Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Трансмеатальная управляемая баротерапия гнойных перфоративных средних отитов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

на правах рукописи

Агеенко Иван Васильевич

ТРАНСМЕАТАЛЬНАЯ УПРАВЛЯЕМАЯ БАРОТЕРАПИЯ ГНОЙНЫХ ПЕРФОРАТИВНЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ.

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

НОВОСИБИРСК - 2004 г.

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии, Городской Клинической больнице № 1 г. Новосибирск, Муниципальной Центральной районной больнице г. Искитим, кабинете оториноларинголога Специализированной (коррекционной) общеобразовательной школы-интерната для слабослышащих детей №12 г. Искитим

Научный руководитель:

Заслуженный врач Р.Ф., доктор медицинских наук, профессор Рымша Маргарита Андреевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Киселев Алексей Борисович, доктор медицинских наук, профессор Кротов Юрий Александрович.

Ведущее учреждение:

Кемеровская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится « » мая 2004 года в_часов

на заседании Диссертационного Совета К 208.062.02 Новосибирской государственной медицинской академии (630091 г.Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомился в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «

»

2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

К.О. Самойлов.

Актуальность проблемы.

Распространенность воспалительных заболеваний среднего уха в мире сохраняется достаточно высокой, и медико-социальные проблемы, связанные с течением перфоративных средних отитов, не теряют своей актуальности (Скопина Э.Л., 1999; Dixon S. Et al., 2003).

Одной из актуальных проблем отиатрии по-прежнему остается проблема топического лечения гнойных перфоративных средних отитов, которое в настоящее время чаще всего является частью комплексного консервативного лечения данной патологии. В настоящее время наблюдается снижение эффективности местного лечения гнойного воспаления среднего уха, что связывают с низкой противомикробной активностью антибиотиков, входящих в состав ушных капель, и недостаточным проникновением лекарственных препаратов в полости среднего уха (Ланцов А.А И соавт., 1999, Чканников А.Н. и соавт., 2003).

При ОГСО и обострении ХГСО накопление экссудата в полостях среднего уха является неблагоприятным явлением, поскольку способствует затяжному течению воспаления и развитию осложнений. Как правило, отсутствие адекватного дренирования и аэрации очага гнойного воспаления среднего уха, при консервативном лечении, приводит к необходимости хирургического вмешательства.

Известно, что успех местного консервативного лечения гнойных отитов зависит от функционального состояния слуховой трубы, а именно от ее дренажной и вентиляционной функции. Актуальность разработки методов активного дренирования и аэрации полостей среднего уха диктуется недостаточностью существующих способов лечения, обеспечивающих эффективную санацию очага воспаления. Гипербарическое введение значительно повышает проникающую способность лекарственного вещества. Данным способом в среднее ухо предложено введение лекарств в виде аэрозолей (Лебедев Ю.А. и соавт., 1999). Растворы антибиотиков назначаются в виде закапывания в наружный слуховой проход или сочетания закапывания с последующим их нагнетанием, однако данные способы введения не позволяют осуществить в большинстве случаев непосредственный контакт препарата со слизистой оболочкой очага воспаления.

Цель работы: разработать способ трансмеатальной управляемой баротерапии для лечения больных с перфоративным острым и хроническим гнойным средним отитом.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие

Задачи исследования:

1. Разработать оригинальные устройства для управляемой баротерапии перфоративных гнойных средних отитов.

2. Разработать способ эвакуации патологического содержимого из полостей среднего уха

с использованием оригинального устройства.

3. Разработать способ управляемого баровведения лекарственных растворов в полости среднего уха оригинальным устройством.

4. Сравнить проникающую способность лекарственного раствора в полости среднего уха при введении способом трансмеатального управляемого баровоздействия и традиционными способами - закапывания в наружный слуховой проход и сочетание его с нагнетанием.

5. Провести сравнительное исследование микрофлоры гнойного экссудата из поверхностных и глубоких отделов полостей среднего уха.

6. Провести сравнительное исследование вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы у больных острым и хроническим гнойным средним отитом в динамике лечения.

7. Провести сравнительный анализ аудиограмм в динамике лечения перфоративных гнойных средних отитов методом трансмеатальной управляемой баротерапии и традиционными способами.

Научная новизна исследования.

Впервые показана целесообразность использования трансмеатальной управляемой баротерапии в комплексном лечении перфоративных ОГСО и обострения ХГСО.

Впервые показана высокая проникающая способность лекарственных растворов в полости среднего уха при бароуправляемом трансмеатальном введении.

Впервые клиническими исследованиями подтверждена более высокая эффективность санации полостей среднего уха с помощью трансмеатальной управляемой баротерапии в сравнении с традиционно используемыми терапевтическими методами топического лечения гнойных перфоративных средних отитов.

Предложен новый способ санации полостей среднего уха, оптимальный для консервативного лечения перфоративных гнойных средних отитов.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования позволили обосновать целесообразность, использования управляемой баротерапии перфоративных гнойных средних отитов. Эффективность консервативной терапии перфоративных средних отитов повысилась за счет сокращения финансовых затрат на медикаментозную терапию и уменьшения сроков временной нетрудоспособности, удлинения сроков ремиссии и уменьшения частоты рецидивов ХГСО.

Результаты исследований внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г. Искитима Новосибирской области, г. Новосибирска.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на Региональной-

научно-практической конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии», посвященной

60-летию кафедры оториноларингологии Новосибирского медицинского института (декабрь,

4

1998), заседаниях Новосибирского отделения Всероссийского общества оториноларингологов (1999,2002). Ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых НГМА (апрель, 2001, Новосибирск), 51-ой научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов ( январь 2004, Санкт-Петербург).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них одна в центральной печати журнал «Российская оториноларингология» № 1(8) 2004 год. Перечень работ приведен в конце автореферата.

