Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Хронические болевые и парестетические синдромы языка: клиника, диагностика, лечение, профилактика и организация лечебного процесса

На правах рукописи

БОРИСОВА ЭЛЕОНОРА ГЕННАДИЕВНА

«Хронические болевые и парестетические синдромы языка: клиника, диагностика, лечение, профилактика и организация лечебного процесса»

14.01.14— стоматология

1 2 ФЕВ 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж - 2014

005558948

005558948

Работа выполнена в ГБОУ «Воронежская государственная академия им.Н.Н. Бурденко» МЗ РФ Научный консультант:

доктор медицинский наук, профессор Кунин Анатолий Абрамович

Официальные оппоненты:

Казарина Лариса Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия МЗ РФ» Караков Карен Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет МЗ РФ» Булгакова Альбина Ирековна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний Башкирского государственного медицинского университета

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» России

Защита диссертации состоится « 4 » марта 2015 г. в 10-00 часов на заседании Специализированного Совета Д 208.009.01 при ГБОУ «Воронежская государственная академия им.Н.Н. Бурденко» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ «Воронежская государственная академия им.Н.Н. Бурденко»

Автореферат разослан « / » 2015 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

доктор медицинских наук, профессор

А.А. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические болевые и иарестетические синдромы языка (ХБПСЯ) представляют собой клинический феномен, который проявляется жжением и болью, как правило, не сопровождающейся поражением слизистой оболочки языка (Пузин М.Н.,2002; Ямашев И.Г., 2007; Danhauer S.C.et al., 2002). По мнению ряда авторов, ХБПСЯ объединяют достаточно неоднородную группу заболеваний, таких как: глоссалгия или глоссодиния, невропатия язычного нерва, невралгия язычного нерва, глосситы и другие парестетические проявления в языке (Вейн A.M. и соавт., 2001; Пузин М.Н. и соавт., 1990 - 2001; Казарина Л.Н., 2002; Подкорытов Ю.М., 2006; Стецюра O.A.,2009; Скуридин П.И., 2010; Булгакова А.И.,2013; Гандылян К.С., 2011).

В большинстве случаев проблемы диагностики ХБПСЯ объясняются довольно сложной, с наличием многочисленных иннервационных взаимосвязей, многоуровневой системой рецепции лица и полости рта, нарушения в которой часто приводят к изменению болевых ощущений и распространению боли. Необходимо отметить, что из-за высокой персональной значимости, патологические процессы области языка и полости рта, нередко усугубляются различной неврологической симптоматикой, что также значительно усложняет постановку диагноза. ( Пузин М.Н. и соавт., 1990 - 2001; Яхно H.H., 2000; Nicholson М. et al., 2000; Buchanan J., 2004; Zakrzewska J.M. et al., 2003; Maina G. et al., 2005).

До настоящего времени нет научной систематизации, не существует чётко очерченных дифференциально-диагностических критериев и эффективных методов терапии и профилактики ХБПСЯ.

При этом в работах, посвященных изучению проблемы ХБПСЯ,

справедливо отмечается, что вопросы, относящиеся к основным разделам

3

болевых синдромов лица и полости рта - этиологии, патогенезу, клинике этих форм, до настоящего времени остаются нерешенными ( Абдулазимов М.С., 2014; Арутюнов В.А., 2009; Булгакова А.И., 2011; Гаврилюк А.Б., 2011; Гандылян К.С., 2011; Золотарёв A.C., 2011; Казарина Л.Н., 2011; Караков К.Г., 2011, Скуридин П.И., 2010; Хасанов М.М., 2009; Штамм A.M., 2007; Юрченко С.Ю.,2011).

Одним из социальных аспектов ХБПСЯ является бесконтрольный прием обезболивающих и седативных средств, самолечение больных, что часто приводит к хронической интоксикации организма и лекарственной зависимости (Харитонова М.П.,2000; Казарина Л.Н.,2008;, Кожевников С.В.,2013).

Пациенты с хроническими болями языка ходят порой по замкнутому кругу: от стоматолога к терапевту, от терапевта к неврологу или психиатру, вновь возвращаясь к стоматологу. Вместе с тем, наблюдается резистентность ХБПСЯ к используемым в практике лечебным мероприятиям, чем обуславливается необходимость поиска современных, более эффективных методов лечения данной патологии (Хубаев С.З., 2014; Булгакова А.И., 2011, Скуридин П.И.,2010; Штанг 0.м.,2007, ВдовинаЛ.В.,2005, Трошин В.Д., Жулев E.H., Караков К.Г., 2002, Казарина Л.Н., 2002;). Поэтому существует важная проблема разработки новых диагностических критериев, внедрения лечебных и профилактических мероприятий, диспансеризации данной категории пациентов.

Необходимо отметить, что в последнее время все чаще возникают вопросы о безопасности и эффективности медикаментозного лечения болевых синдромов, в частности, ХБПСЯ, о материальных затратах населения и клиник на проводимые курсы лечения. Связи с чем необходим поиск экономически выгодных немедикаментозных средств, доступных многим слоям населения, а также индивидуальных лечебно-профилактических комплексов терапии.

Сохраняют актуальность вопросы организации специализированной

4

стоматоневрологической помощи при ХБПСЯ.

Таким образом, высокий уровень данной патологии, отсутствие стандартизированного обследования, лечения ХБПСЯ и алгоритма оказания специализированной помощи, а, главное, профилактических мероприятий и диспансерного учета, создало предпосылки для проведения настоящего исследования, результаты которого помогут ответить на некоторые из этих малоизученных, выдвигаемых повседневной клинической практикой вопросов.

Цель исследования. Повышение качества диагностики и эффективности комплексного этиопатогенетического лечения и индивидуальной профилактики хронических болевых и парестетических синдромов языка на основании изучения психоэмоционального, стоматологического статусов пациентов, а также функциональных и структурных показателей языка. Задачи исследования.

1. Установить распространенность ХБПСЯ по данным клиник г. Воронежа и области, провести сравнительную оценку клинических проявления ХБПСЯ в зависимости от возраста и пола.

2. Проанализировать особенности нейросоматического и стоматологического статуса пациентов с различными клиническими формами ХБПСЯ.

3. Оценить характер функциональных изменений языка на основе ЛДФ, электрогустометрии, стереогноза и лингвоскопии.

4. Выявить наиболее информативные диагностические и прогностические показатели, характеризующие нозологическую самостоятельность ХБПСЯ, на основе которых разработать алгоритм комплексной диагностики лингвалгий.

5. Провести сравнительную оценку эффективности анальгетического действия сочетанной терапии (с использованием светодиодного излучения и электронейростимуляции) и медикаментозной терапии при ХБПСЯ на основе клинических, лабораторных и функциональных методов исследования с учетом ближайших и отдаленных результатов лечения.

5

6. Выявить взаимосвязь между особенностями поражения нервной системы, лабораторными характеристиками, различными структурными и функциональными нарушениями в челюстно-лицевой области и конкретными клиническими формами ХБПСЯ.

7. Определить клинические показатели, характеризующие эффективность индивидуальной профилактики и провести анализ результатов апробированной на практике индивидуальной профилактики ХБПСЯ при сочетанном применении светодиодного излучения и электронейро стимуляции на репрезентативном контингенте больных в амбулаторных условиях.

8. Разработать унифицированную методику диспансеризации пациентов с ХБПСЯ по трех этапному принципу и новых показателей диспансеризации, позволяющей оценить ближайшие и отдаленные результаты.

9. Установить повышение эффективности оказания медицинской помощи пациентам с ХБПСЯ в условиях специализированного стоматоневрологического центра.

10. Разработать и предложить научно обоснованную классификацию хронических болевых и парестетических синдромов языка с использованием ее в амбулаторной практике.

Научная новизна исследования.

В работе освещается новое решение проблемы диагностики, персонифицированного лечения и профилактики ХБПСЯ на основе многолетних наблюдений в стоматоневрологическом центре г. Воронежа.

Разработана четкая структурная организация оказания специализированной помощи пациентам с хроническими болевыми и парестетическими синдромами языка в амбулаторных условиях, с указанием соответствующих стандартов диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от особенностей клиники и дополнительных методов обследования.

Впервые оценена клиническая и прогностическая значимость

6

показателей микроциркуляции, стереогноза, электрогустометрии и содержания в крови катехоламинов, информативных для различных форм ХБПСЯ.

На основании многостороннего комплекса клинических, инструментальных, лабораторных и сравнительных исследований, впервые для каждой изученной формы ХБПСЯ разработан новый единый алгоритм обследования.

Разработана и внедрена программа комплексной терапии, и предложены доступные объективные показатели для оценки эффективности проводимого лечения.

Обоснованы, разработаны, и внедрены в практику индивидуальные методы лечения ХБПСЯ с использованием (светодиодной) лазерной терапии и электронейростимуляции, подтвержденные 3 патентами;

Впервые разработаны комплексы индивидуальных профилактических мероприятий при ХБПСЯ, для глоссодинии - разработан способ вторичной профилактики (заявка на изобретение №2014108548 от 06.03.2014).

Установлено, что приоритетным направлением профилактики ХБПСЯ является метод 3-х этапной диспансеризации данного контингента пациентов.

На основании результатов исследования разработана и предложена классификация хронических болевых и парестетических синдромов языка, которая может быть использована в амбулаторной стоматологической практике.

