Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Головная боль напряжения у лиц пожилого возраста (распространенность, клинические, нейропсихологические и инструментальные исследования)

На правах рукописи

РУБИНА Светлана Сергеевна

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА (РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИЧЕСКИЕ, НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)

14.00,13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ □ЗОБ 1Э13

Саратов - 2007

003061913

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Яковлев Николай Алексеевич. Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, доцент Вильянов Владимир Борисович;

кандидат медицинских наук, доцент Кабанова Лидия Алексеевна. Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации«.

диссертационного совета К 208.094.01 при I ОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012. г Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Защита состоится «

»

часов на заседании

Автореферат разослан «

»

2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Головная боль напряжения (ГБН) - наиболее частая форма первичной головной боли, пик заболеваемости которой приходится на 4-е десятилетие жизни (Яхно Н Н и соавт , 2000, Rasmussen В К , 1995, Brian S S , Walter F S , 1998) С увеличением возраста распространенность ГБН снижается (Гоудсби П , 2003), однако остается достаточно высокой (27,0%) в возрастной популяции 65 лет и старше (Алексеев В В и соавт, 1995, Solomon G D et al , I990, Solomon S et al , 1992) Актуальность ГБН как клинической проблемы позднего возраста существенно возрастает в связи с увеличением популяции пожилых людей во всех странах мира, что приводит к росту обращаемости пожилых пациентов с жалобами на головную боль к неврологам и врачам общей практики (Шабалин В Н , 2003, Алексеев В В , 2006, Ferrell В А et al, 1995)

В немногочисленных работах показан значительный (50,0-61,4%) удельный вес ГБН в общей структуре головных болей у лиц старше 55-65 лет (Павленко СС, 1999, Яковлев НА и соавт, 2003, Sternbaeh RA, 1986) Однако распространенность эпизодической и хронической форм ГБН среди пожилых лиц, ее зависимость от пола и уровня хронического эмоционального стресса остаются недостаточно изученными Клинические характеристики ГБН у пожилых пациентов, особенности сопровождающих головную боль симптомов и разнообразных коморбидных расстройств в настоящее время исследованы недостаточно, что нередко порождает в клинической практике диагностические и терапевтические трудности В частности, у пожилых больных с ГБН мало изучены представленность и клинические особенности таких актуальных симптомов и синдромов, как головокружение, астения, эмоциональные, инсомнические, когнитивные нарушения Остаются недостаточно исследованными особенности соматического и неврологического статусов у пожилых больных с ГБН, не определена роль изменений артериального и венозного контуров церебральной гемодинамики и выявляемых при нейровизуализации структурно-морфологических изменений мозга в развитии и хронизации ГБН, что имеет значение для уточнения патогенеза и совершенствования подходов к лечению головной боли напряжения в позднем возрасте

Цель исследования изучение распространенности и некоторых кпинико-патогенетических особенностей головных болей напряжения у лиц пожилого возраста

Задачи

1 Изучить распространенность головных болей напряжения среди пожилых лиц в сопоставлении с уровнем хронического психосоциального стресса

2 Уточнить клинические характеристики эпизодической и хронической ГБН, особенности сопровождающих головную боль симптомов и коморбидных расстройств у больных пожилого возраста

3 Исследовать показатели артериального и венозного кровотоков, а также состояние цереброваскулярной реактивности у пожилых больных с ГБН

4 Оценить характер, выраженность и возможную клинико-патогенетическую значимость изменений вещества головного мозга и его сосудов, выявляемых у пожилых пациентов с ГБН при нейровизуализационном исследовании

Научная новизна Впервые с использованием диагностических критериев 2-го издания Международной классификации головных болей (МКГБ-Н) изучена распространенность ГБН среди пожилых жителей одного из крупных городов ЦФО России (Тверь), определены удельный вес различных типов ГБН, частота их встречаемости у пожилых мужчин и женщин Показано, что женский пол и высокий уровень хронического психосоциального стресса являются значимыми факторами риска развития и хронизации ГБН у лиц пожилого возраста

В результате комплексного клинико-нейропсихологического и инструментального обследования пожилых пациентов с головными болями напряжения уточнены сложившиеся представления о семиотике ГБН и сопровождающих симптомах у больных позднего возраста, выяснены представленность и особенности феноменологии коморбидных расстройств (алгические синдромы, головокружение, астенические, эмоционально-аффективные, инсомнические нарушения), особенности соматического и неврологического, в частности, когнитивного статуса при двух основных формах ГБН - эпизодической и хронической

Изучены качественные и количественные показатели артериального и венозного контуров церебральной гемодинамики у пожилых пациентов с ГБН Установлено наличие допплерографических признаков церебральной ангиодистонии, снижения цереброваскулярной реактивности и нарушения венозного оттока из полости черепа, что более характерно для пациентов с хронической формой заболевания Определен допплерографический паттерн недостаточности венозного оттока из полости черепа — повышение линейной скорости кровотока в глубокой венозной системе мозга (вена Розенталя, прямой синус) в сочетании с увеличением диаметра нижних луковиц внутренних яремных вен С помощью корреляционного анализа подтверждена клинико-патогенетическая значимость этого паттерна у больных с хронической ГБН

Показано, что особенностью пожилых пациентов с ГБН является наличие обнаруживаемых при МР-томографии структурно-морфологических изменений вещества головного мозга (лейкоареоз, легкая и умеренная церебральная атрофия) Обнаружены положительные корреляции выраженности лейкоареоза с величиной цефалгического индекса, а также показателями аффективных и когнитивных нарушений, что позволяет предполагать существенную роль изменений белого вещества головного мозга в формировании и хронизации болевого синдрома и коморбидных расстройств, а также обосновывает целесообразность включения в лечебно-профилактический комплекс пожилых пациентов с ГБН сосудисто-метаболической терапии

Практическая значимость работы Полученные данные о частоте встречаемости основных форм ГБН среди пожилых лиц с учетом их пола и уровня переживаемого психосоциального стресса могут быть использованы при планировании лечебно-профилактической помощи и мер социальной защиты лиц старшего возраста на региональном уровне

Результаты комплексного обследования пожилых пациентов с ГБН уточняют и дополняют сложившиеся представления о семиотике головной боли напряжения, феноменологии сопутствующих и коморбидных симптомов и синдромов, что имеет значение для повышения точности диагностики и дифференциальной диагностики ГБН в позднем возрасте

Выявленные при дуплексном сканировании изменения артериального и венозного контуров церебральной гемодинамики, результаты нейровизуализацион-ных исследований вещества головного мозга и его сосудов у пожилых больных с ГБН могут быть использованы в дифференциальной диагностике ГБН с вторичными (симптоматическими) цефалгиями у пациентов пожилого возраста, а также при планировании комплексного лечения больных

Материалы исследований дополняют и углубляют сложившиеся представления о клинических проявлениях, диагностике и лечении головных болей в пожилом возрасте, что позволяет использовать их в учебном процессе и научно-исследовательской работе

Основные положения, выносимые на защиту

1 Значительная (43,1%) представленность и гетерогенность головных болей напряжения у лиц пожилого возраста Зависимость частоты ГБН у пожилых людей от пола и высокого уровня хронического эмоционального стресса

2 Клинические особенности ГБН у пожилых пациентов дебют в зрелом возрасте, выраженный полиморфизм алгических проявлений, частая «нестандартная» характеристика боли, отличная от таковой в молодом и среднем возрасте, умеренная (от 4 до 7 баллов по ВАШ) и в большинстве случаев изменчивая интенсивность, а также длительность головной боли, редкость и слабая выраженность сопровождающих симптомов, высокая представленность ко-морбидных расстройств, когнитивной дисфункции, соматическая отягощен-ность и полиморбидность больных

4 Различия клинических характеристик, сопровождающих и коморбидных симптомов, определяющие особенности эпизодической и хронической форм заболевания

5 Клинико-диагностическая и патогенетическая значимость нарушения венозного оттока и изменений белого вещества головного мозга (лейкоареоз), коррелирующих с частотой и интенсивностью болевых приступов, выраженностью эмоциональных и когнитивных расстройств

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы неврологических и амбулаторно-поликлинических отделений городских клинических больниц № 1, № 4 и № б г Твери Они используются в педагогическом процессе на циклах усовершенствования неврологов и врачей общей практики, проводимых на кафедре нервных болезней факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава»

Апробация работы Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедр нервных болезней факультета последипломного образования, психиатрии и медицинской психологии, факультетской терапии ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» (Протокол № 19-от 12 06 2007г)

Материалы диссертации обсуждены на научно-практических конференциях неврологов г Твери (2005, 2006), Российской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005г), XVI Всероссийской конференциии неврологов и иммунологов (Санкт-Петербург, 2007) Доклад «Research of effectiveness of melatonin at

elderly patients with tension headache" включен в программу VI Европейского конгресса Международной ассоциации геронтологии и гериатрии (Санкт-Петербург, 5-8 июля 2007)

Публикации По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 148 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы, с описанием объемов и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель включает 278 источников (171 отечественный и 107 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 24 таблицами и 9 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования

На первом этапе изучали распространенность ГБН среди пожилых жителей Твери Проведено трансверзальное скрининговое обследование 450 пожилых лиц - 188 мужчин и 262 женщин в возрасте от 55 лет (женщины) или 60 лет (мужчины) до 74 лет (средний возраст мужчин 64,4+2,5 г, женщин - 65,3±3,2 г) Для выявления основных типов ГБН использовали стандартную анкету и диагностические критерии МКГБ-2 (Осипова В В , 2003) С целью исключения вторичных головных болей у обследуемых лиц изучали данные анамнеза, соматического и неврологического осмотров, а также имеющиеся в амбулаторных картах и выписках результаты предшествующих лабораторных и инструментальных обследований, в том числе ультразвуковых и нейровизуализационных (КТ/МРТ головы) При обработке полученных данных анализировали влияние на частоту ГБН пола и уровня психосоциального стресса, который оценивали по шкале "Жизненные события" (Holmes Т H , Rahe R H , 1967)

На втором этапе на базе соматоневрологического отделения ГКБ № 4 обследованы 120 пациентов с ГБН (47 мужчин и 73 женщины в возрасте 55-74 лет, средний возраст 65,6+2,6 г) с выявленными в ходе предшествующего скрининго-вого обследования головными болями напряжения Критериями включения больных в исследование были возраст от 55 (женщины) или 60 (мужчины) до 74 лет, подтвержденный клинический диагноз эпизодической или хронической ГБН, длительность анамнеза ГБН более 6 месяцев, отсутствие тяжелых текущих соматических, неврологических, психиатрических и эндокринных заболеваний, среднее или высшее образование Критерии исключения наличие текущих тяжелых соматических, неврологических, психиатрических, эндокринных и онкологических заболеваний, перенесенные ОНМК или любое другое органическое заболевание головного мозга, деменция, абузусный фактор - злоупотребление лекарственными препаратами (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, опиаты, комбинированные средства)

Больные с ГБН были разделены на две подгруппы 1-я — 61 пациент (33 мужчины и 28 женщин, средний возраст 63,6±4,1 г) с эпизодической ГБН (число дней с болевыми эпизодами - менее 180 в году/менее 15 дней в месяц), 2-я - 59 больных (14 мужчин и 45 женщин, средний возраст 67,2+3,4 г) с хронической ГБН (число дней с эпизодами ГБ - более 180 в году/более 15 дней в месяц) Контрольную группу составили 53 условно здоровых пожилых человека (21 мужчина и 32 женщины в возрасте от 55 до 74 лет, средний возраст 69,3±4,6 г), без неврологических жалоб, в том числе на головную боль Основные демографические и клини-

ческие характеристики обследованных пациентов с ЭГБН, ХГБН и группы контроля приведены в табл 1

