Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Первичная пневмония у лиц молодого возраста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОСтаНЕ^НИЯ СССР ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

МЕДНИКОВ Борис Львович

ПЕРВИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1991 г.

«(К-У- * I

Работа выполнена на Военно-медицинском факультете при

»

Центральном институте усовершенствования врачей.

' » • : •

ч..

Научные консультанты:

- член корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор В.Т.Ивашкин;

- доктор медицинских наук, профессор ЛЛ.Клячкин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П.Сильвестров доктор медицинских наук Л.И.Дворецкий доктор медицинских наук Н.А.ДидковскиЙ

Ведущая организация - 2 Московский ордена Ленина государственный медицинский институт.

Защита состоится 11 11_199 г в_часов

нэ заседании специализированного совета Д074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Минздрава СССР (10756^, Москва, Яузская аллея, 2).

Автореферат разослан "9 " ^_199/ г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института туберкулеза Минздра ва СССР.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В.А.Фирсова

'»СШви!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Острая пневмония, в изучении которой достигнуты большие ус-1ехи, продолжает занимать одно из ведущих мест среди болезней >рганов дыхания. Сохраняется высокий уровень заболеваемости, в сом числе среди лиц молодого возраста,наиболее трудоспособного сонтингента, тенденция к увеличению тяжелых форм и затяжного сечения болезни (И.П.ЗамотаевД989; В.П.Сильвестров, П.И.Федосов,1987; А.Г.Чучэлин,1988). Важное значение имеет проблема шевыонии для военной медицины (Е.В .ГембицкиЙ,1981; В.Т.Ивэш-<ин и созвт.,1989; Л.М.Клячкин,1979). Необходимо отметить недостаточную изученность особенностей ее возникновения и зтио-югии в условиях организованных коллективов, что затрудняет выработку рекомендаций по повышению эффективности профилактических мероприятий. Не получило должного отражения своеобразие {линического течения заболевания у лиц молодого возраста, в ос-ювноы изначально здоровых, не имеющих сопутствующих заболева-шй. Требует уточнения характер изменений некоторых показателей шмунитета, гемостаза, гемодинэмических и вентиляционных нару-гений в зависимости от этиологии, реактивности молодого оргэ-1изма и тякести течения процесса. Нуждаются в совершенствовании диагностика, лечение, диспансерное наблюдение за лицами, пере-гесшими пневмонию. Все это определяет одно из направлений дальнейшего исследования проблемы пневмонии.

Цель исследования: изучить эпидемиологию первичной пневмонии ! условиях организованных коллективов, обосновать систему меро-[риятий, обеспечивающих возможность снижения заболеваемости, 'точнить особенности этиологии, клиники, некоторые вопросы пэто-

генезэ в интересах улучшения качества диагностики и лечения пневмонии у лиц молодого возраста.

Основные задачи исследования.

1. Изучить эпидемиологии первичной пневмонии, значение пре? располагающих факторов ее возникновения и определить пути поеь шения эффективности профилактических мероприятий в условиях 0] ганизоваеных коллективов.

2. Выяснить особенности этиологии и уточнить клинические проявления первичной пневмонии у лиц молодого возрэстз в завис мости от ее возбудителя и реактивности организма.

3. Оценить характер изменений некоторых показателей иммуни' тета, гемостаза, центральной и легочной гемодинамики, вентиляции.

Разработать этиологически и патогенетически обоснованны

предложения по дальнейшему повышению эффективности лечения бо »

ных первичной пневмонией в молодом возрасте.

5. Уточнить объем, характер восстановительного лечения, ди наыического наблюдения в системе диспансеризации лиц, перенес ших пневмонию.

Научная новизна. Установлены особенности возникновения пер вичной пневмонии у лиц молодого возраста в условиях организов ных коллективов, обусловленные своеобразием эпидемического пр цесса. Уточнена связь заболеваемости пневмонией с распростраи ностыз острой респираторной вирусной и стрептококковой инфеки в зависимости от сроков с момента формирования коллективов. Л казано, что среди предрасполагающих факторов наиболее существенное значение имеют сниженная резистентность организма к ш фекции, численность пополнения и фактор переохлаждения в холе

зе время года. Применительно к изучаемым условиям разработаны эофилактические мероприятия и показана их эффективность. Дана шничёская характеристика пневмонии с учетом особенностей гиологии и возрастной реактивности молодых людей. Изучение по-ззэтелей иммунитета, гемостаза, центральной и легочной гемоди-зники, вентиляции в различные периоды болезни у лиц молодого эзраста позволило наиболее полно отразить характер их изменена. Определены показания и тактика проведения инфузионной те-зпии с целью коррекции гемодинамики и детокоикации, применения эотивовоспалительных средств, антикоагулянтов. Разработаны редлояения по наиболее рациональному применению энтибэктериэль-лс препаратов, программа восстановительного лечения реконвалес-знтов, диспансерного наблюдения за переболевшими.

На защиту выносятся следующие положения:

- у лиц молодого воз]?эстэ в условиях организованных коллекти-)в имеются характерные особенности эпидемиологии и этиологии ¡рвичной пневмонии;

- при помощи разрзботзнных с учетом установленных факторов ¡ска в период формирования коллективов профилактических меро-шятий заболеваемость пневмонией может быть снижена;

- уточнение клинических вариантов течения и функциональных Фушений при пневмонии у лиц молодого возраста обеспечивает шышение качества диагностики, способствует более глубокому юкрытию патогенетических механизмов процесса;

- на основе разработанных рекомендаций по совершенствованию чения и диспансерного наблюдения за переболевшими может быть стигнуто улучшение исходов пневмонии в молодом возрасте.

Практическое значение работы.Полученные данные способствуют

формированию наиболее полного представления о распространенности и причинах возникновения пневмонии у лиц молодого возраста в организованных коллективах. Использование в практической деятельности разработанных положений о клинико-этиоло-гической диагностике, оценки состояния гемостаза, иммунологических изменений и апробированные программы лечебно-диагноси ческого процесса, диспансерного наблюдения позволяют улучшит: исходы болезни, э конкретизация профилактических мероприятий снизить заболеваемость.

На основе полученных данных разработаны и внедрены в прэк тику методические рекомендации: 1) "О профилактике и интенси: ном лечении острых пневмоний" (Куйбышев,1982); 2) "Профилакт ка острых пневмоний у военнослужащих" (Куйбышев,1983); 3)"Во становительная терапия и организация диспансерного динамичес кого наблюдения за военнослужащими, перенесшими острую пневн нию" (Куйбышев,1984).

Апробация рез.-ультзюв исследования. Основные положения ра ты доложены на научной конференции Военно-медицинской зкадем та. С.М.Кирова (Ленинград,1981), на 23-Й, 24-Й, 25-й, 26-й, 27-Й научно-практических конференциях врачей Приволжско-Урэд: ского военного округа (Куйбышев,1981,1983 ,1985 ,1987,1989), £ заседании терапевтической секции Ученого совета Центральное военно-медицинского управления (1986), не заседании облзстнс го научного общества терапевтов (Куйбышев,1988), пульмоноло: (Куйбышев,1989).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных I бот.

Внедрение в практику. Практические выводы и предложения, I

яученные в резулыэае проведенных исследований и обобщенные в аетодических рекомендациях, внедрены в практику пульмонологического отделения окружного военного госпиталя й 358, терапевтических отделений гарнизонных госпиталей, войсковой медицинской службы Приволжскс-Уральского военного округа. Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий со слушателями и клиническими ординэторани Военно-медицинских факультетов при Самарском и Саратовском медицинских институтах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глвв, заключения, выводов, указателя литературы. Текст иллюстрирован 12 рисунками, 27 таблицами и 7 выписками изх^сторий болезни. В указателе литературы приведены наименования 188 отечественных и 106 зарубежных авторов.

С0ДЕР2АНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач изучены материалы, касающиеся 2120 больных пневмонией, лиц мужского пола в возрасте от 19 до 25 лет, которые находились на стационарном лечении в лечебных учреждениях Министерства Обороны СССР в период с 1968 по 1985 гг. Пневмония развивалась в основном у изначально здоровых людей и поэтому расценивалась.как первичная.

Заболеваемость пневмонией в организованных коллективах изучалась по многолетней и годовой динамике (А.А.Дегтярев и созвт., 1975) с выделением периодов преобладания отдельных форм эпидемического процесса и качественной оценкой их роли в формировании уровня заболеваемости.

?_4460

В комплексном изучении больных использованы клинические, рентгенологические, лабораторные и инструментальные методы исследований, проводившиеся в динамике. Мы придерживались классификации острой пневмонии Е.В.Гембицкого и соавт. (1983), являющейся дальнейшим развитием классификации, предложенной Н.С.Молчановым (1962).

