Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Гистологическая и иммуногистохимическая диагностика цитомегаловирусной инфекции в пункционных биоптатах аллотрансплантированных почек

На правах рукописи

РО ГОВА ИРИНА ДМИТРИЕВНА

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОИ ИНФЕКЦИИ В ПУНКЦИОННЫХ БИОПТАТАХ АЛЛОТР А НСПЛАНТИРОВ АННЫХ ПОЧЕК

14.00.41 - 1рансилантология и искусственные органы 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003159567

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор Игорь Михайлович ИЛЬИНСКИЙ

- доктор медицинских наук Владимир Владимирович ТЫРИ1!

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Раиса Яковлевна ВОЙЛОКОВА

- доктор медицинских наук, профессор Валентин Сергеевич ЖДАНОВ

Ведущее учреждение:

- Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМ]-]

Защита диссертации состоится «.,,».............. 2007 г. в 14 ч. на заседании

Диссертационного Совета (Д.074,34.01) при НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий, по адресу: 1231Я2, Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий.

Автореферат диссертации разослан «...»..............2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Ольга Павловна Шевченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Инфекционные осложнения у больных после трансплантации почки по-прежнему представляют большую клиническую проблему, влияющую на выживание трансплантатов и пациентов (В И Шумаков с соавт, 1997, РЯ Войлокова, 1997, РЯ Войлокова с соавт, 1992, 1993, 2002, 2004, 2005, ЕП Волынчик с соавт, 1997, 1998, ММ Каабак с соавт, 2005, В В Тырин, 2006, Р Viale et al, 2004)

Вирусные инфекции являются важным фактором, играющим роль в развитии заболеваний почек (Н В Тарабарко с соавт , 2000, Р Розенталь с соавт , 2002, Е И Прокопенко, 2003) Особый интерес вызывают вирусные инфекции с продуктивной репликацией в почке, что часто встречается у иммунокомпроме-тированных пациентов, в частности, у больных после пересадки органов Вирус Эпштейн - Бара, цитомегаловирус, аденовирус и лолиома вирус типа ВК у данного контингента больных являются одними из наиболее важных и значимых вирусных инфекций, вызывающих характерные заболевания (Н К Smgh et al,

2004, N Camille et al, 2005)

Однако из всех вирусных инфекций у больных после трансплантации почки наиболее часто встречается цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) (AB Ватазин с соавт, 1998, MC Долгих, 1997, 2002, MC Долгих с соавт ,1996, A M Elsharkawy et al, 2004, R Schroeder et al, 2004) Она, по мнению большинства авторов, является главной причиной заболеваемости и смертности этой категории пациентов (A ïsram et al, 2004, R Schroeder et al, 2004, H К Singh et al., 2004, A T Rowsham et al, 2005)

До настоящего времени диагностика ЦМВИ непосредственно в ал-лотрансплантированных почках была и остается сложным вопросом (ИМ Ильинский с соавт, 2004, 2005, 2006, ИД Ротова, 2005; ИД Ротова с соавт,

2005, I Rotova et al, 2006) Отсутствуют точные данные о частоте ЦМВ-поражения трансплантированных почек, нет полноценной системы оценки данных гистологического исследования ЦМВ-поражения пересаженных почек, весьма противоречивые мнения по поводу чувствительности и достоверности результатов иммуногистохимических методов определения ЦМВИ в ал-лотрансплантированных почках (H Liapis et al, 2003) Вместе с тем, актуль-нось проблемы определяется и тем, что в мировой литературе встречаются работы, указывающие на сочетание и взаимосвязь ЦМВ-поражения пересаженных почек с другой патологией у этого контингента больных (С Gerstenkorn et al, 2000, К Holma et al, 2000, J T Fitzgeraldet et al, 2004, I Helantera et al, 2005), в частности с острыми кризами отторжения (H Liapis et al, 2003, Р Nett et al, 2004, P Viale et al, 2004) Все эти актуальные вопросы послужили предметом нашего исследования

Цель исследования: Основной целью работы является изучение цитоме-галовирусного поражения аллотрансплантированных почек у детей и взрослых реципиентов на основании исследования пункционных биоптатов

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1 Изучить патогистологию биоптатов аллотрансплантированных почек и определить возможности гистологических методов исследования в диагностике цитомегаловирусной инфекции у детей

2 Изучить патогистологию биоптатов аллотрансплантированных почек и определить возможности гистологической диагностики цитомегаловирусной инфекции у взрослых реципиентов

3 Разработать диагностические критерии при использовании непрямого иммунопероксидазного метода идентификации антигенов цитомегаловирусной инфекции в биоптатах аллотрансплантированных почек у детей и взрослых реципиентов

4 Выявить сочетание цитомегаловирусного поражения аллотранспланти-рованной почки с другими видами осложнений

Научная новизна исследования. Впервые в России проведено комплексное исследование, включающее гистологические методы для изучения микроскопических признаков цитомегаловирусного поражения и иммунопе-роксидазную технику для выявления цитомегаловирусных антигенов в биоптатах трансплантированных почек, и показано, что цитомегаловирусное поражение трансплантированной почки встречается у 17,8% детей и у 16,3% взрослых реципиентов

Впервые установлено, что при цитомегаловирусное поражении трансплантированной почки в ней появляются неспецифические изменения эпителиальных клеток канальцев и капсулы клубочков, а также мезангиальных и эндо-телиальных клеток, проявляющиеся в увеличении их размеров, появлении пе-ринуклеарного просветления цитоплазмы В эпителиоцитах извитых канальцев появляется фестончатость апикальных отделов, их отшнуровка в просвет канальцев, десквамация эпителиоцитов К изменениям в трансплантате, связанным с цитомегаловирусным поражением, относится синдром тромботической микроангиопатии, который обнаружен у взрослых реципиентов в 35,3%, а у детей в 25,0% биоптатов (р > 0 05) Притом, что это неспецифические признаки, их совокупность позволяет предположить наличие цитомегаловирусного поражения трансплантированной почки

Ранние и поздние цитомегаловирусные антигены могут присутствовать в различных клетках трансплантированной почки, включая клетки воспалительных инфильтратов, однако типичным местом их локализации являются эпите-лиоциты извитых канальцев Показано, что иммунопероксидазный метод детекции цитомегаловирусных антигенов в трансплантированной почке является более чувствительным по сравнению с гистологическими методами диагностики цитомегаловирусного поражения трансплантата

Установлено, что цитомегаловирусное поражение трансплантированных почек может происходить в ранний и поздний послеоперационный период Как

правило, эта патология сочетается с другими осложнениями острым канальце-вым некрозом или острым отторжением - в раннем послеоперационном периоде, поздними острыми кризами отторжения, хроническим отторжением или хронической нефропатией - в позднем послеоперационном периоде

Практическая ценность исследования. Результаты исследования показали относительно частое цитомегаловирусное поражение трансплантированной почки (в 17,8% биоптатов у детей и в 16,3% биоптатов у взрослых реципиентов) Доказана высокая чувствительность непрямого иммунопероксидазного метода в диагностике цитомегаловирусного поражения трансплантированной почки Разработаны показания к применению иммуногистохимического метода детекции цитомегаловирусных антигенов в биоптатах аллотрансплантирован-ных почек Применение этого метода и своевременная диагностика цитомегаловирусного поражения трансплантата с последующим проведением специфической противовирусной терапии позволит улучшить результаты пересадки почки, что, несмотря на дополнительные затраты на проведение исследования, будет иметь и экономический эффект

Реализация результатов исследования. Результаты исследования нашли клиническое применение в отделениях пересадки почки ФГУ НИИТиИО Росмедтехнологий, Республиканском центре трансплантации почки Российской детской клинической больницы и ГКБ № 7 г Москвы

Апробация работы. Материалы и основные положения работы были доложены и обсуждены на конференции "Клиническая трансплантация органов" - Москва (2005), YII Международном Евроазиатском Конгрессе хирургов и гастроэнтерологов - Тбилиси (2005), III Всероссийском Съезде по Трансплантологии и искусственным органам - Москва (2005), научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" - СПб (2005), XLIIIERA-EDTA Congress - UK, Glasgow (2006), на межлабораторной конференции в ФГУ НИИТиИО Росмедтехнологий (июнь 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 в центральной и 2 в зарубежной печати

Объем и структура работы. Диссертация состоит из общей характеристики работы, трех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, собственные исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы Работа изложена на 158 страницах машинописи, иллюстрирована 25 таблицами и 72 рисунками Список литературы включает 32 названий на русском и 149 на иностранных языках

