Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Нейропсихологические особенности и качество жизни больных головной болью напряжения

09-4 3565

На правах рукописи

ЕГОРОВА Елена Александровна

Нейропсихологические особенности и качество жизни больных головной болью напряжения

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2009

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Вера Наумовна Григорьева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития Ольга Владимировна Халецкая

доктор медицинских наук, зав. отделением нейрофизиологии ГУ Нижегородская областная детская клиническая больница (Нижний Новгород) Екатерина Ильинична Карпович

Ведущая организация:

Казанская государственная медицинская академия (г. Казань)

Защита состоится « /Л л 2009г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

10/1.

Автореферат разослан « » Ьы-оллЛ 2009

г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.В. Фомин

Р О Г. С И И С К- л я ГО С V Д Л Р С Т в Е H H л я

БИБЛИО ГЕКА __2 009____

Общая характеристика работы Актуальность проблемы Актуальность изучения головной боли определяется ее широкой распространенностью. По данным разных авторов, жалобы на головную боль предъявляют до 85% населения (Rasmussen, В.К., 1995; Da Costa M.Z., 2000; Юдельсон Я.Б., Рачин А.П., 2004; Табеева и соавт., 2007), и эта цифра неуклонно растет (Амелин A.B. и соавт., 2001). В структуре головной боли ведущее место занимает головная боль напряжения (ГБН), чья доля среди всех цефалгий составляет 50-70% (Горностаева Г.В. и соавт., 2007; Павленко С.С., Тов Н.Л., 2003; Воробьева О.В., Акарачкова Е.С., 2005).

Затруднения при диагностике цефалгий согласно Международной классификации головной боли 2 пересмотра (МКГБ-2) (Алексеев В.В., 2006; Gobel H., 1994) связаны как с низкой осведомленностью врачей о ее критериях, так и с трудоемкостью длительного детального выяснения различных аспектов анамнеза и характеристик болевого синдрома. Использование стандартизированных опросников и алгоритмов построения диагноза различных форм цефалгий могло бы служить решению данного вопроса, однако известные опросники (Rapoport A.M., 2002; Stewart W.F. и соавт., 1999), не учитывают критериев МКГБ-2. В то же время, использование подобных формализованных методов диагностики позволило бы уточнить частоту встречаемости различных форм цефалгий среди различных групп населения, в том числе у студентов (Батясов Ю.И. и соавт., 2000), что актуально с точки зрения необходимости улучшения здоровья и повышения качества жизни учащейся молодежи (Ахметова Е.В. и соавт., 2009).

Известно, что головные боли снижают качество жизни больных (Simic S. и соавт., 2008; Talarska D., 2005). В наибольшей степени влияние цефалгий на восприятие качества жизни изучено при мигрени (Meletiche D.L. и соавт., 2001; Nodari Е. и соавт., 2002; Tkachuk G.A. и соавт., 2003). Между тем, представленные в литературе данные о самооценке качества жизни и влияющих на нее факторах при ГБН противоречивы. В то время как одни авторы указывают, что у больных самооценка качества жизни снижается во всех сферах (Guitera V., 2002; van Suijlekom H.A. с соавт., 2003), другие полагают, что снижение затрагивает только некоторые области жизнедеятельности (Wang S.J., 2001; Silva H.M., 2004). Не исследована взаимосвязь между самооценкой больными ГБН качества своей жизни и их реальными

возможностями повседневной деятельности, которые во многом определяются состоянием когнитивных функций этих больных. Между тем уточнение особенностей взаимосвязи объективных характеристик когнитивной сферы больных ГБН и показателей восприятия пациентами качества своей жизни может прояснить механизм формирования самооценки качества жизни у данного контингента больных. Собственно, и сама когнитивная сфера пациентов с ГБН остается мало изученной. Ряд авторов указывает, что наличие ГБН у детей и подростков является предиктором снижения когнитивных функций, в то время как у взрослых такой зависимости не отмечается (Waldie К.Е., 2007; Zgorzalewicz M., 2006; Prajsner В., 2004). Однако в целом вопрос о наличии и степени выраженности когнитивных расстройств у больных ГБН требует дальнейшего изучения.

Состояние эмоциональной сферы больных ГБН исследовано несколько шире; в частности, доказана тесная связь между наличием ГБН и тревожно-депрессивных расстройств (Wang W. и соавт., 2005; Siniatchkin M. и соавт., 1999; Yucel В. и соавт., 2002). Однако существуют лишь единичные работы, посвященные влиянию эмоциональных нарушений на самооценку больными ГБН качества своей жизни (Peñacoba-Puente С. и соавт., 2008), и этот вопрос требует прояснения с точки зрения необходимости поиска способов улучшения психологического благополучия таких больных.

Высокая распространенность ГБН также обуславливает необходимость совершенствования методов ее лечения и оценки их эффективности (Алексеев В.В. и соавт., 2004; Воробьева О.В., Акарачкова Е.С., 2005; Рачин А.П. и соавт., 2006; Медведев Л.А. и соавт., 2007; Abbott R.B. и соавт., 2007; Melchart D. и соавт., 2006; Vickers A.J. et alt., 2004; Rozen N.L., 2008; van Ettekoven, Lucas С., 2006; French D.J. и соавт, 2000; Hoodin F. и соавт., 2000). Выбор немедикаментозных методов лечения является предпочтительным в связи с отсутствием риска развития абузусной головной боли, который всегда существует при использовании лекарственных препаратов (Тынтерова A.M., 2008; Colas R., Muñoz P., 2004; Осипова B.B. и соавт., 2001; Феоктистов А.П. и соавт,, 1999; AJ. Dowson и соавт., 2005). Исходя из данных о высокой частоте тревожных и депрессивных расстройств и формирования патологических позно-динамических стереотипов у больных ГБН (Saper J.P., Lake 111 А.Е., 2002; WangW. и соавт., 2005), целесообразным представляется изучение

эффективности сочетанного применения психотерапии и кинезотерапии в клинике тензионных головных болей.

Все вышесказанное определило цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Изучить нейропсихологические особенности больных с головными болями напряжения во взаимосвязи с их качеством жизни для оптимизации подходов к немедикаментозной терапии данной категории пациентов.

Задачи исследования:

1. Разработать компьютеризированный алгоритм скрининговой диагностики цефалгий, основанный на применении критериев Международной классификации головных болей второго пересмотра.

2. Изучить частоту, структуру головной боли напряжения и ее взаимосвязь со снижением качества жизни у студенческой молодежи.

3. Провести сравнительный анализ состояния когнитивных функций и эмоциональных нарушений у больных с головной болью напряжения при синдроме вегетативной дистопии и при хронической цереброваскулярной патологии.

4. Изучить особенности восприятия качества жизни и влияющие на него факторы у больных головной болью напряжения.

5. Определить предикторы эффективности сочетанного применения кинезотерапии и когнитивно-поведенческой терапии в лечении головных болей напряжения.

Научная новизна

Впервые установлено, что головная боль напряжения выявляется более чем у половины студентов старшего курса медицинского вуза, при этом в ее структуре преобладают эпизодические (редкая и частая) формы.

Разработан формализованный опросник и алгоритм обработки получаемых с его помощью данных, позволяющий осуществлять компьютеризированную скрининговую диагностику цефалгий в соответствии с критериями Международной классификации головных болей второго пересмотра (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2008612490 от 20.05.2008г).

Установлено, что больные головной болыо напряжения по сравнению со здоровыми лицами ниже оценивают качество своей жизни во всех ее

сферах, включая области физических возможностей, психологического благополучия и социальной активности.