Для установления этиологии пневмонии использованы бактериоскопия мазке, бактериологическое исследование мокроты количес1 венным методом (у 294 больных), посев крови на стерильность (у 100), реакция нейтрализации О-стрептолизина в парных сыворотках, титр антител к анти-а -токсину стафилококка и к респиратс ньщ вирусам (у 535) с использованием антигенов гриппа А и В в реакции связывания комплемента, Aj, Ag, вирусов парагриппа I, II, III, 1У типов, группоспецифических антигенов аденовирусов респирзторно-синцигиапьного вируса в реакции торможения гемаг-глютинации. Исследовались аллергическая альтерация, нейтрофнло: (В.А.Фрадкин,1975) с пневмококковым, стрептококковым аллерген; ми (у 100), реакция Нейфельда (у 30) с аутоштаммом пневмококк:

Клеточный и гуморальный иммунитет изучали (у 82) по содержанию в периферической крови Т лимфоцитов (Ыепаези соавт., 1973; Pang и соавт.,1974), теофшшшчувствительннх и теофил-линустойчивых клеток (Shore и соавт.,1978), В лиифоцитов (Bis со, Pat rick ,1970), иммуноглобулинов А, М, G (Kancini ,1965), исследовались Cj-фракция комплемента и циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в сыворотке крови. Противолеточные антитела о ределялись (у 65) по гесту повреждения нейтрофилов (В.А.Фрадкин,1975) с легочным антигеном, проводилось типирование (у 56 hlä. с помощью стандартного микролиыфоцитарного тесто ( тега-saki и соэвт.,1964).

0 состоянии гемостаза (у 74) судили по содержанию фибриногена Р.А.Рутберг,1961), фибринолитической активности крови (М.А.Ко-овщиковв, Б.И.Кузник,1962), фибринолизу на фибриновых пластинах (Аз'Ьгир ,1952), плазминогену (А.!Л.Грицюк,1969), знтитромби-|у III (Непаез и соэвт.,1973), количеству тромбоцитов и их аг-югэционной активности (Вот ,1962), 3, 4 пластиночным факторам.

Рентгенологическое исследование включало рентгенографию, при [еобходшости - томографию, бронхографию. Бронхоскопия проводить ИЗ больным.

Функция внешнего дыхания исследовалась у 97 больных по следую-1иы показателям: ЛЕЛ, МВЛ, ФЖЕЛ, отношение ОФВ^ к ЖЕЛ, макси-|альная объемная скорость на разных уровнях кривой ФН5Л "^75-85%) в процентной отношении к должным величинам. Изучали юкрэтительную функцию миокарда левого желудочка (В.А.Карпман, 965), давление в легочной артерии (Вига-ип,19б7), показатели штегральнои реографии (Ы.И.Тшценко,1971) у 49 больных, легочный ;ровоток й вентиляцию у 97, используя метод зональной реографии [егких (Л.йЧуковский и соавт.,1976). У 49 реконвалесцентов Инев-юнии исследовалась толерантность сердечно-сосудистой и дыхэтель-юй систем к дозированной физической нагрузке (1-1,5 В® на кг 1зссы тела в течение 3 мин на велоэргоиетре с определением до шгрузки, после нагрузки и на 5 мин отдыха ЯЕЛ, МВЛ, Ф1ЕЛ,

, ;-лОС25_75'3> ЭКГ, показателей интегральной

географии, числа сердечных сокращений, артериального давления).

Результаты собственных исследований. Изучение заболеваемости [неЕиониеи у лиц молодого возраста в условиях организованных кол-'ективов с частичной сиеной личного состава два раза в год (май, юябрь) проводилось на Дальнем Востоке (Хабаровский край) и в реднем Поволжье (Самарская область) в период с 1971 по 1985 гг.

Заболеваемость пневмонией была наиболее высокой в 1973-1974, 1976-1977, 1979-1980 гг. Именно в эти периоды была и наибольшая заболеваемость в воинских коллективах гриппом и другими острыми респираторными вирусными инфекциями. Годовая динамика заболевае мости (1971-1981 гг) оказалась весьма сходной. Среди лиц первог годэ службы максимальные ее подъемы наблюдались дважды (декабрь январь, май-июнь) и совпадали с новым формированием коллективов Число заболевших достигало максимума в декабре, мае и снижалось через два месяца. На первом месяце службы заболело 19,8%, за первые три месяца 42,8%, за первое полугодие 59,3%, за весь период первого года 77,2%, второго года 22,8% от общего числа больных пневмонией. Среди лиц второго года службы ззболеваемоо! была в 3,4 раза ниже, более высокий ее уровень наблюдался в период с ноября по апрель. Основное влияние на эпидемический процесс оказывала периодичность обновления коллективов. Риск возникновения пневмонии был высок в первые месяцы с момента организации коллективов, когда доля восприимчивых к инфекции людей оказывалась большой. Отмечено, что 8-10% от общего числа больных пневмонией составили лица со сниженной резистентностью к и[ фекции, часто болеющие "простудными" заболеваниями, имеющие очг ги хронической инфекции. Наблюдалась прямая зависимость между заболеваемостью пневмонией и распространенностью острых респирг торных инфекций, в эпидемиологии которых в период формирования коллективов также отмечены особенности. Обследование прибывших в коллектив, проведенное в первые два месяца в ыегапидеыическш по гриппу период, выявило в 6,3% манифестные формы острой ресш раторной вирусной инфекцил и в 49,4% мало и бессимптомные, из них в 18,9% отмечено нарастание антител к аденовирусам, в 4,7% к гриппу В, в 3,7% к гриппу А, в 22,2% к нескольким респиратор-

ш вирусам, причем в 10,5% с аденовирусами. В 8,4% выявлено эрэстэние титра антител к 0-стрептолизину, в 4,7% в ассоциа-ш с аденовирусами. Участие вирусной и стрептококковой инфек-1Й в возникновении пневмонии подтверждено результатами сероло-лческих исследований, проведенных у 535 больных пневмонией. У [2 (58,3$) получены полонительные сероконверсии. При этом в 1$ отмочена связь заболевания с аденовирусной инфекцией (в 8,7% эрэстэние титра антител только к аденовирусам и в 13,3% в ас-эциэции с другими вирусами, стрептококком), в 26,5% случаев гмечено нарастание антител к стрептококку, причем в 10,5% с ценовирусэми.

Спад заболеваемости острой респираторной вирусной инфекцией роисходил спустя 1,5 месяца с момента формирования коллективов ри увеличении иммунной прослойки, постепенно уменьшалась ее оль в возникновении пневмонии, одновременно снижалась зэболе-аеыость пневмонией. Полученные данные свидетельствуют о боль-ол распространенности острой респираторной вирусной, преиму-ественно аденовирусной инфекции особенно в сочетании со стреп-ококковой в первые месяцы организации коллективов и ее влиянии а заболеваемость пневмонией.

В эпидемиологическом плане общим для Дальневосточного регио-а и Среднего Поволжья явилась высокая заболеваемость пневмонией течение первых месяцев нахождения в коллективах. При сравнении энных о частоте, характере отрицательных метеорологических фак-ороз в указанных регионах мояно отметить одинаковую направлен-ость клинических проявлений пневмонии (увеличение тяжелых форм), тзкй'е наиболее высокую заболеваемость в холодное время года декабрь, январь) и связь заболевания с переохлаждением у 70% ольных пневмонией, в то время как в весенне-летний период у

-4460

-1218%. Заболеваемость пневмонией по данным многолетних наблюден; во вновь организованных коллективах в Хабаровском крае в осен; -зимний период выше, чем в Поволжье, вследствие более неблагоприятных климатических условий.

Уточнение причин высокой заболеваемости пневмонией у лиц молодого возраста в изучаемых условиях позволило перейти к со-вершенствовэнию профилактических мероприятии. Для более целенаправленного и планового осуществления профилактики среди пополнения выделена группа лиц с повышенным риском развития пне: монии, которую составили: а) лица со сниженной резистентность к инфекции; б) с манифестными формами острой респираторной в» русной инфекцией; в) с манифестными формами стрептококковой и фекцией. В связи с возможным сочетанием факторов риска выделе ние подгрупп носит в определенной мере условный характер. Нар ду с общими положениями профилактики пневмонии, направленными на постепенную адаптацию пополнения к новым условиям труда, б та, на предупреждение и раннее выявление острых респираторных инфекций, проводились конкретные мероприятия с учетом фзкторо риска. Лицам со сниженной резистентностью к инфекции в адалта ционноы периоде применялись растительные иммуностимуляторы (элеутерококк). Использовались также иммуностимулирующие аэро золи (ыетилурэцил 0,15; димедрол 0,025; эфедрин 0,012) в тече ние 3-5 дней для профилактики острых респираторных вирусных и фекций в виде инсуфляций (Н.А.Зберовская и соавт.,1981), вакц нация при угрозе возникновения гриппа. Проводилась санация оч гов хронической инфекции, при комбинации факторов риска - леч ние вирусной и стрептококковой инфекций. В других подгруппах профилактика заключалась в ранней диагностике и лечении остры респираторных вирусных и стрептококковой инфекций. При сочетэ

нии вирусной (в основном аденовирусной) и стрептококковой инфекций осуществлялась комбинированная терапия. Проведенные мероприятия позволили снизить заболеваемость пневмонией в первые месяцы с момента формирования коллективов в 3 раза.

