Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава

На правах рукописи

р г з о Д

2 9 ЯНВ 2004

САВИНЦЕВ Александр Михайлович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО

СУСТАВА

14.00.22 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2003

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук

Рак Артур Васильевич

Неверов Валентин Александрович Грицанов Александр Иванович Кашанский Юрий Борисович

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова

Защита состоится /~У~ Ла-СМ 2004 г. в /J? часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при Государственном учреждении Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного учреждения Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена.

Автореферат разослан 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Кузнецов И.А.

Актуальность исследования

Сохранение трудовых ресурсов и продление активного творческого долголетия является одной из важнейших и актуальных медицинских и социально-экономических проблем, решение которой связано со снижением заболеваемости в первую очередь со стойкой утратой трудоспособности. Снижение инвалидности и устранение её неблагоприятных последствий во многом определяется эффективностью восстановительного хирургического лечения. Эффект хирургической реабилитации определяет актуальность и перспективность научных разработок в этом направлении (Москвичев A.M., Корнилов Н.В., 1997), так как "даже сравнительно небольшие нарушения функции опорно-двигательной системы непосредственно отражаются на трудоспособности больного, в целом на его состоянии здоровья и социальном статусе" (Журавлев С.М. и соавт., 1986).

Восстановление подвижности и опороспособности в тазобедренном суставе является одной из главных задач современной ортопедии (Стаматин С.И., 1980; Долгополов В.В., Машков В.М., 1982). Несмотря на совершенствование методов комплексного лечения гнойной патологии тазобедренного сустава и их ортопедических последствий, последние представляют одну из наиболее сложных проблем ортопедии и играют немаловажную роль в возникновении инвалидности (Гайко В.Г., 1984; Волков М.В., Оганесян О.В., 1986; Введенский С.П., Точилина Н.Б., 1989; Пронин О.П., Каменев В.И., 1994).

Контингент инвалидов, перенесших в прошлом гнойное заболевание области тазобедренного сустава, занимает одно из ведущих мест в структуре стойкой утраты трудоспособности. По данным С.П. Введенского и Н.Б. Точилиной (1993), перенесённый остеомиелит в 71,2% приводит к тяжелым деформациям опорно-двигательной системы и выраженным нарушениям функции. Авторы отмечают, что после перенесённого остеомиели-

та от 16,2% до 50% больных становятся инвалидами, что ставит проблему восстановительного хирургического лечения в ряд актуальных. В структуре всей ортопедической патологии ортопедические последствия гнойных заболеваний составляют от 3% до 6% (Гринев М.В., 1977; Акжигитов Г.А. и соавт., 1986). Количество ортопедических последствий после гнойных заболеваний составляет от 31% до 71% от общего числа заболевших (Москвин В.И., 1967; Бурин М.Д., 1989).

Н.И. Кулиш и соавторы (1990) справедливо указывают на малочисленность публикаций, посвященных вопросам гнойных заболеваний тазобедренного сустава и их ортопедическим последствиям. Кроме того, несмотря на имеющиеся в литературе сведения о подходах к хирургическому лечению данной категории больных, многие вопросы остаются недостаточно изученными.

Актуальность проблемы восстановительного хирургического лечения больных, перенесших в прошлом гнойные заболевания области тазобедренного сустава, ярко подчеркивает тот факт, что у больных с возникшими анкилозами в тазобедренном суставе в порочном положении возникают вторичные деформации суставов конечностей, таза, позвоночника и грубые рубцовые изменения мягких тканей, а при анкилозах нескольких суставов - стойкая инвалидность (Рак A.B., 1982; Никитин Г.Д. и соавт., 1990; Введенский С.П., Точилина Н.Б., 1993).

До настоящего времени в литературных источниках нет четкой классификации, отражающей, помимо "причинной" патологии, возникающие впоследствии вторичные деформации опорно-двигательной системы.

Уровень и качество хирургической реабилитации больных с ортопедическими последствиями гнойных заболеваний области тазобедренного сустава значительно отстает от потребностей в ней, а её методы далеко не всегда отвечают современным достижениям ортопедии, что естественно

тормозит снижение показателей инвалидности среди этого контингента больных.

Цель исследования:

Разработать и научно обосновать систему хирургического лечения больных с ортопедическими последствиями гнойных заболеваний тазобедренного сустава, направленную на улучшение качества хирургической реабилитации этой категории больных.

Задачи исследования:

1. На основе комплексного обследования больных выделить основные варианты ортопедических последствий в зависимости от характера гнойного поражения тазобедренного сустава и вида ранее проводимого лечения.

2. Разработать классификацию ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава с учетом их варианта, характера и объема ранее проведенного хирургического лечения.

3. Разработать критерии оценки возможности оперативного лечения ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава.

4. Разработать новые виды реконструктивно-восстановительных операций при различных вариантах ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава и определить показания к ним.

5. Определить исходы хирургического лечения различных вариантов ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава в сроки от 6 месяцев до 10 лет. Провести их сравнительную оценку.

6. Дать практические рекомендации по применению хирургической коррекции ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава.

Научная новизна исследования

Выделены варианты ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава. Уточнены механизм и причины их возникновения.

Разработана новая клинико-тактическая классификация ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава.

Выработаны показания для оперативного лечения различных вариантов ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава.

Разработаны новые способы хирургического лечения ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава: "Способ лечения дегенеративно-дистрофических процессов и анкилозов тазобедренного сустава" (патент на изобретение № 2167624 от 27 мая 2001 г.) и "Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при костном анкилозе" (патент на изобретение № 2172148 от 20 августа 2001 г.).

Проведена сравнительная оценка отдаленных результатов оперативного лечения вариантов ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава в зависимости от характера проведенного хирургического лечения.

Практическая значимость работы

Разработана и внедрена в практику классификация вариантов ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава, с помощью которой можно осуществлять выбор наиболее рационального способа лечения данной патологии.

Определены показания и сроки возможного выполнения оперативного лечения различных вариантов ортопедических последствий гнойных

заболеваний тазобедренного сустава и проведен анализ результатов их хирургического лечения с учетом характера ранее проводимых операций.

Уточнено практическое ведение реабилитационного периода у больных, оперированных по поводу ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава, в зависимости от характера проведенной операции.

Изданы пособия для врачей: «Комплексное обследование больных с патологией тазобедренного сустава» и «Хирургические доступы к тазобедренному суставу при гнойных заболеваниях и их ортопедических последствиях».

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: VII Зональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов "Травматизм, ортопедические заболевания в условиях Севера" (Архангельск, 1988), зональной научно-практической конференции травматологов и ортопедов Северо-Запада России (Великий Новгород, 1998), международном симпозиуме «Эндопротезирование крупных суставов» (12-14 ноября 1998 г., Москва), конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии» (2-5 июня 1999, Ярославль), юбилейной конференции "Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии" (6-8 апреля 2000 г., Санкт-Петербург), симпозиуме с международным участием «Эндопротезирование крупных суставов» (15-16 ноября 2000 г., Санкт-Петербург), научно-практических конференциях травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (1998, 1999, 2000, 2001), Международных конгрессах «Человек и его здоровье» (1998, 1999, 2000), научно-практической конференции «Диагностика и лечение хрони-

ческого остеомиелита и трофических язв» (28-29 июля 2001 г., Санкт-Петербург), VII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (26-29 ноября 2002 г., Санкт-Петербург).

Практическое использование результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 45 научных работ, изданы 2 пособия для врачей и лекция. Разработанные оригинальные методики хирургического лечения ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава внедрены в практику работы клиники травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, ортопедо-травматологических отделений Псковской областной и городской больниц, Санкт-Петербургской больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы, Санкт-Петербургского ГУЗ «Городская Покровская больница» и Ленинградской областной клинической больницы.

Разработанные методики оперативного лечения ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава включены в программу обучения клинических ординаторов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.

Основные положения, выносимые на защиту

Различные варианты ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава возникают как следствие ранее перенесенного гнойного заболевания этого сустава и зависят от характера гнойной патологии, особенностей предыдущего лечения и послеоперационного ведения больных и имеют контрольные временные рамки.

Классификация ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава с учетом их варианта, характера и объема ранее проведенного хирургического лечения обеспечивает возможность дифференцированного подхода к выбору оптимальной стратегии и тактики лечения конкретных пациентов с учетом их индивидуальных особенностей.

Хирургическое лечение ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава должно выполняться только после полной ликвидации гнойно-воспалительного процесса как в локальных, так и в системных его проявлениях в срок не менее 6 месяцев после исчезновения клинических проявлений гнойной патологии.

Предложенный способ эндопротезирования тазобедренного сустава при костном анкилозе у больных после перенесенных гнойных заболеваний позволяет восстановить функцию сустава.

Аллопластика тазобедренного сустава деминерализованными кост-но-хрящевыми трансплантатами (ДКХТ) может быть использована при вторичном постинфекционном коксартрозе Ш-1У стадии и анкилозе тазобедренного сустава и при определенных показаниях служить альтернативой эндопротезированию, особенно у лиц молодого возраста.

Разработанные новые способы хирургического лечения таких вариантов ортопедических последствий, как анкилоз и постинфекционный кок-сартроз, позволяют восстановить утраченные ранее опорную и двигательную функции тазобедренного сустава.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 344 страницах, содержит 42 рисунка и 24 таблицы. Работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический список

использованной литературы содержит 305 источников (210 - на русском языке и 95 - на иностранных языках).

Содержание работы

В отечественной и зарубежной литературе до настоящего времени имеются весьма скромные данные о причинах, характере и особенностях лечения гнойных заболеваний, осложнений и их ортопедических последствий в области тазобедренного сустава.

