Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Гипотермическая защита в условиях неингаляционной анестезии в хирургии врожденных пороков сердца

? 0 05 9 3

НОВОСИБИРСКИЙ НАУЧНАИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПАТОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ИЗ РСФСР

№ правах рукописи АРТЕМЬЕВ Альберт Викторович

УДК 616.126.583 - 089:811.23

ГИПОТЕРНИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА В УСЛОВИЯХ НЕИНГАЛЯЩЮШШ АНЕСТЕЗИИ В ХИРУРГИИ ВРОЗДЕННЬК ПОРОКОВ СЕРДЦА

14. 00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 1991

Ра5о?а выно-ПкеЕЗ в «Л1Е-Аг;ксгссм ВИИ Уышяической и экспериментальной хирургии им. А. Е Сызганова 113 Каа. ССР.

Научный руководитель -кандидат медицинских наук ¿.В. фалов

Научный консультант -доктор медицинских наук А. Т. Ташпудатов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук» профессор КМ. Егоров

доктор медицинских наук В. К Домиворотов

Ведущая организация - Центральный ордена Ленина Институт усовершенствования врачей (г. Москва).

Защита состоится " 1991 г. в ^^ часов на

заседании Специализированного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Новосибирском НИИ патологии кровообращения ИЗ РСОСР (шифр совета К 084.47.01) по адресу: 630055, г. Новосибирск, 55, ул. Речкуновская,15.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан " г_

Ученый секретарь Специализированного совета ^

доктор медицинских наук, профессор

гсптР *■■ <

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

^ЙШц дальность темы. Открыть» операции на сердце у больных с ВТК,

особенно у маленьких детей,сопровождаются большим количеством операционных и п/о осложнений Осложнения... /под ред. Е И. Бура-ковского,1972). Ингаляционная анестезия у больных, оперирующихся в условиях бесперфузионнсЛ гипотермической защиты, связана с недостатками использования эфира в качестве базисного анестетика. Совершенствование методов комбинированной неингаляционной анестезии позволило проводить операции на открытом сердце при большинстве врожденных пороков "бледного типа" без эфира и других ингаляционных анестетиков. Необходимость в широком распространении методов бесперфузионной гипотермии в кардиохирургии, учитывая большое количество больных и хирургические возможности коррекции!! пороков, очевидна(Е. Е. Литасова с созвт., 1937). Все вышеизложенное определило актуальность разработки альтернативных методов анестезиологического обеспечения бесперфузионной гипотермии в хирургии врожденных порсков сердца.

Целью работы является: разработка, клиническое применение и анализ возможностей использования различных вариантов неингаляционной анестезии для обеспечения открытых операций в условиях гипотермической защиты у больных с врожденными пороками сердца (ВПС).

Задачи работы следующие:

1. Разработать и внедрить в клинику различные варианты неингаляционной анестезии, позволяющие проводить охлаждение больных без значительных патофизиологических нарушений до необходимого уровня, обеспечивая оптимальный режим охлаждения,анти-гипоксическкй эффект метода, его безопасность, обратимость физиологически изменений в ходе охлаждения, окклюзии магистральных сосудов и на этапах послеоперационного периода.

2. Определить характер основных изменений гемодинамики, газообмена и некоторых биохимических параметров в операционном и послеоперационном периоде, влияние на них анестезиологического обеспечения и соответствие газотранспортной функции крови уровню метаболизма. '

3. Охарактеризовать осложнения операционного и послеоперационного периодов, их частоту, патогенез, мары профилактики и

- Я -

13Ч9ИКЛ ДЛЯ СЯКСШШОГО КЗТОДа оКЗСТвоЗЗ! К ПСгСуССГЕвКЕОЙ гипотермии

Ш^этшь порспзютвы соварЕэкствоЕзага анестезетлоги-чэс:к>го оЗзспочоеви гккусствэнной гкпоторьдв: и ьоэиозгкюти его яри^эноша в кардаохьфургк!.

Научная котктзка кесгедовзтта. фоЕодеЕяиэ исследования являешься прнзрзлетшдга, так кш>: подавсяйчРе больсикство опэра-цзй в усгавиах богперфузнонЕОй пшотеражя вшолавется с исполь-гэганизи иптшэддоипой анестэзни. Щедлояэнная етиЗинировапвая глуОокгя 'центральная аяагггзкя ксполазоваза у 241 больного с щшдонязй пзюхогпэй сорда, которш шяохнялзсь открытая кор-рзкццд гороха. Щшшншшса два варианта иевнгадяцаониой анесте-'вин. Пэрвьй-с есшшзовзнкэм прело дона в качества базисного анестетика. Второй - на основе приаэнаЕия $ептаякла, котеящпю-вазеого прэварагага для взЯраггптгнздгегяя, атараггтялзьм. полааогагся режпм укэровной (28-30 оС) к утлублонпой (25-27 ос) ппотерюш.

Анализ показазеелзй кровообращения, газообмэка я уровня ютрзблэккя кислорода позволяя обосновать $гаяэлотаа пагатзрми-здекого состоит и прбдаиэнного акесгеэтгопгчэского обеспо-с^аия. Доказана твекал вааишегязъ и взаишобусломэкность процессов стаанЕя шаутного обгэма кровооЗрь^нга, газотранспортной Фяаадш крозя с укэпгвэаиэи ыетабодичэской активности органов к ткакей. атой основа уси-ановлзкы прадэла бзгопааности кэтода к юры коррекции опзешгг патофизиологически сдвигов.

Лпалкэ шгэкенЕй бйокшячэского состава кровк по уровню бедка, нйзкошлеэкулярных авостистих вен^ств, сахара, билирубина; по характеру ферюнгаткваазс нарушений; состава? сястеш коагуляции на этапах опервщш к особенно в блякайгам поехзопе-рацгатюц периоде позволили ийснить допусткш? биохимические отклонения, обусловленные операцией/ гипотермией и анестезией.

Это повысило надежность и безопасность предложенных вариантов негагаляционной анестезии при коррекции различных врок-дзвных пороков сердца.

Сравнение подученных клинических результатов, физиологических и биохимических показателей в динамике выявивило пренму-Щ)ства и недостатки предложенных вариантов анестезии и извест-

па угэ з гзрлтазпэстезтогоптя схэм. Ото позгогает вкбрат» пзпболзэ сптгашъкпй рэгги охга^зпса, тактику ггэдязкя прмгз-ратси п гчйэпзг: Oojscís па гзгл зтапзг оягрзщжгютго п п/о вз-что assvrrs? го^тазтсстп бгспорйгзяошяЛ гппот9р?ст.

ТТгаггтгсгсга аятгэсстз пгЗагв.

?cr.pr2o?rrrr.r> шргзтгк пзгпгггяцгоппо* апвстзгзп, саяг-гзггтаэ eres -^ггятгплоггь ira:-: грогелзпкп беспсг^уггогтаЛ ГЗ to

огэргкза к?, "сугсм сер~!"?" бохээ там у SOD богыяяс, поз-вопгл рсгакзпдокта is )з ззрокуя гшяпкгаскуэ пр^стотт.