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования. Всего исследовано 367 пункционных биоптатов трансплантированных почек 233 больных, которые были оперированы в ФГУ НИИТиИО Росмедтехнологий, Республиканском центре трансплантации почки Российской детской клинической больницы и ГКБ № 7 г Москвы

Исследованный материал был разделен на две группы I группа - пункци-онные биоптаты трансплантированных почек детей, II группа - пункционные биоптаты трансплантированных почек взрослых

I группа включает 263 пункционных биоптата 153 детей (80 - мальчики, 73 - девочки), возраст которых был от 6 до 18 лет (в среднем 14,1 ± 0,3 лет) Срок выполнения биопсии после пересадки почки в среднем составлял 392 ± 66 дней (от одного дня до 8,8 лет) Заболевания, приведшие к хронической почечной недостаточности (ХПН) у детей, которым была выполнена трансплантация почки, представлены в таблице 1

Таблица 1. Заболевания, приведшие к хронической почечной недостаточности (ХПН) у детей, которым была выполнена трансплантация почки (группа 1)

ЗАБОЛЕВАНИЕ, ПРИВЕДШЕЕ К ХПН КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ

Гипоплазия почек 34 (22 2%)

Дисплазия почек 20(13 1%)

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 10 (6 5%)

Поликистоз почек 6 (3 9%)

Гидронефроз 13 (8 5%)

Болезнь Фанкони 2 (1 3%)

Синдром Альпорта 4 (2 6%)

Гемолитико-уремический синдром 3 (2 0%)

Хронический гломерулонефрит 46 (30 1%)

Хронический пиелонефрит 2 (1 3%)

Геморрагический васкулит 2 (1 3%)

Прочие 11 (7 2%)

Всего 153 (100%)

Количество пункционных биопсий, выполненных одному больному ребенку, было от одной до пяти, в среднем составляло 1,7 Их выполняли не по протоколу, а по мере клинической необходимости в различные сроки после трансплантации почки К сожалению, у детей не делали биопсии донорских почек и 1-часовые биопсии, что не дает возможность оценки предсуществующей патологии

II группа включает 104 пункционных биоптата 78 взрослых реципиентов (52 - мужчины, 26 - женщины), возраст которых был от 19 до 59 лет (в среднем 35,5 ± 1,9 лет) Срок выполнения биопсии после пересадки почки в среднем составлял 401 ± 163 дня (от одного часа до 13,9 лет) Заболевания, приведшие к ХПН у взрослых реципиентов, представлены в таблице 2

Количество пункционных биопсий, выполненных одному взрослому больному, было различным, в среднем составляло 1,3 Пункционные биопсии взрослым реципиентам, как правило, также выполняли не по протоколу, а по мере клинической необходимости в различные сроки после трансплантации почки Одночасовые биопсии были выполнены только у четырех пациентов

Таблица 2. Заболевания, приведшие к хронической почечной недостаточности (ХПН) у взрослых, которым была выполнена трансплантация почки (группа 2)

ЗАБОЛЕВАНИЕ, ПРИВЕДШЕЕ К ХПН КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ

Хронический гломерулонефрит 57 (73 0%)

Полякистоз почек 4 (5 1%)

Хронический пиелонефрит 4(5 1%)

Сахарный диабет 2 (2 6%)

Системная красная волчанка 2 (2 6%)

Аномалия развития МПС 7 (9 0%)

Амилоидоз 2 (2 6%)

Всего 78 (100%)

Гистологические методы исследования. Гистологически, исследовали все пункционные биоптаты Образцы биоптата тканей почки фиксировали в 10% забуференном формалине (pH 6,8-7), обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, заливали в парафиновые блоки, из которых готовили срезы толщиной 4 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином, проводили PAS-реакцию, и окраску трихромом по Массону

Непрямой иммунопероксидазный метод выявления ранних и поздних ЦМВ-антигенов. Ранние и поздние ЦМВ-антигены с помощью иммунопе-роксидазного метода выявляли в 194 биоптатах трансплантированных почек (I группа - 90 биоптатов, II группа - 104 биоптата) Иммуногистохимическое исследование ЦМВ-антигенов проведено не у всех пациентов по техническим причинам, так как его выполняли ретроспективно после гистологического исследования В парафиновых блоках части биопсий отсутствовал материал для получения адекватных гистологических срезов

Гистологические срезы толщиной 3 мкм готовили на микротоме фирмы Leica RM 2145 Для лучшей фиксации срезов предметные стекла предварительно обрабатывали адгезивом (0 1% расвор Poly-L-Lysme) Антигены ЦМВ в парафиновых срезах находятся в неактивном состоянии Для того чтобы моно-клональные антитела прореагировали с ЦМВ-антигенами, проводили их демаскировку кипячением срезов в микроволновой печи Проведение иммуноперок-сидазной реакции осуществляли по протоколу NOVOCASTRA (PNC)

Методы статистической обработки результатов исследования. При статистической обработке материала рассчитывали среднюю арифметическую М и среднюю квадратическую ошибку m Достоверность различий параметрических показателей оценивали с использование критерия Стьюдента При определении достоверности различий качественных показателей применяли %2, который для р < 0,05 принимали равным или большим 3,841, для р<0,02 -5,412, для р<0,01 - 6,635, а для р<0,001 - 10,8 (Кудрин А Н, Пономарева Г Т Применение математики в экспериментальной и клинической медицине - «Медицина» - Москва - 1967 - 355 стр)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общие данные по результатам гистологического исследования биоптатов аллотрансплантированных почек у детей (I группа)

Проведено гистологическое исследование 263 пункционных биоптатов, выполненных у реципиентов детского возраста Гистологические диагнозы патологии трансплантированных почек у детей представлены в таблице 3

Таблица 3. Виды патологии аллотрансплангированной почки у детей по данным гистологического исследования биоптатов

ВИД ПАТОЛОГИИ ТРАНСПЛАНТАТА АБС КОЛ ПРОЦЕНТЫ

I Норма 13 4,9

I Острый канальцевый некроз 34 12,9

Пограничные изменения 13 4,9

Острое отторжение 45 17,1

Острая нефротоксичность циклоспорина 25 9,5

Острый интерстициальный нефрит 11 4,2

Хроническое отторжение 34 12,9

Хроническая нефропатия 35 13,3

Гломерулонефрит трансплантата 21 7,9

Возвратная патология 4 1,5

Цитомегаловирусная инфекция 3 1,2

1 Прочее 25 9,5

| Всего 263 100

Острый канальцевый некроз был диагностирован в 37 (34,6%) из 107 биоптатов, полученных в сроки до двух месяцев после трансплантации почки Более чем в половине наблюдений причиной дисфункции трансплантата был острый канальцевый некроз без сочетания с другими осложнениями У остальных больных острый канальцевый некроз сочетался с пограничными изменениями, острым отторжением, острой нефротоксичностью циклоспорина, острым интерстициальным нефритом и предсуществующей патологией донорской почки

Пограничные изменения мы наблюдали в 19 (2,8%) из 263 биоптатов в 3 (2,4%) из 123 биоптатов, полученных в ранние сроки (до трех месяцев после трансплантации почки) и в 16 (11,4%) из 140 биоптатов, выполненных в поздние сроки после трансплантации почки Пограничные изменения были причиной дисфункции трансплантированной почки в поздние сроки после операции у 13 пациентов, а у шести сочетались с другой патологией (с острым канальце-

вым некрозом - 3 пациента, с хронической нефропатией трансплантата - 3 пациента)

Острое отторжение трансплантата было диагностировано в 66 (25,1%) биоптатах из общего количества (263) исследованных биоптатов Причем в 35 (28,4%) биоптатах из 123 были ранние острые кризы отторжения, а в 31 (22,1%) из 140 биоптатов были поздние острые кризы отторжения

В 45 (68,2%) биоптатах причиной дисфункции почки был изолированно острый криз отторжения В остальных наблюдениях острое отторжение сочеталось с другими видами патологии Частота интерстициального типа острого отторжения (37 наблюдений, 56,1%) была выше, чем сосудистого типа - 2а, в, 3 (29 наблюдений, 43,9%) В двух наблюдениях гистологические признаки острого отторжения не были выявлены, однако при иммуногистохимическом методе исследования в интертубулярных сосудах были обнаружены С4<1 депозиты, что было расценено, как острое отторжение гуморального типа

Острая нефротоксичность циклоспорина выявлена в 34 (12,9%) из 263 биоптатов В ранние сроки после операции эта патология была в 22 (17,9 %) из 123 наблюдений, а в поздние сроки - в 12 (8,6 %) из 140 наблюдений В 25 биоптатах (9,5%) имела место изолированная острая нефротоксичность циклоспорина, которая явилась причиной дисфункции Только в девяти наблюдениях острая нефротоксичность циклоспорина сочеталась с другими видами патологии У четырех больных острая нефротоксичность циклоспорина сочеталась с острым канальцевым некрозом Кроме того, наблюдали сочетание острой неф-ротоксичности циклоспорина с острым интерстициальным нефритом (1 набл), хронической трансплантационной нефропатией (3 набл) и хроническим отторжением (1 набл )

