Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Глоссодиния: современные аспекты диагностики и лечения

На правах рукописи

ХУБАЕВ Саид-Селим Зайндинович

ГЛОССОДИНИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.01.11 - нервные болезни 14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

4 ДЕК 2014

Москва-2014

005556153

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Чеченский государственный университет»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Кадыков Альберт Серафимович

доктор медицинских наук, профессор

Караков Карей Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии с курсом нейрохирургии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится« »_2014 г. в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.120.01 при ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

медицинский университет»

Карпов Сергей Михайлович

университет»

Новикова Лилия Бареевна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии МГМУ им. Сеченова

Макеева Ирина Михайловна

Автореферат разослан

2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Денищук И.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Нозологическая форма «глоссодиния» (ГД) представлена в Международной классификации болезней 10"го пересмотра в рубрике «Болезни полости рта» (К 14.6). Вместе с тем при оказании медицинской помощи пациентам с этим сложным диагнозом задействованы в большинстве случаев не только стоматолога, но и врачи иных специальностей, чаще всего - неврологи. Так же глоссодинию нельзя отнести и к редко встречающимся заболеваниям: данные статистики свидетельствуют, что жалобы на персистирующую орофациальную боль, не сопровождающуюся морфологическими изменениями слизистой оболочки полости рта и языка, имеют место у 1,5 - 5 % взрослого населения. Однако в отдельных научных источниках представлены более настораживающие статистические показатели: типичные для ГД симптомы могут быть выявлены у 75% пациентов, обращавшихся за стоматологической помощью (Булычёва Е.А., 2006; Гришков М.С., 2010; Яворская Е.С., 2007).

За последние годы проведены и опубликованы результаты многочисленных исследований, посвященных уточнению этиологических факторов и патофизиологических механизмов ГД (Абдулазимов М.С., 2014; Арутюнов В.А., 2009; Гаврилюк А.Б., 2011; Гандылян К.С., 2011; Золотарёв A.C., 2011; Лузин М.Н. и соавт., 2001 - 2012; Скуридина E.H., 2009; Скуридин П.И., 2010; Хасанов М.М., 2009; Штамм A.M., 2007). В результате этого в настоящее время главенствуют две основные теории возникновения заболевания.

Согласно одной из mix, наибольшее значение придаётся местным факторам: механической травматизащш мягких тканей либо наличию остаточных проявлений воспалительных процессов в слизистой полости рта. Данных взглядов на этиологию заболевания придерживаются, как правило, специалисты в области стоматологии.

Результаты иных исследований, представленных чаще специалистами-неврологами, свидетельствуют о ведущей роли в патогенезе заболевания вегетативной нервной системы. Так, ряд авторов считают характерным для данной патологии угнетение симпатико-адреналовой системы, другие -приводят данные, свидетельствующие о повышении тонуса симпатического отдела нервной системы, реже парасимпатического или обоих отделов. Однако представленные суждения о прямом участии ВНС в механизмах возникновения ГД достаточно противоречивы и не всегда находят убедительное подтверждение, как и предполагаемое рядом исследователей опосредованное участие в формирован™ заболевания сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, гормональных нарушений периода климакса, перенесенных тяжелых соматических либо инфекционных заболеваний.

В зависимости от прхшятых представлений о превалировании значимости либо доказанной роли какого-либо вновь выявленного этиологического фактора применяются соответствующие схемы лечения. Вместе с тем конечные результаты лечения далеко не во всех случаях можно оценить как удовлетворительные - показатели эффективности терапии ГД остаются невысокими.

Наряду с этим в последние годы в научных работах всё чаще встречается мнение о важности участия в формировании глоссодшпш психогенной составляющей. При этом аргументированная многими авторами тесная связь ГД с различной органической патологией внутрешшх органов допускает возможность рассматривать ГД как особый вариант органного невроза - соматоформиого расстройства, стойко персистирующие в рамках топической проекции органа либо системы (Akiskal H.S. at al., 2010; Maser J.D., Cloninger C.R., 2012). В связи с чем правомерно возникает вопрос об альтернативности единства либо гетерогенности глоссодинии и органного невроза. Однако по данному вопросу у исследователей не имеется

окончательного общепринятого мнения (Maina G. et al., 2005; Zakrzewska J.M. et al., 2003).

Таким образом, становится очевидным, что, несмотря на большое число исследований, приводимые в литературе данные не позволяют решить основную проблему ГД - установление нозологической принадлежности данной патологии к конкретному классу заболеваний, что, в свою очередь, последовательно определяет целый ряд важных клинических аспектов изучения ГД: раннее выявление и диагностику клинических вариантов, прогнозирование динамики и возможных исходов заболевания, оптимизация лечебных и лечебно-профилактических мероприятий.

Поэтому предлагаемый междисциплинарный подход к изучению глосодинии, предполагающий иные возможные механизмы формирования заболевания, учитывающий все сложные патогенетические соотношения, включающие наряду с психогенными факторами соматическую патологию, представляется актуальным и наиболее перспективным, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования

Комплексное клиническое изучение глоссодинии как самостоятельной нозологической формы психосоматических расстройств, включающее шггегративный клинический анализ (оценка стоматологического, неврологического, соматического и патопсихологического статуса), оптимизацию методов терашш и определите основных направлений оргагапации медицинской помощи для датой категории пациентов.

Для достюкеши поставленной цели представлялось необходимым решить ряд взаимосвязанных задач.

Задачи исследования

1. Установление нозологической самостоятельности глоссодинии, определение принадлежности данной патологии к конкретному классу заболеваний.

2. Уточнение психосоматических соотношений при глоссодинии с оценкой факторов, влияющих на формирование патологии.

3. Изучение клинико-синдромальных особенностей глоссодинии с анализом условий возникновения в рамках соматоформного расстройства.

4. Дифференциация глоссодинии от иных, схожих по симптомам расстройств.

5. Разработка комплексных лечебных программ для пациентов с глоссодинией, предусматривающих клиническую гетерогенность изучаемой патологии.

6. Определение основных направлений в организации медицинской помощи пациентам с глоссодинией - как особой самостоятельной нозологической формы психосоматических расстройств.

Научная новизна

Впервые на репрезентативном клиническом материале было проведено целенаправленное, сравнительное клинико-психопатологическое изучение глоссодишш, учитывающее структуру коморбидности функциональных расстройств с неврологической и соматической патологией.

Выдвинута концепция клинической гетерогенности глоссодинии, предусматривающая различную степень вовлеченности патопсихологических нарушений, неврологической и соматической патологии в формирование заболевания.

Представлены основные принципы терапии глоссодинии и разработаны схемы лечения, дифференцированные в соответствии с особенностями клинических проявлений.

Предложены новые подходы к организации лечебной помощи при глоссодинии.

Практическая значимость работы

В результате исследования выделены и описаны симптоматологические признаки, определяющие нозологическую самостоятельность глоссодипии, выявлены закономерности формирования глоссодшши, определена структура психосоматических соотношений (спектр коморбидной соматической патологии и неврологической, патопсихологических расстройств), позволяющие дифференцировать глоссодинию от иных, схожих по симптомам расстройств, что необходимо для решения сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации заболевания.

Предложенный в работе новый подход к лечению глоссодинии, включающий индивидуальные схемы комбинированного применения психотропных препаратов и базисную терапию сопутствующих соматических проявлений, а также мероприятия по оптимизации организации медицинской помощи способствуют повышению качества оказания медицинской помощи пациентам с ГД.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявленная структура психосоматических соотношений позволяет клинически выделить глоссодинию как самостоятельную нозологическую форму из категории психопатологических расстройств, реализующихся в психосоматической сфере.

