Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Совершенствование мониторинга и нейропротекторной терапии при первичной открытоугольной глаукоме

На правах рукописи

ЧЖАН Шаша

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МОНИТОРИНГА И НЕЙРОПРОТЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

200!» ,

003468808

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

АЛЕКСЕЕВ Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор БРЖЕСКИЙ Владимир Всеволодович доктор медицинских наук доцент КУЛИКОВ Алексей Николаевич

Ведущая организация - Российский Государственный медицинский университет.

Защита состоится « 08 » июня 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан <•: | » мая 2009 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Около 70 миллионов человек на нашей планете страдают глаукомой, и до 2030 года это количество должно удвоиться. Глаукома в последние годы стала первой причиной неизлечимой слепоты в развитых странах (Нестеров А.П., 2000; Quigle H.A., 1996).

Ежегодно в России заболевают глаукомой 50 тысяч человек, общее же число больных составляет в настоящее время более 1 миллиона человек (Нестеров А.П., 2000), при этом еще столько же человек не знают о своей болезни.

За последние десятилетия частота слепоты от глаукомы в Российской Федерации и других развитых странах устойчиво держится на уровне 14-15% от общего числа слепых и имеет дальнейшую тенденцию к повышению. Заболевание возникает у лиц, старше 40 лет и частота его с возрастом увеличивается, достигая 14,3% в возрастной группе 80 лет и старше (Нестеров А.П., 1995; Leydhecker \V„ 1977).

Причиной необратимой потери зрительных функций при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) является глаукомная нейроретинопатия (Нестеров А.П. и соавт., 2000; Волков В.В., 2001). В настоящее время все чаще приводится определение, данное J. Flammer (2001): «Глаукома - это прогрессирующая оптическая нейропатия, характеризующаяся экскавацией диска зрительного нерва и соответствующим ей снижением светочувствительности сетчатки».

В патогенезе глаукомы большая роль отводится изменениям офтальмо-тонуса, вызывающим специфическую глаукомную оптическую нейропатию и ухудшение зрительных функций вплоть до необратимой слепоты (Нестеров А.П., 2000; Волков В.В., 2001; Quigley et al„ 1998; Osborn N., 1999). В связи с этим, основные методы консервативного лечения глаукомы направлены на снижение ВГД и нейропротекторную терапию. Поиск указанных путей лечения на сегодняшний день в значительной мере носит экспериментальный характер (Мартынова Е.Б., 1996; Филина A.A.; 1999; Самусенко И.А., 2003). Результаты исследований являются обнадеживающими и, в ряде случаев, уже нашли свое применение в клинической практике.

Одним из путей реализации адаптационных метаболических перестроек является возможность применения пептидных биорегуляторов (ПБ), оказывающих стабилизирующее действие на жизнедеятельность клетки (Хавин-сонВ.Х. 2001,2002).

По данным экспериментального исследования И.А. Самусенко (2003) лечебное применение пептидных биорегуляторов при экспериментальной адреналини-ндуцируемой глаукоме привело к замедлению формирования па-томорфологических изменений. Нейропротекторное действие пептидных биорегуляторов выражалось в понижении степени повреждения зрительного нерва и уменьшении количества гибнущих ганглиозных клеток сетчатки, снижении атрофических процессов в слое аксонов сетчатки. Следует иметь в виду факт, подчеркнутый N. Osborn (1999): гибель ганглиозных клеток сетчатки - это, как правило, медленно прогрессирующий процесс, а состояние

парабиоза аксонов и самих нервных волокон - явление, до известной степени, пролонгированное и обратимое. Поэтому нейропротекторное лечение необходимо в любой ситуации при условии снижения уровня офтальмотонуса до давления цели для каждого конкретного больного.

Очевидно, что поиск новых путей и направлений нейропротекторного лечения находится в сфере фундаментальных исследований (Курышева Н.И., 2006). Необходимо отметить, что ПОУГ относится к разряду хронически текущих неизлечимых заболеваний. Факт установления диагноза глаукомы определяет пожизненную диспансеризацию этой группы больных, ведь только диспансерное наблюдение за больным позволяет выбрать оптимальный вариант лечения и своевременно вносить в него коррективы (Панина Н.Б., 1972; Козлова JI.П. и др., 1985; Добромыслов А.Н. и др., 1986; Козлова JI.П., 1987; ЮнусоваГ.Д., 2000; Егоров Е.А. и др., 2001; Золотарев A.B. и др., 2004, 2005; Morgan R.W., Drance S.W., 1975).

Все выше изложенное определяет необходимость совершенствования мониторинга диспансерных больных первичной открытоу голь ной глаукомой и подтверждения нейроиротекторной эффективности пептидных биорегуляторов (ретиналамин и кортексин), этим определяется актуальность данного исследования.

Цель исследования - улучшение функциональных исходов лечения больных ПОУГ путем совершенствования мониторинга диспансерных больных и повышения качества нейропротекторной терапии.

Основные задачи исследования:

1. Провести клинико-статистический анализ эффективности диспансерного наблюдения и качества лечения больных ПОУГ.

2. Провести клиническую оценку нейропротекторного действия, эффективности и безопасности пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин).

3. Оценить эффективность первого курса комплексной терапии диспансерных больных ПОУГ с применением пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин).

4. Оценить эффективность повторных курсов комплексной терапии диспансерных больных ПОУГ с применением пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин).

5. Провести сравнительный анализ эффективности пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин), обосновать методику введения и курсы применения в комплексной терапии больных ПОУГ.

Научная новшна исследования. Впервые разработана программа изучения эффективности диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных ПОУГ. Проанализирован удельный вес различных форм глаукомы, а также показатели распространенности ПОУГ среди населения Санкт-Петербурга. Впервые изучена и проанализирована динамика глаукомного процесса у пациентов, состоящих на диспансерном учете по поводу ПОУГ в поликлиниках города. Дана оценка своевременности выявления

больных ПОУГ в начальных стадиях с учетом способов диагностики заболевания. Впервые представлены результаты исследования качества диспансерного наблюдения, а также эффективности амбулаторного лечения больных НОУГ.

Клинически изучено и установлено нейропротекторное действие препаратов группы пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексии) на сетчатую оболочку и зрительный нерв и их безопасность для больных ПОУГ,

Научно-практическая значимость работы. Представленные материалы на современном этапе дополняют л уточняют сведения о распространенности ПОУГ среди населения Санкт-Петербурга. Выявленные закономерности развития глаукомного процесса позволяют совершенствовать систему-взаимодействия «поликлиника-стационар-поликлиника», повышать качество ранней диагностики и выявления заболевания в начальных стадиях. Полученные количественные и качественные характеристики проведения диспансерных осмотров больных, состоящих на учете по поводу ПОУГ, позволяют совершенствовать организационно-клиническую деятельность поликлиник Санкт-Петербурга. Разработаны и клинически апробированы курсы нейро-протекторной терапии с использованием пептидных биорегуляторов (ретиналамин и кортекенн) в комплексном лечении больных ПОУГ.

Реализация работы. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга. Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами и клиническими ординаторами кафедры офтальмологии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Публикации. Основные положения и выводы опубликованы в 8 научных работах, одна из которых опубликована в центральной печати.