Практическая значимость работы. На основании клинико-лабораторного, статистического анализа систематизирован алгоритм обследования, включающий изучение нейросоматического и стоматологического статуса пациента с ХБПСЯ. Это позволило создать комплекс диагностических, лечебных и индивидуальных профилактических программ для оптимизации путей и средств снижения прироста ХБПСЯ и обосновать необходимость создания адаптированного к практическому

7

приему 3-х этапного метода диспансеризации пациентов с целью предупреждения рецидивов патологии. Разработанная четкая структурная организация оказания медицинской помощи пациентам с хроническими болевыми и парестетическими синдромами языка в амбулаторных условиях, с указанием соответствующих стандартов и специализированных методов при некоторых пограничных, между неврологией и стоматологией заболеваниях помогает в диагностических и лечебных мероприятиях при заболеваниях языка. Доказана необходимость при лечении ХБПСЯ учитывать этиологию заболевания, что значительно повышает результативность терапии и способствует сокращению сроков лечения, что имеет важное социально - экономическое значение. Выявленные изменения образуют синдромальный комплекс, что в практическом плане важно для установления диагноза, проведение дифференциального диагноза, выбора наиболее адекватного метода лечения и индивидуальной профилактики в амбулаторных условиях.

На основании результатов проведенных исследований разработаны и внедрены в клиническую практику индивидуальные методы лечения и профилактики для различных клинических форм ХБПСЯ, подтвержденные актами внедрения и патентами.

Полученные результаты являются решением крупной проблемы, имеющей медико-социальное значение, а в совокупности представляют новое перспективное направление исследований — междисциплинарную стоматологию.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования, включающие клинические особенности пациентов с различными формами ХБПСЯ, методы диагностики, лечения и профилактики данной патологии используются для преподавания в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедрах факультетской, госпитальной, пропедевтической стоматологии ВГМА г. Воронежа, в стоматологической поликлинике ВГМА, в ООО «Невская стоматология» г. Воронежа, в ООО «Мастердент»

8

Новоусманского района Воронежской области, в стоматологических отделениях МУЗ «Борисоглебская ЦРБ», МУЗ «Павловская ЦРБ» Воронежской области.

Основные положения, выносимые на защиту. ¡.Клинические проявления, обуславливающие нозологическую самостоятельность конкретной формы хронических болевых и парестетических синдромов языка, определяются ведущим механизмом развития заболевания: сосудистым, психогенным, травматическим либо их сочетанием, что при проведении лечения не исключает нозологический подход, однако обуславливает приоритетность синдромологического принципа при назначении лечебных мероприятий.

2. У пациентов с ХБПСЯ эмоционально-личностные нарушения облигатны, продолжительны и приводят к активации симпатической нервной системы активности и торможению антиноцицептивной системы, при этом степень выраженности имеющихся психопатологических расстройств детерминируют с выраженностью основного субъективного проявления заболевания — болевого синдрома.

4. Разработанный алгоритм диагностических мероприятий, учитывающий этиологическую, синдромальную, топическую принадлежность при ХБПСЯ, позволяет проводить дифференциальную диагностику и обосновывать индивидуальную терапию пациента, подтвержденную тремя патентами.

5. Этиопатогенетически ориентированное лечение ХБПСЯ заключается в устранении провоцирующих факторов и пусковых механизмов, с применением средств, воздействующих на тканевой обмен, препаратов, нормализующих психоэмоциональную сферу пациента, индивидуальном выборе параметров лазеротерапии или электронейростимуляции, что приводит к нормализации клинико-функциональных и лабораторных показателей.

6. Разработанная унифицированная программа 3-хэтапной диспансеризации пациентов с ХБПСЯ, с выделением трех диспансерных групп способствует

9

повышению активности лечения и служит организующим началом третьего этапа - диспансерного наблюдения, позволяя повысить эффективность индивидуальной профилактики и прогнозировать эффект лечения, в конечном итоге указывая на его качество.

7. Условия четкой структурной организации оказания медицинской помощи пациентам с хроническими болевыми и парестетическими синдромами языка в специализированном стоматоневрологическом центре значительно повышают эффективность проводимого комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

8. В связи с большим разнообразием видов и механизмов развития хронических болевых и парестетических синдромов языка реально существует необходимость участия в их диагностике и лечении различных специалистов: стоматологов-хирургов, стоматологов-терапевтов, ортопедов, гнатологов, неврологов. Только комплексный мультидисциплинарный подход к изучению теоретических и клинических проблем болевых синдромов языка может решить назревшую задачу нашего времени - избавление людей от страданий, связанных с болью.

Степень достоверности и апробация результатов. Апробация работы состоялась на совместном расширенном заседании кафедр госпитальной стоматологии, факультетской стоматологии, пропедевтической стоматологии, детской стоматологии с ортодонтией ГБОУ ВПО «Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко», стоматологии ФППК ВГМА им H.H. Бурденко.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на V Региональной

медицинской научно-практической конференции «Динамическая

электронейростимуляция — новая технология практической медицины» (8

апреля 2006 г, Россия, Воронеж); XXXII Международной научно-

практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии»

(7-10 октября 2009 года, Украина, Гурзуф); XXXIY Международной научно-

практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии»

10

(6-9 октября 2010 года, Украина, Судак); Международной научной конференции «Актуальные вопросы науки и образования» (18-20 апреля 2011, Россия, Москва); XXXV Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (25-28 мая 2011 года, Украина, Харьков); XXXYI Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (5-8 октября 2011 года, Украина, Судак); European Symposium on Predictive, Preventive and Personalised Dentistry (February 24-th, Voronezh, Russia); XXXYI1I Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (3-6 октября 2012 года, Украина, Ялта); I Международной конференций «Морфоклинические аспекты безопасности жизнедеятельности» (23-24 ноября 2012 года, Россия, Воронеж); Международной конференции в On-line режиме «Профилактика и предупреждение основных стоматологических заболеваний» (14 марта 2014 года, Россия, Воронеж), XX Российской научно-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы: современный взгляд на диагностику и лечение (14-16 мая 2014 года, Россия, Астрахань), Международной конференции «Инновационные медицинские технологии» (21 мая 2014 года, Москва). Достоверность научных результатов, правильность конкретных выводов и рекомендаций подтверждена результатами анализа, апробации и внедрением в учреждения практического здравоохранения.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 60 научных работ, в том числе 19 работ в изданиях, рекомендованных в ВАК РФ для публикации результатов докторской диссертации; получено 3 патента РФ (№ 2297233 от 20.04.2007; № 2423965 от 20.07.2011; № 2428224 от 10.09.2011) и подана заявка на изобретение № 2014108548 от 06.03.2014), изданы 2 монографии, 4 учебно-методических пособия с грифом УМО.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 225 страницах

машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 33 рисунками и

11

состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка использованной литературы, включающего 182 работы отечественных и 162 работы зарубежных авторов, списка сокращений и приложения.

Личное участие автора в выполнении работы. Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Обследовано более 1000 пациентов, проведена комплексная диагностика и персонифицированное лечение выявленных ХБПСЯ у 272 пациентов с использованием лазеро- и дэнас-терапии; проведен анализ результатов исследования, статистическая обработка данных, разработана программа диспансерного наблюдения и индивидуальной вторичной профилактики ХБПСЯ, сформированы выводы и практические рекомендации. Доля автора в проведении лабораторных исследований составляет 80%, статистической обработке данных 90%, в проведении клинического исследования 100%.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положено клиническое исследование 1059 пациентов (мужчин - 281(26,53%) , женщин - 778 (73,47%), с болями и парестезиями в языке, среди которых преобладали лица зрелого и пожилого возраста, обратившиеся за медицинской помощью и находившиеся на диспансерном наблюдении в специализированном стоматоневрологическом центре (кафедра терапевтической (с 01.09.2013 г. — факультетской) стоматологии) ВГМА им. H.H. Бурденко г. Воронежа с 1993 по 2013 гг.. Все пациенты в соответствии с принципами доказательной медицины (О.В. Реброва,2002) отобраны по критерию «включения-исключения». Обязательным было наличие у пациентов подробного документированного анамнеза; отсутствие тяжелой соматической патологии, наследственных заболеваний и «больших» пороков развития. Объективизации клинических данных способствовало применение

12

функциональных и лабораторных методов исследования, результаты которых регистрировались в определенных временных точках (диспансерное наблюдение с контрольными явками 1 раз в три месяца, 1 раз в полгода на протяжении 3-х лет). При выполнении исследования соблюдены этические принципы, получены письменные согласия пациентов на обследование. Все пациенты были взяты на диспансерный учет. Диспансеризацию пациентов осуществляли по трехэтапному принципу: 1 этап - диспансерный отбор -выявление лиц, подлежащих диспансерному учету, 2 этап - диспансерный учет - учет пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению, 3 этап — диспансерное наблюдение — проведение лечебно-профилактических мероприятий и динамическое наблюдение за течением заболевания.

Для проведения диспансеризации все пациенты после первичного осмотра и сбора анамнеза, в обязательном порядке направлялись на дополнительное обследование к смежным специалистам (гастроэнтерологу, неврологу, эндокринологу и др.), для выявления и лечения соматической патологии, усугубляющей клинику и течение ХБПСЯ. В результате этого этапа количество претендентов на диспансеризацию сократилось на 29,61% (осталось 756 пациентов — 71,39%). Но явились в наш центр 387 пациентов (51,19%). Процент неявки (48,81%) является качественным показателем и объясняется объективными (смена места жительства, проживание в другом регионе, внезапная смерть) и субъективными причинами (несознательное отношение к своему здоровью). Проведя индивидуальное обследование пациентов с ХБПСЯ по предложенному нами впервые алгоритму методами опосредованного наблюдения и сравнительного анализа, мы обнаружили ошибку диагностического отбора, составившую 29,72% (115 чел.). Поэтому на второй этап диспансеризации — диспансерный учет - мы поставили 272 пациента с ХБПСЯ (мужчин - 56 человек (20,59%), женщин -216 человек (79,41%)). Еще раз необходимо отметить, что пациенты имели заболевания внутренних органов, но они не ухудшали состояние течения ХБПСЯ.

