Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК И ИХ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ НА ФОНЕ СОВРЕМЕННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

'¿5"- ' -

ВОРОЖЕЙКИНА ЕКАТЕРИНА ГЕННАДЬЕВНА

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК И ИХ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ НА ФОНЕ СОВРЕМЕННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

14.01.21 - Гематология и переливание крови 14.01.29 - Нефрология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

1 7 удр 2011

4840465

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Савченко Валерий Григорьевич

Доктор медицинских наук Бирюкова Людмила Семеновна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ковалева Лидия Григорьевна Козловская Наталья Львовна

Ведущее научное учреждение:

Учреждение Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина РАМН

Защита состоится "3 & " г. в '' часов

на заседании Диссертационного Совета Д 001.042.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.Е.Зыбунова

Актуальность проблемы.

Современная химиотерапия (XT) острых лейкозов (ОЛ) представляет собой многокомпонентное импульсное, либо пролонгированное во времени цитостатичсское воздействие на лейкемический клон, в результате которого у 30-40% больных удается добиться длительного безрецидивного течения заболевания. Так, у взрослых больных острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) и острыми лимфобластными лейкозами (ОЛЛ) это позволяет повысить 5-легнюю безрецидивную выживаемость до 40-45%, при остром промиелоцитарном лейкозе - до 85-95% [Савченко В.Г. и соавт., 2008]. Между тем, ранняя летальность составляет от 6 до 20 % [Burnett А.К., 20J 0]. Интенсификация лечения с увеличением его дозы повышает эффективность противоопухолевого лечения, но неизбежно ведет к увеличению токсического воздействия на органы и ткани, преимущественно почки и легкие. Поэтому возникает необходимость поиска баланса между токсичностью и эффективностью, поскольку эскалация дозы с целью достижения ремиссии сопряжена с более высоким риском ранней летальности. Почки участвуют в элиминации продуктов цитолиза, метаболизма лекарственных препаратов, поэтому от их функциональных возможностей зависят тяжесть осложнений и, возможно, прогноз заболевания в целом [Шулутко Б.И., 2002]. Несоответствие выраженности цитолиза и естественного клиренса продуктов деградации клеток и лекарственных метаболитов способствует нарушению функции почек.

Интенсивность используемых программ, сопутствующая терапия после цитостатического лечения с применением противомикробных средств, геморрагические и анемические осложнения подразумевают возникновение сочетанной токсичности и мультиорганного повреждения. Несомненно, что эффективность лечения зависит от адекватности химиотерапевтического воздействия, проведение которого зачастую лимитируется полиорганными осложнениями. Очевидно, что почки, как ключевой орган клиренса продуктов клеточного распада и медикаментов, подвергаются в этих условиях значительному воздействию, ведущему к их дисфункции.

При повреждении почек возникает необходимость удлинения интервала между курсами XT, изменения набора • используемых препаратов, что, как следствие, приводит к снижению общей эффективности лечения. В связи с этим профилактика почечной недостаточности является принципиальной. К ней следует отнести как своевременную, до начала XT, диагностику признаков

повреждения почек, мониторирование функции почек в процессе лечения, а также применение методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) у больных.

В литературе недостаточно освещена частота развития, факторы риска и особенности клинического течения ренальных осложнений у больных ОЛ на фоне современной ХТ. Крайне скудны сведения об ассоциации функциональной недостаточности с морфологической картиной повреждения почек.

В связи с этим представляется важным проанализировать в динамике основные параметры гомеостаза и функции почек с оценкой степени выраженности и частоты развития нефропатий, а также выявить условия для формирования и развития почечной недостаточности, как одного из опасных осложнений химиотерапии. Отдельный интерес представляет изучение морфологических особенностей ткани почек у больных ОЛ посмертно, и, особенно, прижизненно, что, несомненно, будет способствовать более целостному представлению о функциональном состоянии почек у больных ОЛ. Комплекс перечисленных проблем и определил выбор темы данной научной работы.

Цель исследования:

Оценить функциональное состояние и морфологическую картину почек у больных острыми лейкозами на этапах химиотерапии.

Задачи исследования:

1. Выяснить характер дисфункции почек у больных острыми лейкозами на разных этапах заболевания.

2. Оценить особенности поражения почек у больных острыми лейкозами, протекающими с гиперлейкоцитозом, в течение индукционного курса химиотерапии.

3. Определить показания и разработать алгоритм подготовки к чрескожной пункционной биопсии почек у больных острыми лейкозами.

4. Дать морфологическую оценку поражения почек с помощью светооптической и электронной микроскопии, иммуногистохимического

исследования с моноклональными антителами к вирусам ШУ1-2 типа, СМУ, ЕВУ, НВбА^ НСУ.

5. Выявить особенности поражения почек при сопоставлении клинических и функциональных показателей с морфологией почечной ткани у больных ОЛ на этапах лечения.

Научная новизна:

В работе проведен многофакторный анализ функционального состояния почек у больных ОЛ на разных этапах ХТ, начиная с момента диагностики заболевания и до завершения цитосгатического лечения; представлены в динамике основные параметры гомеостаза и оценки функции почек; выявлены условия формирования и прогрессирования почечной недостаточности, как одного из наиболее опасных осложнений ХТ.

Проанализированы особенности течения и лечения гиперлейкоцитозных форм ОЛ, подтверждена целесообразность инициальной циторедукции в сочетании с корригирующей инфузионной терапией и методами экстракорпорального очищения крови.

Представлено подробное описание морфологической картины почек у больных ОЛ на основании данных прижизненных биопсий. Детально описана гистология почек по результатам постмортальных исследований.

С помощью методов электронной микроскопии и иммуногистохимии доказан факт вирусного поражения почечной ткани.

Научно-практическая значимость работы:

1. В процессе мониторинга функции почек выявлены признаки повреждения почек на всех этапах ХТ. Представлена их подробная морфо-функциональная характеристика.

2. Определены показания к прижизненной биопсии почек и разработана тактика предоперационной подготовки у данной категории пациентов.

3. По результатам комплексного исследования выявлены признаки вирусной инвазии различных отделов нефрона.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение острых лейкозов исходно и далее в процессе лечения в подавляющем большинстве случаев сопровождается нарушениями функции почек, тяжесть которых зависит от формы заболевания, программы

проводимой ХТ, и варьирует от повышения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), тубулопатии, вплоть до олигурической острой почечной недостаточности (ОПН), требующей ЗПТ.

2. Тяжелая дисфункция почек выявлялась при гиперлейкоцитозных и резистентных к химиотерапии формах острого лейкоза, в связи с чем в лечении целесообразно использовать экстракорпоральные методы -плазмо-, цитаферез, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию.

3. Морфологическим субстратом тубулоинтерстициальных повреждений являются лейкемическая инфильтрация, дистрофия и некроз эпителия канальцев, бактериальная и грибковая колонизация, реже -геморрагические инфаркты и ретенционные кисты.

4. У больных острыми лейкозами в процессе ХТ необходим мониторинг функции почек.

5. Эксквизитной находкой можно считать массивную вирусную инвазию, доказанную электронной микроскопией и иммуногистохимическим исследованием прижизненных биоптатов.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Апробация диссертации:

Основные положения работы доложены на Всероссийском декаднике по гематологии (Москва, 2005г.), и на Joint ЕВМТ Pediatric Working Party - Raisa Gorbacheva Third Memorial Meeting on Hematopoietic Stern Cell Transplantation (Санкт-Петербург, 2009г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 157 страницах, состоит из введения, обзора литературы, методической главы, главы собственных результатов, заключения, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 48 рисунками и микрофотографиями. Список литературы включает 192 источников: отечественные - 29, зарубежные - 163.

Диссертация выполнена в отделении высокодозной химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России (руководитель член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. В.Г.Савченко), в патологоанатомическом отделении ФГБУ

ГНЦ Минздравсоцразвития России (руководитель член-корреспондент РЛМН, профессор, д.м.и. Г.Л.Франк).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика больных. В настоящее исследование включены 75 больных острыми лейкозами. Работа состоит из: 1) проспективного исследования функционального состояния почек у 45 больных острыми лейкозами на этапах лечения в период с 2003 по 2006гг., которые наблюдались в отделении высокодозной химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга (руководитель - член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. В.Г. Савченко) Гематологического научного центра и 2) ретроспективного анализа функционального состояния и морфологической картины почек с оценкой у 30 больных ОЛ, которым выполнялось программное лечение в ГНЦ и умерших в период с 2001 по 2006гг. Все больные, включенные в исследование, были пролечены по единым протоколам в соответствии с вариантом ОЛ.

В работе была использована группа контроля: результаты гистологического исследования биоптатов почек 14 больных по материалам архивных данных Первого Московского медицинского университета им. И.М.Сеченова с диагнозами: хронический гломерулонефрит- 8 человек, острый гломерулонефрит -1, острая почечная недостаточность -1, хроническая почечная недостаточность -1, хронический тубулоинтерстициальный нефрит -1, нефротический синдром -1.

Методы исследования.

Функциональное состояние почек у 45 больных оценивали на протяжении 3 основных этапов лечения: на момент диагностики заболевания, в период индукционного курса, на этапе постремиссионного лечения и терапии резистентности. В среднем мониторинг одного больного включал 12 временных точек. В период индукционной ХТ анализ проводили после предфазового воздействия, на 7 и 14 дни индукционного курса ХТ, в период миелотоксического агранулоцитоза (МТА) и после его завершения. После достижения ремиссии исследование повторяли: до курса химиотерапии, в период МТА, после курса ХТ, а у больных с рефрактерными формами ОЛ - на фоне повторных курсов агрессивной ХТ. У 12 больных с тяжелой нефропатией выполнена пункционная биопсия почки, информативными оказались 11 биоптатов.

Исходные клинико-лабораторные показатели у больных ОЛ не имели особенностей и соответствовали критериям диагностики ОЛ. Объективное состояние больного оценивали общеклиническими методами, по результатам биохимического анализа крови, общего анализа мочи, исследования кислотно-щелочного состояния крови, суточной экскреции натрия и калия, скорость клубочковой фильтрации вычисляли по формуле СосксгоГЮаик. Для изучения ранних маркеров тубулярного повреждения оценивали концентрацию р2-микроглобулина в крови и моче, одновременно определяли наличие в моче лизоцима методом электрофореза. Всем больным выполнялось УЗИ почек, однако существенных изменений УЗ картины не обнаружено.

У 11 больных, которым выполнена пункционная биопсия почки, было проведено гистологическое, иммуногистохимическое (ИГХ) и электронно-микроскопическое исследование нефробиоптатов (табл. 1).

Таблица 1.

Общее количество проведенных морфологических исследований почек.

Метод исследования Количество

Прижизненные биопсии Post mortem

Светооптическая микроскопия 11 30

Иммуногистохимия 66 -

Электронная микроскопия 11 -

Гистологические препараты консультированы проф., д.м.н. АА.Варшавским.

Для иммуногистохимического исследования использованы маркеры следующих вирусов:

1) HSV-1 (Поликлональное антитело), 2) HSV-2 (поликлональное антитело),

3) EBV (моноклональное антитело (Latent membrane proteine), Clone: CS. 1-4),

4) CMV (моноклональное антитело, Clone: DDG9+CCH2), 5) HBsAg (моноклональное антитело, Clone: 3E7), 6) HCV (моноклональное антитело (NCL-HCV-NS3), Clone: MMM33).