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

- научной конференции молодых ученых и студентов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2002);

- региональной научно-практической конференции для врачей «Некоторые аспекты современной диагностики и комплексного лечения первичной открытоугольной глаукомы» (Санкт-Петербург, 2002);

- региональной конференции, посвященной 80-летию А.П. Нестерова «Глаукома на рубеже столетий» (Москва, 2003);

- региональной конференции «Школа глаукоматолога» (Санкт-Петербург, 2004);

- региональной конференции «Глаукома: теория и практика» (Санкт-Петербург, 2008);

- международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2008).

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность ПОУГ среди мужчин в возрастной группе старше 40 лет статистически достоверно выше, чем среди женщин и зависит от возраста пациентов, увеличиваясь в группе больных старше 70 лет практически в 20 раз.

2. Выявлена низкая эффективность поликлинического этапа лечения больных, страдающих ПОУГ, которая обусловлена нерегулярным использованием большинством пациентов местных лекарственных препаратов, преобладанием устаревших методов гипотензивного лечения над современными консервативными, лазерными и хирургическими методиками, а также практическим отсутствием курсов поддерживающей нейропротек-тивной терапии.

3. Использование курсов нейропротекторной терапии, включающей ретиналамин и кортексин каждые полгода, доказало их эффективность и безопасность, позволило существенно замедлить прогрессирование глау-комного процесса.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, анализа и обсуждения собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. В работе использовано 206 отечественных и 85 иностранных источников литературы. Диссертация содержит таблиц и рисунков.

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор В.Н. Алексеев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Изучение эффективности диспансерного наблюдения и амбулаторного этапа лечения больных ПОУГ проводилось в поликлиниках Санкт-Петербурга, где было изучено и проанализировано 819 амбулаторных карт пациентов, находившихся на диспансерном учете по поводу ПОУГ. Сбор материала осуществлялся по специально разработанной программе («Карта изучения эффективности диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных первичной открытоугольной глаукомой»), в которую заносились паспортные данные, данные, характеризующие начало и развитие заболевания, а также сведения, позволяющие оценить качество работы службы диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных ПОУГ с учетом течения и прогрессирования глаукомного процесса.

Данные, полученные в ходе проведенного исследования, подвергались необходимой статистической обработке.

Среди общего числа исследуемых было 486 женщин (59,4 %) и 333 мужчины (40,6 %) в возрасте от 46 до 88 лет.

В возрастной группе до 59 лет количество больных ПОУГ составило 9,0 %, в возрастной группе от 60 до 69 лет количество больных увеличилось более чем в 2 раза и достигло 19,3 % (р<0,01), а максимальное число больных зарегистрировано в возрастной группе старше 70 лет (71,7 % от общего числа исследуемых случаев).

Распределение больных по полу выявило незначительное преобладание мужчин над женщинами в первых двух возрастных категориях (11,4% и 24,6 % по сравнению с 7,4 % и 15,6 %, соответственно). Однако количество женщин, зарегистрированное в возрастной группе 70 лет и старше, значительно превышает количество мужчин этого же возраста (р<0,01) (соответственно, 76,9 % и 63,9 %). Данная ситуация, на наш взгляд, может быть объяснена демографическими особенностями нашего города: уменьшением с возрастом общего числа мужчин за счет более короткой продолжительности жизни.

Клиническое офтальмологическое обследование проводилось у 50 больных (100 глаз) начальной и развитой стадиями открытоугольной глаукомы (включая 20 больных контрольной группы), не подвергавшихся лазерному и хирургическому лечению, с давностью выявления заболевания не менее 2 лет.

Состав больных обеих групп по возрасту и полу и соматической патологии приблизительно одинаков. Наибольшее количество среди обследованных составили больные в возрасте 60-69 лет, что соответствует в основной группе 47,5% и контрольной - 45%. Это обстоятельство учтено при анализе течения глаукомного процесса.

В число анализируемых групп сознательно не включались больные, в анамнезе у которых имелись указания на местную сопутствующую патологию: высокую близорукость с грубыми изменениями на глазном дне, дегенерацию желтого пятна, атрофию зрительного нерва не глаукомного генеза и другую, чтобы в исходе лечения искусственно не повышалось количество больных с низкими функциональными результатами.

Основной и контрольной группам больных в течение месяца назначалась базовая терапия, включающая местные гипотензивные препараты, общие медикаментозные средства с целью коррекции микрогемореологических (кавинтон или винпоцетин) и метаболических нарушений (пикамилон, аевит, аскорутин). Больным основной группы, наряду с базовой терапией, назначались препараты ретиналамин 0,5 мл № 10 парабульбарно и кортексин по 1,0 мл внутримышечно № 10.

Динамическое наблюдение за больными проводилось через 1-6 месяцев после первичного и повторного курсов комплексной терапии.

Клиническое офтальмологическое обследование больных ПОУГ осуществлялось на базе клиники офтальмологии ГОУ ВПО СПбГ'МА им. И.И. Мечникова (с госпитализацией части пациентов) до и после комплексной терапии.

Применялись следующие методы исследования:

1. Сбор анамнеза и анализ его результатов.

2. Офтальмологические методы:

2.1. визорефрактометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, кинетическая, квантитативная и статическая периметрии (в том числе и на «Перикоме»), тонометрия, электротонография, реоофталь-мография исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ);

2.2. диагностические пробы: вакуум-компрессионная периметрическая проба В.В.Волкова - Л.Б.Сухнниной; медикаментозные пробы с то-нометрическим и тонографическим контролем.

3. Элекрофизиологические методы исследования:

3.1. электроокулография (ЭОГ);

3.2. исследование электрочувствительности (ЭЧ), лабильности.

4. Математическую обработку полученных клинических данных проводили методами вариационной статистики на персональном компьютере с пакетом прикладных программ и использованием программы «Microsoft Excel». Определяли среднее значение (X), стандартное отклонение (о), дисперсию (а2), ошибку среднего (ш) достоверность различий между группами сравнения с вычислением Критерия Стьюдента (t) и уровня значимости (а), доверительный интервал (р), который для медицинской статистики равен 0,05.

Использование, в дополнение к традиционным офтальмологическим методам, более углубленных методик: электронной тонографии с оценкой показателей стабилизации процесса (коэффициентов Беккера и трофики внутренних оболочек глаза); квантитативной периметрии, циркулярной статической периметрии (ЦСП), в аку у м - ко м п р е с с и о 1 ю и периметрической пробы (ВКПП) с анализом стабилизации глаукомного процесса и состояния компенсаторных механизмов; реоофтапьмографии с оценкой уровня дефицита кровоснабжения глаз; электроокулография, электрической чувствительности, лабильности, критической частоты слияния мельканий с выявлением степени и глубины поражения нервно-рецепторного аппарата сетчатки и зрительного нерва, - позволило более дифференцировано подходить к определению состояния органа зрения всех обследованных больных в трех группах клинического прогноза.

Первую группу составили больные с благоприятным прогнозом и стабилизированным процессом на фоне местного гипотензивного лечения.

Во вторую группу были отнесены больные с относительно благоприятным прогнозом, у которых на фоне местного гипотензивного лечения отмечалась неустойчивая стабилизация процесса и требовалось усиление гипотензивного и общего медикаментозного лечения.

Третью группу представляли больные с неблагоприятным прогнозом и нестабилизированным глаукомным процессом, требующие своевременного хирургического лечения.

