Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций у хирургических больных в условиях поликлиники

На правах рукописи

Благонравова Анна Сергеевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

14.00.30-эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава России»

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шкарин Вячеслав Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ефимов Евгений Игоревич доктор медицинских наук, профессор Шафеев Мунир Шайдуллович

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на заседании диссертационного совета К 208.061.01 при ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» (603005, Н.Новгород, ул. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» (Н.Новгород, ул. Медицинская, д.4а).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

А.В. Леонов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема гнойно-септических инфекций (ГСИ) остается в современных условиях одной из наиболее острых, приобретая все большую эпидемиологическую, экономическую и социальную значимость (Barana L., 1992, Покровский В.И., 2001, Сёмина Н.А., 2002, Шкарин В.В., 2002, Брико Н.И., 2004). Актуальность определяется высоким уровнем заболеваемости и широтой распространения этих инфекций (Weinstein R.A., 1998, Arias С.А., 2002, Зуева Л.П., 2003). Больные с гнойно-септическими заболеваниями и травмами, осложнившимися инфекцией, составляют от 12% до 62% среди всех пациентов хирургических отделений поликлиник.

Инфекции, возникающие при оказании амбулаторно-поликлинической помощи пациентам, входят в структуру внутрибольничных инфекций (ВБИ). Согласно официальным данным, ВБИ регистрируются в 13,5% амбулаторно-поликлинических учреждений (Монисов А.А., 2000), частота гнойно-септических осложнений, возникших после операций, проводимых в амбулаторных условиях, колеблется от 0,14 до 4,24 на 100 операций (Михеев Н.М., 1997, Лисицын А.С., 1997, Слепых Н.И., 1999). Поликлиника является ведущим звеном в системе лечебно-профилактической помощи населению. Именно в амбулаторно-поликлинических учреждениях получают медицинскую помощь более 80% всех больных, а за хирургической помощью обращаются 11 -25% всех амбулаторных пациентов.

Учитывая актуальность и сложность проблемы гнойно-септических инфекций у хирургических поликлинических больных, ограниченность данных о ВБИ у этих пациентов, недостаточную изученность эпидемиологических особенностей ГСИ в условиях поликлиники, неудовлетворительное состояние эпидемиологического надзора за этими инфекциями и необходимость совершенствования мер борьбы и профилактики, нами проведено исследование эпидемиологических особенностей ГСИ в условиях поликлиники.

Цель исследования:

Изучение эпидемиологических особенностей ГСИ у хирургических поликлинических пациентов, обоснование и разработка на их основе адаптированного эпидемиологического надзора и комплекса мероприятий по контролю ГСИ. Задачи исследования:

1) определить уровень, динамику заболеваемости и структуру ГСИ у хирургических пациентов поликлиники;

2) установить особенности лечебно-диагностического процесса и эколого-эпидемиологических условий хирургического отделения поликлиники;

3) дать эпидемиологическую и микробиологическую характеристику внутриполик-линическим ГСИ, установить условия их возникновения;

4) разработать параметры эпидемиологического надзора за ГСИ с учетом выявленных особенностей ГСИ и лечебно-диагностического процесса;

5) обосновать и разработать комплекс мероприятий по контролю ГСИ, адаптированных к поликлиническим условиям.

Научнаяновизна

• На основе комплексного эпидемиологического и микробиологического исследова-

ния выявлены эколого-эпидемиологическ

отделе-

ния поликлиники, включая характеристику лечебно-диагностического процесса, контингента пациентов, микробного пейзажа больных и внешней среды.

• Впервые выделены три группы ГСИ поликлинических хирургических пациентов, классифицирующиеся по условиям возникновения на первичные, занесенные из стационаров и внутриполиклинические ГСИ, характеризующиеся выраженными эпидемиологическими, клиническими и микробиологическими отличиями.

• Впервые выявлены эпидемиологические особенности и структура внутриполикли-нических ГСИ хирургических пациентов поликлиники и условия их возникновения.

Практическая значимость исследования:

• разработаны критерии по дифференцированию первичных, занесенных в поликлинику из стационаров и внутриполиклинических ГСИ, позволяющие улучшить их выявление и учет;

• обоснованы и разработаны параметры эпидемиологического надзора за ГСИ в поликлинических условиях, включая микробиологический мониторинг и проспективное наблюдение, направленные на определенные контингента пациентов;

• разработан комплекс мероприятий по контролю ГСИ с учетом условий их возникновения, адаптированный к выявленным эколого-эпидемиологическим особенностям хирургического отделения поликлиники;

•обосновано применение фаготерапии стафилококковым бактериофагом поликлинических больных с ГСИ в качестве лечебного и противоэпидемического мероприятия.

Внедрение в практику

Разработано и внедрено в практику информационно-методическое письмо «№1622» (утверждено в Приволжском Федеральном Округе 25.11.2004 г.)

Адаптированный эпидемиологический надзор и комплекс мероприятий применяются в работе МЛПУ «Городская больница №33»

Полученные данные внедрены в учебном процессе кафедры эпидемиологии и кафедры профилактической медицины ЦПК и ППС ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» при чтении лекций студентам, клиническим ординаторам, интернам, врачам, а также включены в программу работы постоянно действующей школы-семинара госпитального эпидемиолога ЛПУ Нижегородской области.

Положения, выносимые на защиту

• ГСИ у хирургических поликлинических пациентов классифицируются по условиям возникновения на первичные, занесенные из стационаров и внутриполиклини-ческие ГСИ, различающиеся по эпидемиологическим и микробиологическим особенностям.

• Поликлинические условия обладают эколого-эпидемиологическими особенностями, определяемыми лечебно-диагностическим процессом, контингентами пациентов, микробным пейзажем больных и внешней среды, организацией работы. Эти особенности требуют адаптированных параметров эпидемиологического надзора и адекватного комплекса мероприятий по контролю ГСИ.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии по эпидемиологии, ми1фобиологии и инфекционным болезням ГОУ

ВПО «НижГМА МгаЩ^Вй^ю» С*5111.2004).

I ' . . ч * .'.и О Я ')

Материалы диссертации доложены на:

- 8-й Нижегородской сессии молодых ученых, 2002 г.

- 3-й Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутри-больничных инфекций», С.-Петербург, 18-19 сентября 2003 г.

- научно-практической конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения»,

H.Новгород, 2 апреля 2004 г.

- научной конференции, посвященной 75-летию Нижегородского Научно-Исследовательского Института Эпидемиологии и Микробиологии «Новые технологии в профилактике, диагностике, эпиднадзоре и лечении инфекционных заболеваний», Н.Новгород, 28-29 октября 2004 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 работ. Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 326 источников, из них 191 отечественных и 135 иностранных. Диссертация изложена

на_страницах, включает 21 рисунок и 20 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Организация исследования Исследование носило комплексный характер и проводилось в три этапа.

I. изучение особенностей лечебно-диагностического процесса в ходе проспективного наблюдения и по ретроспективным данным.

II. эпидемиологическая характеристика ГСИ в поликлинических хирургических отделениях в рамках ретроспективного анализа по данным официальной регистрации.

III. выявление эпидемиологических и микробиологических особенностей ГСИ и оценка реальной эпидемиологической ситуации на основании выборочного исследования, организованного в виде проспективного наблюдения.

Клинической базой служили хирургические поликлинические отделения МЛПУ «Городская больница №11» и МЛПУ «Городская больница №33» (в дальнейшем обозначенные как БПО-1 и БПО-2).