S-.-pr.C-07 -гг. fcpisjsoxorffrcics: .ирзггг^"-

тоз, тато-г"" таззозага б:йтг"> яояучгха датагоч^с уроз?га а^пстa 9яжр£и тзр^.'орзгу.тлщя: и узвзггпгп» ssm со?--« •r,-rnsnoro с irsssrranwss! оеястоипякп кя: лз, ?г_*; гг

пег" osnatnsro зтгдз. спз?сцгп

Дявсгсзгэгвппгскзэ сСзспзчэппз с гга'тапчзггз?. тгаг: грзкя г" тр?5гст "шсрилтатш:: ззтря?, г.сгто:гт!-

телъкого пэрсспг.гз,елпзрагурц я оЗарудозгнн::;,, нр:.г прз-гэиепки кс:<усс'-Т5Елзго :-з:с?ссСрк!-зш;я. 1йтодика j&y: вэгшз-•■эгть а СазаЕзгзтгэ случа?з ушпьзж» cSism во

греет оз«рац;п!. Грэпдоттпгэ сгагадрвззиа позволен пэдгогозпгь »згодтс-сгс» "Пнгусстсоззгя бесперОтзЕОппгд таю-

з угхогнгс ЙЭ'ПТП'^'ГГОП-ГОЙ anscTCOínf*.

"1 - -;~осягся спгуп® осзотвта саготагт:

1. Пигггахяцнэнягт !г:.3!-шрояанпая авэствзкя с псяазгзо-гаядом ц-знтраоЕиг гталгетгсоз я кячзстеэ освсшзкс дгя оОаспэ-ч5шет опэрйцЛ в усл;е:ж: боспэр^узпошгой rnnorepicrocieca зг^т-ты яялоттся лояустгюа к бэпопазкой, обзэдаэт опрздэгопп'гл пргк!.«уг^стпа."1 по сравнения с анадвгичюагя иэтодгал.

2. Глубокая кеаЗянироваетая цзнтральиая апалгваня возго-ляет достичь состояшя как укэрзютй, так и углубгэкной гипотермии без акач:гг0ЛЬЕого числа опэроцюЕяых доокшзионныг ссг ложнений. Езблзэданзися ¡ц этапах охяадцззкя вато&згззлэгшгс-кие сдвиги обоснованы и сбратикы и сугзствэно нэ кгругзжт соответствия ге^юдипамиад, газообкзпа газотранспортной ёункцк-! крови иа этапах охлалдэнкя н согревания. Снжэнга юпутпого обгема 1сровообрзгрния и газотраспортиой функции крови (по уровне кислородного потока) сопровоядгзткГ однонгпрааганншл изш-

- 4 -

нениями потребления кислорода.

3. Основные биохимические изменения во время операционного и послеоперационного периодов патофизиологически обоснованы и мало связаны с характером операции, уровнем охлаждения и продолжительностью окклюзии. Состояние искусственной гемофилии, достигаемое с помощью гепарина на этапах охлаждения и во время окклюзии, хорош контролируется с помощью активированного времени свертывания крови. Уровень гиперферментемии существенно не выходит за физиологические пределы и является характерным для кардиохирургических операций подобного типа. Нарушения белкового обмена на этапах послеоперационного периода в основном объясняются протеолизом и катаболической фазой обмена вещэств, носят преходящй характер.

4. Осложнения операционного и ближайшего послеоперационного периода мало связаны с использованными вариантами анестезиологического обеспечения, уровнем охлаждения, а объясняется в основном характером и тяжестью операций, эффективностью коррекции порока, нарушениями гемодинамики и газообмена до и после основнйго этапа операции. Доминируюпрй среди всех послеоперационных осложнений является сердечная недостаточность кардиального генеза Она вызывает основную послеоперационную летальность.

5. Цредложэнные варианты анестезиологического обеспечения искусственной бэспэрфузионной гипотермии позволяют выполнить коррекцию большинства распространенных врожденных пороков сердца "бледного типа" без искусственного кровообрад^эния, используя перфузию лишь как вспомогательный вариант обеспечения. Тетгль-ность при выполнении подобных операций в основном определяется тякес^Ею вмеиатеоства и эффективностью коррекции порока, а также адекватностью анеетезиолоческого обеспечения и гипотер&и-ческой защиты в целом.

Апробация материалов диссертации. Результаты исследований доложены и обсуждены на Республиканских научно-практических конференциях "Нэьшенсация и паракэмпенсация при порогах сердца" (Новосибирск,1935); "Проблемы кардиохирургии в связи с динамизмом пороков сердца" (Новосибирск,1989); "Технология кардиохирургических операций под углубленной гилотермической защггой

(бег перфузии)" (Новосибирск, 1990); на заседании республиканского общества анестезиологов и реаниматологов Казахстана, дважды в 1989 и 1990 г.; на Всесоюзной конференции в г. Ереване " Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях, 1939г". Материалы работы внедрены в КХЦ гг. Лэни-набада,Омска, Благовещенска.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, раздела о материалах и методах исследования, собственных разработок, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Изложения материалов работы занимает б глав, имеет 194 страниц текста, включает 24 таблицы, 10 рисунков. Список литературы содержит 172 отечественных и 118 иностранных источников. Работа выполнена в отделе анестезиологии и реаниматологии Казахского НИИ клинической к экспериментальной хирургии им. А. & Сызганова и является составной частью темы 17.04.01 ГКНГ СССР "Разработка новых операций при сложных врожденных пороках сердца" (шифр темы ?66, тема выполнялась с 1986 по lS90r,IJ госрегистрзции 01.860064453).

Работа выполнялась в тесном контакте с отделом кардиохирургии (руководитель-зав. отделом проф. С. Д,Джош1баев, отделением врожденных пороков сердца -руководитель - д. м. н. А. Т. Тав-пулатов), сотрудниками отдела анестезиологии и реаниматологии С руководитель - к. м. н. А. 3. Храпов), другими структурными подразделениями института. Статистическая обработка материалов исследования проводилась совместно с С. Л- Джаксыбаевым. Большая помощь оказана сотрудникам: экспресс-лаборатории (зав.ЫИПаныш-ка) и отдела биохимии (зав. - проф. В. IL Верболович).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В настоящее исследование включены наблюдения у 241 больного, оперированного на "сухом" сердце в условиях гипотермичес-кой заакты (ГЗ) с 1987 по апрель 1930 г. по поводу врожденны? пороков. Распределение больных по полу, возрасту и уровню гипотермии в зависимости от характера порока и выполненной операции представлено в табл. I. В условиях умеренной ГЗ (до 28 оС) оперировалось 140 больных, в условиях углубленной - 101 больной. В последнее время придерживались тактики более широкого применения углубленной PS, учитывая повышение безопасности метода при

- в -

более продолжительных сроках выключения сердца иг кровообрав»:-ния. Дэ трехлетнего возраста оперировалось 33 Сольных и 50 больных стара» 15 лат. Остальные больные находились в возраст-ном интервала от 3 до 15 лет. Минимальный возраст оперированных по поводу ВИЗ в условиях ГЗ составил 1г. 2мес., максимальный 37 лет.

