Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Глазной псевдоэксфолиативный синдром при возрастной катаракте у жителей Хабаровского края

На правах рукописи

004599704

ФЕДЯШЕВ ГЛЕБ АРНОЛЬДОВИЧ

ГЛАЗНОЙ ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ВОЗРАСТНОЙ КАТАРАКТЕ У ЖИТЕЛЕЙ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ДПР

Красноярск 2010

004599704

Работа выполнена в Хабаровском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Защита состоится 11 мая 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.П. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.П. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ».

доктор медицинских наук, профессор

Егоров Виктор Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Козина Елена Владимировна Красногорская Виктория Николаевна

кандидат медицинских наук, доцент

Ученый секретарь диссертационного с

Л.В. Кочетова

Список сокращений

АДд - диастолическое артериальное давление

АДс - систолическое артериальное давление

БВ - биологический возраст

ВК - возрастная катаракта

ДБВ - должный биологический возраст

ЗДВ - задержка дыхания на вдохе

ИСГ - индекс старения глаза

ИОЛ - интраокулярная линза

КВ - календарный возраст

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МТ - масса тела

ПВМ - показатель внутриглазной микроциркуляции

ПЧР - порог чувствительности роговицы

ПЭС - псевдоэксфолиативный синдром

СБ - статическая балансировка

Сдр - степень дистрофии радужки

СОЗ - самооценка здоровья

ТБС - темп биологического старения

ФЭ - факоэмульсификацня

ЭНТ - экологическая напряженность территории

ЭЭД - эпителиально-эндотелиальная дистрофия

Бгр - площадь геронтоксона роговицы

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

По данным литературы глазной псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) при возрастной катаракте (ВК) встречается с частотой от 24 до 70% случаев (Мальцев Э.В., 2006; Drolsum L. et al., 2008; Shingleton B.J., 2008). Как показали работы отечественных и зарубежных авторов, клинические симптомы глазного ПЭС (узкий ригидный зрачок, слабость капсулы и связочного аппарата хрусталика, васкулопатии, дистрофические изменения тканей глаза, в том числе, трабекулярного аппарата и эндотелия роговицы) повышают риск возникновения осложнений при хирургии ВК, вследствие которых может утрачиваться возможность внутри-капсульной фиксации ИОЛ, а также существенно снижаться вероятность достижения ожидаемых результатов операции и высокой остроты зрения (Schlotzer-Schrehardt, U., 2006; Паштаев Н.П., 2007; Тахчиди Х.П., 2007).

Современные энергетические технологии «малых разрезов», применяемые при удалении катаракт, а также безупречная техника их выполнения позволили снизить риск осложнений при хирургии ВК с сопутствующим ПЭС, однако, статистика показывает, что их частота остается еще пока достаточно высокой, а именно: разрывы капсулы и связочного аппарата достигают 1,5-4,1% случаев (Намазова И.К., 2000; Ionidis А., 2001), выпадения стекловидного тела 1,5-5,0% случаев (Зайцева Н. В. с соавт., 2006; Hyams M.et al., 2007), послеоперационные воспаления - 1,3-7,9% случаев (Гринев А.Г., 2003; Muhtaseb М. A. et al., 2004; Richter-Mueksch S. et al., 2007; Мачехин В.A., 2009;), внутриглазные кровотечения - 1,2-2% (Lee V., 1999; Габдрахманов Jl.M., 2009), декомпенсация ВГД - до 6-7,9% случаев (Оренбурки-на И.О., 2006; Иошин И.Э., 2007; Grodura К., 2005).

Становится очевидным, что на пути обеспечения неосложненного проведения хирургии ВК чрезвычайно важным остается необходимость выявления факторов, формирующих предпосылки к возникновению глазного ПЭС и поиска способов его профилактики. Однако несмотря на возросший за последние годы интерес офтальмологов к изучению данной проблемы, механизмы, участвующие в развитии глазного ПЭС, остаются пока полностью не раскрытыми. Отсутствуют также конкретные разработки по изысканию эффективных методов его прогнозирования и профилактики.

Согласно публикациям в отечественной и зарубежной литературе, считается признанным факт выраженной возрастной зависимости частоты распространенности глазного ПЭС от 1-2 % случаев в возрасте 40-49 лет до 33-36,8 % случаев у лиц старше 70 лет (Курыше-ваН.И., 2001; Challa Р., 2009). Это позволяет некоторым исследователям рассматривать

глазной ПЭС как клиническое выражение процессов преждевременного биологического старения (Пучковская H.A., 1982; Нестеров А.П., 2004).

Не менее известным является также факт тесной зависимости процессов биологического старения и частоты развития возрастных заболеваний от факторов окружающей природной среды (Анисимов В.Н, 2003; Ludwisiak-Kocerba L., Hevelke А. et а!., 2006).

Хабаровский край относится к числу географических регионов с контрастными природными условиями проживания населения. Имеются сведения о том, что в условиях климата данпого'региона существенные изменения претерпевают качество здоровья человека, распространенность и структура его болезней, в том числе, и глазных (Лантух В.В., 1983; Сорокин Е.Л., 1995; Егоров В.В., 2000).

Поэтому изучение региональных особенностей глазного ПЭС при ВК является весьма актуальной проблемой для разработки стратегии его прогнозирования и профилактики.

С учетом выше изложенного были сформированы цель и задачи работы.

Цель работы.

Разработать стратегию прогнозирования и профилактики глазного псевдоэксфолиа-тивного синдрома и мероприятий по оптимизации результатов хирургического лечения возрастной катаракты.

Для достижения цели нами были поставлены следующие задачи:

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру ПЭС при возрастной катаракте у жителей Хабаровского края за 10 лет (в период 1994 - 2004 гг.) по обращаемости в Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза».

2. Провести анализ частоты и структуры осложнений при хирургии ВК с ПЭС и определить их влияние на исходы операций.

3. Выявить клинические особенности процессов биологического старения пациентов с ВК и ПЭС и сформировать набор маркеров, имеющих информативную значимость в прогнозе развития глазных проявлений ПЭС.

4. На основании полученного материала разработать интегральный показатель, позволяющий информативно прогнозировать риск развития и скорость прогрессирования глазного ПЭС при ВК.

5. Изучить клиническую эффективность применения геля «Ламифарэн» в профилактике глазного ПЭС у пациентов с ВК и оптимизации результатов их хирургического лечения.

Научная новизна исследования

1. Получены данные клинико-етатистической характеристики глазного ПЭС при ВК у жителей Хабаровского края по обращаемости в Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза».

2. Установлена зависимость частоты возникновения глазного ПЭС при ВК от воздействия неблагоприятных природных факторов.

3. Дана комплексная оценка частоты и структуры осложнений хирургии «малых разрезов» ВК с ПЭС и их влияния на функциональный эффект зрительной реабилитации.

4. Определены некоторые факторы влияния процессов биологического старения на возникновение и прогрессирование ПЭС при ВК.

5. Разработан интегральный показатель для прогнозирования риска развития и скорости прогрессирования глазного ПЭС при ВК.

6. Обоснована целесообразность применения у пациентов с риском развития ПЭС при ВК геля «Ламифарэн», позволяющего задерживать процессы биологического старения глаза и повышать качество медицинской реабилитации больных возрастной катарактой.