Эпидемиологические методы исследования включали:

1)- ретроспективный анализ заболеваемости за 4 года (1999-2002) в двух хирургических поликлинических отделениях г. Н.Новгорода. Было изучено 26350 статистических талонов, 700 карт амбулаторных пациентов, 35 историй болезни пациентов, выписанных из стационаров;

2) оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости включал динамическое слежение за заболеваемостью и активностью факторов риска, активное выявление пациентов с ГИ;

3) проспективное эпидемиологическое наблюдение проводилось на базе БПО-2 в течение 2-х лет (2001-2003) и включало в себя динамичное наблюдение за пациентами хирургического отделения поликлиники по картам проспективного наблюде-

ния от момента обращения за медицинской помощью до выписки по ряду параметров (клинических, эпидемиологических, микробиологических). Проспективным наблюдением быди охвачены 334 пациента с ГСИ. 4) Проведены описательно-оценочные, аналитические исследования и контролируемый эпидемиологический эксперимент для оценки эффективности применения стафилококкового бактериофага. Всего в исследование были включены 4966 пациентов с ГСИ.

Микробиологические методы исследования проводились в рамках микробиологического мониторинга, организованного в БПО-2 и включали:

1) бактериологические методы выделения и идентификации микроорганизмов. Всего выполнено 757 исследований клинико-диагностического материала и 3525 смывов с объектов внешней среды, выделено 1096 штаммов микроорганизмов;

2) микробиологические методы внутривидового типирования микроорганизмов: определение антибиотикорезистентности (все штаммы бактерий); постановка тестов на метициллинорезистентность у стафилококков (110 штаммов); исследование выработки (3-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС) у микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (78 штаммов); исследование плазмидного профиля (35 штаммов); фаготипирование стафилококков (267 штаммов);

3) определение устойчивости к дезинфектантам (61 штамм);

4) исследование чувствительности к стафилококковому и интести-бактериофагу (65 штаммов);

5) метод микробиологического мониторирования операций и инвазивных манипуляций, проводимых в хирургическом кабинете поликлиники, с целью оценки степени рика инфицирования пациентов и персонала, внешней среды возбудителями ГСИ. В ходе мониторирования проводился забор материала до начала манипуляции, во время ее проведения и сразу по окончании из очагов патологического процесса; с объектов, непосредственно соприкасающихся с пациентом (кушетка, стол, лоток и т.д.); с рук и одежды медицинского персонала, проводящего процедуры. Мониторированием было охвачено 10 операций/манипуляций, каждая из которых подвергалась обследованию от 10 до 20 раз, количество смывов, взятых за 1 раз, составляло 15-20 проб (всего 1725 смывов, выделен 241 штамм). Исследования проводились на базе бактериологической лаборатории ЦГСЭН Нижегородской области и в отделе микробиологии ЦНИЛ ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» при кафедре эпидемиологии.

Для статистической обработки полученных данных применяли методы вариационной статистики, оценки достоверности различий показателей, преобразование динамических рядов. Расчеты проводились на персональном компьютере с помощью прикладных статистических программ Excel 2000, пакета статистических программ Statz.

Результаты исследований Особенности лечебно-диагностического процесса в хирургическом отделении поликлиники характеризовались значительным объемом оказываемой медицинской помощи (в среднем, 28333 посещения в год), интенсивностью (в среднем, 9,1 посещений в час). Анализ структуры и частоты заболеваний показал, что в хирургическом кабинете проводилось лечение широкого спектра заболеваний (7 классов МКБ) Выявлены высокая оперативная активность и разнообразная структура оперативных

вмешательств. Ежегодно в хирургическом кабинете поликлиники проводилось в среднем 312 операций, оперативное лечение в амбулаторных условиях получали 10% обратившихся за медицинской помощью.

Удельный вес загрязненных операций составил 60,2% в структуре всех хирургических вмешательств, проводимых в амбулаторных условиях. На долю чистых и условно-чистых операций (удаление доброкачественных опухолей кожи, пункции, блокады суставов, иссечение дермоидных кист, удаление вросшего ногтя и пр.) приходилось 35,4%. Таким .образом, отмечался широкий спектр вмешательств с преобладанием операций, проводимых по поводу гнойных процессов различной локализации.

Проведена оценка риска инфицирования пациентов и персонала возбудителями ГСИ при проведении различных операций/манипуляций с последующим их ранжированием. Степень риска инфицирования оценивалась в баллах и определялась на основе степени контаминации поверхности ран, объектов внешней среды и рук медицинского персонала; инвазивности, агрессивности манипуляций; защищенности кожных покровов и слизистых персонала; оценки алгоритмов выполнения операций/манипуляций и других критериев. Установлено, что перечень операций и манипуляций с высоким риском инфицирования различается для пациентов и персонала (рисунок 1).

□для пациентов Вдля персонала

Рисунок 1 Оценка степени риска инфицирования пациентов и персонала при проведении различных операций и манипуляций

Операциями риска для пациентов являются вскрытие гематомы, удаление новообразования и удаление инородного тела. Именно при этих операциях чаще всего происходит контаминация раневой поверхности условно-патогенными микроорганизмами.

Для медицинского персонала операциями с высокой степенью риска инфицирования являются расширение гнойного свища, вскрытие гнойника и перевязка гнойной раны. При этих операциях и манипуляциях происходит контаминация рук и объектов внешней среды, с которыми непосредственно контактируют сотрудники отделения.

В ходе четырехлетнего ретроспективного анализа (1999-2002 гг.) установлено, что ГСИ в условиях поликлиники характеризуются стабильно высоким уровнем за-

болеваемости (по среднемноголетним данным 173,6± 17,0 и 177,8±9,6 на 1000 обращений в двух БПО).

250

о

! 1999 2000 2001 2002

I ВБПО-1 ■ БПО-2 I годы

Рисунок 2 Многолетняя динамика общей заболеваемости ГСИ в БПО-1 и БПО-2в1999-2002гг.

Лидирующее место среди хирургических болезней занимали травмы (удельный вес 47±3,6% и 60±5,2%; заболеваемость 469±34,2 и 599,5±51,2 на 1000 обращений в БПО-1 и БПО-2 соответственно по среднемноголетним данным); на втором месте в структуре хирургической патологии стоят заболевания костно-мышечной системы (удельный вес 17,4±3% и 15,7± 1,4%, заболеваемость 173,б±29,4 и 157±12,4 на 1000 обращений); далее следовали заболевания кожи и подкожной клетчатки, болезни системы кровообращения и пр. Установлено, что различия между двумя поликлиниками касались только частоты хирургических заболеваний, а структура и ранжирование нозологических форм не отличались.

В результате изучения частоты и структуры ГСИ в двух поликлинических хирургических отделениях установлены три ведущие нозологические формы, среди которых лидирующее положение занимали гнойные заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки (удельный вес 40,1±2,8% и 43,4±1,2%, заболеваемость 69,6±9,8 и 108,1±39 на 1000 обращений в БПО-1 и БПО-2 соответственно по среднемноголетним данным). Далее следовали инфицированные травмы (удельный вес 36,2±3,1% и 32,6±5,8%, заболеваемость 55,1±13,6°/Оо и 68,7±20,7%0) и гнойные заболевания кисти (удельный вес 12,3± 1,6% и 16,1± 1,8%, заболеваемость 23,2±7°/00 и 43,3±20,2%0)-Нозологическая структура ГСИ включала также аппендициты, гнойные маститы, гнойные заболевания клетчаточных пространств, гнойные заболевания костно-мышечной системы, нагноения послеоперационных ран. Сходство структуры и соответствующего ранжирования ГСИ в двух различных поликлиниках позволяет предположить, что данная структура является типичной для хирургических отделений поликлиник.

