Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гнойная инфекция мягких тканей у военнослужащих: особенности заболеваемости и оказания хирургической помощи на догоспитальном этапе

На правах рукописи

Жт

МИНЯИЛОВ Никита Александрович

гнойная инфекция мягких тканей у

военнослужащих: особенности заболеваемости и оказания хирургической помощи на догоспитальном этапе

14.00.27 - хирургия

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003481779

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении высшего профессионального образования «Самарский военно-медицинский институт» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

БРАТИЙЧУК Александр Николаевич

кандидат медицинских наук, доцент

УСИК

Сергей Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ПЕРЕХОДОВ Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

ТРЕГУБОВ Валерий Николаевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский военно-медицинский институт» МО РФ

Защита диссертации состоится 16 ноября 2009 г. в 12.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Важной составляющей продолжающейся в Российской Федерации военной реформы является реализация Федеральной целевой программы «Переход к комплектованию военнослужащими, проходящими военную службу по контракту, ряда соединений и воинских частей», утвержденной Правительством РФ в 2003 г. и уточненной в 2009 г.

В этих условиях одной из основных задач военного здравоохранения является поиск путей, способствующих повышению эффективности медицинского обеспечения военнослужащих по контракту [Чиж И.М., 1999, 2003; Лим B.C., 2004; Быков И.Ю., 2006]. Для ее решения требуется многосторонний подход, учитывающий особенности новой юридической основы военной службы [Боченков A.A., 1997; Жиляев Е.Г., 1997; Винокуров В.Л., 2004; Лавренюк В.А., 2000; Чиж И.М., 2003; Лим B.C., 2004; Гончаренко С.А., 2005; Хан В.В., 2006; Коршевер Н.Г., 2008].

Проходящее в рамках реформы сокращение численности личного состава и оснащение армии современной боевой техникой сопровождается повышением требований к личной ответственности военнослужащих за состояние своего здоровья и качественное выполнение поставленных задач [Кудинов В.Г, 2001; Довгуша В.В., 2003; Шаппо В.В., 2007].

Вместе с тем многие вопросы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих по контракту до настоящего времени остаются мало изученными. Прежде всего это относится к рядовым и сержантам, составляющим основу частей постоянной готовности. Проведенные. в последнее десятилетие научные исследования касаются в основном военнослужащих по призыву [Клюжев В.М., 2004; Мануйлов В.М., 2004; Турковский Ю.В., 2004; Антоненков Е.Ю., 2005; Крайнкжов П.Е., 2005; Доровских И.В., 2006; Башаров А.Р., 2006; Зайцев A.A., 2006] или смешанного контингента [Винокуров В.Л., 2004; Лим B.C., 2004; Гончаренко С.А., 2005; Гзирян B.C., 2005; Хан В.В., 2006; Марьин Г.Г., 2008].

Заболеваемость военнослужащих в ВС обусловлена в основном XII классом - болезни кожи и подкожной клетчатки [Чиж И.М., 2005]. В 2008 г. у военнослужащих по призыву она равнялась 185,9%о. В ее структуре преобладали заболевания 1-й группы XII класса или пиодермиты - 63,6% [Шаппо В.В., 2009].

В ПУрВО заболеваемость военнослужащих по призыву болезнями XII класса в 2008 г. составила 249,1%о. На долю пиодермитов выпало 88% [Алимов A.B., 2009; Коваленко Ф.М., 2009].

Снижение уровня заболеваемости пиодермитами достижимо прежде всего за счет улучшения санитарно-гигиенических условий жизни и быта войск и эффективных мероприятий по первичной и вторичной профилактике этих болезней [Быков И.Ю., 2006].

Улучшение результатов хирургического лечения гнойной хирургической инфекции (ГХИ) мягких тканей возможно, в частности, за счет внедрения в войсковом звене медицинской службы современных и доступных технологий физического воздействия на гнойную рану [Ефименко H.A., 2005].

Цель работы: Снижение уровня заболеваемости и улучшение результатов хирургического лечения больных ГХИ мягких тканей из числа военнослужащих рядового и сержантского состава на догоспитальном этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень и структуру заболеваемости ГХИ кожи и подкожной клетчатки при комплектовании исследуемой мотострелковой части Самарского гарнизона по призыву, по смешанному варианту и по контракту.

2. Выяснить различия заболеваемости ГХИ мягких тканей у военнослужащих по призыву и по контракту.

3.Разработать принципы организационной деятельности по снижению уровня заболеваемости ГХИ кожи и подкожной клетчатки в мотострелковой части постоянной боевой готовности в современных условиях.

4. Определить эффективность и возможность использования воздушно-плазменного потока (ВПП) и окиси азота при ГХИ мягких тканей на догоспитальном этапе.

5. Разработать методику применения аппарата «Плазон» у больных с ГХИ кожи и подкожной клетчатки в гарнизонной поликлинике и в медицинской роте воинской части.

Научная новизна

1. Выявлены особенности заболеваемости ГХИ мягких тканей в целом и отдельными нозологическими формами в зависимости от продолжительности службы, вида подразделения, воинской специальности, уровня образования, сезонности.

2. Сформулированы принципы организационной деятельности, направленные на сокращение заболеваемости ГХИ кожи и подкожной клетчатки в современных условиях.

3. Выделены наиболее актуальные для мотострелковой части постоянной боевой готовности мероприятия по ее первичной и вторичной профилактике;

4. Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) уточнена

этиологическая структура ГХИ мягких тканей у больных в поликлинике.

5. Изучена динамика местных клинических проявлений ограниченных и поверхностных форм ГХИ под влиянием ВПП и экзогенного оксида азота, генерируемых аппаратом «Плазон».

6. Разработана и применена методика местного воздействия на раневой процесс ВПП и экзогенного оксида азота в комплексе со стандартными способами лечения больных ГХИ в гарнизонной поликлинике и медицинской роте воинской части.

Практическая значимость

Изучены особенности заболеваемости ГХИ мягких тканей у военнослужащих, знание и учет которых в повседневной деятельности медицинскими специалистами войскового звена способствуют снижению ее уровня.

Разработаны организационные принципы, систематическое применение которых в условиях мотострелковой части постоянной боевой готовности обеспечивает существенное сокращение уровня заболеваемости ГХИ кожи и подкожной клетчатки.

Показано, что медрота воинской части может стать основным и достаточно эффективным подразделением, своеобразным «центром» для лечения больных с поверхностными и ограниченными формами ГХИ кожи и подкожной клетчатки.

Предложен и внедрен в практическую деятельность лечебных подразделений догоспитального этапа метод местного применения ВПП и экзогенной ЬЮ-терапии в комплексном лечении больных ГХИ мягких тканей.

В ходе исследования разработаны и внедрены в практику: «Устройство для биопсии», «Медицинская повязка», «Бесконтактный способ планиметрии ран», «Универсальный дистанционатор для аппарата "Плазон"».

Реализация результатов исследования

Результаты -исследования внедрены в практическую деятельность медроты в/ч 65349 (ПУрВО), отделения хирургической инфекции клиники военно-полевой хирургии Самарского военно-медицинского института, хирургического отделения поликлиники Самарского военно-медицинского института, отделения неотложной и гнойной хирургии 370 ВГ ПУрВО (п. Рощинский, Самарская обл.) и подтверждены актами внедрения. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии Самарского военно-медицинского института.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Заболеваемость ГХИ кожи и подкожной клетчатки у военнослужащих по контракту имеет ряд особенностей, отличающих ее от заболеваемости военнослужащих по призыву.

Значимого снижения уровня заболеваемости военнослужащих рядового и сержантского состава в современных условиях можно достичь благодаря комплексному, дифференцированному и индивидуализируемому применению организационных мероприятий тремя группами специалистов: I - командованием округа и объединения, И - медицинской службой объединения и воинской части и III - сотрудниками базового лечебно-профилактического учреждения зоны ответственности.

