Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Гнойные процессы костей и суставов таза и нижних конечностей (клиника, диагностика и лечение)

Министерство здравоохранения СССР

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Н. Н. ПРИОРОВА

На правах рукописи

УРАЗГИЛЬДЕЕВ Загидулла Исмаилович

УДК 616.718.19-002.3+616.728.1-002.3+ 616.718-002.3+616.728-002.3

ГНОЙНЫЕ "ПРОЦЕССЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ ТАЗА И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.22 — Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук в ферме научного доклада

Москва — 1990

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова Министерства здравоохранения СССР.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук профессор ГОСТИЩЕВ В. К. Доктор медицинских наук профессор БУАЧИДЗЕ О. Ш. Доктор медицинских наук профессор АФИНОГЕНОВ Г. Е.

Ведущая организация — Научно-исследовательский институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Защита диссертации состоится «_» __ 19 г.

часов на заседании специализированного совета Д-074.02.01

при Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.

Адрес: 125299, Москва, ул. Приорова, 10.

Автореферат разослан «___»--.—------------19 г.

Ученый секретарь специализированного совета канд. мед. наук

Ф. Г. БУХТОЯРОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема лечения гнойно-септических осложнений и заболеваний в травматологии и ортопедии приобретает чрезвычайную актуальность в связи с увеличением числа открытых и закрытых повреждений и возникающих при них гнойных осложнений, которые составляют, по разным данным, от 2 до 63,9% всех травм опорно-двигательного аппарата. В 12—61% случаев гнойные осложнения приводят к развитию остеомиелитч (Каплан А. В., Маркова О. Н., 1974; Охотский В. П. и соавт., 1978; Бецишор В. К. и соавт., 1981; Никитин Г. Д., Грязнухин Э. Г., 1983; Бялик И. Ф„ 1984; Корж А. А., Рынденко В. Г., 1985; Шумада И. В., 1985; Буачидзе О. Ш., Оноприенко Г. А. и соавт., 1985; Корабле-ва Н. Н., Коваленко И. Л., 1988; Житницкий Р. Е. и соавт., 1989; Stuhler Т. et al., 1978; Schwarz N., 1981). В последнее время проявляет четкую тенденцию к повышению частота послеоперационных гнойных осложнений. Так, если в 1932—1940 гг. они составляли 16%, в 1942—1953 гг. — 4,1%, в 1954—1958 гг. — 9,4% (Barnes В. А. и соавт., 1959), в 1961 г. — 12,7% (Henderson R. I., 1967), в 1975 г. — 14% (Gierhake F. V.^1975), в 1979 г. — 14,3% (Савельев В. С., 1979), то в 1988 г. — уже около 30% (Кан-шин Н. Н. и соавт., 1988).

Наиболее трудными для лечения остаются остеомиелиты тазовых костей. Это обусловлено их длительным и тяжелым течением, трудностями диагностики (почти половине больных первоначально выставляется ошибочный диагноз). Отсюда большое число неудовлетворительных исходов, рецидивов (от 14 до 77%), высокая летальность — от 2,3 до 62% (Бергман А. А., 1912; Дервисье А. А., 1927; Войно-Ясенецкий Н. Ф., 1946; Ткаченко Г. К., Федотова Н. А., 1970; Мазурик М. Ф., 1972; Олешкевич И. Б., Мавричев А. С., 1973; Селиванов В. П., Воронянский Ю. П., 1975; Рак А. В., 1988).

Рост частоты возникновения нагноительных процессов у орто-педо-травматологических больных связан с увеличением тяжести политравмы, расширением объема и усложнением техники оперативных вмешательств (частое применение металлических или полимерных конструкций), изменением иммунологической реактивности организма. Рассверливание костно-мозгового канала, широкая отслойка надкостницы и мягких тканей, перфорация кости на большом протяжении при использовании металлических фиксаторов

и конструкций вызывают нарушение кровообращения в кости и тем самым способствуют нагноению (Волков М. В. и соавт., 1970; Или-заров Г. А., 1972; Сиваш К. М., Мельникова В. М. и соавт., 1973; Каплан А. В., Маркова О. Н., 1973; Каплан А. В., Скворцов В. А., 1975; Каплан А. В., 1977; Шапошников Ю. Г. и соавт., 1977; Vidal I. et al., 1983; Mac Lean S. D., 1983; Poss R. et al., 1984).

Требуют детального изучения вопросы взаимодействия организма больного с длительно текущим нагноительным процессом с микроорганизмами в гнойном очаге, механизмы ответных реакций макроорганизма на антибактериальные и другие препараты (Стручков В. И. и соавт., 1978; Костюченок Б. М. и соавт., 1981; Белоц-кий С. М. и соавт., 1981; Галанова Р. Я., 1985; Говалло В. И. и соавт., 1985; Карлов В. А., 1986; Булава Г. В. и соавт., 1988; Faist Е. et al., 1989).

Гнойные осложнения значительно удлиняют сроки лечения, надолго выключая лиц трудоспособного возраста из профессиональной деятельности, нередко приводя к инвалидности, что в целом наносит значительный экономический ущерб. В 1976 г. только по поликлиникам РСФСР потери вследствие нагноительных процессов превысили 15 млн рабочих дней (Савельев В. С., 1979). По данным Poss R. и соавт. (1984), в США затраты на лечение одного больного с нагноением в области эндопротеза составляют 25000 долларов. По расчетам Р. Е. Житницкого и соавт. (1989), экономический ущерб от инвалидности, обусловленной хроническим травматическим остеомиелитом, на одного работника составляет 113437 руб. 48 коп.

По многим аспектам профилактики и лечения гнойных осложнений в травматологии и ортопедии существуют противоречивые точки зрения. В частности, это касается вопросов о роли анаэробной неклостридиальной микрофлоры в развитии гнойных процессов костей и суставов (Мельникова В. М., Гладштейн А. И., 1981; Ко-лесов А. П. и соавт., 1982; Королюк А. М., Кочеровец В. И., 1983; Охотский В. П. и соавт., 1983; Петраков А. А., 1984; Гостищев В. К., Оганесян С. С., 1989; Светухин А. М., 1989; Tally Т. Р. et al., 1979; Müller К. Н., 1980; Hall В. В. et al., 1983). О тактике использования металлических фиксаторов (с учетом степени консолидации перелома) и суставных эндопротезов при развитии нагноения, о характере и сроках проведения реконструктивно-восстановительных и пластических операций при наличии инфицированных дефектов тканей, о роли свищевых ходов в поддержании гнойного процесса и развитии рецидивов (Гринев М. В., 1977; Гюльмагомедов У. Г., 1978; Махсон Н. Е. и соавт., 1978, 1981, 1983, 1985; Попкиров С., 1980; Гостищев В. К- и соавт., 1983; Канорский И. Д., 1983; Демьянов В. И. и соавт., 1983; Охотский В. П. и соавт., 1985; Житниц-кий Р. Е. и соавт., 1989; Thoma I., 1978; Damholt V. V., 1982; Müller К. Н. et al., 1982; Malkawi H. et al., 1984).

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности дальнейшего изучения этиологии и патогенеза гнойных процессов у трав-2

патологических! и ортопедических больных, совершенствования методов их профилактики и лечения. Эта проблема имеет не только медицинскую, но и большую социальную значимость.

Цель работы — улучшение исходов лечения больных с гнойными процессами костей и суставов таза и нижних конечностей и сокращение его сроков.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить причины возникновения и особенности клинического течения гнойно-септических процессов в костях и суставах таза и нижних конечностей гематогенного происхождения и развившихся после травм и ортопедических операций.

2. Изучить микрофлору ран и глубоких гнойных очагов, ее чувствительность к химиопреларатам, определить роль анаэробной не-клостридиальной инфекции в течении гнойно-воспалительных процессов.

3. Исследовать некоторые факторы неспецифической резистентности и иммунитета больных, пути повышения защитных сил организма в борьбе с инфекцией, определить критерии прогнозирования течения гнойного процесса.

4. Разработать показания к различным типам хирургических вмешательств и наиболее эффективные методы комплексного лечения, направленного на ликвидацию гнойно-воспалительных осложнений при наличии металлических фиксаторов и эндопротезов, а также в случае формирования несросшегося перелома, ложного сустава, дефекта кости и кожи, наличия остеомиелитических костных полостей. Определить возможность и условия сохранения металлических фиксаторов и эндопротезов при нагноениях.

5. Провести анализ ближайших и отдаленных исходов лечения больных с гнойными процессами костей и суставов таза и нижних конечностей.

Научная новизна.

1. С помощью современных биохимических, микробиологических, иммунологических и морфологических исследований выявлены основные местные и общие звенья патогенеза нагноительного процесса костей и суставов таза и нижних конечностей и создана патогенетически обоснованная комплексная система лечения больных.

2. Разработана развернутая классификация гнойных осложнений в костях и суставах таза и нижних конечностей, позволяющая определить лечебную тактику в каждом конкретном случае.

3. Детально изучена роль анаэробной микрофлоры в развитии гнойного процесса и разработаны адекватные способы ее элиминации.

4. Определены прогностические иммунологические тесты для установления неблагоприятного течения раневого процесса, в том числе послеоперационного, позволяющие своевременно начать интенсивное лечение, направленное на предупреждение рецидива нагноительного процесса.

5. На основании результатов морфологического исследования доказана немаловажная роль свищевых ходов в развитии нагнои-тельного процесса, особенно в случаях его рецидивирования после многократных оперативных вмешательств; тем самым обоснована необходимость санации свищевых ходов перед фистулографией и операцией и их полного иссечения во время оперативного вмешательства.

6. Разработаны показания к различным типам хирургических вмешательств и консервативной терапии, направленным на ликвидацию. гнойных осложнений, в зависимости от их тяжести, степени консолидации костных отломков, наличия или отсутствия металлических фиксаторов, а также от характера микрофлоры.

7. Разработаны показания к сохранению эндопротезов тазобедренного и коленного суставов при нагноении.

8. Разработаны рациональные доступы к гнойным очагам у больных с поражением костей и суставов таза.

9. Разработан и применен двухэтапный метод пластики остео-миелитических полостей с использованием консервированного алло-хряща (авторское свидетельство № 700115 от 22.06.78).

10. Разработан двухэтапный метод компрессионно-дистракцион-ного остеосинтеза, аутопластики кожным, костным и кожно-кост-ным трансплантатами на сосудистой ножке с наложением микрососудистых анастомозов у больных с инфицированием ложного сустава или дефекта кости и мягких тканей (авторское свидетельство № 1395302 от 05.02.85, удостоверение на рац. предложение № 1724 от 25.06.85).

Практическая значимость работы.

1. Создана и внедрена в клиническую практику комплексная система лечения нагноительных процессов у травматологических и ортопедических больных с учетом характера возбудителя (в том числе анаэробной микрофлоры), его чувствительности к антибиотикам, особенностей течения и локализации нагноения, состояния факторов естественной резистентности и иммунореактивности организма.

2. Определены показания к регионарной внутриартериальной инфузии антибиотиков и других препаратов у больных с тяжелыми нагноительными процессами и сепсисом, усовершенствована техника ее проведения, изучены возможные осложнения, разработаны меры по их предупреждению и устранению.

3. Доказана целесообразность сохранения в условиях нагноения при несросшихся переломах стабильного фиксатора костных фрагментов до их консолидации, что позволяет ограничить нагнои-тельный процесс, ликвидировать его и в более короткие сроки восстановить целость поврежденной кости.

4. Разработанные двухэтапные методы лечения нагноительного процесса в костях нижних конечностей (отсроченная пластика остеомиелитических полостей консервированным аллохрящом, двухэтапный билокальный компрессионно-дистракционный остео-4

синтез инфицированных ложных суставов и дефектов костей по Илизарову, использование кожных, костных и кожно-костных ауто-трансплантатов с наложением микрососудистых анастомозов в условиях инфицирования кожи и кости) обеспечили значительное сокращение сроков лечения и улучшили его исходы.

5. Применение комплексного лечения позволило купировать на-гноительный процесс и сохранить стабильные эндопротезы у половины больных.

6. Разработанная система обследования и комплексного лечения больных с гнойными осложнениями после травм и оперативных вмешательств и с заболеваниями костей и суставов таза и нижних конечностей (гематогенный остеомиелит, артрит) может быть использована и в лечении патологических процессов других локализаций. Она позволяет сократить сроки лечения, улучшить его исходы, уменьшить процент выхода больных на инвалидность.

Положения, выносимые на защиту.

1. Гнойные процессы костей и суставов таза и нижних конечностей более чем у трети больных протекают с участием анаэробной микрофлоры, из них у 11,3% возбудитель обнаруживается в монокультуре, у 9,3% — в анаэробных и у 79,4% — в анаэробно-аэробных ассоциациях.

2. Гнойные процессы костей и суставов таза и нижних конечностей развиваются на фоне изменений некоторых факторов естественной резистентности и иммунологической реактивности организма, требующих лечебной коррекции.

3. Целесообразно сохранение стабильных фиксаторов костных фрагментов в условиях нагноения до наступления консолидации перелома.

4. Необходимо полное иссечение всех свищевых ходов с ответвлениями при санации местного нагноительного очага во избежание рецидива нагноения.

5. Разработанные и применяемые нами двухэтапные методики дают возможность сократить сроки лечения нагноительного процесса и улучшить его исходы у больных с остеомиелитическими полостями, ложными суставами, дефектами костей, изъязвляющими рубцами и незаживающими ранами.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на всесоюзных и республиканских съездах травматологов и ортопедов и конференциях, симпозиумах, заседаниях научных обществ, международных конференциях в Москве, Ленинграде, Минске, Саратове, Петрозаводске, Ереване, Донецке, Иркутске, Барнауле, Тернополе, Ленинабаде, Будапеште. Всего сделано 25 докладов.

Реализация результатов работы. Изложенные методы и рекомендации по лечению гнойных процессов костей и суставов внедрены в практику работы клиник Горьковского НИИ травматологии и ортопедии, Института травматологии и ортопедии Восточно-Сибирского филиала СО АМН СССР (Иркутск), Самаркандского и

Целиноградского медицинских институтов, 4-й городской больницы Оренбурга, больницы скорой медицинской помощи Смоленска, Краснодарской краевой клинической больницы, Клинического медицинского центра г. Любляны (Югославия), Института травматологии и костно-суставной хирургии клинического центра медицинского факультета г. Загреба (Югославия), Центрального военного госпиталя МГБ Республики Афганистан.

Материалы исследований опубликованы в методических рекомендациях МЗ СССР: «Профилактика и лечение гнойных осложнений повреждений костей и суставов на этапах медицинской эвакуации», «Профилактика и комплексная терапия раневой инфекции у травматолого-ортопедических больных, оперированных с применением металлических конструкций», «Лечение хронического травматического остеомиелита длинных трубчатых костей», «Диагностика и комплексное лечение неклостридиальной анаэробной инфекции у травматолого-ортопедических больных», «Применение комплексной ферментной смеси бактерицидно-некролитического действия для профилактики раневой инфекции и лечения гнойных ран».

