Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение гнойных артритов крупных суставов

г Г б ОД

1 з да

На правах рукописи

АХВЕРДЯН Армен Михайлович

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ АРТРИТОВ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

14.00.27 - хирургия,

14.00.19 - лучеьая диагностика, лучевая тералия АВТОРЕФЕРАТ •

диссертации на соискание ученой степени кандидата медициною« наук

МоскЕа - 1996

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. Е. Вшшевского РАКИ

Научные руководители: доктор медицинских наук Амирасланов S.A. доктор медицинских наук Кармазановский Г. Г.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент Канорский И.Д. доктор медицинских наук, профессор Габуния Р.И.

Ведущая организация: Центральный институт травматологии и ортопедии им. H.H.Приорова.

Защита состоится "_"_13ЭВг.

в_часов на заседании Диссертационного Совета

Д.001.15.01-в Институте хирургии им. А.К.Вишневского РАШ • Адрес: 113811, Москва, Б.Серпуховская, 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В. Вишневского РАШ

Автореферат разослан "_"_1996г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Шульгина H.H.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Диагностика и лечение гнойных артритов крупных суставов является серьезной и далеко не решенной проблемой хирургии, о чем свидетельствует обсуждение этого вопроса на многих представительных хирургических международных форумах. - .. .

Согласно данным дитерзтуры, гнойные артриты крупных суставов'в числе гнойных хирургических заболевании составляют 12 --202. (В.И.Елисеенко, 1994; J.Bellina et al. 1984). Воспалительные процессы суставов в S5Z случаев могут осложняться развитием гнойных артритов (В.Д.Чаклин, 1964; А.В.Каллан и соавт.,1985; Ю.А.Амирасланов, 19В6; В.В.Агаджанян и соавт., 1988; Z.W. Zeng, 1992). •

Гнойные ослсяшенмя часто возникают при открытых повреждениях крупных суставов, и значительно реже, в связи с оперативными вмешательствами при закрытых внутрисуставных травмах, различных заболеваниях и деформациях суставов.• До настоящего времени лечение гнойных артритов крупных суставов представляет значительные трудности, о чем свидетельствует еысокий процент-рецидивов заболевания, составляющий 6,1% - 32,31 (А.В.Каллан и соавт., 1985; С.И.Стаыатия, С.И. Еыслзрь л соавт., 1985; Ю.А.Амирасланов, 1985; Я.Зслтаи, 1987; В.Г.Рынденко и соавт., 1991 ; Altemeir W.1975; Benson Е./ 1978; Helmings R., 1984; Burke С., .1989;4íáilgrani J., 1992 ).

• Длительность и тяжесть течения заболевания-определяет - высокий процент кнвагадизации больных - до 42,51, которая з общей

структуре инвалидности составляет 11,71 - 12,5Z ( А.И.Казьмин и соавт., 1980; А.В.Катан и.соавт;, 1985; Г.Л.Никитин и совет. , 198?; В-В.Агддканян и соавт., ,1990; B.Aronoff, 1983; P.Aseber et al., 1984; N.Sohn et al., 1987; S.Bhascar4at al.,1992).

"s

Основными этиологическими формами гнойного'артрита крупных суставов являются : гнойные артриты вследствие обширных открытых переломов а перелош - вывихов крупных суставов ( посттравматические и огнестрельные ),гнойные артриты в результате различных оперативных вмешательств, постинъекционные артриты и метастатические артриты при септикопиемии (A.B. Каплан и соавт., 1985; В.В. Агаджанян и соазт., 1986; Ю.А. Амирасланов и соавт., 1990; В.А. Митиш, 1991).

Проблемы, связанные с лечением гнойных артритов крупных суставов обусловлены следущими факторами: ' ' - трудностью оценки жизнеспособности и" определения объема пораженных тканей области сустава;

- сложностью борьбы с гнойной инфекцией в полости сустава, обусловленной анатомо-функциональными особенностями его строения;

- наличием большого количества паллиативных операций, рассчитзнных тсиько на дренирование полости сустава;

- длительной иммобилизацией суставов при многоэтапном лечении, что значительно ухудшает функциональные результаты.