Практическая значимость работы

На основе клинико-статистической характеристики глазного ПЭС при ВК у жителей Хабаровского края выделены информативно значимые маркеры старения, позволившие разработать формулу для прогнозирования риска возникновения и скорости прогрессирования глазного ПЭС при ВК. ......

Представленные данные, подтверждающие высокий риск осложнений при хирургии ВК с ПЭС, а также анализ причин их возникновения дают возможность разработать мероприятия по их профилактике.

Внедрен в клиническую практику способ профилактики глазного ПЭС при ВК путем назначения геля «Ламифарэн», обладающего геропротекторными и антиоксидантными свойствами.

Показана способность геля «Ламифарэн» задерживать клиническую манифестацию и скорость прогрессирования глазного ПЭС, а также оптимизировать результаты катаракталь-ной хирургии при его профилактическом назначении пациентам с ВК в группе риска.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-статистическая характеристика глазного ПЭС при ВК в Хабаровском крае дала возможность выявить факторы риска, предрасполагающие к развитию данного дистрофического процесса.

2. Глазной ПЭС II и III степеней клинической выраженности создает высокий риск развития осложнений при хирургии ВК и снижения эффекта медицинской реабилитации.

3. Информативные маркеры биологического старения в своей совокупности позволяют с высокой долей вероятности прогнозировать риск развития и скорость прогрессировать глазного ПЭС.

4. Применение геля «Ламифарэн» у пациентов с ВК в группе риска в долгосрочном исследовании приводит к снижению частоты возникновения осложнений при микрохирургии катаракты, повышает ее эффективность.

Практическая реализация результатов работы

Материалы диссертационной работы внедрены в практику врачей офтальмологических отделений Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии». Результаты работы включены в тематику лекционных и практических занятий на факультете профессиональной переподготовки и усовершенствования врачей ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края.

Личный вклад автора

Личный вклад автора состоит в изучении архивных материалов для анализа эпидемиологической характеристики глазного ПЭС при ВК у жителей Хабаровского края по результатам обращаемости в Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза», в обобщении клинических особенностей процессов биологического старения пациентов с ВК и ПЭС и разработке на основе полученного материала интегрального показателя для прогнозирования риска возникновения ПЭС, а также в систематизации собранного клинического материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.

Апробация работы

Основные положения работы были представлены в виде докладов на: заседании Хабаровского краевого научно-практического общества офтальмологов (г. Хабаровск, 2006; 2008); 3-й и 4-й Всероссийских конференциях молодых ученых (г. Москва, 2008, 2009); конференции «Экологическая медицина и офтальмология» (г. Москва, МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, 2009); совместном заседании кафедры глазных болезней ДВГМУ, Института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края и офтальмологов Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», 2009.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающей в себя 264 источника, из которых 144 отечественных и 120 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 14 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Исследования проведены на базе консультативно-диагностического и офтальмохи-рургического отделений Хабаровского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии».

Характеристика клинического материала

Работа включала в себя три раздела.

Первый раздел посвящен клинико-статистическому анализу глазного ПЭС при ВК у жителей Хабаровского края и выполнен на основании сплошного ретроспективного изучения архивных историй болезни - 30020 больных с ВК и 17450 медицинских карт первичного амбулаторного приема пациентов с ВК.

Обследованные пациенты проживали во всех 17 административных районах Хабаровского края и 2-х его крупных городах - Хабаровске и Комсомольске-на-Амуре.

Возраст всей генеральной совокупности обследованных пациентов (47470 человек) варьировал от 50 до 78 лет и в среднем составил 66,4±10,8 года.

В соответствии с номенклатурой ВОЗ (1990) 15100 человек (31,8%) относились к лицам среднего возраста; 29150 человек (61,4%) - к лицам пожилого возраста; 3220 человек (6,8%) - к лицам старческого возраста. Показатель распространенности (по обращаемости) глазного ПЭС рассчитывался на 1000 обследованных пациентов с ВК.

Кроме того, на первом этапе работы на основании ретроспективного исследования 1410 историй болезни и медицинских карт пациентов, оперированных в 2003 году методом

ультразвуковой факоэмульсификацип (ФЭ) с имплантацией ИОЛ по поводу ВК, изучали клиническую характеристику осложнений с оценкой влияния на них сопутствующего ПЭС.

Второй раздел работы включал в себя анализ клинической взаимосвязи ПЭС с процессами биологического старения с выделением маркеров, имеющих информативную значимость в прогнозе развития глазных проявлений ПЭС.

Клинические исследования проведены у 328 человек (454 глаза) в возрасте 56-70 лет (средний возраст 64,0±4,1 года). Они составили 1-ю группу обследуемых. Из них, 137 человек (204 глаза) имели ПЭС без помутнения хрусталика (средний возраст 64,1±4,0 года) -группа 1а; у 99 человек (127 глаз) диагностировали ПЭС и ВК (средний возраст 63,9±4,2 года) - группа 16; у 92 человек (123 глаза) определялась ВК без ПЭС (средний возраст 63,9±4,2 года) - группа 1 в.

В контрольную группу вошли 70 человек (140 глаз) без ВК и ПЭС (средний возраст 64,5±3,5 года) - 2-я группа обследуемых. Средний возраст всех больных 1-й и 2-й групп был репрезентативен (р>0,05).

Третий раздел работы посвящен изучению клинической эффективности профилактического применения геля «Ламифарэн».

В исследование включены 292 человека (584 глаза) с начальной возрастной катарактой и повышенным риском развития глазного ПЭС в возрасте от 60 до 65 лет (в среднем 63,9±1,7 года) - 3-я группа обследуемых. Из них, 160 пациентов (320 глаз) - группа За - регулярно на протяжении не менее 3-х лет наблюдения получали гель «Ламифарэн» и 132 пациента (264 глаза) - группа 36 - без профилактического применения геля.

Дополнительно в третьем разделе работы у 772 пациентов группы риска, оперированных в 2008 году, после профилактического применения геля «Ламифарэн» на протяжении 3-х лет (2004-2007 гг.) проводили клиническую оценку частоты и характера осложнений при хирургии ВК - 4а группа обследуемых. Для повышения объективности анализировали также частоту и структуру осложнений при хирургии ВК у 1716 пациентов, оперированных в 2008 году без профилактического использования геля «Ламифарэн» - 46 группа.

Методы исследования

Офтальмологическое обследование включало в себя стандартные методы: визометрию, авторефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, биометрию.

При решении задач по прогнозированию и выявлению прогностически значимых маркеров в развитии глазного ПЭС в программу исследования входили специальные методы офтальмологического обследования. Они включали в себя следующее: исследование внутриглазной микроциркуляции (ПВМ, перф. ед.) методом лазерной флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-3

(Россия); изучение гидродинамики глаза при помощи автоматической контактной тонографии на аппарате Medtronic Solan 30 Classic (США); изучение биометрических показателей (толщины хрусталика и глубины передней камеры, мм); порога чувствительности роговицы (ПЧР, г/мм2) с помощью модифицированного альгезиметра Б.Л. Радзиховского (рацпредложение Хабаровского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» № 3 от 28.09.98); измерение площади геронтоксона роговицы (Srp, мм2) на щелевой лампе со встроенной микрометрической сеткой. По данным офтальмологической литературы, все указанные параметры наиболее подвержены возрастным изменениям в процессе биологического старения (Пучковская H.A., 1982; Нестеров А.П., 2004; Шамшинова A.M., 2008).