Под ортопедическими последствиями мы понимаем нарушения опорно-двигательной системы больного, непосредственно связанные как с самой патологией, в морфо-функциональном смысле, так и с характером её предыдущего оперативного или консервативного лечения (объемом операции, особенностями послеоперационного ведения больных, наличием осложнений), и имеющие контрольные временные сроки - не менее 6 месяцев после исчезновения последних клинических проявлений гнойной патологии. Термин "ортопедические последствия" применяется нами потому, что эти нарушения опорно-двигательной системы человека возникают как следствие ранее перенесенного гнойного заболевания тазобедренного сустава.

Мы считаем, что для упорядочения в терминологии изменений опорно-двигательной системы, возникающих у больных, перенесших гнойные заболевания тазобедренного сустава, наиболее приемлемым является термин "ортопедические последствия" с конкретной характеристикой этих изменений.

За 14 лет под нашим наблюдением находилось 158 больных с ортопедическими последствиями гнойных заболеваний тазобедренного сустава. Среди пациентов было 97 (61,4%) мужчин и 61 (38,6%) женщина. Преиму-

щественно это были лица самого трудоспособного возраста, от 20 до 60 лет (89,2%). Больных в возрасте до 20 лет было 7,6%, а старше 60 лет - 3,2%.

На основании ретроспективного анализа анамнестических данных, сведений из историй болезни и выписных справок, проведенного у 144 больных с данной патологией, мы изучили характер перенесенной гнойной патологии, его формы, причины и те лечебные мероприятия, при помощи которых их удалось купировать. Также были установлены сроки, прошедшие после перенесенного гнойного заболевания тазобедренного сустава.

Установлен характер гнойной патологии тазобедренного сустава, в результате которой появились те или иные варианты ортопедических последствий. Наиболее часто встречающейся патологией является остеоарт-рит (56,9%) в хронической форме. Далее по частоте следуют острые гнойные кокситы - 26,4%, остеомиелит - 10,4%, глубокое нагноение - 4,9% и хронические нейро-трофические язвы-бурсы с открытым патологическим вывихом бедра - 1,4%. Среди остеомиелитов (остеоартритов) тазобедренного сустава наиболее часто встречались следующие его формы: гематогенный (63,9%), послеоперационный (25,8%), посттравматический - 8,2% и огнестрельный остеомиелит - 2,1%.

При анализе причин возникновения воспалительных процессов тазобедренного сустава выявлено, что в основном это артриты, возникшие на фоне соматических заболеваний (30,4%). На втором месте стоят осложнения оперативного лечения травм и заболеваний тазобедренного сустава. Настораживает значительный рост гнойных заболеваний тазобедренного сустава, возникающих вследствие произведенного металоостеосинтеза и эндопротезирования (26,6%), а также связанных с нарушением техники операций на тазобедренном суставе (1,9%). Нужно отметить, что, к сожалению, не во всех случаях удается выявить входные ворота и установить роль

предрасполагающих и провоцирующих факторов в патогенезе гнойных заболеваний тазобедренного сустава.

Большая часть больных (89,3%) ранее подвергалась хирургическому лечению, 10,7% лечилось консервативно.

Давность перенесенного гнойного заболевания тазобедренного сустава варьировала в пределах от 6 месяцев до 28 лет, при этом большинство больных (91,1%) имело давность заболевания более одного года и лишь около 9% - до года.

Из сопутствующих заболеваний наиболее часто (149 больных -94,3%) встречались дегенеративные изменения и деформации грудо-поясничного отдела позвоночника, что в первую очередь связано с нарушением биомеханики ходьбы и укорочением нижней конечности. Нужно отметить, что контрактуры мы относим к осложнениям данной патологии, в отличие от Г.Н. Акжигитова и Я.Б. Юдина (1998), считающих контрактуры последствием гнойной патологии сустава. Контрактуры смежного коленного сустава разной степени выраженности мы отмечали у 121 (76,6%) больного, у 7 (4,4%) пациентов имелись контрактуры коленного и голеностопного суставов, у 1 (0,6%) была контрактура плечевого сустава. Значительное число наших пациентов страдало патологией сердечно-сосудистой системы — 91 (57,6%), в основном это были ишемическая болезнь сердца, ате-росклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь. 76 (48,1%) больных страдали хроническим бронхитом. 17 (10,7%) больных страдали сахарным диабетом второго типа. У 14 (8,9%) пациентов имелся хронический пиелонефрит. Клинические проявления хронического гастрита были выявлены у 9 (5,7%) пациентов. У 8 (5,1%) больных имелись излеченные очаги хронического остеомиелита других локализаций. 7 (4,4%) страдали различной степенью алиментарного ожирения.

По социальному составу больных наиболее часто с этой патологией госпитализировались рабочие (38%) и служащие (34,8%).

Большинство больных с гнойной патологией тазобедренного сустава (93,7%) имело группу инвалидности. Среди лиц, имеющих инвалидность, превалирующее большинство имело П-ю группу (79,1%), 1-ю группу - 10,1% и Ш-ю - 10,8%.

Для решения поставленных в работе задач проведены клинические, рентгенологические, томографические (в том числе компьютерная и магнитно-резонансная томография), гистологические, биохимические, бактериологические, электромиографические, термографические исследования, ультразвуковое и радиоизотопное сканирование. Полученные данные подвергнуты статистической обработке.

Нами выделены следующие варианты ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава.

Вторичный постинфекционный коксартроз (coxarthrosis postinfectiosa secundaria). Под нашим наблюдением находилось 27 (17,1%) больных с данной патологией. В основном (63%) это были лица мужского пола молодого и среднего возраста. Причиной возникновения постинфекционного коксартроза служили следующие перенесенные в прошлом инфекционные заболевания сустава:

а) у 23 (85,2%) больных - острый серозно-фибринозный коксит, который носил вторичный характер и был обусловлен инфицированием сустава гематогенным путем вследствие соматических заболеваний (септическая пневмония, эндокардит, ангина, фурункулез и другие);

б) у 4 (14,8%) больных - острый гематогенный остеомиелит проксимального эпифиза бедренной кости с переходом в серозно-фибринозный инфект-артрит тазобедренного сустава.

У 18 (66,7%) больных ранее проводилось хирургическое лечение (артротомия и дренирование), а у 9 (33,3%) больных процесс был купирован консервативно, путем повторных пункций сустава и применением антибактериальной терапии. Сроки, прошедшие от возникновения гнойного заболевания до обращения в клинику, варьировали от 7 до 23 лет.

Стадия вторичного дегенеративного процесса определялась по 4-х стадийной классификации, предложенной JI.E. Рухманом (1964). Следует отметить, что к IV стадии мы относим и так называемое «фиброзное анки-лозирование» тазобедренного сустава, так как считаем это наиболее выраженным проявлением дегенеративного процесса, сочетающимся с болевым синдромом в суставе при движениях, но не анкилозом. Соответственно этому распределению у 20 (74,1%) пациентов выявлен коксартроз III стадии, а у 7 (25,9%) - IV стадии.

Установлено, что возникает постинфекционный коксартроз постепенно после перенесенных острых серозно-фибринозных кокситов в сроки от 7 до 23 лет. Стадия дегенеративного процесса в суставе зависит от стадии гнойно-воспалительного процесса, на которой его удалось купировать консервативно или хирургическим путем с применением рациональной антибактериальной терапии, и сроков, в которые больной обращается в клинику для оперативного лечения.

Неоартроз тазобедренного сустава (neoarthrosis coxae) мы наблюдали у 57 (36,1%) наших пациентов, из них эпифизарно-шеечный у 6 (10,5%) больных, шеечный - у 48 (84,2%) и у 3 (5,3%) - вертельный. Под постоперационным неоартрозом тазобедренного сустава мы понимаем формирование нового сустава со всеми его элементами (наличием грубой соединительнотканной капсулы, иногда содержащей синовиальную жидкость), образовавшегося после резекции головки, в основном с частью шейки бедренной кости. Поэтому в зависимости от уровня резекции мы разли-

чаем эпифизарно-шеечный (эпифизарно-цервикальный), шеечный (церви-кальный) и вертельный (трохантерный) неоартрозы, формирующиеся после хирургического лечения гнойной патологии тазобедренного сустава. При этом проксимальный конец бедренной кости закрыт склерозированной костной тканью и принимает на себя роль "новой" суставной головки. Между подобием суставной поверхности проксимального отдела бедра, покрытого волокнистой соединительной тканью, или волокнистым хрящом и "крышей" вертлужной впадины имеется щель, определяемая рентгенологически.

Образуется неоартроз после резекции эпифизарной или шеечной (вертельной) частей проксимального отдела бедренной кости (в том числе и после удаления монополярного эндопротеза), когда в момент хирургического вмешательства максимально иссекается капсула тазобедренного сустава, но при этом гиалиновый хрящ с вертлужной впадины не снимается (в силу не пораженности гнойно-воспалительным процессом) и остается упор резецированного проксимального отдела бедра в костные структуры вертлужной впадины таза. Формированию не полностью опорного неоартроза тазобедренного сустава способствуют и особенности ведения больных в послеоперационном периоде: отведение оперированной конечности от средней линии тела под углом 40-45° и иммобилизация тазобедренной гипсовой повязкой в течение 5-6 недель (до формирования прочной рубцовой ткани) с последующей активизацией пациентов.

Анкилоз тазобедренного сустава (ankylosis coxae) мы наблюдали у 37 (23,4%) больных. Причиной возникновения анкилозов послужили следующие перенесенные в прошлом гнойно-воспалительные заболевания: у 11 больных (29,7 % случаев) — гнойный коксит, у 26 (70,3%) пациентов -остеоартрит тазобедренного сустава, в том числе у 2 больных после удаления эндопротеза по поводу глубокого нагноения. При этом у 34 (91,9%) больных анкилозирование было достигнуто путем операции артродеза.

Сроки, прошедшие от возникновения гнойного заболевания до обращения в клинику, варьировали от 1,5 до 28 лет.

