Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Гипотензивная терапия в подостром периоде ишемического инсульта

На правах рукописи

ТИМОФЕЕВА Алла Аркадьевна

Гипотензивная терапия в подостром периоде ишемического инсульта

14.00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2|111111111111

' 003158275

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена на кафедре неврологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель.

доктор медицинских наук, профессор Виктор Александрович Сорокоумов Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Елена Георгиевна Клочева доктор медицинских наук, профессор Андрей Юрьевич Макаров

Ведущая организация Военно-медицинская академия им С М Кирова

Защита состоится «( о> ' "_2007 года в_ _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 090 06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « /3 » &9 _ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Михаил Дмитриевич Дидур

Актуальность проблемы. Цереброваскулярные заболевания являются одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем во всем мире Они занимают 2-3 место среди главных причин смертности и инвалидности в экономически развитых странах (Гусев Е И., 2003, Скворцова В И,

2002, 2006) Несмотря на имеющиеся успехи в профилактике острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), заболеваемость инсультами не уменьшается В России инсульт ежегодно регистрируется у 400-450 тысяч человек (Варакин Ю Я, 2005, 2006, Верещагин Н В с соавт, 2006, Гусев Е И,

2003, Симоненко В Б., 2006, Скворцова В И., 2006, Яхно НН, Виленский Б С, 2005) Заболеваемость инсультом в России составляет 2,5-3,5, смертность - 1,28 на 1000 жителей в год. В течение первого месяца после инсульта погибает 25% пациентов и еще около 25% умирают к концу года 72—80% лиц, выживших после инсульта, остаются инвалидами, а к трудовой деятельности способны вернуться не более 15% больных В структуре сосудистых поражений головного мозга преобладает ишемический инсульт (ИИ), на долю которого приходится около 80% всех ОНМК (Гусев ЕИ, 2003, Скворцова В И, 2002, 2006; Яхно Н Н, Виленский Б С , 2005) Первичные инсульты преобладают над повторными в соотношении 3 1, однако летальность при повторных инсультах выше, чем при впервые возникших (51,8% и 34,8% соотвественно) (Гусев Е И , 2003)

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из главных факторов развития ишемического инсульта, что доказано многочисленными эпидемиологическими и рандомизированными исследованиями Снижение артериального давления (АД) уменьшает риск развития как первичного, так и повторного ИИ снижение диастолического АД (ДАД) на 5-6 мм рт ст. приводит к уменьшению риска инсульта на 35-40%; при снижении систолического АД (САД) на 10 мм рт ст, вплоть до уровня АД 115/75 мм рт. ст., риск развития инсульта падает на Уз. Снижение АД на 12/5 мм рт ст у лиц, перенесших ИИ, несет за собой уменьшение риска повторного инсульта на 43%, в том числе геморрагического - на 76% и ишемического - на 36% (Donan G A et al, 2003, Lawes С М. et al, 2004, Progress Collaborative Group, 2001, Гусев E И. с соавт, 2003; Скворцова В И с соавт, 2006, Суслина З.А. с соавт, 2006 и др ).

В остром периоде ИИ повышенное АД регистрируется у большинства пациентов (Semplicmi А, 2003; Варлоу ЧП, 2000, Парфенов В А., 2001). Повышение АД у данных пациентов может явиться причиной гемморагиче-

ской трансформации инфаркта мозга, вазогенного отека головного мозга, привести к развитию экстрацеребральных осложнений инсульта (острого инфаркта миокарда и др ) Кроме того, АГ в остром периоде инсульта повышает риск развития повторного ОНМК по данным IST (International Stroke Trial), в первые 4В ч инсульта при САД>150 мм рт ст повышение его на каждые 10 мм рт ст. ассоциируется с ростом риска раннего (в первые 2 недели) повторного инсульта на 4,2% (Leonardi-Bee J, 2002) В то же время, снижение АД, в том числе, медикаментозное, у пациента с ишемическим инсультом может неблагоприятно повлиять на состояние зоны «ишемической полутени» и расширить размер очага инфаркта в условиях нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока, сопровождающей ишемический инсульт с момента его развития (Bath F J , 1997,)

Таким образом, соотношение пользы и вреда от снижения АД у пациентов с ишемическим инсультом по-прежнему требует дальнейших исследований. И если тактика антигипертензивной терапии в первые 24-48 часов от начала ишемического инсульта в настоящее время разработана и состоит в отсутствии воздействия на повышенное АД если САД не превышает 180-220 мм рт ст , а ДАД - 105-140 мм рт ст, при том, что нет признаков страдания внутренних органов, то вопросы коррекции АГ по прошествии первых двух суток инсульта, когда нарушение цереброваскулярной реактивности выражено в меньшей степени, и возможности ауторегуляции расширяются, нуждаются в изучении

Цель исследования. Повысить эффективность лечения пациентов с артериальной гипертензией в подостром периоде ишемического инсульта

Задачи исследования:

1 Изучить исходные показатели и динамику артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией в подостром периоде ишемического инсульта

2 Выявить взаимозависимость динамики артериального давления, показателей мозгового кровотока и клинической картины заболевания в подостром периоде ишемического инсульта.

3. Сопоставить изменения артериального давления, показателей мозгового кровотока и клинико-неврологических данных в различных подгруппах пациентов с ишемическим инсультом.

4 Провести анализ случаев избыточного снижения и повышения артериального давления у данной группы пациентов

5 Охарактеризовать тактику гипотензивной терапии в подостром периоде ишемического инсульта

Научная новизна работы. Впервые показано, что постепенное медикаментозное снижение артериального давления у пациентов в подостром периоде ишемического инсульта без признаков отека мозга сопровождается ростом линейной скорости кровотока в средних мозговых артериях и основной артерии, снижением периферического сопротивления и улучшением показателей цереброваскулярной реактивности в бассейнах данных артерий Выявлена корреляционная связь между снижением среднесуточного АД и положительной динамикой показателей периферического сопротивления и цереброваскулярной реактивности в бассейне, соответствующем очагу инсульта

Впервые показана роль артерий виллизиева круга в обеспечении кровоснабжения головного мозга у пациентов в подостром периоде ишемического инсульта на фоне гипотензивной терапии

Выявлены особенности динамики мозгового кровотока у пациентов с окклюзиями сонных артерий в подостром периоде ишемического инсульта, отличные от пациентов со стенозами и заключающиеся в повышении показателей периферического сопротивления при стабильных линейных скоростях кровотока

Практическая значимость.