Экспрессию маркеров оценивали полуколичественным методом.

Электронная микроскопия прижизненных биоптатов выполнена с.н.с., к.б.н. Е.П.Голицыной на кафедре патологической анатомии Первого

Московского медицинского университета им. И.М.Сеченова (заведующий кафедрой академик РАЕН, проф. B.C. Пауков) у 11 больных различными вариантами ОЛ.

Статистическая обработка данных. Для проведения многофакторного проспективного исследования "Динамическое исследование функции почек у больных острыми лейкозами" разработана программа Л.И.Эрлихом (отдел компьютеризации ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России, заведующий Б.В.Зингерман), включающая электронную базу данных, способная генерировать отчетные формы в ЕхсеГе, выделять подгруппы больных по разным наборам критериев, вычислять и сравнивать статистические показатели для разных групп больных. Статистический анализ данных проводился методами описательной статистики и сравнения выборок. При сравнении выборочных средних в конкретных случаях использовался критерий Стьюдента, в соответствии с которым вычислялась р-вероятность. Порог статистической значимости принят равным 0,05. Использовался также статистический пакет SYST AT 13.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

I. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ОЛ НА ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ.

1.1. НА МОМЕНТ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

На момент диагностики ОЛ у подавляющего числа пациентов отмечено значительное опухолевое поражение. У 4 больных отмечалась сопутствующая патология: мочекаменная болезнь и хронический пиелонефрит. Диурез при поступлении был адекватным водной нагрузке. У 33% больных определялся отечный синдром, обусловленный, главным образом, поражением почек, реже сердечной и печеночной недостаточностью. Повышение концентрации креатинина, фосфора и мочевой кислоты на 20-30% отмечалось у больных ОЛЛ, тогда как у большинства больных ОМЛ содержание этих показателей оставалось нормальным. Эти различия, возможно, объясняются большим опухолевым поражением при ОЛЛ. В дебюте заболевания экскреция микроглобулина (ß2-Mr) с мочой была повышена в 3,5 раза у больных ОМЛ, тогда как у больных ОЛЛ этот показатель практически не отличался от нормы.

Для детальной оценки состояния канальцев исследовали экскрецию калия и натрия, определяли ВЕ для выявления ацидоза, измеряли р2-МГ в крови и моче. Полученные результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Показатели функционального состояния канальцев у больных ОЛ в дебюте

заболевания.

Показатель Нормальные значения Диагноз

ОЛЛ (п=19) ОМЛ (гг-26)

Суточный натрийурез, ммоль/сут 170—260 156,41 (11,46539,1) 204,2(64,1-1496,0)

Суточный калийурез, ммоль/сут 50—80 38,6(12,0-150,1) 40,5 (6,3-114,5)

Диурез, л 0,8-1,2 1,5 (300-4,5) 1,8 (0,5-8,0)

РгМГ, КР°ВЬ <3,0 1,85 (0,12-6) 2,057 (0,02-4,9)

мг/л моча <0,3 0,26(0,02-0,6) 1,059(0,012-12)*

BE, ммоль/л (-)1,5-(+)1,5 -0,7 (-1,0- 1,8) 1,36 (-0,2-3,2)

"■достоверные отличия

Депрессия относительной плотности мочи наблюдалась у больных обеих группах и была выражена практически одинаково: 1030-1013 - при OMJI у 4 (15,38%) больных и 1011-1014 - у 7 (36,8%) больных ОЛЛ. В общем анализе мочи в обеих группах значимых различий не отмечено. Для оценки состояния клубочкового аппарата рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (табл.3). Следует отдельно отметить, что увеличение СКФ развивалось одинаково часто: у 6 (31,57%) больных ОЛЛ и у 7 (27%) больных OMJI. Повышение концентрации креатинина более 110 мкмоль/л отмечено у 10 (38,4%) больных OMJI и 9 (47,4%) больных ОЛЛ. Скорость клубочковой фильтрации у этих пациентов составила: при ОМЛ - 73,2 (29,7- 163,1) мл/мин, при ОЛЛ - 70,1 (13,3- 130,4) мл/мин. Показатели СКФ соответствовали 2-5 стадии хронической болезни почек (ХБП), согласно классификации National Kidney Foundation (2000г.).

Таблица 3.

Показатели функционального состояния почек у больных ОЛ в дебюте

заболевания.

Показатель Норма Группы больных Р

ОЛЛ (п=19) ОМЛ (п=26)

СКФ, мл/мин 100-120 110(13,32-180,87) 110(29,76-199,12)

Креатинин, мкмоль/л 40-110 145,29 (70-580) 85 (60-150) <0,075

Дополнительным фактором повреждения почек у больных ОЛ считается лизоцимурия, что проявляется повышением экскреции калия и протеинурией [Perazella М.А.,1993; Levi I., 2002]. В нашем исследовании только у 3 (11,53%) больных в дебюте ОММЛ электрофоретически выявлена выраженная лизоцимурия, которая в дальнейшем в течении XT регрессировала. При этом у всех 3 больных зафиксированы канальцевые нарушения и снижение СКФ до 40-80 мл/мин вплоть до олигурической ОПН. У всех пациентов с лизоцимурией повышение концентрации креатинина не превышало 140 мкмоль/л.

Таким образом, на этапе диагностики у 60% больных ОЛ (как ОЛЛ, так и ОМЛ) были отмечены признаки поражения почек, представленные преимущественно канальцевыми нарушениями в виде снижения относительной плотности мочи, гиперфосфатемии (в основном, у больных ОЛЛ), гиперурикемии (более выраженная у больных ОЛЛ), повышенной элиминации калия и натрия. Значительное увеличение экскреции р2-МГ у больных ОМЛ можно считать ранним маркером повреждения канальцев вследствие воздействия лейкемического процесса.

1.2. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ОЛ НА ФОНЕ ХИМИОТЕРАПИИ.

При анализе функционального состояния почек на разных этапах лечения ОЛ было выявлено, что на протяжении всех курсов XT преобладают канальцевые нарушения, более выраженные у больных ОМЛ, и нарушение фильтрационной функции почек в обеих группах пациентов. В табл. 4

представлены некоторые клиннко-лабораторные показатели на этапе индукционной ХТ. ОПН развивалась чаще при ОМЛ (38,4% больных). Выраженный отечный синдром выявлен у 80,7%, больных ОМЛ и у 52,6% -ОЛЛ. Заместительная почечная терапия потребовалась 19,2% больным ОМЛ, в отличие от ОЛЛ, при котором потребность в заместительной почечной терапии сводилась к минимуму, поскольку достаточно было консервативного лечения.

Таблица 4.

Некоторые клинико-лабораторные характеристики больных ОЛ во время индукционной терапии.

Клинико -лабораторные показатели Диагноз

ОЛЛ (п=19) ОМЛ (п=26)

АД 120 (60-150)/70(60-150) 110 (100-130)/70 (60-80)

Развитие ОПН 3 (15,8%)* 10 (38,4%)*

Потребность в ЗПТ 0* 5 (19,2%)*

Наличие отечного синдрома 10 (52,6%)* 21 (80,7%)*

Повышение эхогенности паренхимы почек 4(21%) 10 (37,4%)

Расширение чашечно-лоханочной системы нет нет

Мочевая кислота, ммоль/л 0,396(0,07-2,2)* 0,2 (0,1-0,5)

* достоверные отличия

Проведенный сравнительный анализ у больных ОМЛ с исходно сниженной СКФ (СКФ<90 мл/мин) и с СКФ > 90 мл/мин в дебюте заболевания показал, что у пациентов с исходно нарушенной функцией почек на всех дальнейших этапах наблюдения СКФ оставалась пониженной (табл. 5). При этом на 7 день курса химиотерапии СКФ была снижена у 52% больных ОМЛ, на 14 день - у 27%, в период МТА - 42 % , после его завершения - 31% пациентов.

Таблица 5.

Динамика СКФ у больных ОМЛ в течение индукционного курса ХТ

СКФ в дебюте, п Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин (медиана, разброс)

До лечения 7 день курса ХТ 14 день от начала ХТ Период МТА Завершение периода МТА

<90 мл/мин, п=11 73,2 (29,7163,1) 63,1 (29,6120,3) 68,2 (30,790,9) 83,1 (30,7120,3) 60,5(17,3-99,2)

>90 мл/мин, п=34 125,2 (91,1199,1) 122,1 (83,1247,5) 119,4 (83,1241,1) 117,5 (69,6232,3) 112,9 (78,8256,6)

У больных ОЛЛ в дебюте заболевания СКФ, соответствующая 1-2 стадии ХБП, отмечена в 8 (42,1%) случаях, ОПН развилась у 3 пациентов (табл. 6).

Таблица 6.

Динамика СКФ у больных ОЛЛ в течение индукционного курса ХТ

СКФ в дебюте, п Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин (медиана, разброс)

До лечения 7 день курса ХТ 14 день от начала ХТ Период МТА Завершение периода МТА

<90 мл/мин, п=8 58,1 (13,384,0) 113,2 (47,9171,3) 120,4 (86,5171,3) 111,3 (103,7116,5) 111,9 (83,9116,1)

>90 мл/мин, п=11 147,5(91,1-180,8) 157,2 (131,5205,9) 172,6(121,6-241,1) 179,5 (121,6245,3) 141,9 (87,8180,6)

Обращает на себя внимание восстановление функции почек у больных ОЛЛ в процессе лечения, по сравнению с больными ОМЛ, что свидетельствует о менее выраженном их повреждении.

Из представленного материала следует, что наиболее выраженные изменения в скорости клубочковой фильтрации наблюдаются у больных ОМЛ. Увеличение СКФ чаще развивалось при ОЛЛ, что, вероятно, обусловлено действием глюкокортикостериодов. Для больных ОМЛ характерным было снижение СКФ, обычно умеренной 1-3 стадии ХБП, которое разрешалось у большинства к моменту завершения периода МТА,

однако у 38 % пациентов развилась ОПН. Полученные данные статистически достоверны (р<0,05). У больных ОМЛ с исходно скомпрометированной функцией почек сохранялась сниженная СКФ в течение всего индукционного курса ХТ, для больных ОЛЛ характерным было более быстрое восстановление фильтрационной функции почек.

В течение индукционного курса ХТ медиана значений Рг микроглобулина (Рг-МГ) в сыворотке крови у большинства пациентов оставалась в пределах нормальных показателей, хотя индивидуальные отклонения у 42% больных обеих групп в 2-2,5 раза превышали референтные значения. Как видно из табл. 7, элиминация р2-микроглобулина с мочой была повышенной, причем в большей степени у больных ОМЛ, что коррелирует с низкой СКФ. У больных ОЛЛ значительное повышение экскреции данного пептида отмечено к 14 дню курса ХТ с максимумом в период МТА; при ОМЛ-выведение р2-МГ оставалось повышенным в течение всего периода индукции, что характеризует канальцевые нарушения.

Таблица 7.

Изменения содержания р2-микроглобулина в крови и моче у больных ОЛ в течение индукционного курса ХТ.