Для уточнения роли различных бактериальных возбудителей, вирусов, микоплээм, их ассоциаций в возникновении пневмонии у лиц молодого возраста обследовано 294 больных. Результаты бактериоскопии мокроты использовали для предварительного этиологического диагноза с учетом клинической картины болезни и дальнейшего направления бактериологического исследования. До поступления в стационар 249 больным антибактериальная терапия не проводилась, to были переведены в пульмонологическое отделение из других лечебных учреждений и получали антибиотики и сульфаниламиды. При бактериологическом исследовании мокроты у 91,9% обследованных обнаружена монокультура. Ассоциации бактерий встречались в 8,1% наблюдений (24 больных) чаще у лиц (19 из 45), которые были переведены из других лечебных учреждений и получали до исследования антибактериальную терапию, streptococcus pneumoniae обнаружен у 203 больных (69%). Сравнительно часто высевался strepto-■,ocou3 pyogenes (16,3%), что объясняется большой распространенностью стрептококковой инфекции в организованных коллективах, ¡taphylococcus aureusобнэружен у 29 больных (9,9%), Klebsiella >neumoniaey 19 (6,4%). При этом 10 больных стафилококковой и 12 ¿ридлендеровской пневмонией с тяжелой формой были переведены в 1ульыонологическое отделение из других лечебных учреждений региона. Сопоставление результатов микробиологических исследова-шй мокроты и бронхиальных смывов, проведенных у 18 больных, сви-(етельствует о высокой достоверности количественного метода эна-газэ мокроты. При повторной бактериологическом исследовании мок-

■Хорога отрицательные результаты получены у 143 больных из 196 обследованных., у 19 повторно выделен стафилококк, у 9 стрептококк, у 8 другой микроорганизм по сравнению с первым исследованием, у 17 клебсиеллэ пневмонии, которая высевалась в течение трех и более недель несмотря на высокую чувствительность мик-роогрэнизмз к применяемым антибиотикам и сульфаниламидам.

Результаты посева крови на стерильность (бактериемия обнаружена у 26 из 100 обследованных, у 6 выделен пневмококк, у 17 стафилококк, у 3 стрептококк), реакции повреждения нейтрофилов с пневмококковым и стрептококковым аллергенами (полоаительнэя реакция у 20 из 100 больных в начале болезни и у 34 к концу nej вой недели лечения) показали невысокую самостоятельную информативность данных методов. Необходимо отметить, что наиболее часто бактериемия выявлялась у больных стафилококковой пневмонией Реакция Нейфеяьдэ с зутоштаммом пневмококка была положительной у 28 из 30 обследованных.

Участие вирусов, микоплазы в возникновении пневмонии в ассо циации с бактериями доказано по результатам серологических исследований парных сывороток у 154 (52,3$) из 294 больных. При этом у 100 (34%) больных преимущественно стафилококковой, стре тококковой и фридлендеровской пневмонией наблюдались клинические проявления остром респираторной вирусной инфекции. После перенесенного острого респираторного заболевания пневмония возникла у 46 (15,6%) и у 8 (2,7,6) наблюдалось только нарастание титра антител без наличия явных клинических проявлении вирусной инфекции. Вирусно-микоплззменно-бактериальнне ассоциации встречались в 1,4%. Частота обнаружения вируса гриппа А (10,5$) во внеэпидемический период оказалась сравнительно высокой (вирус гриппа Aj- 4,4%, вирус гриппа А2- 6,1:л). Наиболее

эсто пневмония преимущественно стрептококковой этиологии разив елась на фоне аденовирусной инфекции (13,9%), участие респи-эторно-синцитиального вируса доказано в 5,4%, парагриппа в ,8%, смешанной вирусной инфекции в 11,2%. Только бактериаль-эя этиология установлена в 47,7% (140 больных) в основном пнев-ококковэя (121 больной, 63,3% от всех случаев пневмококковой невмонии).

Проведенное исследование в конкретных условиях (контингент ольных, однотипность эпидемиологической ситуации при формирова-ии коллективов) показало, что этиология первичной пневмонии ха-актеризуется ограниченным кругом бактериальных возбудителей с ревэлировэнием пневмококковой природы воспалительного процесса, олее широким разнообразием вирусно-бзктериальных ассоциаций в сновном с аденовирусной инфекцией. Наиболее частое сочетание трептококковой и аденовирусной инфекций заслуживает особого нимания с учетом данных об усилении репродукции аденовирусов присутствии продуктов метаболизма стрептококка (В.И.Романова соавт.,1977). Вполне возможно и обратное влияние аденовируса а пневмотропность стрептококке. Развитие острого воспаления егких на фоне вирусной инфекции, наиболее характерное для трептококковой, стафилококковой, фридлендеровской пневмонии, большей степени связано с возможным непосредственным учас-ием вируса в процессе. В то же время возникновению пневмонии осле острого респираторного заболевания способствует в основ-ом сниженная резистентность организма к инфекции. В связи с тим целесообразно считать, что в первом случае речь идет о ви-^" усно-бзктериальной, во-втором - о вирус-зависимой пневмонии, сходя из этого,из 294 больных первичной пневмонией бактериаль-ая этиология была в 66% наблюдений, включая случаи (18,3%) ви-

-4460

рус-ззвисимой пневмонии, в 32,6% вирусно-бактеризльная, в 1,4% вирусно-ыикоплээменно-бэктериальнэя.

Изучение клиники пневмонии у лиц молодого возраста содержит весьма ванный аспект, дающий возможность наиболее полно отрази: истинную картину болезни. Для выяснения особенностей диагностю первичной пневмонии проведен ее анализ у 648 больных в период с 1968 по 1971 гг и у 548 больных,, лечившихся с 1982 по 1985 г: Отмечено, что качество диагностики в изучаемые периода практически не отличалось. Пневмония диагностирована в 32,5% наблюдений при первичном осмотре врачом, в 50,1% после посещения больных поликлиники с результатами рентгенологических исследований При правильной диагностике в 90,1% не было предположения об эт; логии, в 65,3?» клинико-морфологической характеристики, в 94% оценки тяжести процесса. Гиподизгностикэ наблюдалась в 17,4% преимущественно за счет острой респираторной вирусной инфекции (8,3:%), острого бронхита (2,6%), предполагались туберкулезный процесс в 1,3%, острая патология брюшной полости в 1,5%, менингит в 0,2%, энтероколит в 0,2%, острый гепатит в 0,6%, другие заболевания (острый нефрит, пиелонефрит, паранефрит, хроническ бронхит) в 2,7%. Из 548 больных, направленных в стационар (198; 1985 гг) с диагнозом "пневмония", в 17,5% отмечена гипердиагно стика в основном за счет острой респираторной вирусной инфекци (3,6%), острого бронхита (3,8%), экссудэтивного плеврита тубер кулезной этиологии (1,27%), туберкулеза легких (0,91%), вровде ной патологии органов дыхания (1,8%). Наиболее слоаной была да ференцизльная диагностика с хирургическими и инфекционными заб левэниями (поддиафрэгмэльный абсцесс, абсцесс печени, сепсис, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом).

Представленные данные характеризуют наиболее часто встречаю

ieca ошибки в диагностике пневмонии применительно к молодым лю-ш. Из всех причин ошибок в догоспитальном периоде объективные 1ели наиболее принципиальное значение, в первую очередь завися-ie от самой болезни, особенно при тяжелом и атипичном течении, рудности диагностики были обусловлены полисиндромностью клини-зских проявлений. Изучение клиники у 215 больных с неосложнен-эл пневмонией позволило выделить совокупность ряда симптомов с циным патогенезом. Наиболее часто встречались: I) синдром порэ-зния бронхолегочнол системы (паренхимы легких, бронхов, плевры); ) поражения верхних отделов респираторного тракта; 3) синдром бщей интоксикации; 4) поражения других органов и систем. Синдро-ологический подход, имеющий важное значение в определении сущ-ости клинических проявлений пневмонии, позволил улучшить кэ-ество клинического обследования, в основном зэ счет уменьшения шибок субъективного характера. Рентгенологические проявления строго воспаления легких характеризовались: I) синдромом запол-:ения альвеол (альвеолярный отек, инфильтрация); 2) синдромом чаговости; 3) преимущественных изменений в интерстициальной 'кани; 4) поражения плевры. Первых два синдрома свидетельствова-м о преимущественном поражении паренхимы легких. Закономерность ¡роявлялась в последовательной смене синдромов, их продолкитель-юсти и преимущественном преобладании одного из них в зависи-юсИ'Г от этиологии, периода болезни. При бактериальной пневмо-ши наблюдались преимущественно паренхиматозные изменения уже ¡рк развитии воспаления. При вирусно-бэктериальной - увеличиваюсь число наблюдений с преобладанием рентгенологически опреде-шецых изменении в интсрстиции легких. Преимущественно интерсти-{;:альные изменения чаще наблюдались на начальном этапе болезни 1 при разрешении процессе. Б период разгара они отпечены лишь

-18в 3,7% наблюдении. Порааение плевры наиболее часто выявлялось в период разгара болезни (31,6%), в 8,8% в виде зкссудэтивного ппеврита. В большинстве наблюдений было сегментарное поражение (51,6%), в 30,2% процесс локализовался в пределах части сегмента, в 1,4% встречались перисциссуриты. Соответствие клинически: проявлений и изменений, выявленных при рентгенологическом иссл! довании, наблюдалось в 89,8% и зависело от периода болезни, распространенности и локализации процесса.

Изучение клиники пневмонии в зависимости от этиологии и состояния организма больного с учетом возрастных особенностей проведено у 191 больного с пневмококковой, у 32 со стрептококково! у 22 со стафилококковой, у 16 больных с клебсиелла пневмонии этиологией. Использована следующая терминология: типичная или циклическая форма с характерной для того или иного возбудителя клинической картиной пневмонии с легочными и внелегочными проя: лениями; атипичная или ациклическая с малосиыптомнш течением; характеристика процесса по степени тяжести (тяжелая, среднетя-желэя, легкая), по периодам болезни (начальный, разгара, стабилизации и разрешения). Учитывая, что наряду со многими критерш ыи, характеризующими затяжное течение воспалительного процесса, определяющим является фактор времени (отсутствие полного разрешения пневмонии до 4 недель), это понятие наиболее приемлемо для пневмококковой и в определенной степени для стрептококковой пневмонии, так как при других рассматриваемых формах (стэ-филококковэя, фридлендеровская), а также при наличии осложнен^ наблюдается более длительное разрешение процесса.

