Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Артериальное давление в остром периоде ишемического инсульта при различных его подтипах

На правах рукописи

(7

КАДОМСКАЯ МАРИНА ИВАНОВНА

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЕГО ПОДТИПАХ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 5 ДЕК 2008

Москва-2008

003455847

Работа выполнена на базе ГУЗ Воронежская областная клиническая больница №1, Государственного учреждения Научного центра неврологии Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор М.А. Пирадов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор А.И. Федин Доктор медицинских наук, профессор Ю.Я. Варакин

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится « 26» декабря 2008 г. в 12.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.006.01 при ГУ Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367 Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦН РАМН

Автореферат разослан «о^/ » г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций.

кандидат медицинских наук М. А. Домашенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ежегодно в России регистрируется более 450 тыс. новых случаев инсульта. Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре общей смертности населения (23%). Ежегодная смертность от инсульта в России - одна из наиболее высоких в мире -316,2 на 100 тыс. населения. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 35%, а в течение года умирает примерно половина заболевших. Инвалидизация после инсульта занимает первое место среди других заболеваний.

По данным литературы, повышение артериального давления (АД) в первые сутки инсульта отмечается у 60-93% больных, при этом не только у больных с артериальной гипертензией, но и у пациентов с нормальным АД до возникновения инсульта [Парфенов В.А., Вахнина Н.В. 2000, 2001; Bath Р. et al., 2003; Semplicini A. et al., 2003, 2005; Yong M. et al., 2005]. Многочисленные исследования показывают, что повышенное АД часто нормализуется спонтанно в течение нескольких суток инсульта, как при проведении гипотензивной терапии, так и без нее [Парфенов В.А., Вахнина Н.В. 2000, 2001; Semplicini A. et al., 2003; Yong М. et al., 2005]. Патогенетические механизмы артериальной гипертонии в острую фазу инсульта недостаточно ясны. Согласно данным одних исследований, повышенный уровень АД в первые сутки инсульта ассоциируется с благоприятным ранним и поздним исходом инсульта [Castillo J. et al., 2004; Yong M. et al., 2005; Semplicini A. et al., 2003, 2005]. Другие авторы рекомендуют проводить антигипертензивную терапию в первые дни инсульта в связи с опасностью нарастания вазогенного отека мозга, геморрагической трансформации инфаркта [Chamorro A. et al., 1998; Ahmed N. et al, 2001]. Но при этом не приводятся различия для каждого подтипа инсульта.

В многочисленных работах последних лет подчеркивается, что при снижении АД, из-за нарушения ауторегуляции мозгового кровотока в острейшем периоде инсульта, падает перфузионное давление в ишемизирован-ной ткани, что способно привести к дополнительной гибели клеток в зоне ишемической полутени и увеличить неврологический дефицит [Ворлоу Ч.П. с соавт., 1998; Fischberg G. et al., 2000; Oliveira-Filho J. et al., 2003]. Учитывая гетерогенность ишемического инсульта, в решении вопроса о тактике в отношении артериальной гипертонии в острейшем периоде инсульта важную роль может играть изучение особенностей каждого подтипа, чему был посвящен ряд новейших исследований [Vemmos K.N. et al., 2004; Toyoda К. et al., 2006; Tsivgoulis G. et al., 2007]. Однако в данных работах изучение особенностей артериального давления при инсульте проводилось выборочно в

различные сутки острого периода. Не осуществлялось постоянного монито-рирования АД, что позволило бы определить особенности его вариабельности в дневные и ночные часы, характерные для каждых суток в течение острейшего периода. В современной литературе не нашли отражения паттерны АД, которые были бы характерны для различных подтипов в различные временные промежутки острого периода ишемического инсульта.

Таким образом, изучение особенностей параметров АД при разных подтипах ишемических инсультов и взаимосвязи их динамики с предшествующей артериальной гипертонией, локализацией и объемом инфаркта мозга, изменением клинической картины у пациентов в острейшем и остром периодах является актуальной проблемой, решение которой будет способствовать углублению понимания механизмов развития острой цереброваскулярной патологии и совершенствованию ее лечения.

Цель работы. Исследование состояния артериального давления и факторов, влияющих на его динамику в острейшем и остром периодах ишемического инсульта при разных его подтипах.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи: 1.Установить основные паттерны АД в различные промежутки времени острого периода ишемического инсульта (в дебюте НМК, в первые 24 часа, 1-7 сутки и до 14 суток), включая основные его подтипы.

2.0пределить факторы, способствующие повышению АД в различные промежутки времени острого периода инсульта при основных его подтипах. 3.Оценить характер нарушения суточного ритма АД в острейшем периоде инсульта при основных его подтипах.

4.0пределить влияние антигипертензивной терапии на догоспитальном этапе на неврологический исход к концу острого периода инсульта.

Научная новизна работы. Впервые в остром периоде ишемического инсульта изучены особенности динамики АД с помощью его мониторирования на протяжении двух первых недель заболевания. Описаны паттерны АД, характерные для атеротромботического (АТИ), кардиоэмболического (КЭИ) и лакунарного (ЛИ) подтипов в различные промежутки времени острого периода ишемического инсульта. Определены сроки достижения доинсультно-го уровня АД у большинства пациентов при каждом конкретном подтипе ишемического инсульта.

Установлен уровень снижения повышенного АД на догоспитальном этапе, превышение которого приводит к худшему восстановлению больных к концу острого периода инсульта. Выявлена зависимость артериальной ги-

пертонии в первые 24 часа инсульта при всех его подтипах от тяжести и длительности артериальной гипертонии до НМК, наличия сахарного диабета, а для КЭИ, АТИ - ассоциация повышенного уровня АД с наличием геморрагической трансформации инфаркта мозга. Установлена прямая зависимость степени повышения АД в острейшем периоде инсульта от тяжести артериальной гипертонии до инсульта, уровня систолического и диастоличе-ского АД в первые сутки НМК при всех его подтипах. Предикторами более длительного повышения АД в течение острейшего периода при всех подтипах инсульта являются: гипертрофия левого желудочка, наличие «немых» очагов в головном мозге (по данным МРТ).