Мы различаем две основные формы - костную (31 больной, 83,8%) и фиброзно-костную (6 больных, 16,2%). Среди костного анкилоза выделяем истинный (внутрисуставной) (29 больных, 78,4%) и внесуставной (параар-тикулярный) (2 больных, 5,4%), который образуется вследствие оссифика-ции параартикулярных тканей, при сохраненной рентгеновской суставной щели. Истинный костный анкилоз мы подразделяем в зависимости от анатомического уровня костей, его образующих, на капито-ацетабулярный (9 больных, 24,3%), цервико-ацетабулярный (16 больных, 43,2%) и вертельно-ацетабулярный (4 больных, 10,9%). С практической точки зрения наибольшее значение имеет анкилоз тазобедренного сустава в порочном положении, который чаще является результатом неправильной тактики ведения больных в послеоперационном периоде, делает конечность неопорной, что отрицательно сказывается на качестве жизни больного и требует хирургической коррекции.

Неопорный ("болтающийся") тазобедренный сустав (соха тоЫЩ является вариантом ортопедического последствия гнойного поражения данного сустава и отмечается в 13,3 % случаев. Причиной возникновения этой ортопедической патологии является дефект, образующийся вследствие резекции проксимального отдела бедренной кости, или/и дефект костей, образующих вертлужную впадину. Формированию данной патологии в ряде случаев (удаление эндопротеза по поводу гнойной патологии) способствует и неправильное послеоперационное ведение больных - отсутствие необходимого отведения нижней конечности, вследствие чего проксимальный конец бедренной кости не имеет упора в "крышу" вертлужной впадины, что делает конечность неопорной. Этому же способствует и значительная по протяженности резекция проксимального отдела бедренной кости.

В зависимости от локализации дефекта кости неопорного тазобедренного сустава мы различаем: неопорную бедренную кость (15 больных, 71,5%), неопорную вертлужную впадину (4 больных, 19%) и их сочетание (2 больных, 9,5%).

Среди неопорной бедренной кости ("неопорное бедро" - 71,5%) в зависимости от анатомического уровня дефекта проксимального отдела бедренной кости мы различаем следующие типы: трансцервикальный (3 больных), базоцервикальный (9 больных), межвертельный (с отсутствием большого вертела) - 2 больных и подвертельный (1 больной).

Неопорная вертлужная впадина ("неопорный таз") отмечалась в 19% случаев.

У 9,5% пациентов отмечалось сочетание неопорной бедренной кости и неопорной вертлужной впадины ("собственно неопорный тазобедренный сустав").

Культи области таза (regiones pelvis amputatae). По нашим данным, среди ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава культи области таза составляют 3,8 %. Мы различаем 3 вида этого варианта ортопедического последствия — короткая культя бедра, культя после вычленения нижней конечности в тазобедренном суставе и собственно культя таза после гемипельвиэктомии. Больные с этим вариантом ортопедического последствия нуждаются в протезировании в специализированных учреждениях ортопедо-протезного профиля.

Застарелый патологический вывих бедра (luxatio femoris pathologica inveíeraía), отмечающийся у 2,5% наших пациентов, является понятием собирательным и включает в себя следующие клинико-рентгенологические типы: дистензионный вывих бедра (1 больной), деструктивный вывих бедра (1 больной) и патологический эпифизеолиз (перелом) с дислокацией дистального отдела бедренной кости (2 больных). В за-

висимости от характера и объема поражения гнойным процессом проксимального отдела бедренной кости в растущем организме застарелый вывих бедра может сочетаться с такими ортопедическими проявлениями, как "coxa magna", "соха breva", а также "coxa vara" или "соха valga". С целью профилактики патологического вывиха бедра при гнойных поражениях тазобедренного сустава целесообразна «разгрузка» скелетным вытяжением, а также своевременная (ранняя) эвакуация гнойно-экссудативного содержимого из полости сустава (пункция, артротомия, дренирование) для предупреждения «сосудистой тампонады» и, следовательно, возможного возникновения патологического эпифизеолиза (перелома) шейки бедренной кости.

Сочетание вариантов ортопедических последствий. Необходимо отметить, что наряду с вышеперечисленными односторонними (моноарти-кулярными, моносегментарными) вариантами мы наблюдали и сочетания различных вариантов ортопедических последствий гнойных заболеваний (6 больных, 3,8%) одновременно как в обоих тазобедренных суставах (3 больных — мужчины в возрасте от 56 до 62 лет) - двусторонний (биартикуляр-ный, бисегментарный) тип, так и в сочетании с другими локализациями (3 больных) - полисегментарный (полиартикулярный, полилокальный) тип сочетания (2 мужчины и 1 женщина в возрасте от 28 до 35 лет). Среди биар-тикулярного типа сочетания вариантов ортопедических последствий мы наблюдали сочетание костного анкилоза тазобедренного сустава с неоартрозом (2), а также с культей таза после вычленения нижней конечности в тазобедренном суставе. Полилокальный (полиартикулярный) тип сочетания мы отмечали в следующих проявлениях - с костными анкилозами коленных суставов (2 больных) и «болтающимся» плечевым суставом (после резекции головки плечевой кости, выполненой по поводу гнойного остеоарт-рита плечевого сустава). Среди полилокальных сочетаний мы различаем следующие формы: нижнюю мономелическую (в пределах одной нижней

конечности) и нижнюю димелическую, когда поражены обе нижние конечности. Наличие ортопедических последствий гнойных заболеваний как на нижней, так и на верхней конечностях можно определить как «перекрестные» димелические. Теоретически можно предположить, что возможны и некоторые другие формы сочетаний, определив их как «другие сочетания», которые описаны в клинической практике с указанием локализации и конкретной характеристикой патологических изменений опорно-двигательной системы.

На основании собственных клинических наблюдений нами предложена новая клинико-тактическая классификация. Она учитывает временной фактор, характер ортопедического последствия, рентгеновскую картину и локализацию патологии.

1. По очередности возникновения нарушений опорно-двигательной системы:

1.1. Первичные

1.2. Вторичные

2. По оценке качества жизни:

2.1. Благоприятные

2.2. Неблагоприятные

3. По степени нарушения опорной функции конечности:

3.1. Опороспособная

3.2. Частично опороспособная

3.3. Неопороспособная

4. По варианту ортопедического последствия:

4.1. Постинфекционный коксартроз

4.1.1. По стадии процесса:

4.1.1.1. Первая

4.1.1.2. Вторая

4.1.1.3. Третья

4.1.1.4. Четвертая (фиброзный анкилоз)

4.2. Неоартроз тазобедренного сустава:

4.2.1. Эпифизарно-шеечный;

4.2.2. Шеечный;

4.2.3. Вертельный.

4.3. Анкилоз тазобедренного сустава:

4.3.1. По функциональному положению конечности:

4.3.1.1. В функционально выгодном положении

4.3.1.2. В порочном положении:

а) приведения;

б) отведения;

в) сгибания;

г) разгибания;

д) комбинация (сочетание).

4.3.2. По рентгенологическим проявлениям:

4.3.2.1. Костный: истинный (внутрисуставной); паракапсулярный (внесуставной)

4.3.2.2. Фиброзно-костный

4.3.3. По анатомическому уровню костей, образующих анкилоз:

4.3.3.1. Капито-ацетабулярный тип

4.3.3.2. Цервико-ацетабулярный тип

4.3.3.3. Вертельно-ацетабулярный тип

4.4. Неопорный ("болтающийся") тазобедренный сустав: 4.4.1. По локализации неопорного сегмента:

4.4.1.1. Неопорная бедренная кость ("неопорное бедро"):

4.4.1.1.1. Дефекты после резекции (удаления) проксимального отдела бедренной кости:

по уровню дефекта проксимального отдела бедренной кости: трансцервикальный базоцервикальный

межвертельный (отсутствие большого вертела) подвертельный (ниже уровня малого вертела)

4.4.1.2. Неопорная вертлужная впадина ("неопорный таз"):

4.4.1.2.1. Дефекты после резекции (протрузии) костей, образующих вертлужную впадину:

- по секторам в сагиттальной плоскости:

а) передний; б) верхний (подвздошный); в) задний;

- по секторам во фронтальной плоскости: а) наружный; б) медиоцентральный

4.4.1.2.2. Вследствие дисплазии

4.4.1.3. Сочетание неопорной бедренной кости и неопорной верт-лужной впадины ("собственно неопорный тазобедренный сустав").

4.5. Культи области таза:

4.5.1. Короткая культя бедра;

4.5.2. Культя после вычленения нижней конечности в тазобедренном суставе;

4.5.3. Культя таза.

4.6. Застарелый патологический вывих (эпифизеолиз) бедра:

4.6.1. Дистензионный;

4.6.2. Деструктивный;

4.6.3. Дислокация бедренной кости после патологического эпифизеолиза (перелома).

4.7. Сочетание вариантов ортопедических последствий:

4.7.1. Биартикулярный (двухсторонний) тип сочетания;

4.7.2. Полилокальный тип сочетания:

- нижние мономелические;

- нижние димелические;

- «перекрестные» димелические;

- «другие сочетания»

5. По степени укорочения нижней конечности:

5.1. Легкое

5.2. Умеренное

5.3. Выраженное

6. По локализации (распространенности) патологии:

6.1. Унисегментарное (одностороннее)

6.2. Бисегментарное (двухстороннее)

6.3. Полисегментарное

Очевидно, что многообразие вариантов ортопедических последствий зависит как от характера гнойной патологии тазобедренного сустава, так и от характера и метода её хирургического лечения, а также особенностей ведения больных в послеоперационном периоде.