Такое разделение больных по 3 группам наблюдения нами было проведено согласно рекомендации М.А. Куглеева (1988),что позволило выделить пациентов с повышенным риском прогрессирования глаукомного процесса и выбирать рациональную тактику лечения.

Критериями нестабилизации глаукомного процесса считали:

а) динамическое снижение остроты зрения на 0,1 и более при отсутствии прогрессирующего помутнения линзы;

б) сужение поля зрения по какому-либо из меридианов на 10 градусов и более;

в) увеличение размеров и глубины скотом в центральном поле зрения;

г) снижение на 3- 4 гц показателей КЧСМ (на красный цвет).

О нестабилизации глаукомного процесса также судили по положительной вакуум-компрессионной периметрической пробе (ВКПП) без возвращения зрительных функций к исходным показателям после нагрузки; низким топографическим коэффициентам с тенденцией к нарастающему ухудшению их значений; показателям электроокулографии, электрической чувствительности, лабильности, КЧСМ по отношению к исходным значениям; по степени выраженности снижения реографического коэффициента (11(3), а также по данным дискоскопии.

Тщательный анамнез включал в себя выяснение наличия и степени выраженности жалоб со стороны органа зрения, давность выявление глаукомы (раздельно каждого глаза). Устанавливалось влияние наследственности (наличие больных глаукомой и слепых среди родственников пациента). Большое внимание уделялось анамнестической оценке общего состояния больных наличию, выраженности, уровню компенсации и методов лечения сопутствующей патологии, особенно сосудистого и обменного характера (атеросклероз, гипертоническая болезнь, гипотония, сахарный диабет). Среди поведенческих факторов оценивалась регулярность посещения офтальмолога в диспансерные дни, соблюдение режима местного гипотензивного лечения и адекватность общей терапии.

Офтальмологические методы исследования включали определение остроты зрения до и после комплексного медикаментозного лечения с помощью таблиц С.СГоловина - Д.А.Сивцева; рефрактометрию субъективным методом, а при медикаментозном мидриазе - с помощью рефрактометра Хартингера.

Биомикроскопия в период наблюдения за больными проводилась на щелевой лампе фирмы "К. Цейсс-Иена", щелевой лампе ЩЛ-56 (при 13-кратном увеличении). Особое внимание обращалось на изучение выраженности дистрофических изменений переднего отдела глаза (особенно зрачкового края и состояние стромы радужной оболочки).

Гониоскопия проводилась с помощью трехзеркальной линзы Гольдма-на. Радужно-роговичный угол оценивали по его ширине, степени пигментации трабекул, наличию псевдоэксфолиаций, гониосинехий.

При проведении офтальмоскопии, использовали обычный ручной электроофтальмоскоп РО-02. Дискометрические параметры изучали также на большом безрефлексном офтальмоскопе БО-59. Для анализа были взяты следующие признаки: цвет ДЗН, размер экскавации по отношению к диску, глубина экскавации и отношение ее к краю диска.

В комплекс исследования входили: традиционная кинетическая периметрия с суммарной оценкой границ поля зрения (СГПЗ) с носовой стороны, двухвариабельная квантитативная периметрия, циркулярная статическая пе-

риметрия. Исследования выполнялись на полусферическом периметре Гольдмана при мезопическнх условиях, к которым больные проходили предварительную адаптацию не менее 3 минут.

Фоновая освещенность экрана полусферического периметра при проведении кинетической периметрии составляла 3 лк. Соответственно исходной остроте зрения пациентов подбирались параметры тест-обьекта. Наиболее часто использовали метку белого цвета размером 3 мм Ш-степени яркости (3/Ш). Величину СГПЗ составила сумма градусов границ поля зрения, определенных при предъявлении тестовой метки от 90° до 270° по носовой половине поля зрения через каждые 30°.

Исследование зрительных функций по методике циркулярной статической периметрии М.В.Волковой - О.А.Джалиашвили (1979) проводилось на полусферическом периметре с фоновой освещенностью экрана не более 1 лк. Монокулярно исследовались пороги светочувствительности через каждые 30° циркулярно в 10, 15 и 20 градусах от точки фиксации. Результаты регистрировались и оценивались по способу, предложенному авторами.

Двухвариабельную квантитативную периметрию выполнялась при фоновой освещенности экрана в 1 лк. При остроте зрения 0,6 и выше предлагались две тестовые марки разноэнергетической характеристики: 1/1 и 2/0. При более низкой остроте зрения применялись метки с параметрами 3/1 - 2/П, а также 2/Ш - 4/1. Изоптеры (границы поля зрения на разноэнергетические объекты) строились по всему исследуемому полю зрения через каждые 30° (по 8 меридианам). Нормальными показателями считались , наложения изоптер при исследовании различными тестовыми метками или их расхождение в пределах 5° - 7° (последнее оценивалось как погрешность методики). Расхождение изоптер более 10° считались показателями, характерными для патологии (отсутствие стабилизации глаукомного процесса) и, в зависимости от количества не совпавших точек по числу меридианов и сумме градусов, оценивали результат по методике, предложенной Л.И.Федоровской (1979).

Внутриглазное давление измеряли тонометром Маклакова массой 10 грамм.

Гидродинамические показатели: истинное внутриглазное давление (Ро), коэффициент легкости оттока (С), минутный объем камерной влаги (Б) и производные - коэффициент Беккера (Ро/С), показатель трофики (РоЛ7) определялись методом электронной тонографии на ТНЦ-100. Расчет гидродинамических показателей производился по таблицам Фриденвальда.

Из диагностических проб использовалась вакуум-компрессионная периметрическая проба (ВКПП) В.В.Волкова - Л.Б.Сухининой (1981). ВКПП позволила судить, наряду с другими исследуемыми показателями, о стабилизации глаукомного процесса, ВКПП проводилась на полусферическом периметре Гольдмана. Во избежание блефароптоза верхнее веко исследуемого глаза фиксировалось лейкопластырем ко лбу. Монокулярно после укрепления очковой камеры (модифицированные очки для плавания) на сферопери-метре определяли исходные пороги статической периметрии в 15° от точки фиксации в меридианах 45, 135, 225, 315 градусов и в 5° от точки фиксации. При определении порогов применялась яркость 1, 2, 3 (по верхнему диску

шкапы) и величина I, III, Y (нижний диск). Объекты предъявлялись прерывисто, с частотой импульсов 100-120 в 1 минуту. Затем с помощью вакуум-компрессора (хирургический отсос ОХ-2) под очковой камерой создавали разряжение до 40-45 мм рт.ст. и под такой нагрузкой продолжали исследование порогов статической периметрии в 6 точках с регистрацией результатов на специальных бланках по методике авторов.

При нарушении исходных порогов хотя бы в одном их меридианов в зоне Бьеррума при глаукоме, но без дальнейшего неблагоприятного влияния на них компрессии, процесс считали стабилизированным, ВКПП отрицательной, лечение достаточным. Если не только исходные пороги в зоне Бьеррума были выше нормы, но и под влиянием компрессии эта функция снижалась, глаукома считалась нестабилизирован-ной, ВКПП (+,++,+++), лечение недостаточным. Завершалась оценка повышения порогов статической перйметрин, по отношению к исходным, процентным выражениям (Сухинина Л.Б., 1978).

Медикаментозные пробы заключались в инсталляциях ß-адреноблокатороп и простагландинов с тонометр![ческой, топографической оценкой и осуществлялись с целью достижения давления цели.