1 Результаты проведенного исследования являются основанием для раннего начала гипотензивной терапии у пациентов в подостром периоде ишемического инсульта как важной составной части вторичной профилактики инсульта

2 Наличие признаков функционирования передней и одной или двух задних соединительных артерий виллизиева круга расширяет возможности гипотензивной терапии у пациентов в подостром периоде ишемического инсульта

3 Снижение артериального давления в подостром периоде ишемического инсульта у пациентов со стеноокклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий и/или с инсультом в вертебрально-базилярном бассейне требуют большей осторожности и динамической оценки как клинических показателей, так и параметров мозгового кровотока

Личное участие автора в исследовании. Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных. Самостоятельно проведен сбор, обра-

ботка и анализ полученного научного материала, сформулированы основные положения диссертации

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Ишемический инсульт у пациентов без признаков отека головного мозга и с длительным анамнезом АГ часто вызывает дополнительное повышение АД, характеризующееся типичными для артериальной гипертензии изменениями параметров его суточного мониторирования Медикаментозная гипотензивная терапия, начатая со 2-3 суток от начала инсульта, приводит не только к снижению АД у данных пациентов, но и сопровождается положительной динамикой показателей его суточного мониторирования

2 Постепенное снижение АД в подостром периоде ишемического инсульта сопровождается повышением линейных скоростей кровотока, снижением периферического сопротивления и улучшением показателей цереброваскуляр-ной реактивности в бассейнах средних мозговых артерий у пациентов без признаков выраженного стеноокклюзирующего поражения брахиоцефальных артерий и значимой асимметрии линейных скоростей ¡кровотока по средним мозговым артериям В то же время имеются группы пациентов, где такая благоприятная динамика отсутствует

4 Постепенное снижение АД в подостром периоде ишемического инсульта сопровождается регрессом неврологического дефицита и повышением показателей повседневной активности пациентов Более выраженное снижение АД не замедляет регресс неврологического дефицита и улучшение показателей повседневной активности пациентов по сравнению с пациентами с менее выраженным снижением АД

5 Влияние эпизодов избыточного снижения и повышения АД на темпы регресса неврологического дефицита и улучшение повседневной активности пациентов невелико, но у пациентов, у которых отмечались эпизоды и снижения, и повышения АД, наблюдалась тенденция к более медленному регрессу заболевания

6 Постепенное медикаментозное снижение в подостром периоде ишемического инсульта у пациентов без выраженной общемозговой симптоматики и признаков отека головного мозга безопасно и является важной составной частью ведения данных пациентов, способствуя нормализации мозгового кровотока и благоприятной динамике клинической картины заболевания и раннему началу вторичной профилактики ишемического инсульта

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Научно-практических конференциях в рамках сессий Северо-Западного Окружного Центра сердечно-сосудистых заболеваний Минздрава РФ и «Недели здорового сердца и мозга» 20 мая 2002 года и 27 мая 2004 года, на Международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней», секции «Ишемические поражения головного мозга вопросы патогенеза, методы исследования, медикаментозное и хирургическое лечение» (Санкт-Петербург, 17 09 05г) Апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии «Неврология, восстановительная, спортивная медицина и физиотерапия» и кафедры неврологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 23 апреля 2007 г

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК

Внедрение в практику результатов исследования Полученные научные и практические данные используются в работе клиники неврологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», включены в лекции для студентов, интернов, клинических ординаторов, врачей-неврологов на кафедре неврологии и курсе неврологии факультета постдипломного образования ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика ИП Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 11 рисунками Библиографический указатель содержит 211 источников 108 отечественных и 103 зарубежных авторов

СОДЕЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы.

Данное исследование базируется на результатах обследования пациентов

с ишемическим инсультом, госпитализированных в инсультный блок клиники неврологии СПбГМУ имени академика ИП Павлова в период с 2002 по 2006г г Всего было обследовано 122 человека Основную группу составили 105 пациентов, страдающих АГ, 61 (58,1%) мужчина и 44 (41,9%) женщины, в

возрасте от 45 до 83 лет, средний возраст которых составил 62,86±0,92лет, без выраженных признаков отека головного мозга и общемозговой симптоматики

Средняя длительность АГ в группе составила 13,95±0,66 лет Регулярное лечение АГ до момента инсульта получали 40 пациентов (38,1%) Среднее в группе «рабочее» САД находилось на уровне 149,20±1,45 мм рт ст, среднее ДАД - 87,78±0,78 мм рт ст В анамнезе пациенты отмечали подъемы САД до 204,34±2,59 мм рт ст, диастолического - до 111,32±1,32 мм рт ст

Все пациенты были госпитализированы в течение первых трех суток от начала инсульта У 82 пациентов (78,1%) ишемический инсульт развился в каротидном бассейне (КБ), у 23 пациентов (21,9%) - в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ)

У 31 пациента (29,5%) со средним возрастом 60,11±2,13 лет, среди которых было 18 мужчин (58,1%) и 13 женщин (41,9%), имелось тяжелое атеро-склеротическое поражение брахиоцефальных артерий (БЦА) гемодинамически значимые стенозы и окклюзии экстракраниального отдела внутренних сонных артерий (24,8%) или интракраниальных артерий (4,8%) При анализе данной группы пациентов использовалась группа сравнения, в которую вошли 17 пациентов со стеноокклюзирующим поражением БЦА без признаков АГ, в том числе И (64,7%) мужчин и 6 (35,3%) женщин, в возрасте от 52 до 73 лет (средний возраст - 62,78±5,33 лет)

Обследование всех пациентов включало в себя сбор анамнеза, неврологический осмотр, ультразвуковую допплерографию экстракраниального и интра-краниального отделов церебральных артерий, компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга, ежедневные измерения АД не менее 2 раз в сутки, определение уровня холестерина и липидного спектра крови, в ряде случаев - дуплексное сканирование БЦА, магнитно-резонансную ангиографию БЦА Всем пациентам в подостром периоде ишемического инсульта троекратно на 2-3, 7-10 и 20-23 сутки от его начала проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД), исследование мозгового кровотока методом транскраниальной допплерографии (ТКДГ), оценка неврологического статуса пациентов с использованием оригинальной шкалы ЕИ Гусева и В И. Скворцовой (1990г) и уровня их повседневной активности с помощью шкалы Бартел (1965г )

Суточное мониторирование АД проводилось, на аппарате ТМ-2421 фирмы АКТЕ) в течение 25-26 часов с интервалом 20 мин днем и 40 мин ночью

Оценивались среднесуточные, среднедневные и средненочные значения систолического и диастолического АД, показатели нагрузки давлением и вариабельность АД в дневное и ночное время, индекс гипотонии, суточный индекс АД

Ультразвуковая допплерография артерий проводилась на аппаратно-программном допплеровском комплексе сигналов кровотока «Спектра - 01 -СПб» с применением датчиков 4 МГц, 8 МГц и 2 МГц При поступлении пациента проводилось исследование кровотока по брахиоцефальным и интра-краниальным артериям оценивались линейная скорость кровотока (JICK), пульсационный индекс (PI), индекс сопротивления (RI), определялась церебро-васкулярная реактивность (ЦВР) для средних мозговых артерий (СМА) и основной артерии (OA) При повторной ТКДГ в случае возникновения ИИ в каротидном бассейне те же показатели кровотока, а также остаточная JICK в обеих СМА во время проведения компрессионного теста, анализировались в обеих СМА При развитии инсульта в ВББ данные показатели измерялись в OA и одной из СМА Для количественной оценки ЦВР использовались тест с компрессией общих сонных артерий (ОСА) в течение пяти сердечных циклов, гиперкапнический тест с произвольной задержкой дыхания не менее 30 сек, гипокапнический тест с произвольной гипервентиляцией, на основании которых рассчитывались соответственно коэффициент овершута (КО), коэффициенты реактивности на гиперкапническую (КР+С02) и гипокапническую (КР-С02) нагрузку Признаки функционирования артерий виллизиева круга определялись путем проведения компрессии ОСА.