2. Глоссодинии свойствешт клиническая гетерогенность, которая реализуется на уровне коморбидности с неврологической и соматической патологией.

3. Разработанный лечебно-диагностический комплекс, включающий диагностический алгоритм, позволяющий дифференцировать глоссодинию от схожих по симптомам вариантов патологии, новые подходы к проведению лечения, а также предложенные мероприятия по

оптимизации организации оказания медицинской помощи, позволяют повысить эффективность лечения пациентов с данной патологией.

Апробация работы Работа выполнена на кафедре «Факультетская хирургия, травматология и ортопедия с курсами ВПХ, урология, ВЭМ, стоматология» ФГБОУ ВПО «Чеченский государственный университет» и апробирована на заседании означенной кафедры совместно с кафедрой «Психиатрия, наркология с курсами: клиническая психология, неврология с нейрохирургией, дермоговенерология, стрессовые расстройства» 24 апреля 2014 года.

Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены:

• на XXII Московском международном стоматологическом форуме (г. Москва, 2005 г.);

• на XVIII Всероссийской научно-практической конференции врачей-стоматологов (г. Москва, 2005 г.);

• на Краевой научно-практической конференции стоматологов «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Волгоград, 2008);

• на II Восточно-Европейском конгрессе по психиатрии (г. Москва, 2009);

• на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2009, 2011, 2013 гг.);

• на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2009 г.);

• на XVI Краевой конференции стоматологов (г. Красноярск, 2009);

• на Региональном конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации «Традиции и инновации в психиатрии» (Санкт-Петербург, 2010);

• на II Международном конгрессе по нейрореабилитации (г. Москва, 2010);

• на VII Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» (г. Санкт-Петербург, 2011г.);

• на 2 научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии»

(г. Москва, 2011 г.);

• на VI Международном конгрессе «Восстановительная медицина и

реабилитация» (г. Москва, 2012).

Внедрение в практику

Результаты исследования клинических особенностей пациентов с глоссодинией, методы диагностики и лечения при данной патологии используются для преподавания в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России и на кафедре факультетской хирургии, травматологии и ортопедии с курсами ВПХ, урологии, ВЭМ, стоматологии ФГБОУ ВПО «Чеченский государственный университет», МАУЗ ГСП «Стоматологическая поликлиника № I» г. Ставрополя, применяются в диагностическом и лечебном процессах в государственных учреждениях здравоохранения г. Грозного.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, три главы собственных исследовашш, обсуждение результатов исследований, выводы. Диссертация содержит 12 таблиц, 8 рисунков. Указатель литературы включает 303 работы отечествешшх и иностранных авторов.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 45 научных работ, в том числе 10 работ в изданиях, рекомендованных в ВАК для публикации результатов докторской диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования для обеспечения всесторонней оценки как стоматологических, так и соматических и психопатологических потенциальных факторов формирования глоссодинии на кафедре «Факультетская хирургия, травматология и ортопедия с курсами ВПХ, урология, ВЭМ, стоматология» ФГБОУ ВПО «Чеченский государственный университет» было проведено комплексное обследование 312 пациентов с соматоформными расстройствами (Б 45.0 по МКБ-10), предъявляющих жалобы на персистирующую орофациальную боль при отсутствии изменений со стороны слизистой оболочки полости рта и языка. Состояние обследованных пациентов соответствовало критериям одного из трех наиболее распространенных органных неврозов: «синдром гипервентиляции» (СГВ -92 чел., 24,8%), «синдром Да Коста» (СДК, кардионевроз - 108 чел., 29,1%), «синдром раздраженного кишечника» (СРК - 112 чел., 20,1%).

Критерии отбора также предусматривали отсутствие на момент обследования пациентов обострения либо наличия значимых клинических проявлений соматической патологии (стадия компенсации).

Соотношение пациентов мужского и женского пола в изученной выборке было следующее: 98 (34,4%) мужчин и соответственно 214 (65,6%) женщин. Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 49,2+2,1 года для мужчин и 46,2 ± 2,4 года - для женщин.

Для проведения сравнительного анализа методом случайной выборки было отобрано 1000 амбулаторных историй болезни пациентов, обращавшихся за стоматологической помощью. В общем количестве историй болезни число случаев обращения с жалобами на персистирующую орофациальную боль составило 88. Далее были исключены случаи, при которых в анамнезе имелись указания на аффективные психозы, заболевания

ЦНС органической природы, а также пациенты, страдающие зависимостью от алкоголя или наркотиков. Из оставшихся в выборке пациентов была составлена группа сравнения в количестве 46 человек, конгруэнтных по полу

и возрастному составу.

В ходе обследования, помимо психопатологической квалификации психического статуса, осуществляемого врачом-психиатром, каждый пациент осматривался терапевтом.

Проводилось стоматологическое обследование с использованием модифицированной «Карты оценки стоматологического статуса (ВОЗ, 1995)», которое дополнялось рентгенологической оценкой состояния челюстно-лицевой области и результатами необходимых функциональных методов исследования.

Проведенная клиническая оценка состояния вегетативной нервной системы включала анализ параметров частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), уровня артериального давления (АД); рассчитывался вегетативный индекс Кердо и коэффициент Хильдебранта. Для диагностики синдрома вегетативной дистонии использовались: «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», разработанные в лаборатории патологии вегетативной нервной системы МГМУ им. И.М. Сеченова. Изучение состояния сегментарного отдела вегетативной нервной системы включало заполнение анкет для выявления периферической вегетативной недостаточности. Проводилось исследоватпге комплекса кардиоваскулярных тестов, позволяющих избирательно оценивать симпатическое и парасимпатическое влияние, т.е. сегментарный уровень вегетативной регуляции кардиоваскулярной системы.

Для объективизации клинической оценки также использовались следующие измерительные инструменты: шкала оценки соматоформных расстройств, шкала оценки панических атак и приступов тревоги Шихана,

шкала оценки тревоги Шихана, стандартизованные клинические шкалы для оценки степени тяжести психических нарушений (депрессивных нарушений и коморбидных с ними психопатологических симптомов) - шкала Гамильтона и шкала для оценки когнитивных функций - MMSE, шкала общего клинического впечатления, Госпитальный опросник по тревоге и депрессии.

Специальные инструментальные методы изучения функционального состояния центральной нервной системы и объективизации состояния вегетативной регуляции предусматривали регистрацию биоэлектрической активности головного мозга методом компьютерной ЭЭГ и исследование вегетативных вызванных потенциалов (КСВП) в ответ на стимуляцию импульсным током.

При проведении статистической обработки полученных результатов исследований использовались компьютерные программы Microsoft Excel, Statistica, Biostat с обработкой материала по группам с помощью методов вариационной статистики, включающих вычисление средних значений, ошибок средних, стандартных отклонений. Использованы и непараметрические методы, в частности коэффициент корреляции Спермана, тест Манна-Уитнея. Для каждой выборки показателей рассчитывали числовые характеристики распределения. Оценку значимости различий между сравниваемыми выборками осуществляли с использованием параметрического t-критерия Стыодента при 95% доверительном интервате.

Результаты исследования

Симптоматология и клиническая типология глоссодинии в рамках соматофор мных расстройств

Доказанный факт манифестации соматоформных расстройств на фоне различных как по своим клиническим проявлениям, так и по степени тяжести заболеваний внутренних органов определял необходимость проведения в

рамках настоящего исследования детального изучения соматического статуса пациентов.