Среднее время выключения сердца из кровообращения составило 13,9 + 2,8 мин при операциях в условиях умеренной ГЗ и 19, В + 3,2 мин - при операциях в условиях углубленной ГЗ. Максимальны; сроки выключения сердца ие кровообращения достигли 56

и . Таблица 1

распределение больных в зависимости от диагноза,характера операции,возраста,под» и уровня охлакдешя ^ ^

! ВОЗРАСТ, ПОЛ ■КОЯ-ВО!ОХЛАХАЕН^Е ДИАГНОЗ ХАР-Р ОПЕРАЦИИ 'ДО 3-ХЛ «-7Л 8-15Л <15/. ! БОЛЬ-! HD <

! Я I Я I И I М t ! НИХ '289С 23оС

АЯПЛ-2 УЯИВАНИЕ ДЕФЕКТА ! 4 3 7 20 10 22 2 33! 103 ■ 74 24 - I - ПЛАСТИКА ДЕФЕКТА ! 1 0 15 1 5 1 2! 14 4 ¡0

дмп - » - У1ИВАНИЕ ДЕФЕКТА ! ПЛАСТИКА ДЕФЕКТА 5 3 9 0 13 3 11 2 9 1 5 2 2 0 3! 0' ъч 13 ' 24 ' 2 35 11

С Л А - # - ВАЛЬВУЛОПЛАСТИКА ПЛАСТ.BUX.ОТДЕЛА. ! ИНФУНДИВУЯЭКТОНИЯ 1 0 2 1 2 1 4 2 5 4 0 1 0 0! 0' у ! 1Ь ) 2

СНПЛ+СЛЯ УМВ.ДНЛП+УСТРАН. СТЕНОЗА ЛЕГ.APT. 0 0 2 2 3 0 0! 10 ! Ь 4

ИМПП+АН. ДР.ЛЛВЕН ПЛАСТ.ШПП С ПЕРЕ-! ИЕ».АН.Л.ВЕН В Л.Л 1 0 2 0 2 2 2 i 0! 9 ! 1 8

А В К ПЛАСТИКА ЛЯПП.УВИВ рас».створки иитр. КЛАПАНА 0 0 1 1 2 0 0 ) 0! 4 ! С А

ДРУГИЕ 2 1 0 0 0 0 0 0' 3 ! 1 г

ИТОГО . И 16 36 45 17 40 10 40 2 41 1140 101

t«tsisiailtt«C(iBtiitisil«istB>ls(siKl>ss3iss»ss«:ts£s:: ;;;; : - z z z ; -: i с. i i ; = г t

юга 40 с. Длительность окклюзии до 10 мин была у 156 (54,7 X) больных, от 10 до 20 шш - у 45 (18,72), от 20 до 30 шш - 19 (7,9Х) и свьше 30 мин - у 21 (8,7%) больных.

ГЬ продолжительности восстановительного периода больше» распределялись следушрм образом. Восстановите ль ныЛ пэргод до Б мин наблюдался у 207 ( 85,9%), от 5 до 10 шш-25 (10.4Z).свызэ 10 иин-9(3,7%) больных.

Для обеспечения операций на "сухом" сердце в условиях общей ГЗ с целью максимального потенцирования антигштоксических возможностей метода и увеличения его безопасности придерживались основных принципов: создаяш эффективной блокады цэханиз-мов терморегуляции при охлаждении, поддержание достаточного сердечного выброса и гемодинамики, соответствуй^ метаболическим запросам до и после основного этапа операции. Кардиотоники и симпатошаятики использовались в цкнгояткои объею или полностью исключались в период восстановления сердечной деятельности; проводилась продленная анестезия в постогашяионпом периоде до момента прекращения операции.

Показатели газообмена, центральной тюдвнамики, ГСК и КОС на этапах операционного и послеоперационного периодов кес-ледованы у 52 больных. Исследования проводились в условиях ИЗЛ поздухом с 207. содержанием кг.слорода на период исследовак::я(3-5 шш). Егбор проб крови на анализ проводился из катетеров, проведенных в лучевую артерию и ЕПЗ, а такие из проколов пальцев руки. Оценка КОС проеодилзсь с помоев шзсроаяализатора "Rsdionater"(B153 152). Учитывались показатели рН, ЕЕ, РО-2 п РСО-2 артериальной,венозной и капиллярной крови. Осуществлялась коррекция полученных результатов с учетом температурных коэффициентов по А. А. Руденко (1979). Насьсэнке гешглобина кислородом (НЬО-2) находили по ноиограш? методом ¥. Severínjhaus по известным величинам РО-2 и рЕ Для определения параштров газооб*-мена использовался монитор fiapiu "DATE5C с нагим усовэраэнстЕо-ванием, позволяющим определять до 0,05-0,1 2 кислорода в дыхательной смеси, а такие волшэтр. Всего было проведено более 1000 анализов показателей газообмена, ГСК и КОС. Для оценки уровня гепаринизацип крови во время ИГ использовали тест ABC (активированное вреш свертывания). Определение ABC проводилось

по методике Bull с соавт. (1975) у 20 больных. Активность ферментов (АлАТ, Ac AT, К®, ДЦГ), а также Y-гяетаминотрансферразы С V-FT) и d-гидроксибутират-дегидрогеназы (с1ГБДГ) исследовались с помощью набора фирмы "ЛАВ01Щ" (С№нл) на автоанализаторе у 52 больных.

Шла составлена база данных на 241 больного и все больные анализировались по 49 параметрам в зависимости от диагноза, выполненного оперативного вмешательства, уровня гипотермии и т. д. 1Ь основным анализируемым параметрам проводился анализ в каждой группе и результаты иследования сравнивались между собой с использованием критерия Стьюдента. Определялась достоверность гаме нения какого-либо параметра в режиме "0Nr LIME" при операциях в условиях ГЗ. Использовали обработку информации с- помощью персональной ЭВМ "ЮНРА - 226" по заранее составленным программам, используя результаты физиологических измерений. Ретроспективный анализ результатов клинических наблюдений, проводился с помощь» специальной программы обработки бызы данных. Большая часть физиологических, клинических и биохимических исследований вклеивалась в истории болезни совместно с протоколами операций и анестезиологического обеспечения, регистрировалась в листках интенсивного наблюдения. Оформление работы осуществлялось на ПЗШ "IBM PC.- XT", включая печатание текста,таблиц и графиков.

Ва этапах операционного периода происходил!: значительные изменения КОС и ГСК, отражающие комплексный эффект операционных факторов на состояние газотранспортной функции крови. Изменения КОС и ГСК в первую очередь бьши обусловлены физико-химическими законами Генри-Дальтона. Уровень рО-2 артериальной крови без коррекции его на температуру на этапах охлаждения изменялся незначительно и на момент снятия льда лишь слегка превьшгл исходные значения, а на высоте охлаждения перед окклюзией достоверно не отличался от исходного. Такая же динамика была характерна и для рО-2 венозной крови. Артериэ-венозная разница по кислороду на этапах охлаждения постепенно увеличивалась с 25,8 ± 16,7 мл/л до 52,5 ± 20 ил/л и объяснялась уменьшением содержания кислорода з венозной крови при относительно постоянном уровне кислорода в артериальной крови. Не выявлено существенных изменений уровня рСО-2 на этапах охлаждения как в Ееногной, так

и в артериальной крови. Лря ИВЛ воадутом на период физиологических из игрений рСО-2 артериальной и венозной крови (табл. 2) находились в пределах нормы.

С исходных 155,9 ±57,0 ид/мин потребление кислорода (Ш-2) к моменту максимального охлаждения снизилось до 81,6 + 45,8 мл/мин или до 52,3% при 2В-27 оС. Уменьшение уровня основного обмена, значительно повшвпдее антигипоксичаские возможности метода, у некоторых больных достигало ЗЗХ от исходного. Подобное уменьшение потребления кислорода могло происходить в условиях значительного снижения ДОК и редукции кровотока в ряде органов и тканей,что приводило к относительной тканевой гипоксии.

Сразу аэ после окклшии Ш-2 увеличивалось до 144 ил/а. или до 92,6Х. Это свидетельствовало об увеличении интенсивности метаболизма и ликвидации кислородного долга после окклгоии. Чэ-рез 6-8 часов после окдавии при достижении тешарататуры тела в 36-37 сС потребление кислорода увеличивалось до 178,7 ± 47,7 и 214,1+ 38,9 мл/шш или соответственно на 14,6Х и ва 37,32 выше исходного.

