Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Гнойная деструкция легких у больных затяжной пневмонией

На правах рукописи

Барков Вячеслав Алексеевич

ГНОЙНАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ЗАТЯЖНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2005

Работа выполнена в Тверской государственной медицинской академии (ректор - член-корреспондент РАМН, профессор Борис Николаевич Давыдов)

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Владимир Ильич Нечаев

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Владимир Федорович Виноградов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Виктор Петрович Филиппов

доктор медицинских наук, профессор Леонид Иванович Дворецкий

доктор медицинских наук, профессор Владислав Григорьевич Новоженов

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт

пульмонологи МЗ и СР РФ

Защита состоится «28» февраля 2005 г. на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (107564, Москва, Яузская аллея, 2. ЦНИИТ РАМН).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Вера Аркадьевна Фирсова

^Аотуальнс

уальность проблемы

С конца XX века наблюдается устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от пневмонии во всех странах мира. В России ежегодно заболевает более 1,5 млн человек, а правильный диагноз ставится только 500 тыс. человек [Чучалин А.Г., 2002].

Пневмония до настоящего времени остается тяжелым заболеванием, при котором поздняя диагностика и дефекты лечения создают угрозу развития тяжелых осложнений и смертельных исходов [Путов Н.В., 1989; Чучалин А.Г., 2002; КлеиоИ 8.М., 1995; Со1агёуп Р., 1996 е1 а1.; вагаи I. е1 а1., 1997]. Медленно разрешающаяся или затяжная пневмония (ЗП) занимает особое место в современной клинике внутренних болезней. Почти у каждого 4-5 больного пневмония в настоящее время приобретает затяжное течение, при этом она нередко распознается слишком поздно, а ее диагностика порой осуществляется неверно [Сильвестров В.П., 1986; Путов Н.В., 1989; Провоторов В.М., 1990; Федосеев Г.Б., 1995; Чучалин А.Г., 2002; \Vegmann Т., 1988; Меёегтап У.Б., 1993; Ргагщие! Т., 2004 и др.].

Гнойная деструкция легких - одно из наиболее тяжелых осложнений пневмонии, трудно поддающееся излечению и порой заканчивающееся летально. Анализ литературы, посвященной проблеме ЗП, осложненной гнойной деструкцией, свидетельствует о том, что многие вопросы патогенеза гнойных осложнений, клинической картины и эффективности лечения все еще остаются изученными недостаточно.

В частности, факторы риска развития гнойной деструкции легких (ГДЛ) в целом общеизвестны, однако весовые (ранговые) значения основных предикторов абсцедирования при пневмонии требуют дальнейшего уточнения. Не изучена также в полной мере роль аспирационного синдрома в патогенезе пневмонии и в качестве риска развития гнойной деструкции. Нет ясности в вопросе о роли хронического бронхита в развитии ГДЛ.

Аспирационный синдром, например, при заболеваниях пищевода, желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гасгроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), неврологических заболеваниях и состояниях, сопровождающихся потерей сознания, а также при алкогольных эксцессах часто не получает должной оценки, и диагностируемая в этих случаях пневмония редко отождествляется с аспирационной. Не определена роль показателей метаболических нарушений как предикторов развития гнойной деструкции при затяжной пневмонии [Сильвестров В.П., 1986; Авдеев С.Н., 2001; №е<1егтап У.Б., 1993 и др.].

В то же время клинические наблюдения свидет^ту^етует, что патогенетически структура затяжной пневмониивиьдЫ|4кИЯ1М*М$4Й< льку раз-

I ВИБЛИОТБКА

личные патологические процессы в легких, в том числе с деструкцией, могут протекать под маской других заболеваний. Поэтому в клинической практике часто возникает необходимость дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходную клинико-рентгенологи-ческую картину [Муромский Ю.А. и др., 1993; Виннер М.Г., 1993; Пе-рельман М.И., 1996; Авдеев С.Н., 2001; Niederman V.S. et al., 1993; Davis В., 1998; Fein A. et al., 1999].

Таким образом, затяжное течение пневмонии представляет собой объективную реальность и серьезную клиническую проблему современной пульмонологии. Суть проблемы заключается еще и в том, что нередко остающиеся после консервативного лечения ГДЛ остаточные полости (кисты) являются основой развития хронических абсцессов, формирования бронхоэктазов, пневмофиброза с нарушением дыхательной функции легких.

Следует также отметить, что в традиционных схемах лечения гнойных осложнений при пневмониях методы физиотерапевтического воздействия (например высокочастотной физиотерапии) на легочную деструкцию либо не предусмотрены, либо не применяются. В частности, в литературе практически отсутствуют сведения об использовании физических лечебных факторов с целью воздействия на опорожнившиеся полости деструкции в легких.

С учетом вышеизложенного представляется актуальным изучение особенностей развития гнойных осложнений у больных на различных стадиях течения ЗП, установление механизмов патогенеза и выяснение факторов риска абсцедирования, а также совершенствование лечебной тактики при ГДЛ путем разработки и внедрения новых терапевтических программ.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных затяжной пневмонией, осложненной гнойной деструкцией легких, на основе систематизации и группировки кпинико-патогенетических вариантов ее течения и разработки дифференцированных терапевтических программ.

Задачи исследования

1. У больных с установленными вариантами гнойной деструкции легких дать клиническую оценку основных факторов риска и их роли в развитии гнойной деструкции и других осложнений, установить степень их влияния на клиническую картину заболевания.

2. Показать ведущее значение основных предикторов развития гнойной деструкции таких как, аспирационный синдром, алкоголизм (и ас-

социированные с ним заболевания), хронический бронхит, синдром по-лиморбидности.

3. Разработать алгоритм обследования больных с факторами риска для проведения дифференциальной диагностики основных вариантов гнойной деструкции легких у лиц с рентгенологически сходными заболеваниями.

4. Оценить значение некоторых показателей иммунитета (иммуноглобулинов 1{»А, ^О, Т- и В-лимфоцитов), белков острой фазы воспаления: гаптоглобина, оксипролина, кислой фосфатазы, С-РБ и параклинических данных в качестве предикторов ГДЛ легких при затяжной пневмонии.

5. Разработать и апробировать новые подходы к индивидуализированному лечению гнойной деструкции легких на основе установленных патогенетических вариантов их развития. Обосновать целесообразность применения физических факторов в лечении ГДЛ.

6. Оценить эффективность разработанных и апробированных методов лечения на основе анализа непосредственных и отдаленных результатов консервативной терапии ГДЛ.

Научная новизна исследования

Впервые показано, что гнойная деструкция легких при ЗП представляет собой гетерогенную по патогенезу и клинической картине группу заболеваний, тесно ассоциированных с факторами риска.

Впервые установлены патогенетические варианты ГДЛ у больных ЗП и разработаны алгоритмы их развития. Впервые показано, что алкоголизм является основным предиктором ГДЛ. При этом доказана определяющая роль аспирационного механизма в развитии гнойно-деструктивного процесса.

Впервые установлены патобиохимические критерии затяжного течения пневмонии и определены их возможности в прогнозировании развития ГДЛ. Наиболее информативными критериями развития ГДЛ являются показатели клеточного и гуморального иммунитета, система се-ромукоида, оксипролин, гаптоглобин, кислая фосфатаза, С-РБ, значения которых увеличены в 1,5 раза при затяжной неосложненной пневмонии и в 2,5 раза - при гнойной деструкции легких.

Впервые установлено, по данным реопульмонографии с дозированной пробой Вальсальвы, что нарушения легочного кровообращения в зоне затяжного воспалительного процесса являются важным патомор-фологическим предиктором развития гнойной деструкции легких.

Впервые предложены и апробированы новые подходы к лечению установленных вариантов гнойной деструкции легких при ЗП у больных с

факторами риска на основе разработанных дифференцированных терапевтических программ.

Впервые доказано положительное влияние высокочастотной физиотерапии на реакции саногенеза и активацию репаративных процессов в зоне легочной деструкции. Это позволило в 1,5 раза (с 66 до 98%) повысить эффективность лечения больных затяжной пневмонией, осложненной гнойной деструкцией.

Практическая значимость работы

Новые подходы в диагностике гнойной деструкции легких у больных с факторами риска позволяют более уверенно распознавать различные варианты их течения и индивидуализировать лечение больных.

Предложены алгоритмы диагностики аспирационной пневмонии, алгоритмы дифференциальной диагностики и индивидуализации лечения различных вариантов гнойной деструкции.

Определена практическая ценность исследования в крови повышенного уровня острофазовых белков и продуктов деградации коллагена как метаболических маркеров гнойной деструкции в прогнозировании затяжного течения пневмонии и развитии гнойных осложнений.

Показана клинико-иммунологическая целесообразность назначения иммуномодулятора левамизола при интенсивной и длительной антибактериальной терапии, который снижает депрессивное действие антибиотиков на иммунные механизмы.

Предложенный метод физиотерапевтического воздействия, включающий применение ультразвука на область деструкции с последующим внутриорганным электрофорезом антибиотика и 30% раствора натрия тиосульфата, позволяет в 1,5 раза повысить результативность лечения больных с гнойной деструкцией легких.

Результаты исследований могут быть использованы в практической работе центров и отделений пульмонологии, фтизиатрии, рентгенологии, а также врачами общей практики.

Положения, выносимые на защиту

1. Установленные варианты развития гнойной деструкции легких у больных затяжной пневмонией представляют собой гетерогенные по патогенезу и клинической картине заболевания, тесно ассоциированные с факторами риска.

2. Влияние эндогенных и экзогенных факторов риска на развитие гнойной деструкции у больных затяжной пневмонией обусловлено главным образом различными вариантами аспирационного синдрома.

3. Основными метаболическими предикторами развития гнойной деструкции при затяжном течении пневмонии являются повышенный уровень острофазовых белков воспаления (гаптоглобина, оксипролина и его компонентов, кислой фосфатазы и С-реактивного белка), выявляемые в конце 2-3 недели заболевания, показатели которых увеличены в 1,5 раза при затяжной неосложненной пневмонии и в 2,7 раза - при гнойной деструкции легких.

4. Новые подходы к дифференцированному лечению установленных вариантов гнойной деструкции легких на основе разработанных терапевтических программ с использованием физиотерапии, повышают результативность лечения больных.

Апробация результатов исследования

Основные материалы работы докладывались и обсуждались на заседаниях Калининского отделения общества терапевтов им. С.П. Боткина (1982,1984,2003, 2004), заседаниях Центральной проблемной комиссии по координации и планированию НИР Тверской Государственной медицинской академии (2003, 2004, 2005).

Материалы диссертации представлены в виде тезисов и статей на Республиканском пленуме хирургов (Рязань, 1980); Всероссийских конференциях терапевтов и пульмонологов (Казань, 1978, 1981; Барнаул 1985); Учредительной конференции Всесоюзного общества пульмонологов (Рязань 1986); Всесоюзных и Всероссийских съездах геронтологов и терапевтов (Кишинев, 1982; Москва, 1982); Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2002; С.-Петербург, 2003).

По теме диссертации издано 47 статей и различных публикаций, в том числе 20 в центральной печати. В публикациях, изданных в соавторстве, использованы результаты собственных исследований.

Результаты исследований отражены в методических рекомендациях:

1) «Способ лечения деструкции легких с использованием физиотерапевтического комплекса и антибиотиков» Калинин, 1986 - утверждена ГУНИИ и КНИ МЗ РСФСР.

2) «Лечение абсцедирующей пневмонии» Калинин, 1986, утверждена методическим советом Калининского медицинского института.

3) «Острый абсцесс и гангрена легкого» Тверь, 2002 (соавт. В.Я. Ва-сютков и др.), утверждена методическим советом Калининского медицинского института. Выданы 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Методики лечения острой деструкции легких с использованием физиотерапевтического комплекса внедрены в практическую работу пульмонологического отделения МУЗ «Городская больница № 6 г. Твери» и

физиотерапевтического отделения областной клинической больницы -«ОКБ г. Твери».