При пневмококковой пневмонии острое начало наблюдалось у 170 (89%), постепенное у 21 (11%), у 63 (32,9%) была тяжелая форма, у 98 (51,3%)-среднетяжелая, у 20 (15,8%)-легкая, у 116

-1960,7%) процесс локализовался в правом, у 75 (39,3%) больных-в евом легком, преимущественно в 9,10 сегментах. Субсегментарное орэжение было у 19 (9,9$), сегыентарное-у 96 (50, полисег-ентарное-у 47 (24,6%), долевая пневмония наблюдалась у 26 (13,6%), убтотальнэя и тотзльнзя-у 3 (1,6%) больных. Типичная форма отме-ена у 76 (39,7%) с присущими классической картине клиническими ризнаками пневмококкового воспаления легких. В различные перио-,ы болезни этиологические особенности пневмококковой пневмонии зиболее отчетливо проявлялись при распространенном воспэлитель-ом процессе (полисегментзрное, долевое поранение). Характерными или также острое начало, быстрое развитие воспаления, высокая емперзтурэ тела постоянного типа и дисциркуляторные расстройст-э в зависимости от степени выраженности интоксикации. Нарушения ■емодинэмики явились одним из ванных проявлений своеобразного нтоксикационного воздействия пневмококковой инфекции на сер-;ечно-сосудистую систему. В сопоставлении с данными литературы В.П.Сильвестров, П.и .Федотов,1987) отмеченные нарушения наибо-:ее характерны именно для больных молодого возраста. Дыхательная едостаточность, степень выраженности которой при данной форме олезни определялась распространенностью воспалительного процес- ' а, при значительной интоксикации и нарушениях гемодинамики (та-икардия, гипотония) быстро прогрессировала. Респираторный*ди~ тресс синдром взрослых развился у 5 больных (2,6%) на фоне ин-екционно-токсического шока с нарастанием одышки, цианоза, коа-улопотии потребления, диффузным снижением прозрачности легких омимо инфильтрэтивных изменений. Признаки поражения других ор-энов и систем отмечены у 44 больных. Рентгенологические прояв-ения соответствовали синдрому заполнения альвеол с вовлечением процесс плевры у 62 больных, у 8 в виде экссудэтивного плеври-

'2 5-4460

та. Наблюдался лейкоцитоз выше 1510^/л, выраженная фибриногене шя (8,66+0,3 г/л). Если при циклической форме пневмококковой пневмонии у 72 была только пневмококковая инфекция и у 4 вирус-но-пневыококксвэя, то из 115 больных, с ациклической формой виру но-лневмококковэя природа острого воспаления легких отмечена у 21 больного. При ациклической форые характерная динамика клинических данных отсутствовала, участки однородной инфильтрации имели отчетливую тенденцию к обратному развитию уже в первые дни лечения. Лейкоцитоз (до 13*Ю^/л) наблюдался у 72, повышенная СОЭ-у 108, умеренная фибриногенемия (5,2+0,29 г/л)-у всех больных. Затяжное течение развилось у 12 (6,3%) больных с вирус но-пневмококковой этиологией пневмонии. Меаду степенью выраженности воспалительного процесса и развитием затякного течения определенной связи не выявлено. Отмечено, что в самый ранний период формирования коллективов преобладали случаи вирусно-пне: мококковой пневмонии, затем увеличивалось количество больных с только пневмококковой этиологией, преимущественно с типичной формой.

Развитие пневмонии, вызванной стрептококком, происходило либо вслед за вирусной (преимущественно аденовирусной) инфекци либо в сочетании с ней, что свидетельствовало об условно первичном характере процесса в отличие от пневмококковой пневмонии, которая в большинстве своем явилась истинной первичной пн монией. Циклическая форма (у 16 больных) протекала с вырэкенны 4ми объективными признаками поражения паренхимы легких, бронхов плевры (сухой плеврит у 7, экссудативный у 5 больных). Рентген логическим отображением стрептококковой пневмонии был. синдром очаговости, отражающий характерные для стрептококкового порэке ния морфологические изменения (периферический токсический отек

По сравнению с пневмококковой пневнониел более выраженными были вентиляционные нарушения преимущественно за счет бронхообструк-тивного механизма. При ациклической форме (16 больных) преобладали проявления острой респираторной вирусной инфекции, рентгенологические изменения носили очаговый и иелкоочаговип характер, у 3 больных при наличии клинических признаков острого воспаления легких отмечены преимущественно интерстициальные изменения. Затяжное течение (у 5 больных) наблюдалось более часто по сравнению с пневмококковой пневмонией.

Стафилококковая пневмония протекала наиболее тяжело, кок и стрептококковая носила условно первичный характер. У 6 больных процесс ограничивался инфильтративной стадией, у 16 развилась стафилококковая деструкция легких, у V-легочная форме (множественные абсцессы у 4, буллезний вьриант у 2, смешанный у I), у 9-легочно-плеврэльная (тотальный пиопневмоторакс у 6, частичным у 5). В начальные период болезни доминировали симптомы интоксикации и наблюдалось несоответствие между тяжестью состояния, выраженностью дыхательной недостаточности и распространенностью процесса. Преимущественно поражались периферические отделы легких с последующим развитием пиопиовкоторакса. У 19 нэб-лкдзлея ль-лкоцитоз, у 3 с наиболее тяжелым течением - лейкопения, у всех больных выявлена ипбриногенекия, однако не столь зарокеннвя как при типичной форме пневмококковой пневмонии.

лик зияс;и:лось, все больные кдебсиелла-пкевыоние* в прошлом были склонны к инфекционным заболеваниям. Острое начало болезни о!':.:-чено во всех 16 случаях, тяжелая форыа-у V, среднетяже-лья-у 5, долевое пораление-у 6, субтотальное-у I, сегментарное -у V, иол;.соглеитьрнов-у 2 больных. Типичная форма наблюдалась у £ больных, процесс развивался бурно, преобладали интоксикация,

6-4460

признаки поражения паренхимы легких, плевры, других органов и систем (нефропатия, гепатит, энтероколит). Увеличение объема пораженной доли, выраженная интенсивность тени были наиболее чактерны для клебсиелла-пневмонии. У 5 больных в начальном периоде отмечены также неоднородные фокусы инфильтрации, соответствующие синдрому очаговости как при стафилококковой и стре тококковой пневмонии. В морфологическом представлении это нале минало смешанный тип паренхиматозного воспаления (А.К.Агеев, 1981). В дальнейшем прогрессировал распад легочной ткани в сос ветствующем клинико-рен'тгенологичес^соы отображении. При исследовании периферической крови у 8 больных наблюдался лейкоцитог

о

у 2-резко выраженный (до 20*10 /л), у одного больного О наибо-

д

лее тяжелым течением - лейкопения (2*10 /л). Анемия была менее выраженной, чем при стафилококковой деструкции легких, отмечена наиболее высокая фибриногенемия (от 8,2 до 11,4 г/л). Атипичное течение наблюдалось у 7 больных с сегментарным поражением. Ранняя госпитализация этих больных и адекватная терапия сыграли основную роль в предотвращении развития тяжелого процесса. Во всех наблюдениях пневмония разрешалась медленно (более б недель). По сравнению с данными литературы следует подчеркнуть более благоприятное и менее тяжелое течение фридлен-деровской пневмонии у лиц молодого возраста.

Проведенное исследование показало, что первичная бактериал] ная пневмония в подавляющем большинстве вызывается пневмококком, вирусно-бактериальная - стрептококком, стафилококком, палочкой Фридлендерэ на фоне острой респираторной вирусной (чэщ( аденовирусной) инфекции. В изучаемых условиях другие бэктериа^ ные возбудители, а также микоплазменная инфекция в этиологичес кой структуре первичной пневмонии играют сравнительно незначи

тельную роль. Наиболее оправдано к первичной пневмонии относить не только заболевание, возникшее у человека со здоровыми прежде органами дыхания и при отсутствии заболеваний других органов и систем ("истинная" первичная пневмония), но и пневмонию на фоне факторов, снижающих устойчивость организма к инфекции. Среди них наиболее существенное значение имеют перенесенные респираторные вирусные инфекции, хронические неспецифические заболевания органов дыхания и в первую очередь хронический бронхит без явного предшествующего обострения, очаги хронической инфекции. Отмечено, что выделение на основе объективно существующих связей между наиболее частыми проявлениями пневмонии у лиц молодого возраста клинических синдромов способствует улучшению качества диагностики на самых ранних этапах развития болезни. При этом, учитывая данные литературы (А.М.Борохов, А.С .Дуков,1988; В.П.Сильвестров,1980; В ¿П .Сильвестров, П.И.Федотов,1987), синд-роыосходные заболевания у лиц молодого возраста отличаются от больных пожилого и старческого возраста. Этиологические особенности в клинике первичной пневмонии у лиц молодого возраста в зависимости от периода, тяжести, течения, локализации, функциональных нарушений и осложнений наиболее отчетливо проявляются при циклической форме болезни. Наряду с вариантами преимущественно паренхиматозных изменений в рентгенологическом отображении преимущественно интерстициэльные изменения отражают в основном период воспалительного процесса (начальный и разрешения), в отдельных случаях могут доминировать на всем протяжении болезни. Доказательством правомочности диагноза в этих случаях является наличие клинических признаков пневмонии.

