего соматического состояния у родственников глаукомных больных: 1) местные изменения: повышенное ВГД больше 24 мм рт. ст. /16. сужение СГПЗ /р<0.001/, изменения калибра сосудов на глазном дне
Таблица 6.
Система гемостаза у родственников пробандов больных первичной глаукомой
Клиническая Гиперкоагу- Нормокоагу- Гипокоагу- Всего форма ляция, % ляция, % ляция, % % патологии
ОУГ п=27 6 22 10 37 И 41 63
ЗУГ П=17 5 29.4 6 35.3 6 35. 3 64.7
кг п=9 6 66.6 - - 3 33. 4 100
Всего П=53 17 . 32. 1 16 30.2 20 37. 7 69.8
/22.8%/, гониодисгенез и дистрофия радужки /46.4%/, нарушение то-нографических показателей /67.8%/, изменение МЦР переднего отдела глаза /64%/ - преимущественно сосудистые, снижение реографическо-го коэффициента /24%/. 2) общая патология: сопутствующие сосудистые заболевания /19.7%/, гелиометеолабильность /58%. что в 2 раза больше, чем в контрольной группе - 31.25%/, повщение сосудистого тонуса /62.4%/ - с преобладанием парасимпатичежого; повышение Ь-липопротеидов /р<0.02/. тенденция к повдеегащ^£щего белка /р>0.05/. снижение, калия плазмы /р<0.05/. повышение натрия плазмы /р<0.01/, кальция /р<0.01/ и тенденция к повышению хлоридов /р>0.05/, нарушение в системе гемостаза и фибрм (табл. 6) в виде гиперкоагуляции /32.1%/. гипокоагу? гипотромбоцитопении /39.6%/. нарушения адгезивной актШГоСТИ ' тромбоцитов /83%/ и снижения количества фибриногена /41.5%/; нарушения иммунной системы в виде повышения иммуноглобулинов класса А /р>0.05/ и М /р<0.05/, снижение неспецифических факторов иммунитета /ФАЛ - pco.ooi, лизоцим - р<0.01/ (табл. 7). В группе из 56 родственников глаукомных больных первичная глаукома была выявлена в 50% случаев - по количеству лиц и в 36.5% случаев - по количеству глаз. Все исследования проведены в сопоставлении с конт-
1 29
СОСТР;': э- а> у: ÍCW i. Ъй
Группы с.5 —— 'i'
J EAC-f-
Родственна (П-24) • • г ' ' ■ . . а \Ь 9.2 : ± 0.7 г ± 3.4
кагг.-У^ ' < rpyi Щ£ •¿¡ГЛ'-.^. щп 6 f** í i.ë ± 0.05 ±0.2 10.1 ± 0.9 ± 3.1
i "" X. 875 0.511 0.789
V 0.1 > 0.5 < 0.2
> 0.05
д1 Таблица 7.
t' - яников пробандсв больных " - ; ± m. t. р)
'зльный иммунитет Неспецифические факторы имм-та
à A M ФАЛ Лизоцим Титр комплем.
10.3 3.3 1.0 2.36 12.2 40.9 ±1.1 ±0.3 ±0.3 ±0.4 ±2.1 ± 2.3 ± 5.3 ± 2.4 ± O.S ± 1.9 t 5.9 ± 11-3
10.4 2.1 4.1 10.2 23.01 41.18 ± 1.5 ± 0.3 ± 0.2 ± 1.1 ± 3.4 ± 4.2 ± 5.2 ± 1.1 ± 0.6 ± 3.8 ± 8.3 £ 14.5
0.054 2.055 2.223 6,701 2.703 0,396
>0.5 >0.05 СО.05 <0.001 <0.01 >0.5
рольной группой лиц аналогичного возраста, не имевших в родстве глаукомы.
""" " На" рисунке"5"представлено состояние системы гемостаза и фиб-ринолиза у больных первичной глаукомой /б/ и их родственников /а/. Как видно на схемах, у больных ОУГ и ЗУГ и их родственников гиперкоагуляция и гипокоагуляция вместе составляют две трети, а норма - третью часть. Однако, во всех группах, кроме комбинированной глаукомы, у родственников преобладает гипокоагуляция, а у больных - гиперкоагуляция. Это можно объяснить более сильным ге-мостатическим гомеостазом у родственников по сравнению с больными глаукомой: гипокоагуляция в виде активации фибринолиза является компенсаторно-приспособительной реакцией на повышение свертываемости крови. У родственников почти во всех группах, кроме комбинированной глаукомы, гипокоагуляция почти равна гиперкоагуляции. Однако, наличие явной патологии в системе гемостаза и фибринолиза у родственников свидетельствует о слабости при первичной глаукоме гемостатического гомеостаза. Состояние системы гемостаза коррелирует с состоянием МЦР: у больных ОУГ гипокоа^ух ".:. :лк компенса-
торно-приспособительная реакция выраж<""~ " -ЗУГ, т.к. в МЦР у них преобладает г--роцитов во время действия геомагнит1-гиперкоагуляция как компенсаторная рагий в МЦР.
Параллельные исследования у ¿..т
больных глаукомой показали одинаковую напг,°дпгчп ких реакций в отношении липидного, бе;.
"К
■ больных 'Я эрит-4 палает
и /01 ~
мостаза и фибринолиза, МЦР
женность изменений в значит дов. Учитывая молодой во? сравнению с пробандами /Мер. цент сопутствующих заболег бандами /72.7%/, а также предполагать, что нар" системы, вегетативной не
•г^гЩтгг- "'ср. =34.2 лет/ по * ельно меньший про- по ервнению с про, ленность сдвигов, можно гв, состояние сосудистой системы гемостаза и фиб-
] ) »
о/уг. з/уг
вся группа
ъ §
1 1 1
- 1
1
-
о ¡яг. з/уг. ком$. вся группа
г—-
-—
I
I
I
I
I
. гупер- N гма-тгтт
Рис. 5. Состо«'^р*^^|р(М,емостаза'-
а) у родстраьэдков пробандов больных первичной глау-
б) у больнь»с!ервичной глаукомой
** Л 2
ринолиза генетически детерминированы.
Исследования гомеостатических и адаптационных механизмов у родственников глаукомных больных, которые мы провели путем анализа всех изучаемых показателей период геомагнитной возмущенности и в спокойный период, показали, что компенсаторно-приспособительные механизмы у родственников в определенной степени ослаблены. Так, в период геомагнитных бурь выявлены следующие местные и общие изменения: снижение остроты зрения /р<0.05/, изменения МЦР в виде появления внутрисосудистых /агрегация эритроцитов/ и периваску-лярных изменений /микрогеморрагии, очаги микрозастоя/ - 67.5% случаев, повышение СГД,_ увеличение сосудистого тонуса и степени сдвига вегетативных реакций в парасимпатическую сторону в 1.5 раза /по сравнению со спокойным периодом/, нарушения обменных процессов - в виде снижения альбуминов в сыворотке крови /р<0.001/, повышения уровня р-липопротеидов /р<0.01/, а^-глобулинов /р<0. 02/. (5-глобулинов /р<0.05/. понижение содержания калия эритроцитов и натрия плазмы и эритроцитов /р<0. 05, р<0.001/. нарушения в системе гемостаза в виде повышения гиперкоагуляции /37.8%/ и гипокоагуляции /35.1%/.
