Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация оказания хирургической помощи раненым на передовых этапах медицинской эвакуации в условиях локального военного конфликта

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

Оптимизация оказания хирургической помощи раненым на передовых этапах медицинской эвакуации в условиях локального военного конфликта. 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Р Г 5 ОА И СЕН 1939

На правах рукописи

Речинскин Юрий Сергеевич

МОСКВА - 1999г.

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательском институте экстремальной медицины, полевой фармации и медицинской техники и в Центральном клиническом военном госпитале ФСБ Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Чернецов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.П.Кудрявцев доктор медицинских нате, профессор П.И.Толстых

Ведущая организация:

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ.

Защита состоится - J.fTi. 1999г. в часов на заседании диссер-

тационного совета Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ (121165, г.Москва, ул.Студенческая, д.40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ лазерной медицины

МЗ РФ.

Автореферат разослан zllf» 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук П.В.Смольников

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

В настоящее время угроза ракетно-ядерной войны уменьшилась, в то же время в мире не прекращаются локальные войны и вооруженные конфликты межэтнического и территориального характера. Боевые действия в Чеченской Республике С1994-1996г.г.) явились своеобразным военным конфликтом, требующим глубокого и всестороннего анализа.

За время, прошедшее с окончания второй мировой воины, произошла значительная эволюция огнестрельного оружия и взрывных боеприпасов. Травматическая болезнь, развивающаяся в ответ на современную боевую травму, как правило, характеризуется затяжным и осложненным течением с высокими показателями летальности и тяжелой инвалидности. Эти обстоятельства дают основания поиска новых подходов к оказанию хирургической помощи раненым на передовых этапах медишшской эвакуации (Брюсов П.Г.и др.,1995; Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев A.A., Дулаев А.К'., Гололо-бов В.Г., 1996).

В настоящее время оптимизация оказания хирургической помощи раненым и пострадавшим хирургического профиля на передовых этапах медицинской эвакуации в локальных вое?шых конфликтах и чрезвычайных ситуациях не утрачивает своего значения, поскольку боевое оружие постоянно совершенствуется и вызывает все более тяжелые множественные и сочеган-ные повреждения ('Брюсов П.Г., Нечаев Э А., 1996).

В связи с этим в возникающих локальных конфликтах последних лет сохранение жизни, боеспособности и трудоспособности максимальному числу раненых находится в прямой зависимости от своевременное! и п качества оказания хирургической помощи на передовых этапах медицинской эвакуации.

Анализ оказания хирургической помощи раненым к различных локальных военных конфликтах последних десятилетий позволяв внолп значительные дополнения в организацию работы передовых этапов медицинском эвакуации с учетом современных возможностей военной медннпны и lexnn-ческой оснащенности войск.

В связи с этим изучение опыта оказаши хирургическом помощи раненым во время боевых действий в Чеченской Республике, обоснование рационального использоваш1Я врачей-хирургов с целью оптимизации хирурш-ческой помощи на передовых этапах медицинской эвакуации (NH)i'lI) остаются актуальными по настоящее время.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось научное оГчч-ноьиние и определение оптимизации оказания хирурппеской помошп раненым и

пострадавшим хирургического профана ш передовых этапах медицинской эвакуации в локальных военных конфликтах.

Задачи исследования:

1. Проанализировать структуру санитарных потерь в различные периоды ведения боевых действий.

2. Изучить и проанализировать факторы, влияющие на сроки и качество оказания хирургической помощи раненым на передовых этапах медицинской эвакуации в условиях современного локального конфликта.

3. Провести оценк} состояния оказания хирургической помощи раненым, проанализировать мероприятия при оказании хирургической помощи и объем их выполнения на передовых этапах медицинской эвакуации по опыту ведения боевых действий в Чеченской Республике.

4. Определить возможности оптимизации оказания хирургической помощи раненым и пострадавшим хирургического профиля в современных вооруженных конфликтах.

5. Разработать практические рекомендации по оптимизации оказания хирургической помощи раьеным и пострадавшим хирургического профиля на передовых этапах медицинской эвакуации в условиях военного конфликта.

Научная новизна работы.

Впервые при анализе периодов ведения боевых действий в современных локальных военных конфликтах показано их несущественное влияние на структуру санитарных потерь хирургического профиля и оказание хирургической помощи раненым на передовых этапах медицинской эвакуации.

Впервые осуществлен анализ мероприятий оказания хирургической помощи раненым и пострадавшим хирургического профиля на передовых этапах медицинской эвакуащш по опыту ведения локальных боевых действий в Чеченской республике, показана четкая зависимость исхода ранений от срока и качества оказания первой помощи.

Впервые научно обоснованы возможности сокращения этапов медицинской эвакуации и своевременного, полноценного оказания квалифицированной хирургической помощи раненым при использовании МОСН в современных локальных военных конфликтах.

Практическая чначимость исследования.