На всех этапах операционного периода сохранялась высокая оксигенация артериальой крови на уровне 97,5 - 98,8Х. Шсеэ выполнения температурной корреляции данные анализа КОС и ГСН свидетельствовали о вкранэнноы газовом алкалозе, сопровождаем гипервентиляцив гипероксическими смесями с компенсаторным метаболическим ацидозом. В блюэйзэм постокклшконном периоде сохранялись признаки метаболического ацидоза с увеличением дефицита оснований в артериальной крови в среднем до - 5,8, а в венозной крови до- 7,5 ьсиоль/л.

Содержание кислорода в артериальной крови оставалось практически неизменным на протяжении первых часов п/о периода. Уровень рО-2 артериальной крови снижался по сравнешш с пре-докклшионными значениями. Это происходило, вероятно, вследствие нарушения альвеолярно-капиллярной диффузии кислорода в легких. Фругались коэффициенты перфузия/вентиляция, что такта играло заметное значение в увеличении патофизиологических сдвигов газообмена Уровень рО-2 в артерии при дыхании воздухом находился в пределах 83-89 мм рт. ст., что обеспечивало насыщэние

Таблица 2

Показатели газообмена и газового состава крови на этапах исследования

! _ > т - а п у

показатели ....................------------------------------------------

! 1 2.3..* 2 6 7. 8

С04ЕР1АНИЕ 02! 143,9* 171,1* 165, ,В* 161, 164, 170, ,2* 161,1* 169 ,8'

В АРТ. ИЛ/Л ! 22,0 20,0 23, ,0 . 22, ,0 20, 0 20, 0 24,0 22, ,0

С0ЦЕР1АНИЕ 02! 128,1* 124,6* 113, 5* 122, ,4* 125, ,8» 127, ,0* 127,0' 12В, ,5*

. В ВЕНЕ ил/л ; 21,0 23,0 .25, .0 21 ,0 23, IV, ,0 25,0 20, ,0

А-У РАЗНИЦА. ! 33, &* 44,3* 52 39 И* 33 43 .2* 34,1* 41 >3*

ПО 02 ИЛ/л ! 16,7 18,6 20, ,0 18, гО 16, ,0 15, ,0 14,0 19,

Р02 АРТЕРИИ ! 92,9» 99,1* 94, 83, ,5* 82, ,8* 89, ,6* 83,5* 84, ,0*

.. ИИ РТ.СТ._ !. -12,7._ —13,4. ...16 ,1 П ,7... . 9, ,4 . 9 ,3 .11,9 -6, ,9

. Р02 . ВЕНИ _!. -37,4*_11з8.,9*„ и ,6* 41, 41 ,3» 41,3* 42 ,7'

ИИ РТ.СТ. .! 9,6 _ 7,7 _ _ в, ,5. 6, ,9. 7, ,7 . а, , 1 7,2 7, ,0

РС02 АРТЕРИИ .! 28,9* . гвГг*! Л* 30, ,7* 30, ,0* 28, ,4* 29,1* " .

на,рт.ст. .! . 0,7... . 0, ,7. .. 0, .8- - 0, ,8 0 ,7 о.,а

РС02. ВЕНЫ _ ! 30,9. 29,7 30, 31, ,9. 32, ,0. 31, .5 30,?

.ИИ .РТ.СТ.. ! - 0,7 -0, .0, 0, 8 0, ,9 . 0,9.

ПОТРЕБЛЕНИЕ ! ¡55,9* 101,1* 81. ,6*" 144, ,3* 157, ,0* 156^ 17* 178,7* 214, ,1*

02 НЛ НИН ! 57,0. . 47,0.. -.46, ,6« . 81, ,2 77, ,3 52, ,7 47,7... 38, ,9

АЛЬВЕОЛОАРТЕР!. 19,5* 16,6*1 .17 15* 25, ,4* 28, ,2' 24, ,5* 26,2* 28, ,0«

РАЗНИЦА ПО 02! 6,1 -7,0 . 5, ,8 7, , 7 6, ,3 5, ,7 4,8 7, 6

ИИ. РТ.СТ. !

этапы: 1 -после ввоцного наркоза до охлашния. 2-к0нец активного 0хла1дения, '3-перед основным эталон на глубине 0хла1дения, 4-после восстановления сердечной деятельности и стабилизации гемоаинйкики, 5-после согревания и увивания грудной клетки, бтчерез 2 часа после операции, 7-через 4 часа после операции,' 8-через 6-8 часов после операции.

гемоглобина крови 1с:слородом до 90,5 - 97,55. Уровень рО-2 венозной крови составлял 41 - 43 !.г< рг. сг., что обеспечивало на-сьп^знпэ венозной крови до 72 - 787.. .

Такта« образом,показатели КОС и ТСК па этапах опэрзцяонво-го г. п /о периода отражали ^йнгалогичгскаэ тэнэнеетл, саяэаяшэ с охлаждением, рэппоа 1ШЛ и кнтешспостья «тайолкосктя про-цзссоз, другкча фагсгоргеа отпрацэт и со оЗзспэтогоп. Еаэ иор-реюцгл па тешгратуру в услззатх, прпгэдэщшх к стандартным, ати показателя характеризовали адэкааткоста пэкягалзцпоззжЗ боспарфувпоп'юЯ гшотерютг-сюй аагдти для обеспечения периода "сухого" сердца и свидетельстгозалп о фйзколзпстости и обратимости ггкэюикй.

&жтз5сэ с^алдзнк.? в условиях Езкнгагяцкснкой снэстэзп! с ¡хполтстапгэм глубоязй ксьЗишфовазвой •цоатрагькой атадго-ат?я, соврсвогдя.-ось снетшгзн скетоягческого, дйзстогпггсгхго я срэдаего сртер::алытого дялгзгся в иоядэ периода сх-

гг.тдешта соотгетгтгеко ж: 5,2; 5.6; 2,6% от неходкого (тг.Эл.З).. Соответственно псягзател! спстожтского, дпзстод?-*с-ского и ар-, тэр;ального дхзлэнкя схпгзлксь перэд окетапаЯ па 21,3; 23,1; 22,7". от пеходпих гютпянл. Габлгдзглс» прогргсскругсро ураганна ЧСС з ¡'л::::- гкпгзпого ох."?.тдэ5П1я яря тотгратур-? 52-21 сС -до 70,2" от ::с::о-;:ого. да^гзйпэм за этапах спарасг?, торака-то:гп! я ?одготс;гл г; К5сголь:аз возрастала, отра-

гттг плпаштэ сптато-плр":;.'алсвсй сжтс;^. Это косезкко свидетельствовало о сахран-жш взгэтгзшвого отзэта на ояграцетппг* стресс в усяитстг ¡кп'З'спфопзгоюй цэптрагэ-той аязлгазга. Су-щэстззнпого пзкзпоппл ШЩ ка этапах охлзлдэн?л на:«?; во ебнзру-лэно, что харагггаряаогаго -алоэ вяняннэ на венсзвкЛ тонус и деятельность правых отделов сердце ( на преднггрузку), па уровень-волэмии выбранного кэтода анестезиологического сбеспачэння и гкпотермгсзегой згщггы в цело:.!.