О слабости гомеостатических и адаптационных механизмов у родственников свидетельствует отсутствие полной нормализации всех показателей в спокойный период, наличие в 50% случаев симптомов нарушения регуляции офтальмотонуса, большая вариабельность сосудистого тонуса в период геомагнитных бурь, стабильные изменения показателей белкового обмена в период всех бурь, даже малых, а также увеличение патологических сдвигов - по мере нарастания интенсивности бурь. Несмотря на лабильность компенсаторно-приспособительного аппарата, гомеостатические механизмы у родственников обладают значительно большим резервом, чем у пробандов больных глаукомой. Об этом свидетельствует отсутствие у них нарушений то-нографических показателей в период геомагнитных бурь /р>0.5/, парадоксальная реакция со стороны СГПЗ (расширение, р<0.001) и ВГД (снижение, р<0.05) (т.е. улучшение показателей на фоне повышения геомагнитной-активности). Эти данные, как и определенная согласо-
ванность измеиений МЦР и гемодинамических сдвигов в период повышения геомагнитной активности, свидетельствуют о мобилизации внутренних резервов.при действии экстремальных факторов.
Гипотеза состояния гомеостатических и адаптационных механизмов у больных первичной глаукомой в генетическом аспекте
Все вышеизложенное свидетельствует о наличии у родственников больных глаукомой наследственной предрасположенности со стороны гомеостатических и адаптационных механизмов, участвующих в регуляции ВГД. Комплексное изучение гомеостатических и адаптационных механизмов у больных первичной глаукомой на генетическом уровне показало, что в основе глаукоматозного процесса лежит генетически обусловленная слабость регуляции ВГД. Основанием для данного предположения является нарушение комплекса взаимосвязанных и взаимообусловленных гомеостатических и адаптационных механизмов как у больных первичной глаукомой, так и у их родственников - вегетативного. иммунного, гемостатического , гемодинамичекого, микро-циркуляторного, обменного и гидродинамического гомеостаза. У больных первичной глаукомой нарушения выражены в значительно большей степени, чем у их родственников, не больных глаукомой, однако, направленность патологических сдвигов у них в большей степени однотипна.
В течение определенного промежутка времени /5-10 лет или больше/ гомеостатические и адаптационные механизмы справляются с периодическими колебаниями в системах, ответственных за регуляцию ВГД, - за счет определенного запаса компенсаторно-приспособительных механизмов. Однако наступает момент, когда вследствие истощения компенсаторных резервов на фоне ослабления организма и лабильности ЦНС (лимбико-ретикулярного комплекса, включая гипоталамус) и вегетативной нервной системы происходит срыв регуляции ВГД. Внешние неблагоприятные факторы (геомагнитные бури, погодные условия и др.) могут явиться провоцирующим моментом, который,
действуя на "подготовленный" организм, может привести к декомпенсации любую из функционирующих систем, в частности. - ответственную за регуляцию ВГД - у родственников глаукомных больных. На 1 этапе ВГД повышается кратковременно и регулируется за счет сосудистого гомеостаза, в дальнейшем повышение ВГД становится постоянным. Этот период совпадает с возрастными атеросклеротическими изменениями в организме, в частности, - возрастной слабостью компенсаторно-приспособительного механизма. Таким образом, первые клинические симптомы первичной глаукомы проявляются после 40 лет в виде повышения ВГД. Однако на этом этапе в организме уже сформировался целый комплекс патологических нарушений, болезнь протекала в течение многих лет бессимптомно за счет резервных возможностей адаптационного и компенсаторно-приспособительного аппарата. И потому выявленная даже в начальной стадии она фактически уже является хроническим процессом. В этом одна из причин неэффективности местных медикаментозных средств и неуклонного снижения зрительных функций независимо от уровня ВГД. Местный дистрофический процесс, возникший на фоне обменных и сосудистых нарушений и усугубившийся возрастными атеросклеротическими изменениями, способствует поддержанию ВГД на повышенном уровне вследствие возникновения местных функциональных и органических блоков, и потому единственным радикальным методом снижения ВГД на данном этапе является хирургический. Антиглаукоматозная операция ликвидирует один симптом - снижает ВГД, весь же комплекс значительных нарушений в организме остается на фоне срыва регуляции офтальмотонуса (как в местном, так и центральном аппарате) и способствует атрофии ДЗН (схема 1,2).
По нашему мнению, имеется два аппарата, регулирующих офталь-мотонус, - центральный и местный. Центральный аппарат представлен
в лимбико-ретикулярном комплексе, включая гипоталамус. Определенную роль играет вегетативная нервная система и главная ее часть -симпато-адреналовая система. Центральный аппарат обладает наибольшей устойчивостью гомеостатических и адаптационных механизмов, он поражается наиболее рано и функционирует дольше других систем.
Местный аппарат, регулирующий ВГД, представлен регионарным кровообращением, местным метаболизмом тканей, МЦР, возможно - иммунными комплексами в дренажной зоне УПК, а также местным рефлекторным аппаратом. Местный саморегулирующий ВГД аппарат находится под регулирующим влиянием центрального аппарата, вовлекается в патологический процесс позднее (после срыва центральной регуляции ВГД) и 'быстро истощается, так как имеет меньший запас резервов компенсаторно-приспособительных механизмов.
Схема 1.
ИСХОДЫ НАРУШЕНИЯ РЕГУЛЯЦИИ ОФТАЛЬМОТОНУСА
Нормализация ВГД - при устойчивости гомеостатичес-ких механизмов саморегулирующей системы.
Глазная гипер-тензия: саморегулирующий гидродинамический гомеостаз не срабатывает, но достаточно устойчива ауто-регуляция ДЗН и сосудистый гомеостаз.
Глаукома с низким ВГД - низкая толерантность ДЗН. слабый сосудистый гомеостаз.
\
Первичная глаукома: генетическая неполноценность компен-саторно-приспособи-тельных механизмов, УПК, слабость го-меостатических механизмов на фоне атеросклеротическо-го процесса.
Глазная гипертензия и глаукома с низким ВГД являются разновидностями первичной глаукомы и отличаются от ОУГ состоянием го-меостатических и адаптационных механизмов и, главным образом, толерантностью ДЗН 'к повышенному ВГД и запасом резервных возможностей компенсаторно-приспособительных механизмов.
В представленной нами схеме петогенеза важную роль играют генетические факторы и состояние гомеостатических и адаптационных механизмов регуляции ВГД. С этих позиций нами разработана система профилактического лечения больных первичной глаукомой.
Схема 2.
СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ
Провоцирующие факторы +
Центральный аппарат регуляции ВГД
Анатомическая предрасположенность УПК
Вегетативная нервная система
Лимбико-ретикулярный
комплекс *
Генетические факторы регуляции ВГД + \
Иммунная Свертывающая Обменные Сосудистый Толерантность система система процессы гомеостаз -ДЗН
■ Местный саморегулирующий ВГД аппарат глаза
МЦР Гидродинамика Рефлекторный
секр.-отток нервный аппарат
—» Истощение комп-го Метаболические механизма изменения
И • 1
«— Возрастные атеросклеротические и другие заболевания
-*- Срыв —> Стойкое —> Дистрофические Местные
регуляции повышение*— изменения в УПК, дре- —^функциональные и ВГД ВГД нажной зоне глаза органические блоки
-- Глаукома первичная--
Первые клинические проявления *
• Атрофия ДЗН
Система профилактического лечения больных первичной глаукомой
Система профилактического лечения включает следующие разделы:
1) экстренная профилактика повышений ВГД. острых приступов глаукомы, ухудшений зрительных функций, сосудистых кризов - с учетом гелиометеомагнитной ситуации, с целью предотвращения неблагоприятных влияний внешних провоцирующих факторов;
2) плановая профилактика с помощью комплексных дифференцированных патогенетических курсов лечения 2 раза в году (в месяцы с максимальной геомагнитной активностью - сентябрь и март) с учетом индекса гемодинамики и гелиометеочувствительности с целью стабилизации зрительных функций и профилактики слепоты от глаукомы;
3) профилактика операционных и послеоперационных осложнений с учетом геомагнитных бурь.
Апробация системы профилактического лечения у больных первичной глаукомой показала ее достаточную эффективность в виде повышения до 2-х раз процента стабилизации зрительных функций, снижения количества острых приступов глаукомы, сосудистых кризов, а также операционных и послеоперационных осложнений, что имеет определенный медико-социальный и экономический эффект.
Экстренная профилактика повышений офтальмотонуса, острых приступов глаукомы и сосудистых кризов у больных первичной глаукомой
Вопрос о профилактике отрицательных влияний метеогелиогеофи-зических факторов стоит в центре общей экологической проблемы, которая в настоящее время является весьма актуальной.
Неблагоприятное влияние геомагнитной возмущенности на состояние гемодинамики, обменные процессы, систему гемостаза и фибри-нолиза, которые осуществляются через лимбико-ретикулярный комп-
леке, а так же прямым путем, приводят к нарушению гидродинамического гомеостаза, повышению ВГД, кратковременному, а иногда и более длительному снижению зрительных функций, а у части больных провоцируют острый приступ глаукомы. Эти данные являются объективным обоснованием необходимости и чрезвычайной важности проведения комплекса профилактических мероприятий с учетом прогноза метеогеомагнитной ситуации.
В комплекс срочной профилактики с учетом геомагнитной ситуации нами введены легко доступные препараты - адптогены и простые рекомендации по режиму дня, которые необходимо выполнять за 1-2 дня и в день геомагнитной бури /И.В.Качеванская, 1989/. Рекомендуется в эти дни исключить физические и эмоциональные перегрузки, ограничить количество жидкости до 1л. в сутки, глазная гимнастика, увеличить на один раз закапывание гипотензивных средств, се-дативные препараты и адаптогены - в зависимости от соматического состояния, АД и типа гелиометео.л абильности. Из адаптогенов утром дается больным ОУГ - глутамевит по 1 табл.. больным ЗУГ - бемитил 1 табл. (если возраст больного до 60 лет) или 5% сироп оксибути-рата натрия по 1 ст.ложке (если возраст больного старше 60 лет); на ночь - 1/4 табл. аспирина.
Результаты экстренной профилактики представлены в таблицах 8. 9, 10. И, 12.
39
Таблица 8.
Динамика глаукоматозного процесса на фоне экстренной профилактики у больных первичной глаукомой
Группы больных ПОКАЗАТЕЛИ
Поля зрения вгд
расши- - стабили- ухуд- а в с деком.
рение зация шение
Больные 2 22
первичной
глаукомой 5.1% 56.4%
до проф.
лечения п=39
Больные 8 29
первичной
глаукомой 20.5% 74.4% на фоне профилакт. лечения п=39
15 18 17 38.5% 46.2% 43.6%
2
5.1%
2
5.1%
2 36 5.1% 92.3%
3
7.7%
Таблица 9.
Результаты карт самоанализа больных первичной глаукомой до и на фоне экстренной профилактики
Группы больных ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ Общее плохое самочувствие
Згательные расстройства Головная боль
боль в глазах затуманивание радужные круги
До профилактики:
ОУГ, п=39 - 14 - 13 27
35.9% 33.3% 69.2%
ЗУГ, п=30 20 23 22 24 80% 26
66.7% 76.7% 73.3% 86.7%
КГ. п=6 2 3 1 2 4
33.3% 50% 16.7% 33.3% 66.7%
Всего.п=75 22 40 23 39 57
29.3% 53.3% 30.7% 52% 76%
На фоне
профилактики:
ОУГ. п=39 - 3 - 4 ' 6
7% 10.2% 15.4%
ЗУГ. п=30 3 6 5 4 ' 4
10% 20% 16.7% 13.3% 13.3%
КГ. п-6 - 1 - - 1
16.7% 16.7%
Всего. п=75 3 10 5 8 11
4% 13.3% 6.7% 10.7% 14.7%
Таблица 10.
Эффективность-экстренной профилактики у больных ОУГ с учетом геомагнитной ситуации
Группы больных больных глаз
Поля зрения(глаз%)
ПОКАЗАТЕЛИ
Показатели гемодинамики Мср.± ш.й
расширение стабилизация - ухудшение АГПД/64/ СППО/64/ СГД/56/
Больные 181 104 , 229 31 1.5+0. 03 2. 0+0. 05 93±1.7
ОУГ на 364 28.5% 63.1% 8.4% ± 0. 1 + 0.2 +22.9
профил. =19
= 19 = 19
Контр, гр. 82 24 66 74 0.75+0.02 1. 2+0.03 118+2.4
больные 164 16.2% 40.2% 43.6% + 0.2 + 0.3 ±21.8
глаукомой
без проф.
12.93 13.79 8.503
Р <0.001 <0.001 <0.001
Примечание: АГПД - аплитуда глазного пульсового давления, СППО - систолический прирост пульсового объема, СГД - среднее гемодинамическое давление.
Таблица 11.
Эффективность экстренной профилактики с учетом геомагнитной ситуации у больных закрытоугольной и комбинированной глаукомой
Группы больных
Субъективные ощущения
Показатели, количество глаз / % ВГД СГПЗ
боль затум.радуж. а в
с остр, расши- ста- ухуд-прист. рение бил. шение
12 21
14
217 21
На проф. лечении
118 чел. 5.155 9.1% 5.9% 90.9% 9.1% 236 глаз
56
148 32
23.7% 62.8% 13.5%
86.5%
48
42
91 37 7
7
Без проф. 39 лечения
72 чел. 27.1% 33.3% 29.2% 63.2% 25.7% 6.3% 4.) 144 глаза
11
79 54
7.6% 54.9% 37.5% 62.5%
Таблица 12.
Эффективность экстренной профилактики у больных первичной глаукомой в зависимости от гелиометеогеомагнитной обстановки на фоне комплексных курсов лечения /через 3-5 лет/ (сокращенный вариант)
Характеристика больных. п=155
Пол Возраст (ср.= 64.8 лет)
муж. (%) жен. (%) до 40 лет 41-50 51-60 61-70 старше 70
53 - 34.2 102 - 65.8
4-2.6 26-16.8 80-51.6 45-29
Характеристика глаукоматозного процесса
Клинич. форма (п-%) ОУГ ЗУГ КГ
Преглаук.
