Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинический опыт применения электроактивированного раствора гипохлорита натрия в лечении хронического гнойного среднего отита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РГБ ОД

- 5 ШШ

На правах рукописи

ЩЕРБИК Наталия Вениаминовна

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОАКТИВИРОВАННОГО РАСТВОРА ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО

ОТИТА

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских яаук.

Новосибирск - 2002

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии I Краевой клинической больнице №1 г. Красноярска

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Г.И. Буренков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Кротов кандидат медицинских наук, доцент А.Б. Киселёв

Ведущее учреждение:

Сибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « 28 » марта 2002 г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета К 208.062.02 при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии. •

Автореферат разослан ■»фС&/2с/Л2002 г. Учёный секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Г.Д. Куторгин

Р Со , 6 О/. [ , €

Актуальность темы обусловлена тем, что хронический гнойный средний отит (ХГСО) на протяжении многих лет занимает одно из первых мест в общей структуре заболеваемости JIOP-органов (Пальчун В.Т.,1984; Тарасов Д.И. и соавт.,1988; Никонова H.H.,1999), является одной из основных причин внутричерепных осложнений и тугоухости ( Козлов М.Я., Левин А.Л. и соавт., 1989; Дербенева М.Л., 1997; Воронкин В.Ф., 1999; Deric D. et al., 1998).

Лечение ХГСО продолжает оставаться одной из наиболее трудных и актуальных проблем современной отиатрии (Иськив Б.Г., 1990; Микина Г.М., 1996; Jackson C.G., 1996).

Несмотря на значительные успехи в хирургии уха ещё велик удельный вес неудовлетворительных исходов санирующих операций, зачастую в послеоперационном периоде наблюдается рецидив гноетечения (Мишенысин Н.В., 1995; Scott S. et al., 2001) формирование резидуальной холестеатомы (Диденко В.И., 1999; Гусаков А.Д., 2000), сохраняется высокая степень риска прогрессирующего снижения слуха.

Проблема консервативного лечения также составляет большие трудности. Несмотря на использование значительного числа различных противовоспалительных средств и способов лечения ХГСО, выздоровления или стойкого прекращения гноетечения удаётся добиться не у всех больных (Преображенский H.A., 1982).

Успех консервативной терапии ХГСО зависит от этио-патогенетической обоснованности проводимого лечения (Иськив Б.Г., 1990). Одной из причин упорного гноетечения является наличие высокопатогенной микрофлоры, устойчивой к большинству антибиотиков (Масенко Е.Ю., 2000; Кушнир O.A., 2001; Neu Н.С. ,1996).

Значительное влияние на течение хронического воспаления в среднем ухе оказывает дисфункция слуховой трубы (Рымар В.А., 1985; Ягудин К.Ф.1990; Dunne A.A., 2001).

Существенным обстоятельством является и то, что ХГСО протекает на фоне нарушений иммунной системы организма (Левина E.H., 1981; Корвяков B.C., 1995; Ярлыков С.А. и соавт., 1995; Takahasi M., 1989).

Всё это подчёркивает необходимость поиска новых эффективных лекарственных средств, обладающих комплексным механизмом действия на основные звенья патогенеза и этиологический фактор ( Шахов A.M. и ЭделеваА-Н., 1989; Цецарский Б.М., 1999).

В связи с этим наше внимание привлёк препарат, широко используемый для купирования гнойных воспалительных процессов в практической медицине - гипохлорит натрия.

Цель исследования. Повысить эффективность консервативного лечения хронического гнойного среднего отита путем местного применения электроактивированного раствора гипохлорита натрия.

Задачи исследования.

1. Оценить состояние слизистой оболочки среднего уха у больных ХГСО при лечении гипохлоритом натрия (ГХН) и диоксидином в динамике на основании данных комплексного клинико-функционального исследования.

2. Изучить влияние раствора ГХН на микробную флору среднего уха у больных ХГСО, а также на тест-культуры, общий иммунитет.

3. Изучить действие электроактивированного раствора ГХН на холестеатому, в том числе с использованием данных биохимических и гистохимических исследований.

4. Определить оптимальные концентрацию и экспозицию раствора ГХН, используемые для местного лечения слизистой оболочки среднего уха.

5. Оценить эффективность местного лечения ХГСО раствором ГХН в сравнении с 1% раствором диоксидина как в стадии обострения, так и в

отдаленном периоде на основании результатов клинических и параклинических методов исследования.

6. Разработать практические рекомендации по лечению различных форм ХГСО раствором гипохлорита натрия.

Положения, выносимые на защиту.

1. Предлагаемый нами способ лечения различных форм хронического гнойного среднего отита раствором ГХН отличается физиологичностью, отсутствием побочных эффектов и многофакторным механизмом действия.

2.Использование электроактивированного раствора ГХН в концентрации 820 мг/л при местном лечении ХГСО является патогенетически обоснованным.

3. Высокая эффективность предлагаемого способа лечения ХГСО раствором ГХН позволяет в короткие сроки купировать обострение, сократить сроки лечения больного, добиться стойкой ремиссии хронического процесса и при необходимости подготовить ухо к реконструктивной операции.

Научная новизна. Впервые у жителей Красноярского края проведены исследования "микробного пейзажа" с определением чувствительности и резистенстности микрофлоры среднего уха к электроактивированному раствору ГХН, определены минимальные подавляющие концентрации и оптимальная экспозиция.

Предложен более информативный способ забора отделяемого из барабанной полости для микробиологического исследования.

Изучено влияние местноприменяемого гипохлорита натрия на состояние общего иммунитета пациентов с целью его коррекции в процессе лечения.

Впервые in vitro и in vivo изучено влияние раствора ГХН на холестеатому среднего уха. Предложен метод лечения различных форм ХГСО, в том числе и холестеатомной.

