Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Гистологическое и иммуноморфологическое исследование аллотрансплантированных почек в позднем послеоперационном периоде

РГБ ОД

11 шр гт

На правах рукописи

МАЛОВ ИГОРЬ ПЕТРОВИЧ

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ И ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АЛЛОТРАНСПЛАНТИРОВАННЫХ ПОЧЕК В ПОЗДНЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.41 - трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте трансплантс логии и искусственных органов Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - академик В.И. Шумаков)

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор И.М. Ильинский Научный консультант:

- доктор медицинских наук, профессор Э.М. Балакирев

Официальные оппоненты:

- заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Н.А. Онищенко

- доктор медицинских наук П.Я. Филипцев Ведущее учреждение:

- Всероссийский Научный Центр Хирургии РАМН

Защита диссертации состоится . 2002 г. в 14 ч. на заседании

Диссертационного Совета Д. 208.055.01 при НИИ трансплантологии и искусс венных органов Минздрава РФ по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ.

Автореферат диссертации разослан ........................... 2002 г. 5 С ^

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.208.055.01 кандидат медицинских наук

Е.А. Селезнева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

В настоящее время достигнут определенный прогресс в вопросах транс-хпантации почки. Это связано с улучшением иммунологического подбора пар донор-реципиент по антигенам системы HLA и в первую очередь по антигенам 9GLA-DR (Ю.М. Зарецкая и В.Ю. Абрамов, 1986; В.И. Шумаков с соавт., 1995), ; совершенствованием и стандартизацией методов хирургических операций, : повышением качества диагностики и лечения различных осложнений, но, особенно, с внедрением клиническую практику новых иммуносупрессивных трепаратов (циклоспорин, селлсепт, АТГ, AJIT, моноклональные антитела и др.) и с совершенствованием протоколов иммуносупрессивной терапии (П.Я. Йюшпцев, 1989; Я.Т. Мойсюк с соавт., 1999; В.И. Шумаков, 1999; М.М. Каабак ; соавт., 2001).

В клинической практике традиционно принято считать ранним посттранс-тлантационным периодом срок до трех месяцев после операции. Исследования, проведенные в НИИТиИО МЗ РФ, выявили характер и частоту осложнений в аллотрансплантированных трупных почках (АТТП) в этот период (В.А. Зайденов, 1997). Своевременные диагностика и лечение острых осложнений, таких как ишемическое повреждение, кризы острого отторжения, инфекции грансплантата, урологические осложнения, позволили значительно повысить количество удовлетворительно функционирующих трансплантатов и снизить в этот период летальность после пересадки почки до 2-5% (Э.М. Балакирев и H.A. Онищенко, 1982; Я.Г. Мойсюк, 1999).

Выживаемость АТТП в течение года также значительно возросла за по-:ледние двадцать лет и в настоящее время превышает 80% (G. Opelz, 1997; Н. Shirwan, 1999). Это связано, в основном, с применением новых иммуносупрес-:ивных препаратов. В ряде клиник отмечено, что замена азатиоприна на сел-тсепт (H.W. Sollinger, 1995; М.М. Каабак с соавт., 2001), а циклоспорина на гакролимус привела к дальнейшему снижению частоты и интенсивности про-галений острого отторжения АТТП (J.D. Pirsch et al., 1997). Однако в среднем ;роки выживаемости трансплантатов не увеличились (MJ. Cecka, 1996). Трех-шмпонентная иммуносупрессивная терапия при первичной пересадке почки не снижает риск потери трансплантата в поздние сроки после операции (Н. [soniemi et al., 1995).

Длительность выживания АТТП лимитируется хроническими заболеваниями, профилактика и лечение которых до сих пор во многом остается нерешенной проблемой (Э.М. Балакирев, 1989; H.A. Томилина с соавт., 2001). Определенные трудности представляет дифференциальная диагностика различных осложнений в позднем послеоперационном периоде. Вместе с тем разра-

ботка этого направления имеет не только теоретическое, но и практическое з чение.

В дифференциальной диагностике патологии АТТП ведущую роль игра морфологическое и иммуноморфологическое исследования пункционных би птатов (ПБт), которые позволяют вскрыть причины, приведшие к дисфункци АТТП, а также проводить направленную коррекцию медикаментозными cpej ствами и прогнозировать сроки возврата терминальной стадии хронической i чечной недостаточности (ХПН).

Цель исследования

определение гистологических критериев и роли иммуноморфологических mi тодов в дифференциальной диагностике различных видов патологии аллотра плантированных трупных почек в позднем посттрансплантационном перио,

Задачи исследования:

1. Провести анализ основных видов патологии, развивающихся в алло-трансплантированных почках в сроки, превышающие три месяца после опер; ции.

2. Сопоставить гистологические изменения с иммуногистохимическими проявлениями хронического отторжения аллотрансплантированных почек.

3. Изучить гистологические изменения трансплантированных почек при хронической нефропатии.

4. Выявить гистологические и иммуноморфологические особенности по них кризов острого отторжения аллотрансплантированных почек.

5. Изучить гистологические формы и иммуноморфологические проявл! ния возвратного гломерулонефрита аллотрансплантатов.

Научная новизна исследования

Впервые на материале пункционных биопсий сопоставлены и проанаш зированы результаты гистологического и иммуноморфологического методо: исследования основных видов патологии, развивающихся в аллотрансплашт рованных трупных почках в сроки, превышающие три месяца после операц

Установлено, что дисфункция трансплантатов в поздние сроки после о рации связана со следующими основными осложнениями: хроническое отто] жение, поздние кризы острого отторжения, различные типы возвратного гло: рулонефрита или гломерулонефрита de novo. У части больных атрофию и ск роз паренхимы нельзя связать с развитием какого-либо определенного патол гического процесса. Эти изменения наступают в результате неспецифически (не иммунологических) факторов, а также являются следствием осложнений раннего послеоперационного периода и определяются понятием хроническа; нефропатия трансплантата.

Независимо от характера хронического патологического процесса в алл трансплантированных почках в сроки, превышающие три месяца после опер ции, в проксимальных отделах извитых канальцев появляются полинуклерш

эпителиоциты, что является своеобразным проявлением регенерационных потенций этого отдела нефронов в условиях хронической гипоксии.

В диагностике хронического отторжения аллотрансплантированных почек кроме гистологических методов важная роль принадлежит иммуноморфологи-ческому исследованию, которое позволяет выявить гуморальные факторы отторжения, являющиеся основными патогенетическими составляющими этого патологического процесса.

Установлено, что в любые сроки после трансплантации могут развиться поздние кризы острого отторжения, которые имеют субклиническое течение. Это связано с тем, что они, как правило, сочетаются с хроническими видами патологии аллотрансплантированной почки.

Изучены гистологические и иммуноморфологические проявления различных типов гломерулонефрита аллотрансплантатов. Анализ результатов морфологического исследования с использованием клинических данных позволяет считать, что возвратный гломерулонефрит и гломерулонефрит de novo встречаются примерно с одинаковой частотой.

Практическая ценность исследования

Результаты исследований показали необходимость проведения плановых пункционных биопсий аллотрансплантированных почек в позднем послеоперационном периоде (свыше трех месяцев после операции) в связи с высоким риском развития в этот период субклинических эпизодов острого отторжения, а также субклиническим развитием хронической патологии трансплантата.

Показана целесообразность и высокая диагностическая ценность комплексного использования гистологических и иммуноморфологических методов при изучении пункционных биоптатов аллотрансплантированных почек в позднем послеоперационном периоде.

Применение этих морфологических методов позволяет дифференцировать хроническое отторжение, кризы острого отторжения и различные типы гломерулонефрита. Улучшение дифференциальной диагностики на патогенетическом уровне дает клиницистам возможность применения целенаправленной терапии, что способствует увеличению срока функционирования аллотрансплантированных почек.

Определение степени хронического отторжения или нефропатии, а также гистологического типа гломерулонефрита аллотрансплантированной почки, в определенной мере, дает возможность клиницистам прогнозировать сроки возврата хронической почечной недостаточности.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования нашли клиническое применение в отделениях пересадки почки НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ, в Московском городском нефрологическом центре, в Московском городском центре трансплантации почки при 7-ой городской клинической больнице,

в отделении гемодиализа и трансплантологии Республиканской клинической больницы N1 Минздрава Чувашской республики.

Апробация работы

Материалы диссертации и ее основные положения были доложены и oí суждены на Межведомственном Научном Совете по трансплантологии и ис кусственным органам РАМН (22 октября 2001 г.), на 18 съезде физиологов н умного общества России им. И.П. Павлова (25 сентября 2001, г. Казань), на межлабораторной конференции в Научно-исследовательском институте тран плантологии и искусственных органов Минздрава РФ (январь 2002 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных научных трудов, из ни: статьи в центральной печати и 1 тезисы доклада.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор литературы, матери и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение), выводе практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Работ изложена на 120 страницах машинописи, иллюстрирована 6 таблицами и 60 сунками, из них 54 микрофотографии. Список литературы включает 54 наз) ния на русском и 119 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для исследования послужили пункционные биоптаты (П АТТП. Биопсии производились под ультразвуковым контролем аппарата "Mark-500" (США) с использованием аппарата BIOPTY фирмы "Radiplast U] sala" (Швеция). Для пункции применяли иглы диаметром 1,2-1,6 мм фирмы "Gallini" (Италия).