Гипотензивная терапия, назначенная пациентам со 2-3 суток от начала инсульта, в 16% случаев представляла собой ионотерапию ингибиторами АПФ, в 84% - сочетание диуретика и одного из антигипертензивных препаратов ингибитора АПФ (46%), антагониста кальция (18%), бета-блокатора (3%), а также комбинации двух и более препаратов из указанных выше групп (17%) Пациенты, получавшие постоянную гипотензивную терапию до инсульта, продолжали прием привычных для себя препаратов, которые в случае необходимости дополнялись или заменялись другими

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы SPSS 12.0 Для оценки значимости различий между группами применялись параметрические (Т-критерий) и непараметрические (критерии Манна-Уитни или критерий Уилкоксона) методы статистической обработки Для

определения значимости различий между несколькими группами проводился однофакторный дисперсионный анализ (АМЭУА) для независимых групп или однофакторный дисперсионный анализ Крускала-Уоллеса Для анализа значимости различий между группами с категориальными данными использовался критерий Хи-квадрат Для выявления корреляционных связей вычислялся корреляционный коэффициент Пирсона Различия сравниваемых величин и корреляции считали значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Динамика АД и показателей его суточного мониторирования у пациентов с А Г в подостром периоде ИИ на фоне гипотензивной терапии.

У всех пациентов на догоспитальном этапе было выявлено повышенное АД по данным Скорой помощи САД составило 192,27±3,44 мм рт ст, ДАД -119,39±3,39 мм рт ст, что превышало рабочие значения АД на 40,16±3,94 мм рт ст (27,11±2,80%) и 30,70± 14,24 мм рт ст (19,10±1,80%) соответственно. СМАД, проведенное на 2-3 сутки от начала ИИ, также вьмвило повышенные значения среднесуточного, среднедневного и средненочного АД (табл 1) Таблица 1 Динамика показателей АД по данным СМАД у пациентов с АГ в подостром периоде ИИ на фоне проведения гипотензивной терапии

Показатели АД по СМАД 2-Зсутки от начала инсульта 7-10сутки от начала инсульта 20-23 сутки от начала инсульта

Среднесуточное АД САД 155,88±0,66 150,99±0,83** 134,01±0,90**

ДАД 89,27±0,53 86,32±0,61** 75,49±0,49**

Среднедневное АД САД 158,91±1,31 154,01±1,33** 141,01±1,44**

ДАД 92,23±0,91 88,13±1,16** 77,81±1,31**

Средненочное АД САД 152,43±1,46 147,87±1,41** 131,73±1,36**

ДАД 87,34±0,76 84,71±1,19** 72,03±1,09**

СИ САД 4,11±0,42% 4,14±0,49% 7,18±0,42%**

СИ ДАД 3,18±0,39% 2,97±0,43% 6,04±0,39%**

Вариабельность САД день 19,6±1,31 17,1±1,29 16,3±1,03*

ночь 13,9±1,18 11,8±1,09 10,5±1,31*

Вариабельность ДАД день 13,3±1,06 10,4±0,97 9,7±1,12*

ночь 9,9±1,01 9,1±0,87 8,9±1,03

Нагрузка давлением 80,91±1,02 74,75±1,13** 59,92±1,20**

* - различия статистически значимы по сравнению со 2-3 сутками ЙИ (р<0,05) **- различия статистически значимы по сравнению со 2-3 сутками ИИ (р<0,001)

АД Характеризовалось повышенными показателями нагрузки давлением в дневные (80.91 а:] .02% для САД и 72,9±1,71% ДЛЯ ДАД) и ночные часы (76,9±),60% и 70,3± 1,07 соответственна). Вариабельность САД и ДАДI, превышала нормальные значения в дневные часы (19,6 < 1,31мм рт. ст. и 13,3 1 1,06 мм рт. ст.). Низкие показатели суточного индекса (СИ): 4,99±0,60% для САД, 4,27±0,58% для ДАД - свидетельствовали о недостаточном снижении АД и ночное время в наблюдаемой нами группе пациентов.

На фоне гипотензивной терапии разовые ежедневные измерения АД ны-явили его снижение у 83 пациентов (78,7% случаев) на 9-21 дни от начала инсульта, в среднем на 15,2±1,33 день. У 22 пациентов (21,3%) не удалое], добиться коррекции повышенного АД. Согласно данным СМАД на 7-10 сутки и на 20-23 сутки произошло значимое снижение средних значений АД, которое сопровождалось снижением показателей нагрузки давлением, вариабельности АД и повышением СИ (табл. I). Каждый из этих показателей является важным фактором профилактики поражений органов-мишеней АГ, в том числе головного мозга, снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Динамика клинических показателей тяжести инсульта у пациентов с АГ в подострим периоде ИИ на фоне проведении Гипотензивной терапии.

На фоне снижения АД наблюдалась статистически достоверная положительная динамика неврологического статуса пациента, уцениваемого по шкале Гусева и Скворцовой, и повседневной активности пациентов, оцениваемого но шкале Бартел (рис. 1).

Рисунок I. Динамика неврологического статуса и повседневной активности пациентов (в баллах).

170 150 130 110

90 Щ 70 < 50

30 I

10 -10

сутки от начала инсульта

- ■ - Щ<апа Гусева и Скворцовой —Шкала Бартел —*— Систолическое АД —*— Диастогмческое АД

**-различии статистически значимы по сравнению со 2-3 сутками ИИ (р<0,001)

2—3 сутки

7—Юсутки

20-23сутки

Выявлена положительная корреляционная связь между степенью снижения среднесуточного систолического АД на 20-23 сутки от начала инсульта и улучшением повседневной активности пациента на эти же сутки (р=0,021) Степень снижения среднесуточного диастолического АД на 20-23 сутки положительно коррелирует со степенью регресса неврологического дефицита к концу третьей недели наблюдения (р=0,003)

На 20-23 сутки у пациентов с ИИ в КБ имелись положительные корреляционные связи между степенью снижения периферического сопротивления в бассейнах обеих СМА и регрессом неврологического дефицита (р<0,05 для СМА на стороне очага инсульта и р<0,001 на противоположной стороне), а также улучшением повседневной активности пациентов (р<0,01 и 0,001 соответственно), в дополнение к этому, улучшение неврологического статуса коррелировало с увеличением цереброваскулярной реактивности в СМА на стороне очага ИИ (р=0,013), а повышение повседневной активности - с приростом ЛСК по обеим СМА (р=0,037 на стороне очага и 0,042 на противоположной стороне)

Динамика показателей мозгового кровотока у пациентов с АГ в по-достром периоде ИИ на фоне гипотензивной терапии.

На фоне постепенного снижения артериального давления наблюдалось увеличение ЛСК по СМА на стороне очага инсульта или ОА и по противоположной очагу СМА, сочетавшееся со снижением показателей периферического сопротивления (Р1 и Ш) и увеличением показателей цереброваскулярной реактивности (КО и КР+С02) в бассейнах указанных артерий (табл 2)

Была выявлена положительная корреляционная связь между снижением среднесуточного САД и ДАД и снижением показателей периферического сопротивления в бассейне СМА на стороне очага инсульта или ОА (р=0,03 и 0,011), между снижением среднесуточного САД и повышением показателей вазодилататорной реактивности в бассейнах этих же артерий (р=0,03), а также между приростом ЛСК в СМА на стороне очага или ОА и снижением показателей периферического сопротивления в бассейне соответствующей артерии (р=0,001) У пациентов с ишемическим инсультом в КБ существовала положительная корреляционная связь между снижением среднесуточного ДАД и увеличением ЛСК по СМА, одноименной очагу инсульта (р=0,036)

Таблица 2. Динамика показателей мозгового кровотока по данным СМАД у пациентов с АГ в пол остром периоде ИИ на фоне проведения гипотензивной терапии.

