Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Глубокое озонирование полостей среднего уха в хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

на правах рукописи

Подволоцкая Ирина Владимировна

Глубокое озонирование полостей среднего уха в хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Рымша М.А.

НОВОСИБИРСК - 2004 г.

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Рымша Маргарита Андреевна

официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Красильников Юрий Иннокентьевич

доктор медицинских наук,

профессор Кротов Юрий Александрович

ведущая организация:

Кемеровская государственная медицинская академия

Защита состоится _2004г. в_часов на

заседании диссертационного совета К 208.062.02 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Самойлов Константин Олегович

Актуальность темы. Современные взгляды на проблему ХГСО позволяют сделать вывод как о его ведущей роли среди заболеваний, приводящих к стойкому снижению слуха, так и о значимости вопроса реабилитации этой серьезной патологии.

По существующим данным тугоухостью различной степени страдает от 4% до 8% населения земного шара, из них - более чем -у 50% причиной тугоухости является ХГСО (Гофман В.Р., Артюшкин А.В., Корюкин В.Е. 1995, Воронкин В.Ф., Ханферян РА, Лазарева Л.А., 1999). По данным И.Б.Солдатова (1990г.) ХГСО встречается среди 20-22% населения.

Несмотря на многообразие существующих подходов к консервативной терапии хронического среднего гнойного отита, четко сформулированные общепринятые взгляды на вопросы хирургического лечения, возможность выбора отохирургом максимально адаптированного к каждому конкретному больному метода оперативного вмешательства, все более широко обсуждаются проблемы рецидивирования ХГСО. Это касается в частности холестеатомы среднего уха, так называемой «болезни оперированного уха» или «болезни трепанационной полости», что само по себе свидетельствует о недостаточной эффективности существующих методов лечения.

Современный взгляд на лечение ХГСО состоит в определении функционального органосохраняющего подхода как приоритетного направления в отохирургии. В связи с этим, проблема управления течением воспалительного процесса в послеоперационном периоде с целью сокращения сроков реабилитации пациентов вызывает несомненный интерес.

Оценка активности воспалительного процесса вообще и ХГСО в частности на современном этапе развития медицины не должна опираться только на традиционно используемые показатели. Количественная оценка гематологических показателей: нейтрофилии, изменения лейкоцитарной формулы, СОЭ, белков «острой фазы» не всегда достоверно отражает истинную картину воспаления и не достаточна для определения интенсивности воспалительного ответа в послеоперационном периоде ХГСО (Чучалин А.Г., 1989, Маянский А.Н. и соавт., 1995). Экспериментально было показано, что коррекция процессов иммунного ответа позволяет влиять на течение ХГСО, и в некоторых случаях прогнозировать длительность клинической ремиссии (Рымша М.А., Чаукина В.А., 2000).

В свете вышеизложенного можно предположить, что проведение перед хирургическим вмешательством на ухе подготовительного этапа с целью уменьшения активности воспалительного процесса, в послеоперационном периоде благоприятно скажется на течении репаративных процессов. Особенно актуален данный вопрос в лечении ХГСО, осложненного формированием холестеатомы или ее рецидивом в отдаленном периоде, после уже перенесенных ранее оперативных вмешательств.

Цель работы: разработать способ глубокого озонирования полостей среднего уха в предоперационном периоде плановых санирующих операций среднего уха и послеоперационном ведении трепанационной полости височной кости.

СЛ1сггрб»г ирл • 1 РЭ ТОО/ '«У-Ьу]

задик

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие

1. разработать способ глубокого озонирования полостей среднего уча в период предоперационной подготовки на основе метода управляемой трансмеатальной баротерапии.

2. разработать способ глубокого озонирования полостей среднего уха в период послеоперационного ведения трепанационной полости височной кости

3. изучить динамику активности ХГСО при использовании местной озонотерапии и традиционном топическом лечении ХГСО

4. изучить течение репаративных процессов при использовании глубокого озонирования и традиционном ведении трепанационной полости височной кости

Научная новизна исследования.

Впервые обосновано благоприятное влияние плановой предоперационной подготовки с использованием глубокого озонирования полостей среднего уха к санирующему вмешательству на ухе у больных ХГСО на течение послеоперационного периода.

Впервые показано преимущество глубокого озонирования полостей среднего уха перед традиционно используемыми водными и масляными растворами антибактериальных препаратов в послеоперационном топическом ведении трепанационной полости височной кости.

Практическая значимость работы обусловлена внедрением нового метода глубокого озонирования полостей среднего уха применительно к предоперационной подготовке и послеоперационному введению плановых хирургических санирующих вмешательств.

Использование глубокого озонирования полостей среднего уха в предоперационной подготовке и в раннем послеоперационном периоде позволило существенно повысить качество санации, сократить длительность репаративного периода после санирующего вмешательства и сроки госпитализации.

Результаты исследований, касающиеся методики глубокого озонирования полостей среднего уха, а также ее применения в предоперационной подготовке среднего уха к санирующей операции и послеоперационном ведении трепанационной полости височной кости используются в лекции «Хронический гнойный средний отит, отогенные внутричерепные осложнения. Виды оперативных вмешательств при хроническом гнойном среднем отите» на четвертом и пятом курсах лечебного и педиатрического факультетов. Результаты исследований, касающиеся обследования больных ХГСО, направляемых на плановую санирующую операцию среднего уха, послеоперационного ведения трепанационной полости височной кости с помощью местной озонотерапии внедрены в работу отделения оториноларингологии (зав. отделением д.м.н.,

профессор А.Б. Киселев) МУЗ ГКБ №1 г. Новосибирска (гл. врач В.Ф. Коваленко).

Апробация работы.

Материалы диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях научно-практического общества отоларингологов, г. Новосибирск (2002,2003 гг.), на Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные вопросы оториноларингологии", посвященной 80летию со дня рождения академика РАМН Солдатова И.Б. г. Самара (2003).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 7 фотографий, 6 диаграмм, 1 график, 18 таблиц. Список литературы включает в себя 172 литературных источника, из них 92 отечественных и 80 зарубежных авторов. Состоит из введения, обзора литературы, глав, включающих материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Весь материал, представленный в диссертации получен и проанализирован лично автором.

Положения, выносимые на защиту

1. Глубокое озонирование полостей среднего уха в предоперационной подготовке к плановой санирующей операции способствует уменьшению активности воспалительного процесса ХГСО как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде и сокращению воспалительной фазы раневого процесса при вторичном заживлении трепанационной полости.

2. Применение озонированного оливкового масла в послеоперационном ведении трепанационной полости височной кости позволяет сократить сроки репаративного периода.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе в центральном издании - Вестник оториноларингологии. 2002.-№1.; Российская оториноларингология. 2004. - №1.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Критерием отбора больных являлось наличие одной из форм ХГСО: мезотимпанита, эпитимпанита, в том числе, осложненной холестеатомой, что подтверждалось клиническим и рентгенологическим исследованиями. В исследование включены также пациенты с ХГСО, перенесшие хирургическое вмешательство по поводу данного заболевания. Необходимым условием являлось выполнение данным пациентам планового оперативного вмешательства.

Под наблюдением находилось 53 больных эпитимпанитом, что составило 44,6% от общего количества больных; Из них 33 пациента -мужчины и 20 - женщины, что составляет соответственно 62% и 38% от

числа больных в подгруппе. Больных с мезотимпанитом - 9, что составило 12,16% от общего числа больных. В подгруппу вошли 2 мужчин (22,22%), и 7 женщин (77,78%). Еще одну подгруппу составили больные с ХГСО после проведенного ранее оперативного лечения - 12 человек (16,22%), в том числе 5 мужчин(41,67%) и 7 женщин(58,33%).