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликованы 86 научных работ. Получено 4 авторских свидетельства, 32 удостоверения на рационализаторские предложения, 1 свидетельство участника ВДНХ СССР.

Работа выполнена в отделении раневой инфекции (руководитель — доктор мед. наук Н. Е. Махсон) Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (директор — проф. Ю. Г. Шапошников) МЗ СССР.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений

Исследование основано на результатах клинического наблюдения и анализа результатов лечения 529 больных с гнойными заболеваниями костей и суставов нижних конечностей и таза и осложнениями, лечившихся в отделении раневой инфекции ЦИТО. Мужчин было 70,1%, женщин — 29,9%. 90% больных были в наиболее работоспособном возрасте — от 16 до 59 лет, однако из-за заболевания они оказались на длительное время выключенными из трудовой и общественной деятельности. 6,2% больных были в возрасте старше 60 лет, 3,8% — до 15 лет.

Характер и локализация гнойных процессов представлены в табл. 1. У 237 больных нагноения возникли после оперативного (85,7%) или консервативного (14,3%) лечения открытых (54,9%) и закрытых (45,1%) повреждений, у 11 — после огнестрельных ранений. У 80 больных нагноительный процесс развился после эндо-протезирования тазобедренного (73) и коленного (7) суставов, у б

Таблица 1

Характер и локализация гнойных процессов в костях и суставах таза и нижних конечностей

Характер гнойного процесса Локализация гнойного очага

таз тазобедренный сустав бедро коленный сустав голень голеностопный сустав стопа Всего

Гем атогенный 62 8 35 8 16 — 6 135

Посттравматический 4 9 91 22 102 7 2 237

Послеоперационный (у ортопедических и онкологических больных) 9 6 29 8 14 — — 66

Развившийся после эндо-протезирования крупных суставов — 73 — 7 — — — 80

Развившийся после огнестрельного ранения 5 — 4 — 2 — — 11

Итого 80 96 159 45 134 7 8 529

66 — после плановых ортопедических операций. 135 больных страдали гематогенным остеомиелитом. В 48,1% случаев посттравматические нагноения возникли после множественных и сочетанных повреждений.

Из 394 больных, поступивших в отделение с гнойными осложнениями после травм и оперативных вмешательств, у 140 нагноитель-ный процесс развился при использовании погружных металлических конструкций, у 72 — компрессионно-дистракционных аппаратов чрескостного остеосинтеза, у 16 — аллотрансплантатов, у 2 — имплантатов из органического стекла, у 12 — лавсановых лент, у 80 — эндопротезов тазобедренного и коленного суставов. Таким образом, чаще всего нагноения возникали при использовании погружных имплантатов. Гнойные осложнения развились в разные сроки после травмы или оперативных вмешательств: в 63,2% случаев — в сроки до 2 мес (ранние), в 14,9% — от 2 до 6 мес (отсроченные), в 21,9% — позднее 6 мес (поздние нагноения).

До поступления в отделение 327 (61,8%) больных перенесли от 1 до 28 операций, оказавшихся безуспешными. У 106 из них нагнои-тельный процесс продолжался и после удаления фиксаторов и аппаратов (у 52 — погружных металлических фиксаторов, у 44 — аппаратов чрескостного остеосинтеза, у 5 — аллотрансплантатов, у 5 — эндопротезов).

Эффективность лечения нагноительного процесса в значительной степени зависит от длительности его существования с момента возникновения или обострения. У наших больных эти сроки были немалыми: 55,4% поступили через 6 мес и позднее от начала нагноения, 25,3% — сроки от 2 до 6 мес и лишь 19,3% — до 2 мес.

В подавляющем большинстве случаев (88,8%) нагноения возникали после оперативного лечения открытых и закрытых переломов костей, а также «чистых» ортопедических операций, большей частью (81,7%) с применением инородных (чаще погружных) фиксаторов и эндопротезов. В этих условиях к причинам нагноения и неэффективности его профилактики и лечения можно отнести недостаточное соблюдение правил асептики на этапах операции, чрезмерную травматизацию тканей, в том числе обширную отслойку надкостницы, нарушение кровоснабжения кости, просверливание кости и костномозгового канала, недостаточно плотное ушивание мягких тканей с оставлением полостей, особенно вокруг погружных фиксаторов и эндопротезов, неадекватность дренирования раны и антибактериального лечения в послеоперационном периоде, нестабильность металлических конструкций, металлоз, несвоевременную диагностику, запоздалую госпитализацию и позднее начало адекватного комплексного лечения уже развившегося нагноительного процесса в условиях специализированного лечебного учреждения.

Нагноительные процессы в ране имели различную степень тяжести и протекали при неодинаковой общей реакции организма. Комплексное исследование больных в 55% случаев показало ком-8

пенсацию гомеостаза с умеренными отклонениями лабораторных показателей в случае относительной ремиссии местного гнойного процесса, у 45% больных было выявлено гиперэргическое состояние, что соответствовало острой фазе или обострению хронического процесса. У 5,4% больных нагноение протекало особенно тяжело, с септическими явлениями, чему соответствовала характерная клиническая картина, а у 25 больных получена положительная гемо-культура. У 433 больных при поступлении диагностирован остеомиелит, у 61 — глубокое и распространенное нагноение мягких тканей в области травмы, вокруг имплантатов, у 35 — гнойный артрит. У 89% имелись свищи с гнойным отделяемым или длительно не заживающие инфицированные раны. У 105 больных нагноительный процесс диагностирован при срастающемся, у 92 — при несросшем-ся переломе, у 44 — при ложных суставах и у 39 — при наличии дефектов костей, незаживающих ран и изъязвляющихся рубцов, что значительно усложняет лечение и требует новых подходов.

Таким образом, тяжесть нагноительного процесса в исследуемой группе больных определялась его давностью, предшествующими многократными безуспешными оперативными вмешательствами, наличием металлических фиксаторов и имплантатов на фоне свищей, глубокого распространенного поражения мягких тканей, длительно не заживающих ран, ложных суставов, костных, кожных дефектов, острого, а у некоторых больных септического течения остеомиелитического процесса.

Клиника и диагностика гнойных процессов костей и суставов таза

и нижних конечностей

Острая стадия нагноительного процесса при посттравматическом (в том числе послеоперационном) и гематогенном остеомиелите протекает по-разному. Во всяком остеомиелитическом процессе имеется сочетание двух патогенетических звеньев — гнойного воспаления и некроза костной ткани. При гематогенном остеомиелите костей в острой фазе инфекция первична. Нарушение кровообращения на ее фоне происходит за счет выпотевания жидкости и образования тканевого отека, сдавливающего кровеносные сосуды неподатливой костной ткани, что приводит затем к ее некрозу (Гринев М. В., 1977). При посттравматическом и послеоперационном остеомиелите кость первично лишена кровоснабжения и уже в омертвевающей или мертвой кости развивается инфекция. Таким образом, гематогенный остеомиелит может быть определен как гнойно-некротический, а посттравматический — как некротически-гнойный процесс.

В поздней стадии хронического остеомиелита эта разница нивелируется, течение процесса определяется уже секвестрацией, наличием гнойных полостей, распространенностью воспалительного процесса в мягких тканях и кости, образованием свищевых ходов разной протяженности. По этим и другим показателям существен-

ной разницы между посттравматйческим и гбматогенным остеомиелитом нет, нет различий и в задачах лечения, поэтому, рассматривая клинику и диагностику данного состояния, мы используем единый подход.

Как при гематогенном, так и при посттравматическом остеомие лите, имеющем хроническое рецидивирующее течение, основным патогенетическим фактором иногда служит наличие свищевых ходов. Не удаленные во время повторных операций свищевые ходы, особенно в области таза и бедра, часто служат причиной рецидивов и обострений нагноительного процесса.

Морфологическое исследование стенки удаленных свищевых ходов позволило установить, что она состоит из рубцовой соединительной ткани, имеет толщину несколько миллиметров и содержит грануляции с обильной воспалительной лейкоцитарной и лимфоид-ной инфильтрацией, очаги микроабсцедирования, участки некроза, скопления микробных тел. В просвете свищевого хода нередко обнаруживаются мелкие, невидимые на рентгено- и фистулограммах секвестры. Необходимо учитывать, что сами свищи имеют множественные узкие ответвления в разных направлениях, которые не заполняются контрастным веществом при проведении фистулогра-фии по обычной методике, а потому не выявляются и не удаляются во время операции.

Чтобы достичь контрастирования свищевого хода на всем протяжении, выявить местоположение гнойного костного очага и купировать острый воспалительный процесс, мы проводим предварительную санацию свищевых ходов во время обследования больного через введенный в свищ катетер. В течение нескольких дней промываем свищевые ходы растворами протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков, что позволяет освободить их от гнойных пробок и восстановить проходимость для рентгеноконтрастно-го вещества на всем протяжении. Фистулографию проводим с тугим заполнением свищевого хода контрастным препаратом.

Радионуклидный метод исследования позволяет обнаружить активный остеомиелитический очаг, что особенно важно в случае расположения свищевого хода вдали от основного воспалительного очага или при наличии нескольких таких очагов.

Клиника и диагностика нагноительного процесса в костях и суставах таза и нижних конечностей в значительной степени определяются его локализацией. Наиболее трудными для диагностики и лечения являются нагноения в области таза, тазобедренного сустава и бедра.

По поводу остеомиелита костей таза на излечении находились 80 больных (62 с гематогенным, 9 с посттравматическим и огнестрельным и 9 с послеоперационным остеомиелитом).

Трудности диагностики остеомиелита костей и суставов таза связаны с глубоким расположением гнойного очага, иррадиацией болей в отдаленные области (брюшную полость, малый таз, нижние конечности), сложностью строения и топографических взаимо-

Мйошений анатомических образований в области таза, поздним вскрытием свищей.

Плоские кости таза с плотными, компактными стенками и расположенной внутри губчатой субстанцией способствуют беспрепятственному распространению инфекции по всей кости и попаданию ее в другие тазовые кости и в смежные сочленения. Этим объясняется множественность и обширность поражения данных костей. Отсутствие периостальной реакции, позднее появление деструкции кортикальной пластинки и позднее образование секвестров в ней являются причинами их несвоевременной диагностики.

Глубокое расположение тазовых костей, значительный мышечный массив, наличие межмышечных и межфасциальных пространств, сосудисто-нервных образований в этой области приводят к смазыванию местных клинических проявлений. Образование свища непосредственно над патологическим очагом в этих условиях затруднено. Свищевые ходы и гнойные затеки, распространяясь по межмышечным, межфасциальным пространствам и щелям, по ходу сосудисто-нервного пучка, могут вскрываться в отдалении от первичного очага воспаления и даже в другом сегменте, вызывая в нем нагноительный процесс и симулируя заболевания близлежащих органов (опухоль, аппендицит, аденофлегмону, остеомиелит другого сегмента и др.).

Из 62 больных с гематогенным остеомиелитом таза у 40 первоначальный диагноз был ошибочным, в связи с чем им проводилась неадекватная терапия в сроки от нескольких мес до 18 лет, а некоторым были даже произведены ошибочные оперативные вмешательства. У 14 человек первичный диагноз менялся дважды, а у 4 — даже трижды.

По нашим данным, нагноительный процесс при гематогенном остеомиелите костей таза может распространяться в нижележащие участки не только путем пассивного затекания гноя, как предполагали Б. М. Хромов и Н. Т. Зенина (1951). Чаще его распространение идет путем активного поражения окружающих тканей, а также путем метастазирования по лимфатическим и кровеносным сосудам в отдаленные от основного очага участки. В таких случаях мы обнаруживали осумкованные гнойники, не связанные свищевым ходом с основным воспалительным очагом.

Согласно анамнезу, начало заболевания у всех больных с гематогенным остеомиелитом костей таза было острым, а у 18 из них с септическими явлениями, септицемией и септикопиемией. Из 62 больных у 50 была свищевая и у 12 — бессвищевая форма остеомиелита.

Изменения в крови при поступлении у больных с остеомиелитом костей зависели от тяжести и остроты воспалительного процесса. У 47 человек они носили компенсированный характер, у 33 с гипе-рергическим течением процесса сдвиги были более выраженными. У 2 больных имелись погружные металлические фиксаторы, у 1 — лавсановая лента.

При посттравматическом остеомиелите отклонения показателей крови встречались чаще, чем при гематогенном, и были более выражены из-за меньшей давности нагноительного процесса.

Топическая диагностика гематогенного остеомиелита костей таза крайне затруднена ввиду отсутствия признаков периостита и расположения свища нередко в отдалении от очага нагноения. При локализации остеомиелитического процесса в подвздошной кости и крестцово-подвздошном сочленении у 9 больных свищевой ход открывался над гнойным очагом, у 18 — в паховой области или на передневнутренней поверхности бедра (распространение свищевого хода по поверхности подвздошно-поясничной мышцы и наружных подвздошных сосудов), у 16 — в ягодичной области или на задненаружной поверхности бедра (распространение свищевого хода по направлению ягодичных сосудов).

На обзорной рентгенограмме тонкие пластинчатые секвестры в костях таза выявляются лишь изредка, поэтому важное диагностическое значение приобретает контрастная фистулография. Она проводилась у всех больных со свищевыми формами остеомиелита после неоднократного санирования свищевого хода по разработанной нами методике.

С помощью рентгенологического, фистулографического и ра-дионуклидного методов исследования из 62 больных с гематогенным остеомиелитом костей и суставов таза только у 26 было выявлено поражение одной кости, у остальных имелось от 2 до 5 не распознанных ранее очагов, которые и послужили причиной повторных нагноений после многократных операций. Всего у 62 больных было выявлено 113 остеомиелитических очагов: у 38 в подвздошной кости, у 31 в крестцово-подвздошном сочленении, у 10 в седалищной кости, у 6 в лобковой, у 3 в области крестца, у 2 в лобковом сочленении. У 9 больных, кроме того, очаги остеомиелита выявлены в костях, образующих тазобедренный сустав, у 5 — в поясничных позвонках, у 9 — в проксимальном отделе бедра.

Течение гнойных процессов трубчатых костей нижних конечностей имеет особенности. Из 301 больного у 159 гнойный процесс локализовался в бедренной кости, у 134 — в костях голени, у 8 — в стопе.

Из 201 больного с нагноением в трубчатых костях нижних конечностей у 169 указанных процесс развился лосле оперативного и у 32 — после консервативного лечения открытых (115) и закрытых (86), в том числе огнестрельных переломов, у 43 — после операции по поводу ортопедического заболевания. У 57 больных был остеомиелит гематогенного происхождения. Погружные металлические фиксаторы были применены у 121 больного, аппараты чрес-костного остеосинтеза — у 68, аллотрансплантаты — у 13, имплан-таты из органического стекла — у 2 больных.

Клиническая картина нагноительного процесса длинных трубчатых костей нижних конечностей характеризуется локальной болезненностью, местной и общей гипертермией, напряженностью и 12

гиперемией тканей над патологическим очагом, наличием свища или раны с гнойным отделяемым, нарушением функции конечности. Выраженность клинических проявлений определяется тяжестью и остротой воспалительного процесса.