Особенности развития и течения пневмонии во ¡аногом связаны з иммунным ответом организма. Несмотря на освещенность иммуно-

логических изменении при пневмонии, попытки связать их в общую схему в значительной мере произвольны, что объясняется полиэтио-логичностью заболевания. В основу проведенного исследования положен этиологический принцип анализа иммунного ответа. С этой позиции рассматривалось влияние тяжести, периода болезни на иммунологические показатели, уточнялся характер формирования вторичного аутоиммунного процесса. Предпринята попытка выяснить роль белков гистосовкестимости в возникновении и влияние на течение первичнол пневмонии.

Обследовано 82 больных пневмониеи (35 пневмококковой, 22 стрел тококковой, 16 стафилококковой и 9 фридлендеровской). Изучение основных групп имиунокомпетентных клеток показало, что количественные изменения в начальный период болезни при всех формах пневмонии касались преимущественно Т лимфоцитов и были более значительными из фоне тякелой интоксикации. Выявлены особенности изменения иммунологических показателей в зависимости от этиологии. При стафилококковой пневмонии наряду с уменьшением клеток-хел-перов и супрессоров отмечено наибольшее снижение количества В лимфоцитов. При пневмококковой пневмонии Т клеточная реакция характеризовалась перераспределением из сосудистого русла хел-перов и киллеров, количество В лимфоцитов и клеток супрессоров практически не менялось. Особенностью иммунологическом реакции на внтигены клебсиедлэ пневмонии и стрептококка явилась преимущественная активация комплемента с наиболее значительным снижением по сравнению с пневмококковой и стафилококковом пневмониеи С^ фракции комплемента за счет повышенного ее потребления. К концу третьей недели лечения иммунологические указания не первые события, с которых начинался процесс, отсутствовали. Повышенное связывание иммуноглобулинов в иммунные комплексы явилось

арактерным для стафилококковой пневмонии, при остротекущей пнев-ококковой отмечено высокое содеркзние при незначительном по-ышении ЦИК. Как правило, участие вирусной инфекции в процессе опровондалось более выраженным повышением 1еа, особенно при стэ-шлококковой и стрептококковой пневмонии. При фридлендеровской ювышение содешания иммуноглобулинов, ЦЖ, С^ фракции комплемен-■а, количества Г и В лимфоцитов сочеталось с медленной элиминэ-доей патогена. Показатель повреждения нейтрофилов (ППН) с легоч-шц антигеном, отражающий в определенной степени выраженность ¡утосенсибилиззции, повышался в основном в период стабилизации [роцесса. Наиболее значительное повышение ППН при тяжелой фор-ю остротекущей пневмококковой и стрептококковой пневмонии сме-шлось отчетливом тенденцией к его понижению. Незначительное ювышение ППН происходило при легкой и среднетяжелой формах. При ютротекущей пневмококковой и стрептококковой пневмонии клинико-эентгенологические данные свидетельствовали о завершенности про-{есса ь легких одновременно с нормализацией ППН, как правило, : концу третьей недели лечения. При фридлендеровской и стэфило-сокковой нормализация ППН происходила в основном к концу 6 недели лечения. При затяжном вялотекущем процессе' отмечено незна-пгтельное повышение ППН и отсутствие динамики иммуноглобулинов." ¡етянное течение наблюдалось и при преобладании вторичного аутоим— |унного процесса (повышение теофиллинустойчивых клеток, В лимфо-1итов, С^ фракции комплемента, медленная нормализация ППН).

при сопоставлении антигенов ньа у больных и здоровых установ-шно увеличение частоты встречаемости антигенов В^, В-^, В^г;,

у больних-и антигена Вг.. в контрольно.! группе. Следует отменить более чгстое сочетание (у ii из 17 больных) антигенов яьа >■[■.-. и при стрептококковой пневмонии в основном при тяжелом

течении с медленным разрешением, особенно с учетом того, что лимфоциты-носители Ы1А В^ обладают повышенным пролиферативным ответом на антигены стрептококка (ОгеепЪвгв и соавт.,1975).

Полученные данные позволили уточнить изменения иммунологических показателей в зависимости от этиологии, возможную связь первичной пневмонии с белками тканевой гистосовместимости, а также показания к иммунокоррекции в различные периоды болезни, в частности целесообразность компенсации интоксикационной иымуносупрес сии при тяжелой форме в основном в начальный период болезни (Л.И.Дворецкий, Н.А.Дидковский, 1988; А.Г.Чучалин,1989), коррекции иммунологической недостаточности или вторичного аутоиммунного процессе в зависимости от вариантов развития зэтяжного течени пневмонии.

В предыдущих работах нами показано, что в основе коагулопэтии при пневмонии лежит склонность к гиперкоагуляции (фибриногенемия повышение активности фибринстабилизирующего фактора) с депрессие фибринолиза, уменьшением гепариновой активности крови, повышение продуктов деградации фибрина/фибриногона. Дальнейшее изучение состояния гемостаза показало, что при развитии острого воспаления легких происходит активация защитных механизмов, препятству! щих внутрисосудистой коагуляции, в частности наблюдалось повышение содержания в крови антитромбина III (125+5,38%, Р<0,001), г^-макроглобулина (8,2+0,32 ИЕ/мл, Р<0,001), а-^-ингибитора про-теаз (40,8+1,85 ИЕ/ыл, Р<0,001). Фибриколиз ингибирозался за счет повышения активности плазменных энтиактиваторов и энтиплаз-минов. Количество плэзминогена снижалось при незначительном повышении его активаторов. Более выраженные изменения были у больных пневмококковой, фридлендеровской пневмонией с распространенным воспалительным процессом. В отдельных наблюдениях отмечено

ирицательное влияние фибриногенемии, которое наиболее отчетливо появлялось при фридлендеровской пневмонии. Значительная и дли-'ельно сохраняющаяся фибриногенемия у этих больных сочеталась со склонностью к деструкции при развитии болезни, пневмосклерозом, [левральными наложениями в конце заболевания. Коагулопатия пот-юблеяия развивалась у больных с выраженной интоксикацией и цир-[уляторными нарушениями (инфекционно-токсический шок). В начэль-гый период болезни достоверно снижалось количество тромбоцитов и к эгрегэционнэя способность к АДФ и коллагену. Факторы 3, 4 ! активацией АДФ также оказались пониженными, а с активацией соллагеном находились на нижней границе нормы. Тромбоцитопения >ыла обусловлена повышенным потреблением и агрегацией тромбоци-;ов в зоне воспаления, где нарушался кровоток и создавался вышний градиент факторов свертывания. В то же время в циркулятор-юм русле выявлялась гипофункция тромбоцитов, обусловленная воз-южиым влиянием продуктов деградации фибрина/фибриногена, имму-юглобулинов, в частности igM (З.С.Бзркэгэн,1980), а также по-шкенной агрегационной способностью у дезагрегированных тромбо-1Итов, поступающих в кровяное русло.

В процессе лечения показатели гемостаза у большинства боль-1ых возвращались к норме. Выраженные сдвиги, наблюдаемые при сяаелом течении, а также длительно сохраняющиеся при затяжной шевмонии, требовали коррекции. При этом данные о содержании знтитромбина III имели важное значение в связи с обоснованием фименения в этих случаях гепаринотерапик.

Дальнейшее исследование функциональных нарушений было посвя-1ено уточнению состояния гемодинамики и вентиляции в различные 1ериоды болезни у 97 больных пневмонией. Изменения функциональ-шго состояния левого желудочка характеризовались увеличением

фазы асинхронного (0,071+0,004с; Р<0,001) и изометрического (0,042+0,002с; Р- 0,001) сокращения, укорочением периода изгн ния (0,23+0,04с; Р'0,001), диастолы (0,39+0,02с; Р<0,001). О мечено увеличение срззы изометрического расслабления правого лудочка (0,078+0,001с; Р<0П001) и давления в легочной артери (40,36+1,41 мм.рт.ст.; Р<0,001). По данным интегральной peor

_о

фии снижались ударный (62,9+2,01 мл м Р«:0,05) и сердечник (4,07+0,2 л мин"1 м-2; В<0,05) индексы. В период разрешения процесса у лиц, перенесших тяжелую форму в основном стафилом ковой и клебсиелла-пневмонии, полного ьосстоновления функцис нального состояния сердечно« деятельности не наступало. При исследовании легочного кровотока отаечено снижение реографи-ческого индекса (1,3+0,04; Р<-.0,001), величины систолическогс кровенаполнения (&,4+0,19'Ом/мин; Р<0,001), а также отношем амплитуды систолическом волны к диастолическои (1,16+0,24; Р<0,05) над участками воспаления.