2-3 сутки 7-10 сутки 20-23 сутки '

Средняя ЛСК в СМА/ОА на стороне: очага ¿4.8, 1,56 44.8 Н,5! цшш**

на противоположной стороне 53,49+14-5 53,76+1,15 54,26+1,13**

Р1 на стороне очага п 1,65+0,02 1.03+0,02«| 0,99+0:0211 *

на противоположной стороне 1,05+0,13 1,04+0,13* Ц91+0.Ш**

Остаточная ЛСК в СМА (во время проведения компрессионного теста) на стороне очагг-. 18;98+1,2(Р ■18,82+1,25 19,11+1,19

на противоположной стороне 17,07+0,50 17,19+0,50 17,67+0,55

КО на стороне очага 1,21+0,01 1,22+0,01. !,24-'0,01**

на противоположной стороне 1,32+0,01 1,34+0,01** 1.39+0.01

КР+С02 на стороне очага 1,22+0,01 1,22+0,01 даш

на противоположной стороне 1,32+0,01 1,34+0,01** 1,36+0.01**

на противоположной стороне 0,68+0,01 0,68+0,01 0,67+0,01

различия статистически значимы по сравнению со 2-3 ИИ (р<0,05 )

** - различия статистически значимы по сравнению со 2-3 ИИ (р<0,001) Влияние допнлсропских показателей коллатерального кровоснабжении головного мозга на показатели мозгового кровотока.

По данным ТКДГ у 15 пациентов (14,3% случаев) функционировали все соединительные артерии (СоА) виллизиева круга, у 25 пациентов (23,8% случаев) отсутствовали данные о работе одной задней соединительной артерии (ЗСоА), у 54 человек (51,4% случаев) не было выявлено признаков функционирования обеих ЗСоА, у 11 пациентов (10,5% случаен) не было получено данных о работе передней соединительной артерии (1.1 Со А) при наличии (4 человека) или отсутствии признаков функционирования одной ЗСоА (4 человека) или

двух ЗСоА (3 пациента) Подгруппы пациентов достоверно не отличались друг от друга по возрасту, полу, исходным показателям и степени снижения среднесуточных САД и ДАД, исходным ЛСК в обеих СМА и/или ОА

В подгруппах пациентов с признаками функционирования всех СоА и с отсутствием признаков работы одной ЗСоА произошло статистически достоверное увеличение ЛСК по обеим СМА и/или ОА (на 3,59±1,67 см/сек и 2,67±1,22 см/сек соответственно, р<0,05 ) Между собой эти две подгруппы не имели статистически значимых различий ни по одному из показателей ЛСК Степень прироста ЛСК в СМА на стороне очага инсульта или в ОА у пациентов этих подгрупп статистически значимо (р=0,0007 и р=0,033) превышала аналогичный показатель у пациентов без признаков функционирования двух ЗСоА (0,55±0,54 см/сек) Кроме того, у пациентов с тремя СоА этот показатель значимо превышал аналогичный у пациентов без признаков ПСоА (0,63±0,20 см/сек, р=0,029) Остаточная ЛСК в СМА во время компрессии одноименной ОСА у пациентов с тремя СоА статистически значимо превышала данный показатель у пациентов без признаков работы двух ЗСоА (26,57±3,78 см/сек и 13,75±1,35 см/сек соотвественно, р=0,003) исходно и на протяжении всего периода наблюдения

Таким образом, на фоне сходного снижения АД степень прироста ЛСК в СМА на стороне очага инсульта или ОА у пациентов с лучшими возможностями коллатерального кровоснабжения головного мозга более выражена, чем у пациентов без признаков работы обеих ЗСоА и/или ПСоА Функционирование всех СоА виллизиева круга обеспечивает достоверно более высокий уровень коллатерального кровоснабжения в артерии, соответствующей очагу инсульта. Отсутствие признаков функционировании одной ЗСоА не оказывает существенного влияния на показатели мозгового кровотока и их динамику Динамика показателей мозгового кровотока в подгруппах пациентов с различными характеристиками мозгового кровотока. Выявленное увеличение ЛСК на фоне проводимой гипотензивной терапии было статистически значимым, но абсолютное значение прироста ЛСК оказалось низким, составив в СМА на стороне поражения 0,96±0,33 см/с, а на противоположной стороне - 0,93±0,31см/с Учитывая, что исходное состояние мозгового кровотока (МК) может оказывать значительное влияние на прирост ЛСК, все пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от особенно-

стей церебрально^ гемодинамики по данным ТКДГ. и анализ изменений показателей МК Был проведен в каждой из подгрупп.

Были выделены следующие подгруппы тациентов: 1) пациенты с показателями МК, близкими к нормальным - 40 человек (38,1%); 2) пациенты с асимметрией ЛСК по ОМА >15% со снижением ЛСК на стороне очага ишемии - 11 человек (10,4%); 3 ) пациенты с паттерном затрудненной перфузии - !8 человек (17.1%); 4) пациенты со стенозами сонных артерий - 17 человек (16,2%У, 5) пациенты с окклюзиями сонных артерий - 9 человек (£.6%); 6) Щциешы со стенозами интракраниальных артерий - 5 человек (4,8%); 7) пациенты с гиттоперфузией но Позвоночным и основной артериям - 5 человек (4,8%).

I руппы пациентов были сопоставимы по возрасту, за исключением пациентов с паттерном затрудненной перфузией, которые оказались старше остальных (69,31 ±2,5!) лет, р=0,031), и гю полу, за исключением пациентов с асимметрией ЛСК по ОМА. среди которых преобладали женщины. Степень снижения среднесуточного АД во всех подгруппах была сопоставима. Изменения ЛСК у пациентов различных подгрупп представлены на рисунке 2. Рисунок 2. Динамика ЛСК с подгруппах пациентов с различными характери-

стиками МК.

ДЛСКв СМА на стороне очага ■ д ЛСК в СМА контрпате рал, но]

| *- различия статистически значимы по сравнению со 2-3 сутками ИИ (р<0,05) **- различия статистически значимы по сравнению со 2-3 сутками ИИ (р<-0,005) Статистически значимое увеличение ЛСК по СМА на стороне очага инсульта или по ОА и по противоположной очагу СМА было обнаружено в подгруппе пациентов с показателями МК, близкими к нормальным, и в подгруппе — с паттерном затрудненной перфузии. При этом прирост ЛСК у паци-

ентов этих групп оказался выше, чем в среднем по группе, и к концу третьей недели сопровождался у пациентов с МК, близким к норме, статистически значимым снижением индекса пульсации и увеличением цереброваскулярной реактивности в ответ на гиперкапнию на стороне очага (р=0,0007 и р=0,0005) и на противоположной стороне (р=0,002 и р=0,0009 соответственно) У пациентов с паттерном затрудненной перфузией аналогичные показатели значимо изменились только в бассейне СМА на стороне очага инсульта или ОА (р=0,002 для Р1 и р=0,019 для КР+С02)

Прирост ЛСК в подгруппе пациентов, у которых была выявлена асимметрия ЛСК по СМА>15%, по абсолютному значению оказался меньше, чем в группе в целом и в описанных выше группах, и при анализе не получил статистического подтверждения (р>0,05) Снижение ЛСК у пациентов со стенозами интракраниальных артерий связано с особенностями допплерографического паттерна стеноза и не свидетельствует об ухудшении кровотока по лоцируемой артерии В подгруппе пациентов с гипоперфузией по позвоночным и основной артериям изменения ЛСК не превышали 0,2 см/сек в бассейне ОА и СМА и так же, как и изменения остальных показателей мозгового кровотока, оказались статистически незначимыми

Динамика показателей мозгового кровотока в подгруппах пациентов со стеноокклюзирукицим поражением брахиоцефальных артерий.