Впервые изучены особенности самооценки качества жизни у больных головной болью напряжения в зависимости от возраста и пола больных, частоты и интенсивности цефалгии и характера коморбидной патологии. Установлено, что восприятие качества жизни при тензионных цефалгиях статистически значимо хуже у женщин по сравнению с мужчинами, у лиц среднего возраста по сравнению с молодыми, а также при хронических цефалгиях по сравнению с эпизодическими, при высокой интенсивности головной боли по сравнению с низкой и при высоком уровне тревоги по сравнению с низким.

Впервые установлено, что развитие, хронизация и нарастание интенсивности головной боли напряжения само по себе не влияет на ухудшение состояния когнитивных функций. Снижение когнитивных функций у больных головной болью напряжения определяется наличием и особенностями коморбидной патологии, приводящей к изменению функционального состояния головного мозга.

Выявлено, что самооценка качества жизни больных головной болью напряжения коррелирует с результатами выполнения нейро-психологических тестов, отражающих уровень функциональной активности лобных долей.

Разработана краткосрочная программа сочетанного применения когнитивно-поведенческой терапии и кинезотерапии для лечения больных с головными болями напряжения, и установлено, что предикторами высокой эффективности ее применения служат исходно высокие показатели уровня тревоги и эмоциональности больного, а также высокая интенсивность головной боли и высокий уровень мотивации пациента на самостоятельные занятия.

Практическая значимость

Выявленные в работе данные о высокой частоте цефалгий у студентов-медиков привлекают внимание к необходимости активизации образовательной работы со студентами для их мотивации к оздоровлению своего образа жизни.

Разработанная программа скрининговой диагностики типов головной боли может быть использована при медицинских осмотрах организованных групп

населения для активного выявления лиц, страдающих головными болями и нуждающихся в углубленном обследовании у невролога.

Результаты работы, свидетельствующие о преимущественной эффективности сочетанного применения когнитивно-поведенческой психотерапии, кинезотерапии и постизометрической релаксации мышц шеи и плечевого пояса в лечении больных тензионными цефалгиями с исходно высокими показателями интенсивности болевого синдрома, эмоциональности и уровня психического напряжения, позволяют оптимизировать показания к применению данного терапевтического подхода в клинике головных болей напряжения.

Положения, выносимые на защиту

1. Различные формы цефалгий отмечаются более чем у двух третей студентов старших курсов медицинского вуза, при этом в их структуре более половины составляет головная боль напряжения. При диспансерных осмотрах для скрининговой диагностики головных болей различных типов может быть использована предложенная компьютеризированная программа.

2. Наличие собственно головной боли напряжения и ее характеристики не оказывают влияния на познавательные возможности больных. Ухудшение когнитивных функций больных тензионными цефалгиями определяется прежде всего изменением морфо-функционального состояния головного мозга, возникающим под влиянием коморбидной головной боли напряжения патологии.

3. Самооценка качества жизни больных с головной болыо напряжения нарушается во всех областях жизнедеятельности, включая сферы физических возможностей, психологического благополучия и социальной активности. Снижению качества жизни больных тензионными цефалгиями способствует нарастание интенсивности цефалгии и ее хронизация, а также ухудшение функционального состояния лобных долей.

Внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в практическую деятельность 3 неврологического отделения ГУЗ НОКБ им. H.A. Семашко (г. Н.Новгород).

Апробация работы

Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием "Головная боль - 2007" (Москва, 2007г.); Третьей международной научно-практической конференции, посвященной памяти А.Р. Лурия (Москва-Белгород, 2007г.); на VII Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, 2008г.); на 17-й международной выставке «Медицина+» (Нижний Новгород, 2008г.); на XIV Нижегородской сессии молодых ученых (Нижний Новгород, 2009); на межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ФПКВ ГОУ ВПО НижГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 202 источника, в их числе 89 отечественных и 113 зарубежных авторов, и 2 приложений. Работа содержит 31 таблицу и 11 рисунков.

Материал и методы исследования Общая характеристика больных

Основную группу обследованных лиц составили 183 больных головной болью напряжения (ГБН) в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст 39,3±14,7 лет [М±ст.откл]), из них 40 мужчин и 143 женщины. Критерием включения в основную группу было наличие у пациента головной боли, отвечающей критериям диагноза ГБН по МКГБ-2, развивавшейся на фоне синдрома вегетативной дистонии (СВД) или дисциркуляторной энцефалопатии I стадии (ДЭ|). В соответствии отечественными рекомендациям (Смулевич А.Б., Сыркин АЛ, 2005) данные заболевания рассматривались как коморбидные ГБН в случаях, если по данным анамнеза отсутствовала четкая временная связь между появлением головной боли и другими проявлениями указанных заболеваний, а при уменьшении симптоматики этих заболеваний выраженность цефалгии не

изменялась. Критериями исключения из обследования служили одновременное существование у пациента с ГБН любой другой формы головной боли, II и III стадий хронической цереброваскулярной недостаточности, острых нарушений мозгового кровообращения, травматических, инфекционных или дегенеративных поражений нервной системы.

Из 183 пациентов основной группы у 15 (8,1%) наблюдалась нечастая (редкая) эпизодическая ГБН (РЭпГБН), у 68 (37,2%) - частая эпизодическая ГБН (ЧЭпГБН), и у 100 (54,7%) - хроническая ГБН (ХрГБН) в соответствии с критериями МКГБ-2.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по типу головной боли и характеру

коморбидной патологии

Тип ГБН Коморбидная патология Эпизодическая ГБН Хроническая ГБН Всего

СВД 42 (23,0%) 45 (24,6%) 87 (47,5%)

ДЭ, 41 (22,4%) 55 (30,0%) 96 (52,5%)

Всего 83 (45%) 100 (55%) 183(100%)

Кроме того, на этапе разработки и валидизации опросника для диагностики головной боли были обследованы 42 пациента с различными формами цефалгий (11 мужчин и 32 женщины) (средний возраст 37,5±11,2 лет).

Предложенный опросник был использован у 233 студентов IV курса медицинского вуза, из них 93 мужчины, 140 женщин (средний возраст 20,5 ± 1,2 лет), из которых 66 человек (28%) по результатам осмотра были признаны здоровыми, а у 167 (72%) наблюдались различные формы головной боли.

Контрольную группу составили 48 здоровых лиц в возрасте от 20 до 55 лет (средний возраст 35,7±11,5 лет), из них 14 мужчин и 34 женщины, не предъявляющих жалоб на головную боль.

Клиническое и инструментальное обследование Обследование лиц, входящих в основную и контрольную группы, включало клинико-неврологический осмотр, иейропсихологическое исследование, определение интенсивности головной боли с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), уровней тревоги (УТ) и депрессии (УД) с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (ГШТД) и типа

темперамента с использованием Опросника структуры темперамента В.М. Русалова (ОСТ). Самооценка качества жизни исследовалась с помощью опросника SF-36v2 (лицензия Quality Metric Incorporated, 2004-2005 гг.).

Нейропсихологическое обследование проводилось по методике А.Р. Лурия с количественной оценкой результатов выполнения каждого теста по 4-х балльной системе Ж.М. Глозман (1999): 0 - нет нарушений, 3 - выраженные нарушения, и дополнительным использованием «Символо-цифрового теста Векслера», теста «Лабиринт», теста «Необычное использование предметов» и теста «Литеральных ассоциаций».

