Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Гнездная алопеция: клинико-генетические предикторы тяжелого течения заболевания

На правах рукописи

НЕФЕДОВА Екатерина Дмитриевна

ГНЁЗДНАЯ АЛОПЕЦИЯ: КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ТЯЖЁЛОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.01.10 - кожные и венерические болезни 03.02.07 - генетика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ДПР 2011

Москва-2011

4842065

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии, микологии и косметологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования

Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов, г. Москва

Защита диссертации состоится 2011 г. в 12°° часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.115.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Минздравсоцразвития» (107076, г. Москва, ул. Короленко, д.З, стр. 6).

СУВОРОВА Ксения Николаевна

ЗИНЧЕНКО Рена Абульфазовна

СУКОЛИН Геннадий Иванович

ДАДАЛИ Елена Леонидовна

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «ГНЦДК Минздравсоцразвития».

>:

Автореферат разослан <ач гмайтялш г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Иванова Наталия Константиновна

Актуальность исследования. Гнёздная алопеция - аутоиммунный хронический дерматоз с наследственной предрасположенностью [Суворова К.Н., Гаджигороева А. Г., 1998], которым по данным ряда авторов страдает до 5 и более процентов населения [Адаскевич В.П., Мяделец О.Д., Тихоновская И.В., 2000]. Популяционная частота заболевания составляет 1:1000-3300 [Мордовцев В.Н., Алиева П.М., Сергеев А.С., 2002]. Учитывая психоэмоциональный дискомфорт, который причиняет развитие гнёздной алопеции, её можно отнести к социально-значимым заболеваниям [Кочергина С.С. и др., 2002]. Рост тяжёлых форм, непредсказуемость течения диктуют необходимость дальнейшего изучения этиопатогенеза болезни.

Гнёздная алопеция — мультифакториальное заболевание, условиями манифестации, клинического разнообразия и течения которого является сложное сочетание внешнесредовых и генетических факторов [МсОог^Ь А.Ю., ТагиАЬшш Я., 2002; А1кЬаПГаЬ А. е1 а1., 2010]. Исходя из этого, актуальным остаётся поиск факторов риска, позволяющих оценить вероятность развития заболевания и его прогноз.

Экзогенными предикторами болезни являются бактериально-вирусные инфекции, стресс, инсоляция и др. Их влияние усиливается при наличии у больного сопутствующих хронических и других мультифакториальных болезней (атопического дерматита, псориаза, аутоиммунного тиреоидита, витилиго и др.) [Вандышев П.Р., Бурштейн Ю.Я., 1992; Озёрская О.С., 2004].

На генетическую детерминированность болезни указывают повышенная частота встречаемости у родственников первой линии родства, близнецовая конкордантность, наличие других нозологических форм, детерминированных моногенно (монилетрикс, наследственный аутосомно-рецессивный гипотрихоз, синдром «неукладываемых волос», семейная алопеция др.), влияние ряда генов (генов-кандидатов) на рост волос и развитие/течение гнёздной алопеции (гены системы НЬА, АЖЕ, РЮ и др.) [МаПтег-М1г А. е1 а1., 2007].

Изучается влияние мутаций в гене филаггрина (^¿С) на развитие гнёздной алопеции [Ве^ Я.С. е1 а1., 2007]. При сочетании с атопическим дерматитом наличие соответствующих мутаций в гене РЮ значительно повышает риск развития у такого пациента тяжёлых форм алопеции [В1уштп М.Ь., Ни Б., Кггепег 11.5., 2007].

В последнее время все большее внимание учёных уделяется изучению

полиморфизмов генов цитокинов (ФНОа (TNFA), семейство генов 1L1, IL4 и др.), учитывая их влияние на рост волос, участие в системных аутоиммунных воспалительных процессах.

Интерлейкин 1 (IL1) — провоспалительный цитокин, который продуцируется активированными нейтрофилами и макрофагами в очагах воспаления (в том числе в перибульбарных зонах волосяных фолликулов при гнёздной алопеции) [Dinarello С.А., 1996]. Совместно с генами семейства ILl, TNFA подавляет рост волос in vitro [Harmon C.S.. Nevins T.D., 1993; Philpott MP. et al., 1996]. Даже незначительное количество этих цитокинов приводит к дистрофическим изменениям анагеновых волос, нарушению функционирования клеток в перибульбарной зоне волосяного фолликула и нарушению кератинизации в перикортикальной зоне, что соответствует процессам, наблюдаемым при гнёздной алопеции [Tazi-Ahnini R. et al., 2002].

Противоположным образом действует антагонист рецептора ILl — IL1RN. IL1RN относится к типу IL1 рецепторов, но, преобразуя сигнал, оказывает противовоспалительное действие [Dinarello С.А., 1996]. На продукцию цитокинов оказывают влияние полиморфизмы соответствующих генов [Kim S.H. et al., 2008].

Клинико-генетические работы, посвященные молекулярно-генетическим аспектам гнёздной алопеции немногочисленны и выполнены в основном за рубежом [Tazi-Ahnini R., et al., 2003; Kemp E.H., et al., 2006; Proff J., et al., 2006]. Данные о роли генов-кандидатов TNFA, семейства генов ILl, мутаций в генах FLG, AIRE в развитии и течении заболевания в нашей стране отсутствуют.

В связи с вышеизложенным, целью исследования явилось определение клинико-морфологических, эндогенных и генетических (полиморфизмов генов-кандидатов TNFA, семейства генов 1L1, мутаций в генах FLG, AIRE, LIPH) предикторов тяжёлого течения гнёздной алопеции у пациентов разного возраста и разработка алгоритма обследования и ведения больных на основании полученных данных.

В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:

1. Выявить и изучить варианты клинического течения гнёздной алопеции на основании определения формы и стадии болезни, частоты рецидивов, сопутствующей патологии с оценкой иммунологических особенностей у больных

разных возрастных групп и определить клинические предикторы тяжёлого течения заболевания.

2. Определить наличие мутационных изменений в генах фосфолипазы LIPH (делеция 4 экзона), FLG (2282 del4 и R501X), AIRE (R251X), характерных для болезней волос с моногенным типом наследования (наследственный гипотрихоз, гнёздная алопеция в составе аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа (АПС 1-го типа)) у пациентов с тяжелыми формами гнёздной алопеции.

3. Оценить полиморфизмы генов TNFA (-308G>A), ILIA (—5590Т и +8890Т)), IL1B (-51 lOT, +39530Т, - 31 ОТ)) и IL1RN (VNTR в 4-м интроне) у пациентов с гнёздной алопецией.

4. Изучить возможные ассоциации изученных полиморфизмов в генах TNF A, ILIA, 1LIB и IL1RN с развитием, возрастом манифестации и особенностями клинического течения у больных гнёздной алопецией.

5. Изучить межгенные взаимодействия полиморфизмов генов TNFA, ILIA, ILIB и IL1RN в развитии и течении заболевания.

6. Разработать алгоритм обследования и ведения пациентов с гнёздной алопецией, исходя из клинических проявлений, течения болезни, сопутствующей патологии, иммунологических особенностей, наличия отягощенной наследственности по аутоиммунным заболеваниям у родственников и особенностям полиморфизма кандидатных генов TNFA, ILIA, ILIB и IL1RN, выявления мутаций в гене FLG.

Научная новизна исследования. Выявлены клинические предикторы тяжёлого течения гнёздной алопеции: ранняя манифестация, медленный регресс клинических проявлений, частые рецидивы, выявление ониходистрофий, наличие сопутствующей эндокринной и аутоиммунной патологии.

Впервые проанализированы полиморфизмы генов цитокинов TNFA, ILIA, ILIB и IL1RN и их роль в развитии и течении гнёздной алопеции у пациентов, проживающих на территории России. Установлена ассоциация тяжёлого течения болезни с полиморфизмами -ЗЮТ, -51 ЮТ гена ILIB, лёгкого - с полиморфизмами +8890Т гена ILIA и генотипом 2-2 гена IL1RN.

Проведенные молекулярно-генетические исследования позволили выявить группу больных с наследственной патологией (больные с АПС 1-го типа, аутосомно-рецессивным гипотрихозом).

Впервые в России проведен поиск наиболее распространенных мутаций в гене FLG (2282 del4 и R501X) у больных гнёздной алопецией. В результате мутация 2282 del4 выявлена у больной с тяжёлым течением гнёздной алопеции, вульгарным ихтиозом и атопическим дерматитом.

На основании полученных данных разработан алгоритм обследования больных с гнёздной алопецией, позволяющий прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больных.

Полученные результаты расширяют научную базу по обоснованию молекулярно-генетической природы мультифакториальных дерматозов, таких как гнёздная алопеция.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-морфологическое обследование, динамическое наблюдение больных гнёздной алопецией позволяют выявить предикторы тяжёлого течения болезни: ранний дебют, медленный регресс клинических проявлений, ониходистрофии, сопутствующие эндокринные и аутоиммунные заболевания.

2. В рамки дифференциальной диагностики универсальных форм гнёздной алопеции необходимо включать моногенно-наследуемые болезни волос/синдромы (АПС 1-го типа, аутосомно-рецессивный гипотрихоз) доля которых составила 8,6%.