Таблица 1

Общая характеристика обследованных больных с головной болью напряжения

Показатель Группы обследованных

Больные с ГБН Группа контроля

ЭГБН ХГБН

Количество пациентов 61 59 53

Пол м/ж 33/28 14/45 21 /32

Средний возраст, годы 63,6±4,1 67,2±3,4 69,3±4,6

Длительность заболевания, годы 18,2±3,2 22,1+4,0 -

Частота болевых дней в месяц 4,6±0,4 20,1±2,5ЛЛ -

Длительность головной боли в сутки, ч 3,2±0,3 9,1±0,7" -

Интенсивность головной боли, баллы 4,7+0,4 5,1+0,5 -

Здесь и в последующих таблицах * - различия ГБН с контролем (* р<0,05, р<0,01) д - различия ЭГБН и ХГБН (др<0,05, р<0,01)

Как видно из представленных в табл 1 данных, среди обследованных пожилых пациентов с ГБН преобладали женщины Число болевых эпизодов в месяц, средняя длительность болевых приступов у больных с хронической формой ГБН статистически значимо превышали аналогичные показатели у пациентов с ЭГБН (р<0,05)

Методы исследования больных Все больные обследованы по общепринятым клиническим методикам с применением рутинных дополнительных методов (клинический и биохимический анализ крови и мочи, ЭКГ/ЭхоКГ, при необходимости -рентгенография шейного и поясничного отделов позвоночника и др) и привлечением соответствующих специалистов (терапевт/кардиолог, окулист, психиатр/психолог и др)

Клинический анализ ГБН проводили по стандартному «Протоколу обследования больных с головной болью» с использованием набора тестов для оценки боли, сопровождающих боль симптомов и коморбидных расстройств Для уточнения качественных характеристик боли анализировали субъективные ощущения пациентов по вопроснику Мак-Гилла (Кузъменко В В и соавт , 1986) Интенсивность боли оценивали по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) Степень напряжения и болезненности (tenderness) перикраниальных мышц исследовали пальпаторно (Jensen R , 1994) Тип и основные характеристики головокружения определяли (совместно с отоларингологом) с использованием известных диагностических критериев и алгоритма обследования больных (Вейс Г , 1987, Шеремет А С , 2001, Парфенов В А , Замерград М В , 2005, Brandt T , 2000) Наличие и выраженность астении определяли по пункту «общая астения» шкалы астении MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventiry) Наличие тревоги и депрессии диагностировали по критериям МКБ-10 уровень реактивной и личностной тревожности исследовали по вопроснику Спилбергера-Ханина (Ханин ЮЛ, 1978, Белова А Н , Шепетова О И , 2001), депрессии - по шкале Бэка (Beck A T et al, 1961), качество сна - по анкете федерального Сомнологического центра (Вейн AM , Левин Я И , 1998)

Соматическое (совместно с терапевтом) и неврологическое исследования проводили с учетом особенностей обследования лиц пожилого возраста (Яхно Н Н , Дамулин И В , 2001) Для оценки степени соматической отягощенности пациентов вычисляли индекс полиморбидности число заболеваний/один больной (Лазебник Л Б , 2001)

Выраженность неврологической симптоматики определяли по шкале NIH Для количественной оценки ходьбы и равновесия пожилых пациентов использовали формализованную шкалу Тинетти (Tinnetn М Е , 1986) Наличие и выраженность вегетативной дисфункции определяли по анкете ММА им И М Сеченова, состояние вегетативного тонуса в сердечно-сосудистой системе оценивали по величине и направленности вегетативного индекса Кердо (Вейн AM , 1998) Для исследования когнитивных функций использовали скрининговую шкалу оценки психического статуса - КШОПС (Mini Mental State Examination -MMSE) (Folstein M F et al, 1975) и батарею тестов для оценки лобной дисфункции - БТЛД (Fronal Assessment Battery-FAB) (Dubois В et al, 2000) Память оценивали по результатам субтеста "память" КШОПС и теста «5 слов» (Dubois В et al, 2002), а также тестов на слухоречевую и зрительную память (методика А Р Лурия) Уровень внимания исследовали с помощью пробы Шульте (Блейхер В М и соавт , 2002), беглость речи - в субтесте «беглость речи» БТЛД и в тесте вербальных ассоциаций (литеральные и категориальные ассоциации), зрительно-пространственные функции оценивали с помощью теста рисования часов (Lezak М D , 1983)

Кровоток в магистральных артериях и венах головы исследовали совместно с кандидатом мед наук О С Лариной методом дуплексного сканирования (ДС) с использованием ультразвукового сканера ACUSON Sequoia 512 («Siemens», Германия) по стандартному протоколу с линейным датчиком, генерирующим ультразвуковые колебания частотой 10 МГц Методом транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС) через стандартные ультразвуковые «окна» (височные, орбитальные и затылочные) с использованием датчика 2 МГц лоцировали начальные (первые и, реже, вторые сегменты) средних, передних и задних мозговых артерий, позвоночные (интракраниальный отдел) и основную артерии Оценивали пиковую систолическую скорость (S), конечную диастолическую скорость (D), систоло-диастолическое соотношение (S/D), индексы резистентности (IR) и пульсации (PI), усредненную во времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ) Для оценки цереброваскулярной реактивности (ЦБР) исследовали кровоток по СМА в покое и при физиологических тест-нагрузках, влияющих на тонус артерий мозга гиперкапническая (произвольная задержка дыхания на 30-40 с) и гипокапниче-ская (спонтанная гипервентиляция в течение 40-60 с) пробы (Лелюк В Г, Лелюк С Э , 2003)

Состояние венозного кровотока в полости черепа оценивали по данным транскраниального сканирования глубоких внутричерепных вен базальной вены (вена Розенталя) в среднем сегменте и прямого синуса Учитывая значение югу-лярного пути оттока венозной крови, проводили сканирование внутренней яремной вены (ВЯВ) с определением (в мм) диаметра нижних луковиц ВЯВ Признаком нарушения югулярного оттока считали двустороннее или одностороннее увеличение диаметра ВЯВ более 10 мм

Нейровизуализационное исследование - магнитно-резонансную томографию (МРТ) головы и магнитно-резонансную ангиографию (МРА) - проводили совместно в нейрорадиологом Т П Курициной в Лечебно-диагностическом центре Тверского филиала Международного института биологических систем на томографе Magne-tom Impact Expert («Siemens», Германия) с напряженностью магнитного поля 1 Тесла МРТ-исследование мозга проводилось в Ti и Т2 - режимах в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях Определяли преимущественную локализацию и выраженность лейкоареоза - ЛА (по 5-балльной шкале Mantyla R et al, 1997), признаки наружной и внутренней атрофии мозга (расширение кортикальных борозд и боковых желудочков мозга), на соответствующих срезах измеряли линейные размеры передних рогов и центральных отделов тел боковых желудочков, вычисляли индекс передних рогов (ИПР) и индекс тел боковых желудочков (ИТБЖ) (Верещагин Н В и соавт , 1997)

Статистическую обработку количественных данных проводили с использованием критериев Стьюдента (t) для проверки гипотез соотносительной значимости различия средних показателей Связь параметров изучали с помощью непараметрического коэффициента ранговой корреляции Пирсона Результаты считали достоверными при р<0,05 При статистическом анализе использовались программы Microsoft Excel, Statistic 6 0 и стандартный пакет программ SPSS 13 0 for Windows

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность и структура головных болей напряжения у лиц пожилого возраста

Головные боли, удовлетворяющие критериям ГБН по МКГБ-II, выявлены у 194 (43,1%) из 450 обследованных пожилых лиц Частота встречаемости ЭГБН составила 23,3%, хронической - 17,1%, возможная ГБН диагностирована у 2,7% лиц пожилого возраста Отмечено преобладание ГБН у пожилых жечщин (52 5%) по сравнению с мужчинами (37,3%) пои этом наиболее отчетливые половые различия установлены в частоте хронической формы ГБН (19,8% у женщин и 10,1% у мужчин) В структуре ГБН пожилых лиц преобладали частая эпизодическая и хроническая формы заболевания, при этом обе формы ГБН доминировали у женщин

Проведен сравнительный анализ уровней хронического психосоциального стресса (ПСС) у пожилых людей с наличием и отсутствием ГБН Высокий (>110 баллов) уровень ПСС по опроснику Холмса-Рея был выявлен у 73,3% обследованных мужчин и у 86,7% женщин с ХГБН (в контрольной группе - соответственно у 31,8 % и у 43,1%, р<0,05)

Следовательно, одной из возможных причин высокой представленности хронической формы ГБН у лиц пожилого возраста, особенно женского пола, по-видимому, является социально-психологический фактор (психосоциальный стресс) Роль хронического эмоционального стресса как важного фактора формирования и хронизации ГБН в молодом и зрелом возрасте подчеркивали А М Вейн (1994), Я Б Юдельсон, ЕЯ Страчунская (1994), ЕЯ Страчунская (1996), Н Н Яхно и соавт (2000), J Olesen (2000) и др

Клинические особенности головной боли напряжения у пожилых

По данным анамнеза и анализа медицинской документации, у 52,5% обследованных пожилых пациентов дебют ГБН состоялся в I периоде зрелого возраста (21-35 лет, средний возраст дебюта 33,2±2,3 г), у 47,5% -во II периоде (35-55 лет, средний возраст 44,7±4,2 г) Более ранний дебют ГБН отмечался у пациентов с семейно-наследственной предрасположенностью к цефалгиям (42,5% пациентов) и невротическим синдромам (30,8%), наличием высокого уровня ПСС (47,5%), неблагоприятным семейным (30,8%) и социально-экономическим статусами (51,7%)

Клинические характеристики ГБН Большинство обследованных пожилых больных (55,0%) описывали боль как сдавливающую, стягивающую «лентой» или «тесным головным убором», что соответствует известному стандартному описанию ГБН у лиц молодого и среднего возраста У 45,0% пожилых пациентов отмечались «нестандартные» субъективные характеристики боли ноющая (18,6%) пульсирующая (16,7%), «тяжесть в голове» (22,7%) или трудно вербализуемое «чувство дискомфорта» (21,3%) Еще более широкий спектр субъективных ощущений выявлен у пожилых пациентов с ГБН по вопроснику Мак-Гилла Нестандартные характеристики боли преобладали у больных с хронической формой ГБН

Типичную двустороннюю симметричную головную боль отмечали 55,0% пожилых больных с ГБН, у остальных пациентов болевые ощущения были двусторонними асимметричными с преобладанием в лобно-височной, теменной (23,7%) или затылочной (29,2%) областях На диффузную головную боль без четкой локализации жаловались 25,8% больных Иррадиация боли в шею и/или плечевой пояс имела место у 19,3% пациентов Следует отметить непостоянство локализации головной боли от одного болевого эпизода к другому, особенно на ранних этапах заболевания

Интенсивность болевых ощущений у большинства пожилых больных была умеренной (4-7 баллов по ВАШ, в среднем 4,9+1,3 балла), не снижающей существенно повседневную активность Однако у каждого пациента от приступа к приступу интенсивность боли широко варьировала При анализе интенсивности ГБН в зависимости от возраста обследованных пациентов (до 65 лет и старше 65 лет) была получена отрицательная корреляционная связь с увеличением возраста интенсивность боли снижалась (г = - 0,42, р<0,05) Не было обнаружено взаимосвязи между длительностью и интенсивностью головной боли

Средняя частота болевых дней в месяц составила у пациентов с ГБН 13,0±1,1 (пределы колебаний 4,6±0,4 - 20,1 ±2,5), а средняя длительность болевого приступа в течение суток - 6,4±0,4 ч (пределы колебаний 3,2±0,3 - 9,1 ±0,7 ч) У женщин показатели интенсивности (5,2±0,4 баллов), длительности (7,3±1,1 ч) и частоты болевых эпизодов (14,6 в мес) превышали аналогичные показатели у мужчин (соответственно 4,5+0,4 баллов, 4,6 ч, 10 эпизодов в месяц)