Всем студентам медицинского вуза с выявленной головной болыо проводился клинико-неврологический осмотр и при необходимости -дополнительные инструментальные обследования. Кроме того, 32 студентам с жалобами на головную боль выполнялось нейропсихологическое обследование и определение самооценки качества жизни с помощью опросника SF-36v2, а 26 студентам без головной боли - определение самооценки качества жизни. Также 29 студенткам, у которых применялась программа немедикаментозного лечения ГБН, до начала занятий по программе и 6 месяцев спустя определялись индекс головной боли (ИГБ), интенсивность головной боли по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ), уровни тревоги (УТ) и депрессии (УД), и структура темперамента (ОСТ) с подсчетом Индекса общей эмоциональности (ИОЭ).

Математическая обработка данных производилась с помощью программы Statistica6.0 для Windows.

Результаты исследования и их обсуждение

Разработка компьютеризированной программы диагностики цефалгии проводилась в нескольких этапов. На первом этапе нами формулировались вопросы, необходимые и достаточные для диагностики наиболее распространенных форм головных болей в соответствии с критериями МКГБ-2. В итоге были предложены 32 вопроса с соответствующим набором предопределенных вариантов ответа, позволяющих испытуемому достаточно точно описать свои ощущения в форме, пригодной для дальнейшего компьютерного анализа.

На втором этапе работы составлялся алгоритм диагностики формы цефалгического синдрома, который основывался на анализе соответствия ответов испытуемого диагностическим критериям МКГБ-2, и была написана компьютерная программа на основе данного алгоритма. Программа

10

HeadacheTest представляет собой исполняемый (exe) файл, не требующий установки, и может быть использована на любом персональном компьютере, на котором установлена операционная система Windows версии не ниже 95. Обследование проводится путем интерактивного компьютеризированного опроса испытуемого, с последующим анализом полученных данных согласно специально разработанному нами алгоритму. Результаты представляются в виде текстового файла, так что для их изучения может быть использован любой текстовый редактор Windows. Работа с программой не требует проведения специального курса обучения пользователя и его высокой квалификации.

Помимо компьютерного тестирования пациентов предусматривается возможность проведения письменного анкетирования с последующей компьютерной обработкой полученных данных или проверкой выполнения алгоритма вручную. Написание компьютерной программы HeadacheTest осуществлялось при содействии программиста Шварцмана A.M. На программу получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2008612490 от 20.05.2008г.

Третий этап включал в себя проверку валидности предложенного диагностического метода. Проведенное нами обследование 42 пациентов с различными видами цефалгий, включающее компьютерное тестирование, последующее контрольное обследование этих же больных независимым специалистом-неврологом и сопоставление результатов обследования показало, что предложенный нами компьютеризированный метод диагностики обладает достаточно высокой чувствительностью (82%) и специфичностью (87%) в отношении головной боли, по клиническим признакам соответствующей ГБН. К достоинствам метода следует отнести простоту в использовании и возможность быстрого обследования больших групп пациентов.

Следует отметить, что использование одного только опроса, как клинического, так и компьютерного, недостаточно для точного определения первичного или вторичного характера цефалгии, что связано с необходимостью использования дополнительных инструментальных методов обследования пациента для исключения органических причин головной боли. Однако применение разработанного нами алгоритма диагностики позволяет говорить о наличии у обследуемого головной боли, по своим клиническим признакам идентичной какому-либо из вариантов первичной цефалгии в соответствии с критериями МКГБ-2. Выявление любого из видов головной боли требует

последующей консультации невролога для проведения инструментального и лабораторного обследования с целью исключения вторичного характера цефалгии. Это отражено в заключении, выдаваемом компьютерной программой респонденту после завершения опроса.

Разработанный нами компьютеризированный опросник позволил изучить частоту различных форм головных болей у студентов.

Из обследованных 233 студентов жалобы на головные боли предъявляли 167 человек (72%). Женщины жаловались на головную боль (116 из 141 случаев, или 82%) статистически значимо чаще, чем мужчины (51 из 92 случаев, или 56%), р<0,01. Интенсивность болевого синдрома по самооценке респондентов в большинстве случаев (87%) была слабой или умеренной.

Из числа всех предъявлявших жалобы на головную боль 167 студентов ГБН была выявлена у 122 человек (73%), мигрень - у 19 человек (12%), цервикогенная головная боль - у 30 человек (18%), посттравматическая головная боль - у 2 человек (1%), неуточненный цефалгический синдром - у 36 человек (21%). Полученная сумма составляет более 100%, поскольку в 42 (25%) случаях у одного и того же человека диагностировалось два вида головной боли одновременно.

В структуре ГБН (122 больных) преобладали эпизодические формы: доля частой эпизодической ГБН составила 53% (64 человека), а редкой - 41% (50 человек). Хроническая ГБН наблюдалась лишь в 6% случаев (8 человек). ГБН была коморбидна СВД в 56% случаев (у 68 респондентов из 122), причем коморбидная СВД выявлялась во всех случаях ХрГБН (8 человек или 100%), 56 из 64 случаях частой ЭпГБН (87%) и 4 из 50 случаях редкой ЭпГБН (8%). У 54 (44%) респондентов из 122 СВД диагностирован не был.

Таким образом, жалобы на головную боль предъявляли 72% опрошенных студента. При этом ГБН наблюдалась более чем у половины обследованных студентов, и в ее структуре более 90% составляли эпизодические формы. Полученные нами данные по распространенности различных видов цефалгий у студентов медицинского вуза практически не отличаются от данных, касающихся популяции в целом (Павленко С.С., ТовЛ.Н., 2003; Горностаева Г.В. и соавт., 2007; ТабееваГ.Р. и соавт., 2007). Более широкое распространение цефалгического синдрома среди женщин также соотвествует приводимым в литературе данным (Павленко С.С., 1999; Страчунская Е.Я., 1996).

Сравнительный анализ результатов использования опросника SF-36v2 у студентов с «изолированными» (то есть не сопровождающимися какой-либо коморбидной патологией) формами ГБН (32 человека) и студентов без головной боли (26 человек), сопоставимых по полу и возрасту, выявило статистически значимое снижение показателей по таким шкалам, как ТБ и 03, у студентов с головной болыо. Результаты нейропсихологического обследования у студентов с «изолированной» ГБН выявили отсутствие когнитивных нарушений в 72% случаев (23 человека из 32); в 28% случаев (9 человек из 32) отмечались легкие нарушения внимания нейродинамического характера, развитие которых может быть объяснено наличием у этих студентов хронического стресса.

Состояние нейропсихической сферы у стационарных больных головной болыо напряжения при СВД и ДЭ1 У больных ГБН при СВД когнитивные нарушения отсутствовали у 34 человек из 87 (39%), легкие когнитивные расстройства наблюдались у 53 человек из 87 (61%). Легкие нарушения проявлялись в ошибках выбора при выполнении теста «Пятый лишний» у 22 человек (25%), более медленном нахождении выхода из лабиринта при выполнении теста «Лабиринт» у 20 человек (23%), меньшем количестве названных слов при выполнении теста «Литеральные ассоциации» у 49 человек (56%), меньшем количестве отмеченных знаков при выполнении теста Векслера у 9 человек (10%), меньшим количестве придуманных применений предметов при выполнении теста «Необычное использование предметов» у 43 человек (49%), воспроизведении меньшего количества слов при проверке слухоречевой памяти у 28 человек (32%). Ни у одного из обследуемых с ГБН при СВД умеренных или выраженных когнитивных нарушений не наблюдалось. У больных ГБН при ДЭ| наблюдались как легкие (у 46 человек из 96, или в 48%), так и умеренные нарушения (у 50 человек из 96, или в 52%). Умеренные нарушения проявлялись в нарушении составления программы выхода из лабиринта при выполнении теста «Лабиринт» у 58 человек (60%), снижения объема заучивания и отсроченного воспроизведения, наличия «плато» запоминания при проверке слухоречевой памяти у 47 человек (49%), более медленном выполнении теста

Векслера с ошибками, ие исправлявшимися самостоятельно у 72 человек (75%), упрощении программы выполнения теста «Кулак-ребро-ладонь» с тенденциенй к стереотипии у 64 больных {61%), при выполнении теста «литеральных ассоциаций» наблюдалось персеверации у 35 пациентов (36%); они называли менее 20 слов за минуту (72 пациента из 96, или 75%). Ни у одного из пациентов с ДЭ1 не выявлялись выраженные когнитивные нарушения.