Впервые проведен динамический анализ эффективности лечения раствором ГХН больных ХГСО с использованием клинико-функциональных и параклинических методов исследования.

Практическая ценность работы. Показано, что местное использование ГХН в лечении хронического гнойного среднего отита этио-патогенетически обосновано. Предлагаемый метод способствует более быстрому купированию воспалительного процесса, в сравнении с традиционными методами лечения, повышает иммунную реактивность больных, деструктивно воздействует на холестеатому, способствует сокращению сроков пребывания больного в стационаре, а также предупреждает развитие рецидивов заболевания. При минимальных костно-деструктивных изменениях в полостях среднего уха позволяет избежать в ряде случаев хирургического лечения, либо подготовить ухо к реконструктивным операциям. Ввиду своей доступности, дешевизны, высокой эффективности и отсутствия побочного действия, предлагаемый способ может быть использован не только в стационарных условиях, но и в амбулаторной практике.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на заседаниях Красноярского краевого общества оториноларингологов (1994, 1998, 2000, 2001 гт.), на заседаниях кафедры оториноларингологии Красноярской государственной медицинской академии (1995, 1999, 2000, 2001 гг.), на 44-й Всероссийской конференции молодых ученых-оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 1997 г.), на региональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию кафедры оториноларингологии Новосибирского медицинского института (Новосибирск, 1998 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Внедрение в практику. Предлагаемый нами способ лечения хронического гнойного среднего отита широко внедрен в практику

ЛОР-отделения Красноярской краевой клинической больницы № 1, Краевой больницы № 2.

По материалам диссертации оформлены 3 акта внедрения и 3 рационализаторских предложения.

Основные данные о представленной работе. Работа выполнена по плану НИР Красноярской государственной медицинской академии, № госрегистрации 01890065101.

Исследования проводились на кафедре оториноларингологии Красноярской государственной медицинской академии, в оториноларингологическом отделении, клинической и иммунологической лабораториях Красноярской краевой клинической больницы № 1, в клинико-диагностической лаборатории Красноярской краевой детской больницы, отделении общей патологии Красноярского краевого патологоанатомического бюро.

Лично автором или при его непосредственном участии осуществлялась диагностика, лечение, клиническое, функциональное, лабораторное обследование пациентов. Автором заполнено 159 карт индивидуального наблюдения, проведена статистическая обработка.

Работа выполнена под руководством заведующего кафедрой оториноларингологии, доктора медицинских наук, профессора Геннадия Ивановича Буренкова, которому автор выражает глубокую и искреннюю благодарность.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 148 страницах, содержит 14 рисунков и 36 таблиц. Список литературы включает 237 источников, из них 173 на русском языке и 64 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных в работе задач на базе JIOP-отделения Красноярской краевой клинической больницы № 1 было обследовано 159 больных ХГСО в возрасте от 14 до 70 лет, поступивших в клинику по поводу обострения хронического процесса.

В зависимости от формы ХГСО, все больные были подразделены на 3 группы, каждая из которой, в зависимости от антимикробного препарата, используемого для местного лечения, состояла из двух подгрупп - основной и контрольной (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных ХГСО по группам

Количество больных

Форма заболевания Основная группа Контрольная группа

Абс. число % Абс. число %

Мезотимпанит 50 46,8 23 44,3

Эпимезотимпанит без 36 I осн. 33,6 19 I контр. 36,5

холестеатомы

Эпимезотимпанит с 21 II осн. 19,6 10 II контр. 19,2

холестеатомой

Всего 107 100,0 52 100,0

Больным основных групп для местной санации среднего уха использовали ГХН в концентрации 820 мг/л в виде капель с нагнетанием 4-5 раз в день, дважды в день проводилось промывание барабанной полости. В контрольных группах использовали 1% раствор диоксидина. В группы эпимезотимпанитов вошли больные с эпитимпанитами (10 человек).

Всем больным проведено общеклиническое обследование со сбором анамнеза. Оториноларингологическое обследование включало переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию и отомикроскопию, которая проводилась с использованием операционного микроскопа (увеличение в 7,5 раз).

Рентгенография височных костей проводилась в укладках по Schuller и Mayer. При подозрении на холестеатомный процесс в комплекс рентгенологического обследования включалась укладка по Chosse III.

Вентиляционную функцию слуховой трубы определяли по данным её проходимости (опыты Тойнби, Вальсальвы, Политцера и катетеризации).

О дренажной функции слуховой трубы судили по прохождению раствора протаргола через тимпанальное устье в носоглотку при нагнетании.

Аудиологическое исследование больных включало: акуметрлю и тональную пороговую аудиометрию на аудиометре «МА - 31». Оценку результатов иследований проводили по общепринятым критериям (Базаров В.Г., 1984, 1989; Таваркиладзе Г.А., 1996).

Исследование вестибулярного анализатора включало тщательный сбор анамнеза. Экспериментальная вестибулометрия проводилась с помощью вращательной и калорических проб.

Для цитологических исследований мазки-отпечатки со слизистой оболочки барабанной полости окрашивались по Папенгейму-Крюкову, учитывали характер и количество клеточных элементов в процентном соотношении, исходя из 100 подсчитанных клеток.

Изучались параметры Т-системы иммунитета: СДЗ; СД4, СД8 клетки методом проточной лазерной цитомвтрии с использованием наборов специфических мононуклеарных антител по методике Р.В.Петрова с соавт. (1989). В работе использовали расчетный коэффициент: иммунорегуляторный индекс (ИРИ) как соотношение СД4/СД8 лимфоцитов.

Уровни сывороточных иммуноглобулинов А, М, G определялись методом радиарной иммунодиффузии по G.Mancini et al. (1965).

Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов определяли с использованием 3,5% полиэтиленгликоля.

