Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Дифференцированный подход к лечению пациентов с синдромом жжения языка

На правах рукописи

ЗАЩИХИН Евгений Николаевич

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ЖЖЕНИЯ ЯЗЫКА

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург — 2015

2 9 АПР 2015

005567940

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ОРЕШАКА Олег Васильевич

Официальные оппоненты:

РЕДИНОВА Татьяна Львовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России

ГРИГОРЬЕВ Сергей Сергеевич, доктор медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «27» мая 2015 г. в_часов на заседании совета по защите диссертаций на

соискание учёной степени кандидата наук, на соискание учёной степени доктора наук Д 208.102.03, созданного на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 620028,

г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им. В.Н. Климова ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: vak2.ed.gov.ni и на сайте университета: www.usma.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Учёный секретарь совета Д 208.102.03

д.м.н., профессор Базарный Владимир Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Современные литературные данные свидетельствуют об увеличении количества пациентов с хроническими заболеваниями слизистой оболочки рта, в том числе патологическими изменениями языка [Мороз Б.Т., 2003; Скуридин П.И., 2010; Terai, Н. 2005]. Среди указанных заболеваний распространённость синдрома жжения языка достигает 26%, а в Алтайском крае - 34%. Наиболее часто данное заболевание встречается среди социально активных групп населения трудоспособного возраста — 50-55 лет, особенно у женщин. Следует отметить, что в последние годы наблюдается тенденция к снижению возрастного порога и увеличению степени тяжести синдрома жжения языка у пациентов [Харитонова М.П., Ронь Г.И., 2000; Золотарёв A.C., 2011].

Синдром жжения языка может сопровождаться рядом патологических изменений, например, ксеростомией, дис- и парагевзией, а также нарушением чувствительности слизистой оболочки языка, которые затрудняют приём пищи и общение [Рединова Т.Л., 2009, В.Н. Тулкин, 2009; Friedlander А.Н. 2002]. Это способствует снижению трудоспособности, угнетению психики и развитию депрессивных состояний у пациентов [Люлякина Е.Г., 2011; Пузин М.Н., 2010; Giudice. М., 2008].

Вышеперечисленные факторы определяют синдром жжения языка как медико-социальную проблему, ведущую к снижению качества жизни пациентов. Поэтому важен дифференцированный выбор метода лечения, зависящего, прежде всего, от выявленных причин развития данного заболевания, определяющий его эффективность.

Цель исследования

Повысить эффективность комплексного лечения пациентов с синдромом жжения языка, сочетанным с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов.

Задачи исследования

1. Определить значимость клинико-лабораторных показателей состояния полости рта у пациентов с синдромом жжения языка.

2. Методом мультиспиральной компьютерной томографии оценить состояние структурных элементов в височно-нижнечелюстных суставах пациентов с синдромом жжения языка.

3. Разработать способ ортопедического лечения, способствующий оптимизации пространственного расположения нижней челюсти и улучшению состояния полости рта у пациентов с синдромом жжения языка.

4. Разработать алгоритм комплексного обследования и лечения пациентов с синдромом жжения языка.

Научная новизна

Впервые посредством комплекса клинико-лабораторных и рентгенологических методов исследования пациентов с синдромом жжения языка установлено, что нарушения соотношения элементов ВНЧС, возникающие в результате сформировавшейся патологической окклюзии, участвуют в развитии указанного заболевания у 59% обследованных.

Предложен способ регистрации максимальной окклюзии у пациентов с синдромом жжения языка посредством окклюзионной шины, позволяющей более точно сохранить адаптированное положение нижней челюсти.

Практическая значимость работы

Предложенный ортопедический способ лечения, направленный на нормализацию расположения структурных элементов ВНЧС, способствует существенному повышению эффективности комплексного лечения пациентов с синдромом жжения языка.

Разработанный алгоритм комплексного обследования пациентов с синдромом жжения языка позволяет оптимизировать процесс его диагностики и, в дальнейшем, определяет дифференцированный подход к выбору лечения.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования представлены: на 74-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.М. Дыхно (20-23 апреля 2010, Красноярск); на Ежегодной научной студенческой конференции с международным участием по стоматологии (28-29 апреля 2010, Барнаул); на II Всероссийской студенческой стоматологической конференции (3 декабря 2010, Москва); на 45-ой Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (19-20 апреля 2011, Тюмень); на 1-ой Итоговой конференции Научного общества молодых учёных и студентов АГМУ (24-26 мая 2011, Барнаул); на VI Сибирском конгрессе по челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, (18-19 ноября 2011, Новосибирск); на XVIII Международном семинаре-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (29 февраля-2 марта

2012, Омск); на XIV городской ежегодной научно-практической конференции молодых учёных «Молодёжь - Барнаулу» (20 ноября 2012, Барнаул); на VII Сибирском конгрессе по челюстно-лицевой хирургии и стоматологии (23-24 ноября 2012, Новосибирск); на Сибирском стоматологическом форуме (26-28 февраля 2013, Красноярск); на XIII Всероссийской научно-технической конференции «Интеллектуальный потенциал учёных России» (30 марта-2 апреля

2013, Барнаул); на IX Сибирском конгрессе «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия» (19-21 ноября 2014, Новосибирск); на расширенном межкафедральном собрании стоматологического факультета Алтайского государственного медицинского университета (3 июня 2014) и Уральского государственного

медицинского университета (5 декабря 2014).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 4 - в зарубежной печати, 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК

Минобрнауки РФ. Опубликовано учебное пособие для студентов, интернов и клинических ординаторов «Ортопедическое лечение при заболеваниях слизистой оболочки рта». Получен патент на изобретение «Способ регистрации максимальной окклюзии у пациентов с глоссодинией» № 2517943 от 26.03.2013 г.