Объем и структура диссертации: Работа изложена на 114 страницах компьютерного текста, содержит 16 фотографий, 1 схему, 22 таблицы, 4 графика. Библиография включает 154 литературных источника, из них 104 отечественных и 50 зарубежных авторов. Работа состоит из введения, четырех глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты исследования», «Обсуждение полученных результатов исследования». В заключение работы приведены выводы, практические рекомендации. Весь материал получен, проанализирован лично автором.

Положения, выносимые на защиту:

1. Трансмеатальная управляемая баротерапия гнойных перфоративных средних отитов отличается многофакторным лечебным воздействием, обусловленным активным дозированным дренированием и аэрацией полостей среднего уха, топическим введением лекарственных веществ.

2. Метод трансмеатальной управляемой баротерапии позволяет купировать в короткие сроки острое гнойное воспаление среднего уха и обострение хронического гнойного среднего отита, а также способствует последующей стойкой ремиссии хронического гнойного среднего отита

3. Трансмеатальная управляемая баротерапия - метод выбора для топического лечения гнойных перфоративных средних отитов, так как позволяет в короткий срок восстановить функцию слуховой трубы и ликвидировать адито-антральный блок, добиться полноценной санации полостей среднего уха, избежать развития отогенных осложнений в патогенезе которых большую роль играет накопление гнойного экссудата в полостях среднего уха, применим как у взрослых, так и у детей.

Содержание работы -МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проведена под руководством заслуженного врача РФ, д.м.н., профессора М.А. Рымша (НГМА) на базе поликлинического отделения Центральной районной больницы г. Искитима (главный врач Кайгородов А.А.), кабинета оториноларинголога специализированной

(коррекционной) общеобразовательной школы-интерната для слабослышащих детей №12 г. Искитим (директор школы - интерната Евсеенко Л.П.), оториноларингологического отделения МУЗ Городской клинической больницы №1 г. Новосибирска (зав. отделением - д.м.н., профессор А.Б. Киселев ), кафедры оториноларингологии НГМА (зав. кафедрой - д.м.н., профессор МА Рымша).

В зависимости от формы гнойного перфоративного среднего отита, возраста больные были разделены на три группы, каждая из которых состояла из двух подгрупп - исследования и контрольной. Больным группы исследования проводилось местное лечение с использованием трансмеатальной • управляемой баротерапии, а в контрольной группе местное лечение проводилось общепринятыми способами.

Для создания системы управляемой баротерапии используется набор инструментов, состоящий из набора ушных воронок Зигля с оптической насадкой, спринцовки пластизольной на 32 мл., передвижной обтурирующей манжетки с невозвратным клапаном от синус-катетера «ЯМИК», манометра, двух стерильных шприцов емкостью 2 мл., полимерной трубки-канала являющейся отрезком трубки от системы для в/в вливаний диаметром 5 мм. и длинной 35-40 мм.. Соединение обеспечивается тремя полихлорвиниловыми трубками через пластмассовый тройник. Метод лечения предусматривает обязательное герметичное соединение собранной системы и наружного слухового прохода, что достигается наилучшим образом с помощью передвижной обтурирующей манжетки.

Больным подгрупп исследования проводилось от 3 до 5 процедур трансмеатальной управляемой баротерапии. Метод лечения гнойных перфоративных средних отитов посредством трансмеатальной управляемой баротерапии состоит из двух этапов. При выполнении первого этапа метода происходит эвакуация жидкого патологического содержимого из полостей среднего уха. Освобождающееся пространство замещается атмосферным воздухом. Положение больного -сидя, как при обычной отоскопии. В хрящевую часть слухового прохода вводится воронка Зигля с предварительно надетой обтурирующей манжеткой. Манжетка раздувается до создания устойчивой герметичности и удержания в заданном положении воронки Зигля. К ней герметично вместе с оптической насадкой воронки Зигля присоединяется остальная часть устройства( с манометром или без него). Оно позволяет активно дренировать полости среднего уха под контролем зрения и давления показываемого манометром. Присоединение устройства осуществляется со сжатым пластизолъным баллоном на 1/3 - 1/2 от общего его объема. Освобождая постепенно от сжатия баллон создаем регулируемое отрицательное давление в пределах от 75 до 30 мм рт.ст. в полостях среднего уха. Создаваемое отрицательное давление в замкнутой системе приводит в движение жидкое и газообразное содержимое среднего уха в направлении слухового прохода.

Далее выравнивая давление до атмосферного или создавая положительное давление 30 - 75 мм рт ст., вводим в освободившиеся полости воздух. Затем, возвращая состояние баллона в исходное положение, выравниваем давление в замкнутой системе с атмосферным давлением Совершив несколько аналогичных циклов, отсоединяем оптическую насадку и удаляем скопившийся в наружном слуховом проходе экссудат ушным ватником или электроотсосом. По наличию либо отсутствию в полученном экссудате воздуха можно косвенно судить о его происхождении, проходимости соустий воздухоносных полостей Появление пузырьков воздуха вместе с экссудатом в барабанной полости свидетельствует о том, что в клетках сосцевидного отростка имеется воздух, или он поступает туда при создании атмосферного либо положительного давления после ликвидации адито-антрального блока. Пузырьки воздуха появляются и при восстановлении проходимости слуховой трубы, когда больной создает достаточное давление воздуха в носоглотке для раскрытия слуховой трубы или совершает «пустой» глоток. Отрицательное давление, при котором появились воздушные пузырьки в барабанной полости, положительное давление при котором происходит сброс воздуха в носоглотку, а также до каких цифр происходит уменьшение отрицательного давления в системе после выполнении больным пяти глотков воды - фиксируют.