Биохимическое исследование промывных вод из барабанной полости проводились на автоматическом анализаторе Hitachi фирмы Boehringer Mannheim. В супернатанте определялось количество холестерина ферментативно-калориметрическим методом.

Гистологические исследования грануляционной, полипозной ткани, холестеатомы проведены у 71 больного. В качестве обзорного метода использовали окраску гематоксилин-эозином. Для специального изучения парапластических субстанций применяли окраску пирофуксином по Ван-Гизону, импрегнацию серебром по Футу.

Для забора отделяемого из среднего уха на бактериологическое исследование предложен собственный метод с использованием бумажных стоматологических штифтов (рац. предложение № 2151 от 05.21.2001).

Бактериологические исследования выполнялись по общепринятым методикам (Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.85). Проводили количественный учёт бактерий в клиническом материале (Фельдман Ю.М. и соавт., 1984). Выделенные в чистые культуры штаммы микроорганизмов идентифицировались по определителю Д. Берги (1980).

Гипохлорит натрия, который использовали для лечения больных основной группы, получали на аппарате ЭДО-4 (электрохимический детоксикатор организма) серийно выпускаемом Региональным Центром научно-технических исследований.

При пропускании через изотонический раствор хлорида натрия постоянного тока, на окисных титаново-платиновых электродах происходит накопление «активного» атомарного кислорода в виде гипохлорита натрия. При изменении силы постоянного тока (ЗА, 5А) и экспозиции (5 мин., 30 мин), возможно получение четырех рабочих концентраций гипохлорита натрия.

Концентрацию растворов ГХН проверяли, используя метод йодометрического титрования (Николаев М.П., Колесник В.В., 1992).

Материалы, полученные в процессе клинических и функционально-лабораторных исследований, подвергались первичной математической обраротке, с использованием метода вариационной статистики (Венчиков А.И., 1974; ГублерЕ.В., 1984).

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ анамнестических и клинических данных 159 больных ХГСО выявил преобладание одностороннего воспалительного процесса. Двухсторонняя локализация ХГСО отмечена у 10 (6,3%) больных.

Доминирующими жалобами были снижение слуха и оторея, которые отмечались у всех больных ХГСО. Головная, боль на стороне поражения в 2 раза чаще наблюдалась у больных ХГЭМ с холестеатомой.

Основными причинными факторами возникновение ХГСО являлись грипп, ОРВИ и переохлаждение.

Длительность течения заболевания в большинстве случаев у больных ХГМ составила до 10 лет, а у больных ХГЭМ превышала 10 лет.

Течение заболевания характеризовалось частыми и продолжительными обострениями (от 2 до 5 раз в год).

Сопутствующая ЛОР-патология была выявлена у 60,7% больных, с одинаковой частотой в основных и контрольных группах. Чаще встречались искривление носовой перегородки, вазомоторный ринит и хронический тонзиллит, что, по-видимому, не всегда учитывается при лечении больных в амбулаторных условиях.

До поступление в клинику во время обострений практически всем больным ХГСО по месту жительства проводилась неадекватная консервативная терапия. При этом следует учитывать, что в Красноярском крае, с его огромной территорией, не во всех районах имеются отоларингологи и зачастую прием и лечение больных проводят врачи-совместители.

В клинике всем больным ХГСО с выявленной JIOP-патологией было проведено соответствующие консервативное или хирургическое лечение, направленное на санацию очагов инфекции или восстановление носового дыхания.

Кроме того, по показаниям, осуществлялось общее лечение: 55 человек получили антибиотикотерапию (парентерально или per os), гипосенсибилизирующие препараты - 62 человека, витамины группы В, биостимуляторы - 58 человек. Одновременно в основных группах с первого дня наблюдения начато местное лечение ГХН, которое в среднем составляло 5-6 дней при ХГМ и 7-8 дней при ХГЭМ.

В результате проведенного лечения отмечалась положительная динамика жалоб, более выраженная у пациентов основных групп. Так, купирование субъективных симптомов при применении ГХН по сравнению с 1% раствором диоксидина произошло раньше в среднем на 3 дня у больных ХГМ и на 2-3 дня у больных ХГЭМ. При применении диоксидина у пациентов ХГЭМ с холестеатомой отмечены незначительные положительные сдвиги.

При отомикроскопии выявлено выраженное противовоспалительное действие элекгроактивированного раствора ГХН.

До начала лечения у больных ХГМ чаще обнаруживалось слизистое (50%) или слизисто-гнойное (42%) отделяемое. При ХГЭМ чаще отмечалось отделяемое гнойного характера с неприятным запахом( у 66,2% - без холестеатомы, у 77,5% - с холестеатомой). При холестеатомном процессе отделяемое было жидким.

В процессе лечения ГХН характер отделяемого из среднего уха изменялся в 1,5 раза быстрее, чем при применении диоксидина. С изменением характера отделяемого в основных группах происходило более быстрое (в среднем на 3 дня), чем в контрольных, уменьшение егс количества. "Сухое" ухо к концу лечения было отмечено в основных группах у больных ХГМ в 96,9% случаях, у больных ХГЭМ без холестеатомы - е

95,2% случаях, у больных ХГЭМ с холестеатомой - в 90,5% случаях, в контрольных группах в 80%, 65%, 40% случаях соответственно.

У больных ХГМ основной группы кожа слухового прохода приобрела нормальный вид на 5 дней раньше, чем в контрольной; у больных ХГЭМ - на 3 дня раньше.

Огомикроскопия выявила у больных ХГСО различные размеры перфорации барабанной перепонки, сохранённая часть которой была инфильтрирована и гиперемирована во всех случаях. Более чем у половины больных ХГМ была отмечена центральная перфорация барабанной перепонки. При ХГЭМ чаще наблюдался субтотальный или тотальный дефект (в 71,3% случаев при ХГЭМ без холестеатомы, в 80% случаев - при ХГЭМ с холестеатомой).

