Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Патология почек в материале нулевых и одночасовых биоптатов аллотрансплантатов (гистологическое и иммуногистохимическое исследование)

АРЕФЬЕВ МИХАИЛ ЛЬВОВИЧ

ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК В МАТЕРИАЛЕ НУЛЕВЫХ И ОДНОЧАСОВЫХ БИОПТАТОВ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТОВ (ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ --ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.24 - трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 3 [;'|ДР

Москва-2011

4856428

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразви-тия РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ильинский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

А.В. Шаршаткин Е.И. Рябоштанова

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

часов на заседании Диссертационного Совета (Д.208.055.01) ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ, по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат диссертации разослан «....».............2011 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д.208.055.01 доктор медицинских наук, профессор

Защита диссертации состоится «.... »

2011 года в

Шевченко Ольга Павловна

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АСД асистолический донор

АТП аллотрансплантированная почка

ДСМ донор со смертью мозга

ДП донорская почка

ДРК трупный донор с расширенными критериями

ЖРД живой родственный донор

ммп матриксные металлопротеиназы

тимп тканевые ингибиторы матриксных металлопротеиназ

НБ J нулевая биопсия

НБт нулевой биоптат

НФТ немедленная функция трансплантата

ОКН острый канальцевый некроз

ОсОт острое отторжение

ОФТ отсроченная функция трансплантата

ПНФТ первично-нефункционирующий трансплантат

ЧБ одночасовая биопсия

ЧБт одночасовой биоптат

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Аллотрансплантация почки является оптимальным методом лечения большинства пациентов, находящихся в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. По сравнению с гемодиализом и пери-тонеальным диализом эта операция обеспечивает наибольший потенциал для увеличения продолжительности и повышения качества жизни. Однако во всех странах, в которых производится пересадка почки, имеется существенное отставание в количестве этих операций по сравнению с количеством пациентов, нуждающихся в них. Причём наблюдается тенденция к нарастанию диспропорции.

Увеличивается количество пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации почки, и увеличивается время ожидания операции (С. Hiesse et al., 2003). Так, в США в 2004 году среднее время ожидания трансплантации почки составляло 2, 85 года, а в 2006 году - увеличилось до 4, 58 лет (G. Knoll, 2008). Основной причиной, сдерживающей рост количества трансплантаций почки, впрочем, как и других органов, является недостаточное количество доноров (М.Г. Минина, 2007).

В определённой мере, увеличение количества операций трансплантации солидных органов обеспечивается совершенствованием донорской службы (М.Г. Минина, 2007) и развитием мультиорганного донорства (Я.Г. Мойсюк, 1991). Рост количества аллотрансплантированных почек (АТП) и уменьшение диспропорции между количеством выполняемых операций и потребностью в них пытаются достигнуть, в основном, двумя путями. Один из них - увеличение количества пересадок почки от живых родственных доноров (Я.Г. Мойсюк, 2005; А.В. Шаршаткин, 2009), а второй - трансплантация почек трупных доноров с расширенными критериями (ДРК).

В последнее десятилетие в США и Канаде количество пересадок почки от живых доноров увеличилось в два раза и составило более 40 % всех пересадок почки (G. Knoll, 2008). Такая же тенденция наблюдается и в ФНЦ ТиИО им. академика В.И. Шумакова (Я.Г. Мойсюк с соавт., 2005; А.В. Шаршаткин, 2009). Наибольшее увеличение количества трупных донорских почек (ДП) произошло за счёт увеличения ДРК и асистолических доноров. За прошедшее десятилетие имеет место увеличение среднего возраста как реципиентов, так и доноров.

Пересадка почки от ДРК повышает риск увеличения количества АТП со сниженной или отсроченной функцией из-за предсуществующей патологии ДП. В связи с этим в последние годы отмечается пристальное внимание к исследованию биоптатов ДП (нулевые биопсии - НБ) и интраоперационных биоптатов АТП (одночасовые биопсии - ЧБ). Целесообразность выполнения НБ и ЧБ находит всё большее признание. Эти биопсии дают информацию о предсуществующей патологии ДП, что особенно важно в условиях использования органов для трансплантации от субоптимальных доноров. У ДРК может иметь место гломе-рулосклероз, гипертензивные сосудистые изменения, интерстициальный фиброз

и атрофия канальцев, что, по данным многих авторов (Е. Рокота е1 а!., 2000; Р.Б. КапсШаша еЬ а!., 2000, 2001; Р. X. Еза^ & а1., 2003; ), является предиктором худшего выживания АТП. На основании этих исследований многие трансплантационные центры не используют для пересадки почки с выраженными склеротическими изменениями.

Большинство исследований, касающихся изучения морфологии на материале НБ и ЧБ, направлены на выявление предсуществующих структурных изменений, которые могли бы прогнозировать отдалённую функцию трансплантатов. Однако отдалённая функция АТП зависит не только от факторов, связанных с донором (возраст, пол и причина смерти донора, время тепловой и холодовой ишемии почек), но и от многих других факторов (степень совпадения ло НЬА, возраст, пол и основное заболевание реципиента и т.д.). Причины нарушения функции АТП в ранние и отдалённые сроки после операции могут быть самыми различными (В.И. Шумаков с соавт., 1996, 1997; В.А. Зайдёнов, 1997; А.Ю. Беляев с соавт., 1999, 2000; И.Г. Ким с соавт., 1999; А.Ю. Беляев, 2000; И.П. Малов, 2002; Е.С. Столяревич, 2002, 2010; В.В. Тырин, 2006; И.Д. Рогова, 2007; В.Ь. Каз1зке е1 а1., 2002) и не связанными с патологией донорских почек. Исходя из этого, в плане предсказания отдалённых результатов трансплантации почки сомнительна польза от исследования НБ и ЧБ (В. №пЫуе11 е1 а1., 2003). Тем не менее, НБ и ЧБ наряду с поздними биопсиями трансплантированной почки рекомендуется выполнять по протоколу для выявления функционально неполноценных органов (Р. №скегеоп й а1., 2001).

Мало изучены ишемические повреждения почек ДРК на материале исследования НБ и ЧБ. Практически отсутствуют данные о различиях в морфологии НБ и ЧБ у ДРК и не выявлены прогностические возможности этих биопсий в плане диагностики начальной функции АТП.

Известно, что матриксные металлопротеиназы (ММП) и их тканевые ингибиторы (ТИМП) играют ключевую роль в регуляции деградации эксграцеллю-лярного матрикса, базальных мембран и клеточных оболочек в различных органах в норме и при патологии. Однако мало известно о роли ММП при ишемиче-ском повреждении АТП. Не исследовали влияние степени активности ММП и ТИМП на тяжесть и обратимость ишемического повреждения АТП. Все эти вопросы и были предметом нашего исследования.

Цель исследования: изучение патологических изменений в материале нулевых биоптатов донорских почек и одночасовых биоптатов аллогранспланти-рованных почек.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить гистопатологические изменения в почках трупных доноров на основании исследования нулевых биоптатов.

2. Изучить гистопатологические изменения в одночасовых биоптатах ал-лотрансплантированных почек трупных доноров.

-63. Определить влияние ишемических повреждений в аллотрансплантиро-ванных почках на экспрессию некоторых матриксных металлопротеиназ.

4. Провести анализ различий в патологии, выявляемой в нулевых и одночасовых биоптатах.

Научная новизна исследования. Впервые проведено исследование с использованием не только гистологических методов для изучения донорской патологии, включая микроскопические признаки ишемических и реперфузионных повреждений почек ДРК, но и иммунопероксидазную технику для выявления экспрессии некоторых ММП и ТИМП в биоптатах АТП.

Установлено, что степень ишемического повреждения более высокая в материале ЧБ, чем в НБ. Поэтому при оценке степени ишемических повреждений в НБ следует учитывать, что они усиливаются после включения почки в кровоток. Как показало исследование ЧБ, к ишемическим повреждениям присоединяются реперфузионные повреждения, которые отрицательно влияют на начальную функцию АТП.

Установлено, что реперфузионные повреждения характеризуются десква-мацией некротизированных эпителиоцитов канальцев с возможным образованием цилиндров в их просвете; десквамацией эндотелия в капиллярах и артериолах, что может приводить к эмболии микроциркуляторных путей трансплантата.

Определены гистологические критерии лёгкой, умеренной и тяжёлой степени ишемического повреждения почек от ДРК. Показано, что при ишемическом повреждении ДП наблюдается повышение экспрессии ММП и снижение активности их ингибиторов.

Практическая ценность исследования. Результаты исследования показали, что для оценки возрастной патологии ДП в одинаковой мере пригодны как НБ, так и ЧБ. Адекватная оценка ишемических повреждений АТП возможна только при исследовании ЧБ, а не НБ.

Положения, выносимые на защиту

1. В нулевых биоптатах возможна диагностика предсуществующей патологии донорских почек, а ишемическое повреждение ограничивается только атональным периодом и первичной тепловой ишемией.

2. В одночасовых биоптатах трансплантированной почки присутствует полная картина ишемического повреждения, а также реперфузионных повреждений и ранних осложнений аллотрансплантированной почки.