Результачы научно-практического анализа оказания хирургической помощи раненым на передовых этапах медицинской эвакуащш по опыту боевых действий в Чеченской Респуб;1ике определяют необходимость совершенствования оказания первой п доврачебной помощи, выражающуюся в следующих моментах:

улучшение обучения всех категорий военнослужащих приемам оказания само- н взаимопомощи в системе военно-медшцшскои подготовки;

- качественная специальная подготовка штатных военно-медицинсюгх кадров среднего и младшего звена;

- совершенствование табелышх комплектов медгпцтских средств ÍCMB, СС, ПФ и др.) вложением разработанных новых лечебных перевязочных средств, современных жгутов и средств для иммобилизации; )

- пересмотра подходов вследствие нерационально"^ использования квалифицированного медицинского персоналу ^лч ей) для оказания первой помощи на поле боя.

Результаты исследования смогут качественно улучшить методики оказания хирургической помощи раненым во вновь возникающих военных конфликтах, а также при оказании хирургической помоши пострадавшим fío время катастроф и стихийных бедствий fi в учебном процессе военно-мед!щинских факультетов.

Основные положения, выноашые на иицнту.

1. Различные пepF[oды ведения боевых действии в современных вооруженных конфликтах не оказывают существенного влияния па ст])уктуру сашггарных потерь хирургического профиля и оказашге хирургической тю-мощи раненым Fia передовых этапах медицинской эвакуации.

2. Своевременное гг полноценное оказание первой помощи способствует снижению летальности и повышению качества оказания хнрургпче-ской помощи: на последующи этапах медицинской эвакуации.

3. Использование МОСН в локальных военнглх конфликтах способа -вует сокращению этапов медицинской эвакуации ff своевременному, полноценному оказанию ква.гшфииировашгой хирургической homofiiii раненым и пострадавшим хирургического FтpoфFFЛя.

Л пробация диссертации.

Основные положения диссертации отражены в 3 опуб.ииковаишлх работах, доложены на совместном заседании Научно-методическою совета ЦКВГ ФСБ РФ и членов Ученого Совета ГосНИИ ')МФТ МО РФ (I( Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописною leKcia ('о-стоит FF3 введения, обзора литературы, четырех irían, чак.почеимя. шлводов. практических рекомендаций, указателя .шгтературы. И работе 23 таблицы. s рисунков. Указатель литературы содержит 102 источника, in них XI оючеа-венных и 21 иностранных авторов.

Содержание диссертации.

Е! основу работы положен анализ окизшшя хирургической помощи раненым ни передовых этапах медицинской эвакуации во время ведения боевых действий в Чеченской республике.

Первая глава посвящена аналитическому обзору отечественной и зарубежной литературы, отражающей современное состояние актуальных вопросов оптимизация оказания хирургической помощи раненым в условиях локального военного конфликта.

Во второй главе отражены общая характеристика исследуемого материала и методы проводимого исследования.

В третьей главе по данным анализируемого материала Военно-медицинского мугзея МО РФ показано влияние периодов ведения боевых действий на величину и структуру санитарных потерь хирургического профиля, научно обоснованы пути оптимизации при оказании медицинской помощи раненым в догоспитальном периоде.

В четвертой главе рассмотрены возможности оптимизации оказания квалифицнровашюй хирургической помощи раненым на передовых этапах медицинской эвакуации в условиях локального военного конфликта.

Материалы и методы исследования.

С целью обоснования подходов для оптимизации оказания хируршческой помощи раненым на передовых этапах медицинской эвакуации в условиях локального военного конфликта наш! проведено исследование. В процессе исследования проведен системный анализ организационно-клинических вопросов оказания хируршческой помощи раненым на передовых этапах медицинской эвакуации, которые включали изучение характера этапности, временного интервала медицинской помощи и объема оказываемых мероприятий.

Исследование проведено но данным историй болезни 500 раненых, которым была оказана хирургическая помощь в 696 медицинском отряде специального назначения (МОСН) ГВКГ им. Н.Н.Бурденко во время боевых действий в Чеченской Республике, по данным 100 историй болезни раненых из архива Военно-медицинского музея МО РФ, а также по статистическим материалам Военно-медицинского музея и кафедры военно-полевой хирургии В Мед А па основе опыта медицинского обеспечения войск ¡5 вооруженном конфликте в Чеченской республике.

о1)о МОП1 Г'ВКГ им Н.[М>урденко. через который прошло более 34 всех раненых и период боевых действий в Чеченской Республике..проводил оказание хирургичеекОй-цомощи как этап медицинской эвакуации.

Доставка раненых в М(Х'Н из районов боевых действий осуществлялась преимущественно авиационным транспортом.

незначительное кошпество составили доставленные попутным транспортом из смешанных моторизованных колонн.

Основная динамика поступления раненых и больных в о9о МОС'П представлена в таблице 1:

Таблица 1.

_______Д1 шамика поступления раненых и больных:. 696 MUCH.

Дата поступления

5-12.12.94г.

12-18.12.94г.

19-25.12.94r.

