Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Применение тромболитической терапии при ишемическом инсульте в каротидном бассейне

На правах рукописи

САСКИН ВИТАЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ В КАРОТИДНОМ БАССЕЙНЕ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5102 сМ4 £ 005559816

Санкт-Петербург 2015

005559816

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Недашковский Эдуард Владимирович

Официальные оппоненты:

Саввина Ирина Александровна, доктор медицинских наук, профессор, «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, группа реанимации и интенсивной терапии 1 нейрохирургического отделения с палатами реанимации и интенсивной терапии, заведующий.

Александрович Юрий Станиславович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП, заведующий.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «21» апреля 2015 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.07 при Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ www.vmeda.org. ВАК Министерства образования и науки РФ www.vak.ed.gov.ni

Автореферат диссертации разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Богомолов Борис Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Прогресс современной медицинской науки позволил значительно снизить заболеваемость и смертность при целом ряде патологических состояний. Тем не менее, несмотря на внедрение различных программ профилактики и ранней диагностики заболеваний, летальность при некоторых из них остается достаточно высокой. Инсульт занимает второе место в структуре летальных исходов при сердечно-сосудистой патологии в России и является лидирующей причиной инвалидизации населения [Скворцова В.И., 2011]. Превалирующей категорией инсультов (до 80 %) является ишемическое поражение головного мозга [Feigin V.L. et al„ 2003].

Современная концепция лечения ишемического инсульта (ИИ) -реваскуляризационная терапия, которая является основным условием хорошего функционального восстановления. Согласно международным рекомендациям наиболее эффективным методом реперфузионной терапии является тромболитическая терапия (TJIT) с помощью рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA), при этом «терапевтическое окно» составляет 4,5 часа от начала заболевания [AHA Guidelines, 2010; Скворцова В.И. и соавт., 2011; AHA Guidelines, 2013]. В нашей стране метод TJIT одобрен Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития с 2008 года.

Одна из серьезных проблем ТЛТ - геморрагические осложнения, как в зоне инфаркта, так и в других анатомических областях головного мозга. Часть случаев геморрагической трансформации (ГТ) зоны инсульта представлена петехиальным пропитыванием [Kidwell Ch.S. et al., 2002], в ряде случаев возникают внутримозговые гематомы. Их частота составляет от 2,4 до 8,8 %. Все симптомные и асимптомные внутричерепные кровоизлияния (ВЧК), связанные с TJIT, возникают в первые сутки после начала терапии. Одним из важных предикторов ГТ является артериальная гипертензия (АГ) во время проведения ТЛТ или после нее [Molina С.А., 2002].

Степень разработанности темы

Достаточно интригующей представляется возможность в результате более активного контроля артериального давления (АД) снижать частоту кровоизлияний, обусловленных тромболизисом [Butcher К. et al., 2010]. Непрерывный мониторинг АД важен для прогноза и дает возможность его гипотензивной коррекции с подбором оптимального уровня и стабильности.

В тоже время, сохраняется дефицит рандомизированных клинических испытаний по проблеме коррекции АГ и проведения гипотензивной терапии при использовании системной ТЛТ в острейшем периоде ИИ. Требуется разработка рекомендаций по использованию доступных и в тоже время безопасных и управляемых схем применения гипотензивных препаратов во время проведения ТЛТ при инфарктах головного мозга у пациентов с АГ.

Все вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты системной тромболитической терапии при остром

нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу в каротидном бассейне.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность системного тромболизиса рекомбинантным тканевым активатором плазминогена при ишемическом инсульте в каротидном бассейне в зависимости от уровня артериального давления.

2. Оценить безопасность тромболитической терапии при наличии артериальной гипертензии.

3. Оценить эффективность схемы целенаправленной гипотензивной терапии при проведении тромболизиса.

4. Изучить частоту возникновения и размер очагов ишемии при проведении тромболитической терапии на фоне целенаправленной гипотензивной терапии и общепринятого лечения.