Последовательное и целенаправленное соблюдение вышеуказанных принципов способствует превращению медроты воинской части в подразделение, занимающее ведущее место в хирургическом лечении больных с поверхностными и ограниченными формами ГХИ.

Эффективность хирургических мероприятий больным ГХИ кожи и подкожной клетчатки на догоспитальном этапе можно повысить благодаря комбинированному и дифференцированному применению ВПП и экзогенного оксида азота, генерируемых аппаратом «Плазон».

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены на 833-м заседании хирургического научного общества Самарской области (Самара, 2006); XXXIX, ХХХХ, XXXXI итоговых научно-практических конференциях профессорско-преподаватель-ского состава Самарского военно-медицинского института (2006,2007,2008);

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК; оформлены 2 патента на полезные модели, 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 279 источников (190 - отечественных и 89 - иностранных авторов) и приложения. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу исследования положены результаты изучения уровня заболеваемости, этиологии, структуры, особенностей течения и лечения (ГХИ) мягких тканей у военнослужащих - рядовых и сержантов, проходивших военную службу в мотострелковой части постоянной боевой готовности и других частях Самарского гарнизона ПУрВО. Работа выполнена на базе медроты данной воинской части, поликлиники и клиник Самарского военно-медицинского института, а также 370 ВГ ПУрВО.

Исследование охватывает 2004-2008 гг. В период с 2004 по 2007 г. изучили заболеваемость ГХИ военнослужащих, проходивших военную службы по призыву (п=2132), доказали эффективность ВПП и МО-терапии при ГХИ в условиях военной поликлиники (п=101). В период 2007-2008 гг. детально изучили особенности заболеваемости ГХИ у военнослужащих, проходивших военную службу по контракту (п=259), разработали методику применения указанных факторов физического воздействия на гнойную рану в условиях поликлиники и медроты (п=205).

Объектом исследования явились рядовые и сержанты в мотострелковой части постоянной боевой готовности и других частях Самарского гарнизона ПУрВО. Всего обследовано 2707 чел. Предмет исследования -ГХИ кожи и подкожной клетчатки (мягких тканей) этих категорий военнослужащих.

Переход изучаемой воинской части на контрактную основу комплектования в 2007 г. сопровождался значительным улучшением бытовых условий (размещение военнослужащих в общежитиях с жилыми помещениями на 4 чел. и с наличием на каждом этаже двух душевых комнат). Кроме того, был осуществлен централизованный подвод горячей воды к паркам и мастерским, что обеспечило своевременную и регулярную помывку загрязненных рук у работающих здесь военнослужащих.

Ведущим был метод клинического наблюдения. Он включал в себя сбор и регистрацию данных анамнеза, общего статуса, местных изменений. Результаты учитывали до хирургической обработки очага ГХИ и ежедневно после нее. Оценку динамики общих и местных проявлений раневого процесса осуществляли в ходе перевязок. Данные о каждом клиническом наблюдении заносили в специально разработанную карту.

Кроме того, использовали комплекс исследований, состоящий из субъективных и объективных критериев течения раневого процесса. Субъективные критерии заключались в визуальной оценке характера течения раневого процесса. Объективные критерии регистрировали в ходе бактериологического, цитологического и планиметрического методов.

Эффективность применения ВПП и экзогенного оксида азота, генерируемых аппаратом «Плазон», изучали на базе поликлиники Самарского военно-медицинского института, а также на базе медроты исследуемой воинской части, т. е. в условиях догоспитального этапа оказания медицинской помощи.

Вначале, в течение 2006 г., исследовали эффективность данного аппарата применительно к 51 амбулаторному больному с единичными абсцессами мягких тканей на конечностях в комплексе с общепринятыми методами лечения. Эти пациенты составили основную группу. В контрольную группу вошли 50 других аналогичных пациентов, которым проводили только общепринятое лечение.

Обе группы состояли из военнослужащих по призыву 19-23 лет, проходивших военную службу в воинских частях Самарского гарнизона, в т. ч. и в исследуемой воинской части.

Отличием лечения пациентов основной группы, по сравнению с контрольной было только то, что раны у них в первые 1-2 дня после хирургического вмешательства подвергали воздействию ВПП, а в последующие дни - NO-содержащим газовым потоком, генерируемыми аппаратом «Плазон».

В последующем, в течение 2007 г., уточнили условия и технические особенности применения аппарата «Плазон» у 205 амбулаторных больных. При лечении 43 военнослужащих данный аппарат использовали в медроте исследуемой воинской части, с непосредственным участием хирурга этого подразделения, У всех военнослужащих наряду с абсцессами мягких тканей диагностировали и другие формы ГХИ, но у каждого - по одному очагу.

Бактериологический метод применили у больных обеих групп для выявления этиологической структуры возбудителей, объективизации динамики раневого процесса и контроля эффективности применения ВПП и экзогенной NO-терапии. Для этого идентифицировали микрофлору и определяли число микробных тел в 1 г тканей в начале и в ходе лечения.

Число микроорганизмов в 1 г ткани изучали во время, после проведения оперативного вмешательства с воздействием ВПП и на 3-й сутки лечения. Забор тканей для исследования осуществляли специально разработанным устройством, позволяющим отбирать необходимое их количество с минимальным повреждением раны (Патент на полезную модель № 76562 от 24.10.2007 г.).

Идентификацию анаэробной флоры проводили методом ПЦР. За основу была взята методика, использующая последовательности ДНК-топоизомеразы II, специфичных для отдельных видов анаэробной неклостридиапьной инфекции. Выделение ДНК из клинических образцов

проводили набором «ДНК-Экспресс» (НПФ Литех, Россия) с применением мультипраймерной ПЦР с парами олигонуклеотидных праймеров: Peptostreptococcus magnus, Bacteroides fragilis и Peptostreptococcus anaerobius.

Амплификацию проводили диагностическим набором соответствующих тест-систем производства ООО «Лаборатория ИзоГен» (Россия). Детекцию продуктов ПЦР осуществляли методом электрофореза в агарозном геле.

Цитологический метод использовали для объективизации репаративно-регенеративного процесса и оценки эффективности комплексного лечения с применением ВПП и экзогенной NO-терапии в день операции, на 2, 4 и 7-е сутки лечения. Исследование выполняли по методике М.С.Макарова и М.П.Покровской (1942). Для этого использовали микроскоп ARLI-M2. Раневые отпечатки интерпретировали по классификации М.В.Камаева (1970). Всего изучили 101 цитограмму.

При исследовании мазков-отпечатков рассчитывали также показатели фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов: фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ), % деструктивных форм лейкоцитов, характер фагоцитоза.

Планиметрический метод. Нами предложен бесконтактный способ определения площади раны с помощью цифровой фотографии и программного продукта APFill 4.2.33 фирмы «Avpsoft» (удостоверение рационализаторского предложения № 936 от 18.03.2007 г., выданное начальником Самарского военно-медицинского института).

Степень уменьшения площади раневой поверхности за сутки по отношению к предыдущему результату вычисляли по методике В.С.Песчанского (1976).

Статистический метод применили для изучения влияния факторов повседневной служебной деятельности, жизни и быта военнослужащих на заболеваемость ГХИ кожи и подкожной клетчатки.

Пространственную характеристику процесса распространения ГХИ среди изучаемого контингента осуществляли в сравнении с аналогичными медико-статистическими показателями по ВС РФ за 2004-2008 гг.

Сезонные колебания заболеваемости ГХИ инфекцией кожи и подкожной клетчатки изучали в соответствии с методикой, предусматривающей поэтапный расчет верхнего предела круглогодичной заболеваемости (ВПКЗ), величины сезонной надбавки, долей круглогодичной и сезонной заболеваемости и показателя сезонности [Дегтярев A.A., 1982].

Также анализировали средние сроки обращения военнослужащих за медицинской помощью, продолжительность амбулаторного и стационарного лечения.