Острый интерстициальный нефрит диагностирован в 11 наблюдениях, среди которых большинство относилось к раннему послеоперационному периоду Из них у двух больных острый интерстициальный нефрит сочетался с острым канальцевым некрозом, а у одного - с острой циклоспориновой нефро-токсичностью

Хроническое отторжение трансплантированной почки у детей диагностировано в 34 (12,9%) из 263 биоптатов Соотношение различных степеней хронического отторжения было примерно одинаковым Хроническое отторжение I и II степени у половины пациентов было диагностировано в сроки до одного года после пересадки почки, максимальный же срок после операции при I степени составил 8 лет, а при II степени - 4,5 года Третья степень хронического отторжения была диагностирована в сроки, превышающие один год после трансплантации почки и достигающие шести лет Хроническая трансплантационная гломерулопатия была обнаружена только в одном из 12 биоптатов при хроническом отторжении I степени и в трех из 10 биоптатов при хроническом отторжении III степени

Хроническая трансплантационная нефропатия выявлена у детей в 35 (13,3%) из 263 биоптатов, полученных в сроки от 4,7 недели до 4 лет и 10 месяцев после трансплантации почки Чаще всего встречалась I степень этой пато-

логии (20 набл , 57,1%), значительно реже - II степень (9 набл , 25,7%), а III степень диагностирована в 6 биоптатах (17,1%) Хроническая трансплантационная нефропатия присутствовала без сопутствующей патологии в 11 биоптатах, а в остальных наблюдениях она сочеталась с пограничными изменениями (2 набл), острым отторжением (типа 1а — 7 набл , 1в — 1, Ila - 1 набл ) или другой патологией

Гломерулонефрит трансплантата был диагностирован в 21 биоптате (7,9%) В ранние сроки после трансплантации гломерулонефрит был диагностирован в 7 (5,7 %) из 123 наблюдений, а в поздние сроки — в 14 (10 %) из 140 наблюдений Чаще всего наблюдали мезангиопролиферативный гломерулонефрит В связи с отсутствием морфологических данных о патологии нативных почек невозможно выделение возвратного и de novo гломерулонефрита

Возвратная патология была в нашем материале в единичных наблюдениях В отличие от гломерулонефрита, при таких видах врожденной патологии, как фосфат диабет, геморрагический васкулит, гемолитико-уремический синдром и первичный оксалоз, характерная гистологическая картина в биоптатах трансплантированной почки позволяет говорить о возвратном характере заболевания

Цитомегаловирусное поражение трансплантированной почки было заподозрено только у трех больных (1,2 %), у которых кроме тубулопатии отсутствовали другие патологические изменения в биоптатах Причем у всех трех пациентов гистологические признаки ЦМВИ в трансплантированных почках были обнаружены в поздние сроки после операции (через 11 месяцев, 1,5 и 6,7 лет) Только у одного пациента с пролиферативным интракапиллярным гломе-рулонефритом также были признаки ЦМВ-поражения трансплантированной почки через 36 суток после операции

Результаты ретроспективного гистологического и иммуногнстохимиче-ского исследования биоптатов аллотраисплаитированных почек у детей (I группа)

Положительная реакция на ЦМВ-антигены была получена в 16 (17, 8%) из 90 исследованных биоптатов трансплантированных почек Общие данные об этих пациентах суммированы в таблице 4 В ранние сроки после операции ЦМВ-поражение трансплантированной почки было у трех (18,7 %) пациентов, а у остальных 13 больных - в поздние сроки после трансплантации почки Средний возраст пациентов был 15,4±1,0 лет Мальчиков - 8, девочек - 8 Срок проведения биопсии после трансплантации почки, в среднем, составил 78,0±41,3 недель (от 2,3 недель до 23 месяцев) Уровень креатинина плазмы крови был, в среднем, 238,2±160,7 мкмоль/л, а мочевины - 18,4±5,9 ммоль/л Белок в моче присутствовал только у четырех из 16 пациентов, в среднем, в количестве 0,1±0,2 г/л

Изолированная экспрессия ранних ЦМВ-антигенов была выявлена только у одного (6%) из 16 пациентов, у пяти (31%) присутствовали и ранние, и позд-

ние ЦМВ-антигены, а у остальных 10 пациентов - только поздние ЦМВ-антигены Таким образом, в сочетании и изолированно превалировали поздние ЦМВ-антигены - у 15 пациентов

Экспрессию ранних ЦМВ-антигенов наблюдали преимущественно в эпителии извитых канальцев, реже - в гладкомышечных клетках стенки артерий, в мезангиальных и эндотелиальных клетках клубочков Поздние ЦМВ-антигены выявляли также преимущественно в эпителии извитых канальцев и иногда в эпителиоцитах капсулы клубочков, а также в мезангиальных и эндотелиальных клетках клубочков

Цитомегаловирусное поражение трансплантированной почки без со-четанной патологии. В наблюдениях № 1-5 (табл 4) у пациентов (31,3%) при гистологическом исследовании отсутствовали патологические изменения в трансплантированной почке, или же изменения не укладывались в рамки точного диагноза, который бы мог объяснить причины дисфункции трансплантата

У одного из пациентов (набл № 1, табл 4) при гистологическом исследовании на световом уровне отсутствовали морфологические признаки патологии, а при иммуногистохимическом исследовании были обнаружены поздние ЦМВ-антигены в эпителии извитых канальцев В некоторых полях зрения положительная реакция присутствовала в отдельных эпителиоцитах, которые выделялись своим увеличенным размером и выбуханием в просвет канальца Здесь же находились микроочаги склероза Не исключено, что они явились результатом цитомегаловирусного поражения трансплантата

У трех пациентов (набл № 2-4), у которых при гистологическом исследовании было заподозрено ЦМВ - поражение трансплантированной почки, а другая патология отсутствовала, уровень креатинина плазмы крови был в пределах от 130,0 до 240,0 мкмоль/л, а мочевины плазмы крови - от 10,0 до 14,0 ммоль/л, белок в моче отсутствовал В трансплантированных почках со сниженной функцией, при отсутствии существенных гистологических изменений или при наличии только тубулопатии имело место ЦМВ-поражение Тщательный анализ материала позволяет выявить целый ряд неспецифических признаков, которые с большой долей вероятности можно отнести к проявлению ЦМВ-поражения трансплантата По нашему мнению, к ним относится следующие признаки увеличение поперечника эпителиоцитов в 2-3 раза, перинуклеарное просветление цитоплазмы эпителиоцитов с нормальными размерами, фестон-чатость и отшнуровка апикальных отделов эпителиальных клеток извитых канальцев, десквамация их в просвет канальцев, стазы крови и тромбоз капилляров и/или приносящих артериол клубочков, интертубулярных сосудов (тромбо-тическая микроангиопатия) По данным А Grefte с соавт (1993), при ЦМВ-поражении трансплантированной почки происходит инфицирование ЦМВ эндотелиальных клеток сосудов с увеличением их размеров до 45 мкм в поперечнике, десквамацией и циркуляцией их в периферической крови

Таблица 4. Общие данные о реципиентах - детях, у которых

иммуногистохимичским методом была положительная реакция на ЦМВ - антигены (группа 1).