Стадии (глаз) II III
IV анофт.
106 27 68.4 17.4
22 14.2
12 3.9
119 114 38.4 36.8
45 16 14.5 5.2
4 1.2
Степени компенсации по ВГД (глаз)
в с острый приступ глаукомы
до лечения после лечения.
258 - 83.2 33 - 10.6 11 - 3.5
1.2
1-0.3
Показатели ВГД и зрительных функций (М ± . ш. (1, Ь, р)
ВГД
до лечения на фоне п=218 п=216
^ р
СГПЗ до лечения п=237
на фоне п=233
г, р
24.6 ± 1.1 ± 16.7
21.7 ±0.8 2.132 ±11.6 <0.02<0.05
387.9 ±6.9 ± 10.6
412 ±7.5 2.363 + 111.7 <0. ОКО. 02
Биохимические показатели крови (М ± , т, <3, I, р)
Липидный обмен Минеральный, водно-солевой обмен
холестерин й-липопр. Калий Кальций Натрий хлор.
^0.3875 1-11.161 1=0.1491 1=2.777 Ы>.562
р>0.5 р<0.001 р>0.5 р<0.01 р<0.02
На фоне лечения
5.4
1.1 1.8
До лечения 6.02 ±1.2 ± 3.6 9
620.2±8.4 ±20.6 6
763.4±9.7 ±25.6 7
4.47 ±0.9 ±2.2 6
4.3 ± 0.7 ± 1.7 6
2.3 ± 0.4 ± 1.8 8
4.3 ± 0.6 ± 1.8 9
138.5+8.2 ±20.1 6
110.7+7.1 ±18.7
7
- продолжение таблицы"12
Эффективность профилактики (п - %)
Положит. эффект Без динамики Ухудшение Соц.эффект
112 - 72.3 21 - 13.5 22 - 14.2 профилактика слепоты
от глаукомы, т.е.
инвалидности
Как видно из таблицы 9, у больных ОУГ (39 чел.) в период геомагнитных бурь наблюдаются субъективные жалобы в виде затуманивания зрения (14 чел. - 35.9%). головных болей (13 чел. - 33.3%), плохого общего самочувствия, проявляющегося сонливостью, быстрой утомляемостью (27 чел. - 35.9%). В спокойный период данные жалобы наблюдаются реже в 3-5 раз (соответственно: 3 чел. 7.7%, 4 чел. -10.2%, 6 чел. - 15.4%). Данные субъективные жалобы связаны с колебаниями вегетативного сосудистого тонуса, спастическими реакциями сосудов в ответ на повышение ВГД. колебаниями АД иСГД в связи с неустойчивостью гомеостатических механизмов и пониженными резервами компенсаторно-приспособительного аппарата.
В группе больных ЗУГ (ЗОчел.) субъективные жалобы встречались чаще, чем у больных ОУГ, и проявлялись в основном зрительными расстройствами в виде болевых ощущений в глазах (20 чел. -66.7%), затуманивания зрения (23 чел. - 76.7%), а также головных болей (24 чел. - 78%) и плохого общего самочувствия, в основном связанного со зрительными расстройствами (26 чел. - 86.7%). Субъективные жалобы у больных ЗУГ мы объясняем в основном за счет гидродинамических нарушений и повышения ВГД, в отличие от больных ОУГ. Самоанализ эффективности профилактического лечения по субъективным жалобам показал, что на фоне профилактики неблагоприятных влияний геомагнитных бурь у больных первичной глаукомой улучшается общее самочувствие, значительно снижается процент зрительных расстройств (от 4 до 7 раз) - у 85.3% больных и только у
14.7% остается плохое самочувствие.
В таблицах 10, И, 12 представлена эффективность экстренной профилактики у больных первичной глаукомой по данным ВГД. СГПЗ, показателям гемодинамики и по биохимическим показателям крови. Из 155 больных, получавших экстренную профилактику (табл. 12), улучшение зрительных функций наблюдалось у 112 больных - 72.3% (в контрольной группе у 5 больных - 15.2%), стабилизация процесса -у 21 больного - 13.5% (в контрольной группе у 4-х - 2.4%), т.е. положительный эффект был у 133 чел. - 85.8%, а ухудшение у 22 больных - 14.2% (в контрольной группе ухудшение у 24 больных -72.7%, т. е. в 5 раз выше).
Как видно из таблиц 10 и 11 в контрольных группах, не получавших экстренной профилактики, ухудшение процесса по СГПЗ было в 5 раз больше при ОУГ и в 2.5 раза больше приЗУГ. Кроме того, при ЗУГ было 7 острых приступов глаукомы (4.8%), а в группе больных на фоне профилактики их не было (табл. 11). Положительная динамика наблюдалась также и по гемодинамическим показателям (табл. 10) и биохимическим показателям крови (табл. 12).
Анализ эффективности экстренной профилактики отдельно по клиническим формам показал, что у больных ОУГ основное положительное действие проявляется в улучшении гемодинамики и предотвращении сосудистых кризов, а у больных ЗУГ в улучшении адаптационно-приспособительных механизмов и предотвращении срыва регуляции офтальмотонуса, а следовательно и острых приступов глаукомы. Исследования показали, что профилактические мероприятия дают большую эффективность у больных I-II стадией процесса, т.е. когда еще имеется определенный запас компенсаторно-приспособительных резервов. В III стадии эффективность ниже, и потому мы считаем необходимым для больных III стадией процесса включать в комплексный курс лечения адаптоген - 2 раза в году в плановый месячный курс лечения помимо применения его в качестве экстренной профилактики.
Экстренная профилактика показана всем метеолабильным больным первичной глаукомой, а также гелиометеочувствительным лицам в
- группах "риска", т. е: родственникам"глаукомных больных'и сосудистым больным - с целью укрепления гомеостатических и адаптационных механизмов. Экстренная профилактика является, на наш взгляд, эффективным мероприятием, направленным на повышение устойчивости гомеостатических и адаптационных механизмов у больных первичной глаукомой, а также у их родственников.
Плановая профилактика прогрессирования глаукоматозного процесса патогенетическими дифференцированными комплексными курсами лечения с учетом состояния гомеостаза и адаптации
Проведенные нами исследования показали, что в основе глаукоматозного процесса лежат нарушения гомеостатических и адаптационных механизмов, которые являются генетически детерминированными. Экстренная профилактика, направленная на предотвращение срыва ослабленных компенсаторно-приспособительных механизмов, может быть эффективной при условии регулярного патогенетического комплексного лечения с- учетом индивидуальных особенностей гомеостаза и адаптации и сопутствующих соматических заболеваний.