Признаки мирингита при лечении раствором ГХН уменьшились и исчезли в среднем на 3 дня раньше, чем при лечении диоксидином. Проведенное лечение на размеры перфорации не повлияло.

Грануляционная ткань чаще встречалась у больных ХГЭМ (в 'Л случаев при ХГЭМ без холестеатомы и в 1/Зслучаев при ХГЭМ с холестеатомой). У больных ХГМ рост грануляции был отмечен лишь в 7,7% случаев.

Полипозная ткань обнаружена только при ХГЭМ: в 18,3% - у больных без холестеатомы, в 19,5% - с холестеатомой.

Париетальный кариес выявлен у 10 (16,7%) больных ХГЭМ без холестеатомы, несколько чаще кариес кости встречался при холестеатомном ХГЭМ - в 29% случаев.

У больных ХГМ полипозная ткань, париетальный кариес и холестеатома отмечены не были.

Холестеатомные массы у больных ХГЭМ визуально были обнаружены в 22 (70,9%) случаях, в остальных случаях холестеатома была диагностирована при промывании барабанной полости.

До лечения у всех больных ХГСО отмечались выраженные воспалительные изменение слизистой оболочки барабанной полости. У

больных ХГМ в 2/3 случаев отёк слизистой оболочки был ярко или умеренно выраженным, гиперемия слизистой наблюдалась в 85% случаев. В группах больных ХГЭМ преобладали умеренно выраженные отёк и гиперемия слизистой оболочки барабанной полости.

Нормализация ее состояния в процессе лечения ГХН наблюдалась быстрее, чем при применении 1% раствора диоксидина (в среднем на 3,5 дня у больных ХГМ, и на 3 дня у больных ХГЭМ), при этом отек исчезал быстрее, чем гиперемия у больных всех исследуемых групп. К концу лечения воспалительные явления в барабанной полости были полностью купированы в основных группах в 96,2% случаев у больных ХГМ, в 87,5% случаев -ХГЭМ без холестеатомы, в 85,7% случаев - ХГЭМ с холестеатомой; у больных контрольных групп - в 68%, 60% и 30% соответственно. Эффективность при местном использовании раствора ГХН по сравнению с 1% раствором диоксидина оказалась выше на 28,2% при ХГМ, на 22% при ХГЭМ без холестеатомы, на 41% при ХГЭМ с холестеатомой.

Выявлено также выраженное противовоспалительное действие ГХН и на слизистую оболочку слуховой трубы. К концу лечения количество больных с нормальной вентиляционной функцией (1-Й ст.) в основных группах превышало в 2 раза по сравнению с контрольными.

Дренажная функция восстанавливалась медленнее, чем вентиляционная и происходило это быстрее также у больных основных групп. Так, к концу лечения количество больных с дренажной функцией I ст. в основных группах превышало по сравнению с контрольными при ХГМ и ХГЭМ без холестеатомы в 2 раза, а при ХГЭМ с холестеатомой в 2,5 раза.

Рентгенологическое исследование выявило у больных ХГСО преобладание склеротического типа строения сосцевидного отростка. Периантральный кариес отмечен у 1 больного ХГМ и у 8 больных ХГЭМ без холестеатомы.

и

У больных ХГЭМ с холестеатомой рентгенологические признаки холестеатомы среднего уха наблюдались в 14 (66,4%) случаях в основной группе и в 5 (50%) в контрольной группе.

Новых изменений в костной структуре височных костей при повторных рентгенологических исследованиях после лечения обнаружено не было.

Таким образом, клинические наблюдения показали, что при местном лечении раствором ГХН больных ХГСО происходит быстрее купирование субъективной симптоматики, улучшение и восстановление функций слуховой трубы, чем при лечении 1% раствором диоксидина. Отмечается выраженная противовоспалительная эффективность ГХН, проявляющаяся более быстрым купированием основных симптомов воспаления (оторея, отёк, гиперемия слизистой). Вследствие этого сроки местного лечения в основных группах по сравнению с контрольными сократились у больных ХГМ и ХГЭМ без холестеатомы в среднем на 3 дня, у больных ХГЭМ с холестеатомой - в среднем на 2 дня. При местном применении диоксидина у больных с холестеатомным отитом получен незначительный клинический эффект.

Аудиологическое исследование в подавляющем большинстве случаев выявило у больных ХГСО смешанную тугоухость (85,2% случаев), после лечения существенных изменений слуха не произошло. Достоверное понижение порогов слуха при воздушном проведении отмечено лишь в зоне высоких частот у больных основных групп ХГМ и ХГЭМ без холестеатомы, костная проводимость и костно-воздушный интервал изменились недостоверно.

Улучшение слуховой функции в зоне высоких частот при местном применении ГХН, по-видимому, связано с уменьшением интоксикации внутреннего уха, в связи с дезинтоксикационными свойствами раствора.

Ухудшения слуха в этих группах больных сразу после лечения и в отдаленные сроки отмечено не было, следовательно ГХН ототоксическим действием не обладает.

В основной группе больных ХГЭМ с холестеатомой слух изменился неоднозначно. После вымывания холестеатомных масс из барабанной полости у 4 (18%) больных произошло повышение порогов слуха при воздушном звукопроведении в среднем на 18,5±2,5 дБ и увеличение костно-воздушного интервала на 15-20 дБ. Вероятно, холестеатома в этих случаях выполняла трансформационную функцию. У 5 (23,8%) больных было отмечено понижение порогов слуха при воздушном звукопроведении в среднем на 17,5±2,5 дБ и уменьшение костно-воздушного интервала на 10-15 дБ (вероятно, в этих случаях холестеатома препятствовала проведению звука). У остальных больных этой группы слух существенно не изменился.