До настоящего времени в доступной литературе не определен комплекс лечебно - диагностических мероприятий при гнойных артритах , зависящих от характера и степени поражения крупных суставов. Современные методы лучевой диагностики применяются без разработки оптимального' комплекса, что затрудняет определение

- "

истинного объема поражения и, в сеязи с этим, выбор метода хирургического лечения.. ' • Изложенные обстоятельства указывают на актуальность представленной проблемы и диктуют необходимость ее дополнительного изучения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Повышение эффективности лечения больных • с гнойными артритами 'крупных суставов .путем разработки оптимального комплекса диагностических критериев и применения активного хирургического лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать оптимальный комплекс объективных критериев определения объема поражения и течения раневого процесса области суставау больных с гнойными артритами на рэзздах стадиях за-. болеЕания.

2. Разработать метод активного хирургического лечения

у

гнойных артритов крупных суставов с применением ранних реконс-труктизно -.восстановительных операций в зависимости от тяжести, характера и стадии течения заболевания.

3. Определить оптимальные варианты и сроки проведения компрессионно - дистракционного остеосинтеза в лечении гнойных артритов крупных суставов при деструктивных изменениях костно -хрящевого аппарата.

4.' Определить эффективность активного Юфургического лече- .

V

ния гнойных артритов крупных суставов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые разработан оптимальный комплекс объективных критериев, позволяющих определить стадию заболевания, объем поражения и границы жизнеспособности пораженных4-уканей при гнойных артритах.

2. Изучена роль компьютерной томографии в диагностике и планировании хирургического лечения гнойных артритов крупных

; суставоЕ.

3. Разработан новый комплексный метод лечения больных с гнойными артритами в условиях управляемой абактериалъной среды с применением проточно-аслирационного дренирования полости-крупного сустава.

4. Впервые разрзботанз активная хирургическая тактика при' лечении гнойных артритов в зависимости от стадии заболевания и объема поражения, позволяющая проводить ранние реконструктивно - восстановительные операции.

! I I

| ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

■ 1. Комплексное применение методой лучевой диагностики

(рентгенодиагностики, сцинтиграфии, компьютерной томографии) дает возможность определить наличие и характер Еыпота в полости • сустава, утолщение и дефекты суставной капсулы, воспалительные

изменения параартикулярных тканей и деструкцию костно - хряще: еых структур. . ,.

2. Активное хирургическое лечение гнойных артритов крупных суставоЕ подразумевает дифференцированный подход, зависящий от объема и характера поражения структур, составляющих ■ сустав.

- б -

Применение метода нзправлено на одновременной ликвидации гнойного очага и восстановлении анатомической целостности и функции пораженной конечности с применением ранних рекшотруктивно -восстановительных операций. _ —

3. Оптимальным методом восстановления длины пораженной конечности после резекций суставов является ранний компрессионно - дистракционный остеосинтез по Идшзарову в сочетании с кожно -пластическими операциями.

' Апробация диссертационной работы состоялась на объеденен-ной научной конференции отделения ран и ранвЕой инфекции, отдела лучевой диагностики, отделения пластической хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РА},И.

Основные положения диссертации доложены на научной конференции молодых ученых, посвященной, Ю-летию Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (24.11.95, г. Москва).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 90 отечественных и 66 иностранных источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений

На основании обработки архивного материала и опыта лечения больных, нами проанализирована структура повреждений и характер течения гнойных артритов крупных суставов у 92 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в отделении хирургии ран и раневой инфекций Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН с 1980 по 1995 гг. Все больные были переведены из других лечебных учреждений различных регионов России и стран ближнего зарубежья, в связи с неэффективным предшествующим лечением. До поступления в Институт многим из них (55,7%) была предложена аылу- -тация пораженной конечности. Как видно из представленной таблицы N1, большинство (80,4Х) больных составили лица трудоспособного возраста. Среди исследуемых преобладали'пациенты "мужского пола (76,1%).

Сроки заболевания (до поступления в Институт) колебались в широких пределах - от 4 недель до 5 и более лет.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту (п = 32)

Количество больных Возраст Всего, {7.)

13-20 21-20 31-40 41-50 51-60 60-80

женщины 2 В 4 5 2 1 22 (23,9)

мужчины 8 18 11 12 14 7 70 (76,1)

Всего 10 26 15 17 16 8 92

(%) 10,9 28,3 16,3 18,5 17,4 8,7 100 .

Основную группу составили пациенты с гношыми артритами крупных суставов посттравматического генеза (75%). Нзиболее часто встречалось поражение голеностопного сустава (48,9%)(табл. 2.).

Как видно из таблицы N3, у значительной части 'больных (29.3%) при поступлении были обширные (более 200 см2), посттрав-мзтические послеоперационные гнойно -: некротические раны мягких тканей.