Основной вопрос, который возникает при необходимости хирургического лечения ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава - это вопрос о том, закончен или не закончен воспалительный процесс в нем. Поэтому, прежде чем оперировать больных с ортопедическими последствиями гнойных заболеваний тазобедренного сустава, необходимо исключить субъективные и объективные факторы, увеличивающие риск повторного возникновения (обострения) гнойных заболеваний (осложнений) тазобедренного сустава. Учитывая литературные данные и собственные клинические наблюдения, мы различаем положительные и

отрицательные факторы. К субъективным отрицательным провоцирующим факторам относим:

1) функциональные перегрузки сустава;

2) травмы;

3) переохлаждение (климатические факторы);

4) интенсивное физиотерапевтическое лечение (особенно грязевые аппликации);

5) сопутствующие соматические заболевания (диабет, тиреотоксикоз и другие);

6) сопутствующие хронические воспалительные заболевания в фазе ремиссии;

7) временной фактор (срок менее 6 месяцев после перенесенного гнойного заболевания тазобедренного сустава);

8) возраст старше 60 лет.

К субъективным положительным факторам относим:

1) настрой пациента на улучшение качества жизни (учитывая характер профессиональной деятельности);

2) возраст до 60 лет;

3) временной фактор (срок более 6 месяцев после перенесенного гнойного заболевания тазобедренного сустава).

К объективным факторам, констатирующим полное отсутствие проявлений гнойно-воспалительной патологии тазобедренного сустава у больных с ортопедическими последствиями, относим:

1) отсутствие местных клинических проявлений воспаления (отсутствие местной гиперемии и гипертермии, а также свищей в области тазобедренного сустава, полное отсутствие болезненности в суставе при движениях при костной и фиброзно-костной форме анкилоза, отсутствие рефлекторного болезненного сокращения мышц, окружающих сустав);

2) лабораторные критерии (показатели): показатель СОЭ менее 30 мм/час;

отрицательные неспецифические пробы на наличие воспалительного процесса (СРБ, сиаловые кислоты, фибриноген); нормализация протеинограмм;

3) срок более 6 месяцев после перенесенного гнойного заболевания тазобедренного сустава.

В случае, если клинические проявления отсутствовали, но выявились положительные лабораторные тесты на наличие воспалительного процесса (23 больных, 14,5%), мы применяли стимуляторы воспаления (пирогенал). Затем у этих больных производился забор пунктатов (биопта-тов), добытых путем прокола тонким троакаром (или при помощи конхо-тома) области тазобедренного сустава с последующим микробиологическим (бактериологическим и бактериоскопическим) исследованием полученного материала. Место прокола определяли по рентгенограммам или данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

По нашему мнению, первоочередными задачами при хирургическом лечении различных вариантов ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава являются создание (повышение) опороспо-собности конечности и восстановление (улучшение) функции сустава.

При определении хирургической тактики для устранения различных вариантов ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава исходим в первую очередь из жалоб, предъявляемых больными, комплексной оценки клинико-рентгенологических и биомеханических данных с учетом разработанной нами классификации, приведенной выше.

Показаниями к артропластике ДКХТ, по нашему мнению, являются следующие варианты ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава:

- постинфекционный коксартроз Ш-1У стадии у лиц молодого возраста;

- истинный (внутрисуставной) костный или фиброзно-костный анкилоз (капито-ацетабулярный либо цервико-ацетабулярный с размерами шейки бедра более 2/3 её исходной анатомической длины) в порочном положении у лиц молодого возраста, преимущественно женского пола;

- эпифизарный неоартроз с размерами шейки бедра более 2/3 её исходной анатомической длины.

Противопоказания к данной операции:

тяжелые сопутствующие хронические соматические заболевания, в том числе полиаллергия (лекарственная, алиментарная);

наличие признаков воспалительного процесса как в области тазобедренного сустава, так и в системных его проявлениях;

пациенты среднего и пожилого возраста, особенно эмоционально лабильные;

укорочение конечности более 4-6 см;

наличие обширных рубцовых и трофических изменений мягких тканей области тазобедренного сустава;

внесуставной (паракапсулярный) анкилоз с отсутствием дефектов в головке и вертлужной впадине;

истинный костный или фиброзно-костный анкилоз (вертельно-ацетабулярный и цервико-ацетабулярный с размерами шейки бедра менее 2/3 её исходной анатомической длины);

эпифизарно-шеечный (шеечный) неоартроз тазобедренного сустава с размерами шейки бедра менее 2/3 её исходной анатомической длины;

вертельный неоартроз тазобедренного сустава; неопорный ("болтающийся") тазобедренный сустав.

По аналогии с эндопротезированием мы различаем однополюсную (униполярную) и двухполюсную (биполярную или тотальную) артропла-стику тазобедренного сустава ДКХТ в сочетании с костной пластикой (ау-то- или алло-) или без неё.

Аллопластика тазобедренного сустава ДКХТ выполнялась пациентам молодого возраста при следующих вариантах ортопедических последствий: вторичный постинфекционный коксартроз Ш-1У стадии и анкилоз тазобедренного сустава, при сохраненной значительной части головки и/или шейки бедренной кости. Указанный способ позволяет отсрочить установку эндопротеза, операция по установке которого показана пациентам более зрелого возраста. Сроки отсрочки операции эндопротезирования в среднем составили 7 лет. В сроки от 2 до 5 лет больные пользовались конечностью, не испытывая боли, при амплитуде движений в тазобедренном суставе в пределах 30°.

Показаниями к тотальному эндопротезированию у больных с ортопедическими последствиями гнойных заболеваний тазобедренного сустава служат:

вторичный постинфекционный коксартроз: односторонний — Ш-1У стадии, двухсторонний - П-1У стадии;

эпифизарный, эпифизарно-шеечный неоартроз тазобедренного

сустава;

истинный (внутрисуставной) анкилоз (костный, фиброзно-костный) в порочном положении;

истинный анкилоз (костный, фиброзно-костный) в функционально выгодном положении у лиц молодого возраста физически не тяжелого труда при условии сохраненной функции мышц, окружающих сустав; двухсторонний анкилоз тазобедренных суставов; неопорный ("болтающийся") тазобедренный сустав:

неопорная бедренная кость;

неопорная вертлужная впадина вследствие дефекта или диспла-зии;

сочетание неопорных бедра и вертлужной впадины.

К противопоказаниям для имплантации эндопротеза при данной патологии относятся:

общие противопоказания;

наличие признаков воспалительного процесса как в области тазобедренного сустава, так и в системных его проявлениях; возраст пациентов моложе 20 лет;

наличие обширных, глубоких рубцовых и трофических изменений области тазобедренного сустава;

вторичный постинфекционный коксартроз 1-И стадии с невыраженным болевым синдромом и длительным эффектом от консервативного лечения;

внесуставной (паракапсулярный) анкилоз тазобедренного сустава.

В случаях имеющегося укорочения нижней конечности вследствие дислокации и/или дефекта проксимального конца бедренной кости с целью его низведения, а также растяжения мягких тканей и имеющихся рубцов после ранее перенесенных операций для создания условий для лучшего вправления головки эндопротеза в ацетабулярный компонент во время операции перед оперативным вмешательством целесообразно использовать скелетное вытяжение или дистракционный аппарат чрескостной наружной фиксации. Однако, как показывает наш опыт, это рационально только в тех случаях, когда имеется "поршневой" эффект при клиническом обследовании конечности, то есть при неопорном тазобедренном суставе. В тех же случаях, когда этого не наблюдается, использование скелетного вытяжения

с целью мобилизации в предоперационном периоде не целесообразно, поскольку грубая рубцовая ткань "не реагирует" должным образом на действие такой тяги, кроме того, плохо переносится пациентами.

Нами выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у 10 больных с вторичным постинфекционным коксартрозом Ш-ГУ стадии.

При неоартрозе тазобедренного сустава эндопротезирование тазобедренного сустава применялось у 48 больных.

Одним из наиболее трудных аспектов тотального эндопротезирова-ния тазобедренного сустава при его анкилозе, возникшем вследствие перенесенного гнойного заболевания этого сустава, является подбор больных для данной операции. Выбор характера тактики хирургического лечения при этом варианте ортопедического последствия, по нашему мнению, зависит от формы и типа анкилоза.

При капито-ацетабулярном типе истинного костного анкилоза (7 больных) мы использовали оригинальный способ тотального эндопротези-рования (патент на изобретение № 2172148 от 20.08.01г.). Аналогичные оперативные вмешательства выполнены у 16 больных и при цервико-ацетабулярном типе истинного костного анкилоза.

У больных с фиброзно-костной формой анкилоза (6 больных) размыкание зоны анкилоза производится по уровню участка фиброзного соединения и последующей имплантацией эндопротеза по общепринятым правилам.

Нужно отметить, что при анкилозе не всегда является оправданньм, да и в большинстве своем возможным, полное восстановление анатомической длины нижней конечности. Особенно, по нашему мнению, это не целесообразно при выраженных дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника, таких как спондилез, спондилоартроз, когда дефор-

мация позвоночника носит фиксированный характер, так как удлинение конечности в этом случае приводит к нарушению сложившегося биомеханического стереотипа ходьбы и вызывает болевые ощущения.

При вертельно-ацетабулярном типе истинного костного анкилоза после остеотомии зоны анкилоза и формирования костного ложа для верт-лужного компонента эндопротеза пробным протезом осуществляем оценку полноты покрытия костной тканью тазового компонента. В случае, если имеется недопокрытие верхнего отдела чашки (это возможно и при диспла-зии вертлужной впадины) и площадь контакта эндопротеза и вновь сформированной впадины менее 70%, мы выполняли костную пластику зоны дефекта трансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости (4 больных).

Нами оперирован 1 больной с внесуставной (паракапсулярной) формой анкилоза тазобедренного сустава. Хирургическое вмешательство заключалось в тщательном иссечении оссифицированных и рубцово измененных параартикулярных тканей.

Эндопротезирование при "неопорном бедре" выполнялось у 11 больных, при этом данное оперативное вмешательство производилось при следующих типах неопорной бедренной кости: трансцервикальном - 1, ба-зоцервикальном - 9 и межвертельном -1 .

