Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация догоспитальной помощи при компрессионной травме мягких тканей в условиях чрезвычайных ситуаций

л

(... .. - - На правах рукописи

ГАЛЕЕВ ИЛЬГИЗ КАДЫРОВИЧ

ОРГАНИЗАЦИЯ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КОМПРЕССИОННОЙ ТРАВМЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

14.00.33 — социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово — 1997

Работа выполнена в Кемеровском Областном Центре медицины катастроф и кафедре травматологии, ортопедаи и военно-полевой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии

Научнье руководители: д.м.н., профессор Меляженю Н.Б.

Д.М.Н., профессор Кричевсхий АЛ.

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Ткачев АД.

д.м.н., професоор Водянов Н.М.

Ведущая организация: Российская медицинсгая академия последипломного образования Министерства зоравоохранения Роосийаой Федерации.

Защита состсится "_"_1997 г. в 10.00 на заседании

дисоертационного совета К 084.65.02 при Кемеровской государственной медицинской аиедемии по адресу: 650029 г.Кемерово, ул.Ворошилова, 22а.

С диосертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан"_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационнога оовета, доктор медицинских наук

Косъкина Е.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Прямое отношение к данной проблеме, подчеркивающее ее актуальность, имеет Постановление Правительства РФ от 05.11.95 №1113 "О единой государственной системе предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций.

Несмотря на достаточно глубокие и разносторонние данные о патогенезе синдрома длительного (давления (Bywaters Е. 1941-1990; Кузин М.И. 1959-1972; Герштенкерн Р.Я. 1966-1978; Секамова С.М. 1987 и др.) не решен вопрос об организации догооттталычои помощи пострадавшим в условиях ЧС с учетом фактора времени. Не отработана последовательность отдельных приемов профилактики крашсиадрома на догоспитальном этапе, что имеет первостепенное значение в исходе лечения данной травмы (Косачев ИД. и до. 1989, Нечаев ЭА и др. 1993). Нет четких разработок об организации эвакуации пострадавших в зависимости от разновидности компрессионной травмы. Это связано с недостатками ее классификации в зависимости от тяжести, варианта и прогноза, а также с неточностями в терминологии многочисленных вариантов компреосионной травмы. Не решен также вопрос начала оказания догоспитальной помощи в ЧС. В литературе преобладает ошибочное, на наш взглзд, представление о том, что помощь пострадавшим должна начинаться после извлечения пострадавшего из-под завала (Бажанов В.Т. и pp. 1982, Светухин А 1996 и др.). К сожалению, проблема жгута как слоооба профилактики ишемичесхого токсикоза также не решена на догоспитальном этапе. Все это обуславливает хаотичность в организации догоспитальной помощи в ЧС, часто ненужнье затраты времени и средств на ее оказание и высокую летальность (Комаров Ф.И. 1989, Дедушкин B.C. 1989, Косачев ИД 1989). Последняя по данным ЭАНечаева и др. (1989-1993), колеблется в очень широких пределах, достигая 90-100%. Исследование является продолжением разработки проблемы компреосионной травмы, провсдимой специалистами Кузбасса с 60-х годов (Шраер Т.И., Водянов Н.М., Кричевский АЛ. и др.) и является частью региональной темы: "Профилактика ишем1*чеа<стт> токсикоза".

Цель работы научно-обосновать и разработать систему организации догоспитальной помощи при компрессионной травме мягких тканей с эвакуацией пострадавших по назначению.

Задачи исследования:

1. Утемнить терминологию компрессионной травмы применительно к догоспитальному этапу в условиях ЧС

2 На основе изучения распространенности различных вариантов компрессионной травмы, мягких тканей разработать их классификацию применительно к условиям чрезвычайной ситуации на догоспитальном этапе.

3. Разработать, внедрить и оценить эффективность модели медицинской сортировки пострадавших с компрессионной травмой и создать алгоритм действий спасателей и реанимационнопротмвошомовых групп (РПГ) на догоспитальном этапе.

4. Провеет необходимый расчет сил и средств для оказания догоспитальной помощи пострадавшим при компрессионной травме в условиях ЧС.

5. Разработать программу подготовки персонала ВГСЧ и РПГ по прогнозированию и профилактике ишемжеаого токсикоза при компрессионной травме.

Научная новизна

—разработана терминалов и кпассифигация компрессионной травмы, применительно к условиям догоспитальной помощи в условиях ЧС, позволяющие провести достаточно четю медицинскую оотировку, исходя из тяжести, прогноза и нуждаемости в эвакуации по назначению в зависимости от варианта кшпреосионной травмы

—предложены критерии оценки эффективности догоспитальной помощи при компрессионной травме в условиях ЧС

— разработана программа и методига проведения практических занятий (тренировок) с личным ооставом ВГСЧ и РПГ по догоспитальной помощи при кшпреосионной травме

— определены необходимые силы и средства для оказания догоспитальной помощи при компрессионной травме в условиях ЧС при благоприятной и неблагоприятной медию-такттнескш обстановке

— определены медицинские учреждения разного профиля, куда следует эвакуировать пострадавших с кшпреосионной травмой в зависимости от ее варианта

Практическая значимость работы заключается в том, что личный состав формирований спасателей и бригад экстренной медицинами помощи (доврачебных и врэ-чебносестренских) получают возможность оказывать при юмпрессионной травме в условиях ЧС посицоромную, но патогенетически обоснованную медицинскую помощь, рассчитанную на профилактику ишемичеаоо токсикоза и осуществлять распределение пострадавших по назначению в зависимости от варианта компрессионной травмы.

Результаты проведенных наследований ведючены в методические рекомендации 'Рациональная методика организации догоспитальной помощи при компрессионной травме мяп<их тканей в условиях ЧС' (соавтор В.И.Рудаев), Кемерово, 1997, Москва МЗ

РФ, 1997 г.

Апробация работы:

Диосертационная работа апробирована в Кузбасском НИИ травматологии и ортопедии.