Для устранения блока слуховой трубы, преддверия пещеры сосцевидного отростка, соустий воздухоносных клеток с барабанной полостью или дальнейшего его уменьшения необходимо менять давление в полостях среднего уха с отрицательного на положительное от 30 до 75 мм рт.ст. неоднократно с перерывами на 3 - 5 минут.

При выполнении второго этапа процедуры вместо введенного при выполнении первого этапа в полости среднего уха воздуха вводится лекарственный раствор, предварительно подогретый на водяной бане до 38° . Положение больного лежа на - здоровом боку, плоскость уха в горизонтальной плоскости. Введение лекарственного раствора осуществляют созданием чередующегося отрицательного и положительного давления в полости шприца и среднем ухе. При этом возвратно поступательные движения поршнем шприца совершаются в пределах 0,3-0,8 мл. от исходного положения поршня шприца с набранным лекарственным раствором, что по экспериментальным данным позволяет создать в системе отрицательное и положительное давление в пределах 30-75 мм рт.ст.. Данное зависит от свободного объёма слухового прохода и среднего уха. В начале выполнения второго этапа процедуры создается чередующееся отрицательное и атмосферное давление. Контроль за эффективностью введения осуществляется по поступлению в шприц пузырьков воздуха и уменьшению объема лекарственного раствора в шприце. Прекращение поступления пузырьков воздуха свидетельствует о заполнении свободных пространств среднего уха. Появление вкуса лекарства в носоглотке, свидетельствует о его прохождении через глоточное устье при создании положительного давления, при котором происходит раскрытие слуховой трубы. Процедура завершена.

Для подтверждения преимущества трансмеатального управляемого барического введения лекарственных препаратов в полости среднего уха перед традиционно используемым закапыванием и нагнетанием ушных капель в барабанную полость путем чередующегося давления на козелок был использован метод рентгенографии с контрастным исследованием.

Контрастная рентгенография височных костей проведена в проекциях по Шюллеру, Майеру у 35 пациентов с различными формами острого и хронического гнойных средних отитов. Использован контраст «Омнипак» (Никомед), неразведенный. Перед рентгенологическим исследованием проводилось трансмеатальное дренирование полостей среднего уха посредством управляемой баротерапии. Вторым этапом в среднее ухо вводился контраст в режиме барической инфузии, после чего выполнялись рентгенологические снимки височной кости. Результаты исследований убедительно демонстрируют проникновение контрастного вещества в слуховую трубу, пещеру и воздухоносные клетки сосцевидного отростка, а также заполнение контрастным веществом операционной полости височной кости после хирургического вмешательства (Фото № 1).

Рентгенологическое исследование височной кости в проекции по Шюллеру, Майеру, выполненное с контрастом, продемонстрировало отличия в проникающей способности вводимого вещества при: 1)закапывании в наружный слуховой проход - 5 капель (общепринятая разовая доза местного лечения отита) - Фото № 2; 2) закапывание 1 мл. раствора с нагнетанием путем нажатия на козелок - Фото № 3; 3) трансмеатальное введение с использованием управляемого давления, 2 мл. - Фото № 4 - 5.

Фото № 1. ХГСО, состояние после антромастоидотомии 5 лет назад.

Контраст выполняет барабанную полость, полость сосцевидного отростка, просвет слуховой трубы. При закапывании контраста в наружный слуховой проход его проникновение в барабанную полость минимально.

.л. и А*- ___

Фото №2.

Контраст в проекции наружного слухового прохода, в малом количестве проник в барабанную полость.

Фото №3.

При нагнетании контраст глубже проникает в барабанную полость, однако клетки сосцевидного отростка интактны, контраст проник в костный отдел слуховой трубы

Фото № 4 - 5.

Распределение контраста по клеткам сосцевидного отростка при введении с помощью управляемого баровоздействия (проекция по Шюллеру, Майеру), позитив

Критерии количественной оценки дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы.

Для оценки тубарной функции у исследованных больных использовано прямое манометрическое исследование функции слуховой трубы Дренажная функция оценена по порогу пассивного открытия (ППО) слуховой трубы, который проявляется «сбросом» избыточного положительного давления, создаваемого в среднем ухе Вентиляционная функция оценена по степени выравнивания искусственно созданного отрицательного внутритимпанального давления (ОВД) при глотании Выравнивание давления определялось по шкале манометра Для оценки дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы использованы степени градации тубарных функций по Лебедеву Ю А и Шахову В Ю таблицы №1,2

Таблица 1. Степени градации дренажной функции слуховой трубы.

степень дренажной функции слуховой трубы мм вод сг мм рт ст.

I <200 <15

II 200-300 15-22

III 300-400 22-29

IV 400-500 29-37

V >500 >37

Таблица 2. Степени нарушения вентиляционной функции слуховой трубы по остаточному давлению

степень вентиляционной функции мм. вод. ст. мм. рт. ст.

I выравнивание до 0 выравнивание до 0

II от-100 до 0- от -7до0

III от-200 до-100 от - 15 до-7

IV менее -200 менее -15

V Выравнивания нет при -300 Выравнивания нет при -22

Рентгенологическое исследование височных костей проведено в укладках по Schuller и Mayer. Исследование проводилось при включении пациента в группу исследования. Оценивалась степень снижения пневматизации полостей среднего уха, четкость контуров полостей среднего уха, наличие холестеатомы. При рентгенологическом подтверждении наличия холестеатомы больной исключался из группы исследования. После трех процедур управляемой трансмеатальной баротерапии выполнялось повторное исследование височной кости в проекции по Schuller. Критерием положительного лечебного эффекта приняты: восстановление (или увеличение) пневматизации ячеек сосцевидного отростка и барабанной полости, повышение четкости контуров костных структур среднего уха.