Результаты проведенных исследований используются в преподавании вопросов пульмонологии и физиотерапии студентам 3,4, и 5 курсов стоматологического и педиатрического факультетов, а также на кафедре фтизиопульмонологии студентам 5 курса лечебного факультета ТГМА.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 256 страницах с использованием принтерного текста Times New Roman, 14 пт (без списка литературы). Работа иллюстрирована 42 таблицами, 55 рисунками и 12 клиническими наблюдениями. Список литературы содержит 274 источника (140 отечественных и 134 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В условиях специализированного пульмонологического отделения обследовано 505 пациентов (м. - 428, ж. - 77). В соответствии с нозологическим диагнозом заболевания, установленным в клинике, все обследуемые были разделены на следующие группы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в соответствии с нозологическим диагнозом заболевания по полу

Группы Диагноз Всего п = 505 абс. (%) М Ж

п = 428 абс. (%) п = 77 абс. (%)

1 Затяжная деструктивная пневмония 314(62,2) 280 (65,4) 34 (44,1)

2 Абсцесс легких на фоне затяжной пневмонии 117(23,2) 97 (22,7) 20 (26,0)

3 Очаговая неосложненная пневмония, затяжное течение* 74 (14,6) 51 (11,9) 23 (29,9)

Примечание. * - Группа больных из 74 пациентов с неосложненной очаговой пневмонией является группой сравнения для некоторых иммунологических и патобиохимических показателей.

Методы исследования

Всем больным проводилось клинико-инструментальное, рентгенологическое и лабораторное обследования, включающие опрос и осмотр по традиционной схеме. Из лабораторных показателей анализировались: клинический анализ крови и мочи, исследование мокроты, бронхиальных смывов, липидов крови, характеризующие функциональное состояние основных органов и систем, определение белковых фракций крови, «острофазовых белков воспаления» оксипролина, гаптоглобина, серомукоида, СР-Б, фибриногена.

• Уровень гаптоглобина определяли по методике Э.Я. Прохуровс-кой и Б.Д. Мовшович; серомукоида - по Н.И. Кузьмак. О метаболизме коллагена судили по содержанию в крови исследуемых общего оксипролина (ООП), свободного оксипролина (СОП) и оксипролина, связанного с белками (ОПСБ), определяемых методом П.Н. Шараева [1981]. В основе определения оксипролина (ООП) крови лежит принцип окисления хлорамином Б или Т и конденсация продуктов его окисления пара-диметиламинобензальдегидом.

• Исследование общих липидов и фосфолипидов сыворотки крови методом Bligh E.G. и Dyer W.J. в модификации A.B. Каргаполова [1981] с использованием калориметра КФК-2 и автоматизированного анализатора хроматограмм АТХ-2 и ЭВМ «Искра - 125».

• Для определения С-реактивного белка (С-РБ) использовали метод полуколичественного определения - («латекс-тесг» на основе реактивов -фирмы «Олъвекс диагностикум»). При гнойной деструкции уровень СР-Б достигал 210 мг/л (норма до 60 мг/л).

• Кислая фосфатаза (КФ) является универсальным маркером лизо-сом, выполняющих важную роль в реакциях фагоцитоза, бластной трансформации лимфоцитов, т. е. в процессах, характеризующих иммунологическое состояние организма. Определение КФ проводили по методу Боданского.

• Изучение Т- и В-сисгем иммунитета проводили в динамике. Т-лим-фоциты определяли методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана, В-лимфоциты - методом розеткообразования с эмбриональной телячьей сывороткой и эритроцитами мышей [Петров Р.В., Лебедев К.А., 1983].

• Состояние гуморального иммунитета оценивали по уровню иммуноглобулинов (А, М, G) сыворотки крови методом радиальной имму-нодиффузии по G. Manchini [1965].

• Рентгенологические исследования (рентгеноскопия с использованием электронно-оптического преобразователя, рентгенография, томография, бронхография, KT - томография «HRCT» - высокого разрешения).

• Функциональные исследования - ЭКГ, реопульмонография с пробой Вальсальвы, спирография, УЗИ органов брюшной полости. Ацидо-метрию желудочного сока проводили с помощью аппарата «Гастрос-кан-24».

• Бронхоскопические исследования проводились с использованием ригидного бронхоскопа системы Fridel (модель 441) и фибробронхоско-па BF РЗО (Olimpus, Япония). Характер эндобронхита (катаральный, гнойный, атрофический) определяли по В.П. Филиппову [1979] и В.А. Ге-расину [1981], распространенность и интенсивность воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов оценивали по критериям J. Le-moine [1965], Г.И. Лукомского [1982], В.И. Нечаева [1987].

• Статистический анализ результатов исследований проводился с вычислением различий по критерию согласия Пирсона (X2), U-критерия Манна-Уитни, критерия Стьюдента (t). Корреляционно-регрессионный, дисперсионный (факторный) анализ и математическое моделирование [Славин Б.М., 1989; Автандилов Г.Г., 1990], осуществлялись непараметрическими методами (логистическая и экспоненциальная регрессия), многофакторным анализом (ANOVA/M ANOVA) с помощью персонального компьютера на базе процессора «Intel Pentium» в операционной среде Windows 2000 ХР с использованием прикладных программ Statistica «5» (Stat Soft Inc.®, 1999).

Результаты исследования и их обсуждение

При установлении патогенетических вариантов затяжной пневмонии интерпретация рентгенологических изменений в легких у 31,5% (136 из 431) больных была затруднительной. Для уточнения и верификации диагноза этим больным проводились углубленное обследование и дифференциальная диагностика с рентгенологически сходными заболеваниями, в первую очередь с туберкулезом и периферическим раком легкого. На основании анализа данных, полученных в процессе дифференциальной диагностики различных вариантов затяжной пневмонии, включающей деструктивные формы, нами предложен алгоритм обследования больных с факторами риска (рис. 1).

Алгоритм применялся при сомнениях в диагнозе у больных, поступивших в клинику с рентгенологической картиной инфильтративных изменений легких (в том числе с распадом), а также в случаях затяжного, не разрешающегося в течение 2, 3 недель воспаления на фоне проводимой стандартной неспецифической терапии. Обследование больных на основе разработанного алгоритма позволило своевременно диагностировать туберкулез и периферический рак легких с последующей верификацией диагноза в профильных лечебных учреждениях, а у больных

ФАКТОРЫ РИСКА

Нет

Есть

Стандартное клинико-рентгенологическое обследование

Углубленное обследование

Эпидемическое исследование на туберкулез. Туберкулинодиа гностика

Бактериологическое и цитологическое исследование исследование мокроты, бронхиальных смывов

Исследование мокроты и мочи на МБТ (культуральный и бакгериоскопический методы)

Томография, бронхография, КТ-томография

Бронхоскопия с биопсией. Пункция округлого образования, полости

Гистологическое исследование биопсийного материала

Рентгеноуропогическое и гинекологическое исследование

Неврологическое и наркологическое обследование

Эофаго гастроскопия

Ацидометрия

Установление факта аспирации

Аслирационная пневмония с гнойной деструкцией легкого

Рис. 1. Алгоритм обследования больных с факторами риска

ГДЛ установить варианты патогенеза гнойно-деструктивного процесса и назначить адекватное лечение.

Для изучения особенности влияния хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) на развитие гнойной деструкции легких (ГДЛ) все больные были распределены на 2 группы.

В 1-ю вошли 225 (52,2%) пациентов с алкогольной зависимостью к крепким алкогольным напиткам и с длительным анамнезом алкогольной интоксикации.

Вторую группу 206 (47,8%) составили лица без алкогольного анамнеза. В соответствии с классификацией A.A. Портного и И.Н. Пятницкой [1978] 1-я стадия алкогольной болезни (А Л Б) установлена у 125 (55,5%) пациентов, 2-я стадия - у 71 (31,5%) и 3-я стадия - у 29 (13%) человек.

Алкогольная болезнь была основным фоновым заболеванием при развитии ГДЛ у 89,95% пациентов с установленным эпизодом аспирации. Риск развития гнойной деструкции при алкоголизме был существенно повышен при сопутствующем ХБ (84,9%). Методом факторного анализа установлена высокая корреляция взаимосвязи АЛБ с ХБ (х2 = 7,05; р = 0,008), эндобронхитом (х2 = 7,66; р = 0,006), деформирующим бронхитом (х2 = 18,27; р = 0,00002).

Влияние факта алкоголизма на позднюю диагностику заболевания пациентов с хронической алкогольной зависимостью установлено факторным анализом (F = 9,9384; Р = 0,0017). В клиническом плане это означало, что причинами затяжного течения пневмонии с развитием гнойной деструкции этой категории больных являлись поздняя госпитализация, недостаточная антибактериальная терапия, частая необоснованная смена антибиотиков при отсутствии динамического рентгенологического контроля и, как следствие этого, неправильная оценка течения заболевания. Основными причинами поздней госпитализации среди па-циентов-потаторов являлись похмельный синдром и «самолечение» у 116 (51,5%) из 225 человек (р = 0,00004), а также отсутствие на этом фоне характерных признаков легочного абсцедирования. В целом, 285 (66,1%) пациентов на начальной стадии заболевания по разным причинам не получали адекватной терапии, что явилось одной из причин развития гнойной деструкции.

Тяжелое течение заболевания с длительным лихорадочным периодом и выраженными симптомами гнойной интоксикации (анемией, лейкоцитозом со сдвигом до палочкоядерных, значительным повышением температуры, диспротеинемией и дислипидемией) значительно чаще наблюдалось у больных 1-й группы (59,1%), чем у пациентов 2-й группы (42,2%; р < 0,001). Факторным анализом установлена высокая степень

корреляции тяжести гнойно-деструктивного процесса и разнообразных клинических осложнений у потаторов в зависимости от длительности алкоголизма (И = 3,82; р = 0,000011). Поэтому исход деструктивного процесса в легких и качество излечения у них были обусловлены длительностью предшествующего периода алкогольной интоксикации, т. е. стадией АЛБ (%2 = 4,81; р = 0,03).

Аспирационный синдром был ведущим в развитии гнойной деструкции легких у 22,3% из 431 обследованных, в том числе у 38,2% из 225 пациентов 1-й группы с ХАИ (Р = 76,98; Р = 0,0001). Установлено, что при 2-й стадии АЛБ аспирация наблюдалась чаще, чем при 1-й стадии в 3,9 раза, а при 3-й - в 4,7 раза. Напротив, эпизоды макроаспирации у пациентов 2-й группы без алкогольной зависимости отмечались в 10 (4,8%) случаях.

Аспирация у больных ГЭРБ. Из хронических заболеваний внутренних органов, сопутствующих алкоголизму и оказавших существенное влияние на течение и исход легочного процесса, мы выделили следующие.

1) Язвенная болезнь желудка и 12 п/кишки (ЯЗБ) у 58 (25,8%) из общего числа потаторов. Значение этого факта заключается в том, что рефлюкс-гастрит при ЯЗБ был причиной аспирационной пневмонии в 1/3 случаев - у 32 (37,3%) пациентов-потаторов. У лиц, не страдающих алкогольной зависимостью, ЯЗБ встречалась в 3 раза реже.

2) Алкогольная болезнь печени (АБП) - (алкогольный стеатоз, алкогольный гепатит и цирроз печени) установлена у 31 (7,2%) больного из общего числа пациентов. Наиболее часто поражение печени встречалось при АЛБ 3-й стадии, реже при АЛБ 2-й стадии и значительно реже при АЛБ 1 стадии.

3) Хронический гастрит (эндоскопически и/или рентгенологически) установлен у 142 (63,1%) пациентов-потаторов, в том числе у всех пациентов с 3-й стадией АЛБ.