3. При умеренной степени острого канальцевого некроза происходит активация матриксных металлопротеиназ, что обеспечивает элиминацию погибших структур и способствует регенерации.

4. Нулевые биоптаты донорских почек и одночасовые биоптаты аллотранс-плантированных почек в одинаковой мере пригодны для диагностики предсуществующей патологии. Степень ишемических и реперфузионных повреждений адекватно определяется в одночасовых биоптатах аллотрансплантированных

почек, а в нулевых биоптатах донорских почек степень ишемических повреждений бывает заниженной.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования нашли клиническое применение в отделениях пересадки почки ФГУ ФНЦТиИО МЗиСР РФ и 7-ой ГКБ г. Москвы.

Апробация работы. Материалы и основные положения работы были доложены и обсуждены на IY Всероссийском съезде трансплантологов, посвященном памяти академика В.И. Шумакова (Москва, 9-10 ноября 2008), совместной научно-практической конференции отделений и лабораторий «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрав-соцразвития РФ - 25.11.2010 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в отечественной печати, из них 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из общей характеристики работы, трёх глав (обзор литературы, материал и методы исследования, собственные исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Работа изложена на 133 страницах машинописи, иллюстрирована 5 таблицами и 55 рисунками. Список литературы включает 30 источников на русском и 180 источников на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования. Проведено гистологическое исследование 164 биоптатов донорских и аллотрансплантированных почек. Пункционные и инци-зионные биопсии выполняли по протоколу: 65 нулевых биоптатов (табл. 1), 61 одночасовых биоптатов (табл. 2). У части этих же пациентов в связи с дисфункцией трансплантата было дополнительно выполнено 38 диагностических биопсий АТТП в течение первых двух месяцев после операции.

Методы исследования.

Гистологические методы. Гистологическое исследование проведено всех пункционных биоптатов. Образцы биоптата тканей почки фиксировали в 10% забуференном формалине (рН 6,8-7), обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, заливали в парафиновые блоки, из которых готовили срезы толщиной 4 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином, проводили PAS-реакцию, и окраску трихромом по Массону.

Непрямой иммунопероксидазный метод выявления матриксных ме-таллопротеиназ в парафиновых срезах. Иммуногистохимически определяли экспрессию ММП-1 (коллагеназа), ММП-2 (желатиназа А), ММП-9 (желатиназа В), ММП-10 (стромелизин-2). Использовали иммунопероксидазный метод с мо-ноклональными антителами в соответствии с протоколом фирмы-изготовителя.

-8В парафиновых срезах ММП и ТИМП находятся в неактивном состоянии. Для того, чтобы моноклональные антитела прореагировали с этими энзимами требуется их демаскировка, для чего депарафинированные срезы кипятили в микроволновой печи.

После обработки первичными моноклональными антителами, срезы обрабатывали биотинилированными вторичными антителами и авидин-биотиновым комплексом, меченным пероксидазой хрена. Затем проводили бензидиновую окраску, б результате которой в местах локализации пероксидазы хрена образуется продукт реакции коричневого цвета, являющийся меткой определяемого фермента.

Протокол непрямого иммунопероксидазного метода выявления матриксных металлопротеиназ в парафиновых срезах

I. Приготовление парафиновых срезов.

Гистологические срезы, толщиной 3 мкм приготавливали на микротоме фирмы Leica RM 2145. Для лучшей фиксации срезов, предметные стекла предварительно обрабатывали адгезивом (расвором Poly-L-Lysine, 0.1%).

И. Депарафинизация гистологических срезов.

Депарафинизацию осуществляли ксилолом с последующим проведением через спирты нисходящей крепости до дистиллированной воды по следующему протоколу:

1. Ксилол I - 10-15 минут.

2. Ксилол II -5-10 минут.

3. Спирт 96° I -2 минуты.

4. Спирт 96° II - 2 минуты.

5. Спирт 70° III -2 минуты.

6. Дистиллированная вода - 5 минут.

III. Блокада эндогенной пероксидазной активности:

1. Инкубации срезов в 1% растворе перекиси водорода -10 минут.

2. Промывание в дистиллированной воде - 5 минут.

IV. Демаскировка антигенов:

1. Нагревание в микроволновой печи 0,01 М цитратного буфера (pH 6). Не доводить до кипения! Нагревание осуществлять в течение 2 минут до 95° в термостойкой ёмкости, которую нужно прикрыть крышкой, но не закрывать полностью.

-92. Поместить предметные стекла в нагретый буфер и кипятить в режиме 800 Вт два раза по 5 минут. Каждый раз после кипячения объём буфера доводить до первоначального дистиллированной водой.

3. Для охлаждения буфера со срезами сосуд с ними помещают в сосуд большей емкости, наполненный холодной водой, на 15-20 минут.

4. Промыть срезы в фосфатно-солевом буфере (PBS рН 7,6) два раза по 5 минут.

V. Проведение иммунопероксидазной реакции.

1. Инкубация срезов в блокирующей сыворотке 10 минут по протоколу NOVOCASTRA (PNC).

2. Промокнуть излишнюю сыворотку по краю среза.

3. Инкубировать срезов с моноклональными (первичными) мышиными антителами 60 минут (для выявления ММП-1 -NCL-MMP1, ММП-2 -NCL-MMP2-507, ММП-9 - NCL-MMP9, ММП-10 - NCL-MMP10, ТИМП-1 - NCL-TIMP1-485, ТИМП-2 - NCL-TIMP2-487).

4. Промыть срезы в PBS рН 7,6 на чашках Петри - 2 раза в течение 5 минут

5. Инкубировать срезы с биотинилированными (вторичными) антителами 10 минут (PNC)

6. Промыть срезы в PBS рН 7,6 - 2 раза в течение 5 минут

7. Инкубировать срезы в растворе STREPTAVIDIN-HRP 10 минут

8. Промывание срезов в PBS рН 7,6 - 2 раза в течение 5 минут

9. Инкубация срезов в растворе хромогена - 3,3' диаминобензидина (DAB) 2-3 мин /коммерческий набор DAB Substrate/

10. Промывание срезов в водопроводной воде в 2 смены - 1 мин и 5 мин

11. Окраска срезов гематоксилином на чашках Петри 2 мин

12. Промывание срезов в дистиллированной воде в 2 смены - 1 мин и 5 мин

13. Обезвоживание в трех спиртах (96°) по 5 минут и просветление в двух порциях ксилола по 5 и 10 минут соответственно

14. Заключение срезов в канадский бальзам.

Методы статистической обработки результатов исследования

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью лицензионной программы «STATISTICA/W», программного обеспечения StatEx-2004.2 и Excel. Для определения достоверности различий использовали критерий Стьюдента и

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ НУЛЕВЫЕ БИОПТАТЫ ДОНОРСКИХ ПОЧЕК

Гистопатологические изменения в нулевых биоптатах (НБт) почек трупных доноров мы изучали с точки зрения их предсуществующей патологии и ишемического повреждения, а также проанализировали патологию донорских почек (ДП) в НБт в зависимости от возраста и причин смерти доноров.

Общие данные о трупных донорах, которым были выполнены нулевые биопсии. Исследовано 65 нулевых биоптатов (НБ - биоптаты трупных донорских почек). Возраст доноров от 19 до 71 года, в среднем 43,52±1,57 года. Среди них было 52 мужчин в возрасте от 19 до 71 года и 13 женщин в возрасте от 20 до 69 лет. В среднем мужчины были старше (44,21±1,7 года) женщин (40,77±3,98 лет), но различия статистически не достоверны (р>0,05).

В таблице 1 представлены причины смерти доноров. В большем числе наблюдений летальный исход наступил вследствие черепно-мозговой травмы - 39 (60%), а другие причины встречались реже: геморрагический инсульт на фоне гипертонической болезни - 11 (16,9%), острое нарушение мозгового кровообращения - 9 (13,9%), прочие причины (острый менингит-1, опухоль головного мозга -1, геморрагический шок - 4) - 6 (9,2%).

Таблица 1. Причины смерти доноров.

Причина смерти Количество наблюдений

п %

Черепно-мозговая травма 39 60

Геморрагический инсульт. Гипертоническая болезнь 11 16,9

Острое нарушение мозгового кровообращения 9 13,8

Прочие 6 9,2

Всего 65 100

Предсуществующая патология донорских почек в нулевых биоптатах.

Клубочки. Количество клубочков в гистологических срезах НБт колебалось от 8 до 28 (в среднем - 17,02±0,71). Определение нефункционирующих нефронов проводили общепринятым способом, путём подсчёта процентного количества склерозированных клубочков. Они были обнаружены только в 26 из 65 НБт (40 %). В большинстве биоптатов встречались только единичные склерози-рованные гломерулы, но в некоторых наблюдениях их количество было значительным. Количество склерозированных клубочков колебалось от 3,1 до 50 %; в среднем же составляло 12,04±2,65 %.

В нашем исследовании, кроме полностью склерозированных клубочков, гиалиноз отдельных петель капилляров клубочков был обнаружен в пяти (7,7 %)

НБт. Склероз наружного листка капсулы клубочков и перигломерулярный склероз выявлен в восьми НБт (12,3 %).