Основные положения диоэертации доложены и сбсуадены на:

— Всероосийсюй научнсжрактической конференции "Проблемы организации медицинского обеспечения населения при землетрясениях, совершенствование управления спу>кбой медицины катастроф" (гХабароеск, 1995)

— на Совете директоров центров медицины катастроф Западносибирского региона в г.Кемерово (1996), (г.Горно-Агттайске 1996).

— на тактико-специальном учении личного оостава подразделений военизированной порноспасательной части Кузбасса (ВГСЧ Кузбасса) и специализированной бригады экстренной медицинской помощи постоянной готовности Областного Центра медицины катастроф на учебно-тренировсчном полигоне в г.Березовске на тему: "Огазание медицинской помощи пострадавшим, находящимся под завалами, с целью профилактики ишемичесюготасикоза" (г.Кемерово, 1996)

— на 4-ом Российсю-Японском меходународном медицинском симпозиуме "Байкал-96" (Иркутск 1996)

— на международном симпозиуме, посвященном 60-летию научно-исследовательского института общей реаниматологии РАМН (г.Москва 1996)

— на научнолрактичесюй конференции "Внедрение новейших медицинских технологий в здравоохранение Сибири" (г.Новокузнецк, 1996)

—на симпозиуме в рамках Международной универсальной медицинской выставки "Здоровье шахтера-95', "Медицина катастроф-95' (г.Кемерово, 1995)

—на симпозиуме в рамках Ме>кдународной универсальной медицинской вь ставки "Здоровье шахтера-96', "Медицина катастроф-96" (г.Кемерово, 1996)

Основные положения диссертации, выносимье на защиту:

1. Эффективность профилактики ишемичесмэго тсксиюза при тяжелой юлпреоа V онной травме зависит от срасв и объема догоспитальной помощи пострадавшим в условиях ЧС с учетом роли фактора времени.

2. внедрение модели медицинской сортировки и алгоритма действий спасателе! позволяют значительно снизить риск развития ишемического токсикоза на догоспитальном этапе.

3. Одним из определяющих факторов оптимизации догоспитальной помощи при

юлпрессионной травме в условиях ЧС является обоснованный расчет сил и средств службы медицины катастроф на местах с рациональной системой управления этими силами и средствами при оказании догоспитальной помощи пострадавшим с компрессионной травмой.

Объект, материалы и методы исследования

В качестве объектов исследования использовались 14 протоколов догоспитальной помощи шахтерам с кшпрессионной травмой в шахтах Кузбасса бригадами РПГ на догоспитальном этапе с 1981 года и 44 истории болезни стационарного лечения пострадавших в железнодорожной катастрофе на ст. Литвиново 31 мая 1996г. Кроме того, исполы эован архивный материал из 11 нарт о летальных исходах компрессионной травмы в специализированных отделениях реанимации 1-ой Кемеровской областной больницы. Проанализировано 310 карт стационарного лечения больных с компрессионной травмой, лечившихся в областной кпинжесюй фтопедо-хирургической больнице восетановигельно-го лечения, г.Прокогьевска. Пострадавшие - преимущественно мужского пола в возрасте 36±5(М±т)лет.

Главным критерием при ретроспективном анализе были даннье об объеме медицинской помощи на догоспитальном этапе в компрессионном периоде и исходах лечения.

С целью сравнения материальных затрат для лечения больных с тяжелой компрессионной травмой, где профилактика ишемичеозого токсикоза не проводилась, проанализировано 54 карты стационарного лечения вьскивших больных с тяжелой компрессионной травмой. Результаты сравнивались с группой, которой профилактика ишемь^еского токсикоза на догоспитальном этапе проведена.

Для изучения состояния оказания помощи постращавшим с целью профилактики ишемического токсикоза в компреосионном периоде нами разработана анкета спасателя:

150 анкет были розданы спасателям Омской, Томской, Новосибирской областей и спасателям, непосредственно участвовавшим в извлечении пострадэвших при землетрясениях и завалах в шахтах Кемеровской области, Республики Алтай и Алтайского края. Но ответов на анкеты в течение годэ не последовало, видимо из-за плохой осведомленности спасателей о догоспитальной помощи при компреосионной травме. Это свидетельствует, по нашему мнению, об отсутствии единой схемы догоспитальной помощи при компреосионной травме в условиях ЧС. Цифровые данные обработаны на ЭВМ. Применен критерий X2.

В июне 1996г. проведены оовместнье учения бригад горноспасателей и бригады постоянной готовности Областного Центра медицины катастроф на тему "профилактига ишемического токсикоза в условиях ЧС на шахте", с приглашением на учения представителей центров медицины катастроф сибирского региона и Всероссийского Центра медицины катастроф "Защита". Отснят видеофильм умений. На основании этих умений разработана методикз проведения занятий со спасателями на тему: "Профилактика ишемического токсикоза при компрессионной травме на догоспитальном этапе в условиях ЧС. Разработана документация умений.

Результаты анализа источников литературы в сопоставлении с собственными данными положены в основу разработанных и предложенных нами схем по организации и сюзанию догоспитальной медицинской помощи пораженным и их эвакуации применительно к условиям ЧС в благоприятной и неблагоприятной медико-такгичесюй обстановке. При этом, учитывались данные экспериментов, проведенных сотрудниками Кемеровской медицинской академии (В.И.Рудаев, В.В.Баянов) по профилактике ишемичеоюто токсикоза.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного теста и состоит га введения, 6 глав, заключения и выводов, иллюстрирована 14 рисунками и 6 таблицами.

Библиографический указатель содержит 110 отечественных и 37 иностранных литературных источников.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ литературы и собственные наблюдения убедили в необходимости разработки терминологии и классификации мэмпрессионной травмы (термин предложен АЛ .Кричевским) применительно к условиям ЧС на догоспитальном этапе. В этих условиях целесообразно различать:

— травму в компрессионном периоде, когда пострадавший еще не освобожден от сдавления. В этом периоде ишемичесхий токсикоз, источником которого являются главным образом поврежденнье ткани, еще не развивается. Поэтому в компрессионном периоде пострадавшие не погибают. Токсикоз можно предупредить.