Анализ полученных результатов соматического обследования выявил определённую взаимосвязь между отдельными вариантами ГД и соматической патологией, а именно - ограничение функциональных расстройств рамками одного органа либо системы, что было сопряжено со значительным возрастанием патологических изменений именно в данном органе (функциональной системе) при минимальной представленности нарушений в других.

Таблица 1 - Представленность соматической патологии у пациентов с глоссодшшей при СГВ, СДК и СРК (диагнозы, установленные в анамнезе (по данным медицинской документации)

Соматические заболевания ГД при СГВ п=92 ГД при СДК п=108 ГД при СРК п=112

абс. % абс. % абс. %

Броихолёгочная патология 49 53,3 3 2,8 4 3,5

Заболевания сердечнососудистой системы 3 3,3 64 59,3 4 3,6

Заболевания ж.к.т. 15 16,3 22 20,4 100 89,3

Патология др. органов/систем 25 27,2 19 17,5 4 3,5

Наряду с этим межгрупповое сравнение спектра коморбидной соматической патологии обнаружило статистически достоверные различия, позволяющие составить общую картину распределения органной патологии в

сопоставляемых группах.

Полученные данные свидетельствовали о том, что в группе контроля выявляется относительно широкий спектр соматических заболеваний с примерно равным распределением (не выше 8,0%). Тогда как в группе пациентов с глоссодгапшми обнаруживается тенденция к увеличению доли соматической патологии в рамках органных систем, соответствующих топической локализации наиболее распространенных СДК, СГВ и СРК:

соответственно преобладают заболевания сердечно-сосудистой (59,3%), дыхательной (53,3%) и пищеварительной (89,3%) систем (Табл. 1; 2).

Таблица 2 - Основная соматическая патология у пациентов группы контроля (диагнозы, установленные в анамнезе (по данным медицинской документации)

Соматические заболевания по органам/системам Пациенты группы контроля (п=46)

абс. %

Сердечно-сосудистая система 15 7,9

Бронхо-легочная система 12 6,3

Пищеварительная система 11 5.8

Эндокринная система 17 8,9

Нарушения обмена веществ 8 4,2

Мочеполовая система 10 5.2

Система кроветворения 5 2,6

Соединительные ткани 10 5,2

Костно-мышечная система 11 5,8

Глаз и придатки 6 3,1

ЛОР-органы 9 4,7

Кожа и подкожная клетчатка 7 3,7

При исследовании стоматологического статуса были выявлены заболевания парадонта, различные формы нарушений прикуса, острые края зубов, кариозные зубы, ряд иных стоматологических заболеваний. Ожидаемо наиболее часто диагностировался кариес (315 чел., 87,9%), хронический пародонтит (192 чел., 53,6%), хронический периодонтит (162 чел., 45,3%).

Гигиена полости рта соответствовала хорошему уровню у 98 (27,4%) пациентов, в остальных случаях - удовлетворительному. Пиорея из пародонтальных карманов выявлена у 84 (23,5%) пациентов; острые края зубов, пломб и протезов - у 44 (12,3%); нарушения окклюзии и артикуляции - у 169 (47,5%), дисфункция ВНЧС - у 58 (16,2%); частичное отсутствие зубов - у 130 (36,4%) пациентов.

Однако в целом стоматологическое обследование пациентов основной и контрольной групп не выявило значимых различий в частоте встречаемости и характере зубно-челюстной патологии.

Результаты исследования неврологического статуса указывали на наличие у большинства обследованных основной группы многообразных изменений в вегетативной сфере, при этом выявленные надсегаентарные расстройства отличались большой полисистемностью и высокой степенью выраженности синдрома вегетативной дистонии и достоверно отличались от показателей, полученных в контрольной группе (р<0,001).

Проведенная объективная оценка указанных нарушений свидетельствовала о наличии различий в показателях исходного вегетативного тонуса как межгрупповых, так и в сравнении с показателями

лиц контрольной группы.

Так, у пациентов с ГД при СРК преобладала симпатикотония, в группах ГД при СГВ и СДК также преобладали симпатимкотоники, однако число лиц с преобладанием парасимпатикотонического влияния ВНС несколько увеличилось.

Коэффициент Хильденбранта, характеризующий межсистемные взаимоотношения в группе ГД при СРК, выявил повышенные значения у большинства обследованных (51,7%), т.е. имелась тенденция к преобладанию симпатических реакций. При этом у обследованных группы ГД при СГВ определялось снижение показателя в 47,6% случаев, т.е. преобладал тонус парасимпатической части ВНС. В группе ГД при СДВ в 51,4% наблюдений выявлена парасимпатикотония и в 34,3% - симпатикотония.

Наряду с этим была отмечена инертность вегетативной регуляции, недостаточная и чрезвычайно длительная реакция на различные раздражители. Глазосердечный рефлекс Даныгаи-Ашнера у пациентов группы ГД при СРК чаще был извращен (38,3%) или ускорен (28,3%). В группе ГД при СГВ сохранялась та же зависимость: извращение - 34,7%,

ускорение - 29,7% случаев. В группе ГД при СДВ выявлено извращение в 34,3% и замедление в 54,4% наблюдений, что свидетельствовало о неадекватной реакции на нагрузку.

Проба с задержкой дыхания Мослера в группе ГД при СРК была повышена в 38,3% наблюдений; в группе ГД при СГВ - проба неадекватна в 50,8% случаев или повышена - в 39,8% случаев. В группе ГД при СДВ наблюдалось повышение реактивности у 54,3%, отсутствие изменений у 37,1%.

При анализе результатов проведения ортостатической пробы у пациентов в группе ГД при СРК была отмечена отчетливая гиперреактивность (51,7%), в группе ГД при СГВ было отмечено как низкое вегетативное обеспечение (41,5%), так и гиперреакция (40,7%), тогда как в группе ГД при СДВ отмечалась выраженная гиперреактивность (62,9%).

Характерно то, что при проведении клшюортостатической пробы отмечался медленный возврат показателей во всех наблюдаемых группах. При этом при пробе с физической нагрузкой полученные результаты не имели достоверных межгрупповых различий (р > 0,5).

Таким образом, неадекватное изменение основных вегетативных показателей не носило специфичный характер и не имело строгого соответствия с характером клинических проявлений коморбидной соматической патологии, в связи с чем выявленные нами вегетативные сдвиги расценивались как доказанные корреляты присущих пациентам психоэмоциональных расстройств.

В комплексе обследования нами также было проведено сравнение статистических характеристик КСВП основной и контрольной групп.

Так, у большинства пациентов основной группы отмечались некоторое снижение величины порогового стимула, нарастание симпатической составляющей (А2) и интенсивности вегетативной реакции (Ашах). При этом

показатели латентности ответа и амплитуда парасимпатической

составляющей (А,) не отличались от контрольной группы (р>0,05).

Данные представлены в Таблице 3.

Таблица 3 - Средние значения показателей КСВП у обследованных основной и контрольной групп (М-Ьм)

Параметры Основная группа Группа контроля

Порог (тА) 3,3±0,6* 4,5±1,8

Латентный период (сек) 1,4±0,3 1,5±0,1

Аг(тЮ 0,5±0,3 0,6±0,3

А 2 (тУ) 2,2±1,9 2,0±1,0

Ата.4 (тУ) 2,1±2,4 2,5±1,1

Д лительность ответа Т (сек) 8,2±1,8 * 6,9±1,4

Доп. колебания (баллы) 1,4±1,6 * 1,2±0,9

Лабильность фона (баллы) 1,6±2,0 1,2±1Д

Габитуация (баллы) 3,3±1,0* 2,0±1,1

С/о порог (баллы) 0,4±0,6* 0Д±0,3

*• различия достоверны (р < 0,05);

Однако более значимые отличия от показателей контрольной группы отмечались в глобальных параметрах качества регулирования ВНС.