3. Полиморфизмы семейства генов IL1, THFA оказывают синергичное влияние на развитие/течение гнёздной алопеции, при этом наибольшая ассоциация выявлена с полиморфизмом +889С>Т гена ILIA (¿2=4,2, р<0,05), аллелем 2 антагониста гена IL1 - IL1RN (VNTR в 4-м интроне) ("¿2=3,9, р<0,05).

4. Лёгкое течение гнёздной алопеции более характерно для взрослых и ассоциируется с полиморфизмом +889С>Т гена ILIA (-/2=5,5, р<0,05) и генотипом 2-2 гена IL1RN (¿2=5,44, р<0,05). Наличие генотипа 2-2 гена IL1RN (Х2=4,05, р<0,05) и полиморфизма -308G>A гена TNFA (¿2=4,03, р<0,05) в 3 - 4 раза повышает риск рецидивирующего течения болезни у этой группы больных.

5. Тяжёлое течение болезни более характерно для детей и ассоциировано с полиморфизмами -310Т гена IL1B (х2=5,84, р<0,05) и -5ПОТ гена IL1B 0с2=4,27,р<0,05).

Практическая значимость работы.

На основании полученных данных составлен алгоритм обследования и ведения больных гнёздной алопецией. Показана необходимость включения в рамки обследования пациентов молекулярно-генетических методов с целью дифференциальной диагностики гнёздной алопеции с моногенно-детерминированными болезнями волос и определения генетических предикторов тяжёлого течения заболевания (полиморфизмов провоспалительных генов цитокинов - генов семейства И1, ТНРА). Выявление генотипа СС полиморфизмов - 31 С>Т, аллеля Т полиморфизма - 511С>Т гена 1Ь1В\ генотипа йв полиморфизма - 3086>А гена ТНРА и 2-2 гена ИПШ позволяет отнести таких пациентов в группу риска развития тотальной и универсальной форм гнёздной алопеции, частого рецидивирования болезни. Они подлежат диспансерному наблюдению, включающему своевременное выявление и коррекцию очагов хронической инфекции и других сопутствующих заболеваний.

Внедрение в практику. Полученные результаты используются в диагностическом процессе Медико-генетического научного центра РАМН, в лечебно-диагностическом процессе ГУЗМО «Московский областной клинический кожно-венерологический диспансер», ГУЗ МО «Подольский кожно-венерологический диспансер», в учебном процессе кафедры ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на секции «Болезни волос. Междисциплинарное решение проблемы» в рамках проведения I международного форума медицины и красоты 17 ноября 2008г.; на секции «Патогенез, лечение и профилактика дерматозов у детей - 1» в рамках проведения X Всероссийского съезда дерматовенерологов 9 октября 2008г.; на заседании Московского общества дерматовенерологов им. Поспелова 18 ноября 2010г.; на расширенном заседании кафедры дерматовенерологии и косметологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», Медико-генетического научного центра РАМН, Городской клинической больницы №14 им. В.Г. Короленко 10 ноября 2010г.

Публикации. Результаты диссертационной работы отражены в 9 печатных работах, из них 4 опубликованы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 157 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований и обсуждения, выводов и приложения. Иллюстрирована 19 таблицами, 14 рисунками. Список литературы включает 49 отечественных и 145 иностранных научных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

За период с 2007 по 2010 г.г. на кафедре дерматовенерологии, микологии и косметологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» проконсультировано более 120 больных с выпадением волос.

Обследовано 105 больных гнёздной алопецией (68 женщин и 37 мужчин) в возрасте от 3 до 75 лет. Критерием включения являлось наличие заболевания в течение 2-х недель и более.

Количество детей и подростков до 18 лет включительно составило 44 (42%), взрослых старше 18 лет — 61 (58%). Превалирующее число больных - русские (87%). Методы исследования:

- клинико-морфологический;

- микроскопическое исследование волос;

- лабораторно-инструментальный;

- генеалогический анализ;

- молекулярно-генетические: полимеразная цепная реакция, рестрикционный анализ, метод электрофореза в агарозном геле;

- статистические.

Клинико-морфологическое обследование больных включало: осмотр кожи, волос, ногтевых пластин, видимых слизистых оболочек и лимфатических узлов. Изучался анамнез болезни (регистрировались возраст дебюта, характер течения, частота рецидивов, возможные триггерные факторы, предыдущие подходы к терапии и их эффективность).

88 (84%) больным проведено микроскопическое исследование волос с помощью светового микроскопа, полученных путем тракционной пробы общей массы волос и по краям очагов выпадения (определение зоны расшатанных волос), а также

эпиляционной пробы (в случае стационарной и регрессирующей стадий гнёздной алопеции). Исключение составили 17 больных с универсальной формой выпадения. В зависимости от степени загрязнения волос, вариантом нормы считалось, если из пучка волос за 6-8 тракций вытягивается от 3 до 5 нормальных (телогеновых) волоса [Kligman A.M., 1959].

Лабораторные исследования включали клинические анализы крови, мочи, определение антител к Treponema Pallidum, вирусам гепатитов В, С, ВИЧ, биохимические анализы крови, гормональные исследования. По показаниям назначалось дообследование, консультации эндокринолога, невропатолога, иммунолога, гинеколога и пр.

36 (34%) больным проведена оценка иммунного статуса с исследованием уровня иммуноглобулинов, основных субпопуляций лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов в периферической крови. Исследование проводилось в КДЦ ФГУН МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского на аппарате Cytomix FC-500 (реагенты и оборудование фирмы Beckman Coulter, Франция). Полученные результаты сравнивались с общепринятыми показателями нормы [Никулин Б.А., 2007].

Сбор генетической информации проводился путём опроса и клинического обследования членов семьи больного (выявлялись сопутствующие заболевания у родственников, особое внимание уделялось аутоиммунным болезням).

Всем пациентам проведено молекулярно-генетическое исследование на базе лаборатории генетической эпидемиологии Медико-генетического научного центра РАМН (зав. лабораторией — д.м.н., проф. Зинченко P.A.). У всех больных оценены полиморфизмы —308G>A гена TNFA, —559С>Т и +889С>Т гена ILIA, а также —511 С>Т, +39530Т и —ЗЮТ гена IL1B, генотипы гена ILIRN и мутации R501X, 2282del4 в гене FLG. У 16 (15%) больных проведен поиск мутации R251X в гене AIRE, у 8 (7,6%) — поиск делеции 4 экзона в гене LIPH.

В качестве источника ДНК использованы лейкоциты периферической крови. ДНК выделяли стандартным методом фенольно-хлороформной экстракции. Полиморфизмы генов исследовались методом полимеразной цепной реакции с последующим рестрикционным анализом. Амплифицированные фрагменты ДНК разделяли электрофоретически в 7-8%-ном полиамидном геле. После окончания

элеткрофореза гель окрашивали раствором бромистого этидия и анализировали в проходящем ультрафиолетовом свете на транслюминаторе.

Контрольную группу составили 150 здоровых индивида (94 женщины и 56 мужчин) в возрасте от 14 до 76 лет. Число детей и подростков до 18 лет включительно составило 21 (14%), взрослых старше 18 лет — 129 (86%) человек. Все здоровые индивиды - русские.

Распределение частот генотипов изучаемых полиморфизмов генов соответствовало соотношению Харди-Вайнберга как в контрольной группе, так и в группе больных гнёздной алопецией.

Статистический анализ клинических и лабораторных данных проведен с помощью комплекса программ математического анализа. Клинические расчёты - с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 [StatSoft Inc., 2001], "Microsoft Office Excel 2003". При корреляционном анализе для соответствующих данных использован коэффициент Пирсона.

Для сравнительного анализа двух независимых выборок и выявления ассоциативных связей при оценке молекулярно-генетических данных использован модифицированный %2. Ассоциацию генотипов, аллелей с течением болезни выявляли, сравнивая выборки больных и здоровых индивидов по частоте одного признака с использованием критерия %2.

Межгенные взаимодействия изучали с помощью расчета отношения шансов и метода Multifactor Dimensionality Reduction (MDR).

Статистически достоверными считались различия при р<0,05.

Силу ассоциаций генотипических и фенотипических характеристик изученных генов с риском развития гнёздной алопеции оценивали по значениям показателя отношения шансов (odds ratio, OR) [Schlesselman J., 1982].

Результаты исследования и обсуждение

Выявление клинических предикторов тяжёлого течения болезни

В ходе проведенного клинико-морфологического исследования выделены лёгкие и тяжёлые формы заболевания.

69 (66%) больных с лёгкими формами гнёздной алопеции имели один (16 больных (15%)) или несколько очагов (многоочаговая форма) выпадения волос (53

пациента (51%)). Среди 36 (34%) больных с тяжёлыми формами, у 4 (4%) был диагностирован офиазис, у 11 (11%) — субтотальная, у 4 (4%) — тотальная, у 17 (16%) — универсальная формы выпадения. У взрослых, помимо преобладающей многоочаговой формы, чаще диагностированы единичные очаги выпадения волос. В то время как у детей — субтотальная, тотальная и универсальные формы.