Внедрение результатов исследования

Практические результаты диссертационного исследования используются на клиническом приёме пациентов в КГБУЗ «Краевая стоматологическая поликлиника» г. Барнаула, в «Стоматологической поликлинике» ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, в стоматологической поликлинике КГБУЗ «Каменская центральная районная больница» г. Камня-на-Оби, а так же в постдипломной подготовке интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре ортопедической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 121 странице и состоит из введения, обзора литературы, главы обсуждения использованных материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен в виде 14 таблиц и 30 рисунков. Список литературы включает 171 источник: 125 отечественных и 46 зарубежных.

Личный вклад автора

Автором проведён анализ отечественной и зарубежной литературы по теме диссертационного исследования. Осуществлён набор пациентов, проведены основные клинические исследования, лечебные мероприятия. Составлен алгоритм комплексного обследования и лечения пациентов с синдромом жжения языка. Анализ, интерпретация полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены лично автором.

Положения, выносимые на защиту

1. Нарушение соотношений элементов височно-нижнечелюстных суставов играют важную роль в развитии синдрома жжения языка и встречаются у 59 % пациентов с указанным заболеванием.

2. Способ ортопедического лечения пациентов с синдромом жжения языка, сочетанным с дисфункцией ВНЧС, обеспечивающий оптимизацию пространственного расположения нижней челюсти, способствует значительному улучшению состояния у 35% и стойкой ремиссии у 65% пациентов в течение одного года наблюдений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для реализации поставленных задач нами проведено углубленное клинико-лабораторное исследование стоматологического статуса у 95 пациентов (все женщины) в возрасте от 43 до 69 лет. Все обследуемые пациенты были разделены на две группы. В группу наблюдения вошло 65 пациентов с синдромом жжения языка продолжительностью заболевания от 2 месяцев до 3 лет, группу сравнения составили 30 лиц без признаков парестезии языка. Обследование пациентов проводилось до и после специфического лечения.

Стоматологическое обследование и ортопедическое лечение пациентов с синдромом жжения языка осуществлялось на кафедре ортопедической стоматологии АГМУ. Изучение стоматологического статуса включало: определение значений гигиенических индексов Грина-Вермиллиона (1964) и Силнес-Лоу (1964), интенсивности кариозного поражения твёрдых тканей зубов по индексам КПУ и КПУп, распространённости воспаления дёсен по индексу ПМА (1976) и их кровоточивости по Мюллеману-Саксеру (1971), вкусовой чувствительности языка, интенсивности неприятных ощущений в нём с помощью ВАШ, пальпацию жевательных мышц, определение степени тяжести дисфункции ВНЧС с помощью индекса Не11апю М. (1976).

Проводилось цитологическое исследование мазков со слизистых оболочек кончика и боковой поверхности языка для определения индекса дифференцировки по методике Быковой И.А. с соавторами (1987) в модификации сотрудников кафедры терапевтической стоматологии АГМУ (рац. предложение № 664, АГМУ, от 08.01.02) и индекса кератинизации путём подсчёта процента безъядерных клеток в цитологическом препарате по Н.Ф. Данилевскому (1997), а также микробиологическое исследование.

Определение функционального состояния смешанной слюны включало оценку скорости секреции, вязкости по упрощённой методике Рединовой-Поздеевой (1994), определение кислотности с помощью потенциометрии, и ионоселективный анализ с определением количественного состава К+ и Na+ на анализаторе «Easylyte Calcium» (США, «Medica Corp»).

Исследование микроциркуляции крови в слизистой оболочке языка проводили с помощью лазерного допплеровского флоуметра JLAKK-02 (Россия, «ЛАЗМА») в режиме инфракрасного лазера.

Электропунктурная диагностика по методу Р. Фолля проводилась с определением совместимости с образцами конструкционных стоматологических материалов и ортопедическими конструкциями, находящимися в полости рта у обследуемых пациентов. Также оценивалось качество имеющихся зубных протезов.

Исследование ВНЧС осуществлялось на высокоразрешающем мультислайсовом 64-срезовом компьютерном томографе Aquilion 64 (Япония, «Toshiba») с толщиной среза 2 мм и шагом реконструкции 0,5 мм.

Методы статистической обработки данных. Сравнительный анализ результатов исследования проводился с учётом нормальности распределения вариационных рядов и использованием непараметрических критериев (Манн-Уитни, Фишер-Снедекор). Различия считали достоверными при р<0,05. Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ StatSoft Statistica 6.1 ив редакторе электронных таблиц MS Excel 2007 на базе Windows ХР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дифференциально-диагностические показатели комплексного обследования пациентов с синдромом жжения языка

Для выявления и оценки особенностей стоматологического статуса, а также дифференциальной диагностики у пациентов синдрома жжения языка нами было проведено клиническое, лабораторное и рентгенологическое исследование у 65 лиц женского пола в возрасте от 43 до 69 лет.