Этап ХТ Концентрация р2-микроглобулина, мг/л Р

ОЛЛ, п=19 ОМЛ, п=26

7 день курса ХТ Кровь, мг/л 2,23 (0,21-4) 2,07 (0,03-4,9) -

Моча, мг/л 0,14 (0,02-2,4) 1,15 (0,02-12) <0,04

14 день от начала ХТ Кровь, мг/л 1,93(0,2-4) 1,91 (0,15-4,9) -

Моча, мг/л 0,54 (0,01-4,2) 0,81 (0,01-5,4) <0,05

МТА Кровь, мг/л 2,7(0,18-4) 2,19 (0,2-4,4) -

Моча, мг/л 0,81 (0,01-4,2) 1,1 (0,01-5) <0,05

Завершение периода МТА Кровь, мг/л 2,1 (0,12-4) 2,8 (0,2-16) -

Моча, мг/л 0,23 (0,02-0,44) 0,61 (0,02-3,9) <0,04

В дебюте заболевания у больных ОЛЛ отмечалось повышенное содержание мочевой кислоты в крови до 0,52 ммоль/л (0,16-1,57ммоль/л), в отличие от больных ОМЛ, у которых концентрация этого показателя оставалась в пределах нормы - 0,27 ммоль/л (0,07-0,65ммоль/л). В процессе ХТ у больных ОЛЛ отмечалась тенденция к снижению концентрации мочевой кислоты, хотя после предфазовой терапии этот показатель оставался еще достоверно повышенным - 0,4 (0,07-2,21 ммоль/л). У больных ОМЛ после проведения предфазового лечения концентрация мочевой кислоты была умеренно повышенной - 0,24 ммоль/л (0,1-0,47ммоль/л), но на последующих этапах индукционного курса отмечена тенденция к ее нормализации. Полученные различия статистически достоверны (р<0,04).

С целью диагностики уратной нефропатии у 10 больных в период индукционного курса ХТ целенаправленно исследовали суточную экскрецию мочевой кислоты с суточной мочой. Медиана числа лейкоцитов у этих больных в дебюте заболевания составляла 57,7 х109/л. Исследование выполняли на 4 день курса ХТ. У 10 обследованных больных после предфазовой терапии выявлена интенсивная уратурия, свидетельствующая о массивном распаде опухолевых клеток. В дальнейшем у 4 (40%) больных развилась ОПН, а у 2 старше 60 лет констатирован исход в хроническую почечную недостаточность. В табл. 8 представлены полученные данные, которые иллюстрируют лабораторные проявления цитолиза опухолевых клеток, характеризующиеся трехкратным повышением содержания мочевой кислоты в моче при нормальной ее концентрации в крови. Риск уратной нефропатии остается реально высоким, поэтому на инициальном курсе ХТ целесообразно динамическое исследование содержания мочевой кислоты в крови и моче, проведение нефропротективной терапии, направленной на увеличение потока мочи, поддержание рН мочи > 5.5, применение аллопуринола.

Таблица 8.

Содержание мочевой кислоты в крови и суточной моче (п=10).

Этап терапии Мочевая кислота

Кровь, ммоль/л Моча, г/сут

До лечения 0,22 (0,12-0,54) 0,82 (0,38-1,2)

После лечения 0,25 (0,08-1,55) 2,6 (0,44-21,45)

В связи с осложнениями предфазовой терапии заместительная почечная терапия (ЗПТ) потребовалась трем из восьми больных ОМЛ (37,5%). Также значительно чаще при ОМЛ регистрировали повышение артериального давления. Возможно, это связано с тем, что предфазовое циторедуктивное лечение при ОМЛ более нефротоксично и повреждающее воздействие разрушенных бластных клеток более значимо.

Проведенное исследование показало, что в дебюте ОЛ наблюдались признаки повреждения почек, причем чаще при ОМЛ в виде отечного синдрома (38,4%), никтурии (11,5%), повышенной экскреции (32-микроглобулина с мочой, гипокалиемии (15,4%), гипохлоремии (11,53%), лизоцимурии (11,5%). На этапе предфазовой терапии отеки наблюдались у 50% больных, гипокалиемия - у 50%, гиперхлоремия - у 25%. На этапе индукционной ХТ отеки отмечены у 80,76% пациентов, развитие 011Н - у 38,5%, которым в 19,2% случаев потребовалась ЗПТ. Нарушение функции почек в виде снижения СКФ выявлено у 30% больных, азотемия - у 40,2%. Канальцевые нарушения обнаружены более чем у 40% больных (гипокалиемия -у 48%, ацидоз-у 43%).

У больных ОЛЛ проявления почечной дисфункции встречались несколько реже и проявлялись на этапе диагностики заболевания снижением СКФ и повышением содержания креатинина у 42 % больных, гиперфосфатемией у 83,1% больных, гиперурикемией у 79,16% больных, повышением (Зг-микроглобулина в крови, увеличением почек по данным УЗИ у 15,78% больных. После предфазовой терапии отмечалось повышение концентрации креатинина, гиперфосфатемия у 92,8% больных, гипомагниемия у 50% больных.

Исходя из полученных данных, проявления поражения почек, включая снижение СКФ, гипокалиемию, повышение содержания и увеличенную экскрецию Рг-микроглобулина с мочой, ацидоз, у больных ОМЛ на этапе индукционной химиотерапии выражены в большей степени, по сравнению с больными ОЛЛ. Для больных ОЛЛ характерны гиперурикемия, гиперфосфатемия при относительно высокой скорости гломерулярной фильтрации, что можно отчасти связать с использованием глюкокортикоидов.

1.3. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С

ГИПЕРЛЕЙКОЦИТОЗОМ (п=12).

Течение индукционного этапа терапии у особо тяжелых пациентов с гиперлейкоцигозной формой ОЛ, при сравнении с обычными формами ОЛ характеризовалось рядом особенностей, в частности, большим объемом опухолевого поражения, частым развитием сепсиса - у 9(75%) больных. Стойкая олигурия и ОПН выявлены у 7(58,5%) пациентов. Потребность в ЗПТ была у 4 (33,3%) пациентов. В табл. 9 представлены некоторые клинико-лабораторные параметры на этапе индукционной химиотерапии.

Таблица 9.

Некоторые клинико-лабораторные параметры у больных ОЛ, протекающими с гиперлейкоцитозами (п=12), во время индукционной ХТ.

Клинико-лабораторные Острые лейкозы, протекающие

параметры без с гиперлейкоцитозом

гииерлейкоцитоза (лейкоциты >100 х 109/л)

Клинические проявления 20,6% 41,6%

леикостазов

Сепсис 3,0% 75%

ОПН 27,1% 58,5%

Применение ЗПТ 19,2% 33,3%

Отечный синдром 33% 66,6%

Изостенурия 26,1% 91,6%

Снижение СКФ 30,1% 50%

Повышение р2-МГ в крови 14,3% и 37,1% 58,3% и 75%

и моче

Гиперфосфатемия 51,4% 66,6%

Гипокальциемия 17,1% 50%

Гипокалиемия 34,3% 50%

Гипонатриемия 2,8% 33,3%

В дебюте этой тяжелой формы заболевания отмечались: отечный синдром в 66,6% случаев, гипостенурия - 91,66%, гиперурикемия, повышение р2-микроглобулина в крови и моче. Снижение СКФ выявлено у 50% больных до 30-80 мл/мин, концентрация креатинина составила 142 мкмоль/л (70

мкмоль/л-580мкмоль/л). Электролитные нарушения у пациентов данной подгруппы были тяжелее и представлены гиперфосфатемией, гипокальциемией в течение всего курса ХТ, гипокалиемией, развившейся в период МТА, гипонатриемией на 7 день курса ХТ, что сопровождалось повышенной экскрецией указанных электролитов с мочой.

В табл. 10 представлены результаты динамического исследования (32-микроглобулина в крови и моче на этапе индукционной ХТ у больных с гиперлейкоцитозной (гипер ОЛ) и обычной формами ОЛ (ОЛ). В сравнении с обычными формами ОЛ, у пациентов с гиперлейкоцитозом наблюдалось повышенное содержание р2-микроглобудина в крови, особенно в дебюте заболевания, периоде МТА и после его завершения. Параллельно и достоверно увеличивалась экскреция этого пептида с мочой на протяжении всего периода индукции.

Таблица 10.

Динамика (52-МГ в крови и моче у больных с гиперлейкоцитозной (гиперОЛ) и обычной формами ОЛ (ОЛ) на этапе индукционной ХТ.

ЭтапХТ (¡2- МГ крови, мг/л Рг-МГ мочи, мг/л Р

гиперОЛ ОЛ гиперОЛ ОЛ

Дебют заболевания 3,2 (0,54-6,0) 1,8 (0,02-4,2) 1,8 (0,3-12,0) 0,4 (0,012-4,0) <0,05

После предфазы 2,9 (0,46-4,3) 2,1 (0,2-5,0) 0,8 (0,27-1,8) 0,31 (0,01-1,0) <0,04

7 день курса ХТ 2,9 (0,56-4,3) 3,0 (0,03-4,9) 2,0 (0,2-12,0) 0,57 (0,02-5,0) <0,03

14 день курса ХТ 2,5(0,42-4,9) 1,8(0,15-4,3) и (0,18-4,2) 0,64 (0,02-5,0) <0,05

МТА 3,2 (1-3,8) 2,1 (0,18-4,3) 1 (0,24-4,2) 0,52 (0,01-5,0) <0,05

Завершение МТА 3,45(2,4-16,0) 1,9(0,12-4,0) 0,57 (0,3-1,6) 0,43 (0,01-2,5) <0,04

Таким образом, можно констатировать более высокую частоту нарушений функции почек, вплоть до ОПН у больных с гиперлейкоцитозной формой ОЛ. Это определяет абсолютную зависимость этих больных от интенсивной терапии, включая заместительную почечную терапию.

И. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТКАНИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ

2.1. РЕЗУЛЬТАТЫ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК.

Морфология почек исследована в общей сложности у 41 больного, из них в 11 случаях выполнена чрескожная пункционная биопсия почки. Кроме того, исследование включало 30 случаев ретроспективного анализа протоколов секций и гистологических препаратов. В 26 случаях из этого числа пациентам проводилась ХТ, в 4 случаях летальный исход зарегистрирован еще до начала специфического лечения.

У 4 больных, которым химиотерапия не была реализована по разным причинам, в интерстиции, в том числе, перигломерулярно и просвете канальцев почек выявлена массивная диффузная лейкемическая перигломерулярная, стромальная инфильтрация (рис.1), очаговый некроз эпителия канальцев (рис.2). Тубулярные изменения во всех случаях варьировали от дистрофии и атрофии до некроза эпителия канальцев, являющихся морфологическим субстратом острой почечной недостаточности.

Рис. 1. Массивная диффузная Рис.2. Участки некроза эпителия

лейкемическая инфильтрация. извитых канальцев. Ув х 200 (Г-Э).

Ув. х 200 (Г-Э).

Кроме того, ретроспективный анализ включает 5 летальных случаев, когда смерть наступила в первые 30 дней от начала терапии (7-30 дней), преимущественно, вследствие инфекции. Морфологические изменения оказались подобными предыдущим 4 случаям и характеризовались деструкцией канальцев разной степени выраженности. Кроме того, в одном случае обнаружено сочетание грибковых и микробных эмболов, которым

соответствовала клиническая картина септического шока. Тем не менее, лейкемической инфильтрации не выявлено. Следовательно, некротические повреждения канальцев возникали еще до начала или в процессе специфического лечения, что могло быть проявлением паранеопластической реакции. Однако даже после непродолжительного цитостатического воздействия лейкемическая инфильтрация в почках отсутствовала.