Средний возраст дебюта заболевания составил 18,7±14,7 лет. В случае манифестации признаков заболевания до 18 лет, дебют считался ранним, после -поздним (рис. 1).

Рис. 1. Клинические формы гнёздной алопеции в зависимости от возраста манифестации

клинических проявлений

Таким образом, взрослые с поздним дебютом гнёздной алопеции имели более лёгкое течение заболевания, которое характеризовалось редким рецидивированием и быстрым регрессом клинических проявлений. В то время как у детей преобладали тяжёлые формы с частым рецидивированием, медленным регрессом.

Ранний дебют наблюдался у 55 (52%) больных. При этом у 15 взрослых с ранней манифестацией клинических проявлений выявлено преобладание тяжёлых форм (у 6 - многоочаговая, у 9 - тотальная, универсальная формы и офиазис).

Проведенный корреляционный анализ подтвердил тенденцию развития тотальных и универсальных форм заболевания при ранней манифестации клинических проявлений (г=0,2221, р=0,029).

Чаще наблюдалась прогрессирующая стадия гнёздной алопеции (у 61 больного (58%)).

При микроскопии полученных путем проведения тракционной и эпиляционной проб волос выявлены признаки повреждения стержня и корневой системы: дистрофические анагеновые и телогеновые волосы, телогеновые волосы, а также независимо от стадии патологического процесса — дистрофии стержня волос (узловой трихорексис, трихошизис и др.) (см. рис. 2).

□ дистрофичные анагеновые волосы

сэ трихошизис

□ волосы в виде "восклицательного знака"

□ дистрофичные телогеновые волосы

■ узловой трихорексис

□ продольные и поперечные трещины стержня

■ телогеновые волосы

Рис. 2. Данные микроскопии волос в зависимости от стадии патологического процесса По мере нарастания тяжести заболевания у больных чаще регистрировались ониходистрофии (у 81 больного (77%)). При этом преобладали онихорексис (38%), трахеонихии (37%), наперстковидные вдавления (33%).

Выявлена тенденция к развитию тяжёлых форм гнёздной алопеции при наличии дистрофического поражения ногтевых пластин (г=0,2128, р=0,0364).

При изучении анамнеза рецидивирующий характер болезни (в течение 1,5-3 мес. наблюдения) отмечен у 70 (67%) больных. Оценка частоты рецидивов носила условный характер и оценивалась в процессе наблюдения, изучения анамнеза и историй болезни. Доказано, что частые рецидивы способствуют развитию тяжёлых форм гнёздной алопеции (г=0,3956, р=0,00007).

Быстрый регресс клинических проявлений в течение 1,5—3 мес. наблюдения выявлен у 38 (36%) пациентов преимущественно с лёгкими формами гнёздной алопеции (у 37 - с одним или несколькими очагами выпадения, у 1 - с субтотальной

формой выпадения). Доказано, что чем легче клиническая форма, тем быстрее происходит регресс клинических проявлений и наоборот (г=-0,5047, р=0,00000001).

В структуре сопутствующей соматической патологии преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта, кожи, ЛОР органов, нервной и эндокринной систем (рис. 3).

О 20 40 60 80

ЕЗ Болезни бронхолёгочной системы

□ Гельминтная инфекция

П Болезни ССС

■ Болезни органов зрения

□ Болезни почек

■ Заболевания костно -мышечной системы

□ Гинекологическая патология

■ Эндокринная патология

□ Болезни нервной системы

П Болезни ЛОР органов

□ Заболевания ЖКТ

□ Кожные и венерические болезни

Рис. 3. Разнообразие сопутствующей соматической патологии у больных гнёздной

алопецией

Не выявлено достоверного влияния сопутствующих заболеваний на течение гнёздной алопеции (р>0,05). Обнаружена тенденция влияния сопутствующей эндокринной патологии на тяжесть течения заболевания (1=0,2057, р=0,0433).

Сопутствующие аутоиммунные заболевания выявлены у 34 (32%) больных. Проведенный корреляционный анализ также выявил тенденцию влияния этой группы болезней на тяжесть клинических проявлений (г=0,2363, р=0,0198) и рецидивирование гнёздной алопеции (г=0,3708, р=0,0002). В структуре сопутствующей эндокринной и аутоиммунной патологии преобладал аутоиммунный тиреоидит (у 18%). Это диктует необходимость оценки функции щитовидной железы у больных гнёздной алопецией.

Результаты собственных наблюдений показали, что среди экзогенных факторов на развитие/рецидивирование гнёздной алопеции оказывают влияние перенесенные бактериально-вирусные инфекции (ОРВИ, грипп, пневмония, инфекции

мочевыводящих путей и ЛОР органов) и инсоляция. 28 (27%) больных отметили эпизоды бактериально-вирусных инфекций за 1 и менее месяца до развития/рецидивирования гнёздной алопеции, 27 (26%) - за 3 и более месяца. Фактор инсоляции за 1 и менее месяца до развития/рецидивирования болезни отметили 11 (10%), 1 (0,95%) - за 3 и более месяца. Однако достоверной корреляционной связи получено не было (р>0,05).

Проведенный статистический анализ позволил выявить предикторы тяжелого течения и рецидивирования гнёздной алопеции (табл. 1,2).

Таблица 1. Предикторы тяжёлого течения гнёздной алопеции

Одно< >акторный анализ Много< шкторный анализ

ОИ 95% С1 Р ОЯ 95% С1 Р

рецидивирующее течение 5,97* 1,8-19,3 0,0031 5,51* 1,3-23 0,021

дебют до пубертата 2,67* 1,1-6,6 0,0336 0,92 0,3-3,13 0,89

другие мультифакториальные болезни 2,14 0,84-5,47 0,108 - - -

гнёздная алопеция у родственников 2,02 0,61 - 6,72 0,25 - - -

частые эпизоды бактериально-вирусных инфекций 2,13 0,88 -5,11 0,092 - - -

поражение ногтей 3,77* 1,0-14,1 0,049 2,83 0,6-13,3 0,19

медленный регресс 38,2* 4,8 - 305,6 0,0007 36,8* 4,21-320,7 0,0014

заболевания кожи 0,95 0,39 - 2,3 0,91 - - -

заболевания ЛОР-органов 1,14 0,44-2,9 0,78 - - -

заболевания ЖКТ 0,92 0,35 -2,39 0,86 - - -

заболевания МПС 1,27 0,53 -3,03 0,58 - - -

заболевания эндокринной системы 2,45* 1,0-5,97 0,048 1,02 0,3-1,02 0,97

заболевания нервной системы 2,02 0,84-4,88 0,12 - - -

Таблица 2. Предикторы рецидивирующего течения гнёздной алопеции

Однос >акторный анализ Многое шкторный анализ

ОЯ 95% С1 Р ОИ 95% С1 Р

дебют до пубертата 5,64* 2,2-14,3 0,0004 4,89* 1,60-15,2 0,0064

другие мультифакториальные болезни 11,1* 2,4-51,7 0,0024 14,4* 2,7 - 77,7 0,002

гнёздная алопеция у родственников 2,1 0,52-8,16 0,304 - - -

частые эпизоды бактериально-вирусных инфекций 3,84* 1,49-9,88 0,0058 2,93 0,93 - 9,3 0,067

поражение ногтей 2,71* 1,01-7,26 0,047 1,84 0,5 - 6,78 0,36

медленный регресс 2,22 0,93 - 5,26 0,068 - - -

заболевания кожи 3,3* 1,38-7,93 0,008 2,75 0,9-8,01 0,064

заболевания ЛОР-органов 0,84 0,34-2,1 0,71 - - -

заболевания ЖКТ 1,32 0,52-3,32 0,55 - - -

заболевания МПС 1,32 0,56-3,1 0,52 - - -

заболевания эндокринной системы 2,23 0,89-5,6 0,087 - - -

заболевания нервной системы 0,89 0,38-2,1 0,77 - - -

Таким образом, риск тяжёлого течения заболевания повышается в 3 раза при ранней манифестации процесса (011=2,67; 95% С1 1,1-6,6), в 6 раз при рецидивирующем течении (011=5,97; 95% С1 1,8-19,3), в 38 раз при медленном регрессе ((Ж=38,2; 95% С1 4,8-305,6), в 4 раза при выявлении ониходистрофий (СЖ=3,77; 95% С1 1,0-14,1), в 2 раза при сочетании с эндокринными заболеваниями ((Ж=2,45; 95% С1 1,0-5,97).

Риск рецидивирования гнёздной алопеции повышается в 6 раз при раннем дебюте ((Ж=5,64; 95% С12,2-14,3), в 11 раз при сочетании с другими аутоиммунными болезнями ((Ж=11,1; 95% С1 2,4-51,7), в 3 раза при выявлении ониходистрофий (СЖ=2,71; 95% С1 1,01-7,26), в 4 раза при наличии частых эпизодов бактериально-вирусных инфекций (011=3,84; 95% С1 1,49-9,88), в 3 раза при наличии других болезней кожи (011=3,3; 95% С1 1,38-7,93).

