Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Пути оптимизации диспансерного наблюдения больных первичной глаукомой в Тюменской обл.

На правах рукописи

Курзаева Наталья Сергеевна

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.08- глазные болезни

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

Челябинск- 2004

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ФПК и ППС в ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Коновалова Наталья Александровна

доктор медицинских наук,

профессор Долгинцвв Валерий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Экгардт Валерий Федорович Розенфельд Лариса Гоигорьевна

Ведущая организация:

Оренбургский филиал ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н Федорова

Защита состоится «16» декабря 2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета К 298.019.01 в Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования по адресу: 454026, г. Челябинск, пр. Победы, 287А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования по адресу: 454026, г. Челябинск, пр. Победы, 287А.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый сефетарь Диссертационного совета

Д.М.Н., профессор А.И. Кузин

¿006 - ¿f 7 С ¿f

20<ЗЩЗ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Глаукома - большая группа хронических заболеваний глаза с серьезным прогнозом, в патогенезе которого главным проявлением является подъем внутриглазного давления с последующим изменением в зрительном нерве и клетках сетчатки.

В соответствии с данными литературы, глаукома является второй по частоте после катаракты основной причиной потери зрения населения Земли. В мире отмечается увеличение числа больных глаукомой. В начале 70-х годов общая численность больных глаукомой в мире составляла примерно 20 млн. чел. По результатам эпидемиологических исследований глаукомы ВОЗ, в 2000 году в мире число пациентов с глаукомой составило 66,8 млн. чел., а к 2030 году это число удвоится. В большинстве стран мира глаукома приводит к необратимой слепоте в 5-33% случаев. В развитых странах этот показатель ниже, в странах с переходной экономикой и особенно в развивающихся -выше, но почти повсеместно глаукома занимает второе - четвертое место в нозологической структуре слепоты (Либман Е.С. с соавт., 1998, 1999,2003; Resnikof£ 2003). Состояние зрения - один из главных факторов оценки качества жизни пациентами (Gutierrez P. et al., 1997).

Несмотря на достижения в лечении глаукомы, проблема профилактики слепоты и инвалидизации от этого заболевания не решена, количество инвалидов по зрению увеличивается как в мире, так и в Российской Федерации (Сидоренко С.А. с соавт., 1984, Баранова В.П. с соавт., 2001; Либман Е.С. с соавт., 1989, 1998, 1999; Маслова Л.Г., 2002). Как и ранее, главными факторами профилактики слепоты остаются активное выявление и диспансерное наблюдение пациентов с глаукомой.

В СССР (приказ МЗ СССР № 925 от 22.09.76г.) существовала система диспансерного наблюдения глаукомных больных, но вместе с перестройкой экономики начался её развал, и, как следствие, рост слепоты и инвалидности от глаукомы (Либман Е.С. с соавт., 1989).

В то же время, за период с 1990 - 2000 появилось много новых методов хирургического и лазерного лечения глаукомы, высокоэффективных лекарственных средств, значительно расширились возможности ранней диагностики. Наступила необходимость переосмыслить прежние подходы к ведению пациентов с глаукомой. Однако, в современной литературе, при обилии информации о новых методах лечения, не предлагается какой-либо усовершенствованной модели работы практического врача (Сидоренко С.А. с соавт., 1984; Алексеев В.Н., 2003).

Одним из путей повышения качества медицинского обслуживания (и в том числе диспансерного наблюдения) является стандартизация медицинских и организационных технологий, создание современных диагностических и лечебных алгоритмов, протоколов ведения пациентов.

Таким образом, диспансеризация пациентов-с первичной глаукомой нуждается в развитии и совершенствования Е^&МШйвдодемя слабым

тщу

звеном является не только недостаточность материальной базы здравоохранения, но и отсутствие организационно-методической работы на этапах специализированной медицинской помощи, поэтому такое направление работы является весьма актуальным.

Цель работы:

Целью исследования явилось повышение эффективности диспансеризации больных первичной глаукомой на основе разработки и внедрения лечебно-диагностических протоколов и показателей оценки ее качества.

Задачи:

1. Изучить показатели заболеваемости, распространенности глаукомы в Тюменской области (без округов), а также зависимость показателей инвалидности вследствие глаукомы от качества диспансерного наблюдения и лечения пациентов.

2. Исследовать медицинскую эффективность системы этапного наблюдения и лечения больных первичной глаукомой (глазные кабинеты территориальных ЛПУ - областной офтальмологический диспансер и стационары).

3. Разработать и внедрить протоколы диагностики и лечения больных первичной глаукомой на этапах диспансерного наблюдения, формы медицинской документации.

4. Изучить динамику глаукоматозного процесса по результатам длительного наблюдения.

5. Предложить наиболее информативные показатели медицинской эффективности для оценки качества диспансеризации больных глаукомой.

Научная новизна

На основе комплексного клинико-организационного исследования впервые:

- разработаны и внедрены в практическую деятельность маршрутные линии для пациентов и алгоритмы действий медицинского персонала при поэтапной диспансеризации больных глаукомой;

- созданы протоколы диагностики и лечения больных глаукомой на этапах диспансеризации;

- предложена методика оценки качества диспансерной работы с больными глаукомой, основанная на объективных показателях;

- проведено прогнозирование состояния диспансерной группы, рассчитан показатель стабилизации заболевания.

