Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Особенности ультразвуковой факоэмульсификации катаракты у пациентов с узким зрачком

Актуальность проблемы.

Разработка новых технологий в хирургии катаракты привела к появлению Щадящих методов удаления хрусталика через туннельный самогерметизирующийся разрез без наложения швов (Sheperd J.R., 1989; Fine J.H., 1991). Наиболее популярный в мире метод ультразвуковой факоэмульсификации завоёвывает веб более прочные позиции и в нашей стране. На сегодняшний день - это базовая методика экстракции катаракты (Фёдоров С.Н., 2000).

Однако сужение зрачка при ультразвуковом воздействии и механических манипуляциях в ходе операции значительно усложняет её проведение и повышает риск повреждения задней капсулы и радужки (Buratto L., 1999). Ведётся активный поиск фармакологических средств, возможности их сочетания и использование различных способов введения, способных вызывать и удерживать стойкий мидриаз на протяжении всего вмешательства (Малюгин Б.Э. и соавт., 2000; Битюков Ю.В., Малафеев А.В., 2001; Азнабаев М.Т., Кувандыкова Д.Г., 2002; Keates R.H., Мс Gowan К.А., 1984; Gimbel H.V., 1989; 1996; Chaudhary К.Р., Sofat B.K.,1992; Fry L.L., 1995, Roberts C.W., 1996;Sodiki S.S., Wykes W.N., 1998; Stewart R. и соавт., 1999; Ozturk F. и соавт. 2000; Liou S.W., Chen C.C., 2001).

В случаях, когда применением одних только медикаментов не удаётся достичь удобной для работы ширины зрачка, предлагаются разные виды ретракторов, зрачковых колец, иридотомия, растягивание зрачка. При этом большинство из этих способов временного интраоперационного механического расширения являются травматичными для тканей глаза, требуют применения дополнительных одноразовых расходных материалов (ирис-ретракторов, зрачковых колец) или являются недостаточно эффективными.

0 rt- *

IV i V* t л t'k • , /» < л

В связи с увеличением продолжительности жизни населения в развитых гг t >

Л № fl

I"! f ^ т* ш

Л ih i * ек

О %

Hi 7

- ^ ; странах, среди пациентов, страдающих катарактой, увеличивается вероятность выявления псевдоэксфолиативного синдрома, являющегося одной из наиболее

- о частых причин ригидного зрачка (Астахов С.Ю., 1998; Alfaiate М. и соавт., 199d; Avramides S. и соавт., 1997; Dosso А.А. и соавт., 1997; Shastri L, Vasavada А., 2001). Такой фактор как слабость цинновых связок, зачастую сочетающийся с узким зрачком при этом синдроме, заставляет хирургов отказываться от преимуществ малого разреза и выполнять операцию традиционным методом экстракапсулярной экстракции (Астахов С.Ю. 1998).

При использовании гибких складывающихся интраокулярных линз большинство офтальмологов в настоящее время отдаёт предпочтение чисто роговичным разрезам шириной 3,0 - 4,1 мм. Этот разрез облегчает доступ и маневрирование в передней камере, упрощает имплантацию ИОЛ (Buratto L., 1999), что особенно актуально на глазах с узким зрачком. Однако при псевдоэксфолиативном синдроме более показана имплантация линз из полиметилметакрилата, нежели эластичных линз, при которых сокращение капсульного мешка выражено в большей степени (Курышева Н.И., 2001).

В доступной литературе встречаются противоречивые мнения о возможности имплантации жёстких интраокулярных линз из ПММА через чисто роговичный разрез более 5,0 мм без наложения герметизирующих швов (Menapace R., 1995; Cillino S. и соавт., 1997).

Актуальной остаётся проблема использования метода факоэмульсификации в условиях затруднённой визуализации передней капсулы при зрелых катарактах и узком зрачке. Основные трудности возникают во время выполнения непрерывного кругового капсулорексиса из-за большой вероятности потери контроля над передней капсулой. Ведётся поиск дешёвых и надёжных способов улучшения визуализации передней капсулы.