Таким образом, у 61% больных ГБН при СВД наблюдались легкие когнитивные нарушения нейродинамического характера, что может быть объяснено недостаточностью активирующих систем головного мозга на фоне хронического стресса, испытываемого большей частью больных. Такое предположение находит подтверждение в данных литературы, согласно которым на фоне хронического стресса наблюдается снижение функциональной активности премоторной коры (Cerqueira J.J., 2007), что сопровождается ухудшением когнитивных функций (Ohman L., 2007; Захаров В.В., 2008).

В то же время, у больных ГБН при ДЭ| когнитивные нарушения отмечались во всех случаях и имели как легкую (48%), так и умеренную (52%) степень выраженности. Выявленные нами у больных ГБН при ДЭ, модально-неспецифические нарушения памяти и внимания обусловлены прежде всего наличием коморбидного сосудистого поражения головного мозга. Об этом свидетельствует тот факт, что подобные когнитивные нарушения описаны как типичные для начальных форм хронической цереброваскулярной па тологи и в целом (Григорьева В.Н. и соавт., 1995; Захаров В.В., 2005; Артемова Н.С., 2007; Бугрова С.Г., 2008).

Статистически значимых различий между показателями выполнения нейропсихологических тестов при эпизодических и хронических ГБН как у больных СВД, так и у больных ДЭ] выявлено не было. В то же время обращали на себя внимание статистически значимые различия в состоянии когнитивных функций у больных с головными болями при СВД и при ДЭ]. Больные и с эпизодическими, и с хроническими ГБН достоверно хуже выполняли тесты на динамический праксис, внимание и способность к планированию при ДЭГ, чем при СВД (рис.1.).

Отсутствие различий в состоянии когнитивных функций у больных с эпизодическими и хроническими ГБН, а также существенные различия в степени выраженности нарушения когнитивных функций у больных СВД и ДЭГ при равной средней интенсивности цефапгического синдрома у данных категорий больных может свидетельствовать о том, что наличие собственно ГБН не оказывает влияния на познавательные функции пациента, а когнитивное снижение при ГБН обусловлено наличием коморбидной цефалгии сосудистой патологии.

Баллы Баллы

Рис. 1. Показатели выполнения некоторых нейропсихологических тестов больными СВД и ДЭ| с эпизодическими (А) и хроническими (Б) ГБН, баллы

Уровень эмоционального напряжения и структуры темперамента у стационарных больных ГБН

По результатам бесед с больными и анализа данных анамнеза, у 10 (5,5%) больных были выявлены смешанные тревожные и депрессивные расстройств (Р41.2) (согласно критериям МКБ-10), у 4 (2,2%) человек - генерализованное тревожное расстройство (Р41.Г) и у 4 (2,2%) человек - дистимия (Р34.1). У 67 (36,6%) больных признаки психической дезадаптации отсутствовали.

По данным применения ГШТД у больных ГБН по сравнению с практически здоровыми лицами из контрольной группы отмечалось повышение уровней и тревоги, и депрессии, хотя при этом средний уровень депрессии в группе больных ГБН оставался в пределах нормальных значений.

Корреляционный анализ выявил статистически значимые положительные связи между уровнями тревоги и депрессии и интенсивностью головной боли и длительностью ее анамнеза у больных основной группы в целом.

При изучении взаимосвязи эмоциональных нарушений и показателей выполнения нейропсихологических тестов были выявлены положительные корреляции между УТ и показателями выполнения тестов «Пятый лишний» (г=+0,23) и «Составление рассказа по сюжетной картинке» (г=+0,22), а также между УД и показателями выполнения тестов «Кулак-ребро-ладонь» (г=+0,28), «Составление рассказа по сюжетной картинке» (г=+0,22), теста Векслера (г=+0,22) и заданий с таблицами Шульте (г=+0,26).

Рис. 2. Взаимосвязь эмоционального напряжения и показателей выполнения некоторых нейропсихологических тестов

При анализе особенностей структуры темперамента пациентов с ГБН во всех группах больных получены средние (по градации автора ОСТ) значения показателей шкал опросника. При сопоставлении показателей по шкалам опросников 8Р-36у2 и ОСТ наблюдалось большое число статистически значимых корреляций между показателями анализируемых шкал, хотя четких закономерностей в структуре темперамента у больных с различной коморбидной патологией или с различной частотой цефалгического синдрома выявить не удалось. Обращало на себя внимание то, что такие шкалы ОСТ, как-социальные и предметные эргичность, пластичность и темп коррелировали с показателями в основном положительно, а шкалы предметной и

социальной эмоциональности - преимущественно отрицательно. Это может объясняться тем, что такие свойства темперамента, как эргичность, пластичность и темп имеют значение для адаптации к условиям социальной среды, в то время как высокие уровни эмоциональности способствуют более острому реагированию на внешние воздействия, что, в свою очередь, приводит

к развитию тревожно-депрессивных нарушений и снижению самооценки качества жизни.

Таким образом, у больных ГБН отмечался умеренно повышенный уровень тревоги, в то время как уровень депрессии не превышал уровня 7 баллов по ГШТД, считающегося нормальным, хотя и был повышен по сравнению со здоровыми лицами. При этом больные с хроническими ГБН имели более высокие уровни тревоги и депрессии по сравнению с больными эпизодическими ГБН. Показатели по всем шкалам ОСТ во всех группах больных соответствовали средним значениям, что свидетельствует об отсутствии каких-либо характерных особенностей структуры темперамента у больных ГБН.

Качество жизни обратившихся за медицинской помощью больных ГБН и влияющие на него факторы

При сопоставлении со среднепопуляционными данными, в случае и эпизодического, и хронического характера цефалгии, у пациентов с СВД результаты были ниже по всем шкалам 8Р-36у2, кроме шкалы ФВ, а у пациентов с ДЭ1 - по всем шкалам без исключения.

Баллы 100

□ Популяция а ЭпГБН при СВД И ХрГБН при СВД а ЭпГБН про ДЭ т ХрГБН при дэ

Шкалы

ФВ ФК ТБ 03 ЖС СФ ЭК пз Рис. 3. Значения шкал опросника вР-Збу2 в популяции и у больных ГБН, баллы

При СВД у пациентов с хроническими ГБН по сравнению с эпизодическими отмечались статистически значимо худшие результаты по подавляющему большинству (7 из 8) шкал 8Р-36у2, тогда как при ДЭ! у больных с хроническими ГБН по сравнению с эпизодическими ГБН

наблюдались худшие результаты по 4 шкалам БР-36у2 из 8 (шкалы ФВ, ТЕ, ОЗ и ПЗ), а по остальным шкалам (ФК, ЖС, СФ и ЭК) достоверных различий не отмечалось.

Больные эпизодическими ГБН при СВД в сравнении с пациентами с эпизодическими ГБН при ДЭ) демонстрировали статистически значимо более высокие оценки практически по всем шкалам опросника 8Р-36у2. В случае же хронический ГБН у пациентов с СВД и ДЭ, статистически значимо различались только показатели шкал ФВ и ФК, значения которых были ниже у больных с ДЭ[.