При качественном анализе КСВП была выделена большая межиндивидуальная вариабельность показателей при сохранности однотипной реакции в одних и тех же условиях у одного пациента. Это, по нашему мнению, имело большое значение для клинической оценки нормального и патологического состояния регуляторных систем, отвечающих за настройку вегетативных функций.

Так, в большинстве случаев у пациентов контрольной группы имел место нормальный вариант кривой с преобладанием трехфазного быстро затухающего процесса. У обследованных основной группы значительно чаще преобладали эпизоды нарушения процессов стабилизации (нестабильность фона и вегетативных реакций, повышенная интенсивность реакции,

длительное восстановление фона и наклонность к пароксюмальным вегетативным реакциям). Наряду с этим у них чаще выявлялись усиление симпатического характера ответа, нарушение восстановления исходного фона и повышенный уровень тревожности.

Выявленные у пациентов основной группы изменения биоэлектрической активности головного мозга также не отличались значительной специфичностью, но имели достоверные различия по многим параметрам в сравнении с данными ЭЭГ, полученными у пациентов контрольной группы.

Наиболее часто имели место признаки десинхронизации за счет повышенной активации неспецифических систем ствола головного мозга (67,7%). При визуальной оценке ЭЭГ также нередко наблюдались дезорганизация а-ритма (39,0%), повышение индекса диффузной медленной активности, билатерально-синхронные вспышки волн и пароксизмальная активность неэпилептической природы как возможное проявление дисфункции гипоталамо-диэнцефальных структур. При гипервентиляции у пациентов с десинхронной активностью нередко наблюдалось учащение а-ритма, в то время как у пациентов с дезорганизованной ритмикой регистрировалось усиление ^-активности с преобладанием в передних отделах головного мозга. При ритмической фотостимуляции соответственно имели место навязывание ритма в диапазоне а- и /9-частог или слабо выраженное усвоение ритма, регистрируемое скорее в ^-диапазоне.

В целом полученные результаты нейрофизиологического обследования, свидетельствующие об отчетливых изменениях по ряду показателей, характеризующих функциональное состояние ЦНС и в наибольшей степени - ее вегетативного звена, не противоречили клиническим данным, полученным при изучении неврологического статуса.

Проведенное углубленное патопсихологическое обследование пациентов основной группы также обнаружило значимые различия в долях

пациентов с определенными психопатологическими состояниями и гетерогенности по показателям коморбидной психической патологии.

Так, функциональные расстройства дыхательной и сердечнососудистой систем, в отличие от СРК, обнаруживают сопряженность с психическими нарушениями тревожно-фобического круга (ТФК).

В выборке клинического исследования доли пациентов с патологией ТФК составили 93,8% для СГВ и 65,2% для СДК. В то же время нами было установлено различное распределение отдельных симптомокомплексов патологической тревоги.

Так, при СГВ психические нарушения ТФК реализуются преимущественно в рамках панических атак (89,7%), в то время как другие проявления тревожных расстройств регистрируются в минимальной пропорции: агорафобия выявляется у 9,3%, ипохондрические фобии - 16,5%, социальная фобия - 2,1%, явления генерализованной тревоги - 2,1%. У пациентов с СДК выявляются иные закономерности. При столь же высокой представленности панических атак (61,6%) значительно возрастает пропорция пациентов с явлениями агорафобии - 50,0% (р<0,05 в сравнении с СГВ) и ипохондрическими фобиями - 58,0% (р<0,05 в сравнении с СГВ). По остальным проявлениям патологий ТФК достоверных различий не обнаружено.

Таблица 4 - Коморбидная психическая патология (сгащромальная квалификация) у пациентов с глоссодинией в рамках СГВ, СДК и СРК

Характер патологии ГД при СГВ п=92 ГД при СДК п=108 ГД при СРК п=112

абс % абс % абс %

Тревожно-фобические расстройства 86 93,8 70 65,2 18 16,5

Панические атаки 82 89,7 66 61,6 18 16,5

субсшвдромальные 65 71,1 54 50,0 7 7,0

синдромально завершенные 17 18,6 29 27,7 18 16,5

Агорафобия 8 9,3 54 50,0 2 1,7

Социальная фобия 2 2,1 3 3,6 13 12,2

Ипохондрические фобии 14 16,5 63 58,0 12 11,3

Генерализованная тревога 2 2,1 6 6,3 2 1,7

Депрессивные расстройства 5 6,2 17 17,0 63 56,5

Депрессивный эпизод 3 4Д 13 13,4 57 51,3

Дистимия 2 2,1 4 3,6 6 5,2

Гипомания/ гапертпмпя 27 29,9 18 16,1 2 1,7

В подгруппе СРК доля патологии ТФК остается минимальной - 16,5%. В то же время следует отметить значительное возрастание доли пациентов с социальной фобией: 12,2% против 2,1% при СГВ (р<0,05) и 3,6% при СДК (р<0,05).

Аффективные нарушения депрессивного круга обнаруживают противоположные ТФК закономерности распределения. В целом доля депрессивных расстройств достигает максимального значения у пациентов с СРК - 56,5% и минимальна при СГВ - 6,2%. СДК по рассматриваемому показателю занимает промежуточное положение - 17%. При этом обнаруживаются различия и в клинических проявлениях депрессивных расстройств. Так, при СГВ депрессивные эпизоды формируются по закономерностям реактивных (психогенных или нозогенных) аффективных нарушений. В сравнении с СГВ при СДК наряду с реактивными депрессивными состояниями достоверно чаще отмечаются случаи эндогенных депрессий - 13,4% против 4,1% соответственно (р<0,05). В свою очередь, при СРК в большинстве случаев выявляются признаки эндогенной депрессии: 47,8% из 51,3% пациентов с депрессивным эпизодом.

Дистимические расстройства, напротив, приблизительно равномерно распределяются при всех трех вариантах органных неврозов: 2,1% при СГВ, 3,6% при СДК и 5,2% при СРК.

Гипоманиакальные состояния обнаруживают противоположные в сравнении с депрессивными закономерности распределения: наиболее часто встречаются в подгруппе СГВ - 29,9%, несколько реже при СДК - 16,1%, а при СРК признаки повышения основного аффективного фона выявляются только у 1,7% больных.

Нозологический анализ клинических характеристик, отражающих структуру коморбидности глоссодшпш с иной психической патологией, также установил ряд различий между сравниваемыми выборками.

Так, у пациентов с глоссодинией обнаруживается связь со значительно более тяжелыми психическими нарушениями с тенденцией к длительному, хроническому течению. В основной группе было достоверно больше пациентов с паническим расстройством (44,2% против 64,7%; р < 0,05), агорафобией (44,2% против 64,7%; р < 0,05), депрессивными состояниями (44,2% против 64,7%; р < 0,05), тогда как у пациентов контрольной группы доминировали кратковременные (в среднем менее 3"х месяцев), психогенно или соматогенно обусловленные невротические реакции.

Также представлялся важным определяющий значимые различия между изучаемыми формами глоссодшпш показатель - совокупность и характер жалоб на орофациальные боли и иные сенестопатические ощущешм.

