Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Глазные проявления антифосфолипидного синдрома

На правах рукописи

Смирнова Татьяна Вячеславовна

ГЛАЗНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008 г

003448149

Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Аветисов Сергей Эдуардович

Доктор медицинских наук, профессор

Козловская Наталья Львовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук

Харлап Сергей Иванович

Доктор медицинских наук, профессор

Кочергин Сергей Александрович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится 27 октября 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д. 001. 040. 01 при Государственном учреждении Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11 А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней

РАМН

Автореферат диссертации разослан 22 сентября 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Макашова Надежда Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Антифосфолипидный синдром (АФС) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся артериальными и/или венозными тромбозами любой локализации и невынашиванием беременности, в основе которых лежит гиперпродукция антифосфолипидных антител (аФЛ), приводящая к активации механизмов сосудистого повреждения и тромбообразования [Hughes G.R.V. 1983; Hughes G.R.V., Harris E.N., Gharavi A.E. 1986]. В настоящее время изучены неврологические, акушерские, нефрологические и другие проявления АФС [Калашникова JI.A. 1990, 2003; Козловская Н.Л. 2006; Макацария А.Д. и соавт., 2000; Решетняк Т.М. 1999].

Известно, что сосуды глаз являются такой же мишенью тромбообразования при АФС, как и сосуды любой другой локализации. Однако глазным проявлениям этой патологии до настоящего времени уделялось недостаточно внимания как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Имеются единичные сообщения, посвященные изучению патологических изменений органа зрения у больных АФС [Ермакова H.A. 2004; Castanon С. и соавт., 1995; Kleiner R.C. и соавт., 1989].

Эти сообщения посвящены в основном изучению и описанию единичных клинических случаев взаимосвязи поражения органа зрения с циркуляцией аФЛ [Carrero J.L. и соавт., 2006; Lecleire-Collet А. и соавт., 2005; Trojet S. и соавт., 2005]. Значительно реже проводились исследования групп пациентов [Ермакова H.A. 2004; Leo-Kottler В. и соавт., 1998]. Сведения, касающиеся характера и распространенности глазных симптомов у пациентов с установленным диагнозом АФС, противоречивы [Castanon С. и соавт., 1995; Gelfand Y.A. и соавт., 1999]. В настоящее время отсутствуют четкие офтальмологические критерии диагностики АФС.

В последние годы установлено развитие ишемического поражения органов и систем, в частности почек [Козловская Н.Л. 2006] и центральной нервной системы (ЦНС) [Калашникова Л.А. 2003], обусловленного наличием аФЛ при АФС, однако остаются недостаточно изученными вопросы развития глазной ишемии при этом заболевании. Развитие новых диагностических цифровых технологий дает

возможность изучить состояние кровотока в сосудах глаза и своевременно выявить ишемическое поражение органа зрения разной степени тяжести [Насникова И.Ю. и соавт., 2004; Тарасова Л.Н. и соавт. 2003]. Подобные исследования кровотока в сосудах сетчатки и зрительного нерва с использованием метода цветового допплеровского картирования (ЦЦК) у пациентов с АФС не проводились. Не определены также изменения функциональной активности нейрорецепторного аппарата глаза при АФС. До настоящего времени нет полного анализа отличий глазных симптомов при разных клинических вариантах АФС - первичном антифосфолипидном синдроме (ПАФС) или вторичном антифосфолипидном синдроме (ВАФС).

В связи с возможным неблагоприятным прогнозом в отношении зрительных функций АФС-ассоциированного поражения органа зрения, которое развивается преимущественно у молодых людей и, в ряде случаев, в дебюте АФС, представляется актуальным изучение спектра глазных проявлений АФС, разработка методов клинической и инструментальной диагностики как нового перспективного направления в офтальмологии.

Целью исследования являлось изучение глазных проявлений АФС у пациентов с установленным диагнозом АФС. Задачи исследования

1. Изучить клинические глазные симптомы при первичном и вторичном АФС.

2. Исследовать состояние кровотока в сосудах глаза и орбиты у пациентов с АФС.

3. Изучить состояние функциональной активности нейрорецепторного аппарата глаза у пациентов с АФС.

4. Выявить особенности глазных проявлений при разных клинических вариантах АФС (ПАФС и ВАФС).

5. Разработать алгоритм изучения возможных глазных проявлений АФС. Научная новизна работы

Впервые изучен спектр глазных проявлений АФС при разных клинических вариантах АФС (ПАФС и ВАФС).

Установлено отсутствие различий между основными глазными проявлениями при ПАФС и ВАФС.

Разработан алгоритм изучения возможных глазных проявлений АФС с применением современных методов диагностики.

Впервые проведено исследование состояния кровотока в сосудах глаза и орбиты, функциональной активности нейрорецепторного аппарата глаза у пациентов с АФС.

На основании полученных данных доказано развитие ишемического поражения микроциркуляторного русла глаза при АФС.

Выявлена взаимосвязь между глазными проявлениями АФС и ишемическим поражением ЦНС при этом заболевании. Практическая значимость работы

Установлены основные глазные проявления АФС, доказана необходимость дифференциальной диагностики АФС в случаях окклюзии сосудов сетчатки и оптической ишемической нейропатии неясной этиологии, особенно у лиц молодого возраста.

Разработаны клинические и инструментальные диагностические критерии АФС-ассоциированного поражения органа зрения; доказана высокая значимость дополнительных методов исследования — флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГ), ЦДК — у пациентов с АФС.

Показана необходимость терапевтической коррекции нарушений микроциркуляции в сосудах глазного яблока при АФС.

Продемонстрирована необходимость офтальмологического обследования больных АФС с артериальными тромбозами для выявления АФС-ассоциированного поражения органа зрения. Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее характерными глазными проявлениями АФС являются тромбоокклюзирующие поражения сосудов сетчатки и зрительного нерва, протекающие в форме окклюзии сосудов сетчатки разной степени тяжести и передней ишемической оптической нейропатии.

2. Для АФС характерно поражение микроциркуляторного русла сетчатки ишемического характера.

3. Между основными глазными проявлениями при ПАФС и В АФС отсутствуют достоверные различия.