Больные с высокой интенсивностью головной боли (более 5 баллов по ВАШ) по сравнению больными с низкой интенсивностью головной боли хуже оценивали свое качество жизни только по шкалам ФВ, ФК, ТБ и ЖС. Самооценка качества жизни была хуже у лиц среднего возраста (31 -60 лет) по сравнению с молодыми (20-30 лет) по всем шкалам. Страдающие ГБН женщины по сравнению с мужчинами при любой форме коморбидной патологии демонстрировали достоверно более низкую самооценку качества своей жизни по всем шкалам опросника 8Р-36у2, кроме шкалы ЭК. Наблюдались статистически значимые отрицательные корреляции между самооценкой качества жизни больных ГБН и их возрастом, интенсивностью и длительностью анамнеза цефалгии, что также подтверждает взаимосвязь данных показателей.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что снижению самооценки качества жизни больных ГБН способствует принадлежность к женскому полу, более старший возраст, большая выраженность и более длительный анамнез цефалгии.

Таблица 2

Коэффициенты ранговой корреляции между характеристиками цефалгического синдрома, возрастом пациентов и шкалами опросника

8Р-36у2

Шкалы опросника 8Р-36у2

ФВ ФК ТБ ОЗ ЖС СФ ЭК -0,20 ПЗ

Возраст -0,41 -0,44 -0,44 -0,39 -0,29 -0,22 -0,17

Интенсивность -0,35 -0,35 -0,41 -0,39 -0,33 -0,30 -0,16 -0,37

Длительность анамнеза -0,19 -0,33 -0,43 -0,21 -0,27 -0,37 -0,17 -0,32

Особый интерес представляет проблема влияния состояния когнитивных функций человека на его восприятие качества жизни. Рядом авторов показано, что больные с грубым нарушением познавательных возможностей (деменцией) нередко мало обеспокоены своим состоянием и в значительной степени удовлетворены своей жизнью (Кроткова O.A. и соавт., 2009; Scocco Р. и соавт., 2006; Sands L.P. и соавт., 2004). В этой связи возникает вопрос о характере и степени влияния негрубого когнитивного снижения на самооценку качества жизни.

Нами выявлено большое число статистически значимых отрицательных корреляций между показателями выполнения больными нейропсихологических проб и большинством шкал опросника SF-36v2. С учетом того, что в использованных нами системах оценок повышение оценки результатов нейропсихологического тестирования свидетельствует об ухудшении состояния когнитивных функций, а повышение оценки по шкалам SF-36v2 указывает на улучшение восприятия качества жизни, отрицательный знак коэффициента корреляции означает, что снижение когнитивных возможностей у больных ГБН сопровождается ухудшением самооценки качества жизни.

Наибольшее число значимых корреляций наблюдалось между показателями шкал опросника ФВ, ОЗ, СФ ЖС и показателями выполнения таких тестов, как «Кулак-ребро-ладонь», «Пятый лишний», «Лабиринт» и «Символо-цифоровой тест Векслера». Эти тесты известны как «лобные», то есть отражающие прежде всего активность лобных долей (Захаров В.В., 2005). Таким образом, полученные данные свидетельствует, что на восприятие качества жизни в наибольшей степени влияет состояние лобных долей и связанных с ними регуляторных психических функций - таких как способность к планированию, обобщению, абстрагированию. Чем они сохраннее, тем выше пациенты оценивают свое качество жизни.

Данную взаимосвязь можно объяснить со следующих позиций. Известно, что функциональная активность лобных долей снижается как при хроническом стрессе (LezakM.D., 1995; Rolls Е.Т., 1996), присущем большинству больных ГБН с коморбидным ей СВД, так и при структурном поражении головного мозга у больных с ГБН при ДЭТ (Захаров В.В., 2005). Дисфункция лобных долей приводит к ухудшению программирования, планирования и снижению возможности адаптивного реагирования человека, т.е. к его социальной дезадаптации которая при сохранности критики человека к своему состоянию,

воспринимается как ухудшение качества жизни. Таким образом, можно полагать, что взаимосвязь снижения субъективной самооценки качества жизни и ухудшения объективных результатов выполнения нейропсихологических «лобных тестов» опосредована их общей зависимостью от ухудшения функциональной активности лобных долей. Исходя из вышесказанного, наличие большого числа корреляций между показателями выполнения нейропсихологических тестов и всеми шкалами ЭР-36у2 может свидетельствовать о сохранном уровне осознания человеком недостаточности произвольной регуляции своей деятельности. При этом уменьшение количества данных корреляций у больных ДЭ1 по сравнению с больными с СВД может свидетельствовать о начальном снижении критики к снижению своих адаптивных возможностей у пациентов с ранней стадией цереброваскулярной недостаточности.

Таким образом, хотя оценка больными ГБН интенсивности и частоты цефалгического синдрома не связана с показателями выполнения нейропсихологических тестов, но оценка этими же пациентами качества своей жизни коррелирует с их возможностями обобщения, категоризации и планирования. Поскольку результаты нейропсихологического тестирования отражают состояние функциональной деятельности головного мозга, то этот факт может свидетельствовать о существовании различных нейрофизиологических основ таких психологических феноменов, как оценка человеком силы головной боли и качества жизни. Кроме того, полученные данные могут косвенно указывать на то, что наличие и интенсивность головной боли служит индикатором плохо осознаваемого (плохо вербализируемого) психофизиологического неблагополучия, в то время как низкая оценка качества жизни - индикатором осознаваемой человеком недостаточности произвольной регуляции психической деятельности.

Выявленные нами статистически значимые отрицательные корреляции между показателями обеих субшкал ГШТД и показателями всех шкал опросника качества жизни подтверждают результаты других авторов, которые указывают на тесную взаимосвязь между показателями самооценки качества жизни и состоянием эмоциональной сферы, со снижением качества жизни по мере нарастания тревожных расстройств (РейасоЬа-Риеп1е С. и соавт., 2008).

Когнитивно-поведенческая терапия в лечении головных болей напряжения у студентов медицинского вуза

Нами была разработана программа сочетанного применения когнитивно-поведенческой терапии и кинезотерапии, включающая в себя применение специальных физических упражнений, методик постизометрической релаксации мышц шеи и плечевого пояса и занятий по психофизиологической саморегуляции.

Занятия проводились индивидуально или в группах по 3-4 человека. Курс включал 5 занятий с врачом длительностью по 45-60 минут каждое, проводившихся 3 раза в неделю. Затем рекомендовалось самостоятельно выполнять изученные упражнения ежедневно в течении как минимум полугода.

Занятия проводились с 29 студентами IV курса медицинского вуза (средний возраст 20,7±1,6 лет), страдающими ГБН. Всем этим студентам до начала занятий (Т0) и через 6 месяцев (Т,) проводилось определение ИГБ, интенсивности головной боли по ВАШ, УТ, УД и ИОЭ.

Оценка эффективности метода осуществлялась по критерию регресса ИГБ, представляющего собой комплексный показатель, учитывающий силу и частоту развития болевого синдрома. Эффект лечения считался значимым в случае уменьшения ИГБ после лечения на 50% и более от исходного уровня, в остальных случаях эффект лечения рассматривался как незначимый.

Значимый эффект применения предложенной нами программы терапии отмечался у 17 из 29 (45%) студентов. Еще у 8 человек (28%) к концу курса занятий наблюдалось статистически значимое снижение показателя ИГБ, не достигающее однако величины 50% от исходной.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что эффективность предложенного нами метода на момент Т, сопоставима с эффективностью других описанных в литературе методик немедикаментозной терапии ГБН (Hoodin F., 2000; Melchart D. и соавт., 2006; Harpole L.H. и соавт., 2003). К преимуществам метода следует отнести небольшое количество занятий с врачом, его дешевизну и простоту применения, а также направленность на оздоровление образа жизни пациентов.