На этапе постиндукционной терапии прижизненная пункционная биопсия почки выполнена 3 больным ОЛЛ и 6 - ОММЛ, 2 - ОМЛ. Средний возраст составил 38 лет, 6 мужчин и 5 женщин. На момент биопсии все пациенты находились в состоянии ремиссии ОЛ. Исходное количество лейкоцитов составило 40х10®/л. Биопсии почки предшествовало 4 курса ХТ (2-11). Показаниями к биопсии были нарушения функции почек, в том числе, развитие ОПН у 7 больных. Необходимыми условиями для проведения биопсии считались: количество тромбоцитов > 90х109/л, отсутствие аномалии развития почек (нефроптоз, неполное/полное удвоение почки и пр.), отсутствие признаков инфекции в общем анализе мочи, контроль показателей плазменного гемостаза. Дальнейший мониторинг включал УЗИ, трансфузии свежезамороженной плазмы, антибактериальную терапию и лабораторный контроль мочи. В последующем макрогематурия и субкапсулярная гематома выявлены в 3 (27%) случаях. Хирургического вмешательства не потребовалось.

Полученные данные оказались схожими с результатами посмертного исследования почек у больных, умерших на постиндукционном этапе терапии. У этих больных медиана продолжительности наблюдения составила 64 дня (3367 мес); возраст - 55 лет (21 - 73г). Мужчин было 9, женщин -12. В 9 случаях диагностирован ОЛЛ, в 12 - ОМЛ. Мы провели сравнительный анализ прижизненных и постмортальных исследований почек, что представлено табл. 11. Проведенный анализ позволил сделать заключение о принципиальной схожести обнаруженных изменений в обеих группах.

При микроскопическом исследовании почек выявлены, главным образом, тубулоинтерстициальные изменения в виде выраженной дистрофии и некроза, что клинически проявлялось ОПН. Основные отличия в группе постмортального исследования почек представлены преобладающим некрозом, тогда как в прижизненных исследованиях чаще выявлялась белковая дистрофия эпителия канальцев.

Таблица 11.

Сравнительная характеристика результатов прижизненного и постмортального исследования почек на постиндукционном этапе терапии ОЛ.

Морфологические проявления Метод исследования

Биопсия (п =11) Аутопсия (п =21)

Тубулоинтерстициальные изменения 11 (100%) 20 (95,2%)

Артериолосклеротический нефросклероз 4 (36,4%) 11 (52,4%)

Мезангиопролиферативный ГН 2 (18,2%) 1 (4,7%)

Мембранозная нефропатня - 1 (4,7%)

Лейкемическая инфильтрация 2 (18,2%) 2 (9,52%)

Артериолосклеротический нефросклероз у части больных можно объяснить сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов у пожилых больных). Однако обнаружение морфологических признаков нефроангиосклероза более чем у 50% больных в ретроспективной группе и более чем у 35% в группе прижизненных биопсий дает основание обсуждать связь нефроангиослероза с острым лейкозом, с возможно имевшей место лейкемической инфильтрацией и развитием ишемии, а также с применением нефротоксичных препаратов. У 4 больных идентифицированы различные варианты гломерулонефрита, причем клинические проявления были только у 2 больных из группы прижизненных биопсий. Манифестация нефротического синдрома предшествовала рецидиву острого лейкоза. В 2 случаях ОЛ с гиперлейкоцитозом в биоптагах почек не выявлено лейкемической инфильтрации, что может быть связано с очаговым характером поражения. У 30% пациентов из группы прижизненных биопсий тубулоинтерстициалышй процесс сочетался с гломерулярным поражением в виде мезангиальной пролиферации, фиброэпителиальных полулуний. Это позволяет предполагать с высокой долей вероятности паранеопластическую гломерулярную патологию. Представленные данные подтверждают, что поражение почек при ОЛ может быть полиэтиологичным. У 3 (10%) больных из группы посмертного анализа в биоптатах почек выявлены клетки эпителия канальцев, пораженные цитомегаловирусом (СМУ), по типу «совиного глаза».

2.2.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИЖИЗНЕННЫХ БИОПТАТОВ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ОЛ.

ИГХ исследование включает 11 биоптатов почек. Во всех случаях в клетках эпителия канальцев выявлены многочисленные включения вируса простого герпеса 1-2, в 9 случаях - вируса Эпштсйна-Барр, в 3 случаях -цитомегаловируса. При этом клинические проявления вирусной инфекции, за исключением Herpes labialis, отсутствовали. В 1 случае у больного ОМЛ с неактивной формой вирусного гепатита В выявлены многочисленные клетки эпителия канальцев, положительно окрашенные на HBsAg.

2.3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЛЕКТРОННОЙ МИКРОСКОПИИ БИОПТАТОВ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ОЛ.

При электронной микроскопии 11 биоптатов почек выявлены изменения подоцитов и базальной мембраны капилляров (БМК). Дистрофические изменения подоцитов характеризовались накоплением жировых и белковых вакуолей, лизосом, неидентифицированных веществ, в случаях апоптоза и некроза выявлена деструкция ультраструктур (рис.3,4).

Повреждение структуры базальной мембраны характеризовалось утолщением, разрыхлением, что проявляется нарушением ее свойств (рис.5). В 2-х случаях обнаружены депозиты иммунных комплексов с признаками поражения БМК в виде ее разрыхления (рис.6). У пациента с мезангиопролиферативным ГН и нефротическим синдромом характер фиксации иммунных комплексов позволяет заключить, что поражение почек (ГН) было вызвано как циркулирующими иммунными комплексами, отмеченными в клубочке, так и иммунными комплексами, образующимися т

Рис.3. Жировая дистрофия подоцита.

х20000

Рис.4. Разрушающийся иммунный комплекс. Разрыхление БМК. х 25000.

situ вдоль БМК. У другого больного депозиты иммунных комплексов располагались преимущественно в мезангии, при том, что клинические симптомы ГН отсутствовали.

Рис.5. Разрушающийся иммунный комплекс. Разрыхление БМК. х 25000.

Рис.6. Аутоиммунное поражение БМК х 10000.

При электронно-микроскопическом исследовании у всех больных неожиданной общей находкой явилось массивное поражение вирусами цитоплазмы клеток разных структур нефрона, большую часть которых составляли эпителий извитых канальцев и подоциты клубочков (рис.7). Выявлялись признаки апоптоза. В 2-х случаях отмечалось вирусное поражение митохондрий эпителия извитых канальцев, при этом митохондриальное пространство было плотно заполнено осмиофильными частицами одинакового диаметра, деградация отдельных митохондрий сопровождалась образованием слоистых тел, что является признаком репликации вируса (рис.8).

/й -Щ

) "Л, {•

Рис.7. Репликация вируса. х20000. Рис.8. Поражение вирусоподобными

включениями митохондрий, х 40000. Изменения структуры БМК, дистрофия и атрофия подоцитов, деградация митохондрий являются морфологическим субстратом дисфункции гломерулярного фильтра. Клеточные изменения во всех случаях носили выраженный характер.

2.4. ГРУППА КОНТРОЛЯ. В группе контроля вирусоподобные частицы выявлены в 4 (33,3%) случаях из 12. Попутно в 3-х случаях обнаружена болезнь тонких базальных мембран, при минимальных изменениях канальцев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Совершенно очевидно, что эффективность лечения зависит в большей степени от адекватности химиотерапевтического воздействия, проведение которого зачастую лимитируется полиорганными осложнениями. Почки являются ключевым органом, обеспечивающим выведение продуктов деградации клеток и лекарственных метаболитов, их функциональное состояние крайне важно с позиции эффективности терапии и последующей реабилитации больных. Выполненная работа позволила охарактеризовать значительные функциональные и морфологические проявления нефропатий у больных острыми лейкозами и, таким образом, получить наиболее полную и достоверную характеристику ренальных осложнений в процессе ХТ.

Исследование показало, что уже в дебюте ОЛ имелись признаки повреждения Почек, которые проявлялись снижением скорости клубочковой фильтрации, гиперфосфатемией, повышенной экскрецией р2-микроглобулина при ОМЛ и гиперкреатинемией, гиперфосфатемией и гиперурикемией при ОЛЛ. Об этом свидетельствовало и снижение относительной плотности мочи (21% ОЛЛ и 26,9% ОМЛ). У 11,5% больных ОММЛ выявлена лизоцимурия, которая в дальнейшем регрессировала. У каждого пациента с лизоцимурией зафиксирована тубулопатия.

У больных ОЛ в дебюте заболевания наблюдались признаки дисфункции почек, причем чаще при ОМЛ в виде отечного синдрома (38,4%), никтурии (11,5%), повышенного выделения Рг-микроглобулина с мочой, гипокапиемии (15,4%), гипохлоремии (11,53%), лизоцимурии (11,5%). На этапе предфазовой терапии отеки сохранялись у 50% больных, гипокалиемия - у 50% , гиперхлоремия - у 25%. На этапе индукционной ХТ у 80,76% пациентов

отмечены отеки, у 38,5% развилась ОПН, в связи с которой, в 19,2% случаев потребовалась ЗПТ. СКФ оказалась существенно сниженной у 40% больных, азотемия - у 30%, гипокалиемия - у 48%, ацидоз - у 43% больных. При УЗИ почек в 18% случаев выявлены микролиты.

У больных ОЛЛ почечная дисфункция встречалась несколько реже и проявлялась на этапе диагностики заболевания повышением креатинина, гиперфосфатемией у 83,1% больных, гиперурикемией у 79,16% больных, повышением (32-МГ в крови, увеличением размеров почек по УЗИ у 15,78% больных. После предфазовой терапии сохранялось повышенным содержание креатинина, гиперфосфатемия выявлена у 92,8% больных, гипомагниемия - у 50% больных. В процессе лечения ОЛЛ отмечено увеличение СКФ, что можно связать с назначением глюкокортикоидов, а при ОМЛ СКФ была снижена у 30% больных, что можно объяснить тяжестью пациентов и агрессивностью ХТ. Исходя из полученных данных, нарушение функции почек на этапе индукционной ХТ у больных ОМЛ, по сравнению с больными ОЛЛ, выражена в большей степени.

Следует отметить, что, несмотря на незначительные отклонения от нормальных значений ряда показателей, индивидуальные колебания вариабельны. У каждого больного в одни и те же сроки воздействия наблюдались разнонаправленные отклонения. Выявленные клинико-лабораторные нефрологические изменения у большинства больных можно охарактеризовать как промежуточное состояние между практически нормальным и острым тяжелым повреждение почек (ОПН). Тем не менее, очевидно, что функция этого органа изменена, что, безусловно, должно учитываться при планировании и проведении химиотерапии, т.к. это может влиять на фармакодинамику всех лечебных препаратов, приводя к их повышенной токсичности.