В большинстве НБт ДП в капиллярах клубочков отсутствуют эритроциты, что свидетельствует о хорошем качестве отмывки органов охлаждённым консервирующим раствором. Просветы капилляров клубочков находились в спавшемся состоянии, почечные тельца были уменьшены в размерах и выглядели коллаби-рованными, а просветы капсулы были расширенными. В 10 (15,4 %) НБт в клубочках были видны единичные эритроциты или их группы, а в четырёх НБт (4,6 %) эритроциты были и в интертубулярных сосудах.

Наряду с этим иногда имели место признаки нарушения микроциркуляции в кортикальном слое почек в атональном периоде у донора: в одном наблюдении отмечено выраженное полнокровие части клубочков со стазами крови в капиллярных петлях, а в четырёх НБт (6,1 %) выявлен тромбоз капилляров клубочков. В патогенезе тромбоза капилляров клубочков могут играть роль как общие, так и местные факторы. Из литературы известно, что тромбоз капилляров ДП иногда может быть и при наличии у донора диссеминированного внутрисосудистого свертывания. 8.1. МсСа11 с соавт. (2003) при исследовании 230 НБт ДП в восьми обнаружил тромбы в капиллярах клубочков. В последующем, в биоптатах уже трансплантата у пяти пациентов тромбы отсутствовали. Авторы считают, что тромбы в капиллярах ДП могут способствовать ОФТ, но не предвещают плохого исхода операции.

Канальцы. Хроническая патология канальцев кортикального слоя ДП встречалась относительно редко, была слабой степени и выражалась атрофией канальцев. Степень атрофии канальцев оценивали по критериям Банфф: лёгкая степень - не более 25%, средняя степень - более 25 до 50 % и тяжелая степень -более 50 % атрофированных канальцев. В нашем материале имела место только лёгкая степень атрофии канальцев в 15 (23,1 %) НБт.

Артерии. Степень артериосклероза оценивали по критериям Банфф: лёгкая степень с уменьшением просвета сосуда менее чем на 25 %, средняя степень - от 25 до 50 % и тяжелая степень - более 50 %. В нашем исследовании лёгкая степень артериосклероза была в 12 (18,5 %) НБт, умеренная степень - только в одном (1,5 %) НБТ, а тяжёлая степень артериосклероза отсутствовала.

Артериолы. Гиалиноз и склероз стенки артериол выявлен в 15 (23,1 %) НБт. Гиалиноз артериол имел концентрический характер.

Интерстиций. Предсуществующую патологию интерстиция кортикального слоя ДП также оценивали по критериям Банфф: лёгкая степень - не более 25%, средняя степень - более 25 до 50 % и тяжелая степень - более 50 % склеро-зированного интерстиция. Следует отметить наличие прямой связи между атрофией канальцев и склерозом интерстиция. Последний имел очаговый или диффузный характер и был выявлен, также как и атрофия канальцев, в 15 (23,1 %) НБт.

Ишемическое повреждение донорских почек в нулевых биоптатах. В

НБт ишемическое повреждение ДП ограничивается только атональным периодом у донора и первичной тепловой ишемией и, затрагивая все структуры почки, в основном, проявляется повреждением эпителиоцитов канальцев.

Клубочки. Ишемическое повреждение клубочков в НБт слабо проявляются на уровне световой микроскопии. В нашем исследовании, только в некоторых НБт были отмечены признаки повышения проницаемости стенки капилляров, которые развились до остановки кровообращения у донора: в одном наблюдении в просвете капсул клубочков содержался белковый ультрафильтрат с фибрином, а в другом - эритроциты. Известно, что при ишемическом повреждении ДП уменьшается площадь покрытия подоцитами наружной поверхности капиллярных петель клубочков (К. Solez et al., 1981), и этим можно объяснить повышение проницаемости капиллярных стенок, что ведёт к протеинурии и даже эритроци-тоурии.

Канальцы. Во всех НБт были обнаружены различные степени дистрофии и некроза эпителиоцитов-. лёгкая (I) степень - в 13 (20 %), умеренная (И) степень - в 43 (66,1 %) и тяжёлая (III) степень острого канальцевого некроза (ОКН) - в 9 (13,8%) НБт.

При I степени ОКН в эпителиоцитах проксимальных отделов извитых канальцев преобладали дистрофические изменения (преимущественно паренхиматозная и гиалиново-капельная) и только отдельные клетки были некротизирова-ны.

При II степени ОКН в эпителиальных клетках извитых канальцев были более выраженные дистрофические изменения, и большее количество клеток было некротизировано. При PAS - реакции базальные мембраны канальцев имели неравномерную толщину, а местами наблюдалась их прерывистость.

При III степени ОКН некротические изменения охватывали целые группы канальцев. На поперечных срезах канальцев полностью отсутствовали ядра эпителиоцитов, границы между ними отсутствовали.

В части наблюдений в просвете канальцев присутствовали белковые цилиндры (6,1 %), группы эритроцитов или даже эритроцитарные цилиндры (3 %), как проявление повышения проницаемости капилляров клубочков у трупных доноров в агоналыюм периоде.

Артерии. В НБт имел место отёк интимы и эндотелия артерий. Отёк вызывал выбухание ядер эндотелиоцитов в просвет сосудов. В средней оболочке артерий, как проявление ишемического повреждения нередко отмечена дистрофия и атрофия гладкомышечных клеток.

Артериолы. В НБт наиболее характерными изменениями стенки артериол при ишемическом повреждении была слабая степень отёка. В пяти (7,7 %) наблюдениях обнаружена пролиферация эндотелиоцитов.

Интерстиций. В межуточной ткани отсутствовали какие-либо проявления, которые можно было бы отнести к ишемическому повреждению.

Другая патология в нулевых биоптатах донорских почек.

Клубочки. В одном НБт имела место инфильтрация мезангия нейтрофиль-пыми лейкоцитами.

Артерии. В одном наблюдении было обнаружено приэндотелиальное скопление лимфоцитов.

Интерстицнй. Инфильтрация интерстиция лимфоцитами, преимущественно в зонах склероза, была обнаружена в 9 (13,8 %) НБт.

Патология почек в нулевых биоптатах в зависимости от возраста трупных доноров. Биопсии донорских почек (НБ) мы разделили на три [руппы с целью выяснения влияния возраста доноров на морфологию НБт (табл. 2). Первая группа (п=14) включает доноров в возрасте от 19 до 30 лет (в среднем 25±1 лет; 11 - мужчин, 3 - женщины), вторая группа (п=32) - в возрасте от 31 до 50 лет (в среднем 45±1 лет; 24 - мужчин, 8 - женщин) и третья группа (п=19) - в возрасте старше 50 лет (от 51 до 71 года; в среднем 57±1 лет; 17 - мужчин, 2 -женщин).

Таблица 2. Разделение доноров на группы по возрасту.

Возрастные группы Количество наблюдений Возраст

п %

1 группа 14 21,5 25±1 лет

2 группа 32 • 49,2 45±1 лег

3 группа 19 29,2 57=1 лет

Клубочки. Количество клубочков в НБт первой группы было от 11 до 28 (в среднем - 18±1 клубочков). Гиалинизированные клубочки были обнаружены только в трёх биоптатах (21,4%), причём их процент был не высоким (от 4,3% до 6,7%; в среднем 5%).

Количество клубочков в НБт второй группы было от 8 до 26 (в среднем -17±1 клубочков). В 12 из 32 НБт (37,5 %) присутствовали гиалинизированные клубочки в количестве от 5 до 18,2 % (в среднем 11,5 %).

Количество клубочков в НБт третьей группы было от 9 до 32 (в среднем -16±1 клубочков). В 11 из 19 НБт (57,9 %) присутствовали гиалинизированные клубочки в количестве от 3,1 до 50 % (в среднем 9,7 %).

Артерии. В первой группе артериосклероз слабой степени был обнаружен в трёх (21,4%), во второй группе - в семи (21,8 %), а в третьей группе артериосклероз слабой и умеренной степени - в пяти (26,3 %) НБт.

Канальцы. В НБт атрофия канальцев имела место только в средней и старшей возрастной группах. У доноров среднего возраста она встретилась в 15,6%, а в старшей группе - в 28,1% ЧБт.

Интерстиций. Частота склероза интерстиция с увеличением возраста трупных доноров нарастала. В первой группе очаговый склероз интерстиция, охватывающий площадь менее 5% выявлен в двух (14,3%) НБт, во второй группе склероз интерстиция, охватывающий площадь до 10 % - в семи (21,8 %) НБт, а в третьей группе склероз интерстиция, охватывающий площадь до 25 %- в семи (36,8 %) НБт.

Острый канальцевый некроз. Лёгкая (I) степень ОКН в первой группе была в четырёх (28,6 %) НБт, во второй группе - в семи (21,8 %) НБт, в третьей группе - в двух (10,5 %) НБт. Умеренная (II) степень ОКН в первой группе была в девяти (64,3 %) НБт, во второй группе - в 22 (68,7 %) НБт, в третьей группе - в 15 (78,9 %) НБт. Тяжёлая (III) степень ОКН в первой группе отмечена в одном (7,1 %) НБт, во второй группе - в шести (18,7 %) НБт, в третьей группе - в двух (10,5 %) НБт.