5. Изучить структуру геморрагических трансформаций и их исходы при проведении тромболитической терапии.

Научная новизна

В ходе исследования проведена оценка эффективности и безопасности системной тромболитической терапии в острейшем периоде ишемического инсульта у пациентов с различными уровнями артериального давления (нормотензия и гипертензия) в дебюте заболевания.

Впервые в отечественной медицинской практике оценена комбинация системного тромболизиса и гипотензивной терапии путем применения унифицированного подхода у пациентов с исходной артериальной гипертензией, проведено ее сравнение с общепринятой терапией. Показано, что применение метода управляемой гипотонии с помощью азаметония бромида позволяет снимать ограничения по исходному уровню систолического артериального давления при отсутствии других противопоказаний для тромболитической терапии.

Проведена оценка геморрагических осложнений и развития ишемических очагов в веществе головного мозга при различных вариантах контроля артериальной гипертензии в ходе тромболитической терапии.

Определены пороговые значения систолического артериального давления в дебюте ишемического инсульта . и в ходе системного тромболизиса, показывающие вероятность развития симптомных геморрагически; трансформаций критериев ECASS III и требующие их медикаментозной коррекции.

Теоретическая и практическая значимость

Пациенты с артериальной гипертензией в дебюте ишемического инсульта должны обязательно рассматриваться как потенциальные кандидаты для проведения тромболизиса с возможностью его комбинации с гипотензивной терапией. При исходной артериальной гипертензии и экстремально высоком артериальном давлении, несмотря на проводимую комбинированную гипотензивную и реперфузионную терапию, эффективность вмешательства може' смещаться в сторону снижения хороших функциональных исходов.

В клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии Регионального сосудистого центра «Первой городской клинической больницы им. Е.Е. Волосевич» внедрена унифицированная схема, позволяющая рассматривать введение азаметония бромида в ходе тромболизиса и раннем посттромболитическом периоде как один из вариантов эффективной, безопасной и управляемой гипотензивной терапии.

Низкая прогностическая ценность позволяет отказаться от использования оценки симптомных геморрагических трансформаций по критериям NINDS. Наиболее информативной по прогнозированию неблагоприятного исхода и летальности следует признать оценку симптомных геморрагических трансформаций по критериям ECASS III. Методология и методы исследования

Работа выполнена в дизайне клинического, рандомизированного, проспективного, одноцентрового исследования. Использовались клинические, инструментальные, лабораторные, статистические методы исследования. Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение системной тромболитической терапии с помощью алтеплазы в острейшем периоде ишемического инсульта способствует регрессированию неврологического дефицита с наибольшей эффективностью методики у пациентов с исходным уровнем систолического артериального давления менее 140 мм рт. ст.

2. У пациентов с артериальной гипертензией в дебюте инфаркта головного мозга при проведении системного тромболизиса в комбинации с гипотензивной терапией имеется тенденция к уменьшению хороших функциональных исходов и росту геморрагических трансформаций.

3. Использование унифицированной схемы гипотензивной терапии с применением азаметония бромида позволяет адекватно корригировать показатели системной гемодинамики в ходе тромболитической терапии и посттромболитическом периоде, снижая реперфузионное повреждение головного мозга с образованием симптомных внутричерепных кровоизлияний, даже у пациентов с экстремально высоким артериальным давлением в дебюте инсульта.

4. Частота и размер очагов инфаркта головного мозга в посттромболитическом периоде не зависят от исходного гемодинамического профиля пациента и использованной гипотензивной терапии.

5. Оценка геморрагических осложнений как симптомных геморрагических трансформаций критериев ECASS III отражает вероятность неблагоприятного течения посттромболитического периода с увеличением инвалидизации и смертности.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведены планирование исследования, статистический анализ и обобщение полученных данных. Доля автора в сборе клинического материала составляет более 80%, а в обобщении и анализе материала до 100%.