Общеклинические методы обследования, помимо традиционных (выяснение жалоб, анамнеза, клинического анализа крови, содержания глюкозы в крови, флюорографии органов грудной полости, электрокардиографии, измерения систолического (АДс) и диастолического (АДд) артериального давления, консультации терапевта и невропатолога) включали в себя также исследование процессов биологического старения с помощью специальных клинических методов.

Оценку процессов старения проводили по показателям биологического возраста (БВ). Для этого необходимым явилось: определение времени задержки дыхания на вдохе (ЗДВ) в секундах и статической балансировки на левой ноге (СБ) в секундах, а так же самооценки своего здоровья (СОЗ) в баллах, с применением специальной анкеты (Войтенко В.П., 1984), расчет пульсового артериального давления (АДп) - разности АДс и АДд (мм рт. ст.), измерение массы тела (МТ) в килограммах (кг) с помощью медицинских весов. Расчет БВ проводили на основании полученных данных, по формулам, предложенным В.П. Войтенко (1984). Для мужчин: БВ = 26,985 + 0,215хАДс - 0,149хЗДВ - 0,151><СБ + 0,723xC03; для женщин: БВ = -1,463 + 0,415х АДп + 0,248хМТ + 0,694* СОЗ - 0,14хСБ.

В качестве показателя, наиболее объективно характеризующего темп биологического старения (ТБС) конкретного индивидуума по сравнению с его ровесниками, в соответствии с рекомендациями В.П. Войтенко (1984) и К.И. Прощаева с соавторами (2007), использовали разность БВ-ДБВ, где ДБВ - должный биологический возраст. Для мужчин ДБВ = 0,629*КВ + 18,56; для женщин ДБВ = 0,581ХКВ + 17,24. При физиологическом типе старения индекс ТБС находится в значениях <0, при преждевременном - >0.

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке с помощью компьютерных программ Ехсе1-5, а также использования критерия Стьюдента и корреляционного анализа.

Результаты исследования

Региональные особенности возннкновення глазного псевдоэксфолнативного синдрома и его влияние на частоту появления и характер осложнений в микрохирургии возрастной катаракты

Клшшко-статистический анализ ПЭС показал, что суммарный показатель глазного ПЭС в популяции больных ВК, проживающих на территории Хабаровского края, составляет 529 случаев на 1000 обследованных. Полученные данные превышают показатели частоты ПЭС при ВК, зарегистрированные у населения, проживающего в европейской части нашей страны на 24-36,8% (Кроль Д.С., 1968; Фролова П.П., Хамитова Г.Х., 1984). Отмечается небольшое преобладание ПЭС у мужчин (549 случаев) по сравнению с женщинами (515 случаев) на 1000 обследованных с ВК, однако, выявленные различия оказались статистически не достоверны (р>0,05).

Наблюдается увеличение глазного ПЭС у пациентов старческого возраста - до 771 случая на 1000 населения с ВК; пожилого возраста - до 589 против 362 случаев на 1000 обследованных с ВК в средней возрастной группе, что согласуется с ранее опубликованными в офтальмологической литературе данными (Astrom Siv et al., 2008; Abdul-Rahman A. M. et al., 2008; Amarsson A. et al., 2007).

Установлена также неодинаковая частота глазного ПЭС у лиц с ВК, проживающих в административных районах Хабаровского края с различным уровнем экологической напряженности территории (ЭНТ).

Наибольшее число случаев глазного ПЭС при ВК зарегистрировано на территориях края с катастрофической ЭНТ (66-100 баллов по З.Г. Мирзехановой (1995) - 753 на 1000 обследованных с ВК; в районах края с критическим уровнем ЭНТ (41-65 баллов) этот показатель составил 530 случаев на 1000 обследованных с ВК; достоверно реже (278 случаев на 1000 обследованных) ПЭС встречался в районах края с удовлетворительной ЭНТ (до 40 баллов). Достоверность выявленных различий подтверждена статистически (р<0,05).

Анализ сочетания ПЭС с различными клиническими формами ВК показал, что наиболее часто (79,2%) он встречался при смешанных формах, реже при чисто ядерных (15,4%) и корковых (5,4%) формах катаракты, что согласуется с наблюдениями других исследователей (Ritch R., 2001; Martone G. et al., 2007). В большинстве случаев клинические проявления ПЭС были двусторонними (63,3%), но в значительном числе наблюдений (46,7%) его выраженность на обоих глазах оказалась неодинаковой.

В связи с полученными данными практический интерес представляла клиническая характеристика осложнений при хирургии ВК с оценкой влияния на нее сопутствующего ПЭС.

По данным проведенного клинико-етатистического исследования было выявлено, что частота всех осложнений при хирургическом лечении пациентов с ВК и ПЭС, по сравнению с хирургией ВК без ПЭС, увеличивается: интраоперационных - в 7,4 раза (до 3,3% против 0,45% соответственно); осложнений раннего послеоперационного периода - в 3,15 раз (до 8,5% против 2,7%); поздних послеоперационных - в 8,2 раза (до 10,7% против 1,3%). Выявленные различия статистически достоверны (р<0,05).

Частота осложнений нарастала с увеличением тяжести глазного ПЭС: от 4,9% при ПЭС I степени, до 20% при ПЭС II степени и до максимальной - 49,4% случаев при ПЭС III степени (в соответствии с клинической классификацией Е.Б. Брошевской, 1997).

Развитие осложнений при хирургии ВК с ПЭС явилось причиной неудовлетворительных результатов операции у 93 человек (12,5%). В их структуре к удлинению сроков послеоперационной реабилитации и необратимому снижению зрительных функций привели: разрывы задней капсулы и связочного аппарата хрусталика с выпадением стекловидного тела (2,8%), послеоперационное воспаление (1,6%), декомпенсация ВГД (3,9%), фимоз капсуль-ного мешка и дислокация ИОЛ (2,4%), макулярный отек (0,8%), ЭЭД роговицы (0,5%) и атрофия зрительного нерва (0,5%).

Соответственно на день выписки после проведения ФЭ с имплантацией ИОЛ высокую остроту зрения (0,5 и выше) имели только 71,7% пациентов, оперированных по поводу ВК с ПЭС против 88,1% лиц после хирургии ВК без ПЭС (р<0,05). Спустя 1 год после операции различия по остроте зрения оказались более значительными. К этому сроку наблюдения среди оперированных с ВК и ПЭС число больных с высокой остротой зрения сократилось до 67%, в то время как после хирургии ВК без ПЭС, напротив, увеличилось до 94% (р<0,05).

Таким образом, выявлена роль ПЭС как фактора, определяющего снижение эффективности хирургического вмешательства при ВК. Итог проведенных исследований свидетельствует о том, что для улучшения качества хирургии ВК представляется целесообразным изыскание путей и способов профилактики развития глазного ПЭС.

Клиническая связь глазного псевдоэксфолнативного синдрома с процессами биологического старения в прогнозировании риска его развития

При решении задачи прогнозирования риска развития ПЭС необходимым явилось изучение клинической связи глазного ПЭС с процессами биологического старения, учитывая отсутствие конкретных разработок по воздействию возрастных изменений на риск его развития. В исследование были включены пациенты с ПЭС (ПЭС без ВК - 1а группа; ПЭС с ВК -16 группа) и лица контрольной группы (без ВК и ПЭС - 2 группа).