В целях изучения вклада военнослужащих отдельных групп в общую заболеваемость ГХИ применили коэффициент относительной интенсивности (КОИ) [Зайцев В.В., 2003]

Все случаи заболеваний включили в единую базу данных, что дало возможность судить о числе болевших военнослужащих и общем числе случаев заболевания у каждого военнослужащего - по отдельности и за весь воинский коллектив в целом.

Эффективность хирургической работы медроты воинской части (Медр) оценивали по трем показателям, предложенным М.А.Протченковым (2003): «Число законченных случаев лечения хирургических больных регламентированного перечня в Медр», «Средний срок лечения хирургических больных регламентированного перечня в Медр, дни», «Хирургическая активность войсковых врачей при лечении больных регламентированного перечня, нуждающихся в оперативном лечении, %».

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 for Windows. Статистические результаты считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая характеристика заболеваемости болезнями кожи и подкожной клечатки. За изученный период уровень первичной заболеваемости военнослужащих по призыву за XII класс в исследуемой воинской части был выше средних значений за ПУрВО, по Сухопутным войскам (СВ), Воздушно-десантным войскам (ВДВ) и ВС в целом (рис.1).

200 100

¡Г—

2004

- ♦ - - воинская часть и ПУрВО СВ

■ -х- • вс • ВДВ

Рис. 1. Динамика уровня первичной заболеваемости за XII класс военнослужащих по призыву, %о

Нозологическими формами пиодермитов, наносящими наибольший ущерб боевой готовности, явились абсцессы, фурункулы, карбункулы различной локализации и флегмоны пальцев кисти (панариции). В целом за изученный период 12 военнослужащих по призыву и 3 военнослужащих по контракту ежедневно были оторваны от боевой подготовки.

Особенности заболеваемости военнослужащих пиодермитами.

Первоначально сравнили заболеваемость только у военнослужащих по призыву. Для этого сопоставили заболеваемость за период 2004-2006 гг., когда комплектование происходило по призывному принципу, и за 2007 г., когда воинская часть стала комплектоваться по смешанному принципу. В таких условиях уровень заболеваемости пиодермитами понизился с 395,81 до 363,93%о, но это различие было недостоверным.

Далее сопоставили заболеваемость пиодермитами только за 2007 г. между военнослужащими по призыву и по контракту, когда воинская часть комплектовалась по смешанному принципу. Уровень заболеваемости по 1-й группе XII класса за этот год снизился практически в 2 раза - с 363,93 до 189,94%о (р< 0,001). При этом заболеваемость импетиго у военнослужащих по контракту уменьшилась в 6 раз - с 52,45 до 8,38%о (р<0,001), абсцессами и флегмонами понизилась в 1,5 раза - с 280,32 до 177,37%о (р<0,001), а заболеваемость другими местными инфекциями кожи и подкожной клетчатки сократилась в 7 раз - с 31,14 до 4,19%о (р<0,001).

Затем сопоставили заболеваемость пиодермитами у военнослужащих только по контракту за 2007 и 2008 гг., когда воинская часть была полостью укомплектована на контрактной основе и когда в ней активно с участием специалистов Самарского военно-медицинского института проводились мероприятия по первичной и вторичной профилактике этих заболеваний.

Уровеь заболеваемости ГХИ в таких условиях снизился в 1,7 раза - с 177,379оо в 2007 г. до 102,49%о в 2008 г. (р< 0,001). Сопоставив совокупные данные о заболеваемости болезнями 1-й группы XXII класса, выявили, что у военнослужащих по контракту в сравнении с военнослужащими по призыву уровень заболеваемости пиодермитами уменьшился в 2,7 раза -с 390,47 до 143,96°/оо(р<0,001).

Кратность случаев заболевания ГХИ. При изучении всех случаев заболевания выявили, что 54,1±2,5% военнослужащих по призыву и 70,2±5,9% по контракту в течение службы болели ГХИ только однократно (р<0,001), 22,2±2,1 и 16,5±4,8% заболевали 2 раза (р<0,05), 13,1 и 5,3±2,9% - 3 раза (р<0,001), 10,6 и 8,0±3,5% - 4 раза соответственно (р>0,05). Военнослужащие по контракту достоверно реже имели случаи 2- 3 кратного заболевания ГХИ. Вместе с этим отсутствовала разница в заболеваемости

между военнослужащими с кратностью заболевания 4 раза. Многократные случаи заболевания абсцессами и флегмонами среди военнослужащих по призыву составили 30,2±2,9%, а среди военнослужащих по контракту -20,1 ±6,5% (р<0,01). Более существенное различие в многократности было выявлено при гнойной инфекции кисти: у военнослужащих по призыву она составила 27,3±3,7%, а у военнослужащих по контракту в 1,6 раза меньше -16,7±8,2% (р<0,05).

Влияние срока службы на заболеваемость ГХИ. Уровень заболеваемости ГХИ кожи и подкожной клетчатки в зависимости от увеличения продолжительности службы у военнослужащих обеих категорий имел устойчивую тенденцию к снижению. У военнослужащих по призыву он понизился с 985,77%о в начале службы до 151,70%о (р<0,001) в конце, а у военнослужащих по контракту - соответственно с 202,40 до 87,3 0%о (р<0,001).

Особенности заболеваемости ГХИ в разных подразделениях. При смене принципа комплектования заболеваемость ГХИ наиболее значимо понизилась в группе боевых подразделений - с 247,45 до 124,11%о (р<0,001). В группе подразделений боевого обеспечения заболеваемость сократилась с 249,32 до 172,90%о (р<0,001), а в группе подразделений тылового обеспечения уменьшилась в 1,3 раза - с 201,40 до 147,73%о (р<0,001) (рис. 2).

247,45

250 200 150 100

249,32

¡7,73

Призыв, п=5460

■ Контракт, п=1799

Рис. 2. Уровень заболеваемости всеми формами ГХИ в группах подразделений, %о Особенности заболеваемости ГХИ в зависимости от воинской специальности. Уровень заболеваемости ГХИ кожи и подкожной клетчатки у военнослужащих по призыву был наиболее высоким в группе общевойсковых специальностей и в группе по эксплуатации, ремонту и

хранению техники и специальностей тыла - соответственно 298,2 и 291,08%о.

При смене принципа комплектования уровень заболеваемости снизился во всех группах. Особо значимо - более чем в 2 раза - он уменьшился в группе общевойсковых специальностей - с 298,2%о до 123,1%о (р<0,001), в группе специальности связи - с 196,58 до 53,85%о, в группе специальности ремонта и хранения вооружения и боеприпасов - с 238,1 до 100,0%о (р<0,001) и в группе специальности автоматических систем управления - с 141,84 до 83,44%о (р<0,005).

Сезонные проявления заболеваемости ГХИ. Для летнего и зимнего периодов года характерен подъем заболеваемости всеми формами ГХИ. Как

представлено на рис. 3, дважды в год - с июня по август и с декабря по февраль - у военнослужащих по призыву заболеваемость увеличивалась, приближаясь или превышая ВПКЗ. Аналогичные показатели годовой динамики заболеваемости отмечены и у военнослужащих по контракту. При изучении показателей сезонной заболеваемости отдельными формами ГХИ установлено, что для уровня заболеваемости абсцессами и флегмонами у военнослужащих по призыву характерно его повышение в жаркое время года - во все летние месяцы он был выше ВПКЗ. Доля сезонной заболеваемости в типовой заболеваемости равнялась 33,4%. -щв--. „ .-га~

х:

количество случаев, абс

Рис. 3. Динамика уровня заболеваемости всеми формами ГХИ у военнослужащих по призыву (А) и по контракту (Б) по месяцам года

Наибольшая интенсивность заболеваемости отмечена в августе -показатель сезонности равнялся 139%. Для зимних месяцев была характерна минимальная заболеваемость - показатель сезонности в декабре составил 63,9% (р<0,05).