26-31.12.94г.

1-8.01.95г.

9-15.01.95г.

16-22.01.95г.

23-29.01.95г.

30.01-5.02.95г.

6-12.02.95г. 13-19.02.95 г.

20-28.02.95г.

l-9.03.95r.

10-1 о.03.95г.

I 7-23703ЛХ>Г. 23-31.03.95г.

Поступило

раненых

55

161

797

623

1009

1489

1716

2032

2256

2400

2563 2о76 "2764" 2845"

травмирован пых

13

32

60

334

451

521

592 626

688 ~Зо 770" 792~ 817

оольных

39

328 441

594 851 1 133

1508 101 I 2213 2155 2972 3300 3^30 373^

всего 59

273 ~ 519 " 815" " 1235" 2022 2881" 3589 13~х" 5088 SS88 (>218 о7()о Д)о I "372 ~~28

Как видно из таблицы, наибольшее количество iiol i>iuchii:i раненых в о9о MUCH составило в январе 1995 года.

В таблице 2 представлено распределение раненых п<» ф\ икткчм'и,-ным подразделениям при оказании квалифицированном хпр> pi ii'iei к<>П по-МОЩП в 69о MUCH:

7

Таблица 2.

Распределение раненых по функциональным _ _ ___ шд^}£аделениям_в о9о МОСН_____

Функциональные подразделения Абсолютное количество Процентное соотношение 1 45,2

Хирургическое отделение 133? ^ язо

Автоперевязочная АП-2 18,2

Перевязочная 2-го госпитального отделения-—^ 1078 36,о

Всего: ————2952 100,0

Структура поступивших раненых в о96 МОСН была довольно однородной. в то же время по сравнению с войной в Афганистане имелись особенности: 1) меньше стало пострадавших с минно-взрывной травмой, 2) больше раненых в голову и шею от снайперского огня, особенно в начальный период ведения боевых действий в Чеченской Республике.

В таблице 3 показано распределение ранений по локализации:

Таблица 3

Распределение ранений по локализации.__

Локализация ранений Количество

Ранения нижних конечностей 830

Ранения верхних конечностей 331

Ранения мягких тканей спины Ранения области таза 42 58

Ранения черепа и мягких тканей головы Ранения живота, в том числе проникающие 160 67

Ранения грудной клетки, в том числе проникающие 82

Ранения промежности Ранения шеи Ранения позвоночника и спинного мозга Ожоги __________ Ранения пш, г. том числе проникающие 'ВСЕГО: 14 27 13 _____о5______ 66 1755

Из таблицы 3 видно, что почаиляюшее большинство ранений пришлось на верхние и нижние конечности (о3.1°о), а также ранения головы (21.1°о!, причем ранения конечностей, как правило, были множественными осколочными, а из ранений ю.ювы значительную долю занимают пулевые

о

ранения (объясняется наличием у противника большого количества енайпе-ров).

Хирургическая работа в 696 МОСН осуществлялись нами на 3-х операционных столах в операционном блоке и на 2-х операционных столах в автоперевязочной АП-2. В таблице 4 представлены основные показатели работы хирургического отделения 696 МОСН:

Таблица 4

Основные показатели работы хирургического отделения 696 МОСИ.

Наименование оперативных вмешательств Количество

Перв1гчная хирургическая обработка ран 1161

Повторная хирургическая обработка ран 111>

Ампутации нижних конечностей

Ампутации верхних конечностей 5

Торакоцентез, дренирование плевральной по- 30

лости

Операции на органах бр го г иной полости:

- лапароцентез 25

- резекция кишки 6

- панкреато-дуоденалъная резекция 1

- нефрэкгомия 1

- аппендэктомия И

Трахеостомия 12

Трепанация черепа оК

Ламинэктомия >

Прочие 30 1

В С Е Г О: 1 б() 1

Кроме операционного блока одним из основных подразделении, где проводилось оказание хирургической помощи раненым, являлась авюпе-ревязочиая, развернутая на базе АП-2. За период работы офяда в Ич'м. в автоперевязочной произведено 583 хирургических обработок ран. причем, более, чем половина из гак (306), пришлась на ранах верхних и нижних конечностей.

Организация эвакуационных мероприятии.

Учитывая малую коечную емкость (100 коек) о°о Могц. массовость поступления раненых, эвакуационные меропрпяпп тамп иави.чись но главу утла функционирования хирургического отделения вместе со всеми функциональными подразделениями.

Для эвакуации раненых был предназначен авиационный транспорт в составе специально оборудованного самолета ИЛ-76, имеющего в составе экипажа 2-х медицинских работников, что позволяло эвакуировать наиболее тяжелых раненых. Кроме того, эвакуация проводилась с использованием 2-х самолетов: АН-72 и ИЛ-18, приспособленных для транспортировки носилочных раненых. Эвакуационные направления определялись оперативной группой ГВМУ с учетом степени загрузки госпиталей, куда направлялся эвакуируемый контингент раненых.