Во всех контрольных группах достоверных изменений слуха отмечено не было.

Цитологические исследования подтвердили данные клинических и функциональных исследований о более высокой эффективности электроактивированного раствора ГХН.

Отмечалось уменьшение в очаге воспаления количества полинуклеаров при одновременном возрастании количества одноядерных клеток, что свидетельствовало о развёртывании процессов репарации. Уменьшилось количество разрушенных клеток. Положительная цитологическая динамика была более выражена и протекала быстрее при местном лечении ГХН, чем при использовании диоксидина, что в очередной раз подтверждало антифлогистическую эффективность ГХН.

При исследовании иммунного статуса организма у 74 больных ХГСО было установлено вторичное иммунодефицитное состояние, как правило, средней степени тяжести. В параметрах клеточного звена иммунитета было отмечено снижение субпопуляций СДЗ и СД4 лимфоцитов, ИРИ и увеличение СД8 лимфоцитов. Параметры гуморального звена характеризовались снижением концентрации А, увеличением 1% в и ЦИК, причем самый низкий уровень концентрации ^ А наблюдался у больных

ХГМ, а самая высокая концентрация Ig G и ЦИК - у больных ХГЭМ с холестеатомой.

Лечение электроактивированным раствором ГХН привело к достоверным улучшениям показателей клеточного и гуморального иммунитета, что выражалось увеличением СДЗ и СД4 лимфоцитов у больных ХГЭМ, снижением СД8, увеличением в 2 раза ИРИ, увеличением концентрации Ig А и снижением концентрации Ig G и ЦИК у всех больных.

В результате лечения диоксидином, несмотря на возрастание ИРИ, иммунодефицитное состояние клеточного звена иммунитета оставалось на прежнем уровне, а у больных ХГЭМ произошло увеличение уровня ЦИК, что указывало на возрастание процессов интоксикации, несмотря на проводимое лечение.

Бактериологические исследования показали значительное преобладание монофлоры. Ассоциации микроорганизмов были выделены лишь в 7 (4,1%) случаях. У больных ХГМ с одинаковой частотой встречалась грамположительная и грамотрицательная бактериальная флора, а у больных ХГЭМ преобладала грамотрицательная флора. Кроме того, у больных ХГЭМ была выделена анаэробная флора (в 1 случае при ХГЭМ без холестеатомы, в 4 - при ХГЭМ с холестеатомой), представленная Peptostreptococcus или Bacterioideus. Грибковая флора наблюдалась в 8 (4,7%) случаях.

Наиболее часто у жителей нашего региона высевались: Staph.aureus -17,7%, Pseudomonas aeruginosa -14,8%, Proteus vulgaris - 12,4%, Staph, epidermidis - 9,5%, Klebsiella - 8,3%, E. coli -7,1%.

Большинство выделенных микроорганизмов проявили устойчивость к пенициллину, линкомицину, эритромицину, ампициллину, оксациллину. Микроорганизмы, к сожалению, были чаще чувствительны к ототоксическим антибиотикам: канамицину, стрептомицину.

Для определения чувствительности к применяемому антисептику ГХН in vitro были проведены исследования с чистыми культурами вышеуказанных микроорганизмов.

Нами установлено, что во всех исследуемых штаммах при низких и средних микробных нагрузках (10 и Ю5КОЕ/мл) проявляется бактериостатический эффект ГХН при концентрации 25 мг/л. Полный бактерицидный эффект всех исследуемых культур при всех микробных нагрузках происходит при концентрации ГХН 200 мг/л Подавление жизнедеятельности микроорганизмов происходит достаточно быстро - в течение 5-15 минут.

Параллельно была определена чувствительность тех же самых штаммов микроорганизмов к 1% раствору диоксидина, для полного бактериостатического эффекта которого потребовалась экспозиция 60 минут.

При воздействии ГХН на тест - культуры и клинические штаммы были определены минимальные подавляющие концентрации, которые в отношении Staph, aureus 209Р и Е. coli 086:В7:Н11:К61 были равны 25мг/л. МПК гипохлорита натрия для клинических штаммов составили 100-175мг/л, что оказалось значительно выше МПК тест-культур. Грамотрицательные микроорганизмы проявили наибольшую резистентность к ГХН, чем грамположительные . Полученные данные были учтены нами при выборе терапевтической концентрации ГХН. Для лечения больных ХГСО мы использовали рабочую концентрацию ГХН 820 мг/л.

У исследуемых нами пациентов при первичном посеве концентрация микробных тел была высокой и составила в большинстве случаев 10б-109 практически для всех микроорганизмов. Через 48 часов от начала лечения ГХН содержание микроорганизмов в отделяемом из среднего уха снизилось в 2 раза, а на 3-4 сутки в подавляющем большинстве случаев составляло 103 и ниже. Это является благоприятным прогностическим признаком и свидетельствует об элиминации очага в среднем ухе. Роста грибковой флоры не наблюдалось уже после 6 суток лечения. Наличие холестеатомы не повлияло на выраженный бактериостатический эффект ГХН. В контрольны* группах снижение микробной обсеменености происходило в 2 разе

медленнее и лишь на 8 сутки концентрация микробных тел достигала 103 КОЕ/мл.

Макроскопические наблюдения за воздействием ГХН на холестеатому среднего уха in vitro показали, что объем ее уменьшается и она подвергается фрагментации.

При биохимическом исследовании промывных вод из барабанной полости (рис. 1) у больных с холестеатомой вначале отмечалось резкое увеличение концентрации холестерина в промывных водах, что связано с размыванием холестеатомных масс, а в последующем резкое снижение его концентрации. К 8 суткам лечения ГХН холестерин не определялся практически у всех больных основной группы. В контрольной группе концентрация холестерина на протяжении всего курса лечения практически не отличалась от исходного уровня.