У всех больных выявлены признаки рестриктивного и обстру! тивного нарушения вентиляции. £ЕЛ снижалась до 78,3+1,34% (Р<0,05); МВЛ до 82+1,0% (Р- 0,05); OÍBj до'65+0,4% (Р<0,01): ОФВ-^/лЕЛ до 55+0,9% (Р<0,01) по отношению к должным величин; В период разгара болезни преобладали рестриктивные нарушенш зависимости от распространенности процесса. Более значителы снижение .дйЛ (66,3+1,9%) и менее выраженное уменьшение ОФВ^ (68,3+0,84%) при ОФВ^/г-ЕЛ 60,4+1,6% наблюдалось при пневыош KOBOii и клебсиелла-пневмонии. При стрептококковой преоблада; снижение Сй^ (6ú,4+I,I>) при .i£JÍ 82,4+2,9% и OíSjAEJI 49+1 Б начальный период болезни наиболее выраженная дыхательная ¡ достаточность была у больных стафилококковой пневмонией на i не тяжелой интоксикации, снижались ¿ЕЛ до 68,5+3,8% и 0ФВт ,

>4,6+4,2% при ОФВ1/ЖЕЛ 60+2,9%. По данным зональной реографии нарушения вентиляции выявлены у 80-из 97 больных. Над участками воспаления наблюдался гиповентиляционный тип кривых. Амплитуда дыхательных колебаний была понижена на 6,12+0,11% по сравнению с должной величиной распределения вентиляции и на 5,4+ 3,09% по сравнению с симметричным участком здорового легкого. У 38 больных компенсаторно увеличивалась вентиляция здорового легкого (на 3,4+0,1%). Коэффициент дыхательных изменений (1,42н 0,04; Р<0,05) и показатель напряженности дыхания (26+1,33; Р<0,05) интегральной реографии повышались.

В период разрешения пневмонии более медленно восстанавливалась бронхиальная проходимость. При благоприятном течении пневмонии уменьшалось соотношение минутного объема вентиляции и минутного пульсового кровотока (0,9+0,02; Р<0,01) в результате более быстрого восстановления кровотока. В период выздоровления соотношение вентиляции и кровотока нормализовалось. У больных фридлендеровской, а также при затяжном течении пневмококковой и стрептококковой пневмонии восстановление регионарного кровотока и вентиляции происходило медленно. При клинико-рентгенологическоы разрешении воспалительного процесса нормализация исследуемых показателей гемодинамики и вентиляции наблюдалась у 49 больных (на 23+1,5 день) за исключением сниженной М0С25-75% (Р0,05) и коэффициента дыхательных изменений, который оставался повышенным. У этих лиц исследовался характер реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем на дозированную физическую нагрузку в период выздоровления. Изменения были более выраженными, чем у здоровых лиц и зависели от типа гемодинамики (у 22 реконвалесцентов был гипокинетический тип, у 18 эукинетический, у 9 гиперкинетический). Выявлено снижение

компенсаторных возможностей сердечной деятельности и функции внешнего дыхания. Разовая производительность сердца снижалась, у 36 реконвалесцентов ударный индекс был снижен по сравнению с контрольной группой и данными в покое. К 5 мин отдыха показатели гемодинамики нормализовались лишь у 12 человек. В ответ на нагрузку должного увеличения спирографических показателей не происходило, э НЕЛ, МВЛ снижались. При этом у реконвалесцентов гипокинетическим и гиперкинетическим типом гемодинамики изменения вентиляции после нагрузки были более выраженными и стойкими

Таким образом, кардиореспираторные изменения у больных перви ной пневмонией в молодом возрасте характеризуются ослаблением пропульсивных свойств миокарда, гипертензией в легочной артерии смешенным типом вентиляционных нарушений с преобладанием рест-риктивных изменений при развитии процесса и более медленным вое-становлением бронхиальной проходимости при разрешении пневмонии локальными изменениями вентиляции и кровотока с более выражении ми нарушениями кровотока в начальный период при тяжелой форме

I

болезни и более быстрым его восстановлением при разрешении пневмонии. Степень выраженности и стойкости этих'изменений зависит от этиологии, тяжести и характера течения пневмонии. Полученные данные свидетельствуют о том, что в период выздоровления полного восстановления функционального состояния сердечной деятельности и внешнего дыхания не происходит доке при благоприятном течении пневмонии. При этом в оценке степени функциональной реабилитации важное значение имеют результаты исследования кэр-диореспираторных показателей с физической нагрузкой.

Одно»; из ванных задач исследования явилось совершенствование лечения первичной пневмонии у лиц молодого возраста и в первую очередь антибактериального. Учитывая, что пневмония в изучаемых

¡ловиях наиболее часто вызывалась пневмококком и стрептококком, гнзилпенициллин явился основным антибактериальным препаратом в »чении острого воспаления легких. У 186 (63,3%) из 294 больных ¡значение антибактериальных средств не вызывало трудностей, у ¡8 (36,7%) осуществлялось при недостаточной информации в связи: ) сложностью диагностики пневмонии (у 19 больных; 6,5%); невоз-жностью проведения бактериоскопии мокроты (у 12; 4,08%) из-за : отсутствия в первые чзсы госпитализации; несоотвествием кли-шо-рентгенологических данных и результатов микроскопии мазка жроты (у 32; 10,9%); применением на предыдущих этапах лечения ¡тибактериэльных препаратов без долнного эффекта (45 больных; -,3%). При тяжелых, формах пневмонии на этапе эмпирической те-1пии до идентификации патогена применялась комбинация антибиозов в основном оксациллина, ампициллина, гентамицинв. йзмене-:я вносились на основании клинической оценки эффективности ле-ния, а при выяснении конкретного патогена с учетом его чувст-тельности к антибиотикам. Цефэлоспорины использовали при сгэ-лококковой пневмонии, когда комбинация полу синтетических ан-биотиков не давала эффекта в первые дни лечения, аминоглико-ды - при клебсиеллэ-пневыонии. Замена первоначально назначен-х препаратов потребовалась в 13,6% наблюдений. Энгеральный особ введения применен в 7,8%, внутримышечный в 82%, внутри-нный б 10,2% наблюдений. В сочетании с внутривенным или вну-имышечным использовали эндобронхизльныЛ в 16%. Установлена едняя продолжительность антибактериальной терапии в зависнем от этиологии и тяжести процесса. У 218 больных легкой и еднетяжелой формой преимущественно пневмококковой и стрепто-кковол пневмонии длительность применения антибактериальных зпаратов составила 7,4+0,08 дней. Признакам стабилизации про-

цесса (нормализация температуры тела, уменьшение или исчезновение симптомов интоксикации, объективные, рентгенологические и лабораторные данные, свидетельствующие о начавшемся разрешении пневмонии) придавалось определяющее значение в установлении про должительности лечения антибактериальными препаратами у этой ка тегории больных. При тяжелой форме (50 наблюдений) преимущественно стафилококковой и клебсиелла-пневмонии длительность их ис пользования составила 16,2+1,24 дней, а при развитии осложнении - 34,4+1,84 дня (12 наблюдений). При тяжелой форме и затяжном разрешении пневмонии наряду с динамикой клинико-рентгенологичес ких данных большое внимание уделялось результатам бронхоскопии, динамике биохимических, бактериологических, иммунологических ис следований, что позволило наиболее полно оценить как необходимость продолжения или отмены антибактериальной терапии, так и решить вопрос о более целенаправленном ее применении. Это давало возможность наряду с улучшением качества лечения уменьшить избыточное назначение препаратов, необоснованную смену, завышение суммарной дозы, неопрэвдано длительное применение, преждевременную отмену и побочное их действие.

Дальнейшее исследование было направлено на уточнение показаний и методики проведения детоксшсэционнои терапии и коррекции гемодинамических нарушений в комплексной лечении 97 больных с тяжелой формой пневмонии. По степени выраженности интоксикации и гемодинамических расстройств выделены 3 группы. В первую вошли 29 больных с инфекциошю-токсичсскиы шоком. Зо второй группе (51 больной) из фоне интоксикации наблюдалось снижение систолического АД до 80-90 ыы.рт.ст., а у 12 больных -"феномен бесконечного тона". Третью группу составили 17 больных с выраженными симптомами интоксикации, гипертермией, тахикардией при

ормэльном АД. лнфузионная терапия больным первой группы была аправлена на восстановление объема циркулирующей крови и веноз-ого возврата, улучшение реологических свойств крови, уменьшение оксемии. Для этого использовали полиглюкин, реополиглюкин, глю-окортикоиды (60-90 иг преднизолона внутривенно обеспечивало ле-ебныи эффект особенно при пневмококковой пневмонии), ингибиторы протеаз (гордокс), для коррекции геыостаза назначали гепарин суточной дозе 20000 ЕД. Длительность инфузии составила 4-6 чэ-ов. Объем вводимых растворов в первые сутки колебался от 800 до 200 мл. йспользовзли также_оксигенотерэпию, сердечные гликози-,ы, водорастворимую камфору. В конце инфузии при стабилизации Д применяли мочегонные (20-40 мг лазикса). У 21 больного гемо-.инаияческие показатели значительно улучшились в первые 2 часа т начала инйузионно.» терапии, у 8 начинали восстанавливаться 5-6 часу лечения. Если в последующие сутки сохранялась гипо-ония (систолическое ifl - 80-100 мы.рт.ст.) продолжали введение юополиглюкинэ, преднизолона (30-60 мг). При нормализации гемо-.иноиических показателей в течение последующих 2-3 дней проводи-и детоксикационную терапию с использованием геиодеза (200-400 л в сутки). Гепарин вводили по 20000 ЕД в течение 3-4 дней с остепенным уменьшением дозы на 5000 ЕД и на 7-8 день отменяли.' ольныи второй группы инфузионную терапию начинали с введения >еополиглюкино (400-600 ил в первые сутки), преднизолона (300 мг), сердечно-сосудистых препаратов, что обеспечивало норыа-21зэцию ге;.;оди эиических показателей. Для проведения детоксика-,ии в последующие 2-3 суток применяли гемодез. Гепарин назнача-и по тол же схеме, что и больным первой группы. Объем вводимых эстворов колебался от 600 до 800 мл в сутки. У больных третьей руппы иншузмонная терапия была направлена на детоксикэцию и

предупреждение развития гемодинамических нарушений, использовг гемодез по 200-400 ыл в течение 2-3 дней. При обширной воспэль тельном процессе (поражение 2-3 сегментов и более) назначали нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, во1 тзрен по 100-125 мг/сут). У всех больных терапия оказывала блг гоприятное влияние на течение заболевания. К концу вторых сутс лечения значительно уменьшалась интоксикация, улучшалось общее состояние больных. Лихорадочный период продолжался в среднем 3,5 дня. Исход во всех случаях был благоприятным. Для более щ вильного принятия решения о целесообразности проведения и объе инфузионнои терапии с целью детоксикации и коррекции геыодинаь: ческих нарушений использовали математический метод оценки оснс ных клинических проявлений заболевания и состояния больных (Е.В .Гублер, А.А,Генкин,1973).