В таблице 5 показана динамика проведения эвакуации раненых в госпитали Центра: ------------

—----- Таблица 5

Динамика проведения эвакуационных мероприятий

Дата эвакуации Кошиество эвакуированных

6-11.12.94г. 3

12-18.12.94г. 111

19-25.12.94r. 286

26-31.12.94г. 467

1-8.01.95г. 1212

9-15.01.95г. 2042

16-22.01.95г. 2867

23-29.01.95г. 3605

30.01-5.02.95r. 4247

6-12.02.95r. 4943

13-19.02.95г. 5340

20-28.02.95г. 5926

1-9.03.95г. 6444

10-16.03.95r. 7012

17-23.03.95r. 7218

24-31.03.95г. 7542

При исследовании материалов нами использовалась периодизация боевых действий в Чечне, принятая на кафедре ОТМС ВМедА:

1. Подготовительный период и ввод войск на территорию Чечни (ноябрь 1994г. - 30.12.94г.).

2.Боевые действия по освобождение Грозного ( 31.12.94г. - о.02.95г.).

3.Разоружение вооруженных формирований ( 7.02.95г. - декабрь 1995г.).

4.Разоруже>ше вооруженных формирований (январь 1996г. - август 1996г.).

С целью определения оптимпзащш оказания хирургической помощи раненым на передовых этапах медицинской эвакуации мы использовали в нашем исследовании метод исторического сопоставления, который заключается в сравнительном анализе оказания хирургической помощи раненым в широкомасштабных военных действиях с таковыми в локальных военных конфликтах по опыту боевых действий в Чеченской Республике.

При анализе статистических материалов исследования наибольшие санитарные потери имели место при штурме г.Грозного и в 3-м периоде боевых действий.

Данные о величине и структуре санитарных потерь хирургического профиля по виду поражающего фактора и периодам ведет и боевых действий представлены в таблице 6:

Таблица 6

Структура санитарных потерь по виду поражающего фактора и периодам боевых действий _____(данные архива ВММ МО РФ)._____

¡ериоды эоевых ействий Огнестрельные ранения Механическая травма Термические поражения Комбинированные поражения Всего ранений п повреждений

абс. % абс. % абс. Го абс. % абс. %

1 355 6,2 161 6,8 74 15,1 22 10,5 612 7,0

2 1654 32,4 646 22,5 129 26,4 71 33,8 2500 28,6

3 2431 48,1 1599 53,2 218 44,6 93 14,3 4311 49,о

4 708 13,3 493 17,5 68 13,9 24 11,4 121>3 1 1.8

Всего: 5148 100 2899 100 489 100 210 100 874о 100

Наиболее часто встречающимся поражающим фактором являлись ог-нестрелъные ранения, а наибольшее число санитарных пот ерь - в период разоружения незаконно вооруженных формирований (с 7.2 °5г. по декабрь г.).

Данные о величине и структуре ранений и травм но характеру ранений и периодам боевых действий представлены в таблице

Таблица 7

Структура санитарных потерь по характеру ранения и периодам боевых действии.

Характер ранения Период боевых действий

1-й период 2-й период 3-й период 4-й период Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. 0

Изолированное 344 62,9 1547 62,1 2827 65,8 968 68,3 5686 6'.

Множественное 107 19,6 16,9 553 12,9 180 12,7 1261 1-П

Сочетанное 74 13,5 450 18,1 819 19,1 246 17,3 1589

Комбинированное 22 4,0 ~тГ| 7 0 — 93 2,2 24 1,7 210 2

всего; 547 100 2489 100 4292 100 1418 100 8746 1'

В целом, изолированные ранения и травмы составили 65%, множественные - 14,4%, сочетанные - 18,2%, комбинированные - 2,4% от числа санитарных потерь хирургического профиля. Статистически значимой разницы в изменении их структуры в зависимости от периодов ведения боевых действий не отмечено (р>0,05).

При анализе распределения раненых по степени тяжести ранения в зависимости от периода ведения боевых действий отмечено, что в среднем ранения легкой степени тяжести составили 52,2% (колебались от 40,3% до 57,8%), средней - 28% (от 21,4% до 41,3%), тяжелой -17% (от 11,8% до 18,5%) и крайне тяжелой степени - 2,8% (от 1,6% до 3,4%). Существенных изменензш степени тяжести ранений по периодам боевых действий мы не выявили (р>0,05) (табл. 8):

Таблица 8

Распределение боевых поражении по степени тяжести ранения и периодам боевых действии.