Изучение гистологической картины почек у пациентов, которым химиотерапия не была реализована, выявило преобладание лейкемической инфильтрации во всех случаях и некротических изменений. Прижизненные и аутопсийные изменения ткани почек не выявляли принципиальных отличий. Наиболее отчетливо изменения выражены в эпителии канальцев. Однако у 30% пациентов при прижизненном исследовании почек выявлены признаки гломерулярного поражения, что позволяет предполагать ее паранеопластическое происхождение. При постмортальном исследовании почек преобладали явления некроза, тогда как в прижизненных биоптатах преобладала белковая дистрофия эпителия канальцев.

Выявленные морфологические изменения у больных острыми лейкозами соответствовали клиническим проявлениям канальцевой дисфункции и во всех случаях совпали с результатами функциональных исследований, подтверждающими наличие тубулопатии разной степени выраженности. Выявленному посмертным исследованием некрозу канальцев (63,3%), соответствовали клинические проявления ОПН, диагностированной у 16 (53,3%) больных. Среди больных, подвергшихся прижизненному биопсийному исследованию почек, в 7 (63,6%) случаях отмечены эпизоды ОПН в анамнезе, при этом только в 1 случае (9%) выявлены признаки некроза канальцев. Генез развития ОПН у больных OJ1 определялся, главным образом, септическим шоком и, возможно, вирусной инфекцией.

Удивительным фактом явилось обнаружение при электронной микроскопии у всех больных массивное поражение клеточных структур вирусами цитоплазмы различных клеток, большую часть которых составляли эпителий извитых канальцев и подоциты клубочков. Мы одними из первых прижизненным исследованием установили факт поражения почек вирусами у больных OJI, доказав это тремя методами: световая микроскопия, иммуногистохимия и электронная микроскопия. В группе контроля

вирусоподобные частицы выявлены в 33,3% случаях. Согласно данным ГВЦ признаки вирусной реактивации отмечаются еще до начала химиотерапии у 15 % больных острыми лейкозами [Савченко В.Г, Троицкая В.В. и соавт., 2003]. Реактивация вирусов являются признаком общего неблагополучия организма, глубокого иммунодефицита, при этом нарушается баланс в иммунокомпетентной системе. Кроме того, мы предполагаем, что в развитии нами выявленных нефропатий вирусы также могут быть этиологически фактором.

Таким образом, в настоящей работе, на основании многофакторного исследования функционального состояния почек установлено, что у больных острыми лейкозами течение заболевания часто сопровождается повреждением почек разной степени выраженности. Сопоставление результатов клинико-лабораторного мониторинга функции почек и морфологических исследований с клинической картиной и другими лабораторными методами исследований, позволяют гематологам, нефрологам, морфологам получить полноценную и многогранную информацию о морфофункциональном состоянии почек у больных острыми лейкозами.

ВЫВОДЫ.

1. У больных острыми лейкозами в подавляющем большинстве случаев (92,8%) выявляются признаки поражения почек, варьирующие от преходящих канальцевых дисфункций до острой почечной недостаточности и нефротического синдрома, которые обусловлены паранеопластическими реакциями, специфической инфильтрацией, вирусной инфекцией и лекарственной терапией.

2. Острая почечная недостаточность развивалась на всех этапах течения заболевания, в том числе на этапе индукционной терапии. У больных острыми миелоидными лейкозами поражение почек чаще проявлялось острой почечной недостаточностью (38,5%), по сравнению с больными острыми лимфобластными лейкозами (15,8%), что потребовало у 19,2% пациентов заместительной почечной терапии. Развитие острой почечной недостаточности наиболее часто проявлялось у больных острыми лейкозами, протекающими с гиперлейкоцитозом (58,5%).

3. Признаки тубулярного нарушения отмечались у больных острыми лимфобластными лейкозами, как в дебюте заболевания, так и на этапах лечения и проявлялись повышением концентрации р2-МИ1фопюбулина в крови и экскрецией его с мочой в 42,3% при ОМЛ, в 42,1% случаев при ОЛЛ, преимущественно во время индукционного курса химиотерапии и у рефрактерных больных. Другими проявлениями канальцевой дисфункции были: депрессия удельного веса мочи, водно-электролитные нарушения и нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

4. Морфологическими признаками поражения почек при острых лейкозах в 100% случаев были дистрофия и некроз эпителия канальцев с депозитами кальция и уратов, а также клеточная инфильтрация интерстиция, пролиферация эндотелия капилляров с отложением фибрина. В единичных случаях выявлена бактериальная и грибковая колонизация интерстиция. При посмертном исследовании преобладал некроз (63,6% больных), а при биопсии -дистрофические изменения канальцев (90,9% больных). У 36,5 больных обнаружены морфологические признаки хронического гломерулонефрита, у 25% - артериолонефросклероз.

5. У больных острыми лейкозами при электронной микроскопии и иммуногистохимическом исследовании во всех прижизненных биоптатах почек

обнаружена массивная вирусная инвазия ткани почек (HSV 1/2, EBV, CMV, HBsAg), при этом клинические проявления вирусной инфекции отсутствовали.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Ворожейкина Е.Г.,Бирюкова JI.С.,Савченко В.Г. Функциональное состояние почек у больных острыми лейкозами.// Материалы II научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы современной морфологии». Ростов-на-Дону, 2004,- С. 9-10.

2. Ворожейкина Е.Г., Савченко В.Г., Варшавский В.А., Голицына Е.П., Капланская И.Б., Соболева Н.П., Бирюкова Л.С. Поражение почек при гемобластозах. // Тер. архив,- 2005. -№ 7 - С. 16-22.

3. Ворожейкина Е.Г., Бирюкова Л.С., Савченко В.Г. Синдром массивного цитолиза опухоли. //Тер. архив.- 2006,- №7, С. 99-103.

4. Vorozheikina E.G., Varshavski V.V., Golitsina E.P., Glasko E.N., Kaplanskaja I.B., Birjukova L.S., Parovichnikova E.N., Savchenko V.G. Viruses participate in renal damage in AL patients: histopathological study. // Cell. Ther. Transplant.-2009,- vol.2, №.5. -P.129.

Список сокращений:

1. р2-МГ - р2 - микроглобулин

2. ЗПТ - заместительная почечная терапия

3. ИГХ - иммуногистохимия

4. МТА - миелотоксический агранулодиоз

5. ОЛ - острый лейкоз

6. ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

7. ОМЛ - острый миелоидный лейкоз

8. ОПН - острая почечная недостаточность

9. СКФ - скорость клубочковой фильтрации

10. УЗИ - ультразвуковое исследование

11.ХПН - хроническая почечная недостаточность

12. ХТ - химиотерапия

Подписано в печать:

25.02.2011

Заказ № 5041 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы.

Современная химиотерапия острых лейкозов (ОЛ) представляет собой интенсивное, продолжительное, многокомпонентное воздействие на лейкемический клон, в результате которого у 30-40% больных удается добиться длительного безрецидивного течения заболевания [22]. Интенсивность используемых программ, сопутствующая терапия после цитостатического лечения с применением противомикробных средств, геморрагические и анемические осложнения подразумевают возникновение сочетанной токсичности и мультиорганного повреждения. Очевидно, что почки, как ключевой орган клиренса продуктов клеточного распада и медикаментов, подвергаются в этих условиях значительному воздействию, ведущему к их дисфункции.

При повреждении почек возникает необходимость удлинения интервала между курсами химиотерапии (ХТ), изменения набора используемых препаратов, что, как следствие, приводит к снижению общей эффективности лечения. Это обусловливает необходимость своевременной, до начала ХТ, диагностики признаков повреждения почек, мониторирование функции почек в процессе лечения, а также необходимость применения методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) у больных.

В литературе недостаточно освещены вопросы частоты развития, факторов риска и особенности клинического течения ренальных осложнений у больных ОЛ на фоне современной ХТ. Крайне скудны сведения об ассоциации функциональной недостаточности и морфологической картины повреждения почек.

В связи с этим представляется важным проанализировать в динамике основные параметры гомеостаза и функции почек с оценкой степени выраженности и частоты развития нефропатий, начиная с момента диагностики заболевания и на этапах ХТ, с соблюдением строгих временных промежутков у одной и той же группы больных; а также выявить условия для формирования и развития почечной недостаточности, как одного из опасных осложнений химиотерапии. Особый интерес представляет изучение морфологических особенностей ткани почек у больных ОЛ как посмертно, так и прижизненно, что, несомненно, будет способствовать более целостному представлению о состоянии почек у больных ОЛ.

Цель исследования.

Оценить функциональное состояние и морфологическую картину почек у больных острыми лейкозами на этапах химиотерапии. Задачи исследования.

1. Выяснить характер дисфункции почек у больных острыми лейкозами на разных этапах заболевания.

2. Оценить особенности поражения почек у больных острыми лейкозами, протекающими с гиперлейкоцитозом, в течение индукционного курса химиотерапии.

3. Определить показания и разработать алгоритм подготовки к чрезкожной пункционной биопсии почек у больных острыми лейкозами.

4. Дать морфологическую оценку поражения почек с помощью светооптической и электронной микроскопии, иммуногистохимического исследования с моноклональными антителами к вирусам Н8У1-2 типа, СМУ, ЕВУ, НВзА§, НСУ.

5. Выявить особенности поражения почек при сопоставлении клинических и функциональных показателей с морфологией почечной ткани у больных ОЛ на этапах лечения.

Научная новизна исследования:

1. В работе проведен многофакторный анализ функционального состояния почек у больных ОЛ на разных этапах ХТ, начиная с момента диагностики заболевания и до завершения цитостатического лечения; представлены в динамике основные параметры гомеостаза и оценки функции почек; выявлены условия формирования и прогрессии почечной недостаточности, как одного из наиболее опасных осложнений ХТ.

2. Проанализированы особенности течения и лечения гиперлейкоцитозных форм ОЛ, подтверждена целесообразность инициальной циторедукции в сочетании с корригирующей инфузионной терапией и методами экстракорпорального очищения крови.

3. Представлено подробное описание морфологической картины почек у больных ОЛ на основании данных прижизненных биопсий. Детально описана гистология почек по результатам постмортальных исследований.

5. С помощью методов электронной микроскопии и иммуногистохимии доказан факт вирусного поражения почечной ткани.

Практическая ценность работы

1. В процессе мониторинга функции почек выявлены признаки повреждения почек на всех этапах ХТ.

2. Определены показания к прижизненной биопсии почек и разработана тактика предоперационной подготовки у данной категории пациентов.

3. По результатам комплексного исследования выявлены признаки вирусной инвазии разных отделов нефрона.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Течение острых лейкозов исходно и далее в процессе лечения в подавляющем большинстве случаев сопровождается нарушениями функции почек, тяжесть которых зависит от формы заболевания, программы проводимой ХТ, и варьирует от гиперфильтрации, тубулопатии, вплоть до олигурической острой почечной недостаточности (ОПН), требующей ЗПТ.

2. Тяжелая дисфункция почек с большим постоянством выявлялась при гиперлейкоцитозных и резистентных к химиотерапии формах острого лейкоза, в связи с чем в лечении целесообразно использовать экстракорпоральные методы: плазмо-, цитаферез, гемофильтрация, гемодиафильтрация.

3. Морфологическим субстратом тубулоинтерстициальных повреждений являются лейкемическая инфильтрация, дистрофия и некроз эпителия канальцев, бактериальная и грибковая колонизация, реже -геморрагические инфаркты и ретенционные кисты.