В острой стадии нагноения или с обострением хронического процесса поступили 43,9% больных. У 94,4% имелись свищи и гнойные раны, у 5,6% — внутрикостный абсцесс, назревающая флегмона или диагноз не был ясен.

Топическая диагностика гнойного очага в трубчатых костях при наличии местных изменений тканей, достаточно широкого свищевого хода, связанного с очагом повреждения кости и фиксатором отломков, не представляет особых трудностей. Обзорная рентгенография и контрастная фистулография позволяют выявить деструктивный очаг в кости, состояние и положение костных фрагментов и фиксатора.

Тяжелое течение нагноительного процесса у 88 человек усугублялось отсутствием консолидации перелома, у 44 — наличием ложного сустава, у 32 — дефекта кости, что, в свою очередь, являлось следствием нагноительного процесса и многократных оперативных вмешательств на предшествующих этапах лечения. У 77 больных нагноение продолжалось при наличии в очаге погружных металлических фиксаторов, у 28 — аппаратов чрескостного остеосинте-за, у 10 — аллотрансплантатов, у 2 — имплантатов из органического стекла. У 87 больных фиксаторы были удалены в других лечебных учреждениях, однако нагноительный процесс не был купирован.

На основании изучения у ортопедо-травматологических больных клинико-рентгенологической картины гнойных процессов нижних конечностей нами разработана их классификация с учетом причин, локализации и характера нагноения.

По глубине поражения. 1. Поверхностные нагноения мягких тканей (некроз кожи и подкожной клетчатки, нагноение подкожных гематом). 2. Глубокие, вызванные нагноением глубоких гематом, мягких тканей, окружающих кость, фиксаторов, имплантатов. 3. Нагноения костной ткани (экзогенный остеомиелит).

По происхождению. 1. Посттравматические нагноения ■— после открытого или закрытого перелома при изолированной, множественной, сочетанной или комбинированной травме, а также после травмы без перелома. 2. Послеоперационные нагноения — после хирургической коррекции открытого или закрытого перелома, чистых операций по поводу ортопедических заболеваний. 3. Огнестрельные.

По течению. 1. Острые нагноения. 2. Подострые. 3. Хронические (стадии обострения, ремиссии, вялого течения).

По времени возникновения. 1. Ранние нагноения — до 2 мес после травмы или оперативного вмешательства. 2. Отсроченные — от 2 до 6 мес. 3. Поздние — 6 мес и более.

По состоянию мягких тканей пораженного сегмента. 1. Удовлетворительное состояние мягких тканей без раны или с наличием свища. 2. Рубцовые и трофические изменения кожных покровов с наличием свищей, изъязвлений, инфицированных ран без обнажения кости. 3. Рубцовые и трофические изменения кожных покровов с дефектом мягких тканей и обнажением кости.

По степени поражения близлежащих суставов. 1. С наличием серозно-гнойного синовита. 2. С наличием гнойного артрита (эмли-емы сустава). 3. С наличием остеомиелита эпифизов костей, составляющих сустав.

По степени нарушения функции сустава. 1. Без нарушения функции сустава. 2. Контрактура. 3. Анкилоз сустава.

По степени консолидации костных отломков в месте перелома или остеотомии. 1. Сросшийся перелом. 2. Отсутствие сращения. 3. Ложный сустав. 4. Дефект кости: без укорочения, с укорочением до 5 см, свыше 5 см.

По наличию инородных фиксаторов и имплантатов. 1. Отсутствие инородных фиксаторов и имплантатов. 2. Наличие инородных фиксаторов и имплантатов, выполняющих или не выполняющих свою функцию (нестабильность, нарушение целости конструкции).

По выраженности общих реакций организма. 1. Компенсированное состояние без выраженных общих проявлений. 2. Гиперергиче-ское состояние: а) с умеренно выраженными общими проявлениями; б) с бурными общими проявлениями без генерализации инфекции — гнойно-резорбтивная лихорадка; в) с генерализацией инфекции — сепсис (токсемия, септицемия, септикопиемия).

По характеру возбудителя. 1. С участием аэробных микроорганизмов: а) в монокультуре (золотистый стафилококк, стафилококки других видов, грамотрицательные палочки, грамположительные палочки, стрептококки); б) в ассоциациях (стафилококк и другие виды аэробных микроорганизмов, ассоциации без участия стафилококка). 2. С участием облигатных анаэробов: а) в монокультуре (анаэробные неспорогенные грамположительные и грамотрицательные кокки, анаэробные неспорогенные грамположительные и грамотрицательные палочки, анаэробные спорообразующие палочки (клостридии); б) в ассоциациях облигатных анаэробов с любыми другими анаэробными возбудителями. 3. С участием анаэробно-аэробных ассоциаций.

Разработанная нами классификация отражает все стороны изучаемой патологии и определяет конкретные задачи лечения.

Гнойные артриты крупных суставов нижних конечностей составляют отдельную проблему ввиду своеобразия характера течения нагноительного процесса и лечения.

В мирное время гнойный артрит возникает первично — вследствие открытых повреждений, пункций суставов, внутрисуставных оперативных вмешательств (в том числе артроскопии) или вторично — из расположенного вблизи очага, реже из отдаленного — гематогенным или лимфогенным путем, 14

Гнойные процессы крупных суставов нижних конечностей были у 68 больных (тазобедренного — у 23, коленного — у 38, голеностопного— у 7). Женщин было 18, мужчин — 50; возраст больных от 5 до 81 года. Артриты гематогенного происхождения были у 16 больных, посттравматического — у 38, послеоперационного — у 14. Инородные материалы в гнойном очаге при поступлении имелись у 21 больного (у 9 — погружные металлические фиксаторы, у 11 — лавсановые ленты, у 1 — аллогенный хрящ).

Клиническая картина артритов у всех больных характеризовалась острым началом с выраженными болями в суставе, усиливающимися при движении, вынужденным положением конечности (для коленного сустава это было небольшое сгибание, для тазобедренного — сгибание и приведение, для голеностопного — эквинус). Контуры коленного и голеностопного суставов, как правило, были сглажены, параартикулярные ткани отечны и напряжены, окружность сустава увеличена. При наличии в коленном суставе серозного или гнойного выпота определялось «баллотирование надколенника». Паховые железы были увеличены и болезненны, у 15 больных наблюдалась картина лимфангоита.

Клинические проявления артрита тазобедренного сустава возникают позднее, чем при артрите коленного или голеностопного сустава. Бедро увеличивается в объеме, появляется болезненность при пальпации сустава в скарповском треугольнике и при надавливании на область большого вертела.

У 42 больных были единичные и множественные свищи, а у 33 суставной процесс принимал характер остеоартрита (остеомиелита). С лоявлением острых болей в суставе температура тела повышалась до 39—40°С, в крови определялся лейкоцитоз (до 16,5-109/л с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивалась до 71 мм/ч, наблюдались анемия, признаки интоксикации, 7 больных поступили в состоянии тяжелого сепсиса.

На основании анализа течения заболевания, характера выпота в суставе, распространенности воспалительного процесса на его элементы мы выделили три формы артрита.

Первая из них характеризуется ограничением воспалительного процесса синовиальной оболочкой — серозно-гнойный синовит. При второй форме гнойно-воспалительный процесс распространяется на сумочно-связочный аппарат сустава с развитием эмпиемы, флегмоны сустава. Заболевание сопровождается высокой температурой, выраженной интоксикацией, резкими болями в суставе, нарушением его функции, нередко развивается гнойно-резорб-тивная лихорадка. Третья форма характеризуется распространением нагноения на костно-хрящевые элементы суставных поверхностей. В этих случаях развивается остеоартрит или остеомиелит суставных концов.

Четкую разграниченность форм гнойного артрита и последовательность перехода одной из них в другую можно наблюдать лишь при гематогенной природе процесса или в случае осложне-

ний лечебно-диагностических пункций. После внутрисуставных оперативных вмешательств и внутрисуставных травматических повреждений гнойный артрит развивается обычно сразу в форме остеоартрита, эмпиемы, флегмоны.

На рентгенограммах сустава соответственно описанным клиническим формам артрита в стадии синовита и образования серозного или гнойного выпота выявляется расширение суставной щели, при поражении всех суставных элементов, особенно в стадии остеоартрита, отмечаются сужение суставной щели, дисконгруэнтность суставных поверхностей, деструкция эпиметафизов с образованием секвестров и очагов деструкции. При посттравматических артритах могут выявляться внутрисуставное повреждение костей, а также инородные тела и костные фрагменты.

Выделенные клинические формы артритов позволяют наметить схему общего лечения, объем местных мероприятий и оперативных вмешательств.

Частота гнойных осложнений после эндопротезирования крупных суставов колеблется от 0,9 до 17,5% (Гюльмагомедов У. Г., 1978; Махсон Н. Е. и соавт., 1979; Мовшович И. А. и соавт., 1979; Демьянов В. М. и соавт., 1983; Агаджанян В. В., 1987; Poss R. et al., 1984; Nelson С. L„ 1987).

Больных с гнойными осложнениями после эндопротезирования суставов нижних конечностей было 80 (тазобедренного — 73, коленного — 7) — 55 женщин и 25 мужчин. Возраст больных от 15 до 73 лет.

Эндопротезирование проводилось чаще всего по поводу деформирующего артроза и диспластического коксартроза (у 33), последствий травм (у 17), ревматоидного полиартрита (у 8), после удаления опухоли (у 6), реже после различных заболеваний и их последствий (у 16). У 71 больного нагноения возникли после эндопротезирования протезом Сиваша (у 64 — тазобедренного, у 7 — коленного сустава), в 9 случаях — после применения эндопроте-зов других конструкций.

Развитие воспалительного процесса у 47 больных можно связать с ранее перенесенными вмешательствами в области нагноения. У 34 больных он возник через 6 мес и позже, у 11 — через 2— 6 мес, у 35 — в сроки до 2 мес после операции. На лечение по поводу нагноения 36 человек поступили через 6 мес и более от его начала, 19 — в сроки от 2 до 6 мес, 25 — от 2 нед до 2 мес. 5 больных поступили с продолжающимся после удаления эндопротеза в других клиниках нагноительным процессом.

Клиническая картина при нагноении в области эндопротеза характеризовалась высокой температурой тела (до 38—39°С), высокой СОЭ, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемией. У 2 больных развился сепсис с положительной гемокуль-турой в крови.

Местно отмечались отек сустава, боли, гиперемия кожи верхней трети бедра и области протезированного сустава. У 79 человек 16

имелся один либо несколькб свищей с умеренным или обильным гнойным отделяемым. На рентгенограмме и контрастной фистуло-грамме у 25 больных выявлялись резорбция кости вокруг эндопро-теза и признаки его нестабильности, у 28 — распространение на-гноительного процесса в костной ткани, во всех случаях имелись гнойные затеки вокруг шейки эндопротеза и в мягких тканях бедра.

На основании анализа клинико-рентгенологических данных мы выделили три типа условий, которые необходимо учитывать при выборе метода лечения таких больных: 1) нагноительный процесс при стабильном эндопротезе; 2) нагноительный процесс при нестабильном эндопротезе; 3) нагноительный процесс в области эндопротеза после безуспешного сохранного лечения. Эти условия определяют тактику лечения в каждом случае.

Характер течения нагноительного процесса в костях и суставах таза и нижних конечностей определялся не только его локализацией, распространенностью, давностью, видом и эффектом предшествующего лечения, но и составом микрофлоры (в частности, наличием анаэробов и микробных ассоциаций), а также состоянием естественной резистентности и иммунологической реактивности организма.

Спектр микроорганизмов из гнойного очага изучали у 275 больных путем бактериологического исследования экссудата, грануляций, секвестров в аэробных и анаэробных условиях (работа проведена совместно с сотрудниками лаборатории микробиологии ЦИТО).

Облигатные анаэробы выделены у 35,3% больных (у 4% в монокультуре, у 31,3% в анаэробной и анаэробно-аэробной ассоциациях), только аэробы — у 59,6% (у 36,3% в монокультуре, у 23,3% в аэробных ассоциациях). У 5,1% больных ни в аэробных, ни в анаэробных условиях роста микрофлоры не было получено. Стафилококки выделены у 69,8% больных (у 32,4% в монокультуре, у 16,3% в ассоциации с облигатными анаэробами, у 21,1% — с аэробами).

Положительный результат в посевах получен у 261 (95%) больного. В материале из гнойных очагов выявлено 560 штаммов микроорганизмов. Облигатные анаэробы составили 28,2%, микроаэро-филы — 0,5%, факультативные анаэробы (аэробы) — 66,3%, облигатные аэробы (неферментирующие грамотрицательные палочки — 5%. Из 158 штаммов облигатных анаэробов большую часть (51,9%) составили грамположительные кокки (пептококки, пепто-стрептококки), затем следовали бактероиды (22,1%), пропиони-бактерии (10,8%), клостридии (12%), актиномицеты (3,2%).

Гнойные процессы с участием анаэробов, в отличие от вызванных обычной аэробной микрофлорой, имеют тенденцию к некоторому увеличению длительности течения (соответственно 40,5+8,9 и 36,3±4,8 мес), при них чаще возникают свищевые формы (93 и 84%), чаще процесс приобретает острое течение (59,4 и 36%). Наличие анаэробной и грамотрицательной микрофлоры в гнойном

очаге является неблагоприятным фактором еще и потому, что выбор современных антибиотиков, действующих на эти микроорганизмы, весьма ограничен.

В борьбе с инфекцией важную роль играют защитные функции организма, которые мы совместно с сотрудниками лабораторий иммунологии, микробиологии и биохимии ЦИТО исследовали у 108 больных с нагноительным процессом.

Из исследованных нами показателей естественной резистентности выявлены следующие отклонения от нормы:

1) у больных с гнойными процессами развивается неполноценность фагоцитоза — усиливается захват микробов фагоцитами (7+0,9; норма 4±0,3; t=3) при отсутствии отклонений фагоцитарного числа (73±9; норма 75+5; t=0,3) и показателя завершенности фагоцитоза (54±1,3; норма 45+3; t = 1,9) (определение в модификации Бермана В. М., Славской Е. М., 1959);

2) снижается способность лейкоцитов продуцировать in vitro супероксид (02~) как без стимуляции (1,03+0,29 и 1,39+0,53 нмоль на 10® лейкоцитов) при гиперергическом и компенсированном течении гнойного процесса при норме 7,97±3,48 нмоль на 106 лейкоцитов (р <0,001), так и при стимуляции латексом и менадионом (соответственно 6,35+1,08 и 5,83±0,89 при норме 28,17±4,71 нмоль на 10е лейкоцитов, р<0,001);

3) нарушается соотношение содержания лизоцима в крови (8,3+1 мкг/мл при норме 4,5+1,4 мкг/мл; t=2,2) и лейкоцитах (7,2±1,4 мкг/мл при норме 12,8±2 мкг/мл; t=2) (определение по Каграмановой А. К. и Ермольевой 3. В., 1966; Забирову И. Ш., 1972);

4) в аутофлоре кожи у трети больных выделялся S. aureus, который в норме (у здоровых) встречается в единичных случаях (определение по Клемларской Н. Н. и Шальновой Г. А., 1964);

5) бактерицидность крови при хроническом процессе была снижена у 50% больных, при переломах без нагноения — у 34%, при переломах с нагноением — у 63% (определение по Ругге — Филиппу в модификации Суворовой М. А., 1952).