Как установлено, частота встречаемости сопутствующих алкоголизму хронических заболеваний (ЯЗБ, АБП, ХГ) была наибольшей при 3 стадии АЛБ. У пациентов 2-й группы ЯЗБ желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдалась в 1,4 раза реже, а хронический гепатит в 7,7 реже, чем в группе потаторов.

При аспирационном синдроме основными повреждающими факторами являлись: желудочное содержимое (46,9%), характер пищи из полости рта (15,6%) и физические особенности инородных тел (37,5%). Установлена высокая корреляционная связь влияния аспирации с тяжестью гнойно-деструктивного процесса, развитием осложнений, результатами лечения (все р = 0,000001).

Инородные тела были причиной аспирационной пневмонии у 36 (37,5%) обследованных. У всех пациентов ИТ были удалены из сегментарных бронхов. Они представляли собой осколки зубов и коронки 11 (30,5%), зубные протезы 5 (13,9%), рыбные и мясные кости 12 (33,3%), мелкие пуговицы и монеты 3 (8,3%), перья птиц 2 (5,5%), остатки колосков злаковых растений 3 (8,3%).

В местах локализации ИТ (в зависимости от длительности заболевания) эндоскопически наблюдалось хроническое воспаление преимущественно 2-3 степени, с развитием грануляций прикрывающих ИТ, отеком слизистой и воспалительными стенозами устьев бронхов. Практически у всех больных аспирация ИТ сопровождалась рецидивирующим кровохарканием.

В отличие от пневмококковой пневмонии АП у этих больных развивалась, как правило, постепенно, без четко очерченного острого начала, лихорадки и интоксикации. У 14 (38,9%) больных отмечалось рецидивирующее течение воспаления, потребовавшее проведения дифференциальной диагностики с опухолевыми процессами и туберкулезом легких.

При выяснении конкретных причин развития АП необходимо отметить, что при массивной аспирации, в том числе инородных тел, диагноз АП не вызывал затруднений, в то время как установление факта микроаспирации нередко было затруднительным и требовало целенаправленного комплексного обследования больного. Поэтому в истории болезни при отсутствии убедительных данных об эпизодах микроаспирации в формулировке диагноза, как правило, указывалась лишь их вероятность.

Многие случаи внебольничной пневмонии аспирационного генеза, особенно у лиц с факторами риска, диагностируются как типичные пневмококковые. Между тем для адекватной терапии этой категории больных крайне важно учитывать возможный аспирационный механизм развития заболевания, так как при этом наблюдается особая тяжесть и длительность нагноительного процесса, обусловленного агрессивными свойствами возбудителей и химическими свойствами аспирата.

Связь аспирации с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, хроническим гастритом, алкогольным гепатитом (все р = 0,000001) подтверждает исключительную роль этого предиктора гнойно-деструктивного процесса в легких при алкоголизме.

Хронический бронхит является клинически объективным и одним из важных факторов риска затяжного течения всех форм пневмонии и одновременно важнейшим предиктором гнойной деструкции, что подтверждено результатами регрессионного анализа (Multiple R = 3,82; р =

Таблица 2

Влияние различных форм хронического бронхита и эндобронхита на затяжное течение пневмонии с развитием гнойной деструкции легких

Клинический показатель Статистический показатель

х2 Р

Связь стадии алкогольной болезни и ХБ X2 = 7,05 0,008

Связь стадии алкоголизма и степени интенсивности эндобронхита X2 = 7,66 0,006

Взаимосвязь стадии алкоголизма и стенозирующего эндобронхита X2 = 1,38 0,0007

Влияние стенозов устьев бронхов на развитие осложнений пневмонии X2 = 5,07 0,02

Взаимосвязь алкоголизма и деформирующего ХБ Х2= 18,27 0,00002

Влияние стенозирующего эндобронхита на результаты лечения Х2 = 9,51 0,002

Влияние ХБ на тяжесть заболевания МиШр1е Я = 3,82 0,0000045

0,0000045). Тесная взаимосвязь ХБ со стадией алкогольной болезни установлена при х2 = 7,05; р = 0008 (табл. 2).

У 268 (66,8%) из 401 обследованных эндоскопически установлен эн-добронхит с преобладанием воспалительных изменений 2-й и 3-й степени. Наиболее значимыми изменениями были деформирующий бронхит у 64 (14,0%) и стенозы устьев бронхов у 58 (14,5%) больных. Исключительно отрицательное влияние деформирующего эндобронхита со стенозом устьев бронхов на течение гнойного процесса и развитие осложнений статистически достоверно (%2 = 5,07; р = 0,02), в том числе и на конечный результат лечения (х2 = 9,51; р = 0,002).

Установленная статистически значимая зависимость влияния указанных клинических признаков на тяжесть заболевания и исходы позволяет использовать их в качестве прогностических факторов риска абсце-дирования при медленно разрешающейся пневмонии.

Результаты наших наблюдений позволили выделить следующие патогенетические варианты затяжного течения легочного воспаления, включающие в себя и гнойно-деструктивные формы:

Первый вариант - 326 (75,6%) больных: с а) бактериальной (арпоп) пневмонией затяжного течения - 68,9% и б) затяжной пневмонией на фоне сопутствующих заболеваний (феномен полиморбидности) - 29 (6,7%).

Второй вариант - (22,3%): а) аспирационная пневмония при аспирации содержимого желудка и полости рта - (14,0%); и б) обтурационная ателектаз-пневмонии при аспирации инородных тел - (8,3%);

Третий вариант - (2,1%): а) нагноившиеся бронхоэктазы - (1,2%), б) гнойное воспаление в зоне буллезной эмфиземы - (0,9%).

Как установлено, гнойная деструкция легких у больных затяжной пневмонией представляет собой клинически гетерогенную по этиологии и патогенезу группу состояний, тесно связанных с наличием факторов риска. На основании анализа проведенных клинических наблюдений нами составлен алгоритм патогенеза различных вариантов аспира-ционных легочных нагноений (рис. 2).

Изучение патобиохимических показателей затяжного течения воспаления, в частности уровня «острофазовых» белков сыворотки крови, гаптоглобина, серомукоида а также обмена оксипролина при различных вариантах легочного воспаления может свидетельствовать о состо-

Рис. 2. Алгоритм патогенеза легочных нагноений у больных с факторами риска

янии реакции соединительной ткани и уровне активности репаратив-ных процессов в легких.

Как установлено нашими исследованиями на основании данных активности острофазовых белков, показатели катаболизма коллагена у больных ЗП превосходили таковые у здоровых почти в 1,5 раза (р < 0,05) и у больных МП более чем в 2,5 раза (р < 0,05).

При остротекущей неосложненной пневмонии катаболизм коллагена был увеличен почти в 2 раза по сравнению с контролем, а у больных гнойной деструкцией легких этот показатель был повышен в 2,7 раза.

При статистической обработке средние показатели ООП, СОП и ОПСБ были выше, чем аналогичные показатели у здоровых лиц (все р = 0,001). Анализ результатов обмена ООП показал, что нарушение коллагеноооб-разования у больных пневмонией длилось около 15 дней, а на 20-й день стационарного лечения показатели ООП, СОП и ОПСБ имели отчетливую тенденцию к нормализации (рис. 3-5). У больных остротекущей пневмонией показатели обмена оксипролина были в 2,1 раза выше, чем у здоровых, что свидетельствовало об усилении синтеза коллагена.

У больных деструктивной пневмонией на первом этапе лечения отмечалось преобладание катаболизма коллагена над его синтезом. В ходе дальнейшего лечения обмен коллагена изменился, синтез коллагена преобладал над его деградацией. Анализ полученных данных свидетельствовал, что у подавляющего большинства больных деструктивной пневмонией процесс нормализации обмена оксипролина затягивался.

Сравнительное изучение средних показателей фракций оксипролина у больных неосложненной и деструктивной пневмонией выявило, что

70 л

60 -

50 ■

40 -

30 -

20

65

50

25

До лечения

53

42

25

10-й день

48

26

25

20-й день

■ Здоровые И 1-я группа ОП □ 2-я ф. ДП

Рис. 3. Уровень общего оксипролина в мкг/мл (ООП) у больных остротекущей (1-я гр.) и деструктивной пневмонией (2-я гр.)

в процессе лечения

■ Здоровые

□ 1-я группа ОП

□ 2-я ф. ДП

До лечения 10-й день 20-й день

Рис. 4. Уровень свободного оксипролина в мкг/мл (СОП) у больных остротекущей (1-я гр.) и деструктивной пневмонией (2-я гр.)

в процессе лечения

30 1

■ Здоровые

□ 1-я группа ОП

□ 2-я гр. ДП

До лечения

10-й день

20-й день

Рис. 5. Уровень оксипролина (мкг/мл), связанного с белками (ОПСБ), у больных остротекущей (1-я гр.) и деструктивной пневмонией (2-я гр.)

в процессе лечения

при деструктивной пневмонии эти величины были выше (все р < 0,001), кроме ООП (р = 0,162). В процессе лечения этих пациентов уровни ООП и его фракций имели тенденцию к снижению, но не достигали нормальных значений.

По результатам исследования можно полагать, что установленное нами повышение уровня ОПСБ у больных рассматриваемых групп свидетельствовало об усиленном синтезе коллагена в ответ на катаболизм коллагеновых структур как при неосложненном течении пневмонии, так и при гнойно-деструктивном процессе. При этом показатели деградация коллагена была более выражена у больных ГДЛ по сравнению с

больными неосложненной пневмонией. Об этом свидетельствовало сравнение величин ООП и СОП: при неосложненной пневмонии показатели катаболизма коллагена были увеличены почти в 2 раза по сравнению с контролем (р = 0,162), у больных гнойной деструкцией легких катаболизм коллагена был повышен в 2,7 раза (р = 0,001). После лечения ГДЛ показатели катаболизма коллагена понизилась до уровня значений здоровых лиц. Одновременно с этими процессами у пациентов наблюдалось усиление процессов коллагенообразования, о чем свидетельствовало повышение уровня белковосвязанного оксипролина.

Установленное нами, по данным обмена оксипролина, преобладание катаболизма соединительной ткани при деструктивной пневмонии по сравнению с неосложненной пневмонией может служить прогностическим фактором риска абсцедирования и учитываться для своевременной коррекции проводимой терапии.

В соответствии с установленными вариантами развития ГДЛ при затяжном течении пневмонии, лечение больных проводилось на основе разработанных лечебных программ, учитывающих стадии развития на-гноительного процесса (рис. 6). Выделение последовательно развиваю-

СТАДИИ ЗАТЯЖНОЙ ПНЕВМОНИИ С РАЗВИТИЕМ ГНОЙНОЙ ДЕСТРУКЦИИ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

а) Затяжное инфекционное воспаление Антибактериальная, дезинтоксикационная, иммуномо дулирующая терапия. Физиотерапия (УВЧ и СМТ)

б) Появление деструкции/полости распада в зоне неразрешивше-гося воспаления Комбинированная антибиотикотерапия с учетом возбудителя. Бронхологическая санация, пункция абсцесса, Микротрахеостомия. Про-теолитические ферменты, бронходилататоры

в) Полости распада неопорожнив-шиеся (нарушение дренажной функции бронхов) Антибактериальная терапия. Бронхологическая санация, микротрахеостомия, дренирование гнойников, ингаляции ферментов, пост-уральный дренаж

г) Полости распада опорожнившиеся (при хорошем дренировании) Иммуномодулирующая и общеукрепляющая терапия. Физиотерапевтический комплекс или УЗВ-терапия. Медикаментозные средства регенерации

д) Сухие остаточные полости УЗВ-терапия или физиотерапевтический комплекс. Ингаляции. Медикаментозные средства регенерации

е) Блокированный абсцесс легкого и гнойные плевролегочные осложнения (эмпиема плевры, пиопневмоторакс) Оперативное лечение

Рис 6. Программы лечебных мероприятий при затяжной пневмонии, осложненной гнойной деструкцией легких

щихся этапов абсцедирования пневмонии на основании установленных вариантов патогенеза ГДЛ в каждом конкретном случае позволяло проводить дифференцированную терапию и планировать лечебные мероприятия вплоть до полного излечения больного.