Многочисленные исследования подтверждают важность и необходимость комплексного патогенетического лечения больных первичной глаукомой / В. И.Морозов, А.АЯковлев, 1982; В.Н.Ермакова с соавт., 1978, 1991; Е.Г.Михеева, 1981; А.Я.Бунин, Е.А.Егоров, 1983;
A.Я.Бунин с соавт.. 1987. 1990; Л.А.Кондэ. 1983; Л.Т.Кашинцева, 1986; Л.А.Кондэ, А.А.Яковлев, 1986; Т.В.Бирич с соавт., 1986;
B.Ф.Шмырева, 1986; С.Е.Стукалов, И.А.Захарова. 1987; Е.И.Сидоренко с соавт., 1987; Г.А.Ульданов с соавт., 1987; А.А.Кугсиев с соавт., 1991; Т.А.Дробица ссоавт.. 1992; А.П.Нестеров, 1995; А.А.Филина с соавт., 1995; А.И.Ивашина, К.Б.Першин. 1995; С.Н.Ба-синский. В. И. Сасько. 1996; Б.Ш. Кумар. Н.А.Листопадова, 1996; З.С.Попова, 0.Д.Кузьминов, 1996/. Однако при назначении лечения не учитываются особенности гомеостатических и адаптационных механизмов регуляции офтальмотонуса. нет указаний в какие месяцы с
учетом метеогслиоге офизических факторов выше эффективность лечения и нет рекомендаций по сочетанию плановой и экстренной профилактики. Нами разработано 4 патогенетических комплексных дифференцированных курса лечения с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, уровня АД, тонуса сосудов и типа гелиометеолабильности.
I. Глаукома у лиц до 60 лет с нормальным АД. метеолабильность I степени. Внутрь: стугерон (или циннаризин) 1табл.* 3 раза в день; кавинтон 1 табл.* 3 раза в теч.месяца; в/м витамины В6 5% N10 и В1 5% 1.0 N10; парабульбарно трентал 0.5 N10; электросон N10.
II. Глаукома у лиц старше 60 лет при нормальном АД, метеолабильность II степени. Внутрь в течении месяца продектин (пармидин или аминалон) по 1 табл.* 3 раза в день; никошпан по 1 табл.* 3 раза в день; тазепам по 1табл. на ночь; в/м вит. В12 200 N10 и В6 5% - 1.0 N10; парабульбарно трентал 0.5; электросон в сочетании с воротником по Бургиньону с йодистым калием 3% N10.
III. Глаукома в сочетании с атеросклерозом и гипертонической болезнью, метеолабильность III степени. Внутрь дипромоний • 1 табл.* 3 раза после еды; андекалин 1 табл. (15 ЕД)* 3 раза до еды в течение месяца; парабульбарно трентал 0.5 или эмаксипин по 0.5; по согласованию с терапевтом гипотензивные средства под контролем АД.
IV. Глаукома в сочетании с атеросклерозом и гипотонией, метеолабильность III—IV степени. Внутрь в теч.месяца аминалон 1 табл.* 3 раза; элеутерококк 20 кап.* 3 раза (или китайский лимонник, или настой левзеи по 20 кап.* 3 раза). никотинат 1 табл. * 3 раза; в/м вит. В1 5Ж - 1.0 N10; парабульбарно трентал 0.5 N10; электросон в сочетании с воротником по Бургиньону с йодистым калием 355 N10.
Учитывая состояние системы гемостаза, больным ЗУГ и комбинированной глаукомой дополнительно - курантил 1 табл.* 2 раза или аспирин 0.25 * 2 раза в день; больным ОУГ - доксиум (пампа) по 1 табл.* 2 раза в день в течение месяца (вместо сосудорасширяющего препарата в одном из курсов лечения, особенно если в анамнезе со-
путствукхций тромбоз ц.в. сетчатки или ИБС). По данным вегетативного индекса Керде при преобладании симпатической НС - Ь-блокаторы (абзидан, анаприлин. трезикор): при преобладании парасимпатической НС - мочегонные, апрессин (по согласованию с терапевтом). При повышенной гелиометеолабильности (тип П-ША-Б) в курс лечения вводится адаптоген - глутаминовая кислота или глутамевит - при ОУГ и бемитил или оксибутират натрия 5% при ЗУГ - в течение месяца.
Дифференцированные курсы комплексного патогенетического лечения апробированы на 212 больных первичной глаукомой в условиях глазного стационара и поликлинических условиях. Мужчин было 126, женщин - 86 человек; средний возраст 58.2 года. Больных с ОУГ было 152 чел., ЗУГ - 39 чел., комбинированной - 21 чел.; I стадия (по худшему глазу) была у 68 больных, II стадия - у 86 больных, III стадия - у 37, IV - у 21 больного. Компенсация ВГД была у 174 человек (348 глаз), умеренно повышенное ВГД - у 29 больных, высокое - у 9 больных (глаз с умеренно повышенным ВГД было 61. с высоким - 15).
Результаты исследования представлены в таблице 13.
Таблица 13.
Эффективность плановой профилактики дифференцированными комплексными курсами лечения
Улучшение Стабилизация Ухудшение
Дифференцированный 167 чел. 36 чел. 9 чел.
курс (212 чел. ) 78. 6% 17. 2% 4. 2%
Другие курсы 101 чел. 84 чел. 9 чел.
лечения (194 чел.) 52.1% . 43. 3% 4. 6%
Контроль без 2 чел. 12 чел. 38 чел.
лечения (52 чел.) 3.8% 23. 1% 73. 1%
Как видно из таблицы, в группах больных, проводивших комплексное лечение, отмечаются достоверные положительные сдвиги по сравнению с контрольной группой (не получавшей лечение).
Большой интерес представляет вопрос об эффективности лечебных мероприятий в условиях различной гелиогеомагнитной обстановки. Исследования показали, что наиболее высокая суммарная геомагнитная активность приходится на осень (1502 усл. ед.) и весну (1498 усл.ед.): наиболее активными месяцами по геомагнитной воз-мущенности являются сентябрь (581 усл.ед.) и март (521 усл.ед.). Осенью (72.7%) и весной (33.3%) чаще бывают большие и умеренные магнитные бури по сравнению с зимним и летним периодами (26.7%). Эти данные свидетельствуют о том, что плановую профилактику снижения зрительных функций дифференцированными патогенетическими комплексными курсами необходимо проводить в периоды с наибольшей геомагнитной активностью - весной в марте и осенью в сентябре. Остальное время года необходимо проводить экстренную профилактику с учетом геомагнитной ситуации, используя предварительный месячный прогноз.
Профилактика операционных и послеоперационных осложнений у больных первичной глаукомой с учетом геомагнитной ситуации
Несмотря на большое внимание исследователей к проблеме хирургического лечения больных первичной глаукомой, процент операционных и послеоперационных осложнений остается еще довольно высокий и достигает по данным разных авторов от 15.5 до 70.6% /А. М. Водовозов с соавт., 1982; В. X.Волошин, 1984; В. Н.Алексеев. 1986; S.Rehak et ol., 1981/.
В доступной литературе нет работ относительно влияния гелио-геофизических факторов на операционные и послеоперационные осложнения у больных первичной глаукомой и о соответствующей в связи с этим профилактике. Учитывая важность проблемы, мы провели анализ 331 антиглаукоматозной операции за 10-летний период с 1977 по
1986 г. г. Результаты представлены в таблице 14~и на рисунках 6,7.