Так, клиническая картина функциональных расстройств у пациентов с ГД при СРК складывалась из достаточно характерных жалоб на ощущение инородного тела в полости рта («наличие волоса, шерсти животных, остатков пищи и др.», сопряженных с нарушением моторной функции кишечника (изменения частоты и консистенции стула - диарея, запоры), абдоминалгиями, ощущением дискомфорта в области живота. Причем

аномальные телесные сенсации в полости рта, как правило, возникают одновременно с позывами на дефекацию и облегчаются после дефекации. Для пациентов с ГД при СРК также были характерны жалобы на ощущение неполного освобождения толстой кишки, выделение слизи, чувство распирания или расширения кишечника. Наряду с этим у некоторых пациентов обнаруживались спонтанные и синдромально завершенные панические приступы. При этом симптоматика панических приступов была достаточно мономорфна и ограничивалась соматовегетативными нарушениями со стороны толстого кишечника, включающими абдоминалгии (спастические, стягивающие, режущие боли в области живота), сопровождающиеся резкими и интенсивными позывами на дефекацию, чувством распирания, «бурления» в толстом кишечнике, повышенным газообразованием. Нарушения моторной функции толстого кишечника представлены преимущественно диареей (многократный и жидкий стул с чувством неполноты опорожнения кишечника).

У части пациентов с ГД при СРК наблюдается хронификация тревожной патологии с формированием стойкой агора- и социофобии. Симптоматика агорафобии, как правило, включала передвижение вблизи расположения мест общественного пользования, неоднократные «ритуальные» посещения туалета перед выходом из квартиры.

Аффективная патология в подгруппе глоссодшши в рамках СРК была представлена эндогенными депрессиями, которые регистрируются примерно у половины (56,6%) пациентов. К особенностям аффективного синдрома можно было отнести преобладание соматовегетативного симптомокомплекса депрессии, представленного стойким снижением аппетита, чувством неприятного, чаще горького, привкуса во рту. Когнитивная составляющая депрессивного синдрома ограничивается пессимистическим отношением к состоянию здоровья, стойкой ипохондрической фиксацией на проявлениях

телесного дискомфорта в полости рта и нарушениях функций толстого кишечника.

Жалобы у пациентов с глоссодинией в рамках синдрома гипервентиляции чаще были представлены признаками «поведенческой одышки» с чувством неполноты вдоха, невозможности «полностью расправить легкие», ощущением нехватки воздуха, при этом первопричиной этих проявлений пациенты считали «отёчность, увеличение размера языка, обильное слюноотделение как следствие воспаления», что сопровождалось болью.

Патопсихологические нарушения у пациентов данной подгруппы были преимущественно представлены симптомами патологической тревоги в структуре панических атак. Причем среди последних выявляется значительное преобладание субсиндромальных (малых) панических атак, симптоматика которых ограничивается 1-3 соматовегетативными симптомами со стороны полости рта, дыхательной системы и нерезко выраженным чувством страха.

Выступающие в рамках панических атак функциональные нарушения были представлены гиперсаливацией, диспноэ с «форсированным» дыханием и/или затруднением вдоха либо частым поверхностным дыханием.

Несмотря на малую представленность депрессивных расстройств (6,2%), следует отметить, что во всех случаях в подгруппе ГД при СГВ явления гипотимии обнаруживают сопряженность с выраженными тревожными расстройствами с формированием тревожно-ипохондрической депрессии. При этом явления собственно гипотимии, представленные нерезко выраженной апатией, снижением активности, утрированной пессимистической переоценкой степени тяжести соматического страдания, как бы отступают на второй план.

Симптомокомплекс глоссодинии при СДК был представлен неприятными ощущениями или болями в грудной клетке (кардиалгии) с

распространением на язык, нёбо, реже - зубы, что сопровождалось чувством усиленного сердцебиения, перебоями в области сердца, сочетающимися с также сопутствующими признаками вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм).

В подгруппе ГД при СДК также преобладали симптомы тревожных расстройств, хотя суммарная доля последних уступает соответствующему значению в группе ГД при СГВ. При этом если в подгруппе СГВ регистрируются преимущественно малые панические приступы, то у всех пациентов с ГД при СДК, страдающих психическими нарушениями ТФК, выявляются клинически завершенные формы панических атак. Причем нередко панические атаки оцениваются как спонтанные, не имеющие непосредственной связи со средовьми факторами.

В отличие от ГД при СГВ, при котором функциональные расстройства в структуре панических атак ограничиваются изменением частоты и глубины дыхательных движений с чувством неполноты вдоха, СФР при СДК более полиморфны: наряду с изменениями ритма и силы сердечных сокращений (тахикардия, экстрасистолия, усиленное сердцебиение) возникали колебания артериального давления с тенденцией к транзиторной артериальной гипертензии на высоте тревожного приступа.

У большинства пациентов с ГД при СДК депрессивные состояшм квалифицировались как эндогенные депрессии легкой или умеренной степени тяжести в рамках циклотимии либо имели место дистимические расстройства. В большинстве случаев клиническая картина ГД при СДК расширялась за счет присоединения соматовегетативных нарушений, свойственных эндогенным депрессиям, - снижение аппетита, что объяснялось орофасциальным болевым синдромом, потерей в весе, нарушениями сна с признаками ранней инсомнии.

У пациентов группы контроля субъективные проявления, схожие с симптомами глоссодишш, носили иной характер.

Так, обследованные преимущественно испытывали парестетические и много реже - болевые ощущения. В основном пациенты указывали на неприятные ощущешш по типу «пощипывания» (14 чел., 30,4%), «покалывания» (12 чел.. 26,1%), «онемения» (6 чел., 13,1%), «шероховатости» (5 чел., 10,9%), «зуда» (5 чел., 10,9%), «саднения» (4 чел. 8,6%).

В 93,4% случаев эти ощущения исчезали или значительно ослабевали во время еды или при разговоре. Выраженность симптоматики была минимальная после пробуждения и нарастала в течение дня. В ночное время неприятные ощущения со стороны полости рта сводились, как правило, к ощущению сухости. Иногда пациентов беспокоил неприятный привкус во рту: ощущение горечи (15 чел., 32,6%), «металлический привкус» (6 чел., 13,1%), «кислоты» (2 чел., 4,3%). На постоянное ощущение сухости полости рта указывали 76.1% пациентов (35 чел.), повышенное слюноотделение - 5 (10,9%).

Психопатологическая симптоматика у большинства пациентов данной выборки была представлена транзиторнымп истеро-ипохондрическими фобиями (кардиофобия, танатофобия), не достигающими степени синдромалыю завершенных форм патологии (паническое расстройство) тревожно-фобического круга. В остальных случаях состояние пациентов квалифицировалось в рамках преходящих, ситуационно обусловленных невротических либо аффективных реакций.

Оценка личностных расстройств, как и следовало ожидать, выявляла преобладание конституциональных аномалий истерического круга - 58,6% (27 чел.). Сочетание истерических черт с признаками других личностных расстройств (смешанные личностные расстройства по МКБ-10) установлено лишь в 23,9% (11 чел.). Среди смешанных вариантов чаще встречаются

сочетания истерических и тревожных (избегающее, ананкастное) личностных расстройств -54,5% (6 чел.).