4. Ишемическое поражение глаза при АФС тесно связано с ишемическим поражением головного мозга. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции ГУ НИИ ГБ РАМН г.Москва (2006г.), I Международном медицинском студенческом конгрессе в г. Novi Sad, Сербия (2006г.), IX научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы

нейроофтальмологии» в г.Москва (2007г.). Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в центральной печати, 1 - в иностранной печати. Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора научной литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований в виде 5 подглав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы (24 отечественных и 143 зарубежных автора). Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методы исследования Клинические исследования выполнены в ГУ НИИ глазных болезней РАМН у 50 пациентов с диагнозом достоверного АФС (39 женщин и 11 мужчин) в возрасте от 18 до 66 лет (средний возраст составил 37,42 ± 12,5 лет), находившихся на обследовании и лечении в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева ММА им. И.М.Сеченова. Диагноз АФС устанавливали в соответствии с международными диагностическими критериями АФС, принятыми на VIII международном конгрессе по АФС в Sapporo в 1998 г.

В зависимости от клинического варианта АФС пациенты были распределены на 2 группы - 30 пациентов с ПАФС и 20 пациентов с ВАФС при СКВ. Диагноз вторичного АФС устанавливался при развитии симптомокомплекса АФС на фоне основного аутоиммунного заболевания (СКВ), первичного АФС - в отсутствие признаков любого другого заболевания. Статистически значимых различий по

полу, возрасту и длительности заболевания АФС между группами выявлено не было (р>0,05).

«Внеглазные» клинические проявления

Все сосудистые тромбозы, за исключением тромбозов поверхностных вен голеней, были подтверждены при помощи специальных методов диагностики на базе ММА им. И.М.Сеченова или других лечебных учреждений г.Москвы. Спектр «внеглазных» клинических проявлений АФС в исследуемой группе представлен в таблице № 1.

У подавляющего числа больных (49 пациентов) отмечались артериальные тромбозы. У пациентов с ПАФС преобладали поражение сосудов почек, головного мозга и нижних конечностей (р<0,05). Достоверных отличий по частоте других «внеглазных» клинических проявлений АФС между группами пациентов с ПАФС и ВАФС выявлено не было (р>0,05).

Таблица № 1

«Внеглазные» клинические проявления у пациентов с первичным и вторичным АФС

Клинические проявления Всего (п=50) п ПАФС (п=30) п ВАФС (п=20) п

Венозные тромбозы Глубоких вен голеней Необычной локализации 17 10 7 10 1 3 7 3 4

Артериальные тромбозы Сосудов головного мозга Сосудов почек Коронарных артерий Сосудов кожи Сосудов нижних конечностей 49 41 36 23 21 7 30 28 25 16 12 6 19 13 11 7 9 1

Нарушение нормального течения беременности Невынашивание беременности Ранняя нефропатия беременных 25 13 14 17 10 9 8 3 5

Примечание: п - количество пациентов.

У 40 больных была выявлена артериальная гипертензия (АГ), причем у половины из них - у 20 пациентов - тяжелая АГ. Последняя достоверно чаще (р=0,03) встречалась у пациентов с ПАФС, что, по-видимому, можно объяснить ишемией почек, обусловленной АФС-ассоциированной нефропатией. Лабораторные исследования

Всем больным выполнено определение антител к фосфолипидам -антикардиолипиновых антител (aKJI) и «волчаночного антикоагулянта» (ВА). У большинства - 44 пациентов - было выявлено повышение титра аКЛ класса IgG; ВА обнаружен у 18 пациентов. Сочетание высокого титра аКЛ и ВА выявлено у 13 пациентов, среди которых 3 были с АФС-ассоциированным поражением органа зрения.

Офтальмологические методы исследования

Помимо традиционных офтальмологических методов исследования, включающих определение остроты зрения, тонометрию, кинетическую периметрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, проводили фоторегистрацию глазного дна, ФАГ, ЦЦК сосудов глазного яблока и орбиты, компьютерную томографию сетчатки (RTA), компьютерную статическую периметрию, исследование пороговой электрочувствительности и лабильности зрительного нерва (ПЭЧ и ЛЗН), электроретинографическое исследование -регистрацию общей электроретинограммы (ЭРГ) и осцилляторных потенциалов (ОП).

Фоторегистрацию глазного дна проводили на фундус-камере Topcon ЕХ-50 (Япония) с встроенной цифровой камерой. Пациентам, у которых не было выявлено противопоказаний (непереносимость флюоресцеина натрия, поливалентная аллергия, бронхиальная астма, почечная недостаточность, тромбофлебиты, беременность), на том же оборудовании стандартным методом была выполнена ФАГ.

Исследование состояния кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА), глазной артерии (ГА) проводили методом ЦДК при помощи ультразвукового прибора VOLUSON 730 Pro фирмы «Kretz» с использованием линейного датчика частотой от 10 до 16 МГц контактным транспальпебральным методом.

Регистрировали спектр допплеровского сдвига частот кровотока и определяли количественные показатели в исследуемых сосудах: максимальную систолическую скорость (Vs), конечную диастолическую скорость (Vd), индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (PI).

Компьютерная статическая периметрия проводилась на автоматическом периметре «Периком» (г. Москва). Определение ПЭЧ и JI3H осуществлялось при помощи электроофтальмостимулятора «ЭО-1» (Россия). Регистрацию электроретинографии осуществляли на диагностическом компьютеризированном комплексе «Электроретинограф» фирмы МБН (г. Москва).

Объективную оценку состояния сетчатки - компьютерную томографию -проводили с использованием анализатора толщины сетчатки RTA (Retinal Thickness Analyzer) фирмы «TALIA» (Израиль).

Всего выполнено 682 исследования.

Все данные, полученные в ходе обследования пациентов, были внесены в базу данных Microsoft Exel.

Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ Statistica 6.0.

Результаты обработки данных были представлены в виде таблиц с описательными статистиками. Для сравнения выборок использовались непараметрический критерий Манна-Уитни и точный двухсторонний критерий Фишера. Для выявления степени связи вычисляли коэффициент корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ первых клинических проявлений АФС в исследуемой группе показал, что лишь у 1 пациентки с ВАФС заболевание манифестировало поражением органа зрения в виде окклюзии ветви центральной артерии сетчатки (ЦАС).

Большинство - 43 пациента - предъявляли различные офтальмологические жалобы. Наиболее частой и характерной жалобой оказались преходягцие нарушения зрения (ПНЗ) в виде: затуманивания; amauvrosis fugax (AF), который проявлялся либо в виде потери части поля зрения, либо как кратковременная

полная потеря зрения одного глаза; диплопии и фотопсий. У 7 пациентов ПНЗ были главной жалобой, которая заставила их обратиться к офтальмологу. Преходящее затуманивание зрения пациенты с АФС описывали как кратковременную потерю фокуса, расплывчатость изображения при зрении вдаль и вблизи с вовлечением преимущественно одного глаза. АБ в виде преходящей потери части поля зрения больные оценивали как появление темных пятен или изменение окраски определенного участка поля зрения одного глаза. АР в виде кратковременной полной потери зрения одного глаза относился к редкому виду ПНЗ. Пациенты предъявляли жалобы на периодическую бинокулярную диплопию, а также фотопсии в виде кратковременных вспышек света перед одним или обоими глазами.