— травму в деюмпрессионном периоде - после освобождения пострадавших. В спумае, если кровоток в ишемизированных тканях будет восстановлен, а маоса сдавленных тканей будет велика - развивается опасный для жизни ишемический токсикоз. Его уже

следует не предупреадатъ, а лечить в отделениях эфферентной терапии.

По длительности мэмпрессии целесообразно различать:

— кратковременную компрессионную травму (сдавление и раздавление). Кратковременная компрессионная травма, как правило, для жизни не опасна, т. к. длительность ее насгопью мала (до двух часов), что повреадения тканей обратимы и выработки ише-мических токсинов не происходит. Лишь в редких случаях описан ишемический тасикоз при ушибах больших масс мягких тканей, сдавливаемых, видимо нарастающими гематомами и в результате вторичного некроза от (давления в фасциальных футлярах с последующем травматическим их отеке.

Кратковременное сдавление становится опасным для гюерехдачного сегмента или организма (редко) в случае нарастания отека повреаденных тканей или их вторичного давления гематомой. Поэтому при кратковременной компрессионной травме типа сдав-ления, помощь должна быть направлена на профилактику вторичного сдавления тканей, которое чревато необратимыми изменениями. Здесь полезно любое мероприятие, включая хирургическое вмешательство (закрытая фасциотомия), или направленное на профилактику отека. На догоспитальном этапе и в стационаре это обычно - холод.

— длительную компреосионную травму. В данном случае происхсдит типичное ишемическое повреждение тканей, особенно мышц. Эти изменения мозаичны. Часть мышечных волокон повреждается необратимо, часть—обратимо, часть—не повреждается. Границы необратимо измененных тканей невооруженным глазом точно не вцдны. Поступающий в тгани кислород после их освобождения от сдавления, - не утилизируется как в норме, а становится источником появления токсических продуктов окисления в анаэробных условиях. Если длительной компрессии (особенно сдавлению) гкздверглась небольшая масса тканей (предплечье и кисть, не более), то постишемические изменения для жизни не опасны и носят местный характер. Они могут стать причиной значительных расстройств функции поврежденного сегмента (ишемические контрактуры, невриты, нарушение трофики и тд.).

Если же маоса тсэней, подвергнувшаяся длительной компреосии (особенно сдавлению), велика—то это представляет опасность для жизни вследствие ишемического токсикоза, после освобождения пострадавшего вследствие того, что восстанавливается кровоток в поврежденных тканях. Следовательно, при длительной компрессии больших масс мягких тканей освобождение пострадавших из-под завалов должно осуществляться так,

чтобы не включать в кровоток пораженные ткани в большей степени, чем это было при компреосии. Именно с этой целью при освобождении пострадавших такие приемы применяют как временный жгут, тугое бинтование, временное пальцевое принятие мал страны юй артерии (по В. А. Букшу), охлаждение. При этом следует исходить га того, что эндотоксины сосредоточены в поврежденных тканях и еще не поступили в кровоток

По степени компрессии тканей различают:

— сдавление. При этом варианте не происксдит анатомического повреждения тканей, возникает их ишемизация. Мышечная сосудистая и нервная тгань достаточно устойчива и анатомически повреждается достаточно редко. Для этого, как показали эксперименты Г.В.Шильникова (1978), необходима компреосия свыше 10 кг/см2 типа удара очень тяжелым предметом. Набгиодения Э. А. Нечаева и др. (1989) при землетряоении в Армении показали, что компреосионная травма с анатомическим повреждением мышц встречалось относительно редко даже там, где его ожидали увцдеть, проводя фасциотомии. То же самое в отношении магистральных сосудов и нервных стволов набгеодали Г.В.Шипьников и др. (1978).

Эксперименты показали чрезвьнайно высокую степень устойчивости мягких ттаней, особенно мышечной, - к размозжению. Сила 10 кг/см2 в течение 6 -10 чаосв размоаи<ения мышц у подопытных ссбак не вызывало. Пссреждались лишь отдельные сосудистые ветви 4-го-З-го порядка. Магистральные оосудистые стволы никогда механически не повреждались. Это относится и к нервам травмированной конечное™ (Шильнимов Г. В. и до 1978). Это относится и к костной ткани. Последствия тамэй сильной компрессии главным образом — ишемические: повышение проницаемости клеточных мембран, цитолиз при восстановлении кровотока, мозаичностъ поражения мышц при отсутствии четких границ ишемических поражений, деафферентация нервных стволов, преимущественное восстановление кровотога только в "скользящих" тканях, лостишемичесжй отек поврежденных тканей, эцдотоксикоз, плазмопотеря, сгущение крови, ДВСсицором, острая сердечная, печечно - печеночная недостаточность. Вое это — постишемические симптомы и сицоромы. Они хорошо известны (Осман Т. М. 1971, Кузин М. И. 1972).

Поэтому при едавпении—именно степень длительности ишемии определяет дальнейшую судьбу поврежденных тканей, обратимость их восстановления и вероятность ишвмичесмого токсикоза после деюмпреосии в зависимости от массы сдавленных тканей, оосбенно мышцы, а также, по данным И. Н. Круга — юки. Сдавление при иэмпрессисн-

7

ной травме встречается значительно чаще, чем раздавливание, оообенно при закрытых повреждениях и их позиционных вариантах

— раздавливание. При этом варианте речь ццет об анатомическом поврездении, размозжении тканей. Встречается, как правило, при открытых повреадениях. Изменения в тканях носят с самого начала необратимый характер, влияние ишемии на судьбу тканей отходит на второй план. Здесь не столько опасен "классический" ишемический токсикоз, связанный с восстановлением кровотога в пенях, сколько последствия некроза поврежденных пеней как субстрата их инфицирования при загрязнении. Поэтому при открытом варианте раздавливания судьба пострадавших, как и при ранах, определяет время и качество их первичной хирургической обработки. Закрытое же раздавливание наблкэдается достаточно редко. Здесь хирургическое вмешательство должно быть индивидуализировано в зависимости от динамики некротизации тканей. Вмешательство в одних случаях может быть отложено, в других—при явном некрозе зоны компрессии—проведено сразу, в третьих случаях, при незначительной маосе гювреаденных тканей по аналогии с закрытым ссшльчатым переломом асептический некроз тоаней перейдет к их резорбцию и хирургическое лечение может не потребоваться.