За период 2010-2014 гг. в клинику кафедры ортопедической стоматологии АГМУ поступило 210 пациентов с жалобами на жжение, неприятные ощущения и боль различной интенсивности в слизистой оболочке полоста рта. Дифференциально-диагностическое обследование этих пациентов с учётом критериев включения и исключения позволило выбрать 65 человек с синдромом жжения языка.

При сборе анамнестических данных у всех пациентов с указанным синдромом было выявлено наличие сопутствующей соматической патологии, а именно: у 26-ти - заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический холецистит в фазе ремиссии), у 11-ти - заболевания сердечнососудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца в компенсированном состоянии), у 7-и — сахарный диабет II типа, у 5-и пациенток -постовариоэктомический синдром, у 16-ти — сочетанная соматическая патология.

Основными жалобами у этих пациентов были: в большинстве случаев, жжение, покалывание, пощипывание, реже боль в языке, часто сочетающиеся с сухостью в полости рта, уменьшающиеся во время приёма пищи и проходящие в ночное время.

Оценка интенсивности неприятных ощущений у пациентов в области языка, проводимая с помощью визуальной аналоговой шкалы боли показала, что у 23% из них её значения составили 2,7 балла, что соответствовало лёгкой степени тяжести, у 45% - 6,3 балла (средняя степень тяжести), а у 32% - 7,8 балла (тяжёлая степень).

Клиническое обследование полости рта пациентов группы наблюдения выявило наличие следующих ортопедических конструкций: у 20-ти - стальных штампованно-паяных мостовидных протезов с декоративным напылением, у 7-ми

- цельнолитых комбинированных мостовидных протезов, у 13-ти — съёмных пластиночных протезов, из них у девяти при частичных дефектах зубных рядов и у четырёх при полных; у 15-ти человек - сочетание как съёмных, так и несъёмных конструкций зубных протезов. При этом у 10-ти обследованных пациентов протезирование ранее не проводилось, хотя выявлялись как дефекты зубных рядов, так и твёрдых тканей коронок естественных зубов.

Для оказания помощи данной группе пациентов имеющиеся у них зубные протезы элиминированы из полости рта и проведено рациональное протезирование с учётом совместимости с конструкционными материалами, на которые выявлены отрицательные тесты при проведении бифункциональной органометрии по методу Р. Фолля.

Изучение качества и рациональности ортопедических конструкций, имеющихся в полости рта у обследованных пациентов, показало, что у 85% из них они не отвечали общепринятым требованиям. Наиболее частыми ошибками были: неверное определение межальвеолярной или межокклюзионной высоты, в сторону их уменьшения, положения центральной окклюзии, несоответствие границ съёмных протезов границам протезного ложа, недостаточно правильное восстановление анатомической формы в несъемных ортопедических конструкциях.

Всем обследуемым пациентам, имеющим зубные протезы, проверяли зафиксированную межальвеолярную (межокклюзионную) высоту анатомо-физиологическим способом и с помощью индекса Шимбачи. Было выявлено ее снижение по отношению к высоте физиологического покоя на 5-6 мм у двадцати восьми пациентов: у двух - с полными съёмными пластиночными протезами, у четырёх - с частичными съёмными пластиночными протезами, у тринадцати - с несъёмными мостовидными протезами и у девяти пациентов при их комбинации.

По результатам анализа микробиологического исследования полости рта у большинства пациентов обеих групп определялись условно-патогенные микроорганизмы в допустимых концентрациях (<104 КОЕ/см2), среди которых встречались микроаэрофильные стрептококки (23%), бактероиды (15%), дифтероиды (17%), вейлонеллы (20%), лактобактерии (13%), стафилококки (4%).

В четырёх клинических случаях (6%) на препаратах были выявлены дрожжеподобные грибы, а именно Candida Albicans на стадии почкования.

В одном из микробиологических препаратов (2%) со слизистой оболочки языка был выявлен комплекс фузобактерий и спирохет.

Эти пять пациентов были исключены из дальнейшего исследования. У пациентов группы сравнения микробный пейзаж соответствовал резидентной норме.

У подавляющего большинства обследованных пациентов (таблица 1) регистрировалось значимое ухудшение показателей гигиенического состояния полости рта и интенсивности кариозного поражения твёрдых тканей зубов (КПУ и КПУп) на фоне увеличения значений папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса, характеризующего распространённость воспаления дёсен и тенденции к увеличению их кровоточивости по отношению к аналогичным показателям в группе сравнения.

Таблица 1 - Основные показатели стоматологического статуса у пациентов с синдромом жжения языка (М±гп)

Показатели Группа сравнения, N=30 Группа наблюдения, N=60

Показатели гигиены полости рта и состояния зубов

Индекс Грина-Вермнллиона, баллы 1,09±0,06 1,35±0,12 р<0,05

Индекс Силнес-Лоу, баллы 1,03±0,09 1,27±0,11 р<0,05

КПУ 14,30±1,18 19,13±1,12 р<0,05

КПУп 15,01±1,16 19,87±1,08 р<0,05

Показатели состояния дёсен

ПМА, % 12,43±1,31 19,66±1,29 р<0,05

Индекс кровоточивости дёсен по Мюллеману-Саксеру, баллы 1,12±0,07 1,26±0,09

Примечание - р - достоверность рассчитана по отношению к группе сравнения (Mann-Whitney U-test)

Исследование вкусовой чувствительности языка у пациентов группы наблюдения свидетельствовало об её нарушении у 53-х человек. У большинства из них определялось снижение чувствительности к кислому раздражителю (у 25-ти), гораздо реже к солёному (у 6-ти), у 14-ти пациентов одновременно к кислому и солёному раздражителям, у 8-ми отмечались явления парагевзии.