Цшутнкй объем кровообрагзнпя на этапах охладдзнпя постепенно снижался. При незначительно мэняег^кся 4X2 я Д/Д ато свидетельствовало об утныоштп сердечного виброса в основном из-за сщшэния ударного объема сердца. Больганство исследовате-

- IE -

лай считает, что в условиях искусственной гипотермии ЫОК уменьшается в основной аа счет снгеюния частоты сердечных сокращений ори относительно высокой ударном объеме сердца. Нарушение сократимости сердца наступало позднее и при более низких температурах, чем изменение проводимости и возбудимости. В большинстве случаев снижение НЭК объяснялось появлением мерцательной аритмии при подготовке к окклюзии, выделении магистральных сосудов в других манипуляциях на сердце в условиях низких температур (25-27 оС). "Вход" в окклюзии не сопровождался значительными rev®динамическими расстройствами и проходил на фон© стабильных показателей А/Д и Ч2С. Общее периферическое сопротивление постепенно увеличивалось, компенсируя снижение ДОК и отражая влияние йизких температур на сосудистый тонус при поверхностном охлаждении. Наибольшее повышение сосудистого тонуса наблюдалось на этапе прекращения активного охлаждения. ОГО возрастало с 1810 + 208 до 2601 + 1277 дин с. см -5 или на 43,72;. Непосредственно перед окклюзией ОВД также оставалось повышенным и составляло 141,61 от исходного.

Дрирост минутного объема кровообращения по сравнению с дооюшвионкым составил 81,4%. К 6-8 часу после операции ДОК превышал исходные значения на 47,92. Значительное повышение ДОК после коррекции порока объяснялось помимо устранения самого порока постепенным согреванием больных, причем преимущественно согревалось сердце. Использовался теплый стерильный физиологический раствор, заливаемый на область сердца (в полость перикарда и т. д.). При атом температура миокарда повышалась значительнее, чем окружающих тканей. Это обеспечивало быстрое восстановление его сократимости и повышение сердечного выброса, стимулировало более быстрое согревание больных и стабилизацию гемодинамики. У большинства больных показатели периферической гемодинамики,' анализы КОС и ГСК капиллярной крови свидетельствовали об адекватности микроциркуляции и отсутствии выраженного периферического спазма.

Интегративнью показатели кислородо-транспортной функции крови, такие, как-кислородный поток и индекс кислородного потока в наших наблюдениях свидетельствовали о сочетанном и одно-

Таблица 3

Показатели гемодинамики на этапах исследования

1 У Т А п И

! 1 2 3 4 3 6 7 в

АД СИСТ. 1Ш РТ.СТ. ! »«,3* ! 21,2 в», 6* 13,4 74,4* 22,1» »3,0* 19,3 76,0* 18,7 »8,8* 18,7 99,» 96,0* 13,6

АД ДИАСТ. пя РТ.СТ. ! 93,»* ! 16,3 92,9* »7.» 41,1* 13,3» 49,8* 13,3 31,8* 13,2 38,6* 9,2 39,8* М 33,3* 9,2

АД СРЕДН. ИИ РТ.СТ. ! 61,7* ! 1Д,3 66,«* 16,2 33,1* 13,3* 98,8* 3,3 66,9* 13,4 69,3» 13,9 72,2* И,9 67,3* »*,«

Ч С С УД/ИЯН ! 89,7* ! 21,3 47,9* 71,7* 17,3* 84,4* 18,0 86,9* 13,0 93,8* 14,6 102,9* 10,* 94,3* 43,1

цен КП ВОД.СТ. ■ 42,2» ! 33,0 ем* 23,0 94,9* 29,3 108,6* 32,3 103,1* 30,7 113,8* 24,6 121, 21,7 127,0* 32,4»

Я 0 С З-ОИ-' ! 3,38* • 1,6 2,63* 1,4 1,88* 1,1» 3,41* 1,0 3,77* 0,9 3,44* 1,2 4,75* М» 9,0* 1,3»

0 П С ДИН с-ся-5 ! 1(10* ! 20» 2601* »277 2363* 1147* 2013« 1161 1749* 813 2027« 933 1340» 627 1316* 716

этапу! 1 - поме его'нсго наркоза «0 0хла1дения» 2 - конец сггкзиого схлашен"!» 3 - 13р£д ¡оснсшн эталон на глубине 0ХШ№!Щ 4 -после в0сстлн53шм СЕРДЕЧНО* деятельности и стабиша1кя гзодина-г,йкя| э - гжг&сйтваш и увязания трудной клеткй| « - чйзэ 2 часа. П5Ш си?!«»» 7 - ч1мз 4 часа после опера1кя) в - 43313 «>|

чйсса пося отняв*. имчЕКяа представлены как в»«, » - дсзтомр-нссть раздячзя ко,оз.

папрзвязяяса швзнзизз геяодзсггзяп я гагооб^зз па рттг охлаждения и в п/о периоде (рис.1). Индекс кислородного потока, перед окклюзией уменньшидся до 50% от исходного. Это снижение объяснялось уменьшением 1ЮК до 55,6Х при сохраняющейся высокой кислородной емкости артериальной крови и содержании кислорода в артериальной крови. Достигнутый уровень гипометаболизма соответствовал режиму гемодинамики, кислородо-транспортной функции кровообращения и газообмена.

л пл^^лгели il'-Il нй этлпйх операционного

1 If^HErO ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДОВ.

В о/о портадз чароо 6-8 часов после окшж: ОН превышал кгюдню зкачзшя более чзм на 34%, отрагап зф®эктивасть выпод-кзгой олорацш ц урококь согревания. Удельное ОШ снижаюсь и оров 8 часов кггга опэрацаа было ка'31Х нэньшз неходкого. Ин-деяз квзлэродюго потока превышал ис&здиыэ зн&чания на 317.. Та-isi'i оЗразои, е и/о периоде сохранялось соответствие болызшегва Ёпзкогэгичгска: ерказдт^лгй таэдинамики и газообюка.

ПрогздзпЕз '¿асфеглцшнгай ГЗ различного тешгрзтурного ypossa ud к оугрствэнкым парусеникц соответствия ге-

кааобхзна и изтаболизма вплоть до 25-2Û оС. Пока-czzo^: газообьгэна и кислородо-транспортной функ-

xç.z: кровл, пэгробашз кислорода изменялись на этапах ГЗ плавно в restait соответствии иэвду собой, что объяснялось патофизиоло-гтаэскша сф^экзид охлаждения на организм, находящийся в усло-Е.шх фариакашгичэской загщггы, ииоплегии и ИВЛ. Нз основании подробного анализа этих показателей до окклюзии модно сделать заказченйэ о допустимых сроках выключения сердца и? кровообра-езнкя и безопасности изтода для конкретного больного, т.е. кос-

- 1б -

ввяпо оценить эффективность искусственной гипотермии и ее аптп-гипоксичэсккй зффэкт.