Подавляющее большинство (90,0%) пожилых пациентов с ГБН указывали на возможность появления головной боли в любое время суток, при этом приступ возникал без предвестников, сразу с болевых ощущений Среди факторов, провоцирующих ГБН, наиболее частыми были резкие изменения метеоусловий (73,3%), психотравмирующие ситуации (70,0%), вынужденная напряженная работа в условиях дефицита времени (59,2%), ситуации депривации сна (48,3%), реже - не-

адекватные физические нагрузки и перенапряжение мышц шеи и плечевого пояса в нефизиологических позах (25,8%)

Для облегчения боли на высоте приступа большинство (50,8%) пожилых пациентов с ГБН использовали простые анальгетики, реже - седативные и/или миоспазмолитические препараты (20,0%) Нередко положительный эффект отмечался от нелекарственных вмешательств самомассажа головы (35,0%), двигательной нагрузки - ходьбы (31,7%), местных тепловых процедур (12,5%) Прогулки на свежем воздухе, отдых и сон оказывали облегчающее действие на головную боль у 19,2% пациентов

Сопровождающие симптомы

Ассоциированные с болью симптомы встречались относительно редко, были слабо выраженными, непостоянными, вариабельными и зависели от интенсивности боли - сопровождали не все, а лишь более интенсивные и продолжительные болевые приступы Сопровождающие симптомы отмечались чаще у пациентов с эпизодической, чем с хронической ГБН и были представлены снижением аппетита (анорексия), фонофобией и фотофобией, которые, как правило, не сочетались у одного и того же пациента Хроническая ГБН обычно протекала без фоно-/фотофобии, исключение составляли немногочисленные пациенты (13,3%), у которых в анамнезе (в молодом возрасте) были редкие и нетяжелые мигренозные приступы

Сравнительная характеристика эпизодической и хронической ГБН у лиц пожилого возраста

Эпизодическая ГБН изначально развивалась как самостоятельное заболевание Хроническая форма у 52,5% больных с самого начала отвечала критериям ХГБН, у 33,8% - дебютировала эпизодической ГБН и редко трансформировалась из мигрени (13,6%) Общая длительность заболевания у пожилых пациентов с эпизодической ГБН составила 18,2+3,2 г, с хронической - 22,1 ±4,0 г ЭГБН преимущественно проявлялась типичной давящей (стягивающей) болью, ХГБН характеризовалась многообразием «нестандартных» ощущений пациентов (боль ноющая, ноющая и колющая одновременно, ощущение тяжести, реже - пульсации в голове, чувство «дискомфорта» и др ) Характер ощущений у пациентов с ЭГБН при повторных болевых эпизодах отличался большей стабильностью по сравнению с больными с ХГБН, у которых субъективные ощущения широко варьировали от приступа к приступу Больные с ХГБН отличались от пациентов с ЭГБН более частой иррадиацией боли в шею (39,0% и 13,1% соответственно) и плечевой пояс (11,9% и 6,6%) (р<0,05) Установлены различия по параметрам частоты и длительности болевых приступов у пациентов с ЭГБН частота болевых приступов составляла в среднем 4,6±0,4 в месяц при длительности боли 3,2+0,3 ч в сутки, тогда как у пациентов с ХГБН болевые эпизоды повторялись 20,1 ±2,5 раза в месяц при длительности 9,1 ±0,7 ч в сутки (р<0,05) Длительность и частота головной боли пожилых больных с хронической ГБН оказались взаимосвязанными - с увеличением частоты боли возрастала и ее продолжительность (г = 0,76, р<0,05) Интенсивность головной боли по ВАШ была несколько выше у пациентов с хронической ГБН (5,1 ±0,5 баллов), чем при эпизодической форме заболевания (4,7±0,4 балла), однако различия не были статистически значимы-

ми С напряжением перикраниальных мышц чаще протекала хроническая ГБН (59,3%), чем эпизодическая (24,6%) (р<0,05)

Таким образом, хроническая ГБН у пациентов пожилого возраста отличается от эпизодической возрастом дебюта, высокой частотой «нестандартных» качественных характеристик боли, высокими показателями частоты и длительности болевых эпизодов, сочетанием в большинстве случаев ГБ с напряжением перикраниальных мышц, меньшей частотой и слабой выраженностью сопровождающих головную боль симптомов при отсутствии фоно-/фотофобии у абсолютного большинства больных

Особенности коморбидных расстройств у пожилых пациентов с головной

болью напряжения

Характерной клинической особенностью пожилых пациентов ГБН являлась высокая представленность и множественность коморбидных симптомов и синдромов (табл 2)

Таблица 2

Представленность коморбидных расстройств в группах обследованных (%)

Пациенты с ГБН Группа контроля (п=53)

Коморбидные расстройства Группа в целом (п=120) ЭГБН (п=61) ХГБН (п=59)

Алгические проявления - артралгии - боли в шее (ШМФБС) - боли в пояснице 21,7* 12,5* 8 3 14 8 9,8 6,6 28,8й 15,3Л 10,2Л 13,2 3,8 7,5

Головокружение 20,8* 14,7 27,1л 13,2

Астения 60,0* 42,6 78,0Л 32,1

Эмоциональные нарушения - тревожные нарушения - фобические расстройства - депрессия 35,0* 9,2, * 52,5* 37,7 6,6 44,3 32,2 11,9"* 61,0Л 22,6 3,8 35,8

- смешанное тревожно-

депрессивное расстройство 11,7** 9,6 13,6Л 3,8

Нарушения сна 46,7* 31 1 62,7Л 28,3

Коморбидные болевые синдромы различной локализации отмечались у 51,7% пожилых больных с ГБН (у 39,3% пациентов с ЭГБН, у 64,4% - с ХГБН) Как следует из приведенных в табл 2 данных, в структуре коморбидных болевых синдромов преобладали артралгии и шейный миофасциальный болевой синдром -ШМФБС, которые у пациентов с ГБН встречались достоверно чаще, чем у пожилых лиц контрольной группы (соответственно 13,2% и 3,8%, р<0,05) У больных с хронической формой ГБН представленность артралгий (28,8%) и ШМФБС (15,3%) была выше, чем у пациентов с ЭГБН (соответственно 14,8% и 9,8%, р<0,05) Интенсивность суставных болей была умеренной (6,8±0,2 балла), достоверных различий в интенсивности болей у пациентов с ЭГБН (6,3+0,2 балла) и ХГБН (7,2±0,3 балла) не выявлено

ШМФБС, характеризующийся наличием локальных мышечных гипертонусов и триггерных точек в трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидных мышцах, проявлялся типичными зонами боли в области шеи, затылка, надплечий или лопаток Интенсивность шейных болей у больных с хронической ГБН была выше, чем у пациентов с ЭГБН (соответственно 6,4+0,3 и 4,2±0,1 балла, р<0,05)

Причиной периодически повторяющихся болей в нижней части спины у 8,3% больных с ГБН был поясничный миофасциальный болевой синдром (ПМФБС) с вовлечением квадратной мышцы поясницы, мышцы, выпрямляющей позвоночник, многораздельных мышц и мышц-вращателей поясницы, а у 5,8% больных -вертеброгенный фактор (артроз фасеточных суставов с нестабильностью ПДС) Средняя интенсивность поясничных болей у пациентов с обеими формами ГБН не имела значимых различий (соответственно 6,4+0,3 балла и 5,2±0,1 балла, р>0,05) Полученные данные в целом подтверждают данные других исследователей о частом сочетании различных болевых проявлений у пожилых лиц (Алексеев В В , 2006, Каппег К , 2003)

Головокружения имели место у 25 (20,8%) обследованных больных с ГБН (чаще с хронической формой заболевания), что превышало показатель представленности этого синдрома в контрольной группе пожилых лиц (13,2%) Головокружения характеризовалось большим клиническим полиморфизмом - от истинного (системного) до различных ощущений, отражающих нарушения походки, равновесия, расстройство эмоциональной сферы и обозначаемых термином «несистемное головокружение» или "псевдоголовокружение" Наиболее часто у пациентов с ГБН, наблюдались 2 варианта несистемного головокружения - психогенное фобическое (8,3%) и постуральное (5,0%)

Эпизоды психогенного головокружения отмечались у пожилых пациентов с тревожно-депрессивными и/или конверсионными нарушениями и признаками вестибулопатии с детского или подросткового возраста Приступы провоцировались психогенными факторами (стрессы и конфликты), вынужденной напряженной умственной или физической работой, длительным пребыванием в душном помещении или в транспорте и проявлялись субъективными ощущениями нарушения равновесия, неустойчивости при стоянии и ходьбе, которые возникали вне зависимости от положения тела и описывались как неопределенное чувство «покачивания окружающих предметов», «колебания пола или почвы под ногами», «проваливания в ямы» и др

Фобическое постуральное головокружение наблюдалось у пожилых женщин с наличием психастенических черт и вестибулопатии «Головокружение» возникало в определенной ситуации - при подъеме в кабине лифта, ходьбе по лестнице или высокому мосту через реку, в транспорте, магазине или другом многолюдном месте и проявлялось ощущениями неустойчивости с изменением походки (дис-базия в виде осторожного замедленного передвижения вдоль стены или другой опоры), чувством «дурноты», предчувствием возможного падения и сопровождалось тревогой и вегетативными симптомами (побледнение лица, сердцебиение, потливость, учащенное и поверхностное дыхание) Интенсивность этих двух видов «головокружений » была средней - 1-2 балла, длительность варьировала от нескольких минут до 3 ч в зависимости от эмоционального состояния пациентов, приступы повторялись под влиянием провоцирующих факторов

Несистемное ортостатическое головокружение выявлено у 3,3% пациентов с ГБН старше 60 лет со склонностью к повышению АД Они считали ГБН индикатором повышения АД и в период боли принимали антигипертензивные препараты в неадекватной, часто завышенной дозе без предварительного измерения АД Головокружение, которое возникало при вставании с постели и снижении систолического АД по сравнению с привычным уровнем на 10-15 мм рт ст , характеризовалось развитием постуральной неустойчивости при стоянии и ходьбе с ощущением смещения окружающей обстановки У одного пациента в рамках ли-потимического состояния отмечались чувство дурноты и слабости в ногах, которые не сопровождались потерей сознания, падением или появлением очаговой неврологической симптоматики

Системное доброкачественное пароксизмапьное позиционное головокружение (идиопатическая форма), основу которого составляют возрастные дегенеративные процессы в лабиринте (Шеремет АС, 2001, Парфенов В А, Замерград М В , 2005), имело место у 4,2% пожилых больных с ГБН (в подгруппе ЭГБН - у 3,3%, в подгруппе ХГБН - у 5,1%, в контроле - у 3,7%) Оно проявлялось короткими (от нескольких секунд до нескольких минут), но интенсивными (2-3 балла) приступами иллюзии движения окружающих предметов при изменении положения головы и туловища

Полиморфизм головокружений у пожилых больных с ГБН может отражать многофакторность их патогенеза Одним из важных факторов считается развитие у пожилых множественной сенсорной недостаточности вследствие возрастных изменений проприоцептивной чувствительности, вестибулярного аппарата и снижения зрения, что может приводить к головокружению (Вейс Г , 1987, Brandt Т , 2000) Дефицит афферентации у пожилых связывают как с возрастными изменениями рецепторного аппарата и нервной ткани, так и с нарастающими ней-ротрансмиттерными расстройствами (Артемьев Д В и соавт, 2005, Дамулин И В , 2005, Скоромец А А , 2005) Вероятно, патогенетически значимы и тревожно-депрессивные расстройства у больных с ГБН, так как известно (Дробжиев М Ю , Изнак А Ф , 2003), что эти расстройства приводят к снижению пластичности нервных клеток и, как следствие, к морфологическими изменениями в веществе мозга, в том числе в структурах, контролирующих равновесие и походку (лобная кора) В симптомообразовании участвует и конституциональная неполноценность вестибулярного аппарата (Голубев В Л , 2003)