В годовой динамике заболеваемости отмечались определенные сезонные колебания: подъем заболеваемости начинался весной, достигает максимума в летний период, продолжаясь до октября месяца. Лечебная нагрузка хирургических отделений в обеих поликлиниках распределялась равномерно в течение года, а изменения оперативной активности совпадали с внутригодичными колебаниями заболеваемости. Установлено, что подъем заболеваемости летом происходил за счет увеличения числа инфицированных травм, что может быть связано с ростом травматизма в летнее

время в целом. Осенний подъем заболеваемости был обусловлен преимущественно гнойными заболеваниями кожи и подкожной жировой клетчатки. В этиологической структуре ГСИ в условиях поликлиники преобладали стафилококки, что также обусловило осенний подъем заболеваемости.

Структура больных ГСИ по полу в обоих поликлинических отделениях в целом была достаточно равномерной, но различалась при некоторых нозологических формах: удельный вес женщин при нагноениях послеоперационных ран и гнойных заболеваниях кожи и подкожной жировой клетчатки составил в среднем 74,2±2,4 % и 53,1± 1,2%, что в 1,5 и 2,8 раз соответственно выше, чем мужчин (р<0,05); в структуре гнойных заболеваний клетчаточных пространств и опорно-двигательного аппарата преобладали мужчины, удельный вес которых составил в среднем 55,8±10,7% и 59,4+ 6,2% соответственно (р<0,05).

Возрастная структура больных ГСИ различна для отдельных нозологических форм ГСИ и характеризуется высокой долей лиц 21-30 лет (удельный вес 17,8±4,2% и 16,2+1,4% в БПО-1 и БПО-2 соответственно), 51-60 лет (18,1±2,6% и 16,4±2,2%) и 61-70 лет (16,9±2,6% и 17,6± 1,8%) в структуре ведущих нозологических форм ГСИ; сравнительно низкой долей лиц старше 70 лет (удельный вес 9+3,2% и 12,611,8% в БПО-1 и БПО-2 соответственно, р<0,05); высоким удельным весом больных до 40 лет в структуре такой нозологической формы как аппендицит (в среднем 90,4±5,6%, р<0,05); высоким удельным весом пациентов 51-60 лет в нагноениях послеоперационных ран (в среднем 39,5±2,4%).

По эпидемиологическим данным, результатам микробиологического мониторинга, итогам оценки лечебно-диагностического процесса и клиническим параметрам все пациенты с ГСИ, обращающиеся в хирургическое отделение поликлиники, были разделены на три группы по условиям возникновения:

I группа - первичные ГСИ, возникшие до обращения за медицинской помощью в поликлинику;

II группа - ГСИ, занесенные в поликлинику из стационаров;

III группа - внутриполиклинические ГСИ.

Разработаны критерии, на основании которых все пациенты могут быть отнесены к одной из трех групп. Критерии первичных ГСИ:

1) наличие клинических признаков инфекции при первичном посещении хирурга поликлиники;

2) гнойно-воспалительные процессы, развившиеся в изначально инфицированных тканях (открытые раны, повреждения, переломы и пр.);

3) анамнез заболевания (возникновение инфекции до обращения за медицинской помощью);

4) положительные результаты бактериологического обследования, проведенного своевременно (на первом приеме у хирурга) - как дополнительный критерий;

Критерии заносов инфекции из стационаров:

1) наличие клинических признаков инфекции у пациентов, выписанных из стационара под наблюдение хирурга поликлиники, выявленные при первом посещении;

2) анамнез заболевания, данные выписного эпикриза, истории болезни (возникновение инфекции во время пребывания в стационаре или непосредственно после выписки);

3) положительные результаты своевременного бактериологического обследования (при первом обращении в поликлинику) - как дополнительный критерий.

Критерии внутриполиклинических ГСИ:

1) отсутствие признаков инфекции при первом обращении за медицинской помощью в поликлинику/до операции;

2) клиническое проявление инфекции не ранее чем через 48 часов после операции или других инвазивных манипуляций, проводившихся в хирургическом кабинете поликлиники;

3) характер течения заболевания: тяжесть, локализация патологического процесса в зоне операции/манипуляции;

4) положительные результаты повторного бактериологического обследования (после проведенных в поликлинике операций, манипуляций) при первичном отрицательном результате бактериологического исследования в момент обращения - как дополнительный критерий;

5) смена возбудителя в патологическом очаге с учетом клинических, микробиологических и эпидемиологических данных (ухудшение клинической картины, признаки госпитального штамма, сроки возникновения, наличие связи с операцией/манипуляцией и др.).

Установлены различия в структуре ГСИ по условиям возникновения по официальным и данным проспективного наблюдения (рисунок 3).

По данным официальной регистрации первичные ГСИ составляют в среднем 98% среди всех случаев инфекции, заболеваемость 176,6+8,7 на 1000 обратившихся. Доля пациентов с зарегистрированным диагнозом ГСИ, занесенных из стационаров (II группа ГСИ по условиям возникновения) составила в среднем 2%, заболеваемость 1,1+0,7 на 1000 обратившихся. Случаев внутриполиклинического заражения (III группа ГСИ по условиям возникновения) зарегистрировано не было.

По официальным данным

По данным проспективного наблюдения

Рисунок 3 Структура различных по условиям возникновения ГСИ

В результате исследования установлено, что реальная заболеваемость занесенными и внутриполиклиническими ГСИ существенно превосходит официально зарегистрированную. Удельный вес первичных ГСИ составил 82,9%, заболеваемость

149,3+9,7 на 1000 обратившихся (р<0,05 по сравнению с официальными данными). Доля заносов ГСИ из стационаров значительно выше официальных данных и составляет 12,3%, заболеваемость 22,1 ±4,3 на 1000 обращений, что в 22 раза превышает официально зарегистрированную (р<0,05). В ходе проспективного наблюдения выявлены случаи внутриполиклинического заражения пациентов. Доля этих пациентов составила 4,8% среди всех случаев инфекции, заболеваемость 9,2+2,8 на 1000 обращений (р<0.05). Это были больные, подвергавшиеся операциям и хирургическим манипуляциям в условиях поликлиники. Заболеваемость внутриполиклиниче-скими ГСИ составила 2,6 на 100 операций.

Отсутствие случаев внутриполиклинического заражения ГСИ по официальным данным, а также низкий уровень регистрации ГСИ, занесенных из стационаров свидетельствует о недостаточном выявлении этих инфекций при существующем подходе к учету и регистрации.

В результате анализа нозологической структуры ГСИ с различными условиями возникновения установлено преобладание гнойных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки (40,1%) у пациентов с первичными ГСИ; нагноений послеоперационных ран (80,5%) среди ГСИ, занесенных из стационаров; инфицированных травм (53,2%) при внутриполиклиническом инфицировании.