Длительность ПНЗ колебалась от нескольких секунд до 15 - 20 минут (чаще всего 5 минут); приступы ПНЗ могли случаться до 2-3 раз в день. ПНЗ у 2 пациентов появлялись в период выявления гиперкоагуляционного состояния крови; при назначении адекватной антикоагуляционной терапии наблюдалась регрессия данной симптоматики. У части пациентов ПНЗ появлялись во время физических и эмоциональных нагрузок, а также головных болей.

У 1 пациентки с ПАФС ПНЗ в виде преходящего затуманивания зрения в сочетании с эпизодами резкого снижения памяти были первыми клиническими проявлениями АФС.

Жалобы на ПНЗ значимо чаще встречались у пациентов с ишемическим поражением ЦНС (р=0,0001) по сравнению с больными, у которых ишемическая патология ЦНС отсутствовала.

Между офтальмологическими жалобами пациентов с ПАФС и ВАФС не было выявлено достоверной разницы (р>0,05).

По данным визометрии большинство пациентов - 48 человек - имели высокую остроту зрения - 0,5 - 1,0. Резкое снижение остроты зрения на момент осмотра (соответственно, до 0,1 и 0,07 на один глаз) наблюдалось у 2 пациенток на 2 глазах в связи с развившейся передней ишемической оптической нейропатией (ПИОН). Еще у 3 пациентов на 4 глазах резкое снижение остроты зрения было выявлено анамнестически (в результате двухсторонней ПИОН (до 0,1 на оба глаза), односторонней окклюзии ветви ЦАС (до 0,4) и одностороннего частичного

тромбоза центральной вены сетчатки (ЦВС) (до 0,02). У 4 из 5 пациентов с резким снижением зрения в результате проводимого лечения анти коагулянтам и и антаагрегантами острота зрения полностью восстановилась, у 1 пациентки с односторонней ПИОН - осталась прежней (0,1).

Постепенное снижение зрения до 0,9 - 0,5 с коррекцией наблюдалось у 8 пациентов на обоих глазах и во всех случаях было связано с развитием осложненной катаракты (р=0,01) в результате длительной системной кортикостероидной терапии.

Изменения остроты зрения одинаково часто обнаруживались при обеих клинических формах АФС (р>0,05).

Изменения переднего отрезка глазного яблока наблюдались у 15 пациентов на 27 глазах и были обусловлены, преимущественно, развитием синдрома «сухого глаза» (ССГ) (в 9 случаях) Обнаружено достоверное преобладание ССГ у пациентов с ВАФС (р=0,02), свидетельствующее о том, что ССГ развивается как проявление СКВ и не характерен для первичного АФС.

Помутнения хрусталиков различной локализации и степени выраженности были обнаружены у 21 пациента на обоих глазах. Осложненная заднекапсулярная катаракта наблюдалась у 8 пациентов, которые длительно или в сверхвысоких дозах получали кортикостероиды (р<0,05). Помутнения коркового и ядерного слоев хрусталика (в 13 случаях) выявлялись преимущественно у пациентов среднего возраста и лишь в 4 случаях - в молодом возрасте (до 45 лет). Помутнения хрусталика встречались одинаково часто у пациентов с ПАФС и ВАФС (р>0,05).

Изменения на глазном дне обнаружены у всех обследованных пациентов. Наиболее частыми офтальмоскопическими симптомами были изменения калибра и хода сосудов (т.н. ангиопатия - у 49 пациентов на обоих глазах), а также изменения ретинального пигментного эпителия (РПЭ) (у 39 пациентов на 75 глазах).

Среди сосудистых изменений преобладало сужение артерий (у 35 пациентов на 70 глазах). Изменения вен были представлены их расширением (у 25 пациентов на 49 глазах), неравномерным калибром (у 20 пациентов на 40 глазах), извитостью (у 17 пациентов на 33 глазах).

Симптомы ангиоскпероза сетчатки, представленные сужением и выпрямлением артерий, уменьшением насыщенности их цвета - симптомы «медной» и «серебряной проволок», обнаружены у 19 пациентов на 38 глазах.

Изменения РПЭ наиболее часто локализовались в макулярной и парамакулярной области сетчатки (у 34 пациентов на 67 глазах), реже - на средней периферии (у 9 пациентов на 16 глазах) (р=0,00001). Изменения РПЭ центральной области заключались в перераспределении пигмента в макуле. Изменения РПЭ на средней периферии сетчатки представляли собой как мелкие, так и обширные очаги хориоретинальной атрофии с перифокальной пигментацией.

Окклюзии сосудов сетчатки в обследуемой группе пациентов были выявлены офтальмоскопически у 3 больных на 4 глазах, в том числе у 2 - в анамнезе.

Не обнаружено достоверной разницы между изменениями глазного дна у пациентов с ПАФС и ВАФС (р>0,05).

22 пациентам была проведена ФАГ. Изменение ангиографической картины наблюдалось у 20 пациентов на 40 глазах. Сравнить ангиографические изменения у пациентов с ПАФС и ВАФС не удалось из-за неравномерной численности больных (17 - с ПАФС, 5 - с ВАФС).

Наиболее часто отмечены изменения сосудов и РПЭ - соответственно, у 17 и 11 пациентов на обоих глазах. Изменения сосудов чаще всего были представлены неравномерностью заполнения сосудистого русла (у 11 пациентов на обоих глазах) в виде нарушения хориоидальной (у 5 пациентов), венозной (у 4 пациентов) и артериальной (у 3 пациентов) циркуляции, повреждение РПЭ - «окончатыми» дефектами (у 8 пациентов на обоих глазах). У 3 из 8 пациентов с «окончатыми» дефектами была проведена компьютерная томография сетчатки (1ГГА). На оптических срезах макулярной зоны глазного дна выявлены множественные патологические оптически плотные участки, признаки сухих дистрофических очагов и дезорганизации РПЭ.

Сосудистые окклюзии обнаружены при проведении ФАГ у 3 пациентов на 4 глазах.

Таким образом, учитывая данные анамнеза, офтальмоскопии и ФАГ окклюзии сосудов сетчатки в исследуемой группе были обнаружены у 5 пациентов на 6 глазах (таб. № 2).