Результаты собственных наблюдений показали, что коррекция сопутствующих заболеваний способствует ускорению клинического регресса проявлений гнёздной алопеции (у 26% больных).

У 36 (34%) пациентов с разными клиническими проявлениями гнёздной алопеции проанализированы показатели иммунограммы. У отдельных наблюдаемых больных также выявлены значительные отклонения от нормы. Однако таковые были не у всех, даже при тяжёлых формах гнёздной алопеции. Основные направления в параметрах иммунного статуса характеризовались снижением Т-хелперных субпопуляций у детей (СБЗ+/СВ4+% - 29,5±3,5 при норме от 40% и абсолютном значении - 727,5± 122,3 при норме от 1500 в 1 мм3 крови). Как следствие - снижение иммунорегуляторного индекса (1,14±0,38 при норме от 1,8). Гуморальное звено иммунитета по основным классам иммуноглобулинов носило разноплановый характер и, вероятнее всего, обуславливало склонность к вторичной бактериальной или вирусной инфекции.

Оценка семейного анамнеза у больных гнёздной алопецией Анализ родословных позволил выявить отягощенный семейный анамнез у 15 (14%) больных. У 12 из них наблюдалось торпидное рецидивирующее течение болезни, ранняя манифестация клинических проявлений - у 10. Несмотря на это, достоверной связи между отягощенным семейным анамнезом и тяжестью гнёздной алопеции не выявлено (г=0,1248, р>0,05).

Оценка роли мутаций в гене AIRE, FLG, LIPH в развитии и течении гнёздной

алопеции

На этапе клинико-морфологического и лабораторного обследований выделена группа больных с АПС 1-го типа (7,6% больных). Отличий в клинических проявлениях гнёздной алопеции от других больных у них не выявлено, однако преобладали тяжёлые формы болезни (у 3 - многоочаговая форма с тенденцией к слиянию очагов, у 1 - субтотальная, у 4 - универсальная формы заболевания). Отмечено торпидное рецидивирующее течение с ранним дебютом клинических проявлений, медленный регресс клинических проявлений.

У 3 больных появлению очагов выпадения предшествовали проявления хронического кожно-слизистого кандидоза. У 4 пациентов выявлено хроническое кандидозное поражение кожи и ногтевых пластин, у 2 - слизистой оболочки полости рта.

При проведении лабораторно-инструментального исследования обнаружена разнообразная сопутствующая патология, которая характерна для симптомокомплекса синдрома (первичная хроническая надпочечниковая недостаточность - у 6, аутоиммунный тиреоидит - у 6, первичный гипотиреоз - у 4, гипопаратиреоз - у 3, синдром мальабсорбции - у 4 и др.).

Диагноз подтвержден на молекулярно-генетическом уровне обнаружением мутации R257X в гене AIRE.

В группе контроля мутаций R501X и 2282del4 в гене FLG выявлено не было. Это свидетельствует о том, что в российской популяции частота носительства этих мутаций ниже, чем в других странах.

Мутация 2284del4 в гене FLG выявлена у одной взрослой больной. При этом у нее, помимо типичной клиники универсальной алопеции, диагностированы атопический дерматит среднетяжёлой степени тяжести и вульгарный ихтиоз. Следует отметить, что вульгарный ихтиоз у больной впервые диагностирован при данном исследовании, несмотря на типичные клинические проявления.

Обнаружение мутации у пациентки с тяжёлой формой гнёздной алопеции может подтвердить наблюдения зарубежных учёных о более тяжёлом течении болезни при сочетании алопеции с атопическим дерматитом [Goh С., et al., 2006]. Можно предположить, что мутация 2284del4 в гене FLG обусловливает проявления

вульгарного ихтиоза, так как у других больных с атопическим дерматитом она не выявлена.

В рамках дифференциальной диагностики универсальных форм гнёздной алопеции с наследственными болезнями волос проведен молекулярно-генетический анализ для определения генетического маркера наследственного аутосомно-рецессивного гипотрихоза. В результате исследования делеция 4-го экзона в гене LIPH выявлена у 5-и летнего ребёнка, марийца по национальности, с полным отсутствием волос на коже.

Оценка роли полиморфизмов генов TNFA, семейства генов IL1 в развитии и течении

гнёздной алопеции

Следующим этапом работы явилось проведение молекулярно-генетического исследования с целью обнаружения у больного т.н. провоспалительных вариантов генов, кодирующих ранние этапы воспаления и иммунного ответа.

Для выявления генетической детерминированности гнёздной алопеции изучена роль кандидатных генов цитокинов: TNFA, ILIA, IL1B, ILRN.

В результате клинического и лабораторного обследования пациентов условно выделены несколько групп пациентов:

1. По формам заболевания: лёгкие и тяжелые;

2. В результате изучения семейного анамнеза: с отягощенным и неотягощенным семейным анамнезом по гнёздной алопеции и другим мультифакториальным заболеваниям (псориазу, атопическому дерматиту, витилиго, аутоиммунному тиреоидиту, сахарному диабету 1 типа и др.);

3. По частоте рецидивов: с рецидивирующим течением и с редкими рецидивами;

4. В зависимости от возраста начала заболевания: с ранним и поздним дебютом;

5. По сочетанию с другими мультифакториальными заболеваниями.

Вклад каждого полиморфизма оценен отдельно. В табл. 4 отображены преимущественно достоверные отличия между группами.

У пациентов с гнёздной алопецией при выявлении генотипа СС полиморфизма -31С>Т в 3,7 раз повышается риск развития тяжёлых форм заболевания (OR=3,7±2,13), а при наличии аллеля Т полиморфизма -5 И С>Т гена IL1B - в 4 раза (OR=4,14±2,98), из чего можно сделать вывод о том, что они являются генетическими факторами риска развития тяжёлого течения болезни.

В то время как наличие генотипа СС полиморфизма +889С>Т гена ILIA в 2 раза (OR=1,99±0,59), а генотипа 2-2 гена IL1RN в 2,7 раз (OR=2,72±l,18) способствует развитию лёгких форм болезни, в связи с чем можно говорить об их протективной роли в отношении развития тяжёлого течения гнёздной алопеции.

При обнаружении у больных аллеля G полиморфизма -308G>A гена THFA (OR=2,75±l,5), генотипа 2-2 гена IL1RN (OR=2,76±l,4) в 2,7 раза повышается риск рецидивирующего течения гнёздной алопеции и в 2,8 раза при наличии у больного генотипа СС полиморфизма -31С>Т гена IL1B (OR=2,81±l,45).

При сочетанной мультифакториальной патологии у детей обнаружение генотипа СС полиморфизма -31С>Т гена IL1B в 6 раз повышает риск развития гнёздной алопеции (OR=6,23±4,33), у взрослых генотипа 2-2 гена IL1RN - в 5 раз (OR=4,6±2,67).

Следовательно, вполне возможно, что определенные полиморфизмы по-разному влияют на продукцию цитокинов, что отражается на характере течения гнёздной алопеции.

Учитывая, что фенотип заболевания определяется совокупностью задействованных генов, проведен анализ межгенных взаимодействий изученных полиморфизмов. С помощью метода MDR использовался алгоритм всестороннего поиска (Exhaustive search algorithm), который оценивал все возможные комбинации ДНК-маркёров в отношении риска развития болезни (табл. 5).

Таблица 5. Метод межлокусных взаимодействий полиморфных генов ILIA, IL1B и IL1RNпри гнёздной алопеции, рассчитанные с помощью программы MDR vl.10 в __режиме всестороннего поиска (exhaustive search)_

Число локусов в модели Комбинации локусов в модели (наиболее значимые 2п, Зп, 4п и 5п локусные комбинации полиморфизмов изучаемых полиморфизмов) Тестируемое сбалансированное взаимодействие генов (Training Balanced accuracy) Воспроизводимость модели (Cross- Validation Consistency), %

2* ILIA -559, /1/5-511 0,6548 100

3 ILIA -559, IL1B -511, IL1B +3953 0,6928 99

4 TNF A, ILIA -559, IL1B -511, IL1RN 0,7247 87

5* TNFA, IL]A -559, IL1B -511, IL1B +3953, IL1RN 0,7687 100

Примечание: * - обозначена лучшая модель (р<0,0001)

Таблица 4. Вклад полиморфизмов генов цитокинов в развитие и течение гнёздной алопеции

-308G>A TNF А Генотипы, абс. (частоты) Всего X2, df=l

GG GA АА

контроль 82 (0,73) 28 (0,25) 2 (0,02) 112

больные с гнёздной алопецией: 80 (0,76) 23 (0,22) 2 (0,02) 105 0,2537

другая мультифакториальная патология у родственников, дети / взрослые 7(0,5)/16 (0,9) 6(0,5)/0 0/1 (0,06) 13/17 6, 6786*