№ п/п Возраст П О Л № Г1Б Срок после ДТП (недели) Креатинин (мкм оль/л) Мочевина (ммоль/л) Белок (г/л) цмв цмв Гистологический диагноз

1 16 м 205 47,1 127,0 11,5 0,000 -н - Без патологии

2 15 м 212 80,3 130,0 10,0 0,000 + + ЦМВИ

3 13 ж 189 29,4 240,0 14,0 0,000 + + ЦМВИ

4 14 м 180 343,9 200,0 12,0 0, 000 + + ЦМВИ

5 15 ж 236 2,6 119,0 20,0 0,000 - + оцнт

6 15 ж 237 27,7 140,0 9,6 0,216 - + ПИ

7 9 м 283 2,3 200,0 30,0 9 - + 001а

8 15 ж 233 7,0 160,0 11,0 0,000 - + МПГН

9 17 м 238 32,0 1500,0 61,0 9 + + МПГН, 001а

10 16 ж 235 205,9 76,7 13,9 1,700 - + ПМКГН, 001а

11 16 м 248 70,7 135,0 15,0 0,000 - + ХТН1,001а

12 15 ж 246 82,9 157,0 22,0 0,000 - + ХТН2, 001а

13 14 ж 256 98,0 197,0 17,0 0,003 - + ХТН2, 001а

14 15 ж 251 40,4 150,0 14,0 0,102 - + ХТНЗ, 001а

15 22 м 198 78,7 130,0 18,0 0,000 + + хтнз

16 15 м 254 99,9 150,0 16,0 0,000 - + Х01, ХТГП, оцнт

сред нее 15,4±1 78,0±41,3 238,2±160,7 18,4±5,9 0,1 ±0,2

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция, ОЦНТ - острая циклоспориновая нефротоксичность, ГН - гломерулонефрит, ПИ - пограничные изменения, ОО - острое отторжение, ГН - гломеруло-нефрит, МПГН - мезангиопролиферативный гломерулонефрит, ПМКГН - пролиферативный ме-зангиокапиллярный гломерулонефрит, ХТН - хроническая трансплантационная нефропатия, ХО - хроническое отторжение, ХТГП - хроническая трансплантационная гломерулопатия, «''»- отсутствуют данные

В одном из наблюдений при гистологическом исследовании обнаружены изменения, которые расценены как проявление острой токсичности циклоспорина Предположительный гистологический диагноз - острая токсичность циклоспорина, оказался ложным При иммуногистохимическом исследовании в эпителии многих канальцев были обнаружены поздние ЦМВ-антигены Поэтому тромбоз интертубулярных сосудов, обнаруженный при гистологическом исследовании, вероятнее всего, был проявлением не токсичности циклоспорина, а ЦМВ-инфицированием трансплантированной почки Известно, что тромботи-ческая микроангиопатия является характерным признаком не только токсического проявления ингибиторов кальциневрина, но и ЦМВИ/ЦМВБ (Ь А НосЬ^Йег е1 а!, 1994) Поэтому выше представленное наше наблюдение подтверждает данные литературы о том, что при обнаружении тромботической ан-гиопатии в сосудах трансплантированной почки может быть поставлен ошибочный диагноз - токсичность ингибиторов кальциневрина (Р М 1ее^еЫюу й а1, 1998)

Цитомегаловирусное поражение и острое отторжение трансплантированной почки. Вопрос о сочетании ЦМВ-поражения с острым отторжением трансплантированной почки является предметом интенсивного обсуждения в литературе, начиная с конца прошлого столетия и продолжается до наших дней (С С Nast et al, 1991, Р Lardelli et al, 1994, T Borchers et al, 1999, H Liapis et al, 2003, P Nett et al, 2004) Вместе с тем, существует мнение не только о сочетании, но и о патогенетической роли ЦМВИ в остром отторжении (Р Viale et al, 2004)

В нашем исследовании острое отторжение в сочетании с ЦМВ-поражением трансплантата было обнаружено у 7 больных (43,75%) Во всех случаях это было острое отторжение типа 1а, что подтверждают мнение S Sagedal с соавт (2002) о преимущественно интерстициальной форме острого отторжения при сочетании с ЦМВИ трансплантированной почки Причем только у одного больного такое сочетание было в раннем послеоперационном периоде (через 2,3 недели), а у остальных пациентов - в позднем послеоперационном периоде на фоне хронической патологии (хронического гломерулонеф-рита или хронической нефропатии) Здесь же следует подчеркнуть то, что в нашем материале ЦМВ-поражение трансплантированных почек было преимущественно в позднем (81,25%), а не в раннем (18,75%) послеоперационном периоде Это расходится с данными Н Trimarchi с соавт (2002), который отмечал преимущественное воздействие ЦМВИ на трансплантат в первые шесть месяцев после операции

Цитомегаловирусное поражение и гломерулоиефрит трансплантата. Собственные исследования выявили в позднем посттрансплантационном периоде сочетание ЦМВ-поражения с хроническим гломерулонефритом трансплантата (пролиферативный мезангиальный и мезангиальнокапиллярный) в трех наблюдениях (№ 8-10, табл 3) Причем у двух больных (набл 9, 10) был дополнительно и криз острого отторжения Известна возможность развития гломерулонефрита трансплантата при ЦМВ-инфекции (М Н Heieren et al, 1988) Однако в доступной литературе мы не нашли указаний на сочетание ЦМВ-поражения с наблюдавшимися нами формами хронического гломерулонефрита Тем не менее, многие авторы указывают на возможность поражения клубочков при ЦМВ-инфекции Так, RK Detwiler с соавт (1998) через 160 дней после пересадки почки от живого донора наблюдал картину некротического и пролиферативного экстракапиллярного гломерулонефрита при наличии интрагломерулярных ЦМВ-включений По данным WP Richardson с соавт (1981), при виремической форме ЦМВИ может быть диффузная гломерулопа-тия с увеличением размеров или некрозом эндотелиальных клеток и скоплением в капиллярах клубочков мононуклеарных клеток

Цитомегаловирусное поражение и хроническая трансплантационная нефропатия. В позднем посттрансплантационном периоде ЦМВ-поражение трансплантированной почки может сочетаться с хронической трансплантационной нефропатией Это было доказано как в эксперименте (J G Van Dam et al, 2000), так и при клинической трансплантации почки (J Т Fitzgeraldet et al,

2004, I Helantera et al, 2005) В собственных исследованиях положительная иммуногистохимическая реакция на ЦМВ-антигены в сочетании с хронической трансплантационной нефропатией была выявлена у пяти больных, что составляет 37,5% от всех биопсий с позитивной реакцией на ЦМВ-антигены У четырех пациентов было и третье осложнение - криз острого отторжения

Цитомегаловирусное поражение и хроническое отторжение трансплантированной почки. В нашем исследовании только у одного больного было сочетание хронического отторжения с ЦМВ-поражением трансплантированной почки Вопрос о взаимосвязи между этими двумя видами патологии сложен и неоднозначно определяется различными авторами С Gerstenkorn с соавт (2000) считает, что ЦМВИ способствует развитию хронического отторжения даже при отсутствии клинических проявлений инфекции A Humar с соавт (1999) полагает, что ЦМВИ без кризов острого отторжения не ведет к хроническому отторжению В последние годы все большее количество экспериментальных и клинических исследований подтверждает роль ЦМВИ в патогенезе хронического отторжения трансплантированных почек (D N Streblow et al,

2005, I Helantera et al, 2005) Однако во многих работах остается непонятной позиция авторов к определению понятия хронического отторжения Создается впечатление, что нет четкого разграничения таких понятий как хроническое отторжение и хроническая трансплантационная нефропатия

Синдром тромботической микроангиопатии. Синдром тромботической микроангиопатии был обнаружен у четырех (25%) из 16 пациентов детского возраста с ЦМВ-поражением трансплантированной почки У этих больных в биоптатах были обнаружены стазы крови и тромбоз капилляров клубочков и интертубулярных сосудов

Общие данные по результатам гистологического исследования биоптатов аллотрансплантированных почек у взрослых реципиентов (II группа)

Вторая группа включала 104 биопсии, выполненных взрослым реципиентам Гистологические диагнозы представлены в таблице 4

Таблица 4. Виды патологии аллотрансплантированной почки у взрослых по данным гистологического исследования биоптатов

ОСНОВНОЙ ВЦЦ ПАТОЛОГИИ ТРАНСПЛАНТАТА АБС. КОЛ ПРОЦЕНТЫ

Норма 1 1,0

Предсуществующая патология донорской почки 17 16,3

Острый канальцевый некроз 28 26,9

Острое отторжение 20 19,2

Острая нефротоксичность циклоспорина 4 3,8

Хроническое отторжение 6 5,8

Хроническая нефропатия 16 15,4

Прочее 12 11,5

Всего: 104 100

Предсуществующая патология донорской почки у взрослых пациентов была обнаружена в 17 (25%) из 68 биоптатов, полученных в ранние сроки после операции В трех почках был выраженный артериосклероз, в одной - гломеру-лосклероз, в 10 - атрофия канальцев и склероз интерстиция, а в трех остальных почках была морфологическая картина хронического гломерулонефрита Только в одном биоптате была изолированная донорская патология В других же наблюдениях предсуществующая патология сочеталась с острым канальцевым некрозом, пограничными изменениями, острым отторжением, острой нефро-токсичностью трансплантата и их комбинацией

Острый канальцевый некроз был диагностирован в 37 (58,7%) из 63 биоптатов, полученных в сроки до двух месяцев после пересадки почки Практически во всех наблюдениях причиной дисфункции трансплантата было сочетание острого канальцевого некроза с другими осложнениями Только у двух пациентов тяжелая степень острого канальцевого некроза, не сочетавшаяся с другой патологией, послужила причиной отсроченной функции трансплантата У всех остальных больных острый канальцевый некроз сочетался с пограничными изменениями, острым отторжением, острой нефротоксичностью циклоспорина, а у двух пациентов еще с подозрением на цитомегаловирусную инфекцию