Астенические нарушения По MFI-20 астенические расстройства выявлены у 60,0% больных с ГБН и у 32,1% пожилых лиц контрольной группы (р<0,05) Представленность астении была выше у больных с ХГБН по сравнению с эпизодической (соответственно у 78,0% и у 42,6%, р<0,05) По клиническим характеристикам астенические проявления у пожилых больных с ГБН приближалась к смешанной психогенно-органической астении (подрубрики F06 6 и F48 0 МКБ-10) Уровень астении у больных с ХГБН (14,7±1,3 балла) превышал аналогичный показатель контроля (11,2+1,2 балла), что могло отражать у них наличие функциональной недостаточности структур мозга и нейротрансмиттерных систем, ответственных за уровень мозговой активации и активно влияющих через многочисленные нейрофизиологические связи на физическую и психическую активность человека(Вейн А М,1998,2002)

Эмоциональные нарушения Тревожные расстройства по критериям МКБ-10 выявлены у 35,0% обследованных пожилых больных с ГБН (у 37,7% пациентов с ЭГБН, у 32,2% больных с ХГБН), а также у 22,6% лиц контрольной группы (р<0,05) Спектр тревожных расстройств у больных с ГБН включал субсиндро-мальную тревогу (16,7%), генерализованное тревожное расстройство (12,5%) и фобические проявления (9,2%)

«Субсиндромальная тревога», проявляющаяся симптомами повышенной тревожности (чрезмерные опасения, беспокойство по мелочам, легко возникающее волнение, затруднение при засыпании или прерывистый сон), число и/или длительность которых были недостаточными для диагностики патологической тревоги, выявлены у 16,7% больных с ГБН и у 15,1% пожилых лиц в группе контроля (р>0,05)

Патологическая тревога (генерализованное тревожное расстройство) диагностирована у 12,5% больных с ГБН (у 9,8% пациентов с эпизодической и у 15,3% с хронической формой, р<0,05) Она характеризовалась постоянным волнением в связи с предстоящими событиями или их последствиями, двигательным беспокойством (суетливость, тремор, неловкость движений), вегетативной гиперактивацией (тахикардия, ощущения сухости во рту при волнении), повышенным уровнем бодрствования (затруднения засыпания, прерывистый сон, раздражительность) и длительным (более 4 нед) волнообразным и рецидивирующим течением

Фобические проявления (тревога, связанная с определенными ситуациями) обнаружены у 9,2 % больных с тревожными расстройствами (у 6,6% пациентов с ЭГБН и у 11,9% больных с ХГБН) при 3,8% в контрольной группе (р<0,05) Наиболее часто отмечались нозофобии - кардиофобии, онкофобии, инсультофобии (4,2%), агорафобия (4,2%), реже страх высоты (2,5%) Панических тревожных расстройств у обследованных пожилых больных не наблюдалось

Результаты тестирования уровня тревоги приведены в табл 3, из которой следует, что у больных с обеими формами ГБН уровни личностной и реактивной тревожности достоверно превышали аналогичные показатели у пожилых лиц без головной боли

Таблица 3

Уровни тревожности у больных с ГБН и пожилых лиц контрольной группы, баллы

(М±т)

Группы обследованных

Показатели Больные с ЭГБН ХГБН Контрольная

тревоги ГБН (п = 61) (п = 59) группа (п = 53)

(п=120)

Реактивная 47,2± 3,8* 45,4+4,0 51,1±4,0Л 37,4±3,2

Личностная 48,7± 4,1* 47,2±3,9 50,6+4,2 40,6±2,3

Депрессия Наличие депрессии установлено у 52,5% больных с ГБН (у 44,3% пациентов с ЭГБН и у 61,0% с ХГБН) и у 35,8% пожилых лиц контрольной группы (различия между больными с ГБН и пожилыми людьми контрольной группы, а также между двумя подгруппами больных на уровне р<0,05) Депрессивные расстройства, выявленные у больных с ГБН, включали как «субсиндромальную», так и клинически манифестную депрессию (депрессивный синдром)

«Субсиндромальная депрессия» - симптомы депрессивного ряда (снижение настроения и активности, повышенная утомляемость, пессимистическая оценка

будущего и др), число и/или длительность которых были недостаточными для диагностики депрессии (по критериям МКБ-10 или ОБМЧУ) - выявлена у 14,2% больных с ГБН (у 11,5% пациентов с ЭГБН, у 17,0% с ХГБН) и у 11,3% лиц группы контроля

Депрессивный синдром установлен у 38,3% больных с ГБН (у 26,2% пациентов с ЭГБН, у 44,1% с ХГБН) и у 11,3% лиц контрольной группы (различия между больными с ГБН и лицами контрольной группы, а также между двумя подгруппами больных статистически значимы, р<0,05)

Легкая депрессия, при которой пациенты продолжали выполнять повседневную деятельность, выявлялась у 16,7% больных с ГБН, умеренная депрессия (пониженное настроение, сниженная способность радоваться, получать удовольствие, нарушенные сон, аппетит, низкая самооценка) - у 32,5%, тяжелая депрессия без психотических симптомов (периодически мысли о собственной никчемности или виновности) - у 3,3% Умеренная депрессия достоверно чаще встречалась у пациентов с ХГБН, а тяжелая - только у больных с хронической ГБН

Показатели выраженности депрессии по опроснику Бэка у больных с ГБН и у пожилых лиц контрольной группы представлены в табл 4

Таблица 4

Уровень депрессии у больных с ГБН и у пожилых лиц контрольной группы (М+т)

Показатель Группы обследованных

Больные с ГБН (п=120) ЭГБН (п = 61) ХГБН (п = 59) Контрольная группа (п = 53)

Депрессия, баллы 15,7±1,5* 12,642,1 17,1+1, 8,2+0,7

Из приведенных в табл 4 данных следует, что средний балл депрессии у пациентов с ГБН был достоверно выше, чем в группе контроля (р<0,05) У больных с ХГБН уровень депрессии статистически значимо превышал таковой при ЭГБН

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство, характеризующееся сочетанием у одного больного сопоставимых по уровню тревожности и депрессии, выявлено у 11,7 % больных с ГБН (у 9,6% пациентов с ЭГБН и у 13,6% с ХГБН) при 3,8% в группе контроля (р<0,05) При тестировании этих пациентов определялись средние уровни тревожности (РТ—41,0±2,7, ЛТ-^45,2+3,8 балла) и депрессии (18,1+1,4 балла) Эти показатели у больных с ХГБН были выше, чем у пациентов с ЭГБН (р<0,05)

Таким образом, тревога и депрессия практически облигатно присутствуют в структуре эмоциональных нарушений у пожилых больных, особенно с хронической формой ГБН, что согласуется с мнением исследователей о важной роли этих аффективных расстройств в патогенезе данного заболевания В настоящее время активно обсуждается концепции единого континуума тревожных и депрессивных расстройств Согласно гипотезе S М Paula (1988), тревожные расстройства связаны с гиперактивностью норадренергических и расторможением ингибирую-щих эффектов ГАМК-ергических нейротрансмиттерных систем В случаях хрони-фикации патологической тревоги снижение уровней норадреналина и серотонина (5-НТ) приводит к развитию депрессии Сочетание у пациентов тревожности и депрессии может отражать определенный этап дисбаланса нейротрансмиттерных

систем головного мозга (Ра1аг1с1ои Е, 2000) При хроническом течении ГБН ней-ротрансмиттерный дисбаланс, по-видимому, является более выраженным

Нарушения сна Патологические нарушения сна у больных с ГБН выявлялись значительно чаще, чем в контрольной группе (соответственно 46,7% и 28,3%, р<0,05) Представленность некоторых инсомнических симптомов, таких, как трудности засыпания (85,7%), пробуждение среди ночи (61,9%), неприятные сновидения (71,4%), трудности засыпания после ночного пробуждения (45,2%), страх ночной смерти (14,3%), раннее утреннее пробуждение (42,9%) у больных с ХГБН была выше, чем у пациентов с ЭГБН (р<0,05) Общая сумма баллов по анкете оценки сна приведена в табл 5, из которой видно, что у больных с ГБН нарушения ночного сна были более выраженными, чем у пожилых лиц контрольной группы, а больные с ХГБН отличались от пациентов с ЭГБН более низким суммарным баллом (р<0,05)

Таблица 5

Показатели сна у больных с ГБН и у лиц контрольной группе (М±т)

Показатель Группы обследованных

Больные с ГБН (п=120) ЭГБН (п = 61) ХГБН (п = 59) Контрольная группа (п = 53)

Ночной сон, баллы 17,45+1,20* 19,48±1,17 15,75+1,23л 21,68±0,98

Выявлена корреляционная связь между показателями качества сна и частотой приступов ГБ (г=0,44), интенсивностью боли (г=0,47), уровнем личностной и реактивной тревоги (соответственно г=0,45 и г=0,49), депрессии (г=0,57) Таким образом, для пожилых больных с ГБН, особенно страдающих хронической формой этого заболевания, характерны нарушения сна, коррелирующие с частотой и интенсивностью приступов головной боли, уровнями личностной и реактивной тревоги, депрессии

Развитие нарушений сна у пожилых больных с ГБН определяется, вероятно, взаимодействием ряда факторов - биологических (старение мозга), психосоциальных и психогенных Известно, что пожилые люди имеют больший "инсомниче-ский потенциал", чем молодые, вследствие возрастзависимых морфологических изменений структур мозга, принимающих участие в регуляции сна и бодрствования (Левин Я И , Вейн А М , 1996) Одной из возможных причин нарушения ночного сна у пожилых больных с ГБН могут быть коморбидные болевые синдромы, в первую очередь артралгии Однако особая роль в развитии инсомнии принадлежит эмоциональному стрессу, тревоге и депрессии, которые выявляются у большинства больных с ГБН Взаимосвязь аффективных и инсомнических расстройств в нашем исследовании подтверждается наличием положительных корреляций показателей качества сна и уровней тревоги и депрессии Одним из признаков депрессии считаются ранние утренние пробуждения, тогда как пресомни-ческие расстройства могут быть индикатором повышенной тревожности (Левин Я И , 2006)

Хроническая соматическая патология

Отягощенность хроническими соматическими заболеваниями отмечалась у 72,5% обследованных пожилых больных с ГБН (у 57,4% пациентов с эпизодической и у 88,1% больных с хронической формой заболевания) Наиболее часто

выявлялись артериальная гипертензия (43,7%) или гипотензия (14,9%), ИБС (стенокардия напряжения 1-Н ФК - 39,2%, хронический гастрит, гастродуоденит (39,2%), холецистопатия, дискинензия желчных путей (22,5%) и изменения опорно-двигательного аппарата (дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника - 41,7%, деформирующий остеоартроз -32,5%) В целом частота соматической патологии у больных с ГБН была выше, чем в контрольной группе, однако различия с контролем достигали степени достоверности только по представленности хронической патологии желудочно-кишечного тракта Больных с хронической ГБН отличались от пациентов с эпизодической формой большей представленностью гастроэнтерологической патологии и деформирующего остеоартроза (р<0,05)

Большинство пациентов с ХГБН (61,7%) имели сочетание двух и более хронических заболеваний, т е были лолиморбидными Высокий (3 и >) индекс полимор-бидности - ИП (количество заболеваний, приходящихся на одного пациента) отмечался у 62,6% больных с ГБН (у 40,8 % пациентов с ЭГБН и у 64,3% с ХГБН) Выявлены корреляции ИП с выраженностью астении (г= 0 36), уровнем депрессии (г= 0,40) и средней частотой эпизодов ГБН (г= 0,20), а величины среднего АД - с показателем длительности (часы) ГБН в сутки (г=0,32), баллом по шкале Тиннети (г=-0,39) и уровнем депрессии (г=0,46)