Теоретическая и практическая значимость работы

Определены факторы, способствующие подъему АД в первые 24 часа инсульта при всех его подтипах: тяжесть и длительность артериальной гипертонии до НМК, наличие сахарного диабета. Для КЭИ и АТИ выявлена ассоциация повышенного АД в первые сутки инсульта с наличием геморрагической трансформации инфаркта мозга. Установлено, что каждый подтип инсульта характеризуется определенными паттернами АД в различные промежутки времени острого периода, что необходимо учитывать для определения оптимальной тактики антигипертензивной терапии (АГТ). Выявлено нарушение суточного ритма АД у подавляющего большинства больных в острейшем периоде инсульта, с развитием чрезмерного ночного падения АД у каждого десятого больного в первые сутки инсульта при кардиоэмболиче-ском и лакунарном подтипах. Показано, что снижение на догоспитальном этапе повышенного АД (160/100-200/110 мм рт. ст.) более чем на 20 %, приводит к худшему восстановлению больных к концу острого периода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В первые сутки ишемического инсульта повышенное АД имеет место у большинства больных. Степень повышения АД в первые 24 часа инсульта при всех его подтипах зависит от тяжести и длительности артериальной гипертонии до НМК, наличия сахарного диабета, а при КЭИ и АТИ ассоциируется с наличием геморрагической трансформации инфаркта мозга.

2. Предикторами более стойкого повышения АД в острейшем периоде инсульта для всех подтипов являются гипертрофия левого желудочка и наличие «немых» очагов в головном мозге (по данным МРТ).

3. Различные патогенетические подтипы ишемического инсульта имеют различные паттерны изменения АД на протяжении острейшего и острого периода заболевания.

4. Снижение на догоспитальном этапе умеренно повышенного АД (160/100-200/110 мм рт. ст.) более чем на 20 %, приводит к худшему восстановлению больных концу острого периода инсульта.

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников I, II и III сосудистых отделений, нейрогенетического, нейроин-фекционного, научно-консультативного отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения лучевой диагностики, научно-координационного отдела, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лабораторий гемостаза, медицинской информатики ГУ НЦН РАМН 20 ноября 2008 года.

Материалы диссертации были представлены на областных конференциях Воронежского общества неврологов (20.03.08 года, 19.08.08 года). Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит таблиц и иллюстрирована рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных больных и методов исследования, глав, отражающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и литературного указателя, содержащего 35 отечественных и 89 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа основана на анализе данных безвыборочного обследования 160 больных (81 мужчин, 79 женщин, в возрасте от 26 до 88 лет (средний возраст 67 [56; 75] лет) в остром периоде ишемического инсульта, госпитализированных по «скорой медицинской помощи» в первые 24 часа с момента развития НМК в НСО ГУЗ ВОКБ №1 г. Воронежа в 2006-2008гг.

Диагноз подтверждался с помощью высокопольной магнитно-резонансной томографии (МРТ) в режимах TI, T2-FIair, DWI, которая выполнялась в первые сутки заболевания всем пациентам, а также при ухудшении состояния и у части больных - на 7 сутки. Нейровизуализационные исследования проводились на магнитно-резонансном томографе GE SIGNA EXCITE 1,5Т. Определялась локализация и размеры очагового поражения мозга, а также - наличие гидроцефалии, лейкоареоза. л немых» инфарктов. С помощью программы Osiris, использованной для обработки полученных изображений, полуавтоматически измерялся объем инфаркта по DWI с ко-

эффициентом диффузионного взвешивания Ы ООО. Показатели

объемных измерений выражались в см3.

Степень неврологического дефицита оценивалась по классической шкале National Institute of Neurological Diseases Stroke Scale (NINDSS) в 1, 3 -5, 7, 14 сутки. Из исследования исключались больные с полным регрессом неврологической симптоматики в течение первых 24 часов от начала развития заболевания.

Мониторирование АД проводилось с помощью монитора для анестезиологии и интенсивной терапии МАИТ-01 «Данко» круглосуточно в течение первых двух недель заболевания. В части случаев дополнительно проводилось суточное мониторирование АД с помощью носимого амбулаторного монитора BPLab (Россия). Изучались показатели: 1) дневного и ночного систолического и диастолического АД (САД, ДАД); 2) вычисленные средние величины дневного, ночного, среднесуточного систолического, диастолического, среднего АД; 3) суточного индекса, который определялся как степень ночной редукции АД в %-ном отношении к соответствующему дневному показателю. По степени ночной редукции АД больные составили группы: dippers (нормальное физиологическое снижение АД в пределах 10-20 %, суточный индекс 1,1-1,2), nondippers (снижение АД 0-10 %, суточный индекс 1,0-1,1), night-peakers (ночное повышение АД, суточный индекс < 0%), over-dippers (снижение АД более 20 % , суточный индекс >1,2).

В дебюте инсульта уровень АД оценивался по показателям, зафиксированным бригадами скорой медицинской помощи. Изучались особенности течения и лечения АГ до инсульта по данным анамнеза и медицинских документов (длительность АГ, степень повышения АД, режим проводимой гипотензивной терапии).

Для оценки патологии экстра- и интракраниальных сосудов большинству больных проводились ультразвуковая и транскраниальная допплеро-графия (УЗДГ, ТКДГ), дуплексное сканирование (ДС), состояние сердца оценивалось с помощью ЭКГ, трансторакальной эхокардиографии (Эхо -КГ). Всем больным выполнялись также нейроофтальмологическое обследование, биохимическое исследование крови и другие стандартные общеклинические тесты.

Всем пациентам проводилась комплексная медикаментозная терапия в соответствии с общероссийскими методическими рекомендациями (2000, 2002). Антигипертензивная терапия применялась у 68% пациентов с первых суток инсульта (у основной части больных продолжался прием АГТ, поучаемой до инсульта, у части пациентов назначалась АГТ по показаниям (превышение уровня АД 180-220/110-120 мм рт. ст., наличие острого ин-

фаркта миокарда). Применялись препараты группы ингибиторов АПФ, при недостаточной эффективности которых добавлялся индопамид.

Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США). Описательная статистика количественных признаков представлена медианами и квартилями (в формате Me [Qr> Q3])- Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. Для сравнения несвязанных групп по количественным и порядковым признакам применялся непараметрический дисперсионный анализ по Краскел-Уоллису, множественные post hoc сравнения групп по Сигэл и Кастеллан, тест Манна-Уитни, для сравнения связанных групп (анализа признаков в динамике) - непараметрический дисперсионный анализ по Фридмену. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам проводилось с использованием теста Хи-квадрат и точного критерия Фишера. Непараметрический корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. При проверке гипотез статистически значимыми результаты считались при достигнутом уровне значимости р<0,05.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Инсульт был первичным у 104 (65%) больных, повторным у 56 (35%). АГ в анамнезе наблюдалась у 123 (77%) пациентов. Длительность АГ варьировала от 1 года до 40 лет, в среднем составила 10 [5;20]. При анализе АГ до инсульта в качестве основной ее характеристики использовалась степень выраженности по уровню АД , определяемая в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов [ВНОК, 2004, 2008]. АГ 1 степени определена у 76 (62 %) больных, 2 степени - у 39 (32 %), 3 степени -у 8 (6 %). В целом преобладали больные с АГ 1 степени до инсульта. Сахарный диабет отмечался у 21 (13 %) пациента. По результатам обследования, с учетом данных анамнеза, ЭКГ различные формы ишемической болезни сердца (ИБС) диагностированы у 90 (56 %) больных: стенокардия напряжения - 46 (29 %), постинфарктный кардиосклероз - 17 (11 %), мерцательная аритмия - у 38 (24 %), у 21 - пароксизмальная и у 16 - постоянная формы. При поступлении по данным ЭКГ наблюдались нарушения ритма у 44 пациентов (28%) (у 32 больных - мерцательная аритмия, у 12 - экстрасистолия), признаки ишемии миокарда - у 72 (45 %), признаки острого инфаркта миокарда - у 4 (3%) пациентов. Еще у одного больного АГ сочеталась с ревматическим пороком сердца, протезированным клапаном сердца. При трансторакальной эхокардиографии из 96 обследованных у 88 (92 %) выявлена гипертрофия левого желудочка.

При нейроофтальмологическом осмотре у всех обследованных больных выявлена гипертоническая ангиопатия сетчатки, в том числе у 3 пациентов - осложненная (с плазмо- и геморрагиями).

При поступлении в стационар преобладали больные со средней степенью тяжести неврологического дефицита. Степень неврологического дефицита была легкой (по шкале NINDSS <5 баллов) у 47 (30 %) больных, умеренной (по шкале NINDSS от 6 до 14 баллов) - у 92 (57%) больных, тяжелой (по шкале NINDSS более 14 баллов) - у 21 (13%) больных.

При МРТ головного мозга, проводившейся при поступлении в стационар, инфаркты мозга выявлены у 152 больных (95 %). При этом супратенто-риальное их расположение наблюдалось у 127 (84 %) больных, субтентори-альное - в стволе мозга у 11 (7 %), в мозжечке у 8 (5 %), а у 6 (4%) пациентов множественные очаги располагались и супра- и субтенториально. У 8 пациентов имелась четкая клиника инсульта в вертебрально-базилярной системе, которая не проявилась очагами инфарктов мозга при МРТ. По величине объема инфаркта мозга в первые сутки наблюдались лакунарный (< 7 см3) у 63 (41 %) больных, малый (7- 39 см3) у 44 (29 %), средний (40 - 64 см3) у 29 (19 %), большой (65 -90 см3) у 6 (4 %), обширный (> 90 см3) у 10 (7%). У 9 пациентов выявлена геморрагическая трансформация в первые сутки инсульта: на фоне обширного инфаркта мозга у 8 (89%) и на фоне среднего инфаркта у 1 пациента. Во всех случаях наблюдалась полушарная локализация, при этом у 3 больных геморрагическая трансформация наблюдалась по типу «гематомы», у 5 - по типу «пропитывания». Расширение ликворных пространств и желудочковой системы выявлено у 137 (86%) больных, лейкоаре-оз - у 52 (33%), что, вероятно, указывает на длительный сосудистый процесс у данной категории больных. «Немые» инфаркты обнаружены у 61 (38 %) больных. Причем в том же бассейне у 27 (44%) больных, в другом бассейне -у 16 (26 %), и в том же, и в других бассейнах - у 18 (30%).

При УЗДГ и ДС у 75 (47 %) больных выявлены атеросклеротические поражения МАГ: стеноз ВСА <50% - у 32 (42%), стеноз ВСА 50 - 70 % - у 29 (39 %), стеноз ВСА > 70% или окклюзия - у 14 (19 %).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ анамнестических данных и результатов клинического, инструментального и лабораторного обследования позволил диагностировать у больных следующие патогенетические подтипы инсульта: атеротромботиче-ский (АТИ) - у 43 (27%) пациентов, кардиоэмболический (КЭИ) - у 45 (28%), лакунарный (ЛИ) - у 49 (31%), неуточненный (НИ) - у 23 (14%) больных, где точно определить подтип инсульта было невозможно из-за наличия двух и

более равновероятных причин или недостатка диагностических данных. Сопоставительный анализ групп больных с различными подтипами инсульта показал, что имелись различия по возрасту - наиболее старшая возрастная группа при КЭИ, наиболее молодые пациенты - с НИ (р<0,05). Предшествующие инсульту артериальная гипертония и сахарный диабет чаще наблюдались у пациентов с лакунарным и атеротромботическим подтипами, а различные нарушения ритма - при кардиоэмболическом подтипе. Уровень АД до инсульта был выше у больных с ЛИ и КЭИ. Наибольшей тяжестью неврологического дефицита и большим объемом инфаркта мозга (по данным МРТ) при поступлении отличались больные с АТИ и КЭИ (р<0,05). У 9 пациентов обнаружена геморрагическая трансформация в первые сутки инсульта: на фоне обширного инфаркта мозга у В (5 пациентов с АТИ и 3 пациента с КЭИ) и на фоне среднего инфаркта у 1 пациента с КЭИ.