Для гнойной инфекции кисти, наоборот, было характерно увеличение заболеваемости в холодное время года. Во все зимние месяцы уровень заболеваемости превышал ВПКЗ, т. е. в данный период отмечался

сезонный подъем заболеваемости. Доля сезонной заболеваемости в типовой заболеваемости составила 36 %. Наибольшая интенсивность заболеваемости отмечена в феврале показатель сезонности составил 172,1%. Для летних месяцев была характерна минимальная заболеваемость - показатель сезонности в августе равнялся 53,2% (р<0,05).

Содержание хирургической помощи на догоспитальном этапе. Оценка эффективности хирургической помощи у военнослужащих по призыву и по контракту. Согласно данным рис.4, значение первого показателя - число законченных случаев лечения хирургических больных в условиях МП (медр) - у военнослужащих по призыву составило 70,4%, а у военнослужащих по контракту - 90,3% (р<0,005). Число больных ГХИ, пролеченных в медроте без перевода в другие лечебные учреждения, зависело от тяжести заболевания. Эта особенность отмечена среди военнослужащих обеих категорий.

Так, при фурункулах лечение в условиях медроты завершили 93,3% военнослужащих по призыву и 100 % военнослужащих по контракту (р<0,001), при абсцессах - соответственно 71,1 и 88,2% (р<0,001), при гидрадените - 62,7% и 100,0% (р<0,001), при панарициях - 63,4 и 89,9% (р<0,001) и при флегмонах - соответственно 44,7 и 63,5% (р>0,05).

А Б

6 70.4 29.6 I . ■ I , I I l

90.3 '9,7

I i l -l

5 44.7 I 55.3 ... L ...

-1-н— 63,5 1 37,5

4 I I I, L

63.4 I 36.6 Rq q 11 n 1

II I. I

3 62.7 I 37.3 100 Г

I . ! ¡ i щи m \

¿ 71.1 I 29.9 88.2 111.8

i I I I I'll

1 93.3 Í5.7 100 0

I I ] I

07,. 20"/;. 40%

г лечение в мед.роте

eo% m

г стационарно«

100" в ВГ

20%

60%

80%

100%

Примечание. 1. Фурункулы. 2. Абсцессы. 3. Гнойный гидраденит. 4. Поверхностные формы панариция. 5. Поверхностные формы флегмон. 6. Всего.

Рис.4. Число законченных случаев лечения военнослужащих по призыву (А) и контракту (Б) с ГХИ в условиях медроты

Таким образом, лечение военнослужащих по контракту в войсковом звене было преимущественным, что в большей степени соответствовало требованиям руководящих документов. Очевидно, что это связано с улучшением условий для оказания первой врачебной помощи (размещение медроты в новом здании по типовым нормам), а также с уменьшением уровня заболеваемости ГХИ.

Согласно расчетам второго показателя - средний срок лечения хирургических больных регламентированного перечня в МП (медр) — его величина среди военнослужащих по призыву составила 10,7±0,3 сут, а среди военнослужащих по контракту - 9,1 ±0,3 сут (р<0,001). Наиболее длительные сроки лечения в медроте среди военнослужащих обеих категорий отмечены у больных поверхностными флегмонами соответственно 14,1±0,6 и 13,1 ±0,8 сут (р>0,05) и поверхностными панарициями - соответственно 11,1 ±0,5 и 10,4±0,5 сут (р>0,05). Сроки лечения при других клинических формах ГХИ были меньше. У больных абсцессами они составили 10,5±0,4 и 9,8±0,5 сут (р<0,05), гнойным гидраденитом - 9,3±0,4 и 9,1±0,6 сут (р>0,05), фурункулами соответственно 7,4±0,3 и 7,1 ±0,3 сут (р>0,05).

Таким образом, хирургическая помощь военнослужащим по контракту в условиях медроты по такому показателю, как средний срок лечения больных ГХИ кожи и подкожной клетчатки, была более эффективной, чем у военнослужащих по призыву.

Величина третьего показателя - хирургическая активность войсковых врачей при лечении больных регламентированного перечня, нуждающихся в оперативном лечении (рис.5), - среди военнослужащих по призыву составила 67%, а среди военнослужащих по контракту - 90,3% (р<0,005). Рассмотрение данного показателя зависимости от вида хирургического вмешательства позволило выявить закономерность: чем меньше по объему вмешательство, тем его чаще выполняли в медицинской роте.

А Б

G EZ 70,4 ; 29.6 i 90.3 ИГУ!

5 _ ~"44Г7 55,3 I 63.S I 37.5 ~|

I I I i__!_|_j_I i . .

4 63,4_ ] 36,6 i_89.9 _¡10J

з ....... 62,7 ........... J 37,3 I 100.0 Ь

2 i 71,1 29.9 I 88,2

1 93,3 6,7 I 1QQ.Q Э

0% 20% 40% 60% 80% 100%0% 20% 40% 60% 80% 100% ES лечение в мед.роте стационарное в В Г

Примечание: 1 Фурункулы 2.Абсцессы 3.Гнойный гидраденит 4.Поверхностные формы панариция 5.Поверхностные формы флегмон 6. Всего.

Рис.5. Хирургическая активность у военнослужащих по призыву (А) и по контракту (Б)

по месту выполнения.

_

90.3

T9U

63.5

37.5

89,9

10.1

то

88,2

пш

100,0

I3

Так, частота операций вскрытия фурункула у военнослужащих по призыву в медроте составила 93,3%, а у военнослужащих по контракту - 94% (р>0,05), вскрытия абсцесса - соответственно 66,2 и 88,2% (р<0,001), вскрытия гидраденита - 62,7 и 100% (р<0,001), вскрытия панариция - 60,9 и 89,9% (р<0,001) и частота операции вскрытия флегмоны равнялась соответственно 35,1 и 62,5% (р>0,05).

В итоге эффективность хирургических мероприятий первой врачебной помощи у военнослужащих по контракту повысилась, стала в большей степени соответствовать требованиям регламентирующих документов. Вместе с тем очевидно, что ее совершенствование возможно по другому направлению на основе внедрения в работу медроты таких современных технологий, как плазменная хирургия и экзогенная NO-терапия.

Комплексная характеристика лечения с применением воздушно-плазменных потоков и оксида азота. У всех пациентов основной и контрольной фупп изучили этиологическую структуру возбудителей очагов ГХИ (табл. 1). Среди обследованных основной группы идентифицировали 81 возбудитель, относящихся к пяти видам факультативно-анаэробных (ФА) (п=49) и двум видами анаэробных (п=32) микроорганизмов. У больных контрольной группы выделили 73 возбудителя, относящихся к пяти видам ФА (п=49) и двум видами анаэробных (п=31) микроорганизмов. Наиболее часто обнаруживаемыми микроорганизмами в обеих группах явились Staph, aureus и Bact. fragilis. Их число составило 68 (82,9%) возбудителей из всех идентифицированных микроорганизмов в основной группе и 59 (88,1 %) - в контрольной группе (р>0,05).

Таблица 1

Этиологическая структура возбудителей ГХИ

Основная группа, п=51 Контрольная группа, п=50

Вид возбудителя Абс. % Вид возбудителя Абс. %

Грам (+) 75 92,6 Грам (+) 67 91,8

Staphylococcus aureus - ФА 39 48,1 Staphylococcus aureus - ФА 36 49,3

Staphylococcus epidermidis -ФА 4 4,9 Staphylococcus epidermidis -ФА 5 6,8

Streptococcus pyogenes - ФА 3 3,7 Streptococcus pyogenes - ФА 3 4,1

Bacteroides fragilis - OA 29 35,8 Bacteroides fragilis - OA 23 31,5

Грам (-) 6 7,4 Грам (-) 6 8,2

Pept. anaerobius - OA 3 3,7 Pept. anaerobius -OA 2 2,7

Pseudomonas aeruginosa - ФА 2 2,5 Pseudomonas aeruginosa - ФА 3 4,1

Proteus mirabilis - ФА 1 1,2 Proteus mirabilis - ФА - -

Escherichia coli - ФА - Escherichia coli - ФА 1 1,4

Всего возбудителей 81 100 Всего возбудителей 73 100

Примечание. Типы метаболизма возбудителей: факультативно-анаэробный (ФА) и облигатно-анаэробный (OA).