Тотальное эндопротезирование при "неопорном тазе" производилось нами у 1 пациента и сочеталось с костной аутопластикой вертлужной впадины трансплантатами, взятыми из крыла подвздошной кости, фиксированными маллеолярными винтами.

Эндопротезирование тазобедренного сустава при сочетании неопорного бедра и неопорной вертлужной впадины ("собственно неопорный тазобедренный сустав") было выполнено у 2 больных.

Операции артродеза тазобедренного сустава показаны при следующих вариантах ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава:

неоартрозы тазобедренного сустава; неопорный тазобедренный сустав;

постинфекционный коксартроз IV стадии («фиброзный анкилоз»).

Нужно отметить, что эти операции проводились нами в тех случаях, когда имелись противопоказания для других хирургических вмешательств, восстанавливающих подвижность и опороспособность в тазобедренном суставе, при данных вариантах ортопедических последствий, или же по настоятельной просьбе больных.

Операции артродезирования тазобедренного сустава проводилось у 9 больных, из них 7 пациентам с неоартрозами и 2 с неопорным тазобедренным суставом.

При неопорном бедре в сочетании с порочным положением нижней конечности (1 больная) в клинике применялась опорная (ангуляционная) подвертельная остеотомия бедра в комбинации с остеосинтезом.

При костном анкилозе под большим углом одной остеотомии может оказаться недостаточно. Помимо того, при устранении этого порочного положения конечности вследствие перерастяжения может пострадать сосудисто-нервный пучок и другие мягкие ткани, в частности кожа. В таких случаях дополнительно может быть выполнена клиновидная резекция бедренной кости в вертельной области и миотомия аддукторов бедра.

Оперативное лечение сочетаний вариантов ортопедических последствий представляет значительные трудности. Тактика хирургического лечения таких пациентов строго индивидуальна у каждого конкретного больного и зависит от характера сочетающихся вариантов ортопедического по-

следствия, локализации пораженного сегмента или сустава, а также особенностей имеющихся биомеханических нарушений опорно-двигательной системы.

При выработке тактического плана хирургического лечения больных с сочетанием вариантов ортопедических последствий нужно, прежде всего, решить вопрос - осуществлять ли лечение одновременно (одноэтап-но) на обеих нижних конечностях или последовательно (этапно) - сначала на одной, затем на другой. В последнем случае нужно решить вопрос о том, на какой ноге начинать лечение.

В случаях полилокального типа сочетания вариантов ортопедических последствий тактика зависит от локализации и характера морфо-функциональных нарушений конечностей. Если имеются мономелические сочетания ортопедических последствий (в пределах одной конечности), то хирургическую коррекцию нужно начинать с дистальных отделов нижней конечности. Например, устранение эквинусной установки стопы, при повреждении структур седалищного нерва или сгибательной контрактуре (анкилозе) коленного сустава. Мы считаем целесообразным выполнение тотального эндопротезирования коленного сустава при его анкилозе после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при мономелических сочетаниях, так как в силу биомеханических нарушений при ходьбе имеются все предпосылки к расшатыванию эндопротеза тазобедренного сустава.

При димелических сочетаниях вариантов ортопедических последствий (на обеих нижних конечностях) мы выявляем причину неопорности конечности и действуем последовательно, согласно выше указанным правилам.

Хирургическое лечение применялось у 3 больных при сочетаниях вариантов ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава.

В группу «прочие» операции мы включили тех больных, которым были выполнены разноплановые оперативные вмешательства по поводу различных ортопедических последствий, не вошедшие в вышеперечисленные группы. Всего среди них было 6 (4,2%) больных - 3 мужчин и 3 женщины в возрасте от 17 до 35 лет. В основном (5 больных) операции были связаны с имеющимся укорочением нижних конечностей от 7 до 9 см.

Результаты хирургического лечения различных вариантов ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава прослежены у 108 (75,5%) оперированных больных в сроки от 6 месяцев до 10 лет.

Результаты артропластики тазобедренного сустава деминерализованными костно-хрящевыми аллоколпачками (ДКХТ) прослежены у 19 больных в сроки от 6 месяцев до 8 лет.

При оценке достигнутых результатов можно определенно сказать, что применение деминерализованных костно-хрящевых аллогенных трансплантатов («колпачков») себя оправдывает, поскольку положительный исход достигнут у.73,7 % больных с такими вариантами ортопедических последствий гнойных заболеваний, как постинфекционный коксартроз и анкилоз тазобедренного сустава у лиц молодого возраста, отодвигая сроки эндопротезирования (особенно в ещё растущем организме), и может являться, по сути, первым этапом восстановительного хирургического лечения у молодых пациентов, перенесших в прошлом гнойное заболевание тазобедренного сустава. Анализ отдаленных результатов аллопластики тазобедренного сустава деминерализованными костно-хрящевыми трансплантатами показывает удовлетворенность больных данным оперативным вмешательством и, следовательно, качеством жизни, о чем свидетельствует отсутствие операций эндопротезирования у этой категории больных в течение 7 лет.

Исходы операции тотального эндопротезирования при различных вариантах ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава проверены у 73 (51%) больных в сроки от 6 месяцев до 7 лет.

Анализ результатов тотального эндопротезирования у больных с различными вариантами ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава позволил выявить положительные исходы в 86,3% случаев. Полученные результаты позволяют нам утверждать, что эн-допротезирование является высокоэффективным методом хирургического лечения этой категории больных при условии правильного определения показаний к этой операции, используя при этом разработанную нами классификацию вариантов ортопедических последствий.

Отдаленные результаты после проведенных операций артродеза изучены у 8 из 9 оперированных больных в сроки от 5 до 10 лет.

Анализ результатов операций артродеза у больных с ортопедическими последствиями гнойных заболеваний тазобедренного сустава в отдаленные сроки показывает, что у большинства из них исход благоприятный, боли исчезли, конечность опороспособна. Это дало возможность 2 больным, несмотря на тяжесть заболевания, вернуться к прежней работе.

Однако, на наш взгляд, необходимо учитывать, что в связи с полным выключением функции тазобедренного сустава операция артродеза должна иметь строгие показания и может быть рекомендована при односторонних поражениях и только в тех случаях, когда больной желает избавиться от болей, не стремясь при этом к восстановлению подвижности в суставе. В случаях сочетания вариантов ортопедических последствий (биартикуляр-ный тип, двусторонний), сопровождающихся болями в обоих тазобедренных суставах, целесообразна операция артродеза на одном суставе, так как возникший анкилоз создаст разгрузку и более благоприятные условия для проведения восстановительных операций на другом суставе.

Оценка результатов корригирующих остеотомий проксимального отдела бедренной кости в зависимости от варианта ортопедического последствия прослежена у 8 больных в сроки от 3 до 9 лет.

Очевидно, что корригирующие остеотомии проксимального отдела бедренной кости целесообразно выполнять пациентам при анкилозе тазобедренного сустава в порочном положении конечности в тех случаях, когда другие виды оперативного вмешательства (эндопротезирование) выполнить не представляется возможным. Операция, помимо исправления оси нижней конечности, делает её опороспособной. Производя остеотомии, по возможности нужно исключить использование с целью фиксации отломков металлических конструкций, дабы не спровоцировать рецидив гнойно-воспалительного процесса, а использовать в качестве иммобилизации тазобедренную гипсовую повязку (исключая больных, страдающих ожирением).

В таблице 1 приведены сравнительные данные об отдаленных результатах хирургического лечения различных вариантов ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава в зависимости от характера оперативного вмешательства. Общий вывод, вытекающий из представленных данных, состоит в том, что в подавляющем большинстве случаев (83,3%) лечение, проведенное согласно разработанной системе, позволило добиться положительных результатов, заключающихся в полном или частичном восстановлении функции поврежденного сустава и, как следствие, существенном улучшении качества хирургической реабилитации больных.

Таблица 1

Сравнительная оценка результатов операций по поводу ортопедических последствий в зависимости от характера хирургического вмешательства

Характер оперативного вмешательства Оценка отдаленных результатов Всего

Хорошо Удовлетворительно Неудовлетворительно

абс. % абс. % абс. % абс. %

Аллопластика ДКХТ - - 14 73,7 5 26,3 19 100

Эндопротезиро-вание 17 23,3 46 63 10 13,7 73 100

Артродез - - 5 62,5 3 37,5 8 100

Остеотомии 2 25 6 75 - - 8 100

Итого 19 17,6 71 65,7 18 16,7 108 100

Подводя итог проведенному исследованию, следует отметить, что нами на основе всестороннего теоретического и практического изучения ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава предложена единая система хирургического лечения больных с указанной патологией. В основу этой системы положена разработанная нами новая клинико-тактическая классификация вышеуказанных последствий, учитывающая их вариант, характер и объем ранее проведенного хирургического лечения. Для определения варианта последствий и/или их сочетания у каждого конкретного больного разработан комплекс диагностических исследований, включающий клинические, рентгенологические, томографические, термографические и другие необходимые исследования. В зависимости от варианта последствий предложены конкретные рекомендации по выбору стратегии и тактики хирургического лечения больных с учетом их половозрастных и индивидуальных особенностей. Главным результатом практического использования предлагаемой системы мер является существенное улучшение качества хирургической реабилитации рассматриваемой ка-

тегории больных. Вышесказанное свидетельствует о достижении цели и решении основных задач исследования.

Выводы

1. В результате проведенного исследования выделены следующие варианты ортопедических последствий гнойной патологии тазобедренного сустава в зависимости от характера гнойного поражения тазобедренного сустава и вида ранее проводимого лечения: вторичный постинфекционный коксартроз (17,1%), неоартроз (36,1%), анкилоз (23,4%), неопорный тазобедренный сустав (13,3%), культи области таза (3,8%), застарелый патологический вывих бедра (2,5%) и их сочетания (3,8%).