Анализ результатов измерения АД в дебюте инсультов показывает, что при всех подтипах оно повышено. В целом показатели систолического (САД) и диастолического (ДАД) давления по всем больным в первые часы инсульта составили: САД - 170 мм рт .ст. [160; 200] и ДАД 100 мм рт. ст. [90; 110].

Максимальное повышение САД и ДАД отмечалось у больных с лакунарным инсультом (190 мм рт. ст. и 100 мм рт. ст. соответственно), что может быть объяснено, прежде всего, более частой и тяжелой предшествующей артериальной гипертонией при этом подтипе. При АТИ (САД 160 [150; 180] мм рт. ст., ДАД 100 [80; 100] мм рг. ст.) и КЭИ (САД 170 [160;200] мм рт. ст., ДАД 100 [90; 110] мм рт. ст.) уровни артериального давления существенно не отличались друг от друга, но были достоверно ниже (р < 0,02), чем при ЛИ.

В нашей работе отмечено значимое влияние артериальной гипертонии до инсульта на подъем АД при развитии НМК. При сравнительном анализе анамнестических данных обследованных пациентов выявлена четкая зависимость степени повышения АД при развитии инсульта при всех его подтипах от тяжести и длительности АГ в анамнезе (р < 0,03).

Средние уровни доинсультного САД 150 [150;160] мм рт. ст. и ДАД 90 [90;100] мм рт. ст., а также длительности АГ 10 [5;20] лет были выше у больных с уровнем систолического АД при развитии инсульта более 180 мм рт. ст. по сравнению с больными, у которых уровень САД при развитии инсульта был менее 180 мм рт. ст. - уровень доинсультного САД 140 [120; 160] мм рт. ст. (р=0,023), ДАД 80 [80;90] мм рт. ст. (р=0,024), длительность АГ 5 [3;10] лет (р=0,012). соответственно.

На догоспитальном этапе помощь больным оказывалась бригадами врачей «скорой медицинской помощи». Анализ документации показал, что

гипотензивная терапия при этом проводилась при всех случаях выраженного (более 200/110 мм рт. ст.) и умеренного (160/100 - 200/110 мм рт. ст.) повышения АД и в 67% случаях подъема АД до 159/99 мм рт. ст.). При этом изначально повышенное при развитии инсульта АД снижалось в среднем на 10 - 20%. Для проведения анализа влияния степени снижения АД на догоспитальном этапе на клинический исход к 14 суткам инсульта пациенты с умеренным повышением АД в дебюте инсульта (160/100 - 200/110 мм рт. ст.) (15 человек) были разделены на 2 группы: 1 группа (9 пациентов) - со снижением АД на догоспитальном этапе менее 15% и 2 группа (6 пациентов) - со снижением на догоспитальном этапе АД более 20%. Анализ клинического исхода к 14 суткам показал, что, несмотря на большую изначальную тяжесть неврологического дефицита в 1-ой группе, среди пациентов этой группы отмечена тенденция к лучшему восстановлению (среднее снижение неврологического дефицита на 4 балла), по сравнению со 2-ой группой пациентов (среднее снижение неврологического дефицита на 1 балл) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с различной степенью снижения АД на догоспитальном этапе

Признак 1 группа (п=9) 2 группа (гг=6)

САД при развитии инсульта, мм рт. ст. 180 [160;200] 185 [172;198]

САД при поступлении, мм рт. ст. 170 [142; 176] 135 [130;140]

ДАД при развитии инсульта, мм рт. ст. 100 [100; 120] 100 £100; 108]

ДАД при поступлении, мм рт .ст. 98 £83; 100] 82 [80;90]

ШЛ^ 1 сутки, баллы 8 [4; 10] 7 [4;9]

Разница №N0 8 Э 1-14 сутки, баллы 4 [3,7;6] 1[1;2,5]

Это, очевидно, отражает компенсаторный характер первоначального повышения АД при развитии инсульта и значимое снижение его (более 20%) на догоспитальном этапе ухудшает ранний исход инсульта.

В первые сутки инсульта артериальная гипертония (повышение АД до 140/90 мм рт. ст. и выше) выявлена у 64% больных, доходя до 71% при основных подтипах (АТИ, КЭИ. ЛИ), что согласуется с данными литературы

[Парфенов В. А., ВахнинаН. В. 2001; Robinson T.et al.,1997; Bath P. et al, 2003; Semplicini A. et al., 2003, 2005]. При всех подтипах инсульта сохраняется наблюдавшееся в первые часы повышение как систолического, так и диастолического АД, однако его величины в абсолютных цифрах более низкие, чем вначале, что объясняется, прежде всего, проводимой гипотензивной терапией. Частота выявления и степень изменения АД в первые сутки инсульта были различны для каждого подтипа (рис.1).

Ш 120-139 мм ртст в 140-159 мм ртст □ 160-179 мм ртст 0 >180 мм рт ст

число больных,

100% 90% В0% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рисунок 1. Распределение больных с различными подтипами ишемическо-го инсульта по степени суточного АД в первые 24 часа

В качестве причин преходящего повышения АД в первые дни инсульта, по данным различных авторов, предполагаются: физиологический ответ на ишемию мозга, как защита мозговых функций, атеросклеротический стеноз магистральных артерий головы, артериальная гипертония до инсульта, лакунарный тип инсульта, нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, цереброваскулярная реакция на стрессовую ситуацию (госпитализация, развитие опасного для жизни заболевания), повышение внутричерепного давления, активация симпатической (адренергической), ренин-ангиотензин-альдостероновой и кортизольной систем в остром периоде инсульта с повышением уровней катехоламинов плазмы в ответ на острое повреждение мозга, защитный механизм для улучшения церебральной перфузии [Ворлоу Ч.П. с соавт., 1998; Шевченко О. П. с соавт., 2001; Парфенов В.А., Вахнина Н.В.. 2000, 2001; Скворцова В.И. с соавт., 2002; Дамулин И. В. с соавт., 2005; Zanchetti A. et al., 1997; Phillips A.M. et al., 2000; Yong M. et al., 2005; Toyoda K„ et al.. 2006].