Комплексное электрофизиологическое исследование проводилось на базе Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта в лаборатории функционального исследования органа зрения, согласно разработанным методическим рекомендациям (Разумовский М.И. и соавт., 1983) и включало электроокулографию, определение порога электрической чувствительности, лабильности и КЧСМ (на красный цвет).

Результаты исследования их обсуждение

Важность проведенного исследования подтверждают результаты анализа распространенности ПОУГ среди населения в целом, а также в зависимости от пола и возраста пациентов. Так, общая распространенность ПОУГ составила 5,1 на 1000 населения возрастной группы старше 40 лет. Было установлено, что распространенность ПОУГ среди мужчин в возрасте старше 40 лет статистически достоверно выше, чем среди женщин (6,43 и 4,36 на 1000 населения соответственно), что соответствует данным других авторов (Нестеров А,П., 1995). Также прослеживается отмеченная и другими авторами зависимость распространенности заболевания от возраста пациентов (Нестеров А.П., 1995; Либман Е.С., 2000; Егоров Е.А., 2001). По нашим данным, в возрасте до 60 лет распространенность ПОУГ составила 0,88 на 1000 человек, от 61 до 69 лет отмечено ее существенное увеличение до 6,44 на 1000 населения, а в возрастной группе 70 лет и старше распространенность ПОУГ достигает 17,3 на 1000 человек. То есть, количество больных ПОУГ с возрастом растет, увеличиваясь в старшей возрастной группе практически в 20 раз.

Отсутствие манифестных клинических признаков, незаметные Для больных начало и развитие процесса, обуславливают трудности ранней диагностики и выявления ПОУГ в начальных стадиях. Ранняя диагностика глау-

комы зависит не только от квалификации врача-офтальмолога, но и от своевременного обращения пациента, а также от количества и качества проводимых профилактических осмотров населения.

Учитывая все это, весьма показательным, на наш взгляд, явились данные о первичном установлении диагноза ПОУГ. Так, в ходе нашего исследования, было выявлено, что диагноз ПОУГ в 42,2 % случаев был установлен по обращению пациента, причем в половине случаев (49,8 %) пациенты обратились к врачу уже в далекозашедшей и терминальной стадии заболевания, в 49,4 % случаев диагноз глаукомы был выставлен при обращении пациента по поводу другого глазного заболевания и лишь в незначительном количестве случаев (7,4 %) диагноз ПОУГ был выставлен на профилактическом осмотре. В 1,0 % всех случаев ПОУГ была выявлена у больных, направленных к офтальмологу другими специалистами (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных с ПОУГ по способам выявления заболевания (%), (1) - глаукома, выявленная при обращении по поводу другого глазного заболевания:

(2) - глаукома, вьивленная на проф. осмотре; (3) - глаукома, выявленная при обращении пациента; (4) - глаукома, выявленная по направлению других специалистов.

Высокий процент установления диагноза ПОУГ при обращении пациента по поводу другого глазного заболевания (49,4 %) говорит о наличии настороженности в плане глаукомы у врачей-офтальмологов поликлиник города. В то же время достаточно низкий процент выявления глаукомы на профилактическом осмотре (7,4 %) говорит либо о недостаточном охвате профилактическими осмотрами предприятий и организаций города, либо о низком качестве их проведения.

Однако проведение профилактических осмотров населения, особенно в возрастной группе старше 40 лет, оправдано и является необходимым в ранней диагностике глаукомы, поскольку исследования, проводимые врачом-офтальмологом на профилактическом осмотре, а именно, измерение уровня ВГД и осмотр глазного дна (особенно состояние диска зрительного нерва) позволяют заподозрить наличие ПОУГ у пациента, а. в некоторых случаях и уверенно выставить данный диагноз.

На наш взгляд, оптимальным набором, позволяющим поставить диагноз глаукомы, является сочетание следующих исследований: визорефракто-метрии (определение остроты зрения с коррекцией), кинетической периметрии (оценка периферических границ поля зрения), статической периметрии -

исследование состояния центрального поля зрения (определение скотом), биомикроскопии (исследование переднего отрезка глаза), тонометрии разовой и суточной (определение уровня ВГД одномоментно и в течение суток), топографии (исследование различных показателей гидродинамики глаза, среди которых особое значение, по нашему мнению, имеет определение уровня истинного ВГД и показателя легкости оттока) и дискоскопии {осмотр глазного дна, где особое внимание уделяют оценке состояния диска зрительного нерва (цвет, контуры, наличие или отсутствие экскавации, ее размеры и т. д.)}.

Диагноз ПОУГ, как показало наше исследование, чаще всего выставляется врачом-офтальмологом после проведения неполного комплекса диагностических методик, обладающих, как правило, малой информативностью.

Все пациенты с ПОУГ, после установления диагноза, подлежат пожизненному диспансерному наблюдению у врача-офтальмолога в поликлинике по месту жительства (приказ № 925 от 22 сентября 1976 г., приказ № 770 от 30 мая 1986 г.).

Мы имеем достаточно стройную систему диспансерного наблюдения за группой больных ПОУГ. Она общеизвестна и предусматривает следующее:

-регулярный контроль за уровнем ВГД, состоянием зрительных функций и зрительного нервг;

- обучение больных методам самоконтроля и разъяснение необходимости выполнения лечебных назначений;

-рациональную гипотензивную терапию, включающую лазерные и хирургические вмешательства, а также проведение курсов поддерживающей консервативной терапии, направленной на улучшение гемодинамики, коррекцию метаболических нарушений, нейропротекцию и проводимой с учетом ведущих факторов риска.

Одной из основных задач службы диспансерного наблюдения является осуществление систематического контроля за уровнем ВГД, состоянием зрительных функций и зрительного нерва, проводимого 1 раз в 3 мес. Однако, в ходе нашего исследования, было установлено, что регулярным осмотрам подвергались лишь 37.1 % больных, состоящих на диспансерном учете по поводу первичной отк^ытоугольной глаукомы.

Следует отметить, что существует определенный стандарт исследований, выполнение которых необходимо при проведении диспансерного осмотра больных ПОУГ. К ним относятся: определение остроты зрения с коррекцией (визорефрактометрия), исследование поля зрения (кинетическая периметрия), исследование уровня ВГД (тонометрия) и исследование состояния диска зрительного нерва, особенно, соотношения размеров экскавации к диаметру диска (дискоскопия). Однако мы не обнаружили ни одной диспансерной карты, в которой стандарты обследования глаукомного больного выполнялись бы регулярно (приказ № 770 от 30 мая 1986 г.).

При дальнейшем изучении амбулаторных карт пациентов, состоящих на диспансерном учете по поводу ПОУГ в поликлиниках нашего города, было выявлено, что регулярно проводилось лишь одно диагностическое исследование из четырех - тонометрия (99,0%). Установлено, что частота прове-

дения остальных диагностических методик невысока. Так, количество выполненных визорефрактометрий составило 68,4 %, периметрий - 64,5 %, а число проведенных дискоскопий достигло лишь 27,0 %.

!

I 100

80

60 4020-

0-1^

I В Тонометрия □ Визорефрактометрия ■ Периметрия И Дискоскопия

Рис. 2. Частота проведения диагностических методик, выполняемых при диспансерном осмотре пациентов с ПОУГ (%).