Таблица 2.

Локализация и причины возникновения гнойного артрита (п = 92 больных).

Локализация Причины возникновения * Всего,(Z)

I II ■ III- IV-

голеностопный 40 4 1 - 45(48,9)

коленный 19 7 2 4 32(34,9)

тазобедренный 2 1 1 4 (4,3)

лучезапястный 3 - - - - 3 (3,3)

локтевой 2 - - 2 4 (4,3)

плечевой 3 - - 1 4 (4,3)

Всего 69 12 4 7 92

Ш 75 . 13 4,3 7,6 100

* Примечание: I. посттравматический

II. послеоперационный "

ч

"V. III. постиньекционный

IV. метастатический

Таблица 3.

Распределение- больных по площади поражения мягких тканей. 4

Характер поражения Свищи и раны ДО 50 кв.см. Обширные раны (площадь в кв. см.)

до 200' 201-500 501-1000 более 1000

Число больных 19 21 4 2

18,5 20,6 22,8 4,3 г>

Обширность поражения тканей была обусловлена первичным повреждением, проведенными операциями погружного металлоостео-синтеза, осложнившимися гнойной инфекцией, распространением гнойного процесса далеко за пределы визуального поражения, а также многочисленными хирургическими обработками, которые приводили к увеличению первоначальных размеров ран.

Анализ историй болезний показал, что у 18 (13,6%) пациентов ранее производилась последовательная замена одного вида иммобилизации или остеосинтеза на другой, фи этом остеосинтез .чаще проводился без предварительного выполнения адекватной'.хирургической обработки гнойно - некротического очага. .

Проведенные больным оперативные вмешательства на очаге поражения до поступления в-Институт;• были представлены, в основном, двумя Ендами операций: артротомия и секвестрнекрзктомия. Четырем больным была выполнена концевая резекция костей, сос-

тавдящих сустав.

Тяжесть состояния больных при поступлении оценивали по общеклиническим данным: уровню сознания, показателям гемодинамики и степени нарушения гомеостаза. Удовлетворительное состояние при поступлении констатировано у 58 пациентов (63%). средней тяжести - у 22 (23,9%), тяжелое - у 12 (13,12).

Оценка результатов дабораторно - Инструментальных исследований у больных с гнойными артритами крупных суставов

При обследовании больных, кроме общекдинических методов исследования, использовали специальные: количественное и качественное определение микрофлоры в мягких и костной ткани, цитологическое исследование раневых отпечатков, морфологическое, исследование, рентгенографию, в том числе с прямым увеличением изображения, томографию, фистулографию, компьютерную томографию, в том числе с фистулографией, радионуклидное исследование суставов.

При бактериологическом исследовании, в посевах преобладали штаммы синегнойшй палочки и золотистого стафилококка.

Ассоциации грамполпжительных и грамотрицательных микроорганизмов у больных без деструкции костно - хрящевых структур составили 332, у больных с деструкцией - -421. Количественные исследования выявили высокую микробную обоемененнооть мягких тканей и костно - хрящевых структур. В очаге поражения во всех случаях она превышала "критический уровень" и в среднем соста-

вила 107'8 микробных тел на 1 г. ткани.

Преобладание грамотрицательнон флоры выявлено у больных с . обширными- ранами параартикудярной области. Высокая микробная обсемененность тканей в сочетании с обширными ранами параарти-кулярной области в значительной мере определяли гнойную интоксикацию, что требовало проведения интенсивной терапии в до- и послеоперационном периодах.

Анаэробные микроорганизмы найдены у 14 (25%) из 56 обсле-' дованных. Микробные ассоциации у этих больных были многокомпонентны и представлены бактериями рода Вас1его1с1ез (В. Гга^Шз, В. те1атпо£етсиз) и граммположительными кокками (Рер1ососси5, Рер1о5Ъгер1:ососсиз).

Данные цитологических исследований раневых отпечатков подтверждали активность гнойно - воспалительного процесса. У больных с обширными ранами паразртикулярной -области преобладал дегенерзтивяо - воспалительный тип цитограыш. В большинстве случаев были обнаружены полиморфно - ядерные нейтрофилы с незавершенным или извращенным фагоцитозом. Клеточный состав раневых отпечатков был представлен в основном нейтрофилами (91,2+2,5).

В вашей рзботе с целью определения объема и.характера повреждений суставов, а также для выбора тактики оперативного лечения широко применяли методы лучевой диагностики (табл. 4).