Иммунологические исследования показали, что ¡у больных часто имелся дефицит Т-клеток крови разной степени выраженности. Внутри популяции Т-клеток происходило их перераспределение по субпопуляциям: уменьшалось содержание Т-хелперов и увеличивалось количество Т-супрессоров, в результате соотношение этих типов регуляторных лимфоцитов снижалось вдвое: от 1,61+0,24 в норме до 0,84±0,12 (р<0,001; t=3,21) (табл. 2).

Изменялся и морфологический состав лимфоцитов крови: у 87% больных увеличилось содержание больших лимфоцитов, существенно снизилось отношение числа малых и больших лимфоцитов (индекс лимфоцитограммы) —до 2,3±0,06 против 4,4+0,07 в норме (р<0,001; t= 18,76).

Изменения иммунного статуса проявлялись не только в перераспределении субпопуляций циркулирующих лимфоцитов, но и в

нарушений их функций. У большей части больных отдельные функции лимфоцитов были ослаблены: снижена способность к пролиферации и трансформации ,(реакция бласттрансформации) и к выработке лимфокина после воздействия фитогемагглютинином.

У значительной части больных развивалась сенсибилизация к микробным агентам, определяемая in vitro, у 30% организм оказался сенсибилизированным к антигенам нормальной костной ткани.

У больных с гематогенным остеомиелитом и пациентов с неблагоприятным исходом лечения указанные изменения были выражены резче, чем при посттравматическом остеомиелите и удовлетворительных результатах лечения (табл. 3).

Проведенные исследования позволяют считать, что некоторые показатели естественной и иммунологической резистентности могут быть использованы в качестве прогностических критериев оценки течения раневого процесса. Признаками неблагоприятного течения являются: величина отношения лизоцим лейкоцита/лизоцим крови, равная 1 или менее 1, резкое угнетение аутофлоры кожи, наличие в ней плесневых грибков и золотистого стафилококка, длительное сохранение высокого уровня Т-суярессоров и соответственно уменьшение соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры, высокая реакция на антигены стафилококка после удаления гнойного очага.

У больных с септическим течением нагноительного процесса количество сулрессорных Т-'клеток в крови увеличивалось, особенно резко была снижена способность реагировать на митоген, возрастала активность эндогенных супрессорных клеток, из кровотока исчезали сенсибилизированные к микробным антигенам лимфоциты, среди лимфоидных клеток повышалось содержание больших форм лимфоцитов.

При наличии иммунологических показателей неблагоприятного течения раневого процесса и выделении из гнойного очага анаэробной микрофлоры комплексное лечение проводили в полном объеме, целенаправленно и интенсивно с учетом характера сдвигов.

Комплексное лечение гнойных процессов костей и суставов таза и нижних конечностей

Лечебная тактика строится с учетом характера локального гнойного процесса, состава микрофлоры и особенностей реакции организма на патологический процесс. Лечение больных должно быть комплексным и в то же время строго индивидуальным. Необходимо обеспечить непрерывность лечения, каждый элемент которого должен воздействовать на то или иное звено патогенеза гнойного процесса.

Примененный нами комплекс лечебных мероприятий включал: 1) радикальную санацию местного патологического очага путем удаления всех некротизированных и нежизнеспособных тканей, изъятие нестабильных фиксаторов и эндопротезов, иссечение всех

Таблица 2

Содержание (в %) субпопуляций лимфоцитов в крови с гнойными процессами и у здоровых людей (М±ш)

Группа обследованных Т4 (общ.) Тз7 (акт.) Т (супр.) Т (хелп.) VTY В-лимфоциты «Нулевые» клетки

Больные с гнойными процессами 62,0±2,3 19,4±0,9 17,3+1,7 11,6+2,7 0,84±0,12 18,6+0,85 19,4+2,3

Здоровые 69,3±2,1 15,0±1,2 11,2+1,4 22,0+2,5 3,61 ±0,24 И, 1±1,20 19,6±2,6

Р <0,05 <0,01 <0,02 <0,02 <0,001 <0,001 <0,40

t 2,10 2,92 2,41 2,54 3,21 5,16 0,06

Таблица 3

Содержание (в %) субпопуляций лимфоцитов при разном клиническом течении гнойного процесса (М±т)

Субпопуляция лимфоцитов Характер гнойного процесса Течение процесса Исход лечения

гематогенный посттравматический острое компенсированное благоприятный неблагоприятный

Т4 (общ.) 58,2+3,9 66,9±4,1 60,0±2,2 68,0±4,1 69,0±3,0 58,7±2,9

Т37 (акт.) 13,8±1,8 21,5+2,0 13,0+2,1 20,0±1,9 18,9±0,9 15,0±1,3

Тц (хелп.) 13,2±2,8 11,1±2,9 10,1 ±1,5 14,0+3,0 14,6±2,9 9,9±2,8

Tv (СУПР-) 20,3±2,3 15,4±2,0 18,1±1,7 16,2± 1,6 15,0±1,3 21,0±1,4 .

VT7 0,51+0,09 0,89±0,09 0,59±0,1 0,86+0,2 0,9±0,2 0,45±0,19

В-лимфоциты 20,1+0,93 17,0+1,0 16,1 ±0,96 20,0±1,1 18,1±1,2 19,1±1,3

0-клеткн 21,7+1,5 16,1 ±0,96 22,9±1,4 16,0±2,4 13,9±2,0 22,2±1,6

свищевых ходов и сохранение стабильных фиксаторов и эндопро-тезов; 2) создание благоприятных условий для регенерации тканей в области оперативного вмешательства, меры по профилактике рецидивов нагноения; 3) целенаправленную местную антибактериальную и общую химиотерапию раневой инфекции; 4) повышение защитных сил организма; 5) раннюю реабилитацию больных.

Радикальную санацию местного патологического очага у больных со свищевыми формами нагноительного процесса начинаем с химической санации свищевого хода, позволяющей уменьшить воспалительные явления в очаге. Свищевые ходы промываются растворами антисептиков и ферментных препаратов с целью лизиса некротизированных тканей и устранения гнойных пробок, улучшения оттока гноя в период подготовки к радикальной операции. Для удаления всех патологических тканей производится радикальная фистулосеквестрнекрэктомия. Иссечению подлежит каждый свищевой ход на всем протяжении вместе с боковыми ответвлениями. Разрез производится с включением всех свищевых ходов, обеспечивающий их полное иссечение и хороший доступ к патологическому очагу в костях. Сегментарные, продольные резекции и секвестр-некрэктомии выполняются в пределах здоровых тканей.

При гематогенном остеомиелите костей таза чаще приходится использовать нестандартные разрезы. В свищевой ход предварительно вводится под давлением раствор бриллиантового зеленого, и после этого приступаем к полному выделению и иссечению свищевого хода. При удалении очага используется внутритазовый, внетазовый или внутривнетазовый доступ.

Радикальная резекция крыла подвздошной кости произведена у 10 человек. 10 больным, у которых в процесс было вовлечено крестцово-подвздошное сочленение, сделана резекция этого сочленения и крыла подвздошной кости. У 3 больных с очаговым поражением крестцово-подвздошного сочленения выполнена его частичная резекция из заднего доступа, у 11 осуществлена резекция бо--ковой массы крестца и предлежащего отдела подвздошной кости или всего крыла с крестцово-подвздошным сочленением из широкого внутривнетазового доступа.

У 3 больных с поражением тела подвздошной кости мы прибегли к ее трепанации с удалением пораженной губчатой кости до-кортикальной пластины, у 4 больных с остеомиелитом проксимального отдела бедра и тела подвздошной кости выполнена секвестр-некрэктомия подвздошной кости и проксимального отдела бедра.

Поражение лобковой и седалищной кости (у 4 больных) потребовало резекции каждой из них, вовлечение в процесс той и другой кости (у 3) — резекции обеих. Это наиболее сложное оперативное вмешательство, важным моментом которого является выделение магистральных сосудов и нервов. Следует сказать, что все • эти обширные резекции тазовых костей не затрагивали вертлуж-ную впадину и потому не нарушали функцию тазобедренного сустава. Двум больным с обширными поражениями подвздошной,

лобковой, седалищной костей и проксимального отдела бедра была произведена межподвздошно-брюшная резекция.

Санация послеоперационной раны проводилась путем промывания ее антисептическими растворами (перекись водорода, фураци-лин, катапол, хлоргексидин), а затем применяли вакуумирование, обработку полости ультразвуком. Контрольные микробиологические исследования подтвердили значительное уменьшение после такой обработки микробной обсемененности раны. Для удаления остатков некротизированных тканей из раны использовали протео-литические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, иммобилизованный фермент трипцеллим, профезим, террилитин).

При естественном течении раневого процесса протеолитические энзимы, высвобождаясь из лизосом клеток, участвуют в лизисе некротизированных тканей и очищении раны, делают ее микрофлору более чувствительной к воздействию антибиотиков. Таким образом, искусственное введение протеолитических ферментов служит мерой патогенетического воздействия на гнойный процесс.

С той же целью мы использовали протеолитический фермент растительного происхождения пашаин (лекозим), а также ферментную смесь бактерицидно-некролитического действия, созданную на основе пепсина (пепсин — 15,0; аскорбиновая кислота — 30,0; глюкоза — 54,25; гидроперит — 0,75). Экспериментальные исследования показали, что эта смесь обладает выраженным бактерицидным, неполитическим и дегидратирующим свойствами. Входящая в ее состав аскорбиновая кислота создает необходимую для проявления протеолитических свойств пепсина рН, компенсирует дефицит аскорбиновой кислоты в тканях и, являясь мощным антиоксидан-том, нейтрализует высокореактивные свободнорадикальные соединения, в избытке образующиеся при воспалении. После обширных оперативных вмешательств с резекцией костей и иссечением свищевых ходов образуются полости, которые мы заполняли прилежащими мышцами с сохранным кровообращением. Во всех случаях применяли активное дренирование. Раздельному дренированию подвергались костномозговые каналы проксимального и дисталь-ного отделов конечности после удаления штифта и ножки эндопро-теза, а также полость, оставшаяся после удаления его гнезда.

В послеоперационном периоде осуществляли активное ороси-тельно-отсасывающее дренирование с использованием отсосов ОП-01 и ОП-02. Для орошения (ирригации) применяли антисептические растворы 3%-ной борной кислоты, фурацилина, риванола, катапола, 0,05%-ного раствора хлоргексидина и др. Орошение проводили до ликвидации послеоперационной полости, объем которой определяли посредством введения в дренажную систему контрастного вещества с последующей рентгенографией или путем измерения объема вводимого антисептического раствора. С переходом раневого процесса во вторую фазу и уменьшением объема полости растворы антисептиков заменяли маслянистыми препаратами (эк-

терицидом, винилином и др.). Остаточные полости в мягких тканях, как и в 'кости, могут стать причиной рецидива нагноения в случае преждевременного (без учета размера полости и стадии раневого процесса) удаления дренажа.

Послеоперационные полости в длинных трубчатых костях заполняли близлежащими мышечными лоскутами на сосудистой ножке (у 21) или осуществляли отсроченную пластику аллогенным формалинизированным хрящом — у 37 больных (авторское свидетельство № 700115). Полость тщательно обрабатывали и тампонировали салфетками, пропитанными жировой эмульсией. Спустя 2—3 нед после появления ярких, сочных грануляций, свидетельствующих о купировании нагноительного процесса, тампоны удаляли, полость заполняли консервированными в слабом растворе формалина измельченными хрящевыми аллотрансплантатами. Рану ушивали наглухо и дренировали, а конечность фиксировали с помощью аппарата чрескостного остеосинтеза или гипсом.

Для замещения обширного дефекта в диафизе большеберцовой кости после сегментарной резекции остеомиелитических очагов у 8 больных использован метод двухэтапного билокального остеосинтеза по Илизарову. Первым этапом на голени с учетом места будущей остеотомии — проксимального или дистального фрагмента большеберцовой кости — монтируется аппарат чрескостной фиксации. Одновременно осуществляется сегментарная резекция участка кости, пораженного гнойным процессом. Рана ведется открыто. Через 10—15 дней после очищения раны и появления грануляций (когда опасность рецидива нагноения исчезла) проводится кортикотомия проксимального или дистального фрагмента большеберцовой кости и осуществляется дистракция до заполнения дефекта костным регенератом. Такая методика предупреждает рецидив нагноения и значительно сокращает сроки лечения. У 4 больных с обширными дефектами большеберцовой кости был осуществлен обходной межберцовый синостоз, у 2 проведена тампонада костной полости аутоспонгиозой и костным матриксом.

Для лечения больных остеомиелитом в сочетании с ложным суставом или дефектом кости, с резко выраженными Рубцовыми изменениями и изъязвлениями кожи, нарушением кровообращения вследствие многократных безуспешных оперативных вмешательств нами совместно с клиникой микрохирургии ЦИТО (руководитель — проф. И. Г. Гришин) разработана и применена у 18 больных двухэтапная аутопластика кожным, костным или кожно-кост-ным аутотрансплантатом на сосудистой ножке с наложением микрососудистых анастомозов (рационализаторское предложение № 1724). Преимущества этого метода в условиях глубокого нарушения кровообращения и наличия инфекции и изъязвившихся рубцов бесспорны. С момента включения в общий кровоток трансплантат становится полноценным и жизнеспособным. Ликвидация нагноительного процесса, восстановление целости кости и устранение инфицированного дефекта кожи осуществляются одновременно,

что значительно сокращает сроки лечения, устраняет мйОГоэтап-ность, улучшает исходы. .

На первом этапе выполняем радикальную фистулосеквестрнекр-эктомию или сегментарную резекцию пораженного отдела кости с иссечением рубцового и трофически измененной кожи в пределах здоровых тканей. Послеоперационную полость обрабатываем ультразвуком и ферментными препаратами, затем выстилаем марлей и тампонируем эмульсионно-мазевыми салфетками (по Микуличу). После заполнения раны грануляциями (через 3—4 нед), когда угроза рецидива нагноения ликвидирована, осуществляем второй этап — пересадку аутотрансплантата на сосудистой ножке. Кожный трансплантат забираем с поверхности бедра (у 1), из паховой области (у 1), костный — из крыла подвздошной (у 4) или малоберцовой (у 2) кости, кожно-костный — из крыла подвздошной кости (у 10 больных). Микрососудистые анастомозы накладываем по типу «конец в конец» или «конец в бок». Костный аутотранс-плантат фиксируем спицами, конечность — аппаратом чрескостной фиксации или гипсовой повязкой.