С другой стороны, на динамику глаукомного процесса большое влияние может оказывать медицинская «грамотность» больных, их осведомленность о сущности и течении своего заболевания, о необходимости своевременного и правильного использования назначенных лекарственных препаратов.

У большинства пациентов с ПОУГ лечение начинают с консервативного способа снижения ВГД; путем подбора одного или нескольких лекарственных препаратов для местного применения, которые используются больным в соответствии с назначенным ему режимом применения капель.

В этом мы могли убедиться непосредственно в процессе нашего исследования, проанализировав способы лечения, назначаемого врачами-офгальмологами при выявлении ПОУГ и постановке больного на диспансерный учет в поликлинику по месту жительства.

Было установлено, что наиболее распространенным способом снижения ВГД при выявлении ПОУГ являлось назначение в различных комбинациях местных лекарственных препаратов (72,0 % всех исследуемых случаев). Реже встречалось использование оперативного способа снижения ВГД (проведение гипотензивных операций) дополненных в дальнейшем местным консервативным лечением (19,7%). Наименее распространенным способом гипотензивного лечения, в ходе нашего исследования, 21,7% использование лазерных методик, дополненных, применением местных гипотензивных препаратов (8,3 % всех исследуемых случаев).

Исследование показывает, что консервативное лечение ПОУГ у 40,0 % пациентов начиналось с использования препаратов группы Р-адреноблокаторов (тимолола малеат, арутимол, окупрес-Е и др.). Однако в подавляющем большинстве случаев (60,0 %), при установлении диагноза ПОУГ. пациентам назначались препараты, относящиеся к группе миотиков (в частности пилокарпин)

как в качестве монотерапии (38,3 %), так и в сочетании с р-адреноблокаторами (21,7%).

Необходимо отметить, что далеко не все пациенты с ПОУГ регулярно используют назначенные им местные гипотензивные препараты. Так, при анализе амбулаторных карт больных ПОУГ, нами было установлено, что

26.7 % пациентов использовали глазные капли не регулярно (о чем свидетельствуют специальные пометки, сделанные врачами в амбулаторных картах данных больных). По результатам опроса пациентов было установлено, что количество больных, нерегулярно получающих местную гипотензивную терапию, составило 65,7 %, то есть имеет место отсутствие регулярной местной гипотензивной терапии практически у 2/3 пациентов с ПОУГ.

Каждый пациент с ПОУГ на фоне достигнутого давления цели должен проходить курсы поддерживающей консервативной терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, улучшение гемодинамики, нейро-иротекцию и проводимой с учетом ведущих факторов риска.

Однако такие курсы, по данным нашего исследования, проходили лишь 9,9 % пациентов, причем без учета ведущих факторов риска.

В ходе исследования, мы изучили динамику глаукомного процесса, проанализировав изменение стадийности заболевания с течением времени.

При постановке на диспансерный учет начальная стадия глаукомы была отмечена в 68,8 % глаз, развитая - в 19,1 %, далекозашедшая - в 7,3 % и лишь в 4,8 % терминальная. Полученные данные в определенной степени были обнадеживающие, поскольку подавляющее количество глаз (68,8 %) имели начальную стадию при выявлении заболевания, а далекозашедшую и терминальную лишь 12,1 % глаз. При сравнении данных, полученных при установлении диагноза ПОУГ и данных, полученных при изучении амбулаторных карт с длительностью глаукомного процесса до 5 лет, наблюдается значительное (в 3 раза) уменьшение количества глаз с начальной стадией глаукомы (до 22,8 %), а также увеличение удельного веса развитой, далеко-зашедшей и терминальной стадии заболевания (соответственно 42,7 %, 22,5 % и 12,0 %).

Наиболее показательная картина возникает при сравнении данных, полученных в начале заболевания и данных, полученных при изучении амбулаторных карт с длительностью глаукомного процесса более 10 лет: количество глаз с начальной глаукомой уменьшилось более чем в 7 раз, с другой стороны доля далекозашедшей и терминальной глаукомы возросла с 12,1 % до

64.8 %, что составило почти две трети практически слепых глаз.

Оценив результаты исследования эффективности диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных ПОУГ, можно с уверенностью говорить о низкой эффективности системы диспансерного наблюдения и лечения, так как в 86,0 % зарегистрированных случаев ПОУГ со стажем глаукомного процесса более 10 лет, выявлено прогрессивное ухудшение зрительных функций с переходом в более тяжелую стадию.

К основным причинами столь выраженной отрицательной динамики следует отнести:

- нерегулярное проведение диспансерных осмотров у большинства пациентов с ПОУГ;

-отсутствие полноценного и качественного контроля за уровнем ВГД, состоянием зрительных функций и зрительного нерва;

- низкая информированность больных ПОУГ о сущности своего заболевания, а также нежелание или невозможность большинства пациентов использовать местные лекарственные препараты регулярно и в соответствии с назначенным режимом;

- преобладание устаревших (многократные инсталляции пилокарпина) консервативных методов гипотензивного лечения (51,2 %) над современными лазерными (4,3 %) и хирургическими (12,2 %) методиками, что оказывает непосредственное влияние на качество жизни больных ПОУГ;

- практическое отсутствие курсов консервативной поддерживающей терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, улучшение гемодинамики, нейропротекцию и проводимой с учетом ведущих факторов риска.

В качестве таких курсов поддерживающего лечения (нейропротекции) для коррекции метаболических сдвигов в глазу могут служить пептидные биорегуляторы (ретиналамин, кортексин) - ампулированные препараты выпускаемые фирмой «Герофарм СПб».

В комплексном медикаментозном лечении больных первичной откры-тоугольной глаукомы применение препаратов группы пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин) является патогенетически обоснованным и было использовано нами у больных основной группы.

Динамическое наблюдение за больными основной и контрольной групп проводилось через 1-6 месяцев после первичного и повторного курсов комплексной терапии.

В оценке стабилизации глаукомного процесса наиболее информативным оказались методики: вакуум-компрессионная периметрическая проба (ВКПП), циркулярная статическая периметрия, двухвариабельная квантитативная периметрия, исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ). Они тесно коррелировали с большинством электрофизиологических исследований: электроокулографией (ЭОГ), исследованием электрочувствительности (ЭЧ), лабильности. На основании нормальных электрофизиологических показателей (Куглеев М.А., 1988), нами, по мере прогрессировать глаукомного процесса, оценивались средние показатели КЧСМ (на красный цвет), которые у больных с начальной стадией были выше на 3-4 гц по сравнению с пациентами, имеющими развитую стадию глаукомы. При нестабилизации процесса отмечено повышение порога вызванного электрического фосфена, снижение лабильности, ухудшение основных электроокулографи-ческих характеристик (постоянного потенциала, свето-темнового коэффициента). Указанные изменения свидетельствуют о выраженности атрофическнх процессов в структурах сетчатки и проводящей системе глаза.

Согласно результатам комплексных исследований, по состоянию зрительных функций и характеру течения глаукомного процесса выделены три группы клинического прогноза:

1-я группа- группа больных благоприятного прогноза со стойкой стабилизацией процесса, удовлетворительной трофикой тканей, хорошей функциональной активностью сетчатки; проводимая терапия для них являлась достаточной. Их число составило в основной группе больных 12 человек ' (20 %), в контрольной - 12 больных (30 %).