Таблица № 2

Спектр окклюзивного поражения сосудов сетчатки и зрительного нерва у больных АФС

Пациенты Окклюзии сосудов сетчатки ПИОН

1. Б-я Г. 31 год, В АФС ветви ЦАС -

2. Б-я Ч. 39 лет, ВАФС ЦВС -

3. Б-я С. 35 лет, ПАФС прекапиллярных артериол -

4. Б-я М. 38 лет, ПАФС артериолы 2 порядка, прекапиллярных артериол -

5. Б-й Л. 29 лет, ПАФС двухсторонняя артериол и венул 2-3 порядка -

6 Б-я К. 27 лет, ПАФС - двухсторонняя

7. Б-я Г. 24 года, ПАФС - односторонняя

8. Б-я К. 61 год, ВАФС - односторонняя

Окклюзия ветви ЦАС и частичный тромбоз ЦВС отмечены в анамнезе у 2 пациенток; у 2 других окклюзии прекапиллярных артериол и частичная окклюзия артериолы 2 порядка с образованием венозного шунта протекали латентно и были выявлены лишь при проведении ФАГ. У одного пациента с ПАФС обнаружена множественная билатеральная окклюзия артериол и венул 2-3 порядка темпоральных сосудистых аркад, причем при проведении ФАГ выявлена значительно большая площадь окклюзированных сосудов по сравнению с данными офтальмоскопии. В обследуемой группе пациентов артериальная окклюзия преобладала (у 4 пациентов на 5 глазах) над венозной (у 2 пациентов на 3 глазах); мелкие сосуды сетчатки (у 3 пациентов на 4 глазах) поражались чаще крупных (у 2 пациентов на 2 глазах).

Поражение зрительного нерва было выявлено у 3 пациентов на 4 глазах и протекало в форме ПИОН односторонней (в 2 случаях) и двухсторонней (в 1 случае) локализации (таб. № 2). Ишемический характер нейрооптикопатии был подтвержден ФАГ. У двух пациенток в результате своевременного проведения терапии антикоагулянтами наблюдалось практически полное восстановление

зрительных функций (полное - остроты зрения, частичное - поля зрения), у третьей - антикоагулянтная терапия была отсрочена и результатом явилось частичное восстановление поля зрения, острота зрения осталась прежней (0,1).

Отсутствие различий между основными глазными проявлениями при ПАФС и ВАФС (р>0,05) позволило нам после объединения пациентов разделить их на 2 группы: группа А - с окклюзиями сосудов сетчатки и ПИОН (8 человек) и группа Б — остальные пациенты (42 человека). Контрольную группу составили 50 человек соответствующего возраста.

Исследование кровотока в сосудах глаза и орбиты в режиме ЦЦК было проведено у 46 пациентов. При анализе допплеровского спектра кровотока в исследуемых сосудах форма пиковой систолической волны была сглажена, поток в диастоле был значительно уменьшенным или отсутствовал. Выявлено выраженное снижение показателей скоростей кровотока (максимальной систолической скорости - Уб и конечной диастолической скорости кровотока - Ус1) и увеличение показателей индекса резистентности (Ы) и пульсационного индекса (Р1) во всех исследуемых сосудах (р<0,05).

Наиболее выраженные изменения гемодинамики наблюдались в ЦАС, ЗКЦА, ЗДЦА: снижение Уб в ЦАС и ЗКЦА - в 1,5 раза, ЗДЦА - в 1,3 раза; снижение Ус1 в ЦАС - в 3 раза, в остальных сосудах - в 2 раза по сравнению с контрольной группой (р<0,05) Наиболее выраженное снижение Ус1 отмечали в ЦАС - у 23 пациентов на 34 глазах здесь регистрировался нулевой кровоток в диастолу. В ЗКЦА диастолический кровоток отсутствовал у 17 пациентов на 26 глазах, в ЗДЦА - у 13 пациентов на 18 глазах, в ГА - лишь на 2 глазах у 2 пациенток с ПИОН.

При сравнении показателей гемодинамики у больных АФС с ишемическим поражением ЦНС и в его отсутствие было обнаружено значимое снижение Ув в ЦАС у пациентов, имевших ишемическую патологию ЦНС (р=0,03). Сравнение показателей кровотока глаза в группах пациентов с жалобами на ПНЗ и без таковых не выявило достоверных различий (р>0,05). Одинаковое изменение параметров гемодинамики глаза при ЦЦК наблюдалось также в группах пациентов с выявленными изменениями остроты зрения и поля зрения и без таковых (р>0,05). Полученные результаты позволяют предположить, что в ряде случаев у пациентов

с АФС ухудшение состояния кровотока в сосудах глаза не проявляется клинически (отсутствуют жалобы и нарушение зрения), в связи с чем может рассматриваться как ранний офтальмологический симптом АФС.

При сравнении средних параметров кровотока отмечена тенденция к более выраженному снижению показателей Уб и УсЗ и повышению К1 и Р1 в исследуемых сосудах у пациентов группы А (таб. № 3).

Таблица № 3

Показатели кровотока в ЦАС, ЗКЦА, ЗДЦА и ГА в группах А и Б (М±т)

Гемодинамические показатели Группа А (п=8) Группа Б(п=38)

ЦАС

Ув, см/с 9,72 ± 2,02* 10,35 ±2,64*

У(1, см/с 1,79 ± 1,61* 1,99 ± 1,39*

Ю 0,84 ±0,13* 0,79 ±0,14*

Р1 2,16 ± 1,03* 1,89 ±0,92*

ЗКЦА

Ув, см/с 9,38 ± 1,29* 10,68 ±2,58*

Уё, см/с 2,07 ± 1,53* 2,42 ± 1,62*

Ш 0,79 ±0,17* 0,78 ±0,14*

Р1 1,68 ±0,66* 1,62 ±0,68*

ЗДЦА

Ув, см/с 10,2 ±2,53* 11,21± 2,88*

У<1, см/с 2,17 ± 1,84* 2,81 ±1,78*

Ш 0,81 ±0,14* 0,76 ±0,14*

Р1 1,88 ±0,53* 1,5± 0,58*

ГА

Уэ, см/с 27,13 ±6,33* 29,21 ±5,41*

Ус1, см/с 5,77 ±3,1* 6,53 ±2,96*

Ы 0,79 ±0,13* 0,78 ± 0,09*

Р1 1,9 ±0,64 1,83 ±0,59

Примечание: п - количество пациентов, * р <0,05 - достоверность различий по сравнению с контрольной группой.