Результаты бактериологических исследований клинического материала в процессе проспективного наблюдения свидетельствуют о широком спектре микроорганизмов-возбудителей ГСИ (выделены микроорганизмы, относящиеся к 14 различным родам, 29 видам) в хирургическом поликлиническом отделении с преобладанием стафилококков во всех трех группах ГСИ (таблица 1). В первой и третьей группах преобладал S.aureus (удельный вес был достоверно выше, чем других микроорганизмов), а во второй - S.epidermidis (удельный вес достоверно выше, чем в других группах ГСИ) и S.aureu's .Выявлены выраженные отличия в микробном пейзаже у пациентов различных групп как по видовому составу микроорганизмов, так и по внутривидовым характеристикам возбудителей.

Первичные ГСИ представлены самым широким спектром микроорганизмов, особенно стафилококков (10 видов) и микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (7 родов, 13 видов). Вторая группа ГСИ отличается достоверно более высоким удельным весом Enterococcus faecalis и Psedomonas aeruginosa (p<0,05). В третьей группе ГСИ отмечался достоверно более высокий, чем в других группах удельный вес представителей рода Enterobacter, Klebsiella и Streptococcus viridans (p<0,05).

Характерна высокая представленность полирезистентных к антибиотикам штаммов во второй группе ГСИ (73,8%), включая MRSA (удельный вес 55,2% среди всех S.aureus, частота выделения 12,1+1,3 на 100 исследований), MRSE (81,0%, 17,1 ±1,5 на 100 исследований) и продуценты ß-лактамаз расширенного спектра (66,7%, 4,0± 1,7 на 100, исследований) по сравнению с другими группами ГСИ (р<0,05). Установлена значительная доля полирезистентных микроорганизмов среди возбудителей первичных ГСИ (27,6%), среди которых также есть MRS A (10,8%, 4,2±0,5 на 100 исследований), MRSE (11,5%, 1,0±0,2 на 100 исследований), других MRCNS (14,6%, 1,3±0,2 на 100 исследований) и штаммы, продуцирующие 13-лактамазы расширенного спектра (28,6%, 6,4±0,5 на 100 исследований). Удельный вес полирезистентных микроорганизмов у пациентов третьей группы ГСИ составил 16,3%. MRS А в этой группе не было, все выделенные штаммы S.epidermidis явля-

лись метициллинорезистентными и имели одинаковый профиль антибиотикорези-стентности. Доля штаммов, продуцирующих составила В-ЛШШШаЗЫ расширенного спектра 20%.

Таблица 1

_Этиологическая структура микроорганизмов в различных группах ГСИ

Микроорганизмы

Группы по условиям выявления ГСИ

Род

Вид

I

II

Удельный вес, %

III

Грамположительные факультативно-анаэробные кокки

Staphylococcus

80,8

73,5

66,7

S. aureus

55,5х

29,4х

43,6х

S. epidermidis

14,2

30,9

12,8

S. intermedius

4,4

5,9

7,7

S. xylosus

2,5

S. wamery

1,5

S. lentus

0,5

S. simulans

0,5

S. haemolyticus

0,5

1,5

S. gallinarom

0,5

S. hyicus

0,3

4,4

2,6

Streptococcus

S.viridans

0,3

7,7

Enterococcus

E.faecalis

2,7

10,2

Грамотрицательиые факультативно-анаэробные палочки

Enterobacter

5,2

12,9

E. agglomerans

2,7

2,6

E. cloacae

2,2

1,5

10,2

E. intermedium

0,3

1,5

Escherihia

E.coli

IÄ

1,5

Klebsielieae

2,4

10,2

K. pneumoniae

1,6

10,2

K.ozaenae

0,5

K. oxytoca

0,3

Citrobacter

2,1

C. freundiii

1,6

C. diversus

0,5

Proteus

1,8

2,9

Pr. mirabilis

1,4

Pr. vulgaris

0,5

2,9

Serratia

S.fonticola

0,3

1,5

2,6

Edwardsiella

E.ictaluri :

0,3

Грамотрицательиые аэробные палочки и кокки

Pseudomonas | Ps.aeruginosa

1,2

7,3

Грамположительные неспорообразующие кокки

Peptococcus

P.asaccharolyticus

0,3

Грамположительные анаэробные спорообразующие палочки

Clostridium

C.perfritigens

0,3

Грибы

Candida

C.albicans

* - показатель достоверно выше, чем соответствующий в других группах ГСИ (р<0,05); " - показатель достоверно выше удельного веса других и/о в этой группе (р<0,05).

Проведено сравнение частоты выделения метициллинорезистентных стафилококков и микроорганизмов, вырабатывающих Р-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), как имеющих большое клиническое значение у пациентов различных групп возникновения ГСИ (рисунок 4).

В группе с занесенными из стационаров ГСИ, метициллинорезистентные S.auгeus (MRSА) выделялись в 3 раза чаще, чем в первой группе и в 17 раз чаще, чем в третьей (р<0,05). Только у больных первичными ГСИ встречались метициллинорезистентные коаголазонегативные стафилококки (MRCNS). Штаммы, вырабатывающие БЛРС, с одинаковой частотой выделялись от пациентов первой и второй групп ГСИ, а от пациентов первой группы - достоверно реже.

Рисунок 4 Частота выделения MRSA, IvIRSeL других MRCNS, продуцентов БЛРС в различных группах ГСИ

Выявлены значительные различия спектра антибиотикорезистентности штаммов, выделенных от больных различных групп возникновения ГСИ (рисунок 5), для каждой группы установлены ведущие профили резистентности.

В первой группе к бензилпенициллину устойчивы 84% штаммов S.aureus, 48,5% штаммов S.epidermidis и CNS; к эритромицину - 44% штаммов S.aureus, 29% CNS. 78% микроорганизмов сем. Enterobacteriaceae резистентны к тетрациклину, 65% - к цефазолину.

Во второй группе ГСИ к бензилпенициллину резистентны 89,5% штаммов S.aureus и CNS; к линкомицину - 90% штаммов S.epidermidis; к аминогликозидам -85% S.epidermidis, 70% S.aureus, 56% CNS. Все микроорганизмы сем. Enterobacteriaceae (100%) резистентны к цефалотину, цефуроксиму, цефалексину, тетрациклину, канамицину, стрептомицину и полимиксину. Все штаммы P.aeruginosa (100%) устойчивы к цефоперазону и карбенициллину.

В третьей группе ГСИ все CNS (100%) резистентны к гентамицину, эритромицину, линкомицину, клиндамицину, ципрофлоксацину. Все штаммы S.epidermidis (100%) резистентны к 'аминогликозидам и эритромицину. Среди представителей сем. Enterobacteriaceae 90% устойчивы к тетрациклину, 70% - к цефазолину, 60% - к цефалотину.

внутриполиклинические Г'СИ Рисунок 5 Антибиотикорезистентность стафилококков, выделенных от пациентов различных групп ГСИ

Необходимо отметить, что ГСИ второй группы вероятнее всего относятся к ВБИ, возникшим в стационаре, о чем свидетельствуют данные анамнеза и результаты изучения историй болезни (возникновение инфекции после чистых и условно-чистых операций, что предполагает экзогенный характер инфицирования), сроки

возникновения, результаты микробиологического исследования (преобладание полирезистентных штаммов, включая МИ8Л, МЯ8Е, продуценты БЛРС; присутствие в структуре микроорганизмов Р.аегщтсва, достоверно более высокий удельный вес ЕПетососсш и 8.ер1ёегш1ё18 - типичных представителей ВБИ).