Среди больных обеих групп преобладала грамположительная микрофлора. Кроме того, у обследованных обеих групп микрофлора гнойных очагов чаще пребывала в ассоциациях, чем в монокультуре. Среди больных основной группы возбудители в ассоциациях были выделены в 40 (78,4%) клинических наблюдениях, а среди пациентов контрольной группы - в 37 (74,0%) клинических наблюдениях (р>0,05).

Согласно данным табл. 2, до воздействия ВПП число неспецифических микроорганизмов в 1 г тканей у всех больных превышало «критический» уровень (Ю5,КОЕ/1 г) и было практически одинаковым в обеих группах.

Таблица 2

Число микробных тел в 1 г тканей, М±гп • 10"

Клиническая группа 1-е сутки лечения 3-й сутки лечения

До воздействия ВПП После воздействия ВПП

Основная, п=51 3,5±1,2-107 6,8±2,3'105 4,1±1,5-103

Контрольная, п=50 2,7±1,1-107 3,3±0,9'106 3,3±0,9'105

Р >0,05 <0,005 <0,005

После применения «Плазона» у пациентов основной группы это число уменьшилось с 3,5±1,2«107 до 6,8±2,3*105 КОЕ/1 г, а у больных контрольной группы - лишь с 2,7±1,Ы07 до 3,3±0,9'106 КОЕ/1 г. На 3-й сутки лечения у пациентов основной группы оно понизилось еще больше - до 4,1±1,5»103 КОЕ/1 г, а у больных контрольной группы - только до 3,3±0,9«105 КОЕ/1г (р<0,005).

Результаты цитологического исследования. Согласно данным табл. 3, на 2-е сутки лечения у больных обеих групп регистрировали одинаково часто только некротический и дегенеративно-воспалительный типы цитограмм. На 4-е сутки у пациентов основной группы некротического типа цитограмм не было. Дегенеративно-воспалительный тип выявили в 27 (52,9%), а воспалительный тип - в 24 (47,1%) клинических наблюдениях. У больных контрольной группы в 1 наблюдении (2%) зарегистрировали некротический тип цитограмм, в 33 (68%) - дегенеративно-воспалительный и в 16 (30%) - воспалительно-регенеративный. Однако различия между группами были недостоверными.

Частота основных типов цитограмм, % (абс.)

Сроки исследования, сутки

2-е 4-е 7-е

Тип цитограммы Основная группа, п=51 Контрольная группа, п=50 Основная группа, п=51 Контрольная группа, п=50 Основная группа, п=51 Контрольная группа, п=50

Некротический 78,6% (40) 84% (42) - 2% (1) - -

Дегенеративно-воспалительный 21,4% (Н) 16,% (8) 52,9% (27) 68% (33) - -

Воспалительно-регенеративный - - 47,1% (24) 30% (16) 25,5%* (13) 54,8% (26)

Регенеративно-воспалительный - - - - 74,1%* (38) 46,2% (24)

Различия между группами достоверны (р<0,005).

На 7-е сутки лечения выявили аналогичную тенденцию - обновление тканей активней проходило у пациентов основной группы. У них преобладали регенеративные типы цитограмм. Так, достоверные различия констатировали при сопоставлении частоты регенеративно-воспалительного типа цитограмм. Среди больных основной группы его отметили в 38 (74,1%) клинических наблюдениях, а среди пациентов контрольной группы практически в 1,5 раза реже - в 24 (46,2%) клинических наблюдениях (р<0,005).

При исследовании мазков-отпечатков изменились основные показатели фагоцитоза. Так, в ходе лечения частота деструктивных форм лейкоцитов уменьшилась у больных обеих групп. Однако достоверное отличие между ними отметили только на 7-е сутки. У больных основной группы деструктивных форм лейкоцитов в этот период не регистрировали, а у пациентов контрольной группы их выявили в 10,3±1,1% клинических наблюдениях (р<0,05).

Также в этот период обнаружили достоверные различия и в других показателях. Фагоцитарный индекс в основной группе составил 82,6±6,5 ед., в контрольной группе - 69,2±7,1 ед. (р<0,005), а ФЧ - 6,5±0,5 и 4,6±0,7 ед. соответственно (р<0,01).

Положительное влияние, которое оказали ВПП и экзогенный N0 на раневой процесс подтверждают данные о различных типах фагоцитоза (табл. 4).

Частота основных типов фагоцитоза

Тип фагоцитоза Сроки исследования, суг

4-е 7-е

Основная группа, п=51 Контрольная группа, п=50 Основная группа, п=51 Контрольная группа, п=50

Завершенный 24,5% (13) 14,0% (7) 90,2% (46)* 70(35)

Незавершенный 17,6% (9) 24,0% (12) 9,8% (5) 30% (15)

Извращенный 57,9% (28) 62% (31) - -

* Различия между группами достоверны (р<0,01).

На 7-е сутки лечения в основной группе по сравнению с контрольной, аналогично показателям фагоцитарной активности нейтрофилов, в мазках-отпечатках превалировал завершенный тип фагоцитоза -соответственно в 46 (90,2%) и 35 (70%) клинических наблюдениях (р<0,01). Таким образом, в основной группе показатели фагоцитарной активности нейтрофилов были достоверно выше. Это свидетельствует о том, что ВПП и экзогенная МО-терапия обладают не только бактерицидным действием, но оказывают также и стимулирующее влияние на активность нейтрофильных лейкоцитов в ране.

Клиническое течение раневого процесса в условиях применения аппарата «Плазон» характеризовалось сокращением сроков очищения ран, появления грануляций, заполнения поверхности ран грануляциями наполовину и полностью, начала эпителизации и полного заживления ран

(табл. 5).

Таблица 5

Сроки наступления показателей раневого процесса, сутки

Группы больных Показатели течения раневого процесса

Очищение ран Появление грануляций Заполнение раны грануляциями Начало эпителизации Полное заживление

50% 100%

Основная, п=51 3,7 ±0,4* 2,9±0,2* 4,4±0,5* 7,5±0,7* 6,9±0,5* 11,2±0,5*

Контрольная, п=50 4,2±0,2 3,8±0,4 5,5±0,6 8,6±0,6 7,8±0,4 13,1±0,6

* * Различия между группами достоверны (р<0,05).

Так, у больных основной группы раны освободились от гнойно-некротических тканей и гнойного экссудата на 3,7±0,4 сутки, а у пациентов контрольной группы - на 4,2±0,2 сутки, грануляции появились соответственно на 2,9±0,2 и 3,8±0,4 сутки, 50% заполняемость грануляциями достигнута на 4,4±0,5 и 5,5±0,6 сутки, а 100% заполняемость - на 7,5±0,7 и 8,6±0,6 сутки. Эпителий с краев раны у больных основной группы начал отчетливо нарастать на 6,9±0,5 сут, а среди пациентов контрольной группы - на 8,2±0,7 сутки; полное заживление ран отмечено соответственно на 11,2±0,5 и 13,1 ±0,6 сутки (р<0,05).

О положительном влиянии ВПП на течение I фазы раневого процесса свидетельствует тот факт, что у больных основной группы существенно сократилась потребность в повторной хирургической обработке. Среди них ее выполнили у 6,4%, а из пациентов контрольной группы - в 20% клинических наблюдениях (р<0,05).

Вторичные швы у больных обеих групп накладывали одинаково часто -в 19,6 и в 20 % клинических наблюдений. Однако обработка раны ВПП и струей окиси азота способствовала более раннему их применению - на 4,4±0,2 сутки. Без такого воздействия эти сроки были больше - 5,5±0,3 сутки (р<0,05).