Возраст/ пол 35-44 лет 45-54 лет 55-64 лет Старше 65 лет Итого

Мужчины 11(4,04%) 23(8,46%) 17(6,25%) 5(1,84%) 56(20,59%)

Женщины 36(13,24%) 65(23,89%) 63(23,16%) 52(19,12%) 216(79,41%)

Всего 47(17,28%) 88(32,35%) 80(29,41%) 57(20,96%) 272(100%)

Как следует из таблицы 1, количество обратившихся за специализированной помощью женщин во всех возрастных группах в 3,86 раз превышало количество мужчин. Это, по нашему мнению, объясняется более внимательным отношением женского населения к своему здоровью и лабильностью эмоциональной сферы.

Что касается возраста, то наиболее высокий процент составили лица от 45 до 54 лет (32,35%) и от 55 до 64лет (29,41%). Этот возраст является наиболее трудоспособным периодом, что создает еще и социальную значимость изученной нами проблемы.

Наибольшее количество пациентов было с диагнозом «Глоссодиния» (57,36%), и продолжительность страдания у этих пациентов была более длительной по сравнению с другими группами. Мы считаем, что этот факт можно объяснить наибольшей распространенностью данной патологии среди ХБПСЯ, наиболее частыми ошибками при диагностике и симптоматическими методами терапии заболевания.

Для изучения характера и степени выраженности патофункциональных нарушений при ХБПСЯ было проведено комплексное обследование, включающее:

□ клиническое обследование, предусматривающее помимо изучения жалоб,

анамнеза оценку объективного стоматологического статуса: визуальную и

пальпаторную диагностику, определение гигиенического состояния

полости рта, индексную оценку тканей пародонта, сохранность зубных

рядов, особенности прикуса, состояние твердых тканей зубов; оценку

14

окклюзионных взаимоотношений, предусматривающую анализ состояния отдельных зубов, их положение в зубном ряду и отношение к антагонистам; клиническую оценку состояния личностно-эмоциональной сферы; определение мышечно-тонических нарушений в мышцах языка и жевательной группе мышц при помощи пальпации;

□ клинико-инструментальное обследование, включающее количественную оценку болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), определение pH ротовой жидкости, лингвоскопию (простую и расширенную), бактериоскопию;

п клинико-функциональное обследование, предусматривающее определение стереогноза (СГ) полости рта, по разработанному нами способу, электрогустометрии (ЭГМ), эстезиометрии (ЭМ) по стандартным методикам;

П лабораторное обследование, включающее оценку состояния капиллярного кровотока языка методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) изучение содержания катехоламинов крови (адреналин, норадреналин, дофамин);

п нейропсихологическое обследование, проведенное по программе «Антиболь» и позволяющее оценить выраженность компонентов болевого синдрома по 7-ми факторам-шкалам на различных уровнях психического отражения - ноцицепции, ощущения боли, переживания боли, болевого поведения, адаптивности и получить интегральную в баллах / процентах (количественную и качественную) оценку боли; с использованием шкалы HADS, для определения уровня тревоги и депрессии ((The hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Zigmond A.S., Snaith R.P. 1983);

□ рентгенологическое исследование изменений лицевого скелета методом компьютерной томографии, ВНЧС методом ортопантомографии (ОПТГ).

В соответствии с целью и задачами работы результаты исследования были сгруппированы таким образом, чтобы можно было сопоставить

15

различные качественные и количественные показатели. Статистический анализ материалов, полученных в результате выполнения диссертации, проводился с использованием с использованием математического пакета программ Statistica 7.Х и «BIOSTAT», которые являются

интегрированной средой статистического анализа и обработки данных. Кроме того использовался факторный анализ для выявления латентных переменных и классификации групп переменных. Для прогноза ряда показателей использовался метод регрессивного анализа в варианте множественной линейной регрессии. Для визуализации структуры исходных данных и результатов их анализа использовали графические возможности системы Statistica for Windows и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office.

Все обследуемые были разделены на клинические группы. В основу деления на группы были положены диагностические критерии Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), Международной Ассоциации по изучению боли (1994), Международного общества головной боли (1986,1996). В практическом клинико-диагностическом процессе принимались во внимание классификационные схемы, предложенные В.Е.Гречко (1981), Л.Г.Ерохиной (1973), В.А.Карловым (1991), А.М. Вейном (1991).

Первая группа пациентов с болевыми и парестетическими проявлениями в языке включала 156 человек — 57,36%, которым после тщательного обследования мы поставили диагноз «Глоссодиния (ГД)». Средний возраст обследованных составил 57,3 ± 5,8 лет. Длительность заболевания колебалась от 1 до 7 лет (средняя длительность 3,9 ± 1,46 года). Критериями включения в группу были жалобы на чувство тяжести, "усталости" языка, особенно при повышенной речевой нагрузке, чувство онемения, «пощипывания», «жжения», сухость полости рта Парестетические и болевые ощущения не имели четких границ и носили непостоянный характер. По данным анамнеза они исчезали во время приема

16

пищи, утром неприятные ощущения чаще отсутствовали или были выражены слабо, усиливались к вечеру или при длительном разговоре, нервном возбуждении.

Во вторую группу вошли пациенты с лингвалгиями при нейропатии язычного нерва(НЯН) - (59 человек - 21,69%), с жалобами на чувство «онемения», «стянутости» языка, сухости полости рта, в анамнезе которых имелись по различные стоматологические манипуляции, приведшие к возникновению болей и парестезий в языке. Средний возраст обследованных пациентов третьей группы составил 37,5 ±5,9 года, средняя длительность заболевания составила 0,8 ± 0,4 года.

Третью группу составили пациенты с лингвалгиями при миофасциальном болевом синдроме лица (МФБСЛ) (57 человек - 20,95%), основными жалобами которых были жжение и боли в языке, усиливающиеся при длительном разговоре, во время приема пищи, сухость полости рта, боли в щечной области лица. Критериями включения в группу явились: жалобы, отсутствие ограничения подвижности нижней челюсти, хронический характер боли, а также отсутствие патологии прикуса подтвержденные при стоматологическом обследовании. Средний возраст пациентов этой группы составил - 42,0 ± 9,4 года, средняя длительность заболевания у пациентов составила 2,4 ±0 ,8 года.

Группа контроля была представлена 30 практически здоровыми испытуемыми в возрасте 42,4± 5,9 лет, которые не предъявляли каких-либо жалобы со стороны языка и не имели тяжелой соматической патологии. Контрольная группа была взята для сравнения результатов инструментальных и лабораторных исследований.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Новым элементом явилось выделение диспансерного учета в отдельный этап, что по полученным нами данным можно считать обоснованным, т.к. он

17

характеризует качество диспансерного отбора. Пациенты с ХБПСЯ состояли на диспансерном учете в течение 3-х лет. Нами разработаны специальные группы диспансерного наблюдения: 1. Группа активного лечения; 2. Группа профилактического лечения; 3. Группа контрольных осмотров. Для каждой клинической группы была определена частота явок на прием, но существовали и общие закономерности. Выделение данных диспансерных групп позволяет повысить активность лечения и служит организующим началом третьего этапа диспансеризации, в конечном итоге указывая на его качество.

Из общего числа пациентов впервые обращались за лечебной помощью в специализированный стоматоневрологический центр 4,41% (12 человек). Это объясняется недостаточным уровнем медицинской осведомленности пациентов, с одной стороны, и низким уровнем санитарно-просветительской работы и организационных мероприятий в медицинских учреждениях, с другой. В связи с этими недостатками обращение подавляющего большинства пациентов было поздним. Продолжительность страдания у обследованных пациентов была различной: от 3 до 6 месяцев — 17,7%; от б месяцев до года — 21, 4%; от 1 года до 3 лет — 38, 9%; от 3 до 5 лет — 12,2% более 5 лет — 9, 8%. Это наглядно изображено на рисунке 1.

Рис. 1Длительность заболевания пациентов с ХБПСЯ

Таким образом, основное число пациентов имело длительность заболевания от года до нескольких лет, что указывает на упорный характер, большую продолжительность заболевания и позднее обращение к сертифицированному специалисту в этой области стоматологии, непосредственно осуществляющему специализированную

квалифицированную помощь.

Наши исследования впервые показали, что ХБПСЯ у городских и сельских жителей встречаются с разной частотой. Из общего количества обратившихся к нам за помощью пациентов 79 человек (29,04%) были жителями сельской местности, 193 человека (70,96%) - городские жители. Такая разница объясняется, по всей видимости, лишь доступностью медицинских услуг в городских условиях и повышенной медицинской грамотностью городского населения. Нам удалось обнаружить зависимость возникновения ХБПСЯ от физического и умственного труда пациентов. Так, глоссодиния встречалась у 101 пациента (68,59%), занимающегося умственным трудом (учителя, преподаватели ВУЗов, менеджеры и т.п.), у 55 человек (31,41%) — у пациентов, работа которых связана с физическим трудом, что наглядно изображено рисунке 2.

Рис. 2. Распределение пациентов с ХБПСЯ в зависимости от места проживания характера труда

Принимая во внимание анамнестические данные пациентов, мы

предположили, что длительные речевые и эмоциональные нагрузки у лиц умственного труда могут служить поддерживающими факторами глоссодинии. Этот вопрос требует более тщательного дальнейшего изучения.

При первичном осмотре было выявлено, что пациенты с хроническими болевыми и парестетическими синдромами языка предъявляли достаточно схожие жалобы, при этом клинические проявления заболевания также во многом были тождественны, но комплексное обследование, проведенное по разработанному нами алгоритму, подтвердило и позволило выявить отличительные характеристики каждой клинической формы ХБПСЯ, соответствующие этологической гетерогенности заболевания.