С целью выявления предикторов эффективности сочетанного применения когнитивно-поведенческой терапии и кинезотерапии в лечении ГБН проводился сравнительный анализ шансов успешного применения предложенной программы у больных с различными исходными

характеристиками цефалгического синдрома и психологического статуса. Также анализировалось влияние регулярности выполнения предложенных упражнений на развитие значимого эффекта от применения программы.

Вероятность достижения значимого эффекта от применения немедикаментозной терапии при ГБН была выше у лиц с исходно высокими УТ и ИОЭ, чем у лиц с низкими значениями данных показателей, а также у лиц, выполняющих предложенные упражнения ежедневно, чем у лиц, занимающихся по предложенной программе 1-2 раза в неделю. В то же время такие параметры, как тип ГБН (эпизодическая или хроническая), длительность анамнеза головной боли или УТ не оказывали статистически значимого влияния на вероятность получения значимого эффекта.

Таким образом, систематическое применение специальных физических упражнений и занятий по психофизиологической саморегуляции студентами с ГБН позволяет уменьшить интенсивность цефалгического синдрома, нормализовать эмоциональное состояние и успешнее бороться с повседневным стрессом. Высокие исходные показатели УТ и ИОЭ, а также высокая интенсивность головной боли являются предикторами более успешного применения предложенной нами программы. При этом достижению положительного эффекта способствует готовность пациента систематически выполнять предложенный курс упражнений.

Выводы

1. Разработан новый формализованный опросник и алгоритм обработки его данных для скриниговой диагностики головной боли в соответствии с критериями Международной классификации головных болей второго пересмотра, применимый при диспансерных осмотрах для выявления лиц, нуждающихся в дальнейшем обследовании у невролога.

2. Головные боли разных типов отмечаются более чем у 70% студентов старших курсов медицинского вуза, при этом в их структуре более половины составляет головная боль напряжения с преобладанием эпизодических форм над хронической.

3. Хронизация головной боли напряжения и нарастание ее интенсивности не сопровождается когнитивным снижением; ухудшение когнитивных функций больных тензионными цефалгиями определяется прежде всего изменениями морфо-функционального состояния головного мозга,

возникающими под влиянием коморбидной головной боли напряжения патологии.

4. Больные головной болью напряжения по сравнению со здоровыми лицами ниже оценивают качество своей жизни во всех сферах жизнедеятельности. Самооценка качества жизни значимо хуже у женщин, чем у мужчин и у лиц среднего возраста, чем у молодых лиц, а также при хронических цефалгиях по сравнению с эпизодическими, при высокой интенсивности головной боли по сравнению с низкой и при высоком уровне тревоги по сравнению с низким.

5. Показатели самооценки качества жизни у больных головной болью напряжения положительно коррелируют с результатами выполнения нейропсихологических тестов, отражающих функциональное состояние лобных долей.

6. Значимый эффект применения краткосрочного курса когнитивно-поведенческой терапии и лечебной физкультуры при головной боли напряжения с коморбидной вегетативной дистонией отмечается у 45% больных. Предикторами значимого эффекта лечения являются исходно высокие уровни тревоги и эмоциональности больного, высокая интенсивность головной боли и высокий уровень мотивации пациента на самостоятельные занятия.

Практическиерекомендации

1. Разработанная программа скрининговой диагностики головной боли Неас1асЬеТез1 может быть использована при диспансерных осмотрах организованных групп населения для выявления лиц, нуждающихся в обследовании у невролога.

2. Рекомендуется активно выявлять среди студенческой молодежи лиц, страдающих головной болью напряжения, и проводить с ними образовательную работу по вопросам необходимости оздоровлению образа жизни.

3. Разработанную программу сочетанного использования методов психофизиологической саморегуляции, постизометрической релаксации мышц шеи и плечевого пояса и кинезотерапии целесообразно применять прежде всего при лечении пациентов, отличающимся высокой эмоциональностью и имеющими высокий уровень эмоционального напряжения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Егорова, Е.А. Качество жизни пациентов с головными болями напряжения / Е.А. Егорова, В.Н. Григорьева, А.Д. Мочалов // IX Всероссийский съезд неврологов: сборник трудов (Ярославль, 29 мая - 2 июня 2006 г.) -Ярославль, 2006. - С. 10.

2. Тхостов, А.Ш. Особенности словаря интрацептивных ощущений у больных головными болями напряжения / А.Ш. Тхостов, С.П. Юманский, В.Н. Григорьева, Е.А. Егорова//Боль.-2007.- №2(15).-С. 17-23.

3. Егорова, Е.А. Сопоставление нейровизуализационных изменений головного мозга у больных с доброкачественными головными болями напряжения и спастической кривошеей / Е.А. Егорова, Е.В. Гузанова, Е.М. Захарова, В.Н. Григорьева // Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии: материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности профессора H.H. Соловых. - Изд-во Саратовского медицинского университета, 2007. - С. 33-34.

4. Егорова, Е.А. Взаимосвязь нейропсихологических нарушений и самооценки качества жизни у больных головной болыо напряжения / Е.А. Егорова // Юбилейная научная конференция «Психоневрология в современном мире»: сборник научных трудов (Санкт-Петербург, 14-18 мая 2007г.) - Санкт-Петербург, 2007. - С. 209-210.

5. Григорьева, В.Н. Особенности оценки цветовых ощущений у больных с головными болями напряжения при вегетативной дистонии и дисциркуляторной энцефалопатии / В.Н. Григорьева, А.Ш. Тхостов, Е.А. Егорова И Российская научно-практическая конференция с международным участием "Головная боль - 2007": сборник тезисов (Москва 1315 декабря 2007г.) - Москва, 2007. - С. 57-59.

6. Егорова, Е.А. Эффективность немедикаментозного лечения хронической головной боли напряжения у студентов / Е.А. Егорова // Российская научно-практическая конференция с международным участием "Головная боль - 2007": сборник тезисов (Москва 13-15 декабря 2007г.) -Москва, 2007.-С. 177-178.

7. Егорова, Е.А. Нсйропсихологические изменения у больных хроническими и эпизодическими цефалгиями напряжения / Е.А. Егорова // Развитие научного наследия А.Р. Лурия в отечественной и мировой

24

психологии: материалы Третьей международной научно-практической конференции, посвященной памяти А.Р. Лурия (Москва-Белгород 10-12 октября 2007г.) - Белгород, 2007. - С. 24-25.

8. Егорова, Е.А. Структура цефалгического синдрома у больных фибромиапгией / Е.А. Егорова // Вертеброневрология. - 2008. - Т. 15, №1-2. -С. 54.

9. Егорова, Е.А. Взаимосвязь оценки качества жизни, нарушений когнитивных функций и уровня психического стресса у больных с первичными цефалгиями / Е.А. Егорова // Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы: тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 45-летию Нижегородского межрегионального нейрохирургического центра (Саранск, 14-15 мая 2008г.) - Саранск, 2008. — С. 161-162.

10. Егорова, Е.А. Влияние вегетативных нарушений на качество жизни у больных с психовегетативным синдромом / Е.А. Егорова, В.Н. Григорьева // Научно-практическая конференция «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». 50 лет изучения вегетативной нервной системы в ММА им. И.М. Сеченова: сборник тезисов (Москва, 2-3 октября 2008г.) - Москва, 2008. - С. 29-30.

11. Егорова, Е.А. Сравнительный анализ состояния когнитивных функций у больных с эпизодической и хронической головной болью напряжения при синдроме вегетативной дистонии и при начальных формах хронической цереброваскулярной недостаточности / Е.А. Егорова, В.Н. Григорьева II Бюллетень сибирской медицины. -2008 - Т. 7, №5. - С. 128-131.