У пациентов с гемодинамически значимыми стенозами и окклюзиями БЦА и с АГ на фоне гипотензивной терапии на 20-23 сутки ИИ произошло статистически значимое снижение среднесуточных значений АД (р<0,005) На этом фоне достоверные изменения ЛСК отсутствовали Сравнение с группой пациентов с аналогичными изменениями БЦА, но без АГ, не выявило каких-либо различий в динамике показателей МК, за исключением прироста цереброваскулярной реактивности в ответ на гиперкапнию у пациентов с АГ в бассейне одноименной очагу СМА (р=0,043), которая отсутствовала у нормо-тензивных пациентов

Гипертензивные пациенты со стенозами или с окклюзиями сонных артерий далее были проанализированы отдельно Подгруппы были сопоставимы по возрасту, длительности АГ, значениям рабочего и исходного среднесуточного АД На фоне проведения гипотензивной терапии у пациентов обеих групп на 20-23 сутки от начала инсульта произошло статистически значимое снижение

АД (р<0,05 в обеих группах), степень которого не имела достоверных отличий при сравнении их друг с другом

У пациентов со стенозами экстракраниального отдела сонных артерий ЛСК и Р1 в СМА на стороне очага инсульта оставались стабильными, к концу третьей недели от начала инсульта было выявлено статистически достоверное увеличение цереброваскулярной реактивности в бассейне данной артерии (табл 3)

Таблица 3 Показатели мозгового кровотока в бассейне СМА на стороне очага ИИ у пациентов с АГ и со стенозами или окклюзиями БЦА

2-3 сутки от начала инсульта 7-10 сутки от начала инсульта 20-23 сутки от начала инсульта

Линейная скорость кровотока (см/сек)

Стеноз БЦА 46,21±6,93 46,09±6,93 46,93±6,81

Окклюзия БЦА 36,ООН,42 36,71.¡-4.29 37,14±4,54

Показатель периферического сопротивления (Р1)

Стеноз БЦА 0,86±0,06 0,84±0,05 0,85±0,05

Окклюзия БЦА - 0,67-И),07*Л

Показатель цереброваскулярной реактивности (КР+С02)

Стеноз БЦА 1,14±0,04 1,14±0,03 1,17±0,03*

Окклюзия БЦА 1,01±0,01А 1,05±0,05Л 1,1±0,05

* - различия статистически значимы по сравнению со 2-3 сутками ИИ (р<0,05) л - статистически значимые различия между группами (р<0,05)

У пациентов с окклюзиями БЦА с исходно более низкими ЛСК, Р1 и показателями ЦВР отмечена тенденция к увеличению ЛСК в одноименной очагу инсульта СМА, которая статистически не подтвердилась, но снижение ЛСК ни в одном из случаев не произошло (табл 3) Эти изменения сочетались с достоверным повышением показателей периферического сопротивления в бассейне одноименной очагу инсульта СМА, что, по-видимому, свидетельствует о существенном значении притока крови через коллатерали в поддержании стабильного кровотока в бассейне окклюзированной ВСА при снижении АД

Динамика показателей мозгового кровотока и клинических характеристик тяжести ншемического инсульта В i им группах пациентов с различной степенью коррекции АД.

Степень снижения АД на фоне гипотензивной терапии у различных пациентов была неодинаковой: у 46 пациентов(4$,8%), составивших первую подгруппу, произошло снижение АД ниже привычных дня них цифр на 1 5,5±l.22% (ira 24,4 мм рт. ст.), у 26 пациентов (24,8%), вошедших во 2-ую подгруппу, - до уровня привычно гоАД, о 3-ей подгруппе, состоявшей из 11 пациентов (10,5%), ни фоне снижения АД до рабочих значений или ниже их на 13,3±],91% (18.2 мм рт. ст.) наблюдались частые подъемы АД до ! 60-170 мм рт. ст., у 22 пациентов (20,9%), сформировавших 4-ую подгруппу, не удалось добиться коррекции повышенного АД. [ руппы были сопоставимы по возрасту, полу, длительности А Г, а также по удельному весу различных характеристик мозгового кровотока и исходным среднесуточным значениям САД, та исключением подгруппы пациентов с отсут ствием коррекции АД, в которой преобладала доля пациентов с паттерном затрудненном перфузии, и отмечались более высокие исходные значения САД (р<0,05 ло сравнению с 1-ой и 2-ой подгруппами). Рисунок 3, Показателя мозгового кровотока в подгруппах пациентов с различной ст епенью Коррекции АД {3 А: динамика ЛСК на стороне очага инсульта (см/сек); 3 Б: динамика РГ; 3 В: динамика KP+CQ2), 3 А- ЗБ. ЗВ.

^L^jlfl il ' ^' ** " -

1 2.....3 4 il 1 2 3 4! 1 2 3 4 I

. ------- I,_-____ _ _ . | |в2-3сутки □ 20-2ЗсуTRI* !

■ «сутки р20-23сутк^ | сущ 02»-23еуШ^| ,

* - различия статистически знзчмы по сравнению со 2-3 сутками ИИ (р<О,05) "^-различия статистически значимы по сравнению со 2-3 сутками ИИ (р0,001).

Выявленные при разовых измерениях различия в коррекции АД получили свое подтверждение при про не дении СМАД. Степень снижения сред несу точ-

ного САД и ДАД у пациентов первых двух подгрупп была достоверно больше, чем в подгруппе пациентов, у которых коррекция АД по данным разовых измерений отсутствовала (р<0,05)

У пациентов 1-ой и 2-ой подгрупп было отмечено статистически достоверное повышение ЛСК по СМА на стороне очага инсульта или по ОА, которое сопровождалось снижением показателей периферического сопротивления и увеличением показателей цереброваскулярной реактивности в бассейне этих артерий У пациентов, у которых гипотензивная терапия оказалась недостаточно эффективна, достоверные изменения показателей мозгового кровотока отсутствовали (рис 3)

На фоне проведения гипотензивной терапии, несмотря на различия исходного АД и степени его снижения, во всех подгруппах наблюдалась статистически достоверная положительная динамика неврологического статуса и повседневной активности пациентов (р<0,05 во всех подгруппах) У пациентов, АД которых снизилось более значительно, степень улучшения неврологического статуса на 20-23 сутки от начала инсульта статистически достоверно превышала аналогичный показатель в группе пациентов без коррекции АД (р<0,01) Подобная тенденция наблюдалась и в отношении повседневной активности пациентов, но она не получила статистического подтверждения

Взаимосвязь наличия эпизодов избыточного снижения и повышения АД, показателей мозгового кровотока и клинической картины ишемиче-

ского инсульта.