4. У больных острым лейкозом в процессе ХТ необходим мониторинг функции почек.

5. Эксквизитной находкой можно считать массивную вирусную инвазию, доказанную результатами электронной микроскопии и иммуногистохимии прижизненных биоптатов.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы. Основные положения работы доложены на Всероссийском декаднике по гематологии (Москва, 2005г), и на Joint ЕВМТ Pédiatrie Working Party — Raisa Gorbacheva Third Memorial Meeting on Hematopoietic Stem Cell Transplantation (Санкт-Петербург, 2009г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 рисунками, 32 таблицами. Работа состоит из обзора литературы, методической главы, главы собственных результатов, заключения и выводов. Библиографический указатель включает 29 отечественных и 163 зарубежных литературных источников.

Работа выполнена в отделении высокодозной химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России (научный руководитель - член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. В.Г.Савченко), гистологические препараты консультированы проф. А.А.Варшавским, электронная микроскопия выполнена с.н.с., к.б.н. Е.П.Голицыной на кафедре патологической анатомии Первого Московского медицинского университета им. И.М.Сеченова (заведующий кафедрой - академик РАЕН В.С.Пауков), иммуногистохимическое исследование выполнено в отделении патологической анатомии ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России (научный руководитель - член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. Г.А.Франк).

ВЫВОДЫ.

1. У больных острыми лейкозами в подавляющем большинстве случаев (92,8%) выявляются признаки поражения почек, варьирующие от преходящих канальцевых дисфункций до острой почечной недостаточности и нефротического синдрома, которые обусловлены паранеопластическими реакциями, специфической инфильтрацией, вирусной инфекцией и лекарственной терапией.

2. Острая почечная недостаточность развивалась на всех этапах течения заболевания, в том числе на этапе индукционной терапии. У больных острыми миелоидными лейкозами поражение почек чаще проявлялось острой почечной недостаточностью (38,5%), по сравнению с больными острыми лимфобластными лейкозами (15,8%), что потребовало у 19,2% пациентов заместительной почечной терапии. Развитие острой почечной недостаточности наиболее часто проявлялось у больных острыми лейкозами, протекающими с гиперлейкоцитозом (58,5%).

3. Признаки тубулярного нарушения отмечались у больных острыми лимфобластными лейкозами как в дебюте заболевания, так и на этапах лечения и проявлялись повышением концентрации (32-микроглобулина в крови и экскрецией его с мочой в 42,3% при ОМЛ и в 42,1% случаев при ОЛЛ, преимущественно во время индукционного курса химиотерапии и у рефрактерных больных. Другими проявлениями канальцевой дисфункции были: депрессия удельного веса мочи, водно-электролитные нарушения и нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

4. Морфологическими признаками поражения почек при острых лейкозах в 100%) случаев были дистрофия и некроз эпителия канальцев с депозитами кальция и уратов, а также клеточная инфильтрация интерстиция, пролиферация эндотелия капилляров с отложением фибрина. В единичных случаях выявлена бактериальная и грибковая колонизация интерстиция. При посмертном исследовании преобладал некроз (63,6% больных), а при биопсии — дистрофические изменения канальцев (90,9% больных). У 36,5 больных обнаружены морфологические признаки хронического гломерулонефрита, у 25% — артериолонефросклероз.

5. У больных острыми лейкозами при электронной микроскопии и иммуногистохимическом исследовании во всех прижизненных биоптатах почек обнаружена массивная вирусная инвазия ткани почек (Н8У1/2, ЕВУ, СМУ, НВзА§), при этом клинические проявления вирусной инфекции отсутствовали.

ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Совершенно очевидно, что эффективность лечения зависит в большей степени от адекватности химиотерапевтического воздействия, проведение которого зачастую лимитируется полиорганными осложнениями. Почки являются ключевым органом, обеспечивающим выведение продуктов деградации клеток и лекарственных метаболитов, их функциональное состояние крайне важно с позиции эффективности терапии и последующей реабилитации больных. Выполненная работа позволила охарактеризовать значительные функциональные и морфологические проявления нефропатий у больных OJI. Проведена оценка функционального состояния почек в дебюте заболевания и во время лечения у 45 больных ОЛ, из них 11-ти выполнена чрескожная пункционная биопсия почки и проведен прижизненный морфологический анализ структуры почек. В ретроспективный анализ включены протоколы секции и гистологические препараты 30 больных ОЛ.

В дебюте заболевания тяжелые осложнения диагностированы у небольшой части больных ОЛ, в том числе, выявлено 2 случая ОПН, в 5 случаях клинически диагностированы лейкостазы. На момент диагностики острого лейкоза спленомегалия и гепатомегалия выявлялись чаще у больных ОЛЛ (63,15% и 73,7%), в сравнении с больными ОМЛ (38,46% и 53 %). В анамнезе у 4 больных имелись указания на мочекаменную болезнь и хронический пиелонефрит. Диурез при поступлении был нормальным у больных обеих групп.

В дебюте ОМЛ и ОЛЛ нередко определяли гиперфосфатемию (35%) и 58% соответственно). Гиперурикемию и гиперкреатинемию до 145 мкмоль/л выявляли преимущественно у больных ОЛЛ, что, по-видимому, можно объяснить распространенностью опухолевого процесса.

Показатели СКФ и суточной экскреции калия в дебюте заболевания были в нормальных пределах. При этом, у части больных отмечено увеличение СКФ: у 6 (31,57%) больных ОЛЛ и у 7 (27%) больных ОМЛ, кроме того, снижение клубочковой фильтрации, соответствующее 1—5 стадии ХБП, наблюдалось у 7 больных ОМЛ (27%) и у 6 больных ОЛЛ (31,5%). Экскреция Р2-микроглобулина с мочой в среднем превышала нормальные значения в 3,5 раза у больных ОМЛ и практически не отличалась от нормы у больных ОЛЛ. Содержание этого пептида в крови в обеих группах оставалось субнормальным. Гипокалиемия выявлена только у 4 (15,36%) больных ОМЛ. Примерно с такой же частотой встречалась гиперхлоремия (11,5%).

Таким образом, судя по снижению СКФ, гиперфосфатемии, повышенной экскреции р2-МГ при ОМЛ и гиперкреатинемии, гиперфосфатемии и гиперурикемии при ОЛЛ, уже в дебюте ОЛ имелись признаки повреждения почек. Об этом свидетельствовали и снижение относительной плотности мочи до изостенурии (21% ОЛЛ и 26,9% ОМЛ). Лизоцимурия как дополнительный фактор повреждения почек выявлена у 3 (11,5%) больных ОММЛ, хотя в дальнейшем она регрессировала. При этом у всех 3 больных зафиксирована тубулопатия и проявления почечной недостаточности с повышением концентрации креатинина до 140 мкмоль/л с одновременным снижением СКФ до 40-80 мл/мин вплоть до олигурической ОПН.

У больных ОМЛ и ОЛЛ при УЗИ отмечено увеличение размеров почек. Эхогенность паренхимы была повышена в половине случаев, микролиты обнаружены примерно у 25% больных ОЛЛ и ОМЛ. Выявленные изменения косвенно свидетельствовали о специфической инфильтрации ткани почек.

Мониторинг функции почек продолжали на всех последующих этапах индукционной ХТ, в том числе после предфазовой терапии и далее на +7, +14 дни, в период миелотоксического агранулоцитоза, после завершения МТА или в претерминальном состоянии.

По окончании предфазовой ХТ при ОЛЛ отмечено снижение содержания мочевой кислоты, креатинина, тогда как содержание фосфатов оставалось повышенным (92,8% больных) и сочеталось с гипомагниемией, выявленной у половины больных. Концентрационная функция почек оставалась сниженной, показатели экскреции р2-МГ не претерпели существенных изменений, при том, что концентрация его в крови оставалась повышенной. У больных ОМЛ оставалась сниженной СКФ, увеличенной концентрация в крови и экскреция с мочой (32-МГ. Дисфункция канальцев при ОМЛ подтверждалась низкой плотностью мочи, увеличенной экскрецией натрия и калия с мочой (165,9 ммоль/сут и 24,1 ммоль/сут соответственно). Заместительное лечение диализом потребовалось 37,5% больных ОМЛ.

В условиях заместительной терапии тромбоцитными концентратами и свежезамороженной плазмой мы не наблюдали выраженной гематурии.

Концентрация мочевой кислоты в крови во время индукционного курса ХТ повышалась в большей степени у больных ОЛЛ, у больных ОМЛ это повышение было более умеренным. В дебюте ОЛЛ среднее содержание мочевой кислоты в крови составляло 0,52 ммоль/л (0,16-1,57ммоль/л), в отличие от ОМЛ, при котором этот показатель оставался в пределах нормы -0,27 ммоль/л (0,07-0,65ммоль/л). Далее, в процессе ХТ концентрация мочевой кислоты в крови постепенно снижалась — 0,4 ммоль/л (0,07-2,21 ммоль/л) вплоть до нормализации к концу курса. У больных ОМЛ на последующих этапах индукционного курса отмечена тенденция к нормализации концентрации этого метаболита — 0,24 ммоль/л (0,1-0,47ммоль/л).

С целью уточнения риска уратной нефропатии у 10 больных в период индукционного курса ХТ целенаправленно исследовали содержание мочевой кислоты в суточной моче. У обследованных пациентов после предфазовой терапии выявлена интенсивная уратурия, свидетельствующая о массивном распаде опухолевых клеток. Следовательно, несмотря на субнормальные значения показателя мочевой кислоты в крови до начала химиотерапии, риск уратной нефропатии остается высоким, что свидетельствует о целесообразности динамического исследования содержания мочевой кислоты в крови и моче во время лечения. Для профилактики осложнений массивного цитолиза необходимо проводить превентивную коррекцию рН крови и мочи растворами бикарбоната натрия, назначать вазодилататоры, аллопуринол, расбуриказу, а, если потребуется, то и применять экстракорпоральные методы очищения крови (ГФ, ГДФ).

Во время индукционного курса ХТ у 8 больных мы отметили значительное повышение активности ЛДГ в ответ на введение цитостатических препаратов. Пик возрастания активности этого фермента ко 2-3 дню сменялся постепенным её снижением в процессе наблюдения. Этот лабораторный феномен может быть использован для количественной оценки клеточного распада.

На этапе индукционной ХТ отеки отмечены у 80,76%, больных ОМЛ и у 52,6% — ОЛЛ, острая почечная недостаточность диагностирована при ОМЛ в 38,46%) случаях, при ОЛЛ — в 15,8%). Заместительная почечная терапия при этом требовалась 19,2% больных ОМЛ и 15,8% - ОЛЛ, у которых консервативная терапия оказалась недостаточно эффективной.

Во время индукционного курса ХТ и далее на всех этапах лечения у подавляющего большинства больных отмечено стойкое снижение относительной плотности мочи, свидетельствующее о канальцевой дисфункции.

В процессе лечения ОЛЛ, кроме канальцевых нарушений, выявлена тенденция к повышению скорости гломерулярной фильтрации, а при ОМЛ СКФ была сниженной у ~30% пациентов, что можно объяснить тяжестью больных и агрессивностью ХТ. Изменения СКФ наиболее выражены в период МТА и носят разнонаправленный характер. На 7 день цитостатической терапии ОЛЛ, часто отмечалась увеличенная СКФ, которая, вероятно, обусловлена действием глюкокортикостериодов. Для больных ОМЛ характерно снижение СКФ, при этом нередко развивалась ОПН, которая разрешалась в большинстве случаев к моменту завершения периода МТА.