2. Предложена классификация ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава с учетом их варианта, характера и объема ранее проведенного лечения, позволяющая подобрать индивидуальный, адекватный метод оперативного лечения.

3. Установлены критерии оценки возможности оперативного лечения ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава: отсутствие местных и системных клинических проявлений, отсутствие положительных лабораторных тестов на наличие воспалительного процесса, срок ремиссии не менее 6 месяцев, данные дополнительных методов исследования (рентгенологические, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, тепловидение).

4. Предложены новые виды реконструктивно-восстановительных операций «Способ лечения дегенеративно-дистрофических процессов и анкилозов тазобедренного сустава» и «Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при костном анкилозе», которые показаны при постинфекционном коксартрозе и анкилозе и позволяют восстановить функцию тазо-

бедренного сустава. Предложенные способы защищены патентами на изобретения Российской Федерации.

5. Предложенные методики оперативного лечения ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава позволили получить у 17,6% больных хорошие результаты лечения, у 65,7% - удовлетворительные. У 16,7% - результаты лечения признаны неудовлетворительными.

6. Анализ отдаленных результатов показал, что из известных ранее способов хирургического лечения, особенно у лиц молодого возраста, высокоэффективным остается использование деминерализованных костно-хрящевых аллогенных трансплантатов, позволяющее получить положительный исход лечения у 73,3% больных при постинфекционном коксар-трозе и анкилозе тазобедренного сустава. Данные операции позволяют отодвинуть сроки возможного эндопротезирования в растущем организме.

7. Доказана высокая эффективность тотального эндопротезирования. Этот метод хирургического лечения больных с различными вариантами ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава благодаря правильному определению показаний к этой операции с использованием разработанной нами классификации позволил получить положительные результаты в 86,3% случаев.

Практические рекомендации

1. Важно иметь информацию о качественном составе микрофлоры, полученной при лечении ранее перенесенного гнойного заболевания тазобедренного сустава. Поэтому мы настоятельно рекомендуем хирургам, занимающимся лечением гнойной патологии опорно-двигательной системы человека, заносить эту информацию в выписные документы больного и

предупреждать их о её важности при последующем восстановительном лечении.

2. Ортопедические последствия гнойных заболеваний тазобедренного сустава требуют строго индивидуального подхода к тактике хирургического лечения.

3. Необходима полная ликвидация воспалительного процесса как в области тазобедренного сустава, так и в системных его проявлениях, при этом экспозиционный период должен составлять не менее 6 месяцев.

4. Выбор доступа следует осуществлять вне старых послеоперационных рубцов или же с их тщательным иссечением.

5. Необходимо учитывать нарушенную анатомию (вследствие ранее перенесенных, иногда многочисленных операций), наличие мощных рубцов, эктопических оссификатов вследствие перенесенного инфекционного процесса, наличие остеопороза, остеосклероза, что увеличивает риск переломов бедра и таза во время операции, особенно у лиц с неопороспо-собными вариантами ортопедических последствий.

6. Следует брать на посев ткани, окружающие тазобедренный сустав, во время операции на аэробную и анаэробную микрофлору и чувствительность к антимикробным препаратам. При положительных результатах микробиологического посева - лечить, как будто бы уже есть нагноение.

7. При эндопротезировании больных с различными вариантами ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава использовать костный цемент с антибиотиками.

8. При значительном укорочении нижней конечности и наличии "поршневого" эффекта с целью низведения бедренной кости использовать в предоперационном периоде скелетное вытяжение или дистракционный аппарат внеочаговой чрескостной наружной фиксации, вне зоны предстоящей операции.

9. При выполнении тотальной артропластики тазобедренного сустава ДКХТ при истинной форме костного анкилоза для профилактики вывиха бедра следует формировать вертлужную впадину, «по глубине» адекватную величине головки бедренной кости.

10. Для профилактики вывиха головки эндопротеза после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава перед операцией следует детально информировать больных об особенностях их поведения в послеоперационном периоде, а при определении показаний к этой операции у данной категории больных учитывать функциональное состояние мягких тканей (мышц), окружающих сустав.

11. Для профилактики повреждений структур седалищного нерва во время операции вправление головки эндопротеза должно осуществляться тягой по оси конечности за область голеностопного сустава после адекватной мобилизации проксимального отдела бедра и при использовании специальных приспособлений для вправления головки эндопротеза в вертлужную впадину.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рак A.B., Савинцев A.M., Кравцов А.Г. Проблема восстановительного хирургического лечения больных с ортопедическими последствиями гнойных заболеваний области тазобедренного сустава // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых: Тез. докл. Обл. науч.-практ. конф. - СПб., 1997. - С. 37-38.

2. Савинцев A.M., Кравцов А.Г., Тимошенков В.М., Аверюш-кин A.B., Лапшинов Е.Б., Кутьина М.Я. Эндопротезирование тазобедренного сустава: аргументы «за» // Там же. - С. 48-50.

3. Кравцов А.Г., Савинцев A.M., Тимошенков В.М., Кутьина М.Я., Лапшинов Е.Б., Аверюшкин A.B. Пятилетний опыт эндопротезирования тазобедренного сустава // Там же. - С. 50-51.

4. Савинцев A.M. Особенности подбора больных для эндопротезирования тазобедренного сустава// Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения. -СПб., 1997.-С. 150-151.

5. Савинцев A.M. Ортопедические последствия гнойных заболеваний области тазобедренного сустава // Там же. - С. 151-152.

6. Рак A.B., Линник С.А., Савинцев A.M., Горохова Э.А., Сидоров К.Г., Ермаков Е.А. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава // Тез. докл. Зональной науч.-практ. конф. травматологов и ортопедов Северо-Запада России. - В. Новгород, 1998. - С. 111-113.

7. Горохова Э.А., Рак A.B., Линник С.А., Савинцев A.M., Кравцов А.Г., Сидоров К.Г. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава // Сб. науч. тр. Ленинградской областной клинической больницы. -СПб.: Эскулап, 1998. - С. 62-63.

8. Рак A.B., Линник С.А., Савинцев A.M., Быстрый К.Н., Ермаков Е.А., Хрыпов C.B., Поляков В.М. Восстановительное хирургическое лечение больных с ортопедическими последствиями гнойных заболеваний области тазобедренного сустава // Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов: Матер. Рос. нац. конгр. - СПб., 1998. - С. 91-92.

9. Савинцев A.M. Биомеханические принципы выбора лечебных мероприятий у больных с ортопедическими последствиями гнойных заболеваний тазобедренного сустава // Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях: Сб. науч. тр. СПбГМА - СПб., 1999. - С. 23.

10. Савинцев A.M. Неинвазивный метод диагностики гнойных затеков, флегмон и послеоперационных гематом области тазобедренного сустава // Там же. - С. 245.

11. Савинцев А.М. Неврологические осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава // Там же. - С. 246.

12. Савинцев A.M. Критерии подбора больных для однополюсного протезирования тазобедренного сустава // Там же. - С. 246-247.

13. Рак A.B., Савинцев А.М., Кравцов А.Г., Тимошенков В.М. Хирургическая коррекция ортопедических последствий гнойных заболеваний области тазобедренного сустава // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых: Тез. 5-й Обл. науч.-практ. конф. - СПб., 1999. - С. 57-58.

14. Савинцев A.M., Кравцов А.Г. Неврологические нарушения и эндопротезирование тазобедренного сустава // Там же. - С. 63-64.

15. Савинцев A.M., Кравцов А.Г., Тимошенков В.М., Горохова Э.А. Тактика при подборе больных для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Там же. — С. 64.

16. Савинцев A.M., Кравцов А.Г., Тимошенков В.М., Мельник C.B. Ультразвуковая диагностика гнойных затеков, флегмон и послеоперационных гематом области тазобедренного сустава // Там же. - С. 65.

17. Рак A.B., Савинцев A.M., Горохова Э.А., Сидоров К.Г. Принципы реабилитации при эндопротезировании тазобедренного сустава у больных с переломами проксимального отдела бедренной кости, осложненными остеопорозом // Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии: Матер, конгр. травматологов-ортопедов России с международным участием. - Ярославль, 1999. - С. 331-332.

18. Никитченко И.И., Шатаева Е.В., Боровиков А.И., Савинцев A.M., Алиев Г.А. Разработка концепции оптимального выбора конст-

рукции эндопротеза тазобедренного сустава в аспекте медицинской реабилитации// Человек и его здоровье: Матер. Рос. нац. конгр. - СПб., 1999.-С. 227-228.

19. Рак A.B., Савинцев А.М. Выбор лечебной тактики у больных с ортопедическими последствиями гнойных заболеваний тазобедренного сустава // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: Матер. Юбилейной конф. - СПб., 2000. - С. 202.

20. Рак A.B., Савинцев A.M., Хаймин В.В., Кравцов Д.В. Способ выявления гнойных поражений мягких тканей области тазобедренного сустава // Там же. - С. 204.

21. Рак A.B., Савинцев A.M. Эндопротезирование тазобедренного сустава при костном анкилозе// Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых: Тез. 6-й Обл. науч.-практ. конф. -СПб., 2000.-С. 64—65.

22. Рак A.B., Савинцев А.М. Осложнения со стороны периферических нервов при эндопротезировании тазобедренного сустава // Там же.-С. 83.

23. Рак A.B., Савинцев A.M. Артропластика при ортопедических последствиях гнойных заболеваний тазобедренного сустава // Там же. -С. 84.

24. Рак A.B., Линник С.А., Савинцев A.M., Хаймин В.В., Артемьев Э.В. Диагностика гнойных поражений мягких тканей области тазобедренного сустава// Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии: Сб. науч. тр., посвященный 100-летию со дня рождения проф. П.Н. Напалкова. - СПб., 2000. - С. 93-94.

25. Рак A.B., Савинцев A.M., Линник С.А., Алиев Г.А., Артемьев Э.В. Аллопластика тазобедренного сустава при последствиях его гнойных заболеваний // Там же. - С. 94—95.