По тяжести в условиях массового поражения с целью облегчения сортировки пострадавших в компрессионной травме следует различать:

— тяжелые формы. Это травма с длительной кдапреосией большой маосы тканей. Тяжелые формы опасны для жизни после освобоадения пострадавших в силу развития ишемического токсикоза. Деление на крайне тяжелье формы, формы средней степени тяжести по М.И.Кузину имеет, по нашему мнению, смысл на этапе специализированной помощи. На догоспитальном этапе в условиях ЧС при массовых поражениях, когда особенно необходимо быстро и точно провести сортировку, следует знать, что и крайне тяжелые и средней степени тяжести и тяжелье формы - принципиально опасны для жизни. По этому мы их объединили в понятие "тяжелые", т.е. опасные для жизни. Этот контингент требует профилактики ишемического токсикоза и эвакуации в отделения эфферентной терапии.

— легкие формы. Это не опасная для жизни компрессионная травма. Она может быть, как при длительной компреосии, так и при кратковременной. Главным в легкой компрессионной травме является малая масса ишемизированных тканей. Именно по этой причине и не развивается после освобождения пострадавших ишемический токсиюз. Они

не требуют эфферентной терапии. Их лечение должно преследовать цель сохранения или восстановления функций повременного сегмента. Этот контингент не требует профилактики ишемичесюго токсикта на догоспитальном этапе, а пострадавших эвакуируют в травматологические отделения или лечат амбулаторно.

С течки зрения сочетания, комбинации с другими повремдачиями компрессионную • травму целесообразно делить на:

- осчетанную компрессионную травму

- комбинированную компрессионную травму

При этих вццах травм помощь оказывают по известным принципам лечения полот-равм. но с учетом изложенных выше особенностей компрессионной травмы мягких тканей.

Компрессионная травма бывает позиционной и травматической.

Позиционная компрессионная травма связана с длительным вынуаденным положением (позой, позицией) пострадавших, вызывающим самосдавливание тканей, или сдавление их другим предметом длительно и малоболезненно (например, тесная обувь, пневматоческая шина и тд). Позиционная компрессия чаще воезнигает на фоне длительной потери сознания.

Главной отличительной особенностью позиционной компрессии мы считаем ее безболезненность или малую болезненность в сипу разных причин: комы, отравления, эпилептического припадка, наркоза и т.п. Поэтому элементы болевого травматттческого шока при этом варианте, как правило, отсутствуют. Но это не значит, что он протекает легче, чем на фоне болевого шока. Просто в данном случае мероприятия по обезболиванию чаще всего излишни.

Травматическая компрессионная травма. Возникает гак следствие механической травмы при сохраненном сознании. Поэтому для нее характерен такой отягощающий фон, как тяжелейшая психотравма и болевой шок. Здесь при оказании помощи необходимы и противошоковые мероприятия. Но их особенность в том, что нельзя стимулировать гемодинамику в сдавленных тканях (Шакуль В А и др. 1978), т.к они токагчны. Поэтому инфузию кровезаменителей следует проводить или в компрессионном периоде или после мероприятий по временному прекращению кровотока в сдавленных тканях после освобождения пострадавшего из-под завала.

Условно мэмпреосионную травму можно разделить на осложненную гнойной инфек-

цией и не осложненную гнойной инфекцией.

Осложненная гнойной инфекцией компрессионная "травма дает более вьюокую летальность по сравнению с неослажненной. Мы обращаем на это внимание в связи с тем, что при тяжелой закрытой компрессионной травме пусковым механизмом опасных гнойных осложнений, как правило, является превращение закрытой компрессионной травмы в открытую в результате неоправданных хирургических вмешательств на пораженном сегменте. Причины гнойных осложнений в этих случаях, как правило, ятрогвнньв и их необходимо предупреждать.

Догоспитальная помощь. Для ЧС в это понятие считаем целесообразным вкладывать не только медицинскую помощь, само- и взаимопомощь. Учитывая специфику компрессионной травмы, кода помощь может быть оказана только при наличии доступа к пострадавшему, в понятие догоспитальной помощи мы включаем все действия спасателей, направленные к созданию доступа к пострадавшему.

Своевременную и весьма важную роль, позволяющую эффективно оказать догоспитальную помощь пострадавшим, играет фактор времени. Этому вопросу в литературе уделяется мало внимания при организации догоспитальной помощи пострадавшим, находящимся под завалами.

Чрезвьмайно важно темно оповестить спасательные службы о начале компрессионной травмы, времени вознимчовения катастрофы. Именно с этого момента начинается отсчет длительности компрессионного периода. И это не зависит от других факторов и обстоятельств, затрудняющих или облегчающих доступ к пострадавшим с целью оказания им помощи. Отсчет времени при любой ишемической травме с момента ее начала крайне необходим. Если ориентир времени будет потерян, тогда в силу особенности течения этой травмы (включая и компреосионную) оюзание помощи пострадавшим может стать не только не эффективным, но и приносить вред, обуславливать разпичнье осложнения.

Освобождение пострадавших от компрессии в первье 2 часа, по нашим данным, с момента ее начала независимо от маосы сдавленных или раздавленных тканей дает наибольший терапевтический эффект. В этот период все изменения, связанные с ишеми-зацией сдавленных тканей, еще не опасны для жизни пострадавших, или обратимы. Профилактика вторичного сдавления мышц в фасциальных футлярах в этих случаях эффективна. Именно эта задача — создать условия и провести освобождение магад-

малыно большего числа пострадавших в первые 2 часа после возникновения компрессионной травмы особенно при компрессии большой массы мягких тканей — главнейшее мероприятие профилактики ишшического токсикоза на догоспитальном этапе.

Но, если время начала компрессионной травмы неизвестно или превышает 2 часа — то действия спасательных бригад с тсчки зрения влияния фактора времени на исход травмы следует изменить. Эти изменения действий являются обоснованными, позволяющими оказать эффективную в этих условиях помощь максимальному количеству пострадавших. Цель этой помощи - предупредить или значительно ослабить последствия ишемического токсикоза, связанного с воостановпением кровообращения в травмированных тканях после освобождения пострадавших от компрессии.