При снижении температуры тела тсаз 25 оС в больсшстш наблюдений разнизалась мерцательная арнтюя. Опасность парупэ-нпй сердечного ритьа была тем больга, чем старсэ возраст опера-ровавпахся больных. У некоторых больных наблюдались слогжз на-руаэнкя ритиз. Синусовый ритм сменялся узловым, который, в свою очередь, сменялся мерцательной аритмией и т.д. Более грознш нарушения ритма - фибрилляции гедудочкоз сердар встречались у 13 больных (5,3 %). Частота развития этого осложнения зависала от тягасти порока и уровня охлаждения. Среди 101 больного, оперированного в условиях углубленной га, подобное псло.^нэепэ отмечено у 9 (8,0%). Ц>и операциях, выполнявшихся в условиях у>о-репной ГЗ,фибрилляция вэлудочков сердца встретилгеь лкэ у четырех (2,97.) больных. При осложненном течения доогсеггзкояпого периода сердечный ритм удавалось поддержать с поуогдьп пластинчатого ЭКС оригинальной конструкции в условиях локального подогрева сердца теплш физиологическим раствором. , Шслэ коррекции порога и восстановления сердечной деятельности у Í52 больных (21,5%) мы наблюдали эпизоды фибрилляция ~.элудс'-2х)з сердца, что потребовало ЭДС. Бэетабильность саиогозбугзэнгл ш-окарда у больных в непосредственном постоккпзконном периоде связана с температурой. В условиях углубленной ГЗ сердечная деятельность восстанавливалась через фибрилляцию у 29,7%, а в условиях умеренной ГЗ - асть у 15,7% больных. Чэм длительнее была окклюзия, тем Сольсз риск рецидива фибрилляции галудочкоз сердца. Если при окклпзиях продолжительностью »«нее 11 мин средл 157 больных фибрилляция отмечена в 14,6%, то у больных с оккла-зией свызэ 30 мин, фибрилляция наступила в 47,6%

Разные формы неitojj;lix блокад сердца, включая атрио-вент-рякуляряуп блокаду первой-второй степени, блокады котак пучка Гиса,синусовую брадикардиа с ТС »«нее 60 уд в мин, наблюдались у 29 болышх (12%). Нами опкчеко увеличение с 10,7% до 13,8% частоты подобных ослогшений в зависимости от глубины охлаждения, диагноза и выполненного оперативного виепательства. Наибольшая частота регистрировалась при пластических операциях на дефектах перегородок сердца.

- 16 -

Ближайший п/о период у большинства больных протекал относительно благоприятно. Ешлись проявляю: сердечной недостаточности у ,01 больного из 241 (25,32). Цравожелудочковая сердечная недостаточность отмечена вами у 39 (16,2%) больных (табл. 4). Тотальная сердечная недостаточность и близкий к ней по патогенезу синдром "малого выброса" наблюдался соответственно у 13 (5,4%) и у 3 (1,2%) больных. Острая легочно-сердечная недостаточность и преимущественно левожелудочковая недостаточность отмечены у б (2,5%) больных. У 10 больных (4,1%) мы отмечали повышенное накопление жидкости в плевральных полостях. Плевральные полости санировались путем плевральных пункции или через установленные во время операции дренажи. Пневмоторакс возник у 5 больных (2,12). Послеоперационные ателектазы легких удавалось разрешить путем изменения режима ИВЛ и улучшения санации трахеобронхиального дерева 1Шь в двух случаях пришлось выполнять бронхоскопию для расправления ателектазированных участков легких. У одного больного отмечался синдром шокового легкого 3-4 стадии. В его патогенезе ресавдэй была сердечная и вторичная полиорганная недостаточность.

Из 241 больного, оперированного по поводу ECO с использованием беспэрфузионной ГЗ различного уровня, мозговые осложнения наблюдались у 14 (5,8%) больных (табл.4). В основном это были проявлении постгипоксичэской энцефалопатии различной степени тяжести. Большинство осложнений со стороны ЦСН не были обусловлены длительностью окклюзии и ее температурным реишом, а объяснялись острыми гемэ динамическими нарушениями в операционном и п/о периоде. &иболее часто регистрировалась легкая степень постгипоксической энцефалопатии иди отека головного мозга первой степени. Глубокая постгипоксическая энцефалопатия наблюдалась у двух больных с осложненным течением п/о периода У обоих больных после операции были эпизоды острого нарушения кровообращения, что потребовало реанимационных мероприятий. Впоследствие развился тяжелый отек мозга, клинически проявляв-вийся мозговой комэй 2-3 степени.

Нарушения функции печени отмечено в 15 наблюдениях (6,2%) (табл.4). В чаце это проявлялось почечно-печеночным синдромом. Он был одним из составляющих полиорганной недостаточности,воз-

никающей в основном из-за сердечной слабости и циркуляторной гипоксии. При атом нарушалась фильтрационная , детоксикацион-ная.белковообразовательная и другие функции печени и почек. При операциях с углубленной ГЭ этот синдром встречался у 9,9Х больных. Увеличение частоты осложнения с понижением температуры объяснялось увеличением тяжести операции, продолжительности выключения сердца из кровообращения и повышением частоты п/о сердечной недостаточности. Рост почечено-печеночного синдрома отмечен и с увеличением продолжительности окклюзии. Если при сроках окклюзии менее 11 мин среди 157 больных он наблюдался в 1,9% случаев, то при окклюзиях длительностью свыше 20 мин- в 35,87.. Метаболический ацидоз после согревания больных наблюдался в 21,5% случаев у больных с проявлениями сердечной недостаточности и циркуляторной гипоксии. При операциях в условиях умеренной IB ацидоз наблюдался у 22, IX больных. После операции в условиях углубленной ГЗ -у 20,82. Не было отмечено сущэствен-кого влияния продолжительности перенесенной окклюзии на выраженность п/о метаболического ацидоза.

Часто отмечались нарупения водно-электролитного обмена Гипокалиемия, кзк наиболее характерное осложнение пАз периода после операции на сердце, наблюдалась у 7S (31,5%) больных. Ш наблюдали гипертермию в 11 случаях. Существенной зависимости частоты этого осложнения от характера операции, уровня охлаждения и продолжительности окклюзии не отмечено. У 8 больных наблюдались нарушения системы гемостаза. Большинство осложнений было связано с недостаточной нейтрализацией гепарина прота-мин-сульфатом и сохранявшейся искусственной гемофилией - 5 больных (2,IX). Лучшим экспресс-тестом для контроля искусственной гемофилии мы считали определение активированного времени свертывания крови (ABC). Во всех пяти наблюдениях гипокоагуля-цки удалось купировать это состояние иедикаментозно и применением препаратов донорской крови. Гиперкоагуляция наблюдалась у двух больных после адекватной нейтрализации гепарина и введения препаратов крови. Она расценивалась как п/о реакция организма на операпию и сккиоэию с повышением уровня коагуляции. ГЬвтор-ная операция с целью хирургического гемостаза (ка 241 наблюдение) требовалась двум больным (¡жнее 1Z случаев).

Ташшца 4

связь с Уровне« охлавдения

длитвьнослв ошшц

кол-во

ДИАГНОЗ ХАРАКТЕР ОПЕРАиИИ БОЛЬНЫХ

ОСЛОХНЕНИЯ

йНПП-2 УВИВАНИЕ 4НПП 103 13 6 3 23 33 3 4 17

- « - ПЛАСТИКА ЛИЛП 14 в - 3 I 5 - 4 7

шхп УВИВАНИЕ ЙКХП 39 19 7 - 2 16 21 1 Ь

- » - ПЛАСТИКА 1Г.ХП 13 11 1 3 3 1 2 2 3

С Л А ПЛАСТИКА КЛАЛ.ЛЕГ.

АРТЕРИИ 17 3 2 2 3 6 2 2

- » - ПЛАСТ.ВЫХ.ОТДЕЛА ПР.

ХЕЯ.,ИН»УНД*БУЛЭКТ. 9 1 - - 2 1 - 1

ЛИШНСЛА У1И8.(КШ»УСТРАН.СЛА 10 3 2 1 3 4 - 2

*ЯПП»АНОН. ПЛАСТ.(КПП С ПЕРЕНЕС.