В нашей работе показано значение в повышении АД в первые сутки инсульта не только длительности и степени артериальной гипертонии в анамнезе, но и сахарного диабета до инсульта, а в качестве предикторов более длительного сохранения повышенного АД при всех подтипах - наличие гипертрофии левого желудочка и «немых» очагов в головном мозге (по данным МРТ) (р < 0,05).

В первые сутки инсульта значения дневного, ночного, суточного САД, ДАД и среднего АД при всех подтипах были выше у больных с предшествующей АГ (САД 147 f 137; 163] мм рт. ст., ДАД 89 [83;95] мм рт. ст.), чем у нормотоников (САД 127 [120;137] мм рт. ст., ДАД 78 [69;85] мм рт. ст., р=0,000), у пациентов с сахарным диабетом (САД 159 [150; 188] мм рт. ст., ДАД 94 [87; 106] мм рт. ст.), чем у не страдающих сахарным диабетом (САД 143 [132;158] мм рт. ст., ДАД 87 [82;92] мм рт. ст., р< 0,01), у больных с наличием гипертрофии левого желудочка (САД 152 [142; 170] мм рт. ст., ДАД 91 [83;98] мм рт. ст.), чем без нее (140 [128;152] мм рт. ст., ДАД 85 [80;92] мм рт. ст., р<0,004). У больных с наличием «немых» очагов в головном мозге (по данным МРТ) были выше дневное САД, ДАД и среднее АД при всех подтипах, чем у больных при отсутствии «немых» очагов в головном мозге (САД 153 [ 140; 175] мм рт. ст., ДАД 92 [84;101] мм рт. ст. и САД 144 [131;170] мм рт. ст., ДАД 88 [82;96] мм рт. ст., соответственно, р= 0,04). Повышение АД у пациентов с сахарным диабетом, вероятно, является компенсаторной реакцией в условиях сниженной эндотелийзависимой вазодилата-ции и цереброваскулярного резерва при сахарном диабете [Kario К. et al., 2005]. Повышение АД и более длительное сохранение его уровня у больных с гипертрофией левого желудочка и «немыми» очагами в головном мозге, которые, по данным литературы [Суслина З.А. с соавт., 2006г], являются маркерами значительного истощения цереброваскулярного резерва, тоже, вероятно, носит компенсаторный характер.

Систолическое артериальное давление к концу первых суток достоверно выше становится теперь не только при ЛИ ( в среднем 167 [147; 179] мм рт. ст.) (р< 0,004), но и при АТИ (в среднем 148 [140;161] мм рт. ст.) (р< 0,05) по сравнению с НИ. Эта особенность отмечается еще в одной работе [Toyoda К. et al., 2006]. Это, вероятно, обусловлено более частой предшествующей инсульту артериальной гипертонией при этих подтипах. Суточные значения АД были максимальными при ЛИ (р < 0,05). ДАД при всех подтипах достоверно не отличалось. Следует также отметить, что в эти сроки уровень АД не коррелирует с тяжестью неврологического дефицита.

В течение первых дней после развития инсульта отмечается спонтанное снижение АД. Такая тенденция наблюдается как при проведении гипо-

тензивной терапии, так и без нее, что отмечается и в других работах [Парфенов В.А., Вахнина Н.В. 2001; ветрНиш А. е! а1., 2003; Уоп§ М. е1 а1., 2005]. Динамика АД различалась при всех подтипах (рис.2).

160 -

Ё. ,5

X ' X 1 ^ \

в V--1--1 Я"" 1 а 'Ч ... - ^

1 * -а»

1 е !

сутки инсульта

• АТИ - Ш - КЭИ

Рисунок 2. Динамика систолического АД в течение первой недели инсульта при основных его подтипах

В первые сутки инсульта при атеротромботическом подтипе повышение АД отмечается у 32 (74%) больных: у двух третей 22 (51%) - до 159/99 мм рт. ст., умеренное (160/100 - 179/109) у 8 (19%), выраженное (более 180/110) - у 2 (4%). При этом у 6 (14%) больных в течение первых суток АД сохраняется ниже «рабочих» цифр, у 30 (70%) -выше, а у 7 (16 %) остается на привычных значениях. Все больные с превышением «рабочих» значений АД характеризовались большей степенью артериальной гипертонией в анамнезе (р<0,05), ее длительностью, в среднем, в течение 7,5 [5; 10] лет, большей степенью неврологического дефицита (в среднем 11 [9; 13] баллов), частотой геморрагической трансформации (р=0,12) - выявлялась у 5 пациентов на фоне обширного инфаркта мозга (объемом более 90 см3)). У больных с АД ниже «рабочих» цифр - только у половины наблюдалась АГ в анамнезе в течение 2-3 лет, отмечалась меньшая степень неврологического дефицита (в среднем 9 [7; 10] баллов), ни в одном случае не выявлялась геморрагическая трансформация инфаркта мозга. АГТ с первых суток инсульта применяется у 69 % больных. К 3-м суткам повышенные значення АД (140/90 -

170/100 мм рт. ст.) сохраняются у трети больных (38 %), но при этом у большинства пациентов (82%) АД достигает доинсультного уровня как на фоне антигипертензивной терапии, так и без ее применения. Полученные данные показывают, что у пациентов с сохранением повышенных значений АД преобладает более выраженная степень артериальной гипертонии до инсульта и, соответственно, его уровень в первые сутки, изначальная тяжесть инсульта, наличие геморрагической трансформации инфаркта мозга. Каких-либо дальнейших значительных изменений АД к концу острейшего периода при АТИ не происходит. К 7-м суткам уровень АД сохраняется повышенным (140/90 - 170/100 мм рт. ст.) также у трети больных (35%), но при этом у всех не выше доинсультного уровня. Проведенный анализ раннего исхода (динамики неврологического дефицита к 14 суткам инсульта) у больных с повышением АД в первые сутки инсульта выше «рабочих значений» и с сохранением АД на доинсультном уровне показывает тенденцию к лучшему восстановлению в группе пациентов с превышением в первые сутки инсульта «рабочих значений» АД (изначальная степень неврологического дефицита И [9;12], среднее снижение неврологического дефицита к 14 суткам инсульта на 6 [4;8] баллов), по сравнению с группой пациентов с сохранением АД на доинсультном уровне (изначальная степень неврологического дефицита 11 [8; 12], среднее снижение неврологического дефицита к 14 суткам инсульта - на 4 [4;6] баллов). Это, очевидно, отражает компенсаторный характер первоначального повышения АД, необходимого для обеспечения адекватной перфузии мозга в условиях стенозирующего атеросклеротического процесса в магистральных артериях головы в этот период инсульта.