Результаты электропунктурной диагностики показали, что у двенадцати пациентов с синдромом жжения языка, что составило 18% от общего числа обследованных лиц, определялись явления биологической несовместимости, а именно: у четырёх - с компонентами штампованно-паяных конструкций, у четырёх - с декоративным напылением искусственных коронок, у одного — с комбинацией «Вирон+Солидекс», у одного - с нержавеющей сталью, у двух регистрировалась положительная реакция на несколько образцов протезных материалов.

Четырём обследуемым пациентам из группы наблюдения посредством использованных нами способов диагностики не удалось установить возможную причину развития заболевания. Данной группе лиц была проведена санация полости рта и по показаниям ортопедическое лечение, а также рекомендованы консультации специалистов узкого профиля.

Результаты цитологического исследования (таблица 2) мазков со слизистой оболочки языка у пациентов свидетельствовали о достоверном уменьшении значений индекса дифференцировки эпителиальных клеток как на кончике языка, так и на его боковых поверхностях по отношению к группе сравнения.

В то же время, анализ значений индекса кератинизации, указывающего на количество (%) чешуек в мазке, показал, что у обследуемых пациентов группы наблюдения не отмечалось существенных различий показателя ороговения эпителия слизистой оболочки языка по отношению к контролю.

Анализ функциональных показателей слюнных желёз показал, что у подавляющего большинства пациентов с синдромом жжения языка отмечалось снижение (р<0,05) скорости секреции смешанной слюны (0,23 мл/мин) по отношению к аналогичному показателю в группе сравнения - 0,46 мл/мин.

Одновременно регистрировалось увеличение её вязкости (1,78±0,9 сП) относительно группы сравнения (1,57±0,12 сП).

Таблица 2 - Значения индекса дифференцировки и кератинизации эпителиоцитов слизистой оболочки языка у пациентов с синдромом жжения языка (М±ш)

Область исследования Группа сравнения, N=30 Группа наблюдения, N=60

Слизистая оболочка кончика языка, ед 481,66±1,74 444,4±5,01 р<0,05

Слизистая оболочка боковой поверхности языка, ед 479,83±2,04 441,01±4,98 р<0,05

Слизистая оболочка кончика языка, % 17,07±1,59 17,49±2,38

Слизистая оболочка боковой поверхности языка, % 9,6±1,55 11,02±1,59

Примечание - р - достоверность рассчитана по отношению к труппе сравнения (Mann-Whitney U-test)

Ионоселективный анализ смешанной слюны у пациентов с синдромом жжения языка (таблица 3) позволил определить сниженный уровень а также

повышенное содержание К+ по отношению к пациентам группы сравнения.

Таблица 3 - Физиологические и физико-химические показатели смешанной слюны у пациентов с синдромом жжения языка (М±ш)

Показатели Группа сравнения, N=30 Группа наблюдения, N=60

Скорость секреции слюны, МЛ/|МШ1 0,46±0Д5 0,23±0,01 р<0,05

Вязкость слюны, сП 1,57±0,12 1,78±0,9

Кислотность слюны, ед. рН 6,94±0,04 6,83±0,21

Группа сравнения, N=24 Группа наблюдения, N=51

N8+, ммоль/л 22,53±1,13 . 14,67±0,37 р<0,05

К+, ммоль/л 23,21±1,0 31,35±1,03 р<0,05

Примечание - р - достоверность рассчитана по отношению к группе сравнения (Mann-Whitney U-test)

Кислотность смешанной слюны у пациентов обеих групп значимо не изменялась за весь период наблюдений и находилась в пределах допустимой нормы (6,83±0,21рН).

На основании изученных результатов среднего показателя микроциркуляции (таблица 4) в слизистой оболочке языка, проводимого с использованием лазерной допплеровской флоуметрии, установлено, что у пациентов с синдромом жжения языка регистрировалось снижение его значений во всех точках исследования, что свидетельствовало о значимом ухудшении характеристик микрогемодинамики.

Таблица 4 - Значения показателя перфузии (М, пф. ед.) слизистой оболочки языка у пациентов группы наблюдения (М±т)

Показатели Группа сравнення, N=30 Группа наблюдения, N=€0

Слизистая оболочка кончика языка 25,4±0,83 20,44±0,7 р<0,05

Слизистая оболочка боковой поверхности языка слева 29,12±0,9 18,59±0,77 р<0,05

Слизистая оболочка боковой поверхности языка справа 29,16±0,76 18,88±0,78 р<0,05

Слизистая оболочка вентральной поверхности языка слева 34,33±0,73 26,37±0,91 р<0,05

Слизистая оболочка вентральной поверхности языка справа 35,23±0,65 26,26±0,8 р<0,05

Примечание - р - достоверность рассчитана по отношению к группе сравнения (MannWhitney U-test)