Анализ полученного материала выявил сходную направленность изменений процессов биологического старения пациентов обеих первых групп, характеризующихся увеличением БВ соответственно до 67,7±3,0 года и 67,8±2,9 года при 62,7±3,3 года в контроле. Однако коэффициент корреляции БВ с глазным ПЭС не показал достоверной связи между ними (r=0,11 ; р>0,05), что не позволяет использовать данный показатель для прогнозирования риска развития псевдоэксфолиативных изменений.

В процессе поиска и селекции информативных характеристик старения, с которыми может быть связано развитие глазного ПЭС, было установлено доминирование у пациентов с ПЭС преждевременного типа биологического старения (по индексу ТБС) - 97,9±1,2%, при 5,7±0,09% в контрольной группе. Достаточно информативным оказался индекс ТБС в плане прогнозирования глазного ПЭС (г=0,42; р<0,05).

При проведении сравнительного корреляционного анализа выяснилось также, что такие элементы офтальмологического статуса пациентов, как вид клинической рефракции, биометрические (толщина хрусталика, глубина передней камеры) и гидродинамические показатели совершенно не информативны для развития глазного ПЭС (г=0,02-0,12; р>0,05).

Информативно значимые в прогнозе развития ПЭС признаки представлены в таблице 1.

Таблица 1

Частота выявления и выраженность признаков, имеющих информативное значение

в прогнозе развития глазного ПЭС

Признаки Единица измерения Частота и выраженность признака г (коэффициент корреляции) Достоверность

Пациенты с ПЭС Пациенты без ПЭС

М±т, % М±т М±т, % М±т

Уменьшение ПВМ Перф. ед. 93,4±2,5 33,8±1,9 17,6±1,9 47,8±2,6 0,62 р<0,01

Дистрофия радужки Степень, баллы 100±1,5 2,5±0,05 71,4±2,0 1,4±0,03 0,59 р<0,01

Повышение ПЧР г/мм2 98,7±2,1 1,6±0,05 31,1±1,5 1,51±0,03 0,51 р<0,05

Геронтоксон роговицы мм2 93,3±2,9 24,8±0,7 47,0±1,8 11,2±0,41 0,44 р<0,05

Поскольку соотношение признаков у каждого конкретного пациента может существенно варьировать, нами на основании информативно значимых критериев была разработана формула расчета интегрального показателя - индекса старения глаза (ИСГ) (патент на изобретение РФ № 2382592, авторы - Федяшев Г.А., Егоров В.В., Смолякова Г.П.), позволяющего прогнозировать риск возникновения и скорость прогрессирования глазных проявлений ПЭС. Предложенная формула выглядит следующим образом: ИСГ = [(Сдр + ПЧР + 8гр) / ПВМ] х ТБС, где ИСГ - индекс старения глаза; Сдр - степень дистрофии радужки; ПЧР - порог чувствительности роговицы; Бф - площадь геронтоксона роговицы;

ПВМ - показатель внутриглазной микроциркуляции; ТБС - темп биологического старения организма.

При анализе полученного материала установлено, что у подавляющего большинства лиц (95,7±1,1%) без ПЭС значения ИСГ, несмотря на их разброс (0,5-1,0 усл. ед.) на обоих глазах, никогда не выходили за пределы 1,0 усл. ед.. Напротив, у всех обследованных (100%) с ПЭС (при разбросе ИСГ от 1,1 до 2,0 усл. ед.) на обоих глазах он всегда превышал 1,0 усл. ед. Следовательно, значение ИСГ, равное 1,0 усл. ед., следует рассматривать как критический уровень, превышение которого указывает на переход процессов физиологического старения тканей глаза в преждевременное, а также на риск возникновения глазного ПЭС.

Информативность ИСГ при прогнозировании риска развития глазного ПЭС оценивали на проверочной выборке, включающей в себя 92 пациентов с ВК без ПЭС (1в группа) в возрасте от 62 до 72 лет (в среднем - 65,9±4,4 года) со сроками их наблюдения в течение 5 лет.

Анализ проспективного исследования показал в 90% случаев совпадение прогнозируемых результатов с фактическими.

Возможность использования ИСГ в прогнозировании скорости прогрессирования глазного ПЭС оценивали при динамическом наблюдении в течение 5 лет 40 человек (80 глаз), отобранных из 1в группы обследуемых. Возраст пациентов варьировал от 60 до 67 лет (в среднем 65,0±2,2 года). Все пациенты на начало наблюдения имели начальную катаракту без сопутствующего ПЭС и снижения остроты зрения, а так же исходный ИСГ, превышающий критический уровень в 1,0 усл. ед. (табл. 2).

Таблица 2

Динамика развития глазного ПЭС у больных ВК в зависимости от исходного значения ИСГ

Исходные значения ИСГ п Динамика развития глазного ПЭС, М±ш, лет

ПЭС I степени ПЭС II степени ПЭС III степени

1,1-1,5 усл. ед. 23 1,4±0,05 2,1±0,14 4,2±0,6

1,51-2 усл. ед. 17 1,05±0,12* 1,5±0,07* 2,7±0,45*

Примечание: * - достоверность межгрупповых различий (р<0,05)

Данные, представленные в таблице 2, показали статистически достоверное сокращение сроков клинической манифестации и возрастание скорости прогрессирования глазного ПЭС с увеличением показателя ИСГ (р<0,05).

Результаты исследования позволили сделать заключение о том, что значения ИСГ при ВК до 1,0 усл. ед. свидетельствуют об отсутствии риска возникновения глазных проявлений ПЭС; от 1,1 до 1,5 усл. ед. - соответствуют риску возникновения медленнопрогрессирующе-го глазного ПЭС с развитием его III степени спустя 3 года и более с момента клинической манифестации; более 1,5 усл. ед. - риску возникновения быстропрогрессирующего ПЭС с развитием III степени на протяжении первых 3-х лет с момента появления на капсуле хрусталика первых депозитов псевдоэксфолиативного материала.

Клиническая оценка применения геля «Ламифарэн» в профилактике глазного псевдоэксфолнатнвного синдрома н осложнений при хирургии ВК

Влияние первичного старения на возникновение псевдоэксфолиативных изменений в глазу определило выбор способа профилактики глазного ПЭС с использованием геля «Ламифарэн», обладающего способностью задерживать развитие процессов преждевременного старения и болезней старости - атеросклероза, артериальной гипертонии, сердечнососудистой патологии (Волков С.М., 2003; Мерзликин Л.А., 2003).

Гель «Ламифарэн» - гомогенизированная субстанция, изготовленная методом низкотемпературного гидролиза из бурой морской водоросли «Laminaria Angustata», произрастающей только в Охотском море и Татарском проливе Дальнего Востока. В состав геля входят полисахариды - альгинат, ламинарии, фукоидин, способные модулировать все виды обмена веществ (углеводный, белковый, жировой), а также выводить из организма токсические метаболиты и радиоактивные элементы (Цоб А.Ф., 2003; Хромов В.М., 2003). Компонентами геля «Ламифарэн» являются витамины Bl, В2, В12, аскорбиновая кислота и каратиноиды -мощные антиоксиданты и многие микроэлементы: медь, цинк, селен, йод, хром и другие, дефицит которых с возрастом приводит к ослаблению механизмов антиоксидантной защиты,

что, по данным литературы, формирует преморбидный фон для развития процессов преждевременного старения (Анисимов В.Н., 2006; Крутько В.Н. с соавт., 2001).