Практическая значимость

Впервые разработаны, апробированы и могут быть рекомендованы к широкому применению в ЛПУ офтальмологического профиля организационные технологии, позволяющие:

- рациональнее использовать имеющиеся ресурсы офтальмологических ЛПУ в решении задачи профилактики слепоты от глаукомы;

- стандартизовать подходы к диагностике и лечению больных первичной глаукомой соответственно уровню ЛПУ;

функционировать системе оценки медицинской эффективности диспансеризации и качества работы врача-офтальмолога;

- обеспечивать преемственность в лечебно-диагностическом процессе с помощью предлагаемой медицинской документации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Создание и практическое применение единой региональной системы диспансеризации пациентов с первичной глаукомой (I этап - глазные кабинеты территориальных поликлиник и МСЧ; П этап - Областной офтальмологический диспансер и глазные отделения стационаров).

2. Маршрутные линии для пациентов и алгоритмизация действий медицинского персонала на этапах диспансеризации.

3. Система оценки исхода диспансеризации с помощью объективных показателей, как основа повышения медицинской эффективности.

Апробация работы

Основные положения работы были представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2002) и научно-практической конференции «Избранные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2004). Апробация диссертации состоялась 15 октября 2004 г. на заседании проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней (эндокринология, неврология, дерматология, психиатрия, офтальмология -терапевтические аспекты)» в ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии.

Реализация работы

Результаты, полученные в ходе исследования, внедрены в практику на региональном уровне. Метод поэтапной диспансеризации больных глаукомой с регламентацией целей и задач каждого этапа и применением лечебных и диагностических протоколов применяется в офтальмологической службе Тюменской области (без округов) с 1998 года. Результаты работы используются в практической работе отделения глаукомы ООД и поликлиник г. Тюмени, а также Курганского госпиталя ветеранов войн. Основные положения диссертации используются в лекционном материале и научно-исследовательской работе кафедры офтальмологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 4 журнальных статьи (2 - в центральной печати), 11 тезисов научных докладов, 3 методических пособия.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и приложения. Иллюстрирована 12 таблицами, 20 рисунками. Список литературы содержит 178 источников, из них 46 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Объектом исследования является:

- группа пациентов находившихся на динамическом наблюдении в отделении глаукомы Областного офтальмологического диспансера за период с 1998 по 2003 г., из них 2814 пациента с подозрением на глаукому и 4750 пациентов с дестабилизацией процесса глаукомы;

- группа ретроспективного исследования - 50 пациентов с первичной глаукомой, находившихся под наблюдением ООД с 1977 года, 88 глаз;

- диспансерная группа пациентов с глаукомой поликлиники 2 ГКБ -416 человек.

Единицей наблюдения, в зависимости от конкретных задач исследования, рассматривались: пациент с установленным диагнозом глаукомы или с подозрением на глаукому; глаз с установленным диагнозом глаукомы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели заболеваемости и распространенности первичной глаукомы в Тюменской области (без округов) представлены в таблице 1.

Таблица 1

Заболеваемость и распространенность первичной глаукомы в

Годы Население, Впервые Заболевае- Всего Распростра-

тыс. человек выявлено мость на 1000 пациентов ненность

больных населения с глаукомой на 100«

глаукомой населения

1998 1353,2 464 0,34 2846 2,10

1999 1351,3 508 0,38 3078 2,28

2000 1346,4 548 0,40 3239 2,40

2001 1339,5 561 0,41 3247 2,42

2002 1333,8 627 0,47 4757 3,57

2003 1318,5 680 0,51 5171 3,92

Как видно из таблицы 1, за 1998-2003 годы наблюдается значительный рост заболеваемости глаукомой и распространенности этого заболевания.

Показатели первичного выхода на инвалидность в Тюменской области (без округов) по данным областной МСЭК за 1997-2003 годы по четырем основным нозологиям представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели первичной инвалидности юга Тюменской области по основным нозологиям

Годы 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

чнс ло % •тс ло % чнс ло % чяс ло У. чяс ло % чис ло % чис ло %

Мнопяя высокой стелена 132 22 129 21 105 20 104 21 80 20 74 18 67 18

Глаукома 96 16 Ю 16 99 19 106 21,5 83 21 102 25 97 25

Заболеваем хрусталика 117 19,5 112 184 73 14 70 14 66 16 69 17 69 16

Повреждения органа зревкя 115 19 187 18 100 19 68 14 55 14 47 11 28 8

До 2000г. в структуре первичной инвалидности I место занимала миопия высокой степени, глаукома была на 4 месте. В 1999г. удельный вес глаукомы вырос до 19%, а с 2000г. она вышла на I место.

Рост доли глаукомы в первичной инвалидности юга Тюменской области происходит одновременно с увеличением численности больных глаукомой и увеличением доли пожилого населения. Однако процент первично признанных инвалидами во всей группе больных глаукомой не только не увеличивается, но даже снижается (рис. 3).

60

50 § I

40 1 §

О

30-

X

0

20 |

1

10 I о

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 20б2 2003

•¡¡щяи Пациентов с глаукомой НН Количество инвалидов

Первичный выход на инвалидность,*»

Рис. 3. Динамика численности пациентов с глаукомой и выхода на инвалидность в Тюменской облает (без округов).

Среди первично признанных инвалидами вследствие глаукомы наблюдается следующая динамика распределения по группам инвалидности: доля первой группы с 1998 по 2003 год снизилась с 28,5 до 25,8%; доля второй группы снизилась с 43,4 до 29,9%; доля третьей группы повысилась с 28,3 до 44,3%.