Рентгенологическое исследование включало рентгенографию области сустава в 2-х проекциях , фистулографию и было первым этапом лучевой диагностики. КТ и. сцинтиграфия являлись уточняющими методами диагностики гнойных артритов крупных суставов.

Сопоставление результатов рентгенодиагностики и компьютерной томографии (КТ) гнойных артритов крупных суставов 'показало

1п

с. -

их совпадение в 94,51 случаях. В 5 случаях -при КТ установлено большее число секвестров, чем при рентгенография. Анализ показал, что минимальные размеры секвестров составила .от 2x2 мм до 3x3 мм, а плотность колебалась, от 315 до 515 ед.Н. .При подозрении на наличие деструкции у одного больного при КГ был обнаружен спонгиозный секвестр, размерами 10x4 мм, плотностью 816 ед.Н на фоне периостальных наслоений толщиной 4 ш, плотностью 1316 ед-.Н, -у второго больного был "спонгиозный секвестр 20x8 мм, плотностью 1213 ед.Н, локализующийся в дистальнш эпифизе кости.

Таблица 4.

Проведенные исследования методами лучеиой диагностики.

Метод Количество

исследований

1. Рентгенологический 307 '

а) рентгенография 195

б) с прямым увеличе-

нием изображения 51

в) продольная томо-

графия 47

г) фистулография и

2. КГ* 52

3. Сцинтиграфия 45

* после 1985г.

Следовательно, затруднения в трактовке - подученных . данных при рентгенографии суставов были обусловлены, в основном, наличием жидкости в суставной полости и зпифизарннх спонгиозных секвестров, ' что можно объяснить сложностью интерпретации плос-

ч

костного рентгенографического изображения, когда 'плотность структур, окружающих секвестры, была практически ъ 2 раза боль-

ше их собственной плотности.

Вместе с тем, достоинством рентгенодиагностики является возможность динамического наблюдения за течением процесса.

Продольная томография сустава увеличивает информативность рентгенологического исследования, но, в то же^время. она более трудоемкая, и в последние - годы полностью заменена КТ (табл./Д).

Сцинтиграфия в сочетании с КТ выполнена у 45 (49%) из 92 больных гнойными артритами крупных суставов, что позволило.дать сравнительную характеристику этих методов лучевой диагностики. Наиболее часто (23 пациентов) сцинтиграфия выполнялась при гнойно - деструктивных артритах, из них с дефектами мягких тканей - 10, после хирургической обработки - 7 больным.

Отличительными особенностями гнойных артритов крупных суставов на компьютерных томограммах были: выпот в полости сустава, утолщение суставной капсулы, деструкция крстно.- хрящевого ., аппарата и изменения лараартикулнрных тканей.

При обнаружении выпота в полости сустава у 42 больных (45,6%) выполнялась' денситометрия жидкостич(определение плот-нодти).. При денситометрии суставного выпота у 6 пациентов получены показатели плотности от 20 до 30 ед.Н. В таких случаях правильная интерпретация полученной информации была возможна только в комплексе всех КТ-симптомов и клинике - лабораторных данных. Определение характера выпота в полости крупного сустава неинвазивным путем (денситометрия) представляло особую ценйость у больных при отсутствии или слабой выраженности клинических • симптомов гнойного артрита (повышение температуры тела, местная гипертермия, покраснение кожи, отсутствие флюктуации и т.д.).

• Для уточнения клинического диагноза гнойного артрита важ-

ную роль играло выявление при КТ-исследовании угощения суставной капсулыт свидетельствующего о воспалительном процессе в полости крупного сустава. При наличии выпота утолщенная капсула отодвинута жидкостью от суставной поверхности, что дает возможность обнаружить в ней дефекты, их размеры и локализацию, распространение воспалительных изменений на паразртикулярные ткани, в том числе оценить взаимоотношение гнойных затеков с сосудисто - нервным лучком(13,04%). • •

КТ-признаками деструктивных изменений суставных поверхностей являются узурация хрящей и деструкция замыкающей пластинки эпифизов сочлененных костей. Признаками грубых изменений являются остеопороз и остеосклероз, а так же наличие костных секвестров. При этом КТ дала возможность выяеить секвестры очень малых рззмеров (до 2ым), что нам позволило использовать метод при контроле га эффективностью выполненного хирургического вмешательства (у 25 бальных). Деструктивные изменения хрящевых поверхностей в гиде узурзции выявлены у 10 пациентов (10,871), что в дальнейшем послужило показанием для выполнения экономной резекции сустава. < ■ *