При проведении компьютерной статической периметрии изменения полей зрения были обнаружены у 42 пациентов на 73 глазах. Выявленные изменения мы разделили на четыре группы (таб. № 4).

Таблица № 4

Изменения полей зрения, выявленные методом компьютерной статической

периметрии

Характер изменений Всего (п =50) п ПАФС (п = 30) п ВАФС (п =20) п

I. Секторальные дефекты 5 2 3

II. Зоны локальной световой депрессии в виде относительных скотом центральной и парацентральной областей поля зрения 25 17 8

III. Понижение дифференциальной световой чувствительности сетчатки 32 19 13

IV. Концентрическое сужение границ поля зрения 7 4 3

Примечание: п - количество пациентов.

Секторальные дефекты поля зрения во всех случаях были связаны с произошедшими тромбозами артерий глаза или головного мозга (р<0,05). Сравнение изменений полей зрения в виде относительных скотом центральной и парацентральной областей поля зрения и понижения дифференциальной световой чувствительности сетчатки показало, что эти феномены достоверно чаще встречались у пациентов с ишемическим поражением ЦНС (соответственно р=0,02 и р=0,04). У пациентов с понижением дифференциальной световой чувствительности сетчатки имелось более выраженное снижение Уз в ЦАС по результатам ЦЦК (р=0,04). Выявлена также достоверная связь между частотой относительных скотом центральной и парацентральной областей полей зрения и жалоб на ПНЗ (р=0,002).

Показатели ПЭЧ и ЛЗН, отражающие функциональное состояние зрительного нерва, у 47 пациентов были в пределах нормальных значений: ПЭЧ -50,7±4,3 мкА (норма - 50,1±5,2 мкА), ЛЗН - 44,5±1,7 Гц (норма - 45,1±1,8 Гц) (Р>0,05).

Изменения ПЭЧ и J13H наблюдались при патологии зрительного нерва у 3 пациенток на 3 глазах: в 2 случаях - при односторонней ПИОН (повышение ПЭЧ, соответственно, до 90 и 160 мкА, резкое снижение JI3H - до 26 и 22 Гц), в 1 случае - при частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) в результате окклюзии ветви ЦАС (умеренное снижение ЛЗН до 38 Гц). В первом случае в исходе ПИОН сформировалась ЧАЗН, и функциональные показатели зрительного нерва остались без изменения. Во втором случае ПИОН своевременное назначение антикоагулянтной терапии привело к полному восстановлению зрительных функций, в том числе - ПЭЧ и ЛЗН (до 45мкА и 42 Гц соответственно).

Анализ общей ЭРГ проводили в группе из 32 человек после исключения пациентов с помутнениями хрусталика, влияющими на показатели электроретинограммы. Показатели ЭРГ были в пределах нормы в 8 случаях, у 20 пациентов на 38 глазах ЭРГ была субнормальна (снижение амплитуды а и Ь-волн), у 4 пациентов на обоих глазах зарегистрирован супернормальный ответ (р<0,05). Показатели латентности а и b-волн общей ЭРГ у пациентов с АФС достоверно не отличались от таковых в контрольной группе (р>0,05). Статистический анализ выявил линейную зависимость между амплитудой b-волны субнормальной ЭРГ и показателем Vs в ЦАС, определенной методом ЦЦК у тех же пациентов (г=0,8; р=0,0001) (рис. 1).

300 280

% 260

с.

0 240

1 220

а

8 200

| 180

I

I 160 140

120

4 5 6 7 8 Э 10 11

Vs в ЦАС мм рт ст

Корреляция Vs в ЦАС с амплитудои b-волны общей ЭРГ

о/

О О ° >

' ж'

/ о ^^

;/

Рис 1 График зависимости Ул в ЦАС и амплитуды Ь-волны общей ЭРГ По оси абсцисс -У5в ЦАС, лшрт.ст.; по оси ординат - амплитуда Ь-волны общей

ЭРГ, мкВ.

Медиана амплитуды обеих волн ЭРГ была достоверно снижена по сравнению с контролем как в А, так и в Б группах (р<0,05) (таб. № 5).

Таблица № 5

Медиана показателей амплитуды и латентности компонентов общей ЭРГ

в группах А и Б

Показатели Группа А (п=8) Группа Б (п=24)

а-волна Ь-волна а-волна Ь-волна

амплитуда (мкВ) 74,1* 260* 74,5* 267*

латентность (мс) 30,4 63,7 30,8 61,7

Примечание: п - количество пациентов, * р <0,05 - достоверность различий по

сравнению с контрольной группой.

В качестве индикатора состояния кровообращения внутренних слоев сетчатки мы использовали ОП, анализ которых проводили у 26 пациентов с АФС, в том числе у 6 пациентов с окклюзиями сосудов сетчатки и ПИОН. С помощью математических фильтров 80-120 Гц из максимальной ЭРГ выделяли 7 микроволн, рассчитывали амплитуды от пика до пика (0-1, 2-3, 4-5, 6-7) и индекс осцилляторных потенциалов (ИОП), представляющий собой среднее арифметическое значение амплитудных показателей регистрируемых волн ОП: ИОП = AI + A3 + А5 + А7/п, где А - амплитуда волн; п - количество волн. По сравнению с группой контроля у 23 пациентов наблюдалось изменение конфигурации ОП; ИОП был снижен у 13 пациентов на обоих глазах, у 7 пациентов - на одном глазу; супернормальный ответ регистрировался у 3 пациентов на обоих глазах; у 3 пациентов ИОП соответствовал норме (р<0,05).

Медиана ИОП была достоверна снижена по сравнению с контролем как А, так и в Б группах (р<0,05) (таб. № 6). В группе А наблюдалась тенденция к более выраженному снижению ИОП (р=0,06).

Таблица № б

Показатели индекса осцнлляторных потенциалов в группах А и Б

Показатели Группа А (п=6) Группа Б (п=20)

Медиана 9,2* 11,8*

Персентиль:

25 9,1 10,0

75 11,2 16,5

Примечание: п - количество пациентов, * р <0,05 - достоверность различий по

сравнению с контрольной группой.

Супернормальный характер общей ЭРГ и ОП наблюдался только у пациентов из группы Б, что, возможно, связано с нарушением межнейрональных отношений из-за начальных гипоксических явлений в сетчатке.

Изменения гемодинамики в сосудах глаза и орбиты, а также все изменения функциональной активности нейрорецепторного аппарата глаза были обнаружены у пациентов с ПАФС и ВАФС с равной частотой (р>0,05).