Так, ГД, в зависимости от степени психо-эмоциональных и вегетативных нарушений проявлялась по-разному: от локализованного периодически возникающего чувства в виде жжения, покалывания, «саднения» («язык посыпан перцем», «язык обожжен» и др.) до почти постоянных жгучих болей в языке, чаще разлитых, без четкой локализации. Пациенты постоянно думали о ней, теряли сон и покой, страдали канцерофобией. Симптом "пищевой доминанты" наблюдался у 153 чел.(98, 07%) наших пациентов, феномен «щажения языка» - у 97 чел. (62,18%). Среди обследуемых в группе с ГД не встретилось ни одного пациента, у которого заболевание развилось бы после проведения стоматологических манипуляций. Интересен факт, что клиническая симптоматика выявленных впервые при посещении стоматоневрологического центра соматических патологий у пациентов с ГД была вариабельной и часто протекала бессимптомно. Пациенты годами не обращались за медицинской помощью к специалистам по внутренним болезням. Их беспокоило лишь жжение и парестезии в языке, поэтому пациенты с завидной периодичностью посещали стоматологов.

Клинической особенностью пациентов с лингвалгиями при НЯН явилось предъявление жалоб на «стынущие», «немеющие» боли и

20

парестезии в передних 2/3 правой или левой половине языка, снижение тактильной и болевой чувствительности в этой области, усиливающиеся во время приема пищи, при длительном разговоре, курении. Абсолютное большинство пациентов - 57 человек (96,61%) связывали начало заболевания с проведенными ранее стоматологическими манипуляциями в полости рта (анестезии при лечении и удалении зубов, оперативные вмешательства на челюстях, и по поводу калькулезных сиалоаденитов и т.п.) и 2 человека (3,39%) — травмой нижней челюсти. Таким образом, результаты изучения этиологических факторов возникновения лингвоалгий при НЯН показали достоверную зависимость(р<0,001) патологии от внешних (травматического характера) факторов.

Особенностью в группе пациентов с лингвалгиями при МФБСЛ явились жалобы на онемение и «зудящие» боли в задних отделах языка были при обнаружении триггерные точки (ТТ) в головке грудино-ключично-сосцевидной мышцы или в передних отделах одной стороны языка (если триггерные точки были расположены в крыловидных мышцах). Боли не были острыми, приступообразными, а чаще были незначительны, усиливались при приеме острой пищи и имели различные оттенки (например, боль в сочетании со жжением или покалыванием кончика, боковой поверхности или корня языка). У большинства пациентов (48 чел.-84,2%) боль в языке и парестезии исчезали при разобщении зубных рядов, и чтобы хоть на некоторое время избавиться от них, пациенты с МФБСЛ прокладывали между зубными рядами свернутую в несколько слоев марлю или валик из ваты.

Анализ данных анамнеза и осмотра полости рта позволили составить общее представление о стоматологическом статусе пациентов, поставить предположительный диагноз, провести статистический анализ факторов риска развития ХБПСЯ (рис 3.).

проценты

70 60 50 40 30 20 10 0

_53Д

—3^7-58-

¿¡.3^7-5- 7-0Б-71

-гэда—И

Ъ-т, щ

23^65-

15,8

(V

ш гд нян

■ МФБСЛ

Рис. 3.Данные осмотра полости рта у пациентов с ХБПСЯ

Данные рисунка 3 наглядно свидетельствуют о преобладании заболеваний пародонта во всех трех группах (от 20 до 65 %), о довольно высоком проценте некачественно оказанной ранее стоматологической помощи (от 9 до 31%). По нашему мнению, эти факторы могли быть пусковыми, либо поддерживающими в развитии ХБПСЯ. Эти показатели (рис.3) помогли нам в ходе детального опроса и анкетирования выявить ряд факторов, с которыми обследуемые связывали начало и развитие ХБПСЯ (таблица 2).

Таблица 2. Причины, с которыми пациенты с ХБПСЯ связывали возникновение болей и парестезии в языке

Причины гд НЯН МФБСЛ

(чел./%) (чел./%) (чел./%)

Эндодонтическое лечение зубов 0 9(15,26) 12(21,05)

Хроническая травма (острые края зубов, пломб, коронок) 5 (3,21) 0 0

Хирургические манипуляции и операции в полости рта 2(1,28) 23 (38,98) 27(47,37)

Анестезия при стоматологических манипуляциях 0 23(38,98) 2(3,51)

Травмы нижней челюсти (переломы) 0 2 (3,39) 1 (1,75)

Прием медикаментов при хронических соматических заболеваниях 27 (17,3)2 0 0

Послеинфекционные осложнения 26(16,67) 2 (3,39) 2(3,51)

Перенесенный стресс 96 (61,54) 0 13(22,81)

Итого 156(100%) 59(100%) 57 (100%)

Как видно из таблицы 2, пациенты с ГД основными причинами возникновения страдания считали перенесенные стрессовые ситуации, прием медикаментозных препаратов при хронических соматических заболеваниях, пациенты с лингвалгиями при НЯН и МФБСЛ - проведенные ранее стоматологические манипуляции.

При анализе жалоб пациентов с ХБПСЯ мы сравнили сенсорно-эмоциональный компонент болей и парестезий в каждой клинической группе (рис.4).

Рис. 4. Сенсорно-эмоциональный компонент болей и парестезий у пациентов с

ХБПСЯ

По нашему мнению, именно схожестью сенсорно-эмоционального компонента болей и парестезии в языке, при предъявлении жалоб, можно объяснить трудности в постановке правильного диагноза.

Из особенностей состояния личностно-эмоциональной сферы пациентов с ХБПСЯ во всех группах мы выявили постоянно сниженное настроение, апатию, потерю интереса к окружающему, сужение круга общения. Постоянное ощущение тревожности, беспричинного беспокойства, раздражительность(231 чел., 84,93%). Наряду с местными проявлениями для данной категории пациентов характерны повышенная утомляемость, упорные

головные боли, нарушение сна, плаксивость и т.п. Состояние эмоционально-личностной сферы (%) у пациентов с ХБПСЯ отражено на рис 5.

12,5 И Рздражительность

31,99 ШяЯя Ш Мнительность

¡(г ' 13,24 ■ Апатия

8 Вспыльчивость

; 45111» 6,25 4,41 И Тревожность Нарушение сна

22,43 9,18 Ш Неверие в успех лечения

Рис. 5. Состояние эмоционально-личностной сферы у пациентов с ХБПСЯ Приведенные клинические данные подтвердились и результатами анкетирования по шкале ШШБ (рис. 6) и по компьютерной программе «Антиболь».

Рис. 6. Уровень депрессии и тревожности по шкале НА ОЬ у пациентов с ХБПСЯ

Из рисунка 6 следует, что при НЯН превалирует субклиническая формы

депрессии и тревожности, тогда как при ГД и МФБСЛ - клиническая форма.

Обследование по программе «Антиболь» («Многомерный вербально-

цветовой болевой тест») позволило выявить с высокой степенью вероятности

боли психогенного, нейрогенного и соматогенного характера, количественно

оценить степень включенности различных уровней переживания боли

человеком по семи факторам-шкалам, с учетом различий восприятия боли

мужчинами и женщинами. Психогенный характер боли и парестезий

24

преобладал у пациентов с ГД (98,72%) , у пациентов с НЯН - нейрогенный (86,44%), а у пациентов с МФБСЛ - соматогенный (92,98%) и нейрогенный (94,73%) (при р<0,02) (рис.7).

нейрогенный психогенный соматогенный

Рис. 7. Характер болей и парестезии у пациентов с ХБПСЯ.

Анализируя данные, представленные на рис. 5,6,7, можно сделать вывод, что в механизме формирования болевого и парестетического синдрома при ГД основную роль играют эмоционально-психические расстройства (психогенная боль), при лингвалгиях НЯН - периферические расстройства (нейрогенная боль), в лингвалгии при МФБСЛ - включены механизмы соматогенной и нейрогенной боли, что согласуется с мнениями других исследователей.

С целью выявления отличительных особенностей болевых и парестетических синдромов языка мы провели сравнительный анализ всех клинико-психологических характеристик, изучавшихся в данной работе (таблица 3).

Таблица 3. Клиническая характеристика групп пациентов с ХБПСЯ

Клинический симптом ГД НЯН МФБСЛ

Возраст 57,3±5,8 лет 37,5±5,9 лет 42,0± 9,4 лет

Возраст дебюта 49±3,4 года 33,4±5,7 лет 40±1,4 года

Длительность заболевания 3,9±1,46 года 0,8±0,4 года 2,4±0,8 года

Характер боли Жгучая, Немеющая, Постоянная,

щиплющая, горящая, зудящая, усиливающаяся к вечеру тянущая, стынущая, постоянная, усиливающая при приеме пищи и разговоре монотонная, ломящая, давящая, ноющая, стягивающая

Локализация боли Чаще кончик или передние 2/3 языка Только боковая поверхность и половина спинки языка Чаще боковая поверхность и спинка языка

Интенсивность боли (ВАШ) 7,3±0,4* 5,3±0,2* 4,6±0,1*

Иррадиация боли Только язык Дно полости рта, угол нижней челюсти соответствующей стороны Околоушно-жевательная область, височная, щечная, заушная

Усугубление боли ночью 0%* 0,23%* 56,7%*

Латентные триггерные точки Нет Нет В жевательных мышцах

Провоцирующие факторы Стресс, ОРВИ, прием гипотензивных средств, иногда без причины Прием пищи, курение, гигиенические мероприятия в полости рта Жевание, речь, стресс, работа в наклон, повышение АД

Пусковые факторы Стресс, переохлаждение, обострение хронических соматических заболеваний Стоматологические манипуляции и операции, в том числе анестезии, травмы нижней челюсти Стресс, стоматологические манипуляции (чаще эндодонтическое, ортопедическое лечение)

Болевая чувствительность языка Не изменена Снижена Слегка повышена

Связь боли и парестезии с приемом пищи Значительно уменьшаются или полностью исчезают Чаще усиливаются Не выявлена