Патология в нулевых биоптатах в зависимости от причины смерти доноров. Е!озраст доноров с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) составлял от 19 лет до 71 года, в среднем 41 год (мужчин - 24, женщин - 5). Количество клубочков в НБт группы доноров с ЧМТ (п=39) было от 9 до 41 (в среднем - 18 клубочков). Гиалинизированные клубочки были обнаружены в 10 биоптатах (25,6%), их количество, в среднем, составляло 4%.

Возраст доноров, которые страдали артериальной гипертензией, осложнившейся геморрагическим инсультом (ГИ), был от 30 до 69 лет, в среднем 49 лет (мужчин: - 10, женщин - 1). Количество клубочков в НБт группы доноров с ГИ (п=11) было от 8 до 32 (в среднем - 18 клубочков). В девяти из 11 (81,8 %) НБт присутствовали гиалинизированные клубочки, в среднем, их было 7,5 %.

Возраст доноров, умерших в связи с ОНМК, был от 30 до 59 лет, в среднем 46 лет (мужчин - 5, женщин - 4). Количество клубочков в НБт группы доноров с острым нарушением мозгового кровообращения (п=9) было от 8 до 18 (в среднем -12 клубочков). В четырёх из девяти НБт (44,4 %) присутствовали гиалинизированные клубочки, в среднем, их было 4,9 %.

Артерии. У доноров с ЧМТ артериосклероз слабой и умеренной степени был обнаружен в шести (15,4%) НБт, у доноров с ГИ - в четырёх (36,4 %) НБт, а у доноров с острым нарушением мозгового кровообращения - в трёх (33,3 %) НБт.

Интерстиций. У доноров с ЧМТ лёгкая степень склероза интерстиция выявлена в семи (17,9%) НБт, у доноров с ГИ - в семи (63,6 %) НБт, а у доноров с острым нарушением мозгового кровообращения - в двух (22,2 %) НБт.

Острый канальцевый некроз. У доноров с ЧМТ лёгкая (I) степень ОКН была в девяти (23 %) НБт, умеренная (II) степень ОКН - в 27 (69,2 %) НБт, а тяжёлая (III) степень ОКН - в трёх (7,7 %) НБт. У доноров с ГИ лёгкая (I) степень ОКН

была в одном (9,1 %) НБт, умеренная (II) степень ОКН - в восьми (72,7 %) НБт, а тяжёлая (III) степень ОКН - в двух (18,2 %) НБт. У доноров с острым нарушением мозгового кровообращения лёгкая (I) степень ОКН была в одном (11,1 %) НБт, умеренная (II) степень ОКН - в семи (77,8 %) НБт, а тяжёлая (III) степень ОКН - в двух (11,1 %) НБт.

Заключение

Исследование нулевых биоптатов позволяет определить предсуществую-щую патологию в донорских почках, а также степень ишемического повреждения, развивающегося в атональном периоде и при первичной теплозой ишемии. Средние показатели степени склеротических изменений в ДП не высокие. Тем не менее, прослеживается тенденция повышения степени гломерулосклероза с увеличением возраста трупных доноров, а также при смерти их не в результате ЧМТ, а вследствие ГИ или ОНМК. Тяжёлая степень артериосклероза отсутствовала в наших наблюдениях. Более лёгкий артериосклероз ДП чаще выявляли в группах доноров с ГИ и ОНМК. Умеренная и тяжёлая степень ОКН превалировала у доноров среднего и старшего возраста, а также у доноров, погибших в результате ГИ или ОНМК.

ОДНОЧАСОВЫЕ БИОПТАТЫ АЛЛОТРАНСПОЛАНТИРОВАННЫХ

ПОЧЕК

Гистопатологические изменения в одночасовых биоптатах алло-трансплантированных почек. Исследован 61 одночасовой биоптат (ЧБг) ал-лотрансплантированных почек. Морфологию ЧБт сопоставляли с морфологией 38 диагностических биоптатов АТП, которые были выполнены в первые два месяца после операции.

Кроме гистологических методов был использован иммуногистохимиче-ский метод для определения экспрессии некоторых матриксных металлопротеи-наз (ММП) и их тканевых ингибиторов (ТИМП) при различной степени острого канальцевого некроза (ОКН).

Общие данные о реципиентах, которым были выполнены одно часовые биопсии. В таблице 4 приведены данные о реципиентах. Средний возраст реципиентов - 40,28±1,73 лет. Среди них было 38 мужчин (средний возраст -39±2,15 лет) и 23 женщины (средний возраст - 39,5±2,31 лет). Различия в возрасте мужчин и женщин не существенны (р>0,05). Среди причин развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности, потребовавшей трансплантации почки, преобладал хронический гломерулонефрит (55,7 %) и относительно много было пациентов с сахарным диабетом I типа (19,7 %).

Реципиенгам молодого возраста (23,25±1,15 года) трансплантировали почки трупных доноров большего возраста - 38,91±4,14 лет (р<0,05), реципиентам среднего возраста (40,90±1,16 лет) - почки трупных доноров примерно такого же возраста - 39,59±2,58 лет (р>0,05). Реципиентам пожилого возраста (57,18±1,65 лет) пересажНЕ!али почки от трупных доноров более младшего возраста -41,09±3,97 года (р<0,05).

Таблица 4. Основные заболевания, возраст и пол пациентов, которым выполнены ЧБ аллотрансплантированных почек

Основное заболевание пациентов Возраст м/ж Количество наблюдений

Хронический гломерулонеф-рит от 17 до 67 (38,18±2,56) лет 23/11 34 (55,7 %)

Хронический пиелонефрит от 34 до 62 (47,50±3,26) лет 5/4 9 (14,7%)

Сахарный диабет I типа от 23 до 56 (36,82±2,73) лет 7/5 12 (19,7 %)

Системная красная волчанка от 21 до 51 (40,25±6,85) лет 1/3 4 (6,6%)

Подагра 49 лет и 64 года 2/0 2 (3,3%)

Всего от 17 до 67 (40,28±1,73) лет 38/23 61 (100%)

Предсушествующая патология донорских почек в одночасовых био-птатах аллотрансплаитированной почки.

Клубочки. Количество клубочков в гистологических срезах ЧБт колебалось от 6 до 28 (в среднем - 15,07±0,69), Склерозированные клубочки были обнаружены в 22 из 61 ЧБт (36,06 %). Их количество колебалось от 1 до 4 (от 5,88 до 28,57 %; в среднем же составляло 12,5±1,59 %).

Артериолы. Лёгкая и умеренная степень гиалиноза стенки артериол (рис. 24, 25) присутствовала в 37 (60,65 %) ЧБт.

Артерии. Лёгкая степень артериосклероза была в 16 (26,22 %) ЧБт, а умеренная и тяжёлая степень артериосклероза отсутствовала.

Канальпы. Хроническая патология канальцев кортикального слоя ДП встречалась относительно редко, была слабо выражена в НБт и выражалась атрофией канальцев. В нашем материале имела место только лёгкая степень атрофии канальцев в 14 (22,95 %) ЧБт.

Интерстиций. Лёгкая степень склероза интерстиция очагового или диффузного характера была выявлена в 13 (21,31 %) ЧБт.

Ишемнческое повреждение в одночасовых бноптатах аллотрансилан-тированных почек. В ЧБт изучали не только гистологические особенности ише-мического повреждения, но и иммуногистохимическим методом с моноклональ-ными антителами исследовали экспрессию матриксных металлопротеиназ (ММП) и их тканевых ингибиторов (ТИМП) при различных степенях ОКН.

Коллагеназа 1 типа (ММП-1) синтезируется фибробластами. хондроцитами, эпителиальными клетками, макрофагами. Этот фермент называют ингерстициаль-ной коллагеназой, так как он способен гидролизовать интерстициальные коллагены типа I, II и III, минорные коллагены типа VII и X, желатины разных коллагенов и белки соединительно-тканного матрикса. Расщепление адгезионных молекул, таких как ламинин, фибронектин, нефибриллярных форм коллагена, лротеогликанов, осуществляется желатиназой А (ММР-2) и желатиназой В (ММР-9). Макрофаги способны расщеплять эластин только при наличии активности М1У[П-9 (Б. РШрроу е1 а!., 2003). Поэтому от активности ММП и ТИМП при ОКН АТП во многом зависит дальнейшая судьба трансплантата. Повышение активности ММП способствует освобождению почки от некротизированных структур. Напротив, снижение активности ММП и повышение экспрессии ТИМП замедляет процессы регенерации и восстановления нормальной структуры АТП.

Клубочки. В большинстве одночасовых биоптатов (ЧБт) аллотранспланти-рованных почек (АТП) отмечено неравномерное кровенаполнение капилляров, что является следствием ишемического повреждения. Просветы отдельных капиллярных петель - спавшиеся или эктазированные, но в них отсутствуют эритроциты. Наряду с этим в значительной части биоптатов (п=39, 63,9 %) отмечено повышение проницаемости стенок капилляров с появлением белкового ультрафильтрата в просвете капсул клубочков.