Степень тяжести ранения Период боевых действий Всего

1-й период 2-Й период 3-й период 4-й период

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. <

Легкая I 354 57,8. 1357 54,3 2331 53.7 521 40,3 4563 5

Средняя и!31 21,4 "1517 24,7 ПОЗ 25.4 599 46,3 2450 2:

Тяжелая 106 ~ 21 17,4 3,4 юо 462 18,5 768 17.7 153 11,8 1489 1

Крайне тяжелая о4 2500 2,5 135 3.2 20 1,6 244

ВСЕГО: 612 100 4341 100 1293 100 8746 1

По статистическим материалам Военно-медицинского музея МО РФ нами был проведен анализ характера оказанной медицинской помощи раненым на догоспитальном этапе в период боевых действий в Чеченской Республике (1994-1996г.г.). Как следует из данных, ггредставлегатых на рисунке 1, использование врачей на поле боя для оказания раненым первой помощи в Чечне по сравнению с войной в Афганистане увеличилось почти в три раза. При анализе объема оказанной помощи врачами на поле боя установлено, что врач оказывал первую помощь в том же объеме, чтаЛз2Унитарный инструктор. -> /

60 п

ШВОВ

0 Афганистан □ Чечня

Рис.1. Частота оказания первой помощи раненим(%)

В таблице 9 показаны сроки оказания первой помощи раненым:

Таблица 9

Сроки ВОВ Война в Афганистане Боевые действия в Чечне

20 минут 32,8 87,0 38,6

30 минут 32,6 6.3 ' 15,8

60 минут и более~ 6,7 45,6

ВСЕГО: 100,0~~ ——__100,0 100.0

ранения. Эти сроки оказания ближе к данным Великой Отечественной войны, чем локальной войны в Афганистане, так как вследствие прицельного огня снайперов приблизиться к раненому было крайне сложно, а чеченские боевики поражали и тех военнослужащих, которые пытались оказать первую помощь раненым. Тем не менее, уже в течение первых 30 минут после ранения во время боевых действий в Чечне, первая помощь была оказана более чем половине раненых, причем на поле боя она была оказана 54,4% раненых.

Анализ оказания доврачебной помощи (ДП) раненым в Чечне показал, что в 70% случаев она оказывалась фельдшерами и в 30% - врачами МПБ. Оказание ДП раненым проводилось в сроки до 30 минут - в 37,5%, в сроки 3060 минут - 50%, более 60 минут - 12,5% (в среднем 55±10 минут).

Важность оказания первой и доврачебной помощи (ДП) раненым отражена при сравнительном анализе исходов этапного лечения во время войны в Чечне. Летальность в сопоставимых по тяжести раненых при условии своевременного оказания мероприятий первой и доврачебной помощи была в 3,7 раза меньшей (р<0,01) В таблице 10 показаны исходы этапного лечения раненых в Чечне в зависимости от оказания им первой помощи):

Таблица 10

Исходы этапного лечения раненых в Чечне в зависимости от .

Группы раненых Летальность (%) Тяжесть повреждений (баллы)

Раненые, которым оказыванась первая помощь, (п=156) 1,9 4,82±0,5

Раненые без оказания первой помощи (п-874) 7,0 4.61 ±0,4

При диализе оказания первой врачебной помощи (ПВП) раненым во время вооруженного конфликта в Чечне выявлено, что она оказывалась значительно чаще, чем в период войны в Афганистане, когда за счет беспрепятственной эвакуации вертолетами с поля боя до 80% раненых доставлялись в лечебные учреждения, минуя МПП. Во время ведения боевых действий в Чечне первая врачебная помощь была оказана 56,2% раненых, из гак в 41,3% случаев она оказывалась в медицинских пунктах полков (МПП).

Сроки оказания первой врачебной помощи раненым в Чечне были значительно короче, чем во время войны в Афганистане. Среднее время от ранения до оказания первой врачебной помощи составило 2,5+0,4 часа. В течение первых трех часов ПВП получили 89% раненых из числа тех, кому она оказывалась.

Анализ оказания первой врачебной помощи раненым в Чечне показал, что не осуществлялось достаточного объема даже неотложных мероприятий (устранение асфиксии, временная остановка наружного кровотечения, устранение клапанного пневмоторакса и др.). При изучении причин недостатков оказания ПВП было проведено сравнение: в 85,6% случаев ее проводили врачи общей практики, в 13,6% - хирурги и в 0,8% - анестезиологи).

Результаты исследования свидетельствуют о том, что хпрурш чаще использовали прошивание кровоточанцк сосудов в ране (50%), в то время как врачи общей практики предпочитали для этого накладывать жгут (Зо,2%). Хирурги чаще выполняли внутривенное введение растворов кровезаменителей (72% от числа показанных случаев против 53% у врачей общей практики). Новокаиновые блокады хпрурш выполняли 25% нуждающимся раненым (15% у врачей общей практики), транспортную иммобилизацию накладывали в 70% случаев (56% - у врачей общей практики), пнравульиарное введение антибиотиков хирургами выполнялось в 11% случаев (3% случаев - у врачей общей практики).

При оценке влияния оказания первой врачебной помощи на исходы этапного лечения раненых в Чечне не было выявлено столь заметной разницы, как для первой помощи (табл. 11):

Таблица 11

Исходы этапного лечения раненых в Чечне в зависимости от

Группы раненых Летальность (%) Тяжесть повреждений

(баллы)

Раненые, которым оказыва- 5,9

лась ПВП (п=579)

Раненые без оказания ПВП 6,7 1.ЫЫ). 1

(п=451)

Возможности оптимизации оказания хирургической помощи раненым на передовых нпапах медицинской эвакуации.