Интересным, на наш взгляд, явилось то, что у подавляющего большинства пациентов (38 человек) с синдромом жжения языка, что составило 59%, отмечалось уменьшение межальвеолярной высоты с дистальным смещением нижней челюсти и нарушением окклюзионных взаимоотношений зубных рядов. У 28-ми из них при внешнем осмотре выявлялись изменения в ВНЧС (гипермобильность мыщелков, щелчки в разные фазы открывания рта), позднее подтверждающиеся рентгенологически. У остальных 10-ти пациентов изменения визуализировались только на мультислайсовых компьютерных томограммах, на которых отмечалось уменьшение размеров задневерхних отделов суставных

щелей на сагиттальных срезах, а у 6-ти из них и асимметричное расположение суставных головок нижней челюсти на коронарных срезах. При пальпаторном обследовании жевательных мышц у пациентов этой группы была выявлена слабая болезненность по переднему краю М. masseter и/или М. pterygoideus lateralis.

Эффективность ортопедического лечения в комплексной реабилитации пациентов с синдромом жжения языка, сочеганным с дисфункцией ВНЧС

В зависимости от степени выраженности клинических проявлений СЖЯ пациентам проводилось местное лечение, заключающееся в назначении препаратов, заменяющих или стимулирующих выработку слюны (Bioxtra). При выраженном болевом компоненте для его уменьшения или купирования рекомендовали спрей 10% «Лидокаин» в виде 2-3-х распылений на слизистую оболочку языка.

В связи с длительным течением синдрома жжения языка после консультации врача-невролога пациентам с тревожно-мнительным характером и повышенной возбудимостью назначали седативный препарат «Персен» по 2-3 таблетки 3 раза в день.

У большинства пациентов (59% от общего числа обследованных с синдромом жжения языка) из анамнестических данных было выявлено, что парестезиям в языке предшествовали хруст, щелчки и болезненность в области ВНЧС в разные фазы открывания рта и лишь позднее возникали неприятные ощущения в языке (покалывание, пощипывание или жжение).

Также из анамнеза следовало, что большинству из этих пациентов неоднократно проводилось ортопедическое лечение различными видами зубных протезов, которое не способствовало улучшению их состояния. При этом у десяти пациентов с синдромом жжения языка, имеющих дефекты зубов и зубных рядов, ранее протезирование не проводилось.

У подавляющего большинства обследованных пациентов при визуальном осмотре слизистая оболочка языка имела бледно-розовый цвет, низкую

увлажнённость, отсутствие видимых патологических элементов. У небольшого количества обследованных (около 10%) наблюдались очаги десквамации эпителия, гипертрофия или атрофия нитевидных сосочков языка, незначительная отёчность его боковых поверхностей и отпечатки зубов на них, кератотические изменения слизистой оболочки щёк по линии смыкания зубов.

Всем пациентам с синдромом жжения языка, сочетанным с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов, проводили рентгенологическое исследование с помощью МСКТ для верификации вида смещения головок нижней челюсти и его выраженности.

Рентгенологическое обследование выявило, что у 18-ти пациентов с СЖЯ определялось дистальное смещение мыщелков, у 7-ми - их асимметричное расположение, у 13-ти - сочетание обоих признаков. При этом у 15-ти пациентов (от общего числа обследованных) регистрировалась гипермобильность суставных головок при открывании рта.

В зависимости от клинической ситуации пациентам с СЖЯ, сочетанным с дисфункцией ВНЧС, проведено двухэтапное рациональное протезирование с применением окклюзионной шины, которому предшествовала профессиональная гигиена и санация полости рта.

Техническим результатом предложенного способа лечения пациентов с синдромом жжения языка является создание оптимального расположения суставных головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах путём использования окклюзионной шины, как регистратора максимальной окклюзии.

Двухэтапная методика протезирования применялась в тех случаях, когда у пациентов одномоментное определение центральной окклюзии было затруднено или невозможно, и тогда первым этапом комплексного лечения было изготовление окклюзионной шины, действие которой направлено на оптимизацию положения нижней челюсти с восстановлением расположения внутрисуставных элементов.

В качестве материала для изготовления шин использовали термопластические пластины, подготовленные в вакуум-формовочном аппарате, или акриловую бесцветную пластмассу путём горячей полимеризации.

Для регистрации максимальной окклюзии шина фиксировалась на гипсовых моделях, установленных в артикулятор. Определение положения нижней челюсти по отношению к верхней таким способом было более точным в сравнении с силиконовыми или восковыми регисгратами, поскольку последние более эластичные и менее жёсткие.

В некоторых случаях, когда клинический контроль положения нижней челюсти был затруднительным, проводилась дополнительная компьютерная томография ВНЧС, в соответствии с полученными результатами выполнялась коррекция окклюзионной поверхности шины и достигалось стабильное положение нижней челюсти.

Предлагаемый способ регистрации максимальной окклюзии устранял такие недостатки, как, например, деформация прикусного регистрата при сильном сжатии челюстей пациентом, приводящее к снижению межокклюзионной высоты или преждевременным межзубным контактам. При этом выполнение окклюзионной шины-регистратора из жёсткого материала надёжно предотвращало иное расположение челюстей.