Применение геля «Ламифарэн» в клинической практике разрешено постановлением Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 2003/123 (г. Москва). Профилактическое использование геля «Ламифарэн» у жителей Хабаровского края при ВК с риском развития глазного ПЭС было начато нами с 2004 года. Руководствуясь инструкциями, изложенными в методических рекомендациях (Волков С.М., 2003), гель «Ламифарэн» назначали дважды в год в количестве 25 г два раза в день в течение 1 месяца.

Клиническую оценку влияния геля «Ламифарэн» на процессы старения и частоту развития глазного ПЭС проводили у пациентов, получавших его регулярно в течение 3 лет - За группа. Для сравнения анализировали особенности течения процессов старения и частоты возникновения клинических проявлений глазного ПЭС у пациентов без применения геля -36 группа.

На начало наблюдения группы обследуемых были сопоставимы по возрасту (62,7±2,1 года и 63,ОЙ,0 года соответственно, р>0,05), ТБС (соответственно 2,9±0,09 и 2,8±0,1 года, р>0,05). Не выявлено также достоверных межгрупповых различий по офтальмологическому статусу: в исходном состоянии у пациентов обеих групп отсутствовали клинические признаки глазного ПЭС, но имели место начальные катарактальные изменения хрусталика и сопоставимые показатели ИСГ (За группа - 1,53±0,06 усл. ед.; 36 группа - 1,51±0,05 усл. ед.), превышающие критический уровень в 1 усл.ед., что свидетельствовало о наличии у них риска развития глазного ПЭС (р>0,05). Через 3 года профилактического применения геля «Ламифарэн» исследования показали снижение скорости старения по индексу ТБС у пациентов За группы в среднем до 1,8±0,09, против 2,9±0,09 лет исходного уровня (р<0,05), ИСГ - до 1,1±0,05 усл. ед. против 1,53±0,06 усл. ед. исходного уровня р<0,05. Напротив, в 36 группе (без использования геля «Ламифарэн») по истечении 3-х лет наблюдения ТБС увеличился в среднем до 3,6±0,11 лет относительно исходного уровня 2,8±0,1 года (р<0,05), ИСГ - до 2,0±0,07 усл. ед. против 1,51±0,05 усл. ед. исходного уровня, р<0,05.

При оценке влияния геля «Ламифарэн» на частоту клинической манифестации ПЭС (рис. 1) зарегистрировано ее уменьшение у пациентов За группы в 3,5 раза (19 человек, 31 глаз - 11,9%), по сравнению с пациентами 36 группы (67 человек, 84 глаза - 41,7%).

100% 90% 80% -70% -60% -50% 40% 30% -I 20% 10% 0%

Б5Ж"

88,1%

7,6%

LL

!,6%

2Г30/

1 год 3 года

Группа За

Сроки

ли-

58,3%

18,1% |i?-6% -12,ф

1 год 3 года наблюдения

Группа 36

■ Без ПЭС О ПЭС I степени

□ ПЭС II степени

□ ПЭС III степени

Рис. 1. Частота клинической манифестации и динамика течения глазного ПЭС у лиц с риском его развития, получавших гель «Ламифарэн» (За группа) и без него (36 группа)

По истечении сроков наблюдения сопоставление результатов в исследуемых группах показало, что, если у пациентов За группы преобладал ПЭС I степени (15 человек, 25 глаз, 9,6 %) и реже - ПЭС II степени (3 человека, 6 глаз, 2,3%), то в 36 группе помимо ПЭС I степени (47 глаз, 23,6%) в значительном количестве наблюдений (17 человек, 26 глаз, 12,9%) определялся ПЭС II степени и даже в 5,2% случаев - ПЭС III степени (7 человек, 10 глаз).

При клинической оценке влияния геля «Ламифарэн» на результаты хирургии ВК объектом исследования явились пациенты, получавшие его с 2004 года и до поступления на хирургическое лечение ВК (2008 год) - 4а группа. Для повышения объективности полученной информации пациенты, не получающие гель «Ламифарэн» (1716 человек), были включены в 46 группу.

Обследуемые при поступлении на хирургическое лечение ВК пациенты обеих групп не различались достоверно по возрасту (67,9±5,8 и 67,3±6,0 лет, р>0,05), степени зрелости ВК (в обеих группах преобладала незрелая ВК - 92,4% и 93,8% и редко наблюдалась зрелая ВК - соответственно 5,8% и 6,2%), исходному уровню тонометрического ВГД (соответственно - 19,0±2,5 и 19,2±1,9 мм рт. ст.) и остроты зрения (соответственно-0,23±0,18 и 0,22±0,17), р>0,05. Единственной отличительной особенностью их на момент операции явилась меньшая частота глазного ПЭС у пациентов 4а группы (11,7%), относительно пациентов 46 группы (50,6%).

Больным ВК в обеих группах выполняли операцию ультразвуковой ФЭ с имплантацией

ИОЛ.

Сравнительный межгрупповой анализ показал, что среднестатистическая частота осложнений при хирургии ВК в 4а группе оперированных составила 3,9% случаев (30 человек) против 10,5% (180 человек) в 46 группе. В том числе достоверно реже у пациентов 4а труп-

пы, в сравнении с 46 группой встречались следующие осложнения: интраоперационные - в 8,2 раза (соответственно 0,26% и 2,15%; р<0,05), ранние послеоперационные - в 1,9 раз (2,97% и 5,66%; р<0,05), поздние послеоперационные - в 4,12 раза (0,65% и 2,68%; р<0,05).

Большинство зарегистрированных осложнений в 4а (3,53%) и 46 (7,62%) группах были купированы консервативными либо хирургическими методами и не повлияли на окончательный функциональный результат операции. В то же время исследования показали, что если у больных 4а группы крайне редко (3 человека, 0,37%) имели место осложнения, наиболее серьезные по своим негативным последствиям для зрения (табл. 3), то их число у пациентов 46 группы возрастало в 7,8 раз (50 человек, 2,88%), р<0,05.

Таблица 3

Частота и структура осложнений при хирургии ВК, вызвавших стойкое снижение зрения у пациентов, получавших гель «Ламифарэн» (4а группа) и без него (46 группа)

Характер осложнений Группы сравнения

4а группа (п=772) 46 группа (п=1716)

Абс. кол-во М±ш, % Абс. кол-во М±т, %

Выпадение стекловидного тела - - 13 0,75±0,07

Послеоперационное воспаление - - 5 0,29±0,005

Декомпенсация ВГД 2 0,25±0,01 16 0,93±0,009

Макулярный отек - - 3 0,17±0,001

Фимоз капсулярного мешка 1 0,12±0,009 8 0,46±0,005

Дислокация ИОЛ - - 3 0,17±0,003

ЭЭД роговицы - - 2 0,11±0,001

Всего 3 0,37±0,009 50 2,88±0,005

Снижение частоты и тяжести зарегистрированных осложнений у больных ВК 4а группы после ФЭ, профилактически применявших в течение не менее 3 лет до операции гель «Ламифарэн», позволило достичь более высоких функциональных результатов (рис.2). Так, остроту зрения 0,5 и выше при выписке из стационара имели 83,6% пациентов 4а группы (645 человек) и только 80,8 % (1386 человек) 46 группы. Через 1 год после ФЭ соответственно 90,2% (696 человек) и 83% (1424 человека).