Однако наличие белковых цилиндров в просвете канальцев было обнаружено только в шести наблюдениях (9,8 %). Более выраженное повышение проницаемости стенок капилляров клубочков встречалось значительно реже. Об этом свидетельствовало наличие эритроцитов в просвете канальцев только в пяти биоитатах (8,2 %) или эритроцитарных цилиндров (1 наблюдение, 1,6 %).

Другими видами патологии микроциркуляции в клубочках были стазы крови (п=13, 21,3 %) и тромбы (п=9; 14,7 %) в капиллярах. Очаговый характер этих патологических изменений позволяет считать их следствием не общего повышения свёртываемости периферической крови, а результатом снижения фибринолитиче-ских свойств эндотелиоцитов капилляров клубочков, что в свою очередь обусловлено ишемическими повреждениями.

В одной из ранних работ (Я. Уа1еп2ие1а е1 а1., 1980), посвященных изучению морфологии АТП на материала ЧБ, было показано, что отложение: фибрина на эндотелии капилляров клубочков коррелирует с пониженной функцией АТП (р <0.01), временем холодовой ишемии (р < 0.02) и трупными донорскими почками (р <0.01).

Иммуногистохимическое исследование показало, что при всех степенях ишемического повреждения в клубочков отсутствует значительная экспрессия мат-риксных метаагапротеиназ (ММП). Исключение составляет ММП-10, экспрессия которой при умеренной степени ОКН в клубочках было значительным. Напротив, при тяжёлой степени ОКН обнаружено повышение экспрессии тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ. Из литературы известно, что, независимо от ММП, ТИМ11-2 ингибирует пролиферацию эндотелиоцитов in vitro и является важным фактором антиангиогенеза in vivo (D.W. Seo et al., 2003). В экспериментальных работах было показано, что заживление ран связано с повышением уровня экспрессии ММП-2 и ММП-9 и уменьшением экспрессии их ингибиторов - TIMP-2 и TIMP-3 (Е. Heber-Katz et al., 2003). Поэтому можно предположить, что в дальнейшем, при условии восстановления функции АТП после ОКН, повышение экспрессии ТЯМП в клубочках может привести к развитию гломерулосклероза.

Артернолы. В ЧБт проявлением ишемического повреждения стенки арте-риол был отёк. При умеренной степени ОКН в области приносящих артериол клубочков отмечена экспрессия ММП-2.

Артерии. Наиболее типичной патологией стенок артерий был отёк интимы и отёк эндотелиоиитов. Обычно эта патология была слабой степени, и только в четырёх (6,6 %) ЧБт она имела выраженный характер. В интертубулярных сосудах иногда (4,9 %) было выраженное полнокровие и только в одном наблюдении - их тромбоз. Прк умеренной и, особенно, при тяжёлой степени ОКН наблюдали высокую экспрессию ТИМП-1 в эндотелиоцитах и гладкомышечных клетках стенки артерий.

Канальцы. Во всех ЧБт были обнаружены различные степени дистрофии и некроза эпителиоцитов: лёгкая (I) степень - в шести (9,83 %), умеренная (И) степень - в 43 (70,49 %) и тяжёлая (III) степень острого канальцевого некроза (ОКН) -в 11 (18,03 %) ЧБт. При лёгкой степени ОКН экспрессия ММП была незначительной. При умеренной степени ОКН происходит выраженная экспрессия ММП-1, ММП-2 и ММП-9 . При тяжёлой степени ОКН на фоне отсутствия активности ММП отмечается повышение экспрессии ТИМП.

Интерстиций. В межуточной ткани кортикального слоя АТП обращала на себя внимание слабая и умеренная степень отёка. Только в восьми наблюдениях (13,1 %) отмечен выраженный диффузно-очаговый отёк интерстиция. Активность ММП и ТИМП не выявлена.

Реперфузионные повреждения донорских почек в одночасовых биопта-тах. В ЧБт наиболее характерным признаком реперфузионных повреждений была десквамация эпителия канальцев кортикального слоя, которые находятся в состоянии гидропической дистрофии или некроза. Причём чем более тяжёлая степень ОКН, тем в большем количестве канальцев и в большем количестве появляются де-сквамированные эпителиоциты.

Как проявление реперфузионных повреждений, в ЧБт наблюдается также де-сквамация эндотелиодитов сосудов. Этот процесс связан с ишемическими повреждениями эндотелиальных клеток и прямо пропорционален степени ОКН. Десква-мация эндотелиоцитов происходит преимущественно в артериальных отделах сосудистого русла АТП.

Другая патология в одночасовых биоптатах аллотрансплактированных почек. Клубочки. В материале ЧБ редко встречались морфологические признаки воспаления клубочков: нейтрофильные лейкоциты в мезангии гломерул присутствовали в четырёх наблюдениях (6,55 %), не считая одного ЧБт с картиной сверхострого отторжения АТП.

Артерии. В двух (3,27 %) ЧБт отдельные лимфоциты находились в контакте с апикальными отделами активированных эндотелиоцитов.

Интерстиций. Слабая степень инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами (единичные лейкоциты диффузно расположены в интерстиции) была выявлена в трёх (4,91 %) ЧБт. Инфильтрация интерстиция лимфоцитами имела место в материале 13 ЧБ (21,31 %). Из литературы известно, что у пациентов, у которых в ближайшее время после операции развились кризы острого отторжения, в ЧБт чаще наблюдали интерстициальную воспалительную инфильтрацию (в. Ьее еЧ а!., 1998; О. Еареп е1 а1., 2000). Мы не имели возможность провести такое исследование, так как не было диагностических биопсий после ЧБ, в материале которых обнаружена инфильтрация лимфоцитами интерстиция. Исключение составляет только одно наблюдение, в котором при наличии инфильтрации лимфоидными клетками склеро-зированного интерстиция в ЧБт через 27 суток в пунктате диагностической биопсии той же АТП была выявлена лёгкая степень тубулитов.

В трёх наблюдениях (4,91 %) были выявлены небольшие фосфатные кальци-фикаты, которые располагались не только в интерстиции, но местами обтурировали просвет канальцев с повреждением эпителиоцитов.

Сверхострое отторжение. Из 61 ЧБт только в одном наблюдении (1,63 %) была морфология сверхострого отторжения. У этого пациента был ПНФТ, и его удалили. Известно, что сверхострое отторжение представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа и развивается в первые минуты или часы после включения ДП в кровоток реципиента. Это осложнение возникает при наличии предсуществующих антител, способных перекрёстно реагировать с антигенами трансплантированной почки (Б. ВаЫ й а1., 2001). Большое количество нейтрофиль-ных лейкоцитов в клубочках в сочетании с их повышенным количеством в периту-булярных капиллярах всегда связывают со сверхострым отторжением (ЬЖ ОаЬег й а!., 1992). Этот морфологический признак отличает сверхострое отторжение от ДВС-синдрома.

Гломерулонефрит донорской почки. В одном наблюдении при исследовании ЧБт был диагностирован мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Через месяц после трансплантации почки у этого пациента при адекватном объеме диуре-

за был повышен креатинин (319 мкмоль/л) и мочевина (43 ммоль/л) в сыворотке крови, а биопсия АТП подтвердила первоначальный диагноз. В литературе нам встретилась только одна публикация, в которой сообщалось об острым постинфекционном гломерулонефрите в ДП (8. \iizuiri е( а!., 2000).

Различия патологии почек в одночасовых биоптатах в зависимости от возраста трупных доноров. Одночасовые биопсии (ЧБ) АТП мы разделили на три группы с целью выяснения влияния возраста доноров на морфологию ЧБт (табл. 5). Первая группа (п=19) включает доноров в возрасте от 19 до 30 лет (в среднем 24,76±1,17 лет; 15 - мужчин, 4 - женщины), вторая группа (п=23) - в возрасте от 31 до 50 лет (в среднем 39,95±1,35 лет; 19 - мужчин, 4 - женщины) и третья группа (п=19) - в возрасте старше 50 лет (от 51 до 71 года; в среднем 56,82±1,47 лет; 16 -мужчин, 3 - женщины).

Таблица 5. Разделение ЧБт АТП на группы по возрасту доноров.

Возрастные группы Количество наблюдений Возраст доноров

п %

1 группа 19 31,1 24,76±1,17 лет

2 группа 23 37,7 39,95±1,35 лет

3 группа 19 31,1 56,82±1,47 лет

Клубочки. Количество клубочков в ЧБт первой группы было от 7 до 28 (в среднем -17,35±1,36 клубочков). Гиалинизированные клубочки были обнаружены в пяти (26,3 %) ЧБт, их количество было от 5,88% до 8,33%; в среднем -6,76±0,42%.

Количество клубочков в ЧБт второй группы было от 6 до 22 (в среднем -14,24±1,03 клубочков). В девяти (39,1 %) ЧБт присутствовали гиалинизированные клубочки в количестве от 6,7 до 20 % (в среднем 14,43±1,84 %).

Количество клубочков в ЧБт третьей группы было от 7 до 22 (в среднем -14,13±1,14 клубочков). В восьми (44,4 %) ЧБт присутствовали гиалинизированные клубочки в количестве от 5,55 до 28,57% (в среднем 12,78±3,86%).