Всего было исследовано 271 ПБт АТТП. Биопсии были выполнены у 2 пациентов. Среди них было 185 мужчин и 69 женщин. Средний возраст муж и женщин не отличался и составлял 33 года. Терминальная стадия ХПН у большинства больных развилась вследствие хронического гломерулонефрк гораздо реже причиной ХПН были другие заболевания (хронический пиело£ рит, почечнокаменная болезнь, поликистоз почек, врожденная дисплазия пс и др.).

Все пункционные биопсии (ПБ) были выполнены в сроки превышающе три месяца после операции. У 239 пациентов была однократная ПБ, у 13 -повторные, а у двух больных - трехкратные биопсии. Весь материал был рг делен на две группы. В первую группу были включены ПБ, полученные у больных в сроки от трех месяцев до одного года, а во вторую группу - ПБ трансплантатов, функционировавших свыше года. Максимальный возраст трансплантатата был 10.5 лет.

В связи с необходимостью максимально быстрого предоставления результатов гистологического исследования в клинику ПБт обрабатывали по ускоренной методике, разработанной в гистологической лаборатории НИИТиИО МЗ РФ. Материал фиксировали 10% водным раствором формалина в течение 1 часа, промывали в проточной воде - 30 минут, обезвоживали в этиловом спирте возрастающей крепости (по 5 минут в 70° , 800 , двух порциях 96° и в двух порциях абсолютного спирта). Затем биоптаты на 2 минуты помещали в смесь абсолютного спирта с хлороформом (соотношение 1:1). Проводили через две порции чистого хлороформа (по 1 минуте); помещали в смесь, состоящую из равных объемных частей хлороформа и парафина (на 5 минут), выдерживали в трех порциях чистого расплавленного парафина (по 5 минут) и заливали расплавленным парафином. Из парафиновых блоков приготавливали срезы толщиной 4 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, проводили PAS-реакцию и трехцветную окраску по Массону. Качественная и полуколичественная оценка патологии в АТТП была стандартизирована. Ее проводили на основании классификации Banff 97.

Из второго нефиксированного биоптата приготавливали в криостате серийные срезы толщиной 5 мкм, которые подсушивали в течение 30 минут при комнатной температуре. Затем наносили на срезы PBS и выдерживали пять минут с целью удаления растворимых иммуноглобулинов. В последующем срезы обрабатывали в течение 30 минут меченными FITC антителами кролика к Ig G, М, А, СЗ компоненту комплемента и фибрину, трижды промывали PBS и заключали в 60% нейтральный глицерин (JI.B. Белецкая и Т.А. Данилова, 1977).

Препараты изучали в люминесцентном микроскопе Laborlux S (Leica) при увеличениях х400, хбЗО, хЮОО и фотографировали на пленку РФ-3. Оценка степени иммуноморфологической реакции проводилась полуколичественным методом на основании субъективного определения интенсивности свечения: отрицательная реакция (-), слабая степень (1 +), средняя степень (2+) и высокая степень (3+).

При статистической обработке материала применяли критерий "х2", который для Р<0,05 принимали =/> 3,841, для р<0,02 - =/>5,412, для р<0,01 -=/>6,635, а для р<0,001 -=/>10,8.

Автор глубоко благодарен профессору Л.В. Белецкой и старшему научному сотруднику, канд. мед. наук В.А. Зайденову за помощь и всестороннюю поддержку, без которых невозможно было бы выполнение настоящего исследования. Выражаю признательность всем сотрудникам патологоанатомического отделения института за содействие при проведении исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Осложнения, развивающиеся в аллотрансплантированных почках в позднем послеоперационном периоде

Материал мы разделили на две группы, в первую вошли больные, у которых после трансплантации почки пункционная биопсия (ПБ) была выполнена в

сроки от трех месяцев до одного года, а во вторую - свыше одного года. Ане лиз результатов наших исследований показал, что в обеих группах причиной дисфункции трансплантатов послужили различные виды патологии (табл. 1)

Таблица I. Частота развития различных видов патологии в АТТП

Гистологический диагноз 1 группа п=113 2 группа п=158 Достоверность различия Всего N=271

Острое отторжение 35 (31.0%) 17 (10.8%) р<0.001 52 (19.2%)

Хроническое отторжение 34 (30.1%) 71 (44.9%) р<0.02 105 (38.7°

Гломерулонефрит 13 (11.5%) 31 (19.6%) р>0.05 44 (16.2%)

Циклоспориновая нефротоксичность 15 (13.3%) 11 (7.0%) р>0.05 26 (9.6%)

Хроническая нефропатия 7 (6.2%) 10 (6.3%) р>0.05 17 (6.3%)

Другие виды патологии 9 (7.9%) 18 (11.4%) р>0.05 27 (10.0%)

Как видно из таблицы наиболее частым осложнением было хроническое ото жение (ХО), которое в среднем составляло 38.7%. Статистически достоверн (р<0.02) эта патология встречалась реже в сроки до одного года после опера ции (1 группа - 30.1%), чем в сроки свыше года (2 группа - 44.9%). На вторе месте по частоте выявления были поздние кризы острого отторжения (ОсОт'

Помимо ОсОт и ХО в позднем послеоперационном периоде дисфункци: АТТП может быть связана с гломерулонефритом (ГН), частота развития кот рого в среднем составляла 16.2%; с хронической циклоспориновой нефроток сичностью (9.6%>); хронической нефропатией (6.3%).

Кроме перечисленных выше видов патологии, в позднем послеопераци ном периоде в АТТП встречались и другие виды осложнений, объединеннь: одну группу (вирусная инфекция; интерстициальный нефрит; нефропатия в ] зультате действия цитостатических препаратов, применявшихся при сарком Капоши; гломерулопатия и тубулопатия неясного генеза и др.). Каждое из этих осложнений встречалось не более, чем в 1-3 наблюдениях, и всего груп] включает 27 наблюдений (10.0% от общего числа исследований).

При всех видах патологии АТТП в позднем послеоперационном перио часто имела место фиксация иммуноглобулинов различных классов, котора: составляла в среднем 88.0% (табл. 2). Чаще всего фиксация иммуноглобул) нов встречалась при ОсОт АТТП (95.7%), при ГН была несколько ниже (93.8%), а при ХО (89.0%) и циклоспориновой нефротоксичности (84.6%) еще ниже. Однако различия в частоте фиксации иммуноглобулинов при Ос( и ХО, ГН, а также при циклоспориновой нефротоксичности были статистичс ски не значимыми (р>0.05).

Таблица 2. Выявляемость фиксированных в тканях иммуноглобулинов (без учета класса) в зависимости от вида патологии в позднем послеоперационном периоде__

Гистологический диагноз: Иммуноглобулины:

Хроническое отторжение 89.0%

Острое отторжение 95.7%

Гломерулонефрит 93.8%

Циклоспориновая нефротоксичность 84.6%

Другие виды патологии 66.7%

В среднем: 88.0%

При других видах патологии, встречавшихся в единичных случаях и объединенных нами в одну группу, фиксация иммуноглобулинов на структурах АТТП была выявлена только в 66.7% (табл. 2), что статистически достоверно реже, чем при ОсОт и ГН (р<0.05).

Частое выявление фиксации иммуноглобулинов на структурах АТТП при ОсОт и ХО, а также при ГН легко объяснить иммунологической природой патогенеза этих осложнений. Менее понятна частая выявляемость иммуноглобулинов при циклоспориновой нефротоксичности. По нашему мнению, для объяснения этого факта можно выдвинуть два предположения. Первое - при морфологии циклоспориновой нефротоксичности и отсутствии гистологических признаков ОсОт, могут иметь место гуморальные факторы отторжения, проявлением которых является фиксация иммуноглобулинов на структурах АТТП, выявляемая иммуноморфологическими методами. Другими словами циклос-пориновая нефротоксичность, определяемая гистологическими методами, сочетается с гуморальной формой ОсОт. Второе - возможно, что непосредственно альтерация тканей при токсическом действии циклоспорина запускает также иммунные механизмы повреждения, морфологически проявляющиеся фиксацией иммуноглобулинов на структурах АТТП.

Иммуноглобулины трех классов С,М и А встречаются при всех видах патологии АТТП в позднем послеоперационном периоде, но частота фиксации различных классов в зависимости от вида патологии различна (табл. 3). При ОсОт иммуноглобулины классов в и М встречались чаще, чем иммуноглобулины класса А с высокой степенью достоверности (р<0.001 и р<0.05). При ХО выявляемость иммуноглобулинов классов й и М существенно выше, чем иммуноглобулинов класса А (р<0.01). При других видах патологии, хотя, на первый взгляд, частота выявления иммуноглобулинов классов в и М выше, чем иммуноглобулинов класса А, однако эти различия статистически не достоверны (р>0.05). Интересно отметить высокую выявляемость иммуноглобулинов класса А при ГН трансплантата. Различие в частоте фиксации иммуноглобулинов класса в и М при всех видов патологии статистически не достоверно (р>0.05).

Таблица 3.