На момент выписки средний показатель остроты зрения у пациентов 4а группы составил 0,75±0,07 против 0,61±0,08 в 46 группе, р<0,05. Через 1 год после операции отмечали стабильно высокий средний показатель остроты зрения (0,81±0,02) у пациентов 4а группы и его снижение (0,52±0,07) - у больных 46 группы.

Рис. 2. Динамика срсдпнх показателен остроты зрения после ФЭ у больных ВК, получавших до операции гель «Ламифарэн» (4а группа) и без него (46 группа)

Проведенные исследования подтвердили способность геля «Ламифарэн», при применении его в качестве средства профилактической корреляции процессов старения у больных ВК с риском возникновения глазного ПЭС, задерживать клиническое развитие ПЭС и повышать качество глазной хирургии ВК, выражением которого явилось снижение частоты и тяжести осложнений и повышение функциональных результатов операции.

Выводы

1. ПЭС при ВК встречается в 2,1 и 1,6 раза чаще, соответственно у лиц старческого и пожилого возраста, относительно среднего; в 2,7 и 1,4 раза чаще, соответственно у жителей края, проживающих в административных районах с катастрофическим и критическим уровнем экологической напряженности, относительно районов с удовлетворительной экологической напряженностью.

2. При ПЭС количество осложнений в хирургии катаракты возрастает в 5 раз, нарастает с увеличением степени клинической выраженности ПЭС и варьирует от 4,86% при ПЭС I, до 20% при ПЭС II и 49,4% случаев при ПЭС III степени;

3. Информативно значимыми признаками для прогноза развития глазного ПЭС при ВК являются: ускорение темпов биологического старения, дистрофия радужной оболочки, увеличение площади геронтоксона роговицы, снижение показателя внутриглазной микроциркуляции, повышение порога чувствительности роговицы (г = 0,44 - 0,62).

4. Расчет индекса старения глаза позволяет прогнозировать возникновение и характер течения глазного ПЭС при ВК с точностью до 90%.

5. Гель «Ламифарэн» задерживает процессы клинической манифестации и прогресси-рования глазного ПЭС и тем самым оптимизирует условия для проведения хирургии ВК, что снижает частоту осложнений хирургии ВК и повышает в 1,5 раза ее эффективность.

Практические рекомендации

1. С целью прогнозирования риска развития глазного ПЭС у больных ВК рекомендуется использовать интегральный показатель ИСГ, позволяющий проводить отбор пациентов для проведения геропрофилактики.

2. У пациентов с ВК в группе риска по развитию глазного ПЭС рекомендуется использовать гель «Ламифарэн» перорально в количестве 25 г 2 раза в день за 30 минут до еды в течение 1 месяца два раза в год.

3. Основной акцент при назначении геля «Ламифарэн» жителям Хабаровского края с диагнозом «возрастная катаракта» следует делать на районы края с высокой ЭНТ, где преобладают процессы преждевременного старения организма по индексу ТБС и глазных тканей по ИСГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Федяшев, Г.А. Клиническая характеристика сенильных катаракт, частота сочетания их с псевдоэксфолиативным синдромом / ГА. Федяшев, Г.П. Смолякова, В.В. Егоров // Актуальные проблемы офтальмологии: матер. III. науч. конф. молодых ученых / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». - М„ 2008. - С. 83-85.

2. Егоров, В.В. Климатоэкологический мониторинг распространенности псевдо-эксфолиативного синдрома при возрастной катаракте у жителей Хабаровского края / В.В. Егоров, Г.А. Федяшев, Г.П. Смолякова // Экологическая медицина и офтальмология: матер, конф. / МНИИ ГБ им. Гельмгольца. - М., 2009. - С. 64-66.

3. Егоров, В.В. Эпидемиологическая характеристика псевдоэксфолиативного синдрома при возрастной катаракте у жителей Хабаровского края / В.В.Егоров, Г.А.Федяшев, Г.П. Смолякова // Экологическая медицина и офтальмология: матер, конф. / МНИИ ГБ им. Гельмгольца. - М., 2009. - С. 66-68.

4. Федяшев, Г.А. Распространенность псевдоэксфолиативного синдрома при возрастной катаракте у жителей Хабаровского края в зависимости от климатоэкологиче-ских условий проживания / Г.А. Федяшев, В.В. Егоров, Г.П. Смолякова // «Приморские зори - 2009»: межд. науч. чтения. - Владивосток, 2009. - С. 258-261.

5. Егоров, В.В. Региональные особенности эпидемиологии псевдоэксфолиативного синдрома при возрастной катаракте у жителей Хабаровского края. Часть I: Клинико-эпидемиологический анализ распространенности псевдоэксфолиативного синдрома при возрастной катаракте / В.В. Егоров, Г.А. Федяшев, Г.П. Смолякова И Офтальмология, 2009,-№4.-С. 24-28.

6. Федяшев, Г.А.Участие процессов преждевременного старения организма в формировании глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома / ГА. Федяшев, В.В. Егоров, Г.П. Смолякова // Актуальные проблемы офтальмологии: матер. IV. науч. конф. молодых ученых / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2009. - С. 65-68.

7. Федяшев, Г.А. Критерии прогнозирования вероятности развития и скорости про-грессирования глазных проявлений ПЭС / Г.А. Федяшев, В.В. Егоров, Г.П. Смолякова // Актуальные проблемы офтальмологии: матер. IV. науч. конф. молодых ученых / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза. - М., 2009. - С. 290-293.

8. Профилактическое лечение псевдоэксфолиативного синдрома гелем «Ламифа-рэн» в комплексе с препаратами «Селцинк-Плюс» и «Деринат»: инф.-метод, письмо / сост.: Г.А. Федяшев. - Хабаровск, 2009. - 5 с.

9. Федяшев, Г.А. Клиническая эффективность профилактического применения геля «Ламифарэн» в сочетании с препаратом «Селцинк» у пациентов с повышенным риском

развития глазных проявлений ПЭС / Г.А. Федяшев, Г.П. Смолякова, В.В. Егоров // Бюллетень СО РАМН. - 2009. - № 4. - С. 127-131.

Изобретения и рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Способ прогнозирования псевдоэксфолиаггивного синдрома. Заявка № 2008140930 от 16.10.2008. Патент на изобретение РФ № 2379008, зарегистрирован в Гос. реестре изобретений РФ 20.01.2010. Опубл. 20.01.2010 Бюл. № 2 (авторы - Смолякова Г.П., Федяшев Г.А.)

2. Способ прогнозирования вероятности возникновения и скорости прогрессирования псевдоэксфолиативного синдрома. Заявка № 2008151399 от 25.12.2008. Патент на изобретение РФ № 2382592, зарегистрирован в Гос. реестре изобретений РФ 27. 02. 2010. Опубл. 27.02.2010 Бюл. № 6 (авторы - Федяшев Г.А., Егоров В.В., Смолякова Г.П.).

3. Способ лечения дистрофических заболеваний глаз. Заявка № 2008140926 от 16.10.2008. Положительное решение от 7.10.2009 (авторы - Смолякова Г.П., Федяшев Г.А.).