Список сокращений SF-36v2 - опросник качества жизни Medical Outcome Study 36-Item Short-Form version 2

ЖС Шкала «Жизнестойкость» 03 Шкала «Общее здоровье» ПЗ Шкала «Психическое здоровье» ТБ Шкала «Телесная боль» СФ Шкала «Социальное функционирование» ФВ Шкала «Физические возможности» ФК Шкала «Физический компонент ролевой активности» ЭК Шкала «Эмоциональный компонент ролевой активности» ВАШ - визуальная аналоговая шкала ДЭ[ - дисциркуляторная энцефалопатия первой стадии ГБН - головные боли напряжения ГШТД - Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии УД - уровень депрессии УТ - уровень тревоги ИГБ - индекс головной боли

МКГБ-2 - международная классификация головной боли второго пересмотра ОСТ - опросник структуры темперамента В.М. Русалова

ИОЭ - индекс общей эмоциональности СВД- синдром вегетативной дистонии

Подписано в печать 17.07.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 El'. Усл.печ.л. 1,0. Заказ № 139. Тираж 100 экч.

Отпечатано ООО «Стимул-С'Т» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудоиая,6 Тел.:436-86-40

Актуальность изучения головной боли определяется ее широкой распространенностью. Данная жалоба занимает одно из первых мест среди обращений не только к неврологу, но и к врачам других специальностей. Так, среди всех болевых синдромов, с которыми пациенты обращаются к врачу, головная боль занимает второе место после болей в спине (Павленко С.С., Tob H.JL, 2003; L.J. Stovner с соавт., 2006; Вейн и соавт., 2000; Jensen, R. с соавт., 2008; Рыбак В.А. с соавт., 2006). По данным разных авторов, жалобы на головную боль предъявляют до 85% населения (Rasmussen, В.К., 1995; da Costa M.Z., 2000; Abu-Arafeh, I., 2001; Юдельсон Я.Б., Рачин А.П., 2004; Табеева и соавт., 2007), и эта цифра неуклонно растет (Амелин A.B. и соавт., 2001).

При этом, несмотря широкую распространенность цефалгий, отмечаются определенные трудности при их диагностике. Так, при первом обращении за медицинской помощью диагноз головной боли напряжения выставляется лишь 1% пациентов (Gobel Ii., 1994). Это связано как с низкой осведомленностью врачей о критериях Международной классификации головной боли 2 пересмотра (МКГБ-2), так и с необходимостью детального выяснения различных аспектов анамнеза и характеристик болевого синдрома, что, в свою очередь, требует значительных временных затрат. Решению данного вопроса могло бы служить разработка и внедрение в амбулаторную и клиническую практику стандартизированных опросников и алгоритмов построения диагноза различных видов цефалгий, однако в настоящее время известно крайне мало подобных формализованных способов диагностики головной боли, а те, что представлены широко (Rapoport, A.M., 2002; Stewart W.F. с соавт., 1999), не учитывают критериев МКГБ-2.

Также обращает на себя внимание, что хотя распространенность головной боли в популяции изучена достаточно подробно, крайне мало исследований посвящено изучению частоты встречаемости различных форм цефалгий среди учащейся молодежи (Батясов Ю.И. и соавт., 2000). Эта проблема представляет интерес, поскольку наибольшее распространение первичные цефалгии получают среди лиц молодого возраста (Алексеев В.В., 2001; Филатова Е.Г., 2005; Rasmussen В.К., 1995).

Наиболее распространенную форму первичных цефалгий представляют собой головные боли напряжения (ГБН), чья доля среди всех цефалгий составляет 50-70% (Горностаева Г.В. и соавт., 2007; Павленко С.С., Тов Н.Л., 2003; Воробьева О.В., Акарачкова Е.С., 2005). Хотя клинические характеристики данной цефалгии достаточно «мягкие», а течение ее доброкачественное, имеются указания на то, что ГБН приводит к значительному снижению качества жизни пациентов, сравнимому с таковым у пациентов с мигренью (Ахмадеева J1.P. и соавт., 2008; Passchier J. и соавт., 1996; Nodary Е. и соавт., 2002). Однако только немногие исследования посвящены изучению собственно самооценки качества жизни пациентов с ГБН, и представленные в них данные противоречивы. В ряде статей высказывается мнение, что у больных ГБН по сравнению со здоровыми лицами качество жизни снижено во всех исследуемых областях, тогда как по мнению других авторов это снижение затрагивает лишь некоторые сферы жизнедеятельности пациентов (van Suijlekom H.A. с соавт., 2003; Guitera V., 2002; Wang S.J., 2001). В то лее время остается неизученным влияние на самооценку пациентами качества жизни социо-демографических показателей и характеристик болевого синдрома, а также эмоционально-когнитивных особенностей пациентов.

Состояние когнитивных функций у больных ГБН в настоящее время остается мало изученным. Ряд авторов указывает, что наличие ГБН у детей и подростков является предиктором снижения когнитивных функций, в то время как у взрослых такой зависимости не отмечается (Waldie К.Е., 2007; Zgorzalewicz M., 2006; Prajsner В., 2004), однако в целом вопрос о наличии и степени выраженности когнитивных расстройств у больных ГБН требует дальнейшего изучения.

Состояние эмоциональной сферы больных ГБН исследовано несколько шире. Тесная связь между наличием ГБН и тревожно-депрессивных расстройств считается доказанной (Wang W. и соавт., 2005; Siniatchkin M. и соавт., 1999; Yucel В. и соавт., 2002). Однако существуют лишь единичные работы, посвященные влиянию эмоциональных нарушений на самооценку больными ГБН качества своей жизни (Peñacoba-Puente С. и соавт., 2008), и данный вопрос остается до конца не ясным.

Высокая распространенность ГБН также обуславливает необходимость разработки и оценки эффективности методов ее лечения. В настоящее время имеется много работ, посвященных лекарственной терапии ГБН (Алексеев В.В. и соавт., 2004; Кадыков A.C., Бушенева С.Н., 2004; Филатова Е.Г., 2005; Воробьева О.В., Акарачкова Е.С., 2005; Рачин А.П. и соавт., 2006; Медведев JI.A. и соавт., 2006; Амелин A.B. и соавт., 2007; Медведев Л.А. и соавт., 2007; Алексеев В.В., 2007). Не менее широко распространены в лечении ГБН немедикаментозные методы: психотерапия, кинезотерапия, массаж, акупунктура (Abbott R.B. и соавт., 2007; Melchart D. и соавт., 2006; Vickers A.J. et alt., 2004; Mohhamadi N. и соавт., 2008; Rozen N.L., 2008; van Ettekoven, Lucas C., 2006; French DJ. и соавт, 2000; Hoodin F. и соавт., 2000). Данный подход представляется предпочтительным в связи с отсутствием риска развития абузусной головной боли, который всегда существует при использовании медикаментов (Тынтерова A.M., 2008; Colas R., Muñoz P., 2004; Осипова B.B. и соавт., 2001; Феоктистов А.П. и соавт., 1999). A.J. Dowson и соавт., 2005).

Все вышесказанное определило цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Изучить нейропсихологические особенности больных с головными болями напряжения во взаимосвязи с их качеством жизни для оптимизации подходов к немедикаментозной терапии данной категории пациентов.

Задачи исследования:

1. Разработать компьютеризированный алгоритм скрининговой диагностики цефалгий, основанный на применении критериев Международной классификации головных болей второго пересмотра.

2. Изучить частоту, структуру головной боли напряжения и ее взаимосвязь со снижением качества жизни у студенческой молодежи.