Течение заболевания Ремиттирующее Ремиттирующее Прогредиентное

Принадлежность к полу Чаще страдают женщины Одинаково часто мужчины и женщины Одинаково часто мужчины и женщины

*- показатели статистически достоверны между собой

Как видно из таблицы 3, пациенты с ХБПСЯ достоверно отличались по ряду признаков. Прежде всего, следует отметить характер и интенсивность болей, если при ГД — это жгучая, щиплющая, горящая (по ВАШ 7,3±0,4

26

балла), то при лингвалгиях с НЯН — наблюдалась стынущая, тянущая, немеющая (по ВАШ 5,3±0,2 балла), а при МФБСЛ - ломящая, давящая, стягивающая (по ВАШ 4,6±0,1 балла). Кроме того, важным признаком явилось значительное уменьшение и полное исчезновение болей и парестезий в языке при приеме пищи при ГД, тогда как при НЯН во время приема пищи боль и парестезии усиливаются, у пациентов с МФБСЛ достоверной связи с приемом пищи не выявлено. Болевая чувствительность языка при ГД бала не изменена, при НЯН — слегка понижена, а при МФБСЛ — слегка повышена, что косвенно подтверждает периферический тип расстройства поверхностной чувствительности. Отличительной особенностью ГД от НЯН и МФБСЛ является отсутствие чувствительных нарушений в языке. Кроме того, при ГД боли обычно неиррадиирующие, чего нельзя сказать о лингвалгиях при НЯН и МФБСЛ.

Помимо этого, в анамнезе пациентов с ГД, как правило, было минимальное количество данных, указывающих на предшествующие стоматологические вмешательства, характерных для лингвалгий при НЯН и МФБСЛ.

Принципиальные различия были в данных психологического исследования. При НЯН преобладают показатели нормальной или субклинической формы депрессии и тревожности, тогда как при ГД и МФБСЛ — клинической формы.

Исходя из выше изложенного, пациенты всех трех клинических групп достоверно отличались по клинико-анамнестическим и психометрическим показателям. Этот факт был статистически подтвержден лабораторными и клинико-физиологическими методами.

Проведенные клинико-физиологические исследования обнаружили достоверное (р<0,05 по сравнению с группой контроля) снижение показателей СГ, ЭМ и ЭГМ (рис.8) у обследуемых.

120

п 100

р

о «О

Ц 60 е

н 40

100

100

-юо:

ы

20 0

42,11

22,44~

10,1:

сг

69,63.1

.29,82

10,9 — | 3,38

ЭМ

5,08

эгм

норма

агд

пнян в мфбсл

Рис. 8. Интегрированные показатели клинико-функциональных методов

обследования пациентов с ХБПСЯ(%)

Снижение этих показателей (%) при ХБПСЯ по сравнению с контрольной группой констатирует расстройства экстероцептивной и сложных видов чувствительности в языке.

Таким образом, показатели функциональных методов обследования (СГ, ЭМ, ЭГМ) достоверно коррелируют (р<0,05) с клиническими проявлениями лингвоалгии подтверждают нашу гипотезу об этиопатогенетических различиях болей и парестезий в языке и могут служить методами дополнительного исследования при дифференциальной диагностике ХБПСЯ.

Результаты изучения содержания дофамина, адреналина и норадреналина в сыворотке крови при ХБПСЯ, в целом, согласуются с данными исследователей, изучавших изменения биохимических показателей крови при моделировании острой и хронической боли в эксперименте, что наглядно иллюстрирует таблица 4 .

Таблица 4. Интегрированные показатели катехоламинов у пациентов с ХБПСЯ.

Группы А(до)(М±т)* Н (до) (М±т)* Д(до)(М±т)*

гд 97,03±3,05 671,72±16,33 82,44±1,5

нян 82,59±2,51 618,56±15,8 80,84±1,12

МФБСЛ 87,67±2,56 567,81±15,4 79,23±1,12

Референс. значения <110 пг/мл 70-750 пг/мл < 87 пг/мл

Исходя из данных таблицы 4, следует обратить внимание на то, что хотя средние цифровые показатели во всех трех клинических группах до лечения были в пределах статистической нормы, но они были приближены к ее верхним границам. Принимая во внимание тот факт, что при действии стрессоров первоначально активируется симпатоадреналовая система, мы считаем увеличение в крови содержания катехоламинов (адреналин и норадреналин) является следствием продолжительного хронического стресса у пациентов с ХБПСЯ. Это дает основания в пользу того, что напряжение психо-эмоциональной сферы усугубляет течение ХБПСЯ, представляющих собой типичный адаптационный синдром с увеличением выработки гормонов стрессовой реакции - адреналина, норадреналина.

Анализ полученных данных при проведении ЛДФ ( таблица 5) показал, что у пациентов ХБПСЯ в исходном состоянии отмечалось достоверное (р<0,02) изменение изучаемых индексов ЛДФ- метрии по сравнению со здоровыми людьми. Снижение уровня величины перфузии тканей кровью в языке связано, вероятно, с неравномерным, замедленным током крови в капиллярах. Очевидно, что увеличение значения ПМ связано с явлениями застоя крови в венулах и увеличением числа эритроцитов в венулярном звене. Замедление кровотока в микроциркуляторном русле также вызывает достоверное (р<0,02) уменьшение средней амплитуды колебаний кровотока (а) (СКО) и показателя коэффициента вариации (Ку).

Таблица 5. Средние значения показателей микроциркуляции по данным ЛДФ у

пациентов с ХБПСЯ

Показатели Конт.группа (М±т) гд (М±т)* НЯН ( М±т)* МФБСЛ (М±т)*

ПМ (перф. ед) 8,923±0,44 14,410±0,02 13,57±0,03 13,971±0,02

(о) (СКО) 0,905±0,07 0,77±0,00 0,62±0,02 0,692±0,01

Ку 10,367±0,17 8,359±0,01 7,271±0,02 8,094±0,03

*р<0,02 по сравнению с контрольной группой Данные таблицы 5 показывают, что наибольшее снижение показателей ПМ,

(ст) и Kv наблюдалось у пациентов с ГД по сравнению с контрольной группой (р<0,02). Мы предположили, что это обусловлено нейрохимическими реакциями в организме пациентов с ГД, обусловленными длительным стрессом.

Таким образом, в результате синтеза диагностических способов при значительном разнообразии клинических симптомов ХБПСЯ и этиологических моментов, нам удалось определить относительную однонаправленность жалоб при лингвоалгиях и разработать клиническую классификацию.

Классификация хронических болевых и парестетических синдромов языка

I. По этиопатогенезу:

Одонтогенные формы (заболевания пародонта и слизистой оболочки рта; механические и другие травмирующие факторы: анестезии, травматическое удаление зубов, нерациональное протезирование, гальваноз, физические травмы челюстей и др.).

Соматогенные формы (болезни органов пищеварения; эндокринные болезни; сердечнососудистые заболевания; инфекционные болезни; болезни

крови; нарушения обмена вещества и авитаминозы; аллергия). Психогенные формы (неврозы, психопатологические синдромы, стресс и др.).

II. По распространению болевого и (или) парестетического феномена:

1 - только в области языка (кончик, спинка, боковые поверхности): 2-е иррадиацией в другие отделы полости рта (щека, губы, небо, зубы)

III. По степени тяжести (определяется на основе применения программы «Антиболь» и Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ)): легкая (до 4 баллов по ВАШ), средняя (до 7 баллов по ВАШ), тяжелая (более 7 баллов по ВАШ)

Данная классификация позволяет целенаправленно обследовать пациентов различными специалистами и обосновать выбор лечебных мероприятий. Например, проводимая систематизация болевых и парестетических синдромов языка по этиологии позволяет проводить адекватное этиопатогенетическое лечение.

Нами впервые был разработан и апробирован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при ХБПСЯ (рис.9).

Л

ктвнчс, для диагностики изменений в ВНЧС

Консультация и лечение у гнатолога

5

•

опрос, осмотр,

пальпация,

определение

стоматологических

V- индексов

и

программа "Антиболь",шка ла ВАШ, шкала НАРБ

Стоматоскопия

Бактериоскопия ,

для выявления

. кандилоза .

При обнаружении-лечение кандидоза

ЭГМ.ЭМ, стереогноз, ЛДФ, для контроля показателей

Медикаментозна я и физиотерапия

в процессе диспансеризации

Рис. 9. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при ХБПСЯ Опираясь на данный алгоритм, мы осуществляли персонифицированное лечение пациентов с ХБПСЯ в рамках трехэтапной диспансеризации с индивидуальным подбором медикаментозных препаратов и параметров физиотерапии, беря за основу следующие принципы лечения.

Принципы комплексного персонифицированного лечения и профилактики

пациентов с ХБПСЯ.

1. Первым принципом явилось оказание квалифицированной стоматологической помощи: лечение у терапевта-стоматолога кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта, рациональное протезирование и, при необходимости, консультации и лечение у стоматолога-гнатолога.

2. Важным принципом являлась консультации и параллельное лечение (при

31

необходимости) у специалистов сопутствующего соматического заболевания и психиатра с последующим выполнением их рекомендаций по лечению внутренних заболеваний.

3. Обязательным принципом была медикаментозная терапия для всех трех клинических групп, начинающаяся с назначения психотерапевтических препаратов после консультации с психоневрологом, сочетающих назначение антидепрессантов нового поколения (СИОЗ): Феварин, анксиолитиков: Адаптол. Для регуляции обмена веществ, уменьшения психоэмоционального напряжения и вегето-сосудистых расстройств, нормализации и активизации процессов защитного торможения в ЦНС назначался Глицин. Учитывая активное участие в процессах проведения нервного возбуждения в синапсах витамина В1, а также витамина В 6, необходимого в качестве кофермента важнейших ферментов нервных тканей и участвующего в биосинтезе нейромедиаторов (адреналин, норадреналин, дофамин) мы рекомендовали применять Нейромультивит.