Степень достоверности и апробация результатов

С 2010 по 2014 гг. результаты работы были последовательно доложены и обсуждены в рамках 16 выступлений, в том числе на научных сессиях ГБОУ ВПО СГМУ (г. Архангельск), заседаниях областного общества анестезиологов-реаниматологов, научно-практических конференциях, а также на всероссийских конгрессах анестезиологов и реаниматологов. Апробация работы состоялась 23 мая 2014 г. на заседании проблемной комиссии ГБОУ ВПО СГМУ (г. Архангельск), протокол № 4/2-14 от 23.05.2014 г.

По материалам диссертации опубликованы 14 печатных работ в отечественной медицинской литературе, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Результаты работы используются в педагогическом процессе для интернов, клинических ординаторов и врачей-курсантов на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО СГМУ (г. Архангельск). В клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии Регионального сосудистого центра «Первой городской клинической больницы им. Е.Е. Волосевич» внедрена схема унифицированной гипотензивной терапии для коррекции гемодинамики в ходе тромболитической терапии и раннем посттромболитическом периоде.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 27 отечественных и 107 зарубежных источников, а также 4 приложений. Работа изложена на 133 страницах, содержит 19 таблиц, иллюстрирована 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в период с 2009 по 2013 г. на клинической базе ГБОУ ВПО СГМУ (г. Архангельск) (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич», структурное подразделение - отделение реанимации и интенсивной терапии Регионального сосудистого центра). В основу работы положены результаты обследования 93 пациентов (52 мужчин и 41 женщины) с диагнозом инфаркта головного мозга в каротидном бассейне, которым в острейшем периоде ИИ выполнялась системная TJIT. Критериями включения служили возраст пациента старше 18 лет, клинические признаки ИИ, продолжительность острой неврологической симптоматики не более 3 часов на момент поступления в стационар, отсутствие значительного клинического улучшения перед началом терапии. Критериями исключения были тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации, наличие противопоказаний для проведения TJIT, отказ пациента или его представителей. Противопоказания для TJIT включали объединенные рекомендации EUSI, AHA/ASA, РФ [Скворцова

В.И. и соавт., 2007; ESO Executive Committee, 2008; 2010 AHA Guidelines, 2010] и представлены в таблице 1.

Таблица 1. Перечень противопоказаний для проведения системного тромболизиса .

Группа | Описание противопоказаний

Абсолютные в сроке до 3 часов

Данные РКТ Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния

Гиподенсивная область >1/3 бассейна СМ А

Лабораторные данные Количество тромбоцитов менее 100 000

Гликемия менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л

MHO более 1,3, а при приеме варфарина больше 1,5

АЧТВ выше нормы принятой в стационаре при приеме гепарина в течение предшествующих 48 часов

Клинические данные Признаки САК, даже если нет данных при РКТ

САД > 185 мм. рт. ст. или ДАД >110 мм. рт. ст при использовании гипотензивных препаратов

Данные анамнеза Точно неизвестная давность заболевания

Предшествующий инсульт в течение 3 месяцев в том же сосудистом бассейне

Известный геморрагический диатез

Недавнее или выраженное кровотечение в ходу

Заболевания ЦНС в анамнезе - опухоль, аневризма, состояние после оперативных вмешательств на головном или спинном мозге

Геморрагическая ретинопатия

Бактериальный эндокардит, перикардит, острый панкреатит

Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ за последние 21 сутки

Тяжелые заболевания печени

Серьезное хирургическое вмешательство или тяжелая травма в течение последних 3 месяцев

Недавний (менее чем за 10 дней) перенесенный наружный массаж сердца, состояние после абортов; состояние после пункции некомпремируемых центральных вен и артерий в течение последних 7 суток;

Беременность

Относительные в срок до 3 часов (решение вопроса о ТЛТ индивидуально)

Клинические данные Малый неврологический дефицит с нарастающей симптоматикой (N11158 менее 4 баллов)

Судороги с остаточным неврологическим дефицитом

Тяжелый инсульт с N11155 более 25 и ССБ менее 12 баллов при поражении доминантного полушария