рецидивирующее течение у взрослых 33 (0,89) 3 (0,08) 1 (0,03) 37 4,03*

+8890Т ILIA Генотипы, абс. (частоты) Всего X2, df=l

СС ТС TT

контроль 55 (0,39) 71 (0,51) 14(0,1) 140

больные с гнёздной алопецией: 55 (0,52) 40 (0,38) 10(0,09) 105 4,1590*

лёгкие формы 39 (0,57) 23 (0,33) 7(0,1) 69 5,55*

лёгкие формы, взрослые 24 (0,57) 14 (0,33) 4 (0,095) 42 4,1938*

поздний дебют 28 (0,56) 18 (0,36) 4 (0,08) 50 4,1837*

редкие рецидивы 22 (0,63) 11 (0,31) 2 (0,06) 35 6,3138*

редкие рецидивы, взрослые 15(0,63) 7 (0,292) 2 (0,083) 24 4,513*

-5110ТIL1B Генотипы, абс. (частоты) Всего X2, df=l

СС ТС TT

контроль 27 (0,39) 35 (0,5) 8(0,11) 70

больные с гнёздной алопецией: 41 (0,39) 45 (0,43) 19(0,18) 105 0,004

тяжёлые формы дети/взрослые 3(0,2)/10 (0,5) 7(0,4)/б (0,3) 6(0,4)/3 (0,2) 16/19 4,2707*

наличие/отсутствие семейного анамнеза 2(0,1)739(0,4) 9(0,6)/36 (0,4) 4(0,3)/15 (0,2) 15/90 4,8619*

Продолжение таблицы 4 Генотипы, абс. (частоты)

-Ъ\С>11ЫВ СС ТС ТТ Всего Х2,

контроль 6 (0,06) 52 (0,52) 42 (0,42) 100

больные с гнёздной алопецией: 13 (0,13) 51 (0,49) 41 (0,39) 105 2,48

тяжёлые формы 7 (0,2) 17 (0,48) 12 (0,34) 36 5,5345*

тяжёлые формы, дети 4 (0,25) 10(0,625) 2 (0,125) 16 6,3209*

другая мультифакториальная патология 5 (0,19) 13 (0,49) 9(0,34) 27 4,2114*

другая мультифакториальная патология, дети 4 (0,28) 7 (0,5) 3 (0,22) 14 7,8184*

ранний дебют 10(0,19) 27 (0,49) 18(0,33) 55 5,6883*

наличие семейного анамнеза 5 (0,34) 8 (0,54) 2 (0,14) 15 11,2654*

рецидивирующее течение 11 (0,16) 33 (0,48) 26 (0,38) 70 4,3175*

рецидивирующее течение, дети 6(0,18) 18(0,55) 9 (0,27) 33 4,4856*

Генотипы, абс. (частоты) Всего Х2, <1Г=1

1-1 1-2 1-3 2-2 2-3 4-2

контроль 47(0,43) 47(0,43) 4 (0,04) 10(0,1) 2 (0,02) 0 110

больные с гнёздной алопецией: 44 (0,42) 43(0,41) 0 17(0,17) 0 1(0,01) 105 2,4658

с АПС 1-го типа 1 (0,13) 4(0,5) 0 3 (0,38) 0 0 8 6,1397*

лёгкие формы 25(0,37) 28(0,41) 0 15(0,22) 0 1 (0,02) 69 5,4445*

легкие формы, взрослые 15(0,36) 15(0,36) 0 11(0,26) 0 1(0,02) 42 7,4639*

другая мультифакториальная патология, взрослые 5(0,26) 8 (0,42) 0 6 (0,32) 0 0 19 7,5412*

другая мультифакториальная патология у родственников, взрослые 8 (0,47) 3 (0,18) 0 6 (0,35) 0 0 17 9,1814*

рецидивирующее течение, взрослые 15(0,41) 14(0,4) 0 8 (0,22) 0 0 37 4,0458*

* Примечание: р<0,05 20

Как следует из табл. 5, среди всех n-локусных моделей наиболее значимой оказалась 2-х и 5-и локусная модель взаимодействия: TNFA, полиморфизма -5590Т гена ILIA, полиморфизмов -5110Т, +3953С>Т гена IL1B и 1L1RN с воспроизводимостью 100% и степенью взаимодействия генов - 0,7687.

На основании данной модели проведён кластерный анализ взаимодействия генов и построена дендрограмма. На рис. 4 можно видеть кластерную структуру взаимодействующих генов, составляющих модель межгенных взаимодействий.

_ г— IL1B+3953

IL1B-511

______TNFA

I-IL1RN

Рис. 4. Дендрограмма межгенных взаимодействий при гнёздной алопеции Примечание: красным и оранжевым показано синергичное взаимодействие генов, зелёным - нейтральное

Следовательно, полиморфизмы -559С>Т гена ILIA, -511С>Т и +3953С>Т гена IL1B взаимодействуют синергично в детерминации фенотипа гнёздной алопеции. В то время как TNFA и ILIRN- нейтрально. Полученные данные ещё раз подтверждают полигенную природу наследования гнёздной алопеции.

Результат моделирования межгенных взаимодействий генов THFA, ILIA, IL1B и IL1RN при гнёздной алопеции для групп взрослые/дети и лёгкие/тяжёлые формы, рассчитанные для пятилокусной модели представлен в табл. 6.

Таблица 6. Метод межлокусных взаимодействий полиморфных генов ILIA, IL1B и IL1RN при гнёздной алопеции для групп взрослые/дети и лёгкие/тяжёлые формы, рассчитанные с помощью программы MDR vi.10 в режиме всестороннего поиска (exhaustive search) для пятилокусной модели

Группы Комбинации локусов в модели (наиболее значимые 5п*локусные комбинации полиморфизмов изучаемых полиморфизмов) Тестируемое сбалансированное взаимодействие генов (Training Balanced accuracy) Воспроизводимость модели (Cross- Validation Consistency), %

взрослые ILIA -559, ILIA +889, IL1B-511, IL1B +3953, IL1RN 0,7652 100

дети ILIA -559, IL1B -511, IL1B +3953, IL1B-3\,IL1RN 0,7896 100

легкие формы IL!A -559, ILIA +889, IL1B -511, IL1B +3953, IL1RN 0,7688 100

тяжелые формы TNFA, IL1B -511, IL1B +3953, IL1B -31 ,ILIRN 0,7540 100

Примечание: * - обозначена лучшая модель (р<0,0001)

На рис. 5-8 представлены дендрограммы межгенных взаимодействий в группах взрослых/детей с гнёздной алопецией и лёгких/тяжёлых форм болезни (красным выделено синергичное, синим - антагонистичное, зелёным - нейтральное взаимодействие полиморфизмов).

ч

■ IL1A-659

■IL1B-611

■IL1B+3953

■IL1A-889

■IL1RN

Рис. 5. Дендрограмма межгенных взаимодействий в группе взрослых больных гнёздной

алопецией

IL1B-31 L1RN L1B+3953 L1A-559 L1B-511

Рис. 6. Дендрограмма межгенных взаимодействий в группе детей гнёздной алопецией

■ IL1A-559

■ IL1B-511

■ IL1B+3953 __ ■ IL1А-889

1 1 " IL1RN

Рис. 7. Дендрограмма межгенных взаимодействий в группе больных с лёгкими формами

гнёздной алопеции

■ IL1RN ■IL1B-611 ■IL1B+3953 •TNFA 1-IL1B-31

Рис. 8. Дендрограмма межгенных взаимодействий в группе больных с тяжёлыми формами

гнёздной алопеции

Таким образом, характер межгенных взаимодействий полиморфизмов изучаемых генов в группах взрослых больных и пациентов с лёгкими формами заболевания не отличается друг от друга. Этим можно объяснить прослеживающуюся тенденцию к лёгкому течению болезни в группе взрослых. Возможно, это объясняется протективным действием полиморфизма +889С>Т гена ILIA и IL1RN.

У детей, помимо синергичного взаимодействия полиморфизмов -5590Т гена ILIA, -5110Т, +39530Т гена IL1B, показано участие полиморфизма -31 ОТ гена IL1B в детерминации фенотипа гнёздной алопеции. При рассмотрении межгенного взаимодействия в группе больных с тяжёлыми формами болезни, выявлено антагонистическое действие гена IL1RN из. синергично взаимодействующий комплекс

полиморфизмов -51 ЮТ гена IL1B, +3953С>Т гена HIB. В то время как полиморфизмы -308G>A гена TNFA и -31 ОТ гена IL1B нейтрально взаимодействуют друг с другом. Это подтверждает, полученные ранее данные о том, что полиморфизм -31 ОТ гена IL1B ассоциирован с тяжёлым течением гнёздной алопеции.

На рис. 9 представлен алгоритм обследования больного с гнёздной алопецией.

Рис. 9. Алгоритм обследования больного с гнёздной алопецией

Выводы:

1. При манифестации гнёздной алопеции в детском возрасте выявлена тенденция более тяжёлого, у взрослых - лёгкого течения заболевания. Ранняя манифестация клинических проявлений, частые рецидивы, медленный регресс клинических проявлений, выявление у больного ониходистрофий и сопутствующей

эндокринной (особенно аутоиммунной) патологии увеличивают риск развития тяжёлого течения гнёздной алопеции. У детей выявлена тенденция к угнетению Т-клеточного звена иммунитета.