Пограничные изменения мы наблюдали в 18 (17,3%) из 104 биоптатов, в 10 (14,7%) из 68, полученных в ранние сроки, и в 8 (22,2%) из 36 биоптатов, выполненных в поздние сроки после трансплантации почки Изолированно, сами по себе, пограничные изменения в наших наблюдениях не были причиной дисфункции трансплантированной почки, а сочетались с такими видами патологии, как предсуществующая патология донорских почек, острый канальцевый некроз, острая циклоспориновая нефротоксичность, цитомегаловирусное поражение трансплантированной почки, хроническая трансплантационная неф-ропатия и хроническое отторжение

Острое отторжение трансплантата было диагностировано в 45 (43,3%) биоптатах из общего количества (104) исследованных биоптатов Причем в 34 (50%) биоптатах из 68 были ранние острые кризы отторжения, а в 11 (30,6%) из 36 биоптатов - поздние острые кризы отторжения

Только в 8 (17,8% от 45 биоптатов с острым отторжением) биоптатах причиной дисфункции почки был изолированно острый криз отторжения В остальных наблюдениях острое отторжение сочеталось с другими видами патологии Также в 8 (17,8% от 45 биоптатов с острым отторжением) биоптатах острое отторжение сочеталось с гистологическими признаками, характерными для цитомегаловирусной инфекции Частота интерстициального типа острого отторжения (32 наблюдения, 71,1%) была значительно выше, чем сосудистого типа (13 наблюдений, 28,9%) В одном наблюдении (2,2%) гистологические признаки острого отторжения отсутствовали, но иммуногистохимически были обнаружены С4(1 депозиты, как проявление острого отторжения гуморального типа

Острая нефротоксичность циклоспорина выявлена в 14 (20,6%) из 68 биоптатов, относящихся к ранним срокам после операции Только в одном био-птате острая нефротоксичность циклоспорина была диагностирована через 46 недель после аллотрансплантации почки В двух биоптатах (13,3%) имела место изолированная острая нефротоксичность циклоспорина, которая явилась причиной дисфункции В большинстве же наблюдений, острая нефротоксичность циклоспорина сочеталась с другими видами патологии У двух больных острая и хроническая нефротоксичность циклоспорина сочеталась с цитомегаловирус-ной инфекцией Признаки хронической нефротоксичности циклоспорина были диагностированы в двух (5,6%) из 36 поздних биоптатов Вероятно, имеет место гиподиагностика хронической нефротоксичности циклоспорина, и эта патология классифицируется как хроническая трансплантационная нефропатия

Хроническое отторжение трансплантата диагностировано в шести (16,7%) из 36 биоптатов в поздние сроки после операции (от 102 до 362 недель) Из них в двух биоптатах была II степень, а в четырех - III степень хронического отторжения Только у одного больного хроническое отторжение сочеталось с пограничными изменениями

Хроническая трансплантационная нефропатия выявлена в 14 (26,4%) из 53 биоптатов, полученных в сроки от 8,1 недели до 570,9 недель Только в четырех биоптатах хроническая трансплантационная нефропатия присутствовала без сопутствующей патологии, а у остальных больных она сочеталась с пограничными изменениями или острым отторжением интерстициального типа 1а Кроме того, у одного пациента хроническая трансплантационная нефропатия и пограничные изменения сочетались с признаками цитомегаловирусной инфекции Сроки взятия биоптатов при хронической трансплантационной неф-ропатии были разными У 10 больных (27,8% от 36 поздних биоптатов) эта патология обнаружена в поздние сроки после операции, а у четырех больных хроническая трансплантационная нефропатия 1 степени была диагностирована в биоптатах, полученных в относительно ранние сроки (через 8,1, 10,6, 11,9 и 37,9 недель после пересадки почки) Важно отметить, что, по данным, ранее выполненных биопсий, больные перенесли соответственно первый пациент -многократные кризы острого отторжения типа 2а - 2в, второй - острый каналь-цевый некроз в сочетании острым кризом отторжения интерстициального типа, третий - острый канальцевый некроз в сочетании острым кризом отторжения интерстициального типа, перешедшим в сосудистый тип отторжения и, наконец, четвертый - самовольно прекратил прием иммуносупрессивных препаратов За исключением первого пациента, у остальных хроническая трансплантационная нефропатия сочеталась с острым отторжением интерстициального типа 1а

Цитомегаловирусная инфекция при гистологическом исследовании была обнаружена в 14 биоптатах (13,4 %) У всех этих пациентов признаки цитомегаловирусной инфекции сочетались с другими видами осложнений У одного из пациентов признаки цитомегаловирусной инфекции были обнаружены в материале двух последовательных биопсий В одном из них (через 1,1 неделю

после операции) вирусная инфекция сочеталась с острым канальцевым некрозом и острой нефротоксичностью циклоспорина В повторном биоптате, полученном через 5,3 недели после трансплантации почки, цитомегаловирусная инфекция манифестировала уже на фоне острого отторжения с сохранением признаков острой токсичности циклоспорина

Результаты ретроспективного гистологического и иммуногистохимиче-ского исследования биоптатов аллотрансплантированных почек у взрослых реципиентов (II группа)

Положительная реакция на ЦМВ-антигены была получена в 17 (16,3%) из 104 исследованных биоптатов трансплантированной почки Общие данные об этих пациентах суммированы в таблице 5

Таблица 5. Общие данные о реципиентах - взрослых, у которых

иммуногистохимическим методом выявлена положительная реакция на ЦМВ - антигены (группа 2)

№ п/п Возраст П О л № ПБ Срок после АТП (недели) Креатинин Мочевина Белок ЦМВ ЦМВ Ъ-Аё Гистологический диагноз

1 59 м 1377 1,1 1083,0 43 5 9 + + ОКН, ОЦНТ, ЦМВИ

2 33 ж 733 1,3 1005,0 28,0 0,020 + + ОКН, ОИН, ЦМВИ

3 26 м 1215 1,1 1017,0 51 9 9 - + ОКН, Ф и ОК

4 41 м 1416 9,4 170,0 18,0 0,033 + + ОЦНТ

5 44 ж 6033-36 77,7 118,0 12,0 0,033 + + ПИ, ЦМВИ

б 32 ж 8803 134,7 240,0 9 0,200 + + ПИ, ЦМВИ

7 47 м 453 6,9 190,0 18,0 0,600 - + 001а, ЦМВИ

8 32 ж 1511 16,9 930,0 38,0 2,000 + + ОО 1а, ЦМВИ

9 19 м 9486 25,6 270,0 9 4,200 + + 001вЦМВИ

10 35 м 1714 19,1 9 9 9 + + 001в,ЦМВИ

И 19 м 1512 16,3 250,0 61,0 0,160 + + 001в,ЦМВИ

12 33 м 1304 1 1010,0 30,0 9 + + 002в

13 40 м 1277 4,9 380,0 28,0 0,000 + + ОО гумор, ЦМВИ

14 41 м 605 252,3 300,0 21,0 0,130 + + ХТН1,ПИ,ЦМВИ

15 42 м 535 79,1 374,0 20,5 0,900 + + ХТН1,ПИ

16 24 ж 1542 146,3 412,0 19,2 0,200 + + Х02, ХТГП, ПИ

17 26 м 1561 345,6 340,0 23,0 3,000 - + ХОЗ,ХТГП

Сре днее 34,8±4,9 67,0±46,2 505,6±170,8 29,4±7,2 1,2±0,9

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция, ОКН - острый канальцевый некроз, ОЦНТ - острая цик-лоспориновая нефротоксичность, ОИН — острый интерстициальный нефрит, ОО - острое отторжение, гумор - гуморальный тип ОО, ХТН - хроническая трансплантационная нефропатия, ПИ - пограничные изменения, Ф и ОК - фосфатный и оксалатный кальцииоз, ХО - хроническое отторжение, ХТГП - хроническая трансплантационная гломерулопатия, «'» - отсутствуют данные

Среди пациентов, у которых иммунопероксидазным методом было выявлено ЦМВ-поражение трансплантированной почки, средний возраст пациентов

был 34,8±4,9 лет Мужчин - 12, женщин - 5 Срок проведения биопсии после трансплантации почки, в среднем, составил 67,0±46,2 недель (от 1 недели до 6,75 лет) Уровень креатинина плазмы крови был, в среднем, 505,6±170,8 мкмоль/л, а мочевины - 29,4±7,2 ммоль/л Белок в моче присутствовал, в среднем, в количестве 1,2±0,9 г/л.