По мнению ряда исследователей (Ушаков И Б, Сорокин О Г , 2004, Воробьева О В , 2005, Горшунова Н К , Медведева Н В , 2005, Михайлова Н М , Сиряченко Т М , 2006), соматическая отягощенность и полиморбидность снижают адаптационные резервы пожилого человека и его способность адекватно реагировать на комплекс неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, провоцируют развитие реактивного тревожно-депрессивного состояния и снижают порог боли Из выявленной у больных с ГБН соматической патологии наиболее значимой для снижения порога боли, формирования коморбидных эмоциональных и когнитивных расстройств, по-видимому, является артериальная гипертензия (Шмырев В И , Боброва Т А , 2001, Яхно Н Н , Штульман Д Р , 2001, Суслина 3 А и соавт , 2006) Более высокая представленность хронической патологии ЖКТ у больных с ГБН, по- видимому, отражает наличие у них выраженных психовегетативных нарушений (Джулай Г С , 2003)

Неврологический статус

При неврологическом исследовании пожилых пациентов с ГБН в основном выявлялись признаки, характерные для "доброкачественного" старения (Дамулин И В , 2004, 2007) Выраженность неврологической симптоматики по шкале ЬЛН у больных с ГБН (3,07+0,22 балла) и у пожилых лиц контрольной группы (2,41 ±0,27 балла) статистически значимо не различались Не было выявлено достоверных различий по данной шкале между подгруппами больных с эпизодической и хронической ГБН

По шкале М ТшпеН| общий балл у пациентов с ГБН был равен 35,6±3,4 (при ЭГБН - 36,2±3,8, при ХГБН - 34,2±3,6), что свидетельствовало о легкой степени нарушений двигательной активности В контрольной группе этот показатель составил 38,2±4,1 балла При анализе степени двигательных расстройств по субшкалам, у больных с ГБН выявляется легкая степень нарушений по субшкале устойчивости и субшкале оценки походки

Напряжение перикраниальных мышц выявлено пальпаторным методом у 47,1% пациентов с ГБН и у 15,1% обследованных лиц группы контроля (р<0,05) С напряжением перикраниальных мышц чаще протекала хроническая ГБН (59,3% обследованных), чем эпизодическая (24,6%) (р<0,05) При этом напряжение встречалось чаще и было более выражено в мышцах задней поверхности шеи (нижняя косая), трапециевидной (верхняя и горизонтальная порция), ременных, грудино-ключично-сосцевидных

Вегетативная дисфункция Средний балл вегетативной дисфункции (ВД) по анкете ММА им И М Сеченова составил в группе пациентов с ГБН 39,9±3,8 (в подгруппе ЭГБН - 36,0+4,2, в подгруппе ХГБН - 42,0±3,9, р<0,05), в контрольной группе - 22,3±2,8 (р<0,05) Обнаружена взаимосвязь балла ВД с интенсивностью (г=0,24), длительностью ГБН (г=0,39) и уровнем ПСС (п=0,45) При анализе значений вегетативного индекса отмечено частое преобладание симпатического тонуса в сердечно-сосудистой системе, что, в свете данных литературы (Судаков К В , 2003, Вознесенская Т Г , 2006), могло быть проявлением переживаемого пациентами эмоционального стресса

Когнитивные нарушения

Исследование когнитивной сферы проведено у 88 пациентов с ГБН (35 мужчин и 53 женщины, средний возраст 64,5+2,3г), среди которых ЭГБН была у 43, хроническая - у 45 человек Контрольную группу составили 40 сопоставимых по возрасту и полу практически здоровых лиц (19 мужчин и 21 женщина, средний возраст 63,8±3,2г)

Общая оценка когнитивной сферы проводилась по суммарному баллу скри-нинговых шкал КШОПС и БТЛД Полученные значения (КШОПС не ниже 25 баллов, БТЛД не ниже 12 баллов и тест рисования часов не ниже 9 баллов) свидетельствовали об отсутствии у обследованных когнитивных расстройств демент-ного уровня Больные с ГБН и пожилые лица контрольной группы по суммарным показателям этих шкал достоверно не различались

Исследование внимания и беглости речи Показатели внимания и беглости речи исследовали в пробе Шульте, субтесте «беглость речи» БТЛД и тесте вербальные ассоциации Время выполнения пробы Шульте у пациентов с ГБН превышало аналогичный показатель контроля (р<0,05), при этом больные с ХГБН имели достоверно худшие результаты, чем пациенты с эпизодической формой заболевания, что указывало на снижение у них быстроты реакции и способности концентрировать внимание В субтесте БТЛД «беглость речи» показатели у больных с ХГБН были ниже, чем контроле (р<0,05) В тестах на литеральные и категориальные вербальные ассоциации пациенты с ГБН, по сравнению с контролем, называли достоверно меньшее количество слов в 1 минуту В пробе на литеральные ассоциации показатели у больных с хронической формой ГБН были статистически значимо ниже, чем с эпизодической Таким образом, у пожилых больных с ГБН, особенно протекающей в хронической форме, существенно измененными оказались нейропсихологические показатели, отражающие способность к концентрации и поддержанию внимания, скорость образования ассоциаций и речевой продукции

Исследования памяти Использовали субтест КШОПС «память», «Тест 5 слов» и методику А Р Лурия По субтесту КШОПС (припоминание 3 слов) средний балл у больных с ГБН и у пожилых лиц контрольной группы достоверно не

различался В тесте «5 слов» при отсроченном воспроизведении (после интерферирующего задания) больные с ГБН называли достоверно меньшее количество слов по сравнению с лицами контрольной группы (р<0,05), введение подсказки улучшало показатели отсроченного воспроизведения Больные с ХГБН имели более низкие показатели отсроченного воспроизведения слов, чем пациенты с ЭГБН (р<0,1) Показатели слухоречевой и зрительной памяти (воспроизведение слов и абстрактных изображений) также оказались более низкими у больных с ГБН, особенно при хронической форме заболевания

Таким образом, пациенты с ГБН, особенно при хроническом течении заболевания, отличались от пожилых лиц группы контроля большей выраженностью мнестических расстройств, выявляемых в сложных тестах (отсроченное воспроизведение 5 слов в условиях интерференции, пробы на слухоречевую и зрительную память)

По данным корреляционного анализа, обнаружены взаимосвязи показателя воспроизведения "5 слов" после интерференции с показателями беглости речи (г=0,41) и результатами пробы Шульте (г=-0,45)

Исследование зрительно-пространственных функций В тесте рисования часов у больных с ГБН, особенно с хронической формой заболевания, средний балл, был несколько ниже, чем у пожилых лиц контрольной группы, однако различия не достигали статистической значимости

В свете данных литературы (Лурия А Р , 1973, 2000, Захаров В В , Яхно Н Н , 2003, 2005, Яхно Н Н , 2006), выявленные у пожилых больных с ГБН изменения, могли указывать на наличие у них нарушений концентрации и поддержания устойчивого внимания, быстроты реакций скорости образования ассоциаций и речевой продукции, ухудшение мнестических функций Согласно теории системной динамической локализации высших мозговых функций (Лурия АР , 1973, 2000), подобный профиль когнитивных нарушений может свидетельствовать о преимущественном нарушении функционирования первого (нейродинамического) функционального блока, включающего восходящую активирующую ретикулярную систему (ВАРС) и другие структуры, отвечающие за оптимальный уровень бодрствования, концентрацию и устойчивость внимания, мотивационно-эмоциональное обеспечение ВМФ (Захаров В В , Яхно Н Н , 2005, Яхно Н Н , 2006) Нейрохимические механизмы нарушения функционирования этого блока предположительно связывают с недостаточностью восходящей ацетилхолинергической, норадрена-линергической и дофаминергической нейротрансмиссии (Захаров В В , Яхно Н Н , 2005, Скоромец А А , 2005)

Оценка дизрегуляторной составляющей когнитивных нарушений У пациентов с ГБН по сравнению с контрольной группой пожилых лиц отмечалось достоверное (р<0,05) снижение показателей в субтестах БТЛД («динамический прак-сис» и «реакции выбора») и КШОПС («рисунок» - два пересекающихся пятиугольника с равными углами) При этом в ходе выполнения субтестов у больных отмечались затруднения в реализации программы в виде «застревания» (персеверации), повышенной отвлекаемости и импульсивности По некоторым субтестам КШОПС («концентрация внимания и счет», повторение предложения «Никаких если, и или но») и БТЛД («динамический праксис», «усложненная реакция выбора») обнаружены статистически значимые различия между подгруппами больных с хронической и эпизодической формами заболевания

Согласно концепии А Р Лурия, подобные нарушения могут указывать на дисфункцию 111 функционального блока, включающего префронтальную и премотор-1ую кору и ее связи с подкорковыми образованиями (дорсолатеральный префрон-гальный круг)

Выявлены корреляции балла БТЛД с уровнем среднего АД (г=-0,45), индексом полиморбидности (г=-0,32), средним баллом субшкалы походки по шкале Тиннети У=0,49) и выраженностью депрессии (г=-0,45), что с учетом данных литературы [Яхно H H , Захаров В В , 2005) позволяло предполагать возможную роль функционального разобщения лобных долей и подкорковых церебральных образований в формировании дизрегуляторных нарушений у пожилых пациентов с ГБН

Обнаруженные различия между подгруппами больных с хронической и эпизодической ГБН по некоторым показателям чувствительных нейропсихологических тестов и субтестов (на концентрацию внимания, беглость речи, динамический праксис, реакция выбора и др ) свидетельствовали о когнитивной неоднородности пожилых пациентов с ГБН Поэтому была проведена оценка соответствия результатов нейропсихологического тестирования больных ГБН современным критериям легких когнитивных нарушений (ЛКН) и умеренных когнитивных расстройств - УКР (Яхно H H и соавт , 2005, Локшина А Б , Захаров В В , 2006, Gauthier S , Touchon J , 2004, Petersen R S , Touchon J , 2005)

В результате проведенного анализа наличие ЛКН установлено у 36,3% пожилых больных с ГБН, УКР - у 20,4%, у 43,2% пациентов на момент обследования когнитивные нарушения отсутствовали УКР чаще выявлялись у больных с хронической ГБН (24,4% ) и реже (16,3%) с эпизодической формой заболевания (р<0,05) Представленность ЛКН также была выше в подгруппе пациентов с ХГБН (37,8%) В контрольной группе условно здоровых пожилых лиц УКР выявлены у 12,5%, ЛКН - у 32,5% обследованных Отмечена определенная зависимость выделенных когнитивных расстройств от возраста пациентов больных с УКР он оказался достоверно выше, чем у пациентов с ЛКН (соответственно 69,4±5,4, 64,2+4,8 и 64,7±5,2 года)

Таким образом, в структуре когнитивных расстройств у больных с ГБН преобладали ЛКН (36,3%), однако представленность УКР, особенно в возрасте старше 65 лет, также была значительной (20,5%) У больных с хронической формой ГБН синдром УКР выявлялся чаще, чем у пациентов с эпизодической формой заболевания

Результаты ультразвукового исследования

Обследовано 36 больных с ГБН (17 пациентов с ЭГБН, 19 - с ХГБН) в возрасте от 55 до 74 лет, средний возраст 66,7±3,42 г Контрольную группу составили 11 сопоставимых по возрасту пожилых лиц без ГБН По данным дуплексного сканирования (ДС) экстракраниальных артерий, начальные проявления атеросклероза в виде увеличения толщины комплекса интима-медиа (КИМ) свыше 1 мм встречались у 36,1%, мелкие гомогенные гиперэхогенные бляшки, вызывающие стенозы менее 20,0% диаметра сосуда - у 33,3%, гетерогенные атеросклеротические бляшки - у 22,2%, стенотические изменения - у 5,6% обследованных Средние значения величины показателей кровотока по МАГ у обследованных пациентов с ГБН не отличались от показателей пожилых лиц контрольной группы, за исключением тенденции к некоторому снижению максимальной скорости кровотока