2. В рамки дифференциальной диагностики гнёздной алопеции необходимо включать наследственные болезни волос (изолированный аутосомно-рецессивный гипотрихоз), учитывать возможное сочетание с наследственными дерматозами/синдромами (вульгарный ихтиоз, АПС 1-го типа), так как при их совместном течении имеются тенденции более тяжёлого течения гнёздной алопеции. В нашем исследовании это наблюдалось у 8,5% больных.

3. У больных гнёздной алопецией наибольшая ассоциация выявлена с генотипом СС полиморфизма +889С>Т гена ILIA и аллелем 2 гена ILIRN.

4. Лёгкое течение гнёздной алопеции чаще наблюдается у взрослых и ассоциировано с полиморфизмами +889С>Т гена ILIA, генотипа 2-2 гена 1L1RN. Тогда как тяжёлое течение болезни чаще обнаруживается у детей и ассоциировано с полиморфизмами —31С>Т и —5ИОТ гена IL1B. Выявление полиморфизма — 31 ОТ гена ILIB может определять неблагоприятный прогноз течения гнёздной алопеции.

5. Обнаружено синергичное взаимодействие генов ILIA (полиморфизм —5590Т), ILIB (полиморфизм +39530Т) и нейтральное - TNFA (полиморфизм —308G>A), ILIRN при гнёздной алопеции. Характер межгенных взаимодействий у взрослых аналогичен таковым у больных с лёгкими формами заболевания. У детей выявлено дополнительное влияние полиморфизма -31 ОТ гена IL1B в формировании фенотипа болезни.

6. Разработанный диагностический алгоритм позволяет прогнозировать течение гнёздной алопеции и определять тактику ведения больных, что особенно важно при раннем дебюте болезни, учитывая хронический рецидивирующий характер заболевания.

Практические рекомендации:

1. В обследование больных гнёздной алопецией необходимо включать микроскопический осмотр волос, полученных с помощью тракционной и эпиляционной проб для исключения болезней волос с моногенным типом наследования. Для подтверждения наследственных болезней волос целесообразна

консультация врача-генетика и поиск мутаций в причинном гене.

2. При осмотре, изучении анамнеза болезни необходимо обращать внимание на наличие клинических предикторов тяжёлого течения болезни: ранней манифестации болезни, частого рецидивирования, медленного регресса патологических симптомов, наличия у больного ониходистрофий.

3. При оценке сопутствующих болезней необходимо обращать внимание на сопутствующую эндокринную и другую аутоиммунную патологию, частые эпизоды бактериально-вирусных инфекций, так как они повышают риск развития тяжелого рецидивирующего течения гнёздной алопеции.

4. Для выявления генетических предикторов тяжёлого течения болезни необходимо проведение молекулярно-генетических методов исследования (анализ полиморфизмов провоспалительных генов цитокинов - TNFA, ILIA, 1L1B и IL1RN). Выявление аллеля Т полиморфизма —5ПОТ и генотипа СС полиморфизма — 31 ОТ гена IL1B, GG полиморфизма —308G>A TNFA говорит о тенденции к тяжёлому течению гнёздной алопеции. Обнаружение генотипов СС полиморфизма +889С>Т гена ILIA, 2-2 гена IL1RN, свидетельствует о благоприятном течении гнёздной алопеции.

5. При выявлении клинико-генетических предикторов тяжёлого течения гнёздной алопеции такого больного необходимо включать в диспансерную группу наблюдения с проведением санации очагов хронической инфекции, своевременной коррекции соматических заболеваний, мер по профилактике простудных заболеваний.

Список сокращений:

HLA

AIRE

FLG

IL1

IL1

ILIA

IL1B

IL1RN

TNFA

LIPH

система генов гистосовместимости аутоиммунный регуляторный ген ген филаггрина интерлейкин-1

семейство генов интерлейкина-1 ген интерлейкина-1а ген интерлейкина-113

ген рецептора антагониста интерлейкина-1 ген фактора некроза опухоли (ФНОа) ген фермента лизофосфолипазы А1 аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа сердечно-сосудистая система желудочно-кишечный тракт

АПС 1-го типа

ССС

жкт

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Суворова К.Н. Дистрофии волос в практике дерматовенеролога / К.Н. Суворова, Е.Д. Нефёдова, Р.А. Зинченко и др. // Тез. научных работ X Всероссийского съезда дерматовенерологов. М. 7-10 октября. 2008. - С. 37;

2. Суворова К.Н. Генодерматозы с патологией волос / К.Н. Суворова, Е.Д. Нефёдова, Р.А. Зинченко и др. // Материалы научных трудов I международного форума медицины и красоты. М. 17-19 ноября. 2008. - С. 252-253;

3. Нефёдова Е.Д. IgE в диагностике дерматозов / Е.Д. Нефёдова, К.Н. Суворова // Международный журнал по иммунореабилитации. - 2009. - Т.11. - №1. - С. 34-35;

4. Нефёдова Е.Д. Роль эндотоксиновой агрессии в развитии гнёздной алопеции / Е.Д. Нефёдова // Материалы научных трудов II международного форума медицины и красоты и науч. практ. конф. «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии». М. 24-26 ноября. 2009. - С. 87-88;

5. Нефёдова Е.Д. Болезни волос в практике дерматовенеролога / Е.Д. Нефёдова // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии, - 2010. - №3(10). - С. 19-22;

6. Нефёдова Е.Д. Гнёздная алопеция: роль экзогенных и генетических факторов в развитии заболевания / Е.Д. Нефёдова, К.Н. Суворова, Р.А. Зинченко // Материалы VI науч. практ. конф. памяти проф. Машкиллейсона A. JI. М. 16 ноября. 2010.-С. 51-53;

7. Нефёдова Е.Д. Роль генетических факторов в развитии и течении гнёздной алопеции / Е.Д. Нефёдова, К.Н. Суворова, Р.А. Зинченко // Медицинская генетика. - 2010. -№12. - С. 31-35;

8. Nefedova E.D. Isolated Hereditary Hypotrichosis Research in Russia / E.D. Nefedova, K.N. Suvorova, R.A. Zinchenko et al. // European Journal of Human Genetics. - 2009. -Vol.17. - Suppl. 2. - Np02.052. - P.65;

9. Nefedova E.D. Analysis of genes influencing on development of alopecia areata of patients from Europian part of Russia / E.D. Nefedova, K.N. Suvorova, R.A. Zinchenko et al. // European Journal of Human Genetics. - 2010. - Vol.18. - Suppl. 1. - P09.004. -P.215-216.

Отпечатано в типографии ООО «Статус-Про» г. Москва, Ленинская Слобода, д. 19 подписано в печать 22.03.11 Тираж 100 шт. Заказ № 10279

Гнёздная алопеция — хронический дерматоз, обусловленный аутоиммунным поражением клеток волосяного фолликула, развивающийся на фоне генетической предрасположенности, проявляющийся, как правило, рецидивирующим появлением очагов выпадения волос и частым поражением ногтевых пластин.

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, гнёздной алопецией страдает от 1,7 [Papadopoulos A.J., Schwartz R.A., Janniger С.К., 2000] до 5% населения [Адаскевич В.П., Мяделец О.Д., Тихоновская И.В., 2000; Madani S., Shapiro J., 2000; Martinez-mir A. et. al., 2007]. Популяционная частота заболевания составляет 1:1000-3300 [Мордовцев В.Н., Алиева П.М., Сергеев A.C., 2002].

Манифестация гнёздной алопеции у 85,5% пациентов происходит до 40 лет [Tan Е., Tay Y.K., Giam Y.C., 2002], встречается у обоих полов одинаково [Sotiriadis D.K., 2008]. При этом 97% больных являются лицами трудоспособного возраста [Кочергина С.С. с соавт., 2002].

В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости, высокая частота тяжелых форм, сочетающихся с различными иммунологическими нарушениями [Шарова Н.М., Аветисян Г.А., 2002; Шарова Н.М., 2004].

Гнёздная алопеция имеет непредсказуемое течение и частоту рецидивов у каждого конкретного пациента, поэтому понимание механизмов развития болезни актуально и продолжает оставаться предметом исследований многих ученых.

Особенно это важно в случае тяжелого течения болезни, когда проявления гнёздной алопеции причиняют выраженный психологический стресс [Жукова И.К., Авербах Е.В, 1991; Кочергина С.С. с соавт., 2002].

Гнёздная алопеция — мультифакториальное заболевание, условиями манифестации, клинического разнообразия и течения которого является сложное сочетание внешнесредовых и генетических факторов [Суворова К.Н., Гаджигороева А.Г., 1998; McDonagh A.J.G., Messenger A.G., 1996; Alkhalifah А. et al., 2010]. Разнообразие клинических проявлений гнёздной алопеции связывают с определенным генетическим полиморфизмом ряда кандидатных генов [Martinez-Mir А. et al., 2007].

На генетическую детерминированность болезни указывают повышенная частота встречаемости у родственников первой линии родства, близнецовая конкордантность, наличие других нозологических форм, детерминированных моногенно (монилетрикс, наследственный аутосомно-рецессивный гипотрихоз, синдром «неукладываемых волос», семейная алопеция др.), влияние ряда генов на рост волос и развитие/течение гнёздной алопеции (гены системы HLA, AIRE, FLG и др.) [Paus R., 2003, Blaumeiser В., 2006, Goh С., 2006].