При кардиоэмболическом подтипе в первые сутки инсульта повышение АД наблюдается у половины 25 (56%) пациентов: до 159/99 мм рт. ст. - у 11 (24%) больных, умеренное - у 12 (27%), выраженное - у 2 (4%). При этом у трети 14 (31%) больных в течение первых суток АД сохраняется ниже «рабочих» цифр, у 24 (53%) - выше привычных значений. Все больные с превышением «рабочих» значений АД в первые сутки инсульта характеризуются артериальной гипертонией в анамнезе длительностью в среднем 5 [5;30] лет. У 3 пациентов - на фоне обширного инфаркта мозга была выявлена геморрагическая трансформация (13%). Среди больных с АД ниже «рабочих» цифр половина - не имели артериальной гипертонии в анамнезе, половина -с артериальной гипертонией в течение 2-3 лет. Ни в одном случае не было выявлено геморрагической трансформации инфаркта мозга. АГТ с первых суток инсульта применяется у 68 % больных. К 3-м суткам инсульта повышенные значения АД (140/90 - 170/100 мм рт. ст.) сохраняются более чем у трети больных (44%). При этом у двух третей пациентов (65%) АД достигает

доинсультного уровня, как на фоне антигипертензивной терапии, так и без ее применения. К 7-м суткам инсульта уровень АД сохраняется повышенным > трети больных (31%), но при этом у большинства пациентов (81 %), АД достигает доинсультного уровня, как на фоне гипотензивной терапии, так и без ее применения. Более медленный регресс повышенного АД при КЭИ, вероятно, объясняется адаптивной реакцией, направленной на поддержание перфузионного давления в условиях большей тяжести инсульта и объема ннфаркта мозга при этом подтипе.

Проведенный анализ функционального исхода КЭИ к 14 суткам инсульта у больных с превышением «рабочих значений» АД в первые сутки НМК и с сохранением АД на доинсультном уровне не показал статистически значимых различий. Но тенденция к лучшему восстановлению отмечена в группе пациентов с превышением в первые сутки инсульта «рабочих значений» АД (изначальная степень неврологического дефицита 7 [6;9], среднее снижение степени неврологического дефицита к 14 суткам инсульта - на 3 балла), по сравнению с группой пациентов с сохранением АД на доинсультном уровне (изначальная степень неврологического дефицита 6 [5;7],среднее снижение неврологического дефицита к 14 суткам инсульта - на 2 балла). Это, очевидно, отражает компенсаторный характер первоначального повышения АД, необходимого для обеспечения адекватной перфузии мозга в условиях повышения внутричерепного давления в этот период инсульта.

При лакунарном инсульте повышение АД в первые сутки отмечается у большинства больных 42 (86%), при этом преобладает АД 160-180 мм рт. ст и выше (в 44%), а в целом отмечаются более высокие цифры АД по сравнению с другими подтипами. Преобладание уровня АД при ЛИ в первые его сутки отмечается и в других работах [БетрНсш А. еЬ а1., 2003, 2005; УеттоБ К.!4!., е! а1., 2004; Тоуос1а К. е1 а1., 2006]. Факторами, способствующими повышению АД в первые сутки ЛИ, являются наличие в анамнезе артериальной гипертонии, ее степень и длительность, сахарный диабет. Суточное АД менее 130/80 мм рт. ст. было зафиксировано лишь у 10 % пациентов с НМК в вертебрально-базшшярной системе. АГТ с первых суток инсульта применяется у 80 % больных. В первый день инсульта выявляется снижение САД в среднем на 10%. В последующем АД снижается менее выражено, к третьим суткам повышенные значения АД (140/90 - 180/100 мм рт. ст.) сохраняются более чем у половины больных (58%): до 159/99 мм рт. ст. - у 31 %, 160/100 - 179/110 мм рт. ст. - 21%, >180/110 мм рт. ст. - 4%. При этом только у половины больных (51%) АД достигает доинсультного уровня, как на фоне гипотензивной терапии, так и без ее применения. К 7-м суткам ЛИ уровень АД сохраняется повышенным более чем у трети больных (41%): до 159/99 мм рт.

ст. - у 33 %, 160/100 - 180/110 мм рт. ст. - у 8% . При этом доинсультного уровня АД достигает у 59 % пациентов. Среди больных, у которых к седьмым суткам инсульта значения АД сохраняются повышенными, преобладает степень артериальной гипертонии до инсульта и уровень АД в первые его сутки. Доинсультного уровня у большинства пациентов (86%) АД достигает к 10 суткам инсульта, и на фоне гипотензивной терапии и без ее применения. Возможно, это объясняется постепенным разрешением характерного для ЛИ «гипертонического стеноза или окклюзии» артериол.

Эпизодическое повышение АД (до 180/100 - 200/110 мм рт. ст.) в течение первых 7 суток инсульта наблюдается у 16 % пациентов с АТИ, 7% - с КЭИ, 9 % пациентов с ЛИ. При этом максимальные подъемы АД зафиксированы до 200/110 мм рт. ст. при АТИ (у 5 пациентов на фоне АГТ), до 200/110 мм рт. ст. при КЭИ (у 5 пациентов на фоне АГТ), до 210/110 мм рт. ст. при ЛИ (у 6 пациентов на фоне АГТ). Такие подъемы АД отмечаются только у больных с длительной артериальной гипертонией до инсульта (более 10 лет). Ни в одном случае на этом фоне не отмечается нарастания неврологического дефицита. В течение первых семи суток инсульта АД сохраняется более высоким при ЛИ, чем при других подтипах.