Анализ 331-й операции у больных первичной глаукомой показал, что всего операционных осложнений было 48, что составило 14.5%, а основных послеоперационных осложнений было 128 - 38. 7%. Из операционных и послеоперационных осложнений наиболее частыми были ги-фемы (соответственно: 15 случаев - 4.5% и 84 случая - 25.4%).
Таблица 14.
Характеристика операционных осложнений у больных первичной глаукомой
% к общему % к числу всех
числу 331-й Вид осложнения Число операционных
операции осложнений
4.5 Гифема 15 31.2
5.7 Повышенная кровоточивость 19 39.6
сосудов
0.9 Выпадение стекловидного 3 6.2
тела
0.6 Злокачественная глаукома 2 4.2
2. 1 Общие, сосудистые кризы 7 18.8
(гипертонический криз)
0.7 Приступ стенокардии 2 4.2 Л
Всего: 14.5 48 100
Анализ операционных осложнений, проведенный методом "наложения эпох" за период 3 суток до геомагнитной бури и 10 суток после нее путем сопоставления дат осложнений и геомагнитной активности показал (рис.6), что максимальное число осложнений пришлось на день бури - 18 случаев - 37.5% (к общему числу - 48). На период 1-3 суток до геомагнитной бури пришлось 7 случаев - 14.6%, на
Рис. 6. Зависимость операционных осложнений у больных первичной глаукомой от геомагнитных бурь.
1°7
? -г о / г з у .г с 7 8 9
Г.й.
Рис. 7. Зависимость послеоперационных осложнений у больных первичнбй-глаукомой от геомагнитных бурь.
последующий после бури период 1-10 суток пришелся 21 случай -43.7%.
Анализ зависимости послеоперационных осложнений от периода геомагнитных бурь показал (рис.7), что максимальное их количество, так же как и операционных осложнений, пришлось на день геомагнитной бури: это преимущественно гифемы (30 случ.). отслойка сосудистой оболочки (6 случ.), острый приступ глаукомы на другом глазу (10 случ.), гипертонические кризы и другие общие заболевания (20 случ.). Всего 107 осложнений, что составило от общего числа операций 32.3%.
На период первых 2 суток до геомагнитной бури, дня ее и 2-х суток после бури (т.е. наиболее опасный период) пришлось 60.4% операционных осложнений (29 случаев из 48) и 70.1% послеоперационных осложнений (162 случая из 231).
Профилактика операционных и послеоперационных осложнений (табл.14), которую мы апробировали на 66 больных в виде назначения за 2 дня до операции, в момент ее и 2 дня после операции курса лечения (индометацин, адаптоген, седативный препарат и в день операции дополнительно ангиопротектор фитоменадион), оказалась эффективной и привела к снижению операционных осложнений в 2 раза и послеоперационных - в 5 раз и уменьшению койко-дня на 3 дня, что дало определенный экономический эффект.
Таблица 15.
Эффективность операционной и послеоперационной профилактики
Группы больных Койко-день Осложнения
Операционные Послеоперационные
С профилактикой 8 - 1 чел. - 1.5%
П=66
Без профилактики 11 2 чел. - 2.8% 6 чел. - 8.3% п=72
Итак, резюмируя всю главу о лечении больных первичной глаукомой, необходимо отметить, что система профилактического лечения. состоящая из плановой и экстренной профилактики, повышает эффективность лечения больных и приводит к стабилизации зрительных функций у 96% больных, что в 1.5 раза выше, чем при лечении больных без учета внешних неблагоприятных факторов.
ВЫВОДЫ
1. Гелиогеофизические факторы неблагоприятно влияют на клиническое течение первичной глаукомы. У больных выявлены нарушения функционального, гидродинамического и микроциркуляторного гомеос-таза. о чем свидетельствуют следующие сдвиги в период геомагнитных бурь: а) уменьшение СГПЗ, увеличение количества микроскотом в 55,5% глаз, в основном в I-II стадии; б) снижение толерантного ВГД (во II-III стадии), повышение ВГД (Мер.луч.гл.= 27.9 ± 0.1; Мер.худ.гл.= 38.3 ± 0.4); в) нарушение тонографических показателей в виде повышения истинного ВГД, секреции, коэффициента Бекке-ра и снижения коэффициента легкости оттока; г) ухудшение состояния регионарной гемодинамики МЦР в виде увеличения периваскуляр-ных (р<0.001 - при ЗУГ) и внутрисосудистых (р<0.001 - 'при ОУГ) изменений, снижение реографического коэффициента (р<0.01). В спокойный период улучшение показателей наблюдается в большей степени у больных с начальными стадиями глаукомы и без сопутствующи ¿осуди с тых заболеваний.' Эти изменения свидетельствуют о нарушениях местного гомеостатического механизма регуляции офтальмотонуса при первичной глаукоме.
2. В период неблагоприятной геомагнитной обстановки у больных первичной глаукомой наблюдается, помимо местных, нарушения соматического состояния, которые свидетельствуют ь нарушениях центрального механизма регуляции офтальмотонуса. Они возникают при первичной глаукоме раньше и проявляются гомеостатическими сдвигами в следующих функционирующих системах: гемодинамической.
обменной, гемистатическиой, вегетативной, иммунной. Об этом свидетельствуют следующие- изменения в период неблагоприятной геомагнитной обстановки: а) ухудшение общей гемодинамики - повышение (или снижение при гипотонии) АД, СГД. затруднение артериального кровотока в мозговых сосудах (в 64% случаев); б) ухудшение обменных процессов - повышение уровня холестерина (Мер.= 6.36 мкмоль/л), Ь-липопротеидов (Мср.= 6.39 ммоль/л), снижение калия (Мср.= 2.32 ммоль/л) и хлоридов, повышение кальция (Мер.= 3.68 ммоль/л); в) изменения в системе гемостаза и фибринолиза (в 85.7% случаев) - повышение склонности к тромбообразованию (72.7% - ЗУГ) и кровотечениям (60.9% - ОУГ); г) нарушения в состоянии ЦНС и вегетативной нервной системе - увеличение числа патологических ЭЭГ-кривых в сторону диэнцефального типа (в 50% при ОУГ) и эпи-лептиформности (в 33.3%, чаще при ЗУГ), повышение лабильности сосудистого тонуса в сторону преобладания парасимпатического сдвига; д) изменение иммунологической реактивности организма - снижение клеточного иммунитета (Мер.Т-лимфоцитов = 10.95 ± 0.92; р>0. 05) и неспецифических факторов иммунитета (ФАЛ - Мер.= 4.67 ± 0.3; р<0.001; лизоцим - Мер.= 10.17 ± 0.52; р<0.001). снижение иммуноглобулинов класса А (Мер.= 2.59 ± 0. 2 ммоль/л) и М (Мер.= 1.53 ± 0.9 ммоль/л).