Артериолы. В первой группе лёгкая и умеренная степень гиалиноза стенки артериол прис)тетвовала в трёх (15,78 %), во второй группе - 20 (86,95 %), в третьей группе - в 14 (73,68 %) ЧБт.

Артерии. В первой группе артериосклероз слабой степени был обнаружен в четырёх (21,05 %), во второй группе - в шести (26,08 %), а в третьей группе артериосклероз слабой и умеренной степени - в шести (31,57 %) ЧБт.

Канальцы. В ЧБт АТП атрофия канальцев во всех возрастных группах доноров была только лёгкой степени, но частота этой патологии была различной в зависимости от возраста доноров: в I группе - в одном (5,26 %), во II группе - в пяти (21,73 %), а з III группе - в восьми (42,1 %) ЧБт. В АТП, в которых была атрофия канальцев, отмечено РАБ-позитивное утолщение базальных мембран.

Интерстиций. В ЧБт АТП частота склероза интерстиция с увеличением возраста трупных доноров нарастала. В первой группе очаговый и/или диффузный склероз интерстиция лёгкой степени был в двух (10,52 %) ЧБт, во второй группе - в пяти (21,73 %) НБт, а в третьей группе - в шести (31,57 %) НБт.

Острый канальцсвый некроз. Лёгкая степень ОКН в первой группе была в одном (5,3 %) ЧБт, во второй группе - в двух (8,69 %) ЧБт, а в третьей группе отсутствовала. Умеренная степень ОКН в первой группе была в 17 (89,5%) ЧБт, во второй группе - в 17 (77,3 %) ЧБт, в третьей группе - в 14 (73,7 %) ЧБт. Тяжёлая степень ОКН в первой группе отмечена в одном (5,3 %) ЧБт, во второй группе - в четырёх (18,2 %) ЧБт, а в третьей группе - в пяти (26,3 %) ЧБт.

Патология в одночасовых биоптатах в зависимости от причины смерти доноров. Количество ЧБт почек от доноров с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) было 38 (62,3%), в возрасте от 19 лет до 63 года, в среднем 39,31±2,35 лет (мужчин - 54, женщин - 7). Количество клубочков в ЧБт группы доноров с ЧМТ было от 6 до 28 (в среднем - 16,25±0,95 клубочков). Гиалинизированные клубочки обнаружены в 10 биоптатах (16,4%), их количество в одном ЧБт было от 5,88% до 20%, в среднем -11,48±2,39%.

Возраст доноров, которые страдали артериальной гипертензией, осложнившейся геморрагическим инсультом (ГИ), был от 31 до 69 лет, в среднем 45±7 лет (мужчин - 6, женщин - 2). Количество клубочков в ЧБт группы доноров с ГИ (п=8) было от 7 до 17 (в среднем - 14,4±1,89 клубочков). В четырёх из восьми (50 %) ЧБт присутствовали гиалинизированные клубочки, в количестве от 5,88 % до 10 % в одном биоптате, в среднем - 9,21± 1,74 %.

Возраст доноров, умерших в связи с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), был от 30 до 53 лет, в среднем 39,33±3,28 лет (мужчин - 5, женщин - 3). Количество клубочков в ЧБт группы доноров с ОНМК (п=8) было от 6 до 18 (в среднем - 12,83±1,72 клубочков). В четырёх из восьми ЧБт (50 %) присутствовали гиалинизированные клубочки, в количестве от 6,25 % до 28,57 %, в среднем -17,04±4,56 %.

Артериолы. У доноров с ЧМТ лёгкая и умеренная степень гиалиноза стенки артериол присутствовала в 20 (52,63 %), у доноров с ГИ - в восьми (100 %), в третьей группе - в шести (75 %) ЧБт.

Артерии. У доноров с ЧМТ артериосклероз слабой и умеренной степени был обнаружен в шести (15,78 %) ЧБт, у доноров с ГИ - в четырёх (50 %) НБт, у доноров с ОНМК - в пяти (62,5 %) НБт.

Канальцы. В ЧБт АТП атрофия канальцев была только лёгкой степени, но частота этой патологии была различной в зависимости от причины смерти доноров: при ЧМТ - в девяти (23,68 %), при ГИ - в трёх (37,5 %), при ОНМК - в двух (25 %) ЧБт.

Интерстиций. В ЧБт АТП частота и степень склероза интерстиция была незначительной и мало отличалась в зависимости от причин смерти доноров: при

ЧМТ - в восьми (21,05 %) ЧБт, при ГИ - в двух (25 %) НБт, при ОНМК - в двух (25 %) НБт.

Острый канальцевый некроз. Лёгкая степень ОКН у доноров с ЧМТ была в трёх (7,89 %) ЧБт, у доноров с геморрагическим инсультом (ГИ) и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) - отсутствовала. Умеренная степень ОКН у доноров с ЧМТ была в 21 (71,05 %) ЧБт, а у доноров с ГИ и ОНМК присутствовала в 100 %. Тяжёлая степень ОКН у доноров с ЧМТ отмечена в восьми (21,05 %) ЧБт, у доноров с ГИ и ОНМК отсутствовала.

Заключение.

В ЧБт предсуществующая хроническая патология была слабо выражена. Более высокая частота и степень гломерулосклероза отмечена у доноров среднего и пожилого возраста, а также у доноров, погибших в связи ГИ или ОНМК. Такая же тенденция прослеживается и относительно артериосклероза.

При умеренной степени ОКН наблюдали повышение экспрессии ММП и снижение экспрессии ТИМП. Активность ММП повышалась в эпителиоцитах канальцев, стенке артериол, эндотелиоцитах и гладкомышечных клетках средней оболочки артерий. Умеренная и тяжёлая степень ОКН превалировала у доноров среднего и старшего возраста, а также у доноров, погибших в результате ГИ или ОНМК. Проявлением реперфузионного повреждения была десквамация некротизи-рованных эпителиоцитов в просвет канальцев и образование эмболов из десквами-рованных эдцотелиоцитов в просвете микрососудов АТП

СРАВНИТЕЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ НУЛЕВЫХ БИОПТАТОВ ДОНОРСКИХ ПОЧЕК И ОДНОЧАСОВЫХ БИОПТАТОВ АЛЛОТРАНСПЛАНТИРОВАННЫХ ПОЧЕК

Анализ результатов исследований НБт ДП и ЧБт АТП, показал, что предсуществующая патология в них существенно не различается. Как в НБт ДП, так и ЧБт АТП примерно одинаковая степень гломерулосклероза, гиалиноза артериол, артериосклероза, атрофии канальцев и склероза интерстиция.

Средние показатели степени гломерулосклероза в НБт и в ЧБт были не высокими. Только в отдельных биоптатах эти показатели превышали предельные величины (20 %), которых придерживаются в большинстве трансплантационных центров (Е.У. Маг1и1, А.У. Ваггаго, 2003). Высокую степень гломерулосклероза, вплоть до 50 %, наблюдали только в почках доноров старше 50 лет, В наших наблюдениях, в которых количество склерозированных клубочков превышало 20 %, хотя и наблюдалась НФТ, но она была изначально сниженной. По данным литературы (X. Еэсойй й а!., 2003), гломерулосклероз, превышающий 20 %, определяет низкое ак-туригдьное пятилетнее выживание АТП. Сниженная функция АТП отмечена и при хроническом гломерулонефрите ДП.

Тромбоз капилляров клубочков и интертубулярных сосудов в ЧБт АТП встречался значительно чаще, чем в НБт. Поэтому тромботическая микроангиопа-тия может быть привнесенной патологией ДП, но может и развиваться в первый час после включения почки в кровоток.

Обнаружено увеличение частоты инфильтрации лимфоидными 1слеткам:и интерстиция в ЧБт по сравнению с НБт. Этот факт позволяет предположить, что в ЧБт встречаются не только «лейкоциты-пассажиры», но возможна и ранняя атака им-мунокомпетентными клетками АТП

В ЧБт, по сравнению с НБт, гораздо чаще были проявления повышенной проницаемости капилляров клубочков - выход белкового ультрафильтрата и, иногда, эритроцитов в просвет капсулы гломерул. Мы рассматриваем эту патология как проявление ишемического повреждения. Однако к наиболее характерному морфологическому .признаку ишемического повреждения клубочков следует отнести коллапс капиллярных петель клубочков в ЧБт при умеренной и выраженной степени ОКН.

Значительные различия были выявлены в проявлении ОКН в НБт и ЧБт. В ЧБт, по сравнению с НБт, частота лёгкой степени снижалась, а увеличивалось количество наблюдений с умеренной и тяжёлой степенью ОКН. В нашем исследовании есть часть наблюдений, в которых НБ и ЧБ были выполнены одной и той же почки. В таких парных наблюдениях прослеживалась тенденция перехода лёгкой степени ОКН в НБт в умеренную степень ОКН в ЧБт; умеренной степени ОКН в НБт в тяжёлую степень в ЧБт.