В докладе Е.С. Либман «Слепота, слабовидение и инвалидность по зрению в Российской Федерации» на Российском межрегиональном симпозиуме «Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ» (2003) было заявлено, что уровень слабовидения в РФ вырос с 1990 по 2002 год с 13,6 до 17,0 на 10 000 населения; уровень слепоты в 2002 году составляет 7,0 на 10 ООО населения, но в Тюменской области более благоприятная ситуация - уровень слабовидения - 7,9 на 10 000; уровень слепоты - 3,0 на 10 000 населения. Мы считаем, что на эти показатели повлияла проделанная в последние годы в районах юга области работа по профилактике слепоты от глаукомы (Коновалова Н.А., Курзаева Н.С., 1998, 1999, 2001, 2002). В 1995 году был выпущен приказ Областного комитета по здравоохранению «Об усилении работы по профилактике слепоты от глаукомы», в котором были выделены ставки медсестёр-тонометристок в каждой поликлинике. Как результат - наблюдался «всплеск» выявляемости заболевания в 1996-1997 годах (рис. 4).

К сожалению, в последующие годы работа по профилактике слепоты от глаукомы страдает из-за сложной ситуации с финансированием профилактической работы.

оиии

Рисунок 4. Динамика выявляемости глаукомы в г. Тюмени в 1995-2003

гг.

С 1998 усиливается разрыв между плановым и фактическим числом осмотренных на глаукому. Рост численности необследованного населения обязательно приведет впоследствии к увеличению запущенных случаев глаукомы.

Обоснование стратификации контингента диспансерного наблюдения и моделирование потоков пациентов. Любая группа пациентов с хроническим заболеванием неоднородна. В ней можно выделить несколько подгрупп с разными стадиями заболевания и фазами патологического процесса (обострение, ремиссия). В течение жизни каждый пациент проходит различные фазы и стадии заболевания, то есть несколько раз переходит из одной подгруппы в другую. Следовательно, не может быть одинаковым объем диспансерных мероприятий для каждого пациента с глаукомой, этот объем зависит от стабилизации заболевания на данный отрезок времени.

Эта проблема поднимается многими авторами (Драгомирецкий Г.А., Кравченко O.A., 1973; Сидоренко С.А. с соавт., 1984; Добромыслов А.Н. с соавт., 1986). Для её решения предлагалось, в частности, выделить внутри группы наблюдения подгруппу дестабилизации с более высокой частотой посещений, интенсифицировать работу окулистов районных поликлиник, чтобы с помощью дополнительного обследования своевременно выявить дестабилизацию.

В настоящее время такой подход выглядит механистическим, так как на практике окулист территориальной поликлиники, не имея в распоряжении

методов исследования центрального поля зрения (и многих других современных методов обследования), зачастую не в состоянии решить вопрос о стабилизации глаукоматозного процесса, и частые посещения не оправданы ни с клинической, ни с экономической точек зрения. Мы считаем, что для решения тактических задач ведения пациент должен быть направлен в учреждение более высокого уровня, то есть на следующий этап диспансеризации.

Выделение «центров диспансеризации», то есть лечебно-диагностических центров с мощной материально-технической базой, куда пациенты обращаются на углубленное обследование, предложен, в частности, А. А. Акопяном с соавт. (1999). В нашем случае таким центром является Областной офтальмологический диспансер, работающий по этому принципу с 1994 года. Дня города и районов юга Тюменской области введено в практику одно ежегодное обязательное посещение ООД для пациентов со стабилизированной глаукомой. При появлении признаков дестабилизации процесса пациент также срочно направляется в ООД, возвращаясь под наблюдение врача поликлиники после проведения необходимых мероприятий.

Экстренная помощь, плановое консервативное лечение

Рис. 5. Движение потоков пациентов с первичной глаукомой в системе диспансеризации и медицинской реабилитации Тюменской области (без

округов).

В системе поэтапной диспансеризации (в нашем случае: поликлиники -ООД и стационары) каждая «подгруппа» пациентов наблюдается на своем этапе, переходя по мере стабилизации процесса под наблюдение разных ЛПУ, но с обязательной передачей информации о состоянии пациента при таком переходе.

Цели этапов диспансерного наблюдения. I этап — глазные кабинета территориальных поликлиник, МСЧ:

• активное выявление больных глаукомой и группы риска

• контроль за течением глаукоматозного процесса с помощью ежеквартальных осмотров.

П этап - глаукомное отделение ООД, глазные отделения стационаров:

• ранняя диагностика глаукомы у больных, направленных с подозрением на глаукому

• проведение лечебных мероприятий для стабилизации процесса

Задачами I этапа является: 1. Работа по раннему выявлению глаукомы (совместно с администрацией лечебного учреждения).

1.1. Организация и контроль за качеством профосмотров, ежеквартальное планирование и отчетность.

1.2.Работа с родственниками больных глаукомой, сбор генеалогического анамнеза.

1.3.Направление больных с подозрением на глаукому в ООД для углубленного обследования.

Схема работы врача-офтальмолога (при отсутствии врача в районе -фельдшера глазного кабинета) с впервые выявленным заболеванием представлена на рисунке 6.

Больной впервые выявлен или имеются подозрение на глаукому

Рис. 6. Схема работы врача первичного звена с впервые выявленной глаукомой или подозрением на глаукому.

2. Работа с больными глаукомой.

2.1 .Ежеквартальный плановый осмотр всех больных глаукомой.

2.2. Направление в глаукомный кабинет ООД впервые выявленных пациентов с глаукомой, больных с декомпенсацией ВГД и дестабилизацией глаукомного процесса, а так же всех больных один раз в год в плановом порядке (на углубленный осмотр).

2.3.Проведение плановых антидистрофических курсов лечения всем больным не менее 2 раз в год.

Схема работы врача на первом этапе диспансеризации с пациентом, имеющим подтвержденный диагноз глаукомы, представлен на рисунке 7.

Пациенты с установленным диагнозом глаукомы

Рис. 7. Алгоритм работы врача поликлиники (фельдшера ЦРБ) с больными глаукомой.