Данные анамнеза Экстракция зубов менее чем за 2 недели

Недавний острый инфаркт миокарда в течение последних 3 месяцев

Пациенты с любым инсультом в анамнезе и сахарным диабетом

Абсолютные в срок 3-4,5 часа (дополнительно)

Клинические данные Более 4,5 часов от начала заболевания

Возраст старше 80 лет

Тяжелый инсульт NIHSS более 25, GCS менее 12 баллов

Данные анамнеза Пациенты с любым инсультом в анамнезе и сахарным диабетом

Прием оральных антикоагулянтов независимо от MHO

Примечание: АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, ДАД -диастолическое артериальное давление, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, МНО -международное нормализованное отношение, РКТ - рентгеновская компьютерная томография, САД - систолическое артериальное давление, САК - субарахноидальное кровоизлияние, СМА - средняя мозговая артерия, ЦНС - центральная нервная система, GCS - шкала комы Глазго, NIHSS - шкала инсульта Национального института здоровья.

Согласно протоколу исследования все пациенты при поступлении соответственно уровню систолического АД (САД) были разделены на две категории. В 1-ю группу включены пациенты с исходным уровнем САД менее 140 мм рт. ст., во 2-ю группу - с исходным уровнем САД более 140 мм рт. ст. Среди них проводилась рандомизация методом закрытых конвертов по способам управления системной гемодинамикой на две подгруппы. Целью гипотензивной терапии считалось обеспечение безопасного уровня САД ниже 185 мм рт. ст. с максимальным стремлением к достижению благоприятного диапазона 140-150 мм рт. ст.

Коррекция уровня АД в 1-й подгруппе исследуемых в ходе TJIT и при необходимости в течение первых суток проводилась с применением внутривенной инфузии ганглиоблокатора — азаметония бромида (Пентамин, ОАО "Дальхимфарм"). Во 2-й подгруппе гипотензивная терапия проводилась на усмотрение лечащего врача с использованием любых медикаментозных методов коррекции или их сочетания, за исключением применения ганглиоблокаторов. Блок-схема протокола исследования представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Блок-схема протокола исследования

Примечание: АД - артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление, TJIT - тромболитическая терапия, в/в - внутривенно.

Методика системной TJIT соответствовала общепринятым позициям [ESO Executive Committee, 2008; 2010 AHA Guidelines, 2010; Скворцова В.И., 2011;

AHA/ASA Guidelines, 2013]. В качестве тромболитика использован rtPA алтеплаза (Актилизе®, Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ). Общая дозировка препарата вводилась из расчета 0,9 мг/кг. Десять процентов определенной дозы препарата вводилось внутривенно болюсом в течение первой минуты, остальная часть (90 %) - в течение последующего часа с помощью шприцевого насоса. Максимальная дозировка не превышала 90 мг (даже у пациентов с массой тела более 100 кг).

Лечебные алгоритмы коррекции гемодинамики в ходе системной TJIT и при необходимости в течение первых суток посттромболитического периода определялись группой рандомизации. Азаметония бромид использовался по схеме - внутривенное болюсное введение 10 мг препарата с последующей непрерывной инфузией 5-25 мг/час. Инфузия препарата не проводилась более 24 часов. Среди схем гипотензивной терапии, допустимых к применению во 2-й подгруппе пациентов с АГ, рассматривалось использование альфа-2-адреномиметиков (клонидин), нейролептиков (дроперидол), ингибиторов ангиотензин-превращающего ферментов (эналаприлат), применения комбинации этих препаратов [Скворцова В.И. и соавт., 2011]. В ходе TJIT проводили оценку параметров гемодинамики на начало введения rtPA и далее через каждые 15 минут в течение первого часа. После прекращения TJIT регистрировали показатели САД и диастолического артериального давления (ДАД) на 3, 6, 12 и 24 час.