Выявляемость фиксированных иммуноглобулинов различных классов, СЗ компонента комплемента и фибрина в ПБ АТТП в поздние сроки после оп< рации______

Гистологический диагноз ДО т 1&А СЗ Фибрр

Хроническое отторжение 75.0 % 71.4% 35.7% 78.6% 67.9%

Острое отторжение 82.6% 65.2% 34.8% 73.2% 60.9%

Гломерулонефрит 81.3% 87.5% 62.5% 81.3% 75.0%

Циклоспориновая нефроток-сичность 69.2% 61.5% 46.1% 69.2% 76.9%

Другие виды патологии 50.0% 66.7% 33.3% 75.0% 75.0%

При одних видах патологии атрофия и склероз тубулоинтерстициальных отделов трансплантата превалирует над патологией клубочков (хроническое отторжение, хроническая нефропатия, хроническая циклоспориновая нефро-токсичность), при других (хронический гломерулонефрит трансплантата) - в первую очередь поражаются клубочки, и только на поздних стадиях наблюдается атрофия канальцев и склероз интерстиция (В .И. Шумаков с соавт., 200( И.М. Ильинский с соавт., 2001).

В ходе исследования ПБт АТТП мы обратили внимание на появление многоядерных эпителиальных клеток в проксимальных отделах сохранившихся канальцев при склеротических изменениях трансплантатов в поздние сроки после операции. Впервые в отечественной литературе своеобразные цитологи ческие изменения, захватывающие проксимальный отдел нефронов трансплан тата были описаны В.Н. Блюмкиным (1976). В более поздних работах (В.Н. Блюмкин и А.Е. Иванов, 1979, 1983) эти изменения эпителия были названы "проксимальным поликариоцитозом". По мнению авторов, основными факторами появления проксимального поликариоцитоза являются ишемическое повреждение АТТП и токсическое действие иммуносупрессивных препаратов Объектом исследования этих авторов был аутопсийный материал (10 алло-трансплантированных почек).

Нами проведено "слепое" исследования 37 ПБт, полученных как в ранние так и в поздние сроки после операции, которое показало, что в АТГП в раннш послеоперационный период поликариоцитоз эпителия проксимальных отдело: извитых канальцев встречается гораздо реже (9.5%), чем в поздние сроки (81.2%). Статистический анализ подтвердил различия с высокой степенью достоверности (р<0.001).

Следующим этапом нашего исследования было выяснение вопроса о наличии или отсутствии связи между проксимальным поликариоцитозом и опре

деленными видами патологии АТТП в позднем послеоперационном периоде. Оказалось, что проксимальный поликариоцитоз встречается при всех видах патологии АТТП. В среднем, он обнаружен в 31.5% наблюдений. Наиболее редко проксимальный поликариоцитоз выявлялся при поздних кризах ОсОт (20.0%), а наиболее часто - при хроническом гломерулонефрите (40.0%). Этот феномен мы обнаруживали и в биоптатах при таких осложнениях, как вирусная инфекция; интерстициальный нефрит; диабетическая нефропатия. Анализ результатов исследования показал, что различия в частоте проксимального поликарио-цитоза в группе наблюдений со сроками после операции от трех месяцев до года в сравнении с группой со сроками после операции, превышающими один год, статистически не достоверны. Отсутствовала также статистически значимая достоверность различий в частоте проксимального поликариоцитоза в зависимости от вида патологии в АТТП.

Известно, что проксимальный отдел нефронов имеет наибольшую функциональную нагрузку и наиболее чувствителен к гипоксии. Поэтому процесс появления полинуклеарных эпителиоцитов в проксимальных отделах извитых канальцев является своеобразным проявлением регенерационных потенций этого отдела нефрона в условиях хронической гипоксии.

Результаты нашего исследования показали, что проксимальный поликариоцитоз встречается при всех видах патологии АТТП преимущественно в позднем послеоперационном периоде. Возникновение этого феномена, вероятно, можно рассматривать как компенсаторно-приспособительный процесс, направленный на повышение функциональных возможностей эпителия сохранившихся канальцев на фоне атрофии и склероза паренхимы при различных видах патологии АТТП. Однако на определённом этапе в гипертрофированных эпителиоцитах также начинают превалировать деструктивные процессы - дистрофия, атрофия и некроз.

Таким образом, подводя итоги исследований, изложенных в данном разделе следует указать, что в позднем послеоперационном периоде достаточно часто встречается ХО, ХН, поздние кризы ОсОТ и ГН. Необходимо учитывать, что помимо перечисленных, наиболее часто встречающихся видов патологии, клиницисты и морфологи могут столкнуться с весьма разнообразными, хотя и редкими видами осложнений в АТТП,

Хроническое отторжение

Хроническое отторжение (ХО) в нашем материале было выявлено в 105 из 271 ПБ АТТП, что составляет 38.7% от общего количества исследованных биоптатов. Анализ результатов исследования показал, что ХО встречается и в трансплантатах первой группы (30.1%). Совершенно естественно увеличение частоты ХО (р<0.02) в более поздние сроки (44.9%). Первая и вторая степень ХО в первой группе встречалась чаще, чем во второй (табл. 4), но различия статистически не значимы (р>0.05). Третья степень ХО в сроки до одного года после операции наблюдалась значительно реже, чем в более поздние сроки (р<0.02).

Таблица 4. Частота различных степеней ХО по данным исследования ПБт АТТП, выполненных в сроки от трех месяцев до одного года (1 группа) и свыше одного года (2 группа) ___

Степень хронического отторжения 1 группа (п=34) 2 группа (п=71) Достоверность Различий

1 (легкая) 16(47%) 25 (35%) р>0.05

2 (умеренная) 16(47%) 28 (40%) р>0.05

3 (выраженная) 2 (6%) 18(25%) р<0.02

При легкой (первой) степени ХО интерстициальный фиброз был в пределах от 6 до 25% (cil), атрофия канальцев не превышала 25 % (ctl), фибрознс утолщение интимы артерий с уменьшением площади просвета до 25 %.

При умеренной (второй) степени ХО интерстициальный фиброз и атроф* канальцев были от 26 до 50 % (соответственно ci2 и ct2). В оставшихся канальцах было отмечено очаговое усиление PAS-реакции в утолщенных ба-зальных мембранах. В отдельных участках сохранившихся канальцев отмече на выраженная дистрофия и некроз эпителия. Фиброз интимы артерий с уменьшением сечения просвета был также в пределах 26 -50 % (cv2).

При выраженной (третьей) степени ХО склероз интерстиция и атрофия кг нальцев превышали 50% (ci3 и ct3). В подобных наблюдениях особенно наглядно проявлялась концентрация клубочков на небольшой площади препарат как это всегда происходит при нефросклерозе. Среди полей фиброза опреде ляются отдельные сохранившиеся извитые канальцы с уплощенным эпителие) Продуктивный эндартериит при тяжелой степени ХО был с уменьшен« ем площади просвета артерии больше 50 %. При ХО в участках склероза могу быть мононуклеарные инфильтраты. Однако при отсутствии вовлечения в вое палительный процесс канальцев речь не идет об ОсОт. Их общая площадь, ка правило, не превышает 5-7%. Больший интерес представляет диффузная, редкая инфильтрация склерозированного интерстиция плазматическими клеткак и их предшественниками. Как известно, одной из главных функций плазматических клеток является синтез и выделение антител. По нашему мнению, это является морфологическим подтверждением участия гуморального (с участие антител и комплемента) механизма в патогенезе ХО.

Склероз интимы артерий может быть предсуществующей патологией донорской почки, проявлением возрастных изменений или хронических забол ваний почек донора. Вновь развившийся склероз интимы артерий в АТТП рассматривается по классификации Banff 97 как проявление хронической нефропатии (ХН) трансплантата. Для ХО характерно наличие продуктивного эндартериита, который проявляется не только склеротическими изменениям] интимы, но сочетается с разрывами эластических мембран и воспалительно! инфильтрацией внутренней оболочки артерий.

При ХО патология клубочков встречается не всегда. Часто на фоне атрофии канальцев и склероза интерстиция клубочки остаются гипертрофирован-шми.

Трансплантационная гломерулопатия может быть причиной снижения функции АТТП (М. Savin et al., 1995). В вариантах классификации Banff 93, 95 с таким изменениям относили увеличение мезангиального матрикса и утолще-гае базальных мембран капилляров. В настоящее время произошел пересмотр )тих положений - наиболее специфичными для хронической трансплантаци-шной гломерулопатии считается не увеличение мезангиального матрикса, а тоявление двойных контуров в капиллярных петлях, которые образуются при штерпозиции мезангия (L.C. Racusen et al., 1999).

Хроническая трансплантационная гломерулопатия отсутствует (cgO), :сли двойные контуры базальных мембран имеются менее, чем в 10% ка-шллярных петель не склерозированных клубочков. При наличии от 10 до 25 % сапиллярных петель с двойными контурами базальных мембран (cgl) в боль-нинстве клубочков речь идет о первой (легкой) степени хронической транс-шантационной гломерулопатии. Ее вторая (средняя) степень диагностируется три поражении от 25 до 50 % капиллярных петель (cg2), а третья (тяжелая) :тепень - при вовлечении в патологический процесс более 50 % капиллярных тетель клубочков (cg3).