Надо иметь в вццу, что после 2 часов ишемии в поврежденных тканях нарастают необратимые изменения. Степень нарастания и границы необратимости этих изменений мало изучены. Известно лишь, что ишемические поражения морфологически отличаются нечеткостью границ, что часть тканей может сохранить жизнеспособность в пределах от 2-х до 6 часов ишемии (Оксман Т.М. 1971, Секамова С.М. 1987). В этот период начинает нарастать токсичность поврежденных тканей ишемического генеза. Особенность токсичности ишемического генеза оостоит в том, что без восстановления кровотока в ишемизи-рованных тканях она себя практически не проявляет. После того, как кровоток и лимфоток в ишемизированных тканях будет восстановлен (проеедена декомпрессия) токсическое воздействие на организм из ишемизированных тганей начнет нарастать, если масса тканей велика. Причина интоксикации - поступление в кровоток продуктов цитолиза ишемизированных клеток поврежденных тканей.

Ишемический токсикоз пострадавшим с легкими формами компрессионной травмы не угрожает в силу того, что масса токсичных тканей у них настолько мала, что собственные детоксикационнье системы организма (печень, печки и др.) способны обезвредить организм от ишемических токсинов. Поэтому освобождение от компрессии пострадавших с леп<ими формами компрессионной травмы следует продолжить и после 2-х часов с момента начала травмы.

Следует исходить из того, что ишемизирсванные ткани (поврезденная конечность, например), кровоток в которых будет восстановлен в результате декомпрессии на фоне шока — станут источником токсикоза, причинным фактором тяжелой полиорганной недостаточности, причиной гибели части пострадавших тяжелой компрессионной травмой.

Поэтому методика оказания эгаренной медицинской помощи (первой медицинской, доврачебной, первой врачебной) пострадавшим с тяжелой компреосионной травмой после 2-х чаоов сдавления, или при неизвестном сроке от начала травмы, в компреосионном периоде должна быть подчинена цели—профилактике ишемичеасто токсикоза и доставке пострадавших живыми в специализированные лечебные учреадения без признаков токсикоза, или с минимальными признаками аутоинтомсигации. Это позволит провести в последующем эффективное специализированное лечение.

В этих случая спешить с освобождением пострадавших и ставить на первый план топью декомпрессию тканей — ошибка. Главное — извлечь пострадавшего из - под завала таким образом, чтобы по возможности сохранить поврежденную конечность на период транспортировки пострадавших в специализированные отделения в сдавленном оосгоянии. В этом случае жизни больного будут угрожать опасности компрессионного периода (шок, кровотечение, другие осложнения острого периода травматической болезни), но не присоединится дополнительно губительный для пострадавшего ишемический токсикоз. При этом, противошоковые мероприятия на фоне не включенных в кровоток ише-мизированных тт<аней более эффективны.

С учетом предложенной нами терминологии и роли и фактора времени помощь пострадавшим с компрессионной травмой в компрессионном периоде целесообразно организовать следующим образом:

1. С момента начала массового поражения в течение первых 2-х часов мобилизовать все силы и средства спасательных служб на освобождение пострадавших от давлений независимо от массы поврежденных тканей. У пострадавших, ссвобоаденных от сдавления в течение ближайших 2-х чаоов после травмы вероятность возникновения ишемичесюго токсикоза будет практически нулевой.

2. После 2-х часов компрессии следует разделить пострадавших на 2 группы: с легкими и тяжелыми формами компрессионной травмы в зависимости от массы сдавленных тганей.

Пострадавших с легкими формами следует продолжать освобождать от сдавлений, снимая в первую очередь травмирующие предметы. Восстановление кровотока после декомпрессии ишемическим токсикозом этом пострадавшим не грозит. Им необходимо в принципе топью воостановительное лечение. В реанимационных и противошоковых мероприятиях они не нуждаются. Их следует лечить по типу легкораненых и направлять в

указанные выше лечебные учреждения для преимущественно местного восстановительного лечения.

3. Пострадавших с тяжелыми формами после 2-х чаоов компрессии мягких тканей следует освобождать таким образом, чтобы по возможности не восстанавливать или стимулировать кровообращение в травмированных тканях на период их транспортировки. Здесь помощь оказывать следует не спеша, последовательно выполняя манипуляции по обезболиванию, ощелачиванию организма, со жгутом, бинтованием, охлаждением, транспортной иммобилизацией. Начинать со снятия пресса у этих пострадавших ради быстроты их транспортировки—грубая ошибка, которая может стоить жизни пострадавшему.

4. Пострадавшие с тяжелыми формами компрессионной травмы нуждаются в транспортировке в реанимационнье отделения с возможностями проведения современной эфферентной терапии и хирургии. Не следует в этих случаях терять время на перевозку пострадавших в неспециализированные отделения или отделения другого профиля.

5. В неблагоприятной медико-тактической обстановке при тяжелой компрессионной травме следует расширять показания к ампутациям, если необхсдимо - в условиях завала по МИНикифорову силами РПГ, без снятия жгута, наложенного под пресоом прокси-мальнее места травмы. Такая тактик, по нашему опыту, позволяет предупредить ише-мический токсикоз и тем самым спасти жизнь мансимапьно большому количеству пострадавших.

Констатирована явная разница в результатах лечения тяжелой компрессионной травмы в зависимости от качества догоспитальной помощи пострадавшим. Среди 11 шахтеров, которым на догоспитальном этапе проводился комплекс профилактических мероприятий (учет фактора времени, мероприятия по предупреждению возобновления кровотока в сдавленных тканях, обезболивание, инфузия щелснных кровезаменителей, охлаждение травмированных тканей и эвакуация по назначению) погиб 1 человек с тотальным сдавпением 104 часа на 9 сутки стационарного лечения. У12 умерших от ише-мического токсикоза ни в одном случае мероприятий по профилактике ишемического токсикоза не проводилось, и эти пострадавшие не сразу попадали в отделения эфферентной терапии. из них проводились ненужные хирургические вмешательства из-за которых помимо осложнений (кровотечения, инфекции, оелсис, раневое истощение) проведе-

ние эффективной эфферентной терапии не только запаздывало, но оказывалось неполноценным. а иногда и невозможным. При сравнении этих групп показателю X2, Р<0,01.