1Р. ЛЕГ. ВЕН АК.ЛЕГ.ВЕН В Л.ПРЕЛС. Ч 1 2 - - 1 - 2

А В К ПЛАСТИКА ЛИПП.УВИВА-

НИЕ РАСВ.СТВ.ИИТР.

КЛАПАНА 4 1 - 1 1 3 - 1 1

ЙРУГИЕ 3 1 - - - 1 - -

ИТОГО . . (АБС.) 241 ы 20 15 52 76 8 14 3!

(X) 25.3 8.3 6.2 21.5 31,5 3 3 5,8 >3,7

2

3

4

5

6

7 8

ОХЛАШИЙЕ АО 28ВС (АБС.) 140-(XI

ОХЛА*ЛЕИИЕ < 2вВС (АБС.) 101 (I)

12 8 5 31 53 6 4 19

13.7 3.7 3.6 22,1 37.В 4.3 2,9 13.6

39 12 10 21 23 2 10 14

36.4 11.9 9,9 20.в 22.8 2,0 9,9 13.9

охклззиа < и кин

ОККШИЯ >10<21 ИКН ОККЛЭЗИЯ >20<31 ИИН

охклгзия > зо иин

(АБС.) 137 (X)

(АБС.) «4

IX)

(АБС.) 19 (X)

(АБС.) 21 (X)

23 9 3 34 53 5 3 23

14,6 5.7 1 .9 21 .6 33.7 3.2 1 .9 |4.7

15 7 3 И 16. 1 - 3

34.1 15,9 6.8 25.0 56.5 2.3 - 6.5

13 3 7 4 5 2 7 4

63.4 15.6 36.6 21.1 Г6.5 10.5 36.а 2!.:

10 I 2 3 ? - 4 3

47.6 4,8 9,5 ¡4.3 9.5 - 19.0 14,3

ЦИФРОВЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ) 1 - СЕРДЕЧНАЯ недостаточность после ОПЕРАЦИИ; 2 - ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ос ношения; 3 - почечно-ПЕЧЕНОЧНЫИ СИНД РОЛ 1 4 - МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ! 5 - гип0калие1ш! 6 - нарушения ГЕН0СТАЗА1 7 - НАРУЕЕНИЯ «УНКЦИИ цнс: 8 - гноино-септмчесме 0сл01не«.

Наблюдались различные проявления гнойно-септических ос-лоянений у 33 (13,7%) больных в п/о периоде. Отмечалось нагноение п/о раны, реке - мэдиастинит грудины и в единичных случаях-генерализованное проявление инфекции по типу септицемии с явлениями бактериально-септического гока.

Всего в операционном и п/о периодах умерло 13 больных (5,4%). Ва операционном столе летальный исход наступил у 4 боль-ьых, а у 9 - в п/о периоде. После операций в условиях углубленной ГЗ умерло 11 больных, умеренной ГЭ- двое больных. Увеличение летальности при операциях в условиях углубленной ГЗ связано с тем, что более тягэдда операции с большей продолжительностью окклюзии осуцэствлялксь при температуре тела ниж 28 оС. Если при окклюзиях продолжительностью менее 10 мин погибло 1,3% больных, то при операциях со срокаш окклюзии превьпахкэй 20 мин - 25,3% больных. Нэдбольпзя летальность наблюдалась после коррекции триады Салло - 20%, шестики дефектов иэггаглудочковой перегородки заплзтой - 7,7%. При уппзатп дефекта иелпредсерд-ной перегородки летальность составила 1,9%, шжгалудочковой перегороди! -.3,4%. Основной причиной смерти являлась сердечная недостаточность. Анализ интраоперационной летальности выявил калую связь ее с особенностями анестезиологического обеспечения я уровнем гипотермии.

В п/о периоде умерло 9 больных. Смерть больных была обусловлена в каждом конкретном случае комплексом причин, но веду-кую роль в танатогенезе играла сердечная недостаточность. Ей в одном случае применение метода не явилось непосредственно причиной значительного ухудшения состояния больных и т сыграло реващэй роли в танатогенезе. Сочетание отрицательных эффектов г;тотермии и таких факторов как: неадекватная завита, неполная коррекция порога, операционные и п/о осложнения, сказывало отрицательное воздействие на исход.

ВЫВОДЫ

1. Два варианта неингаляционной анестезии : а) ¡соиЗижгро-

- ео -

ванная центральная анадгезия промедолом в сочетании с ГОМ-Ком,нейролептиками; б) комбинированная центральная аналгезия с использованием больших доз фентанила, в сочетании с другими препаратами согласно методике искусственной гипотермии, способствует безопасному охлаждению больных без перфузиии до температуры 25-26 оС и возможности выключать сердце из кровообращения на сроки до 40-50 мин.

2. Глубокая комбинированная центральная аналгезия позволяет достичь состояния умеренной и углубленной гипотермии бег значительного числа доокклюзионных осложнений. Вгблюдаюииеся на этапах охлаждения изменения гемодинамики и газообмена нося? сочетаний характер и соответствуют уровню гипометаболизма На высоте охлаждения минутный объем кровообращения, сердечный индекс снижается до 56%, индекс кислородного потока кз 505,а потребление кислорода уменьшается до 30-35% от исходных!при 26-27 оС), периферическое сопротивление увеличивается в полтора раза.

3. Изменение кислотно-основного состояния на этапах охлаждения и согревания свидетельствует о сохранности основных регуляторных процессов во время операции в условиях гияотерми-ческой защиты и неингаляционной анестезии, нормализации газового состава крови после окклюзии без явлений кислородной задолженности.

4. Основные биохимические показатели изменяются незначительно во время операционного и послеоперационного периодов :: мало связаны с характером операции и анестезии, уровнем охлаждения и продолжительностью окклвгий (в пределах 50-40 мин). Умеренная гипокалиемия сопровождается кратковременным перераспределением пула калия в организме. Нарушении белкового обмена е послеоперационном периоде объясняются прстеслпзом к катаболизмом и носят преходящий характер. Управляемая гемсфцжя контролируется с помощью активированного времени свертывания и мало зависит от факторов операции и анестезии. Уровень гияерфермен-темии при применении неингаляционной анестезии находится в фи* апологических пределах.

5. Предложенные варианты неингаляциокной анестезии для искусственной бесперфузионной гипотермии позволяет выполнить коррекцию большинства распространенных врожденных пороков серд-

ца "бледного типа" без искусственного кровообращения, используя перфузию лишь как вспомогательный вариант обеспечения. Лзталь-ность при выполнении подобных операций в основном определяется тяжестью вмэпательства и эффективностью коррекции порога, а также адекватностью анестезии и гипотермической аащты в целом.

6. В условиях разработанного анестезиологического обеспечения углубленной гипотермии длительность безопасного выключения сердца из кровообралрния составляет 40-50 шш. Это подтверждается быстрым восстановлением деятельности ЦН2, минимальным количеством неврологических осложнений. Анализ послеоперационных осложнений и летальности позволяет считать ютод неингаляцйонной анестезии адекватным для проведения гипотермии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕШГАЩИ

1. !&тод комбинированной неингаляцйонной анестезии в двух вариантах: глубокая центральная анестезия проиедолом, з сочетании с ГОУКом,нейролептиками; глубокая центральная гналгеаия с помогаю фентанила ( 20-5 мяг/кг в час) в сочетании с другика препаратами согласно методике искусственной гипотермии позволяет ■ проводить поверхностное охлаждение без терморегуляторного ответа с шнпвгальным количеством интраоперационных осложнений.