Увеличение мезангиального матрикса, хотя и не является специфичным 1ля ХО, все же также оценивается по количественному критерию с разделением ia четыре степени: 1) отсутствует увеличение мезангиального матрикса (mmO), i) легкая степень (mml) его увеличение не более, чем в 25 % не склерозиро-¡анных гломерул, 3) средняя степень (mm2) увеличение мезангиального мат-шкса в 26 - 50 % не склерозированных клубочков, 4) тяжелая степень (штЗ) -юражение более 50 % клубочков.

Не у всех больных при ХО наблюдали трансплантационную гломерулопа-чио. Довольно часто клубочки были без видимых гистологических изменений, гекоторые из них были гипертрофированы или умеренно атрофированы. Ги-юртрофия клубочков АТТП, которая развивается на ранних сроках после рансплантации и является компенсаторно-приспособительным процессом, гожет сохраняться и в поздние сроки, в том числе и при ХО. При атрофии ;лубочков отмечали склеротические изменения париетального листка капсу-

[ы.

Независимо от степени ХО в ПБт АТТП при иммуноморфологическом ^следовании часто была отмечена положительная реакция (89.0 %) на имму-юглобулины различных классов. Как видно из рис. 1, иммуноглобулины ;ласса G встречались несколько чаще, чем класса М (75.0 % и 71.4 % соот-(етственно, р>005). Существенно реже (р<0.01), чем IgG и IgM, удавалось (ыявить иммуноглобулины класса А (35.7 %).

При ХО АТТП интенсивность люминесцентного свечения, как прави-ю, была средней (++) или высокой (+++) степени. Общая топография отло-кений иммуноглобулинов была обычной: в интерстиции, в стенке сосудов и в

клубочках. Отложение иммуноглобулина класса М в клубочках определялось или на территории эпителиальных и эндотелиадьных клеток, или на поверхности базальной мембраны капилляров с эффектом двойного контура. В стенке артерий иммуноглобулины класса М имели различную топографию, но, в основном, располагались в области эндотелия.

Как видно из рис. 1, выявляемость СЗ-компонента комплемента также была высокой (78.6 %). Фиксацию СЗ-компонента комплемента в клубочках наблюдали в базальной мембране капилляров.

Из 105 пациентов с ХО у 46 (44%) отсутствовала или была легкая степень артериальной гипертензии (АГ), у 34 (32%) больных наблюдали среднюю степень, а у 25 (24%) тяжелую степень АГ. Различия в уровне артериального давления (АД) у больных 1-ой и 2-ой групп статистически были не значимы (р>0.05). Результаты анализа взаимосвязи между степенью АГ и степенью ХС представлены в таблице 5. Нормальное АД или легкая АГ при различных степенях ХО встречались, как это не парадоксально, реже при первой степени ХО, чем при третьей, а чаще всего при второй степени ХО (табл. 5), но различия в частоте были статистически не значимыми (р>0.05).

IgG IgM ISA СЗ F

Рис. 1. Частота выявляемое™ иммуноглобулинов различных, классов, СЗ-компонга комплемента и фибрина при ХО АТТП

При легкой и средней степени ХО средний уровень АГ встречался чаще (соответственно р<0.001 и р<0.02), а тяжелый уровень АГ реже (соответственно р<0.01 и р<0.02), чем при тяжелой степени ХО.

Результаты наших исследований согласуются с данными целого ряда авторов (A. Humar, 1999b; Н. Shirwan, 1999) в том, что в патогенетическом механизме ХО основную роль играют иммунные факторы. Они являются пуско-

выми. Другие, не иммунные факторы, в частности, артериальная гипертензия, безусловно, способствуют ускорению процессу артериосклероза и нефроскле-роза, но на начальных стадиях они могут отсутствовать. При далеко зашедшем (тяжелая степень) ХО, когда уже имеется выраженная патология артерий трансплантата, повышается и риск развития тяжелой артериальной гипертензии, которая в свою очередь интенсифицирует развитие нефросклероза (порочный круг: артериосклероз - повышение артериальной гипертензии - усиление артериосклероза и нефросклероза....).

Таблица 5. Степень артериальной гипертензии в зависимости от степени хронического отторжения___

Уровень АД 1 ст. ХО 2 ст. ХО 3 ст. ХО

</= 140/90 мм рт. ст. 16 (39%) 21 (48%) 9 (45%)

>140/90, но <170/100 мм рт. ст. 19 (46%) 14(32%) 1 (5%)

=/>170/100 мм рт. ст. 6(15%) 9 (20%) 10(50%)

Всего: 41 (100%) 44(100%) 20 (100%)

В настоящее время для предотвращения патологии сосудов в АТТП используют медикаментозные препараты нормализующие уровень артериального давления и холестерина в крови (S. Heidenreich et al., 2000). При лечении артериальной гипертензии у больных после пересадки почки препаратами выбора являются антагонисты кальция, среди которых, по мнению О.Н. Котенко и А.Р. Багдасарян (1999) наибольшим эффектом обладает фелодипин в комбинации с р-блокатарами.

Таким образом классификация Banff 97 позволяет дифференцировать ХО от других видов патологии АТТП в позднем послеоперационном периоде. Развитие нефросклероза трансплантата при отсутствии хронических артериитов классифицируется как ХН, т.е. как патология с неясной этиологией.

Хроническое отторжение в наших исследованиях было диагностировано в 38.7% биоптатах, выполненных в поздний (свыше 3-х месяцев) послеоперационный период. Иммуноморфологические результаты исследования подтверждают иммунологическую природу этого патологического процесса.

Нами не выявлено четкой взаимосвязи между степенью артериальной гипертензии и степенью ХО. Нормальное артериальное давление или легкая степень артериальной гипертензии встречались при всех степенях ХО. Вместе с тем тяжелая степень артериальной гипертензии достоверно чаще наблюдалась при тяжелой степени и реже - при легкой и средней степенях ХО. Это свидетельствует о сложных патогенетических связях между артериальной гипертен-зией и ХО.

Хроническая нефропатия

Диагноз хронической нефропатии (ХН) АТТП ставили в тех случаях, когда при исследовании ПБт имели место склероз интерстиция и атрофия канальцев, но отсутствовали морфологические признаки других осложнений.

Нам представляется практически очень важным выделение из общей группы ХН тех наблюдений, в которых тубулоинтерстициальные изменения были связаны с хроническим токсическим действием циклоспорина. Однако в 15 (13.3%) биоптатах, которые получены в сроки от 3-х месяцев до одного года (1 группа) были найдены признаки только острой циклоспориновой нефротоксич-ности, которая проявлялась изометрической вакуолизацией цитоплазмы эпителия проксимальных отделов извитых канальцев. Диагностика острой циклоспориновой нефротоксичности в позднем послеоперационном периоде не представляет особой трудности. В раннем же послеоперационном периоде, когда имеются признаки ишемического и реперфузионного повреждения трансплантата, диагностика острой циклоспориновой нефротоксичности может быть затруднена (В.И. Шумаков с соавт., 1996; В.А. Зайденов, 1997).

В 11 ПБ (7.0%) у больных со сроками функционирования свыше одного года (2 группа) был выявлен диффузный склероз интерстиция кортикального слоя при умеренной атрофии извитых канальцев. Мы предполагаем, что эти изменения связаны с хроническим токсическим действием циклоспорина. В литературе широко освещается вопрос о взаимосвязи между хронической циклоспориновой нефротоксичностью и ХН (W.M. Bennett, 1995; M.J. Mihatsch et al., 1995). Возможная роль хронического нефротоксического действия циклоспорина в развитии ХН трансплантатов и уменьшении сроков их выживания косвенно подтверждается анализом длительности выживания трансплантатов npi конверсии циклоспорина через три месяца после операции. Оказалось, что при двухкомпонентной иммуносупрессивной терапии и конверсии циклоспорина на азатиоприн через три месяца после операции повышается процент восьмилетней выживаемости трансплантата: в группе больных, получавших циклоспорин и преднизолон - 64.0%, а в группе больных, у которых через три месяца после операции циклоспорин заменили на азатиоприн - 76.6% (A.A.M.J. Hollander et al., 1995). В настоящее время многие исследователи считают, что длительное применение циклоспорина в связи с его нефротоксичностью ведет к развитию ХН (M.J. Mihatsch et al, 1995; R. Marcen et al., 2001)

Таким образом, при ХН, связанной с циклоспориновой нефротоксичностью, имеется диффузный склероз интерстиция и умеренная атрофия канальце] кортикального слоя, а при ХН, связанной с другими факторами, склероз интерстиция имеет очаговый характер и атрофия канальцев в очагах склероза имеет субтотальный характер. Вместе с тем, такая дифференциация имеет весьма условный характер, так как при далеко зашедшем процессе (тяжелые степени поражения) и при хронической циклоспориновой нефротоксичности склероз интерстиция и атрофия канальцев приобретают диффузный характер.