Анализ экономической эффективности по срокам лечения, среди 54 спасенных с тяжелой компрессионной травмой показал, что среди группы пострадавших, которым на догоспитальном этапе проводилась профилактика ишемического токсикоза срок лечения составил 1-3 месяца, в то время как среди группы пострадавших, где догоспитальная помощь не проводилась—срок лечения ооставил от 3 месяцев до 2 лет и более, ^следовательно, затраты на их лечение значительно больше чем в первой группе.

Анализ 44 травм при железнодорожной катастрофе на стЛитвиново показал, что компрессионная травма при этом вцце натастрофы встречается в 18% случаев. Это — открытые повреждения с размозжением тканей, маоса которых невелика и может быть отнесена к первично-открытой лепой компрессионной травме, требующей эвакуации, главным образом, в стационары хирургического профиля. Нерадикальная первичная хирургическая обработка ран без учета хирургом компрессионного повреждения тканей осложнялась главным образом раневой, гнилостной инфекцией нежизнеспособных тканей. При этом реагируют печки (гематурия, альбуминурия), но ОПН не развивается, а купируется в хирургическом отделении консервативно в силу кратковременности компрессии и малой массы травмированных тканей.

Отработка практических навыков по спасению попавших под завал, цель которой — профилактика ишемического токсикоза при тяжелой компрессионной травме проведена впервые по заранее составленному плану. Занятия показали вьюокую эффективность тренировок, позволяющих учитывать фактор времени и оценку тяжести компреосионной травмы с учетом прогноза, кратчайшим путем с помощью современных технических средств осуществить доступ к пострадавшему и осуществить вышеописанные мероприятия профилактики ишемического токсикоза. Усиление спасательных бригад реанимационно-противошоковыми группами (РПГ) оказалось эффективным мероприятием профилактики ишемического тасикоза, т.к к смагу поражения приблизилась квалифицированная реаниматологическая помощь. Такие занятия, по нашему мнению, следует проводить систематически с бригадами, участвующими в догоспитальной помощи при катастрофах типа завалов в шахтах и т.п., включая силы и средства РПГ.

Предупредить ишемический токсикоз при неотложной помощи можно только в компрессионном периоде. Для этого наиболее рационально иметь: обезболивающие средст-

ва, раствор щелсни и кровезаменители, жгуты, бинты, транспортные шины, средства охлаждения конечности и транспорт для перевозки пострадавшего в стационар.

Обезболивающие средства. Лучше воего злто наркотик, предлагается алкоголь (Нечаев В. А и др. 1994). Вопрос о пользе местной анестезии (футлярной, проводниковой и т. п.) остается спорным. Футлярная блокада при компрессионной травме не используется, т. к. способствует усилению подфасциального давления и ишемизации мышц, не улучшая оосгояния пострадавших. В отношении пользы проводниковой анестезии, которую рекомендуют использовать при СДР (Косачев И. Д. и др. 1989) сомнения обусловлены данными о деафферентации рефлекторной дуги при СДР (Шильников Г. В. и др. 1978) не только травмированной конечности, но и симметричной, нетравмированной. Хорошо зарекомендовал себя ненаркотический аналгетик - стадол и широко известная ГОМК (оксибутират).

Щелочные растворы являются "классическим" средством профилактики такого тяжелого последствия ишемической травмы как миогпобинурийный некронефроз; способствуя растворению и выведению миогпобина ишемизированных мышц, "забивающего" пснечнье канальцы и вызывающего миотобиновую интоксикацию организма при тяжелой компрессионной травме. Щелочные растворы для оказания помощи пострадавшим с легкой компрессионной травмой применять в экстремальной ситуации нерационально, т. к. они жизненно необходимы пострадавшим с тяжелой компрессионной травмой. Наш опыт свидетельствует о пользе профилактического применения 400500 мл. 4% раствора бикарбоната натрия пострадавшим с тяжелой компреосионной травмой перед их освобождением от компрессии. Из кровезаменителей особенно эффективны изотонические кристаллоиды типа 'Трисоль" в условиях, когда травмированная конечность находится под жгутом или туго забинтована до воостановления в ней кровотока.

Следует иметь в виду, что, по нашим дачным, применение стимуляторов гемодинамики, включая и кровозаменители, при восстановленном кровотоке в ос8обо>еденной конечности, улучшает кровоснабжение ишемизированных тканей. Особенно в первые минуты после декомпрессии (реактивная гиперемия) это способствует поступлению в организм ишемических токсинов и повреждению жизненно важных органов: псмек, печени, надпочечников, легких, головного мозга и сердца (Шакуль В. А и др. 1978).

Органопрсгтекторы. Наш опыт показывает, что на догоспитальном этапе поражен- . ным с СДС целесообразно применять синтетический нейролелщц "Даларгин" в дозе 2 мг

внутривенно. Препарат обладает мощным аншгипоксантным свойством, потенцирует действие центральныханалгетиков(Слепушкин ВД. сооавт., 1988-1993).

Жгут. Применение жгута при юомпреосионной травме на догоспитальном этапе до последнего времени остается предметом дискуосий В литературе есть данные о проти-вогк>азаниях (Светухин А 1996) и резком ограничении погазаний к использованию жгута при компрессионной травме. По мнению В. А Нечаева и др. (1993), существуют только два показания к наложению жгута у пострадавших с СДС: наружное артериальное кровотечение и травматическая контрактура мышц, то есть признаки явной нежизнеспособности конечности. Но наружное артериальное кровотечение и без СДС и с СДС — всегда показания к наложению жгута, это беоспорно и здесь главное показание не СДС, а кровотечение. Наложение жгута на явно нежизнеспособную конечность до снятия пресса с целью ее ампутации позволяет уменьшить тяжесть ишемтесксш токсикоза и сомнений в целесообразности также не вызывает. Однако, наложение жгута на явно нежизнеспособную конечность в декюмпреосионном периоде вряд ли принесет значительную пользу, так как у больного в следствие поступления из ишемизированных тканей тогсинов после декомпрессии в ближайшие минуты уже наступают токсические поражения жизненно важных органов и систем, а травмат>гческая контрактура мышц скорее всего свидетельствует о прекращении в них микроциркуляции, характерной для состояния мышц после включения в кровоток при длительной острой артериальной ишемии. По нашим наблюдениям, после декомпрессии для конечности более характерен постепенно нарастающий пости-шемический отек в результате которого отток токсичной крови из счага повреждения резко уменьшается, а из нежизнеспособных тканей - прекращается. Польза жгута в такой ситуации или минимальна или - это дополнительная травма. Явно нежизнеспособная конечность подлежит ампутации, если для этого нет противопоказаний - крайне тяжелого состояния больного при котором операция может стать для больного роковым вмешательством.