При КТ оценке деструктивных" изменений эни&нзов сочлененных костей у 25 больных отмечено как поражение только передней, латеральной и медиальной поверхностей (40%), так и циркулярное поражение (Б0%). Плотность краев деструкции колебалась от 50 до 1450 ед.Н. В большинстве случаев была обнаружена деструкция губчатого вещества (82%), при этом преобладала крупно - очаго-еэя деструкция 4(72%), в том числе неоднородной структуры (34,6%). . . "

КТ - признаки гнойно - деструктивных артритов крупных сус-

тавов в сопоставлении с другими методами лучевой диагностики позволяли прогнозировать объем оперативного вмешательства, в виде концевой резекции сочлененных костей.

При гнойном пораженки крупных суставов, - .особенно при развитии деструктивных изменений, патологический процесс распространяется на околосуставные мягкотканные структуры. С целью выяснения природы этих изменений проведено изучение КТ характеристик 'мягких тканей при гнойных артритах крупных суставов. При' сравнительной КТ характеристике парааартикулярных тканей на симметричных участках пораженного и противоположного сустава оценивались толщина кожи и подкожной жировой клетчатки, а так же ее плотность, минимальная, средняя и максимальная плотность-" мышц, потеря четкости дифференцированных мышечных слоев, исчезновение жировых прослоек, толщина фасции. При оценке учитывались также наличие;- выраженность,-локализация, атак же распространенность над- и подфасциального-отека.

Полученные КТ - данные о состоянии параартикулярных мягких тканей играли важную роль при планировании как оперативного доступа, так и объема хирургического вмешательства. На стороне поражения отмечалось утолщение кожи, подкожной клетчатки, появлялись признаки лимфостаза. При гнойно - деструктивном артрите отмечалась неоднородная структура мышц с наличием как зон жировой плотности (дегенеративные изменения), так и низкой плотности (5-20 ед.Н.), диаметром от 2 до 5 мм, что свидетельствовало о наличии микроабсцессов..

Морфологическое исследование резецированных хрящей и эпифизов костей показало наличие некроза с потерей тканями характерной гистологической структуры, то есть гибелью хондробластов

и остеоцитов.

Разработанный оптимальный комплекс объективных диагностических критериев в сопоставлении с клиническими данными позволил определить тактику хирургического лечения в зависимости от характера и объема поражений крупных суставов (табл. 5.).

При исследовании и лечении данной группы пациентов, нами была предложена следующая рабочая классификация гнойных артритов крупных суставов: • . -

1. Гнойный артрит без деструкции костно - хрящевого аппарата:

а) изолированный гнойный артрит - гнойное воспаление суставных компонентов (суставные сумки, синовиальная оболочка), без ран параартикулярной области;

б) гнойный артрит с дефектом (посттравматическим иди послеоперационным) .дараартикудярннх■ мягких тканей, представленный разрушением кожи, подкожной клетчатки, мышц и суставной оболочки.

2. Гнойный артрит с" деструкцией костно - хрящевых структур:

а) с гнойными свииами параартикулярной области;

б) с ранами параартикулярной области.

Исходя из выше изложенной классификации, все больные по объему и характеру поражения костно - хрящевой структуры и па-раартикулярных тканей разделены на две группы. Больные без деструктивных изменений костно - хрящевых структур вошли в первую группу (70,72) , которую составили две подгруппы:с изолированными поражениями крупных суставов (31,6%) и с обширными ранами, площадь которых варьировала от 50 до 1100 кв. см. (39,12).

Таблица 5.

Оптимальный комплекс методов лучевой диагностики гнойных артритов крупных суставов

|-—————1

|Клиническая оценка поражения|

1-1-1-1-1

I-1-1 I-I Г"1—!

|без поражения | |раны| | своди |

¡мягких тканей | 1—г-1 1—I—'

. 1—-1-I I

н-:-1-:—Н ■

Н Рентгенологические исследования Н 1-1-г-'

--, ,--! ,---, ,--,

Рентгенография| | С прямым увеличе-| -1Продольная| |Фистуло-1 в 2-х проекциях! I нием изображения | ¡томография! ¡графия }

_1 и

т--I- -1- -г

_1_1.1

Вывод о наличии выпота в полости сустава, состоянии замыкаю-] щей пластинки, деструкции костно - хрящевых структур \

I---1

(Радиола ото иное исследование | _

I.