Отделяемое из уха на микробиологическое исследование забирали с помощью стерильного одноразового ватного зонда для забора биоматериала «НПФ ЛАБдиагностика» (код 11003) из поверхностной и глубокой фракций ушного экссудата, который в течение 1 часа транспортировали в бактериологическую лабораторию в стерильной стеклянной пробирке. Глубокую фракцию получали извлечением экссудата из барабанной полости, создавая отрицательное давление в наружном слуховом проходе и полостях среднего уха методом трансмеатального управляемого баровоздействия. Материал засевали на 3 питательные среды (5% кровяной агар, среда Эндо, тиогликолевая среда). Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили по совокупности культуральных, морфологических и биохимических свойств. С учетом фенотипа рода определялась чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Содержание микробных тел 103 КОЕ/мл соответствовало низкой степени обсемененности очага воспаления, 106 КОЕ/мл - средней степени обсемененности, 109 КОЕ/мл — высокой степени обсемененности ушного экссудата (Адарченко АА с соавт., 1989).

Аудиологическое исследование больных включало: исследование остроты слуха шепотной и разговорной речью, камертональное исследование и тональную пороговую аудиометрию на аудиометре «МА -31». Оценку результатов исследований проводили по общепринятым критериям.

Статистическая обработка полученных данных проведена по общепринятым методикам на персональном компьютере с использованием программы «Statistica 5.0» компании StatSoft, Inc. и

электронных таблиц. При анализе результатов определялось среднее арифметическое (М), ошибка. среднего (т), стандартное отклонение и доверительный интервал, проведена оценка значимости различий двух средних арифметических по ^критерию Стьюдента, высчитывался коэффициент линейной корреляции и его достоверность.

Группы исследования.

За время исследования с 1996 по 2003 год обследовано 280 пациентов с ОГСО и обострением ХГСО. Среди исследованных пациентов 48 детей в возрасте от 2 до 14 лет и 232 взрослых в возрасте от 15 до 65 лет. Среди взрослых пациентов женщин - 110, мужчин - 122. Все больные распределены в три группы - исследования и соответствующие им группы контроля. Оценка динамики отоскопии, показателей функции слуховой трубы, бактериальной обсеменённости, видового состава микрофлоры и аудиометрии проводились в 1 сутки, через 3 суток, через 5 и 10 суток соответственно.

Общий подход к лечению больных в исследуемых группах.

Пациентам всех групп проведена антибактериальная терапия в течение 7 дней. Больные ОГСО пролечены препаратами пенициллинового ряда или макролидами. При обострении ХГСО использованы препараты согласно чувствительности микрофлоры (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, макролиды). Использованы средние терапевтические дозировки.

Пациентам из подгрупп контроля были назначены сосудосуживающие капли в нос курсом 5 дней. Пациентам подгрупп исследования трансназального лечебного воздействия на глоточное устье слуховой трубы не проводилось. Пациентам подгрупп контроля и исследования проводился курс лечения антигистаминными препаратами.

В подгруппах контроля и исследования для местного лечения использованы: раствор 1% диоксидина с добавлением раствора дексаметазона как 4:1, раствор пшохлорита натрия в концентрации 800 - 850мг/л..

Физиолечение не проводилось.

Результаты исследования.

В первой, второй и третьей группе количественный состав пациентов подгрупп исследования и контроля сопоставим по возрасту и полу.

До зачисления в первую группу давность заболевания у пациентов составила от 3 до 18 суток, от появления гноетечения до зачисления в группу исследования/контроля - от 1 до 10 суток. В анамнезе ОГСО отметили 6 пациентов исследования и 4 пациента контроля. Давность предшествующего ОГСО у всех пациентов - более одного года. До лечения у всех пациентов при отоскопии определялось слизисто-гнойное отделяемое в наружном слуховом проходе, тотальная гиперемия барабанной перепонки, перфорация в натянутой части барабанной перепонки.

При анализе рентгенограмм височной кости больных ОГСО преобладающий тип строения сосцевидного отростка - пневматический, смешанный тип строения встречается лишь в единичных случаях, склеротический тип строения у больных не обнаружен.

Во время сеанса трансмеатальной баротерапии наблюдались цикличные изменения слизистой оболочки барабанной полости, в которых можно выделить многократные чередующиеся кратковременные фазы гиперемии и ишемии. При создании отрицательного давления в системе наблюдается приток крови в слизистую оболочку, при положительном давлении в системе слизистая оболочка кратковременно бледнеет. На фоне трансмеатальной баротерапии в подгруппе исследования с первого дня наблюдалась стойкая выраженная обратная динамика изменений слизистой оболочки, достоверно отличная от подгруппы контроля. В подгруппе исследования, начиная со вторых суток лечения, отсутствовал отек слизистой оболочки барабанной полости. В подгруппе контроля обратная динамика изменений слизистой оболочки протекала более медленно: отек слизистой барабанной полости, барабанной перепонки на фоне лечения наблюдался от 3 до 5 дней.

Наиболее ярко эффект трансмеатальной управляемой баротерапии проявился на восстановлении функций слуховой трубы таблица № 3.

Таблица 3. Динамика восстановления ветиляционной функции слуховой

трубы у больных I группы.