С другой стороны жгут может сказаться несомненно полезным при оказании первой медицинской помощи пострадавшим с тяжелой компрессионной травмой в компрессионном периоде.

Временное наложение жгута ближе к "корню" конечности перед снятием преоса позволит избежать включение в кровоток ишемизированных ттаней на момент освобождения конечности от сдавления и последующего ее бинтования, имитирующего продолже-

ние компрессионного периода. Жгут в данной ситуации находится на конечности не более 20-30 минут, что не может сделать аноксию тканей более опасной, чем она есть. И в то же время — это единственно реальное действие, позволяющее извлечь травмированную конечность из-под пресса, не восстановив кровоток в ишемизированных тканях, что особенно опасно в начальном периоде декомпрессии. Мы в этом неоднократно убеждались на примере тяжелой деюмпреосионной травмы в шахтах. В неблагоприятной медико-тактической обстановке жгут не снимается до ампутации конечности. Это единственно рациональный слоооб спасения пострадавшего от ишемжеоого токсикоза.

Эластический бинт. Применение пневматической шины или эластического бинта для давления мягких тканей конечности на период транспортировки пострадавшего в стационар оказывает неоомненную пользу. (Герияенкерн Р. Я. 1978, Нечаев Э. А 1993). Имитируя компреосию тканей, эта манипуляция предотвращает поступление в организм из поврежденных тганей ишемических токсинов и препятствует ппазмопотере (Duncan G. 1943). Оообенно эффективна в этом отношении пневматическая шина. Следует однако заметить, что применение пневматических шин для длительной иммобилизации при других тяжелых травмах иногда мсжет служить причиной компрессионной травмы мягких тканей (Templeman D. et al 1987, Taytaz et al 1988).

Транспортные шины—обязательный компонент первой помощи пострадавшим с тяжелой травмой, в том числе и кдапрехионной. Считаем, что комментарий по поводу применения транспортных шин, их необходимости не требуются.

Охлаждение при ишемической травме, включая и компрессионную дает несомненную пользу. Это способ "консервации "аутолитических, анаэробных процессов, замедляющий или купирующий образования в ишемизированных тканях недоокисленных токсических веществ, тормозящий ацидоз, купирующий или замедляющий нарастание ише-мического отека.

Наиболее реально - охлаждение льдом, снегом, холодной водой. Есть транслортнье пневматические шины, в которые помещают "сухой" лед - углекислоту (Гершгенкерн Р. Я 1956).

На рис. 1,2,3 и 4 приведены разработанные нами схемы организации и ошибок помощи, а также алгоритм действий спасателей при компрессионной травме в условиях ЧС.

Рис. I . Общая схема организации помощи при киипресаюшюй трашж; ксх ю-июсти в условиях LtC

Рис. 2 Схема организации сортировки, объема и гхх^тедовательноегм мероприятий догоспитальной помощи пострадавшим в компрессионном периоде в условиях ЧС для профилактики ишемического токсикоза в зависимости от медико-тактической обстановки

Рис. 3 Ошибки в организации догоспитальной помощи при компрессионной травме ко) кч кости □

условиях ЧС

3— "короткий " вариант профилактики ишемического токсикоза

4— "длинный" вариант профилактики ишемического токсикоза

['не. 4 Алгоритм действий спасателей □ компрессионном периоде с цапью профилактики ишемического токсикоза в условиях ЧС

Резюмируя представленнье данные можно заключить, что частота компрессионной травмы конечностей в экстремальных условиях составляет 20-30%. Особенно характерна она для таких катастроф, как землетрясения и завалы в шахтах. Главными факторами, определяющими прогноз при этой травме являются фактор времени и масса по-

врежденных тканей. Пострадавшие при этой травме могут погибнуть главным образом от специфического осложнения этой травмы - ишемичеаоэго токсикоза, источником которого является поврежденная конечность, освобожденная от сдавления.

При медицинской сортировке еще в компрессионном периоде пострадавших с компрессионной травмой целесообразно разделить на группы, легких и тяжелых форм.

Пострадавшие с легкими формами компреосионной травмы после освобождения нуждаются главным образом в местном лечении, включая хирургическое, направленном на воостановление функций поврежденной конечности. Они эвакуируются в хирургические (травматологические) отделения или их лечат амбулаторно.

Пострадавшие с тяжелыми формами нуждаются прежде всего в общих мероприятиях, направленных на спасение их жизни — профилактике и лечении ишемичесхого токсикоза и его осложнений. Наиболее эффективной у этой группы является эфферентная терапия с применением, если необходимо, современной экстракорпоральной детоксика-ции. Этим принципам и должна быть подчинена организация оказания помощи раненым с юмпресоюнной травмой.

Бригады первой медицинской помощи, включающие РПГ, для эффективности ее оказания должны быть оснащены: щелочными кровезаменителями, нармэтикамиили не-нармзтическими анаппетими для обезболивания, жгутами, или пневматическими манжетами, бинтами для бинтования травмированных конечностей, транспортными шинами, приспособлениями для охлаждения конечностей, псдвергшихся компрессионной травме.

Пострадавших с тяжелой компрессионной травмой после оказания им догоспитальной помощи следует транспортировать в реанимаи^юннье отделения, оснащенные аппаратурой для современной эфферентной терапии.