Для пациентов с лингвоалгиями при НЯН, помимо выше перечисленных медикаментов, в комплекс медикаментозной терапии включался Нейромидин, являющийся ингибитором холинэстеразы, и оказывающий непосредственное стимулирующее влияние на проведение импульса по нервным волокнам, межнейрональным и нервно-мышечным синапсам периферической и центральной нервной системы. Для ускорения восстановительных процессов в поврежденных тканях применяли Мумиё.

Для лечения лингвоалгий при МФБСЛ - помимо рекомендованных для всех клинических групп препаратов, обязательным был прием миорелаксантов: Баклосан- миорелаксант центрального действия, который снижает возбудимость концевых отделов афферентных чувствительных волокон и подавляет промежуточные нейроны, угнетает моно- и полисинаптическую передачу нервных импульсов. При выраженных болях назначали НПВС - Ксефокам, Аркоксиа. После обследования у гнатолога,

большинству наших пациентов была рекомендована миошина (миофункциональный трейнер). Шина изготавливалась индивидуально для каждого пациента и использовалась, в основном, в ночное время и минимальное количество времени днем.

4. Важным и обязательным принципом, подтвержденным тремя патентами, были проводимые сеансы ДЭНС-терапии либо лазеротерапии, в том числе арикулотерапии (по разработанным нами методикам). Эти методы обеспечивали обезболивающий эффект посредством активации структур антиноцицептивной системы, снижая психологическое напряжение и мышечный тонус.

Принципиальным в терапии ХБПСЯ мы считаем включение еще двух пунктов:

5. Устранение канцерофобии, направленное на устранение внутреннего психологического конфликта, на мобилизацию естественных возможностей пациента с ХБПСЯ, способных изменить ставшее уже привычным «болевое» поведение (психологические беседы с пациентом и родственниками);

6. Индивидуальные занятия лечебной физкультурой, помогающей увеличить уровень физической активности, способствующей улучшению микроциркуляции, нормализации психологического фона пациента и социальной адаптации.

Для оценки эффективности проводимой терапии ХБПСЯ обследование проводилось дважды — до лечения и после лечения, причем группы разделены на подгруппы, где в одной подгруппе проводилось лечение с применением лазеротерапии, либо электронейростимуляции, в другой -только с использованием медикаментозных средств. Включение лазеро- и элетронейростимуляционной терапии значительно повысило по сравнению с подгруппами медикаментозной терапии эффективность проведенного комплексного лечения, что получило статистическое подтверждение (Р<0,05)

проведением функциональных, инструментальных и лабораторных методов.

Прежде всего, необходимо отметить, что интенсивность болей и парестезий у всех, находившихся под наблюдением пациентов претерпела значительные изменения после проведенного лечения (рис.10)

Рис. 10. Интегрированные показатели ВАШ у пациентов с ХБПСЯ до лечения и

после лечения.

Если до лечения средний показатель оценки боли по ВАШ при ГД был 7,3± 0,02 балла, при НЯН - 5,3± 0,04 балла, при МФБСЛ - 4,6± 0,03 балла, то после проведенного курсового лечения эти показатели значительно снизились, соответственно, при ГД — до 2,5± 0,03 балла, при НЯН - до 1,9 ± 0,02 балла, а при МФБСЛ - до 1,2± 0,04 балла (р<0,05). Следовательно, статистически достоверное снижение интенсивности боли по ВАШ подтверждает эффективность проведенного комплекса лечения. Кроме того, у пациентов с ХБПСЯ после курса проведенного лечения отмечено улучшение интегрированных показателей СГ (рис.11)

Долечения(+) После Долечения(-) После лечения(+) лечения (-)

Рис. 11. Интегрированные показатели стереогноза полости рта у пациентов с

ХБПСЯ до и после лечения

Если у пациентов с ГД среднее значение количества положительных ответов до лечения было 4,53±0,15, у пациентов с лингвалгиями при НЯН - 3,16± 0,13, а у пациентов с лингвалгиями при МФБСЛ - 5,03± 0,13, то | после проведенного курса лечения, включающего сеансы лазеротерапии,

электронейро стимуляции и комплекс медикаментозных препаратов, количество положительных ответов увеличивалось до 6,63±0,09 - у пациентов с ГД, до 5,28 ± 0,15 - у пациентов с лингвалгиями при НЯН и до 6,9± 0,01 - у пациентов с лингвалгиями при МФБСЛ. Следовательно, выявленные нарушения стереогноза полости рта носят функциональный характер и корректируются назначением предложенных нами методов терапии ХБПСЯ со снижением или исчезновением клинической симптоматики.

После разработанного нами комплексного лечения ХБПСЯ позитивная динамика показателей микроциркуляции по данным ЛДФ у наблюдаемых пациентов характеризовалась нормализацией всех индексов, о чем свидетельствуют данные таблицы 6.

Таблица 6. Интегрированные значения показателей ЛДФ у пациентов с ХЕПСЯ до и

после лечения.

Показа тели ГД(до) (М±ш)* ГД (после) (М±ш)* НЯН (до) (М±т)* НЯН (после) (М±ш)* МФБСЛ (ДО) (М±ш)* МФБСЛ (после) (М±ш)* Контр.гр. (М±ш)

ПМ 14,41±0,02 9,23±0,3 13,57±0,3 10,27±0,1 12,32±0,2 9,79±0,1 9,01 ±0,03

а СКО 0,77±0,00 0,89±0,1 0,62±0,02 0,74±0,01 0,81±0,01 0,85±0,2 0,90±0,07

Ку 8,36±0,01 10,41±0,01 7,27±0,02 9,54±0,01 8,98±0,01 10,01±0,1 10,21 ±0,01

р*<0,01по сравнению с контрольной группой

Анализ данных таблицы 6 показывает достоверное (р<0,01) снижение ПМ и возрастание флакса (СКО) и Ку за счет уменьшения застойных явлений в венулярном звене микроциркуляции и увеличение перфузии тканей кровью, после проведенного комплексного лечения. Уменьшение ПМ отражает улучшение микроциркуляции, т.к. это обусловлено лучшей вазомоторной активностью микрососудов. А повышение флакса д (СКО) обусловлено более интенсивным функционированием механизмов регуляции микроциркуляции. Кроме того, увеличение коэффициента вариации (Ку), являющегося интегральной оценкой перфузии, также отражает улучшение микроциркуляции, что выражалось в уменьшении болей и парестезий в языке.

Показатели ЭГМ также служили статистически достоверным подтверждением эффективности проведенного комплексного лечения лингвалгий у пациентов с ГД, НЯН и МФБСЛ (таблица 7).

Таблица 7. Сравнение средних показателей ЭГМ до лечения и после у пациентов с

ХБПСЯ

ХБПСЯ До лечения (М+т) После лечения (М+т)

ГД 38,03±1,07* 27,09±0,20*

НЯН 86,72±7,72* 42,34±0,43*

МФБСЛ 41,47±6,34* 29,6±0,56*

Контр.гругша(Ы) 20,05±0,82 20,05±0,82

*р<0,05 по сравнению с группой контроля

Необходимо отметить, что изменение показателей ЭГМ после лечения

является благоприятным прогностическим признаком улучшения качества и количества рефлекторной слюны, т.к. качество и интенсивность вкусовых ощущений в значительной мере влияют на слюноотделение.

Средние показатели содержания дофамина адреналина и норадреналина в сыворотке крови после проведенных курсов лечения достоверно снизились, также оставаясь в пределах нормы, но приблизились к нижней границе. Это дает основания для дальнейшего изучения роли этих биохимических показателей в этиологии болевых синдромов вообще, и ХБПСЯ, в частности.

Проведя наше исследование, мы доказали, что разработанная нами программа диагностических, лечебно-профилактических, организационных мероприятий, включающая диспансеризацию пациентов с ХБПСЯ и персонифицированное лечение, применяемая в специализированном стоматоневрологическом центре более 20 лет, позволяет получить высокий терапевтический эффект при ХБПСЯ.

Выводы

1. Распространенность ХБПСЯ, по данным обращаемости в стоматоневрологический центр г. Воронежа, составляет 57,89% по сравнению с другими соматоневрологическими заболеваниями. У женщин ХБПСЯ встречаются в 3,86 раза чаще, чем у мужчин, в возрасте от 35 до 80 лет, но наиболее часто в возрасте от 45 до 64 лет, что создает социальную значимость проблемы.

2. В психоневрологическом статусе пациентов с глоссодинией превалирует психогенный характер болей и парестезий (98,72%), с лингвалгиями при нейропатии язычного нерва - нейрогенный (86,44%), с лингвалгиями при миофасциальном болевом синдроме лица — нейрогенный (84,73%) и соматогенный (92,98%); в стоматологическом статусе во всех трех клинических группах выявлен высокий процент заболеваний пародонта (от 20 до 65%), процент некачественно поставленных пломб и изготовленных ортопедические конструкции составил от 9 до 31%.

37

3. При проведении функциональных методов исследования, включающих ЭГМ, ЭМ, СГ полости рта, у пациентов с ХБПСЯ обнаружено достоверное снижение показателей экстероцептивной, вкусовой и сложных видов чувствительности, которые носят функциональный характер и корректируются назначением комплексного лечения.

4. Наиболее информативными диагностическими и прогностическими показателями, позволяющими определить нозологическую самостоятельность ХБПСЯ, являются методы ЛДФ, определения СГ, ЭМ, ЭГМ. Исследование этих показателей позволяют вести динамическое наблюдение за клиническим течением ХБПСЯ; нормализация данных показателей характеризует положительный эффект лечения и дает благоприятный прогноз.