J-1

Уточнение активности воспалительного процесса,! вовлечения параартикулярных тканей ;

~ , ! , ! ¡Компьютерная томография)

I-г-.

_' _:_

---,

Вывод о-характере суставного выпота, состоянии суставной! капсулы и парзартикулярных тканей, распространении костно-! -хрящевой деструкции . - I

___•__I

----—----,-

I----1

■—(Предположительный объем операцииЬ

| I-,-.

-| I-: I

Дренирование полости| | Экономная} | Резекция сустава | сустава \ 1 резекция I ! 1

Больные с деструктивными изменениями суставных хрящей и остеомиелитом костей, образующих сустав (29,3%), были выделены во вторую грушу, которая толе состояла из двух подгрупп: с деструкцией только суставной поверхности (13%) и с концевой деструкцией сочлененных костей (16,3%). У больных второй группы изменения параартикулярной области были предствлены в виде функционирующих свищей (17,4%) или гнойно-некротических ран (12%).

Применение метода активного хирургического лечения гнойных артритов крупных суставов

В -последние -годы в отделении ран и раневой инфекции Инс- --титута хирургии им. А.В.Вишневского РАМН разработаны методы активного хирургического лечения гнойных ран и инфицированных переломов, внедрены в практику первичные и ранние реконструк-тивно - восстановительные операции.

Все это позволило разработать метод активного хирургического лечения гнойных артритоз крупных суставов, основанный на следующих принципах:

1. Дренирование полости сустава, с последующим длительным проточно - аспирациснным промыванием антисептическими или антибактериальными препаратами, подобранными по чувствительности выделенной микрофлоры.

2. Адекватная хирургическая обработка гнойного очага с радикальным иссечением гсех нежизнеспособных мягких тканей и нек-

ротизированных участков кости.

3. Лечение ран парзартикудярной области в условиях управляемой абактериальной среды или под повязками с многокомпонентными мззями на полиэтиленгликолевой основе.

4. Дополнительная обработка ран посредством, физических методов (пульсирующая струя, ультразвуковая кавитация и т.д.).

5. Первичные и ранние кожно- и костнопластические реконс-труктивно - восстановительные' операции.

6. Иммобилизация суставов аппаратами наружной фиксации.

7. Внутривенное и-регионарное ввутриартериальное'введение антибактериальных препаратов.

В зависимости от характера и особенностей повреждений метод активного хирургического лечения гнойных артритов крупных суставов мы применяли как одномоментно в полном объеме, так и поэтапно.

"Предоперационная "подготовка больных включала общие 'интенсивные мероприятия, направленные на коррекцию нарушений гомеос-таза, антибактериальную, девагрегантную и антикоагулянтную терапию.

Хирургическое лечение больных с изолированными гнойными артритами крупных суставов (31,5%) заключалось в дренировании полости сустава перфорированными силиконовыми трубками с дальнейшим длительным проточно - аспирационным промыванием растворами антисептиков или антибиотиков. В случаях упорного течения ■гнойного процесса у 13% больных (клинические и лабораторные признаки) производили артротомию, ревизию полости сустава с последующим ушиванием и длительным проточно - аспирационным дренированием.

У 12 (132) больных с деструкцией хрящей хирургическая обработка заключалась в экономной резекции сустава, то есть з удалении только суставных поверхностей. .

В связи с распространением деструкции на сочлененные в суставе кости больше, чем на треть диаметра 15 (16,3%) пациентам выполнена концевая резекция костей, составляющих сустав. Длина удаленных костных фрагментов варьировали от 2 до 9 см. И в первом, и во втором случаях операцию заканчивали иди компрессионным артродезом аппаратом внешней фиксации (при дефекте кости до 5 см), или же дозированной компрессией костных фрагментов с последующим артродезом в ближайшем послеоперационном периоде (при дефекте кости свыше 5 см).

Больным с обширными гнойными ранами параартикулярной области площадью от 50 до 11DD кв. см. (39,12), проводили хирургическую обработку раны с радикальным иссечением всех'нёжигнёс-пособных тканей с последующим длительным проточно - аетшрацион-ным дренированием. Следует отметить, что после хирургической обработки площадь раны увеличивалась. Это создавало дополнительные трудности при проведении ранних кожно - пластических операций.

Еее первичные и ранние реконструктивно - восстановительные операции мы условно разделили на 2 группы:

1. Кожно - пластические.