с

0 2 4 6 8 Дни лечения

Рис. 1. Динамика концентрации холестерина в промывных водах у больных ХГЭМ в процессе лечения

Гистологическое исследование холестеатомы подтвердило возможность её дезинтеграции под воздействием ГХН, что выражалось в дезорганизации холестеатомных масс, уменьшении величины и количества кристаллов холестерина, ослаблении явлений пролиферации.

При оценке достигнутых результатов лечения было выявлено, что для местного применения при ХГСО достоверно более эффективным является

раствор ГХН. При его применении "хороший" результат был достигнут в 96,2% случаев у больных ХГМ, в 87,5% случаев - ХГЭМ без холестеатомы и в 81% случаев - ХГЭМ с холестеатомой. В контрольных группах "хороший" результат отмечался в 56%, 45%, 20% - соответственно. Эффект от лечения ГХН практически отсутствовал в 2 (5%) случаях у больных ХГЭМ без холестеатомы и в 2 (9,5%) у больных ХГЭМ с холестеатомой.

При применении диоксидина процент больных с "низким" результатом лечения был в 4 раза больше.

В течении заболевания при применении ГХН ухудшений не было, негативных эффектов от этого раствора мы не наблюдали.

Анализ отдалённых результатов показал отсутствие обострений заболевания в основных группах: у 86,1% больных ХГМ и в 3/4 случаях у больных ХГЭМ, то есть рецидивы хронического процесса у больных, пролеченных ГХН, возникали в пять раз реже, чем у больных контрольных групп. Санирующие операции были проведены 7 больным ХГЭМ контрольных групп и 1 - основной.

После проведенного курса консервативного лечения слухоулучшающие операции были проведены 20 больным ХГСО, из них 19 - из основных групп и лишь 1- из контрольных.

Проведенные нами исследования показали комплексный механизм лечебного действия и этио-патогенетическую направленность электроактивированного раствора ГХН.

Применение ГХН у больных ХГСО способствовало (по сравнению с контрольными группами) более быстрому купированию субъективных симптомов, устранению основных феноменов воспаления (отёк, гиперемия, оторея), улучшению и восстановлению функций слуховой трубы, отмечала выраженный бактерицидный эффект по отношению к разнообразно* микрофлоре. Лечение электроактивированным раствором ГХТ способствовало стимуляции репаративных процессов, коррекции вторичны? иммунологических нарушений, предупреждению рецидивированш

хронического воспаления, а у больных ХГЭМ с холестеатомой -дезорганизации холестеатомы.

Таким образом, местное применение раствора ГХН является достаточно эффективным, не вызывающим побочных эффектов, методом лечения больных ХГСО и может быть рекомендован для широкого применения в практической отиатрии как самостоятельный метод лечения обострений хронического процесса, так и при подготовке к слухоулучшающим операциям.

Выводы:

1. Клинико-функциональные исследования подтверждают положительный клинический эффект местного применения ГХН, обусловленный его выраженным противовоспалительным действием на слизистую оболочку полостей среднего уха, в том числе и слуховой трубы ( прекращение гноетечения отмечено более чем в 90% случаев, нормализация слизистой оболочки барабанной полости - более чем в 86% случаев, восстановление функций слуховой трубы - более чем в 80% случаев).

2. ГХН обладает выраженным бактерицидным эффектом в отношении разнообразной патогенной микрофлоры, вегетирующей в среднем ухе, что даёт возможность проводить направленную терапию с первого дня лечения до получения результата бактериологического исследования, достигая клинического эффекта в более ранние сроки.

3. Использование ГХН у больных ХГСО способствует коррекции общих иммунных нарушений за счёт ликвидации воспалительного процесса в результате уменьшения обсемененности очага и снижения интоксикации, что подтверждается нормализацией параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

4. Применение раствора ГХН показано при холестеатомном ХГСО, так как воздействие данного раствора приводит к дезорганизации холестеатомы среднего уха, что подтверждается данными наблюдений in vitro, а также

биохимических и гистологических исследований. Это, в свою очередь, позволяет избежать в ряде случаев (при отсутствии обширных костно-деструктивных изменений среднего уха) оперативного вмешательства.

5. Отдалённые наблюдения ( от 6 месяцев до 3 лет) показали стойкий клинический эффект результатов лечения ГХН, рецидивы ХГСО у больных основных групп наблюдались в 5 раз реже, чем у больных контрольных групп.

6. Клиническая эффективность, простота и дешевизна метода, отсутствие побочного действия позволяет рекомендовать раствор ГХН к широкому применению при лечении ХГСО в стационарных и амбулаторных условиях. Гипохлорит натрия может применяться при лечении различных форм ХГСО в стадии обострения (как метод монотерапии или в комплексном лечении), а так же в качестве предоперационной подготовки среднего уха к реконструктивным операциям.

Практические рекомендации

1. Использование электроактивированного раствора ГХН для местной: лечения ХГСО, учитывая его выраженный клинический эффект I комбинированное действие на этио-патогенетические факторы, показан« пациентам с любой клинической формой заболевания, в том числе I холестеатомной.

2. Гипохлорит натрия в концентрации 820 мл/г для местного лечения ХГСС применяется в виде: промывания барабанной полости, закапывания I нагнетанием 4-6 раз в день, транстубарного введения.

3. Ввиду широкого антимикробного спектра действия препарата лечени раствором ГХН показано с первого дня, до получения результате бактериологического исследования.

4. Эффективный курс лечения составляет в среднем у больных ХГМ 5-дней, у больных ХГЭМ - 7-8 дней. В случае необходимости лечени проводят вплоть до появления выраженной положительной динамик

заболевания (улучшение субъективной и объективной симптоматики, регресс воспалительных явлений).