С учетом ведущей роли аспирационного синдрома, документально подтвержденного при углубленном обследовании у 96 (22,2%) пациентов, назначались антибиотики, активные в отношении анаэробной инфекции. У 220 больных с факторами риска (алкоголизм, аспирация, реф-люксы при ГЭРБ и др.) вероятными возбудителями считали грамотри-цательные микроорганизмы. Этим пациентам антибактериальная терапия вначале назначалась эмпирически (клиндамицин, кларитроми-цин, ванкомицин, защищенные пенициллины (амоксициллин/клавула-нат и др.). Дальнейшее лечение антибиотиками проводилось с учетом результатов выделения возбудителя гнойного процесса и определения чувствительности микрофлоры. При анализе динамики деструктивного процесса и оценки эффективности лечения этих больных было установлено, что у 154 (35,7%) на разных стадиях нагноительного процесса преобладающей была грамотрицательная флора.

Легочное абсцедирование у пациентов-потаторов протекало на фоне более значительного угнетения иммунологических показателей по сравнению с таковыми у больных 2-й группы и у здоровых лиц.

Как видно из табл. 3, отмечалось достоверное снижение процентного содержания Т- и В-лимфоцитов, Е-РОК и М-РОК нейтрофилов по сравнению со здоровыми (р < 0,05). В то же время наблюдалось достоверное повышение у больных обеих групп уровня 0-клеток, более значительное у пациентов, страдающих алкоголизмом. Уровень и ^М был более низким у больных 1-й группы и коррелировал со снижением В-лимфоцитов. Особенно значительным было снижение уровня 1§С, наблюдаемое при крайне тяжелом течении нагноительного процесса (712 ± 243,25 мг/100 мл; р < 0,05). В то же время показатели иммунитета у пациентов 2-й группы (без алкогольной зависимости) свидетельствовали о высокой реактивности иммунной системы и достаточном иммунном ответе в острой стадии заболевания.

С целью фармакологической коррекции иммунологических нарушений у 32 больных ГДЛ использовали левамизол. В 1-ю группу включены пациенты-потаторы с ХАИ с наиболее тяжелым течением гнойно-деструктивного процесса. Больным этой группы в лечебном комплексе назначали левамизол. Во 2-ю группу включены больные (не потаторы) с постпневмоническими абсцессами с небольшими воспалительными изменениями в окружающей легочной ткани. Пациенты этой группы левамизол не получали. Контрольную группу составили 16 здоровых лиц.

Таблица 3

Иммунологические показатели крови обследованных больных и лиц контрольной группы

Иммунологический показатель Сравниваемые группы

Здоровые (п = 10) 1-я группа (потаторы) (п = 23) 2-я группа (не потаторы) (п = 22)

Т-лимфоциты, в 1 мкл абс. (%) 1369,4 + 121,4 (63,7 ±2,1) 1255,3 ± 121,5 (55,4 ±2,4)** 1636 ± 156,5 (62 ± 2,2)

В-лимфоциты, в 1 мкл абс. (%) 21,3 ±95,4 (28,9 ±1,3) 453,8 ± 56,4 (19,6 ±1,8)** 606,3 ±51,0 (23,2 ±0,7)

0-лимфоциты, в 1 мкл абс. (%) 159 ±41,2 (74,1 ± 1,1) 561,1 ±70,7 (25,0 ±3,0) 318,1 ±51,0 (14,2 ± 2,0)

Е-РОК нейтрофилы, в 1 мкл абс. (%) 1436,8 ± 109,6 (36 ± 1,7) 1225,1 ±252,3 (26,6 ±2,1)** 813,7 ± 92,4 (17,4 ±0,6)*

М-РОК нейтрофилы, в 1 мкл абс. (%) 821 ±84,0 (19,2 ± 16,3) 317 ±55,7* (5,3 ±0,5)* 309,8 ± 36,8 (7,4 ±0,6)*

1йА, мг/100 мл 261,2 ± 10,8 171,8 ±1,0** 247,4 ± 26,9

мг/100 мл 124,7 ±6,7 87,0 ±8,8** 137,3 ± 15,1

мг/100 мл 1524,1 ±7,0 1308,0 ± 110,5 1653,2 ± 105,0

Примечание. * - достоверность различий с показателями здоровых лиц при р < 0,02; ** - достоверность различий при р < 0,05.

Всем больным антибактериальная терапия проводилась (внутривенно, эндобронхиально, внутримышечно) в дозах, обеспечивающих бактерицидный эффект. Больным 1-й группы с тяжелым течением гнойного процесса проводилась комбинированная антибиотикотерапия (пенициллин + канамицин; гентамицин + карбенициллин; тетрациклин + канамицин и др.) последовательными сменными курсами.

Левамизол (декарис) назначался из расчета 2,5 мг/кг массы тела больного в суточной дозе 100-150 мг, 2 раза в неделю с интервалом в 2-3 дня. На курс лечения больные получали от 1600 до 1800 мг препарата.

У больных-потаторов 1-й группы наблюдалось значительное снижение уровня Т-ЯОК клеток (Р < 0,02). У пациентов 2-й группы содержание в крови Т- и В-лимфоцитов было нормальным. Содержание абсолютного и процентного количества нейтрофильных ЯОК в крови больных обеих групп было сниженным (Р < 0,02) (табл. 4).

В процессе лечения больных наиболее значительные изменения отмечались со стороны Т-системы иммунитета. У пациентов второй группы, не получавших левамизол, при лечении антибиотиками в периферической крови наблюдалось снижение уровня Т-лимфоцитов от исходно-

Таблица 4

Содержание Т-, В-, О-лимфоцнтов, Е-ИОК и М-ИОК нейтрофилов в крови лиц контрольной группы и больных, получавших и не получавших левамизол (М ± ш)

Группы Т-лимфоциты В-лимфоциты 0-клетки Е-ЯОК М-ЯОК

обследованных нейтрофилы нейтрофилы

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Контрольная 1369,4 ± 63,7 ± 621,3 ± 28,9 ± 159,1 ± 7,4 ± 1436,8 ± 33,6 ± 821,0 ± 19,2 ±

(п = 16) 121,4 2,1 95,4 1,3 41,2 1,1 109,6 1,7 84,0 1,3

1329,3 ± 54,6 ± 654,9 ± 26,9 ± 450,4 ± 18,5 ± 1113,2 ± 20,3 ± 471,6 ± 8,6 ±

1 группа 167,1 2,3 53,1 1,1 48,6 1,6 122,4 1,7 43,5 0,8

(п=16) 1492,2 ± 66,3 ± 616,7 ± 27,4 ± 141,8 ± 6,3 ± 1285,8 ± 27,4 ± 661,6 ± 14,1 ±

111,3 2,9 48,5 1,2 32,8 2,1 126,0 2,3 58,3 1,1

Р >0,05 <0,02 >0,05 >0,05 <0,01 <0,01 >0,05 <0,01 <0,01 <0,01

Р1 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01

Р2 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

1566,2 ± 62,0 ± 621,4 ± 24,6 + 338,5 ± 13,4 ± 1232,1 ± 21,4 ± 644,8 ± 11,2 ±

2 группа 145,3 2,8 49,0 1,0 58,3 2,6 248,4 2,7 136,1 1,9

(п=16) 1206,7 ± 53,8 ± 533,8 ± 23,8 ± 502,4 ± 22,4 ± 629,8 ± 22,1 ± 239,3 ± 8,4 ±

135,4 2,8 57,4 1,3 77,3 2,5 61,2 2,1 31,6 1,1

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,02 = 0,05 >0,05 <0,01 >0,05 <0,01

Р] >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,005

Р2 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0.05

Примечание. Достоверность различий: Р - между показателями больных при поступлении и здоровыми лицами (контрольная группа); Р| - между показателями больных при поступлении и после лечения; Р3 - между показателями больных после лечения и здоровыми лицами. В числителе показатели при поступлении, в знаменателе - перед выпиской.

го на 8% (Р < 0,01) и абсолютного количества (с 1566,2 ± 145,3 до 1206,7 ± 135,4). Можно полагать, что подобная динамика уровня Т-клеток отражала прежде всего иммуннодепрессивное влияние интенсивной анти-биотикотерапии.

Напротив, у больных, получавших левамизол на фоне антибиотико-терапии, отмечалось повышение содержания Т-лимфоцитов на 12% (Р < 0,05) и абсолютного количества (с 1329,3 ± 167,1 до 1492 ± 111,3). Можно утверждать, что включение левамизола в комплексную терапию больных абсцедирующей пневмонией нивелировало иммуннодепрессивное действие антибиотиков на клеточное звено иммунитета.

Как показано на рис. 7, у больных, получавших в комбинации с антибиотиками левамизол, наблюдалось повышение уровня Т-лимфоцитов с 54,6 до 66,3%, а в группе пациентов, не получавших левамизол, наблюдалось снижение уровня Т-клеток с 62% до 53,8%. Количество недифференцированных «нулевых» лимфоцитов в периферической крови увеличивалось соответственно тяжести нагноительного процесса и было наибольшим у больных 1-й группы. В процессе лечения отмечено достоверное снижение абсолютного количества «нулевых» клеток (450,4 ± 48,6) и процентного (18,5 ± 1,6%; Р < 0,01) в крови больных, получавших левамизол. Вместе с тем уровень нулевых клеток в крови пациентов второй группы повышался.

Аналогичные изменения наблюдались и со стороны нейтрофильных ЯОК-клеток, исходный уровень которых был снижен в обеих группах.

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

54,60%

53,80%

................ .1_

64%

48%

--□■- Т-лимф С левамизолом

- Т-лимф Без левамизола

Рис. 7. Уровень Т-лимфоцитов крови у больных гнойной деструкцией легких при лечении левамизолом

В крови больных, получавших в лечебном комплексе левамизол, соответственно наблюдалось повышение уровня нейтрофильных Е-ЛОК на 7% (Р < 0,05) и М-ЯОК на 6% (Р < 0,01).

С появлением положительной динамики легочного процесса уровень иммуноглобулинов всех классов достоверно повысился у всех пациентов, однако степень прироста ^М и ^О была значительно выше у лиц, получавших левамизол. Сопоставление изучаемых иммунологических показателей у больных с различной тяжестью гнойно-деструктивного процесса позволяет считать, что включение левамизола в лечебный комплекс корригировало нарушения клеточного иммунитета, обусловленного как тяжестью ГДЛ, так и, возможно, депрессивным действием больших доз антибиотиков. Эта особенность действия левамизола приобретает важное значение при лечении тяжелых форм легочного нагноения, когда требуется интенсивная и длительная антибиотикотерапия.

С целью повышения эффективности лечения ГДЛ нами разработан и применяется в клинике комплексный физиотерапевтический метод. Сущность метода заключается в последовательно назначаемых на область проекции гнойной деструкции УЗВ-воздействия и электрофореза грудной клетки при одновременной в/венной инфузии антибиотика (5 процедур). Последующие 5 процедур электрофореза проводили с в/венным введением антиоксиданта - 30% раствора тиосульфата натрия.

Для сравнения эффективности применяемых методов лечения всех больных условно разделили на 3 группы.

В 1-ю группу включено 110 (25,5%) больных, получавших стандартную терапию (СТ) без применения физиотерапии.

Во 2-ю группу вошли 266 (61,7%) пациентов, получавших на завершающем этапе стандартную терапию в сочетании с применением УЗВ -воздействия на область поражения в легком (СТ + УЗВ).