Установлен широкий спектр микроорганизмов, контаминирующих объекты внешней среды хирургического отделения поликлиники (текстильные изделия, предметы обстановки, ИМН), с преобладанием стафилококков, удельный вес которых составил 87,6%. Структура микроорганизмов включает 7 различных родов и 18 видов. Такая представленность возбудителей и их внутривидовые характеристики (профиль антибиотикорезистентности, фаготипы, метициллинрезистентность, продукция БЛРС) имеют общие черты с микроорганизмами, выделенными от пациентов с первичными ГСИ. Учитывая тот факт, что эти пациенты преобладают в структуре всех ГСИ (82,9%), именно они являются основным источником контаминации внешней среды поликлиники.

Микробиологическое мониторирование позволило определить степень контаминации при различных видах операций и манипуляций. Частота контаминации в среднем составила 22,5 на 100 исследований (от 10,7 при наложении швов и первичной хирургической обработке раны до 41,3 на 100 исследований при расширении гнойного свища). Выявлена высокая частота контаминации различных объектов (от 16,2 на 100 исследований - обсемененность рук персонала до 37,7 на 100 исследований - обсемененность поверхности ран). Установлена высокая доля положительных проб, полученных до начала проведения операций/манипуляций, составляющая 10,6% от числа всех положительных результатов бактериологических исследований (частота контаминации 8,9 на 100 исследований). Наиболее часто до начала операций, манипуляций были контаминированы руки персонала, текстильные изделия и предметы обстановки. Необходимо отметить контаминацию ИМН, которые должны быть стерильными до начала операции (частота контаминации 0,9 на 100 исследований).

Выявление источников инфекции, путей и факторов передачи в условиях поликлиники проводилось на основе результатов эпидемиологических, микробиологических исследований, данных о риске инфицирования и информации о нарушениях санитарно-противоэпидемического режима. Сравнительная оценка микробиологических особенностей пациентов всех трех групп ГСИ и внешней среды поликлиники позволила установить роль пациентов первой и второй группы ГСИ как источников инфекции для внутриполиклинических ГСИ. Основным путем передачи инфекции являлся контактный, в пользу которого свидетельствует высокая обсемененность объектов внешней среды хирургического отделения широким спектром микроорганизмов-возбудителей ГСИ,.среди которых удельный вес МИ^А составляет 3%, MR.SE - 8%, МИС№ - 10,7%. На это указывает и видовая представленность стафилококков в третьей группе ГСИ, аналогичная второй группе, а также присутствие полирезистентных S.epideгmidis и MRSE, источником которых являются преимущественно пациенты второй группы.

Выявлены многочисленные нарушения санитарно-противоэпидемического режима, что является результатом несоблюдения определенных требований и невозможности выполнения ряда положений как следствие особенностей лечебно-диагностического процесса и организации работы:

- невозможность разделения потоков гнойных и чистых больных при первичном приеме;

- нарушения правил асептики и антисептики;

- нарушения дезинфекционного режима;

- нарушения бельевого режима.

Невозможность выполнения ряда требований к санитаряо-противоэпидемическому режиму обусловлена там, что они разработаны для хирургических стационаров и не учитывают эколого-эпидемиологических особенностей поликлиники.

Установлено, что микроорганизмы, выделявшиеся с объектов зяешней среды чувствительны к воздействию дезинфицирующих средств (сульфохлорантин-Д, Жа-вель-Солид), применяющихся в хирургическом отделении поликлиники, при соблюдении рекомендованных инструкциями экспозициях. При занижении экспозиций до реальных (30 мин., 15 мин., 5 мин.), возможных в условиях поликлиники, возрастает удельный вес устойчивых к Жаяель-Солиду штаммов (54%, 57%, 89% соответственно). Исследуемые микроорганизмы по-разному проявляли устойчивость на различных поверхностях. Доказана высокая доля устойчивых к дезинфек-тантам штаммов на предметах обстановки с пластиковым покрытием и на клееное (22,3% и 20,4% соответственно).

Проведен эксперимент по подбору дезинфектанта с учетом спектра его антимикробной активности и короткой экспозиции, регламентированной методическими рекомендациями по применению. Оценивалась эффективность воздействия препаратов из группы гуанидинов (БИОР-1) и ПАВ (Эффект-Форте) на микроорганизмы, выделенные с объектов внешней среды. Установлено, что БИОР эффективен как при соблюдении рекомендованной инструкциями экспозиции (15 мин), так и при укороченной (5 мин) на всех исследуемых поверхностях. С учетом полученных результатов рекомендовано заменить дезинфектант Жавель-Солид из группы галоид-сод ержащих на БИОР-1 из группы гуанидинов для дезинфекции поверхностей.

Учитывая широкую распространенность полирезистентных к антибиотикам штаммов микроорганизмов и значительную обремененность очагов процесса (104-10 КОЕ), была изучена возможность применения стафилококкового бактериофага у хирургических поликлинических больных. С этой цельО проведен контролируемый эпидемиологический эксперимент. Опытная

трольная группа (п=50) были идентичны по половому, возрастному нозоло-

гическим формам. В опытной группе пациентов, которым фаготерапия,

обсемененность ран снизилась к 3-й перевязке на 83% по сравнен'Ю с 24% в контрольной группе, получавшей обычную терапию (р<0,05).. Прим'-Кния антибиотиков в опытной группе удалось избежать 51% пациентов (по сраР-енИКТ с 28% в контрольной группе, р<0,05). Курс антибиотикотерапии, ПрОВОДИ'°Й пациентам, подвергавшимся лечению фагом был достоверно короче на 1,2 чем в контрольной группе, на общую продолжительность лечения фаготерапия 'е влияла.

Существует представление об экосистеме СтацИ'"'*?-'3» включающей пациентов, персонал, популяции микроорганизмов, Циркулт.Р.,,0Щие ' стационаре и особенности внешней среды (присутствие факторов, селективное давление на микроорганизмы - антибиотики, дезинфект^™:' антисептики).

Нами выявены эколого-эпидемиологические особенности, формирующиеся в хирургическо отделении поликлиники:

- особенноти лечебно-диагностического процесса и контингента;

- особенного организации работы - пересечение на небольшой территории потоков гнойных и чистых пациентов, трех потоков гнойных пациентов, постоянное присутствие источников инфекции;

- широки спектр микроорганизмов-возбудителей ГСИ, включая полирезистентные к антибиотикам штаммы, в том числе MRSA, MRSE и продуценты б-лактамз расширенного спектра;

- высокая коктаминированность внешней среды поликлиники.

На (снозании выявленных экологических особенностей поликлиники, эпидемиологических и микробиологических характеристик ГСИ, включая выраженные различия условиям возникновения обоснованы и разработаны и разработаны параметры Пидемиологического надзора за ГСИ и комплекс мероприятий по их контролю.

Парометрыэпидемиологического надзора Информационное обеспечение

• Активное выявление, учет и регистрация случаев ГСИ.

И-пользование разработанных критериев дифференцирования трех групп ГСИ, ме-Одических подходов к выявлению и учету.

• Организация проспективного наблюдения.

Отработаны параметры проспективного наблюдения, адаптированные к условиям поликлиники.

• Организация микробиологического мониторинга.

Разработаны подходы к организации микробиологического мониторинга в условиях поликлиники, исходя из установленных микробиологических и эпидемиологических особенностей ГСИ и особенностей лечебно-диагностического процесса.

• Динамическая оценка активности факторов риска:

Оценка санитарно-противоэпидемического режима с учетом особенностей поликлиники и оценка лечебно-диагностического процесса с выявлением операций риска инфицирования пациентов и персонала.

II Эпидемиологическая диагностика.