Исследование, п= 100% Кошроль,п= 100%

степени ветиляционной функции степени вентиляционной функции

I П Ш IV V I П Ш IV • V

До лечения п= 0% п= 10% п= 262% п= 23,8% п= 40% п= 0% п= 8,6% п= 45,8% п= 342% п= 14,4%

1 сутки п= 24%" п= 224%* п= 424% п= 30% п= 24% п= 0% п= 8,6% п= 543% п= 28,6% п= 8,6%

3 сутки п= 74%' п= 33,8%* п= 374% п= 21,2% п= 0% п= 0% п= 143% п= 62,9% п= 20% п= 2,9%

5 сутки п= 124%* п= 424% п= 414% п= 24% п= 0% п= 2,9% п= 22,9% п= 68,6% п= 5,7% п= 0%

Юдткиг п= 224%* п= 76,25% п= 1,25% п= 0% п= 0% п= 5,7% п= 45,7% п= 48,6% п= 0% п= 0%

При объективном обследовании больных ОГСО было показано преимущество трансмеатальной баротерапии, заключающееся в более быстрой обратной динамике воспалительного процесса, восстановлении основных тубарных функций (график № 1 - 2), быстрой элиминации возбудителя из среднего уха.

7» «О

График 1. Динамика вентиляционной функции слуховой трубы у больных I группы, подгруппы исследования.

70

£ «О

График 2. Динамикадренажной функции слуховой трубы у больных I группы, подгруппыисследования.

Также было показано, что при ОГСО имеется полное совпадение микрофлоры поверхностной и глубоких фракций ушного экссудата, представленной в подавляющем большинстве случаев патогенной и условно-патогенной кокковой флорой. Динамика обсемененности ушного экссудата представлена в таблице №4

Таблица № 4. Обсемененность ушного экссудата у пациентов I группы в период лечения.

Этапы исследования Исследование, п = 100% контроль, п = 100%

До 10* КОЕ/мл 10* -10е КОЕ/мл 10 КОЕ/мл до 10* КОЕ/мл 10*-10° КОЕ/мл 10е-10у КОЕ/мл

До лечения Нет нет п=100% Нет нет 100%

1 сутки п =2,5% N=97,5% нет Нет п =54,29% п =45,71%

3 сутки п =7,5% п =88,75% нет Нет N=100% Нет

5 сутки п =38,75% п =61,25% нет п =11,14% п =82,86% Нет

10 сутки п =100% нет нет п =97,14% п =2,86% Нет

Примечание: п - количество больных в подгруппе, в %. Установлено, что межу основными тубарными функциями (дисфункциями) при ОГСО имеется достоверная положительная связь. Причем достоверная положительная связь между основными тубарными функциями имеется как в подгруппе исследования так и в контрольной подгруппе (Схема 1). Схема 1. Корреляционный анализ показателей вентиляционной и

дренажной функции слуховой трубы больных I группы.

до лечения I - +0,8

II - + 0,7

вентиляционная 4-► Дренажная функция

функция

после лечения I - + 0,9*

II - + 0,7*

Примечание: I - подгруппа исследования, П - подгруппа контроля

# - р< 0,05 по сравнению с исследованием до лечения. Отмечена тенденция к более быстрому восстановлению слуха при местном лечении ОГСО с помощью трансмеатальной управляемой баротерапии.

Местное лечение ОГСО у детей раннего возраста всегда сопряжено с техническими трудностями эвакуации гнойного отделяемого из уха ввиду беспокойства ребенка. Методика трансмеатальной управляемой баротерапии позволяет осуществить безопасное, глубокое очищение полостей среднего уха ребенка от гнойного экссудата и барическое введение лекарственного вещества внутрь полостей среднего уха. До зачисления во вторую группу давность заболевания у пациентов составила от 3 до 5 суток, от появления гноетечения до зачисления в подгруппу исследования/контроля - от 1 до 5 суток. До лечения у всех пациентов при отоскопии определялось слизисто-гнойное отделяемое в наружном слуховом проходе, тотальная гиперемия барабанной перепонки, перфорация в натянутой части барабанной перепонки.

В сравнении с подгруппой контроля восстановление тубарных функций в подгруппе исследования происходило значительно быстрее, что подтверждаетсяданными из таблицы № 5.

Таблица№ 5. Динамикавосстановлениядренажной функции слуховойтрубы у больных П группы.

Исследование, п= 100% Когарсяь,п= 100%

степени дренажной функции степени дренажной функции

I П Ш IV V I П Ш IV V

До лечения 0% п= 31,5% п= 39,5% п= 13,2% п= 15,8 % п= 0% п= 20% п= 50% п= 30% п= 0%

1супш и= 15,8%* п= 47,4% п= 18,4% п= 18,4% п= 0% п= 0% п= 50% п= 40% п= 10% 0%

3 сутки Ы= 21,1 п= 60,5% п= 15,8% п =2,6% п= 0% п= 20% п= 60% п= 20% п= 0% п= 0%

5супш Ы= 42,1% п= 57,9% п= 0% п= 0% п= 0% п= 30% п= 70% п= 0% п= 0% п= 0%

Юсупси Ы= 47,4% п= 52,6% п=0 % п= 0% п=0 % п= 30% п= 70% п= 0% п= 0% п= 0%

Примечание: - р< 0,05 по отношению к контролю.

График 3. Динамика дренажной функции- слуховой трубы у больных 2 группы, подгруппы исследования.

При объективном обследовании детей больных ОГСО в динамике лечения было показано преимущество транстимпанальной баротерапии перед традиционным лечением, заключающееся в ликвидации блока слуховой трубы в течение суток и восстановлении основных тубарных функций (график № 3), быстрой элиминации возбудителя из среднего уха. Показано, что у детей, как и у взрослых, при ОГСО имеется полное совпадение микрофлоры поверхностной и глубоких фракций ушного экссудата. У обследованных детей из экссудата была выделена только кокковая микрофлора Динамика микробного пейзажа в ходе лечения указана в таблице № 6. Входе лечения отмечено более раннее восстановление слуха у детей группы исследования на 3-5 дней.

Таблица №6. Обсемененность ушного экссудата у пациентов П группы в процессе лечения.