26. Рак A.B., Савинцев A.M., Линник С.А., Алиев Г.А., Филиппов К.В., Артемьев Э.В., Сидоров К.Г. Эндопротезирование при ортопедических последствиях гнойных заболеваний тазобедренного сустава// Там же. - С. 95-96.

27. Рак A.B., Савинцев A.M., Линник С.А., Алиев Г.А., Артемьев Э.В. Костно-хрящевая аллопластика как этап восстановительного лечения ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава // Человек и его здоровье: Матер. 5-го Нац. конгр. с международным участием. - СПб., 2000. - С. 164.

28. Рак A.B., Линник С.А., Артемьев Э.В., Хрыпов C.B., Попков В.М., Ермаков A.C., Савинцев A.M. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе// Там же. -С. 164.

29. Савинцев A.M. Профилактика инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. науч. тр. СПбГМА. -СПб.:, 2001.-С. 101-102.

30. Савинцев A.M. Профилактика тромбозов в хирургии тазобедренного сустава // Там же. - С. 102-104.

31. Савинцев A.M. Тактика подбора больных для эндопротезирования при анкилозе тазобедренного сустава // Там же. - С. 104-105.

32. Никитин Г.Д., Савинцев A.M. Реконструктивная операция при послеоперационном остеомиелите головки бедра // Там же. - С. 86.

33. Савинцев А.М., Кравцов А.Г. Аллопластика деминерализованными костно-хрящевыми трансплантатами в хирургическом лечении вто-

ричного постинфекционного коксартроза // Сб. науч. тр. Ленинградской областной клинической больницы. - СПб.: Эскулап, 2000. - С. 116-120.

34. Рак A.B., Савинцев А.М., Хаймин В.В. Ультразвуковой метод выявления гематом после операций на тазобедренном суставе // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых: Тез. 7-й Обл. науч.-практ. конф. - СПб., 2001. - С. 50.

35. Рак A.B., Линник С.А., Кравцов А.Г., Ермаков Е.А., Артемьев Э.В., Хрыпов C.B., Савинцев A.M., Ромашов П.П., Хлынов А.М. Эн-допротезирование крупных суставов нижних конечностей // Матер, науч.-практ. конф. травматологов, ортопедов, нейрохирургов Ханты-Мансийского автономного округа. — Сургут, 2001. — С. 65-68.

36. Рак A.B., Савинцев А.М., Алиев Г.А. Оперативное лечение вторичных артрозов и анкилозов после гнойных заболеваний тазобедренного сустава у больных молодого возраста // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых: Тез. 7-й Обл. науч.-практ. конф. -СПб., 2001.-С. 29-30.

37. Савинцев A.M., Рак A.B. К вопросу о терминологии изменений опорно-двигательной системы после перенесенных гнойных заболеваний // Там же. - С. 31-32.

38. Рак A.B., Савинцев А.М. Способ эндопротезирования при костном анкилозе после гнойных заболеваний тазобедренного сустава// Там же. - С. 56-57.

39. Савинцев A.M. Аллопластика тазобедренного сустава - альтернатива эндопротезированию // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. -2001.-№4.-С. 99-101.

40. Савинцев A.M. Хирургическое лечение постинфекционного коксартроза: аллопластика - альтернатива эндопротезированию // Terra Medica nova. - 2002. - № 3 (27). - С. 24-25.

41. Савинцев A.M., Рак A.B. Эндопротезирование тазобедренного сустава при анкилозах после гнойных заболеваний // Человек и его здоровье: Матер. 7-го Рос. нац. конгр. - СПб., 2002. - С. 26.

42. Рак A.B., Линник С.А., Кравцов А.Г., Сидоров К.Г., Филиппов К.В., Артемьев Э.В., Хрыпов C.B., Савинцев A.M., Ермаков Е.А., Ромашов П.П. Эндопротезирование тазобедренного сустава // Там же. - С. 33.

43. Рак A.B., Савинцев A.M. Хирургическое лечение анкилозов после гнойных заболеваний тазобедренного сустава// Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2002. - № 3. - С. 82-84.

44. Рак A.B., Савинцев A.M. Выбор лечебных мероприятий у больных с ортопедическими последствиями гнойных заболеваний тазобедренного сустава // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2002. - № 4. -С. 141-142.

45. Савинцев A.M. К вопросу о терминологии ортопедических изменений после перенесенных гнойных заболеваний тазобедренного сустава // Вестн. СПбГМА им И.И. Мечникова. - 2003. - № 1-2. - С. 152-154.

Учебно-методические работы по теме диссертации

1. Рак A.B., Савинцев A.M. Особенности хирургических доступов к тазобедренному суставу при гнойных заболеваниях и их ортопедических последствиях: Лекция. - СПб.: СПбГМА, 1999. - 20 с.

2. Рак A.B., Линник С.А., Савинцев A.M., Корнилов Н.В., Москалев В.П., Осташко В.И. Хирургические доступы к тазобедренному суставу при гнойных заболеваниях и их ортопедических последствиях: Пособие для врачей. - СПб. : ГУ РосНИИТО им. P.P. Вредена, 2001. - 21 с.

3. Рак A.B., Линник С.А., Савинцев A.M., Корнилов Н.В., Москалев В.П., Осташко В.И. Комплексное обследование больных с патологией

тазобедренного сустава: Пособие для врачей. - СПб.: ГУ РосНИИТО им. P.P. Вредена, 2001. - 30 с.

Изобретения по теме диссертации

1. Пат. 2167624 РФ, МПК А 61В17/56 Способ лечения дегенеративно-дистрофических процессов н анкилозов тазобедренного сустава /A.B. Рак, С.А. Линник, А.М. Савинцев, К.Н. Быстрый, Э.В. Артемьев (РФ). - № 99126583; Заявлено 15.12.1999; Опубл. 27.05.2001, Бюл. № 15.

2. Пат. 2172148 РФ, МПК А 61В17/56 Способ эндопротезирова-ния тазобедренного сустава при костном анкилозе /A.B. Рак, С.А. Линник, Э.В. Артемьев, Э.А. Горохова, A.M. Савинцев (РФ). - № 99114639; Заявлено 06.07.1999; Опубл. 20.08.2001, Бюл. № 23.

Сохранение трудовых ресурсов и продление активного творческого долголетия является одной из важнейших и актуальных медицинских и социально-экономических проблем, решение которой связано со снижением заболеваемости в первую очередь со стойкой утратой трудоспособности. Снижение инвалидности и устранение её неблагоприятных последствий во многом определяется эффективностью восстановительного хирургического лечения. Эффект хирургической реабилитации определяет актуальность и перспективность научных разработок в этом направлении (Москвичев A.M., Корнилов Н.В., 1997), так как "даже сравнительно небольшие нарушения функции опорно-двигательной системы непосредственно отражаются на трудоспособности больного, в целом на его состоянии здоровья и социальном статусе" (Журавлев С.М. и соавт., 1986).

Восстановление подвижности и опороспособности в тазобедренном суставе является одной из главных задач современной ортопедии (Стаматин С.И., 1980; Долгополов В.В., Машков В.М., 1982). Несмотря на совершенствование методов комплексного лечения гнойной патологии тазобедренного сустава и их ортопедических последствий, последние представляют одну из наиболее сложных проблем ортопедии и играют немаловажную роль в возникновении инвалидности (Гайко В.Г., 1984; Волков М.В., Оганесян О.В., 1986; Введенский С.П., Точилина Н.Б., 1989; Пронин О.П., Каменев В.И., 1994).

Контингент инвалидов, перенесших в прошлом гнойное заболевание области тазобедренного сустава, занимает одно из ведущих мест в структуре стойкой утраты трудоспособности. По данным С.П. Введенского и Н.Б. Точилиной (1993), перенесённый остеомиелит в 71,2% приводит к тяжелым деформациям опорно-двигательной системы и выраженным нарушениям функции. Авторы отмечают, что после перенесённого остеомиелита от 16,2% до 50% больных становятся инвалидами, что ставит проблему восстановительного хирургического лечения в ряд актуальных. В структуре всей ортопедической патологии ортопедические последствия гнойных заболеваний составляют от 3% до 6% (Гринев М.В., 1977; Акжигитов Г.А. и соавт., 1986). Количество ортопедических последствий после гнойных заболеваний составляет от 31% до 71% от общего числа заболевших (Москвин В.И., 1967; Бурин М.Д., 1989).

Н.И. Кулиш и соавторы (1990) справедливо указывают на малочисленность публикаций, посвященных вопросам гнойных заболеваний тазобедренного сустава и их ортопедическим последствиям. Кроме того, несмотря на имеющиеся в литературе сведения о подходах к хирургическому лечению данной категории больных, многие вопросы остаются недостаточно изученными.

Актуальность проблемы восстановительного хирургического лечения больных, перенесших в прошлом гнойные заболевания области тазобедренного сустава, ярко подчеркивает тот факт, что у больных с возникшими анкилозами в тазобедренном суставе в порочном положении возникают вторичные деформации суставов конечностей, таза, позвоночника и грубые рубцовые изменения мягких тканей, а при анкилозах нескольких суставов - стойкая инвалидность (Рак А.В., 1982; Никитин Г.Д. и соавт., 1990; Введенский С.П., Точилина Н.Б., 1993).

До настоящего времени в литературных источниках нет четкой классификации, отражающей, помимо "причинной" патологии, возникающие впоследствии вторичные деформации опорно-двигательной системы.

Уровень и качество хирургической реабилитации больных с ортопедическими последствиями гнойных заболеваний области тазобедренного сустава значительно отстает от потребностей в ней, а её методы далеко не всегда отвечают современным достижениям ортопедии, всегда отвечают современным достижениям ортопедии, что естественно тормозит снижение показателей инвалидности среди этого контингента больных.