Все больные были распределены на следующие группы:

I группа - больные ХГСО, пролеченные глубоким озонированием среднего уха в предоперационной подготовке и послеоперационном периоде - 48 человек

1 подгруппа -больные ХГСО, эпитимпанитом—34 пациента

2 подгруппа - больные ХГСО, мезотимпанитом - 6 пациентов

3 подгруппа - больные ХГСО, состояние после оперативного лечения - 8

пациентов

II группа - больные ХГСО традиционной тактики ведения -26 человек

1 подгруппа - больные ХГСО, эпитимпанитом - 19 пациентов

2 подгруппа - больные ХГСО, мезотимпанитом - 3 пациента

3 подгруппа - больные ХГСО, состояние после оперативного лечения - 4

пациента

Возраст больных находился в пределах от 11 до 72 лет. Стаж заболевания среди больных исследуемой патологии составил от 3 до 48 лет.

Больным проводилось обследование по единой схеме, результаты которого заносились в индивидуальную карту пациента. В ней последовательно отражались паспортные и анамнестические данные пациента (особо акцентировалось внимание на сведениях, отражающих характер течения основного заболевания - давность, частота обострений, характер проводимого лечения за период до последнего обращения), описывались результаты объективного осмотра, результаты инструментального (включая отомикроскопию с помощью портативного отоскопа и хирургического микроскопа «Ор1оп», Германия) и общеклинических исследований, включая биохимические ( АлАТ, АсАТ, КФК) показатели, КТ височных костей, аудиологическое обследование, НСТ-тест в спонтанном и индуцированном вариантах. Больные были осмотрены врачами других специальностей при наличии для этого объективных показаний. В карте пациента фиксировалась динамика проведенных исследований. Контроль отдаленных результатов проводился через 6 месяцев после проведенного лечения.

Больным первой группы проводилось глубокое озонирование полостей среднего уха в предоперационном периоде с помощью введения озонированного физиологического раствора в управляемом барорежиме. Курс лечения составил 5 процедур по одной процедуре ежедневно. В послеоперационном периоде пациентам этой группы с 6 по 15 сутки ежедневно трепанационная полость выполнялась рыхло марлевым тампоном, пропитанным озонированным оливковым маслом.

Больным второй группы предоперационной подготовки не проводилось. В послеоперационном периоде местное лечение

осуществлялось с использованием антибактериальных и антисептических препаратов, традиционно используемых в ЛОР отделении МУЗ ГКБ №34 и №1 (левомицетин, ципромед, препараты на мазевой основе - левомеколевая мазь, тетрациклиновая мазь).

Системная антибактериальная терапия проведена пациентам обеих групп в послеоперационном периоде в течение 5 дней; критерием выбора группы антибактериального препарата являлись результаты исходного микробиологического исследования в предоперационном периоде.

Больным обеих групп назначались деконгестанты в послеоперационном периоде с целью обеспечения адекватного носового дыхания и улучшения дренажной функции слуховой трубы - Нафтизин, Ксимелин, антигистаминные препараты (Тавегил, Супрастин и др.).

Противопоказанием к лечению больных с использованием глубокого озонирования среднего уха на предоперационном этапе расценивалось наличие у больного осложнений ХГСО, являющихся показанием к экстренному (неотложному) оперативному вмешательству.

Озонированные растворы получали на аппарате для газовой озонотерапии типа «Озотрон» («Метромед», Россия) с соблюдением технических и санитарно-гигиенических рекомендаций, указанных в техническом паспорте. В качестве озонируемых растворов использовались -0,9% раствор хлорида натрия (предварительно подогретый в стерильной форме в сухожаровом шкафу до температуры около 37°С с целью уменьшения вероятности развития вестибулярной реакции во время проведения манипуляции) и оливковое рафинированное масло (О.В.Андамова, 1999). В процессе пятиминутного барботирования получали раствор содержащий озон в концентрации 600 мкг/л. Для лечения применялся только свежеприготовленный озонированный раствор. В предоперационном периоде глубокое озонирование среднего уха проведено с помощью введения озон-содержащего физиологического раствора в управляемом барорежиме по методике Агеенко И.В., 1998.

В предоперационной подготовке больным первой группы проведено 5 процедур трансмеатального озонирования полостей среднего уха в управляемом барорежиме.

Из рентгенологических методов обследования проведена оценка рентгенографии височных костей в стандартных укладках по Шюллеру, Майеру, изучение серии рентгеновских снимков в укладке по Майеру с использованием рентген контрастного вещества (Омнипак), вводимого пациентам в наружный слуховой проход в кол-ве 1.5-2 мл, а также компьютерной томографии височных костей. Пациентам с холестеатомой контрольное КТ исследование проведено через 6 месяцев.

В крови больных определялось общее количество лейкоцитов и их форм традиционными методами лабораторного исследования, проводился НСТ-тест определения биоцидности ПМЛ в спонтанном и индуцированном вариантах. Исследование НСТ-теста проводилось при поступлении, на 5

сутки предоперационной подготовки, а также в 1 и 5, 15 сутки послеоперационного периода.

Проведено определение неспецифических маркерных ферментов тканевой деструкции АлТ, АсТ, и КФК в сыворотке крови. Исследование выполнялось на автоматическом биохимическом анализаторе COBAS EMIRA (Roche, Швейцария) с использованием реагентов Biocon (Германия) в соответствии с рекомендациями Международной Федерации Клинической Химии (IFCC).

Всем пациентам проведено аудиологическое обследование (акуметрия, тональная пороговая аудиометрия) и исследование вестибулярной функции -спонтанного нистагма, координационных проб.

Цитологическое и микробиологическое исследование мазков ушного отделяемого проводилось по стандартной методике на базе клинической и бактериологической лаборатории ГКБ№1 г.Новосибирска.

Статистическая обработка данных проведена с применением t-критерия Стьюдента, достоверными считались результаты при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее частыми жалобами у наших пациентов были : тяжесть в ухе и (или) боль в околоушной области - у 51(68,92%) пациента, значительное ухудшение слуха по сравнению с периодами ремиссии в 49(66,21%) случаях, частое, обильное гноетечение, плохо поддающееся терапии - беспокоило 67(90,54%) больных, неприятный, гнилостный запах выделений - беспокоил 43(51,1%) пациента, жалобы на ухудшение общего состояния предъявляли 29(39,18%) пациентов. Жалобы на головокружение высказывали 27(36,49%) обследованных больных. Чаще данные жалобы встречались у пациентов с эпитимпанитом - 21 (28,38%), сэпимезотимпанитом - 14(18,91%).

Обострение процесса у 38(51,35%) пациентов возникло на фоне переохлаждения, у 17(22,97%) - после перенесенного ОРВИ. 9(12,16%) пациентов отметили появление выделений после попадания в ухо воды, у 10 (13,51%) пациентов не удалось выяснить причину возникновения текущего обострения процесса. Длительность текущего обострения процесса колеблется от 10-14 дней (у 32(43,24%)пациентов) до 4-6 недель (у 11(14,86%) больных).

При отоскопии краевая перфорация в натянутой части барабанной перепонки наблюдалась у 9(12.16%) больных, субтотальная перфорация - у 17(22,97%) пациентов, тотальная перфорация - в 7(9,46%) случаях, перфорация в области эпитимпанум визуализировалась у 29(39,19%) пациентов.