На протяжении всего периода наблюдения у ряда пациентов регистрировались периоды избыточного снижения (САД ниже 95 мм рт ст , ДАД - 70 мм рт ст ) и повышения (выше 200 мм рт ст и 100 мм рт ст ) АД, длительностью не менее 90 минут по данным разовых измерений 33 эпизода падения и 38 эпизодов подъема АД, по данным троекратного СМАД - 89 и 65 эпизодов соответственно У 24 человек (22,9%) были выявлены только эпизоды избыточного подъема АД, у 28 (26,7%) были обнаружены только эпизоды избыточного падения АД, у 14 пациентов (13,3%) были зарегистрированы эпизоды избыточного подъема и снижения АД и у 39 (37,1%) избыточные колебания АД отсутствовали Пациенты с эпизодами подъемов АД характеризовались более высокими значениями исходного среднесуточного САД по сравнению с другими подгруппами (р<0,001), пациенты с эпизодами снижения АД - более низкими значениями ДАД по сравнению с другими подгруппами (р<0,05) На фоне

снижения среднесуточного АД, степень которого статистически значимо не отличалась в различных подгруппах пациентов, достоверное увеличение ЛСК по СМА на стороне очага инсульта или по ОА на 20-23 сутки от его начала обнаружилось только в подгруппе пациентов без эпизодов избыточных колебаний АД (р=0,041) Прирост ЛСК по СМА на стороне очага или по ОА в этой подгруппе достоверно превышал аналогичный показатель в подгруппе пациентов с изолированными эпизодами повышения АД (р=0,014) Различий динамики ЛСК между подгруппами с изолированными эпизодами снижения и повышения ЛСК выявлено не было

В каждой из подгрупп наблюдалась статистически значимая положительная динамика показателей неврологического статуса и повседневной активности пациентов (р<0,05) При этом исходно и на протяжении всего наблюдения различия данных показателей, а также степени их прироста, между подгруппами отсутствовали, следовательно, наличие у пациентов эпизодов выраженной гипотензии не привело к замедлению улучшения неврологического статуса и повседневной активности пациентов

Отдельно рассмотрена небольшая группа пациентов (28 человек) в подо-стром периоде ишемического инсульта с особенно длительными и/или выраженными подъемами падениями или подъемами АД Анализ данных эпизодов продемонстрировал, что стойкое нарастание очаговых неврологических симптомов, соответствующее бассейну ишемии, отмечалось у 3 пациентов с эпизодами длительного снижения АД и у 4 пациентов с эпизодами длительного повышения АД Статистически достоверных отличий частота ухудшения неврологического статуса пациентов с подъемами и падениями АД не имела Выводы.

1 У пациентов с длительным анамнезом артериальной гипертензии и с ишемическим инсультом без выраженных общемозговых симптомов и признаков отека головного мозга в течение 1-3 суток от начала инсульта выявляются высокие значения артериального давления, превышающие рабочее систолическое артериальное давление на 27,11±2,8% и диастолическое - на 19,1±1,8%

2 По данным суточного мониторирования артериального давления в те же сроки выявляется повышение средних значений артериального давления, показателей нагрузки давлением, вариабельности артериального давления в дневные часы, изменение профиля артериального давления в виде его недостаточного снижения в ночные часы

3 Медленное медикаментозное снижение артериального давления (систолического - на 14% и диастолического - на 15,4%) в подостром периоде ишемического инсульта сопровождается уменьшением показателей нагрузки давлением, вариабельности артериального давления и снижением доли пациентов с ночным повышением артериального давления

4 Темп восстановления неврологического дефицита и возрастание показателей повседневной активности пациентов не замедляется при более выраженном снижении среднесуточного артериального давления (систолического -на 18,97 мм рт ст, диастолического - на 9,94 мм рт ст) по сравнению с его менее выраженным снижением (систолического - на 6,7 мм рт ст, диастолического - на 5,65 мм рт ст )

5 У пациентов без признаков выраженного стеноокклюзирующего процесса брахиоцефальных артерий и значимой асимметрии линейных скоростей кровотока по средним мозговым артериям на фоне постепенного снижения артериального давления отмечается повышение значений линейных скоростей кровотока, снижение показателей периферического сопротивления и нарастание показателей цереброваскулярной реактивности в бассейнах обеих средних мозговых артерий

6 При наличии асимметрии линейных скоростей кровотока по средним мозговым артериям, превышающей 15%, и/или признаков гемодинамически значимых стенозов сонных артерий скоростные показатели мозгового кровотока на фоне снижения артериального давления не возрастают, но отмечается снижение цереброваскулярной резистентности и увеличение способности церебральных артерий к вазодилатации

7 Отсутствие у пациентов эпизодов избыточного снижения и повышения артериального давления сочеталось с положительной динамикой линейных скоростей кровотока На фоне избыточного снижения артериального давления в 92,9% случаев не отмечается нарастание очаговых неврологических симптомов Такие же периоды длительного избыточного повышения артериального давления не сопровождаются увеличением очагового неврологического дефицита в 89,5%

8 У пациентов с артериальной гипертензией в подостром периоде ишемического инсульта (2-23 сутки от его начала) без выраженных общемозговых симптомов и признаков отека головного мозга постепенное снижение систолического артериального давления на 14,0%, диастолического - на 15,4% от

исходного уровня является безопасным и сопровождается улучшением показателей мозговой гемодинамики и неврологических проявлений инсульта

Практические рекомендации.

1 Постепенное медикаментозное снижение артериального давления у пациентов в подостром периоде ишемического инсульта без выраженных признаков общемозговой симптоматики и отека головного мозга, при отсутствии стеноокклюзирующего поражения брахиоцефальных артерий и асимметрии линейных скоростей кровотока по средним мозговым артериям, следует начинать уже в первые дни после инсульта

2 Снижение систолического артериального давления на 14% и диасто-лического артериального давления на 15,4% для подавляющего большинства пациентов является безопасным и сопровождается положительной динамикой клинических показателей тяжести ишемического инсульта и параметров мозгового кровотока

3 У пациентов со стеноокклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий и/или ишемическим инсультом в вертебрально-базилярном бассейне гипотензивная терапия требует большей осторожности и повторного проведения суточного мониторирования артериального давления, исследований мозгового кровотока методом транскраниальной допплерографии и количественных оценок неврологического статуса и повседневной активности пациентов

4 Пациентам в подостром периоде ишемического инсульта следует проводить оценку функционирования соединительных артерий виллизиева круга методом транскраниальной допплерографии, которая помогает оценить степень безопасности проведения гипотензивной терапии с первых дней инсульта

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Тимофеева А А Влияние антигипертензивной терапии на показатели артериального давления и мозгового кровотока у больных в подостром периоде ишемического инсульта / Сорокоумов В А // Неврологический журнал, 2007г - №4. - С 40-43

2 Тимофеева А А Влияние антигипертензивной терапии на показатели артериального давления и мозгового кровотока у больных в подостром периоде ишемического инсульта / Сорокоумов В А // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов, г Ярославль 29 05 2006-02 06 2006 - С 491

3 Тимофеева А А Клиническое значение эпизодов артериальной гипо-и гипертензии в подостром периоде ишемического инсульта / Сорокоумов В А // Бюллетень НИИ кардиологии имени В А Алмазова, 2004 Том II, №1 - С 217

4 Тимофеева А А Особенности антигипертензивной терапии у пациентов с высоким риском нарушений мозгового кровообращения / Богатенкова Ю Д , Сорокоумов В А // Артериальная гипертензия Том 09/№5/2003 - С 155159