Наличие АГ у обследованных пациентов не оказывало влияния на все обнаруженные глазные проявления АФС (р>0,05), за исключением симптомов ангиосклероза сетчатки, которые достоверно чаще выявлялись у пациентов с АГ (р=0,01).

ВЫВОДЫ

1. Впервые на достаточном клиническом материале (50 пациентов - 100 глаз) изучены клинические проявления поражения органа зрения при антифосфолипидном синдроме. Глазные проявления антифосфолипидного синдрома развиваются преимущественно у пациентов молодого возраста (средний возраст 35,25±11Д1 лет) независимо от клинического варианта антифосфолипидного синдрома (первичный или вторичный). Между основными глазными проявлениями при первичном и вторичном антифосфолипидном синдроме нет достоверных различий (р>0,05). В ряде случаев поражение органа зрения в виде окклюзии сосудов сетчатки может быть первым клиническим проявлением антифосфолипидного синдрома.

2. К специфичным изменениям органа зрения при антифосфолипидном синдроме относятся окклюзии сосудов сетчатки (10% случаев) и передняя ишемическая оптическая нейропатия (6% случаев). У пациентов с антифосфолипидным синдромом преобладает окклюзия артерий малого калибра. Особенностью вазоокклюзивного процесса является возможность как односторонней, так и двусторонней его локализации, а также полного восстановления зрительных функций в результате своевременного проведения терапии антикоагулянтами.

3. Характерной жалобой пациентов с антифосфолипидным синдромом являются преходящие нарушения зрения в виде «затуманивания», amauvrosis fugax, диплопии, фотопсий. Преходящие нарушения зрения связаны с ишемическим поражением центральной нервной системы (р=0,0001), поэтому могут рассматриваться как офтальмологический эквивалент транзиторных ишемических атак. Особенностью преходящих нарушений зрения является их развитие у пациентов молодого возраста (38,9±11,8 лет), частое рецидивирование (до 2-3 раз в день), зависимость от коагуляционного состояния крови.

4. Поражение органа зрения при антифосфолипидном синдроме носит ишемический характер, свидетельством чему является ухудшение локальных гемодинамических показателей, выявленное методом цветового допплеровского картирования сосудов глаза и орбиты. Наиболее выраженные патологические

изменения гемодинамики (снижение систолической и, особенно, диастолической скорости кровотока, повышение индекса резистентности и пульсационного индекса) наблюдаются в центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях, задних длинных цилиарных артериях (р<0,05). Нарушение кровотока в сосудах глаза возможно при отсутствии жалоб и нарушений зрения, поэтому может считаться ранним глазным симптомом антифосфолипидного синдрома.

5. Методом компьютерной статической периметрии у большинства пациентов с антифосфолипидным синдромом обнаружено понижение световой чувствительности сетчатки в виде зон локальной световой депрессии центральной и парацентральной областей поля зрения и понижение световой дифференциальной чувствительности сетчатки, которое достоверно связано с ишемическим поражением центральной нервной системы (р<0,05). Взаимосвязь появления зон локальной световой депрессии и жалоб на преходящие нарушения зрения (р<0,05) позволяет предположить единый ишемический механизм развития преходящих нарушений зрения, понижения световой чувствительности сетчатки и поражения центральной нервной системы у пациентов с антифосфолипидным синдромом.

6. У большинства пациентов с антифосфолипидным синдромом наблюдается изменение функциональной активности сетчатки в виде снижения амплитуды а- и Ь-волн общей электроретинограммы (р<0,05), изменения конфигурации и снижения индекса осцилляторных потенциалов (р<0,05). Линейная зависимость между снижением амплитуды Ь-волны субнормальной общей электроретинограммы и показателем максимальной систолической скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (г=0,8; р<0,05) наряду со снижением индекса осцилляторных потенциалов свидетельствует об ишемической природе функциональных нарушений сетчатки при антифосфолипидном синдроме.

7. Разработан алгоритм диагностики возможных глазных проявлений при антифосфолипидном синдроме, который включает специальные методы исследования локальной гемодинамики (флюоресцентная ангиография глазного дна, цветовое допплеровское картирование сосудов глаза и орбиты) и функциональной активности нейрорецепторного аппарата глаза (компьютерная статическая периметрия и электроретинография).

8. Артериальная гипертензия, имеющаяся у больных антифосфолипидным синдромом, не является причиной изменений органа зрения при обеих его клинических формах (р>0,05), но может рассматриваться как дополнительный фактор сосудистого повреждения.

Практические рекомендации

1. Всем пациентам с АФС и артериальными тромбозами необходимо проведение офтальмологического обследования для выявления АФС-ассоциированного поражения органа зрения.

2. В случаях окклюзии сосудов сетчатки и оптической ишемической нейропатии неясной этиологии, особенно у лиц молодого возраста, в круг дифференциальной диагностики необходимо включать АФС.

3. С целью подтверждения ишемического поражения оболочек глаза и выявления латентно протекающих и ранних сосудистых изменений у пациентов с АФС показано применение дополнительных офтальмологических методов исследования - ФАГ и ЦДК.

4. В схему лечения пациентов с АФС следует включать препараты, улучшающие микроциркуляцию в сосудах глазного яблока.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Характер изменений глазного дна у пациентов с антифосфолипидным синдромом. // Сборник научных работ Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» Москва, 2006. С 475-477. (в соавт. с Аветисовым С.Э., Козловской Н.Л., Елисеевой Э.Г., Будзинской М.В.).

2. Color Doppler and power flow imaging in evaluation of hemodynamics in patients with antiphospholipid syndrome. // Abstract book of the 1st International medical students' congress in Novi Sad. Novi Sad, Serbia, 2006. P. 160. (Avetisov S.E., Ivanova M.E., Smirnova T.V., KozlovskayaN.L., Kiseleva T.N.).

3. Цветовое допплеровское картирование в оценке состояния кровотока в сосудах глаза у пациентов с антифосфолипидным синдромом. // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2006. - Том 6, № 4. - С. 39-42. (в соавт. с Аветисовым С.Э., Козловской Н.Л., Киселевой Т.Н., Ивановой М.Е., Кравчук Е.А.).

4. Передняя ишемическая нейропатия, ассоциированная с антифосфолипидным синдромом. // Вестник офтальмологии. - 2006. - Том 122, № 6. - С. 46-47. (в соавт. с Козловской Н.Л., Киселевой Т.Н., Елисеевой Э.Г., Кравчук Е.А., Будзинской М.В., Казарян Э.Э.).