При транскраниальном ДС у больных с ХГБН выявлено снижение пиковой скорости кровотока в СМА и ПМА (0,49±0,20 м/с и 0,43+0,19 м/с соответственно) по

сравнению с пациентами с ЭГБН (0,94+0,15 м/с и 0,71±0,16 м/с соответственно), а также показателей конечной диастолической скорости кровотока в этих артериях, что указывало на наличие церебральной ангиодистонии, более выраженной при ХГБН Показатели усредненной по времени максимальной скорости кровотока при исследовании СМА, ПМА, ЗМА, ПА у больных с ГБН особенно с хронической формой заболевания, были ниже, а индекс периферического сопротивления выше, чем у сверстников в контрольной группе, что могло отражать степень инволюционных изменений и фиброзно-склеротической перестройки артериол При нагрузочных пробах выявлено уменьшение реактивности СМА на гипо- или гипер-капнию, свидетельствующие о снижении функциональных возможностей ауторе-гуляторных механизмов мозгового кровотока у пациентов с ГБН

При исследовании венозного кровотока в среднем сегменте базальной вены (вена Розенталя) и прямом синусе у 29,4% пациентов с ЭГБН и у 36,8% больных с ХГБН отмечено увеличение ЛСК в вене Розенталя в среднем до 0,15 - 0,16 м/с (норма 0,10 м/с) В прямом синусе увеличенные показатели линейной скорости кровотока до 0,30 - 0,34 м/с (норма 0,25 м/с) выявлено у 32,3% пациентов с ЭГБН и у 47,4% больных с ХГБН

Учитывая значение югулярного (через яремные вены) пути оттока венозной крови, проводили ангиосканирование внутренней яремной вены (ВЯВ) с определением (в мм) диаметра нижних луковиц ВЯВ Выявлено достоверное расширение нижних луковиц ВЯВ (норма не > 10 мм) у 52,6% больных с ХГБН (в среднем 1,95 мм) и у 29,4% пациентов с ЭГБН

Таким образом, у значительной части обследованных больных с ГБН установлено повышение показателей ЛСК в вене Розенталя и в прямом синусе в сочетании с нарушением югулярного венозного оттока, что, по нашему мнению, формирует определенный допплерографический паттерн недостаточности венозного оттока из полости черепа у больных с ГБН Клиническая значимость этого паттерна подтверждается наличием корреляции между показателями ЛСК по глубоким венам и це-фалгическим индексом (ЦИ), отражающим частоту и интенсивность эпизодов ГБ (г=0,54), а также между диаметром нижней луковицы ВЯВ и ЦИ (г=0,48)

Таким образом, у пожилых пациентов с ГБН, особенно с хронической формой заболевания, выявлены нарушения артериального и венозного контуров церебральной гемодинамики, которые могут иметь определенное патогенетическое и клиническое значение

Результаты нейровизуализационного исследования

Магнитно-резонансная томография головы проведена 45 больным (18 мужчин и 27 женщин в возрасте от 55 до 74 лет, средний возраст 65,6±2,6 г), у 21 из них диагностирована частая эпизодическая, у 24 - хроническая форма ГБН Группе пациентов (17 человек) проведена магнитно-резонансная ангиография (МРА) У всех пожилых больных с ХГБН при МРТ выявлены патологические изменения структуры головного мозга в виде изменения плотности белого вещества (лейкоа-реоз) и признаков мягкой, реже умеренной наружной и/или внутренней атрофии По локализации различали передний ЛА (вокруг передних отделов тел и передних рогов боковых желудочков), задний (вокруг задних рогов) и боковой (преимущественно вокруг средних отделов тел боковых желудочков)

Передний ЛА преобладал у больных с ГБН с наличием артериальной гипер-тензии (АГ) У больных с ГБН без АГ локализация ЛА была разнообразной Сред-

ний балл ЛА у больных с ХГБН был выше, чем у пациентов с ЭГБН Средний балл переднего ЛА коррелировал с суммарным показателем шкалы Тиннети (г=0,56), баллом БТЛД (г=0,51), уровнем депрессии (г=0,46) и цефалгическим индексом (г=0,47)

Таким образом, изменения белого вещества в передних отделах мозга чаще выявлялся у пациентов с ХГБН, имеющих АГ Клиническое значение переднего ЛА у больных с ГБН подтверждается наличием его взаимосвязей с показателями когнитивной, эмоциональной сферы, цефалгичеким индексом, отражающим частоту и интенсивность эпизодов ГБН

Индексы передних рогов и тел боковых желудочков при обеих формах ГБН не имели статистических различий, за исключением индекса тел боковых желудочков, который у обследованных пациентов с ХГБН (38,4) превышал возрастную норму (22,6-26,0), что могло свидетельствовать о внутренней гидроцефалии Однако данный индекс не коррелировал ни с одним функциональным показателем При обеих формах ГБН МРА выявляла сосудистые изменения в виде вариантов развития Виллизиева круга за счет отсутствия задних соединительных артерия с 2 сторон, гипоплазии или аплазии позвоночных артерий Все изменения сосудов головного мозга чаще встречались при ХГБН (20,8%), чем при ЭГБН (9,5%), что указывало на их определенную роль в хронизации головной боли

Таким образом, результаты проведенных инструментальных исследований и корреляционного анализа могут указывать на участие структурно-морфологических изменений вещества головного мозга в формировании и хронизации ГБН и некоторых коморбидных нарушений у пожилых лиц Это обосновывает целесообразность использования высокоинформативных нейровизуали-зационных и ультразвуковых методов при обследовании пожилых больных с хроническими головными болями, а также дополнительного включения в комплекс лечения пациентов с ГБН препаратов сосудисто- метаболического и нейротро-фического действия

ВЫВОДЫ

1 Распространенность головных болей напряжения в популяции пожилых лиц одного из центральных регионов России (Тверская область) составляет 43,1% ГБН чаще встречаются у пожилых женщин (47,5%), чем у мужчин (37,3%) В структуре ГБН представленность эпизодической формы составляет 23,3%, хронической -17,1%

2 Одним из факторов, способствующих развитию и хронизации головных болей напряжения у пожилых, является высокий уровень хронического психосоциального стресса (>110 баллов по шкале Холмса-Рея) Средний уровень ПСС у больных с хронической ГБН (146,36+9,17 балла) достоверно выше, чем у пациентов с эпизодической формой заболевания (117,45±4,95 балла) Пожилые женщины с ГБН по сравнению с мужчинами характеризуются достоверно более высоким показателем ПСС (соответственно 151,44+12,46 и 130,25±13,48 балла)

3 Клинические характеристики ГБН у пожилых лиц отличаются рядом особенностей, к которым относятся дебют в зрелом возрасте, соматическая отягощен-ность и полиморбидность пациентов, выраженный полиморфизм алгических проявлений, частая «нестандартная» субъективная характеристика боли, от-

личная от таковой в молодом и среднем возрасте, изменчивая интенсивность и длительность болевых приступов, слабая выраженность сопровождающих симптомов и высокая представленность коморбидных расстройств

4 Наиболее частыми коморбидными расстройствами у пожилых больных с ГБН являются астения (60,0%), депрессия (52,5%), нарушения сна (46,7%), алгиче-ские проявления различной локализации (21,7%), головокружения (20,8%) Астенические нарушения соответствуют признакам смешанной психогенно - органической астении (подрубрики Р06 6 и Б48 0 МКБ-10), депрессивные расстройства представлены «субсиндромальной» и клинически манифестной депрессией (депрессивный синдром), нарушение ночного сна характеризуется сочетанием различных пресомнических, интрасомнических и постсомнических расстройств, среди алгических проявлений доминируют артралгии, шейные и поясничные миофасциальные болевые синдромы, основными типами головокружений являются несистемное психогенное и фобическое постуральное

5 Хроническая ГБН у пожилых пациентов отличается от эпизодической формы возрастом дебюта, высоким индексом полиморбидности пациентов, преобладанием «нестандартных» качественных характеристик боли по описаниям больных, высокой частотой и длительностью болевых эпизодов, редкостью и слабой выраженностью сопровождающих головную боль симптомов (анорек-сия, фоно- и фотофобии), наличием более частых и выраженных коморбидных расстройств

6 Неврологический статус пожилых больных с ГБН при отсутствии очаговых симптомов поражения головного мозга характеризуется наличием признаков "доброкачественного" старения (100%), легких нарушений двигательной активности по шкале Тиннети (53,6%), умеренного мышечно-тонического синдрома (47,1%), вегетативной (96,7%) и когнитивной дисфункций (56,6%)

7 По данным нейропсихологического тестирования, когнитивная дисфункция у пожилых больных с ГБН представлена нарушениями устойчивости внимания, быстроты реакций, скорости образования ассоциаций и речевой продукции, ухудшением мнестических функций, отражающими изменения нейродина-мических процессов, а также наличием дизрегуляторной составляющей когнитивных нарушений, проявляющейся затруднениями при реализации сложных программ (пробы «динамический праксис», «реакции выбора», «рисунок») В структуре когнитивной дисфункции у больных с ГБН преобладают легкие когнитивные нарушения - ЛКН (36,3%) Представленность синдрома умеренного когнитивного расстройства (УКР) составляет 20,5%, он чаще обнаруживается у больных с хронической ГБН в возрасте 65 лет и старше

8 Для пожилых пациентов с ГБН характерно наличие допплерографических признаков церебральной ангиодистонии, снижения цереброваскулярной реактивности и нарушения венозного оттока из полости черепа, представленность и выраженность которых преобладают у больных с хронической формой заболевания Выявленный допплерографический паттерн недостаточности венозного оттока у пациентов с ГБН включает повышение линейной скорости кровотока в глубокой венозной системе мозга (вена Розенталя, прямой синус) в сочетании с увеличением диаметра нижних луковиц внутренних яремных вен У больных с хронической формой ГБН показатели венозного оттока коррелируют с величиной цефалгического индекса, отражающего частоту и интенсив-

ность болевых эпизодов

Патологические изменения структуры головного мозга, характеризующиеся наличием лейкоареоза и признаков легкой или умеренной церебральной атрофии, выявляются у 42,3% больных с ГБН Наибольшее клиническое значение имеет передний лейкоареоз (вокруг передних отделов тел и передних рогов боковых желудочков), который чаще выявляется у больных с хронической формой ГБН, имеющих артериальную гипертензию Патогенетическое значение ЛА в формировании ГБН и коморбидных нарушений подтверждается наличием его взаимосвязей с цефалгическим индексом, а также показателями эмоциональной и когнитивной сфер

10 Результаты инструментальных исследований обосновывают целесообразность включения в комплекс лечения пожилых больных с ГБН, наряду с традиционными лекарственными препаратами (анальгетики, антидепрессанты, по показаниям - миоспазмолитики), сосудисто-метаболических и нейротрофиче-ских средств

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При обследовании пожилых пациентов с жалобами на головные боли следует иметь в виду высокую вероятность головной боли напряжения и учитывать в процессе диагностики особенности клинической картины ГБН у лиц позднего возраста

2 Для повышения точности диагностики и дифференциальной диагностики хронической ГБН целесообразно дополнять клинический анализ головной боли пациента и коморбидных расстройств нейропсихологическим и инструментальными исследованиями (дуплексное сканирование магистральных сосудов головы и сосудов головного мозга, магнитно-резонансная томография)

3 При нейропсихологическом обследовании пациентов с ГБН рекомендуется использование относительно простых тестов, выявляющих способность пациентов к концентрации внимания, скорости образования ассоциаций и речевой продукции, а также состояние мнестических функций (проба Шульте, субтест «беглость речи» БТЛД, тест вербальных ассоциаций, «тест 5 слов») Наличие у больного затруднений при выполнении тестов, повышенной отвлекаемое™, импульсивности, персевераций в ходе работы над тестами может указывать на возможность диерегуляторных нарушений, связанных с изменением белого вещества головного мозга и функциональным разобщением лобных долей и подкорковых церебральных образований В этих случаях пациентам целесообрзно рекомендовать контроль АД для выявления артериальной гипертензии и МРТ головы