5 Тимофеева А А Тактика антигипертензивной терапии в подостром периоде ишемического инсульта у пациентов пожилого и старческого возраста / Сорокоумов В А // Сосудистые заболевания нервной системы у блокадников, лиц пожилого и старческого возраста Санкт-Петербург, 2006 -С 31-32

Список используемых сокращений

АГ - артерильная гипертензия

АД - артериальное давление

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВББ - вертебрально-базилярный бассейн

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЗСоА - задняя соединительная артерия

ИИ - ишемический инсульт

КБ - каротидный бассейн

КО - коэффициент овершута

КР-С02 - коэффициент цереброваскулярной реактивности на ги-покапнию

КР+С02 - коэффициент цереброваскулярной реактивности на ги-перкапнию

ЛСК - линейная скорость кровотока

ОСА - общая сонная артерия

МК - мозговой кровоток

ПСоА - передняя соединительная артерия

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СоА - соединительная артерия

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ЦБР - цереброваскулярная реактивность

Р1 - индекс пульсации

М - индекс сопротивления

Подписано в печать 11 09 07 Формат 60*84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ 81

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательства СПбГЭТУ "ЛЭТИ"

Издательство СПбГЭТУ "ЛЭТИ" 197376, С -Петербург, ул Проф Попова, 5

Актуальность проблемы. Цереброваскулярные заболевания являются одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем во всем мире. Они занимают 2-3 место среди главных причин смертности и инвалидности в экономически развитых странах (Гусев Е.И., 2003; Скворцова В.И., 2002, 2006). Несмотря на имеющиеся успехи в профилактике острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), заболеваемость инсультами не уменьшается. В России инсульт ежегодно регистрируется у 400-450 тысяч человек (Варакин Ю.Я., 2005, 2006; Верещагин Н.В. с соавт., 2006; Гусев Е.И., 2003; Симоненко В.Б., 2006; Скворцова В.И., 2006; Яхно Н.Н., Виленский Б.С., 2005). Заболеваемость, инсультом в России составляет 2,5-3,5, смертность — 1,28 на 1000 жителей в год. В течение первого месяца после инсульта погибает 25% пациентов и еще около 25% умирают к концу года. 72-80% лиц, выживших после инсульта, остаются инвалидами, а к трудовой деятельности способны вернуться не более 15% больных. В структуре сосудистых поражений головного мозга преобладает ишемический инсульт (ИИ), на долю которого приходится около 80% всех ОНМК (Гусев Е.И., 2003; Скворцова В.И., 2002, 2006; Яхно Н.Н., Виленский Б.С., 2005). Первичные инсульты преобладают над повторными в соотношении 3:1, однако летальность при повторных инсультах выше, чем при впервые возникших (51,8% и 34,8% соотвественно) (Гусев Е.И., 2003).

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из главных факторов развития ишемического инсульта, что доказано многочисленными эпидемиологическими и рандомизированными исследованиями. Снижение АД уменьшает риск развития как первичного, так и повторного ИИ: снижение ДАД на 5-6 мм рт. ст. приводит к уменьшению риска инсульта на 35-40%; при снижении САД на 10 мм рт.ст., вплоть до уровня1 АД 115/75 мм рт. ст., риск развития инсульта падает на Уз. Снижение АД на

12/5 мм рт. ст. у лиц, перенесших ИИ, несет за собой уменьшение риска повторного инсульта на 43%, в том числе геморрагического — на 76% и ишемического - на 36% (Гусев Е.И. с соавт., 2003; Скворцова В.И. с со-авт., 2006; Суслина З.А. с соавт., 2006 и др., Donan G.A. et al, 2003; Lawes C.M. et al, 2004; Progress Collaborative Group, 2001).

В остром периоде ИИ повышенное АД регистрируется у большинства пациентов (Semplicini А., 2003; Варлоу Ч.П., 2000; Парфенов В.А., 2001). Повышение АД у данных пациентов может явиться причиной гемморагической трансформации инфаркта мозга, вазогенного отека головного мозга, привести к развитию экстрацеребральных осложнений инсульта (острого инфаркта миокарда и др.). Кроме того, АГ в остром периоде инсульта повышает риск развития повторного ОНМК: по данным 1ST (International Stroke Trial), в первые 48 ч инсульта при САД>150 мм рт. ст. повышение его на каждые 10 мм рт. ст. ассоциируется с ростом риска раннего (в первые 2 недели) повторного инсульта на 4,2% (Leonardi-Bee J., 2002). В то же время, снижение АД, в том числе, медикаментозное, у пациента с ишемическим инсультом может неблагоприятно повлиять на состояние зоны «ишемической полутени» и расширить размер очага инфаркта в условиях нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока, сопровождающей ишемический инсульт с момента его развития (BathF.J., 1997; ).

Таким образом, соотношение пользы и вреда от снижения АД у пациентов с ИИ по-прежнему требует дальнейших исследований. И если тактика антигипертензивной терапии в первые 24-48 часов от начала ИИ в настоящее время разработана и состоит в отсутствии воздействия на повышенное АД, если САД не превышает 180-220 мм рт. ст., а ДАД -105—140 мм рт. ст., при том, что нет признаков страдания внутренних органов, то вопросы коррекции АГ по прошествии первых двух суток инсульта, когда нарушение цереброваскулярной реактивности выражено в меньшей степени, и возможности ауторегуляции расширяются, нуждаются в изучении.

Цель исследования: повысить эффективность лечения пациентов с артериальной гипертензией в подостром периоде ишемического инсульта.

Задачи исследования

1. Изучить исходные показатели и динамику артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией в подостром периоде ишемического инсульта.

2. Выявить взаимозависимость динамики артериального давления, показателей мозгового кровотока и клинической картины заболевания в подостром периоде ишемического инсульта.

3. Сопоставить изменения артериального давления, показателей мозгового кровотока и клинико-неврологических данных в различных подгруппах пациентов с ишемическим инсультом.

4. Провести анализ случаев избыточного снижения и повышения артериального давления у данной группы пациентов.

5. Охарактеризовать тактику гипотензивной терапии в подостром периоде ишемического инсульта.

Научная новизна исследования.

Впервые показано, что постепенное медикаментозное снижение артериального давления у пациентов в подостром периоде ишемического инсульта без признаков отека мозга сопровождается ростом линейной скорости кровотока в средних мозговых и основной артерии, снижением периферического сопротивления и улучшением показателей цереброва-скулярной реактивности в бассейнах указанных артерий. Выявлена корреляционная связь между снижением среднесуточного АД и положительной динамикой показателей периферического сопротивления и цереброваску-лярной реактивности в бассейне, соответствующем очагу инсульта.

Впервые показана роль артерий виллизиева круга в обеспечении кровоснабжения головного мозга у пациентов в подостром периоде ишемического инсульта на фоне гипотензивной терапии.

Выявлены особенности динамики мозгового кровотока у пациентов с окклюзиями сонных артерий в подостром периоде ишемического инсульта, отличные от пациентов со стенозами и заключающиеся в повышении показателей периферического сопротивления при стабильных линейных скоростях кровотока.

Практическая значимость

1. Результаты проведенного исследования являются основанием для раннего начала гипотензивной терапии у пациентов в подостром периоде ишемического инсульта как важной составной части вторичной профилактики инсульта.