Таблица 5 - Коморбидная психическая патология у пациентов группы контроля

Характер патологии Пациенты группы контроля (п=46)

абс. %

Астения (неврастения) 13 12,0

Паническое расстройство 8 4,2

Агорафобия 5 2,6

Социальная фобия 9 4,7

Изолированные фобии 3 1,6

Ипохондрические фобш! 16 34,6

Генерализованное тревожное расстройство 12 6,3

Обсессивно-компульсивное расстройство 0 0.0

Нервная анорексия 1 0,5

Нервная булимия 2 1,0

Депрессивный эпизод (легкий/умеренный) 0 0,0

Для решения поставленных задач исследования - определения нозологической принадлежности глоссодшши и подтверждения клинической гетерогенности глоссодинии в рамках соматоформных расстройств, изучаемые выборки основной группы пациентов и пациентов группы контроля также сравнивались по ряду представляющихся нам наиболее значимыми показателей:

1. Факторы, связанные с манифестацией глоссодинии:

a. психогенные;

b. соматогенные;

с. аутохтонная манифестация.

2. Длительность течения глоссодинии:

a. менее < 3 месяцев;

b. 3 - 6 месяцев;

c. более 6 месяцев.

3. Функциональные нарушения со стороны внутренних органов (с раздельной оценкой характера сердечно-сосудистой, бронхолегочной, пищеварительной и других систем):

a. локализация (моно-/полиорганная):

о в пределах одного органа/системы (моноорганные); о полиорганные.

b. изменчивость локализации в рамках клинической динамики:

о остаются в пределах одного органа/системы; о «мигрируют» по разным органам/системам.

4. Аллергические расстройства:

a. дескриптивные характеристики

о четкость описания с предметными и образными сравнениями;

о неопределенность характеристик, затруднен™ в описании, вычурный характер симптомов (сенестопатии).

b. локализация.

c. изменчивость локализации, о постоянная;

о «мигрирующая».

В процессе проведенного сравнительного анализа указанных характеристик было получено достоверное подтверждение нозологической самостоятельности глоссодинии, позволяющей дифференцировать ГД от схожих по симптомам вариантов патологии.

Так, манифестация и экзацербащш глоссодинии у пациентов группы контроля в большинстве случаев (37 чел., 80,4%) были сопряжены с психогенными воздействиями, среди которых преобладают (20 чел., 54,1%)

социальные стрессовые факторы (утрата близкого, конфликты в семье, по месту работы и др.). В остальных 17 случаях обнаруживалась сопряженность с психогенными реакциями, определяемыми в современной литературе как нозогении, т.е. в качестве психотравмирующего фактора выступало собственно соматическое заболевание. Однако в семантике диагноза соматического заболевания пациентов не прослеживалась тропность к возникающим орофасциальным нарушениям.

Длительность глоссодинии у пациентов группы контроля не выходила за рамки 6"ти месяцев, причем у большинства пациентов (34 чел., 73,9%) обратная редукция жалоб наблюдалась в течение первых 3"х месяцев после манифестации.

Для пациентов группы контроля были характерны полиморфизм и неустойчивость локализации функциональных нарушений, определяющие одновременное или последовательное вовлечение в структуру клинических проявлений различных органных систем. Функциональные расстройства внутренних органов в большинстве наблюдений (36 чел., 78,3%) формировались одновременно в 2"х и более системах. Причем в 69,6% были отмечены симптомы в пределах не менее 3~х органных систем. В числе наиболее частых сочетаний выступали преходящие нарушения сердечного ритма, глубины и частоты дыхшшя, перистальтики кишечника.

Ещё одной характерной особенностью рассматриваемых состояний была тенденция к миграции функциональных нарушений: смена 2"х и более органов (функциональных систем) имела место в 65,2% случаев.

Глоссалгические проявления также отличались сменой проекции ощущений (29 чел., 63,0%). При этом была характерна форма ярких, образных и отчетливо предметных описаний, иногда достигающих степени телесных фантазий.

Таким образом, результаты сравнительной оценки пациентов основной и контрольной групп свидетельствуют, что глоссодинии представляют собой

гетерогенную группу патологических состояний, при этом свойственная глоссодинии гетерогенность реализуется на уровне структуры коморбидности с психической и соматической патологией.

Оптимизация лечения и организации медицинской помощи пациентов с глоссодиниен

Традиционные подходы к лечению ГД предусматривают применение различных психотерапевтических методик, которые, как правило, дополняются симптоматическим назначением отдельных

психофармакотерапевтических препаратов. При этом считается, что одной из наиболее перспективных методик психотерапевтического воздействия является когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ). Однако некоторые авторы отдают предпочтение ряду иных методик (Скуридин П.И., 2010). Также для лечения ГД рекомендуется к применению широкий спектр медикаментозных препаратов различных групп: витамшш, минеральные добавки, вазоактивные препараты, ноотропы и нейропротекторы, что, однако, не оказывает существенного влияния на конечные результаты лечения - эффективность терапии ГД остаётся достаточно низкой.

Вместе с тем полученные в результате настоящего исследования данные о природе ГД позволили пересмотреть ранее принятые терапевтические подходы и предложить пршщипиалыю иную схему лечения.

Так, психотропные средства назначались строго в зависимости от определяющего клиническую картину психопатологического симптомокомплекса: транквилизаторы использовались для лечения тревожных расстройств (пашиеское расстройство с наличием агорафобии либо без таковой, генерализованное тревожное расстройство), антидепрессанты - для терапии аффективной и тревожной патологии (депрессивный эпизод, дистимия, паническое расстройство), нейролептики использовались при явлениях сверхценной ипохондрии.

Также обязательной являлась базисная терапия сопутствующих соматических проявлений, назначаемая на основании квалифицированного заключения, данного в ходе клинического разбора с участием соответствующих специалистов.

Принимая во внимание высокую частоту сопутствующей соматической патологии и вероятность неблагоприятных побочных эффектов, психотропные средства назначались в минимальных рекомендуемых стартовых дозах. Через 10 - 14 дней допускалось постепенное повышение дозы до максимально переносимой в зависимости от выраженности терапевтического и возникновения побочных эффектов.

Для оценки эффективности предложенного подхода к лечению все пациенты были разделены на две равные группы (основную и контрольную). Пациенты основной группы получали лечение по предложенной схеме, контрольной - курс копптгивно-бихевиоральной терапии и симптоматическое, назначение психотерапевтических препаратов.

Учитывая сложность клинической структуры изучаемой патологии и отсутствие специальных инструментов объективной оценки тяжести функциональных нарушений, за основной критерий оценки эффективности был принят параметр «улучшение состояния» - пункт 3 Шкалы общего клинического впечатления CGI (Guy W., 1987). В качестве дополнительного критерия оценки эффективности рассматривалась редукция исходного уровня депрессии (на > 50% и более) на момент окончания исследования, определяемая при помощи «Госпитального опросника по тревоге и депрессии».

Клиническое обследование и оценка состояния пациентов с применением указанных инструментов проводились исходно, перед назначением терапии и далее регулярно, один раз в неделю.

Полностью завершили 6-недельный курс терапии и 142 пациента основной группы, и 128 пациентов группы контроля. Преждевременная

отмена терапии из-за побочных эффектов психотропных средств потребовалась 14 пациентам, из группы контроля по разным причинам выбыло 28 чел.

Суммарная оценка эффективности сравниваемых методов лечения по Шкале общего клинического впечатления свидетельствует о существенном превосходстве предложенного нами подхода над традиционной терапией (КБТ + симптоматическая терапия).

Данные представлены на Рисунке 1.