После оптимизации положения нижней челюсти и отсутствия жалоб у пациентов на жжение и другие неприятные ощущения в языке проводился контроль расположения ВНЧС с помощью МСКТ. В случае положительных клинических и рентгенологических результатов осуществлялось протетическое лечение с использованием окклюзионной шины как фиксатора окклюзии по индивидуальному плану. В среднем продолжительность лечения пациентов длилась от 6,5 до 13 месяцев.

После протетического лечения и достижения стабильной окклюзии, отсутствия жалоб, через один-два месяца проводилось повторное рентгенологическое исследование ВНЧС, по результатам которого у 18-ти обследуемых было

достигнуто симметричное положение суставных головок, а у 20-ти пациентов - их оптимизация.

Результаты исследования показали, что ортопедическое лечение пациентов с синдромом жжения языка, сочетанным с дисфункцией ВНЧС, не оказывало существенного влияния на значения гигиенических индексов, а также показатели, характеризующие состояние тканей пародонта (Мапп-Whitney U-test, р>0,05).

Однако, проведённое лечение способствовало существенной положительной динамике со стороны вкусовой чувствительности языка. У 28-ми обследованных пациентов отмечалось полное её восстановление, у 10-та - значительное улучшение, а именно: к кислому - у 5-ти, кислому и солёному - у 4-х, солёному - у 1-го.

Оценка визуальной аналоговой шкалы свидетельствовала о том, что выраженность неприятных ощущений в языке у пациентов с синдромом жжения языка на фоне проведённого протетического лечения уменьшалась (р<0,05) с 5,86 балла (средняя степень тяжести) до 0,76 балла после лечения (лёгкая степень тяжести). Большинство обследуемых не отмечали каких-либо неприятных ощущений в языке.

Оценка значений индекса дисфункции ВНЧС показала, что проведённое ортопедическое лечение пациентов привело к значительному уменьшению клинических симптомов в височно-нижнечелюстных суставах с 5,8±0,2 до 1,5±0,18 балла, что соответствовало лёгкой степени тяжести (рисунок 1).

Результаты цитологического исследования у обследованных лиц группы наблюдения после проведённого лечения свидетельствовали о значимом увеличении значений индекса дифференцировки эпителиоцитов как на слизистой оболочке кончика языка с 435,13±7,48 ед. в исходе до 455,76±4,5 ед., так и боковой поверхности до 459,6±3,5 ед. по сравнению с исходным значением 432,53±7,11 ед. Существенных различий в значениях индекса кератинизации у пациентов с СЖЯ после проведённого лечения отмечено не было.

подвижность нижней челюсти

функция сустава мышечная боль суставная боль боль при движении

нижней челюсти

® Исходное состояние

! После лечения

Рисунок 1 - Влияние ортопедического лечения на значения клинического индекса дисфункции ВНЧС у пациентов с синдромом жжения языка

Исследование скорости секреции смешанной слюны (рисунок 2) у пациентов с синдромом жжения языка, обусловленным дисфункцией ВНЧС, после ортопедического лечения выявило значимое увеличение изучаемого показателя (на 46%) по отношению к исходному уровню на фоне тенденции к снижению вязкости смешанной слюны до 1,56±0,11 сП.

Показатель кислотности смешанной слюны как до, так и после ортопедического лечения значимо не изменялся, и его значения находились в пределах нормы (6,84±0,12 рН).

После проведённого лечения у обследованных пациентов ионоселективный анализ смешанной слюны позволил выявить существенное увеличение содержания Ыа+ (21,33±0,33 ммоль/л) по отношению к исходу. На фоне этого определялось снижение уровня К+ (24,45±0,56 ммоль/л), что свидетельствует о благоприятном влиянии ортопедического лечения на минеральный состав смешанной слюны.

Исходное состояние

После лечения

В Скорость секреции (мл/мин) в Вязкость (сП)

Рисунок 2 — Влияние ортопедического лечения на некоторые параметры смешанной слюны у пациентов с синдромом жжения языка, сочетанным с дисфункцией ВНЧС

Ортопедическое лечение пациентов с синдромом жжения языка, проводимое под контролем мультиспиральной компьютерной томографии ВНЧС,

способствовало выраженному положительному влиянию на микроциркуляцию в слизистой оболочке языка, оцениваемой с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. Средний показатель микроциркуляторного русла слизистой оболочки языка у пациентов с СЖЯ свидетельствовал о значимом усилении перфузии тканей после лечения по отношению к исходному уровню во всех контрольных точках.

Статистический анализ полученных результатов с помощью критерия Фишера-Снедекора позволил выделить наиболее значимые диагностические показатели синдрома жжения языка, среди которых уровень Ыа+ (Р= 177,54), скорость секреции смешанной слюны (Р=153,69), уровень К+(Р=34,67), средний показатель микроциркуляции слизистой оболочки языка (Р=33,08) и индекс дифференцировки клеток (Р=11,64).

После проведённой комплексной реабилитации пациентов с СЖЯ, сочетанным с дисфункцией ВНЧС, проводилось динамическое наблюдение в течение 1 года. За указанный период не было отмечено ни одного случая рецидива заболевания.