5. Выявлена статистически достоверная (р<0,05) взаимосвязь между особенностями поражения нервной системы, лабораторными характеристиками, различными структурными и функциональными нарушениями в челюстно-лицевой области и конкретными клиническими формами ХБПСЯ, позволяющая проводить дифференциальную диагностику с другими патологиями языка.

6. Сравнительная оценка разработанного комплекса лечения, включающего индивидуальный подбор медикаментозных препаратов и индивидуальные параметры лазеро- и ДЭНАС- терапии, на основе клинических, лабораторных и функциональных методов исследования, показала высокую эффективность проведенной терапии по сравнению с традиционными методами лечения.

7. Проведение индивидуальных профилактических мероприятий во время диспансеризации пациентов с ХБПСЯ следует осуществлять на основе регистрации показателей ЛДФ, стереогноза и тестирования по компьютерной программе «Антиболь». Применение лазеро- и ДЭНАС- терапии позволяет повысить эффективность индивидуальной профилактики ХБПСЯ.

8. Разработана и внедрена в практику унифицированная методика

38

диспансеризации пациентов, страдающих ХБПСЯ, с выделением диспансерного учета в отдельный этап и определением новых показателей эффективности: диагностической ошибки диспансерного отбора и показателей радикальности лечения, для чего на третьем этапе (диспансерном наблюдении) пациентов распределяли по группам активного лечения, наблюдения и профилактического лечения, контрольных осмотров. Систематизация результатов диспансеризации и математическая обработка данных позволила получить статистически достоверные результаты.

9. Эффективность и стойкость терапевтического эффекта значительно возрастают при проведении персонифицированного лечения в рамках четкой организации лечебного процесса в условиях специализированного стоматоневрологического центра, с обязательной санацией полости рта и терапией сопутствующих соматических заболеваний.

10. Разработанная программа консультативно-лечебных мероприятий при лингвалгиях позволила создать классификацию ХБПСЯ и предложить ее для использования в практическом здравоохранении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование пациентов с ХБПСЯ должно быть комплексным и включать консультации стоматолога — хирурга, стоматолога-гнатолога, невролога, гастроэнтеролога, терапевта. Обоснованием этого является множество факторов, провоцирующих течение ХБПСЯ.

2. При лечении ХБПСЯ целесообразно изучить функциональные и лабораторные показатели пациентов: рН ротовой жидкости, бактериоскопию, ЛДФ, ЭГМ, ЭМ.

3. В комплексном лечении ХБПСЯ с целью активации кровотока, нормализации метаболических процессов, уменьшения болевой и парестетической симптоматики необходимо проводить лазеро- или электронейростимуляционную терапию.

4. При обнаружении множественного кариеса, заболеваний пародонта,

39

окклюзионных нарушений, изменений в ВНЧС следует провести курсы лечения обнаруженных патологий, учитывая этиологические предпосылки этих факторов в развитии ХБПСЯ.

5. Лечение ХБПСЯ следует проводить с индивидуальным подбором медикаментозных средств и параметров лазеро- и ДЭНАС-терапии. Для получения высокой результативности комплексного лечения ХБПСЯ его необходимо проводить в рамках диспансеризации, позволяющей своевременно контролировать и корректировать лечебно-профилактические мероприятия.

6. Рекомендуется использование 3-х этапной методики диспансеризации, включающей диспансерный отбор: проведение осмотров врачами муниципальных лечебных учреждений стоматологического профиля и установление предварительного диагноза; диспансерный учет: установление окончательного диагноза на основе предложенного нами алгоритма исследования и составление индивидуального плана лечебно-профилактических мероприятий; и диспансерное наблюдение: осуществление лечебного плана при прохождении пациентов по группам с вычислением показателей эффективности диспансеризации.

7. Целесообразно в многомиллионных городах создание специализированных «центров лечения лицевой боли» с привлечением специалистов всех стоматологических профилей и опытных неврологов.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Борисова Э.Г. Организация лечебной помощи больным с нейростоматологическими заболеваниями / Э.Г. Борисова // Стоматология. - 1995. - № 5. - С. 68.*

2. Grechko V.E. Use of transcutaneous electrical nerve stimulation in the complex treatment of glossalgia / V.E. Grechko, E.G. Borisova // Neuroscience and Behavioral Physiolog. - 1996. - Vol. 26, № 6,- p.34

40

3. Гречко В.Е. Применение чрескожной электронейростимуляции в комплексном лечении глоссалгии / Гречко В.Е., Борисова Э.Г. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1995. - Т. 95, №5.-С. 19-21.*

4. Борисова Э.Г. Роль дезинтеграции надсегментарных вегетативных уровней регуляции в развитии глоссалгии / Э.Г. Борисова // Структура и функция вегетативной нервной системы : материалы II междунар. симпозиума. - Воронеж, 1998. - С. 109.

5. Борисова Э.Г. Неврогенная ксеростомия / Э.Г. Борисова // Актуальные проблемы медицины : юбил. сб. науч. тр. - Воронеж : ГККВД, 1998. - С. 211-212.

6. Кунин A.A. Методы рефлексо- и лазеротерапии в комплексном лечении глоссалгии / A.A. Кунин, Э.Г. Борисова, O.A. Кумирова // Консилиум. -1999.-№3-4.-С. 46-49.

7. Борисова Э.Г. Нарушения вегетативной регуляции в развитии глоссалгии / Э.Г. Борисова // Актуальные проблемы медицины реабилитации в клинике и санаторно-курортных учреждениях : материалы юбил. науч,-практ. конф. - Воронеж, 2001. - С. 24.

8. Борисова Э.Г. Организация специализированной помощи больным неврогенными заболеваниями лица и полости рта в амбулаторных условиях / Э.Г. Борисова // Актуальные вопросы высшего образования, теория и практика современной стоматологии (к 45-летию стоматологического факультета ВГМА). - Воронеж : ВГУ, 2002.-С.60-65.

9. Кумирова O.A. Ценность анамнестических данных в диагностике онкологических заболеваний языка / O.A. Кумирова, Э.Г. Борисова, Л.И. Лепехина // Консилиум. - 2003. - № 4. - С. 34-35.

10. Опыт работы межрегионального нейростоматологического центра / Э.Г. Борисова, A.A. Кунин, Ю.А. Ипполитов, С.Н. Панкова // Институт стоматологии. — 2003. - № 4. — С. 21-22.*

11. Борисова Э.Г. Результаты изучения мышечного кровотока языка

41

радиоизотопным методом при глоссалгии / Э.Г. Борисова // Журнал теоретической и практической медицины. — 2004. - Т. 2, № 1. С.76-78.

12. Борисова Э.Г. Результаты клинической оценки применения аппарата «ДЭНАС» для лечения осложнений, возникающих после пломбирования корневых каналов / Э.Г. Борисова // Материалы XII, XIII Всероссийской научно-практической конференции ; труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России. - Москва, 2004. — С. 67-68.

13. Борисова Э.Г. Способ использования аппарата ДЭНАС и препарата «малавтилин» при постпломбировочных болях / Э.Г. Борисова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2006. - С. 32-34.

14. Борисова Э.Г. Изучение стереогноза полости рта у больных глоссалгией / Э.Г. Борисова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2006. - Т. 5, № 1. - С. 104-105.*

15. Борисова Э.Г. Использование аппарата ДЭНАС в комплексном лечении болевых симптомов стоматологических заболеваний / Э.Г. Борисова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2006. - Т. 5, № 1. - 2006. - С. 106-107.*

16. Борисова Э.Г. Влияние динамической электронейростимуляции (ДЭНС) на функциональное состояние сенсорных образований полости рта / Э.Г. Борисова // Рефлексотерапия. - 2007. - № 2 (20). - С. 29-30.

17. Борисова Э.Г. Применение электростимуляции для обезболивания в клинике терапевтической стоматологии / Э.Г. Борисова // Материалы IX ежегодного форума «Стоматология 2007», посвящ. 45-лет. ЦНИИС. -Москва, 2007. - С. 57-58.

18. Борисова Э.Г. Динамическая электронейростимуляция в комплексном лечении дентальной плексалгии / Э.Г. Борисова // Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии : материалы XI ежегод. науч. форума «Стоматология 2009». — Москва, 2009. - С. 221223.

19. Борисова Э.Г. Результаты клинической оценки использования аппарата

42

«ДЭНАС» при терапии невропатий тройничного нерва, возникающих в результате стоматологических манипуляций / Э.Г. Борисова, С.А. Соловьева // Стоматология славянских государств : материалы III междунар. науч.-практ. конф. - Белгород, 2009. - С. 40-42.

20. Борисова Э.Г. Стоматоневрологический центр — современное решение проблемы болевых синдромов лица и полости рта / Э.Г. Борисова // Стоматология славянских государств : материалы III междунар. науч.-практ. конф. - Белгород, 2009. - С. 42-45.

21. Борисова Э.Г. Анализ ошибок и осложнений, возникающих в процессе работы врача-стоматолога и приводящих к возникновению стоматоневрологических заболеваний / Э.Г. Борисова, С.А. Соловьева // Cathedra. - 2009. - т. 8, № 32. - С. 64-65 *

22. Борисова Э.Г. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии глоссалгии / Э.Г. Борисова, И.А. Оселедько, Л.И. Лепехина // Применение лазеров в медицине и биологии : материалы XXXIV Междунар. науч.-практ. конф. - Судак, 2010. - С. 115.

23. Борисова Э.Г. Результаты применение модулированного светодиодного излучения (МСДИ) в комплексном лечении больных глоссалгией / Э.Г. Борисова // Фотобюлопя та фотомедицина (Харив). - 2010. - Т. VII, № 3-4.-С. 23-25.