Разработаны методические подходы к осуществлению эпидемио-

логического анализа ГСИ хирургических пациентов поликлиник.

III Подсистема управления.

Определены основы планирования и корректировки с учетом зколого-

эпидемиологических особенностей поликлиники и критерии оценки эффективности эпиднадзора.

ВЫВОДЫ

1. Установлен стабильно высокий уровень заболрд4СМОСТИ ГСИ у хирургических больных поликлинического профиля в двух ^Льнично-поликлинических объединениях (173,6+17, 177,8+9,6 на 1000 о^аЩеНИЙ по среднемноголетним данным), что составило 17,6% от всех пациентов, преобладанием гнойных

заболеваний кожи и ПОДКОЖ^"5*1 жировой клетчатки (40+2,8%, 43+1,2%), стабильной многолетней и максимальным подъемом заболеваемости в летний период.

2. Определены характеристики лечебно-диагностического процесса - высокая интенсивность, значительный объем оказываемой помощи и разнообразие оперативных вмешательств с преобладанием операций по поводу гнойных процессов, наличие различных манипуляций с высоким риском инфицирования пациентов и персонала.

3. Хирургическое отделение поликлиники обладает эколого-эпидемиологическими особенностями, характеризующимися постоянным присутствием источников инфекции, разнообразным микробным пейзажем, включая полирезистентные штаммы, пересечением на ограниченной площади различных потоков пациентов, интенсивным и разноплановым лечебно-диагностическим процессом, высокой обсемененностью объектов внешней среды, сложностью соблюдения санитарно-противоэпидемического режима.

4. По условиям возникновения выделены три группы ГСИ, имеющие выраженные эпидемиологические, клинические и микробиологические отличия: (1 группа -первичные ГСИ (удельный вес 82,9%, заболеваемость 149,3 на 1000 обратившихся), II группа - ГСИ, занесенные в поликлинику из стационаров (12,3%, 22,1°/00), III группа - внутриполиклинические ГСИ (4,8%, 9,2%0> 2,6 на 100 операций). Официальная регистрация не отражает реальной структуры и уровня заболеваемости данными группами ГСИ (занижена доля II группы - 2%, р<0,05; внутриполик-линические ГСИ не регистрировались).

5. Ведущими возбудителями ГСИ( поликлинических больных являлись в первой и третьей группах S.aureus, во второй - S.epidermidis и S.aureus. Установлены достоверные различия в микробном пейзаже представленных групп. Выявлена высокая доля полирезистентных к антибиотикам возбудителей во всех трех группах (16,3-73,8%) с достоверным преобладанием во второй группе (р<0,05), включая MRSA (10,8%, 55%, 0%) MRSE (11,5%, 81%, 16%) и продуценты БЛРС (22,6%, 66,7%, 20%) в трех группах соответственно.

6. При внутриполиклиническом инфицировании источниками инфекции для третьей группы ГСИ являлись пациенты с первичными и занесенными из стационаров ГСИ. Ведущий путь передачи инфекции - контактный. Основные факторы передачи - руки медицинского персонала, текстильные изделия и предметы обста-• новки. ч

7. Фаготерапия стафилококковым бактериофагом ГСИ поликлинических пациентов обладает терапевтической эффективностью в условиях широкого распространения полирезистентных штаммов и позволяет существенно снизить ненность ран и уменьшить значимость этих пациентов как источников инфекции

8. Разработанные параметры эпидемиологического надзора и комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий позволяют проводить адекзат-ную оценку эпидситуации, снизить заболеваемость ГСИ за счет профилактики внутриполиклинического инфицирования и улучшить оказание медицински помощи пациентам с ГСИ в поликлинических условиях.

Практическиерекомендации:

1. При осуществлении эпидемиологического надзора необходимо проводить выявление, раздельный учет и регистрацию пациентов с ГСИ трех групппо условиям возникновения (первая группа - первичные ГСИ; вторая груша - ГСИ,

занесенные в полик'инику из стационаров; третья группа - внутриполиклини-ческие ГСИ).

2. Целесообразно bbî-ТИ микробиологический мониторинг в хирургическом отделении ПОЛИКЛИНИК за определенными категориями пациентов и внешней средой с внутривидовым типированием микроорганизмов.

3. При осуществле'ИИ проспективного наблюдения необходимо учитывать выявленные группы й факторы риска, включая факторы лечебно-диагностического процесса.

4. Рекомендуется ДОВОДИТЬ ретроспективный анализ с учетом трех групп ГСИ по условиям возг-1кновения.

5.Необходимо адаптировать санитарно-противоэпидемический режим, включая дезинфекцт«ЭННЫЙ режим и организацию работы хирургического отделения, к

условиям. При выборе дезинфектантов руководствоваться об устойчивости микроорганизмов с предпочтительным выбором де-зинфе^антов с короткой экспозицией.

6. Целесообразно' использовать стафилококковый бактериофаг с лечебной и про-

целью у хирургических поликлинических пациентов с ГСИ. Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С. Эпидемиологические особен-носи гнойно-септических инфекций в поликлинических условиях // «Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее» Сборник трудов конф. с межд. участием.- С-Пб., 2001.- с.297-298.

2. Ковалишена О.В., Благонравова А.С. О заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в амбулаторно-поликлинических учреждениях // «Теоретические и прикладные проблемы эпидемиологии инфекционных и паразитарных болезней» -Пермь, 2001.-с. 86-88.

3. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С. Гнойно-септические инфекции в учреждениях амбулаторно-поликлинической службы // Материалы VIII всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.- Москва, 2002.- Т.1- с. 279-280.

4. Ковалишена О.В., Благонравова А.С. Об этиологии и эпидемиологических особенностях гнойно-септических инфекций в амбулаторно-поликлинических условиях // «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутри-больничных инфекций» Материалы 3-й Российской научно-практ. конф. с межд. участием.- С,-Пб.. 2003.- с. 70-72.

5. Ковалишена О.В., Благонравова A.C. Оценка риска инфицирования возбудителями гнойно-септических инфекций при хирургических манипуляциях у амб^атор-ных пациентов // «Социально-гигиенические и эпидемиологические п^Олемы сохранения здоровья военнослужащих и населения» Научные труди Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, вып.11,- Н.Новгород, 2004.- с. 335-337.

6. Ковалишена ОБ., Благонравова A.C. Внегоспитяданые гнойно-септические инфекции: состояние проблемы, пег^ктивы профилактики // «Динамка наукових дослщжень 2004» Maicpia.™ III м1жнародно'1 науково-практично'1 конференцп'.-Дшпропетровськ, 2004,-51-56.

7. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова A.C. Результаты комплексного исследования пгоолемы гнойно-септических инфекций в хирургическом отделении

поликлиники // «Новые направления в профилактике, диагностике, эпиднадзоре и лечении инфекционных заболеваний» Материалы научной конф., посвященной 75-летию Нижегородского НИИЭМ- НБовгород, 2004.- с. 117-122. 8. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С. Характеристика лечебно-диагностического процесса и эпидемиологических особенностей гнойно-септических инфекций в хирургическом отделении поликлиники // Инфекции в XXI веке: проблемы эпидемиологии и профилактики.- Н.Новгород,-2004.- с.135-142.