На основании полученных результатов исследования нами был разработан алгоритм комплексного обследования пациентов с СЖЯ, использование которого позволяет повысить эффективность диагностики и обеспечить возможность проведения динамического мониторинга с оценкой эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Таким образом, предложенный способ ортопедического лечения с использованием окклюзионной шины у пациентов с синдромом жжения языка, сочетанным с дисфункцией ВНЧС, направленный на оптимизацию окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и пространственного расположения нижней челюсти, способствует улучшению, а в ряде случаев полному восстановлению вкусовой чувствительности языка, оказывает благоприятное влияние на состояние микрососудов слизистой оболочки языка, что проявляется существенным улучшением их кровенаполнения, активизацией процессов созревания эпителиоцитов и стабилизацией показателя ороговения эпителия, положительно влияет на основные параметры смешанной слюны (скорость секреции, ионный

состав). Помимо этого, двухэтапное ортопедическое лечение с применением окклюзионной шины приводит к выраженному снижению интенсивности жжения слизистой оболочки языка в 7 раз (по данным ВАШ), а также уменьшению выраженности симптомов в височно-нижнечелюстных суставах при их дисфункции в 4 раза (по данным индекса дисфункции ВНЧС).

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с синдромом жжения языка регистрируется лёгкая степень тяжести воспаления по индексу РМА (20%) и кровоточивости дёсен по Muhleman, Son (24%), нарушение вкусовой чувствительности языка, снижение значений индекса дифференцировки эпителиоцитов, ухудшение среднего показателя микроциркуляции слизистой оболочки языка на 28%. Значения визуальной аналоговой шкалы боли и клинического индекса дисфункции височно-нижнечелюстных суставов соответствуют средней степени тяжести. У 59% пациентов синдром жжения языка сочетался с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов.

2. Согласно результатам мультиспиральной компьютерной томографии ВНЧС у пациентов с синдромом жжения языка определяются: дистальное смещение мыщелков нижней челюсти, их асимметричное расположение на сагиттальных и коронарных срезах. Предложенный способ ортопедического лечения способствует оптимизации расположения внутрисуставных элементов у 53%, а у 47% - их нормализации.

3. Предложенный способ ортопедического лечения пациентов с синдромом жжения языка, сочетанным с дисфункцией ВНЧС, обеспечивающий нормализацию пространственного расположения нижней челюсти, оказывает положительный эффект на состояние органов и тканей полости рта, подтверждающийся полным восстановлением вкусовой чувствительности языка у 85% обследованных лиц, уменьшением интенсивности неприятных ощущений в языке по данным визуальной аналоговой шкалы на 87%, значений индекса дисфункции ВНЧС в 4 раза, увеличением значений индекса дифференцировки эпителиоцитов, улучшением среднего показателя перфузии слизистой оболочки

языка на 21%, положительной динамикой ионного состава смешанной слюны и усилением её скорости секреции на 46%. В итоге, определяется значительное улучшение состояния у 35% и стойкая ремиссия у 65% пациентов в течение 1 года после завершения лечения.

4. Разработанный и применённый алгоритм комплексного обследования пациентов с синдромом жжения языка позволяет выявить причины его развития у 94% обследованных лиц и, тем самым, способствует повышению эффективности их комплексного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам-стоматологам для установления причины развития синдрома жжения языка у пациентов, наряду с изучением анамнеза, микробиологическим исследованием полости рта, определением совместимости с используемыми конструкционными материалами, необходимо проведение мультиспиральной компьютерной томографии ВНЧС.

2. В комплексную реабилитацию пациентов с синдромом жжения языка необходимо включать ортопедическое лечение, направленное на нормализацию пространственного расположения нижней челюсти, осуществляемую, под контролем мультиспиральной компьютерной томографии ВНЧС.

3. Адаптированную окклюзионную шину, полученную путём многократного пришлифовывания, использовать в дальнейшем как фиксатор окклюзии при ортопедическом лечении пациентов с синдромом жжения языка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Орешака О.В., Фёдоров К.П., Защнхин E.H. Оптимизация ортопедического лечения при синдроме жжения языка / О.В. Орешака, К.П. Фёдоров, E.H. Защнхин // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург. - 2011. - Л» 5 (83). - 2011. - С. 88-91.

2. Защнхин E.H., Орешака О.В., Мартьянова Л.И., Пельганчук Т.А., Звёздкина Г.С. Оценка эффективности ортопедического лечения пациентов при снндроме «жжения языка», обусловленным дисфункцией ВНЧС / E.H.

Защихин, O.B. Орешака, Л.И. Мартьянова, Т.А. Пельганчук, Г.С. Звёздкина // Российский стоматологический журнал. - Москва. — 2012. — № 2. — С. 32-35.

3. Защихин E.H., Орешака О.В. Оценка динамики клинических, лабораторных и рентгенологических показателей при лечении пациентов с глоссоднпией / E.H. Защихин, О.В. Орешака // Пародоитология. - 2012. - № 4 (65).-С. 72-75.

4. Защихин E.H., Орешака О.В. Клииико-лабораторная оценка эффективности комплексного лечения пациентов с глоссодинией / E.H. Защихин, О.В. Орешака Н Институт стоматологии. - 2014. -Jftl.-C. 88-89.

5. Защихин E.H. Роль местных факторов в развитии глоссалгии / E.H. Защихин // Материалы 74-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 100-летию со дня рождения профессора А.М. Дыхно. - Красноярск, 2010. - С. 367-369.