Третью группу 55 (12,8%) составили лица, которым применяли стандартную терапию и физиотерапевтический комплекс (СТ + ФТК) с одновременной в/венной инфузией раствора антибиотика и 30% раствора натрия тиосульфата.

Как следует из данных табл. 5, результаты эффективности лечения больных в 1-й и во 2-й группах различаются по уровню значимости (Р < 0,001). В то же время результаты эффективности лечения больных с использованием физиотерапии во 2-й и в 3-й группах достоверно не различались между собой (Р > 0,2). Поэтому окончательный выбор методов физиотерапевтического воздействия в комплексном лечении больных ГДЛ может определяться экономическими соображениями.

Применение физиотерапии позволило в 1,5 раза повысить качество лечения больных 2-й и 3-й групп (с 66% до 98% и 99% соответственно),

Таблица 5

Общие результаты лечения (клинико-рентгенологическое излечение) больных в зависимости от применяемых методов лечения

Варианты лечения Число Излечение клинико- Хроническое

больных рентгенологическое течение

п ш % т %

1 группа (СТ) 110 73 66,4% 37 33,64%

2 группа (СТ + УЗВ) 266 261 98,1%* 5 1,9%

3 группа (СТ + ФТК) 55 55 99,0%** 0 1,0%**

Всего больных 431 389 - 42 -

Примечание. СТ - стандартная терапия; УЗВ - ультразвуковая терапия; ФТК - физиотерапевтический комплекс. * - р < 0,001 достоверность различий показателей между 2-й и 1-й группой; ** - указаны скорректированные частоты с учетом поправки ЙЕТСА:

5 р =-(в %), где п - объем группы; если ш = 0, то р = 5 р; если т = п, то р = 100 - 5 р.

2а

по сравнению с показателями лечения больных 1-й группы, получавших только стандартную терапию.

У больных 1-й группы, не получавших физиотерапию, заболевание перешло в хроническое у 37 (33,6%) из 110 пациентов, а у пациентов 2-й группы, получавших стандартную терапию в комплексе с УЗВ-терапи-ей хронизация процесса отмечалась всего у 5 (1,9%) из 206 больных.

При контрольном обследовании 102 (23,6%) пациентов через 1 год процент полного выздоровления у них увеличился в 2,7 раза и составил 60,9% против 39,4% при выписке из стационара. В то же время показатель клинического излечения пациентов через 1 год уменьшился почти в 10 раз, за счет продолжающихся регенеративных процессов в зоне остаточных изменений в легких, что позволило считать их полностью излеченными.

Высокая результативность применения физиотерапии у больных ЗП, осложненной гнойной деструкцией, свидетельствует об активно протекающих репаративных процессах в зоне деструкции, ведущих к ее полноценному заживлению.

ВЫВОДЫ

1. Затяжная пневмония, осложненная гнойной деструкцией, представляет собой неоднородную по патогенезу и клинической картине группу заболеваний, ассоциированных с факторами риска.

2. Выделены следующие патогенетические варианты гнойной деструкции, осложняющие течение затяжной пневмонии:

Первый вариант - 326 (75,6%) больных с: а) бактериальной (apriori) пневмонией затяжного течения - 297 (68,9%); б) затяжной пневмонией на фоне нескольких сопутствующих заболеваний (феномен поли-морбидности) - 29 (6,7%);

Второй вариант - 96 (22,3%) больных с: а) аспирационной пневмонией при аспирации содержимого желудка и полости рта (14,0%); б) обтурационная ателектаз-пневмония при аспирации инородных тел (8,3%);

Третий вариант - 9 (2,1%) больных: а) нагноившиеся бронхоэкта-зы (1,2%); б) гнойное воспаление в зоне буллезной эмфиземы (0,9%).

3. Алкогольная болезнь была основным фоновым заболеванием при развитии гнойной деструкции легких у 89,95% пациентов-потаторов с установленным эпизодом аспирации. При этом риск развития гнойной деструкции при алкоголизме был существенно повышен при сопутствующем ХБ (84,9%). Установлена высокая корреляция взаимосвязи АЛБ с ХБ (х2 = 7,05; р = 0,008), эндобронхитом (%2 = 7,66; р = 0,006), деформирующим бронхитом (х2 = 18,27; р = 0,00002).

4. Ведущим риском развития гнойной деструкции легких у больных затяжной пневмонией являются хронический алкоголизм (84,9%) и сопутствующий хронический бронхит (Multiple R = 3,82; р = 0,0000045). Эндоскопически установленный у 268 (66,8%) пациентов эндоброн-хит протекал с преобладанием воспалительных изменений 2-й и 3-й степени: деформирующий бронхит у 64 (14,0%) и стенозы устьев бронхов у 58 (14,5%) больных. Отрицательное влияние деформирующего эндобронхита со стенозом устьев бронхов на тяжесть гнойного процесса с развитием осложнений достоверно при (%2 - 5,07; р = 0,02), в том числе и на конечный результат лечения при (х2 = 9,51; р = 0,002).

5. Аспирационный генез является определяющим в развитии гнойной деструкции легких почти у четверти (22,3% из 431) обследованных, в том числе у 38,2% из 225 пациентов с алкогольной зависимостью (F = 76,98; Р = 0,0001). При 2-й стадии АЛБ аспирация наблюдалась чаще, чем при 1-й стадии в 3,9 раза, а при 3-й - в 4,7 раза.

6. Гастроэзофагеальная болезнь у потаторов в состоянии алкогольного опьянения была ведущим предиктором развития гнойной деструкции легких. Связь аспирации с язвенной болезнью желудка и 12-пер-стной кишки, хроническим гастритом, алкогольным гепатитом (все р = 0,000001) подтверждают исключительную роль этого предиктора гнойно-деструктивного процесса в легких при алкоголизме.

Повреждающими факторами аспирата у 86 потаторов являлись агрессивные свойства пищи из полости рта (15,6%), желудочное содержимое (46,9%) (алкоголь, суррогаты алкоголя), физические осо-

бенности инородных тел (37,5%). Менее значимыми факторами риска гнойной деструкции легких были пожилой возраст, табакокурение, профессиональные вредности, самолечение, поздняя диагностика заболевания.

7. Наиболее информативными метаболическими признаками гнойной деструкции при затяжном течении пневмонии является повышенный в 2 раза уровень острофазовых белков воспаления: гаптоглобина, оксипролина и его компонентов, а также кислой фосфатазы, С-реак-тивного белка, выявляемых в конце 2-3 недели заболевания, показатели которых увеличены в 1,5 раза при затяжной неосложненной пневмонии и в 2,7 раза - при гнойной деструкции легких.

8. Реопульмонография с дозированной пробой Вальсальвы (200, 400, 600 мм Н20) позволяет выявить скрытые нарушения сократительной способности миокарда и резервные возможности правого желудочка сердца при ЗП. Значительное удлинение периода напряжения правого желудочка (Q-a) у этих больных при нагрузочной пробе, по сравнению со здоровыми лицами (р < 0,05), свидетельствует о затруднении общего легочного кровотока. Уменьшение показателей Умакс (характеризующих контрактильную способность правого желудочка и величину систолического выброса), как и S/K (систолический реографический индекс), на каждой ступени нагрузки более значительное у больных ЗП, чем у здоровых лиц (р < 0,05), обусловлено постепенным ослаблением сократительной способности миокарда правого желудочка при нагрузке.

9. Угнетение Т- и В-сисгем иммунитета, дефицит иммуноглобулинов при гнойной деструкции легких, усугублялось иммунодепрессивным влиянием интенсивной антибактериальной терапии. Применение лева-мизола в комплексной терапии больных гнойной деструкцией в значительной степени нивелирует депрессивное действие продуктов гнойного воспаления и антибиотиков на Т- и B-систему иммунитета, дефицит иммуноглобулинов и оказывает положительный эффект на прогноз заболевания и качество лечения. При тяжелом течении ГДЛ левамизол повышал уровень Т-лимфоцитов на 12% (с 54,6 ± 2,3% до 66,3 ± 2,98%; Р < 0,05) и абсолютного количества (с 1329,3 ±167,1 до 1492 ± 111,3). Напротив, у больных с менее тяжелым течением заболевания, не получавших левамизол, наблюдалось снижение Т-клеток от исходного на 8% (с 62,0% до 53,8 ± 2,8%; Р < 0,01) и абсолютного количества (с 1566,2 ± 145,3 до 1206,7 ± 135,4).

10. Разработанный и апробированный новый метод физиотерапевтического воздействия, включающий применение ультразвука на область деструкции с последующим внутриорганным электрофорезом анти-

биотика и 30% раствора натрия тиосульфата, является эффективным средством стимуляции репаративных процессов при гнойной деструкции легких и повышает эффективность лечения до 99%.

11. Предложенные новые подходы и методы диагностики и лечения гнойной деструкции на основе разработанных терапевтических программ индивидуализации лечебных мероприятий (антибиотикотерапия, бронхологическая санация, иммуномодулирующая терапия, физиотерапевтический комплекс) позволяют в 1,5 раза (с 66 до 98,8%) повысить качество лечения и сократить сроки лечения этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования развития гнойной деструкции легких при затяжном течении пневмонии в конце 2-3 недели заболевания рекомендуется комплексное исследование иммунологических показателей (иммуноглобулинов, Т- и В-лимфоцитов, гаптоглобина, оксип-ролина, кислой фосфатазы, С-РБ). Снижение иммунологических показателей при одновременном повышении уровня острофазовых белков воспаления свидетельствует о реальной угрозе развития гнойной деструкции.

2. Учитывая важную роль аспирации в патогенезе заболеваний легких, предложен алгоритм диагностики аспирационного синдрома, позволяющий прогнозировать возможность развития гнойной деструкции у больных с факторами риска и проводить ииндивидуализирован-ную терапию.

3. Для подтверждения факта аспирации необходимо определение социального статуса пациента, проведение углубленного клинико-рент-генологического обследования, включающего рентгеноскопию пищевода и желудка, фибробронхоскопию, эзофагогастроскопию, 2-часовую рН-метрию желудочного сока, консультации специалистов.

4. При гнойно-деструктивном процессе в легких, протекающем с депрессией Т- и В-систем иммунитета, дефицитом тииуноглобулинов, показано назначение левамизола, способного в значительной степени нивелировать депрессивное действие антибиотиков на клеточное звено иммунитета, особенно в клинической ситуации, требующей проведения интенсивной и длительной антимикробной терапии. Левав-мизол назначается из расчета 2,5 мг/кг массы тела в суточной дозе 100-150 мг, 2 раза в неделю с интервалом в 2-3 дня, на курс лечения 1600-1800 мг (не более).

5. В комплексном лечении гнойной деструкции легких рекомендовано использование высокочастотной физиотерапии (ультразвуковой терапии, физиотерапевтического комплекса), активизирующей реакции саногенеза и способствующей полноценному излечению больного.

Физиотерапевтический комплекс назначается на фоне противовоспалительной антибиотической терапии:

1) в стадии медленно разрешающейся пневмонии и появления по-лостейдеструкции; 2) при абсцессе легкого, после эвакуации гнойного содержимого; 3) в стадии сухой остаточной полости.

Противопоказаниями к назначению лечебного комплекса являются: 1) ИБС с клиническими проявлениями стенокардии и стойкими нарушениями ритма сердца; 2) гипертоническая болезнь 2-3 стадии и клинически выраженным атеросклерозом; 4) легочно-сердеч-ная недостаточность выше 2-й стадии; 5) сахарный диабет тяжелой формы рецидивирующее кровохаркание; 6) пиопнемоторакс и эмпиема плевры; 7) гангренизация абсцесса.