В частности изучается, влияние мутаций в гене филаггрина (FLG) на развитие гнёздной алопеции [Betz R.C. et al., 2007]. Мутации в этом гене повышают риск развития вульгарного ихтиоза, чаще обнаруживаются у больных с атопическим дерматитом, бронхиальной астмой, аллергическим ринитом [Okulicz J.F., Shwartz R.A., 2003]. В случае сочетания гнёздной алопеции с атопическим дерматитом при наличии соответствующей мутации в гене FLG, значительно повышается риск развития у такого пациента тотальной и универсальной форм выпадения волос [Blyumin M.L., Hu S., Kirsner R.S., 2007].

В последнее время все большее внимание учёных уделяется изучению полиморфизмов генов цитокинов (ФНОа (TNFA), семейство генов IL1, IL4 и др.), учитывая их влияние на рост волос, участие в системных аутоиммунных воспалительных процессах.

Интерлейкин 1 (IL1) — провоспалительный цитокин, который стимулирует усиленную выработку Т-лимфоцитов, нейтрофилов и макрофагов в очагах воспаления (в том числе в перибульбарных зонах при гнёздной алопеции) [Dinarello С.А., 1996]. Совместно с ILIA, IL1B, TNFA подавляет рост волос in vitro [Harmon C.S., Nevins T.D., 1993; Philpott et al., 1996]. Даже незначительное количество этих цитокинов приводит к дистрофическим изменениям анагеновых волос, нарушению функционирования клеток в перибульбарной зоне волосяного фолликула и нарушению кератинизации в перикортикальной зоне, что соответствует процессам, наблюдаемым при гнёздной алопеции [MacDonald-Hull et al., 1991]. Противоположным образом действует антагонист рецептора ИЛ1 — IL1RN. IL1RN относится к типу IL1 рецепторов, но, преобразуя сигнал, оказывает противовоспалительное действие [Dinarello С.А., 1996].

Изучение роли генов цитокинов в развитии и течении заболевания является перспективным направлением, позволяющим по-новому взглянуть на патогенез болезни.

Клинико-генетические работы, посвященные молекулярно-генетическим аспектам гнёздной алопеции немногочисленны и выполнены в основном за рубежом [Tazi-Ahnini R. et al., 2003; Betz R.C. et al., 2006; Proff J. et al., 2006]. Данные о роли генетических факторов (полиморфизмов генов-кандидатов TNFA, семейства генов IL1, мутаций в генах FLG, AIRE, LIPH) в развитии и течении гнёздной алопеции в нашей стране отсутствуют.

Таким образом, актуальной проблемой является дальнейшее изучение этиологии и патогенеза гнёздной алопеции, составление методических рекомендации по ведению пациентов в зависимости от их возраста, сопутствующей патологии, иммунологических особенностей и полиморфизма кандидатных генов.

Актуальность темы диссертации

Актуальность темы определяется частотой встречаемости гнёздной алопеции в популяции и непредсказуемостью течения болезни, что вызывает эмоциональный дискомфорт как у самих пациентов, так и у их родителей, если речь идет о детях. Вопрос об этиопатогенезе заболевания до сих пор остается дискутабельным. Учитывая вариабельность клинического течения дерматоза, необходимость в дифференциально-диагностических критериях, различную частоту рецидивов, сложности в прогнозировании исхода болезни, необходимо дальше изучать механизмы патогенеза и триггерные факторы, влияющие на развитие и тяжесть проявлений гнёздной алопеции.

Генетические факторы, определяющие развитие заболевания у российских больных изучены недостаточно. На современном этапе развития медицины разработка новых этиопатогенетических, фармакогенетических методов лечения мультифакториальных заболеваний, таких как гнёздная алопеция, становится возможной благодаря выявлению изменений в организме больного на молеклярно-генетическом уровне (точечный нуклеотидный полиморфизм) [Серебряная Н.Б., 2001].

Связь работы с крупными научными программами

Диссертация выполнена в рамках общего плана НИР кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по теме «Иммуногенез, эпидемиология и генетическая гетерогенность мультифакториальных и моногенных дерматозов».

Цель и задачи исследования Целью настоящей работы явилось определение клинико-морфологических, эндогенных и генетических (полиморфизмов генов-кандидатов TNFA, семейства генов IL1, мутаций в генах FLG, AIRE, LIPH) предикторов тяжёлого течения гнёздной алопеции у пациентов разного возраста и разработка алгоритма обследования и ведения больных на основании полученных данных.

В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:

1. Выявить и изучить варианты клинического течения гнёздной алопеции на основании определения формы и стадии болезни, частоты рецидивов, сопутствующей патологии с оценкой иммунологических особенностей у больных разных возрастных групп и определить клинические предикторы тяжёлого течения заболевания.

2. Определить наличие мутационных изменений в генах фосфолипазы LIPH (делеция 4 экзона), FLG (2282 del4 и R501X), AIRE (R251X), характерных для болезней волос с моногенным типом наследования (наследственный гипотрихоз, гнёздная алопеция в составе аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа (АПС 1-го типа)) у пациентов с тяжелыми формами гнёздной алопеции.

3. Оценить полиморфизмы генов TNFA (-308G>A), ILIA (—5590Т и +8890Т)), IL1B (-511 ОТ, +39530Т, - 31 ОТ)) и IL1RN (VNTR в 4-м интроне) у пациентов с гнёздной алопецией.

4. Изучить возможные ассоциации изученных полиморфизмов в генах TNFA, ILIA, IL 1В и ILJRN с развитием, возрастом манифестации и особенностями клинического течения у больных гнёздной алопецией.

5. Изучить межгенные взаимодействия полиморфизмов генов TNFA, ILIA, IL1B и IL1RN в развитии и течении заболевания.

6. Разработать алгоритм обследования и ведения пациентов с гнёздной алопецией, исходя из клинических проявлений, течения болезни, сопутствующей патологии, иммунологических особенностей, наличия отягощенной наследственности по аутоиммунным заболеваниям у родственников и особенностям полиморфизма кандидатных генов TNFA, ILIA, IL1B и IL1RN, выявления мутаций в гене FLG.

Объект и предмет исследования

За период с 2007 по 2010 годы на кафедре дерматовенерологии, микологии и косметологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» наблюдалось 105 пациентов в возрасте от 3 до 75 лет с разными формами гнёздной алопеции. Всем пациентам было проведено медико-генетическое консультирование на базе лаборатории генетической эпидемиологии Медико-генетического научного центра РАМН (зав. лабораторией - д.м.н., проф. Зинченко P.A.). Полученные данные сравнивались с результатами, полученными от индивидов группы контроля (здоровые дети от 0 до 18, здоровые взрослые от 18 лет).

Гипотеза

Этиология гнёздной алопеции до конца не выяснена. Однако накопленные в мировой и российской литературе данные подтверждают факт аутоиммунной природы алопеции с наличием генетической предрасположенности [Суворова К.Н., Гаджигороева А.Г., 1998; Happle R., 2008]. Аутоиммунный характер заболевания доказан путем выявления антител к определенным структурам волосяного фолликула, обнаружением аутоиммунного воспалительного инфильтрата в перибульбарном пространстве при оценке биоптатов кожи из очагов выпадения волос, частым сочетанием с другими аутоиммунными заболеваниями, отягощающими прогноз гнёздной алопеции, хороший эффект иммуносупрессивной терапии в лечении [Суворова К.Н., Варданян K.JL, Хватова Е.Г., 2004; Кулагин В.И., Яковлев А.Б., Суколин Г.И., 2009; Madani S., 2000]. Исходя из этого, интересно провести оценку иммунного статуса у пациентов разного возраста с различными формами гнёздной алопеции. Развитие патологического процесса является следствием сложного взаимодействия экзогенных и генетических факторов, что характерно для мультифакториальных болезней, к которым относится гнёздная алопеция [Basavaraj К.Н., 2002].

Российские ученые выявляли и описывали лишь некоторые кандидатные гены в развитии гнёздной алопеции. Тогда как в мировой литературе поиску причинных генов уделяется большее внимание [Tazi-Ahnini R., et al., 2003; Betz R.C. et al., 2008, Kim S.H. et al., 2008]. Проанализировав последние литературные данные, путем коллективной экспертной оценки, мы предположили влияние на развитие и течение гнёздной алопеции полиморфизма генов THFA, семейства генов интерлейкина-1 (JL1), мутационных изменений в кандидатных генах (FLG, AIRE) у наблюдаемых пациентов.

Методология и методы проведенного исследования клинико-морфологическое обследование детей и взрослых с гнёздной алопецией; сбор анамнеза; изучение наследственности, родословных пациентов с выявлением аутоиммунной патологии у родственников (гнёздной алопеции, витилиго, атопического дерматита, эндокринных заболеваний (сахарного диабета, особенно 1 типа, заболеваний щитовидной железы и др.); микроскопическое исследование волос; общеклинические лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, гормональные исследования и др., исследование иммунограмм; консультации специалистов: эндокринолога (АПС синдром 1 типа), иммунолога (атопический вариант гнёздной алопеции), терапевта, окулиста, невропатолога (прегипертензионный вариант гнёздной алопеции); молекулярно-генетические методы: полимеразная цепная реакция, рестрикционный анализ, метод электрофореза в агарозном геле; математико-статистический анализ.