6. Защихин E.H. Этиологические аспекты глоссалгии / E.H. Защихин // Материалы II международной студенческой научной конференции с участием молодых учёных «Клинические и теоретические аспекты медицины». - Москва, 2010.-С. 199-200.

7. Защихин E.H. Ортопедическое лечение больных при синдроме жжения языка, обусловленном дистальным смещением нижней челюсти / E.H. Защихин // Материалы 8-го Всероссийского стоматологического форума «Дентал-Ревю». -Москва. - 2011.-С. 245-246.

8. Защихин E.H. Роль местных факторов в развитии глоссалгии / E.H. Защихин // Материалы Ежегодной научной студенческой конференции с международным участием по стоматологии. - Барнаул, 2010. - С. 30-31.

9. Защихин E.H. Оптимизация ортопедического лечения больных при синдроме жжения языка / E.H. Защихин // Материалы 45-ой ежегодной Всероссийской конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации»), - Тюмень, 2011. — С. 241-242.

Ю.Орешака О.В., Горячева М.В., Защихин E.H. Синдром «жжения языка» как одно из проявлений биологической несовместимости со стоматологическими конструкционными материалами / О.В. Орешака, М.В. Горячева, E.H. Защихин //

Тезисы и доклады XVII Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения адаптивной биорезонансной терапии». Часть 1. - Москва, 2011. - С. 213-215.

П.Орешака О.В., Трянкина С.А., Защихин E.H., Мартьянова Л.И. Дистальное смещение нижней челюсти как один из этиологических факторов развития синдрома «жжения языка» / О.В. Орешака, С.А. Трянкина, E.H. Защихин, Л.И. Мартьянова // Украинский научно-медицинский молодёжный журнал. - Киев. -2011. - № 1.-С. 421-422.

12.3ащихин E.H., Орешака О.В., Фёдоров К.П., Пельганчук Т.А., Юдина Е.В. Оценка эффективности ортопедического лечения пациентов с синдромом жжения языка, обусловленным дисфункцией ВНЧС / E.H. Защихин, О.В. Орешака, К.П. Фёдоров, Т.А. Пельганчук, Е.В. Юдина // Материалы II Международной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2011. - С. 64-65.

13.Защихин E.H., Орешака О.В. Дифференциально-диагностические признаки синдрома «жжения языка» у пациентов / E.H. Защихин, О.В. Орешака // Материалы XXVII и XXVIII Всероссийских научно-практических конференций. -Москва, 2012.-С. 41-43.

14. Защихин E.H. Дифференцированный подход при диагностике и лечении пациентов с глоссодинией / E.H. Защихин // Сборник медицинского раздела научно-практической конференции Молодёжь-Барнаулу. — Барнаул, 2012. - С. 47- 49.

15.3ащихин E.H. Дифференциально-диагностические признаки глоссодинии / E.H. Защихин // Труды Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум». - Красноярск, 2013. - С. 14-17.

16.3ащихин E.H., Орешака О.В. Стоматологическая реабилитация пациентов с глоссодинией, сочетанной с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов (частный клинический случай) / E.H. Защихин, О.В. Орешака // Материалы заочной конференции «Research Journal of International Studies». 2013. - С. 38-40.

17.3ащихин E.H., Орешака О.В. Оптимизация комплексного подхода к лечению пациентов с глоссодинией / E.H. Защихин, О.В. Орешака // Клиническая стоматология. - 2013. - № 2. - С. 32-35.

18.0решака О.В., Защихин E.H. Комплексное лечение пациентов с глоссодинией / О.В. Орешака, E.H. Защихин // Маэстро стоматологии. - 2014. -№1(53).-С. 83-85.

19. Пат. № 2517943, Российская Федерация, А 61 С 13/007, Способ регистрации максимальной окклюзии у пациентов с глоссодинией / Защихин E.H., Орешака О.В., Мартьянова Л.И.; заявитель и патентообладатель Защихин E.H., Орешака О.В., Мартьянова Л.И. - 2013113491, заявл. 26.03.2013, опубл. 10.06.2014, Бюл. № 16.-13 с.

20. Ортопедическое лечение при заболеваниях слизистой оболочки рта: учебное пособие для студентов, интернов и клинических ординаторов стоматологического факультета / О.В. Орешака, Е.А. Дементьева, E.H. Защихин. - Барнаул: Изд-во ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, 2013. - 36 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГМУ - Алтайский государственный медицинский университет

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ВНЧС - височно-нижнечелюстные суставы

ИДК — индекс дифференцировки клеток

ИК - индекс кератинизации

КПУ - индекс интенсивности кариеса (кариес, пломба, удаленный) КПУп - индекс интенсивности кариеса (кариес, пломба, удаленный, по поверхностям зуба)

ЛДФ — лазерная допплеровская флоуметрия МСКТ - мультиспиральная компьютерная томограмма ПМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс СЖЯ — синдром жжения языка СОПР — слизистая оболочка полости рта

На правах

ЗАЩИХИН Евгений Николаевич

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД КЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ЖЖЕНИЯ ЯЗЫКА

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2015

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГЪОУ ВПО УГМУ Минздрава России от 20.02.2015.

Подписано в печать 12.03.2015 Формат 60x84 1/16 Печать ризографическая. Заказ № 73. Объём 1,0 п.л. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз.

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40.