6. При осложненном течении заболевания необходимо придерживаться рациональных сроков консервативной терапии и в случае отсутствия положительной клинико-рентгенологической в течение 2-3 недель незамедлительно решать вопрос оперативного лечения гнойной деструкции.

7. При медленном разрешении затяжной пневмонии необходима своевременная дифференциальная диагностика с инфильтативно-деструк-тивным туберкулезом, периферическим раком легкого, нагноившимся бронхоэктазом, кистой легкого на основе разработанных алгоритмов. В случаях, когда не удается исключить опухолевой злокачественный процесс, а также при осложненном течении заболевания методом выбора является хирургическая операция.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Барков В. А. Дифференциальная диагностика рентгенологически округлых образований легких // Пробл. туб. - 1967. - № 4. - С. 45-48.

2. Барков В. А., Сутырина Г.В. Диагностическое значение определения концентрации фибриноген крови у больных с «округлыми» образованиями легких // Врач. дело. - 1967. - № 4. - С. 45-48.

3. Эртли A.A., Семенкин П.А., Соловьева И.П., Барков В.А. Торако-томия в дифференциальной диагностике округлых внутригрудных фокусов затемнения, определяемых рентгенологически // Пробл. туб. -1967.-№8.-С. 88-89.

4. Барков В.А., Дубынина В.П. Клиника и диагностика округлых образований легких туберкулезной этиологии и генеза // Тер. арх. -1969.-№3.-С. 99-106.

5. Арсентьев Ф.В., В.А. Барков В.А. Особенности влияния препарата но-шпа на легочное кровообращение и на некоторые показатели внешнего дыхания // Кардиология. - 1972. - № 12. - С. 117-120.

6. Барков В.А. Округлые образования в легких // Тер. архив. 1973. -№3.-С. 52-57.

7. Арсентьев Ф.В., Барков В.А., Петрухин И.С. Использование модифицированной пробы Вальсальвы в сочетании с реографией для выявления скрытых нарушений сократительной способности правых отделов сердца при легочных заболеваниях // Кардиол. 1975. - №12. -С. 109-113.

8. Арсентьев Ф.В., Барков В.А. О влиянии но-шпа на внешнее дыхание и легочное кровообращение больных хроническими заболеваниями легких // Венг. фармакотер. (Будапешт) - 1975. - № 4. - С. 63-67.

9. Арсентьев Ф.В., Петрухин И.С., Барков В.А. Влияние платифилли-на на внешнее дыхание, газообмен и внутригрудное давление у больных с заболеваниями легких // В кн. Новые приборы и методы газового анализа в современной медицине и физиологии. - Казань, 1978. -С. 57-59.

10. Барков В. А., Арсентьев Ф.В., Варламова Т.В. и др. К вопросу о течении и консервативной терапии острых нагноительных заболеваний легких // Тер. архив. - 1980. - № 3. - С. 74-76.

11. Васютков В .Я., Конджария В.А., Арсентьев Ф.В., Новосельцев А.Е. Барков В.А. Десятилетний опыт лечения абсцессов легких в Кали-

нинском пульмонологическом центре. // Тезисы доклада ХУШ пленума правления Всероссийского научного общества хирургов. - Рязань, 1980.-С. 138-139.

12. Барков В.А., Наместников В.В., Варламова Т.В., Крюкова Н.С., Ко-мячилова A.C., Кокарева М.А. Использование физических факторов в комплексной терапии острых абсцессов легких // Тер. архив. -1981.-№4.-С. 67-70.

13. Арсентьев Ф.В., Петрухин И.С., В.А. Барков. Дозированная проба Вальсальвы в изучении гемодинамики малого круга кровообращения у здоровых и легочных больных // В кн. Функциональная диагностика в пульмонологии и кардиологии. Тезисы 6-й Поволжской конф. терапевтов. - Казань, 1981. - Ч. 1. - С. 6-7.

14. Арсентьев Ф.В., Шустов С.С., Барков В.А., Наместников В.В. и др. Оценка применения кальцитонина у больных затяжной пневмонией // Экспериментальные и клинические основы применения кальцитонина. - Калинин, 1982. - С. 100-101.

15. Барков В.А., Арсентьев Ф.В., Варламрва Т..В., Смирнова Г.И., Ко-мячилова A.C. К вопросу о поражении миокарда при острых нагно-ительных заболеваниях легких // Тер. арх. - 1982. - № 4. - С. 47-50.

16. Арсентьев Ф.В., Барков В.А., Кокарева М.А. Особенности клиники и лечебная тактика при нагноительных заболеваниях легких у пожилых больных // Тез. докл. IV Всесоюзн. съезда геронтологов и гериатров. - Кишинев, 1982 - С. 20-21.

17. Барков В.А., Арсентьев Ф.В., Наместников В.В. Особенности течения острых легочных нагноений при хроническом алкоголизме // Тезисы V Всеросс. съезда терапевтов. Москва, 1982. - Ч. 2. - С. 56-57.

18. Барков В.А., Цыпленков B.C. Некоторые иммунологические показатели и активность кислой фосфатазы сыворотки крови у больных с гнойно-деструктивными осложнениями острой пневмонии в процессе лечения // Тер. арх. - 1984. - № 9. - С. 90-93.

19. Барков В.А., Арсентьев Ф.В., Цыпленков B.C. Физиотерапевтический комплекс при лечении абсцедирующей пневмонии // Тез. докл. республ. конф. - Новые методы диагностики и реабилитации больных НЗЛ. - Барнаул, 1985. - Т. 2. - С. 113-114.

20. Барков В.А. Гнойно-деструктивные осложнения острых пневмоний и принципы их лечения // Тер. арх. - 1986. - № 4. - С. 123-127.

21. Арсентьев Ф.В., Шустов С.С., Барков В.А. Некоторые показатели раннего распознавания перехода острой пневмонии в абсцедирую-

щую II Материалы учредит, конф. Всерос. общ. пульмон. «Острые и хронические заболевания органов дыхания». - Рязань, 1986. - Т. 2. -С. 63-64.

22. Барков В.А., Арсентьев Ф.В., Цыпленков B.C. Применение левами-зола для коррекции иммуностаза у больных с легочным абсцедиро-ванием // Материалы учредит, конф. Всерос. общест. пульмон. «Острые и хронические заболевания органов дыхания». - Рязань, 1986. -Т. 2.-С. 39-40.

23. Барков В.А. Способ лечения деструкции легких с использованием физиотерапевтического комплекса и антибиотиков / Метод, реком.

- Калинин, 1986. - С. 9.

24. Барков В.А., Комячилова A.C., Смирнова Г.И., Наместников В.В., Рогозина Т. В. Лечение абсцедирующей пневмонии с применением физиотерапевтического комплекса // Вопр. курорт, физиотер. и леч. физк. - 1987. - № 12. - С. 13-16.

25. Барков В.А. Лечение абсцедирующей пневмонии // Метод, реком. -Калинин, 1988. - С. 2-12.

26. Барков В.А, Арсентьев Ф.В., Цыпленков B.C. Левамизол в комплексной терапии больных с легочным абсцедированием // Рукопись депонирована ВНИИМП МЗ СССР. - № Д-18205. - 1989.

27. Барков В.А., Арсентьев Ф.В., Шустов С.С. и др. Нагноительные заболевания легких у больных хроническим алкоголизмом // Клин. мед.

- 1990. - № 2. - С. 107-111.

28. Арсентьев Ф.В., Шустов С.С., Барков В.А. и др. Некоторые показатели ранней диагностики затяжного течения острой пневмонии // Клин. мед. - 1990 - № 2. - С. 74-78.

29. Васютков В .Я., Новосельцев А.Е., A.B. Козлов, Барков В.А. и др. Острый абсцесс и гангрена легкого // Метод, рек. - Тверь, 1997. - С. 2-55.

30. Барков В.А., Наместников В.В. Факторы риска абсцедирования острой пневмонии // Тезисы докл. «Актуальные вопросы медицины и организации здравоохранения в Тверской области». - Тверь, 1997. -С. 32-33.

31. Наместников В.В., Школовой C.B., Барков В.А., Петрова И.А. Особенности клинического течения и содержание некоторых показателей острофазовых реакций у больных затяжной пневмонией в пожилом возрасте // В кн: Возрастно-половые аспекты патологических состояний. - Тверь, 1998. - С. 21-22.

32. Виноградов В.Ф., Наместников, Барков В.А., Петрова И.А. Клини-ко-лабораторные особенности течения затяжной пневмонии // Клинические и теоретические вопросы региональной медицины. - Тверь, 2000. - С. 67-68.

33. Барков В.А., Школовой C.B., Наместников В.В., Петрова И.А. Нарушения белкового обмена при абсцедирующей пневмонии. В кн. Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теории медицины. - Тверь, 2002. - С. 109-110.

34. Наместников ВВ., Школовой C.B., Барков В.А. и др. Прогнозирование затяжного течения острой пневмонии по клиническим данным и некоторым показателям иммунологического статуса // Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теории медицины. - Тверь, 2002. - С. 107-108.

35. Васютков В .Я., Новосельцев А.Е., Козлов A.B., Барков В.А., Ледин А.О. Острый абсцесс и гангрена легкого // Метод, рек. 2-е издание. - Тверь,

2002.-С. 3-85.

36. Барков В.А. Кислая фосфатаза при абсцедирующей пневмонии // Пульмонология. Тез. докл. 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С. 215.

37. Барков В.А. Иммуномодулирующее влияние левамизола при анти-биотикотерапии // Пульмонология. Тез. докл. 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С. 415.

38. Барков В.А, Наместников В.В., Шевченко В.В.. Особенности течения пневмонии у пожилых пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями // Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины. - Тверь, 2003. - С. 164-166.

39. Барков В.А., Виноградов В.Ф., Маслов А.Н. Липидный состав сыворотки крови при гнойных осложнениях пневмонии // Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины. - Тверь,

2003. - С. 166-168.

40. Барков В.А., Сучкова А.И., Наместников В.В. Применение физиотерапевтического комплекса при абсцедирующей пневмонии II Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины. -Тверь, 2003 там же. - С. 169-171.

41. Барков В.А. Внутриорганный электрофорез натрия тиосульфата при лечении абсцедирующей пневмонии // Пульмонология. Тез. докл. 13-го Национального контрегся по болезням органов дыхания. - СПб.,

2003. - С. 203.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С-Пиц %)|

42. Барков В.А., Хренова Т.Г., Леднн А.О. Течение и исходы пневмонии у пожилых лиц с сопутствующими хроническими заболеваниями // Пульмонология. Тезисы докладов 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С. 35.

43. Ледин А.О, Садов А.Ю., Ржеутский В.А., Барков В.А. Хирургическое лечение больных буллезной эмфиземой легких И Пульмонология. Тезисы докладов 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С. 317.

44. Барков В.А., Виноградов В.Ф., Наместников В.В., Петрова И.А.. К диагностике затяжного течения пневмонии // Итоги и перспективы лечебно-профилактической, научно-практической и педагогической деятельности. - Тверь, 2004. - С. 175-176.

45. Барков В.А., Нечаев В.И., Хованов A.B. О влиянии хронического бронхита на затяжное течение острых пневмоний с развитием гнойной деструкции у больных, злоупотребляющих алкоголем // Итоги и перспективы лечебно-профилактической, научно-практической и педагогической деятельности. - Тверь, 2004. - С. 177-178.

46. Барков В.А., Нечаев В.И., Хованов A.B. О диагностике деструктивных пневмоний // Верхневолжский медицинский журнал. - Тверь. -2004.-№5-6.-С. 31-34.