Исходя из изложенного, были сформулированы цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. ' 1

Изучить частоту выявления и условия формирования узкого зрачка у пациентов с возрастной и осложнённой катарактой и провести сравнительный анализ способов медикаментозного и механического его расширения при факоэмульсификации.

Основные задачи исследования:

1. Определить частоту сочетания катаракты с наличием узкого зрачка и проанализировать зависимость этого сочетания от пола, возраста, степени зрелости катаракты, наличия псевдоэксфолиативного синдрома и глаукомы.

2. Сравнить существующие медикаментозные способы расширения зрачка и выбрать оптимальный из них для профилактики индуцированного интраоперационного миоза.

3. Выбрать оптимальный способ окраски передней капсулы хрусталика для облегчения капсулорексиса у пациентов с узким зрачком.

4. Оценить возможность использования чисто роговичных туннельных разрезов шириной более 5,1 мм для факоэмульсификации через узкий зрачок с имплантацией жёстких интраокулярных линз без наложения герметизирующих швов.

5. Сравнить существующие способы временного механического расширения зрачка при факоэмульсификации.

Научная новизна.

Впервые проанализирована зависимость частоты сочетания катаракты с узким зрачком от пола, возраста, степени зрелости катаракты, наличия псевдоэксфолиативного синдрома и глаукомы.

Проведено сравнение стойкости интраоперационного мидриаза при различных способах медикаментозного расширения зрачка, а так же влияние этих мидриатиков на уровень артериального давления. г * % i. t " s 4

Впервые применены красители для улучшения контроля над передней капсулой во время выполнения капсулорексиса при узком зрачке и проанализирована эффективность применения для этой цели флюоресцеина и трипанового синего в различных концентрациях.

В работе установлена возможность использования чисто роговичного разреза шириной до 5,5 миллиметров без наложения герметизирующих швов.

Впервые проведен сравнительный анализ некоторых способов временного механического расширения узкого зрачка в ходе операции.

Практическая ценность и внедрение результатов исследования.

В офтальмологическую практику внедрён способ смещения зрачка в зону работы наконечника факоэмульсификатора при ультразвуковом дроблении хрусталика через узкий зрачок.

Обоснована и широко используется окраска передней капсулы 0,1% раствором трипанового синего для улучшения её визуализации во время выполнения капсулорексиса при ригидном зрачке.

Используется дифференцированный подход у каждого пациента к применению различных сочетаний мидриатиков и путей их введения в зависимости от мобильности зрачка и предполагаемой плотности ядра.

Для факоэмульсификации при узком зрачке и имплантации жёстких интраокулярных линз с размерами оптической части до 5,5 мм применяется чисто роговичный туннельный разрез с верхним или боковым доступом без наложения герметизирующих швов.

Материалы исследования используются в клинической практике Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко, Ленинградской областной клинической больницы, в учебном процессе на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МОРФ.

Основные положения, выносимые на эашиту: Частота выявления у пациентов ригидных зрачков значительно возрастает с увеличением возраста и при наличии сопутствующих псевдоэксфолиативного синдрома и глаукомы.

2. Наиболее стойкий мидриаз для факоэмульсификации может быть достигнут при использовании сочетания инсталляций 1% раствора 1 тропикамида, 0,1% раствора диклофенака натрия, 10% раствора фенилэфрина с подконъюнктивальной инъекцией 0,1 мл 0,1% раствора атропина в смеси с 0,1 мл 1% раствора мезатона и добавлением в ирригационный раствор адреналина гидрохлорида в количестве 0,4 мл 0,1% раствора на 400 мл физиологического раствора. Подконъюнктивальная инъекция атропина с мезатоном вызывает более стойкий мидриаз, чем добавление адреналина в физиологический раствор.

3. При наличии у пациента узкого зрачка визуализация передней капсулы хрусталика затруднена, что требует для успешного проведения капсулорексиса применения 0,1% раствора трипанового синего.

4. Чисто-роговичный туннельный разрез шириной до 5,5 мм и длиной не менее 2 мм не требует наложения герметизирующих швов.

5. Способ смещения зрачка в зону работы наконечника факоэмульсификатора сопровождается наименьшими количеством повреждений задней капсулы, радужки по сравнению с другими способами.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертационная работа содержит 12 рисунков и 11 таблиц. Библиографический указатель включает 24 отечественных и 126 зарубежных литературных источников.