Гноетечение из среднего уха присутствовало у 68(91,89%) больных, при этом у 52(70,27%) отделяемое носило гнойный характер, у 16(21,62%) -слизисто-гнойный. Зловонный запах, зачастую ощущаемый самим пациентом, встретился в 34(45,94%) случаях.

У пациентов с эпитимпанитом в ушном отделяемом превалировала Ps. Aeruginosae, выделенная у 9 (31,03%) из 29 пациентов данной группы, St. Aureus был выделен у 5 (17,24%) пациентов, Е. Colli - у 4 (13,79%), Proteus vulgaris - у 3 (10,34%) пациентов.

При мезотимпаните в большинстве случаев в отделяемом среднего уха обнаруживалась смешанная флора, которая была представлена сочетанием бактериального и грибкового возбудителя. На долю «микста» Staph. Aureus +Str. Epidermidis приходится 37,5% выделенной микрофлоры. На втором месте по частоте встречаемости в этой группе находится St. Aureus, обнаруженный у 5 (20,83%) пациентов. У пациентов с ХГСО, санирующей операцией в анамнезе видовой состав ушной микрофлоры практически не отличался от таковой у пациентов с хроническим мезотимпанитом.

При включении в группы исследования клеточный состав ушного отделяемого пациентов обеих групп более чем в 95% был представлен нейтрофилами, встречались единичные лимфоциты и эозинофилы, гистиоцитов определено не было.

При оценке рентгенографии и КТ височных костей получены данные, подтверждающие наличие костно-деструктивного процесса структур среднего уха у всех пациентов. В группу предоперационной озонотерапии включены только пациенты, у которых по КТ показана интактность верхней и медиальной стенок среднего уха. При аудиологическом исследовании кондуктивная тугоухость выявлена у 62 (83,78%) больных, смешанная тугоухость I - II степени - в 12 (16,22%) случаев, к которым преимущественно относились больные со стажем заболевания 15 и более лет.

В течение курса предоперационной подготовки проводилось динамическое наблюдение за состоянием отоскопической картины пациентов. После трехдневного курса наблюдалась следующая картина: гиперемия барабанной перепонки уменьшилась у 28 (58,33%) больных, оторея купирована у 21 (43,75%) пациентов. Уменьшилось количество ушного гнойного/слизисто-гнойного отделяемого у 14 (29,16%), изменился характер ушного слизисто-гнойного отделяемого на слизистый у 10 (20,83%) пациентов.

Данные отоскопической картины на пятый день курса были представлены следующим образом: отореи не наблюдалось у 37 (77,08%) пациентов, сохранилось отделяемое слизистого характера у 4 (8,33%). Из 14 (29,17%) пациентов первой группы с подтвержденным лабораторно грибковым поражением среднего уха, грибковые массы отсутствовали в наружном слуховом проходе у 5 (35,71%) пациентов на третий день курса, у 7 (50%) пациентов - на пятый день. Сохраняющиеся у 2 (14,29%) пациентов признаки микоза, подтвержденные результатами микроскопического исследования соскобов из наружного слухового прохода, послужили основанием для проведения системной противогрибковой терапии. Гиперемия барабанной перепонки после пяти процедур наблюдалась у 7 (14,29%) пациентов. У пациентов второй группы за период пятидневного наблюдения значимых клинических изменений выявлено не было.

По данным отомикроскопии после курса глубокого озонирования в дооперационном периоде, признаки обострения хронического воспалительного процесса в полости среднего уха у большинства пациентов первой группы были купированы. Во второй группе значимой динамики отомикроскопии за период наблюдения выявлено не было.

На третий день глубокого озонирования концентрация микробных тел в ушном отделяемом пациентов первой группы значительно уменьшилась, особенно у пациентов с мезотимпанитом и после ранее перенесенной санирующей операции (таблица 1). Менее значительными- выглядят изменения в подгруппе с эпитимпанитом. Однако общая тенденция к уменьшению микробной обсемененности во всех подгруппах первой группы более наглядна по сравнению с результатами у пациентов контрольной группы.

Таблица 1. Микробная обсемененность ушного экссудата у

День исследования Количество абс / %

Нет роста до 101 10" 106-10*

Абс % Лбе % Абс % Абс %

До лечения 0 0 0 0 17 35,42 31 64,58

3 день 2 4,17 12 25,0 23 47,92 П 22,91

5 день 41 83,67 6 12,25 2 4,08 0

Данные микроскопического исследования ушного отделяемого позволили нам отслеживать динамику противогрибковой активности проводимой нами терапии.

До начала курса лечения в обследуемых группах микотическое поражение среднего (и наружного) уха выявлено в 14 (29,17%) случаях. Наиболее часто данный вид возбудителя обнаруживался нами в группах больных с ХГСО, состоянием после оперативного лечения - 5 (35,71%). У больных с мезотимпанитом, осложненным холестеатомой, данный вид возбудителя встречался реже - у 1 (7,14%) пациента. В процессе предоперационной подготовки на 3 день у пациентов первой группы не обнаруживалась грибковая микрофлора в 12 (85,71%) случаях.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков ушного отделяемого на 5 сутки предоперационной подготовки показало значительное снижение содержания нейтрофилов и появление эпителиоцитов (таблица 2).

Таблица 2', Цитологическое исследование ушного отделяемого в ___период предоперационной подготовки

Клеточный состав 1 сутки 3 сутки 5 сутки

1 гр 2 гр I гр 2 Ф 1гр 2 гр

% % % % % %

пмл 100 100 72,97±4,4 98,21 ±1.4 12,13*1,2 99,12 ±0,8

Эпителиоциты 0 0 9,67±1,9 1,64±1,7 16,86±0,9 0

Исследование функционального состояния среднего уха на фоне проводимой терапии показало отсутствие ототоксического эффекта глубокого озонирования среднего уха, о чем свидетельствует стабильность данных аудиометрии и вестибулометриидо и после предоперационной подготовки.

У всех пациентов первой группы не выявлено ухудшения состояния вестибулярного аппарата на фоне проводимого курса предоперационной терапии. Все больные хорошо переносили выполняемые манипуляции. 15 (31,25%) пациентов отмечали легкое головокружение во время проведения манипуляции, которое купировалось самостоятельно через 1-2 минуты после завершения процедуры, что, по-видимому, было вызвано снижением температуры применяемого озонированного раствора.

На момент поступления у пациентов групп озонотерапии и традиционного лечения общее количество лейкоцитов периферической крови варьировало от 3 до 12,8 х109/л и в среднем составило 6,0 ± 0,33 х109/л. Полученные данные практически полностью соответствуют приведенным в литературе показателям крови практически здоровых людей. Абсолютное число ПМЛ крови обследованных пациентов при первом исследовании находилось в пределах от 1,8 до 6,5х109/л и в среднем составило 3,6±0,32х109/л, что так же находится в допустимых пределах для здоровых ли, следовательно оценивать активность воспалительного процесса в среднем ухе по показателям лейкоцитоза и нейтрофилии нельзя.

Таблица 3. Общее количество ПМЛ крови больных в периоде __дооперационной подготовки (х109/л) (М±т)

Группы больных: Исследование

1 сутки 5 сутки

Группа локальной озонотерапии (п=48 ) 3,7±0,24 3,1±0,27*#

Группа традиционного лечения(п=26 ) 3,54±0,76 3,81±0,24

Примечание: п - количество исследованных лиц в группе., * - р< 0,05 по отношению к первому исследованию, # - р < 0,05 по отношению ко второй группе

В периоде предоперационной подготовки наблюдалась тенденция к снижению общего количества ПМЛ периферической крови в первой группе. Во второй группе значимых отличий содержания лейкоцитов крови в течение 5 суток выявлено не было (таблица 3). Обращает на себя внимание, что во всех группах/подгруппах, на всех сроках исследования содержание ПМЛ крови находится в пределах колебания нормальных значений.