5. Местное лечение ГХН показано больным ХГСО в стадии обострения, а у больных с холестеатомным процессом, находящихся на диспансерном наблюдении, может проводится 2 раза в год с целью профилактики рецидива холестеатомы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Использование гипохлорита натрия для лечения хронических гнойных средних отитов /Матер. XV съезда оториноларингологов России. - СПб., 1995. - Т.П. - С. 432-437. (Соавт. Л.А. Торопова)

2. Бактерицидное действие гипохлорита натрия при лечении больных хроническим гнойным средним отитом /Современные проблемы оториноларингологии и логопатологии: Тез.докл. 44 Всерос. конф. молодых ученых. - СПб., 1997.- С. 53-54.

3. Сравнительная характеристика структуры микрофлоры среднего уха в зависимости от метода забора отделяемого /Актуальные вопросы оториноларингологии: Матер, регион, науч-практич. конф. посвященной 60-летию каф. оториноларингол. НГМИ. - Новосибирск, 1998. - С. 47-50.(Соавт. Л.Б.Преснова).

4. Гипохлорит натрия и течение хронического гнойного среднего отита /Актуальные вопросы оториноларингологии: Матер, регион, науч-практич. конф. посвященной 60-летию каф. оториноларингол. НГМИ. -Новосибирск, 1998.-С. 44-46.

5. Роль рентгенографии височной кости в диагностики ранних форм холестеатомы среднего уха /Матер, науч-практич. конф. посвященной 50-летию общества рентген, и радиологов. - Красноярск, 2000. - С. 88-89. (Соавт. Г.И. Буренков).

6. Подготовительный этап к реконструктивным операциям уха /Актуальные вопросы стоматологии: Матер, регион, науч-практич. конф. - Красноярск, 2001. -- С. 119-120.(Соавт.: Г.И. Буренков, Л.А.Торопова).

Актуальность изучаемой темы обусловлена тем, что хронический гнойный средний отит (ХГСО) на протяжении многих лет неизменно занимает одно из первых мест не только в общей структуре заболеваемости ЛОР-органов, но и является одной из основных причин внутричерепных осложнений и тугоухости.

Лечение хронических гнойных средних отитов продолжает оставаться одной из наиболее трудных и актуальных проблем современной отиатрии, так как до настоящего времени практически не существует ни одного универсального средства, позволяющего добиться полного выздоровления.

Несмотря на значительные успехи в хирургии уха, еще велик удельный вес неудовлетворительных исходов санирующих операций, зачастую в послеоперационном периоде наблюдается рецидив гноетечения, формирование холестеатомы, сохраняется высокая степень риска прогрессирующего снижения слуха.

Вместе с тем, проблема консервативного лечения также остаётся не решённой. Несмотря на применение различных противовоспалительных средств при местном лечении больных хроническим воспалением среднего уха, выздоровления или стойкого прекращения выделений из уха удается добиться не у всех больных. Успех лечения ХГСО зависит от его этио-патогенетической направленности.

Одной из серьезных проблем, способствующих рецидиву ХГСО, является наличие высокопатогенной микрофлоры, устойчивой к большинству антибиотиков, в то же время заболевание протекает на фоне нарушения иммунной системы организма.

На течение хронического воспаления в среднем ухе значительное влияние оказывают дисфункции слуховой трубы.

Все это обуславливает необходимость поиска новых эффектиьных лекарственных средств, обладающих комплексным механизмом действия на основные звенья патогенеза и этиологический фактор.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повысить эффективность консервативного лечения хронического гнойного среднего отита путем местного применения электроактивированного раствора гипохлорита натрия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить состояние слизистой оболочки среднего уха у больных ХГСО при лечении гипохлоритом натрия (ГХН) и диоксидином в динамике на основании данных комплексного клинико-функционапьного исследования.

2. Изучить влияние раствора ГХН на микробную флору среднего уха у больных ХГСО, а также на тест-культуры, общий иммунитет.

3. Изучить действие электроактивированного раствора ГХН на холестеатому, в том числе с использованием данных биохимических и гистохимических исследований.

4. Определить оптимальные концентрацию и экспозицию раствора ГХН, используемые для местного лечения слизистой оболочки среднего уха.

5. Оценить эффективность местного лечения ХГСО раствором ГХН в сравнении с 1% раствором диоксидина как в стадии обострения, так и в отдаленном периоде на основании результатов клинических и параклинических методов исследования.

6. Разработать практические рекомендации по лечению различных форм ХГСО раствором гипохлорита натрия.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Предлагаемый нами способ лечения различных форм хронического гнойного среднего отита раствором ГХН отличается физиологичностью, отсутствием побочных эффектов и многофакторным механизмом действия.

2.Использование электроактивированного раствора ГХН в концентрации 820 мг/л при местном лечении ХГСО является патогенетически обоснованным.

3. Высокая эффективность предлагаемого способа лечения ХГСО раствором ГХН позволяет в короткие сроки купировать обострение, сократить сроки лечения больного, добиться стойкой ремиссии хронического процесса и при необходимости подготовить ухо к реконструктивной операции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые у жителей Красноярского края проведены исследования "микробного пейзажа" с определением чувствительности и резистенстности микрофлоры среднего уха к электроактивированному раствору ГХН, определены минимальные подавляющие концентрации и оптимальная экспозиция.

Предложен более информативный способ забора отделяемого из барабанной полости для микробиологического исследования.

Изучено влияние местноприменяемого гипохлорита натрия на состояние общего иммунитета пациентов с целью его коррекции в процессе лечения.

Впервые in vitro и in vivo изучено влияние раствора ГХН на холестеатому среднего уха. Предложен метод лечения различных форм ХГСО, в том числе и холестеатомной.