В нашем материале цитомегаловирусное поражение трансплантированной почки у взрослых реципиентов в ранние сроки после операции было чаще, чем у детей - у семи пациентов (41,2%), а в первой группе (у детей) - 18,7% Однако статистически это различие не достоверно (р > 0,05) В ранние сроки после операции ЦМВ-поражение трансплантированной почки сочеталось с другими осложнениями острым канальцевым некрозом (набл № 1,2, 3), острой циклоспориновой нефротоксичностью (набл № 4), а также острым отторжением интерстициального типа 1а (набл № 7), сосудистого 2в (набл № 12) или гуморального (набл. № 13) типа.

Изолированная экспрессия ранних ЦМВ-антигенов в трансплантированных почках у взрослых отсутствовала Ранние ЦМВ-антигены в сочетании с поздними у взрослых реципиентов были выявлены у 14 (82,4 %) из 17 пациентов, а изолированно поздние ЦМВ-антигены были выявлены у трех (18%) Так-ким образом, поздние ЦМВ-антигены присутствовали у всех 17 пациентов Тем не менее, нужно отметить, что ранние ЦМВ-антигены экспрессировали в био-птатах трансплантатов у взрослых значительно чаще, чем у детей - только у шести (37,5 %) из 16 пациентов (р <0,01)

Ранние ЦМВ-антигены у взрослых реципиентов, также как и у детей, присутствовали преимущественно в эпителии извитых канальцев, реже - в гладкомышечных клетках стенки артерий, в мезангиальных и эндотелиальных клетках клубочков Поздние ЦМВ-антигены выявляли также преимущественно в эпителии извитых канальцев, но, иногда, положительная реакция была в эпителии собирательных трубочек мозгового слоя трансплантата

Цитомегаловирусное поражение и острый канальцевый некроз трансплантированной почки является наиболее частой сочетанной патологией в ранние сроки после операции

Цитомегаловирусное поражение и острая циклоспориновая нефро-токсичность трансплантированной почки в нашем материале встретилась у одного пациента (набл № 4) через девять недель после операции Однако в литературе мы не нашли данных о такой сочетанной патологии

Пограничные изменения и цитомегаловирусное поражение трансплантата мы наблюдали у двух пациентов с дисфункцией трансплантированной почки в поздние сроки после операции В одном из этих наблюдений у больной через 18 месяцев после трансплантации почки в сыворотке крови, методом ПЦР был выявлен не только ЦМВ, но и вирус Эпшейн-Барра По данным Ъ Л КЬагпепеЬ с соавт (1999), реактивация вируса Эпштейн-Барра у пациентов после пересадки почки патогенетически обусловлена ЦМВИ В нашем наблюдении вирусная инфекция Эпштейн-Барра сочеталась с кожной формой саркомы Капоши

Цитомегаловирусное поражение и кризы острого отторжения трансплантированной почки сочетались у пациентов в ранние (набл № 7, 12, 13) и поздние (набл № 8 - 11) сроки после операции Такое сочетание патологии у взрослых пациентов, в отличие от детей, наблюдается чаще в ранний послеоперационный период (соответственно 42,9% и 14,3%, статистически различия не значимы р > 0,05) Кроме того, у взрослых пациентов, по сравнению с детьми, отмечены более тяжелые типы / степени кризов острого отторжения (у детей -1а, у взрослых 1а, 1в, 2в), хотя также преобладает интерстициальный (1а, 1в) тип

Нельзя не признать, что диагностика сочетанной патологии - острого отторжения и ЦМВ-поражения трансплантированной почки до сих пор представляет собой существенную трудность В одном из наших наблюдений в первом биоптате была картина острого отторжения 1в, и только при исследовании второго биоптата обнаружено сочетание острого отторжения типа 1а (пульс-терапия - без клинического эффекта, но гистологически - меньшая степень иммунного воспаления) с ЦМВ-поражением пересаженной почки В этом наблюдении, несмотря на проведение пульс-терапии, интерстициальный тип острого отторжения сохранился, хотя и снизилась степень воспалительной реакции При иммуногистохимическом исследовании ранние ЦМВ-антигены были обнаружены в эпителии канальцев и в клубочках В канальцах кортикального слоя ранние антигены часто локализовались только в отдельных клетках, размеры которых значительно превышали размеры соседних эпителиоцитов Клетки, содержащие ранние антигены, были не только в извитых канальцах нефронов, но встречались также в клетках петли Генле В отдельных участках препарата были обнаружены канальцы, в которых эпителиоциты по всей окружности содержали ранние ЦМВ-антигены В клубочках ранние антигены находились преимущественно в стенке капилляров, а также в отдельных мезангиальных клетках Поздние же ЦМВ-антигены в клубочках были фиксированы не только в стенке капилляров, но и в большинстве мезангиальных клеток В стенке канальцев положительная реакция отмечена в клетках с сохраненной цитоплазма-тической мембраной, в разрушенных клетках, а также в десквамированных эпи-телиоцитах, находящихся в просвете канальца

Сосудистый тип острого отторжения (2в) в сочетании с ЦМВ-поражением трансплантированной почки (иммунопероксидазным методом были выявлены ранние и поздние ЦМВ - антигены в эпителии извитых канальцев) в нашем исследовании встретился только у одного больного в очень ранние сроки после операции (седьмые сутки) Это объясняется сенсибилизацией пациента, так как в данном случае была повторная трансплантация почки

Цитомегаловирусное поражение и хроническую трансплантационную нефропатию мы наблюдали у двух пациентов У одного из них, кроме того, были диагностированы и пограничные изменения В связи с незначительным проявлением гистологических признаков ЦМВ-поражения трансплантированной почки (встречались крупные эпителиоциты в извитых канальцах) эта патология не нашла отражения в гистологическом диагнозе Однако иммуноги-

стохимический контроль показал, что не только в крупных эпителиоцитах, но и в канальцах с нормальными размерами эпителиальных клеток имеется положительная реакция на поздние ЦМВ-антигены

Цитомегаловирусное поражение и хроническое отторжение трансплантированной почки мы наблюдали также у двух пациентов Из литературы известно, что сочетание этих осложнений ведет к быстро прогрессирующему нефросклерозу (J G Van Dam et al, 2000) В материалах нашего исследования у одной из пациенток через неполных семь лет после пересадки почки в трансплантате на фоне тяжелой степени хронического отторжения были обнаружены поздние ЦМВ-антигены в эпителиоцитах атрофичных канальцев

Синдром тромботической микроангиопатии в трансплантированной почке у взрослых реципиентов, при ее ЦМВ-поражении был найден в шести (35,3%) из 17 биоптатов Стазы крови и тромбы были обнаружены в капиллярах клубочков, в приносящей артериоле клубочка и в интертубулярных сосудах Эта патология у взрослых встречалась чаще, чем у детей, но статистически различия не значимы (р > 0,05)

По данным литературы (L A Hochstetler et al, 1994, F M Jeejeebhoy et al, 1998, A Squizzato et al., 2005) ЦМВИ повышает свертываемость крови, что ведет к тромбозу сосудов, как это наблюдается при многих острых инфекциях В патогенезе тромботической микроангиопатии при ЦМВИ основную роль играет повреждение вирусом эндотелия сосудов

В заключение следует отметить, что на основании полученных результатов исследования и, исходя из практической целесообразности при диагностике ЦМВ-поражения аллотрансплантированной почки, мы считаем, достаточным ограничиваться определением поздних ЦМВ-антигенов, так как ранние антигены редко выявляются в биоптатах транплантированных почек. Это диктуется и экономическими соображениями, так как стоимость диагностических монокло-нальных антител относительно высокая.