Показатели исходной активности ПМЛ крови в периоде дооперационной подготовки при первом исследовании больных первой и второй групп практически одинаковы. В процессе предоперационной подготовки у пациентов первой группы количество спонтанно-активных

ПМЛ сокращается, что свидетельствует об уменьшении активности воспалительного процесса. Количество исходно активных ПМЛ пациентов второй группы практически не претерпевает изменений (Таблица 4).

Таблица 4. Показатели спНСТ-теста ПМЛ периферической крови

Группы больных Исследование

1 сутки 5 сутки

1 (п=48) 0,49±0,12 0,35±О,О4

11 (п=26) 0,47±0,08 0,43±0,1

Примечание: п - количество исследованных лиц в группе Для оценки реактивности ПМЛ крови у больных воспалительными заболеваниями среднего уха использован индуцированный зимозаном in vitro НСТ-тест (znHCT), также рассчитан индекс стимуляции (ИС), демонстрирующий потенциальные функциональные возможности ПМЛ. ИС равен отношению абсолютного количества НСТ-позитивных ПМЛ в znHCT-тесте к абсолютному количеству НСТ-позитивных ПМЛ в спНСТ-тесте.

При I исследовании у больных обеих групп абсолютное содержание активных ПМЛ крови после их дополнительной стимуляции in vitro варьировало в пределах от 0,784 до 2,36 х109/л и в среднем составило 1,46 ± 0,18 х109/л. В таблице 5 представлены абсолютные показатели содержания в крови активных ПМЛ после их дополнительной стимуляции в дооперационный период.

Таблица 5. Реактивность ПМЛ крови в периоде предоперационной

подготовки, znHCT, (M±m)

Группы больных Исследования

1 сутки 5 сутки

znHCT, (хЮ'/л) ИС znHCT,(х10*/л) ИС

1, (п=48) 1,44+0,23 2,9± 1,4 1,73± 0,11* 4,9±1,1*

11.<п=26) 1,48± 0,12 3,1±1,3 1,19± 0,11 2,8± 0,5

Примечание: п - количество исследованных лиц в группе, * - р < 0,05 по отношению ко второй группе на 5 сутки

Из данных таблицы 5 следует, что в группе без предоперационной подготовки в течение 5 дней усредненный ИС уменьшился с 3,1± 1,3 до 2,8± 0,5, что свидетельствует о снижении потенциальной возможности ПМЛ к выработке АМК, в то время как в первой группе ИС увеличился. Увеличение ИС косвенно указывает на снижение активности воспалительного процесса в первой группе и прямо указывает, что предоперационное глубокое озонирование среднего уха сохраняет функциональные резервы ПМЛ. Во второй группе активность воспалительного процесса сохранилась прежней, но функциональные защитные резервы ПМЛ сократились.

Динамика активности воспалительного процесса в предоперационном периоде была оценена также с помощью неспецифических ферментов тканевой деструкции: КФК, АсАТ, АлАТ. Для сравнения с показателями практически здоровых людей исследовано содержание указанных ферментов в крови практически здоровых доноров, обследованных в отделении переливания крови и признанных практически здоровыми в количестве 20 человек.

Таблица 6. Ферменты тканевой деструкции в предоперационном

периоде

Показатель доноры I группа (1 группа

г; 1 сутки 5 сутки I сутки 5 сутки.

1 »< АлТ 8,3*0,36 8,42±2,03 8,5±0,9б 8,6±2,44 9,84*1,23

МЕ/л

1 АсТ 10,9±0,64 163 ±1,38 12,7±0,82. 17,6± 1,44 18,4*2,3 б*

1 1 МЕ/л

КФК МЕ/л 84,6±6,8 124±21,3 88,6±4,9 119±И2 132*42.2

Примечание: * - р<0,05 по отношению к I группе

> Результаты исследования показали, что при использовании

! предоперационной подготовки глубоким озонированием полостей среднего

уха наблюдается нормализация маркеров тканевой деструкции, что в | 'последующем . также способствует более благоприятному течению

послеоперационного периода (таблица 6).

При проведении санирующей операции были обнаружены ; склерозирование сосцевидного отростка у 41(55,4%) больного, полость

[ деструкции в сосцевидном отростке - у 10 (13,51%)больных, кариес кости - у

62 (83,78%), щелевидный антрум - у 21 (28,38%)пациента. Грануляции, Т полипы в полостях среднего уха обнаружены в 43 (58,11%) случаях.

I Холестеатома различной локализации обнаружена у 40 (54,05%) больных.

1 Костные дефекты в области верхней стенки аттика/антрума

** интраоперационно верифицированы у 9 (12,16%), в области медиальной

стенки барабанной полости - у 5 (6,76%). Размеры дефектов варьировали от 1 0,2 х 0,5 см до 0,5 х 1,0 см. Обнаруженные дефекты костных стенок были

прикрыты грануляционной тканью у 11 (14,86%) больных, матриксом ! холестеатомы - у4 (5,41%). Кариозно измененные слуховые косточки были

I обнаружены в 32 (43,24%) случаях; в том числе молоточек частично или

полностью отсутствовал у 13 (17,57%).

Гнойное отделяемое в антруме/барабанной полости обнаруживалось в процессе оперативных вмешательств у больных второй группы - в 22 (29,73%) случаях. В первой группе у 12 (25%) пациентов в барабанной

полости и/или клетках сосцевидного отростка обнаружено отделяемое мукозного характера.

При сравнении результатов предоперационной компьютерной томографии и интраоперационных находок было обнаружено, что характер и объем костно-деструктивных изменений, выявленных при рентгенологическом исследовании, был подтвержден у 47 (63,51%) пациентов. Обнаруженные костные разрушения были интраоперационными находками в 22 (29,73%) случаях. Размеры мягкотканого образования при КТ превышали обнаруженные у 23 (74,19%) пациентов. Холестеатома стала интраоперационной находкой у 17 (42,5%) пациентов.

Исследование общего количества ПМЛ периферической крови и их функциональной активности проведено на 1, 5 и 15 сутки после операции.

Таблица 7. Общее количество ПМЛ крови больных в послеоперационном периоде (х109/л), (М±т).

Группы больных: Исследование

1 сутки 5 сутки 15 сутки

Группа локальной озонотерапин (п=48) 2,4±0,82 3,33±0,19# 3,4±0,2#

Группа традиционного лечения (п= 26) 1,91 ±0,49 4,72±0,52» 4,9±0,б2*

Примечание: п - количество исследованных лиц в группе., * - р< 0,05 по отношению к первому исследованию II группы, # - р < 0,05 по отношению ко второй группе

В первые сутки после операции у пациентов обеих групп количество ПМЛ периферической крови было снижено: варьировало от 1,42 до 3,22 х109/л и в среднем составляло 2,28 ±0,91 х109/л. На этом этапе исследования отличий между группами выявлено не было. Однако уже на пятые сутки послеоперационного периода были найдены достоверные отличия между группами (таблица 7). В первой группе наблюдалось увеличение количества ПМЛ. В среднем их абсолютное количество возвращалось к дооперационному уровню, что можно расценить как нормализацию показателя. На 15 сутки количество ПМЛ оставалось стабильным. Во второй группе также произошло увеличение количества ПМЛ, однако в значительно большем количестве. В среднем, общее содержание ПМЛ в крови на 5 сутки значительно превышало дооперационные показатели, а на 15 сутки этот разрыв еще увеличился. Показатели спНСТ-тесга групп исследования приведены в таблице 8.