Задачами II этапа является: 1. Наиболее полное обследование пациентов с применением новейших диагностических методик для раннего и доклинического выявления глаукомы.

2. Диспансеризация лиц с подозрением на глаукому

3. Лечение пациентов с нестабильным течением процесса (проведение подбора режима гипотоников, хирургического и лазерного лечения, проведение плановых курсов консервативного лечения, экстренная помощь при острых приступах), динамическая диспансеризация с последующим возвращением пациента в поликлинику или направлением в стационары.

4. Отбор пациентов на плановую и экстренную хирургию глаукомы в стационары.

Объединение сети ЛПУ в единую систему диспансерного наблюдения с организационно-методическим центром в лице ООД позволило нам разделить потоки пациентов с глаукомой по сложности и рациональнее использовать материальные и временные ресурсы.

Связь между этапами наблюдения пациента осуществляется с помощью документов - направлений, выписок, заключений и т.д. Чтобы не было потерь информации в процессе движения больного, нами разработан и применяется ряд стандартных документов - шаблонов, которые способствуют рационализации работы врача.

Обоснование стандартов диагностики иа этапах диспансерного наблюдения. Необходимым объемом обследования на глаукому на первом этапе (Прик. МЗ СССР №770 от 30.05.86) является следующий:

1. Визометрия

2. Тонометрия

3. Периметрия

4. Биомикроскопия (при наличии врача-окулиста)

5. Гониоскопия (при наличии врача-окулиста)

6. Обратная офтальмоскопия (при наличии врача-окулиста)

7. Консультации специалистов (в случае наличия у пациента заболеваний, влияющих на клиническую картину).

8. Сбор генеалогического анамнеза.

На втором этапе (отделение глаукомы) обследование пациентов происходит согласно стандарту ООД.

Для формирования стандарта мы проанализировали многие известные диагностические методики по следующим параметрам:

- стоимость,

- диагностическая ценность (по данным литературы - Арефьева Ю.А., Еричев В.П., Шампшнова А.М.,1996- и нашим собственным),

- сложность в проведении (для пациента)

- затраты рабочего времени персонала.

В результате мы отобрали ряд обязательных для всех пациентов (их бывает достаточно для диагностики П, Ш, IV стадий заболевания) и дополнительных методов исследования (необходимых для ранней диагностики) - рис. 8.

Исследования Обязательные Дополнительные (проводятся по показаниям)

Острота зрения визометрня оптическая коррекция скиаскопия авторефрактометрия

Измерение ВГД тонометрия по Маклакову топография по Нестерову бесконтактная тонометрия, суточная тонометрия 2 дня 2 раза, тонометрия с учетом КРС

Исследование морфологически х изменений биомикроскопия гоииоскогшя офтальмоскопия обратная и прямая осмотр глазного дна с линзой Гольдмава, эхография при непрозрачных средах

Поля зрения периметрия кинетическая на ПРП-60 компьютерная программа «Окуляр»: кампиметрия (сенсомоторная реакция) пороговый тест «синий на желтом» компьютерная программа «ОГРЧЖ» компьютерный периметр «НашрЬгу»: скрининг-тест Армали, скрининг центрального ПЗ, назальная ступенька, пороговый тест ахроматический, пороговый тест синий на желтом, пороговый тест периферический.

Электрофизиоло гические фосфен ЗВКП

Клинические методы разгрузочная проба с пилокарпином нагрузочные пробы: мидриатическая водно-питьевая

Рис. 8. Стандарт обследования в глаукомном отделении ООД

По результатам годовых отчетов отделения глаукомы за 2000-2003 годы видно, что из числа пациентов ООД, направленных на диагностику, диагноз глаукомы был установлен у 6906 (75%), 2247 человек (25%) были взяты на динамическое наблюдение сроком до 3 лет. Из них в течение 3 лет у 18% был установлен диагноз глаукомы, у 2% глаукома не подтвердилась, 5% оставлены для дальнейшего наблюдения. Эти цифры подтверждают обоснованность применения наших алгоритмов диагностики.

Для создания протоколов консервативного лечения мы проанализировали имеющиеся лекарственные средства по следующим параметрам:

• доступности препарата для пациента, возможности использования программы государственных гарантий

• клинической эффективности

• наличия в аптечной сети региона.

В результате нами была отработана следующая тактика назначения препаратов местного применения при ОУГ и ЗУГ (рис. 9,10).

Впервые выявленная открытоугольная глаукома

Рис. 9. Тактика лечения открытоугольной глаукомы.

Впервые выявленная чакрытоугольняя глаукома

Рис. 10. Тактика лечения закрытоугольной глаукомы.

При выборе методов хирургического лечения учитывается его безопасность и клиническая эффективность. Ниже мы приводим тактику использования лазерного и хирургического лечения глаукомы, применяемую нами в практике (рис. 11,12).

Рис. 11. Выбор методов лазерного и хирургического лечения ОУГ.

Рис. 12. Выбор методов лазерного и хирургического лечения ЗУГ.

Медицинская эффективность приведенных тактических схем лечения подтверждается высоким процентом реабилитации в группе пациентов с декомпенсацией глаукомы. За 5 лет исследования с 1998 года до конца 2003

количество пациентов, направленных в ООД с нестабилизированной глаукомой составило 4750, из них снято с учета с компенсацией процесса 4125, что составило 87%.