Этапы исследовани я Исследование, п = 100% контроль, п = 100%

до 10J КОЕ/мл 10J- 10е КОЕ/мя 10°-10* КОЕ/мл до 10* КОЕ/мл 10'-10° КОЕ/мя 10е-10" КОЕ/мя

До лечения Нет Нет п=100% нет п =20% п =80%

1 сутки п = 7,9% N=92,1% нет нет п=50% п=50%

3 сутки п = 42,1% п=57,9% нет нет п=90% п =10%

5 сутки п= 100% Нет нет п =60% п=40% нет

10 сутки п=100% Нет нет п=100% нет нет

Примечание: n- количество больных в подгруппе, в %.

Исследование носоглотки показало наличие пюйного воспаления лимфоидной ткани, что подтверждает ринотубарный генез ОГСО удетей.

До зачисления в третью группу давность заболевания у пациентов варьировала от 1 года до 30 лет и более. В подгруппу исследования и контраля были включены больные перенесшие санирующие операции на среднем ухе. Давность проведения санирующих операций у всех пациентов - 3 года и более. В группу включены пациенты, у которых длительность текущего обострения ХГСО составила 10 дней и более. Предварительное лечение текущего обострения ХГСО ушными каплями без улучшения.

Таблица № 7. Дренажная функция слуховой трубы у пациентов III

группы до лечения.

степень дисфункции Исследование Контроль

(п = 72) (п = 45)

Кол-во % Кол-во %

больных больных

I нет 0 нет 0

II 8 11,1 4 8,9

III 37 51,4 31 68,9

IV 23 31,9 8 17,8

V 4 5,6 2 4,4

Графики № 3,4 Динамика вентиляционной функции слуховой трубы у больных у III группы.

При объективном обследовании больных ХГСО было показано преимущество транстимпанальной управляемой баротерапии, заключающееся в более быстрой обратной динамике воспалительного процесса, восстановлении основных тубарных функций ( таблица №7, 8 и графики № 3, 4), быстрой элиминации возбудителя из среднего уха.

Таблица № 8. Вентиляционная функция слуховой трубы пациентов III группы, подгруппы контроля (n=45).

Степень дисфункции Количество пациентов

До лечения После лечения Через 1 месяц

Абс % Абс % Абс %

I 0 0 0 0 4 8,9

II 0 0 22 48,9 27 60

III 22 48,9 23 51,1 14 31,1

IV 21 46,7 0 0 0 0

V 2 4,4 0 0 0 0

Динамика обсемененности ушного экссудата представлена в таблице № 9.

Таблица № 9. Бактериальная обсемененность барабанной полости у пациентов Ш группы в процессе лечения.

Этапы Исследование, п = 100% контроль, п = 100%

исследовали до 10* 10'-10" 10°-10у до 1С 10'-10° 10е-10*

я КОЕ/мл КОЕ/мл КОЕ/мл КОЕ/мл КОЕ/мл КОЕ/мл

До лечения Нет нет п=100% нет п=нет п=100%

1 сутки п = 5,6%# п=94,4% нет нет п =62,2% п =37,8%

3 сутки п=19,4%# п =80,6% нет п =2,2% п =97,8% нет

5 сутки п= 100% нет нет п=60% N=40% нет

10 сутки п = 100% нет нет п=100% нет нет

Примечание: п - количество больных в подгруппе, в %, # - р<0,05 по отношению к контролю Также было показано, что при ХГСО имеется неполное совпадение микрофлоры поверхностной и глубоких фракций ушного экссудата, представленной в подавляющем большинстве случаев патогенной и условно-патогенной кокковой флорой. Микрофлора совпадает у 84 из 117 пациентов группы, т.е. в 71,8% случаев. При расхождении найдены следующие сочетания:

Поверхностная фракция Глубокая фракция-

- staph. aureus+ staph, epiderm. —► staph, aureus +stsaprophiticus (12 случаев)

- staph, aureus+candida —» staph, aureus (10 случаев)

- pseud, aeruginosa +staph. aur. pseud, aeruginosa (2 случая)

- staph. epiderm.+stsaproph. —► proteus vulg. (1 случай)

- candida + staph, epiderm. —► staph, aureus (8 случаев)

Отмечена тенденция к более быстрому восстановлению слуха при местном лечении ХГСО с помощью баротерапии.

Отдаленные результаты лечения. Контрольный осмотр всех больных проведен через 1 месяц после лечения. За месяц наблюдения осложнений гнойного - отита не выявлено. У наблюдаемых пациентов во всех группах и подгруппах исход лечения - выздоровление или ремиссия заболевания.

Из первой группы полное выздоровление, с заращением барабанной перепонки наблюдалось у 111 (96,5%) больных. У четырех наблюдаемых больных из группы контроля, пролеченных традиционными средствами через месяц после лечения дефект барабанной перепонки сохранялся, хотя размер перфорации уменьшился, и гноетечения не наблюдалось.

Период наблюдения за пациентами с ХГСО составил от 1 до 5 лет. После первого контрольного осмотра через месяц далее наблюдение проводилось по обращаемости, что позволило выявить изменение динамики течения заболевания в подгруппах. Так, при формировании группы было выявлено, что 12 человек (10,3 %) считали, что слизисто-гнойное отделяемое в той или иной мере присутствует в ухе всегда. Эти лица были подвергнуты

трансмеатальной управляемой баротерапии. За период «отдаленного» наблюдения все больные уверенно отмечали периоды отсутствия отореи и увеличение длительности периода ремиссии ХГСО.