24. Борисова Э.Г. Дидактические принципы обучения на клинических занятиях по болевым синдромам лица и полости рта / Э.Г. Борисова // Международный журнал экспериментального образования. — 2011. - № 4 : Дидактика и компетентность в профессиональной деятельности преподавателя медицинского ВУЗа и колледжа : материалы межд. конф., 16-17 марта 2011 г., Москва. - С. 58-59.

25. Борисова Э.Г. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на качество лечения некоторых заболеваний языка / Э.Г. Борисова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2011. - № 5 : Лазеры в науке, технике, медицине : материалы межд. конф.,

43

9-16 марта 2011 г., Андорра. - С. 39-40.

26. Борисова Э.Г. Сравнительная оценка эффективности методов физиотерапии в стоматологии / Э.Г. Борисова // Клиническое применение аппаратов динамической электронейростимуляции. 2011. - № 3. — С. 9498.

27. Борисова Э.Г. Клиническая оценка результатов применения модулированного светодиодного излучения (МСДИ) в комплексном лечении десквамативного глоссита / Э.Г. Борисова // Проблемы физической бимедицины : сб. тр. межрегион, конф. с междунар. участ., посвящ. 100-летию A.A. Богомольца. - Саратов : СГМУ, 2011. - С. 168172.

28. Борисова Э.Г. Фототерапия в комплексном лечении глоссалгии / Э.Г. Борисова // Применение лазеров в медицине и биологии : тез. докл. XXXV Международ, науч.-практ. конф. - Харьков, 2011. - С. 16-17.

29. Борисова Э.Г. Пути оптимизации лечения кандидозного глоссита с использованием фотонных матриц Коробова / Э.Г. Борисова, Л.И. Лепехина // Применение лазеров в медицине и биологии : тез. докл. XXXV Международ, науч.-практ. конф. - Харьков, 2011. - С. 14-15.

30. Кунин A.A. Диагностика и лечение основных заболеваний языка : учеб. пособие / A.A. Кунин, Э.Г. Борисова, С.Н. Панкова. - 2-е изд., перераб. - Воронеж, 2000. - 89 с.

31. Борисова Э.Г. Физиотерапия стоматологических заболеваний : учеб,-метод. пособие. - Воронеж, 2005. - 127 с.

32. Сравнительная оценка противокариозной эффективности лазерного аппарата «Оптодан» и светодиодного аппарата «Светозар» / Э.Г. Борисова, С.Н. Панкова, С.Г. Шелковникова, Н.С. Азарова // Клиническая стоматология. - 2011. - № 3. - С. 3839*

33. Борисова Э.Г. Клинические результаты изучения качества жизни

больных глоссалгией / Э.Г. Борисова // Клиническая стоматология.

44

-2012.-№ 1.-С. 20-21*.

34. Борисова Э.Г. Оказание специализированной помощи больным с болевыми синдромами лица и полости рта / Э.Г. Борисова // Российский журнал боли. - 2012. - № 1. - С. 9-10.*

35. Борисова Э.Г. Клиническая оценка применения фототерапии в комплексном лечении синдрома жжения полости рта (СЖПР) / Э.Г. Борисова // Российский журнал боли. — 2012. - № 1. - С. 38-39.*

36. Борисова Э.Г. Применение лазеротерапии для коррекции боли при синдроме жжения полости рта [Электронный ресурс]/ Э.Г. Борисова, И.В. Корецкая // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 1. *

37. Борисова Э.Г. Клиническая оценка применения динамической электронейростимуляции (ДЭНС) и модулированного светодиодного излучения (МСДИ) при болях, возникающих после пломбирования корневых каналов / Э.Г. Борисова // Клиническая стоматология. - 2011. - № 4. - С. 22-23.*

38. Борисова Э.Г. Немедикаментозная коррекция боли при синдроме жжения полости рта (СЖПР) с использованием фототерапии / Э.Г. Борисова // Институт стоматологии. - 2012. - № 1 (54). - С. 104-105.*

39. Борисова Э.Г. Динамика изменения индекса Кердо у больных глоссалгией в процессе лечения / Э.Г. Борисова, А.И. Кумиров // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2012. - № 3 : Инновационные медицинские технологии : материалы междунар. конф., Москва, 27-29 февр. 2012 г. - С. 8-9.

40. Борисова Э.Г. Фототерапия в комплексном лечении некоторых болевых синдромов лица и полости рта / Э.Г. Борисова // Успехи современного естествознания. — 2012. - № 2. - С. 8-10.

41. Borisova E.G. Clinical évaluation of the use of laser radiation in complex treatment and activities of preventive of the burning mouth syndrome / E.G. Borisova // J. The DPPPD Symposium under the EPMA (meeting fïndings),

Voronezh, Russia, February 24-th. - Voronezh, 2012. - P. 96-100.

42. Борисова Э.Г. Клиническая оценка симптомов глоссалгии у больных с металлокерамическими ортопедическими конструкциями / Э.Г. Борисова // Современная ортопедическая стоматология. — 2012. - № 17. -С. 76-77.

43. Борисова Э.Г. Оценка эффективности фототерапии при синдроме жжения полости рта методом лазерной допплеровской флоуметрии / Э.Г. Борисова // Применение лазеров в медицине и биологии : материалы XXXVIII Междунар. науч.-практ. конф., Украина, Ялта, 3-6 окт. - Ялта, 2012. - С. 45-47.

44. Борисова Э.Г. Физиотерапия стоматологических заболеваний : учеб.-метод. пособие / Э.Г. Борисова. - Воронеж, 2012. - 232 с.

45. Борисова Э.Г. Профилактика болевых синдромов лица и полости рта в специализированном стоматоневрологическом центре / Э.Г. Борисова // Российский журнал боли. - 2013. - № 1. - С. 83.*

46. Клинические аспекты дифференциальной диагностики и лечения основных заболеваний языка : учеб.-метод, пособие / A.A. Кунин, Э.Г. Борисова, С.Н. Панкова, O.A. Кумирова, Л.И. Лепехина, С.Г. Шелковникова, C.B. Ерина, И.А. Беленова. — Воронеж, 2013.

47. Борисова Э.Г. Использование синего света для терапии некоторых форм глосситов / Э.Г. Борисова // Фотобюлопя та фотомедицина (Харюв). — 2013. — T. X,№ 1-2.-С. 21-25.

48. Борисова Э.Г. Клинический и анамнестический анализ больных с хроническими болевыми синдромами языка / Э.Г. Борисова // Российский журнал боли. - 2014. - № 1. - С. 29-30.*

49. Borisova E.G. Circa lo stato attuale della sindrome della bocca urente / E.G. Borisova // Italian Science Review, February. - 2014. - Iss. 2 (11). - P. 252254.

50. Борисова Э.Г. Клинические особенности болевых и парестетических

синдромов языка / Э.Г. Борисова // Фундаментальные исследования. -

46

2014. - № 4. - С. 44-47.*

51. Borisova E.G. Studio di azione preventiva síndrome laser led bruciore della lingua / E.G. Borisova // Italian Science Review, February. — 2014. — Iss. 2 (11).-P. 206-208.

52. Борисова Э.Г. Современный взгляд на качество диагностики хронических болевых синдромов языка / Э.Г. Борисова // Фундаментальные исследования. — 2014. - № 7, Ч. 2. — С. 246-249.*

53. Борисова Э.Г. Состояние пародонта при синдроме жжения языка / Э.Г. Борисова, A.A. Кунин // Пародонтология. - 2014. - № 2. - С. 5862*

54. Борисова Э.Г. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с хроническими болевыми синдромами лица и полости рта на примере специализированного стоматоневрологического центра/Э.Г.Борисова// Стоматология для всех. - 2014. - № 3. - С. 24. *

55. Борисова Э.Г. Фототерапия в комплексном лечении невропатии язычного нерва травматического генеза / Э.Г. Борисова // Применение лазеров в медицине и биологии : тез. докл. 41 междунар. конф., 28-31 мая. -Украина, Харьков, 2014. - С. 59-60.

56. Борисова Э.Г. Диагностика и лечение болевых синдромов лица и полости рта в амбулаторных условиях / Э.Г. Борисова. — Воронеж : Изд-во ВГПУ, 2011.- 128 с.

57. Борисова Э.Г. Глоссодиния - хронический болевой синдром языка / Э.Г. Борисова, A.A. Кунин, Ю.А. Ипполитов. — Воронеж, 2014. - 107 с.

*-издания, рекомендованные ВАК Патенты

58. Пат. 2297233 Cl, МПК А 61 К 35/00, А 61 N 1,34. Способ лечения глоссалгии / Борисова Э.Г. ; Патентообладатель ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Росздрава РФ. - № 2005129829/14 ; заявл. 26.09.2005 ; опубл. 20.04.2007.

59. Пат. 2428224 С1, МПК А 61 N 1/32, А 61 Н 39/00, А 61 N 5/067. Способ

V

лечения глоссалгии / Борисова Э.Г., Соловьева С.А., Грига Э.С. ; Патентообладатель ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Росздрава РФ. - № 2010108716/14 ; заявл. 09.03.2010 ; опубл. 10.09.2011.

60. Пат. 2423965 С1, МПК А 61 Н 39/00, А 61 N 1,32. Способ лечения болей, возникающих после пломбирования корневых каналов / Борисова Э.Г., Оселедько И.А. Грига Э.С. ; Патентообладатель ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Росздрава РФ. - № 2010106781/14 ; заявл. 24.02.2010 ; опубл. 20.07.2011.

Подписано в печать 20.01.2015. Формат 60 х 84 1/16. Усл. печ. л. 2,56. Тираж 100 экз. Заказ № 4.

Отпечатано в типографии ООО ИПЦ «Научная книга». 394030, г. Воронеж, Московский пр-т, д. 11Б.

тел. (473) 220-57-15 http://www.n-kniga.ru. E-mail: zakaz@n-kniga.ru