Терапия стафилококковой пневмонии (16 наблюдений) включала наряду с антибактериальными препаратами инфузионную терапию с целью детоксикации и компенсации наиболее выраженной-по сравнению с другими этиологическими формами иммуносупрессии, специфическую (пэссивную-и активную) иммунотерапию (энтистафилокс ковая плазма, антистэфилококковый гамма-глобулин, стафилококке вый бактериофаг), трэхёобронхиальную санацию, коррекцию измененных показатели липидного (липофундин), углеводного (глюкоза белкового (плазма, альбумин) обменов, гемостаза (гепарин), сер дечно-сосудистых нарушений, дыхательной недостаточности. При легочно-плевральной форме показана эффективность временной окклюзии бронхов пораженных участков в ранние сроки с момента во никновения пиопневмотораксэ.

Наряду с наблюдаемыми нарушениями гемостаза в циркулирующей крови, преимущественно локальные нарушения микроциркуляции в

чаге воспаления создают трудности для адекватного снабжения нгибиогиками пораженных участков особенно при раслространен-31.1 процессе. Применение гепарина в этих ситуациях весьма целе-эобразно. Однако из-за гепаринорезистентности, обусловленной основном белками "острой фазы" (З.С .Баркаган,1980), не только зйствие, но и достижение гепарина очага воспаления становится зсьыа проблематичным. Это вызвало необходимость одновременно гепэринотерэпией ингибировэгь образование белков "острой фэ-л", в первую очередь фибриногена противовоспалительными препз-зтэми или вводить гепарин в очаг поражения. Наиболее отчетливый линическии эффект получен при эндобронхиэльном введении гепа-ина в пораженные сегменты (через фибробронхоскоп) в 1% рэство-з дииексида с последующим проведением гальванизации грудной петки. При лечении затяжной пневмонии доказана целесообразность ^пользования индометацина, особенно в тех случаях, когда вос-элительныи процесс поддерживался за счет вторичной аутоиммунной закции.

Следующий раздел работы посвящен совераенствованию примени-зльно к изучаемым условиям восстановительного лечения рекон-элесцентов и динамического наблюдения за переболевшими. В зэ-юимоети от особенностей течения и исходов первичном пневмонии" зеди 633 реконвзлесцентов выделено 5 групп: I) лица с полным тинико-рентгенологическим разрешением воспалительного процес-з, восстановлением функции внешнего дыхания и нормализацией эбораторных показателей (49,8%); 2) с астеническим синдромом )сле пневмонии (37,8%); 3) перенесшие неосло>.:ненную форму за-злевэния на фоне хронического бронхита, очагов инфекции, вро:-::-¡яной патологии легких и бронхов (2,5%); 4) тяжелую форму имевший с сохраняющимися нарушениями функции зчошего дыхания 'и

изменениями в виде пневмосклероза, плевральных наложений, остаточных полостей и др. (1,9%); 5) затяжное течение пневмонии (8$ Для каждой группы уточнены задачи восстановительного лечения, объем обследования в ходе диспансерного наблюдения. Длительное^ наблюдения за переболевшими первой группе составила 3 мес с выполнением рекомендаций по ограничению воздействия в этот период неблагоприятных факторов внешней среды. Пациенты осматривались врачом один раз в месяц, объем обследования к концу наблюдения включал флюорографию легких, исследование ¡.¡ОС и толерантности сердечно-сосудистой и дыхательной систем к дозированном физической нагрузке ъ тех случаях, если на момент выписки из стационара эти показатели были изменены. Восстановительная терапия у лиц второй группы осуществлялась с применением адапк генов (элеутерококк, лимонник), проводилась лечебная гшнастикг психотерапия. Больниц с иыраяенным астеническим синдромом лечение было продолжено, в условиях местного санатория. Признаки ас' нического синдрома сохранялись в основном в течение двух недел] после выписки из стационара. Длительность наблюдения составила такие 3 мес. При необходимости пациенты в процессе наблюдения консультировались невропатологом, остальные мероприятия были т; ними, как и в первр/1 группе, лица, входившие в третью группу, наблюдались у врача ежемесячно в течение первых 3 мес, затем раз в 3 мес в первые полгода. Б дальнейшем при отсутствии рецидиву или повторной пневмонии они продолжали наблюдаться как больные с хроническими заболеваниями-легких и бронхов. Проводимые мероприятия в четвертой группе были направлены на ограничение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (переохлаждение), переутомления, возникновения острых респираторных инфекций особенно в первый месяц после болезни, выносилось

эключение о предоставлении лицам, перенесшим тяжелую форму гевмонии, отпуска по болезни на 30 суток. Наблюдение устэ-звливэлось в течение годэ с ежемесячным осмотром в первые 3 зс, затем каждые 3 мес. Объем контрольного обследования вклю-зл флюорографию легких (через 3 мес после болезни), по покэ-эниям рентгенографию, томографию, общил анализ крови, спиро-эзфию, ЭКГ (при нормальных показателях в покое проводилась зобэ с физической нагрузкой). Лицам, перенесшим затяжную пнев-)нию, лечение после выписки из госпиталя продолжалось в тече-«з 10 - 12 дней противовоспалительными препаратами и расти-!льними эдаптогенами. Остальные мероприятия проводились как в предыдущих группах. Длительность наблюдения составила б ¡с.

Полная нормализация объективных, рентгенологических, лэбо-¡торных данных, показателей функциональных проб, в том чис-) и при физическое нагрузке, отмечена в ЭЭ/!> наблюдений. У человек четвертой группы к моменту окончания динамического 1блюдения сохранялись остаточные изменения, 13 (2%) перенес-[ острую респираторную вирусную инфекцию, не было ни одного [учая рецидива или повторной пневмонии.

ВЫВОДЫ

I. В организованных, в частности воинских коллективах высо-1Я заболеваемость пневмонией наблюдается в первые 3 месяца с ■мента их формирования, что связано с активизацией эпидеми-¡ского процесса, обусловленной распространенностью острой ■спираторной вирусной и стрептококковой инфекций. Заболевае-сть пневмонией находится в прямой зависимости от числен-■сти пополнения и числа среди них лиц со сниженной резне-

тентностью к инфекции.

2. В профилактике первичной пневмонии при формировании кол лективов наиболее важное значение имеют противоэпидемические мероприятия по предупреждению острых респираторных инфекций, ранняя их диагностика и лечение, санация очагов хронической инфекции и повышение иммунной резистентности организма в адат тзционноы периоде.

3. В изучаемых, условиях наиболее частым возбудителем первичной пневмонии у лиц молодого возраста является streptococcus pneumoniae (69%), вирусно-бзктериалыше ассоциации наблюдаются в 52,3% с преобладанием аденовирусов (13,9%). Пневиош вызванные Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus t Kit

siella pneumoniae, развиваются в основном лд фоне остро.! рос пирагорно»! вирусной инфекции, в отличие от пневмококковой, к< торэя чаще (63,3>э) является первичной бактериальной пневмонией.

Бри пневмококковой пневмонии типичное'течение Естреч&е: ся в 39,?% случаев, при стрептококковой - наблюдается более выраженная тенденция к затяжному течению. Для стафилококково* пневмонии характерно тяжелое состояние больных при сравнител] но небольшой распространенности поражения легочнои ткани в начальный период болезни, s такае более частое развитие ле-гочно-плеврально" формы деструкции легких. У лиц молодого возраста отмечается относительно благоприятное течение клеб-сиеллэ-пневмонии.

5. йммунологаческие изменения ь зависимости от этиологии характеризуются наибольшим сникением Т и В лимфоцитов при стафилококковой и клебсиелла-пневмонии, преимущественно Т 'клеточной реакцией при нормальном содержании В лимфоцитов пр;

:евмококковой, более значительной активацией.комплемента при ■рептококковой и клебсиелла-пневмонии в период развития бо-¡зни. При сниженном иммунном ответе или при преобладании второго аутоиммунного процесса, как правило, отмечается мед-нное разрешение пневмонии. У больных первичнои пневмонией ще встречаются антигены hla All, BI2, BI3, BI7.

6. Наряду с гиперкоэгуляцией и депрессией фибринолизиса

1И пневмонии происходит активизация защитных механизмов, пре-;тствующих внутрисосудистой коагуляции. В крови повышаются :титромбин III, а2~мэкроглобулин, aj-ингибитор протеаз, сни-ется агрегэционнэя способность тромбоцитов. Наиболее выра-нные проявления коагулопатии воспалительного генеза нэблю-ются при тяжелой форме и длительно сохраняются при затяжном чении пневмонии, требуя медикаментозной коррекции.