Результаты планиметрического исследования. Исходная площадь ран (на 2-е сутки лечения) была практически одинаковой как у пациентов основной, так и контрольной групп и составила соответственно 204,30±27,54 и 194,56±25,45 мм2 (р>0,05). Достоверные различия в площади ран начали проявляться только через неделю после начала лечения. Так, на 7-е сутки у больных основной группы площадь ран равнялась 87,82±11,84 мм2, а у пациентов контрольной группы -105,90±13,56 мм2(р<0,05).

Кроме того, в ходе планиметрического исследования рассчитали среднюю скорость уменьшения площади раны, графическое изображение которой представлено на рис. 6.

'■ Основная Контрольная

Период раневого процесса, сут

Рис. 6. Динамика изменения площади ран

Так, на 5-е сутки раневого процесса отмечено незначительное сокращение раневой поверхности в пределах 5-15%/сут. Фактически это было связано только с уменьшением паривульнарной инфильтрации, а не уменьшением самой раневой поверхности и совпало с завершением очищения ран.

Сокращение раневой поверхности стало более выраженным на 6-е сутки лечения, а максимальным - на 8-9-е сутки. Максимальная скорость уменьшения площади ран в основной группе составила 45,2%/сут, а в контрольной - 34,9%/сут (р<0,05). Она совпала с периодом 100%

заполнения их грануляционной тканью, что равнялось 7,5±0,7 сут в основной и 8,6±0,6 сут в контрольной группах. В дальнейшем скорость уменьшения площади ран у больных обеих групп была одинаковой.

Анализ литературных данных об использовании аппарата «Плазон» в эксперименте и у больных стационарного профиля, их сопоставление с результатами нашего исследования, приведенными выше, экстраполяция полученных данных на пациентов других категорий позволили нам в дальнейшем уточнить условия и режимы практического применения

аппарата у более широкого круга лиц. Логическим завершением исследования стала разработка трехступенчатой методики применения аппарата (удостоверение о рационализаторском предложении № 926 от 20.11.2007 г., выданное начальником Самарского военно-медицинского института), основные содержание которой приведены в табл. 6.

Режим щадящей коагуляци, как 1-я ступень применения аппарата «Плазон» целесообразен только в I фазе раневого процесса. Щадящую коагуляцию выполняли не более 2 раз. В первый день - как заключительный этап первичной хирургической обработки очага ГХИ и на второй день - как элемент повторной хирургической обработки. При «больших» ранах (S>200 мм2), образовавшихся после вскрытия флегмон, абсцессов и гидраденита, раневую поверхность подвергали обработке сканирующими движениями коагулятора. При «малых» ранах (S<200 мм2), образовавшихся после вскрытия подкожных панарициев и абсцессов, ВПП подавали только коагулятором-стимулятором.

Следующими двумя ступенями применения аппарата «Плазон» у амбулаторных больных, независимо от нозологической формы ГХИ, было использование режима NO-mepanuu. Начиная с 2-3-х суток лечения, когда в ранах уже не было некротических масс и гнойного экссудата, и до более чем 50% заполнения ран грануляциями или наложения вторичных швов NO-терапию проводили коагулятором-стимулятором. Это соотносилось с концом I фазы и II фазой раневого процесса и составило 2-ю ступень использования аппарата.

В ходе III фазы раневого процесса NO-терапию проводили ежедневно узконаправленным, полностью охлажденным газовым потоком посредством специального металлического наконечника, входящего в стандартную комплектацию аппарата. Это составило 3-ю ступень лечения.

Таблица 6

Схема трехступенчатого применения аппарата «Плазон»

Характеристика ступеней Ступени применения

Первая Вторая | Третья

Режим Щадящая коагуляция -тепловое воздействие вдздушно-плазменным потоком NO-терапия -биохимическое воздействие окисью азота

Цель Ускорение очищения раны Купирование воспаления, усиление процесса образования грануляций Стимуляция репаративной регенерации

Показания I фаза раневого процесса (кроме кожных панарициев) Конец I фазы и II фаза раневого процесса (при всех ранах) III фаза раневого процесса (при всех ранах)

Манипулятор Коагулятор (синяя метка) Коагулятор-стимулятор (зеленая метка) Коагулятор-стимулятор (зеленая метка) Наконечник для полностью охлажд. газового потока

Площадь ран «Большие» - > 200 мм"' «Малые» - < 200 мм2 Все раны Все раны

Критерий продолжительности применения До очищения ран от некротических тканей и прекращения гнойной экссудации До более чем 50% заполнения ран грануляциями, наложения швов До полного заживления раны

Критерий экспозиции Появление на поверхности раны матовой пленки Появление на поверхности раны прозрачной пленки -

Расстояние до раны, мм 30 2 80 80

Кратность применения 1-2 2-7 4-12

выводы

1.При смене принципа комплектования с призывного на контрактный уровень заболеваемости ГХИ кожи и подкожной клетчатки снижается более чем в 2 раза - с 285,16 до 132,29%о. Заболеваемость уменьшается по всем нозологическим формам инфекции: абсцессы и флегмоны различной локализации и ГХИ кисти.

2. У военнослужащих по контракту, по сравнению с военнослужащими по призыву, существенно уменьшается многократность случаев заболевания ГХИ, сокращается уровень заболеваемости - в наибольшей степени во 2-м и 3-м полугодиях службы, в группе боевых подразделений, у специалистов общевойсковых специальностей и связи, у лиц с более высоким уровнем образования и при сезонных подъемах заболеваемости летом и зимой.

3. Значимого снижения уровня заболеваемости ГХИ кожи и подкожной клетчатки в современных условиях можно достичь соблюдением принципов комплексности, дифференцированности и индивидуализируемости тремя группами специалистов - командования округа и объединения, медицинской службы объединения и воинской части и сотрудников базового лечебно-профилактического учреждения зоны ответственности.

4. Комбинированное и дифференцированное применение воздушно-плазменного потока и МО-терапии, генерируемых аппаратом «Плазон», положительно влияет на течение раневого процесса у больных с ограниченными и поверхностными формами ГХИ во всех ее фазах: воспаление, регенерация, эпителизация. Регулярная эксплуатация аппарата не вызывает существенных затруднений в деятельности хирургов поликлиники и медроты, суть которой сводится к реализации формулы: один хирург - одна минута - один пациент.

5. Эффективное использование аппарата на догоспитальном этапе возможно на основе трехступенчатой методики, позволяющей сократить сроки лечения амбулаторных больных ГХИ инфекцией от 2 до 4 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с переходом на одногодичную службу военнослужащих по призыву медицинским специалистам войскового звена следует ожидать у них увеличения уровня заболеваемости ГХИ мягких тканей.

2. Для повышения эффективности первичной профилактики особое внимание обращать на сезонность проявлений этих заболеваний: превалирование абсцессов и флегмон летом, а панарициев - зимой. Летом требовать более частой (не менее 2 раз в неделю) помывки военнослужащих и стирки их обмундирования, приема теплого душа по окончании работ, связанных с загрязнением кожного покрова. Зимой профилактические усилия сосредоточивать на уменьшении отрицательного воздействия холода на кисти

22

рук, на регулярном мытье рук теплой водой по мере их загрязнения, обработке рук антисептиком при микротравмах.

3. В целях оптимизации вторичной профилактики с каждым впервые заболевшим военнослужащим проводить разъяснительную работу по соблюдению мер, предотвращающих повторные заболевания ГХИ и повышающих персональную ответственность за состояние собственного здоровья. Каждому на руки выдавать «Памятку военнослужащему по профилактике заболеваний кожи».

4. Для повышения эффективности хирургической работы на догоспитальном этапе предусмотреть оснащение гарнизонных поликлиник и медрот воинских частей постоянной боевой готовности аппаратами «Плазон».