2..-Костно - ..пластические.

Проведенные ранние кожно - пластические операции представлены -в таблице КБ. Отметим, что раннее закрытие раневой поверхности, особенно в таких функционально Еажных зонах, как суста-

вы, создавало благоприятные условия для проведении костно -пластических операций. •

Таблица 6.

Проведенные кожно - пластические операции.

Вид операции - Число операций %

1. АДП расщепленным лоскутом 68 41,7

У Пластика местными тканями 35 21,5

3. Пластика методом дозированного 5/5

тканевого растяжения 9

4. Несвободная пластика полнослой-

ным лоскутом на постоянно питаю-

щей ножке , 15 у,а

¡э. Свободная пластика полнослоиным

лоскутом с поименением ыикросо-

судистых анастомозов 4 2,4

6. Комбинированная пластика 32 19,6

Всего 163 100

У больных с экономной резекцией суставов ( голеностопный -б, коленный - 4) применялся компрессионный остеосинтез. В этих случаях укорочение конечности не превышало 3 см, что не требовало ее удлинения.

Пациентам с концевой резекцией костей, составляющих сустав (голеностопный - 11, коленный - 3, лучезалястный - 1) проводили компрессионный остеосинтез с остеотомией одного (11 случаев)' или двух (4 случая) фрагментов.

На 7 - 8 сутки, после остеотомии костный фрагмент начинали низеодить по 1 мм в сутки. После восстановления длины пораженной конечности дистракциш прекращали. Аппарат снимали через 6 -12 месяцев, е зависимости от величины дефекта, после -оконча-

тельного формирования регенерата. Состояние костного регенерата изучали рентгенологическим, радионуклидным и компыотернотомог-рафическим методами.

Таким образом, в работе применяли различные виды реконс-труктивно - восстановительных операций. К Еыбору метода пластики подходили дифференцированно, в зависимости от локализации и величины дефекта.

. В 2 случаях, не включенных в обсуждаемую группу, из - за развития гангрены сразу после поступления была выполнена ампутация пораженной конечности и после резекции сустава 1 больной умер в связи о тяжелой гнойной интоксикацией и развитием поли-оргзнной недостаточности.

В результате лечения нам удалось купировать гнойный процесс у всех больных в течение 20,2 + 4,5 суток. Сроки окончательного закрытия раны доставили- в среднем 20 - 27 суток после-поступления.

Нагноение раны у больных в раннем послеоперационном периоде отмечалось в 5 (5,4%) случаях, что купировалось после, повторной хирургической обработки, а также после лечения в.условиях УАС или под повязками с мазями на псшиэтиленгликолевой основе. У 54 пациентов полностью восстановлена функция пораженного сустава. Из них у 27 (29,4%) пациентов проточно - аспирационное дренирование позволило избежать артротомии. У этих больных явления гнойного артрита удалось купировать в течении 20 -25 дней. _ '

После резекции сустава в 27 (29,4%) случаях нам удалось полностью восстановить опорную функцию конечности. У 12 пациентов укорочение конечности не превышало 3 см, что не требовало-

дополнительной оперативной коррекции. Сроки зосстановленин длины пораженной конечности, в зависимости от объема повреждения -костей составляющих сустав, колебались от 40 (при дефекте кости 4 см) от 90 Дней (-при дефекте кости 9 см). -

Следует отметить, что у 10 (10,9%) пациентов при выписке сохранялась тугоподвижность в суставе, после формирования Рубцовых контрактур из-зз обширности дефектов (более 300 см2.) па-рзартикулярной области. .

У .одного пациента (1,1%) через 4 месяца после окончания лечения наблюдался рецидив болезни. Ретроспективный анализ показал, что концевая резекция, пораженного участка кости была произведена в недостаточном объеме, в связи с чем была выполнена резекция с последующим артродезоы в пределах здоровой костной ткани.

Результаты- лечения

Результаты лечения■условно оценивали по трехбальной систе- . ме с учетом степени сохранения функции и анатомической целостности конечности после концевых ■ резекций сочлененных костей, заживления ран параартикулярной области, восстановления опорной функции пораженной конечности (табл. 7). >

В группу с хорошими результатами вошли больные с полным восстановлением функции суставов и конечности, заживлением обширных гнойных ран (больные.без. деструктивных изменений коот-но-хрящевого аппарата - 58,7%).