Для прогнозирования состояния диспансерной группы нами проведено ретроспективное исследование динамики течения заболевания у пациентов с первичной глаукомой, находившихся под наблюдением ООД не менее 10 лет (от 10 до 25, в среднем 13,93). р Всего было проанализировано 50 амбулаторных карт (88 глаз). В

состав группы вошли 17 мужчин и 33 женщины, возраст их варьировал от 53 лет (1950 г.р.) до 93 лет (1910 г.р.) из них 2 пациента с ЗУГ, 7 - со смешанной t и 41 пациент с ОУГ. На 76 глазах глаукома была выявлена в первой стадии,

на 12 - во второй стадии. Стадия заболевания определялась по классификации Нестерова-Бунина (1975).

Средняя продолжительность стадий глаукомы в нашем исследовании составила: первая - 7,57*0,51 лет; вторая - 4,78±0,34 года; третья - 5,24±0,48 года. В сумме продолжительность трех стадий составила 17,59 лет.

Количество глаз, перешедших в следующую стадию глаукомы в течение года, в нашем исследовании составило в среднем 9,3%, следовательно, количество больных со стабилизированным процессом для условной группы больных глаукомой в течение года - 90,7.

С целью изучения субъективных факторов, влияющих на исход диспансеризации, нами было проведено анкетирование 115 пациентов отделения глаукомы Областного офтальмологического диспансера и пациентов диспансерной группы поликлиники ГКБ №2.

Анализируя ответы пациентов на вопросы анкеты, мы выяснили, что 10% не могут или не хотят регулярно посещать окулиста; 9% не полностью доверяют лечащему врачу; 7% не всегда соблюдают режим закапывания гипотоников; 4% слишком пессимистично оценивают свой прогноз по зрению; 3% считают, что ходить на прием бесполезно. Естественно, что такие пациенты (в среднем 7%) составляют группу повышенного риска с неблагоприятным прогнозом. Кроме того, 16% не могут выполнить всех врачебных назначений из-за нехватки средств. г Вторая часть исследования субъективных факторов заключалась в

анализе посещаемости диспансерных дней пациентами поликлиники ГКБ №2. Из 416 пациентов диспансерной группы за 2003 год регулярно (не менее 4 раз в год) посещали врача 368 человек; 2 раза в год - 13 человек (3,1%), так как постоянно живут за городом, не могут посещать чаще; 10 человек (2,4%) были на приеме 1 раз и менее, так как не хотят наблюдаться, недисциплинированны, некоторые злоупотребляют алкоголем. Не были на приеме 25 человек (6%) - престарелые и слабовидящие пациенты, которые самостоятельно не могут выйти из дома. В сумме «группа повышенного риска» составила 11,5%, из них 5,5% вследствие отношения пациентов к своему заболеванию, 6% вследствие объективных причин.

Обобщая результаты проведенного исследования, мы можем сделать вывод, что среди наблюдаемых больных имеется группа повышенного риска от 7 до 11,5%, величина которой зависит от возрастной структуры, социальной защищенности и санитарной культуры пациентов.

Для оценки индивидуальной медицинской эффективности проводимых диспансерных мероприятий мы приняли наиболее информативные показатели, характеризующие зрительные функции и гидродинамику глаза:

• компенсация ВГД (по Маклакову < 25 ; Ро < 21)

• стабилизация ПЗ по данным кинетической и статической периметрии и кампиметрии (на протяжении 6 месяцев)

• отсутствие прогрессирования экскавации ДЗН

• стабилизация или повышение электролабильности (КЧСМ)

• снижение ПЭЧ (стабилизация 6 мес.)

• повышение остроты зрения (стабилизация 6 мес.)

• коэффициент легкости оттока С>0,14

Оценка медицинской эффективности диспансерных мероприятий для группы в целом рассчитывается аналогично общепринятой формуле медицинской эффективности.

При исследовании динамики прогрессирования глаукомы мы вывели ежегодный показатель стабилизации для группы пациентов - 90,7%. Этот показатель в настоящее время можно считать нормативным для южных районов Тюменской области.

Выводы

1. Заболеваемость первичной глаукомой в Тюменской области (без округов) с 1998 по 2003 гг. увеличилась от 0,34 до 0,51 на 1000 населения, распространенность - от 2,10 до 3,92 соответственно.

2. Для повышения эффективности диспансеризации больных первичной глаукомой целесообразна поэтапная система: I этап - глазные кабинеты территориальных лечебно-профилактических учреждений, П этап -Областной офтальмологический диспансер и глазные отделения стационаров; в которой диспансер является лечебно-диагностическим и организационно-методическим центром. В результате внедрения поэтапной системы диспансеризации выход на инвалидность вследствие этого заболевания снизился с 52,5 на 1000 больных глаукомой в 1995 году до 18,7 в 2003. Среди первично признанных инвалидами вследствие глаукомы доля первой группы инвалидности с 1998 по 2003 год снизилась с 28,5 до 25,8%; доля второй группы снизилась с 43,4 до 29,9%; доля третьей группы повысилась с 28,3 до 44,3%.

3. Наши протоколы ведения пациентов позволяют на основе стандартизации поддерживать качество диагностики и лечения. В результате применения

протоколов показатель эффективности реабилитации пациентов с дестабилизацией глаукомы в диспансере составил 87%.

4. Показатели состояния зрительных функций и гидродинамики глаз позволяют объективно оценить исход диспансеризации и провести оценку качества работы врача.

5. При исследовании динамики глаукоматозного процесса продолжительность трех стадий заболевания составила 17,59 лет, что позволяет прогнозировать сохранность зрительных функций в наблюдаемой группе. Рассчитанный нами уровень показателя стабилизации зрительных функций составил 90,7%. Данный уровень в настоящее время мы считаем нормативным для Тюменской области (без округов).