В дебюте заболевания функция почек была нарушена у 10 (38,4%) больных ОМЛ и у 9 (47,4%о) больных ОЛЛ. Дальнейшее наблюдение показало, что у

23% больных ОМЛ показатели СКФ оставались сниженными, что соответствовало 2-5 стадиям ХБП. У больных ОЛЛ отмечено быстрое восстановление до нормальных значений СКФ у подавляющего числа пациентов, что указывает на менее тяжелое повреждение почек.

У больных ОЛ в дебюте заболевания наблюдались признаки дисфункции почек, причем чаще при ОМЛ в виде отечного синдрома (38,4%), никтурии (11,5%), повышенного выделения р2-микроглобулина с мочой, гипокалиемии (15,4%), гипохлоремии (11,53%), лизоцимурии (11,5%). На этапе предфазовой терапии отеки сохранялись у 50% больных, гипокалиемия — у 50%, гиперхлоремия - у 25%. На этапе индукционной ХТ у 80,76% пациентов отмечены отеки, у 38,5% из общего числа больных развилась ОПН, в связи с которой в 19,2% случаев потребовалась ЗПТ. Снижение СКФ отмечено у 40% больных, азотемия - у 30%, гипокалиемия — у 48%, ацидоз — у 43% больных.

У больных ОЛЛ почечная дисфункция встречалась несколько реже и проявлялась на этапе диагностики заболевания повышением креатинина, гиперфосфатемией у 83,1% больных, гиперурикемией у 79,16% больных, повышением р2-МГ в крови. При УЗИ у 15,78% больных выявлено увеличением размеров почек. После предфазовой терапии сохранялось повышенным содержание креатинина, гиперфосфатемия выявлена у 92,8% больных, гипомагниемия — у 50% больных. Скорость клубочковой фильтрации была относительно выше, что можно отчасти связать с использованием ГКС.

Исходя из полученных данных, дисфункция почек, на этапе индукционной ХТ у больных ОМЛ, по сравнению с больными ОЛЛ, выражена в большей степени.

Мониторинг функционального состояния почек проводили 32 больным в полной ремиссии (18 ОМЛ и 14 ОЛЛ) на протяжении 9 курсов.

В постиндукционном периоде, особенно у больных ОЛЛ, наблюдалась тенденция к увеличению СКФ и снижение содержания креатинина в крови, а у больных ОМЛ эти показатели постепенно нормализовались к 9 курсу ХТ. Это можно объяснить особенностями противоопухолевого лечения больных ОЛЛ, в частности, применением ГКС, поддерживающих СКФ. Вместе с тем, у пациентов ОМЛ и ОЛЛ нередко отмечалось значительное снижение СКФ и гиперкреатининемия, свидетельствующие о выраженной деградации структуры почек. У большинства больных средние показатели креатинина оставались нормальными на протяжении всех постиндукционных курсов ХТ. Умеренное снижение СКФ отмечено лишь у 10 % больных ОЛЛ, тогда как у больных ОМЛ СКФ была снижена почти в 67% случаев. Стойкое снижение СКФ, безусловно, сказывалось на прогнозе болезни в целом, диктуя необходимость в редуцировании доз лекарственных препаратов, приводя к удлинению межкурсовых интервалов.

Несмотря на незначительные изменения содержания в плазме натрия, кальция, хлора, дефицита оснований, мочевой кислоты у 30% ОМЛ и у 1013% больных ОЛЛ, сохранялась устойчивая гипокалиемия и несколько реже гипокальциемия (18% и 10% больных, соответственно). Несмотря на достижение полной ремиссии, при ОЛЛ сохранялась стойкая гиперфосфатемия, которую можно объяснить применением ГКС. Как проявление канальцевой дисфункции у больных ОЛЛ и ОМЛ сохранялась умеренная гипомагниемия. Причем у больных ОЛЛ этот показатель нормализовался к 3 курсу ХТ, тогда как у больных ОМЛ концентрация магния оставалась сниженной вплоть до 12 курса химиотерапии.

Содержание р2-МГ в крови и моче при ОЛЛ оставалось в пределах нормальных значений, тогда как у больных ОМЛ эти показатели, начиная с 3 курса ХТ и далее оказались повышенными, что частично можно объяснить присутствием в группе пожилых больных с отягощенным почечным анамнезом, а также больных с гиперлейкоцитозом в дебюте ОЛ.

У 64% больных сохранялась тенденция к потере солей, гипостенурия наблюдалась у 18% больных ОЛЛ и у 28% больных ОМЛ, ацидемия выявлялась с такой же частотой. При УЗИ в динамике выявлена тенденция к нормализации размеров и эхогенности почек.

Таким образом, в период ремиссии у значительной части больных выявлены признаки тубулоинтерстициального и гломерулярного повреждения, причем тяжесть этих изменений в большей степени выражена в группе ОМЛ, что можно объяснить особенностью течения ОМЛ, более агрессивной ХТ и высокой частотой осложнений, требующих назначения нефротоксичных препаратов.

Повышение числа лейкоцитов более 100 х 10% в дебюте острого лейкоза выявлено у 12 (около 25% всех случаев) из 45 больных. Течение заболевания на индукционном этапе характеризовалось лейкостазами — 5 (41,6%)больных, гепатомегалией — 9(75%), спленомегалией — 10(83,3%), нейролейкемией — 2(16,6%). Среди осложнений во время индукционного курса ХТ особенно часто выявлялся сепсис - 9(75%) больных, пневмония - 9(75%), ДВС - 5(41%), острая дыхательная недостаточность - 5 (41,6%), олигурическая ОПН - 7 (58,5%), в том числе как компонент полиорганной недостаточности — 3 (25%) больных, заместительная почечная терапия потребовалась 4 (33,3%) пациентам.

Симптомы выраженной почечной дисфункции отмечены уже в дебюте заболевания и характеризовались отеками в 66%, изостенурией в 92%, гиперфосфатемией, гиперурикемией, повышением (32-МГ в крови и моче. Почти у половины больных выявлено снижение СКФ до 30-90 мл/мин с повышением содержания креатинина в крови в среднем до 142 мкмоль/л. Электролитные нарушения у этой категории пациентов были заметно тяжелее и представлены гипокалиемией, развившейся в период МТА, гипонатриемией на 7 день курса ХТ, явной тенденцией к гипокальциемии в течение всего курса ХТ. Гиперфосфатемия, наблюдавшаяся у - больных ОЛ, протекавших с гиперлейкоцитозом, в отличие от больных с обычными формами ОЛ, регрессировала в процессе ХТ до нормальных значений.

Содержание натрия и калия в плазме крови и моче на 7 день курса ХТ снижалось до минимальных значений (№=126 ммоль/л, К =3,0 ммоль/л), одновременно увеличивалась экскреция электролитов с мочой (натрий - 150,39 ммоль/л, калий - 36 ммоль/л).

В дебюте у больных гиперлейкоцитозными формами ОЛ отмечалось повышение креатинина до 142 мкмоль/л (70 мкмоль/л-580мкмоль/л) с последующим его снижением до нормальных значений, при этом у части больных (41,6%) выявлено снижение СКФ. В сравнении с обычными формами ОЛ, у пациентов с гиперлейкоцитозом наблюдалось повышенное содержание р2-микроглобулина в крови, особенно в дебюте заболевания, периоде МТА и после его завершения, параллельно и достоверно увеличивалась экскреция пептида с мочой. В дебюте заболевания выявлена стойкая тенденция к ацидемии с ВЕ= -8,0 ммоль/л, которая сохранялась в течение всего индукционного курса. Полученные результаты отличались от таковых у больных с негиперлейкоцитозными формами ОЛ, у которых ацидемия была быстро преходящей, что можно объяснить особенностями кинетики опухолевого распада при гиперлейкоцитозных формах ОЛ.

В дебюте гиперлейкоцитозной формы ОЛ отмечено более значительное повышение мочевой кислоты до 0,45 ммоль/л (0,11-1,57), по сравнению с 0,35 ммоль/л у больных с негиперлейкоцитозными формами ОЛ. В процессе ХТ урикемия снижалась до нормальных значений по мере уменьшения опухолевой массы.

Таким образом, можно констатировать исключительную тяжесть этой формы ОЛ, высокую частоту опасных осложнений, вплоть до полиорганной недостаточности, усугубляемой синдромом лизиса опухоли, сепсисом, которые определяют абсолютную зависимость этих больных от заместительной терапии ГДФ. Многообразие выявленных изменений свидетельствует о выраженном нарушении функции почек, диктуя необходимость предотвращения появления в крови молекул клеточного распада; именно поэтому в протоколах лечения гиперлейкоцитозных форм острых лейкозов применяется плазмаферез.

Первично-резистентное течение или ранний рецидив острых лейкозов отмечены у 10 больных ОЛЛ и 21 больного ОМЛ. Терапия рефрактерных форм ОЛ характеризуется более интенсивными и высокодозными курсами ХТ и, как следствие, большей частотой осложнений. Для сравнения использовали результаты, полученные у больных в полной клинико-гематологической ремиссии. Наблюдение проводили на протяжении 6-9 курсов терапии. Существенных различий в электролитном составе крови в обеих группах больных не обнаружено. Однако тенденция к гипомагниемии и гиперфосфатемии была более отчетливой у больных ОЛЛ практически на всех курсах ХТ. Гипомагниемия у больных ОЛЛ практически нормализовалась после 3 курса ХТ. Тогда как гипокальциемия у больных ОЛЛ сохранялась и после 4 курса ХТ. Случаи канальцевого ацидоза у больных с рефрактерным течением ОМЛ и ОЛЛ наблюдались значительно чаще.

При сравнении СКФ у больных в полной ремиссии и с рефрактерным течением ОЛЛ, у которых стойко сохранялась гиперфильтрация до 3 курса ХТ, произошло значительное её снижение на 81% после 4 курса ХТ с дальнейшим постепенным восстановлением до нормальных значений. Соответственно у больных с рефрактерным течением ОЛЛ после 3 агрессивного высокодозного курса ХТ - 11АСОР наблюдалось достоверное повышение креатинина с постепенным снижением к 6 курсу ХТ, в связи с чем некоторым больным потребовалась ЗПТ. У больных в полной ремиссии на этих этапах лечения также отмечалась тенденция к гиперкреатининемии. При детальном рассмотрении снижение гломерулярной фильтрации выявлено у 40% больных до 60 мл/мин, у 30%) больных - до 30 мл/мин и у 10% больных до 20 мл/мин.

Показатели (32-МГ в крови у больных ОМЛ в полной ремиссии и при рефрактерном течении пептидемии существенно не отличались по группам и оставались в пределах нормальных значений. У больных ОЛЛ с резистентным течением 2-й курс ХТ характеризовался повышением содержания р2-микроглобулина до 3,48 мг/л (0,2-5 мг/л) с последующим его снижением, но после 5 курса ХТ вновь отмечено стойкое повышение его среднего показателя, связанное с индивидуальной динамикой у 3 пациентов. Экскреция р2-МГ с мочой была повышена, особенно после 4 курса ХТ у больных ОЛЛ и после 5 курса ХТ у больных ОМЛ.