5. Применять аппарат «Плазон» по трехступенчатой методике, предусматривающей на 1-й ступени только щадящую коагуляцию (тепловое воздействие воздушно-плазменного потока на рану в зависимости от ее размера коагулятором или коагулятором-стримулятором), а на 2-ю и 3-ю -ЫО-терапию (биохимическое воздействие окисью азота вначале коагулятором - стимулятором, а затем специальным наконечником).

6. Использовать «Медицинскую повязку», обеспечивающую минимальную травматизацию раны в ходе процедуры перевязки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ дефектов в оказании медицинской помощи больным с хирургической инфекцией кожи на догоспитальном этапе в Самарском гарнизоне / Н.А.Миняйлов, А.Н.Братийчук, У.С.Беслекоев // Матер. 39-й итог, науч. конф. проф. - препод, сост. Самарского воен.-мед. ин-та. - Самара,

2006.-С.51-52.

2. Использование воздушно-плазменного потока и >Ю-терапии в комплексном лечении гнойной хирургической инфекции / Н.А.Миняйлов, А.Н.Братийчук, У.С.Беслекоев // Сб. тез. ст. VI Всеарм. межд. конф.: Инфекции в хирургии мирного и военного времени. М. 2006. - С.49.

3. Тенденции оказания хирургической помощи военнослужащим Самарского гарнизона с гнойной хирургической инфекцией на догоспитальном этапе / Н.А.Миняйлов, А.Н.Братийчук // Матер. 40-й итог, науч. конф. проф. - препод, сост. Самарского воен.-мед. ин-та. - Самара,

2007.-С.81.

4. Особенности использования аппарата «Плазон» в амбулаторно-поликлинических условиях / Н.А.Миняйлов, А.Н.Братийчук, У.С.Беслекоев // Мат. V межд. науч. -практ. конф.: Актуальные проблемы госпитальной медицины. - Севастополь, 2007. - С. 39-40.

5. Оценка риска развития гнойной хирургической инфекции у военнослужащих по призыву / Н.А.Миняйлов, А.Н.Братийчук, В.А.Глущенко // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2007. - №4. С. 12.

6. Трехлетняя динамика оказания хирургической помощи при гнойной хирургической инфекции у военнослужащих Самарского гарнизона/ Н.А.Миняйлов, А.Н.Братийчук // Матер. VIII Всеарм. науч. - практ. конф.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении. - СПб, 2007. - С.77-78.

7. Бактериологические и цитологические критерии эффективности аппарата «Плазон» в амбулаторно-поликлинических условиях / Н.А.Миняйлов, Я.Г.Величко, О.С.Золотовицкая // Матер. 41-й итог. науч. конф. проф. - препод, сост. Самарского воен.-мед. ин-та. - Самара, 2008. -С.79;

8. Применение аппарата «Плазон» у больных с гнойной хирургической инфекцией в амбулаторных условиях / Н.А.Миняйлов, А.Н.Братийчук, У.С.Беслекоев, С.И.Заходякин // Матер. 41-й итог. науч. конф. проф. - препод, сост. Самарского воен.-мед. ин-та. - Самара, 2008. - С.67-68;

9. Применение аппарата «Плазон» у больных с гнойной хирургической инфекцией в поликлинике / Н.А.Миняйлов, А.Н.Братийчук, У.С.Беслекоев, С.И.Заходякин // Воен.-мед.журн. -2009. - Т.329, №3. - С.57-58.

ПАТЕНТЫ

1.Патент РФ на полезную модель «Медицинская повязка» № 71246; заявка № 2007139546; приоритет 24.10.2007 г.

2. Патент РФ на полезную модель «Устройство для биопсии» № 76592; заявка № 2007139547; приоритет 24.10.2007 г.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Карта учета результатов лечения военнослужащих с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей (удостоверение № 662 от 31.10.2005г. выданное Самарским военно-медицинским институтом).

2. Универсальный дистанционатор на манипулятор аппарата «Плазон» (удостоверение № 891 от 20.11.2007г. выданное Самарским военно-медицинским институтом).

3. Методика применения аппарата «Плазон» у больных с гнойной хирургической инфекцией в поликлинике (удостоверение № 926 от 20.11.2007г. выданное Самарским военно-медицинским институтом).

4. Способ определения площади ран (удостоверение № 936 от 18.03.2008г. выданное Самарским военно-медицинским институтом).

Подписано в печать 14.10.09. Формат 60x84/16 Бумага офисная. Объем 1,0 усл.печ.л. Тираж 120 экз. Заказ 10. Отпечатано с готового оригинал-макета. Самарский военно - медицинский институт 443099, Самара, ул.Пионерская, 22 Лицензия ИД 05568 от 09.08.2005 г.

Важной составляющей продолжающейся в Российской Федерации военной реформы является реализация Федеральной целевой программы «Переход к комплектованию военнослужащими, проходящими военную службу по контракту, ряда соединений и воинских частей», утвержденной Правительством РФ в 2003г. и уточненной в 2009 г.

В этих условиях одной из основных задач военного здравоохранения является поиск путей, способствующих повышению эффективности медицинского обеспечения военнослужащих по контракту (Чиж И.М., 1999, 2003; Лим B.C., 2004; Быков И.Ю., 2006; Шаппо В.В., 2009). Для ее решения требуется многосторонний подход, учитывающий особенности новой юридической основы военной службы (Боченков А.А., 1997; Жиляев Е.Г., 1997; Винокуров В.Л., 2004; Лавренюк В.А., 2000; Чиж И.М., 2003; Лим

B.C., 2004; Гончаренко С.А., 2005; Хан В.В., 2006; Коршевер Н.Г., 2008). Проходящее в рамках реформы сокращение численности личного состава и оснащение армии современной боевой техникой сопровождается повышением требований к личной ответственности военнослужащих за состояние своего здоровья и качественное выполнение поставленных задач (Кудинов В.Г, 2001; Довгуша В.В., 2003; Шаппо В.В., 2007).

Вместе с этим многие вопросы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих по контракту до настоящего времени остаются мало изученными. Прежде всего это относится к рядовым и сержантам, составляющим основу частей постоянной готовности. Проведенные в последнее десятилетие научные исследования касаются, в основном, военнослужащих по призыву (Клюжев В.М., 2004; Мануйлов В.М., 2004; Турковсьсий Ю.В., 2004; Антоненков Е.Ю., 2005; Крайнюков П.Е., 2005; Доровских И.В., 2006; Башаров А.Р., 2006; Зайцев А.А., 2006) или смешанного контингента (Винокуров В.Л., 2004; Лим B.C., 2004; Гончаренко

C.А., 2005; Гзирян B.C., 2005; Хан В.В., 2006; Марьин Г.Г., 2008).

Заболеваемость военнослужащих по ВС обусловлена, в основном, XII классом — болезнями кожи и подкожной клетчатки (Чиж И.М., 2005). В 2008 году у военнослужащих по призыву она равнялась 185,9%о. В ее структуре преобладали заболевания 1-й группы XII класса или пиодермиты - 63,6% (Шаппо В.В., 2009).

В MB О заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки у военнослужащих по призыву в 2008 г. достигла 191,1%о. Основная ее доля -около 80%, - принадлежала пиодермитам (Марьин Г.Г., 2009).

В ПУрВО сложилась аналогичная ситуация. Заболеваемость военнослужащих по призыву болезнями XII класса в 2008 г. составила 249,1%о. На долю пиодермитов выпало 88% (Алимов А.В., 2009; Коваленко Ф.М., 2009).

Снижение уровня заболеваемости пиодермитами достижимо, прежде всего, за счет улучшения санитарно-гигиенических условий жизни и быта войск и эффективных мероприятий по первичной и вторичной профилактике этих болезней (Быков И.Ю., 2006).

Улучшение результатов хирургического лечения пиодермитов, особенно ГХИ мягких тканей — абсцессов, флегмон и гнойной инфекции кисти, возможно, в частности, за счет внедрения в войсковом звене медицинской службы современых и доступных технологий физического воздействия на гнойную рану (Ефименко Н.А., 2005).