I

I !

Таблица 8. Показатели спНСТ-теста ПМЛ периферической крови в послеоперационном периоде (*Ю'/лКМ±т).

Группы больных: Исследование

I сутки 5 сутки 15 сутки

Группа локальной шокотерапии (п=48) 0,16 ±0,02 0,28±0,04# 0,36±0,06#

Группа традиционного лечения (п=2б) 0,12±0,03 0,19±0,03 0,24±0,04

Примечание: # - р < 0,05 по отношению ко второй группе

Полученные результаты демонстрируют, что в первые сутки после операции спонтанная активность ПМЛ крови значительно сокращена. Этот факт можно объяснить реакцией организма на проведенное под обшей анестезий оперативное вмешательство. За период наблюдения -в 5 суток функциональная активность ПМЛ пациентов первой группы увеличилась достоверно в большей степени, однако не. достигла дооперационных значений. В этот период наблюдения операционная полость была выполнена тампоном с момента операции, никаких местных манипуляций с 1 операционной полостью не проводилось. Низкая функциональная активность

> ПМЛ на 5 сутки после операции является подтверждением целесообразности

использовать озонированный раствор и в послеоперационном периоде - с I целью восполнить «недостаток» нативных АМК, что улучшит качество

1 текущей санации в периоде репарации. На 15 сутки у пациентов первой

группы наблюдалась нормализация и количества и спонтанной активности ПМЛ крови. У пациентов второй группы на 15 сутки отмечалось повышенное количество ПМЛ крови, однако активных клеток было не более

1*" 3%, что указывает на затяжное течение «послеоперационного стресса».

Поскольку состояние неспецифического звена иммунитета влияет на степень санации очага инфекции и на течение репаративных процессов, выявленный факт указывает на благоприятное влияние озонотерапии на репарацию ^ тканей операционной полости. Чтобы сократить депрессивное влияние на

ПМЛ оперативного вмешательства, пациентам второй группы целесообразно назначать иммуностимулирующие препараты.

В после операционном периоде в группах исследования наблюдалась общая | тенденция к увеличению потенциальной функциональной активности ПМЛ (

таблица 9). Реактивность ПМЛ больных первой группы нормализовалась на 15 сутки исследования, а во второй группе на всех этапах наблюдения сохранилась низкая реактивность ПМЛ.

I (

Таблица 9. Реактивность ПМЛ крови больных в послеоперационном периоде, (х109/л,) (М±т)

груп па 1 сутки 5 сутки 15 сутки

гпНСТ ИС гпНСТ ИС гпНСТ ИС

I 0,34±0,08 2,13+0,06 0,61 ±0,12 3,1±0,2&» 1,4±0,18* 3,9±0,24*

II 0,2б±0,07 2,13+0,12 0,4±0,16 2,1±0,09 0,52±0,21 2,2±0,31

Примечание:* - р < 0,05 по отношению ко второй группе

Таким образом, исследование функциональной активности ПМЛ в послеоперационном периоде показал, что глубокое озонирование полостей среднего уха перед операцией способствует более быстрому восстановлению функциональной активности ПМЛ после операции, озонирование послеоперационной полости также благоприятно сказывается на восстановлении функций ПМЛ. При традиционном ведении больных целесообразно в послеоперационный период назначать

иммуностимулирующие препараты.

В после операционном периоде в группах исследования также I

выявлены отличия уровня ферментов тканевой деструкции, что косвенно отражает разную активность протекающего воспалительного процесса в группах исследования и разную реакцию организма на оперативное вмешательство, которая является своеобразным стрессом для функционирования всех систем организма ( таблица 10). I

Таблица 10. Ферменты тканевой деструкции в послеоперационном

периоде.

Показ атель 1 группа И группа

1 сут 5 сут 15 сут 1 сут 5 сут 15 сут

АлТ МЕ/л 9,86*2,44 9,6±0,84 8,7±0,13 10,21* 3,42 11,4*4,25 9,88± 1,99

АсТ МЕ/л 1б,91± 5,52 14,2±0,91 12,27±0,64 18,64± 4,92 18,29± 6,48 1б,81± 4.46

КФК МЕ/л 112*21,3 9б,3±5,2 82,6±9,2 11б± 18,4 П4±12,3 98,8± 10,67

Так, в первой группе нормализация показателей тканевой деструкции происходит достоверно быстрее. Полученные результаты подтверждают оптимальность лечебной тактики первой группы.

Тампон из трепанационной полости удалялся на 5 сутки. При микроотоскопии на этом этапе у пациентов первой группы в трепанационной полости количество раневого отделяемого было заметно меньше, по сравнению с контрольной группой, где экссудация была обильной, костные

I

I

^ стенки полости четко не визуализировались у всех пациентов из-за большого

количества геморрагических сгустков. Полное очищение полости ( происходило в первой группе в большинстве случаев (у 32 (66,67%)

пациентов) на 7-8 день.

Таблица 11. Данные микроотоскопии в послеоперационном _периоде

Характер изменений 1 группа 2 группа

5 сут Юсуг 15 сут 5 сут 10 сут 15 сут

Наличие экссудата 48 2 - 26 4 -

Геморрагические сгустки 48 - - 26 9 -

Грануляционная ткань - 34 48 - 2 26

Участки эпндермизацин - 32 48 • - 14

Эпидермизация мастоидальной части - - 37 - - -

Эпидермизация тимпанальной части - - 17 * • -

I

( Во второй группе этот процесс завершался на 10-12 день у всех

пациентов. К 10 дню у пациентов первой группы в полости обнаруживалось большое количество грануляций и участки эпидермизации в мастоидальной части, в отличие от контрольной группы, где аналогичные процессы в подобном объеме наблюдались на 15 сутки. У пациентов исследуемой группы к 15 суткам отмечалась эпидермизация значительной поверхности мастоидальной полости, участки эпидермизации в тимпанальной части. К | 21-23 суткам после проведенного оперативного вмешательства

^ эпидермизация большей части полости наблюдалась у 42 (87,5%) пациентов

1 группы, что существенно превышает этот показатель в контрольной группе 1 - 15 (57,69%). (Таблица 11).

Таблица 12. Результаты цитологического исследования мазков_отпечатков из послеоперационной полости

Клеточный состав 5 сутки ЮР /тки 15с /тки.

I гр 2 гр 1п> 2гр 1 гр 2 гр

% % % % % %

Сегментоядерные нейтрофилы 87,64± 3,6# 92,81± 4,8 б8,97± 4,4# 81,64± 3,6 38,42± 2,5# 51,24± 3,7

Гистиоциты з,п±о, 9 4,82±0, 7 10,84± 1,5 8,85±1, 7 32,91± 3,2 24,б2± 2,9

Эпитслиоциты 0 0 9,67*1, 9# 7,26±0, 8 21,б5± 0,9# 17,31 ± и

Примечание: #- р<0,05 по отношению к контрольной группе

]

По результатам цитологического исследования, проводимого на 5, 10 и 15 сутки послеоперационного периода отмечается ускоренное протекание репаративных процессов в послеоперационной полости у больных ХГСО исследуемой группы по сравнению с результатами, полученными в контрольной группе (таблица 12).