3. У части родственников глаукомных больных выявлен комплекс местных и общих нарушений: 1) местные: а) сужение СГПЗ (р<0.001), дистрофические изменения в радужке и гониодисгенез (46.4%); б) нарушения тонографических показателей (67.8%); в) изменения МЦР переднего отдела глаза в 64% (больше сосудистые); 2) общие: а) лабильность сосудистого тонуса (62.4%), гелиометеолабильность (58%), что в 2 раза больше, чем в контрольной группе (31.25%); б) нарушения обменных процессов в виде повышения Ь-липопротеидов (р<0.02), общего белка (р>0.05). _ а2-глобулинов (р<0.02). натрия плазмы (р<0.01), кальция (р<0.01), хлоридов (р>0.05) и снижения альбуминов (р<0.02) и калия плазмы (р<0.05); в) нарушения в системе гемостаза и фибринолиза в виде гиперкоагуляции (32.1%). ги-покоагуляции (32.1%), гипотромбоцитопении (39.6%). нарушения ад-
гезивной активности тромбоцитов (83%), снижения фибриногена (41.5%); г) изменения-некоторых показателей иммунной системы: повышение иммуноглобулина класса А (р>0.05) и М (р<0.05). снижение неспецифических факторов иммунитета - ФАЛ (р<0.001) и лизоцима (р<0.01) сыворотки крови.
4. В период неблагоприятной метеогеомагнитной обстановки у родственников глаукомных больных наблюдаются компенсаторные и патологические сдвиги, несмотря на молодой возраст (ср. возраст 34.2 года) и небольшой процент сопутствующих заболеваний (19.7%): а) понижение остроты зрения (р<0.05); б) нарушение секреции внутриглазной жидкости; в) изменение МЦР переднего глаза (67.5%); г) повышение сосудистого тонуса (в 1.5 раза); д) повышение Ь-липоп-ротеидов (р<0.01), снижения альбуминов (р<0.001). повышение а-глобулинов (р<0.02) и Ь-глобулинов (р<0.05), понижение натрия (р<0.001) и калия плазмы (р<0.05); е) увеличение гипер- (37.8%) и гипокоагуляции (35.1%). Эти данные свидетельствуют о слабости го-меостатических и адаптационных механизмов регуляции офтальмотону-са в следующих функционирующих системах: гидродинамической, мик-роциркуляторной, вегетативной, обменной, гемостатической.
5. У больных первичной глаукомой и их кровных родственников нарушения в гомеостатических механизмах регуляции офтальмотонуса совпадают по следующим показателям: состояние МЦР переднего отдела глаза (67% совпадения патологических сдвигов), вегетативный тонус сосудов (повышение), ' биохимические показатели крови (повышение Ь-липопртеидов. снижение альбуминов, повышения а-глобулинов, Ь-глобулинов, понижение калия и хлористого натрия) и состояние свертывающей системы крови (увеличение гипер- и гипокоагуляции) . У родственников степень выраженности патологических сдвигов в 2 раза меньше, чем у больных глаукомой и преимущественно выражены у родственников с сопутствующими сосудистыми заболеваниями и в более старших возрастных группах.
6. У больных первичной глаукомой и их родственников степень выраженности патологических реакций, а также их способность к возвращению в исходное состояние в спокойный период .определяются
типом и степенью гелиометеочувствительности, общим соматическим состоянием и особенностями глаукоматозного процесса., _ Вгруппах больных первичной глаукомой с более выраженной метеочувствительностью меньше процент стабилизации зрительных функций (41%) и больший процент больных с далеко зашедшим и некомпенсированным процессом (59). чем в группах больных с меньшей гелиометеочувс-твительностью (соответственно 72% и 28%). Гелиометеочувствитель-ность констатирует состояние адаптационных механизмов и влияет на тяжесть глаукоматозного процесса.
7. В развитии первичной глаукомы важную роль играет нарушение ВГД; патогенетические механизмы глаукоматозного процесса определяются состоянием гомеостатических и адаптационных механизмов, которые генетически обусловлены. Об этом свидетельствуют сдвиги в ряде функционирующих систем у больных первичной глаукомой и их родственников, выявленные при исследовании влияния гели-огеофизических факторов, которые использованы в работе в качестве естественной нагрузочной пробы. От состояния гомеостатических и компенсаторно-приспособительных механизмов регуляции офтальмото-нуса зависит продолжительность латентного периода глаукоматозного процесса. По предложенной нами классификации тип гелиометеочувотвительности определяет состояние адаптационных механизмов, а степень гелиометеочувотвительности - объем компенсаторно-приспособительных возможностей.
8. Больные первичной глаукомой и их кровные родственники нуждаются в лечении, направленном на укрепление механизмов гоме-остаза. адаптации и компенсаторно-приспособительных реакций и в профилактике любых провоцирующих факторов, в том числе геомагнитных бурь и неблагоприятных погодных условий - с целью предупреждения срыва регуляции ВГД. Разработана экстренная профилактика (с учетом метеогеомагнитной ситуации) повышений ВГД. острых присту-. пов глаукомы, сосудистых кризов, операционных и послеоперационных осложнений.
9. Разработана плановая профилактика снижения зрительных функций патогенетически направленными курсами лечения больных
первичной глаукомой с учетом возраста, АД, СГД, тонуса сосудов, сопутствующих заболеваний, гелиометеолабильности. а также особенностей глаукоматозного процесса. Предложена методика исследования индекса гемодинамики "йх гелиометеочувствительности. позволяющая дифференцированно подойти к обследованию и лечению больных первичной глаукомой. Индекс гемодинамики определяется 'соотношением СГД и ВГД. При показателе 4.0 и более; ■глйукоматозный процесс протекает стабильно. При индексе менее 4.0 не рекомендуется вводить в курс лечения сосудорасширяющие средства, снижающие АД. Индекс метеолабильности (соотношение количества дней, на которые была реакция к количеству неблагоприятных дней) рекомендуется использовать с целью решения вопроса о необходимости введения в курс лечения адаптогенов. При индексе метеолабильности от 0.3 и выше рекомендуется не только экстренная профилактика, но и введение в плановый курс лечения адаптогена.
10. Система профилактического лечения больных первичной глаукомой, включающая экстренную профилактику с учетом геомагнитных бурь, плановую профилактику патогенетическими дифференцированными курсами лечения 2 раза в году в месяцы с наибольшей геомагнитной активностью (III,IX), а также профилактика операционных и послеоперационных осложнений с учетом геомагнитной возмущенности является достаточно эффективной, в 1.5-2 раза повышает процент стабилизации зрительных функций? имеет большое практическое значение, так как способствует медико-социальной реабилитации, больных и дает определенный экономический эффект.
11. Исследования гомеостатических механизмов на генетическом уровне показали, что профилактика снижения зрительных функций у больных первичной глаукбмой должна быть организована путем создания широкой сети кабинетов медико-генетического консультирования, с помощью которых можно выявить предрасположенность к глаукоме, а также само заболевание в самых начальных стадиях, что может содействовать своевременному лечению, а следовательно, длительному стабильному сохранению зрительных функций.
СПИСОК.РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. зависимость между компенсацией глаукоматозного процесса и геомагнитными бурями // Вест.офтальмологии. - 1976. - N4.
С. 16-17.
2. Влияние геомагнитной активности на офтальмотонус и тоног-рафические показатели у больных первичной глаукомой // Вест, офтальмологии. - 1979. -N1. -*С. '5-8.
3. Влияние геомагнитной а£тивн'еети на биохимические показатели крови у больных первичной глаукомой // Материалы V Всесоюз. съезда офтальмологов. - 1979. - Т. 2. -С. 102-103.