Отличительной особенностью ЧБт было частое обнаружение десквамирован-ных эпителиоцитов канальцев и эндотелиоцитов сосудов, как проявление реперфу-зионного повреждения АТП. В ЧБт отмечено набухание эндотелия капилляров клубочков, что местами вызывало нарушение их проходимости. Кроме того, было отмечено очаговое разрушение эндотелиоцитов, пикноз их ядер, а также отслоение от базальной мембраны.

Представленное исследование показало, что основным видом патологии в НБт и ЧБт являются различные степени ОКН, а также нефросклероз ДП. Другие виды патологии встречаются в единичных наблюдениях, но могут вызывать сниженную функцию АТП (гломерулонефрит ДП) или определять изначально неудачный исход операции (сверхострое отторжение АТП - ПНФТ).

Наши исследования согласуются с данными I. %тшуа. с соавт. (1997), который считает, что ЧБ полезным средством прогнозирования начальной функции трансплантата. Наличие результатов исследования НБт и ЧБт помогает при интерпретации гистологических изменений в последующих повторных биоптатах АТП. При хронической нефропатии аллотрансплантата, которая может быть вызвана различными факторами, без наличия данных об исходном состоянии донорской почки невозможно определить в поздних биоптатах какова доля предсуществующей патологии и какова доля приобретённого нефросклероза.

-24-

выводы

1. Исследование нулевых биоптатов позволяет определить предсущест-вующую патологию в донорских почках. В общем пуле нулевых биоптатов степень нефросклероза была не высокой: количество склерозированных клубочков, в среднем, составляло 12,04±2,65 %; гиалиноз стенки артериол выявлен в 23,1%; артериосклероз лёгкой степени обнаружен в 18,5%, умеренной степени - в 1,5%, а тяжёлая степень отсутствовала. У части доноров среднего и пожилого возраста, причиной смерти которых были геморрагический инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения, количество склерозированных клубочков достигало 50% . В нулевых биоптатах ишемическое повреждение отражает только повреждения, разви-ваюп;иеся в атональном периоде и при первичной тепловой ишемии.

2. Изучение одночасовых биоптатов трансплантированной почки позволят определить полную картину ишемического повреждения, реперфузионные повреждения, а также ранние осложнения аллотрансплантированной почки. Признаками реперфузионного повреждения аллотрансплантированной почки являются де-сквамация некротизированных эпителиоцитов и образование цилиндров из клеточного детрита в просвете канальцев, а также появление десквамированных эндотелиоцитов сосудов и микроэмболов в одночасовых биоптатах.

3. В нулевых биоптатах донорских почек матриксные металлопротеиназы экспрессируют преимущественно в эпителиоцитах канальцев, а также в стенке артериол, эндотелиоцитах и гладкомышечных клетках средней оболочки артерий. При лёгкой степени острого канальцевого некроза имеет место слабая экспрессия матриксных металлопротеиназ. При умеренной степени острого канальцевого некроза происходит повышение экспрессии матриксных металлопротеиназ и снижение экспрессии их тканевых ингибиторов, что обеспечивает элиминацию погибших структур и способствует процессам регенерации. При тяжёлой степени острого канальцевого некроза экспрессия матриксных металлопротеиназ отсутствует, а повышается экспрессия их тканевых ингибиторов.

4. Нулевые биоптаты донорских почек и одночасовые биоптаты ал-лотрг.нсплангированных почек в одинаковой мере пригодны для диагностики пред-существующей патологии. Ишемические повреждения имеют место во всех нулевых и одночасовых биоптатах и проявляются в виде острого канальцевого некроза. Однако в одночасовых биоптатах степень острого канальцевого некроза достоверно выше, чем в нулевых биоптатах. Поэтому степень ишемических и реперфузионных повреждений адекватно определяется в одночасовых биоптатах аллотранспланти-рованных почек, а в нулевых биоптатах донорских почек степень ишемических повреждений бывает заниженной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нулевые биопсии рекомендуется выполнять по протоколу у всех трупных доноров почки, особенно у доноров с расширенными критериями, для оценки пригодности донорских почек для трансплантации.

2. Одночасовые биопсии следует выполнять по протоколу для адекватной оценки ишемических и реперфузионных повреждений.

3. При оценке ишемического повреждения в нулевых биоптатах донорской почки следует учитывать, что после её трансплантации эта патология будет более выраженной. Однако ишемические повреждения предпочтительнее оценивать на основании результатов исследования одночасовых биоптатов аллотрансплантированной почки, так как в них они более выражены по сравнению с нулевыми биоптатами донорской почки.

4. При оценке хронической патологии в диагностических биоптатах аллотрансплантированной почки, выполненных в поздние сроки после операции, рекомендуется учитывать степень склеротических изменений в нулевых и/или одночасовых биоптатах.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Арефьев М.Л., Ильинский И.М., Тырин В.В., Можейко Н.П., Турчина Ю.Е., Нестеренко И.В. Сравнительная морфология нулевых и одночасовых биоптатов аллотрансплантированных почек // Тезисы докладов. IY Всероссийский съезд трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова,- Москва.- 9-10 ноября 2008,- С. 169-170.

Ильинский И.М., Куренкова Л.Г., Арефьев М.Л., Турчина Ю.Е., Томилина H.A., Каабак М.М. Экспрессия некоторых матриксных металлопротеиназ (ММП) при патологии аллотрансплантированных почек у детей // Тезисы докладов. IY Всероссийский съезд трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова.- Москва,- 9-10 ноября 2008,- С. 124-125. Ильинский И.М., Арефьев М.Л., Можейко Н.П., Куренкова Л.Г., Минина М.Г., Гордюшина B.C. Острый канальцевый некроз в нулевых и одночасовых биоптатах аллотрансплантированных почек // Современные технологии 13 медицине,- 2010,- № 1,- С. 14.

Арефьев М.Л., Минина М.Г., Можейко Н.П., Ильинский И.М. Патомор-фология нулевых биоптатов донорских почек // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2011. - № 1.

Арефьев М.Л., Минина М.Г., Ильинский И.М. Предсуществующая патология в нулевых биоптатах донорских почек и одночасовых биоптатах аллотрансплантированных почек // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2011. - № 1.

Подписано в печать 09.02.2011 г. Формат 60*84 1/16. Тираж 100 экз. Объем 1,5. п.л. Заказ № 23. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательства Московского гуманитарного университета 111395, г. Москва, ул. Юности, д. 5/1.

Актуальность темы. Аллотрансплантация почки является оптимальным методом лечения большинства пациентов, находящихся в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. По сравнению с гемодиализом и пери-тонеальным диализом эта операция обеспечивает наибольший потенциал для увеличения продолжительности и повышения качества жизни. Однако во всех странах, в которых производится пересадка почки, имеется существенное отставание в количестве этих операций по сравнению с количеством пациентов, нуждающихся в них. Причём наблюдается тенденция к нарастанию диспропорции.

Увеличивается количество пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации почки, и увеличивается время ожидания операции (С. Hiesse et al., 2003). Так, в США в 2004 году среднее время ожидания трансплантации почки составляло 2, 85 года, а в 2006 году - увеличилось до 4, 58 лет (G. Knoll, 2008). Основной причиной, сдерживающей рост количества трансплантаций почки, впрочем, как и других органов, является недостаточное количество доноров (М.Г. Минина, 2007).

В определённой мере, увеличение количества операций трансплантации солидных органов обеспечивается совершенствованием донорской службы (М.Г. Минина, 2007) и развитием мультиорганного донорства (Я.Г. Мойсюк, 1991). Рост количества аллотрансплантированных почек (АТП) и уменьшение диспропорции между количеством выполняемых операций и потребностью в них пытаются достигнуть, в основном, двумя путями. Один из них - увеличение количества пересадок почки от живых родственных доноров (Я.Г. Мойсюк, 2005; А.В. Шаршаткин, 2009), а второй - трансплантация почек трупных доноров с расширенными критериями (ДРК).

В последнее десятилетие в США и Канаде количество пересадок почки от живых доноров увеличилось в два раза и составило более 40 % всех пересадок почки (G. Knoll, 2008). Такая же тенденция наблюдается и в ФНЦ ТиИО им. академика В.И. Шумакова (Я.Г. Мойсюк с соавт., 2005; А.В. Шаршаткин, 2009). Наибольшее увеличение количества трупных донорских почек (ДП) произошло за счёт увеличения ДРК и асистолических доноров. За прошедшее десятилетие имеет место увеличение среднего возраста как реципиентов, так и доноров.

Пересадка почки от ДРК повышает риск увеличения количества АТП со сниженной или отсроченной функцией из-за предсуществующей патологии ДП. В связи с этим в последние годы отмечается пристальное внимание к исследованию биоптатов ДП (нулевые биопсии - НБ) и интраоперационных биоптатов АТП (одночасовые биопсии - ЧБ). Целесообразность выполнения НБ и ЧБ находит всё большее признание. Эти биопсии дают информацию о предсуществующей патологии ДП, что особенно важно в условиях использования органов для трансплантации от субоптимальных доноров. У ДРК может иметь место гломерулосклероз, гипертензивные сосудистые изменения, интерстициальный фиброз и атрофия канальцев, что, по данным многих авторов (Е. Pokorna et al., 2000; P.S. Randhawa et al., 2000, 2001; P. X. Escofet et al., 2003; ), является предиктором худшего выживания АТП. На основании этих исследований многие трансплантационные центры не используют для пересадки почки с выраженными склеротическими изменениями.