5. Поражение зрительного нерва, ассоциированное с антифосфолипидным синдромом. // Материалы IX научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». Москва, 2007. С 12-14. (в соавт. с Аветисовым С.Э., Козловской Н.Л., Киселевой Т.Н., Елисеевой Э.Г., Шеремет Н.Л., Будзинской М.В., Кравчук Е.А.).

6. Офтальмологические проявления антифосфолипидного синдрома. // Вестник офтальмологии. - 2007. - Том 123, № 2. - С. 49-53. (Смирнова Т.В.)

7. Вазоокклюзивная ретинопатия у пациента с первичным антифосфолипидным синдромом. // Вестник офтальмологии. - 2007. - Том 123, № 3. - С. 46-48. (в соавт. с Аветисовым С.Э., Козловской Н.Л., Киселевой Т.Н., Елисеевой Э.Г., Будзинской М.В., Мураховской Т.В.).

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

aKJI - антикардиолипиновые антитела

аФЛ - антифосфолипидные антитела

АФС - антифосфолипидный синдром

AF - amaurosis fugax

ВА - «волчаночный антикоагулянт»

ВАФС - вторичный антифосфолипидный синдром

ГА - глазная артерия

ЗКЦА - задняя короткая цилиарная артерия

ЗДЦА - задняя длинная цилиарная артерия

ИОП - индекс осцилляторных потенциалов

ЛЗН - лабильность зрительного нерва

ОП - осцилляторные потенциалы

ПАФС - первичный антифосфолипидный синдром

ПИОН - передняя ишемическая оптическая нейропатия

ПНЗ - преходящие нарушения зрения

ПЭЧ - порог электрической чувствительности

РПЭ - ретинальный пигментный эпителий

RTA - ретинальная компьютерная томография

СКВ - системная красная волчанка

ССГ - синдром «сухого глаза»

ФАГ - флюоресцентная ангиография глазного дна

ЦАС - центральная артерия сетчатки

ЦВС - центральная вена сетчатки

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЦНС - центральная нервная система

ЧАЗН - частичная атрофия зрительного нерва

ЭРГ - электроретинограмма

Заказ № 174/09/08 Подписано в печать 19 09 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

"ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 О-3'/'/' www.cfr.ru ; е-таП: info@cfr.ru

Актуальность исследования

Антифосфолипидный синдром (АФС) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся артериальными и/или венозными тромбозами любой локализации и невынашиванием беременности, в основе которых лежит гиперпродукция антифосфолипидных антител (аФЛ), приводящая к активации механизмов сосудистого' повреждения и тромбообразования [97,98].

В настоящее время изучены неврологические, акушерские, нефрологические и другие проявления АФС [7,10,12,14,16,23].

Известно, ^что сосуды глаз являются^ , такой же мишенью тромбообразования при АФС, как и сосуды любой другой локализации. Однако глазным проявлениям этой патологии до настоящего времени уделялось недостаточно внимания как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Имеются единичные сообщения, посвященные ^ изучению патологических изменений органа зрения у больных АФС [4,10, 60,80,89,109,113].

Эти сообщения посвящены в основном изучению и описанию единичных клинических случаев взаимосвязи поражения органа зрения с циркуляцией аФЛ [26,32,49,59,65,72,86,93,101,109,111,140,149,152,155,156]. Значительно реже проводились исследования групп пациентов [4,60,63,80,89,113]. Противоречивы сведения, касающиеся распространенности глазных симптомов у пациентов с установленным диагнозом АФС. Одни авторы [60,68] сообщают о высокой частоте глазных нарушений у больных АФС, другие [80], напротив, констатируют низкую частоту глазной патологии.

В настоящее время отсутствуют четкие офтальмологические критерии диагностики АФС. По мнению большинства авторов, основные изменения органа5 зренияшри АФС локализуются в заднем полюсе глаза1 и представлены, окклюзиями артерий: и/или вен сетчатки, ишемическош оптической нейропатией [60,86,89,109]. Особенностью глазных проявлений? АФС являются также: преходящие нарушения зрения; [101,113,116,162]. Многие авторы, указывают на единый, патогенез: вазооокклюзивного заболевания* сетчатки и центральной: нервной системы (Ц11С) при: системной! красной волчанке (СКВ) с АФС и рассматривают аФЛ в качестве возможного фактора тромбообразования [2,4,43]. Однако данная проблема не изучена у пациентов с:первичным АФС.

В последние- годы установлено; развитие ишемического поражения органов* и*, систем; в: частности; почек [12] и:: ЦНС [1'0],. обусловленной« наличием: аФЛ при АФС, однако остаются недостаточно изученными вопросы развития? глазной ишемии при/ этом заболевании; Развитие новых диагностических цифровых технологий дает возможность изучить состояние кровотока в сосудах глаза и своевременно- выявить ишемическое поражение органа зрения разной степени тяжести [17,24]. Подобные исследования кровотока в. сосудах сетчатки и зрительного нерва с использованием методам цветового допплеровского картирования: (ЦДК) у пациентов с АФС не. проводились. Не определены также изменения функциональной: активности! нейрорецепторного аппарата: глаза при АФС. До настоящего времени: нет полного анализа отличий глазных симптомов при разных клинических вариантах АФС - первичном антифосфолипидном синдроме (ПАФС) или вторичном антифосфолипидном синдроме (ВАФС):

В связи с возможным неблагоприятным прогнозом: в отношении зрительных функций АФС-ассоциированного поражения органа, зрения, которое развивается преимущественно у молодых людей и, в ряде случае, в дебюте АФС, представляется актуальным: изучение спектра глазных проявлений' АФС,^ разработка методов клинической: и инструментальной диагностики как нового перспективного направления в офтальмологии.

В связи с этим целью исследования являлось изучение глазных проявлений АФС у пациентов с установленным диагнозом АФС. Задачи исследования

1. Изучить клинические глазные симптомы при первичном и вторичном АФС. 2. Исследовать состояние кровотока в сосудах глаза и орбиты у пациентов с АФС.

3. Изучить состояние функциональной активности нейрорецепторного аппарата глаза у пациентов с АФС.

4. Выявить особенности глазных проявлений при разных клинических вариантах АФС (ПАФС и ВАФС).

5. Разработать алгоритм изучения возможных глазных проявлений АФС. Научная новизна работы

Впервые изучен спектр глазных проявлений АФС при разных клинических вариантах АФС (ПАФС и ВАФС).

Установлено отсутствие различий между основными глазными проявлениями при ПАФС и ВАФС.

Разработан алгоритм изучения возможных глазных проявлений АФС с применением современных методов диагностики.