Для лечения тотального остеомиелита плюсневых костей нами разработан двухэтапный метод (авторское свидетельство № 1395302), примененный у 2 больных. Осуществляли радикальную некрэктомию, резекцию или тотальное удаление пораженной плюсневой кости. Образовавшийся дефект заполняли костным акриловым цементом. Через 1,5—2 мес при отсутствии признаков воспаления имплантат удаляли и дефект кости замещали костным аутотрансплантатом на сосудистой ножке, накладывали микрососудистые анастомозы. Преимущества метода — отсутствие деформации стопы после полного удаления пораженной плюсневой кости и полное восстановление опороопособности конечности.

У 78 больных со стабильными фиксаторами при отсутствии или недостаточной консолидации перелома мы проводили комплексное лечение, направленное на ликвидацию нагноительного процесса и сохранение фиксатора. У 63 инородные имплантаты были удалены в связи с нестабильностью или по достижении консолидации.

Из 75 больных, поступивших с нагноениями в области эндопро-теза, у 25 они были удалены из-за нестабильности всего эндопро-теза или его составляющих. Остальным проведено комплексное лечение с целью ликвидации нагноительного процесса и сохранения эндопротеза.

Тактика лечения гнойных артритов определялась тяжестью и распространенностью процесса. При серозно-гнойном синовите у 13 человек (у 10 — коленного, у 3 — тазобедренного сустава) осуществляли иммобилизацию конечности, затем проводили пункции и промывание сустава антисептиками (0,5—1%-ного раствора ди-оксидина, 0,1%-ный водорастворимый фурагин, 3%-ная борная кислота, 0,05%-ный хлоргексидин и др.), антибиотикотерапию и общее лечение.

У 22 больных с эмпиемой (флегмоной) сустава (у 16 коленного,

у 5 голеностопного, у 1 тазобедренного) проведена артротомия с последующим оросителыю-отсасывающим дренированием и длительной внутриартериальной антибактериальной терапией.

Из 33 больных с остеомиелитом суставных концов — остеоарт-ритом (у 19 тазобедренного, у 12 коленного, у 2 голеностопного сустава) у 20 произведена резекция сустава, у 12 — радикальная секвестрнекрэктомия, у 1 — ампутация голени. В последующем всем больным проводилось дренирование ран, местное и общее антибактериальное лечение.

Таким образом, хирургическая санация местного гнойно-воспалительного очага у 180 больных была достигнута посредством фис-тулосеквестрнекрэктомии, у 108 — сегментарной резекции пораженного участка кости, у 83 — продольной резекции, у 51 — резекции сустава, у 22 — артротомии, у 13 пункции суста;ва с введением антибактериальных препаратов, у 4 больных была предпринята реампутация, у 2 — ампутация. У 66 больных с послеоперационными нагноениями в ранние сроки комплексная терапия включала местное лечение путем химической санации через ирригатор, введенный в свищевой ход.

Антибактериальная химиотерапия у всех больных проводилась после определения вида микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. Облигатные анаэробы оказались наиболее чувствительными к левомицетину, клиндамицину, метро-нидазолу (трихополу), пенициллину, карбенициллину, метицилли-ну, оксациллину, линкомицину, некоторым цефалоспоринам (цефу-роксиму, цефалотину, цефазолину, цефотаксиму).

При смешанной анаэробно-аэробной инфекции наиболее эффективны были клиндамицин или линкомицин с гентамицином или другими аминогликозидами; бензилпенициллин (при необходимости в максимальных дозах), к которому в 100% чувствительны клостри-дии, или его полусинтетические аналоги в комбинации с гентамицином или другими аминогликозидами; цефалоспорины с гентамицином; карбенициллин; метронидазол (трихопол) в комбинации с аминогликозидами и другими антибиотиками.

При многокомпонентных микробных ассоциациях хороший эффект достигается ¡путем комбинации антимикробных препаратов с антисептиками (диоксидином, растворимым фурагином, аммиачным раствором серебра в разведении 1 : 10 000 или 1 : 20 000). Шести больным с анаэробной инфекцией проводилась оксибаротера-пия в комплексе с антибиотиками и другой общей терапией, что дало лоложительный эффект.

Антибиотики вводили через ирригатор вглубь раны, внутримышечно или внутривенно, а 167 больным с наиболее тяжелым течением нагноительного процесса и сепсисом — внутриартериально в течение 7—15 дней. Внутриартериальное введение осуществлялось по разработанной в отделении методике катетеризации бедренной артерии (рационализаторское предложение № 507): ее обнажали р паховой области, пунктировали иглой Сельдингера и вводили по-

стоянный катетер в проксимальном или дистальном (в зависимости от локализации нагноительного процесса) направлении.

У 24 человек при внутриартериальной инфузии возникли осложнения:

1) кровотечение из пункционного отверстия во время катетеризации (у 12), возникавшее в случаях, когда диаметр катетера оказывался меньше диаметра пункционной иглы. Останавливали его тампоном или наложением атравматичного шва на стенку сосуда рядом с катетером;

2) закупорка катетера сгустком крови (у 5) вследствие некачественной обработки катетера гепарином после инфузии. В этих случаях катетер удаляли;

3) самопроизвольное выпадение катетера из артерии (у 2) из-за недостаточной его фиксации на коже и при беспокойном поведении больного. В таких случаях накладывали давящую повязку на область пункции;

4) спазм артерии (у 3) возникал рефлекторно. Для его устранения в артерию вводили сосудорасширяющие и обезболивающие препараты (новокаин, но-шпу, папаверин и др.), создавали покой конечности;

5) тромбоэмболия мелких артерий конечности (у 2), которую ликвидировали теми же средствами, что и спазм артерии, и дополнительно вводили антикоагулянты;

6) выпадение иглы, введенной в дистальный конец катетера, из-за несоответствия ее наружного диаметра диаметру внутреннего сечения катетера. Это осложнение очень опасно в связи с риском массивного кровотечения без тенденции к самопроизвольному прекращению. В этих случаях на катетер следует наложить зажим или установить замок-заглушку на дистальном конце. При продолжающемся кровотечении его останавливают после удаления катетера пальцевым прижатием артерии. У наших больных это осложнение не возникло.

Для стимуляции общей резистентности организма назначали витамины, рациональную инфузионно-трансфузионную терапию (переливание крови, плазмы, эритроцитной массы, белковых препаратов, средств, повышающих реологические свойства крови, электролиты и др.), адаптогены различных групп: биогенные стимуляторы (настойки женьшеня, китайского лимонника, элеутерококка); микробные липополисахариды (продигиозан, пирогенал); ли-зоцим, декарис; полноценную, богатую белком диету. Для пассивной специфической иммунизации к стафилококку вводили гипериммунную антистафилококковую плазму внутривенно и местно (в рану), антистафилококковый у-глобулин внутримышечно, для активной иммунизации — стафилококковый анатоксин. Стимуляция защитных сил организма проводилась, главным образом, при массивной химиотерапии, которая может угнетать активный иммунитет.

При остром гнойном процессе вначале проводилась пассивная, а затем активная иммунизация, направленная на выработку орга-26

низмом собственных антител. Как известно из литературы, сочетать применение анатоксина (активная иммунизация) с введением антистафилококковой плазмы и 7-глобулина (пассивная иммунизация) нерационально, так как выработка собственных антител в этом случае угнетается.

Реабилитационные мероприятия проводились на всех этапах лечения с учетом стадии нагноительного процесса и состояния больного. На этапе борьбы с раневой инфекцией лечение направлено на профилактику застойных явлений в легких, особенно у больных пожилого возраста, предупреждение образования пролежней. Назначали дыхательную гимнастику, воздействие на точки акупунктуры для обезболивания.

После купирования гнойного процесса и консолидации перелома проводили восстановительное лечение с целью стимуляции микроциркуляции в пораженной конечности, профилактики гипотро-фий мышц и контрактур суставов обеих конечностей. После консолидации перелома, ликвидации ложного сустава и дефекта костей лечение было направлено на восстановление функции больной конечности, которое предусматривает и широкое использование санаторно-курортных факторов.

Результаты комплексного лечения гнойных процессов костей и суставов таза и нижних конечностей

Несмотря на различные условия возникновения и течения нагноительного процесса в каждом случае, основную задачу лечения мы видели в его полной ликвидации. У 141 больного, поступившего с наличием в гнойном очаге погружного имплантата или аппарата чрескостного остеосинтеза, эта задача усложнялась тем, что необходимо было сохранить фиксаторы до наступления консолидации перелома. Еще более сложными оказались ликвидация гнойного процесса при сохранении стабильных эндопротезов, а у больных с костными и кожно-костными дефектами — восстановление целости кости и мягких тканей.

В результате комплексного лечения гнойно-воспалительных процессов в костях и суставах таза и нижних конечностей из 529 больных к моменту выписки из стационара нагноительный процесс был ликвидирован у 92,2%. При этом у 50,1% раны зажили первичным натяжением, у 35,4% — вторичным, у 2,5% (больные с се-розно-гнойным артритом) процесс купирован с помощью многократных пункций суставов с введением антибиотиков и антисептиков, у 4,2% — после повторных вмешательств (из 38 больных, подвергшихся повторным вмешательствам, сегментарная и продольная резекции проводились у 9, фистулосеквестрнекрэктомия — у 9, кожная аутопластика гранулирующих ран — у 4, резекция коленного сустава — у 1, удаление эндопротеза — у 7, расширенная артротомия — у 1, ампутация — у 7). У 1,7% больных с особо тяжелым повреждением, обширным нагноением ввиду бесперспектив-

ности сохранного лечения проведена ампутация: у 3 на уровне бедра, у 6 — голени. 4,7% больных выписаны с незажившими ранами и свищами. Смертность составила 1,3% (7 человек), это были больные с тяжелым септическим состоянием (всего с сепсисом поступили 29 человек) (табл.4).

Хороший функциональный результат достигнут у 76,4% больных, у которых опорная функция конечности восстановлена без использования дополнительных ортопедических средств. Удовлетворительный исход констатирован у 17,5%, неудовлетворительный — у 6,1% больных.

Отдаленные результаты прослежены у 466 (88,1%) больных в сроки от 2 до 12 лет. Рецидива нагноительного процесса не было у 426 (91,4%) больных, что свидетельствует о радикальности лечения. У 5,8% возник рецидив, у 2,8% больных, которые были выписаны с некупированным гнойным процессом, он сохранился. 6 человек умерли: 2 от сепсиса, 4 от не связанных с гнойным процессом причин. Повторное лечение прошли 40 больных (35 — оперативное, 5 — консервативное). У 35 из них нагноительный процесс был ликвидирован, у 4 сохранился, у 1 произведена ампутация голени.

Хороший функциональный эффект в отдаленные сроки сохранился у 73,8% больных, удовлетворительный — у 24%. Последний обеспечивался за счет стабильного неоартроза у 70, анкилоза сустава у 16, синостоза костей у 3 человек. К этой группе исходов отнесены 23 больных с сохраненным эндопротезом тазобедренного сустава (из 43 сохраненных в ближайшие сроки наблюдения). У 2,1% больных исход оказался неудовлетворительным.

Анализ ближайших и отдаленных исходов доказывает целесообразность сохранения стабильных фиксаторов до тех пор, пока не наступит консолидация — это не только сокращает сроки лечения, но и повышает его эффективность.

Наглядным подтверждением является сравнение двух групп. Из 98 больных с послеоперационными гнойными осложнениями при сохранении стабильных фиксаторов у 24 развился ограниченный остеомиелит, ликвидированный по достижении сращения при удалении фиксатора. А из 56 таких же больных, у которых фиксаторы были удалены раньше, чем наступила консолидация перелома, остеомиелит развился у 50, что имело следствием у 5 больных ампутацию конечности, у 13 — развитие ложного сустава или дефекта кости, а 1 больной умер. Сроки консолидации кости в первой из этих групп составили 284,71 + 13,17 дня с момента перелома или остеотомии, тогда как во второй — 864,32±77,34 дня (р< <0,001; 1 = 10,50). Иными словами, из двух идентичных по возрасту и характеру патологии групп в первой и анатомические, и функциональные исходы оказались намного лучше, а сроки лечения существенно меньше.

Из 50 человек, получивших лечение, натравленное на сохранение эндапротеза, у 43 стабильные эндопротезы сохранены в ближайшие сроки, а у 23 — ив отдаленные (от 2 до 12 лет). 20 боль-

Таблица 4

Результаты лечения гнойных процессов костей и суставов таза и нижних конечностей

Характер гнойного процесса

Ближайшие результаты

а 5

<у и к

И И СО

ома а. а о с ч а.

Я о

а

к к сг

а

Отдаленные результаты

а ° ^

ч 5 о ч к о в- о

. >к о о В

н и

>>

а а/ и ы

О СП

=( о

я а

О. и

Посттравматические и послеоперационные нагноения костей

262 237 13 8 4

(90,5%) (4,96%) (3,1%) (1,5%)

226 218 3 5 (96,5%) (1,3%) (2,2%)

Нагноения после эндопротезирования крупных суставов

80 76 3

(95%) (3,75%)

1

(1-25%)

75

55

17

(73,3%) (22,7%) (4%)

Гнойные артриты

64

1

1

2

(94,1%) (1,5%) (1,5%) (2,9%)

59 56 2 1

(94,9%) (3,4%) (1,7%)

Гематогенный остеомиелит

119

111

8

(93,3%) (6,7%)

106 97 5 4

(91,5%) (4,7%) (3,8%)

Всего

ю

(О

абс.

%

529

488 25 92,2 4,7

9

1,7

1,3

466

426 91,4

27 5,6

13

2Л

7

ным эндопротёзы удалёны в разные сроки послё сохранного лечения. Нагноительный процесс ликвидирован у 95% больных в ближайшие и у 73,<3% — отдаленные сроки.

Опыт борьбы с нагноениями после эндопротезирования суставов свидетельствует, что сохранное лечение показано при стабильном эндопротезе у лиц молодого возраста (в среднем 34,5 года), в ранние от начала нагноения сроки (в среднем через 11,3 мес), при наличии в очаге преимущественно аэробной микрофлоры в монокультуре. Неблагоприятными для сохранного лечения факторами являются: более старший возраст, наличие эндопротеза коленного сустава, длительное течение нагноительного процесса и позднее начало комплексного сохранного лечения (в среднем через 15,7 мес), наличие в очаге анаэробных микроорганизмов, неоднократные предшествующие (до эндопротезирования) оперативные вмешательства в области сустава, сопутствующий ревматоидный полиартрит, по поводу которого больной находится на гормональной терапии. Комплексное сохранное лечение противопоказано при нестабильности эндопротеза (расшатывание, вывих, поломка ножки или головки), распространенном остеомиелитическом процессе, генерализации инфекции.

Комплексное лечение 68 больных с гнойным артритом позволило ликвидировать нагноительный лроцесс у 64, один был выписан с функционирующим свищом, одному — с артритом голеностопного сустава — пришлось ампутировать голень; двое больных умерли от сепсиса. Из 65 больных у 35 удалось восстановить функцию сустава, у 16 был достигнут анкилоз, у 14 развился функционально благоприятный неоартроз. Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 12 лет прослежены у 59 больных. Редицив нагноения наступил у 2, которые были оперированы повторно с положительным эффектом. Консервативное лечение по поводу периодически открывающегося свища получает 1 больной.