47. Барков В.А., Нечаев В.И., Виноградов В.Ф., Хованов A.B. Диагностика аспирационной пневмонии, осложненной острой гнойной деструкцией, у лиц с факторами риска // Пробл. туберк. и болезней легких. - 2005. - № 3. - С. 28-33.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АП аспирационная пневмония

БА бронхиальная астма

БАВ биологически активные вещества

БФ белковые фракции

вгд - внутригрудное давление

влд - внутрилегочное давление

гдл - гнойная деструкция легких

гпт гаптоглобин

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЗП затяжная пневмония

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИТ инородные тела

КФ кислая фосфатаза

ЛФП - лизофосфалипиды

МБТ - микобактерии туберкулеза

МПК - минимальная подавляющая концентрация антибиотика

МКК - малый круг кровообращения

ООП - общий оксипролин

СОП - связанный оксипролин

ОПСБ - оксипролин, связанный с белками

ПСБ пенициллин связывающий белок

РПГ реопульмонография

С-РБ С-реактивный белок

сгм - сфингомиелин

ФР факторы риска

ФЛГ флюорография легких

ФТС - фосфатидилсерин

ФТДХ - фосфатидилхолин

ФТДЗ - фосфатидилинозитол

ХАИ - хроническая алкогольная интоксикация

ХБ хронический бронхит

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

»262 1 '

РНБ Русский фонд

2006^ 30281

Подписано в печать 16.11.2005 г. Сдано в печать I б. 11.2005 г. Отпечатано ризографическим способом Тираж 100 экз.

ООО «Издательство <<Триада». ИД № 06059 от 16 октября 2001 г. 170034, г. Тверь, пр. Чайковского, д. 9, оф. 504, тел./факс (0822) 42-90-22,35-41-30. E-mail: triada@stek.tver.ru http://www.triada.tver.ru

Актуальность проблемы

С конца XX века наблюдается устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от пневмонии во всех странах мира. В России ежегодно заболевает более 1,5 млн. человек, а правильный диагноз ставится только 500.000 человек [данные Российского центра пульмонологии 2000 г.].

Пневмония до настоящего времени остается тяжелым заболеванием, при котором поздняя диагностика и дефекты лечения чреваты развитием различных осложнений и угрозой смертельных исходов [Путов Н.В., 1989; Чучалин А.Г., 2002; Wegmann Т., 1988; Finegold S.M., 1995; Colardyn F., et al., 1966; Garau J. et al., 1997]. В последние десятилетия отмечается рост осложнений и летальности от пневмонии: при крупозной пневмонии до 45%, при очаговой до 1% [Провоторов В. М., 1990; Федосеев Г.Б., 1995; Чучалин А.Г., 2002]. Летальность при аспирационной пневмонии достигает 22% [Leroy О., et al., 1997].

Заболеваемость в возрастной группе старше 60 лет составляет от 22 до 44 случаев на 1000 населения в год, а летальность у этой категории больных колеблется от 10 до 33 % при позднем установлении диагноза, а при запоздалой госпитализации достигает 50 %. Особенно высокая летальность отмечается у больных с отягощенным анамнезом, имеющих так называемые иммунокомпрометирующие состояния: болезни крови, сахарный диабет, хронический бронхит и эмфизема легких, алкоголизм, пожилой возраст и др. [Burman L. A., et al, 1985; Wegmann T., 1988; Misher D.M., 1994; Plouffe J.F., et al., 1997; Hirshberg В., 1999].

Пневмония, по существу, острое инфекционное заболевание, причем, одно из тех немногих заболеваний внутренних органов, которое может и должно быть полностью излечено в оптимально короткий срок (3 недели) современными медикаментозными средствами. Однако нередко наблюдаемое в клинической практике затяжное течение пневмонии с развитием гнойной деструкции требует пересмотра стандартной лечебной тактики, поиска новых подходов с разработкой индивидуализированных лечебных мероприятий.

Затяжная пневмония (ЗП) занимает особое место в современной клинике внутренних болезней, так как в последнее время значительно возросла тенденция к вялому, замедленному разрешению воспалительного процесса в легких. Почти у каждого 4-5 больного пневмония в настоящее время приобретает затяжное течение, при этом она нередко распознается слишком поздно, а ее диагностика порой осуществляется неверно [Сильвестров В.П., 1986; Путов Н.В., 1989; Провоторов В. М., 1990; Федосеев Г.Б., 1995; Чучалин А.Г., 2002; №ес!егтап У.Б. е1 а1., 1993; Ргапят Т., 2004].

Анализ литературы, посвященной проблеме затяжной пневмонии, осложненной гнойной деструкцией, свидетельствует о том, что многие вопросы патогенеза гнойных осложнений, клинической картины и эффективности лечения все еще остаются недостаточно изученными. В клиническом плане затяжное течение бактериальной пневмонии отражает несостоятельность механизмов иммунной защиты органов дыхания и ослабление репаративных процессов в легочной ткани при воспалении.

Гнойная деструкция (ГДЛ) - одно из наиболее тяжелых осложнений пневмонии, трудно поддающееся излечению и порой заканчивающееся летально. Факторы риска развития гнойной деструкции в легких, в целом общеизвестны, однако весовые (ранговые) значения основных предикторов абсцедирования при пневмонии требуют дальнейшего уточнения. В частности, не изучена в полной мере роль аспирационного синдрома в патогенезе пневмонии и в качестве риска развития гнойной деструкции. Нет ясности в вопросе о роли хронического бронхита в развитии гнойной деструкции.

Аспирационный синдром, например в результате рефлюксов при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), неврологических заболеваниях и состояниях, сопровождающихся потерей сознания, а также при алкогольных эксцессах, часто не получают должной оценки и диагностируемая в этих случаях пневмония крайне редко отождествляется с аспирационной. Не определена роль показателей метаболических нарушений как предикторов развития гнойной деструкции при затяжной пневмонии [Сильвестров В.П., 1986; Авдеев С.Н., 2001 и др.].

В то же время клинические наблюдения свидетельствуют, что патогенетически структура ЗП неоднородна, поскольку различные воспалительные процессы в том числе с деструкцией могут протекают под маской ЗП. Поэтому в каждом конкретном случае затяжного деструктивного процесса необходима дифференциальная диагностика с заболеваниями, имеющими сходную клинико-рентгенологическую картину [Муромский Ю.А. и др., 1993; Перельман М.И., 1996; Niederman V.S., et al., 1993; Davis В., 1998; Fein A. et al., 1999].

Таким образом, затяжное течение пневмонии представляет собой объективную реальность и серьезную клиническую проблему отечественной пульмонологии. Суть проблемы заключается еще и в том, что остающиеся нередко после консервативного лечения гнойной деструкции легких остаточные полости (кисты) являются основой развития хронических абсцессов, формирования бронхоэктазов, пневмофиброза с нарушением дыхательной функции легких.

Следует при этом отметить, что в традиционных схемах лечения гнойных осложнений при пневмониях методы физиотерапевтического воздействия (высокочастотной физиотерапии) на легочную деструкцию не предусмотрены и не применяются. В доступной литературе сведений о применении высокочастотной физиотерапии с целыо воздействия на опорожнившиеся полости деструкции нам не встретилось.

С учетом вышеизложенного, представляется актуальным изучение особенностей развития гнойных осложнений у больных на различных стадиях течения пневмонии, установление механизмов патогенеза и выяснение факторов риска абсцедирования, совершенствование лечебной тактики при гнойной деструкции легких.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных затяжной пневмонией, осложненной гнойной деструкцией легких, на основе систематизации и группировки клинико-патогенетических вариантов ее течения и разработки дифференцированных терапевтических программ.

Задачи исследования

1. У больных с установленными вариантами гнойной деструкции легких дать клиническую оценку основных факторов риска и их роли в развитии гнойной деструкции и других осложнений, установить степень их влияния на клиническую картину заболевания.

2. Показать ведущее значение основных предикторов развития гнойной деструкции таких как, аспирационный синдром, алкоголизм (и ассоциированные с ним заболевания), хронический бронхит, синдром полиморбидности.

3. Разработать алгоритм обследования больных с факторами риска для проведения дифференциальной диагностики основных вариантов гнойной деструкции легких у лиц с рентгенологически сходными заболеваниями.

4. Оценить значение некоторых показателей иммунитета (иммуноглобулинов ^М, Т- и В-лимфоцитов), белков острой фазы воспаления: гаптоглобина, оксипролина, кислой фосфатазы, С-РБ и параклинических данных в качестве предикторов гнойной деструкции легких при затяжной пневмонии.

5. Разработать и апробировать новые подходы к индивидуализированному лечению гнойной деструкции легких на основе установленных патогенетических вариантов их развития. Обосновать целесообразность применения физических факторов в лечении ГДЛ.

6. Оценить эффективность разработанных и апробированных методов лечения на основе анализа непосредственных и отдаленных результатов консервативной терапии ГДЛ.

Научная новизна исследования

Впервые показапо, что гнойная деструкция легких при ЗП представляет собой гетерогенную по патогенезу и клинической картине группу заболеваний, тесно ассоциированных с факторами риска.

Впервые установлены патогенетические варианты гнойной деструкции легких у больных ЗП и разработаны алгоритмы их развития. Впервые показано, что алкоголизм является основным предиктором ГДЛ. При этом доказана определяющая роль аспирационного механизма в развитии гнойно-деструктивного процесса.

Впервые установлены патобиохимические критерии затяжного течения пневмонии и определены их возможности в прогнозировании развития гнойной деструкции. Наиболее информативными критериями развития ГДЛ являются показатели клеточного и гуморального иммунитета, система серомукоида, оксипролин, гаптоглобин, кислая фосфатаза, С-РБ, значения которых увеличены в 1,5 раза при затяжной неосложненной пневмонии и в 2,5 раза - при гнойной деструкции легких.

Впервые установлено, по данным реопульмонографии с дозированной пробой Вальсальвы, что нарушения легочного кровообращения в зоне затяжного воспалительного процесса являются важным патоморфологическим предиктором развития гнойной деструкции легких.

Впервые предложены и апробированы новые подходы к лечению установленных вариантов гнойной деструкции легких при ЗП у больных с факторами риска на основе разработанных дифференцированных терапевтических программ.

Впервые доказано положительное влияние высокочастотной физиотерапии на реакции саногенеза и активацию репаративных процессов в зоне легочной деструкции. Это позволило в 1,5 раза (с 66% до

98%) повысить эффективность лечения больных затяжной пневмонией, осложненной гнойной деструкцией.

Практическая значимость работы

Новые подходы в диагностике гнойной деструкции легких у больных с факторами риска позволяют более уверенно распознавать различные варианты их течения и индивидуализировать лечение больных.

Предложены алгоритмы диагностики аспирационной пневмонии, алгоритмы дифференциальной диагностики и индивидуализации лечения различных вариантов гнойной деструкции.

Определена практическая ценность исследования в крови повышенного уровня острофазовых белков и продуктов деградации коллагена как метаболических маркеров гнойной деструкции в прогнозировании затяжного течения пневмонии и развитии гнойных осложнений.

Показана клинико-иммунологическая целесообразность назначения иммуномодулятора левамизола при интенсивной и длительной антибактериальной терапии, который снижает депрессивное действие антибиотиков на иммунные механизмы.

Предложенный метод физиотерапевтического воздействия, включающий применение ультразвука на область деструкции с последующим внутриорганным электрофорезом антибиотика и 30% раствора натрия тиосульфата, позволяет в 1,5 раза повысить результативность лечения больных с гнойной деструкцией легких.

Результаты исследований могут быть использованы в практической работе центров и отделений пульмонологии, фтизиатрии, рентгенологии, а также врачами общей практики.

Положения, выносимые на защиту

1. Установленные варианты развития гнойной деструкции легких у больных затяжной пневмонией представляют собой гетерогенные по патогенезу и клинической картине заболевания, тесно ассоциированные с факторами риска.

2. Влияние эндогенных и экзогенных факторов риска на развитие гнойной деструкции у больных затяжной пневмонией обусловлено главным образом различными вариантами аспирационного синдрома.