2-я группа - группа больных относительно благоприятного прогноза с неустойчивой стабилизацией процесса, недостаточным питанием тканей глаза, пониженной функциональной активностью сетчатки; проводимая терапия для них являлась недостаточной. Число таких больных как в основной группе (27 человек), так и в контрольной (18 пациентов) составило 55 %.

3-я группа - группа больных неблагоприятного прогноза с нестабили-знрованным процессом, со снижением трофической регуляции, выраженной депрессией нервно-рецепторного аппарата и быстрым прогрессированием заболевания. В основной группе в их число вошло 15 больных (25 %), в контрольной - 5 человек (15 %).

Анализ полученных результатов показал, что ЦСП, ВКПП, двухвариа-бельная квантитативная периметрия, электротонография отчетливо отражают динамику глаукомного процесса и позволяют контролировать эффективность проводимого комплексного медикаментозного лечения.

Оценка средних величин тонографических показателей до и после комплексного медикаментозного лечения указывает на тенденцию к стабилизации глаукомного процесса и нормализации обменных нарушений в тканях глаза (снижение Ро, повышение С и положительная динамика Ро/С, Р0/Р), причем статистическая достоверность отдельных гидродинамических показателей в основной группе больных выше по сравнению с контрольной.

Сравнительный анализ реоофтальмографических показателей подтвердил роль ишемического фактора в прогрессирующем течении глаукомного процесса. Оценка средних величин реографического коэффициента (К<3, %о) в группах клинического прогноза позволила объективно судить об эффективности фармакологического воздействия вазодилятаторов на сосуды цили-арного тела: в 1-й группе ЯО повысился с 2,12 до 2,46 %о (р<0,05); во 2-й группе-с 1,93 до 2,17 %о (р<0,02); в 3-й - с 1,60 до 1,72 %„ (р>0,05). Динамика средних показателей периферического сопротивления сосудов (А/а мм/с) подтвердила значительное улучшение гемомикроциркуляции после комплексного медикаментозного лечения: в 1-й группе А/а повысился с 10,5 до 12,6 мм/с (р<0,02); во 2-й группе - с 9,9 до 11, 9 мм/с (р<0,02); в 3-й группе-с 8,0 до 10,4 мм/с (р<0,05). Статистически достоверной разницы между исследованными гемодинамическими показателями в основной и контрольной группах больных не установлено.

После окончания первого курса комплексного медикаментозного лечения в основной группе распределение больных изменилось следующим образом: 1-я группа благоприятного прогноза увеличилась с 20 % до 51,7 % (на 31,7%); 2-я группа относительно благоприятного прогноза уменьшилась с 55 % До 36,6 % (на 18,4 %); 3-я группа неблагоприятного прогноза уменьшилась с 25 % до II ,7 % (на 13,3 %). . *

В контрольной группе распределение больных изменилось соответственно: в 1-й группе - с 30 % до 47,5 % (на 17,5 %); во 2-й группе - с 55 % до 40 % (на 15 %); в 3-й гру ппе-с 15 %до 12,5 %(на2,5 %).

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности комплексного медикаментозного лечения больных ПОУГ с применением пептидных биорегуляторов (ретиналамин, коргексин) для сохранения зрительных функций, стабилизации глаукомного процесса, улучшения трофики тканей глаза и коррекции микроциркуляторных нарушений.

Повторные курсы комплексной медикаментозной терапии в течение полугода проводились 21 больному (27 глаз) основной и 14 больным (18 глаз) контрольной круп с относительно благоприятным клиническим прогнозом при неустойчивой стабилизации глаукомного процесса.

Проведенное комплексное медикаментозное лечение позволило добиться устойчивой стабилизации процесса на 7 глазах (25,9%) в основной группе больных и на 2 глазах (11,1 %) - в контрольной. Неустойчивая стабилизация сохранилась на 17 глазах (63 %) в основной и на 11 глазах (61,1 %)-контрольной группах. Отрицательную динамику глаукомного процесса не удалось предотвратить на 3 глазах (11,1 %) в основной группе и на 5 глазах (27,8 %) в контрольной.

Предлагаемое комплексное медикаментозное лечение с применением пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин) может проводиться в амбулаторных условиях. С учетом диспансерного наблюдения за больными ПОУГ рекомендуется использовать предлагаемую комплексную медикаментозную терапию 2 раза в год в зависимости от стадии и характера течения глаукомного процесса.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ПОУГ среди мужчин в возрастной группе старше 40 лет (6,43 на 1000 населения) достоверно выше (р<0,05), чем среди женщин (4,36 на 1000 населения) и зависит от возраста пациентов, увеличиваясь в старшей возрастной группе (70 лет и старше) в среднем до 17,3 на 1000 населения.

2. Диагноз ПОУГ чаще всего устанавливается при обращении пациента по поводу другого глазного заболевания (49,4 %), что свидетельствует о наличии настороженности в плане глаукомы у врачей-офтальмологов городских поликлиник. Определен достаточно низкий процент выявления глаукомы на профилактических осмотрах (7,4 %), что обусловлено недостаточным охватом осмотрами предприятий и организаций города и низким качеством их проведения.

3. Проведенное исследование показало низкую эффективность системы диспансерного наблюдения за больными первичной глаукомой, поскольку у 86,0 % больных со стажем глаукомного процесса более 10 лет установлено прогрессивное ухудшение зрительных функций с переходом заболевания в более тяжелую стадию, что обусловлено: нерегулярным

проведением диспансерных осмотров у большинства пациентов с ПОУГ (62,9 %), отсутствием полноценного и качественного контроля за динамикой зрительных функций, состоянием зрительного нерва и уровнем ВГД.

4. Установлены низкие показатели эффективности поликлинического этапа лечения, которые обусловлены: недостаточной медицинской информированностью больных ПО'УГ о сущности своего заболевания, нежеланием или невозможностью большинства пациентов (65,7 %) использовать местные лекарственные препараты регулярно и в соответствии с назначенным режимом закапывания капель; преобладанием консервативных методов гипотензивного лечения (51,2 %) над лазерными (4,3 %) и хирургическими (12,1 %) методиками; практическим отсутствием курсов консервативной поддерживающей терапии.

5. В комплексном медикаментозном лечении больных открытоуголь-ной глаукомой применение пептидных биорегуляторов (ретинламин, кор-тексин) является патогенетически обоснованным, не дает местных и общих осложнений.

6. Использование разработанной нами методики комплексного медикаментозного лечения больных открытоугольной глаукомой с применением препаратов группы пептидных биорегуляторов (ретиналамина и кортек-сина) показало ее высокую эффективность для стабилизации глаукомного процесса, особенно начальной и развитой стадий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Глаукома остается ведущей причиной слепоты и слабовидения в России и во многих странах мира. В связи с этим необходимо разработать организационные мероприятия и меры по усовершенствованию городской системы диспансерного наблюдения за больными ПОУГ.

2. Врачам-офтальмологам городских поликлиник и врачам общей практики необходимо регулярно (1 раз в 3 мес) осуществлять диспансерные осмотры больных ПОУГ с проведением визорефрактометрии, периметрии, тонометрии, дискоскопии, повышать уровень медицинской информированности пациентов, обучать их методам самоконтроля.