На фото 5-6 продемонстрированы клинические примеры типичного течения процесса заживления: пациент 1 группы - Данзурун С.Л, 24г.), пациент 2 группы - (Вальчук Н.Ю , 27 лет)

Фото 1. Мазок-отпечаток со стенки трепанационной полости,

б-я Данзурун С.Л, 24г.

a b с

а - первая перевязка, удаление тампона из полости В мазке представлены сплошь нейтрофилы и некротизированная ткань, b - 15 день после операции. Количество нейтрофилов сократилось более, чем в два раза, большое количество гистиоцитов, с - 1 месяц после операции Единичные нейтрофилы на фоне гистиоцитов.

Фото 2. Мазок-отпечаток со стенки трепанационной полости, б-й

Вальчук Н.Ю., 27лет

1Ш1!

abc

а - первая перевязка, удаление тампона из полости. В мазке представлены сплошь нейтрофилы и некротизированная ткань, b - 15 день после операции. Количество нейтрофилов сократилось менее, чем в 2 раза, умеренное количество гистиоцитов, с - 1 месяц после операции. Малое количество нейтрофилов на фоне гистиоцитов.

Таким образом, цитоморфологическое исследование также подтверждает ускоренное течение репаративных процессов в послеоперационной полости у больных ХГСО при использовании местной озонотерапии

Оценка отдаленных результатов исследования проводилась в случае каждого больного через 6 месяцев. Полученные результаты расценивались i

I

как хорошие, удовлетворительные и плохие, критерием являлось состояние трепанационной полости - частота обострения ХГСО в послеоперационном периоде, наличие и характер отделяемого на момент контрольного осмотра, состояние эпидермальной выстилки, наличие полипов, грануляций, холестеатомных масс. Для оценки результатов использовались данные , отоскопии и/или микроотоскопии, рентгенологическое (в том числе КТ)

исследование височных костей.

Хорошими считались данные, свидетельствующие об отсутствии обострений ХГСО за прошедший после оперативного вмешательства период; полное отсутствие или скудное слизистое отделяемое в трепанационной полости; тотальная эпидермизация полости с отсутствием признаков грануляционного процесса; отсутствие холестеатомных масс при ^ отоскопии/микроотоскопии.

Группу с хорошими результатами составили 39 (81,25%) пациентов первой группы и 19 (73,08%) пациентов второй группы (Диаграмма 5). 1 Удовлетворительным результатом считалось отсутствие обострений за

истекший период, скудное слизистое/слизисто-гнойное отделяемое, наличие небольшого участка грануляций на фоне эпидермизированной выстилки трепанационной полости височной кости. Полипы, холестеатомные массы ! отсутствовали.

К группе с удовлетворительными результатами отнесены 8 (16,67%) пациентов первой группы. В их случае отделяемое слизистого/слизисто-1 гнойного характера в полости обнаруживалось у 4 (8,33%) пациентов,

преимущественнно в области устья евстахиевой трубы; участки грануляции визуализировались в 7 (14,58%) случаях. Во второй группе хорошие результаты получены у 6 (23,07%) пациентов. Во всех случаях в трепанационной полости присутствовали небольшие участки

¡грануляционной ткани — чаще в области устья слуховой трубы и/или шпоры. В 2 (7,69%) случаях при выполнении туалета полости обнаруживалось скудное слизистое отделяемое. (Диаграмма 5). | Неудовлетворительным расценивался результат, когда за истекшие 6

месяцев у больного диагностировалось обострение процесса, присутствовали 1 субъективные жалобы на боль/ тяжесть в оперированном ухе; гноетечение;

отсутствие полной эпидермизации трепанационной полости; рецидив * холестеатомы.

! Неудовлетворительный результат диагностирован у 1 (2,08%) пациента

первой группы и в 1 (3,85%) случае во второй группе. У обоих пациентов диагностировано обострение ХГСО: обильное гнойное отделяемое, яркие грануляции в трепанационной полости обнаружены у 1 пациента контрольной группы. У 1 пациента первой группы кроме наличия гнойного отделяемого обнаружена склонность к атрезии трепанационной полости.

Оценка репаративных процессов операционной полости проведена по Волошиной ИА (2002) тремя вариантами: гипозаживление, нормозаживление и гиперзаживление.

\

Гипозаживление характеризуется наличием в первые 7 дней в полости большого количества отделяемого иногда с ихорозным запахом, наблюдается '

умеренная воспалительная реакция, стенки полости покрыты раневым i

отделяемым, некротическими массами и свободно лежащими кровяными 1

сгустками. На 12 сутки появляются признаки II фазы (фаза регенерации), отмечаются отдельные островки нежных слабых грануляций. Местами видна голая кость. На 21 сутки и позже видны признаки начала III фазы (фазы эпителизации) - нарастание молодого эпидермиса с лоскута на t

гранулирующую костную поверхность. Полная эпидермизация завершается в среднем к 50 дню послеоперационного периода. При нормальном заживлении очищение полости происходит значительно быстрее. На 12 сутки определяется активное гранулирование полости (II фаза раневого процесса). Рост молодого нежного эпидермиса с кожного лоскута начинается на 15 j

сутки (начало III фазы) и заканчивается приблизительно к 30-40 дню после операции. При гиперрегенерации на 5-6 сутки происходит полное очищение раны (1 фаза), полость хорошо обозревается, воспалительная реакция минимальна. К 8 дню отмечается бурный рост грануляций, что в последствии ,

нередко приводит к образованию слепых карманов. Полная эпидермизация завершается, в среднем, к 38 дню. ,

Согласно предложенному способу оценки активности течения <

послеоперационных репаративных процессов, в нашем исследовании у пациентов первой группы (глубокого озонирования) преимущественно наблюдались варианты гиперзаживления (58%) и нормозаживления (42%), процессов гипозаживления в этой группе не отмечено. Причем у многих пациентов общий процесс заживления происходил неравномерно: '

значительно сокращалась фаза воспаления и регенерации, а третья фаза (эпидермизации) протекала по типу нормозаживления. Длительность фазы воспаления в этой группе составляла до 5 - 9 суток. У подавляющего большинства пациентов при первой и последующей перевязках макроскопического гнойного отделяемого и некротических тканей в трепанационной полости не просматривалось, хотя при микроскопии мазка-отпечатка были выявлены признаки гнойного воспаления. Наличие грануляций и участков эпидермизации отмечалось уже к 10 дню. На 15-17 *

сутки наблюдалось практически полная эпидермизация мастоидальной части трепанационной полости. Однако, следует отметить, что в первой группе при осмотре в отдаленный период (6 месяцев) у одного пациента был отмечен неудовлетворительный результат: выявлена субтотальная атрезия трепанационной полости, что скорее всего обусловлено именно быстрым темпом регенеративных процессов на фоне индивидуальной склонности к избыточному образованию соединительной ткани. Подобный

неблагоприятный исход гиперзаживления в литературе описан, поскольку быстрый темп образования фиброзных волокон может привести к возникновению слепых карманов и к формированию резидуальной холестеатомы. '

I

I

В отличие от первой группы, во второй группе (традиционная тактика ведения) раневой процесс протекал преимущественно по типу нормо- и гипозаживления, соответственно 38% и 62%, с преобладанием 1 гипозаживления. Наблюдалось удлинение фазы воспаления и,

1 соответственно, более позднее начало фаз регенерации и эпидермизации. В

этой группе также наблюдался один неблагоприятный исход, проявившийся персистенцией гнойного воспаления, при неполной эпидермизации / трепанационной полости. Развитие данного исход вполне может быть

обусловлено гипорегенераторным характером процесса.