До включения в группу исследования обострения ХГСО менее 2-х раз в год отмечали 44,4% больных группы, более 2-х раз в год - 55,6% больных группы. В случаях рецидива ХГСО проводился курс трансмеатальной управляемой баротерапии Изменение местной терапии также показало изменение течения ХГСО. Количество больных с частотой обострений ХГСО менее 2 раз в год возросло до 73%, более 2-х раз в год сократилось до 27%. В случае обострения ХГСО на первом году наблюдения 65% больных указывали на отсутствие ушного болевого синдрома, обращались за помощью в первые 2-3 суток обострения. Курс лечения обострения ХГСО трансмеатальной баротерапией составил от 3 до 5 процедур. Улучшение течения'ХГСО наблюдалось во всех случаях трансмеатальной баротерапии, не зависимо от типа строения сосцевидного отростка височной кости пациентов.

В течение первого месяца после лечения в подгруппе контроля у 42 из 45 пациентов продолжалось улучшение вентиляционной функции, в меньшей мере - у 44-х пациентов, улучшение дренажной функции. В подгруппе исследования восстановление функций слуховой трубы достигалось в течение курса лечения, за одномесячный период наблюдения у 16 пациентов наблюдалось дальнейшее улучшение вентиляционной функции, в среднем на 3 - 5 мм рт.ст.

При вновь возникающих обострениях ХГСО исследование микрофлоры вновь показало, что из ушного отделяемого наиболее часто выделяются различные виды кокков. Это говорит о том, что метод управляемой трансмеатальной управляемой баротерапии не влечет за собой морфологических изменений, которые бы вызвали изменение тропности кокковой микрофлоры к слизистой оболочке среднего уха. При повторных курсах лечения трансмеатальная управляемая баротерапия также приводила к клинической ремиссии.

Таким образом, метод трансмеатальной управляемой баротерапии перфоративных гнойных средних отитов, применимый к пациентам без обширной костной деструкции и холестеатомы височной кости, является безопасным и высоко эффективным средством санации полостей среднего уха при любом типе строения сосцевидного отростка, способствует быстрому восстановлению тубарных функций, приводит к удлинению клинической ремиссии ХГСО. Традиционное местное лечение обострения ХГСО также приводит к достижению клинической ремиссии, однако восстановление физиологических функций слуховой трубы происходит за более длительный срок - в течение одного месяца после заболевания.

Выводы

1. Трансмеатальная управляемая баротерапия оказывает многофакторное воздействие, осуществляя безопасную и эффективную санацию полостей среднего уха, дренирование ,

аэрацию и введение в них лекарственного раствора, является методом выбора для лечения перфоративных гнойных средних отитов, сопровождаемых блоком слуховой трубы и /или адитоантральным блоком.

2. Топическое введение лекарственного раствора методом транстмеатальной управляемой баротерапии превосходит традиционные местные методы лечения по проникающей способности в полости среднего уха. Простота методики позволяет применять её у взрослых и детей.

3. Разработанный способ трансмеатальной управляемой баротерапии сокращает сроки лечения и временной нетрудоспособности больных с гнойными перфоративными средними отитами, приводит к снижению частоты рецидивов заболевания и увеличению длительности ремиссии, позволяет предотвратить развитие отогенных осложнений.

4. При ХГСО оценка микрофлоры поверхностной фракции ушного экссудата не отражает полную картину видового состава микрофлоры полостей среднего уха.

5. Сравнительный анализ аудиограмм в динамике лечения перфоративных гнойных средних отитов методом управляемой баротерапии и традиционными способами показал, что улучшение слуха при использовании нового метода лечения наступает в более ранние сроки.

6. Способ трансмеатального управляемого баровоздействия может использоваться для диагностики выраженности воспалительного процесса как самостоятельно, так и при выполнении рентгеноконтрастного исследования полостей и каналов среднего уха.

Практические рекомендации.

1. Лечение методом управляемой трансмеатальной баротерапии осуществляется в амбулаторных и стационарных условиях.

2. При использовании трансмеатальной управляемой баротерапии курс лечения составляет от 3 до 5 процедур, проводимых ежедневно или через день, в зависимости от исходного количества ушного экссудата, дисфункции слуховой трубы и наличия адито-антрального блока.

3. Первым этапом проводится управляемое активное трансмеатальное дренирование полостей среднего уха, вторым этапом полости среднего уха заполняются 1% раствором диоксидина с дексаметазоном в соотношении 4:1 или гипохлоритом натрия в концентрации 800-850 мг/л..

4. Предлагается использовать метод трансмеатальной управляемой баротерапии в рентгеноконтрастном исследовании полостей среднего уха.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Использование метода управляемого давления в лечении хронических гнойных средних отитов./Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы научно-практической конференции ГОКБ посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора Д.Т.Куимова. - Новосибирск, 1998. - С. 275-276. (Соавт. М А.Рымша).

2. Новые аспекты в лечении хронических гнойных средних отитов ./Актуальные вопросы оториноларингологии: Мастер, регион Науч-практич. конф. посвященной 60-летию каф. оториноларингол. НГМИ. - Новосибирск , 1998. -С. 31-33. (Соавт М.А.Рымша, Л.Г.Сикорская).

3. Опыт лечения гнойных отитов с использованием метода перемещения жидкостей. /Материалы конференции: Тезисы докладов 62-й итоговой научной конференции студентов и молодых учёных. Новосибирск, 10 апреля 2001. - С. 301.

4. Топографо-анатомическое обоснование использования метода трансмеатального управляемого барометрического давления в лечении перфоративных острых и хронических гнойных средних отитов./Морфология и хирургия: Сборник научных трудов. Выпуск 4. Новосибирск, 2003. - С. 43-45. (Соавт. М.А. Рымша, Н.Д. Новиков, В.А. Головнёв).