4. Способ профилактики глазного ПЭС применением геля «Ламифарэн»: рацпредложение Хабаровского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» № 31 от 02.12.2004 / Федяшев Г.А. Смолякова Г.П.

5. Способ прогнозирования псевдоэксфолиативного синдрома: рацпредложение Хабаровского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» № 276 от 13.08.2008 / Федяшев Г.А., Егоров В.В., Смолякова Г.П.

6. Способ прогнозирования вероятности возникновения и скорости прогрессирования псевдоэксфолиативного синдрома: рацпредложение Хабаровского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» № 291 от 29.10.2008 / Федяшев Г.А., Егоров В.В., Смолякова Г.П.

7. Способ геропрофилакгики глазного ПЭС: рацпредложение Хабаровского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» № 277 от 13.08.2008 / Федяшев Г. А., Егоров В.В., Смолякова Г.П.

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Печать оперативная. Усл. печ. л. 0,80. Уч. изд. л. 1,60. Тираж 100. Заказ 1-399.

Отпечатано в РИЦ института повышения квалификации специалистов здравоохранения. 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9.

Согласно современным воззрениям, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) - это дистрофический процесс радужки, трабекулярной ткани, капсулы и связочного аппарата хрусталика, основу которого составляют развитие тканевой гипоксии, васкулопатии и отложение особого псевдоэксфолиатив-ного материала, которое не ограничивается только глазом, а наблюдается во многих других органах и тканях организма: (печень, сердце, почки, оболочки мозга, кожа и проч.) [66, 71, 83, 243]. В соответствии с этим современная офтальмологическая литература представляет ПЭС как системный патологический процесс [211, 233, 241].

ПЭС встречается во всех странах мира, однако распространенность его неодинакова и варьирует от 0,3 до 29 %, что объясняется авторами географическими особенностями расположения регионов [127, 156, 176, 202].

Обнаружены различия в частоте распространенности ПЭС в зависимости от принадлежности людей к той или иной этнической группе. Отмечено, что крайне редко ПЭС обнаруживается у чернокожих американцев [245]. Интересные сведения по данному вопросу представлены в работе Shakya S et al. (2008). Авторы сообщают, что среди различных этнических групп, проживающих в Катманду (Непал), более 90 % ПЭС приходится на гурунгов, которые составляют всего 3,4 % населения этого города [237].

Показано, что частота возникновения ПЭС имеет также выраженную возрастную зависимость и увеличивается от 1-2 % в возрасте 40—49 лет до 33-36,8 % у лиц старше 70 лет [156, 176, 216, 218, 229, 248].

Присутствие ПЭС обычно коррелирует с наличием в анамнезе пациентов таких инволюционно обусловленных заболеваний, как атеросклероз [190, 203, 217], артериальная гипертензия, стенокардия [177, 219], инфаркты и инсульты [227, 247].

Сам по себе глазной ПЭС не приводит к снижению зрения и не вызывает негативных субъективных ощущений, однако его частое сочетание с

-другрши-глазными^аболеваниямй,-опосредованн(^или-прямо,-отягощает их клиническое течение [48,117, 119, 125, 137].

ПЭС является довольно частым спутником возрастной катаракты (ВК), занимающей первое место в числе причин снижения зрения [62, 83, 117, 127]. Общее число больных ВК в мире составляет 16 млн. и ежегодно увеличивается на 2 млн. [71]. В развитых странах потребность в хирургии ВК составляет от 3000 до 6000 операций на 1 млн. населения [71, 158]. Ежегодно в США по поводу катаракты выполняется около 1 млн. операций [158], в РФ — 114 тысяч операций [71]. Частота глазного ПЭС при ВК варьирует от 24 до 70% [62, 83, 117, 127]. По мнению многих отечественных [42, 81, 82, 124, 125, 137] и зарубежных авторов [152, 153, 161, 167, 193, 207, 238, 253] дистрофические изменения при ПЭС создают значительные технические трудности для удаления мутного хрусталика и высокий риск развития интра- и послеоперационных осложнений. Показано, что при хирургии катаракты с сопутствующим ПЭС разрывы задней капсулы и связочного аппарата с выпадением стекловидного тела могут составлять до 27% [103, 109], декомпенсация ВГД в послеоперационном периоде — в 6-7,9%, что значительно превышает аналогичные показатели при ВК без ПЭС [42, 101, 193, 207].

Нарушение внутриглазной микроциркуляции, проницаемости гемо-фтальмического барьера, присущие ПЭС, могут создавать предпосылки для возникновения иммунологического конфликта, манифестацией которого при микрохирургии ВК является неадекватная ответная воспалительная реакция глаза на операционную травму [92, 159, 194, 246].

Морфологические и количественные изменения эндотелия роговицы при ПЭС создают условия для реализации ее эпителиально-эндотелиальной декомпенсации в послеоперационном периоде [161].

Поскольку экстракция катаракты является единственным способом восстановления утраченных зрительных функций, сам факт высокой частоты интра- и послеоперационных осложнений при хирургии ВК с ПЭС может существенно ограничивать возможности хирургической реабилитации этой категории больных.

Несмотря на возросший за последние годы интерес офтальмологов к изучению ПЭС, пусковые механизмы, участвующие в его формировании, остаются пока полностью не раскрытыми. Поэтому до настоящего времени не существует эффективных методов его профилактики. Предпринимаются отдельные попытки использовать в профилактике и лечении осложнений ПЭС (катаракты, глаукомы и т.д.) антиоксидантов, антигипоксантов, дезагреган-тов, вазоактивных препаратов [14], реальная эффективность которых, по мнению А.П. Нестерова (2004), нуждается в дальнейшем уточнении [83].

Наличие явной возрастной зависимости в частоте распространения ПЭС по результатам эпидемиологических исследований в различных регионах мира [62, 100, 156, 248], позволило исследователям рассматривать глазной ПЭС как клиническое выражение процессов преждевременного старения [101, 200]. При этом, в отличие от физиологического старения, преждевременный тип старения на современном этапе развития геронтологии рассматривается как отклонение от естественного течения инволюционного процесса, когда существенно ограничиваются функциональные возможности и адаптационный потенциал нейрогуморальных, гемодинамических и метаболических систем гомеостаза с угасанием биологической активности тех или иных органов, систем либо их тканевых элементов [1, 6, 21, 73, 74, 96, 106, 112, 128, 129, 131].

Считается, что определенную роль при преждевременном старении играет наследственная отягощенность [3, 19, 25, 121].

Признанным является факт тесной зависимости скорости старения и частоты развития возрастных заболеваний от факторов окружающей природной среды [12, 13, 59, 96, 140].

Хабаровский край относится к числу географических регионов, отличающихся контрастными природными условиями проживания населения. Его характеризуют: большая протяженность территории с площадью 824,6 тыс. кв. км, высокий миграционный процесс, выраженные различия в климатических, биогеохимических и экологических характеристиках разных районов проживания людей. Имеются сведения о том, что в условиях климата Хабаровского края существенные изменения претерпевают качество здоровья человека, распространенность и структура его болезней, в том числе и глазных [56, 69].

Поэтому изучение региональных особенностей глазного ПЭС при ВК, является весьма актуальным для разработки прогностической и профилактической его стратегии.

Цель работы.

Разработать стратегию прогнозирования и профилактики глазного псевдоэксфолиативного синдрома и мероприятий по оптимизации результатов хирургического лечения возрастной катаракты.