Изучение и анализ опыта оказания медицинской помощи раненым в догоспитальном периоде на передовых этапах медицинской эвакуации во время боевых действии в Чеченской Республике показали, что имеющиеся на снабжении табельные средства не в полной мере соответствуют современным требованиям.

С целькггяттимцзащпт оказания медицинской помощи раненым мы с сотрудниками ГосНИИ ЭМФТ1М£Н2Флщвместно со специалистами ряда научных учреждении пршпшалн участие в разработке и создании новых образцов средств оказания экстренной медищшской помощи: пакет перевязочный индивидуальный (ППИ), модертшзировазтный кровоостанавливающий эластичный жгут, универсальный комплект шин для транспортной иммобилизации разового применения.

Новый тип ППИ создан на основе современных перевязочных материалов и характеризуется высокими функциональными и эксплуатационными показателями. Для использования на передовых этапах медицинской эвакуации разрабатываются также лечебные повязки с иммо-билизованными лекарственными препаратами (ферменты, антибиотики и т.д.).

Для временной остановит наружного кровотечения взамен жгута кровоостанавливающего резинового ища Эсмарха, мы с сотрудниками ГосНИИ ЭМФТ МО РФ принимали участие в разработке жгута, состоящего из эластомерной ленты, металлической шинки, средства фиксации на основе застежки Велькро и химического индикатора времени наложения.

Конструктивными особенностями эластичного кровоостанавливающего модертпировагаюго жгута являются отсутствие запирающего механизма и возможность его самоналожения раненым на любой сегмент конечности.

В ГосНИИ ЭМФТ МО РФ мы также принимали участие в проведенных работах по созданию универсального комплекта средств транспортной иммобилизации разового использования.

В настоящее время также созданы и проходят войсковые испытания транспортные шины из современных композиционных материалов. Планируется их серийное производство и принятие на медицинское снабжение Войсковые испытания проведены в боевых условиях в Чечне, в результате которых новые средства транспорч нон иммобилизации были признаны эффективным».

Оказание своевременной и полноценной медицинской помощи может быть достигнуто при правильном использовании разработанных средств и при "максимальном приближении сил и средств медицинской службы к районам массовых санитарных потерь.

Одним из перспективных направлений в оптимизации оказания медицинской помощи раненым в условиях современных военных конфликтов является, кроме использования новых медштинских средств, бронированных медицинских машин (БММ) на базе БТР-80 и подвижных медицинских комплексов (ПМК), обучение личного состава подразделений приемам оказания первой помощи. Оснащение воинских подразделений БММ дает возможность существенно повысить качество оказания первой помощи, сократить сроки доставки раненых с поля боя в медицинские пункты батальонов (МПБ). В настоящее время ведется разработка БММ на базе боевой машины пехоты (БМП-1) и боевой машины десанта (БМД-3). Заканчивается изготовление опытного образца подвижного комплекса медицинского пункта полка (ТТК МПП), что позволит приблизить оказание хирургической помощи к полю боя.

Анализ качества и результатов оказания квалифшцфованной хирургической помощи раненым в МОСН во время ведения боевых действий в Чеченской Республике свидетельствует о том, что в 91Л0о случаев она оказывалась общехирургическими бригадами. В отдельные периоды, в оказании хирургической помощи принимали участие специалисты (руины усиления (нейрохггрург, травматолог, челюстно-лицевой хирург, офтаньмолог и др.), которыми было выполнено 8,9% операций от общего количества оперативных вмешательств. Сроки доставки раненых на этапы оказания квалифицированной хирургшеской помощи представлены на рис.2:

50 40 30 20 10 II

Рис.2.Срок» поступления раненых на этап КХПС'о)

Из рисунка видно, что большинство раненых (~1.1"п) нойwm.ii> в первые 3 часа от момента ранения. В целом средний срок доствки раненых на этапы КХ11 составил 4,47+0,3 часа.

Ведущими причинами тяжелого состояния р.шепых. мои чпшяинх па этапы для оказания квалифицированной хирургиче коп номоши бы ш травматический шок (2Ч.9%),

-острая дыхательная недостаточность (8,7%к -травматическая кома (ь,9%); -эндотоксикоз (2,1%); -их сочетание (6,5%).

На этапах квалифицированной медицинской помощи хнр, рпгческая помощь раненым во время боевых действий в Чечне оказывалась в полном объеме, то есть, выполнялись неотложные, срочные и отсроченные мероприятия квалифицированной хирургической помощи.

97,6% неотложных операций выполнено общими хирургами. Послеоперационная летальность составила 5,2°о.