Хроническая нефропатия в исследованном нами материале была диагностирована в 1-ой группе в 6.2%, а во 2-ой группе с учетом тех биоптатов, в которых предполагалось хроническая токсичность циклоспорина, ХН встречалас значительно чаще (р<0.05) - в 13.3% ПБт. Атрофия канальцев при ХН, также как и при ХО, имеет прогрессирующий характер. В отдельных канальцах даже при третьей степени ХН сохраняются гипертрофированные элителиоциты. ХН

АТТП в нашем материале, вероятно, является финалом перенесенных ранее каких-либо патологических процессов иммунной и не иммунной природы, возможно с латентным, субклиническим течением.

По данным литературы хронические (склеротические ) изменения АТТП развиваются вследствие ишемии почки, артериальной гипертензии, воздействия лекарственных препаратов, инфекций, увеличения давления в мочеточнике, и вследствие воздействия воспалительных процессов, не связанных с иммунной реакцией на тканевую совместимость. Экспериментально установлено, что пролонгированная холодовая ишемия донорских почек также индуцирует развитие хронической дисфункции трансплантатов (Е.А. Kouwenhoven et al., 1999).

Одним из факторов в патогенезе ХН является деиннервация трансплантированной почки, которая ведет к ее функциональным (гемодинамические нарушения, депрессия канальцевой реабсорбции натрия), а также структурным изменениям - нейродистрофическая деградация трансплантата, особенно, его тубулоинтерстициального компонента (А.Г. Кот, 1997).

Определенную долю в процесс развития ХН могут вносить и возрастные изменения донорских почек, тем более, что в настоящее время значительно расширены возрастные рамки доноров.

Нам представляется не правильным считать хронические или возвратные иммунные реакции в трансплантате факторами, определяющими развитие ХН (R.F. Halloran, 1998), так как они связаны с ХО или возвратными заболеваниями трансплантата.

На основании результатов собственных исследований и данных литературы мы полагаем, что в развитии ХН принимают участие:

1. Общебиологические, постоянно действующие факторы: 1) трансплантация одной почки - уменьшение массы действующих нефронов, 2) гетеротопи-ческая позиция трансплантата, 3) нарушение связей с лимфатическими сосудами реципиента, 4) деиннервация (децентрализация) трансплантата.

2. Факторы, присутствующие в той или иной мере (непостоянные): 1) возрастные изменения донорской почки, 2) постишемические очаги атрофии и склероза, 3) последствия кризов ОсОт, 4) предсуществукяцая артериальная ги-пертензия у донора с поражением почек, 5) последствия перенесенных заболеваний почек у донора.

Только тщательный клинико-анатомический анализ позволяет дифференцировать ХН со следующими видами патологии: 1) первичный склероз трансплантата, связанный с артериальной гипертензией, 2) возвратная патология, 3) заболевания de novo, 4) лекарственная нефропатия трансплантата, 5) гепаторе-нальная патология, 6) диабетическая нефропатия трансплантата.

Поздние острые кризы отторжения

Результаты нашего исследования показали, что риск развития кризов острого отторжения (ОсОт) не исключен и в позднем периоде после операции.

По данным литературы, количество поздних кризов ОсОт в последние годы снизилось с 11% до 5% (D/W/ Gjertson, 2000).

Поздние гфизы ОсОт были нами диагностированы в 52 ПБт (19.2%). Вместе с тем ОсОт значительно чаще (р<0.001) наблюдали в сроки от трех месяцеЕ до одного года (1-ая группа - 31.0%), чем в более поздние сроки (2-ая группа -10.8%).

В классификации Banff 97 выделен особый тип патологии, который не относят к ОсОт и который получил название пограничные изменения. При этом типе патологии АТТП в биоптате имеет место слабая или средняя степень очаговой инфильтрации интерстиция и слабая степень инфильтрации стенок канальцев (tl- до четырех мононуклеарных клеток в стенке на поперечном срезе канальца). Пограничные изменения чаще находили в биоптатах, полученных в сроки от трех месяцев до одного года после операции, чем в биоптатах с большими сроками после трансплантации (р<0.05). Пограничные изменения были выявлены в 22 (19.5%) биоптатах первой группы и в 12 (7.6%) биоптатах второй группы. Обычно при наличии пограничных изменений в АТТП не проводят коррекцию дозы иммуносупрессивных препаратов и пульс-терапию. Тем не менее, мы полагаем, что наличие пограничных изменений в поздние сроки после операции требует особенно тщательного наблюдения за больным, так как не исключена возможность прогрессирования патологии с переходом в криз ОсОт.

Первый тип (легкая степень) ОсОт встречался примерно с одинаковой частотой в обеих группах (табл. 6). При ОсОт 1А была выраженная интерстици-альная инфильтрация (i 2-3) и умеренные тубулиты (t2 - от 4 до 10 мононуклеарных клеток в стенке канальца). ОсОт 1В характеризовалось более тяжелой степенью поражения канальцев (t 3 - более 10 мононуклеарных клеток в стенке на поперечном срезе канальца). Воспалительные изменения в стенке артерий отсутствовали.

Таблица 6.

Количество поздних кризов острого отторжения

различного типа по Banff 97 _

Тип острого отторжения 1 группа 2 группа

1А 7 (20.0%) 3(17.6%)

1В 8 (22.8%) 3 (17.6%)

ИА 13(37.1%) 7(41.2%)

ПВ 6(17.1%) 3 (17.6%)

П1 1 (2.9%) 1 (5.9%)

Всего: 35(100%) 17 (100%)

При втором типе (средней степени) ОсОт кроме тубулоинтерстициальных повреждений имели место артерииты. При ОсОт ИА эндартерииты были слабо! степени (у1), а при ПВ поражение артерий было более выраженным (у2).

Третий тип (тяжелая степень) ОсОг в нашем материале найден только в одном наблюдении в каждой группе, При этом была диффузная инфильтрация лимфоидными клетками интерстиция, инфильтрация стенок канальцев более 10 лимфоидными клетками, а также панартершгты с фибринозным пропитыванием и некрозом гладкомышечных клеток средней оболочки.

При всех типах ОсОт в стенке извитых канальцев, в которых отсутствовали тубулиты, отмечена дистрофия гипертрофированных эпителиоцитов. Причем степень дистрофических изменений, которые уже присутствуют при ХО или ХН, усиливается при более выраженных признаках ОсОт.

Поздние кризы ОсОг характеризуются высокой частотой проявления гуморальных факторов отторжения, фиксация иммуноглобулинов различных классов на структурах трансплантата (клубочки, канальцы, сосуды) имела место в 95.7%. Чаще всего выявляли иммуноглобулины класса G (82.6%), M (65.2%), а фиксация иммуноглобулинов класса А встречалась гораздо реже (34.8%, соответственно р<0.001 и р<0.05). Наряду с иммуноглобулинами отмечена фиксация СЗ компонента комплемента в 73.2% биоптатов при поздних кризах ОсОт.

Известно, что современная иммуносупрессивная терапия позволяет успешно купировать кризы ОсОт у большинства пациентов. Однако сложность проблемы заключается в том, что у части больных клиническая манифестация недостаточности функции трансплантата, появляющаяся на пике криза ОсОт, обусловлена преимущественно хронической патологией. Поэтому усиление базовой иммуносупрессии или проведение пульс-терапии ведет только к кратковременному улучшению функции, а затем происходит дальнейшее прогресси-рование ХПН, что вынуждает прибегать к ретрансплантации или переводу больного на программный гемодиализ.

Таким образом, в сроки от трех месяцев до одного года остается еще высокий риск развития кризов ОсОт, а в более поздние сроки (свыше одного года) количество эпизодов ОсОт достоверно снижается, но увеличивается опасность развития ХО, при котором, по всей вероятности, важную роль играют антитела (M.D. Wewers and C.B. Marsh, 1997).

Гломерулонефрит н другие болезни клубочков

В позднем послеоперационном периоде с помощью использованных методов патология клубочков АТТП была выявлена в 59 (16.1%) из 365 ПБт АТТП. По нашим данным, частота развития патологии клубочков АТТП была несколько ниже, чем у других авторов. Так, D.Y. Tsay et al. (1991), обнаружили болезни гломерул АТТП в 22.7% ПБ, что, возможно, связано с более поздними сроками проведения биопсий в этом исследовании.

Как отмечалось, патология клубочков АТТП может иметь характер возвратной патологии или представлять собой развитие заболеваний de novo. Точная идентификация заболеваний клубочков в АТТП как возвратной патологии возможна лишь при наличии морфологических данных, подтверждающих аналогичную патологию в собственных почках реципиента. Более того, толь-

ко широкое использование ПБ в диагностике заболеваний почки может обеспечить точность эпидемиологических исследований хронического ГН (Э.М. Балакирев, 1990). Такие исследования систематического характера проводятся лишь в отдельных центрах нашей страны (В.В. Серов с соавт., 1992). У больных, которые были включены в наше исследование, клинический диагноз основного заболевания, приведшего к хронической почечной недостаточности и трансплантации почки, не был подтвержден результатами морфологического исследования ПБ собственных почек. Поэтому мы лишь с определенной долей вероятности могли разделить пациентов на две группы: 1) возвратная патология клубочков (30 пациентов с клиническим диагнозом - хронический ГН) и 2) заболевания de novo (29 пациентов - с клиническим диагнозом хронический пиелонефрит, почечнокаменная болезнь, поликистоз почек, врожденная аномалия почек, нефропатия неясного генеза и др.).