3. Нуждается в совершенствовании система взаимодействия «поли-клшшка-стационар-поликлиника» для своевременного выявления больных с нестабилизацией глаукомного процесса и направления их в стационар для проведения лазерного или хирургического лечения, а также для прохождения курсов консервативной поддерживающей терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, улучшение гемодинамики и нейропротекцию.

4. Применение препарата пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин) в комплексном медикаментозном лечении больных открыто-угольной глаукомой показано для стабилизации глаукоматозного процесса, особенно начальной и развитой стадий.

5. Предложенный курс комплексного медикаментозного лечения больных открытоугольной глаукомой с применением пептидных биорегу-

ляторов (ретиналамин, кортексин) необходимо проводить с кратностью 2 раза в год. Противопоказаний к их применению в комплексе медикаментозного лечения больных открытоуголыюй глауком не выявлено.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Чурилина Н.Ю., Чжан Шаша. Особенности лекарственного патоморфоза при экспериментальной глаукоме // Состояние здоровья населения и факторы риска. - 2007. - С. 118-119.

2. Самусенко И.А., Аксенова АЛ., Чурилина Н.Ю., Чжан Шаша. Нейро-протекпия при ПОУГ. эспериментальное исследование СПбГМА им. И.И. Мечникова // Глаукома и другие заболевания глаз: Сб. науч. трудов региональной конференции. - 2008. - С. 126-133.

3. Мартынова Е.Б., Аксенова АЛ., Чжан Шаша. Нейропротекция при ПОУГ. клиническое исследование СПбГМА им. И.И. Мечникова//Глаукома и другие заболевания глаз: Сб. науч. трудов региональной конференции -2008.-С. 100-103.

4. Алексеев В.Н., Садков В.И., Аксенова А.Л., Чжан Шаша. Нейропротекция при ПОУГ // Глаукома: теории, тенденции, технологии: Сб. науч. статей международной конференции. - М., 2008. - С. 31-45.

5. Алексеев В.Н., Чжан Шаша, Левко М.А. Нейропротекция при ПОУГ. Экспериментально-клиническое исследование // Глаукома. - М., 2008 - № 4 -С. 3-6.

: 6. Чжан Шаша, Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Малеванная O.A. Морфологические изменения при первичной открытоуголыюй глаукоме, их возрастные особенности // Глаукома и другие заболевания глаз: Сб. науч. трудов региональной конференции. - СПб, 2009. - С. 137-140.

7. Малеванная O.A., Николаева Е.Б., Чжан Шаша. Изучение качества жизни больных, страдающих первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома и другие заболевания глаз: Сб. науч. трудов региональной конференции. -СПб, 2009.-С. 86-90.

8. Малеванная O.A., Садков В.И., Чжан Шаша. Оценка эффективности диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных ПОУГ // Глаукома и другие заболевания глаз: Сб. науч. трудов региональной конференции. - СПб, 2009. - С. 94-99.

Формат 60x84/16 Заказ № 401

Подписано в печать 24D4.09

Объем 1 п.л. Тираж юо экз.

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. Около 70 миллионов человек на нашей планете страдают глаукомой, и до 2030 года это количество должно удвоиться. Глаукома в последние годы стала первой причиной неизлечимой слепоты в развитых странах (Нестеров А.П., 2000; Quigle H.A., 1996).

Ежегодно в России заболевают глаукомой 50 тысяч человек, общее же число больных составляет в настоящее время более 1 миллиона человек (Нестеров I

А.П., 2000), при этом еще столько же человек не знают о своей болезни.

За последние десятилетия частота слепоты от глаукомы в Российской Федерации и других развитых странах устойчиво держится на уровне 14-15% от общего числа слепых и имеет дальнейшую тенденцию к повышению. Заболевание возникает у лиц, старше 40 лет и частота его с возрастом увеличивается, достигая 14,3% в возрастной группе 80 лет и старше (Нестеров А.П., 1995; Leydhecker W., 1977).

Причиной необратимой потери зрительных функций при первичной от-крытоугольной глаукоме (ПОУГ) является глаукомная нейроретинопатия/ (Нестеров А.П. и соавт., 2000). В настоящее время все чаще приводится определение, данное J. Flammer (2001): «Глаукома - это прогрессирующая оптическая нейропатия, характеризующаяся экскавацией диска зрительного нерва и соответствующим ей снижением светочувствительности сетчатки».

В патогенезе глаукомы большая роль отводится изменениям офтальмото-нуса, вызывающим специфическую глаукомную оптическую нейропатию и ухудшение зрительных функций вплоть до необратимой слепоты (Нестеров А.П., 2000; Волков В.В., 2001; Quigley et al., 1998; Osborn N., 1999). В связи с этим, основные методы консервативного лечения глаукомы направлены на снижение ВГД и нейропротекторную терапию. Поиск указанных путей лечения на сегодняшний день в значительной мере носит экспериментальный характер (Мартынова Е.Б., 1996; Филина A.A.; 1999; Самусенко И.А., 2003).

Результаты исследований являются обнадеживающими и, в ряде случаев, уже нашли свое применение в клинической практике. Одним из возможных путей реализации адаптационных метаболических перестроек является возможность применения пептидных биорегуляторов (ПБ), оказывающих стабилизирующее действие на жизнедеятельность клетки (Хавинсон В.Х. 1997, 2005).

По данным экспериментального исследования И.А. Самусенко (2003) лечебное применение пептидных биорегуляторов при экспериментальной адре-налини-ндуцируемой глаукоме привело к замедлению формирования патомор-фологических изменений. Нейропротекторное действие пептидных биорегуляторов выражалось в понижении степени повреждения зрительного нерва и уменьшении количества гибнущих ганглиозных клеток сетчатки, снижении ат-рофических процессов в слое аксонов сетчатки. Следует иметь в виду факт, подчеркнутый N. Osborn (1999): гибель ганглиозных клеток сетчатки - это, как правило, медленно прогрессирующий процесс, а состояние парабиоза аксонов и самих нервных волокон - явление, до известной степени, пролонгированное и обратимое. Поэтому нейропротекторное лечение необходимо в любой ситуации при условии снижения уровня офтальмотонуса до давления цели для каждого конкретного больного.

Очевидно, что поиск новых путей и направлений нейропротекторного лечения находится в сфере фундаментальных исследований (Курышева Н.И., 2006).

Необходимо отметить, что ПОУГ относится к разряду хронически текущих неизлечимых заболеваний. Факт установления диагноза глаукомы определяет пожизненную диспансеризацию этой группы больных, ведь только диспансерное наблюдение за больным позволяет выбрать оптимальный вариант лечения и своевременно вносить в него коррективы (Панина Н.Б., 1972; Козлова Л.П. и др., 1985; Добромыслов А.Н. и др., 1986; Козлова Л.П., 1987; Юну-сова Г.Д., 2000; Егоров Е.А. и др., 2001; Золотарев A.B. и др., 2004, 2005; Morgan R.W., Drance S.W., 1975).

Все выше изложенное определяет необходимость совершенствования мониторинга диспансерных больных первичной открытоугольной глаукомой и подтверждения нейропротекторной эффективности пептидных биорегуляторов (ре-тиналамин и кортексин), этим определяется актуальность данного исследования.

Цель исследования — улучшение функциональных исходов лечения больных ПОУГ путем совершенствования мониторинга диспансерных больных и повышения качества нейропротекторной терапии.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-статистический анализ эффективности диспансерного наблюдения и качества лечения больных ПОУГ.