Результаты выполнения отсроченных операций на этапах квалифицированной медищшской помощи следует счигать неудовлетворительным! из-за большого количества повторных оперативных вмешательств и возникавших осложнений на последующих этапах оказания специализированной хирургической помощи. При анализе исходов оказания квалифицированной хирургической помощи раненым во время боевых действий было выявлено, что 97,3% раненых были эвакуированы после ее оказания в лечебные учреждения специализированной хирургической помощи. 'Закончили лечение на этапах КХП 0,6% раненых, умерли - 2Л%. Причинами леталт гых исходов были: острая кровопотеря (0,3%), тяжелые повреждения головного мозга (0,6%), отек и дислокация головного мозга (0,3%).

На этапах квалифицированной хирургаческой помощи у 5,2% раненых наблюдались осложнения, которые распределились следующим образом: неинфекционные - 50%, инфекционно-воспалительные - 11,4%, гнойно-инфекционные - 31,8%, анаэробная инфекция - 6,8%.

Большинство (82,о°о) раненых были эвакуированы с этапов квалифицированной медищшской помощи во время боевых действий в Чечне в первые сутки после операции, еще 11,5% - в течение вторых суток, от 2-х доЗ-х суток - 3.3°о, от 3-х до 4-х суток - 1,5%, остальные 1,1% раненых - в срок от 5 до 15 суток.

В целом, средние сроки' эвакуации после операции составили 1.2(1 + 0,04 суток, а средний срок пребывания раненых на этапах КХП составил 1,25 суток.

11ри анализе качества, характера и особенностей оказания хирургической помощи раненым на этапах КХП во время локального вооруженного конфликта в Чечне нами выявлено:

- несоответствие организационно-штатной структуры МОСН, разработанной для использования их в мирное время (стихийные бедствия, катастрофы), задачам нолевого лечебного учреждения, обеспечивающего оказание квалифицированной хирургической помоши при массовом поступлении раненых в условиях боевых действии.

-отсутствие боевого опыта работы, а следовательно, необходимость проведения боевого слаживания личного состава до начала боевых действий;

- развертывание операционных и палат интенсивной терапии в палатках и приспособленных помещениях не обеспечивало приемлемых условий для работы в шгс, особенно в зимнее время;

- неоправданное расширение объема оперативных вмешательств с наличием серьезных технических дефектов;

- сложности в вопросах организации системы заготовки и переливания крови: обследование и забор крови у доноров из частей, расположенных на территории Чечни, доставка крови в МОСН из СПК округа и Центра и ее хранение;

- отсутствие условий для лечения легкораненых с короткими сроками выздоровления (малая емкость госпитального отделение дефицит врачебного состава);

- материальное и медицинское обеспечение Оь люн водой, стерильным перевязочным материалом, бельем, донорской кровью, ннфузпонными растворами и др.) не в полной мере отвечало условиям, необходимым дня работы при оказании квалифицированной хирургической помощи раненым.

Анализ работы передовых этапов медицинской эвакуации ППМ'Л для оказания квалифицированной хирургической помощи раненым по опыту боевых действий в Чеченской Республике свидетельствует о несчччвегствнн 1гс возможностей современным требованиям военно-полевой хирургии.

МОСН как этап оказания квалифицированной хирургической помощи имеет хирургическое (операционно-реанимационое) отделение, оснащенное штатными средствам! развертывания (палатки УСТ п УОК) с длительными сроками развертывашм и тезкой подвижностью.

С нашим участием были разработаны оточоетеиимо кузова-контейнеры. Размещение хируршческого (операциошю-реанимациоииою) отделешы в кузовах-кошчлшерах постоянного и переменного обьема но условиям работы приближается к стационарным. ')то досппае1ся за счет замены печей на электронагреватели, установи! кондиционер«ч>, и применения пластиковых покрытий (возможность влажной уборки с хлорсодержашпмн дезннфектантами), а также за счет возможности стационарного размещения большей части медицинского оборудовать! и персом., я,| \'кмзаниое значительно сократит время развертывания хирургическою 01 деления ЧКХ'Н. а кузова-контейнеры одновременно могут служи:ь н для перевозки сопутствующего имущества.

Время подготовки хирургического отделения МОСН с ходу в новых средствах развертывания должно составлять менее 2-х ч.шч., а ююыюаь для приема раненых показания им квалифицированной п сиениа.итзпровашюи хирургической помощи - не более 120 минут.

Использование нами автоперевязочной CA 11-2) при оказании KBaJDf-фицированной Х1грургической помощи раненым в о9о МОСН ГВКГ им. Н.Н.Бурденко во время боевых действш"[ в Чечне подтвердило потребность в оснащении отрядов подвижными медицинскими комплексами.

Нами были проведены государственные испытания комплекса опера-щтонно-реатщационного подвижного (КОРП-1), которые продемонсгрпро-вали возможность рассмотрещщ KOPI1-1 в качестве основной функциошшь-ной едигещы полевых медицинских учреждений, предназначенной для оказания квалифицированной хирз-ргической помощи в совремешшх вооруженных конфликтах.