Таким образом, если ориентироваться на клинический диагноз, не подтвержденный морфологическим исследованием собственных почек, то в нашем материале частота возвратной патологии и заболеваний клубочков de novo была примерно одинаковой.

При гистологическом исследовании диагностированы различные формы патологии клубочков (табл. 7, рис. 2). Как видно из таблицы, примерно у половины больных были выявлены такие виды патологии клубочков, как мем-бранозная гломерулопатия (МГ) и фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС). В.В. Серов (1995) считает, что при МГ и ФСГС отсутствует иммунное воспаление, поэтому эти формы следует исключить из группы хронических ГН. Он относит их к не воспалительным гломерулопатиям с поражением подоци-тов.

Таблица 7. Частота встречаемости различных гистологических видов патологии клубочков аллотрансплантированных почек

Гистологический диагноз Количество наблюдений (п=365)*

Мембранозная гломерулопатия 24 (6,5%)

Фокально-сегментарный гломерулосклероз 5 (1,4%)

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит 9 (2,5%)

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит 4(1,1%)

Фибропластический гломерулонефрит 17(4,6%)

Всего: 59(16,1%)

* при изучении патологии клубочков кроме основного материала (271 пункциошшй биоптат АТТП) мы дополнительно исследовали 94 биоптата, которые были получены в течение последнего года.

ФГН-2Ш

мкгн-бда

МПГН-15Ж-

ФСГС-8,50%

Рис. 2. Процентное соотношешк различных видов пагологаиклубочков ал лотраншантир ованных почек

В нашем материале МГ была наиболее часто выявляемой патологией клубочков АТТП. Другие авторы (D.Y. Tsay et al., 1991) также отмечали, что МГ является наиболее частой болезнью гломерул АТТП, Однако, по их мнению, потеря функции трансплантатов, связана не с МГ, а с сосуществующим ХО. В собственных наблюдениях мы не находили морфологических проявлений ХО при МГ АТТП. МГ необходимо дифференцировать с трансплантационной гломерулопатией, при которой имеет место не просто утолщение, а удвоение базальных мембран капилляров клубочков. Кроме того при трансплантационной гломерулопатии также часто бывает лизис мезангия и прогрессивный склероз, который трудно отличить от мембранознопролиферативного ГН или от ФСГС (L.C. Racusenetal., 1999).

В наших наблюдениях базальные мембраны капилляров клубочков при МГ были не только утолщены, но и имели интенсивную ШИК-позитивную реакцию. При иммуногистохимическом исследовании в области утолщенных базальных мембран обнаруживаются линейные отложения IgG и СЗ компонента комплемента, что, по данным В.А. Варшавского с соавт. (1999), является характерным для этой формы поражения клубочков. Вместе с тем, при МГ наряду с IgG иногда выявляется менее интенсивное свечение иммуноглобулинов других классов (М и А), что, по мнению В.А. Варшавского с соавт. (1999), характерно для начальных стадий мезангиального ГН. Не исключено, что у некоторых больных МГ со временем может трансформироваться в мезангиальный ГН.

Мембранозная гломерулопатия может развиваться вторично при различных патологических состояниях, в частности, при вирусном гепатите (Б.И. Шулутко, 1987). Одна из первых публикаций, посвященных поражению собст венных почек при вирусном гепатите, принадлежит В. Combes et al.(1971). В аллотрансплантированных почках МГ с нефротическим синдромом, как вторичная патология вследствие вирусного гепатита, описана A. Gonzalo et al. (1999). У больных сахарным диабетом 1 типа, страдавших диабетической неф-ропатией, АТТП сопряжена с риском развития возвратной патологии в трансплантате, которая может развиться в различные сроки после операции. В нашем материале у больной Ф., 36 лет, страдавшей диабетическим гломерулоск-лерозом, в ПБ, которая была выполнена через 17 месяцев после операции, были обнаружены клубочки с лобулярным склерозом. В то же время у пациента! 42 лет, которой выполнена АТТП в связи с диабетической нефропатией, через 45 месяцев после операции отсутствовали признаки возвратной патологии ка] в клубочках, так и в тубулоинтерстициальном отделе трансплантата.

Фокальносегментарный гломерулосклероз в нашем материале встречался гораздо реже, чем МГ,' и был выявлен только в пяти ПБ (1.4%). Из них трое па циентов были детского возраста и двое взрослых. По данным литературы, среди различных видов патологии почек ФСГС, впервые описанный в 1972 году, наиболее частая причина терминальной стадии ХПН у детей, приводящая к трансплантации почки. Имеются данные, что ФСГС в АТТП может развивать ся не как возвратная патология, а первично при пузырно-мочеточниковом рефлюксе или как результат лекарственной нефропатии (М. Artero et al., 1992 В нашем исследовании ни в одном из наблюдений не было в клиническом диагнозе указания на ФСГС собственных почек пациентов.

По данным литературы, срок развития возвратного ФСГС в среднем составляет 14 дней. Среднее время от постановки диагноза до терминальной стадии ХПН было 33 месяца у пациентов с возвратным ФСГС и 52 месяца у па циентов без ФСГС (р< 0.05) (A. Tejani et al., 1992). Развитие ФСГС у пациенте после ретрансплантации почки плохо изучено. По данным Е. Stephanian et al. (1992), при отсутствии возвратного ФСГС в первичном аллотрансплантате, пр] последующих трансплантациях также не развивается ФСГС.

Хронический ГН в нашем материале выявлен у 30 пациентов (8.2% от общего количества исследованных ПБ). В настоящее время при классификаци в группе хронического ГН оставлены только три основные формы: мезангио-пролиферативный, мезангиокапиллярный и склерозирующий (синоним - фиб-ропластический) (В.В. Серов, 1995).

Мезангиопролиферативный ГН был выявлен нами у девяти пациентов (2.5%). В собственных почках больных в зависимости от класса иммуноглобулинов, выявляемых при мезангиопролиферативном ГН выделяют следующие типы: IgA-мезангиопролиферативный ГН (болезнь Берже), IgM- мезангио пролиферативный ГН и IgG-мезангиопролиферативный ГН (В.А. Варшавский соавт., 1999).

При мезангиопролиферативной форме ГН увеличение количества мезанги-альных клеток имеет очаговый или диффузный характер. На фоне пролифера-тивного процесса в некоторых клубочках имеется тенденция к фибропластиче-ской трансформации, начальные стадии которой выявляются при проведении PAS-реакции. Особенностью мезангиопролиферативного ГН в АТТП является то, что, во-первых, преимущественно встречается IgG-мезангиопролифератив-ный ГН и, во-вторых, одновременно обнаруживаются небольшие отложение иммуноглобулинов других классов.

Мезангиокапиллярный ГН в нашем материале встречался редко (у четырех пациентов, 1.1%) и был мембранозноподобного типа. Иммуногистохими-чески на базальных мембранах выявляли IgG, IgM, СЗ-компонент комплемента В общей популяции больных гломерулонефритом мезангиокапиллярный ГН (синоним - мембранознопролиферативный) подразделяется на следующие типы: 1) с субэндотелиальными депозитами, 2) "болезнь плотных депозитов", 3) мембранозноподобный или смешанный, 4) лобулярный.

Для всех типов мезангиокапиллярного ГН характерны нефротический синдром и артериальная гипертензия (особенно при лобулярном). Различные типы мезангиокапиллярного ГН представляют собой отдельные стадии заболевания, при этом мезангиокапиллярный ГН с субэндотелиальными депозитами может трансформироваться в лобулярный мезангиокапиллярный ГН (В.В. Серов, 1995; В.А. Варшавский с соавт., 1999).

В поздние сроки после операции, по данным нашего исследования ПБт, в АТТП более часто встречается фибропластический ГН (у 17 пациентов, 4.6%), который, как правило, имел диффузный характер, с различной степенью склероза всех клубочков, вплоть до гиалиноза отдельных гломерул. В некоторых клубочках при фибропластическом ГН наблюдается сращение листков капсулы. Иногда наблюдается пролиферация эпителия листков капсулы с тенденцией к образованию полулуний, как это имеет место при подостром ГН. Иммуноги-стохимически при фибропластическом ГН не постоянно определяются грубые депозиты IgG и СЗ-компонента комплемента.

В начальных стадиях при фибропластическом ГН отсутствует выраженное поражение тубулоинтерстициальных отделов почки. Однако в дальнейшем имеет место не только склероз клубочков, но и атрофия канальцев, склероз интерстиция и артериосклероз.

У больных, у которых длительное время была удовлетворительная функция трансплантата и лишь в более поздние сроки появились клинические признаки хронического ГН, подтвержденного результатами морфологического исследования ПБт, речь идет о возвратном или de novo ГН. Если же первоначально функция АТТП была нарушена, то нельзя исключить того, что была трансплантирована почка от донора, страдавшего хроническим ГН. Тем более, что в настоящее время в связи с нехваткой донорских органов используют для трансплантации почки от так называемых субоптимальных доноров. При изучении ПБт, полученных в ранние сроки после операции (они не были вклю-

чены в общий анализ исследованного нами материала), мы наблюдали различ ные гистологические формы ХГ.