В неблагоприятной медико-тактической обстановке превалирующим способом лечения тяжелой компреосионной травмы для спасения жизни пострадавших может стать хирургический. Показания к наложению жгута перед ампутацией конечностей после их дш-гтепычого сдавления в большой массе—расширяются.

Выводы:

1. При организации догоспитальной помощи пострадавшим должен быть учтен патогенез компреосионной травмы как варианта ишемической. Здесь оообая роль принадлежа фактору времени в зависимости от варианта компрессионной травмы.

2 В компрессионном периоде при тяжелой юмпрессионной травме есть возмож-

нсстъ предупредить ишемичесхий тосиюз и она должна быть использована при оказании догоспитальной помощи пострадавшим при завалах и подобных им катастрофах

3. В условиях ЧС наиболее реальными тестами для медицинской оортировки, которая должна начинаться еще в компреосионном периоде, являются маоса сдавленных тканей и длительность компрессии.

4. Проведение комплекса профилактики ишемического токсикоза при тяжелой компрессионной травме на догоспитальном этапе значительно улучшает прогноз и снижает экономические затраты на лечение пострадавших.

5. Эвакуацию пострадавших с закрытой тяжелой компрессионной травмой в благоприятной медико-тактической обстановке следует осуществлять в отделения эфферентной терапии. Пострадавшие с легкой (открытой и закрытой) компрессионной травмой эвакуируются в травматологические и хирургические отделения. В неблагоприятной медико-тактической обстановке показания к ампутации сдавленной конечности без снятия жгута при закрьгтой тяжелой компрессионной травме расширяются.

6. Качество профилактики ишемического токсикоза в компрессионном периоде обеспечивается систематическими учениями бригад, участвующих в оказании догоспитальной помощи пострадавшим с компрессионной травмой.

7. В комплект первой медицинской помощи при компрессионной травме на догоспитальном этапе, должны вход^гтъ: аналгетик, щелснной кровезаменитель, жгут, эласптче-ский бинт, хладоагвкг и транспортные шины.

8 Введение бригад РПГ в состав ВГСЧ приближает квалифицированную реаниматологическую помощь к очагу катастрофы и полностью оправдывает себя при компреоаь онной травме в условиях ЧС.

Практические рекомендации изложены в пособии для службы медицины катастроф.

Основные рекомендации:

1. При оказании догоспитальной помощи пострадавшим с компрессионной травмой следует различать легкие и тяжелые формы в зависимости от длительности компрессии и массы сдавленных тканей (тяжелую и легкую форму).

2 При тяжелой компрессионной травме помощь следует начинать в компрессионном периоде с целью профилактики ишемического токсикоза

3. Бригады спасателей и медиков на догоспитальном этапе должны бьгтъ оснащены

средствами профилактики ишемичеоюто токсикоза (обезболивающие, щелочнье кровезаменители, жгуты, эластические бинты, хладоапэнт, транспортные шины).

4. В благоприятной медико-тактической обстановке эвакуация пострадавших с тяжелой компреосионной травмой должна проводиться в реанимационные отделения для эфферентной терапии, а при легкой - в хирургические или амбулаторнье.

5. В неблагоприятной медико-тактической обстановке погазания к ампутациям при тяжелой юмпреосионной травме расширяются.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Крьиееомй АЛ., Гапеее ИК Организация и объем помощи при ю^реосионнсй травме в эстремальных условиях Глаеа XI моюрафт под редакцией Кри-ееосго АЛ. /Вопросы патогенеза, клиники, диамостим и лечения компрессионной травмы. Кемерово, 1994, С147-164

2 Кр1-нееа<ий АЛ., Гапеее И К Роль фактора времени в организафидогехт)1тгальна^помс1а^псхлредавш1.м с ю, трет юн ей травмой ьснечносш в успсеиях катастроф/ Проблемы организации медицинского обеспечения населения гри землетрясении, совершенствования управления службой медицины ютастроф. Тезисы докладов ВсероанЪой квуч олракпнеоюй конференции. г.Хабарсоск, ноябрь 1995, с26-2/.

3. Крмчеесшй АД, Гапеее И К Принципы организации и ооибки аззз т помощи при компрессионной ^paeмelCнeч-locтv1вэwлpe^вгlьньlxycлoemí\Дап 1995,№1,с7-9

4. Кр1меео111 АЛ., Галеее И.К, Рудаеа В И, Крейнес В.М., Красилыников Г.П., Слепушкин ВД Организация экстренной медиц1«осй помощи при мэмпресоюнной травме в экстремальных условиях / Пособие для слун4эь1медицжы1етэстрсф)\ г.Кемерово, 1995,22стр.

5. Галеее И К Проблемы организации первой медицинской помощи шахтерам при мзмпреосионной травме мягких тканей в услоаях аварий. / IV Роа^мао-Япономй меадународкый медицинский симпозиум. Тезисы докпадре. г.Иркутск, 38 сентября 1996г., с31

6. Кр1меесшй АЛ., Галеее ИХ, Рудаее В И., Чернобай Г.Н., Баянов В В / Принципы профилактики кращ-ацаро.а в условиях катастроф на допхпитальном этапе. / IV Рсххийсю-Японский международный медицински! симпозиум. Тезисы докладов. г.Ир<утск 38 сентября 1996 г., с.38

7. Слелушмн В Д, Фомин О.Г., Галеее И К / Особенности догоспитального этапа реанимации. / Реаниматологи на рубеже XXI вею Материалы международного симпозиума, посвященного 60-летию НИИ общей реэпматсгаш РАМН. г Москва, 2-4 декабря 1996г., С32&326

8. Галеее И К оообенчосги юмгреосиончой травмы при ЖЕлезнодороишых катастрофах на примере аварии электропоезда на стЛитвиново. \ Внедрекме новейших технологий в здравоохранение Сибири гНовокузнецк, 1996г., с93-96.

9. Галеее И.К, Рудаеа В И. / Рациональная метсщига организации помощи при мзмпрессионной травме мяг-К1 к ткана"! в условиях чрезеьнай тых апуаций. Методжесюте рекомендации. Кемерово, 1907 г.