Цель исследования:

Разработать и научно обосновать систему хирургического лечения больных с ортопедическими последствиями гнойных заболеваний тазобедренного сустава, направленную на улучшение качества хирургической реабилитации этой категории больных.

Задачи исследования:

1. На основе комплексного обследования больных выделить основные варианты ортопедических последствий в зависимости от характера гнойного поражения тазобедренного сустава и вида ранее проводимого лечения.

2. Разработать классификацию ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава с учетом их варианта, характера и объема ранее проведенного хирургического лечения.

3. Разработать критерии оценки возможности оперативного лечения ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава.

4. Разработать новые виды реконструктивно-восстановительных операций при различных вариантах ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава и определить показания к ним.

5. Определить исходы хирургического лечения различных вариантов ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава в сроки от 6 месяцев до 10 лет. Провести их сравнительную оценку.

6. Дать практические рекомендации по применению хирургической коррекции ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава.

Научная новизна исследования

Выделены варианты ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава. Уточнены механизм и причины их возникновения.

Разработана новая клинико-тактическая классификация ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава.

Выработаны показания для оперативного лечения различных вариантов ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава.

Разработаны новые способы хирургического лечения ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава: "Способ лечения дегенеративно-дистрофических процессов и анкилозов тазобедренного сустава" (патент на изобретение № 2167624 от 27 мая 2001 г.) и "Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при костном анкилозе" (патент на изобретение № 2172148 от 20 августа 2001 г.).

Проведена сравнительная оценка отдаленных результатов оперативного лечения вариантов ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава в зависимости от характера проведенного хирургического лечения.

Практическая значимость работы

Определены показания и сроки возможного выполнения оперативного лечения различных вариантов ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава и проведен анализ результатов их хирургического лечения с учетом характера ранее проводимых операций.

Разработана и внедрена в практику классификация вариантов ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава, с помощью которой можно осуществлять выбор наиболее рационального способа лечения данной патологии.

Уточнено практическое ведение реабилитационного периода у больных, оперированных по поводу ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава, в зависимости от характера проведенной операции.

Изданы пособия для врачей: «Комплексное обследование больных с патологией тазобедренного сустава» и «Хирургические доступы к тазобедренному суставу при гнойных заболеваниях и их ортопедических последствиях».

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: VII Зональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов "Травматизм, ортопедические заболевания в условиях Севера" (Архангельск, 1988), зональной научно-практической конференции травматологов и ортопедов Северо-Запада России (Великий Новгород, 1998), международном симпозиуме «Эндопротезирование крупных суставов» (12-14 ноября 1998 г., Москва), конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии» (2-5 июня 1999, Ярославль), юбилейной конференции "Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии" (6-8 апреля 2000 г., Санкт-Петербург), симпозиуме с международным участием «Эндопротезирование крупных суставов» (15-16 ноября 2000 г., Санкт-Петербург), научно-практических конференциях травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (1998, 1999, 2000, 2001), Международных конгрессах «Человек и его здоровье» (1998, 1999, 2000), научно-практической конференции «Диагностика и лечение хронического остеомиелита и трофических язв» (28-29 июля 2001 г., Санкт-Петербург), VII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (26-29 ноября 2002 г., Санкт-Петербург).

Публикации и внедрения в практику

По теме диссертации опубликовано 45 научных работ, изданы 2 пособия для врачей и лекция. Разработанные оригинальные методики хирургического лечения ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава внедрены в практику работы клиники травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, ортопедо-травматологических отделений Псковской областной и городской больниц, Санкт-Петербургской больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы, Санкт-Петербургского ГУЗ «Городская Покровская больница» и Ленинградской областной клинической больницы.

Разработанные методики оперативного лечения ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава включены в программу обучения клинических ординаторов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и Санкт

Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.

Основные положения, выносимые на защиту

Различные варианты ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава возникают как следствие ранее перенесенного гнойного заболевания этого сустава и зависят от характера гнойной патологии, особенностей предыдущего лечения и послеоперационного ведения больных и имеют контрольные временные рамки.

Классификация ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава с учетом их варианта, характера и объема ранее проведенного хирургического лечения обеспечивает возможность дифференцированного подхода к выбору оптимальной стратегии и тактики лечения конкретных пациентов с учетом их индивидуальных особенностей.

Хирургическое лечение ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава должно выполняться только после полной ликвидации гнойно-воспалительного процесса как в локальных, так и в системных его проявлениях в срок не менее 6 месяцев после исчезновения клинических проявлений гнойной патологии.

Предложенный способ эндопротезирования тазобедренного сустава при костном анкилозе у больных после перенесенных гнойных заболеваний позволяет восстановить функцию сустава.

Аллопластика тазобедренного сустава деминерализованными кост-но-хрящевыми трансплантатами (ДКХТ) может быть использована при вторичном постинфекционном коксартрозе III—IV стадии и анкилозе тазобедренного сустава и при определенных показаниях служить альтернативой эндопротезированию, особенно у лиц молодого возраста.

Разработанные новые способы хирургического лечения таких вариантов ортопедических последствий, как анкилоз и постинфекционный кок-сартроз, позволяют восстановить утраченные ранее опорную и двигательную функции тазобедренного сустава.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного исследования выделены следующие варианты ортопедических последствий гнойной патологии тазобедренного сустава в зависимости от характера гнойного поражения тазобедренного сустава и вида ранее проводимого лечения: вторичный постинфекционный коксартроз (17,1%), неоартроз (36,1%), анкилоз (23,4%), неопорный тазобедренный сустав (13,3%), культи области таза (3,8%), застарелый патологический вывих бедра (2,5%) и их сочетания (3,8%).

2. Предложена классификация ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава с учетом их варианта, характера и объема ранее проведенного лечения, позволяющая подобрать индивидуальный, адекватный метод оперативного лечения.

3. Установлены критерии оценки возможности оперативного лечения ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава: отсутствие местных и системных клинических проявлений, отсутствие положительных лабораторных тестов на наличие воспалительного процесса, срок ремиссии не менее 6 месяцев, данные дополнительных методов исследования (рентгенологические, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, тепловидение).

4. Предложены новые виды реконструктивно-восстановительных операций «Способ лечения дегенеративно-дистрофических процессов и анкилозов тазобедренного сустава» и «Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при костном анкилозе», которые показаны при постинфекционном коксартрозе и анкилозе и позволяют восстановить функцию тазобедренного сустава. Предложенные способы защищены патентами на изобретения Российской Федерации.

5. Предложенные методики оперативного лечения ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава позволили получить у 17,6% больных хорошие результаты лечения, у 65,7% - удовлетворительные. У 16,7% - результаты лечения признаны неудовлетворительными.

6. Анализ отдаленных результатов показал, что из известных ранее способов хирургического лечения, особенно у лиц молодого возраста, высокоэффективным остается использование деминерализованных костно-хрящевых аллогенных трансплантатов, позволяющее получить положительный исход лечения у 73,3% больных при постинфекционном коксар-трозе и анкилозе тазобедренного сустава. Данные операции позволяют отодвинуть сроки возможного эндопротезирования в растущем организме.

7. Доказана высокая эффективность тотального эндопротезирования. Этот метод хирургического лечения больных с различными вариантами ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава благодаря правильному определению показаний к этой операции с использованием разработанной нами классификации позволил получить положительные результаты в 86,3% случаев.

Практические рекомендации

1. Важно иметь информацию о качественном составе микрофлоры, полученной при лечении ранее перенесенного гнойного заболевания тазобедренного сустава. Поэтому мы настоятельно рекомендуем хирургам, занимающимся лечением гнойной патологии опорно-двигательной системы человека, заносить эту информацию в выписные документы больного и предупреждать их о её важности при последующем восстановительном лечении.

2. Ортопедические последствия гнойных заболеваний тазобедренного сустава требуют строго индивидуального подхода к тактике хирургического лечения.

3. Необходима полная ликвидация воспалительного процесса как в области тазобедренного сустава, так и в системных его проявлениях, при этом экспозиционный период должен составлять не менее 6 месяцев.

4. Выбор доступа следует осуществлять вне старых послеоперационных рубцов или же с их тщательным иссечением.

5. Необходимо учитывать нарушенную анатомию (вследствие ранее перенесенных, иногда многочисленных операций), наличие мощных рубцов, эктопических оссификатов вследствие перенесенного инфекционного процесса, наличие остеопороза, остеосклероза, что увеличивает риск переломов бедра и таза во время операции, особенно у лиц с неопороспо-собными вариантами ортопедических последствий.

6. Следует брать на посев ткани, окружающие тазобедренный сустав, во время операции на аэробную и анаэробную микрофлору и чувствительность к антимикробным препаратам. При положительных результатах микробиологического посева - лечить, как будто бы уже есть нагноение.

7. При эндопротезировании больных с различными вариантами ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава использовать костный цемент с антибиотиками.

8. При значительном укорочении нижней конечности и наличии "поршневого" эффекта с целью низведения бедренной кости использовать в предоперационном периоде скелетное вытяжение или дистракционный аппарат внеочаговой чрескостной наружной фиксации, вне зоны предстоящей операции.

9. При выполнении тотальной артропластики тазобедренного сустава ДКХТ при истинной форме костного анкилоза для профилактики вывиха бедра следует формировать вертлужную впадину, «по глубине» адекватную величине головки бедренной кости.

10. Для профилактики вывиха головки эндопротеза после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава перед операцией следует детально информировать больных об особенностях их поведения в послеоперационном периоде, а при определении показаний к этой операции у данной категории больных учитывать функциональное состояние мягких тканей (мышц), окружающих сустав.

И. Для профилактики повреждений структур седалищного нерва во время операции вправление головки эндопротеза должно осуществляться тягой по оси конечности за область голеностопного сустава после адекватной мобилизации проксимального отдела бедра и при использовании специальных приспособлений для вправления головки эндопротеза в верт-лужную впадину.