3. Основными метаболическими предикторами развития гнойной деструкции при затяжном течении пневмонии являются повышенный уровень острофазовых белков воспаления (гаптоглобина, оксипролина и его компонентов, кислой фосфатазы и С-реактивного белка), выявляемые в конце 2-3 недели заболевания, показатели которых увеличены в 1,5 раза при затяжной неосложненной пневмонии и в 2,7 раза - при гнойной деструкции легких.

4. Новые подходы к дифференцированному лечению установленных вариантов гнойной деструкции легких на основе разработанных терапевтических программ с использованием физиотерапии, повышают результативность лечения больных.

Апробация результатов исследования

Основные материалы работы докладывались и обсуждались на заседаниях Калининского общества терапевтов им. С.П. Боткина (1982, 1984, 2003, 2004), заседаниях Центральной проблемной комиссии по координации и планированию НИР Тверской Государственной медицинской академии (2003, 2004, 2005).

Материалы диссертации представлены в виде тезисов и статей на Республиканском пленуме хирургов (Рязань, 1980); Всероссийских конференциях терапевтов и пульмонологов (Казань, 1978, 1981, Барнаул 1985); Учредительной конференции Всесоюзного общества пульмонологов (Рязань 1986); Всесоюзных и Всероссийских съездах геронтологов и терапевтов (Кишинев, 1982, Москва, 1982); Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва 2002, С.- Петербург 2003).

По теме диссертации издано 47 статей и различных публикаций, в том числе 20 в центральной печати. В публикациях, изданных в соавторстве, использованы результаты собственных исследований.

Результаты исследований отражены в методических рекомендациях:

1) «Способ лечения деструкции легких с использованием физиотерапевт ческого комплекса и антибиотиков».-Калинин, 1986 - утверждена ГУНИИ и КНИ МЗ РСФСР.

2) «Лечение абсцедирующей пневмонии».- Калинин, 1986, утверждена методическим советом Калининского медицинского института.

3) «Острый абсцесс и гангрена легкого». - Тверь, 2002, (соавт. В. Я. Васютков и др.), утверждена методическим советом Калининского медицинского института. Выданы 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Методики лечения острой деструкции легких с использованием физиотерапевтического комплекса внедрены в лечебную практику пульмонологического отделения МУЗ «Городская больница № 6 г. Твери» и физиотерапевтического отделения областной 'клинической больницы. -«ОКБ г. Твери».

Результаты проведенных исследований используются в преподавании вопросов пульмонологии и физиотерапии студентам 3, 4, и 5 курсов стоматологического и педиатрического факультетов, а также на кафедре фтизиопульмонологии студентам 5 курса лечебного факультета ТГМА. Они изложены в учебном пособии «Современные проблемы диагностики и лечения пневмонии. Элективный курс.» (Сост. В.А.Барков - Тверь 2004) для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов)

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 229 страницах с использованием принтерного

224 ВЫВОДЫ

1. Затяжная пневмония, осложненная гнойной деструкцией, представляют собой неоднородную по патогенезу и клинической картине группу заболеваний, ассоциированных с факторами риска.

2. Выделены следующие патогенетические варианты гнойной деструкции, осложняющие течение затяжной пневмонии:

Первый вариант — 326 (75,6 % больных): с а) бактериальной (apriori) пневмонией затяжного течения - 297 (68,9% больных); с б) затяжной пневмонией на фоне нескольких сопутствующих заболеваний (феномен полимор-бидности) - 29 (6,7%);

Второй вариант — 96 (22,3% больных): а) аспирационные пневмонии при аспирации содержимого желудка и полости рта - (14,0%); б) обтурационные ателектаз-пневмонии при аспирации инородных тел

В,з%);

Третий вариант - 9 (2,1% больных): а) нагноившиеся бронхоэктазы -(1,2%); б) нагноение в зоне буллезной эмфиземы (0,9%).

3. Алкогольная болезнь была основным фоновым заболеванием при развитии гнойной деструкции легких у 89,95% пациентов-потаторов с установленным эпизодом аспирации. При этом риск развития гнойной деструкции при алкоголизме был существенно повышен при сопутствующем ХБ (84,9 %). Установлена высокая корреляция взаимосвязи АЛБ с ХБ

О "У

Ос =7,05; р=0,008), эндобронхитом (% =7,66; р=0,006), деформирующим бронхитом (х2=18,27; р=0,00002).

4. Ведущим риском развития гнойной деструкции легких у больных затяжной пневмонией являются хронический алкоголизм (84,9 %) и сопутствующий хронический бронхит (Multiple R=3,82; р=0,0000045). Эндоскопически установленный у 268 (66,8%) пациентов эндобронхит протекал с преобладанием воспалительных изменений 2-й и 3-й степени: деформирующий бронхит у 64 (14,0%) и стенозы устьев бронхов у 58 (14,5%) больных. Отрицательное влияние деформирующего эндобронхита со стенозом устьев бронхов на тяжесть гнойного процесса с развитием осложнений достоверно при ( х2= 5,07; р= 0,02), в том числе и на конечный результат лечения при = 9,51; р= 0,002).

5. Аспирационный генез является определяющим в развитии гнойной деструкции легких почти у четверти (22,3% из 431) обследованных, в том числе у 38,2% из 225 пациентов с алкогольной зависимостью (F=76,98; Р=0,0001). При 2-й стадии АЛБ аспирация наблюдалась чаще, чем при 1-й стадии в 3,9 раза, а при 3-й - в 4,7 раза.

6. Гастроэзофагеальная болезнь у потаторов в состоянии алкогольного опьянения являлась ведущим предиктором развития гнойной деструкции легких. Связь аспирации с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, хроническим гастритом, алкогольным гепатитом (все р=0,000001) подтверждают исключительную роль этого предиктора гнойно-деструктивного процесса в легких при алкоголизме. Повреждающими факторами аспирата у 86 потаторов являлись агрессивные свойства пищи из полости рта (15,6 %), желудочное содержимое (46,9 %) (алкоголь, суррогаты алкоголя), физические особенности инородных тел (37,5 %). Менее значимыми факторами риска гнойной деструкции легких были пожилой возраст, табакокурение, профессиональные вредности, самолечение, поздняя диагностика.

7. Наиболее информативными метаболическими признаками гнойной деструкции при затяжном течении пневмонии является повышенный в 2 раза уровень острофазовых белков воспаления: гаптоглобина, оксипролина и его компонентов, а также кислой фосфатазы, С-РБ, выявляемых в конце 2-3 недели заболевания, показатели которых увеличены в 1,5 раза при затяжной неосложненной пневмонии и в 2,7 раза - при гнойной деструкции легких.

8. Реопульмонография с дозированной пробой Вальсальвы (200, 400, 600 мм Н20) позволяет выявить скрытые нарушения сократительной способности миокарда и резервные возможности правого желудочка сердца при ЗП.

Значительное удлинение периода напряжения правого желудочка (Q-a ) у этих больных при нагрузочной пробе, по сравнению со здоровыми лицами (р<0,05), свидетельствует о затруднении общего легочного кровотока. Уменьшение показателей Умакс (характеризующих контрактильную способность правого желудочка и величину систолического выброса), как и S/K (систолический реографический индекс), на каждой ступени нагрузки более значительное у больных ЗП, чем у здоровых лиц (р<0,05), обусловлено постепенным ослаблением сократительной способности миокарда правого желудочка при нагрузке.

9. Угнетение Т- и В - систем иммунитета, дефицит иммуноглобулинов при гнойной деструкции легких, усугублялось иммунодепрессивным влиянием интенсивной антибактериальной терапии. Применение левами-зола в комплексной терапии больных гнойной деструкцией в значительной степени нивелировало депрессивное действие продуктов гнойного воспаления и антибиотиков на Т- и B-систему иммнитета, дефицит иммуноглобулинов и оказывало положительный эффект на прогноз заболевания и качество лечения. При тяжелом течении ГДЛ левамизол повышал уровень Т-лимфоцитов на 12% (с 54,6% ± 2,3 до 66,3% ± 2,98; Р<0,05) и абсолютного количества (с 1329,3 ± 167,1 до 1492 ± 111,3). Напротив, у больных с менее тяжелым течением заболевания, не получавших левамизол, наблюдалось снижение Т- лимфоцитов от исходного на 8% (с 62,0% до 53,8%±2,8; Р<0,01) и абсолютного количества (с 1566,2±145,3 до 1206,7±135,4).

10. Разработанный и апробированный новый метод физиотерапевтического воздействия, включающий "применение ультразвука на область деструкции с последующим внутриорганным электрофорезом антибиотика и 30% раствора натрия тиосульфата, является эффективным средством стимуляции репаративных процессов при ГДЛ легких и повышает эффективность лечения до 99 %.

11. Предложенные новые подходы и методы диагностики и лечения гнойной деструкции легких на основе разработанных терапевтических программ индивидуализации лечебных мероприятий (антибиотикотерапия, брон-хологическая санация, иммуномодулирующая терапия, физиотерапевтический комплекс) позволяют в 1,5 раза (с 66% до 98%) повысить качество лечения и сократить сроки лечения этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования развития гнойной деструкции легких при затяжном течении пневмонии в конце 2-3 недели заболевания рекомендуется комплексное исследование иммунологических показателей (иммуноглобулинов, Т- и В-лимфоцитов, гаптоглобина, оксипролина, кислой фос-фатазы, С-РБ). Снижение иммунологических показателей при одновременном повышении уровня острофазовых белков воспаления свидетельствует о реальной угрозе развития гнойной деструкции.

2. Учитывая важную роль аспирации в патогенезе заболеваний легких, предложен алгоритм диагностики аспирационного синдрома, позволяющий прогнозировать возможность развития гнойной деструкции у больных с факторами риска и проводить индивидуализированную ную терапию.

3. Для подтверждения факта аспирации необходимо определение социального статуса пациента, проведение углубленного клинико-рентгенологического обследования, включающего рентгеноскопию пищевода и желудка, фибробронхоскопию,- эзофагогастроскопию, 2-х часовую рН-метрию желудочного сока, консультации специалистов.

4. При гнойно-деструктивном процессе в легких, протекающем с депрессией Т- и В- систем иммунитета, дефицитом иммуноглобулинов, показано назначение левамизола, способного в значительной степени нивелировать депрессивное действие антибиотиков на клеточное звено иммунитета, особенно в клинической ситуации, требующей проведения интенсивной и длительной антимикробной терапии. Левавмизол назначается из расчета 2,5 мг/кг массы тела в суточной дозе 100-150 мг, 2 раза в неделю с интервалом в 2-3 дня, на курс лечения не более 1600 - 1800 мг.

5. В комплексном лечении гнойной деструкции легких рекомендовано использование высокочастотной физиотерапии (ультразвуковой терапии, физиотерапевтического комплекса), активизирующей реакции саногене-за и способствующей полноценному излечению больного.

Физиотерапевтический комплекс назначается на фоне противовоспалительной антибиотической терапии: 1) в стадии медленно разрешающейся пневмонии и появления полостей деструкции; 2) при абсцессе легкого, после эвакуации гнойных масс; 3) в стадии сухой остаточной полости.

Противопоказаниями к назначению лечебного комплекса являются: 1) ИБС с клиническими проявлениями стенокардии и стойкими нарушениями ритма сердца; 2) гипертоническая болезнь 2-3 стадии и клинически выраженным атеросклерозом; 4) легочно-сердечная недостаточность выше 2-й стадии; 5) сахарный диабет тяжелой формы рецидивирующее кровохаркание; 6) пиопнемоторакс и эмпиема плевры; 7) гангренизация абсцесса.

6. При осложненном течении заболевания необходимо придерживаться рациональных сроков консервативной терапии и в случае отсутствия положительной клинико-рентгенологической в течение 2-3 недель незамедлительно решать вопрос оперативного лечения гнойной деструкции.

230