5. Управляемая баротерапия - в комплексном лечении торпидной отореи. /Материалы конференции: 51-ая научно-практическая конференция молодых ученых оториноларингологов, 27-28 января 2004. г. Санкт-Петербург. Российская оториноларингология №1(8) 2004. С. 24-25.

Р-9 1 1 &

Актуальность проблемы.

Распространенность воспалительных заболеваний среднего уха в мире сохраняется достаточно высокой, и медико-социальные проблемы, связанные с течением перфоративных средних отитов, не теряют своей актуальности (Скопила ЭЛ., 1999; Dixon S. Et al., 2003).

Одной из актуальных проблем отиатрии по-прежнему остается проблема топического лечения гнойных перфоративных средних отитов, которое в настоящее время чаще всего является частью комплексного консервативного лечения данной патологии. В настоящее время наблюдается снижение эффективности местного лечения гнойного воспаления среднего уха, что связывают с низкой противомикробной активностью антибиотиков, входящих в состав ушных капель, и недостаточным проникновением лекарственных препаратов в полости среднего уха (Ланцов А.А И соавт., 1999, Чканников А.Н. и соавт., 2003).

При остром гнойном среднем отите и обострении хронического гнойного среднего отита накопление экссудата в полостях среднего уха является неблагоприятным фактором, поскольку способствует затяжному течению воспаления и развитию осложнений. Как правило, отсутствие адекватного дренирования и аэрации очага гнойного воспаления среднего уха, при консервативном лечении, приводит к необходимости хирургического вмешательства.

Известно, что успех местного консервативного лечения гнойных отитов зависит от функционального состояния слуховой трубы, а именно от ее дренажной и вентиляционной функции. Актуальность разработки методов активного дренирования и аэрации полостей среднего уха диктуется недостаточностью существующих способов лечения, обеспечивающих эффективную санацию очага воспаления. Барическое введение значительно повышает проникающую способность лекарственного вещества. Данным способом в среднее ухо предложено введение лекарств в виде аэрозолей

Лебедев Ю.А. и соавт., 1999). Растворы антибиотиков назначаются в виде закапывания в наружный слуховой проход или сочетания закапывания с последующим их нагнетанием, однако данные способы введения не позволяют осуществить в большинстве случаев непосредственный контакт препарата со слизистой оболочкой очага воспаления.

Цель работы: разработать способ трансмеатальной управляемой баротерапии для лечения больных с перфоративным острым и хроническим гнойным средним отитом.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие Задачи исследования:

1. Разработать оригинальные устройства для трансмеатальной управляемой баротерапии гнойных перфоративных средних отитов.

2. Разработать способ эвакуации патологического содержимого из полостей среднего уха с использованием оригинального устройства.

3. Разработать способ трансмеатального управляемого баровведения лекарственных растворов в полости среднего уха оригинальным устройством.

4. Сравнить проникающую способность лекарственного раствора в полости среднего уха при введении способом трансмеатального управляемого баровоздействия и традиционными способами - закапывания в наружный слуховой проход и сочетание его с нагнетанием.

5. Провести сравнительное исследование микрофлоры гнойного экссудата из поверхностных и глубоких отделов полостей среднего уха.

6. Провести сравнительное исследование вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы у больных острым и хроническим гнойным средним отитом в динамике лечения.

7. Провести сравнительный анализ аудиограмм в динамике лечения гнойных перфоративных средних отитов методом трансмеатальной управляемой баротерапии и традиционными способами.

Научная новизна исследования.

Впервые показана целесообразность использования трансмеатальной управляемой баротерапии в комплексном лечении перфоративных ОГСО и обострения ХГСО.

Впервые показана высокая проникающая способность лекарственных растворов в полости среднего уха при выполнении трансмеатальной управляемой баротерапии.

Впервые клиническими исследованиями подтверждена более высокая эффективность санации полостей среднего уха с помощью трансмеатальной управляемой баротерапии в сравнении с традиционно используемыми терапевтическими методами местного лечения гнойных перфоративных средних отитов.

Предложен новый способ санации полостей среднего уха, оптимальный для консервативного лечения гнойных перфоративных средних отитов.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования позволили обосновать целесообразность использования трансмеатальной управляемой баротерапии в лечении гнойных перфоративных средних отитов. Эффективность консервативной терапии гнойных перфоративных средних отитов повысилась за счет сокращения финансовых затрат на медикаментозную терапию и уменьшения сроков временной нетрудоспособности, удлинения сроков ремиссии и уменьшения частоты рецидивов ХГСО.

Результаты исследований внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г. Искитима Новосибирской области, г. Новосибирска, г. Томска.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии», посвященной 60-летию кафедры оториноларингологии Новосибирского медицинского института (декабрь, 1998), заседаниях Новосибирского отделения Всероссийского общества оториноларингологов (1999, 2002), ежегодной научной конференции студентов и молодых ученых НГМА (апрель, 2001), 51-ой научно -практической конференции молодых учёных оториноларингологов, 27-28 января 2004 года г. Санкт-Петербург.

Практические рекомендации

1. Лечение методом трансмеатальной управляемой баротерапии может осуществляется в амбулаторных и стационарных условиях.

2. При использовании трансмеатальной управляемой баротерапии курс лечения составляет от 3 до 5 процедур, проводимых ежедневно или через день, в зависимости от выраженности и распространённости воспалительного процесса, количества экссудата, дисфункции слуховой трубы и наличия адито-антрального блока.

3. Первым этапом проводится управляемое активное трансмеатальное дренирование полостей среднего уха, вторым этапом полости среднего уха заполняются 1% раствором диоксидина с дексаметазоном в соотношении 4:1 или гипохлоритом натрия в концентрации 800 - 850 мг/л.

3. Предлагается использовать метод трансмеатальной управляемой баротерапии в рентгеноконтрастном исследовании полостей среднего уха.