Изложенное позволяет считать, что изучение специфики заболеваемости ГХИ всех категорий военнослужащих, особенно военнослужащих по контракту (рядовых, сержантов) в частях постоянной боевой готовности, оптимизация методов их хирургического лечения и профилактики являются актуальными направлениями развития военной медицины, что и предопределило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования

Снизить уровень заболеваемости и улучшить. результаты хирургического лечения больных ГХИ мягких тканей из числа военнослужащих рядового и сержантского состава на догоспитальном этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень и структуру заболеваемости ГХИ кожи и подкожной клетчатки при комплектовании исследуемой мотострелковой части Самарского гарнизона по призыву, по смешанному варианту и по контракту.

2. Выяснить различия заболеваемости ГХИ мягких тканей у военнослужащих по призыву и по контракту.

3. Разработать принципы организационной деятельности по снижению уровня заболеваемости ГХИ кожи и подкожной клетчатки в мотострелковой части постоянной боевой готовности в современных условиях.

4. Определить эффективность и возможность использования воздушно-плазменного потока и окиси азота при ГХИ мягких тканей на догоспитальном этапе.

5. Разработать методику применения аппарата «Плазон» у больных с ГХИ кожи и подкожной клетчатки в гарнизонной поликлинике и в медицинской роте воинской части.

Научная новизна

Применительно к рядовым и сержантам, проходящим военную службу по контракту:

- Выявлены особенности заболеваемости ГХИ мягких тканей в целом и отдельными нозологическими формами, в зависимости от продолжительности службы, вида подразделения, воинской специальности, уровня образования, сезонности;

- Сформулированы принципы организационной деятельности, направленные на сокращение заболеваемости ГХИ кожи и подкожной клетчатки в современных условиях;

- Выделены наиболее актуальные для мотострелковой части постоянной боевой готовности мероприятия по ее первичной и вторичной профилактике;

- Методом ПЦР уточнена этиологическая структура ГХИ мягких тканей у больных в поликлинике;

- Изучена динамика местных клинических проявлений ограниченных и поверхностных форм ГХИ под влиянием воздушно-плазменного потока и экзогенного оксида азота, генерируемых аппаратом «Плазон»;

- Разработана и применена методика местного воздействия на раневой процесс воздушно-плазменного потока и экзогенного оксида азота, в комплексе со стандартными способами лечения больных ГХИ в гарнизонной поликлинике и медицинской роте воинской части.

Научно-практическая значимость

Изучены особенности заболеваемости ГХИ мягких тканей у военнослужащих, знание и учет которых в повседневной деятельности медицинскими специалистами войскового звена способствует снижению ее уровня.

Разработаны организационные принципы, систематическое применение которых в условиях мотострелковой части постоянной боевой готовности обеспечивает существенное сокращение уровня заболеваемости ГХИ кожи и подкожной клетчатки.

Показано, что медицинская рота воинской части может стать основным и достаточно эффективным подразделением, своеобразным «центром», для лечения больных с поверхностными и ограниченными формами ГХИ кожи и подкожной клетчатки.

Предложен и внедрен в практическую деятельность лечебных подразделений догоспитального этапа метод местного применения воздушно-плазменного потока и экзогенной NO-терапии в комплексном лечении больных ГХИ мягких тканей.

В ходе исследования разработаны и внедрены в практику: «Устройство для биопсии», «Медицинская повязка», «Бесконтактный способ планиметрии ран», «Универсальный дистанционатор для аппарата «Плазон».

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность медицинской роты в/ч 65349 (ПУрВО), отделения хирургической инфекции клиники военно-полевой хирургии Самарского военно-медицинского института, хирургического отделения поликлиники Самарского военно-медицинского института, отделений неотложной и гнойной хирургии 370 военного госпиталя ПУрВО (п.Рощинский, Самарская обл.) и подтверждены актами внедрения. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах хирургии, военно-полевой хирургии и амбулаторно-поликлинической помощи Самарского военно-медицинского института.

Апробация результатов исследования

Материалы работы доложены и обсуждены на 833-м заседании хирургического научного общества Самарской области (Самара, 2006), итоговых научно-практических конференциях научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2006, 2007, 2008).

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 9 печатных работах, из них 2 в изданиях, рецензируемых ВАК. По материалам диссертации оформлены 2 патента на полезные модели, 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, изложенных на 123 страницах машинописи. Отдельно приведены библиографический указатель из 279 источников (190 -отечественных и 89 — иностранных авторов) и приложения. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 29 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. При смене принципа комплектования с призывного на контрактный уровень заболеваемости ГХИ кожи и подкожной клетчатки снижается более чем в два раза - с 285,16%о до 132,29%о. Заболеваемость уменьшается по всем нозологическим формам инфекции - абсцессах и флегмонах различной локализации и ГХИ кисти.

2. У военнослужащих по контракту, по сравнению с военнослужащими по призыву, существенно уменьшается многократность случаев заболевания ГХИ, сокращается уровень заболеваемости - в наибольшей степени во 2-м и 3-м полугодиях службы, в группе боевых подразделений, у специалистов общевойсковых специальностей и связи, у лиц с более высоким уровнем образования и при сезонных подъемах заболеваемости летом и зимой.

3. Значимого снижения уровня заболеваемости ГХИ кожи и подкожной клетчатки в современных условиях можно достичь соблюдением принципов комплексности, дифференцированности и индивидуализируемости тремя группами специалистов - командования округа и объединения, медицинской службы объединения и воинской части и сотрудников базового лечебно-профилактического учреждения зоны ответственности.

4. Комбинированное и дифференцированное применение воздушно-плазменного потока и NO-терапии, генерируемых аппаратом «Плазон», положительно влияет на течение раневого процесса у больных с ограниченными и поверхностными формами ГХИ во всех ее фазах -воспаления, регенерации, эпителизации. Регулярная эксплуатация аппарата не вызывает существенных затруднений в деятельности хирургов поликлиники и медицинской роты, суть которой сводится к реализации формулы: один хирург — одна минута — один пациент.

5. Эффективное использование аппарата на догоспитальном этапе возможно на основе трехступенчатой методики, позволяющей сократить сроки лечения амбулаторных больных ГХИ инфекцией от 2-х до 4-х суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с переходом на одногодичную службу военнослужащих по призыву медицинским специалистам войскового звена следует ожидать у них увеличения уровня заболеваемости ГХИ мягких тканей.

2. Для повышения эффективности первичной профилактики особое внимание обращать на сезонность проявлений этих заболеваний -превалирование абсцессов и флегмон летом, а панарициев - зимой. Летом требовать более частой (не менее 2-х раз в неделю) помывки военнослужащих и стирки их обмундирования, приема теплого душа по окончании работ, связанных с загрязнением кожного покрова. Зимой профилактические усилия сосредотачивать на уменьшении отрицательного воздействия холода на кисти рук, на регулярном мытье рук теплой водой по мере их загрязнения, обработке рук антисептиком при микротравмах.

3. В целях оптимизации вторичной профилактики с каждым впервые заболевшим военнослужащим проводить разъяснительную работу по соблюдению мер, предотвращающих повторные заболевания ГХИ и повышающих персональную ответственность за состояние собственного здоровья. Каждому на руки выдавать «Памятку.».

4. Для повышения эффективности хирургической работы на догоспитальном этапе предусмотреть оснащение гарнизонных поликлиник и медицинских рот воинских частей постоянной боевой готовности аппаратами «Плазон».

5. Применять аппарат «Плазон» по трехступенчатой методике, предусматривающей на I ступени только щадящую коагуляцию (тепловое воздействие воздушно-плазменного потока на рану в зависимости от ее размера - коагулятором или коагулятором-стримулятором), а на II и III — NO-терапию (биохимическое воздействие окисью азота - вначале коагулятором стримулятором, а затем специальным наконечником).

6. Использовать «Медицинскую повязку», обеспечивающую минимальную травматизацию раны в ходе процедуры перевязки.