Таким образом, в позднем послеоперационном периоде в аллотрансплан-тированных трупных почках примерно в половине наших наблюдений патология клубочков была связана с группой заболеваний, не относящихся к хроническому гломерулонефриту (мембранозная гломерулопатия и фокальный сегментарный гломерулосклероз). Среди различных типов хронического гло-мерулонефрита (мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный и фибро-пластический) аллотрансплантированных почек преобладал фибропластиче-ский тип. Иммуногистохимические варианты не имели той четкой идентификации, которая была предложена рядом авторов при классификации хронического гломерулонефрита, - кроме основного класса иммуноглобулинов, хот и в меньшей степени, выявлялась фиксация и других классов, что, вероятно, можно объяснить параллельно протекающим процессом гуморального отторжения.

ВЫВОДЫ

1. В позднем послеоперационном периоде исследование пункционных биоптатов аллотрансплантированных почек с применением гистологических у. иммуноморфологических методов позволяет дифференцировать такие основные виды патологии, как хроническое отторжение, хроническая нефропатия, поздние кризы острого отторжения, гистологические типы возвратного гломерулонефрита и гломерулонефрита de novo.

2. Хроническое отторжение выявлено в 30.0% биоптатов аллотрансплантированных почек первой группы (биопсии выполнены в сроки от трех месяце до одного года после операции) и в 44.9% биоптатов второй группы (биопсии выполнены в сроки превышающие один год после трансплантации) /р<0.02/. Отражением участия гуморальных факторов в патогенезе хронического отторжения аллотрансплантированной почки является редкая, диффузная инфильтрация склерозированного интерстиция лимфобластами и плазматическими клетками, а также фиксация иммуноглобулинов класса G (75.0%), М (71.4%) и А (35.7%) в стенке артерий, на базальных мембранах канальцев и капилляров клубочков.

3. Хроническая нефропатия выявлена в сроки от трех месяцев до одного года после операции в 6.2% биоптатов, а в сроки превышающие один год поел операции - в 13.3% (р<0.05). В патогенезе хронической нефропатии принимаю различные факторы, не связанные с тканевой несовместимостью. При хронич« ской нефропатии иммуноморфологическими методами не выявлена фиксация иммуноглобулинов и СЗ компонента комплемента на структурах аллотрансплантированной почки. Отсутствуют достоверные гистологические критерии для выделения из хронической нефропатии группы хронической цикпоспори-новой нефротоксичности.

4. В позднем послеоперационном периоде сохраняется опасность развита кризов острого отторжения. В сроки от трех месяцев до одного года после one

рации они диагностированы в 31.0%, а в сроки превышающие один год после операции - в 10.8% биоптатов (р<0.001). Поздние кризы острого отторжения, как правило, развиваются на фоне хронической патологии аллотрансплантиро-ванной почки и имеют субклиническое течение.

5. Возвратные и de novo заболевания клубочков аллотрансплантированной почки в среднем составляют 16.1%. Они выявлены в 11.5% биоптатов в сроки от трех месяцев до одного года после операции и в 19.6% биоптатов в сроки превышающие один год после операции группы (р>0.05). Среди различных гистологических видов патологии клубочков трансплантата наиболее часто встречается мембранозная гломерулопатия, а также фибропластический гломе-рулонефрит.

6. При интерстициальном склерозе аллотрансплантированной почки в стенке сохранившихся проксимальных отделов извитых канальцев встречаются многоядерные эпителиальные клетки - "проксимальный поликариоцитоз". Этот феномен, в среднем, встречается в 31.5% наблюдений. Появление поли-нуклеарных эпителиоцигов в проксимальных отделах извитых канальцев является своеобразным проявлением регенерационных потенций этого отдела нефронов в условиях хронической гипоксии, и его можно рассматривать как компенсаторно-приспособительный процесс, направленный на повышение функциональных возможностей эпителия сохранившихся канальцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При дисфункции аллотрансплантированной почки рекомендуется обязательно проводить пункционную биопсию трансплантата для дифференциальной диагностики вида патологии.

2. Для более точного определения морфологического диагноза при дисфункции аллотрансплантированной почки в позднем послеоперационном периоде следует использовать не только гистологические, но и иммуноморфоло-гические методы.

3. В связи с риском развития субклинических кризов острого отторжения в позднем послеоперационном периоде при удовлетворительной функции аллотрансплантированной почки рекомендуется проведение пункционной биопсии трансплантата через 6 месяцев и через один год после операции, а в дальнейшем ежегодно.

4. После лечения субклинических кризов острого отторжения показано проведение контрольной пункционной биопсии с целью определения эффективности проведенной терапии.

5. При прогнозировании срока возврата к терминальной стадии хронической почечной недостаточности в связи с хронической патологией трансплантата и при прогнозировании времени, когда возникнет необходимость перевода больного на программный гемодиализ или ретрансплантацию, необходимо учитывать результаты исследования пункционных биоптатов аллотрансплантированной почки.

Список публикаций по теме диссертации

1. Виды патологии аллотрансплантированных трупных почек в позднем послеоперационном периоде по данным исследования пункционных био-птатов//Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2000.- N 1.- С.

11-14./соавт. Шумаков В.И., Ильинский И.М., Тырин В.В. и др.

2. Гистологическое и иммуноморфологическое исследование хронического отторжения аллотрансплантированных почек//Вестник трансплантологии v искусственных органов,- 2000.- N 3.- С. 30-34./ соавт. Шумаков В.И., Ильинский И.М., Белецкая JI.B. и др.

3. Гломерулонефрит и другие болезни клубочков аллотрансплантата в позднем послеоперационном периоде//Вестник трансплантологии и искусственных органов.-2001,-N 1.- С. 35-39/соавт. Ильинский И.М., Белецкая JI.B., Балакирев Э.М. и др.

4. Гломерулонефрит аллотрансплантата//Сборник тезисов 18 съезда научного общества физиологов России им. И.П. Павлова.- Казань.- 25-28 сентября 2001.- 606 с./соавт. Балакирев Э.М., Белецкая JI.B., Северин В.В. и др.

5. Поликариоцито5 эпителия извитых канальцев трансплантированных почек в позднем послеоперационном периоде//Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2002.- N 1.- С. 16-17./Соавт. Блюмкин В.Н., Балакирев Э.М., Тырин В.В., Ильинский И.М.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АТТП - аллотрансплантация трупной почки

МГ - мембранозная гломерулопатия

МКГН - мезангиокапиллярный гломерулонефрит

МПГН - мезангиопролиферативный шломерулонефрит

ОсОт - острое отторжение

ПБ -пункционная биопсия

ПБт - пункционный биоптат

ФГН - фиброзирующий гломерулонефрит

ФСГС - фокальносегментарный гломерулосклероз

ХН - хроническая нефропатия

ХО - хроническое отторжение

ХПН - хроническая почечная недостаточность

Заказ № 7. Объем 4. п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Москва, ул. Палиха, 2а, тел.250-92-06.

Актуальность темы

В настоящее время имеется определенный прогресс в вопросах трансплантации почки. Это связано с улучшением иммунологического подбора пар донор-реципиент по антигенам системы HLA и в первую очередь по антигенам HLA-DR (Ю.М. Зарецкая и В.Ю. Абрамов, 1986; В.И. Шумаков с соавт., 1995), с совершенствованием и стандартизацией методов хирургических операций, с повышением качества диагностики и лечения различных осложнений, но, особенно, с внедрением клиническую практику новых иммуносупрессивных препаратов (циклоспорин, селлсепт, АТГ, АЛГ, моноклональные антитела и др.) и с совершенствованием протоколов иммуносупрессивной терапии (П.Я. Филипцев, 1989; Я.Г. Мойсюк с соавт., 1999; В.Й. Шумаков, 1599; М.М. Каабак с соавт., 2001).

В клинической практике традиционно принято считать ранним посттрансплантационным периодом срок до трех месяцев после операции. Исследования, проведенные в НИИТиИО МЗ РФ, выявили характер и частоту осложнений в аллотрансплантированных трупных почках (АТТП) в этот период (В.А. Зайденов, 1997). Своевременные диагностика и лечение таких острых осложнений, как ишемическое повреждение, кризы острого отторжения, инфекции трансплантата, урологические осложнения, позволили значительно повысить количество удовлетворительно функционирующих трансплантатов и снизить в этот период летальность после пересадки почки до 2-5% (Э.М. Балакирев и Н.А. Онищенко, 1982; Я.Г. Мойсюк, 1999).

Выживаемость АТТП в течение года также значительно возросла за последние двадцать лет и в настоящее время превышает 80% (G. Opelz, 1997; Н.

Shirwan, 1999). Это связано, в основном, с применением новых иммуносупрес-сивных препаратов. В ряде клиник отмечено, что замена азатиоприна на сел-лсепт (H.W. Sollinger, 1995; М.М. Каабак с соавт., 2001), а циклоспорина на такролимус привела к дальнейшему снижению частоты и интенсивности проявлений острого отторжения АТТП (J.D. Pirsch et al., 1997). Однако, в среднем, сроки выживаемости трансплантатов не увеличились (M.J. Сеска, 1996). Трех-компонентная иммуносупрессивная терапия при первичной пересадке почки не снижает риск потери трансплантата в поздние сроки после операции (Н. Isoniemi et al., 1995).