2. Провести клиническую оценку нейропротекторного действия, эффективности и безопасности пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин).

3. Оценить эффективность первого курса комплексной терапии диспансерных больных ПОУГ с применением пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин).

4. Оценить эффективность повторных курсов комплексной терапии диспансерных больных ПОУГ с применением пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин).

5. Провести сравнительный анализ эффективности пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин), обосновать методику введения и курсы применения в комплексной терапии больных ПОУГ.

Научная новизна. Впервые разработана программа изучения эффективности диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных ПОУГ. Проанализирован удельный вес различных форм глаукомы, а также показатели распространенности ПОУГ среди населения Санкт-Петербурга. Впервые изучена и проанализирована динамика глаукомного процесса у пациентов, состоящих на диспансерном учете по поводу ПОУГ в поликлиниках города. Дана оценка своевременности выявления больных ПОУГ в начальных стадиях с учетом способов диагностики заболевания. Впервые представлены результаты исследования качества диспансерного наблюдения, а также эффективности амбулаторного лечения больных ПОУГ.

Клинически изучено и установлено нейропротекторное действие препаратов группы пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин) на сетчатую оболочку и зрительный нерв, и их безопасность для больных ПОУГ.

Научно-практическая значимость. Представленные материалы на современном этапе дополняют и уточняют сведения о распространенности ПОУГ среди населения Санкт-Петербурга. Выявленные закономерности развития глаукомного процесса позволяют совершенствовать систему взаимодействия «поликлиника-стационар-поликлиника», повышать качество ранней диагностики и выявления заболевания в начальных стадиях. Полученные количественные и качественные характеристики проведения диспансерных осмотров больных, состоящих на учете по поводу ПОУГ, позволяют совершенствовать организационно-клиническую деятельность поликлиник Санкт-Петербурга. Разработаны и клинически апробированы курсы нейропротекторной терапии с использованием пептидных биорегуляторов (ретиналамин и кортексин) в комплексном лечении больных ПОУГ.

Реализация работы. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга. Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами и клиническими ординаторами кафедры офтальмологии СПбГМА им. И.И. Мечникова. Основные положения и выводы опубликованы в 8 печатных работах, одна из которых в центральной печати.

Апробация материалов исследований. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

-Научной конференции молодых ученых и студентов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2002);

-Региональной научно-практической конференции для врачей «Некоторые аспекты современной диагностики и комплексного лечения первичной от-крытоугольной глаукомы» (Санкт-Петербург, 2002);

- Региональной конференции, посвященной 80-летию А.П. Нестерова «Глаукома на рубеже столетий» (Москва, 2003);

- Региональной конференции «Школа глаукоматолога» (Санкт-Петербург, 2004);

-Региональной конференции «Глаукома: теория и практика» (Санкт-Петербург, 2008);

- Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2008).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Распространенность ПОУГ среди мужчин в возрастной группе старше 40 лет статистически достоверно выше, чем среди женщин и зависит от возраста пациентов, увеличиваясь в группе больных старше 70 лег практически в 20 раз.

2. Выявлена низкая эффективность поликлинического этапа лечения больных, страдающих ПОУГ, которая обусловлена нерегулярным использованием большинством пациентов местных лекарственных препаратов, преобладанием устаревших методов гипотензивного лечения над современными консервативными, лазерными и хирургическими методиками, а также практическим отсутствием курсов поддерживающей нейропротективной терапии.

3. Использование курсов нейропротекторной терапии, включающей ретина-ламин и кортексин каждые полгода, доказало их эффективность и безопасность, позволило существенно замедлить прогрессирование глаукомного процесса.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, анализа и обсуждения собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. В работе ис

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ПОУГ среди мужчин в возрастной группе старше 40 лет (6,43 на 1000 населения) достоверно выше (р<0,05), чем среди женщин (4,36 на 1000 населения) и зависит от возраста пациентов, увеличиваясь в старшей возрастной группе (70 лет и старше) в среднем до 17,3 на 1000 населения.

2. Диагноз ПОУГ чаще всего устанавливается при обращении пациента по поводу другого глазного заболевания (49,4 %), что свидетельствует о наличии настороженности в плане глаукомы у врачей-офтальмологов городских поликлиник. Определен достаточно низкий процент выявления глаукомы на профилактических осмотрах (7,4 %), что обусловлено недостаточным охватом осмотрами предприятий и организаций города и низким качеством их проведения.

3. Проведенное исследование показало низкую эффективность системы диспансерного наблюдения за больными первичной глаукомой, поскольку у 86,0 % больных со стажем глаукомного процесса более 10 лет установлено прогрессивное ухудшение зрительных функций с переходом заболевания в более тяжелую стадию, что обусловлено: нерегулярным проведением диспансерных осмотров у большинства пациентов с ПОУГ (62,9 %), отсутствием полноценного и качественного контроля за динамикой зрительных функций, состоянием зрительного нерва и уровнем ВГД.

4. Установлены низкие показатели эффективности поликлинического этапа лечения, которые обусловлены: недостаточной медицинской информированностью больных ПОУГ о сущности своего заболевания, нежеланием или невозможностью большинства пациентов (65,7 %) использовать местные лекарственные препараты регулярно и в соответствии с назначенным режимом закапывания капель; преобладанием консервативных методов гипотензивного лечения (51,2 %) над лазерными (4,3 %) и хирургическими (12,1 %) методиками; практическим отсутствием курсов консервативной поддерживающей терапии.

5. В комплексном медикаментозном лечении больных открытоугольной глаукомой применение пептидных биорегуляторов (ретинламин, кортексин) является патогенетически обоснованным, не дает местных и общих осложнений.

6. Использование разработанной нами методики комплексного медикаментозного лечения больных открытоугольной глаукомой с применением препаратов группы пептидных биорегуляторов (ретиналамина и кортексина) показало ее высокую эффективность для стабилизации глаукоматозного процесса, особенно начальной и развитой стадий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Глаукома остается ведущей причиной слепоты и слабовидения в России и во многих странах мира. В связи с этим необходимо разработать организационные мероприятия и меры по усовершенствованию городской системы диспансерного наблюдения за больными ПОУГ.

2. Врачам-офтальмологам городских поликлиник и врачам общей практики необходимо регулярно (1 раз в 3 мес.) осуществлять диспансерные осмотры больных ПОУГ с проведением визорефрактометрии, периметрии, тонометрии, дискоскопии, повышать уровень медицинской информированности пациентов, обучать их методам самоконтроля.

3. Нуждается в совершенствовании система взаимодействия «поликлиника-стационар-поликлиника» для своевременного выявления больных с нестабилизацией глаукомного процесса и направления их в стационар для проведения лазерного или хирургического лечения, а также для прохождения курсов консервативной поддерживающей терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, улучшение гемодинамики и нейропротекцию.

4. Применение препарата пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кор-тексин) в комплексном медикаментозном лечении больных открытоугольной глаукомой показано для стабилизации глаукоматозного процесса, особенно начальной и развитой стадий.

5. Предложенный курс комплексного медикаментозного лечения больных открытоугольной глаукомой с применением пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин) необходимо проводить с кратностью 2-4 раза в год. Противопоказаний к их применению в комплексе медикаментозного лечения больных открытоугольной глауком не выявлено.