Впервые проведен динамический анализ эффективности лечения раствором ГХН больных ХГСО с использованием клинико-функциональных и параклинических методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Показано, что местное использование ГХН в лечении хронического гнойного среднего отитд этио-патогенетически обосновано. Предлагаемый метод способствует более быстрому купированию воспалительного процесса, в сравнении с традиционными методами лечения, повышает иммунную реактивность больных, деструктивно воздействует на холестеатому, способствует сокращению сроков пребывания больного в стационаре, а также предупреждает развитие рецидивов заболевания. При минимальных костно-деструктивных изменениях в полостях среднего уха позволяет избежать в ряде случаев хирургического лечения, либо подготовить ухо к реконструктивным операциям. Ввиду своей доступности, дешевизны, высокой эффективности и отсутствия побочного действия, предлагаемый способ может быть использован не только в стационарных условиях, но и в амбулаторной практике.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы диссертации доложены на заседаниях Красноярского краевого общества оториноларингологов (1994, 1998, 2000, 2001 гг.), на заседаниях кафедры оториноларингологии Красноярской государственной медицинской академии (1995, 1999, 2000, 2001 гг.), на 44-й Всероссийской конференции молодых ученых-оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 1997 г.), на региональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию кафедры оториноларингологии Новосибирского медицинского института (Новосибирск, 1998 г.).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Предлагаемый нами способ лечения хронического гнойного среднего отита широко внедрен в практику ЛОР-отделения Красноярской краевой клинической больницы № 1, Краевой больницы № 2.

По материалам диссертации оформлены 3 акта внедрения и 3 рационализаторских предложения.

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВЛЕННОЙ РАБОТЕ. Работа выполнена по плану НИР Красноярской государственной медицинской академии, № госрегистрации 01890065101.

Исследования проводились на кафедре оториноларингологии Красноярской государственной медицинской академии, в оториноларингологическом отделении, клинической и иммунологической лабораториях Красноярской краевой клинической больницы № 1, в клинико-диагностической лаборатории Красноярской краевой детской больницы, отделении общей патологии Красноярского краевого патологоанатомического бюро.

Лично автором или при его непосредственном участии осуществлялась диагностика, лечение, клиническое, функциональное, лабораторное обследование пациентов. Автором заполнено 159 карт индивидуального наблюдения, проведена статистическая обработка.

Работа выполнена под руководством заведующего кафедрой оториноларингологии, доктора медицинских наук, профессора Геннадия Ивановича Буренкова, которому автор выражает глубокую и искреннюю благодарность.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 148 страницах, содержит 14 рисунков и 36 таблиц. Список литературы включает 237 источников, из них 173 на русском языке и 64 на иностранных языках.

-119-ВЫВОДЫ:

1. Клинико-функциональные исследования подтверждают положительный клинический эффект местного применения ГХН, обусловленный его выраженным противовоспалительным действием на слизистую оболочку полостей среднего уха, в том числе и слуховой трубы ( прекращение гноетечения отмечено более чем в 90% случаев, нормализация слизистой оболочки барабанной полости - более чем в 86% случаев, восстановление функций слуховой трубы - более чем в 80% случаев).

2. ГХН обладает выраженным бактерицидным эффектом в отношении разнообразной патогенной микрофлоры, вегетирующей в среднем ухе, что даёт возможность проводить направленную терапию с первого дня лечения до получения результата бактериологического исследования, достигая клинического эффекта в более ранние сроки.

3. Использование ГХН у больных ХГСО способствует коррекции общих иммунных нарушений за счёт ликвидации воспалительного процесса в результате уменьшения обсеменённости очага и снижения интоксикации, что подтверждается нормализацией параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

4. Применение раствора ГХН показано при холестеатомном ХГСО, так как воздействие данного раствора приводит к дезорганизации холестеатомы среднего уха, что подтверждается данными наблюдений in vitro, а также биохимических и гистологических исследований. Это, в свою очередь, позволяет избежать в ряде случаев (при отсутствии обширных костно-деструктивных изменений среднего уха) оперативного вмешательства.

5. Отдалённые наблюдения (от 6 месяцев до 3 лет) показали стойкий клинический эффект результатов лечения ГХН, рецидивы ХГСО у больных основных групп наблюдались в 5 раз реже, чем у больных контрольных групп.

-1206. Клиническая эффективность, простота и дешевизна метода, отсутствие побочного действия позволяет рекомендовать раствор ГХН к широкому применению при лечении ХГСО в стационарных и амбулаторных условиях. Гипохлорит натрия может применяться при лечении различных форм ХГСО в стадии обострения (как метод монотерапии или в комплексном лечении ), а так же в качестве предоперационной подготовки среднего уха к реконструктивным операциям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование электроактивированного раствора ГХН для местного лечения ХГСО, учитывая его выраженный клинический эффект и комбинированное действие на этио-патогенетические факторы, показано пациентам с любой клинической формой заболевания, в том числе и холестеатомной.

2. Гипохлорит натрия в концентрации 820 мл/г для местного лечения ХГСО применяется в виде: промывания барабанной полости, закапывания с нагнетанием 4-6 раз в день, транстубарного введения.

3. Ввиду широкого антимикробного спектра действия препарата лечение раствором ГХН показано с первого дня, до получения результатов бактериологического исследования.

4. Эффективный курс лечения составляет в среднем у больных ХГМ 5-6 дней, у больных ХГЭМ - 7-8 дней. В случае необходимости лечение проводят вплоть до появления выраженной положительной динамики заболевания (улучшение субъективной и объективной симптоматики, регресс воспалительных явлений).

5. Местное лечение ГХН показано больным ХГСО в стадии обострения, а у больных с холестеатомным процессом, находящихся на диспансерном наблюдении, может проводится 2 раза в год с целью профилактики рецидива холестеатомы.

-122