68%

26%

□ предложенная схема лечений в КБТ + симптоматическая терапия

Рисунок 1 - Количество пациентов (в процентах) с полным/выраженным эффектом на момент окончания 6-недельной терапии

Полученные результаты наглядно свидетельствовали, что, несмотря на сложные психосоматические соотношения, определяющие клиническую картину ГД, применение рациональной психофармакотерапии по предложенной схеме позволяет существенно повысить эффективность лечения данного заболевания.

Наряду с этим установленная в ходе настоящего исследования полиморфность синдромальной структуры глоссодинии, в рамках которой функциональные расстройства внутренних органов интегрируются, как с психопатологическими, так и соматическими нарушениями, определяет, по

нашему мнению, необходимость разработки иных, отличных от общепринятых, подходов к оказанию медицинской помощи рассматриваемому контингенту пациентов.

Обоснованность данного вывода определяется следующими основными аспектами: диагностическим и терапевтическим.

1. Диагностический аспект глоссодинии. Как свидетельствуют данные, полученные в ходе настоящего исследования, адекватная клиническая квалификация ГД невозможна без совместного участия невролога, стоматолога, психолога, психиатра, терапевта. При этом необходимо клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, для уточнения и верификации соматической патологии и психопатологических нарушений, соучаствующих в формировании ГД.

2. Терапевтический аспект глоссодинии. Полученные результаты проведенного исследования свидетельствуют, что пациенты нуждаются в терапии с применением как психотропных препаратов, так и препаратов для лечения сопутствующих соматических проявлений. Это определяет необходимость дополнительного контроля при назначешш соответствующей медикаментозной терашш, связано с особешюстями лекарственного взаимодействия, а также с индивидуальной переносимостью психофармакотерапевтических препаратов у пациентов с соматической патологией.

Таким образом, представляется очевидной адекватность квалификации глоссодинии как самостоятельной нозологической формы психосоматических расстройств с клинической гетерогенностью, при которой условия оказания медицинской помощи, а также доля участия в диагностике и лечении заболевания невролога, стоматолога, терапевта и психолога необходимо определять в каждом конкретном случае исходя из клинических особенностей.

выводы

1. Глоссодиния - самостоятельная нозологическая единица в ряду психосоматических заболеваний, для которой свойственна коморбидность психопатологических расстройств, неврологической и соматической патологии с определённой структурой психосоматических соотношений.

2. Глоссодинию отличает клиническая гетерогенность, определяемая различной степенью вовлеченности патопсихологических нарушений, неврологических расстройств и соматической патологии на этапе формирования заболевания.

3. Клинико-синдромальные характеристики глоссодинии слагаются из симптомов, присущих исходной соматической патологии, амплифицированных коморбидными психопатологическими нарушениями, в результате чего происходит маскирование проявлений психопатологических расстройств и акцентуация симптомов глоссодинии.

4. Характерные клинические проявления глоссодинии: стойкость (отсутствие изменчивости) субъективных проявлений, преимуществешю соматогеннообусловленная или аутохтонная ма1шфестация заболевания, длительность течения, превышающая 6 месяцев, характерный спектр коморбидной психической патологии (преимущественно аффективные и эндогенно-процессуальные нарушения) позволяют дифференцировать глоссодинию от патологических состояшш со схожими симптомами.

5. Основным методом лечения пациентов с глоссолинией является фармакотерапия с применением психотропных средств, назначаемых строго, в зависимости от определяющих клиническую картину слагающих психопатологического симптомокомплекса, при этом

обязательными являются поддерживающая терапия и коррекции проявлений сопутствующей соматической патологии.

6. С учетом клинической гетерогенности заболевания оказание медицинской помощи пациентам с глоссодинией наиболее целесообразно осуществлять в общемедицинской сети при обеспечении взаимодействия специалистов по внутренним болезням, невролога и стоматолога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установление формального диагноза по МКБ-10: «глоссодиния» (К14.6), «другие болезни языка» (К14.8), «болезнь языка неуточненная» (К14.9), в случаях обращения пациентов за медицинской помощью с жалобами на персистирующую орофациальную боль, не сопровождающуюся морфологическими изменениями слизистой оболочки полости рта и языка, недостаточно информативно. Рекомендуется применение предложенного алгоритма диагностики глоссодшши, позволяющего уточнить распознавание заболевания, обеспечить дифференциальную диагностику и адекватное лечение.

2. Неврологическая помощь пациентам с глоссодинией не должна ограничиваться единичными консультациями при манифестации заболевания. Рекомендуемая форма организации специализированной помощи позволяет осуществлять мониторинг лечебного процесса и дальнейшее диспансерное наблюдение.

3. С учетом проведенного анализа эффективности применения психотропных средств рекомендуется использовать психотропные средства, перспективные в плане монотерапии; назначать препараты в малых суточных дозах (не более половины стандартной); выбирать в качестве стартовых доз минимально рекомендуемые, а для ряда препаратов (трициклические антидепрессанты, производные фенотиазина, антипсихотики) - субтерапевтические.

4. Для минимизации явлений «поведенческой токсичности» (вялость, сонливость, торможение когнитивных и двигательных функций) при психофармакотерапии пациентов с глоссодинией рекомендуется проводить медленную титрацшо дозы, при необходимости -осуществлять смену препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. К вопросу нозологической принадлежности глоссодинии //Журн. «Практическая неврология и нейростоматология», 2008, № 3. С.14-16.

2. Глосссодиния как междисциплинарная проблема //Тезисы 1-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России», Москва, 2009 г. С.119-121.

3. Глоссодиния как особый вариант соматоформного расстройства //Тезисы 1-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России». Москва, 2010 г. С.11-14.

4. Клшшко-синдромальные особенности глоссодинии в рамках соматоформного расстройства, дифференциация глоссодинии от иных, схожих по симптомам расстройств / Тезисы 1-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России». Москва, 2009 г. С. 13-16.

5. Современный комплексный подход к лечению пациентов с глоссодинией //Сборник научных трудов Ежегодной научно-практической конференции неврологов. Кемерово, 2009 г. С.23-25.

6. К вопросу организации медицинской помощи пациентам с глоссодинией //Сборник научных трудов Ежегодной научно-практической конференции неврологов. Кемерово. 2010 г. С.3-7.

7. Структура психосоматических соотношений при глоссодшпш // //Сборник научных трудов Ежегодной научно-практической конференции неврологов, Кемерово. 2011 г. С.16-20.

8. Клиническая гетерогенность глоссодшпш в рамках органного невроза //Сборник научных трудов научно-практической конференции «Совершенствование оказания помощи больным с нейростоматологическими заболеваниями, Москва. 2009 г. С.28-29. (соавт. Кадыков A.C., Караков К.Г.)

9. Диагностический алгоритм, позволяющий дифференцировать глоссодинию от схожих по симптомам вариантов патологии //Сборник научных трудов научно-практической конференции «Совершенствование оказания помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями». Москва. 2010 г. С.2-6.

10. Современные клинические и диагностические аспекты глоссодшпш //Сборник научных трудов научно-практической конференции «Совершенствование оказания помощи больным с лицевой болью». Москва. 2011 г. С.8-10.

11. Диагностические и лечебные подходы при глоссодинии //Сборник научных трудов практической конференции молодых ученых. Москва, 2009 г. С.379.

12. Стоматологические аспекты глоссодинии //Сборник научных трудов практической конференции молодых ученых. Москва, 2011 г. С.70-73.

13. Синдром жжения полости рта (особенности диагностики и терапии) //Монография, Издательство МСИ. - 2013. - С.112 (соавт. Скуридин П.И, Хубаев С-С.З., Хритинин А.Д.).