Практические рекомендации

1. Поскольку актуальность проблемы профилактики слепоты от глаукомы делает необходимым восстановление и развитие диспансерной работы на качественно новом уровне, предложена система диспансеризации в регионе с участием всех учреждений офтальмологической службы, с отработанной связью между ними. Научное обоснование задач этапов позволяет более рационально использовать материально-техническую базу Областного офтальмологического диспансера, каждый пациент может своевременно воспользоваться ею для контроля стабильности процесса.

2. Рекомендуем к применению протоколы ведения пациентов с глаукомой, за пять лет работы доказавшие устойчивую эффективность, которые при отсутствии в районе врача могут быть использованы и средними медицинскими работниками глазных кабинетов.

3. Предложены шаблоны амбулаторных карт, планов и эпикризов диспансерного наблюдения, необходимых для повышения качества документации и сокращения затрат рабочего времени врача.

4. Предложены показатели индивидуальной медицинской эффективности (компенсация ВГД, сохранность ПЗ, отсутствие прогрессировании экскавации ДЗН, стабильные показатели ЭФИ, стабилизация Vis, 00,14).

5. Кроме общепринятой формулы расчета коэффициента медицинской эффективности диспансеризации для группы по числу пациентов:

кол-во пациентов со стабилизированным заболеванием 100%

Кп= всего на «Д» учете

мы предлагаем более информативный коэффициент медицинской

эффективности по числу глаз:

кол-во глаз со стабилизированным процессом 100%

Кг= всего глаз с I-Ш стадией глаукомы

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 .Опыт работы глаукомного кабинета // «Медицинская и социальная реабилитация»: Сб. научно-пр. конф. - Тюмень, 1998. - с. 25. (соавт.: Коновалова Н.А.)

2.Оптимизация стандартов лечебно-диагностического процесса и диспансеризации больных глаукомой как часть системы реабилитации // «Глаукома»: Сб. научно-пр. конф НИИ ГБ им. Гельмгольца. - М., 1999. - с. 314-318. (соавт.: Коновалова Н.А., Доркина И.Л.)

3.Подходы к стандартизации лечебно-диагностического процесса на примере Областного глазного диспансера // «Современные методы лечения близорукости и других болезней глаз»: Сб. научных трудов. - Ижевск, 2000. -с. 8-9. (соавт.: Коновалова Н.А.)

4.Опыт применения локальных медико-технологических стандартов в Областном глазном диспансере // «Проблемы стандартизации в здравоохранении». - 2001. - №1. - с. 117. (соавт.: Коновалова Н.А.)

5.Профосмотры как основная мера профилактики слепоты и инвалидности от глаукомы //Научный вестник ТГМА. - 2001. - № 5. - с. 5051. (соавт.: Коновалова Н.А.)

6.Подходы к экспертизе качества медицинской помощи в Областном трахоматозном диспансере (глазном)// Научный вестник ТГМА. - 2000.-№ 4. - с.113. (соавт.: Коновалова НА.)

7.Моделирование потоков пациентов и клинико- экономическая эффективность работы глаукомного отделения областного офтальмологического диспансера // «Актуальные вопросы офтальмологии»: Сб. научно-пр. конф. - Тюмень, 2002. - с.18-21. (соавт.: Коновалова Н.А.)

8.Наш опыт применения препаратов фотил и фотил-форте в условиях дневного стационара //«Актуальные вопросы офтальмологии»: Сб. научно-пр. конф. - Тюмень, 2002. - с. 104-105. (соавт.: Коновалова Н.А.)

9.Проблемы организации диспансерного наблюдения больных первичной глаукомой // «Актуальные вопросы офтальмологии»: Сб. научно-пр. конф. - Тюмень, 2002. - с.21 - 23. (соавт.: Коновалова Н.А.)

Ю.Организация работы с больными первичной глаукомой // Методическое пособие,- Тюмень, 2002.- 40 с. (соавт.: Коновалова Н.А.)

11.Клиническая фармакология средств, используемых при глаукоме // Методическое пособие. - Тюмень, 2002.- 25 с. (соавт.: Коновалова Н.А., Ортенберг Э.А., Торопова М.Г., ЧочеваК.И.)

12.Опыт создания мониторинга пациентов с диагнозом «глаукома» // Материалы всероссийской школы офтальмологов: Клиническая офтальмология, том №3. - М., 2002. - с.135. (соавт.: Коновалова Н.А., Фомина Е.В.)

13. Алгоритмы диспансерного наблюдения — основа работы по медицинской реабилитации больных глаукомой //«Актуальные теоретические и практические аспекты восстановления и сохранения

здоровья человека»: Сб. научно-пр. конф. - Тюмень, 2004. - с.17 - 19. (соавт.: Коновалова H.A.)

14. Клинические алгоритмы работы с больными первичной глаукомой // Методическое пособие. - Тюмень, 2004,- 71 с. (соавт.: Коновалова H.A.)

15. Динамика течения первичной глаукомы и её использование в прогнозе эффективности диспансеризации // «Избранные вопросы офтальмологии»: Сб. научно-пр. конф. - Тюмень, 2004.-е. 138-142.

16. Анализ субъективных факторов в диспансерной работе с больными глаукомой // «Избранные вопросы офтальмологии»: Сб. научно-пр. конф. -Тюмень, 2004. - с. 142-146. (соавт.: Давыдова Г.М., Никифорова Л.В.)

17. Анализ структуры заболеваемости первичной глаукомой в южных районах Тюменской области // «Избранные вопросы офтальмологии»: Сб. научно-пр. конф. - Тюмень, 2004. - с. 90-94. (соавт.: Гордеев Е.Ю.)