Для достижения цели нами были поставлены следующие задачи:

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру ПЭС при возрастной катаракте у жителей Хабаровского края за 10 лет (в период 1994 — 2004 гг.) по обращаемости в Хабаровский филиал МНПС «Микрохирургия глаза».

2. Провести анализ частоты и структуры осложнений при хирургии ВК с ПЭС и определить их влияние на исходы операций.

3. Выявить клинические особенности процессов биологического старения пациентов с ВК и ПЭС и сформировать набор маркеров, имеющих информативную значимость в прогнозе развития глазных проявлений ПЭС.

4. На основании полученного материала разработать интегральный показатель, позволяющий информативно прогнозировать риск развития и скорость прогрессирования глазного ПЭС при ВК.

5. Изучить клиническую эффективность применения геля «Ламифарэн» в профилактике глазного ПЭС у пациентов с ВК и оптимизации результатов их хирургического лечения.

Научная новизна исследования

1. Получены данные клинико-статистической характеристики глазного ПЭС при ВК у жителей Хабаровского края по обращаемости в Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза».

2. Установлена зависимость частоты возникновения глазного ПЭС при ВК от воздействия неблагоприятных природных факторов.

3. Дана комплексная оценка частоты и структуры осложнений хирургии «малых разрезов» ВК с ПЭС и их влияния на функциональный эффект зрительной реабилитации.

4. Определены некоторые факторы влияния процессов биологического старения на возникновение и прогрессирование ПЭС при ВК.

5. Разработан интегральный показатель для прогнозирования риска развития и скорости прогрессирования глазного ПЭС при ВК.

6. Обоснована целесообразность применения у пациентов с риском развития ПЭС при ВК геля «Ламифарэн», позволяющего задерживать процессы биологического старения глаза и повышать качество медицинской реабилитации больных возрастной катарактой.

Практическая значимость работы

На основе клинико-статистической характеристики глазного ПЭС при ВК у жителей Хабаровского края выделены информативно значимые маркеры старения, позволившие разработать формулу для прогнозирования риска возникновения и скорости прогрессирования глазного ПЭС при ВК.

Представленные данные, подтверждающие высокий риск осложнений хирургии ВК с ПЭС, с анализом причин возникновения; дают возможность разработать мероприятия по их профилактике.

Внедрен в клиническую практику способ профилактики глазного ПЭС при ВК, путем назначения геля «Ламифарэн», обладающего геропротектор-ными и антиоксидантными свойствами.

Показана способность геля «Ламифарэн» задерживать клиническую манифестацию и скорость прогрессирования глазного ПЭС и оптимизировать результаты катарактальной хирургии при его профилактическом назначении пациентам с ВК группы риска.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-статистическая характеристика глазного ПЭС при ВК в Хабаровском крае дала возможность выявить факторы риска, предрасполагающие к развитию данного дистрофического процесса.

2. Глазной ПЭС II и III степеней клинической выраженности создает высокий риск развития осложнений при хирургии ВК и снижения эффекта медицинской реабилитации.

3. Информативные маркеры биологического старения в своей совокупности позволяют с высокой долей вероятности прогнозировать риск развития и скорость прогрессирования глазного ПЭС.

4. Применение геля «Ламифарэн» у пациентов с ВК в группе риска в долгосрочном исследовании приводит к снижению частоты возникновения осложнений при микрохирургии катаракты, повышает ее эффективность.

Практическая реализация результатов работы

Материалы диссертационной работы внедрены в практику врачей офтальмологических отделений Хабаровского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Результаты работы включены в тематику лекционных и практических занятий на факультете профессиональной переподготовки и усовершенствования врачей ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.

Личный вклад автора

Личный вклад автора состоит в изучении архивных материалов для анализа эпидемиологической характеристики глазного ПЭС при ВК у жителей Хабаровского края по результатам обращаемости в Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза», в обобщении клинических особенностей процессов биологического старения пациентов с ВК и ПЭС и разработке на основе полученного материала интегрального показателя для прогнозироваи ния риска возникновения ПЭС, а также в систематизации собранного клинического материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.

Апробация работы

Основные положения работы были представлены на: заседании краевого научно-практического общества офтальмологов (г. Хабаровск, 2008); 3-й и 4-й Всероссийской конференции молодых ученых (г. Москва 2008, 2009); конференции «Экологическая медицина и офтальмология» (г. Москва, МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, 2009); совместном заседании кафедры глазных болезней ДВГМУ, Института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края и офтальмологов Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», 2009.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на. соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Получено два патента на изобретение РФ: № 2379008 «Способ прогнозирования псевдоэксфолиативного синдрома», заявка № 2008140930 от 16.10.2008., зарегистрирован в гос. реестре изобретений РФ 20.01.2010, опубл. 20.01.2010 Бюл. № 2 (авторы - Смолякова Г.П., Федяшев Г.А.) и № 2382592 «Способ прогнозирования вероятности возникновения и скорости прогрессирования псевдоэксфолиативного синдрома», заявка № 2008151399 от 25.12.2008, зарегистрирован в Гос. реестре изобретений РФ 27. 02. 2010, опубл. 27. 02. 2010 Бюл. № 6 (авторы - Федяшев Г.А., Егоров В.В., Смолякова Г.П.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка

ВЫВОДЫ

1. ПЭС при ВК встречается в 2,1 и 1,6 раза чаще, соответственно у лиц старческого и пожилого возраста, относительно среднего; в 2,7 и 1,4 раза чаще, соответственно у жителей края, проживающих в административных районах с катастрофическим и критическим уровнем экологической напряженности, относительно районов с удовлетворительной экологической напряженностью.

2. При ПЭС количество осложнений в хирургии катаракты возрастает в 5 раз, нарастает с увеличением степени клинической выраженности ПЭС и варьирует от 4,86% при ПЭС I, до 20% при ПЭС II и 49,4% случаев при ПЭС III степени;

3. Информативно значимыми признаками для прогноза развития глазного ПЭС при ВК являются: ускорение темпов биологического старения, дистрофия радужной оболочки, увеличение площади геронтоксона роговицы, снижение показателя внутриглазной микроциркуляции, повышение порога чувствительности роговицы (г = 0,44 - 0,62).

4. Расчет индекса старения глаза позволяет прогнозировать возникновение и характер течения глазного ПЭС при ВК с точностью до 90%.

5. Гель «Ламифарэн» задерживает процессы клинической манифестации и прогрессирования глазного ПЭС и тем самым оптимизирует условия для проведения хирургии ВК, что снижает частоту осложнений хирургии ВК и повышает в 1,5 раза ее эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования риска развития глазного ПЭС у больных ВК рекомендуется использовать интегральный показатель ИСГ, позволяющий проводить отбор пациентов для проведения геропрофилактики.

2. У пациентов с ВК в группе риска по развитию глазного ПЭС рекомендуется использовать гель «Ламифарэн» перорально в количестве 25 г 2 раза в день за 30 минут до еды в течение 1 месяца два раза в год.

3. Основной акцент при назначении геля «Ламифарэн» жителям Хабаровского края с диагнозом «возрастная катаракта» следует делать на районы края с высокой ЭНТ, где преобладают процессы преждевременного старения организма по индексу ТБС и глазных тканей по ИСГ.

123