7. Гемодинамические и вентиляционные расстройства харэкте-:зуются ослаблением пропульсивных свойств миокарда, повышены давления в легочной артерии, изменениями вентиляционно-рфузионных соотношений с преимущественным снижением крово-кз при развитии воспаления и более быстрым его восстэновле-:ем по сравнению с вентиляциейв период разрешения, особен-

при пневмококковой пневмонии. При пневмококковой, стзфило-кковой, клебсиелла-пневмонии преобладают рестриктивные нару-ния вентиляции, при стрептококковой - более выракен обструк-вный тип. В период клинического выздоровления полного вос-ановления кардиореспираторных функций не происходит.

8. Бензилпенициллин остается основным антибактериальным епарэтом при лечении легких и среднетя.:.елых форм первичной евмонии. Тяжелое течение болезни требует назначения коиби-ции антибиотиков б основном ампициллина, с:ссьц::.:,;::мс, го»

тамицина с последующей коррекцией в зависимости от клиничеС' кого эффекта и чувствительности к ним патогена после вериф№ кации этиологии.

9. Повышение эффективности лечения первично« пневмонии д тигэется проведением инфуз.ионнои терапии с целью детоксикац и устранения гемодинэыических расстройств, неспецифической противовоспалительной терапией, коррекцией гемостаза, иымун ного ответа при тяжелых формах и затяжном течении болезни.

10. Улучшению исходов первичной пневмонии способствует дифференцированная восстановительная терапия в выделенных с учетом клинико-функциональных особенностей периода реконвэл ценции группах диспансерного наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Основные закономерности, характеризующие динамику заб левэемости первичной пневмонией у лиц молодого возраста в о гапизованных коллективах, должны учитываться при проведении профилактических мероприятий. Для более целенаправленного и планового их осуществления целесообразно при первичном обсл довэнии пополнения выделять группу лиц с повышенным риском развития пневмонии.

2. Для более качественного осуществления дизгностическог и лечебного процесса целесообразно использовать синдромный подход применительно к иинико-рентгенологическим проявлениям пневмонии в молодом возрасте, клиническую характерном ку болезни по периодам, тяжести, течению, локализации, обши ности поражения, функциональным нарушениям, осложнениям и исходам.

5. С целью уменьшения интоксикации, дисциркуляторных рас

;ро«ств и депрессии иммунитета при тяжелых формах болезни эказанэ инфузионнэя терапия. При лечении затяжной пневмонии зобходимо учитывать иммунологические особенности ее разви-ля, используя при сниженном иммунном ответе иммуностимулято-л, при преобладании вторичного аутоиммунного процесса - де-знсибилизирующие и противовоспалительные препараты.

4. Медикаментозная коррекция нарушений гемостаза должна существляться при выраженной гиперкозгуляции воспалительно-о генеза, при угрозе или развитии коагулопэтии потребления

применением в комплексной терапии гепарина,- ингибиторов ротеэз, нестероидных противовоспалительных препаратов. При лительно сохраняющихся изменениях, свидетельствующих о поименном образовании фибрина при недостаточности процессов его изиса в очаге воспаления, целесообразно использовать внутриор-'внный электрофорез гепарина и несгероидные противовсспэлитель-ые препараты.

5. В комплексной терапии легочно-плеврэльной формы стэфи-:ококковой деструкции легких показано применение в наиболее >энние сроки с момента развития пиолневыоторэксз временной >бструкции бронхов пораженных участков легких.

6. При оценке степени функциональной реабилитации после [еренесеннои пневмонии целесообразно исследовать толерант-шсть сердечно-сосудистой и дыхательной систем к дозирован-Ю11 физической нагрузке, используя следующие показатели: ЖЛ, ;.1ВЛ, ОФВ-р ОФВ^/лЕЛ, ¡ДОС, сердечный и ударный индексы, ЮС, АД.

СИЖОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ОКШ ДЛССКРТАЩШ . Характеристика системы гемостаза у больных острыми пневмо-

ниями в молодом возрасте //Сов.медицина. - 1980.- № 8. -С.20-23. /Соэвт.: Д.Я ЛНурыгин, Л.В.Чирейкин/.

2. Применение индометацина при лечении затяжной пневмонии //Медицинск. рефер. журн. - 1980. - Р.II, № 12. - С.29. /Соавт..: Б.З.Сиротин, $ .С .¿Карская, М.И .Шифере он/.

3. Сократительная функция миокарда левого и правого желудок ков у больных острой пневмонией //Воен.-мед. журн. - 19Е

- Иг 2. - С.57-58. /Соавт.: Ю.В.Мандрыкин/.

4. Легочный кровоток и вентиляция при острой пневмонии у бс ных молодого возраста //Клин, медицина. - 1981. - Т.59, »12. - С.37-39.

5. Некоторые вопросы организационно-методической работы те] певтов при выездах в воинские части //Воен.-мед. журн. ■ 1982. - № 2,- С.14-16. /Соавт.: Е.В .Ермаков, А.Г1 .Чернов Б.Б.Венценосцев и др./.

6. К вопросу о первичной профилактике острой пневмонии у В' нослужэщих срочной службы //Воен.-мед. журн. - 1982. - 1 -С.29-32. /Соэвт.: Е.В.Гембицкий, Л.М.Клячкин, А.А.Кач; ко/.

7. Инфузионная терапия при острых пневмониях //Терапевт, а

- 1982. - Т.54, № 9. - С.47-50. /Соавт.: ЕЛ.Ермаков, А.П.Чернов, А.И.Лукняк и др./.

8. Стафилококковые деструктивные пневмонии у лиц молодого раста //Проблемы гнойной инфекции: Материалы 24 науч.-п тич. конф. врачей округа. - Куйбышев,1983. - С.66-68. /Соэвт.: Ю.К.Мотин, В.П.Макаров/.

9. Клинико-эпидемиологические основы первичной профилэктик острой пневмонии у военнослужащих срочной службы //Воен

"мед. журн. - 1984. - № I. - С.59-61. /Соавт.; Е.В.Гемби

кии, Л.М.Клячкин, Ю.К.котин/.

, Состояние гемодинамики, функции внешнего дыхания у здоровых лиц молодого возраста в покое и при физической нэг-рузке//Неотложная помощь в практике военного врача: Материалы 25 науч.-практич. конф. врачей округа. - Куйбышев, 1985. - С.67-74. /Соэвт.: В.Н.Денисенко, В.Н.Самойленко, А.Н.Базаров/.

. Оценка изменений гемодинамики, функции внешнего дыхания по данным интегральной реографии при острых пневмониях у лиц молодого возраста //Неотложная помощь в практике военного врача: Материалы 25 науч.-практич. конф. врачей округа. - Куйбышев,1985. - С.72-77. /Соэвт.: В.Н.Самойленко, В.Н.Денисенко/.

. Оценка восстановления вентиляционной способности легких при острой пневмонии у лиц молодого возраста //Неотложная помощь в практике военного врача: Материалы 25 нэуч.-прэктич. конф. врачей округа. - Куйбышев,1985. - С .8384. /Соэвт.: В.Н.Самойленко, В.В.Рэдаев/.

. Состояние гемостаза у больных острой пневмонией молодого возраста'//Клин, медицина.- 1986.- Т.64, № 8. - С.71-76.

. Диагностика и оценка эффективности лечения острой пневмонии у лиц молодого возраста //Некоторые актуальные проблемы сохранения здоровья военнослужащих: Материалы 26 науч.-практич. конф. врачей округа. - Куйбышев,1987. -С .34-38» /Соэвт.: Л.М.Клячкин, В.П.Решетникова/.

. Значение временной окклюзии бронхов и "малых" хирургических -методов в комплексном лечении стафилококковой деструкции легких, осложненной пиопневмотораксом //Некоторые актуальные проблемы сохранения здоровья военнослу-

жащих: Материалы 26 науч.-практич. конф..врачей округа. • Куйбышев,1987. - С .39-40 . /Соавт.: В.П.Мэкэров, м.АЛути наев/.

16. Антигены ньлпри острой пневмонии //Некоторые актуальные проблемы сохранения здоровья военнослужащих: Материалы 26 науч.-прзктич. конф. врачей округа. - Куйбышев,1987.-С .46-48. /Соавт.: С .Иванькова, С .Ю.Смолевекий/.

17. Диспансерное наблюдение в профилактике и улучшении исход острой пневмонии у военнослужащих //Воен.-мед. курн. -1987. - К> 2. - С.18-21. /Соавт.: Л.М.Клячкин, Ю.К.Мотин, А.А.Комиссаренко/.

18. Рабочая группировка острой первичной пневмонии //Актуэль ные проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослуж щих: Материалы 27 науч.-прэктич. конф. врачей округа. -Куйбышев, 1989. - С.20-22.

19. Гепарин-электрофорез в комплексной терапии при тяжелом и затяжном течении пневмонии //Актуальные проблемы сохрэне, и укрепления здоровья военнослужащих: Материалы 27 науч.-практич. конф. врачей округа. - Куйбышев,1989. - С.36-38 /Соавт.: Т.П.Уткина, H.H.Бирюкова/.

20. Иммунологические нарушения при острое пневмонии у лиц молодого возраста //I Всесоюзн. Конгресс по болезням органов дыхания. - Сб.. резюме. - Киев, 1990. - 318.