18. Клинические алгоритмы консервативного лечения первичной глаукомы И «Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов»: Сб. научно-пр. конф. - Тюмень, 2004. - с. 167-170.

Список сокращений

АД - артериальное давление

БМС - биомикроскопия

вгд - внутриглазное давление

ГКБ №2 - вторая городская клиническая больница (г. Тюмень)

ЗУГ закрытоугольная глаукома

КБ коэффициент Беккера

КП компьютерная периметрия

ЛИЭ - лазерная иридэкхомия

ЛПУ - лечебно - профилактическое учреждение

ЛТП лазерная трабекулопластика

НГСЭ - непроникающая глубокая склерэктомия

ОКБ - Областная клиническая больница (г. Тюмень)

ООД - Областной офтальмологический диспансер (г. Тюмень)

ОУГ - открытоугольная глаукома

пз поля зрения

Ро истинное внутриглазное давление

С коэффициент легкости оттока

ТМ тонометрия

ЦРБ центральная районная больница

ЭФИ - электрофизиологические исследования

Vis острота зрения

Курзаева Наталья Сергеевна

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.08- глазные болезни '

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

Челябинск- 2004

Подписано в печать 12.11.2004 г. Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев». Лицензия № 17-0007. Заказ № 171. Формат 64x84. Бумага офсетная. Усл. п. л. 1,0. Тираж 100 экз.

№27153

РНБ Русский фонд

2006-4 764

Актуальность проблемы. Глаукома - большая группа хронических заболеваний глаза с серьезным прогнозом, в патогенезе которого главным проявлением является подъем внутриглазного давления с последующим изменением в зрительном нерве и клетках сетчатки. Количество пациентов больных глаукомой увеличивается с возрастом. Распространенность глаукомы в индустриально развитых странах достигает 1,7% среди лиц старше 40 лет (Либман Е.С. с соавт., 1998).

В соответствии с данными литературы, глаукома является второй по частоте после катаракты основной причиной потери зрения населения Земли. В мире отмечается увеличение числа больных глаукомой. В начале 70-х годов общая численность больных глаукомой в мире составляла примерно 20 млн. чел. Согласно компьютерным расчетам, проведенным по результатам эпидемиологических исследований глаукомы ВОЗ, в 2000 году в мире число пациентов с глаукомой составило 66,8 млн. чел. (Quigley'H.A., 1996), а к 2030 году это число удвоится. По данным литературы, в большинстве стран мира глаукома приводит к необратимой слепоте в 5-33% случаев. В развитых странах этот показатель ниже, в странах с переходной экономикой и особенно в развивающихся - выше, но почти повсеместно глаукома занимает второе - четвертое место в нозологической структуре слепоты (Либман Е.С. с соавт., 1998, 1999,2003; Resnikoff, 2003). Состояние зрения - один из главных факторов оценки качества жизни пациентами (Gutierrez P. et al., 1997).

Несмотря на достижения в лечении глаукомы, проблема профилактики слепоты и инвалидизации от этого заболевания не решена, количество инвалидов по зрению увеличивается как в мире, так и в Российской Федерации (Сидоренко С.А. с соавт., 1984, Баранова В.П. с соавт., 2001; Либман Е.С. с соавт., 1989, 1998, 1999; Маслова Л.Г., 2002). Как и ранее, главными факторами профилактики слепоты остаются активное выявление и диспансерное наблюдение пациентов с глаукомой.

Основным нормативным актом, регламентирующим диспансерную работу по глаукоме, был приказ МЗ СССР № 925 от 22.09.76г., в котором были определены объемы работы с пациентами и утверждено активное выявление заболевания путем массовых профосмотров населения старше 40 лет. Вплоть до 1990 года существовала система диспансерного наблюдения глаукомных больных, но вместе с перестройкой экономики начался её развал, и, как следствие, рост слепоты и инвалидности от глаукомы (Либман Е.С. с соавт., 1989). Распространенность глаукомы возросла с 1990 по 1999 со 170 до 532,9 на 100 тыс. (Южаков A.M., 2003).

В то же время, за период с 1990 по 2000 гг. появилось много новых методов хирургического и лазерного лечения глаукомы, высокоэффективных лекарственных средств, значительно расширились возможности ранней диагностики. Наступила необходимость переосмыслить прежние подходы к ведению пациентов с глаукомой. Однако, в современной литературе, при обилии информации о новых методах лечения, не предлагается какой-либо усовершенствованной модели работы практического врача (Сидоренко С.А. с соавт., 1984; Алексеев В.Н., 2003).

Качество диспансерного наблюдения напрямую связано с показателями слепоты и инвалидности от глаукомы (Сидоренко С.А. с соавт., 1984; Баранова В.П. с соавт., 2001; Коновалова H.A., Курзаева Н.С., 2001;).

Контроль качества диспансеризации - вопрос в настоящее время не только медицинский, но и экономический, и социальный, ибо недостаточная работа врача оборачивается ростом расходов государства на лечение и увеличением числа инвалидов по зрению.

Одним из путей повышения качества медицинского обслуживания (и в том числе диспансерного наблюдения) является стандартизация медицинских и организационных технологий, создание современных диагностических и лечебных алгоритмов, протоколов ведения пациентов.

Таким образом, диспансеризация пациентов с первичной глаукомой нуждается в развитии и совершенствовании. В настоящее время слабым звеном является не только недостаточность материальной базы здравоохранения, но и отсутствие организационно-методической работы на этапах специализированной медицинской помощи, поэтому такое направление работы является весьма актуальным. Цель работы:

Целью исследования явилось повышение эффективности диспансеризации больных первичной глаукомой на основе разработки и внедрения лечебно-диагностических протоколов и показателей оценки ее качества.