Из 18 больных с костными, кожными или кожно-костными дефектами, подвергавшихся отсроченной костной, кожной, костно-кожной аутопластике с наложением микрососудистых анастомозов, у 16 стабильно ликвидировано нагноение и устранены дефекты. Достигнутый результат сохранился и в отдаленные сроки.

В группе больных с гематогенным остеомиелитом положительные результаты после комплексного лечения получены у 93,3% в ближайшие и у 91,5% — в отдаленные сроки.

Таким образом, анализ ближайших и отдаленных исходов доказывает эффективность разработанного комплексного лечения нагноительных процессов в костях и суставах таза и нижних конечностей. Кроме того, получены убедительные свидетельства целесообразности сохранения при несросшихся переломах стабильных фиксаторов и стабильных эндопротезов.

Разработанные методики отсроченной пластики остеомиелити-ческих полостей, применения компрессионно-дистракционных аппаратов при ложных суставах и дефектах кости, аутопластики

коЖнЫх, костных и кожно-костных дефектов аутбтрансплаитатами с наложением микрососудистых анастомозов обеспечили хорошие анатомические и функциональные исходы и значительное сокращение сроков лечения.

ВЫВОДЫ

1. В структуре гнойных осложнений костей и суставов таза и нижних конечностей у ортопедо-травматологических больных подавляющее большинство (88,8%) составляют нагноения после оперативных вмешательств преимущественно (в 81,7% случаев) с использованием инородных имплантатов, фиксаторов и аппаратов чрескостной фиксации, что указывает на необходимость соблюдения правил асептики и антисептики, строгого отношения к качеству и технике выполнения остеосинтеза.

2. Тяжесть нагноительных процессов костей и суставов таза и нижних конечностей и сложность лечения определяются их давностью (от 0,5 до 41 года), неэффективностью многочисленных (до 28) предшествующих оперативных вмешательств, присутствием в гнойном очаге инородных имплантатов и аппаратов (у 141 больного), поздним от начала нагноительного процесса или его обострения поступлением (80,7% больных поступили через 2 мес и позднее) в специализированное учреждение, большой распространенностью воспаления в костях и мягких тканях с наличием незаживающих ран, изъязвляющихся рубцов и сложных свищевых ходов (у 89% больных), несросшихся переломов (у 92), ложных суставов (у 44), дефектов костей и мягких тканей (у 39), а также гиперергическим (у 45%) и септическим (у 5,4%) течением процесса.

3. Свищевые ходы с извилистыми узкими ответвлениями и толстыми фиброзными стенками, наличием воспалительной лейкоцитарной и лимфоидной инфильтрации, очагами микроабсцессов, мелкими секвестрами, скоплением микробных тел являются важным патогенетическим звеном нагноительных процессов и часто служат причиной рецидивов, поэтому они подлежат санации ферментными и антисептическими средствами перед проведением фис-тулографии и полному иссечению при выполнении фистулосек-вестрнекрэктомии.

4. У травматолого-ортопедических больных нагноительный процесс протекает на фоне измененной неспецифической и специфической иммунологической резистентности: неполноценности фагоцитоза, снижения способности лейкоцитов к продукции in vitro супероксида, нарушения соотношения лизоцим сыворотки крови/ли-зоцим лейкоцитов, снижения бактерицидности крови, изменения видового состава аутофлоры кожи, дефицита Т-клеток в крови, уменьшения содержания Т-хелперов и увеличения Т-супрессоров, увеличения числа больших лимфоцитов. При гематогенном остеомиелите, сепсисе, а также у больных с неблагоприятным исходом лечения эти изменения более выражены.

5. Неблагоприятного течения нагноительного процесса можно ожидать при величине отношения лизоцим лейкоцита/лизоцим сыворотки, равной 1 или менее 1, резком угнетении аутофлоры кожи, наличии в ее составе плесневых грибков и золотистого стафилококка, длительном сохранении высокого уровня Т-супрессоров и низкого отношения Т^/Ту, высокой реакции на антигены стафилококка, увеличении числа больших форм лимфоцитов. При сохранении этих сдвигов после удаления гнойного очага показано интенсивное антибактериальное и общее лечение с целью предупреждения рецидива нагноения.

6. У 35,3% больных гнойные процессы в костях и суставах таза и нижних конечностей протекали с участием облигатных анаэробов, у 59,6% — аэробов. Выделение из гнойного очага анаэробной и грамотрицательной аэробной микрофлоры, главным образом в ассоциациях, — неблагоприятный фактор течения и лечения нагноения.

7. Лечение, направленное на ликвидацию нагноительного процесса и сохранение фиксатора фрагментов несросшегося перелома кости, обеспечило ликвидацию нагноения и консолидацию перелома в 91% случаев, сократив сроки лечения в 2,5—3 раза по сравнению с больными, у которых фиксаторы в связи с нагноением были удалены преждевременно.

8. Комплексное лечение нагноений в области эндопротезов крупных суставов позволяло купировать нагноительный процесс, сохранив стабильный эндопротез тазобедренного сустава у 86% больных в ближайшие сроки, у 46% в сроки от 2 до 12 лет. Нестабильные эндопротезы подлежат удалению. Сохранение стабильных эндопротезов показано лицам молодого возраста, в ранние от начала нагноения сроки и при наличии в очаге преимущественно аэробной микрофлоры в монокультуре.

9. Разработанные отсроченные двухэтапные методики пластики послеоперационных костных полостей консервированным в формалине аллохрящом (у 37 больных), билокального остеосинтеза по Илизарову (у 8), кожной, костной и кожно-костной аутопластики с наложением микрососудистых анастомозов (у 18) обеспечили стойкую ликвидацию нагноительного процесса и сопутствующих костных и кожных дефектов в значительно более короткие сроки и с лучшими анатомическими и функциональными исходами.

10. Комплексное лечение 68 больных с гнойными артритами нижних конечностей и дифференцированный ,(в зависимости от клинической формы) к нему подход обеспечили стойкую ликвидацию нагноения у 64 больных, у 35 из них — полное функциональное восстановление.

11. Комплексное лечение 119 больных с гематогенным остеомиелитом костей таза и нижних конечностей позволило достичь положительных результатов у 93,3% в ближайшие сроки (в том числе у 91,9% больных с остеомиелитом таза) и у 91,5% в отдаленные (в том числе у 90,9% с остеомиелитом таза).

12. Использование дополнительных методов диагностики и комплексное лечение, включающее радикальную санацию гнойного очага, создание благоприятных условий для регенерации тканей, профилактики рецидива нагноения, целенаправленную местную и общую, в том числе длительную внутриартериальную антибактериальную терапию, коррекцию показателей гомеостаза и повышение защитных сил организма, своевременное реабилитационное лечение 529 больных с гнойными процессами костей и суставов таза и нижних конечностей способствовали достижению положительных результатов у 92,2% больных в ближайшие сроки и у 91,4% — в сроки от 2 до 12 лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Радиоизотопная диагностика активных очагов хронического остеомиелита трубчатых костей//Ортопедия, травматология и протезирование. — 1975. — № 8. — С. 56—58. (соавт. В. А. Семенов, Э. М. Яновская).

2. Морфологические особенности поздних форм хронического остеомиелита огнестрельного происхождения//Сб. тр. ЦИТО/ Центр, ии-т травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 1975. — Вып. 12. — С. 106—110. (соавт. Г. И. Лаврищева).

3. Новые лекарственные препараты в комплексном лечении больных под-острым и хроническим остеомиелитом//Там же. — С. 102—106. (соавт. О. Н. Маркова, О. А. Ушакова, В. М. Мельникова, А. И. Гладштейн, Э. Б. Ба-занова).

4. Ферментная терапия папанном вялозаживающих и гнойных ран // Там же. — 1977. — Вып. 16. — С. 78—80. (соавт. Н. Е. Махсон, Н. П. Иванова, С. Т. Ветрилэ, У. Г. Гюльмагомедов, Л. А. Болховитинова).

5. Основные принципы лечения больных с инфицированными переломами длинных трубчатых костей//Материалы III съезда травматологов и ортопедов Белоруссии, 18—19 окт. 1978 г. — Минск, 1978. — С. 77—79 (соавт. А. В. Кап-лан, Н. Е. Махсон, О. Н. Маркова, В. М. Мельникова, У. Г. Гюльмагомедов).

6. Раневая инфекция у больных, подвергшихся операции накостного метал-лоостеосинтеза, и ее лечение // Накостный и внутрнкостный компрессионный остеосинтез. — М., 1978. — С. 21—24. (соавт. Н. Е. Махсон, В. М. Мельникова, О. Н. Маркова, У. Г. Гюльмагомедов).

7. Лечение гнойных ран и свищей папанном (лекозимом) //Симпозиум «Применение протеолитических энзимов растения CARICA PAPAYA (лекозим, лекопаин) в широкой медицинской практике», 18—19 мая 1978 г. — М., 1978. — С. 243—246. (соавт. Н. Е. Махсон, С. Т. Ветрилэ, О. Н. Маркова, Э. Б. База-нова, У. Г. Гюльмагомедов).

8. Борьба с инфекционными осложнениями у больных, подвергшихся операции эндопротезирования крупных суставов // Сб. тр. ЦИТО / Центр, ин-т травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 1979. —• Вып. 19. — С. 28—31. (соавт. Н. Е. Махсон, У. Г. Гюльмагомедов, О. Н. Маркова, А. А. Покрывалов).

9. Клинико-рентгено-изотопная диагностика активных очагов хронического огнестрельного остеомиелита в позднем периоде//Там же. — С. 31—33.

10. Внутриартериальное введение лекарственных веществ в комплексном лечении послеоперационных гнойных осложнений//Ортопедия, травматология и протезирование. — 1979. — № 8. — С. 1—4. (соавт. Н. Е. Махсон, У. Г. Гюльмагомедов, А. И. Гладштейн).

11. Лечение больных с раневой инфекцией папаином (лекозимом) в амбулаторных условиях // Организация амбулаторно-поликлинической помощи больным с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. — М., 1979.—• С. 103—105. (соавт. Н. Е. Махсон, С. Т. Ветрилэ).

12. Внутриартериальное введение аммиачных растворов серебра (аммарге-на)//Изобретательство и рационализаторство в травматологии и ортопедии : Тез. докл. на Всесоюз. конф., Иваново, 23—25 мая 1979 г. — М., 1979. — Ч. I. — С. 60—62. {соавт. Н. Е. Махсон, В. М. Мельникова, О. Н. Маркова, Г. П. Беликов, А. И. Гладштейн, Э. Б. Базанова, Г. Ф. Черапкин).

13. Чрескожная катетеризация артерий как метод профилактики и лечения гнойных осложнений при травме конечностей // Эндоваскулярная (катетерная) терапия. — М., 1979. — С. 123. (соавт. Н. Е. Махсон, М. К- Климова, А. А. Беляева, В. И. Лебедев, А. А. Покрывалов).

14. А. С. 700115 СССР. МКИ3 А 61 В 17/00. Способ замещения постостео-миелитических костных дефектов аллотрансплантатами. — № 2634221/28—13; Заявлено 22.06.78; Опубл. 30.11.79; Бюл. № 44. // Открытия. Изобретения. — 1979. — № 44. — С. 12. (соавт. Н. Е. Махсон).

15. Экспериментальное и клиническое изучение метода интравазального введения препаратов ионизированного серебра при хирургической инфекции // Химиотерапия бактериальных инфекций : Всесоюз. конф., Алма-Ата, 23—24 окт. 1979 г. — М„ 1979. — С. 88. (соавт. Н. Е. Махсон, Ю. Г. Шакина, Ф. П. Платонов, А. А. Покрывалов, Г. П. Беликов, Л. Н. Можжевелова, Г. Ф. Черапкин).

16. Клиническое применение аллогенной кожи, консервированной в форма-линглицериновом растворе с последующим хранением ее в полиэтиленовых пакетах /,/ Acta chirurgiae plasticae. — 1979. — Vol. 21, N 1. — S. 1—5. (соавт.

A. В. Каплан, H. Е. Махсон, С. С. Фейгельман, О. Н. Маркова, И. С. Худайда-тов, Ю. М. Свердлов, У. Г. Гюльмагомедов).

17. Катетеризация артерий как важный этап внутриартериальных инфузий лекарственных веществ // Сб. тр. ЦИТО / Центр, ин-т травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 1979. — Вып. 20. — С. 7—10. (соавт. Н. Е. Махсон, А. А. Покрывалов, Г. Ф. Черапкин, Л. Н. Можжевелова).

18. Хронический гематогенный остеомиелит поперечного отростка поясничного позвонка и подвздошной кости // Там же. — 1980. — Вып. 21. — С. 40—42.

19. Местное применение сухой антистафилококковой плазмы при лечении гнойных ран стафилококковой этиологии // Проблемы стафилококковой инфекции. — Саратов, 1979. — Ч. 2. — С. 37—40. (соавт. Н. Е. Махсон, Г. Ф. Папко,

B. М. Мельникова, О. Н. Маркова, А. А. Покрывалов, А. И. Гладштейн, Э. Б. Базанова, У. Г. Гюльмагомедов).

20. Клиника и лечение госпитальной инфекции у травматолого-ортопедиче-ских больных II Современная госпитальная инфекция. — Л., 1980. — С. 87. (соавт. Н. Е. Махсон, В. М. Мельникова, Э. Б. Базанова, А. А. Покрывалов).

21. Бактериологические аспекты ранних, отсроченных и поздних проявлений гнойной инфекции после крупных ортопедических операций и травм // Там же. —

C. 31. (соавт. А. И. Гладштейн, Л. Н. Можжевелова, 3. Г. Тузова, Ю. Г. Шакина).

22. Пересадка кожи в лечении больных с гнойными ранами и трофическими язвами // Хирургия. — 1980. — № 5. — С. 98—100. (соавт. А. С. Имамалиев, С. С. Фейгельман, Н. Е. Махсон, О. Н. Маркова, И. С. Худайдатов, X. Д. Да-дашев, У. Г. Гюльмагомедов).

23. Излечение больного с ложным суставом 30-летней давности, осложненным хроническим остеомиелитом // Сб. тр. ЦИТО / Центр, ин-т травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 1980. — Вып. 22. — С. 67—69. (соавт. В. В. Кузьменко).

24. Метаболическая реакция на травму конечностей, осложненную гнойной инфекцией // Там же. — С. 71—73. (соавт. Т. Я. Балаба, Н. Е. Махсон, О. Н. Маркова, Л. Н. Фурцева, Р, И. Алексеева, О. Г. Замяткина).

25. Течение гнойных осложнений при больших ортопедических операциях (возбудители гнойного процесса, новые подходы к лечению) // Повреждения и заболевания костей и суставов. — М., 1981. — С. 122—127. (соавт. В. М. Мельникова, Н. Е. Махсон, А. И. Гладштейн, О. Н. Маркова, А. А. Покрывалов).

26. Профилактика и лечение гнойных осложнений повреждений костей и суставов на этапах медицинской эвакуации : Метод, рекомендации. — М.,

1981. — 28 с. (соавт. А. В. Каплан, В. М. Мельникова, Н. Е. Махсон, О. Н. Маркова, Э. Б. Базанова, А. И. Гладштейн, В. И. Лебедев).