14. Психопатологические синдромы глоссодинии //Сборник научных работ научно-практической конференции «Неврология-реабилитация, биомеханика». Москва, 2009. С.136-138. (соавт. Кадыков A.C., Караков К.Г.).

15. Психотерапия синдрома жжения полости рта как метод лечения и профилактики вторичного мышечно-тонического стресса //Сборник научно-практических работ научно-практической конференции «Неврология - реабилитация, биомеханика». Москва, 2012. С. 17-19.

16. Организация медицинской помощи и инновационные технологии при глоссодинии //Сборник научных трудов конференции «Профессиональный стресс». Москва, 2010. С.33-34.

17. Подходы к тактике ведения пациентов с синдромом жжения полости рта //Сборник научных трудов 6-й городской научно-практической конференции. Москва, 2011. С.444.

18. Клинико-патогенетические особенности реабилитации при глоссодинии //Сборник научных трудов научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации» (соавт. Шварков С.Б., Бобровская А.Н., Полякова Е.Б.). Москва, 2009. С. 100.

19. Опыт лечения пациентов с синдромом глоссодинии в амбулаторно-по ли клинической практике //'Сборник научных трудов «Человек и лекарство», 2009. С.127.

20. Психосоматические проявления тревоги у пациентов со снижешюй стрессоустойчивостью при глоссодинии //Сборник научных трудов 7-й городской научно-практической конференции, посвященной 40-летию Городской больницы №10 «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигателыюй и нервной систем», Москва, 2012. С.286-287. (соавт. Кадыков A.C., Караков К.Г.).

21. Сравнительный анализ эффективности антидепрессантов при лечении глоссодинии //Сборник научных трудов 1-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России». Москва, 2010. С. 110-113 (соавт. Кадыков A.C., Караков К.Г.).

22. Терапевтические подходы у пациентов с маскированными депрессиями в неврологической практике при синдроме жжения полости рта // Тезисы 1-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России». Москва, 2010. С.119-121.

23. Клинико-нейропсихологические исследования при синдроме жжения полости рта //Функциональная неврология и нейрохирургия. Сборник научных трудов региональной конференции, посвященной 45-летию организации нейрохирургической службы. Омск, 2009. С. 204-206. (соавт. Кадыков A.C., Караков К.Г.).

24. Основы профилактики психологических расстройств в клинической практике стоматолога //Современные проблемы нейроизображения: материалы научной конференции. Иркутск, 2009. С. 11-13 (соавт. Кадыков A.C., Караков К.Г.).

25. Клинические проявления глоссодинии на приеме у врача-стоматолога //Актуальные проблемы лечения стоматологических заболеваний: материалы научной конференции. Киото, 2009. С. 241-243.

26. Опыт лечения хронической глоссодинии у врачей-специалистов //Сборник научных трудов Ежегодной научно-практической конференции неврологов. Кемерово, 2010. С.23-25.

27. Опыт комплексного консервативного лечения при синдроме жжения полости рта //Сборник научных трудов Сибирской Межрегиональной научно-практической конференции «Боль и паллиативная помощь». Новосибирск, 2010. С. 87-89 .

28. Оценка особенностей диагностики глоссодинии //Сборник научных трудов практической конференции молодых ученых. Москва, 2012. С.77.

29. Использование программного тестирования синдрома дезадаптации у лиц среднего возраста при глоссодшпга //Сборник научных трудов практической конференции молодых ученых. Москва, 2013. С.37.

30. Проявления глоссодшпга в стоматологии //'Сборник научных трудов 2-й научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации». Москва, 2009. С. 66.

31. Изучение психопатологических нарушений в рамках оценки реабилитационного потенциала при глоссодинии //'Сборник научных трудов научно-практической конференции «Совершенствование оказания помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями». Москва, 2013. С.18-19 (соавт. Кадыков A.C., Караков К.Г.)

32. Организационные аспекты оказания помощи при глоссодинии // //'Международный конгресс «Нейронаука для медицины и психологии». Судак, Крым, Украина, 2009 г. С.25-28.

33. Организационные аспекты в профилактике глоссодинии // //Международный конгресс «Нейронаука для медицины и психологии». Судак, Крым, Украина, 2010. С.12-18.

34. Новые технологии в профилактике глоссодинии// //Международный конгресс «Нейронаука для медицины и психологии». Судак, Крым, Украина, 2011. С. 14-17.

35. Характеристика психосоматических нарушений при синдроме жжения полости рта //'Международный конгресс «Нейронаука для медицины и психологии». Судак, Крым, Украина, 2012. С.5-8.

36. Коморбндные проявления глоссодшши //Журн. «Клиническая неврология», 2012 , № 1. С.11-14 (соавт. Кипарисова Е.С., Караков К.Г.).

37. Принципы терапии глоссодинии //Жури. «Клиническая неврология», 2012, № 1. С.17-20.

38. Объективные критерии диагностики глоссодинии. //Журн. «Вестник медицинского стоматологического института», 2012. № 2. С.9-11.

39. Понятие «глоссодиния» в современной трактовке (обзор литературы, I часть). //Журн. «Вестник медицинского стоматологического института», 2013, № 1. С.14-16.

40. Патофизиологические особенности психосоматических нарушений

в рамках концептуального подхода к глоссодинии (обзор литературы, II часть). //Журн. «Клиническая неврология», 2013, № 2. С.3-7 (соавт. Кипарисова Е.С., Караков К.Г.).

41. Психосоматические расстройства в аспекте глоссодинии (обзор литературы, Ш часть). //Журн. «Клиническая неврология», 2013, № 2. С. 11-15 (соавт. Кадыков А.С., Караков К.Г.).

42. Клинико-патогенетическое обоснование глоссодинии как психосоматического расстройства. //Журн. «Вестник медицинского стоматологического института», 2013, № 3. С.4-7 (соавт. Кадыков А. С., Караков К.Г.).

43. Лечебная комплексная медикаментозная реабилитации глоссодинии // Журн. «Вестник медицинского стоматологического института», 2014, № 1. С.5-8 (соавт. Кипарисова Е.С., Караков К.Г.).

44. Коморбидные симптомы глоссодинии //Журн. «Клиническая неврология», 2014, № 2. С.9-11.

45. Клиниконейрофизиологические особенности глоссодинии //Журн. «Вестник медицинского стоматологического института», 2014, № 3. С.15-18 (соавт. Пряников И.В., Караков К.Г.).

Список использованных сокращений

ГД - глоссодиния

КБТ - когнитивно-бихевиоральная терапия

КПП - когнитивно-поведенческая психотерапия

КСВП - кожные симпатические вызванные потенциалы

ПА - панические атаки

ПТ — психотерапия

ПФТ — психофармакотерапия

СГВ - синдром гипервентиляции

С ДК - синдром Да Коста

СРК - синдром раздраженного кишечника

ТФК - тревожно-фобический круг

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

А2 - симпатическая составляющая

Атах - интенсивность вегетативной реакции

А1 — парасимпатическая составляющая

Подписано в печать 12.11.2014 г. Формат 60x84 1/16. Усл. п. л. - 2,44 Гарнитура «Times» Бумага офсетная. Печать офсетная. Заказ №212 Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Издательско-информационный центр «Фабула» 355042, РФ, г. Ставрополь, пр-д 1-й Параллельный, 8, офис 303 тел./факс (8652) 23-07-00, (9624) 41-93-57 e-mail: fabula-st@mail.ru, www.fabula-st.ru