С целью объективизации выраженности очагового неврологического дефицита и оценки динамики клинических показателей использовали шкалу инсульта Национального института здоровья (NIHSS) и шкалу комы Глазго (GCS). У всех пациентов оценку по NIHSS проводили при поступлении, далее в ходе TJIT и каждый час в течение суток с последующей регистрацией через 24, 48, 72 часа и на 21-28 сутки от начала заболевания. Оценка уровня социально-бытовой реабилитации и функционального восстановления нарушенных неврологических функций проводилась на 21-28 сутки с применением модифицированной шкалы Рэнкина (mRs) и индекса активности повседневной жизнедеятельности Бартел (BI).

Для определения патогенетического варианта инсульта, наличия стеноокклюзирующего поражения прецеребральных и интракраниальных артерий проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование.

Для нейровизуализационной диагностики всем пациентам выполняли рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) головного мозга при поступлении в клинику. Контрольное РКТ-исследование для оценки ишемических изменений или ГТ очагов инфаркта мозга выполнялось через 16-24 часа в посттромболитическом периоде. В качестве суррогатного маркера размера ИИ оценивалась площадь максимального среза инфаркта в горизонтальной плоскости (методика расчета площади неправильных фигур на миллиметровой бумаге). При изменении клинической ситуации (в случае ухудшения состояния пациента, нарастания неврологического дефекта) нейровизуализация выполнялась в экстренном порядке.

Диагностика ВЧК основывалась только на данных РКТ-исследования. Использована радиографическая классификация Pessin и критерии исследовательской группы ECASS [Pessin M.S. et al., 1991; Saver J.L. et al., 2009]. ГТ ишемического очага подразделялись на геморрагический инфаркт (ГИ) и паренхиматозную гематому (ПГ). ГИ подразделялись на 2 вида: ГИ 1 типа (маленькие петехии) и ГИ 2 типа (расплывчатые сливные петехии в ишемической зоне без масс-эффекта). Паренхиматозные кровоизлияния подразделялись на ПГ 1 типа (гематома, занимающая менее 30 % зоны инфаркта), ПГ 2 типа (гематома, занимающая более 30 % зоны ИИ с наличием масс-эффекта) и ПГ 3 типа (расположение ВЧК на расстоянии, вне зоны инфаркта). Все ВЧК также подразделялись на симптомные и асимптомные. Асимптомная ГТ не сопровождалась ухудшением неврологического статуса и изменением NIHSS. В качестве критериев симптомной ГТ (сГТ) использованы определения NINDS и ECASS III. Согласно критериям NINDS, сГТ считались случаи любого кровоизлияния на РКТ головного мозга с увеличением NIHSS на > 1 балл после ТЛТ. Критерии ECASS III подразумевают под сГТ ситуации нарастания неврологического дефицита по NIHSS на > 4 балла, возникающие в первые 24-36 часов после ТЛТ и связанные с диагностированным по данным нейровизуализации ВЧК.

Лабораторный мониторинг у всех пациентов включал исследование показателей системы гемостаза и биохимических маркеров, анализа крови непосредственно перед ТЛТ. Через сутки после реперфузионного вмешательства исследовали уровень фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), международного нормализованного отношения (MHO), количество тромбоцитов, гематокрит, уровень глюкозы.

Стандартная (базисная) терапия ИИ проводилась в соответствии с современными отечественными и международными рекомендациями. Она включала в себя направления по коррекции водно-электролитного баланса, поддержанию оксигенации, коррекции уровня гликемии, профилактике гипертермии и судорог, борьбе с синдромом внутричерепной гипертензии [Верещагин Н.В. и соавт., 2002; Гусев Е.И. и соавт., 2008; Суслина З.А. и соавт., 2008; Усенко Л.В., 2008; Крылов В.В. и соавт., 2010; Кадыков A.C. и соавт., 2010; AHA/ASA Guidelines, 2013]. Из патогенетически направленных методов лечения были включены мероприятия нейропротективной и антиоксидантной терапии, назначения антикоагулянтов и дезагрегантов, применения нутритивной поддержки.