3. Провести сравнительный анализ состояния когнитивных функций и эмоциональных нарушений у больных с головной болью напряжения при синдроме вегетативной дистонии и при хронической цереброваскулярной патологии.

4. Изучить особенности восприятия качества жизни и влияющие на него факторы у больных головной болью напряжения.

5. Определить предикторы эффективности сочетанного применения кинезотерапии и когнитивно-поведенческой терапии в лечении головных болей напряжения.

Научная новизна

Впервые установлено, что головная боль напряжения выявляется более чем у половины студентов старшего курса медицинского вуза, при этом в ее структуре преобладает эпизодическая (редкая и частая) форма.

Разработан формализованный опросник и алгоритм обработки получаемых с его помощью данных, позволяющий осуществлять компьютеризированную скрининговую диагностику цефалгий в соответствии с критериями Международной классификации головных болей второго пересмотра (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2008612490 от 20.05.2008г).

Установлено, что больные головной болью напряжения по сравнению со здоровыми лицами ниже оценивают качество своей жизни во всех ее сферах, включая области физических возможностей, психологического благополучия и социальной активности.

Впервые изучены особенности самооценки качества жизни у больных головной болью напряжения в зависимости от возраста и пола больных, частоты и интенсивности цефалгии и характера коморбидной патологии.

Установлено, что восприятие качества жизни при тензионных цефалгиях статистически значимо хуже у женщин по сравнению с мужчинами, у лиц среднего возраста по сравнению с молодыми, а также при хронических цефалгиях по сравнению с эпизодическими, при высокой интенсивности головной боли по сравнению с низкой и при высоком уровне тревоги по сравнению с низким.

Впервые установлено, что хронизация и интенсивность головной боли напряжения сами по себе не определяют снижения когнитивных функций. Ухудшение познавательных возможностей больных головной болью напряжения обусловлено коморбидной ей патологией.

Выявлено, что самооценка качества жизни больных головной болью напряжения связана с результатами выполнения нейропсихологических тестов, отражающих уровень функциональной активности лобных долей, что указывает на негативное влияние негрубого когнитивного снижения на самооценку качества жизни, а также свидетельствуют о возможности объективного выявления таких изменений нейропсихической деятельности человека, которые сопряжены с ухудшением его восприятия качества своей жизни.

Разработана краткосрочная программа сочетанного применения когнитивно-поведенческой терапии и кинезотерапии для лечения больных с головными болями напряжения, и установлено, что эффективность ее применения выше у больных с исходно высокими показателями интенсивности цефалгии, эмоциональности и тревожности, настроенных на самостоятельные занятия по психофизиологической саморегуляции.

Научно-практическая значимость

Выявленные в работе данные о высокой частоте цефалгий у студентов-медиков привлекают внимание к необходимости активизации образовательной работы со студентами для их мотивации к оздоровлению своего образа жизни.

Разработанная программа скрининговой диагностики типов головной боли может быть использована при медицинских осмотрах организованных групп населения для активного выявления лиц, страдающих головными болями и нуждающихся в углубленном обследовании у невролога.

Результаты работы, свидетельствующие о преимущественной эффективности сочетанного применения когнитивно-поведенческой психотерапии, кинезотерапии и постизометрической релаксации мышц шеи и плечевого пояса в лечении больных цефалгиями напряжения с исходно высокими показателями интенсивности болевого синдрома, эмоциональности и уровня психического напряжения позволяют оптимизировать показания к применению данного терапевтического подхода в клинике головных болей напряжения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Цефалгии отмечаются более чем у двух третей студентов старших курсов медицинского вуза, и в их структуре более половины составляет головная боль напряжения. При диспансерных осмотрах для скрининговой диагностики головных болей различных типов может быть использована предложенная компьютеризированная программа.

2. Особенности изменения когнитивных функций больных тензионными цефалгиями определяются прежде всего характером коморбидной головной боли напряжения патологии. При головных болях напряжения у больных с сопутствующей вегетативной дистонией когнитивные нарушения имеют нейродинамический характер, легкую степень выраженности и отмечаются в 60% случаев, в то время как при тензионных цефалгиях у больных с сопутствующей начальной дисциркуляторной энцефалопатией когнитивное снижение отмечается во всех случаях, достигая в половине из них умеренной степени выраженности.

Самооценка качества жизни больных с головной болью напряжения нарушается во всех областях жизнедеятельности, включая сферы физических возможностей, психологического благополучия и социальной активности. Снижение качества жизни больных тензионными цефалгиями сопряжено с ухудшением функционального состояния лобных долей увеличивается по мере нарастания интенсивности цефалгии и хронизации.

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый формализованный опросник и алгоритм обработки его данных для скриниговой диагностики головной боли в соответствии с критериями Международной классификации головных болей второго пересмотра, применимый при диспансерных осмотрах для выявления лиц, нуждающихся в дальнейшем обследовании у невролога.

2. Головные боли разных типов отмечаются более чем у 70% студентов старших курсов медицинского вуза, при этом в их структуре более половины составляет головная боль напряжения с преобладанием эпизодической формы над хронической.

3. Хронизация головной боли напряжения и нарастание ее интенсивности не сопровождаются когнитивным снижением; ухудшение когнитивных функций у больных тензионными цефалгиями определяется прежде особенностями патологии, коморбидной головной боли напряжения. У больных головной болью напряжения при синдроме вегетативной дистонии в 60% случаев выявляются легкие когнитивные нарушения нейродинамического характера, связанные с состоянием хронического стресса. У больных с тензионными цефалгиями и сопутствующей начальной дисциркуляторной энцефалопатией когнитивное снижение отмечается во всех случаях, достигая в половине из них умеренной степени выраженности.

4. Больные головной болью напряжения по сравнению со здоровыми лицами ниже оценивают качество своей жизни во всех сферах жизнедеятельности. Самооценка качества жизни значимо хуже у женщин, чем у мужчин и у лиц среднего возраста, чем у молодых лиц, а также при хронических цефалгиях по сравнению с эпизодическими, при высокой интенсивности головной боли по сравнению с низкой и при высоком уровне тревоги по сравнению с низким.

5. Легкое и умеренное когнитивное снижение оказывает негативное влияние на самооценку качества жизни больными с головными болями напряжения. Связь между показателями качества жизни и результатами выполнения нейропсихологических тестов, отражающих функциональное состояние лобных долей, свидетельствует о важной роли данных структур в формировании оценки качества жизни.

6. Значимый положительный эффект краткосрочного сочетанного применения когнитивно-поведенческой терапии и кинезотерапии отмечается у 45% лиц с головной болью напряжения и коморбидной вегетативной дистонией. Предикторами значимого терапевтического эффекта являются большая интенсивность головной боли, повышенный уровень тревоги и высокая мотивации человека на самостоятельные занятия.

Практические рекомендации

1. Разработанная программа скрининговой диагностики головной боли НеаёасЬеТез1 может быть использована при диспансерных осмотрах организованных групп населения для выявления лиц, нуждающихся в обследовании у невролога.

2. Рекомендуется проводить активную образовательную работу со студентами, страдающими головной болью напряжения, и мотивировать их на изменение образа жизни и овладение методиками психофизиологической саморегуляции для устранения цефалгий и повышения своего качества жизни.

3. Положительного эффекта от сочетанного использования методов психофизиологической саморегуляци и кинезотерапии при головных болях напряжения можно ожидать прежде всего у лиц с высокой интенсивностью цефалгии, высокой эмоциональностью и повышенным уровнем эмоционального напряжения. Особенно важное значение имеет целенаправленная мотивация пациентов на выполнение рекомендаций врача и самостоятельные занятия.