2. III этапах поверхностного охлаждения целесообразно из-ьэнять глубину анестезии. Чэм глубже уровень охлаждения,тем цензе глубокой должна быть центральная аналгезия. Учитывая замедление метаболически процессов на высоте охлаждения, дозу внутривенных анестетиков на этапах пассивного охлаждения следует уменьшать.

3. Для анализа адекватности анестезиологического обеспечения в операционном и послеоперационном периоде целесообразен динамический контроль гемодинамики и газообмена и особенно соответствия их уровню метаболизма. Наиболее достоверными показателями этого соответствия является степень снижения сердечного индекса, удельного потребления кислорода и изменение арте-рио-венозной разницы по кислороду на этапах активного охлаждения.

4. При окклюзиях продолжительностью свыке 10-15 мин целесообразно использовать фармако-холодовую кардиоплегию для сох-

psíiainia морфологической к фувизаизгьаоС. пэхноцадакжп ыкогсрда к профйяакзжкк пасгэоаараццоаао'й сзряьчшй шяоетггочгззст

Б. 3 послэошрацгааао« пэрьэдо пгаЗхояаэ сгрэцхгьс::' ;: продгэнной анэстсзшгогкчгсгий г^аз к шпзкаайьо*. под?,ерш», ущгша С-з»овз1':гщ!ос2ь гшходжх^ссйшго р-к™;;; геюди:аг2ш: к Езагнеккл гьзообиэЕ^ ss: из-

пзльеогать кгрдаотокш! только пр.: сврд:-^;;;:

Ездостаг-очкости икя вьхлнуггэшн nspкоде* цргагсашггшк сордз«;-пой доятолььооти.

с. П?« nporpacc;r?yE23¡.: кардаж оьр^эггаго ¡нак» i: рсиз "кгг^шхшазго сердца" ко окмшагг: гола^ло ссгрг-шже сердца voaas; цо^хоклзски:: р^-кэрс;;,; к сраь»^-'^

ргаещюсапк;. еорд'лзоЛ ы&сгтаточ^атй ь с;-...-

одэ на: Езобходаастк ysacr-usr:^: cpo;»s "отазасагс" ct'?;^:. лосооОраэкэ гоамагйгелакэх'о i^^ícs^^^ic-

кровообращпшя.

CIKOOi: ОШГВШЖЕ"^ РАБОТ IIP ТЩЩЩЁ

1. Таспулатов Д.Т. .HyncEOS ЕЕ A. L , Гда^:: В.Е ,Крксов ЕЕ 0 цггэгозбргзсости 8ш:угуа; и взъзй-рози при коррзкцЕ! вроздашш: сердца //Акгу^лггл.'- г опроси патогвнэва к хэчэн;;л оетрой кроЕопогор-:: íes. д'-к-:- Пассажного скшознумз( 23-24 оги?. 1935г.). -1^скаа,

2. íasnyiaroE А. 7. .Арх&мьев А.Е .Щйгшевц ЕГ. ,1Ьц;>1^:. Д. Д. , Дукпанов Е. . X. Еэкоторг-S ОСОбЭННОСТЙ ПрО'ВЗД2Ш2

вых штодов исследовашш наркоза it опэрацпа у детей дэ £-г нэго возраста" //Вопроси кшиквекой фаакохопш в Со.науч-трудов КззНЖ ЕпЗХ «ас А.Е Сшганогг.-Апз-Ата,1СЗ)7.-Г;. 141-144. 3. Тагпулатов А..

3. Тазлулатов А. Т., Нутшнов Е. Е , Артемьев А. Е к др. Еосс-тановительный период сердечной деятельности посла Koppsiassi врожденных пороков сердца в условиях углубленной гипотермия // Кровоснабжение, мэтаболизи и 1*уекцня органов при рэкопструктлз-нш операциях. -Ереван, 1989. -С. 118-120.

4. Артеиьев А.Е .Храпов А.Е .Таапудатов А.Т. Гкпотеркк-

ч?ская гс^гга п усззякях яеизгаппгганЕой агоетезга //Цробхога кардиохирургия з связи с давакпзюи пороков серд-Тез. дакг. ВгспубЛЕсзясиоЗ науч. -щшхнч. кон& (12-14 саго. 1989 г.). -ЕэзоспЗнрс5:,122Э. -с. 175-173.

5. ТсЕоухатов А. Т., фалов А. Е , Артеыаеа Л. Е я др. ИЬ-?сге;.згагэл51Юго кекусстгсяасго црсгсоСрагрнпя при па "сухом "сзрдцэ з услвкях пшотэр'гггазскоЗ загдаг // З^гачзогрггзпэ Егсгаяша. -1С20. -52. -С. 03-04..

£ Т;?гзугззоа Д. Т., *й , Артеме» А. В., Якубова

Г. с.. 0. Д. Пиягагая гггпгрг.тьпса гааяпяамия я ггзо-

оГ "зг^ ври ссэр-'ЗБк: п "С7ГСЙ" ссрдаз //Тезсюгоггп гагрдпшг-рурггчзкса аяря^З под уг^Згоапсй г^зотэр12тас:аой зэдггеоЗ I бог язрХтзтА: Тез. дета Ресяубгтазсай пзуч. -яузгаяч. копфзреп-1г::и(ГЗ-£7 ). 1£30. -С. 53—37.

7. Тсгпу^гсэ А. ?., Еупг^оз 2. И, ЕирЗзкяз О. Д., ¿ртогаоз Л.П »Ззсозэ Р.Е »ГмзстосгптЗ Н.Э. Пгскгпгскяэ. опгр.тгра ара

лроглп лэг0ч2нг 29я у дэгвй дз 1р32-

"гнзго з уеавкга угдуйгкшзй пшегерка //

?5Р.ллП ПГ>33?3 Щ5ГЛ?!. 32ЭССГ2НОГО Сб^СГЗа ЗСГРУРГОЛ П У С1ЭЗДЗ гкр.1Й»22СГ2ЯЗ( 20-22 СЭЯ7.1С"0т.).-Алз-Ата, 1330.-С. 123-1 £5.

3. ri-.rr.on д. Е ,Др?<?умз Д. В., Тггяуггуоз АЛ. ,££срезкзз 0. ' Ггу^с*-" ¡¿даттс-згл для сЗзепачч^гя огзрзкрй на

"сужГсзиглэ п тккгя г12сгор!^п // !£г?ор. 3X11 агзврэ Пгоесгзггго сбгрггсз ггрургов п У езеэдз зяр. 2езахс?ая::(2 сг.7.1Р20 г.). -Лаз-Агл, 1530. -С. 105-153.

9. Длгэв & а! Лгэулзтсв А. Т. .Урзпоа А. Е .Артемов .я, Е, О. Д. Эзррзяфя гролдэнЕШС пороков сэрда, а услэ-.тггз йюкгйггкаай ГЕзезвржп и нзстжлцшвазй анестезия // Гртяка г^сэрЬзтао -сосудзстал хярургая. -1990. -Н11. -С. 28-30.

10. А. Е , Артзньэв А. Е , Таглулатоз А. Т., Даярбекоз 0. Л- 1&я?ее?гзаЕзя бзсгор*узпонзгя гипотермия з усговнях пзкнга-гщжпой спзстэзпа // Анзстезиогогия а . реазиызтого-т» чет -п. -с. з-и.

Подписано в печать Ш

2>ормат бумаги 60x90, обьем I п.л. Тираж 100 экз.

Захаз З12'

Отпечатано на ротапринте Института автоматики и электрометрии СО АН СССР, г.Новосибирск,90.