Список использованных сокращений

АПУ - амбулаторно-поликлинические учреждения БЛРС - Р-лактамазы расширенного спектра БПО - больнично-поликлиничесоке объединение ВБИ - внутрибольничные инфекции ГСИ - гнойно-септические инфекции ИМН - изделия медицинского назначения CNS - коагулазонегативные стафилококки MRSA - метициллинорезистентные S.aureus MRSE - метициллинорезистентные S.epidermidis

MRCNS - метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки

Подписано к печати 26.11.04. Формат 60х84'Лб. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. 1 Тираж 100 экз. Заказ 203.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

»2 644 I

Проблема заболеваемости гнойно-септическими инфекциями (ГСИ) остается актуальной и трудноразрешимой в современной медицине как в мире, так и в нашей стране [3,62,72,73,118,123,127,148,171,226,278]. Актуальность определяется прежде всего неоправданно высоким (с учетом современного состояния развития медицинских знаний) уровнем заболеваемости этой патологией и широтой се распространения [62]. Учитывая тот факт, что 90% всех пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ) начинают и завершают лечение на догоспитальном этапе, можно получить представление о масштабах рассматриваемой проблемы [108]. В амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) ГСИ занимают одно из ведущих мест по частоте и значимости: среди всех пациентов хирургических отделений и кабинетов больные с этими инфекциями составляют от 12% до 62% [10,14,15,87,121,151]. Заболеваемость ГСИ среди взрослого населения достигает /- при этом на долю пациентов, находящихся в трудоспособном возрасте приходится 75%.

Известно, что в структуре ГСИ значительное место занимают послеоперационные гнойно-септические осложнения, возникающие через несколько дней или недель после операции [87,151]. Показатели частоты инфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны варьируют в довольно широких пределах: от 1% до 5% при «чистых» операциях; 7 — 10% при «условно чистых»; 12 —25% при «контаминированных» и от 20 до 70% при «грязных» оперативных вмешательствах [6,49,58,189,244].

Госпитальные инфекции (ГИ) возникают в лечебных учреждениях любого профиля и уровня, включая амбулаторную службу [62]. В амбулаторно-поликлинических учреждениях эти инфекции развиваются примерно в 8% случаев [56]. В структуре ГИ гнойно-септические инфекции занимают ведущее место и составляют до 85% [56,63,68,146,219]. Частота возникновения ГГСИ, согласно данным российских авторов, колеблется от 3 до 20-35 на 100 пациентов [3,24,50,63,77,85,96,127,151,178]. Среди всех ГИ гнойносептические осложнения послеоперационных рай и прилежащих тканей составляют от 7 до 31%, по данным как отечественных, так и зарубежных исследователей [3,173,186,202,220,234,271/278,287,291,295,309,310]. Считается, что преимуществом амбулаторной хирургии является значительное снижение частоты послеоперационных осложнений, прежде всего гнойно-септического характера, так как в условиях поликлиники практически отсутствует вероятность внутригоспитальнои инфекции [4,41,108,119,125,143]. Тем не менее практически нет данных о частоте гнойно-септических осложнений после операций, выполненных в амбулаторных условиях.

В России проблема ГИ является такой ж-е актуальной, как и в других странах [3,44,47,115,136,166,168]. Усложнение техники хирургических операций; расширение показаний к оперативным вмешательствам и утяжеление контингента хирургических больных; широкое применение инвазивиых процедур лечебно-диагностического процесса; изменение демографической структуры населения, сопровождающееся ростом числа больных пожилого возраста; широкое применение гормонов, иммунодепрессантов, цитостати-ков; часто необоснованное назначение антибиотиков ведет к тому, что частота ГГСИ не только не имеет тенденции к снижению, но даже отмечается рост этих инфекций [9,118,201,219,310]. К факторам, способствующим росту заболеваемости ГСИ также следует отнести значительный рост числа антибио-тикорезистентных госпитальных штаммов, обладающих устойчивостью к воздействию дорогостоящих антибиотиков последних поколений; сложность проведения дезинфекции и стерилизации современной медицинской аппаратуры [9,24,37,127,138,151,202,226,233,278,288,291].

Поликлиника является ведущим звеном в системе лечебно-профилактической помощи населению. Именно в амбулаторно-поликлинических учреждениях получают медицинскую помощь более 80% всех больных, а за хирургической помощью обращаются 11% - 25% всех амбулаторных пациентов. Известно, что 80-90% больных, обратившихся за хирургической помощью, начинают и заканчивают лечение в амбулаторных условиях [86,119]. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению нагрузки на амбулаторно-поликлинические лечебные учреждения, постоянный рост числа больных с хирургической инфекцией, наличие в гнойных стационарах значительном группы больных, выписывающихся в ранние сроки после оперативного вмешательства на долечивание в амбулаторных условиях [14,15,121].

Отечественный и зарубежный опыт показывает, что в настоящее время до 40 — 50% плановых хирургических операций и целый ряд сложных диагностических исследований больным хирургического профиля можно выполнять в амбулаторно-поликлинических условиях [79,119,121,125,220]. По оценкам А.Дж. Манграма с соавт. и Ed.J.M. Davis, в начале нового столетня 75% всех операций в США должны быть выполнены в «амбулаторных» («ambulatory»), «в тот же день» («same-day»), или «поликлинических» («outpatient») операционных [124,220]. Бусуек Г.П. с соавт. Сообщает, что только за 5 лет (с 1992 по 1999 гг.) активность в поликлиниках возросла на 1683735 оперативных вмешательств [30].

В настоящее время общепризнанным является перспективность и экономическая целесообразность расширения объемов оперативных вмешательств на догоспитальном этапе, что будет способствовать снижению экономических затрат; сокращению сроков ожидания больным оперативного лечения (так как пропускная способность поликлиники выше); сокращению общих сроков лечения (в среднем на 25%); сохранению квалифицированных кадров в поликлинической службе [14, 119, 121, 125, 143, 144, 203, 217, 231, 238, 243, 401,403].

Недостаточное внимание уделяется особенностям лечебно-диагностического процесса в амбулаторных условиях [79]; этиологическая структура поликлинических ГСИ изучена недостаточно; неизвестны особенности циркуляции возбудителей ГСИ в амбулаторно-поликлинических учреждениях; практически не освещены вопросы антибиотикорезнстентности и устойчивости к антисептикам и дезинфектантам этих микроорганизмов; нет сведений о характере эпидемического процесса ГСИ в поликлинике, отсутствуют критерии для выявления госпитальных ГСИ; не разработаны единые методические подходы к эпидемиологическому надзору за ГСИ в амбулатор-но-поликлнннческих учреждениях.

Целью настоящего исследования является изучение эпидемиологических особенностей ГСИ у хирургических поликлинических пациентов, обоснование и разработка на их основе адаптированного эпидемиологического надзора и комплекса мероприятий по контролю ГСИ.

Задачи исследования:

1) определить уровень, динамику заболеваемости и структуру ГСИ у хирургических пациентов поликлиники;

2) установить особенности лечебно-диагностического процесса и эколого-эпидемиологических условий хирургического отделения поликлиники;

3) дать эпидемиологическую и микробиологическую характеристику внут-риполиклиническим ГСИ, установить условия их возникновения;

4) разработать параметры эпидемиологического надзора за ГСИ с учетом выявленных особенностей ГСИ и лечебно-диагностического процесса;

5) обосновать и разработать комплекс мероприятий по контролю ГСИ, адаптированных к поликлиническим условиям.