выводы

1. Сочетание узкого зрачка с катарактой встречается у 14% пациентов, увеличивается с возрастом, достигая 71% после 80 лет, и в 1,2 раза чаще у лиц мужского пола. Наличие сопутствующей псевдоэксфолиативной глаукомы повышает выявление узкого зрачка до 91%.

2. Наиболее стойкий мидриаз достигается трёхкратными инсталляциями 1% тропикамида, 0,1 % диклофенака натрия и 10% фенилэфрина в сочетании с подконъюнктивальным введением 0,1 мл 0,1% атропина в смеси с 0,1 мл 1% мезатона и добавлением адреналина в ирригационный раствор. Однако при этом способе требуется тщательный контроль над уровнем артериального давления.

3. Окраска 0,1% раствором трипанового синего обеспечивает хорошую визуализацию передней капсулы, что позволяет выполнить непрерывный круговой капсулорексис независимо от ширины зрачка и степени зрелости катаракты.

4. Чисто роговичный туннельный разрез шириной до 5,5 мм обладает достаточными свойствами самогерметизации и не требует наложения швов независимо от ширины зрачка.

5. Способ смещения зрачка в зону работы наконечника факоэмульсификатора является наименее травматичным для радужки, капсулы хрусталика и роговицы по сравнению со способами растяжения зрачка и использования крючков ирисретракторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения вероятности формирования ригидного зрачка при наличии у больного псевдоэксфолиативного синдрома и глаукомы факоэмульсификацию катаракты целесообразнее выполнять как можно раньше.

2. При наличии у пациента ядра хрусталика 1-й степени плотности (по классификации L.Buratto) и при достижении максимального мидриаза во время диагностического осмотра на фоне однократных закапываний 1% раствора тропикамида и 10% раствора фенилэфрина с интервалом между ними 1 минута - перед факоэмульсификацией можно ограничиться только инсталляциями тропикамида, диклофенака натрия, фенилэфрина. Все препараты закапывать поочерёдно с интервалом 1 минута между ними. Инстилляции начинать за час до операции и повторять трижды через пятнадцать минут. При наличии ядра хрусталика 2-й или 3-й степени плотности и достижении максимального мидриаза целесообразно добавлять 0,1% раствор адреналина гидрохлорида в ирригационный раствор в соотношении 0,4 мл адреналина на 400 мл ирригационного раствора. Во всех остальных случаях наиболее стойкий мидриаз обеспечивается комбинацией инстилляций перечисленных мидриатиков с подконъюнктивальной инъекцией атропина с мезатоном и добавлением в ирригационный раствор адреналина. Однако при этом способе расширения зрачка требуется исключить в прошлом инфаркт миокарда, инсульт, гипертонические кризы. При наличии в анамнезе любой из этой патологии в схеме предоперационной подготовки желательно отказаться в первую очередь от подконъюнктивальной инъекции атропина с мезатоном.

3. Для улучшения визуализации передней капсулы хрусталика на глазах с узким зрачком перед выполнением капсулорексиса целесообразно ввести в переднюю камеру 0,1% раствор трипанового синего с экспозицией 10 секунд.

4. Для факоэмульсификации у пациентов с ригидным зрачком рекомендуется использование чисто роговичного туннельного разреза длиной к?» >Уп* v < ' не менее 2 мм и шириной до 5,5 мм. Для герметизации названного разреза не

•Щч тШШ'

ШтШтШWWSS шйшш т iMC nj V

ЯМ mm шШШй у- 1> ifcfeWtii ftf.г ЙХ • ■

P'D требуется наложения швов.

5. У пациентов с ригидным зрачком целесообразно использовать способ смещения зрачка в зону работы наконечника факоэмульсификатора как наиболее безопасный для задней капсулы и радужки.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ S , • •*'

По теме работы внесены следующие рационализаторске предложения:

1. Способ окраски передней капсулы для улучшения её визуализации при факоэмульсификации через узкий зрачок.

2. Способ смещения зрачка в зону работы наконечника факоэмульсификатора.