Следует отметить, что отклонения от указанной схемы морфологии * раневого процесса могут быть обусловлены целым рядом причин:

состоянием общего иммунитета, особенностями патологического процесса в среднем ухе, адекватностью лечения, в том числе и операционной раны. 1 Заключая обсуждение полученных результатов, можно отметить, что

(разработанный способ глубокого озонирования полостей среднего уха в хирургическом лечении ХГСО подвергнут комплексному исследованию, включая анализ эффективности по сравнению с традиционной тактикой ведения, полученные результаты сопоставлены с имеющимися литературными данными. Результаты проведенных исследований позволяют сделать следующие выводы: 1 ВЫВОДЫ

| 1. Глубокое озонирование полостей среднего уха в

управляемом барорежиме оказывает благоприятное влияние на течение ХГСО как в предоперационном периоде, так и после ' проведенной санирующей операции на ухе.

2. Разработанный способ трансмеатального введения озонированного физиологического раствора в управляемом барорежиме обеспечивает тотальную обработку полостей среднего уха.

3. Глубокое озонирование полостей среднего уха перед плановой санирующей операцией на ухе способствует уменьшению активности воспалительного процесса, сокращению уровня неспецифических ферментов тканевой деструкции в крови и сохраняет функциональные защитные резервы полиморфноядерных лейкоцитов.

| 4. Ежедневное выполнение трепанационной полости

височной кости марлевым тампоном с озонированным оливковым маслом в течение 10 дней обеспечивает качественную санацию и полноценную репарацию тканей полости. 1 5. при использовании глубокого озонирования

трепанационной полости височной кости регенеративные процессы вторичного заживления происходят преимущественно по типу нормо-и гиперзаживления.

6. традиционное ведение трепанационной полости височной кости марлевым тампоном с антибиотиком способствует течению

регенеративных процессов вторичного заживления по типу гипо- и '

нормозаживления. (

I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Глубокое озонирование полостей среднего уха показано в j качестве самостоятельного метода санации среднего уха в консервативном лечении и предоперационной подготовке к ' плановой санирующей операции.

2. В схему обследования больного ХГСО к плановой хирургической санации с предварительным глубоким озонированием полостей среднего уха необходимо включить КТ височных костей с целью исключения костной деструкции в области стенок среднего уха, смежных с полостью черепа.

3. для глубокого озонирования полостей среднего уха в предоперационной подготовке к плановой санирующей операции рекомендуется использовать озонированный раствор

с концентрацией активного кислорода не менее 600 мкг/л, '

t=37-38°C, готовить ex temporo.

4. для глубокого трансмеатального озонирования полостей , среднего уха рекомендуется использовать устройство для управляемой трансмеатальной баротерапии.

5. процедуру глубокого озонирования полостей среднего уха в ( предоперационной подготовке к плановой санирующей операции проводить ежедневно в течение 5 дней, длительность одной процедуры 10 минут.

6. в послеоперационном периоде для обеспечения длительного контакта активного кислорода с тканями рекомендуется использовать масляную основу.

I. в послеоперационном периоде с целью глубокого озонирования трепанационной полости рекомендуется использовать марлевые тампоны, пропитанные оливковым маслом, использовать ежедневно, 5-7 дней.

Список сокращений ХГСО - хронический гнойный средний отит КТ - компьютерная томография ПМЛ - полиморфноядерный лейкоцит АлТ - аланиаминотрансфераза АсТ - аспартатаминотрасфераза АМК - активные метаболиты кислорода КФК - креатинфосфокиназа

спНСТ - спонтанный тест восстановления нитросинего тетразолия

znHCT- индуцировнный тест восстановления нитросинего тетразолия

РО - радикальная операция '

СПИСОК РАБОТ СОИСКАТЕЛЯ

1 .И.В.Подволоцкая, М.АРымшаАБ.Киселев,О.ВАндамова. Предоперационная подготовка больных с хроническим средним гнойным отитом // Новые технологии в оториноларингоологии, - Сборник научных работ, посвященный 60-летию кафедры ЛОР-болезней КрасГМА -Красноярск, 2002.- С.222-224

2. И.В. Подволоцкая, МАРымшаДВ. Педдер. Использование озонированных растворов в пред- и послеоперационном периоде у больных хроническим гнойным средним отитом // Вестник оториноларингологии. Материалы Российской конференции оториноларингологов. - Москва,2002.-№1.-С.126-128

3. МАРымша, И.В. Подволоцкая, ВА Чаукина. Комплексное лечение больных хроническим гнойным средним отитом до и после санирующей операции // Проблема реабилитации в оториноларингологии: Труды Всероссийской конференции с международным участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии», посвященных 80-летию со дня рождения академика РАМН И.Б. Солдатова.- Самара,2003.-С.188-190.

4. И.В.Подволоцкая. предоперацинная подготовка и послеоперационное ведение больных с хроническим средним гнойным отитом, с холестеатомой // Российская оториноларингология. - 2004. - №1. - С.80 -82

5. И.В.Подволоцкая. Новые аспекты предоперацинонной подготовки и послеоперационного ведения больных хроническим средним гнойным отитом, осложненным холестеатомой //Ежегодная конкурс-конференция студентов и молодых ученых «Авиценна -2004». Тезисы докладов. -Новосибирск,2004. - С.311

Подписано к печати 21.05.2004 формат - 60x84 - 1 печатный лист

Бумага: офсетная Печать: Duplo DP-43S Тираж: 100 экз. Номер заказа № 372 Типография ООО "Югус" г. Новосибирск, ул. Залесского, 4

»11281

Актуальность проблемы: Современные взгляды на проблему ХГСО позволяют сделать вывод как о его сохраняющейся ведущей роли среди заболеваний, приводящих к стойкому снижению слуха, так и о значимости вопроса реабилитации этой серьезной патологии.

По существующим данным тугоухостью различной степени страдает от 4% до 8% населения земного шара, из них - более 50% страдают ХГСО (Гофман В.Р., Артюшкнн А.В., Корюкин В.Е. 1995, Воронкин В.Ф., Хапферян Р.А., Лазарева JI.A., 1999). По данным И.Б.Солдатова (1990г.) ХГСО встречается среди 20-22% населения. Учитывая сложившиеся социально-экономические и экологические условия, едва ли возможно говорить об уменьшении значимости и частоты данной патологии.

Проблема данной патологии не ограничивается лишь медицинской стороной, рассматривающей ХГСО как одну id наиболее частых причин тугоухости. Высока значимость данной патологии в социальной дезадаптации человека. Среди детского населения заболеваемость отитами детского населения является одной из причин тугоухости, составляя до 9.8% среди всех плохослышащих детей. Во взрослом возрасте этот показатель составляет около 7.3% среди причин тугоухости у лиц трудоспособного возраста (от 20 до 59 лет) (Отвагин И.В., 2003).

Важным аспектом проблемы ХГСО являются осложнения — такие как лабиринтит, холестеатома, внутричерепные осложнения, которые, несомненно, относятся к категории ургентных.

Несмотря на многообразие существующих подходов к консервативной терапии хронического среднего гнойного отита, четко сформулированные общепринятые взгляды на вопросы хирургического лечения, возможность выбора отохирургом максимально адаптированного к каждому конкретному больному метода оперативного вмешательства, все более широко обсуждаются проблемы рецидивирования ХГСО. Это касается в частности холестеатомы среднего уха, так называемой «болезни оперированного уха» или «болезни трепанационной полости», что само по себе свидетельствует о недостаточной эффективности существующих методов лечения.