Результаты собственных исследований также показали, что иммуноги-стохимический метод для выявления поздних ЦМВ-антигенов необходимо применять

- у больных, у которых при наличии дисфункции гистологическое исследование не выявляет патологические изменения, позволяющие поставить гистологический диагноз,

- у больных с гистологическими признаками вирусной инфекции,

- у больных с острыми кризами отторжения интерстициального типа (по классификации Banff la, 1в),

- у больных с дисфункцией трансплантированной почки в сроки, превышающие шесть месяцев после операции

ВЫВОДЫ

1 При гистологическом исследовании поражение трансплантированной почки цитомегаловирусом обнаружено в 1,5 % биоптатов у детей Гистологическими признаками этой патологии являются появление эпителиоцитов в стенке канальцев, размеры которых превышают в 2-3 раза размеры непораженных соседних эпителиоцитов, перинуклеарное просветление цитоплазмы, фестонча-тость апикальных отделов эпителиоцитов, отшнуровка апикальных отделов эпителиоцитов в просвет канальцев, десквамация эпителиоцитов Цитомегало-вирусная инфекция вызывает нарушение микроциркуляции крови, проявляющееся в виде тромботической микроангиопатии в 25,0 % биоптатов трансплантированных почек

2 У взрослых реципиентов гистологические признаки поражения трансплантата цитомегаловирусом выявлены в 13,4 % биоптатах трансплантированных почек Гистологические изменения канальцев у взрослых реципиентов аналогичны изменениям у детей Тромботическая микроангиопатия у взрослых реципиентов встречается чаще (в 35,3 % биоптатов трансплантированных почек) Однако статистически различия не достоверны (р > 0 05)

3 Непрямым иммунопероксидазным методом с моноклональными антителами против антигенов цитомегаловируса выявлено поражение трансплантированной почки у детей - в 17,8% , а у взрослых реципиентов в 16,3% биоптатов (р > 0,05) Антигены цитомегаловируса локализовались в эпителиоцитах извитых канальцев, а также в других клетках трансплантированных почек (эндоте-лиоцитах артерий, интертубулярных сосудов, капилляров клубочков, мезангио-цитах и клетках воспаления в интерстиции)

4 Использование только гистологических методов не обеспечивает адекватную диагностику поражения трансплантированной почки цитомегаловирусом Непрямой иммунопероксидазный метод с моноклональными антителами против антигенов цитомегаловируса является при исследовании биоптатов трансплантата более чувствительным по сравнению с гистологическими методами исследования (р < 0,05), точно указывает локализацию искомых антигенов, дает возможность качественной и количественной оценки результатов реакции, позволяет использовать архивный материал в парафиновых блоках с хорошо сохранной структурой трансплантированной почки

5 Дисфункция трансплантата при его изолированном поражении цитомегаловирусом у детей встречается в 31,3 % наблюдений, а в 68,7 % - оно сочетается с друг ими видами патологии У взрослых реципиентов в 100% наблюдений поражение цитомегаловирусом сочетается с другими видами патологии В раннем посттрансплантационном периоде дисфункция почки при ее поражении цитомегаловирусом сочетается с острым канальцевым некрозом или острым отторжением, в позднем посттрансплантационном периоде - с пограничными изменениями, поздними острыми кризами отторжения, хроническим отторжением или хронической нефропатией

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для диагностики поражения аллотрансплантированных почек ци-томегаловирусом необходимо выполнение пункционных биопсий

Для точной диагностики поражения аллотрансплантированных почек цитомегаловирусом рекомендуется проводить комплексное исследование, которое включает гистологические и иммуноги-стохимический методы

С целью сокращения затрат на исследование иммуногистохими-ческим методом достаточно определять присутствие только поздних антигенов цитомегаловируса

Иммуногистохимический метод выявления поздних антигенов в биоптатах трансплантированной почки рекомендуется использовать у больных, у которых при наличии дисфункции трансплантата гистологическое исследование не выявляет патологические изменения, позволяющие поставить гистологический диагноз, с гистологическими признаками вирусной инфекции, с острыми кризами отторжения интерстициального типа (по классификации Banff la, 1в), с дисфункцией трансплантированной почки в сроки, превышающие шесть месяцев после операции

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ильинский И.М., Валов А.Л., Рогова И.Д,, Балакирев Э.М Клинико-м о рф о логический анализ патолога аллотрансплантированных лочек у пациентов подросткового возраста // Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2004,- № 4. - С. 20-23.

2. Ильинский И.М., Ротова И.Д., Валов А.Л., Балакирев Э.М. Патология алотраисплантированных ночек у пациентов детского возраста // Материалы конференции "Клиническая трансплантация органов" М., 2005. - С.77-78,

3. Ротова И.Д., Куренкова Л.Г., Валов АЛ., Ильинский И.М. Цитоыегаловируспая инфекция в аллотрансплантированных почках у детей. // Материалы Y11 Международного Евроазиатского Конгресса хирургов и гастроэнтерологов. Тбилиси, 2005. - С.118.

4. Ильинский И.М., Ротова И.Д., Куренкова Л.Г., Каабак М.М., Валов АЛ., Балакирев Э.М. Сочетание ц и то мегал о в и ру с н о й инфекции с другой патологией аллотрансплантированных почек у детей // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2005. - № 3. - С. 38-39.

5. Ротова И.Д. И м муногистох им и ческое выявление ранних и поздних антигенов цитомегаловйруса в пункционных биоптатах аллотрансплантированных ночек И Материалы научно- практической конференции молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины". СПб. - 2005,-С. 437-439.

6. Ильинский И.М., Рогова И.Д., Куренкова Л. Г., Каабак М.М. Ци то метало вирусная инфекция в аллотрансплантированных почках у детей. // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. - 2006. - № 1 1. - С. 46-49,

7. RotoVD I,, Kurcnkova i.., Iljinsky I., Balakirev E. Cytomegalovirus (CMV) infection in allografted kidneys in children U XL1I! ERA-EDTA Congress. - UK, Glasgow. - 2006. - P. 123.

Отпечатано в типографии имени профессора Н.Н.Жуковского Формат бумаги: 60 х 84 / 16 1,5 печ.д. 1,4 усл.печ.л. Зак.701 2007 г.

Актуальность темы. Инфекционные осложнения у больных после трансплантации почки по-прежнему представляют большую клиническую проблему, влияющую на выживание трансплантатов и пациентов. Риск инфицирования в раннем посттрансплантационном периоде возрастает при хирургических осложнениях, а в поздние сроки после операции этому способствует им-муносупрессия, особенно при применении новых препаратов, а также использование более агрессивных иммуносупрессивных протоколов (В.И. Шумаков с соавт., 1997; Р.Я. Войлокова, 1997; Р.Я. Войлокова с соавт., 1992, 1993, 2002, 2004, 2005; Е.П. Волынчик с соавт., 1997, 1998; М.М. Каабак с соавт., 2005; В.В. Тырин, 2006; P. Viale et al., 2004).

Вирусные инфекции являются важным фактором, играющим роль в развитии заболеваний почек (Н.В. Тарабарко с соавт., 2000; Р. Розенталь с соавт., 2002; Е.И. Прокопенко, 2003). Особый интерес вызывают вирусные инфекции с продуктивной репликацией в почке, что часто встречается у иммунокомпроме-тированных пациентов, в частности, у больных после пересадки органов. Вирус Эпштейн-Бара, цитомегаловирус, аденовирус и полиома вирус типа ВК у данного контингента больных являются одними из наиболее важных и значимых вирусных инфекций, вызывающих характерные заболевания (Н. К. Singh et al., 2004; N. Camille et al., 2005).

Однако из всех вирусных инфекций у больных после трансплантации почки наиболее часто встречается цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) (А.В. Ватазин с соавт., 1998; М.С. Долгих, 1997, 2002; М.С. Долгих с соавт., 1996; S. Sagedal et al., 2000; A.M. Elsharkawy et al., 2004; R. Schroeder et al., 2004). Она, по мнению большинства авторов, является главной причиной заболеваемости и смертности этой категории пациентов (HJ. Metselaar et al., 1989; A. Israni et al., 2004; R. Schroeder et al., 2004; H. K. Singh et al., 2004; A.T.

Rowshani et al., 2005). Заболевание обычно встречается через 1-4 месяца, в среднем - через 35 дней после трансплантации почки (Y. Boobes et al., 2004). Широкое распространение и длительное применение противовирусных препаратов и новых мощных иммуносупрессантов изменило стандартное течение ци-томегаловирусной болезни (ЦМВБ), замедляя ее развитие и вызывая резистентность к лекарственным препаратам. Цитомегаловирус (ЦМВ) индуцирует выраженную клеточную иммунную реакцию даже у иммунокомпрометированных пациентов, что определяет трудности диагностики ЦМВИ (А.Т. Rowshani с со-авт., 2005).

До настоящего времени диагностика ЦМВИ непосредственно в ал-лотрансплантированных почках была и остается сложным вопросом (И.М. Ильинский с соавт., 2004, 2005, 2006; И.Д. Ротова, 2005; И.Д. Ротова с соавт., 2005; I. Rotova et al., 2006). Отсутствуют точные данные о частоте ЦМВ-поражения трансплантированных почек, нет полноценной системы оценки данных гистологического исследования ЦМВ-поражения пересаженных почек, весьма противоречивые мнения по поводу чувствительности и достоверности результатов иммуногистохимических методов определения ЦМВИ в ал-лотрансплантированных почках (Н. Liapis et al., 2003). Вместе с тем актульнось проблемы определяется и тем, что в мировой литературе встречаются работы, указывающие на сочетание и взаимосвязь ЦМВ-поражения пересаженных почек с другой патологией у этого контингента больных (С. Gerstenkorn et al., 2000; К. Holma et al., 2000; J.T. Fitzgeraldet et al., 2004; I. Helantera et al., 2005), в частности с острыми кризами отторжения (С.С. Nast et al., 1991; Н. Liapis et al., 2003; P. Nett et al., 2004; P. Yiale et al., 2004). Все эти актуальные вопросы послужили предметом нашего исследования.