Статистическая обработка результатов исследований

Результаты исследования обрабатывали в соответствии с правилами вариационной статистики [Гланц С., 1999]. Для накопления, первичной обработки и сортировки данных использовали программы Microsoft Excel 2007. Статистический анализ проведен при помощи пакета программ SPSS 15.0.

Проверка нормальности распределения по данным проведена с помощью критерия Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для нормально распределенных данных вычисляли среднее арифметическое (М) и

среднеквадратичсское отклонение (SD). При распределении признака в генеральной совокупности без подчинения закону нормального распределения данные представлены в виде медианы (Me) и соответствующего интервала между 25-м и 75-м процентилями.

Сравнения количественных независимых данных между двумя группами проводили с помощью t-критерия Стьюдента для непарных выборок при нормально распределенных данных и критериев Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса для скошенных данных. Для оценки внутригрупповых изменений в динамике среди нормально распределенных показателей в зависимости от количества сравниваемых групп использовали t-критерий Стьюдента для парных выборок и однофакторный дисперсионный анализ ANOVA. В случае ненормального распределения данных динамическое внутригрупповое сравнение выполняли при помощи теста Фридмана с последующим парным сравнением в тесте Вилкоксона.

При сравнении номинальных данных, частот и долей двух и более независимых групп применен хи-квадрат Пирсона (■£'), при малом количестве случаев (менее 10) или ожидаемых наблюдений хотя бы в одной из ячеек (менее 5) - точный критерий Фишера.

Оценка прогностической значимости ряда показателей выявлялась методом построения ROC-кривых (Receiver Operator Characteristic) и определения порогового значения для оптимального соотношения чувствительности и специфичности.

Результаты тестов считались достоверными при р < 0,05. При сравнении данных в несколько временных промежутков с использованием критерия Вилкоксона взят новый критерий значимости равный 0,05/количество временных участков [Гржибовский A.M., 2008].

Результаты собственных исследований 1. Тромболитическая терапия при остром нарушении мозгового

кровообращения по ишемическому типу в каротидном бассейне

Исследуемые группы были сравнимы по большинству демографических, анамнестических и клинических показателей, в том числе и тяжести поражения головного мозга, объективизированной по шкалам (табл. 2). Большая часть пациентов исследования представлена среднетяжелым и тяжелым ИИ. Более возрастной была группа пациентов с АГ (72 (64,8-75,3) года) (р = 0,01).

Все пациенты второй группы имели повышенное значение АД. При поступлении САД равнялось 183,8 ± 22,8 мм рт. ст., ДАД - 104,5 ± 16 мм рт. ст. Пациенты из группы АГ получали гипотензивную терапию уже с момента поступления до начала системного тромболизиса, уровень АД был снижен менее 185/110 мм рт. ст. до начала TJIT. В течение всего времени реперфузии и первых суток постгромболитического периода группа пациентов с АГ имела показатели САД и ДАД, измеренные в установленные временные интервалы и вычисленные средние данные, отличающиеся (р < 0,05) от показателей группы нормотензии. Динамика показателей АД показана на рисунке 2.

Таблица 2. Клинические показатели ишемического поражения головного мозга пациентов, получивших тромболитическую терапии

Изучаемый показатель Контрольная группа (п=24) Группа гипертензии (п=66) Р Общие данные (п=90)

Локализация ИИ: • ЛКБ, (%) • ПКБ, (%) 16(66,7) 8 (33,3) 38 (57,6) 28 (42,4) 0,436 54 (60) 36 (40)

Кратность ИИ: • Первичный, (%) • Повторный, (%) 24(100) 0(0) 49 (74,2) 17 (25,8) 0,005 73 (81,1) 17(18,9)