2. Наличие признаков функционирования передней и одной или двух задних соединительных артерий виллизиева круга расширяет возможности гипотензивной терапии у пациентов в подостром периоде ишемического инсульта.

3. Снижение артериального давления в подостром периоде ишемического инсульта у пациентов со стеноокклюзирующим поражением брахиоце-фальных артерий и/или с инсультом в вертебрально-базилярном бассейне требуют большей осторожности и динамической оценки как клинических показателей, так и параметров мозгового кровотока.

Личное участие автора в исследовании

Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных. Самостоятельно проведен сбор, обработка и анализ полученного научного материала, сформулированы основные положения диссертации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ишемический инсульт у пациентов без признаков отека головного мозга и с длительным анамнезом АГ часто вызывает дополнительное повышение АД, характеризующееся типичными для артериальной гипертензии изменениями параметров его суточного мониторирования. Медикаментозная гипотензивная терапия, начатая со 2-3 суток от начала инсульта, приводит не только к снижению АД у данных пациентов, но и сопровождается положительной динамикой показателей его суточного мониторирования.

2. Постепенное снижение АД в подостром периоде ишемического инсульта сопровождается повышением линейных скоростей кровотока, снижением периферического сопротивления и улучшением показателей церебро-васкулярной реактивности в бассейнах средних мозговых артерий у пациентов без признаков выраженного стеноокклюзирующего поражения бра-хиоцефальных артерий и значимой асимметрии линейных скоростей кровотока по средним мозговым артериям. В то же время имеются группы пациентов, где такая благоприятная динамика отсутствует.

4. Постепенное снижение АД в подостром периоде ишемического инсульта сопровождается регрессом неврологического дефицита и повышением показателей повседневной активности пациентов. Более выраженное снижение АД не замедляет регресс неврологического дефицита и улучшение показателей повседневной активности пациентов по сравнению с пациентами с менее выраженным снижением АД. и

5. Влияние эпизодов избыточного снижения и повышения АД на темпы регресса неврологического дефицита и улучшение повседневной активности пациентов невелико, но у пациентов, у которых отмечались эпизоды и снижения, и повышения АД, наблюдалась тенденция к более медленному регрессу заболевания.

6. Постепенное медикаментозное снижение в подостром периоде ишеми-ческого инсульта у пациентов без выраженной общемозговой симптоматики и признаков отека головного мозга безопасно и является важной составной частью ведения данных пациентов, способствуя нормализации мозгового кровотока и благоприятной динамике клинической картины заболевания и раннему началу вторичной профилактики ишемического инсульта.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на Научно-практических конференциях в рамках сессий Северо-Западного Окружного Центра сердечно-сосудистых заболеваний Минздрава РФ и «Недели здорового сердца и мозга» 20 мая 2002 года и 27 мая 2004 года, на Международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней», секции «Ишемические поражения головного мозга: вопросы патогенеза, методы исследования, медикаментозное и хирургическое лечение» (Санкт-Петербург, 17.09.05г.). Апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии «Неврология, восстановительная, спортивная медицина и физиотерапия» и кафедры неврологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 23 апреля 2007 г.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение в практику результатов исследования

Полученные научные и практические данные используются в работе клиники неврологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», включены в лекции для студентов, интернов, клинических ординаторов, врачей-неврологов на кафедре неврологии и курсе неврологии факультета постдипломного образования ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ВЫВОДЫ

1. У пациентов'с длительным анамнезом артериальной гипертензии и с ишемическим инсультом без выраженных общемозговых симптомов и признаков отека головного мозга в течение 1 -3 суток от начала инсульта выявляются высокие значения артериального давления, превышающие рабочее систолическое-артериальное давление на 27,11±2,8% и диастолическое — на 19,1±1,8%.

2. По-данным суточного мониторирования артериального давления» в те же сроки выявляется повышение средних значений артериального давления, показателей нагрузки давлением, вариабельности артериального давления, в. дневные часы, изменение профиля артериального давления в виде его недостаточного снижения в ночные, часы.

3. Медленное медикаментозное снижение артериального давления (систолического - на 14% и диастолического — на. 15,4%) в подостром периоде ишемического инсульта сопровождается уменьшением показателей нагрузки давлением, вариабельности артериального давления и снижением доли пациентов'с ночным повышением артериального давления.

4. Темп восстановления неврологического дефицита и возрастание показателей повседневной-активности пациентов не замедляется при более выраженном снижении среднесуточного артериального давления'(систолического — на 18,97 мм рт. ст., диастолического - на 9,94 мм рт. ст.) по сравнению с его менее выраженным снижением (систолического - на 6,7 мм рт. ст., диастолического - на 5,65 мм рт. ст.)

5. У пациентов без признаков выраженного стеноокклюзирующего процесса брахиоцефальных артерий и значимой асимметрии линейных скоростей кровотока по средним мозговым артериям на фоне постепенного снижения артериального давления отмечается повышение значений линейных скоростей кровотока, снижение показателей периферического сопротивления и нарастание показателей цереброваскулярной реактивности в бассейнах обеих средних мозговых артерий.

6. При наличии асимметрии линейных скоростей кровотока по средним мозговым артериям, превышающей 15%, и/или признаков гемодинамически значимых стенозов сонных артерий скоростные показатели мозгового кровотока на фоне снижения артериального давления не возрастают, но отмечается снижение цереброваскулярной резистентности и увеличение способности церебральных артерий к вазодилатации.

7. Отсутствие у пациентов эпизодов избыточного снижения и повышения артериального давления сочеталось с положительной динамикой линейных скоростей кровотока. На фоне избыточного снижения артериального давления в 92,9% случаев не отмечается нарастание очаговых неврологических симптомов. Такие же периоды длительного избыточного повышения артериального давления не сопровождаются увеличением очагового неврологического дефицита в 89,5%.

8. У пациентов с артериальной гипертензией в подостром периоде ишемического инсульта (2-23 сутки от его начала) без выраженных общемозговых симптомов и признаков отека головного мозга постепенное снижение систолического артериального давления на 14,0%, диастолического - на 15,4% от исходного уровня является безопасным и сопровождается улучшением показателей мозговой гемодинамики и неврологических проявлений инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Постепенное медикаментозное снижение артериального давления у пациентов в подостром периоде ишемического инсульта без выраженных признаков общемозговой симптоматики и отека головного мозга, при отсутствии стеноокклюзирующего поражения брахиоцефальных артерий и асимметрии линейных скоростей кровотока по средним мозговым артериям, следует начинать уже в первые дни после инсульта.

2. Снижение систолического артериального давления на 14% и диасто-лического артериального давления на 15,4% для подавляющего большинства пациентов является безопасным и сопровождается положительной динамикой клинических показателей тяжести ишемического инсульта и' параметров мозгового кровотока.

3. У пациентов со стеноокклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий и/или ишемическим инсультом в вертебрально-базилярном бассейне гипотензивная терапия требует большей осторожности и повторного проведения суточного мониторирования артериального давления, исследований мозгового кровотока методом транскраниальной допплерографии и количественных оценок неврологического статуса и повседневной активности пациентов.

4. Пациентам в подостром периоде ишемического инсульта следует проводить оценку функционирования соединительных артерий виллизиева круга методом транскраниальной допплерографии, которая помогает оценить степень безопасности проведения гипотензивной терапии с первых дней инсульта.