4 В процессе анализа MP-томограмм следует обращать внимание на наличие признаков церебральной атрофии и лейкоареоза, особенно переднего Такие пациенты нуждаются в дообследовании с целью выяснения причины поражения белого вещества головного мозга

5 В ходе дуплексного сканирования необходимо тщательное исследование не только магистральных и интракраниальных артерий, но и венозного оттока, нарушение которого играет определенную роль в формировании цефалгиче-ского синдрома Для выявления нарушения венозной дисциркуляции целесообразно исследовать ЛСК в глубокой венозной системе (вена Розенталя, пря-

мой синус) и состояние югулярного венозного оттока с определением диаметра нижних луковиц внутренних'яремных вен

6 Выявление у пожилых больных с ГБН лейкоареоза на МР-томограммах, а также допплерографических признаков церебральной ангиодистонии, снижения индекса цереброваскулярной реактивности и нарушения венозного оттока может служить основанием для изучения целесообразности дополнительного включения в комплекс лечения таких пациентов сосудисто-метаболических и нейротрофических средств

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Клинико-психовегетативный статус и антиокислительный гомеостаз при головной боли напряжения у лиц пожилого возраста / Н А Яковлев, Т А Слюсарь, С С Рубина, И В Васильева // Геронтология и гериатрия - М , 2005 - № 4 - С 175-179

2 Рубина, С С Когнитивные нарушения у пожилых пациентов с головной болью напряжения / С С Рубина, Н А Яковлев // Когнитивные расстройства современные аспекты диагностики и лечения Тез докл -М 2005 - С 183-184

3 Рубина, С С Показатели окислительного и иммунного гомеостаза у больных с головной болью напряжения и когнитивной дисфункцией /НА Яковлев, Н М Жулев, С С Рубина // Когнитивные расстройства современные аспекты диагностики и лечения Тез докл -М , 2005 - С 188-189

4 Рубина С С Уровень психосоциального стресса и иммуно-патобиохимические нарушения при головной боли напряжения у лиц пожилого возраста / Н А Яковлев С С Рубина, А В Каргаполов // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины Сб науч тр - Тверь 2005 - С 242-243

5 Влияние пронорана на выраженность когнитивной дисфункции и психоиммунный статус пожилых больных с головной болью напряжения /НА Яковлев, Н М Жулев, ТА Слюсарь, С С Рубина // Человек и лекарство Тез докл XIII Рос нац конгресса - М , 2006 -С 345-346

6 Магнитно-резонансная томография головного мозга в диагностике головной боли напряжения у пациентов пожилого возраста /НА Яковлев, С С Рубина Т П Курицина ТА Слюсарь //Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии Сб тр научно-практ конф - СПб , 2006 - С 233-235

7 Рубина, С С Клинико-иммунологические особенности головной боли напряжения у пациентов пожилого возраста / Н А Яковлев, С С Рубина, Н М Жулев // Тез докл IX Все-рос съезда неврологов - Ярославль, 2006 - С 27

8 Рубина С С Клинико-патогенетическая характеристика головной боли напряжения у пациентов пожилого возраста / Н А Яковлев, С С Рубина // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии Сб трудов научно-практ конф - СПб , 2006 - С 225-233

9 Рубина, С С Диагностическая и патогенетическая значимость нейровизуализационных изменений головного мозга и его сосудов при хронических головных болях напряжения у лиц пожилого возраста /НА Яковлев, С С Рубина, Т П Курицина // Нейроиммунология -2007 -Т 5, №2 - С 142-143

10 Рубина, С,С Клинико-психофизиогюгичёская и нейровизуаямзациоцная характеристика головно'й боли напряжения у лиц 'пожилого возраста / НА. Яковлев, С.С. Рубина, Т.П Курицина И Вестник новых медицинских технологий. -2007, - № 2 - С 183-185,

11 Рубина, С.С. Нейро^ммунные соотношения при головной боли напряжения у пациентов пожилого возраста /,Н.А Яковлев, НА: Восколович, С, С.' Рубина // Нейроиммунология -2007 — Т. 5. - №2 -С '143-144.

Список принятых сокращений

АГ - артериальная гипертензия

БТПД - батарея тестов для оценки лобной дисфункции

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВЯВ - внутренняя яремная вена

ГБ - головная боль

ГБН - головная боль напряжения

КТ - компьютерная томография

ЛК11 - легкие когнитивные нарушения

ЛСК - линейная скорость кровотока

ЛТ - личностная тревога

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПА - позвоночная артерия

ПМА - передняя мозговая артерия

РТ - реактивная тревога

УКР - умеренные когнитивные расстройства

ХГБН - хроническая головная боль напряжения

ЦВР - церебровас-кулярная реактивность

ЭГБН - эпизодическая головная боль напряжения

Актуальность проблемы. Головная боль - один из наиболее часто встречающихся в клинической практике симптомов, существенно влияющих на качество жизни больных (Шток В.Н., 1987; Адаме Р., Мартин Д., 1993; Вейн A.M. и соавт., 1994, 1999; Яхно H.H. и соавт., 2000). Головная боль напряжения (ГБН) является наиболее распространенной формой первичной головной боли, в разных странах мира она встречается у 32-70% взрослых лиц; большинство случаев ГБН приходится на эпизодическую форму (Бойко

A.Н., 2003; Rasmussen В.К., 1994). У 59% населения эпизоды ГБН отмечаются один раз в месяц, у 37% - несколько раз в месяц, а 2-3% страдают хронической ГБН (Gobel Н., Petersen-Braun., Soyka D., 1994; Rasmussen B.K., 1994; Rokicki L.A. et al., 1999). У женщин заболевание наблюдается приблизительно в 1,5-2 раза чаще (Но К.Н., Ong В.К., 2003). В российской популяции удельный вес головных болей напряжения в структуре всех видов головной боли достигает 70-78%; среди лиц страдающих ГБН, 65-80% составляют женщины (Колосова O.A., Страчунская Е.Я., 1995; Вейн A.M., Авруцкий М.Я., 1997; Павленко С.С., 1999; Колосова O.A. и соавт., 2002; Соловьева А.Д., Акарачкова Е.С., 2005). Предполагается, что на распространенность и хронизацию ГБН оказывают влияние наследственная предрасположенность к заболеванию и хронический эмоциональный стресс (Вейн A.M. и соавт., 1994; Вознесенская Т.Г., 2004, 2006; Филатова Е.Г., 2005).

Пик заболеваемости ГБН приходится на 4-е десятилетие жизни (Яхно H.H. и соавт., 2000; Алексеев В.В., 2001; Филатова Е.Г., 2005; Rasmussen

B.К., 1995, 1999; Lipton R.B. et al., 1997). С увеличением возраста распространенность ГБН снижается (Гоудсби П., 2003), однако остается достаточно высокой (27%) в возрастной популяции 65 лет и старше (Алексеев В.В. и соавт., 1995; Вейн A.M., Авруцкий М.Я., 1997; Solomon G.D. et al., 1990; Solomon S. et al, 1992).

Однако распространенность ГБН в старших возрастных группах изучена недостаточно. В немногочисленных работах отмечен значительный (50,061,4%) удельный вес ГБН в общей структуре головных болей у лиц старше 55-65 лет (Павленко С.С., 1999; Яковлев H.A. и соавт., 2003; Sternbaeh R.A., 1986). В отдельных работах показано, что распространенность длительных болей (более 6 мес.) намного выше именно в старших возрастных группах, причем рост частоты болевых синдромов наблюдается до выхода на пенсию, а не после него (Mechtauf К. et al., 1998). С увеличением возраста преобладание ГБН у женщин сохраняется (Roy R., Thomas M.R., 1986, 1987; Von Korff M. et al., 1988). Если в возрастной группе 18-45 лет соотношение частоты головной боли у женщин и мужчин составляет 2:1, то в возрасте 4565 лет — 3:1 (Jurell К.С. et al., 1996). В России распространенность основных типов ГБН среди пожилых лиц, зависимость частоты ГБН от пола и уровня хронического эмоционального стресса остаются недостаточно изученными.

Актуальность ГБН как клинической проблемы позднего возраста существенно возрастает в связи с увеличением популяции пожилых людей во всех странах мира, что приводит к росту обращаемости пожилых пациентов с жалобами на головную боль к неврологам и врачам общей практики (Шабалин В.Н., 2003; Алексеев В.В., 2006; Ferrell В.A. et al., 1995).Клинические характеристики ГБН изучены в основном у пациентов молодого и зрелого возраста (Шток В.Н., 1987; Вейн A.M. и соавт., 1994; Колосова O.A., 1997, 1999; Колосова O.A., Вейн A.M., 2000; Жулев Н.М. и соавт., 2007), у подростков (Талицкая O.E., Шварков С.Б., 1998; Юдельсон Я.Б., Рачин А.П., 2003; Зуева Г.А., 2006; Wober-Bingol С. et al., 1996) и в гораздо меньшей степени у пожилых людей. Недостаточно исследованы у пожилых пациентов с ГБН особенности сопровождающих головную боль симптомов и разнообразных коморбидных расстройств, что нередко приводит в клинической практике к диагностическим ошибкам и терапевтическим трудностям. В частности, у пожилых больных с ГБН мало изучены представленность и клинические особенности таких актуальных симптомов и синдромов, как головокружение, астения, эмоциональные, инсомнические, когнитивные нарушения. Остаются недостаточно исследованными особенности соматического и неврологического статуса у пожилых больных с ГБН, не определена роль изменений артериального и венозного контуров церебральной гемодинамики и выявляемых при нейровизуализации структурно-морфологических изменений мозга в развитии и хронизации ГБН, что имеет значение для уточнения патогенеза и совершенствования подходов к лечению головной боли напряжения в позднем возрасте.

Все это определило целесообразность изучения распространенности ГБН в популяции лиц пожилого возраста, а также проведения комплексного клинического, нейропсихологического и инструментального обследования пожилых больных с головными болями напряжения.

Цель исследования: изучение распространенности и некоторых клинико-патогенетических особенностей головных болей напряжения у лиц пожилого возраста.

Задачи:

1. Изучить распространенность головных болей напряжения среди пожилых лиц в сопоставлении с уровнем хронического психосоциального стресса.

2. Уточнить клинические характеристики эпизодической и хронической ГБН, особенности сопровождающих головную боль симптомов и коморбидных расстройств у больных пожилого возраста.

3. Исследовать показатели артериального и венозного кровотоков, а также состояние цереброваскулярной реактивности у пожилых больных с ГБН.

4. Оценить характер, выраженность и возможную клинико-патогенетическую значимость изменений вещества головного мозга и его сосудов, выявляемых у пожилых пациентов с ГБН при нейровизуализационном исследовании.

Научная новизна. Впервые с использованием диагностических критериев 2-го издания Международной классификации головных болей

МКГБ-П) изучена распространенность ГБН среди пожилых жителей одного из крупных городов ЦФО России (Тверь), определены удельный вес различных типов ГБН, частота их встречаемости у пожилых мужчин и женщин. Показано, что женский пол и высокий уровень хронического психосоциального стресса являются значимыми факторами риска развития и хронизации ГБН у лиц пожилого возраста.

В результате комплексного клинико-нейропсихологического и инструментального обследования пожилых пациентов с головными болями напряжения уточнены сложившиеся представления о семиотике ГБН и сопровождающих симптомах у больных позднего возраста; выяснены представленность и особенности феноменологии коморбидных расстройств (алгические синдромы, головокружение, астенические, эмоционально-аффективные, инсомнические нарушения); особенности соматического и неврологического, в частности, когнитивного статуса при двух основных формах ГБН — эпизодической и хронической.