Зависимость сохранения повышенного уровня АД на протяжении всего острейшего периода наблюдается от предшествующей инсульту артериальной гипертонии при всех подтипах. К седьмым суткам инсульта суточные значения АД при всех подтипах сохраняются выше у больных с предшествующей артериальной гипертонией (САД 135 [130; 146] мм рт. ст., ДАД 82 [78;89] мм рт. ст.), чем у больных без АГ в анамнезе (САД 125 [115; 132] мм рт. ст., ДАД 79 [74;79] мм рт ст.). Более высокий уровень систолического АД в течение первых 7 суток отмечается у пациентов с сахарным диабетом при всех подтипах. К 14 суткам инсульта суточные значения АД при всех подтипах сохраняются выше также у больных с предшествующей НМК артериальной гипертонией (САД 137 [126;148] мм рт. ст., ДАД 84 [78;93] мм рт. ст.), чем у больных без АГ в анамнезе (САД 117 [114;121] мм рт. ст., ДАД 75 [73;76] мм рт. ст.).

Проведенный анализ суточного профиля АД показал его нарушение в первые сутки инсульта у большинства больных (86 %), что согласуется с данными других авторов [Парфенов В.А., Вахнина Н.В., 2000,2001]. У почти половины (51 %) больных выявляется недостаточное снижение АД в ночные часы (тип поп-dipper), у 19 % - преимущественно ночная гипертония (тип nigth-peaker), когда АД в ночные часы превышает дневные показатели, у нескольких (9 %) больных - чрезмерное (более чем на 20%) ночное падение АД (тип over-dipper). Нарушения суточного ритма АД могут являться след-

ствием инсульта, повреждения вещества мозга, которые, по-видимому, приводят к нарушению автономной регуляции с активацией симпатической нервной системы. Неблагоприятные изменения суточного профиля АД выявляются у большинства больных при всех подтипах инсульта (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по степенн ночной редукции АД в зависимости от подтипов инсульта в первые его сутки

Тип суточного ритма АТИ (n=43) КЭИ (n=45) ЛИ (n=49) НИ (n=23)

dippers 4 (9%) 4 (9%) 11 (22%) 3 (13 %)

non-dippers 23 (53%) 24 (53%) 23 (47%) 9 (39%)

nigth-peaker 16(37%) 11 (24%) 9(18%) 8 (35 %)

over-dipper - 6 (13%) 6(12%) 3(13%)

Сравнение нарушений суточного ритма в группах больных с антиги-пертензивной терапией и без нее показало, что избыточное ночное снижение АД (over-dipper) отмечается только у больных на фоне продолжающегося приема гипотензивных препаратов. Это обстоятельство необходимо учитывать при назначении или продолжении применения АГТ в острейший период ишемического инсульта, особенно в первые сутки, для чего необходимо проведение суточного мониторирования АД в каждом случае острого НМК. Нарушение суточного ритма АД сохраняется к 7 суткам инсульта у 82% больных, но чрезмерного ночного падения АД уже не отмечается. При АТИ и КЭИ у больных наблюдаются с примерно равной частотой типы non-dippers и nigth-peaker, а при ЛИ преобладает ночное повышение АД (52%), у 22% -недостаточное снижение АД в ночные часы Данная тенденция отмечается как на фоне АГТ, так и без ее применения.

При анализе клинического исхода к 14 суткам инсульта, оцениваемого по шкале NINDSS, отмечается различный уровень систолического и диасто-лического АД в первые сутки инсульта. У пациентов с лучшим исходом к 14 суткам инсульта (по шкале NINDSS < 5 баллов) АД в первые 24 часа было выше (САД 146 [133;161] мм рт. ст., ДАД 89 [82:96] мм рт. ст., по сравнению с худшим исходом (NINDSS > 14) (САД 131 [126; 141] мм рт. ст., ДАД 83 [78;83] мм рт. ст.).

Особый интерес представляет изучение исходного состояния и динамики АД при геморрагической трансформации инфаркта мозга. Геморрагическая трансформация инфаркта была выявлена нами в 12 (8 %) случаях, причем у 9 пациентов при проведении МРТ в первые сутки инсульта, у 3 - в динамике, на 3-5 сутки, на фоне нарастания объема инфаркта. Чаще ГТ встречается при КЭИ (58%) и обширном инфаркте мозга (83 %). При анализе уровня АД в первые сутки у больных с геморрагической трансформацией инфаркта мозга, диагностируемой при поступлении, выяснено, что в одном случае она развилась на фоне нормального уровня АД у пациента с КЭИ, в 3 случаях (при КЭИ и АТИ) - на фоне повышения АД до 159/99 мм рт. ст., в 2 (при АТИ) - на фоне повышения АД до 179/109 мм рт ст., и в 3 (при КЭИ, на фоне обширного инфаркта мозга >90 см3) - на фоне выраженного повышения АД. На 3-5 сутки инсульта геморрагическая трансформация развилась у 1 пациента на фоне АД < 140/90 мм рт. ст. (со средним инфарктом мозга при КЭИ) и у 2 - на фоне повышения АД до 159/99 мм рт. ст., хотя у каждого шестого пациента (16%) к 3-5 суткам сохранялось умеренное или выраженное повышение АД. Полученные результаты свидетельствуют о том, что артериальная гипертония в первые дни ишемического инсульта не представляет достоверного фактора риска геморрагической трансформации инфаркта мозга. Риск геморрагической трансформации инфаркта мозга повышается при сочетании нескольких факторов - обширного размера инфаркта, кардио-эмболического подтипа инсульта.

ВЫВОДЫ

1. Изменения АД в остром периоде ишемического инсульта обусловлены не только ролью АГ, но и основным патогенетическим механизмом, вызвавшим его развитие.