Научная новизна и значимость полученных результатов

Определены клинические предикторы тяжёлого течения гнёздной алопеции: ранняя манифестация, медленный регресс клинических проявлений, частые рецидивы, выявление ониходистрофий, наличие сопутствующей эндокринной и аутоиммунной патологии.

Впервые проанализированы полиморфизмы генов цитокинов TNFA, ILIA, IL1B и IL1RN и их роль в развитии и течении гнёздной алопеции у пациентов, проживающих на территории России. Установлена ассоциация тяжёлого течения болезни с полиморфизмами -31 ОТ, -511 ОТ гена IL1B, лёгкого - с полиморфизмами +8890Т гена ILIA и генотипом 2-2 гена IL1RN.

Проведенные молекулярно-генетические исследования позволили выявить группу больных с наследственной патологией (больные с АПС 1-го типа, аутосомно-рецессивным гипотрихозом).

Впервые в России осуществлён поиск наиболее распространенных мутаций в гене FLG (2282 del4 и R501X) у больных гнёздной алопецией. В результате мутация 2282 del4 выявлена у больной с тяжёлым течением гнёздной алопеции, вульгарным ихтиозом и атопическим дерматитом.

Проведено сравнительное клиническое динамическое наблюдение течения гнёздной алопеции в различных возрастных группах пациентов с учетом иммунологических особенностей, сопутствующей патологии, в том числе и аутоиммунной, выявления триггерных факторов и сопоставлением с определением кандидатных генов при ДНК — типировании.

На основании полученных данных разработан алгоритм обследования больных с гнёздной алопецией, позволяющий прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больных.

Полученные результаты расширяют научную базу по обоснованию молекулярно-генетической природы мультифакториальных дерматозов, таких как гнёздная алопеция.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-морфологическое обследование, динамическое наблюдение больных гнёздной алопецией позволяют выявить предикторы тяжёлого течения болезни: ранний дебют, медленный регресс клинических проявлений, ониходистрофии, сопутствующие эндокринные и аутоиммунные заболевания.

2.В рамки дифференциальной диагностики универсальных форм гнёздной алопеции необходимо включать моногенно-наследуемые болезни волос/синдромы (АПС 1-го типа, аутосомно-рецессивный гипотрихоз) доля которых составила 8,6%.

3.Полиморфизмы семейства генов IL1, THFA оказывают синергичное влияние на развитие/течение гнёздной алопеции, при этом наибольшая ассоциация выявлена с полиморфизмом +889С>Т гена ILIA (%2=4,2, р<0,05), аллелем 2 антагониста гена IL1 — IL1RN (VNTR в 4-м интроне) (#=3,9, р<0,05).

4. Лёгкое течение гнёздной алопеции более характерно для взрослых и ассоциируется с полиморфизмом +889С>Т гена ILIA (%2=5,5, р<0,05) и генотипом 2-2 гена IL1RN (^2=5,44, р<0,05). Наличие генотипа 2-2 гена IL1RN (%2=4,05, р<0,05) и полиморфизма -308G>A гена TNF А (х2=4,03, р<0,05) в 3 - 4 раза повышает риск рецидивирующего течения болезни у этой группы больных.

5. Тяжёлое течение болезни более характерно для детей и ассоциировано с полиморфизмами -31 ОТ гена IL1B (х2=5,84, р<0,05) и -511 ОТ гена IL1B (х2=4,27, р<0,05).

Личный вклад соискателя

Клинический раздел исследования выполнен на базе кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава». Молекулярно-генетические исследования проводились на базе лаборатории генетической эпидемиологии МГНЦ РАМН.

Автором проанализировано более 200 литературных источников. Обследовано 105 пациентов с гнёздной алопецией, всем было проведено молекулярно-генетическое исследование. Разработан алгоритм обследования и ведения пациентов с гнёздной алопецией. Проведен статистический анализ полученных результатов. На основании полученных результатов автором самостоятельно сформулированы выводы.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на секции «Болезни волос. Междисциплинарное решение проблемы» в рамках проведения I международного форума медицины и красоты 17 ноября 2008 г., на секции «Патогенез, лечение и профилактика дерматозов у детей - 1» в рамках проведения X Всероссийского съезда дерматовенерологов 9 октября 2008 г., заседании Московского общества дерматовенерологов им. Поспелова 18 ноября 2010 г., расширенном заседании кафедры дерматовенерологии и косметологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», Медико-генетического научного центра РАМН, Городской клинической больницы №14 им. В.Г. Короленко 10 ноября 2010 г.

Опубликованность результатов

Результаты диссертационной работы отражены в 9 печатных работах. Из них 4 работы опубликованы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация выполнена на 150 страницах машинописного текста, включает 13 рисунков, 20 таблиц в основной части и 4 рисунка, 5 таблиц в приложениях. Список литературы содержит 195 источников, из них 49 отечественных, 146 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. При манифестации гнёздной алопеции в детском возрасте выявлена тенденция более тяжёлого, у взрослых - лёгкого течения заболевания.

2. Ранняя манифестация клинических проявлений, частые рецидивы, медленный регресс клинических проявлений, выявление у больного ониходистрофий и сопутствующей эндокринной (особенно аутоиммунной) патологии увеличивают риск развития тяжёлого течения гнёздной алопеции. У детей выявлена тенденция к угнетению Т-клеточного звена иммунитета.

3. В рамки дифференциальной диагностики гнёздной алопеции необходимо включать наследственные болезни волос (изолированный аутосомно-рецессивный гипотрихоз), учитывать возможное сочетание с наследственными дерматозами/синдромами (вульгарный ихтиоз, АПС 1-го типа), так как при их совместном течении имеются тенденции более тяжёлого течения гнёздной алопеции. В нашем исследовании это наблюдалось у 8,5% больных.

4. У больных гнёздной алопецией наибольшая ассоциация выявлена с генотипом СС полиморфизма +889С>Т гена ILIA и аллелем 2 гена IL1RN.

5. Лёгкое течение гнёздной алопеции чаще наблюдается у взрослых и ассоциировано с полиморфизмами +889С>Т гена ILIA, генотипа 2-2 гена IL1RN. Тогда как тяжёлое течение болезни чаще обнаруживается у детей и ассоциировано с полиморфизмами —31 ОТ и —511 ОТ гена IL1B. Выявление полиморфизма —31 ОТ гена IL1B может определять неблагоприятный прогноз течения гнёздной алопеции.

6. Обнаружено синергичное взаимодействие генов ILIA (полиморфизм — 5590Т), IL1B (полиморфизм +39530Т) и нейтральное - TNFA (полиморфизм —308G>A), IL1RN при гнёздной алопеции. Характер межгенных взаимодействий у взрослых аналогичен таковым у больных с лёгкими формами заболевания. У детей выявлено дополнительное влияние полиморфизма -31 ОТ гена IL1B в формировании фенотипа болезни.

7. Разработанный диагностический алгоритм позволяет прогнозировать течение гнёздной алопеции и определять тактику ведения больных, что особенно важно при раннем дебюте болезни, учитывая хронический рецидивирующий характер заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В обследование больных гнёздной алопецией необходимо включать микроскопический осмотр волос, полученных с помощью тракционной и эпиляционной проб для исключения болезней волос с моногенным типом наследования. Для подтверждения наследственных болезней волос целесообразна консультация врача-генетика и поиск мутаций в причинном гене.

2. При осмотре, изучении анамнеза болезни необходимо обращать внимание на наличие клинических предикторов тяжёлого течения болезни: ранней манифестации болезни, частого рецидивирования, медленного регресса патологических симптомов, наличия у больного ониходистрофий.

3. При оценке сопутствующих болезней необходимо обращать внимание на сопутствующую эндокринную и другую аутоиммунную патологию, частые эпизоды бактериально-вирусных инфекций, так как они повышают риск развития тяжелого рецидивирующего течения гнёздной алопеции.

4. Для выявления генетических предикторов тяжёлого течения болезни необходимо проведение молекулярно-генетических методов исследования (анализ полиморфизмов провоспалительных генов цитокинов - TNFA, ILIA, IL1B и IL1RN). Выявление аллеля Т полиморфизма —511С>Т и генотипа СС полиморфизма —31 ОТ гена IL1B, GG полиморфизма —308G> А TNF А говорит о тенденции к тяжёлому течению гнёздной алопеции. Обнаружение генотипов СС полиморфизма +889С>Т гена ILIA, 2-2 гена IL1RN, свидетельствует о благоприятном течении гнёздной алопеции.

5. При выявлении клинико-генетических предикторов тяжёлого течения гнёздной алопеции такого больного необходимо включать в диспансерную группу наблюдения с проведением санации очагов хронической инфекции, своевременной коррекции соматических заболеваний, мер по профилактике простудных заболеваний.