27. Профилактика и комплексная терапия раневой инфекции у травмато-лого-ортопедических больных, оперированных с применением металлических конструкций : Метод, рекомендации. — М., 1981. — 15 с. (соавт. Н. Е. Махсон,

B. М. Мельникова, А. А. Покрывалов).

28. Опыт использования иммобилизированных протеолитических ферментов в гнойной хирургии // Иммобнлизированные протеолитические ферменты в лечении гнойно-некротических процессов. — Новосибирск, 1981. — С. 24—30. (соавт. Н. Е. Махсон, В. М. Мельникова, А. И. Гладштейн).

29. Профилактика и лечение остеомиелитов у больных с открытыми переломами костей и Сб. тр. ЦИТО / Центр, ин-т травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 1981. — Вып. 23. — С. 24—26. (соавт. Н. Е. Махсон, А. И. Гладштейн).

30. Ультразвуковая санация раны — предоперационная и во время операции у больных с инфицированными повреждениями голеностопного сустава и стопы // Там же. — 1982. — Вып. 25. — С. 13—14. (соавт. О. Н. Каллаев, Н. Е. Махсон).

31. Длительная внутриартериальная антибактериальная терапия гнойных заболеваний конечностей у ортопедо-травматологических больных // Клиника, диагностика и лечение заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата. — М., 1982. — С. 72. (соавт. Н. Е. Махсон, В. М. Мельникова, А. А. Беляева, Г. П. Беликов, А. А. Покрывалов, Г. Ф. Черапкин).

32. К методике катетеризации магистральных артерий и внутриартериальной химиотерапии у больных с гнойной раневой инфекцией // Там же. — С. 72—73. (соавт. Г. Ф. Черапкин, А. А. Покрывалов, Л. Н. Можжевелова).

33. Гнойная рана как источник общей инфекции у травматолого-ортопеди-ческого больного // Хирургический сепсис : Тез. докл. Всесоюз. конф., 16—17 нояб. 1982 г. — М., 1982. — С. 151—153. (соавт. Н. Е. Махсон, В. М. Мельникова, А. И. Гладштейн, А. А. Покрывалов).

34. Бактериологическая диагностика и особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний анаэробной этиологии у травматолого-ортопедических больных // Неклостридиальная анаэробная инфекция : Тез. докл. конф., Ленинград, 18 мая 1982 г. — Л., 1982. — С. 28—32. (соавт. В. М. Мельникова, А. А. Петраков, Н. Е. Махсон, А. И. Гладштейн).

35. Исходы лечения открытых инфицированных переломов костей голени II Тез. докл. III респ. науч. конф. мол. учен. Армении, посвящ. 60-летию СССР, нояб. 22—24, 1982 г. — Ереван, 1982. — С. 12—16. (соавт. Т. А. Аскаров, И. С. Худайдатов, К- Г. Сннявин).

36. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений после операций на костях и суставах // Септические заболевания : Материалы пленума науч. совета АМН СССР по эпидемиологии, паразитологии и инфекц. заболеваниям, 16—17 апр. 1981 г. — Тбилиси, 1982. — С. 335—338. (соавт. В. М. Мельникова, Н. Е. Махсон, А. И. Гладштейн, Э. Б. Базанова).

37. Гнойные анаэробные артриты // Хирургия. — 1983. — № 6. — С. 36—38. (соавт. Н. Е. Махсон, А. А. Петраков, В. М. Мельникова, А. И. Гладштейн, А. А. Покрывалов).

38. О показаниях к свободной аутопластике дефектов костными, кожными или кожно-костными трансплантатами на сосудистой ножке // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1983. — № 6. — С. 1—4. (соавт. М. В. Волков, И. Г. Гришин, Н. Е. Махсон, В. Г. Голубев, А. Г. Саркисян, И. В. Гончаренко).

39. Длительная внутриартериальная терапия в комплексном лечении больных травматолого-ортопедического профиля // Сов. медицина. — 1983. — № 2.—

C. 108—110. (соавт. Н. Е. Махсон, Н. О. Коллаев, А. А. Покрывалов, Т. К. Аскаров).

40. Гнойная инфекция таза и нижних конечностей у травматолого-ортопедических больных // Сб. тр. ЦИТО / Центр, ин-т травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, — 1983. — Вып. 26. — С- 25—28,

41. Оперативное лечение хронических гематогенных остеомиелитов редких локализаций // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1983. — № 4.— С. 76. (соавт. Н. Е. Махсон).

42. Динамика микрофлоры раневого отделяемого у больных инфекцией костной ткани // Посттравматический остеомиелит : (Патогенез, клиника, лечение). — Л., 1983. — С. 87—92. (соавт. А. И. Гладштейн, Т. К. Аскаров).

43. Лечение остеомиелита, осложненного свищами // Хирургия. — 1984. — № 1. — С. 74—77. (соавт. И. Е. Махсон).

44. Внутриартериальная инфузия антибактериальных антибиотиков и антисептиков в комплексном лечении травматолого-ортопедических больных // Современные аспекты применения новых антибиотиков в клинике : Тез. докл. Все-союз. симпоз., Петрозаводск, 9—11 июля 1984 г. — М., 1984. — С. 34—36. (соавт. В. М. Мельникова, Н. Е. Махсон, А. И. Гладштейн, В. И. Лебедев, К- Г. Синявин).

45. Одномоментная кожно-костная аутопластика на сосудистой ножке с применением микрохирургической техники при ложном суставе болынеберцовой кости, осложненной остеомиелитом. Демонстрация на Московском обществе травматологов-ортопедов, 573-е заседание, 16.06.1983. Отчет о работе // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1984. — № 7. — С. 77. (соавт. М. В. Волков, И. Г. Гришин, Н. Е. Махсон, В. Г. Голубев, А. Г. Саркисян, И. В. Гончаренко).

46. К патогенезу и лечению хирургического сепсиса // Терапевт, арх. — 1984. — № 11. — С. 102—106. (соавт. Ю. Г. Шакина, А. Й. Гладштейн).

47. Лабораторная диагностика и некоторые вопросы терапии сепсиса у травматолого-ортопедических больных // Сб. тр. ЦИТО / Центр, ин-т травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 1984. — Вып. 28. — С. 63—68. (соавт. Ю. Г. Шакина, А. И. Гладштейн).

48. Неклостридиальная гнойная анаэробная инфекция в травматологии и ортопедии // Тез. докл. IV Всерос. съезда травматологов и ортопедов. — Куйбышев, 1984. — С. 212—214. (соавт. В. М. Мельникова, А. А. Петраков).

49. Выявление антител к тейхоевой кислоте клеточных стенок золотистого стафилококка в сыворотках больных остеомиелитом // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 1985. - № 1. — С. 49—51. (соавт. Н. П. Ванеева, Н. М. Ястребова, Н. В. Цветкова, Ю. Г. Шакина).

50. Диагностика и комплексное лечение остеомиелитов анаэробной этиологии у травматолого-ортопедических больных // V съезд травматологов-ортопедов респ. Закавказья : Тез. докл. — Ереван, 1984. — С. 58—59. (соавт. Н. Е. Махсон, А. А. Петраков).

51. Первичная и отсроченная пластика остеомиелитических полостей алло-генным хрящом при хирургическом лечении хронического остеомиелита // Сб. тр. ЦИТО / Центр, ин-т травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 1984. — Вып. 28. — С. 77—79. (соавт. Н. Е. Махсон).

52. Сепсис после погружного металлоостеосинтеза у плановых ортопедо-травматологических больных // Сепсис : Тез. респ. конф. по сепсису, 24—25 мая 1984 г., Тбилиси. — Тбилиси, 1984. — С. 222—225. (соавт. Н. Е. Махсон, В. М. Мельникова, 3. Я- Миквабия).

53. Опыт лечения гнойных ран травматического происхождения // Ортопедия, травматология и протезирование. •— 1984. — № 10. — С. 17—20. (соавт. А. С. Коган, Н. Е. Махсон, В. М. Мельникова, В. А. Соклов, Л. К- Куликов, А. И. Гладштейн, К- Г. Синявин).

54. Металлоостеосинтез и глубокая раневая инфекция /'/ Ортопедия, травматология и протезирование. — 1985. — № 7. — С. 10—13. (соавт. Н. Е. Махсон, 3. Я- Миквабия, К- Г. Синявин).

55. Лечение хронического остеомиелита у больных с изолированными открытыми переломами и политравмой // Лечение открытых переломов и их последствий. — М., 1985. — С. 118—122. (соавт. Н. Е. Махсон, К- Г. Синявин, 3. К. Миквабия).

56. Анаэробный остеомиелит. Диагностика и лечение // Протезно-ортопедическая помощь больным с остеомиелитом и его последствиями : Тез. докл.

«шф. — Киев, 19S5. — С. 68—71. (соавт. Н. Е. Махсон, В. М. Мельникова, А. Петраков, А. И. Гладштейн).

57. Внутриартериальная инфузия аммиачного раствора серебра при лечении ■нойных осложнений у травматолого-ортопедических больных // Патогенез, кли-яика и лечение раневой инфекции : Тез. докл. науч. конф., 26—27 марта 1985 г. — П., 1985. — С. 99—100. (соавт. А. А. Петраков, Г. П. Беликов, Л. Л. Лялин, Э. Ш. Савадян).

58. Современная диагностика и лечение неклостридиальной анаэробной инфекции у травматолого-ортопедических больных //' Профилактика и лечение гнойной инфекции при механических травмах различной локализации : Материалы Всесоюз. конф., Саратов, 1984. — М., 1985. — С. 124—127. (соавт.

A. А. Петраков, В. М. Мельникова).

59. Иммунологические показатели у больных с острой травмой и воспалительными посттравматическими осложнениями // Там же. — С. 32—34. (соавт.

B. И. Говалло, М. П. Григорьева, Г. А. Космиади, В. Г. Барановская, В. И. Лебедев) .

60. Диагностика и комплексное лечение неклостридиальной анаэробной инфекции у травматолого-ортопедических больных : Метод, рекомендации. — М., 1985. — 24 с. (соавт. В. М. Мельникова, Н. . Е. Махсон, А. А. Петраков, А. И. Гладштейн).

61. Лечение хронического травматического остеомиелита длинных трубчатых костей : Метод, рекомендации. — М., 1985. — 17 с. (соавт. Н. Е. Махсон, Н. О. Коллаев, К- Г. Синявин, 3. Я- Миквабия, М. К. Панченко, И. П. Верни-гора, П. И. Козинец, Н. П. Грицай, А. И. Суржик).

62. Свободная костная, кожно-костная аутопластика на сосудистой ножке у больных с дефектами и ложными суставами // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. — 1986. — Т. 137, № 7. — С. 108—112. (соавт. Н. Е. Махсон, И. Г. Гришин, И. В. Гончаренко, В. Г. Голубев, А. Г. Саркисян, В. В. Маловичко).

63. Остеомиелиты таза // Сб. тр. ЦИТО / Центр, ин-т травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 1986. — Вып. 30. — С. 62—66. (соавт. Н. Е. Махсон).

64. Способность полиморфно-ядерных лейкоцитов крови продуцировать супероксид при остеомиелите // Вопр. мед. химии. — 1986. •— № 5. — С. 103—106. (соавт. А. М. Герасимов, Л. В. Гудошникова, Н. Е. Махсон).

65. Посттравматический остеомиелит анаэробной этиологии // Раны и раневая инфекция : Тез. докл. II Всесоюз. конф., 28—29 окт. 1986 г. — М., 1986.—

C. 235. (соавт. Н. Е. Махсон, А. А. Петраков, В. М. Мельникова, А. И. Гладштейн, Ф. Г. Щербин).

66. Гематогенные остеомиелиты и артриты анаэробной этиологии // Там же. — С. 235—236. (соавт. Н. Е. Махсон, А. А. Петраков, А. И. Гладштейн).

67. The method of treatment Osteomyelites // Сб. тр. научн.-практ. конф. / Кабул. гос. мед. ин-т. : Кабул, 1986. — С. 237. (соавт. V. Salem, Н. Shirbohodur, Kais).

68. The method of treatment of badly healing wounds and osteomyelitis by Lecozime // Сб. тр. науч.-практ. конф. / Кабул, гос. мед. ин-т. : Кабул, 1986. — С. 238. (соавт. V. Salem, Н. Shirbohodur, Kais, Shirahmad).

69. А. с. 1235496 СССР, МКИ3 А61 В17/16. Устройство для обработки полостей. — № 3819677/28—14; Заявлено 6.12.84; Опубл. 7.06.86; Бюл. № 21 // Открытия. Изобретения. — 1986. — № 21. — С. 10. (соавт. Н. Е. Махсон, Э. Ш. Савадян, В. С. Бородкин).

70. А. с. 1274687 СССР, МКИ А61 G10/00. Устройство для лечения инфицированных ран. — № 3520069/28-14; Заявлено 08.12.82; Опубл. 7.12.86; Бюл. № 45 II Открытия. Изобретения. — 1986. — № 45. — С. 13. (соавт. Н. Е. Махсон, Б. Н. Балашов).

71. Неклостридиальная анаэробная инфекция в травматолого-ортопедической клинике // Раны и раневая инфекция : Тез. докл. II Всесоюз. конф., 28—29 окт. 1986 г. — М., 1986. — С. 214—215. (соавт. А. А. Петраков, В. М. Мельникова).

72. Антитела к тейхоевым кислотам золотистого стафилококка в патогенезе хронического остеомиелита // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммуно-

Логин. — 1987. — № 9. — С. 61—64. (соавт. Ю. Г. Шакина, Н. П. Ванеева, Н. Е. Ястребова).

73. Показатели естественной резистентности организма при хроническом остеомиелите и их клиническое значение // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1987. — № 11. — С. 8—11. (соавт. А. Е. Каплан, Н. Е. Махсон).

74. Диагностика и лечение активных очагов хронического огнестрельного остеомиелита в позднем периоде Ц Там же. — С. 76.

75. Гнойные осложнения после эндопротезирования крупных суставов // Там же. — С. 76. (соавт. Н. Е. Махсон, А. А. Покрывалов).

76. Глубокие нагноения после эндопротезирования тазобедренного сустава // Эндопротезирование в травматологии и ортопедии. — Саратов, 1987. — С. 73—78. (соавт. Н. Е. Махсон, А. А. Покрывалов, Э. Ш. Савадян).

77. Остеомиелиты таза. Диагностика и лечение // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1987. — № 4. — С. 77. (соавт. Н. Е. Махсон).

78. Применение комплексной ферментной смеси бактерицидно-некролитиче-ского действия для профилактики раневой инфекции и лечения гнойных ран : Метод, рекомендации. — М., 1987. — 12 с. (соавт. А. В. Каплан, С. С. Фей-гельман, Н. Е. Махсон, А. И. Гладштейн).

79. Применение папаина в комплексном лечении больных со свищевыми формами гнойных воспалительных процессов // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1988. — № 11. — С. 18—22. (соавт. С. Т. Ветрилэ, Н. Е. Махсон).