Пациенты с ограничением функции суставов, при полном заживлении гнойных рзн лараартнкуллрнок области, а тайке с восс-

тановлением опорной функции конечности после зртродезз составили группу с удовлетворительными результатами (40,2%). Следует-отметить,, что эти Сольные поступали в Институт в поздние сроки заболевания, с деструкцией костно - хрящевых структур, в связи с чем у них была выполнена резекция сустава с последующим арт-родезом. Отсутствие функции сустава по окончании лечения не позволяло нам оценить эти результаты как хорошие.

Таблица 7.

Результаты лечения больных с гнойными артритами крупных суставов (п=92).

Оценка результатов 1 группа, % II группа,% Всего

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные 54(58,7) 11(11,9) 26(28,3) • 1 (1,1) 54(58,7) 37(40,2) 1( 1,-1)

К неудовлетворительным отнесены результаты лечения больных с укорочением конечности более чем на 3 см, с возникшими рецидивами и с ампутацией конечности (1,1%).

После завершения лечения инвалидность снята у 75,2% больных, 23,7% пациентов переведены со II группы инвалидности в III группу.

Для сравнения результатов лечения подобную группу бальных найти не удалось, так как ранние реконструктивно-восстанови-тельные операции при гнойных поражениях крупных суставов ранее не применялись. В связи с этим полученные результаты лечения сравнивались с таковыми у больных до поступления в Институт и с

литературными данными.

В наши наблюдениях частота рецидивов составила 1,08%, что значительно ниже аналогичных показателей в доступной литературе - от 6,1 до 31,Ж (А.В.Каллан и соэвт., 1985).

Таким образом, разработанный метод активного хирургического лечения гнойных артритов позволил сократить сроки лечения и получить хорошие и удовлетворительные результаты в абсолютном большинстве случаев наблюдений.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное применение методов лучевой диагностики (рентгенодиагностики, сцинтиграфии, компьютерной томографшр позволяет наиболее - полно оценить характер поражения }фупных суставов, парэартикулшрных тканей и определить тактик;,' хирургического лечения, оценить течение послеоперационного периода и формирования костного регенерата после костно - пластических операций.

2. Активное хирургическое лечение гнойных артритов крупных суставов предполагает:

- применение активного проточно - аслирационного дренирования при изолированном гнойном поражении крупного сустава;

- резекцию крупного сустава при наличии деструктивных изменений костно - хрящевого аппарата; .".".':•

- проведение первичных и ранних кожно- и костно - пластических операций.

3. Ранний компрессионно - дистракционпый оотеооинтез по

Илиззрову является эффективным методом при восстановлении длины конечности после резекции сустава по поводу гнойно - деструк-. тивного артрита.

4. Разработанный метод активного хирургического лечения гнойных артротов крупных суставов позволяет сократить сроки лечения и получить хорошие и удовлетворительные результаты в абсолютном большинстве случаев.

ПРАКБ1ЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное обследование больных с гнойными артритзми рунных суставов должно включать рентгенологическое, радиоизотопное, компьютерно-томографическое исследования.

При компьютерной .томографии следует целенаправленно искать КГ - проявления гнойных артритов - выпот в полости сустава, утолщение суставной капсулы, воспалительные изменения парзарти-кулярных тканей, признаки деструкции костно - хрящевых структур.

2. При хирургическом лечении гнойных артритов крупных суставов необходимо ликвидировать гнойно - некротический очаг и применить реконструктивно - восстановительную операцию в ранние сроки.

3.. Для восстановления длины пораженной конечности после резекций суставов целесообразно использовать ксашрессионно -дистракционньш остеосинтез по Илизарову в сочетании с кожно -

пластическими операциями.

4. Лечение больных с гнойными артритами крупных суставов должно проводиться в специализированном отделении гнойной хирургии специалистами, владеющими навыками пластической хирургии и травматологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

/

1. "Хирургическая тактика при лечении больных с гнойными артритами крупных суставов" - в сб. "Актуальные проблемы хирургии", Москва, 1995, стр. 22-23 (соавт. - В.А.Митиш)

2. "Применение ультразвукового метода исследования венозной системы нижних конечностей у пациентов с трофическими нарушениями кожных покровов голени" - в сб. "Актуальные проблемы хирургии", Москва, 1995, стр. 84-85 (соавт. - Н.Г.Аскеров, С.И.Митрофанова).

3. "Активное хирургическое лечение гнойных артритов крупных суставов" - "Врач", Москва, 1995 (соавт. - Ю.А.Амирасланов, В.А.Митиш), (принята к печати).