Впервые проведено исследование состояния кровотока в сосудах глаза и орбиты, функциональной активности нейрорецепторного аппарата глаза у пациентов с АФС.

На основании полученных данных доказано развитие ишемического поражения микроциркуляторного русла глаза при АФС.

Выявлена взаимосвязь между глазными проявлениями АФС и ишемическим поражением ЦНС при этом заболевании.

Практическая значимость работы

Установлены основные глазные проявления АФС, доказана необходимость дифференциальной диагностики АФС в случаях окклюзии сосудов сетчатки и оптической ишемической нейропатии неясной этиологии, особенно у лиц молодого возраста.

Разработаны клинические и инструментальные диагностические критерии АФС-ассоциированного поражения органа зрения; доказана высокая значимость дополнительных методов исследования — флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГ), ЦДК — у пациентов с АФС.

Показана необходимость терапевтической коррекции нарушений микроциркуляции в сосудах глазного яблока при АФС.

Продемонстрирована необходимость офтальмологическогообследования больных АФС с артериальными тромбозами для выявления АФС-ассоциированного поражения органа зрения. Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее характерными глазными проявлениями АФС являются тромбоокклюзирующие поражения сосудов сетчатки и зрительного нерва, протекающие в форме окклюзии сосудов сетчатки разной степени тяжести и передней ишемической оптической нейропатии.

2. Для АФС характерно поражение микроциркуляторного русла сетчатки ишемического характера.

3. Между основными глазными проявлениями при ПАФС и В АФС отсутствуют достоверные различия.

4. Ишемическое поражение глаза при АФС тесно связано с ишемическим поражением головного мозга.

ВЫВОДЫ

1. Впервые на достаточном клиническом материале (50 пациентов -100 глаз) изучены клинические проявления поражения органа зрения при антифосфолипидном синдроме. Глазные проявления антифосфолипидного синдрома развиваются преимущественно у пациентов молодого возраста (средний возраст 35,25±11,11 лет) независимо от клинического варианта антифосфолипидного синдрома (первичный или вторичный). Между основными глазными проявлениями при первичном и вторичном антифосфолипидном синдроме нет достоверных различий (р>0,05). В ряде случаев поражение органа зрения в виде окклюзии сосудов сетчатки может быть первым клиническим проявлением антифосфолипидного синдрома.

2. К специфичным изменениям органа зрения при антифосфолипидном синдроме относятся окклюзии сосудов сетчатки (10% случаев) и передняя ишемическая оптическая нейропатия (6% случаев). У пациентов с антифосфолипидным синдромом преобладает окклюзия артерий малого калибра. Особенностью вазоокклюзивного процесса является возможность как односторонней, так и двусторонней его локализации, а также полного восстановления зрительных функций в результате своевременного проведения терапии антикоагулянтами.

3. Характерной жалобой пациентов с антифосфолипидным синдромом являются преходящие нарушения зрения в виде «затуманивания», amauvrosis fugax, диплопии, фотопсий. Преходящие нарушения зрения связаны с ишемическим поражением центральной нервной системы (р=0,0001), поэтому могут рассматриваться как офтальмологический эквивалент транзиторных ишемических атак. Особенностью преходящих нарушений зрения является их развитие у пациентов молодого возраста (38,9±11,8 лет), частое рецидивирование (до 2-3 раз в день), зависимость от коагуляционного состояния крови.

4. Поражение органа зрения при антифосфолипидном синдроме носит ишемический характер, свидетельством чему является ухудшение локальных гемодинамических показателей, выявленное методом цветового допплеровского картирования сосудов глаза и орбиты. Наиболее выраженные патологические изменения гемодинамиюг (снижение систолической и, особенно, диастолической*скорости кровотока, повышение индекса резистентности и пульсационного индекса) наблюдаются в» центральной артерии* сетчатки, задних коротких цилиарных артериях, задних длинных цилиарных артериях (р<0,05). Нарушение кровотока в сосудах глаза возможно при отсутствии жалоб и нарушений» зрения, поэтому может считатьсяфанним глазным симптомом антифосфолипидного синдрома.

5. Методом- компьютерной* статической периметрии у большинства пациентов с антифосфолипндным. синдромом обнаружено понижение, световой, чувствительности^ сетчатки в виде зон локальной световой депрессии центральной и парацентральной областей поля зрения и понижение световой дифференциальной чувствительности сетчатки, которое достоверно связано с ишемическим поражением центральной нервной системы (р<0,05). Взаимосвязь появления зон локальной световой'депрессии и жалоб на преходящие нарушения-зрения (р<0,05)-позволяет предположить единый ишемический механизм развития, преходящих нарушений зрения, понижения - световой- чувствительности, сетчатки и. поражения центральной нервной системы у пациентов с антифосфолипндным синдромом.

6. У большинства пациентов с антифосфолипндным синдромом наблюдается изменение функциональной активности сетчатки в виде снижения амплитуды а- и Ь-волн общей электроретинограммы (р<0,05), изменения конфигурации и снижения^ индекса осцилляторных потенциалов (р<0,05). Линейная зависимость между снижением амплитуды Ь-волны субнормальной общей электроретинограммы и показателем максимальной систолической скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (г=0,8; р<0,05) наряду со снижением индекса осцилляторных потенциалов свидетельствует об ишемической природе функциональных нарушений сетчатки при антифосфолипидном синдроме.

7. Разработан алгоритм диагностики возможных глазных проявлений при антифосфолипидном синдроме, который включает специальные методы исследования локальной гемодинамики (флюоресцентная ангиография глазного дна, цветовое допплеровское картирование сосудов глаза и орбиты) и функциональной активности нейрорецепторного аппарата глаза (компьютерная статическая периметрия и электроретинография).

8. Артериальная гипертензия, имеющаяся у больных антифосфолипидным синдромом, не является причиной изменений органа зрения при обеих его клинических формах (р>0,05), но может рассматриваться как дополнительный фактор сосудистого повреждения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с АФС и артериальными тромбозами необходимо проведение офтальмологического обследования для выявления АФС-ассоциированного поражения органа зрения.

2. В случаях окклюзии сосудов сетчатки и оптической ишемической нейропатии неясной этиологии, особенно у лиц молодого возраста, в круг дифференциальной диагностики необходимо включать АФС.

3. С целью подтверждения ишемического поражения оболочек глаза и выявления латентно протекающих и ранних сосудистых изменений у пациентов с АФС показано применение дополнительных офтальмологических методов исследования - ФАГ и ЦДК.

4. В схему лечения пациентов с АФС следует включать препараты, улучшающие микроциркуляцию в сосудах глазного яблока.