2. В первые сутки ишемического инсульта повышенное АД имеет место у большинства больных (64%). доходя до 71% при основных подтипах (ате-ротромботическом (АТИ), кардиоэмболическом (КЭИ), лакунарном (ЛИ)). В последующие дни особенности динамики АД определяются подтипом инсульта и не зависят от приема гипотензивных препаратов.

3. Определены паттерны АД при трех основных подтипах острого ишемического инсульта, которые характеризуются:

- АТИ - повышением АД в первые сутки более чем у двух третей больных с последующим его снижением к 3 суткам у каждого третьего больного. Доинсультный уровень АД у большинства (82%) пациентов достигается к третьим суткам.

- КЭИ - повышением АД в первые сутки у каждого второго больного и медленным снижением его на протяжении семи суток острейшего периода, сохраняясь повышенным у трети больных к его концу. Доинсультный уровень АД у большинства больных (81%) достигается к завершению острейшего периода.

- ЛИ - максимальным по сравнению с другими подтипами повышением АД в дебюте инсульта, повышением АД в первые сутки инсульта более чем в трех четвертях случаев, которое сохраняется к третьим суткам у более чем половины больных. Доинсультный уровень АД достигается только к 10 суткам у большинства пациентов (86%).

4. В первые 24 часа ишемического инсульта степень подъема АД зависит от тяжести и длительности артериальной гипертонии до НМК, наличия сахарного диабета при всех его подтипах и ассоциируется с геморрагической трансформацией инфаркта мозга при КЭИ, АТИ.

5. В острейшем периоде ишемического инсульта, независимо от его подтипа, уровень АД прямо зависит от тяжести артериальной гипертонии до инсульта, уровня систолического и диастолического АД в первые сутки НМК. Гипертрофия левого желудочка, наличие «немых» очагов в головном мозге (по

данным MPT), большой объем инфаркта являются предикторами более длительного повышения АД в течение острейшего периода при всех подтипах.

6. В острейшем периоде инсульта суточный ритм АД нарушен у подавляющего большинства больных (82%), при этом чрезмерное ночное падение АД наблюдается у каждого десятого больного в первые сутки инсульта и только при кардиоэмболическом и лакунарном подтипах.

7. Снижение на догоспитальном этапе умеренно повышенного АД (160/100200/110 мм рт. ст.) приводит к худшему восстановлению больных к концу острого периода инсульта.

8. Знание особенностей изменения АД в зависимости от основных патогенетических подтипов ишемического инсульта, наряду с адекватной коррекцией его уровня, являются основными факторами, способствующими формированию правильной тактики ведения больных, включая дальнейшие мероприятия по профилактике повторных НМК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Тактика АГТ в острейшем периоде ишемического инсульта должна определяться с учетом наличия в анамнезе больного АГ, ее степени и длительности, патогенетического подтипа инсульта.

2. Учитывая повышенную лабильность АД и частоту нарушений суточного ритма в течение первых 3 суток, круглосуточное мониторирова-нне АД в эти сроки необходимо проводить всем больным с ишемиче-ским инсультом.

3. Выявление гипертрофии миокарда левого желудочка (по данным Эхо-КГ) и «немых» очагов в головном мозге (по данным МРТ), в том числе при отсутствии анамнеза АГ, сопряжено с более выраженным и длительным повышением АД в острейшую фазу инсульта и должно учитываться при планировании AIT.

4. Продолжение ранее проводившейся антигипертензивной терапии в острейшем периоде инсульта следует осуществлять под постоянным контролем АД (предпочтительнее с помощью неинвазивного круглосуточного мониторирования). При КЭИ и ЛИ, в связи с повышенным риском чрезмерного ночного падения АД на фоне применения гипотензивной терапии, целесообразно определение суточного ритма и проведение коррекции дозы АГТ в зависимости от характера его нарушения.

5. При АТИ, в связи с преобладанием умеренного повышения АД в первые сутки инсульта и тенденцией достижения догоспитального уровня у большинства больных к 3 суткам, целесообразно воздерживаться от назначения базисной антигипертензивной терапии в эти сроки. При дополнительном выраженном повышении АД (выше 200/110 мм рт. ст.) возможно проведение симптоматической терапии с применением гипотензивных препаратов короткого действия.

6. При ЛИ, развивающемся на фоне артериальной гипертонии, при стойком сохранении умеренного и выраженного повышения АД с целью предотвращения избыточного его повышения целесообразно назначать АГТ (не ранее 2-3 суток).

7. На догоспитальном этапе не рекомендуется снижение умеренно повышенного АД (180-200/100-110 мм рт. ст.), особенно при наличии в анамнезе артериальной гипертонии, более чем на 15% от исходного уровня.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности артериального давления при различной локализации инфаркта мозга // Научный вестник Центрального Черноземья. Воронеж 2008, 32: 49-53.

2. Артериальное давление в острейшем периоде ишемического инсульта при различных его подтипах // Анналы неврологии 2008; 3: 9-13.

3. Артериальное давление в остром периоде кардиоэмболического инсульта // Труды I Национального конгресса «Кардионеврология» / Под ред. М.А.Пирадова, А.В.Фонякина. Москва 2008: 299.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

А Г - артериальная гипертония

АГТ - антигипертензивная терапия

АТИ - атеротромботический инсульт

ГТ - геморрагическая трансформация

ДАД - диастолическое давление

ДС - дуплексное сканирование

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ — ишемический инсульт

КЭИ - кардиоэмболический инсульт

ЛИ — лакунарный инсульт

МАГ - магистральные артерии головы

МРТ - магнитно-резонансная томография

НИ - инсульт неуточненной этиологии

НМК -нарушение мозгового кровообращения

САД - систолическое давление

Подписано в печать 21.11.2008 г. Печать на ризографе. Тираж 100 экз. Заказ № 1393. Объем 1,3 п.л. Отпечатано в типографии ООО "Алфавит 2000", ИНН: 7718532212, г. Москва, ул. Маросейка, д.6/8, стр. 1", т. 623-08-10, www.allavit2000.ru