80. А. с. 1395302 СССР, МКИ3 А61 В17/56. Способ лечения остеомиелита плюсневых костей. — № 3853412/28-14; Заявлено 05.02.85; Опубл. 15.05.88; Бюл. № 18 Ц Открытия. Изобретения. — 1988. — № 18. — С. 32. (соавт. Н. Е. Махсон, И. Г. Гришин, В. Г. Голубев, А. Г. Саркисян, И. В. Гончаренко).

81. Стабильность резистентности к антибиотикам облигатных анаэробов, выделенных при гнойно-воспалительных заболеваниях костей и суставов // Современные проблемы антибиотикорезистентности : Тез. докл. Всесоюз. семинара. — М., 1988. — С. 65. (соавт. Г. Г. Окропиридзе, А. А. Петраков, В. В. Маловичко, Ф. Г. Щербин).

82. Антибактериальная химиотерапия при остеомиелитах и артритах анаэробной этиологии // Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике : Тез. докл. 2-й Всесоюз. конф. — М., 1988. — 4.1. — С. 205— 207. (соавт. А. А. Петраков, Н. Е. Махсон, Г. Г. Окропиридзе, Ф. Г. Щербин,

B. В. Маловичко).

83. Гнойные осложнения при погружном остеосинтезе и эндопротезировании крупных суставов // Там же. — С. 204—206. (соавт. Н. Е. Махсон, В. М. Мельникова, 3. Я- Миквабия, А. А. Покрывалов, В. В. Маловичко, В. Ю. Фу-зайлов).

84. Профилактика раневой инфекции и остеомиелита у больных с политравмой Ц Тр. V Всесоюз. съезда травматологов-ортопедов. Одесса, 22—24 сент. 1988 г. — М., 1988. — С. 117—118. (соавт. Н. Е. Махсон, В. М. Мельникова).

85. Диагностика, клиника и лечение анаэробной неклостридиальной инфекции костей и суставов таза и нижних конечностей // Всесоюз. симпоз. «Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии» : (Тез. докл.), Тернополь, 25—26 мая 1989 г. — Тернополь, 1989. — С. 162—163. (соавт. В. М. Мельникова).

86. Анаэробный спицевой остеомиелит // Хирургия. — 1989. — № 8. —

C. 106—108. (соавт. Н. Е. Махсон, В. Ю. Фузайлов, А. А. Петраков, Г. Г. Окропиридзе, Ф. Г. Щербин, В. В. Маловичко).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ замещения постостеомиелитическнх костных средств аллотранс-плантатами. — Авт. свид. № 700115 (соавт. Н. Е. Махсон).

2. Устройство для обработки полостей. — Авт. свид. № 1235496 (соавт. Н. Е. Махсон, Э. Ш. Савадян, В. С. Бородкин).

3. Устройство для лечения инфицированных ран. — Авт. свид. № 1274687 (соавт. Н. Е. Махсон, Б. Н. Балашов).

4. Способ лечения остеомиелита плюсневых костей. — Авт. свид. № 1395302 (соавт. Н. Е. Махсон, И. Г. Гришин, В. Г. Голубев, А. Г. Саркисян, И. В. Гон-чаренко).

5. Способ лечения вялозаживающих ран и свищей папаином. — № 506 от 6.04.78, выданное ЦИТО (соавт. Н. Е. Махсон, С. Т. Ветрилэ, У. Г. Гюльмаго-медов).

6. Способ открытой катетеризации магистральных стволов артерий и вен. — № 507 от 6.04.78, выданное ЦИТО (соавт. Н. Е. Махсон, У. Г. Гюльмагомедов).

7. Замок для артериальных и венозных катетеров. — № 508 от 6.04.79, выданное ЦИТО (соавт. Н. Е. Махсон, У. Г. Гюльмагомедов).

8. Приставка для вдыхания кислорода и других газообразных веществ. — № 592 от 26.02.79, выданное ЦИТО (соавт. У. Г. Гюльмагомедов).

9. Применение аммиачных растворов серебра (аммаргена) внутриартериаль-но для лечения гнойных заболеваний конечностей. — № 616 от 26.02.79, выданное ЦИТО (соавт. Н. Е. Махсон, А. А. Покрывалов).

10. Фиксатор-спиценатягиватель. — № 673 от 27.04.79, выданное ЦИТО (соавт. Н. Д. Батпенов, Г. Ф. Черапкин).

И. Способ предупреждения вторичного инфицирования ран. — № 713 от 13.09.79, выданное ЦИТО (соавт. Н. Е. Махсон, Г. Ф. Черапкин).

12. Способ фиксации катетера на игле с помощью ультразвука. — № 715 от 13.09.79, выданное ЦИТО (соавт. Н. Е. Махсон, А. А. Покрывалов, Г. Ф. Черапкин).

13. Устройство для внутриартериальных вливаний. — № 690 от 13.09.79, выданное ЦИТО (соавт. Г. Ф. Черапкин; А. А. Покрывалов).

14. Способ оросительно-отсасывающего дренирования при наличии одного свища. — № 775 от 11.12.79, выданное ЦИТО (соавт. Г. Ф. Черапкин, А. А. Покрывалов).

15. Озвучивание как способ предоперационной подготовки больных с раневой инфекцией. — № 776 от 20.12.79, выданное ЦИТО (соавт. Н. О. Каллаев, А. А. Покрывалов, Г. Ф. Черапкин).

16. Способ ферментативной профилактики гнойных осложнений после операций по поводу гнойных процессов костей и мягких тканей. — № 897 от 26.10.81, выданное ЦИТО (соавт. Н. Е. Махсон).

17. Устройство для извлечения штифтов из длинных трубчатых костей. —■ № 1003 от 20.10.81, выданное ЦИТО (соавт. Н. О. Каллаев). -

18. Устройство для фистулографии. — № 1005 от 20.10.81, выданное ЦИТО (соавт. Н. О. Каллаев).

19. Замок-заглушка для сосудистых катетеров. — № 1460 от 29.02.84, выданное ЦИТО.

20. Определение жизнеспособности костного компонента кожно-костного аутотрансплантата на сосудистой ножке, пересаженного для замещения дефекта с применением микрохирургической техники. — № 1459 от 29.02.84, выданное ЦИТО (соавт. В. Г. Голубев, Э. М. Яновская, В. М. Маслов).

21. Устройство для временной тугой тампонады глубоких кровоточащих остеомиелитических полостей. — № 1504 от 4.05.84, выданное ЦИТО (соавт. Н. Е. Махсон, Э. Ш. Савадян).

22. Способ временной тугой тампонады кровоточащих глубоких остеомиелитических полостей. — № 1520 от 30.05.84, выданное ЦИТО (соавт. Н. Е. Махсон, Э. Ш. Савадян).

23. Пружинное устройство для обработки остеомиелитических полостей с узким свищевым ходом. — № 1517 от 30.05.84, выданное ЦИТО (соавт. Н. Е. Махсон, Э. Ш. Савадян, В. С. Бородкин).

24. Способ лечения остеомиелита. — № 1521 от 4.07.84, выданное ЦИТО (соавт. Н. Е. Махсон, С. С. Фейгельман).

25. Способ купирования нагноительного процесса в области металлоостео-синтеза. — № 1546 от 14.06.84, выданное ЦИТО (соавт. Н. Е. Махсон, С. С. Фейгельман) .

26. Способ лечения гнойного артрита. — № 2113 от 26.07.84, выданное ЦИТО (соавт. Н. Е. Махсон, Э. Ш. Савадян).

27. Способ дренирования гнойных ран фиксированной трубкой-змейкой. — № 2122 от 11.11.84, выданное ЦИТО (соавт. Н. Е. Махсон, Э. Ш. Савадян).

28. Способ костной пластики аутоспонгиозной мышечной ножкой. — №-211Е от 26.07.84, выданное ЦИТО (соавт. Н. Е. Махсон, Г. А. Умяров, Э. Ш. Са вадян).

29. Ферментативная санация послеоперационной раны путем озвучиванш ультразвуком раствора препарата КФ. — № 2118 от 13.09.84, выданное ЦИТС (соавт. С. С. Фейгельман, К- Г. Синявин, Л. Л. Лялин).

30. Специальная инфузионная игла с тройником для лечения остеомиели та. — № 1586 от 23.07.84, выданное ЦИТО (соавт. Н. Е. Махсон, Э. Ш. Са вадян).

31. Способ лечения остеомиелита трубчатых костей. — № 2119 от 12.06.84 выданное ЦИТО (соавт. Н. Е. Махсон, Э. Ш. Савадян).

32. Фиксатор дренажа. — № 2123 от 7.12.84, выданное ЦИТО (соавт Э. III. Савадян, В. С. Бородкин).

33. Способ дренирования гнойных ран. — № 2121 от 11.11.84, выданно< ЦИТО (соавт. Н. Е. Махсон, Э. Ш. Савадян).

34. Отсроченная кожная, костная и кожно-костная аутопластика на сосу диетой ножке при лечении больных с хроническим остеомиелитом, сочетающим« с дефектами тканей. — № 1724 от 25.06.85, выданное ЦИТО (соавт. Н. Е. Мах сон, И. Г. Гришин, В. Г. Голубев, А. Г. Саркисян, И. В. Гончаренко).

35. Бактерицидный электроионатор. — № 1695 от 25.06.85 (соавт. Н. Е. Мах сон, Э. Ш. Савадян, Э. И. Чупин).

36. Способ ликвидации остеомиелнтнческих полостей. — № 3037 от 12.12.88 выданное ЦИТО (соавт. Н. В. Петров).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ:

1. На научно-практической конференции по профилактике и лечению инфек ций, организованной райздравом и районной СЭС Тимирязевского район; г. Москвы с участием ЦИТО и лаборатории экспериментальной иммуно-биологш АМН СССР. «Лечение больных с гнойной раневой инфекцией». Москва, 29 сен тября 1977 г.

2. На обществе травматологов-ортопедов г. Москвы и области. «Раневав инфекция у больных после погружного и виеочагового остеосинтеза и эндопро тезирования с демонстрацией больных». Москва, 9 февраля 1978 г.

3. На международном симпозиуме «Применение протеолитических энзимо] Carica Papaya (лекозим, лекопаин) в широкой медицинской практике». «Лече ние гнойных ран и свищей папаином (лекозимом)». Москва, 18—19 мая 1978 г

4. На III съезде травматологов и ортопедов Белоруссии. «Основные прин ципы лечения больных с инфицированными переломами длинных трубчаты: костей». Минск, 18—19 октября 1978 г.

5. На обществе травматологов-ортопедов г. Москвы и области. «Отдален ный результат лечения больного с закрытым переломом бедренной кости, от крытым переломом костей голени ШВ типа» (демонстрация). Москва, 9 апрел; 1981 г.

6. На актовом дне ЦИТО, посвященном 60-летию ЦИТО. «Проблемы про филактики и химиотерапии раневой инфекции». 23 апреля 1981 г.

7. На обществе травматологов-ортопедов г. Москвы и области. «Клиника диагностика и лечение больных с раневой инфекцией после остеосинтеза и эндо протезирования». Москва, 8 апреля 1982 г.

8. На конференции «Неклостридиальная анаэробная инфекция». «Бактерио логическая диагностика и особенности течения гнойно-воспалительных заболе ваний анаэробной этиологии у травматолого-ортопедических больных». Ленин град, 18 мая 1982 г.

9. На дорожной научно-практической конференции травматологов и хирур гов (Врачебно-санитарная служба Московской железной дороги). «Современны] подход к лечению травматологических больных, осложненных гнойной инфек цией». Москва (Перово), 3—4 июня 1982' г.

10. На обществе травматологов-ортопедов г. Москвы и области. «Оперативное лечение хронического гематогенного остеомиелита редких локализаций» (с демонстрацией больных). Москва, 10 июня 1982 г.

11. На обществе травматологов-ортопедов г. Москвы и области. «Ближайший результат одномоментной кожно-костной пластики при ложном суставе большеберцовой кости левой голени, осложненной остеомиелитом» (с демонстрацией больного). Москва, 16 июня 1983 г.

12. На Всесоюзной конференции по профилактике и лечению механических травм различной локализации, осложненных гнойной инфекцией. «Иммунологические показатели у больных с острой травмой и воспалительными посттравматическими осложнениями». Саратов, 28—29 февраля 1984 г.

13. Там же. «Современная диагностика и лечение неклострндиальной анаэробной инфекции у травматологических больных».

14. На Всесоюзном симпозиуме «Современные аспекты применения новых антибиотиков в клинике». «Внутриартериальная инфузня антибактериальных антибиотиков и антисептиков в комплексном лечении травматолого-ортопедиче-ских больных». Петрозаводск, 9—11 июля 1984 г.

15. На V съезде травматологов-ортопедов республик Закавказья. «Диагностика и комплексное лечение остеомиелитов анаэробной этиологии у травмато-лого-ортопедических больных». Ереван, 19—21 ноября 1984 г.

16. На пленуме Республиканской проблемной комиссии по остеомиелиту. «Анаэробный остеомиелит. Диагностика и лечение». Донецк, 1985 г.

17. На XIX пленуме правления Всесоюзного общества травматологов-ортопедов. «Особенности течения и лечения посттравматического остеомиелита на современном этапе». Иркутск, 17—19 мая 1986 г.

18. На обществе травматологов-ортопедов г. Москвы и области. «Остеомиелиты таза. Диагностика и лечение». Москва, 12 июня 1986 г.

19. На II Всесоюзной конференции «Раны и раневая инфекция». «Некло-стридиальная анаэробная инфекция в травматолого-ортопедической клинике». Москва, 29 октября 1986 г.

20. На заседании Московского общества микробиологов, эпидемиологов и паразитологов им. И. И. Мечникова. «Химиотерапия анаэробных остеомиелитов». Москва, 20 ноября 1986 г.

21. На заседании областной секции общества травматологов-ортопедов г. Москвы и области. «Гнойные осложнения после эндопротезирования крупных суставов». Москва, 12 февраля 1987 г.

22. На 2-й Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике». «Гнойные осложнения при погружном остеосинтезе и эндопротезировашш крупных суставов» (стендовый доклад). Барнаул, 22 июня 1988 г.

23. На Всесоюзном симпозиуме «Анаэробная неклостриднальная инфекция в гнойной хирургии». «Диагностика, клиника и лечение неклострндиальной инфекции костей и суставов таза и нижних конечностей». Тернополь, 25—26 мая

24. На научно-практической конференции травматологов-ортопедов Ленин-абадской области. «Диагностика и лечение неклострндиальной анаэробной инфекций костей и суставоз таза и нижних конечностей». Ленинабад, 10—11 ноября 1989 г.

25. 7. Tagung der europäischen Arbeitsbemeinschait für Knochen- und Gelenkinfektionen «Eiterinfektion nach Metallosteosynthese der Knochen bei orto-paede-traumatischen Patienten». Budapest, 27—28 мая 1988 г.

1939 г.

Л 11551 от 18.1.90 f.

Зак. 38. Тир. 100