Изучены качественные и количественные показатели артериального и венозного контуров церебральной гемодинамики у пожилых пациентов с ГБН. Установлено наличие допплерографических признаков церебральной ангиодистонии, снижения цереброваскулярной реактивности и нарушения венозного оттока из полости черепа, что более характерно для пациентов с хронической формой заболевания. Определен допплерографический паттерн недостаточности венозного оттока из полости черепа — повышение линейной скорости кровотока в глубокой венозной системе мозга (вена Розенталя, прямой синус) в сочетании с увеличением диаметра нижних луковиц внутренних яремных вен. С помощью корреляционного анализа подтверждена клинико-патогенетическая значимость этого паттерна у больных с хронической ГБН.

Показано, что особенностью пожилых пациентов с ГБН является наличие обнаруживаемых при МР-томографии структурноморфологических изменений вещества головного мозга (лейкоареоз, легкая и умеренная церебральная атрофия). Обнаружены положительные корреляции выраженности лейкоареоза с величиной цефалгического индекса, а также показателями аффективных и когнитивных нарушений, что позволяет предполагать существенную роль изменений белого вещества головного мозга в формировании и хронизации болевого синдрома и коморбидных расстройств, а также обосновывает целесообразность включения в лечебно-профилактический комплекс пожилых пациентов с ГБН сосудисто-метаболической терапии.

Практическая значимость работы. Полученные данные о частоте встречаемости основных форм ГБН среди пожилых лиц с учетом их пола и уровня переживаемого психосоциального стресса могут быть использованы при планировании лечебно-профилактической помощи и мер социальной защиты лиц старшего возраста на региональном уровне.

Результаты комплексного обследования пожилых пациентов с ГБН уточняют и дополняют сложившиеся представления о семиотике головной боли напряжения, феноменологии сопутствующих и коморбидных симптомов и синдромов, что имеет значение для повышения точности диагностики и дифференциальной диагностики ГБН в позднем возрасте.

Выявленные при дуплексном сканировании изменения артериального и венозного контуров церебральной гемодинамики, результаты нейровизуализационных исследований вещества головного мозга и его сосудов у пожилых больных с ГБН могут быть использованы в дифференциальной диагностике ГБН с вторичными (симптоматическими) цефалгиями у пациентов пожилого возраста, а также при планировании комплексного лечения больных.

Материалы исследований дополняют и углубляют сложившиеся представления о клинических проявлениях, диагностике и лечении головных болей в пожилом возрасте, что позволяет использовать их в учебном процессе и научно-исследовательской работе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Значительная (43,1%) представленность и гетерогенность головных болей напряжения у лиц пожилого возраста. Зависимость частоты ГБН у пожилых людей от пола и высокого уровня хронического эмоционального стресса.

2. Клинические особенности ГБН у пожилых пациентов: дебют в зрелом возрасте; выраженный полиморфизм алгических проявлений, частая «нестандартная» характеристика боли, отличная от таковой в молодом и среднем возрасте; умеренная (от 4 до 7 баллов по ВАШ) и в большинстве случаев изменчивая интенсивность, а также длительность головной боли; редкость и слабая выраженность сопровождающих симптомов; высокая представленность коморбидных расстройств, когнитивной дисфункции; соматическая отягощенность и полиморбидность больных.

3. Различия клинических характеристик, сопровождающих и коморбидных симптомов, определяющие особенности эпизодической и хронической форм заболевания.

4. Клинико-диагностическая и патогенетическая значимость нарушения венозного оттока и изменений белого вещества головного мозга (лейкоареоз), коррелирующих с частотой и интенсивностью болевых приступов, выраженностью эмоциональных и когнитивных расстройств.

Внедрение результатов исследования Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы неврологических и амбулаторно-поликлинических отделений городских клинических больниц № 1, № 4 и № 6 г. Твери. Они используются в педагогическом процессе на циклах усовершенствования неврологов и врачей общей практики, проводимых на кафедре нервных болезней факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедр нервных болезней факультета последипломного образования, психиатрии и медицинской психологии, факультетской терапии ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» (Протокол № 19 - от 12. 06. 2007г.).

Материалы диссертации обсуждены на научно-практических конференциях неврологов г. Твери (2005, 2006), Российской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005г.), XVI Всероссийской конференциии неврологов и иммунологов (Санкт-Петербург, 2007). Доклад «Research of effectiveness of melatonin at elderly patients with tension headache" включен в программу VI Европейского конгресса Международной ассоциации геронтологии и гериатрии (Санкт-Петербург, 5-8 июля 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы, в которой описания объемов и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 278 источников (171 отечественный и 107 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 24 таблицами и 9 рисунками.

выводы

1. Распространенность головных болей напряжения в популяции пожилых лиц одного из центральных регионов России (Тверская область) составляет 43,1%. ГБН чаще встречаются у пожилых женщин (47,5%), чем у мужчин (37,3%). В структуре ГБН представленность эпизодической формы составляет 23,3%, хронической — 17,1%.

2. Одним из факторов, способствующих развитию и хронизации головных болей напряжения у пожилых, является высокий уровень хронического психосоциального стресса (>110 баллов по шкале Холмса-Рея). Средний уровень ПСС у больных с хронической ГБН (146,36±9,17 балла) достоверно выше, чем у пациентов с эпизодической формой заболевания (117,45±4,95 балла). Пожилые женщины с ГБН по сравнению с мужчинами характеризуются достоверно более высоким показателем ПСС (соответственно 151,44±12,46 и 130,25±13,48 балла).

3. Клинические характеристики ГБН у пожилых лиц отличаются рядом особенностей, к которым относятся: дебют в зрелом возрасте; соматическая отягощенность и полиморбидность пациентов; выраженный полиморфизм алгических проявлений, частая «нестандартная» субъективная характеристика боли, отличная от таковой в молодом и среднем возрасте; изменчивая интенсивность и длительность болевых приступов; слабая выраженность сопровождающих симптомов и высокая представленность коморбидных расстройств.

4. Наиболее частыми коморбидными расстройствами у пожилых больных с ГБН являются астения (60,0%), депрессия (52,5%), нарушения сна (46,7%), алгические проявления различной локализации (21,7%), головокружения (20,8%). Астенические нарушения соответствуют признакам смешанной психогенно - органической астении подрубрики БОб.б и Р48.0 МКБ-10); депрессивные расстройства представлены «субсиндромальной» и клинически манифестной депрессией (депрессивный синдром); нарушение ночного сна характеризуется сочетанием различных пресомнических, интрасомнических и постсомнических расстройств; среди алгических проявлений доминируют артралгии, шейные и поясничные миофасциальные болевые синдромы; основными • типами головокружений являются несистемное психогенное и фобическое постуральное.

5. Хроническая ГБН у пожилых пациентов отличается от эпизодической формы возрастом дебюта, высоким индексом полиморбидности пациентов, преобладанием «нестандартных» качественных характеристик боли по описаниям больных, высокой частотой и длительностью болевых эпизодов, редкостью и слабой выраженностью сопровождающих головную боль симптомов (анорексия, фоно- и фотофобии); наличием более частых и выраженных коморбидных расстройств.

6. Неврологический статус пожилых больных с ГБН при отсутствии очаговых симптомов поражения головного мозга характеризуется наличием признаков "доброкачественного" старения (100%), легких нарушений двигательной активности по шкале Тиннети (53,6%), умеренного мышечно-тонического синдрома (47,1%), вегетативной (96,7%) и когнитивной дисфункций (56,6%).

7. По данным нейропсихологического тестирования, когнитивная дисфункция у пожилых больных с ГБН представлена нарушениями устойчивости внимания, быстроты реакций, скорости образования ассоциаций и речевой продукции, ухудшением мнестических функций, отражающими изменения нейродинамических процессов, а также наличием дизрегуляторной составляющей когнитивных нарушений, проявляющейся затруднениями при реализации сложных программ (пробы «динамический праксис», «реакции выбора», «рисунок»). В структуре когнитивной дисфункции у больных с ГБН преобладают легкие когнитивные нарушения — ЛКН (36,3%). Представленность синдрома умеренного когнитивного расстройства (УКР) составляет 20,5%, он чаще обнаруживается у больных с хронической ГБН в возрасте 65 лет и старше.

8. Для пожилых пациентов с ГБН характерно наличие допплерографических признаков церебральной ангиодистонии, снижения цереброваскулярной реактивности и нарушения венозного оттока из полости черепа, представленность и выраженность которых преобладают у больных с хронической формой заболевания. Выявленный допплерографический паттерн недостаточности венозного оттока у пациентов с ГБН включает повышение линейной скорости кровотока в глубокой венозной системе мозга (вена Розенталя, прямой синус) в сочетании с увеличением диаметра нижних луковиц внутренних яремных вен. У больных с хронической формой ГБН показатели венозного оттока коррелируют с величиной цефалгического индекса, отражающего частоту и интенсивность болевых эпизодов.

9. Патологические изменения структуры головного мозга, характеризующиеся наличием лейкоареоза и признаков легкой или умеренной церебральной атрофии, выявляются у 42,3% больных с ГБН. Наибольшее клиническое значение имеет передний лейкоареоз (вокруг передних отделов тел и передних рогов боковых желудочков), который чаще выявляется у больных с хронической формой ГБН, имеющих артериальную гипертензию. Патогенетическое значение ЛА в формировании ГБН и коморбидных нарушений подтверждается наличием его взаимосвязей с цефалгическим индексом, а также показателями эмоциональной и когнитивной сфер.

10.Результаты инструментальных исследований обосновывают целесообразность включения в комплекс лечения пожилых больных с

ГБН, наряду с традиционными лекарственными препаратами (анальгетики, антидепрессанты, по показаниям - миоспазмолитики), сосудисто-метаболических и нейротрофических средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пожилых пациентов с жалобами на головные боли следует иметь в виду высокую вероятность головной боли напряжения и учитывать в процессе диагностики особенности клинической картины ГБН у лиц позднего возраста.

2. Для повышения точности диагностики и дифференциальной диагностики хронической ГБН целесообразно дополнять клинический анализ головной боли пациента и коморбидных расстройств нейропсихологическим и инструментальными исследованиями (дуплексное сканирование магистральных сосудов головы и сосудов головного мозга, магнитно-резонансная томография).

3. Для нейропсихологического обследования пациентов с ГБН рекомендуется использование относительно простых тестов, выявляющих способность пациентов к концентрации внимания, скорости образования ассоциаций и речевой продукции, а также состояние мнестических функций (проба Шульте, субтест «беглость речи» БТЛД, тест вербальных ассоциаций, «тест 5 слов»). Наличие у больного затруднений при выполнении тестов, повышенной отвлекаемости, импульсивности, персевераций в ходе работы над тестами может указывать на возможность дисрегуляторных нарушений, связанных с изменением белого вещества головного мозга и функциональным разобщением лобных долей и подкорковых церебральных образований. В этих случаях пациентам целесообразно рекомендовать контроль АД для выявления артериальной гипертензии и МРТ головы.

4. В процессе анализа МР-томограмм следует обращать внимание на наличие признаков церебральной атрофии и лейкоареоза, особенно переднего. Такие пациенты нуждаются в дообследовании с целью выяснения причины поражения белого вещества головного мозга.

5. В ходе дуплексного сканирования необходимо тщательное исследование не только магистральных и интракраниальных артерий, но и венозного оттока, нарушение которого играет определенную роль в формировании цефалгического синдрома. Для выявления нарушения венозной дисциркуляции целесообразно исследовать ЛСК в глубокой венозной системе (вена Розенталя, прямой синус) и состояние югулярного венозного оттока с определением диаметра нижних луковиц внутренних яремных вен.

6. Выявление у пожилых больных с ГБН лейкоареоза на МР-томограммах, а также допплерографических признаков церебральной ангиодистонии, снижения индекса цереброваскулярной реактивности и нарушения венозного оттока может служить основанием для изучения целесообразности дополнительного включения в комплекс лечения таких пациентов сосудисто-метаболических и нейротрофических средств.