4. Профилактика[ острых приступов глаукомы, повышений офталь-мотонуса и ухудшений соматического состояния у больных первичной глаукомой с учетом геомагнитной активности / Методич. рекомендации. - Свердловск, 1982. - Ш с.
5. Электрбфизйологические исследования у больных первичной глаукомой // Матер, науч.-практ. конф. офтальмологов Зап., Вост. Сибири и Д. Востока. - Владивосток, 1982. - Т. 2. - с. 86-88. В со-ав. с В. С. Мякотных.
6. Лечение больных первичной глаукомой стугероном //Там же. - 1983. - Т. 4. - С. 20-22.
7. Состояние микроциркуляции у больных первичной глаукомой и их родственников // Внедрение результатов научных исследований в практику здравоохранения, в научные исследования и в. некоторые отрасли промышленности / ТТез. докл. - Свердловск, СГМИ, 1983. -С. 144-145.
8. Группы крови у больных первичной глаукомой и их родственников // Материалы 1 Всесоюз. съезда мед.генетиков, Киев, 16-18/1У 1984Г. / тёз. ДОКЛ. - М.. 1983 - С.140.
9. Влияние геомагнитной активности на электрофизиологические показатели у больных-первичной глаукомой // Материала-^?-.' ВсееОкзз. съезда офтаяьмолв'гов. -- Ашхабад, 1985: - Т. П:' ГлаукййаГ '""*- С. 100-101.
10. острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки 7/Ре-
абилитация больных с заболеваниями органа зрения / Тез. докл. Свердловск, 1985. - С-. 50-52. В соавт. с Н. А. Бродягиной.
И. Электросон как один из методов патогенетической терапии больных первичной глаукомой // Там же. - С. 9-11.
12. О толерантном внутриглазном давлении у больных первичной глаукомой // Вопросы лечения и реабилитации больных с заболеваниями » повреждениями глаз. - Свердловск, 1987. - С. 60-63.
13. Система гемостаза и фибринолиза у больных первичной глаукомой в генетическом-аспекте // Тез. докл. науч.-практ. конф. ОКБ N1. - Сврдловск, 1988. -С. 71-73. В соавт. с Н.Н.Бауман.
14. Влияние геомагнитной активности на операционные и после-операционны осложнения у больных первичной глаукомой // Там же. -С. 70-71. В соав. с Е.С.Князевой.
15. Скорая и неотложная помощь в офтальмологии // Учебно- методические указания к практическим занятиям для студентов. - Свердловск, 1988. - С. 18-20. В соавт. с Е.'Г.Михеевой. Х.П.Тах-чиди. С. А. Коротких, Л. А. Соляновой.
16. Состояние иммунной системы у больных первичной глаукомой и их родственников // Разработка и внедрение фундаментальных исследований в ДНИ Л. на кафедрах института и в практическом здравоохранении. - Свердловск, 1989. - С. 76-77. В соавт. с М.Н.Фируле-вой, Т.Е.Кукушкиной.
17. Влияние геомагнитной активности на толерантность'зрительного нерва и микроциркуляторное русло у больных первичной глаукомой // Актуальные вопросы офтальмологии / Тез. докл. респ. науч.-практ. конф. офтальм. - Ижевск, 1989. - С. 40.
18. Профилактика повышений офтальмотонуса, острых приступов глаукомы сосудистых кризов у больных первичной глаукомой с учетом метеойагнитной ситуации / методич. рекомендации на республ. уровне РСФСР. - Свердловск, 1989. -.12 с.
19. Влияние геомагнитной активности на течение первичной глаукомы // Проблемы космич. биологии. - Т.65: Биофизические и. клинические аспекты гелиобиологии / Сб. науч. тр. - Л., 1989. -С. 36-42.
20. Роль гомеостатических и адаптационных механизмов в регулировании офтальмотонуса при первичной глаукоме в генетическом аспекте // Внедрение НИР в практику здравоохранения в XII пятилетке / Тез. докл. годич. науч. сессии мед. ин-та 12-13/IV-1990r. - Свердловск. 1990. -С.96-97.
21. Генетические аспекты при первичной глаукоме // Материалы II Всесоюз. съезда мед. генетиков, Х-1990Г. - С. 185-186.
22. Экстренная профилактика острых приступов глаукомы и со-
Ícудистых кризов с учетом прогноза метеомагнитной обстановки у больных первичной глаукомой // Тез. докл. годич. науч.-практ. _ конф. ОКБ N1. - Свердловск. 1990. - С. 50-51.
23. Дифференцированные комплексные курсы лечения с учетом соматического состояния как плановая профилактика ухудшения зрительных функций у больных первичной глаукомой. - Там же. - С. 51-52.
24. Зависимость величины толерантного внутриглазного давления от геомагнитной активности // Толерантное и интолерантное
внутриглазное давление при глаукоме. - Волгоград, 1991. - С. 63-65. В соав. с А. М.Водовозовым.
25. Дифференцированные комплексные курсы лечения больных первичной глаукомой с учетом соматического состояния / Методич. рекомендации. - Свердловск, 1991. - 12 с.
26. Профилактика декомпенсаций глаукоматозного процесса и повышений офтальмотонуса у больных первичной глаукомой / Рац. предл. N490 от 27/1-79г.
27. Лечение больных первичной глаукомой стугероном / Рац. предл. N491 от 27/1-79Г.
28. Способ фильтрации камерной влаги при операции субсклерального ириденклейзиса / Рац. предл. N525 от 29/Х1-80Г.
29. Способ лечения больных первичной глаукомой /электросон/. Рац.предл. N749 от 17/X-Slr.
30. Способ лечения больных первичной глаукомой пилокарпином /субконъюктивально/. Рац. предл. N795 от 27/Ш-82Г.
31. Экстракция катаракты с одномоментной субсклеральной фильтрующей клапанной трабекулотомией / Рац.предл. N1160 от 10/У1-85Г.
32. Модификация клапанной трабекулотомии при первичной глаукоме / Рац.предл. N1161 от 10/У1-85г.
33. Лечение больных первичной глаукомой при сопутствующей гипертонической болезни / Рац.предл. N1162 от 10/У1-85г.
34. Способ профилактического лечения больных первичной глаукомой. Заявка на изобретение Ю800540/14КС от 4/УП-84г. Приоритетная справка.
35. Средство профилактики острых приступов глаукомы. Заявка -на изобретение N4422006/14 /073253/ от 22/Ш-88г. Приоритетная справка и выдан патент на изобретение.
36. Способ профилактического лечения глаукомы. Заявка на изобретение N440405/14 /089638/ от 13/У1-88г. Приоритетная справка.
37. Способ купирования острых приступов глаукомы. Заявка на изобретение N4723320/14 /0997066/ от 20/УП-89г. Приоритетная справка и положительное решение о вндаче патента.
Подписано с печ.ф го*. 199*2 Формат 60 х 84 1/16. Бумага Q<pcejHCi*l Объем 3S Тир./40 Зак. К- t$i Екатеринбург, К-83, пр. Ленина, 51. Типолаборатория УрГУ.