Новизна исследования: на основе комплексного эпидемиологического и микробиологического исследования выявлены эколого-эпидемиологические особенности хирургического отделения поликлиники, включая характеристику лечебно-диагностического процесса, контингента пациентов, микробного пейзажа больных и внешней среды; впервые выделены 3 группы ГСИ поликлинических хирургических пациентов, классифицирующиеся по условиям возникновения на первичные, занесенные из стационаров и внутриполнклиничесике ГСИ, характеризующиеся выраженными эпидемиологическими, клиническими и микробиологическими отличиями; впервые выявлены эпидемиологические особенности и структура внутри-поликлинических ГСИ хирургических пациентов поликлиники и условия их возникновения.

Практическая значимость исследования: разработаны критерии но дифференцированию первичных, занесенных из стационаров и внутриполиклинических ГСИ, позволяющие улучшить их выявление и учет; обоснованы и разработаны параметры эпидемиологического надзора за ГСИ в поликлинических условиях, включая микробиологический монитот ринг и проспективное наблюдение, направленные на определенные кон-тингенты пациентов; разработан комплекс мероприятий по контролю ГСИ с учетом условий их возникновения, адаптированных к выявленным эколого-эпидемиологическим особенностям хирургического отделения поликлиники; обосновано применение фаготерапии стафилококковым бактериофагом поликлинических больных с ГСИ в качестве лечебного и противоэпидемического мероприятия.

Положения, выносимые на защиту: ГСИ у хирургических поликлинических пациентов клаасифицируются по условиям возникновения на первичные, занесенные из стационаров и внутриполиклинические ГСИ, различающиеся по эпидемиологическим и микробиологическим особенностям; поликлинические условия обладают эколого-эпидемиологическими особенностями, определяемыми лечебно-диагностическим процессом, кон-тингентами пациентов, микробным пейзажем брльных и внешней среды, организацией работы. Эти особенности требуют адаптированных параметров эпидемиологического надзора и адекватного комплекса мероприятий по контролю ГСИ.

Материалы диссертации доложены на: 8-и Нижегородской сессии молодых ученых, 2002 г.;

3-й Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций», С.-Петербург, 18-19 сентября 2003 г; научно-практической конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения», Н.Новгород, 2 апреля 2004 г; научной конференции, посвященной 75-летию Нижегородского Научно-Исследовательского Иинститута Эпидемиологии и Микробиологии «Новые технологии в профилактике, диагностике, эпиднадзоре и лечении инфекционных заболеваний», Н.Новгород, 28-29 октября 2004 г.

Внедрение в практику:

Разработано и внедрено информационно-методическое письмо «№1622» (утверждено в Приволжском Федеральном Округе 25.11.2004 г.»)

Адаптированный эпидемиологический надзор и комплекс мероприятий применяется в работе МЛПУ «Городская больница №33»

Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии и кафедры профилактической медицины ЦПК и ППС ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» при чтении лекций студентам, клиническим ординаторам, интернам, врачам, а также включены в программу работы постоянно действующей школы-семинара госпитального эпидемиолога ЛПУ Нижегородской области.

Апробация диссертации: Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии по эпидемиологии, микробиологии и инфекционным болезням ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» (15.11.2004.)

ВЫВОДЫ

1. Установлен стабильно высокий уровень заболеваемости ГСИ у хирургических больных поликлинического профиля в двух больнично-поликлинических объединениях (173,6+17, 177,8+9,6 на 1000 обращений по среднемноголетним данным), что составило 17,6% от всех хирургических пациентов, преобладанием гнойных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки (40±2,8%, 43±1,2%), стабильной многолетней динамикой и максимальным подъемом заболеваемости в летний период.

1. Определены характеристики лечебно-диагностического процесса - высокая интенсивность, значительный объем оказываемой помощи и разнообразие оперативных вмешательств с преобладанием операций по поводу гнойных процессов, наличие различных манипуляций с высоким риском инфицирования пациентов и персонала.

2. Хирургическое отделение поликлиники обладает эколого-эпидемиологическими особенностями, характеризующимися постоянным присутствием источников инфекции, разнообразным микробным пейзажем, включая полирезистентные штаммы, пересечением на ограниченной площади различных потоков пациентов, интенсивным и разноплановым лечебно-диагностическим процессом, высокой обсемененностыо объектов внешней среды, сложностью соблюдения санитарно-противоэпидемического режима.

3. По условиям возникновения выделены три группы ГСИ, имеющие выраженные эпидемиологические, клинические и микробиологические отличия: I группа - первичные ГСИ (удельный вес 82,9%, заболеваемость 149,3 на 1000 обратившихся), И группа - ГСИ, занесенные в поликлинику из стационаров (12,3%, 22,1°/оо), III группа - внутриполиклинические ГСИ (4,8%, 9,2°/оо, 2,7 на 100 операций). Официальная регистрация не отражает реальной структуры и уровня заболеваемости данными группами ГСИ (занижена доля II группы -2%, р<0,05; внутриполиклинические ГСИ не регистрировались).

4. Ведущими возбудителями ГСИ поликлинических больных являлись в первой и третьей группах Б.аигеиз, во второй - 8.ер1с1егпн'(115 и З.аигеиБ. Установлены достоверные различия в микробном пейзаже представленных групп. Выявлена высокая доля полирезистентных к антибиотикам возбудителей во всех трех группах (16,3-73,8%) с достоверным преобладанием во второй группе (р<0,05), включая MRSA (10,8%, 55,2%, 0%) MRSE (11,5%, 81,0%, 16,0%) и продуценты БЛРС (28,6%, 66,7%, 20,0%) в трех группах соответственно.

5. При внутриполиклиническом инфицировании источниками инфекции для III группы ГСП являлись пациенты с первичными и занесенными из стационаров ГСИ. Ведущий путь передачи инфекции - контактный. Основные факторы передачи: руки медицинского персонала, текстильные изделия и предметы обстановки.

6. Фаготерапия стафилококковым бактериофагом ГСИ поликлинических пациентов обладает терапевтической эффективностью и позволяет существенно снизить обсемененность ран и уменьшить значимость этих пациентов как источников инфекции

7. Разработанные параметры эпидемиологического надзора и комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий позволяют проводить адекватную оценку эпидситуации, снизить заболеваемость ГСИ за счет профилактики внутриполиклинического инфицирования и улучшить оказание медицинской цомощи пациентам с ГСИ в поликлинических условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осуществлении эпидемиологического надзора необходимо проводить выявление, раздельный учет и регистрацию пациентов с ГСИ трех групп по условиям возникновения (первая группа — первичные ГСИ; вторая группа - ГСИ, занесенные в поликлинику из стационаров; третья группа -внутриполиклинические ГСИ). 1

2. Целесообразно ввести микробиологический мониторинг в хирургическом отделении поликлиники за определенными категориями пациентов и внешней средой с обязательным внутривидовым типированием микроорганизмов.

3. При осуществлении проспективного наблюдения необходимо учитывать выявленные группы и факторы риска, включая факторы лечебно-диагностического процесса.

4. Рекомендуется проводить ретроспективный анализ с учетом трех групп ГСИ по условиям возникновения.

5. Рекомендуется адаптировать санитарно-противоэпидемический режим, включая дезинфекционный режим и организацию работы хирургического отделения, к поликлиническим условиям. При выборе дезинфектантов руководствоваться данными об устойчивости микроорганизмов с предпочтительным выбором дезинфектантов с короткой экспозицией.

6. Целесообразно использовать стафилококковый бактериофаг с лечебной и профилактической целью у хирургических поликлинических пациентов с ГСИ.