Таким образом, внедрение подвижных медицинских комплексов в практику медицинской службы позволит повысить уровень готовности и мобильности полевых медшдшских учреждешш, повысить качество оказания хирургической помощи и создать основу для формирования МОСН на современном уровне.

К важнейшим элементам оптимизации оказания хирургической помощи раненым можно отнести:

- соблюдение единых принципов в оказании хирургической помощи раненым на передовых этапах медицинской помощи;

- улучшение подготовки личного состава по оказанию первой помощи на поле боя;

- создание подвижных медицинских отрядов специального назначения ( МОСН) для приближения хирургической помощи к району боевых действий.

Выводы.

1. Война в Чеченской Республике (1994-1996г.г.) подтвердила закономерность предшествовавших войн конца XX века - значительное возрастание в структуре боевой хирургической патологии доли санитарных потерь от механических повреждений - 91° Ь. из них ранения - 55,6%, травмы - 35,4%. Структура сашггарных потерь не изменилась в зависимости от периодов ведения боевых действий.

2 . Одш1М из факторов, способствующим повышению качества оказания хирургической иомоши раненым на передовых этапах медицинской эвакуации в локальных вооруженных конфликтах является своевременное и полноценное оказание первой помощи. Летальность 1гри условии своевременного оказания первой помощи раненым уменьшается в 3,7 раза. Использование врачей для оказания первой номопш не рационально и не оправдано, в связи с чем необходимо качественное обучение военнослужащих основным навыкам оказания первой номопш.

3. Принципы этапного лечения раненых, разработанные в годы ВОВ , приемлемы и в современных локальных военных

конфликтах. Оказание хирургической помощи на этапах первой врачебной помощи в 85,6° ь случаев осуществлялось врачам! общей практики, в 13,о° Ь -хирургами и в 0,8% - анестезиологам!. Для оптимизации оказания хирургической помощи раненым необходимо обучение врачей общей практики .либо усиление этапов первой врачебной помощи хирургами.

4. Отсроченные операции на этапах квалифицированной хирургической помощи нецелесообразно выполнять из-за большого количества повторных операций и возникавших осложнений на последующих этапах специализированной хирургической помощи. Применение авиационного транспорта для эвакуации раненых способствует сокращению этапов медицинской эвакуации и сроков доставки раненых в лечебные учреждения специализированной хирургической помощи (82,6% раненых были эвакуированы с этапов квалифицированной хирургической помощи в первые сутки после операции).

5. Одним из вариантов приближения квалифицирфанной хирургической помощи к районам боевых действий в локальных ъгруженных конфликтах является развертывание МОСН, в связи с чем вобоевых действий в Чеченской Республике была оказана квалифицированная хирургическая помощь 74,1% раненых, поступивших в первые три часа от момента ранения. В целом, средний срок доставки раненых на этапы квалифицированной хирургической помощи составил 4,47±0,3 часа.

6. Медицинское оснащение МОСН для оказания квалифицированной хирургической помощи раненым в современных локальных вооруженных конфликтах не в полной мере отвечает современному уровню, в частности, целесообразно оснащать их сборно-разборными модулями и кузовами-контейнерами переменного объема.

Практические рекомендации.

1. На современном этапе, при участии в современных локальных вооруженных конфликтах целесообразно совершенствование ¡абелыюю оснащения медицинских средств тайного состава медицинской службы войскового звена (СМВ, СС, ПФ и др.) вложением лечебных перевязочных, средств, современных жтутов и средств для иммобилизации для он i имизацпп оказания помощи при боевой хирургической травме.

2. Для улучшения оказания первой врачебной помощи раненым целесообразно ввести в штат ОМедР врачей со специализацией по хлр\ргпи и анестезиологии.

3.В программе усовершенствования ведущих хпр\ргов МОСН по циклу «военно-полевая хирургия» необходима специальная подюювка по ангиотравматолоп ш.

4. С целью повышения готовности МООН к обеспечению квалифпци-рованной хирургической помощи раненым, сокращения времени развертывания функциональных подразделений, возможности реализовать, при необходимости, принцип «вран к раненому» и приблизить условия работы хирургических бригад и качество оказываемой хирургической помощи к стационарным, необходимо укомплектование их подвижным! медицинскими комплексами.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1.Чернецов A.A., Шин Ф.Е., Речинский Ю.С. Совершенствование средств оказания первой медицинской помощи. // Материалы III международной конференции (Тезисы докл.) - Москва, РАМН, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, 1998 - с.25-26.

2.Чернецов A.A., Шин Ф.Е., Речинский Ю.С. Новые средства оказания медицинской помощи в очагах чрезвычайных ситуаций. Медицина катастроф, 1998, №1-2, с.55-56.

З.Речинский Ю.С. Организация хирургической работы МОСН как этапа медицинской эвакуации в период боевых действий в Чеченской Республике. Военно-медицинскшТ журнал, 1998, №11, с.67.