Повышение элиминации натрия у больных ОМЛ выявлено начиная с 5 курса ХТ, у больных ОЛЛ — с 3 и 7 курсов ХТ. При анализе потерь калия достоверных различий исследуемых параметров в обеих группах не выявлено.

Острая почечная недостаточность на постиндукционном этапе терапии развилась у 6 (28,6%) критически тяжелых больных с резистентным ОМЛ и у 3 (30%) - ОЛЛ, в то время как в период полной ремиссии ОПН диагностирована у 2 (11,1%) больных ОМЛ и у 2 (14,28%) больных ОЛЛ. Во всех случаях были показания к заместительной терапии ГДФ.

Таким образом, у больных с резистентными формами ОЛЛ в процессе ХТ отмечалась тяжелая почечная дисфункция с выраженным падением СКФ, азотемией, ацидемией, гиперфосфатемией, р2-микроглобулинемией. В то же время у больных ОМЛ с резистентным течением заболевания наблюдались случаи гипомагниемии, ацидемии, повышенной мочевой экскреции р2-МГ.

Проведенное исследование показало, что у больных ОЛ на разных этапах терапии отмечается сочеганное тубулоинтерстициальное и гломерулярное поражение почек с различной степенью дисфункции вплоть до олигурической ОПН, требующей заместительной почечной терапии. У части больных ОМЛ развились умеренные нарушения функции почек, проявляющиеся снижением СКФ, в то же время у больных ОЛЛ мы наблюдали нередко увеличение СКФ.

Химиотерапия при ОМЛ и ОЛЛ принципиально отличается и прежде всего тем, что при ОЛЛ ключевым является назначение глюкокортикоидов, которые способствуют белковому катаболизму, нарушают костный обмен, что отчасти объясняет гиперфосфатемию.

Современная ХТ острых лейкозов предполагает использование всего арсенала сопроводительного лечения, начиная от диуретиков, электролитных растворов, заканчивая антибактериальными, противогрибковыми и виростатическими препаратами. Во время индукционного курса ХТ тяжелые инфекционные осложнения возникли у 40 (88,8%) больных, в связи с чем 28 (62,2%) больным, несмотря на канальцевую дисфункцию назначались аминогликозиды, амфотерицин-Б, бисептол и другие потенциальные нефротоксичные препараты. Это приводило к усугублению дисфункции почек, снижению СКФ, нарастанию ацидоза, снижению относительной плотности мочи. Своевременная их отмена позволяла избежать дальнейшего повреждения почек с последующей олигурией. Дисфункция почек в значительной степени усугубляла состояние пациентов.

Следует отметить, что, несмотря на незначительные отклонения от нормальных значений ряда показателей, индивидуальные графики вариабельны. У каждого больного в одни и те же сроки воздействия наблюдаются разнонаправленные отклонения. Выявленные клиииколабораторные нефрологические изменения у большинства больных можно охарактеризовать как промежуточное состояние между практически нормальным и острым тяжелым повреждение почек (ОПН). Тем не менее, очевидно, что функция этого органа изменена, что, безусловно, должно учитываться при планировании и проведении химиотерапии, т.к. это может влиять на фармакодинамику всех лечебных препаратов, приводя к их повышенной токсичности.

Морфологическое исследование почек выполнено у 11 больных во время лечения. Показаниями к проведению чрескожной пункционной биопсии почек у этих больных послужили нарушения фильтрационной и концентрационной функции почек. Кроме того, был проведен ретроспективный анализ 30 случаев посмертного исследования почек.

Мы постарались представить морфологические изменения в зависимости от того этапа лечения, на котором были исследованы морфологические препараты.

В 4 случаях летальный исход наступил еще до начала ХТ. При этом гистологическое исследование почек показало массивную диффузную лейкемическую инфильтрацию, очаговые некрозы эпителия канальцев, отдельные инфаркты. Во всех случаях выявлены дистрофические, атрофические, некротические изменения эпителия канальцев, являющиеся морфологическим субстратом ОПН и подтверждающие диагноз острого канальцевого некроза.

Смерть в первые 30 дней от начала терапии была констатирована вследствие вторичной инфекции у 5 больных. Гистологические изменения представлены преимущественно тубулярной деструкцией разной степени выраженности. Кроме того, в одном случае обнаружены микробные эмболы, которым соответствовала клиническая картина септического шока, в другом случае обнаружены признаки мезангиопролиферативного гломерулонефрита, без отчетливых клинических проявлений. Тем не менее, несмотря на непродолжительное лечение, ни в одном из 5 случаев, лейкемической инфильтрации почек не выявлено.

При микроскопическом исследовании секционного и биопсийного материала выявлены, главным образом, тубулоинтерстициальные изменения в виде выраженной дистрофии и некроза эпителия канальцев, которые клинически проявлялись ОПН. Артериолосклеротический нефросклероз обнаружен преимущественно у пожилых больных и рассматривался как сопутствующая патология. В 4 случаях идентифицирован ГН, причем клинические проявления были только у 2 больных, которым выполнена

1'"» ч Ой прижизненная биопсия. Манифестация нефротического синдрома предшествовала рецидиву острого лейкоза в обоих случаях.

Прижизненные и аутопсийные изменения ткани почек не выявляли принципиальных отличий. Наиболее отчетливо изменения выражены в эпителии канальцев. При постмортальном исследовании почек преобладали явления некроза, тогда как в прижизненных биоптатах преобладала белковая дистрофия эпителия канальцев. При посмертном исследовании почек чаще выявлялся артериолосклероз, что объясняется преобладанием лиц пожилого возраста — 11 человек (36,6%). В 3 (10%) случаях посмертного исследования почек выявлены СМУ-подобные клетки по типу «совиного глаза».

Выявленные морфологические изменения у больных острыми лейкозами соответствовали клиническим проявлениям канальцевой дисфункции и во всех случаях совпали с результатами функциональных исследований, подтверждающих наличие тубулопатии разной степени выраженности. Выявленному посмертным исследованием некрозу канальцев (63,3%), соответствовали клинические проявления ОПН, диагностированной у 16 (53,3%) больных. Среди больных, подвергшихся прижизненному биопсийному исследованию почек, в 7 (63,6%) случаях в анамнезе развивалась ОПН, при этом только в 1 случае (9%) выявлены признаки некроза канальцев. Генез развития ОПН у больных ОЛ определялся, главным образом, септическим шоком и, возможно, вирусной инфекцией.

Следует отметить, что показания к проведению биопсии почек чаще имелись у больных ОММЛ и ОМонЛ, поскольку у них выявлялась повышенная продукция лизоцима, имеющая прямое отношение к повреждению эпителия канальцев.

В 11 случаях выполнено ИГХ исследование ткани почек, при котором во всех случаях в эпителии канальцев выявлены многочисленные включения вируса простого герпеса 1-2 типов, в 9 случаях - вируса Эпштейна-Барр, в 3 случаях— вируса цитомегалии. В 1 случае у больного ОМЛ с неактивной формой вирусного гепатита В выявлены многочисленные положительно окрашенные на HBsAg клетки эпителия канальцев. Несмотря на то, что иммуногистохимически вирусы в почках идентифицированы практически во всех случаях, маркеры вирусоносительства обнаружены у 2 (18%) больных, тогда как маркеры активной вирусной инфекции зарегистрированы более чем у половины больных. Клинические проявления вирусной инфекции, за исключением Herpes labialis, практически отсутствовали.

Удивительным фактом явилось обнаружение при электронной микроскопии у всех больных массивного поражения вирусами цитоплазмы различных клеток, большую часть которых составляли эпителий извитых канальцев и подоциты клубочков. В 2 случаях отмечалось вирусное поражение митохондрий эпителия извитых канальцев, при этом митохондриальное пространство было плотно заполнено осмиофильными частицами одинакового диаметра, деградация отдельных митохондрий сопровождалась образованием слоистых тел. Одновременно выявлялись признаки апоптоза. Мы одними из первых прижизненным исследованием установили факт поражения почек вирусами у больных OJI, доказав это тремя методами: световая микроскопия, иммуногистохимия и электронная микроскопия. В группе контроля вирусоподобные частицы выявлены в 4 (33,3%) случаях из 12.

Согласно данным ГНЦ признаки вирусной реактивации отмечаются еще до начала химиотерапии у 15 % больных острыми лейкозами [21]. Инфицирование вирусами является признаком общего неблагополучия организма, глубокого иммунодефицита; при их реактивации нарушается баланс в иммунокомпетентной системе. Обнаружение в таком количестве вирусов может явиться косвенным признаком персистенции опухоли. Данная гипотеза хорошо иллюстрируется наблюдаемыми нами двумя случаями острых гломерулонефритов, развитие которых предшествовало рецидиву острого лейкоза. Кроме того, мы предполагаем, что в развитии нами выявленных нефропатий вирусы также играют немаловажную роль.

Во всех случаях при электронной микроскопии наблюдались разной степени выраженности изменения базальной мембраны капилляров клубочков, которые проявлялись неравномерностью ее толщины, очаговым разрыхлением и истончением (в одном случае морфологически была заподозрена болезнь тонких базальных мембран), потерей трехслойности ее структуры. Также во всех случаях наблюдались дистрофические изменения подоцитов, сопровождавшиеся деградацией митохондрий, приводящей к их жировому перерождению и образованию слоистых тел. Эти изменения структуры БМК, дистрофия подоцитов, деградация митохондрий являются морфологическим субстратом дисфункции гломерулярного фильтра, что клинически проявлялось нефротическим синдромом, снижением СКФ и развитием ОПН у 38,5% больных ОМЛ и у 15,8%) больных ОЛЛ.

Таким образом, на основании проведенного исследования установлено, что. у больных острым лейкозом течение заболевания часто сопровождается повреждением почек разной степени выраженности. У больных миелоидными формами острых лейкозов индукционный курс химиотерапии протекает с более выраженными нарушениями функции почек. Дебют и течение индукционного периода гиперлейкоцитозных форм острых лейкозов характеризуются более выраженными нарушениями функции почек, что объясняется большей опухолевой массой и развитием синдрома лизиса опухоли. Морфологическое исследование ткани почек выявило множественные структурные изменения, причем при посмертном исследовании преобладал некроз, а прижизненный анализ обнаружил доминирование белковой дистрофии эпителия канальцев. Выявленные тубулопатии у больных ОЛ диктуют необходимость планирования терапии с учетом функционального состояния почек. Во всех случаях неясного нарушения ренальной функции показана пункционная биопсия почки при адекватной заместительной гемокомпонентной терапии. Мы обнаружили факт вирусного поражения ткани почек у больных острыми лейкозами, подтвержденный световой микроскопией, иммуногистохимическим методом и электронной микроскопией. Современная программная химиотерапия характеризуется высокой интенсивностью и формируется с учетом возможных последствий токсических факторов. Обнаружение вирусов в почечной ткани неожиданно и позволяет нам предположить, что в основе острых ситуаций может лежать повреждающее действие вируса вследствие его реактивации на фоне иммуносупрессии у больных ОЛ. Однако остается неясным вопрос повышенной тропности почек к вирусам и при этом отсутствие болезни как таковой. Это требует дальнейших исследований.