Длительность выживания АТТП лимитируется хроническими заболеваниями, профилактика и лечение которых до сих пор во многом остается нерешенной проблемой (Э.М. Балакирев, 1989; Н.А. Томилина с соавт., 2001). Определенные трудности представляет дифференциальная диагностика различных осложнений в позднем послеоперационном периоде. Вместе с тем разработка этого направления имеет не только теоретическое, но и практическое значение.

В дифференциальной диагностике патологии АТТП ведущую роль играют морфологическое и иммуноморфологическое исследования пункционных био-птатов (ПБт), которые позволяют вскрыть причины, приведшие к дисфункции АТТП, а также проводить направленную коррекцию медикаментозными средствами и прогнозировать сроки возврата терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН).

Цель исследования определение гистологических критериев и роли иммуноморфологических методов в дифференциальной диагностике различных видов патологии аллотранс-планткрованных трупных почек в позднем посттрансплантационном периоде.

Задачи исследования:

1. Провести анализ основных видов патологии, развивающихся в алло-трансплантированных почках в сроки, превышающие три месяца после операции.

2. Сопоставить гистологические изменения с иммуногистохимическими проявлениями хронического отторжения аллотрансплантированных почек.

3. Изучить гистологические изменения трансплантированных почек при хронической нефропатии.

4. Выявить гистологические и иммуноморфологические особенности поздних кризов острого отторжения аллотрансплантированных почек.

5. Изучить гистологические формы и иммуноморфологические проявления возвратного гломерулонефрита аллотрансплантатов.

Научная новизна исследования

Впервые на материале пункционных биопсий сопоставлены и проанализированы результаты гистологического и иммуноморфологического методов исследования основных видов патологии, развивающихся в аллотрансплантированных трупных почках в сроки, превышающие три месяца после операции.

Установлено, что дисфункция трансплантатов в поздние сроки после операции связана со следующими основными осложнениями: хроническое отторжение, поздние кризы острого отторжения, различные типы возвратного гломерулонефрита или гломерулонефрита de novo. У части больных атрофию и склероз паренхимы нельзя связать с развитием какого-либо определенного патологического процесса. Эти изменения наступают в результате неспецифических (не иммунологических) факторов, а также являются следствием осложнений раннего послеоперационного периода и определяются понятием хроническая нефропатия трансплантата.

Независимо от характера хронического патологического процесса в аллотрансплантированных почках в сроки, превышающие три месяца после операции, в проксимальных отделах извитых канальцев появляются полинуклерные эпителиоциты, что является своеобразным проявлением регенерационных потенций этого отдела нефронов в условиях хронической гипоксии.

В диагностике хронического отторжения аллотрансплантированных почек кроме гистологических методов важная роль принадлежит иммуноморфологи-ческому исследованию, которое позволяет выявить гуморальные факторы отторжения, являющиеся основными патогенетическими составляющими этого патологического процесса.

Установлено, что в любые сроки после трансплантации могут развиться поздние кризы острого отторжения, которые имею^ субклиническое течение. Это связано с тем, что они, как правило, сочетаются с хроническими видами патологии аллотрансплантированной почки.

Изучены гистологические и иммуноморфологические проявления различных типов гломерулонефрита аллотрансплантатов. Анализ результатов морфологического исследования с использованием клинических данных позволяет считать, что возвратный гломерулонефрит и гломерулонефрит de novo встречаются примерно с одинаковой частотой.

Практическая ценность исследования

Результаты исследований показали необходимость проведения плановых пункционных биопсий аллотрансплантированных почек в позднем послеоперационном периоде (свыше трех месяцев после операции) в связи с высоким риском развития в этот период субклинических эпизодов острого отторжения, а также субклиническим развитием хронической патологии трансплантата.

Показана целесообразность и высокая диагностическая ценность комплексного использования гистологических и иммуноморфологических методов при изучении пункционных биоптатов аллотрансплантированных почек в позднем послеоперационном периоде.

Применение этих морфологических методов позволяет дифференцировать хроническое отторжение, кризы острого отторжения и различные типы гломе-рулонефрита. Улучшение дифференциальной диагностики на патогенетическом уровне дает клиницистам возможность применения целенаправленной терапии, что способствует увеличению срока функционирования аллотранспланти-рованных почек.

Определение степени хронического отторжения или нефропатии, а также гистологического типа гломерулонефрита аллотрансплаптированной почки, в определенной мере, дает возможность клиницистам прогнозировать сроки возврата хронической почечной недостаточности.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования нашли клиническое применение в отделениях пересадки почки НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ, в Московском городском нефрологическом центре, в Московском городском центре трансплантации почки при 7-ой городской клинической больнице, в отделении гемодиализа и трансплантологии Республиканской клинической больницы N1 Минздрава Чувашской республики.

Апробация работы

Материалы диссертации и ее основные положения были доложены и обсуждены на Межведомственном Научном Совете по трансплантологии и искусственным органам РАМН (22 октября 2001 г.), на 18 съезде физиологов научного общества России им. И.П. Павлова (25 сентября 2001, г. Казань), на межлабораторной конференции в Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ (январь 2002 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных научных трудов, из них 4 статьи в центральной печати и 1 тезисы доклада.

Объем и структура работы

ВЫВОДЫ

1. В позднем послеоперационном периоде исследование пункционных биоптатов аллотрансплантированных почек с применением гистологических и иммуноморфологических методов позволяет дифференцировать такие основные виды патологии, как хроническое отторжение, хроническая нефропатия, поздние кризы острого отторжения, гистологические типы возвратного гломе-рулонефрита и гломерулонефрита de novo.

2. Хроническое отторжение выявлено в 30.0% биоптатов аллотрансплантированных почек первой группы (биопсии выполнены в сроки от трех месяцев до одного года после операции) и в 44.9% биоптатов второй группы (биопсии выполнены в сроки превышающие один год после трансплантации) /р<0.02/. Отражением участия гуморальных факторов в патогенезе хронического отторжения аллотрансплантированной почки является редкая, диффузная инфильтрация склерозированного интерстиция лимфобластами и плазматическими клетками, а также фиксация иммуноглобулинов класса G (75.0%), М (71.4%) и А (35.7%) в стенке артерий, на базальных мембранах канальцев и капилляров клубочков.

3. Хроническая нефропатия выявлена в сроки от трех месяцев до одного года после операции в 6.2% биоптатов, а в сроки превышающие один год после операции - в 13.3% (р<0.05). В патогенезе хронической нефропатии принимают различные факторы, не связанные с тканевой несовместимостью. При хронической нефропатии иммуноморфологическими методами не выявлена фиксация иммуноглобулинов и СЗ компонента комплемента на структурах аллотрансплантированной почки. Отсутствуют достоверные гистологические критерии для выделения из хронической нефропатии группы хронической циклоспори-новой нефротоксичности.

4. В позднем послеоперационном периоде сохраняется опасность развития кризов острого отторжения. В сроки от трех месяцев до одного года после операции они диагностированы в 31.0%, а в сроки превышающие один год после операции - в 10.8% биоптатов (р<0.001). Поздние кризы острого отторжения, как правило, развиваются на фоне хронической патологии аллотрансплантиро-ванной почки и имеют субклиническое течение.

5. Возвратные и de novo заболевания клубочков аллотрансплантированной почки в среднем составляют 16.1%. Они выявлены в 11.5% биоптатов в сроки от трех месяцев до одного года после операции и в 19.6% биоптатов в сроки превышающие один год после операции группы (р>0.05). Среди различных гистологических видов патологии клубочков трансплантата наиболее часто встречается мембранозная гломерулопатия, а также фибропластический гломерулонефрит.

6. При интерстициальном склерозе аллотрансплантированной почки в стенке сохранившихся проксимальных отделов извитых канальцев встречаются многоядерные эпителиальные клетки - "проксимальный поликариоцитоз". Этот феномен, в среднем, встречается в 31.5% наблюдений. Появление поли-нуклеарных эпителиоцитов в проксимальных отделах извитых канальцев является своеобразным проявлением регенерационных потенций этого отдела нефронов в условиях хронической гипоксии, и его можно рассматривать как компенсаторно-приспособительный процесс, направленный на повышение функциональных возможностей эпителия сохранившихся канальцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При дисфункции аллотрансплантированной почки рекомендуется обязательно проводить пункционную биопсию трансплантата для дифференциальной диагностики вида патологии.

2. Для более точного определения морфологического диагноза при дисфункции аллотрансплантированной почки в позднем послеоперационном периоде следует использовать не только гистологические, но и иммуноморфоло-гические методы.

3. В связи с риском развития субклинических кризов острого отторжения в позднем послеоперационном периоде при удовлетворительной функции аллотрансплантированной почки рекомендуется проведение пункционной биопсии трансплантата через 6 месяцев и через один год после операции, а в дальнейшем ежегодно.

4. После лечения субклинических кризов острого отторжения показано проведение контрольной пункционной биопсии с целью определения эффективности проведенной терапии.

5. При прогнозировании срока возврата к терминальной стадии хронической почечной недостаточности в связи с хронической патологией трансплантата и при прогнозировании времени, когда возникнет необходимость перевода больного на программный гемодиализ или ретрансплантацию, необходимо учитывать результаты исследования пункционных биоптатов аллотрансплантированной почки.