Цель исследования. Основной целью работы является изучение цитоме-галовирусного поражения аллотрансплантированных почек у детей и взрослых реципиентов на основании исследования пункционных биоптатов.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить патогистологию биоптатов аллотрансплантированных почек и определить возможности гистологических методов исследования в диагностике цитомегаловирусной инфекции у детей.

2. Изучить патогистологию биоптатов аллотрансплантированных почек и определить возможности гистологической диагностики цитомегаловирусной инфекции у взрослых реципиентов.

3. Разработать диагностические критерии при использовании непрямого иммунопероксидазного метода идентификации антигенов цитомегаловирусной инфекции в биоптатах аллотрансплантированных почек у детей и взрослых реципиентов.

4. Выявить сочетание цитомегаловирусного поражения аллотранспланти-рованной почки с другими видами осложнений.

Научная новизна исследования.

Впервые в России проведено комплексное исследование, включающее гистологические методы для изучения микроскопических признаков цитомегаловирусного поражения и иммунопероксидазную технику для выявления цито-мегаловирусных антигенов в биоптатах трансплантированных почек, и показано, что цитомегаловирусное поражение трансплантированной почки встречается у 17,8% детей и у 16,3% взрослых реципиентов.

Впервые установлено, что при цитомегаловирусном поражении трансплантированной почки в ней появляются неспецифические изменения эпителиальных клеток канальцев и капсулы клубочков, а также мезангиальных и эндо-телиальных клеток, проявляющиеся в увеличении их размеров, появлении пе-ринуклеарного просветления цитоплазмы. В эпителиоцитах извитых канальцев появляется фестончатость апикальных отделов, их отшнуровка в просвет канальцев, десквамация эпителиоцитов. К изменениям в трансплантате, связанным с цитомегаловирусным поражением, относится синдром тромботической микроангиопатии, который обнаружен у взрослых реципиентов в 35,3%, а у детей в 25,0% биоптатов (р > 0.05). Притом, что это неспецифические признаки, их совокупность позволяет предположить наличие цитомегаловирусного поражения трансплантированной почки.

Ранние и поздние цитомегаловирусные антигены могут присутствовать в различных клетках трансплантированной почки, включая клетки воспалительных инфильтратов, однако типичным местом их локализации являются эпите-лиоциты извитых канальцев. Показано, что иммунопероксидазный метод детекции цитомегаловирусных антигенов в трансплантированной почке является более чувствительным по сравнению с гистологическими методами диагностики цитомегаловирусного поражения трансплантата.

Установлено, что цитомегаловирусное поражение трансплантированных почек может происходить в ранний и поздний послеоперационный период. Как правило, эта патология сочетается с другими осложнениями: острым канальце-вым некрозом или острым отторжением - в раннем послеоперационном периоде; поздними острыми кризами отторжения, хроническим отторжением или хронической нефропатией - в позднем послеоперационном периоде.

Практическая ценность исследования.

Результаты исследования показали относительно частое цитомегаловирусное поражение трансплантированной почки (в 17,8% биоптатов у детей и в 16,3% биоптатов у взрослых реципиентов). Доказана высокая чувствительность непрямого иммунопероксидазного метода в диагностике цитомегаловирусного поражения трансплантированной почки. Разработаны показания к применению иммуногистохимического метода детекции цитомегаловирусных антигенов в биоптатах аллотрансплантированных почек. Применение этого метода и своевременная диагностика цитомегаловирусного поражения трансплантата с последующим проведением специфической противовирусной терапии позволит улучшить результаты пересадки почки, что, несмотря на дополнительные затраты на проведение исследования, будет иметь и экономический эффект.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования нашли клиническое применение в отделениях пересадки почки ФГУ НИИТиИО Росмедтехнологий, в Республиканском центре трансплантации почки Российской детской клинической больницы и ГКБ № 7 г. Москвы.

Апробация работы. Материалы и основные положения работы были доложены и обсуждены на конференции "Клиническая трансплантация органов" — Москва (2005), YII Международном Евроазиатском Конгрессе хирургов и гастроэнтерологов - Тбилиси (2005), III Всероссийском Съезде по Трансплантологии и искусственным органам - Москва (2005), научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" - СПб (2005), XLIIIERA-EDTA Congress. — UK, Glasgow (2006), на межлабораторной конференции в ФГУ НИИТиИО Росмедтехнологий (июнь 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 в центральной и 2 в зарубежной печати.

ВЫВОДЫ

1. При гистологическом исследовании поражение трансплантированной почки цитомегаловирусом обнаружено в 1,5 % биоптатов у детей. Гистологическими признаками этой патологии являются появление эпителиоцитов в стенке канальцев, размеры которых превышают в 2-3 раза размеры непораженных соседних эпителиоцитов, перинуклеарное просветление цитоплазмы, фестонча-тость апикальных отделов эпителиоцитов, отшнуровка апикальных отделов эпителиоцитов в просвет канальцев, десквамация эпителиоцитов. Цитомегаловирусная инфекция вызывает нарушение микроциркуляции крови, проявляющееся в виде тромботической микроангиопатии в 25,0 % биоптатов трансплантированных почек.

2. У взрослых реципиентов гистологические признаки поражения трансплантата цитомегаловирусом выявлены в 13,4 % биоптатах трансплантированных почек. Гистологические изменения канальцев у взрослых реципиентов аналогичны изменениям у детей. Тромботическая микроангиопатия у взрослых реципиентов встречается чаще (в 35,3 % биоптатов трансплантированных почек). Однако статистически различия не достоверны (р > 0.05).

3. Непрямым иммунопероксидазным методом с моноклональными антителами против антигенов цитомегаловируса выявлено поражение трансплантированной почки у детей - в 17,8% , а у взрослых реципиентов в 16,3% биоптатов (р > 0,05). Антигены цитомегаловируса локализовались в эпителиоцитах извитых канальцев, а также в других клетках трансплантированных почек (эндоте-лиоцитах артерий, интертубулярных сосудов, капилляров клубочков, мезангио-цитах и клетках воспаления в интерстиции).

4. Использование только гистологических методов не обеспечивает адекватную диагностику поражения трансплантированной почки цитомегаловирусом. Непрямой иммунопероксидазный метод с моноклональными антителами против антигенов цитомегаловируса является при исследовании биоптатов трансплантата более чувствительным по сравнению с гистологическими методами исследования (р < 0,05), точно указывает локализацию искомых антигенов, дает возможность качественной и количественной оценки результатов реакции, позволяет использовать архивный материал в парафиновых блоках с хорошо сохранной структурой трансплантированной почки.

5. Дисфункция трансплантата при его изолированном поражении цитоме-галовирусом у детей встречается в 31,3 % наблюдений, а в 68,7 %. — оно сочетается с другими видами патологии. У взрослых реципиентов в 100% наблюдений поражение цитомегаловирусом сочетается с другими видами патологии. В раннем посттрансплантационном периоде дисфункция почки при ее поражении цитомегаловирусом сочетается с острым канальцевым некрозом или острым отторжением, в позднем посттрансплантационном периоде — с пограничными изменениями, поздними острыми кризами отторжения, хроническим отторжением или хронической нефропатией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики поражения аллотрансплантированных почек ци-томегаловирусом необходимо выполнение пункционных биопсий.

2. Для точной диагностики поражения аллотрансплантированных почек цитомегаловирусом рекомендуется проводить комплексное исследование, которое включает гистологические и иммуноги-стохимический методы.

3. С целью сокращения затрат на исследование иммуногистохими-ческим методом достаточно определять присутствие только поздних антигенов цитомегаловируса.

4. Иммуногистохимический метод выявления поздних антигенов в биоптатах трансплантированной почки рекомендуется использовать у больных, у которых при наличии дисфункции трансплантата гистологическое исследование не выявляет патологические изменения, позволяющие поставить гистологический диагноз, с гистологическими признаками вирусной инфекции, с острыми кризами отторжения интерстициального типа (по классификации Banff la, 1в), с дисфункцией трансплантированной почки в сроки, превышающие шесть месяцев после операции.