Современный взгляд на лечение ХГСО состоит в определении функционального органосохра1шющего подхода как приоритетного направления в отохирургии. В связи с этим, проблема управления течением воспалительного процесса в послеоперационном периоде с целыо сокращения сроков реабилитации пациентов вызывает несомненный интерес.

Оценка активности воспалительного процесса вообще и ХГСО в частности на современном этапе развития медицины не должна опираться только на традиционно используемые показатели. Количественная оценка гематологических показателей: нейтрофилии, изменения лейкоцитарной формулы, СОЭ, белков «острой фазы» не всегда достоверно отражает истинную картину воспаления и не достаточна для определения интенсивности воспалительного ответа в послеоперационном периоде ХГСО (Чучалин А.Г., 1989, Маянский А.Н. и соавт., 1995). Экспериментально было показано, что коррекция процессов иммунного ответа позволяет влиять на течение ХГСО, и в некоторых случаях прогнозировать длительность клинической ремиссии (Рымша М.А., Чаукина В.А., 2000).

В свете вышеизложенного можно предположить, что проведение перед хирургическим вмешательством на ухе подготовительного этапа с целыо уменьшения активности воспалительного процесса, в послеоперационном периоде благоприятно скажется на течении репаративных процессов. Особенно актуален данный вопрос в лечении ХГСО, осложненного формированием холестеатомы или ее рецидивом в отдаленном периоде после уже перенесенных ранее оперативных вмешательств.

Цель исследования: разработать способ глубокого озонирования полостей среднего уха в предоперационном периоде плановых санирующих операций среднего уха и послеоперационном ведении трепанационной полости височной кости.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. разработать способ глубокого озонирования полостей среднего уха в период предоперационной подготовки на основе метода управляемой трансмеатальной баротерапии.

2. разработать способ глубокого озонирования полостей среднего уха в период послеоперационного ведения трепанационной полости височной кости

3. изучить динамику активности ХГСО при использовании местной озонотерапии и традиционном топическом лечении ХГСО

4. шучить течение репаративных процессов при использовании глубокого озонирования и традиционном ведении трепанационной полости височной кости

Научная новизна исследования:

Впервые обосновано благоприятное влияние плановой предоперационной подготовки с использованием глубокого озонирования полостей среднего уха к санирующему вмешательству на ухе у больных ХГСО на течение послеоперационного периода.

Впервые показано преимущество глубокого озонирования полостей среднего уха перед традиционно используемыми водными и масляными растворами антибактериальных препаратов в послеоперационном топическом ведении трепанационной полости височной кости.

Практическая значимость работы обусловлена внедрением нового метода глубокого озонирования полостей среднего уха применительно к предоперационной подготовке и послеоперационному введению плановых хирургических санирующих вмешательств.

Использование глубокого озонирования полостей среднего* уха в предоперационной подготовке и в раннем послеоперационном периоде позволило существенно повысить качество санации, сократить длительность репаративного периода после санирующего вмешательства и сроки госпитализации.

Результаты исследований, касающиеся методики глубокого озонирования полостей среднего уха, а также ее применения в предоперационной подготовки среднего уха к санирующей операции и послеоперационном ведении трепанационной полости височной кости, используются в лекции «Хронический гнойный средний отит, отогенные внутричерепные осложнения. Виды оперативных вмешательств при хроническом гнойном среднем отите» на четвертом и пятом курсах лечебного и педиатрического факультетов. Результаты исследований, касающиеся обследования больных ХГСО, направляемых на плановую санирующую операцию среднего уха, послеоперационного ведения трепанационной полости височной кости с помощью местной озонотерапии внедрены в работу отделения оториноларингологии (зав. отделением д.м.н., профессор А.Б. Киселев) МУЗ ГКБ №1 г. Новосибирска (гл. врач В.Ф. Коваленко).

Апробация работы

Материалы диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях научно-практического общества отоларингологов, г. Новосибирск (2002, 2003 гг.), на Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные вопросы оториноларингологии", посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН Солдатова И.Б. г. Самара (2003).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 118 стр машинописного текста, содержит 7 фотографий, 6 диаграмм, 1 график, 18 таблиц. Список литературы включает в себя 172 литературных источника, из них 92 отечественных и 80 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Глубокое озонирование полостей среднего уха в предоперационной подготовке к плановой санирующей операции способствует уменьшению активности воспалительного процесса ХГСО как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде и сокращению воспалительной фазы раневого процесса при вторичном заживлении трепанационной полости.

2. Применение озонированного оливкового масла в послеоперационном ведении трепанационной полости височной кости позволяет сократить сроки репаративного периода.

Результаты исследования показали, что при использовании предоперационной подготовки глубоким озонированием полостей среднего уха наблюдается нормализация маркеров тканевой деструкции, что в последующем также способствует более благоприятному течению послеоперационного периода (таблица 11).

3.3. Ннтраонсрацпоннмс находки

Пациентам обеих групп были выполнены санирующие оперативные вмешательства. В ходе операции были обнаружены - склерозированные клетки сосцевидного отростка - 41(55,4%), полость деструкции в сосцевидном отростке - 10 (13,51%), кариес кости - 62 (83,78%), щелевидный airrpyM - 21 (28,38%). Грануляции, полипы в полостях среднего уха обнаружены в 43 (58,11%) случаях. Холестеатома различной локализации обнаружена у 40 (54,05%). Костные дефекты в области верхней стенки аттика/антрума интраоперационно верифицированы у 9 (12,16%), в области медиальной стенки барабанной полости - у 5 (6,76%). Размеры дефектов варьировали от 0,2 х 0,5 см до 0,5 х 1,0 см.

Необходимо отметить, что клинические признаки, свидетельствующих о наличии внутричерепного осложнения у пациентов с верифицированными интраоперационно дефектами костных стенок полостей среднего уха, на дооперащюнном этапе отсутствовали, что и позволило отнести их к группе нашего исследования. Как правило, обнаруженный дефект у этих больных был прикрыт грануляционной тканыо - 11 (14,86%), либо матриксом холестеатомы - 4 (5,41%). Кариозно измененные слуховые косточки были обнаружены в 32 (43,24%) случаях; в том числе молоточек частично или полностью отсутствовал у 13 (17,57%).

Гнойное отделяемое в airrpyMе/барабанной полости обнаруживалось в процессе оперативных вмешательств в 22 (29,73%) случаях. Все они выполнены у пациентов второй группы. В первой группе у 12 (25%) пациентов в барабанной полости и/или клетках сосцевидного отростка обнаружено отделяемое мукозного характера.

При сравнении результатов предоперационной компьютерной томографии и интраоперационных находок было обнаружено, что характер и объем костно-деструктивных изменений, выявленных при рентгенологическом исследовании, был подтвержден у 47 (63,51%) пациентов. Обнаруженные костные разрушения были шгграоперационными находками в 22 (29,73%) случаях. Размеры мягкотканого образования при КТ превышали обнаруженные у 23 (74,19%) пациентов. Холестеатома стала шгграоперащюнной находкой у 17 (42,5%) пациентов.

3.4. Результаты глубокого озонирования трепанационнои полости внеочной кости в послеоперационном периоде санирующих операций.

3.4.1. Исследование функциональной активности ПМЛ в послеоперационном периоде.

Исследование общего количества ПМЛ периферической крови и их функциональной активности проведено на 1, 5 и 15 сутки после операции.