Большинство исследований, касающихся изучения морфологии на материале НБ и ЧБ, направлены на выявление предсуществующих структурных изменений, которые могли бы прогнозировать отдалённую функцию трансплантатов. Однако отдалённая функция АТП зависит не только от факторов, связанных с донором (возраст, пол и причина смерти донора, время тепловой и холодовой ишемии почек), но и от многих других факторов (степень совпадения по HLA, возраст, пол и основное заболевание реципиента и т.д.). Причины нарушения функции АТП в ранние и отдалённые сроки после операции могут быть самыми различными (В.И. Шумаков с соавт., 1996, 1997; В.А. Зайдёнов, 1997; А.Ю. Беляев с соавт., 1999, 2000; И.Г. Ким с соавт., 1999; А.Ю. Беляев, 2000; И.П. Малов, 2002; Е.С. Столяревич, 2002, 2010; В.В. Тырин, 2006; И.Д. Ротова, 2007; B.L. Kasiske et al., 2002) и не связанными с патологией донорских почек. Исходя из этого, в плане предсказания отдалённых результатов трансплантации почки сомнительна польза от исследования НБ и ЧБ (В. Nankivell et al., 2003). Тем не менее, НБ и ЧБ наряду с поздними биопсиями трансплантированной почки рекомендуется выполнять по протоколу для выявления функционально неполноценных органов (P. Nickerson et al., 2001).

Мало изучены ишемические повреждения почек ДРК на материале исследования НБ и ЧБ. Практически отсутствуют данные о различиях в морфологии НБ и ЧБ у ДРК и не выявлены прогностические возможности этих биопсий в плане диагностики начальной функции АТП.

Известно, что матриксные металлопротеиназы (ММП) и их тканевые ингибиторы (ТИМП) играют ключевую роль в регуляции деградации экстрацел-люлярного матрикса, базальных мембран и клеточных оболочек в различных органах в норме и при патологии. Однако мало известно о роли ММП при ише-мическом повреждении АТП. Не исследовали влияние степени активности ММП и ТИМП на тяжесть и обратимость ишемического повреждения АТП. Все эти вопросы и были предметом нашего исследования.

Цель исследования: изучение патологических изменений в материале нулевых биоптатов донорских почек и одночасовых биоптатов аллотрансплан-тированных почек.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить гистопатологические изменения в почках трупных доноров на основании исследования нулевых биоптатов.

2. Изучить гистопатологические изменения в одночасовых биоптатах ал-лотрансплантированных почек трупных доноров.

3. Определить влияние ишемических повреждений в алл©трансплантированных почках на экспрессию некоторых матриксных металлопротеиназ

4. Провести анализ различий в патологии, выявляемой в нулевых и одночасовых биоптатах.

Научная новизна исследования. Впервые проведено исследование с использованием не только гистологических методов для изучения донорской патологии, включая микроскопические признаки ишемических и реперфузион-ных повреждений почек ДРК, но и иммунопероксидазную технику для выявления экспрессии некоторых ММП и ТИМП в биоптатах АТП.

Установлено, что-степень ишемического повреждения более высокая в материале ЧБ, чем в НБ. Поэтому при оценке степени ишемических повреждений в НБ следует учитывать, что они усиливаются после включения почки в кровоток. Как показало исследование ЧБ, к ишемическим повреждениям присоединяются реперфузионные повреждения, которые отрицательно влияют на начальную функцию АТП.

Установлено, что реперфузионные повреждения характеризуются деск-вамацией некротизированных эпителиоцитов канальцев с возможным образованием цилиндров в их просвете; десквамацией эндотелия в капиллярах и арте-риолах, что может приводить к эмболии микроциркуляторных путей трансплантата.

Определены гистологические критерии лёгкой, умеренной и тяжёлой степени ишемического повреждения почек от ДРК. Показано, что при ишемическом повреждении ДП наблюдается повышение экспрессии ММП и снижение активности их ингибиторов.

Практическая ценность исследования. Результаты исследования показали, что для оценки возрастной патологии ДП в одинаковой мере пригодны как НБ, так и ЧБ. Адекватная оценка ишемических повреждений АТП возможна только при исследовании ЧБ, а не НБ. Положения, выносимые на защиту

1. В нулевых биоптатах возможна диагностика предсуществующей патологии донорских почек, а ишемическое повреждение ограничивается только атональным периодом и первичной тепловой ишемией.

2. В одночасовых биоптатах трансплантированной почки присутствует полная картина ишемического повреждения, а также реперфузионных повреждений и ранних осложнений аллотрансплантированной почки.

3. При умеренной степени острого канальцевого некроза происходит активация матриксных металлопротеиназ, что обеспечивает элиминацию погибших структур и способствует регенерации.

4. Нулевые биоптаты донорских почек и одночасовые биоптаты аллотранс-плантированных почек в одинаковой мере пригодны для диагностики предсуществующей патологии. Степень ишемических и реперфузионных повреждений адекватно определяется в одночасовых биоптатах аллотрансплантирован-ных почек, а в нулевых биоптатах донорских почек степень ишемических повреждений бывает заниженной.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования нашли клиническое применение в отделениях пересадки почки ФГУ ФНЦТиИО МЗиСР РФ и 7-ой ГКБ г. Москвы.

Апробация работы. Материалы и основные положения работы были доложены и обсуждены на IY Всероссийском съезде трансплантологов, посвященном памяти академика В.И. Шумакова (Москва, 9-10 ноября 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в отечественной печати, из них 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

выводы

1. Исследование нулевых биоптатов позволяет определить пред существующую патологию в донорских почках. В общем пуле нулевых биоптатов степень нефросклероза была не высокой: количество склерозированных клубочков, в среднем, составляло 12,04±2,65 %; гиалиноз стенки артериол выявлен в 23,1%; артериосклероз лёгкой степени обнаружен в 18,5%, умеренной степени - в 1,5%, а тяжёлая степень отсутствовала. У части доноров среднего и пожилого возраста, причиной смерти которых были геморрагический инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения, количество склерозированных клубочков достигало 50% . В нулевых биоптатах ишемическое повреждение отражает только повреждения, развивающиеся в атональном периоде и при первичной тепловой ишемии.

2. Изучение одночасовых биоптатов трансплантированной почки позволят определить полную картину ишемического повреждения, реперфузион-ные повреждения, а также ранние осложнения аллотрансплантированной почки. Признаками реперфузионного повреждения аллотрансплантированной почки являются десквамация некротизированных эпителиоцитов и образование цилиндров из клеточного детрита в просвете канальцев, а также появление де-сквамированных эндотелиоцитов сосудов и микроэмболов в одночасовых биоптатах.

3. В нулевых биоптатах донорских почек матриксные металлопротеи-назы экспрессируют преимущественно в эпителиоцитах канальцев, а также в стенке артериол, эндотелиоцитах и гладкомышечных клетках средней оболочки артерий. При лёгкой степени острого канальцевого некроза имеет место слабая экспрессия матриксных металлопротеиназ. При умеренной степени острого канальцевого некроза происходит повышение экспрессии матриксных металло-протеиназ и снижение экспрессии их тканевых ингибиторов, что обеспечивает элиминацию погибших структур и способствует процессам регенерации. При тяжёлой степени острого канальцевого некроза экспрессия матриксных метал-лопротеиназ отсутствует, а повышается экспрессия их тканевых ингибиторов.

4. Нулевые биоптаты донорских почек и одночасовые биоптаты ал-лотрансплантированных почек в одинаковой мере пригодны для диагностики предсуществующей патологии. Ишемические повреждения имеют место во всех нулевых и одночасовых биоптатах и проявляются в виде острого канальцевого некроза. Однако в одночасовых биоптатах степень острого канальцевого некроза достоверно выше, чем в нулевых биоптатах. Поэтому степень ишеми-ческих и реперфузионных повреждений адекватно определяется в одночасовых биоптатах аллотрансплантированных почек, а в нулевых биоптатах донорских почек степень ишемических повреждений бывает заниженной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нулевые биопсии рекомендуется выполнять по протоколу у всех трупных доноров почки, особенно у доноров с расширенными критериями, для оценки пригодности донорских почек для трансплантации.

2. Одночасовые биопсии следует выполнять по протоколу для адекватной оценки ишемических и реперфузионных повреждений.

3. При оценке ишемического повреждения в нулевых биоптатах донорской почки следует учитывать, что после её трансплантации эта патология будет более выраженной. Однако ишемические повреждения предпочтительнее оценивать на основании результатов исследования одночасовых биоптатов аллотрансплантированной почки, так как в них они более выражены по сравнению с нулевыми биоптатами донорской почки.

При оценке хронической патологии в диагностических биоптатах аллотрансплантированной почки, выполненных в поздние сроки после операции, рекомендуется учитывать степень склеротических изменений в нулевых и/или одночасовых биоптатах.