Задачи:

1. Изучить показатели заболеваемости, распространенности глаукомы в Тюменской области (без округов), а также зависимость показателей инвалидности вследствие глаукомы от качества диспансерного наблюдения и лечения пациентов.

2. Исследовать медицинскую эффективность системы этапного наблюдения и лечения больных первичной глаукомой (глазные кабинеты территориальных ЛПУ - областной офтальмологический диспансер и стационары).

3. Разработать и внедрить протоколы диагностики и лечения больных первичной глаукомой на этапах диспансерного наблюдения, формы медицинской документации.

4. Изучить динамику глаукоматозного процесса по результатам длительного наблюдения.

5. Предложить наиболее информативные показатели медицинской эффективности для оценки качества диспансеризации больных глаукомой.

Научная новизна

На основе комплексного клинико-организационного исследования впервые:

- разработаны и внедрены в практическую деятельность маршрутные линии для пациентов и алгоритмы действий медицинского персонала при поэтапной диспансеризации больных глаукомой;

- созданы протоколы диагностики и лечения больных глаукомой на этапах диспансеризации;

- предложена методика оценки качества диспансерной работы с больными глаукомой, основанная на объективных показателях;

- проведено прогнозирование состояния диспансерной группы, рассчитан показатель стабилизации заболевания.

Практическая значимость

Впервые разработаны, апробированы и могут быть рекомендованы к широкому применению в ЛПУ офтальмологического профиля организационные технологии, позволяющие:

- рациональнее использовать имеющиеся ресурсы офтальмологических ЛПУ в решении задачи профилактики слепоты от глаукомы;

- стандартизовать подходы к диагностике и лечению больных первичной глаукомой соответственно уровню ЛПУ; функционировать системе оценки медицинской эффективности диспансеризации и качества работы врача-офтальмолога;

- обеспечивать преемственность в лечебно-диагностическом процессе с помощью предлагаемой медицинской документации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Создание и практическое применение единой региональной системы диспансеризации пациентов с первичной глаукомой (I этап - глазные кабинеты территориальных поликлиник и МСЧ; II этап - Областной офтальмологический диспансер и глазные отделения стационаров).

2. Маршрутные линии для пациентов и алгоритмизация действий медицинского персонала на этапах диспансеризации.

3. Система оценки исхода диспансеризации с помощью объективных показателей, как основа повышения медицинской эффективности.

Выводы

1. Заболеваемость первичной глаукомой в Тюменской области (без округов) с 1998 по 2003 гг. увеличилась от 0,34 до 0,51 на 1000 населения; распространенность - соответственно от 2,10 до 3,92.

2. Для повышения эффективности диспансеризации больных первичной глаукомой целесообразна поэтапная система: I этап - глазные кабинеты территориальных лечебно-профилактических учреждений, II этап -Областной офтальмологический диспансер и глазные отделения стационаров; в которой диспансер является лечебно-диагностическим и организационно-методическим центром. В результате внедрения поэтапной системы диспансеризации выход на инвалидность вследствие этого заболевания снизился с 52,5 на 1000 больных глаукомой в 1995 году до 18,7 в 2003. Среди первично признанных инвалидами вследствие глаукомы доля первой группы инвалидности с 1998 по 2003 год снизилась с 28,5 до 25,8%; доля второй группы снизилась с 43,4 до 29,9%; доля третьей группы повысилась с 28,3 до 44,3%.

3. Наши протоколы ведения пациентов позволяют на основе стандартизации обеспечивать качество диагностики и лечения больных глаукомой. В результате применения протоколов показатель эффективности реабилитации пациентов с дестабилизацией глаукомы в диспансере составил 87%.

4. При исследовании динамики течения первичной глаукомы продолжительность трех стадий заболевания составила 17,59 лет, что позволяет прогнозировать сохранность зрительных функций в наблюдаемой группе. Рассчитанный нами уровень показателя стабилизации зрительных функций составил 90,7%). Данный уровень в настоящее время мы считаем нормативным для Тюменской области (без округов).

5. Для оценки качества диспансеризации больных первичной глаукомой на различных этапах нами предложены объективные показатели состояния зрительных функций и гидродинамики глаз, определяющие стабилизацию глаукоматозного процесса.

Практические рекомендации

1. Поскольку актуальность проблемы профилактики слепоты от глаукомы делает необходимым восстановление и развитие диспансерной работы на качественно новом уровне, возможно использование этапной системы диспансеризации с участием всех учреждений офтальмологического профиля также в других регионах. Научное обоснование задач этапов позволяет более рационально использовать материально-технические и кадровые ресурсы офтальмологической службы.

2. Рекомендуем к применению протоколы ведения пациентов с глаукомой, за пять лет работы доказавшие устойчивую эффективность, которые при отсутствии в районе врача могут быть использованы и средними медицинскими работниками глазных кабинетов.

3. Рекомендуем использовать шаблоны амбулаторных карт, планов и эпикризов диспансерного наблюдения, необходимых для преемственности в лечебно-диагностическом процессе.

4. Предложены показатели индивидуальной медицинской эффективности (компенсация ВГД, сохранность ПЗ, отсутствие прогрессировании экскавации ДЗН, стабильные показатели ЭФИ, стабилизация остроты зрения, С>0,14).

5. Кроме общепринятой формулы расчета коэффициента медицинской эффективности диспансеризации для группы по числу пациентов: кол-во пациентов со стабилизированным заболеванием -100%

Кп= всего на «Д» учете мы предлагаем более информативный коэффициент медицинской эффективности по числу глаз: кол-во глаз со стабилизированным процессом • 100%

Кг= всего глаз с 1-Ш стадией глаукомы