Патогенетический вариант (по критериям TOAST): • Атеротромботический, (%) • Кардиоэмболический, (%) • Лакунарный, (%) • Другой этиологии, (%) • Неустановленный, (%) 8 (33,3) 11(45,8) 0(0) 1 (4,2) 4(16,7) 25 (37,9) 24 (36,4) 3 (4,5) 2(3) 12 (18,2) 0,692 0,415 0,288 0,791 0,868 33 (36,7) 35 (38,9) 3 (3,3) 3 (3,3) 16(17,8)

Тяжесть ИИ: • Легкий ИИ, (%) • Среднетяжелый ИИ, (%) • Тяжелый ИИ, (%) 4(16,7) 12 (50) 8 (33,3) 7 (10,6) 36 (54,5) 23 (34,8) 0,328 0,702 0,894 11(12,2) 48 (53,3) 31 (34,4)

NIHSS при поступлении, балл 13,5 (9-18) 14,5 (9-18,3) 0,543 14(9-18)

GCS при поступлении, балл 13(11,3-15) 13,5 (11-14) 0,744 13(11-14)

Примечание: Данные представлены в виде Me (25-й - 75-й процентили), частот и долей. ИИ - ишемический инсульт, ЛКБ - левый каротидный бассейн, ПКБ - правый каротидный бассейн, NIHSS - шкала инсульта Национального института здоровья, GCS - шкала комы Глазго, TOAST - исследование ORG 10172 для лечения острого инсульта.

Достоверная динамика снижения тяжести инсульта после системной TJIT как в общей популяции, так и у пациентов каждой группы отмечена уже в течение первых часов посттромболитического периода. Количество пациентов с критическим снижением тяжести ИИ по NIHSS (на 4 и более балла) к концу первых суток после TJ1T статистически сравнимо в группе с исходной АГ и контроля (37,9 % против 54,2 % случаев, р = 0,167). К заключительному этапу исследования (на 21—28 сутки) уменьшение среднего балла NIHSS по сравнению с дебютом заболевания происходило параллельно и одинаковым темпом в обеих группах на всех этапах независимо от исходного гемодинамического профиля. Динамика декремента по NIHSS в группах отражена на рисунке 3.

После проведенной TJIT очаги ишемии в каротидном бассейне выявлялись в группах с одинаковой частотой (79,2 % группы контроля против 83,3 % группы АГ, р = 0,756), и при сравнимой рассчитанной площади инфарктов на горизонтальном срезе максимального размера (879 мм2 против 1091 мм2, р = 0,938).

13

210

180

£ 1£0 а | 120

3 «>

4-1_I_I

-•-Группа с гипертенэией -о-Группа контроля_

Временные интервалы

•4—1—1 I 1

-?—г

-•-Группа с гипертенэией ^Группа контроля

Поступ

4_I_I_I

7-Т-г-1

Группа с гипертензией -:>-Группа контроля

Временнмс интервалы

В

о.

I 00

1-1-1—г

нкодгм» С ляимнтм - -Г[>\-Г«|1,1 «гочропя

Ь^и I- ]• 1

1 I

|н 5ч (.ч 12ч

8р»м*мны* иетярмлм

Вримннм ИН1*рШЫ

Рисунок 2. Динамика артериального давления в группах

Примечание: САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, * - р < 0,05 при межгрупповом сравнении, ¥ - р < 0,001 при сравнении с показателями при поступлении

ЭСУ

я

Ярсмтшс интермли, гу»ин

□ Контрольная группа ш ГруПп»с гипертснаией

Рисунок 3. Динамика декремента балла ОТИББ после

тромболитической терапии

Примечание: NIHSS - шкала инсульта Национального института здоровья,

* - р < 0,01 относительно значения при поступлении.

К концу острого периода ИИ количество пациентов с хорошим и удовлетворительным восстановлением (тЯя 0—1 и птЯб 2—3 балла) составило 56,2 % в группе с АГ и 62,5 % в группе контроля (р > 0,05). Подобное соотношение просматривалось также в оценке повседневной активности по В1 (56,9 % против 62,5 % случаев, р > 0,05). Однако в группе нормотензии выявлено большее количество пациентов с хорошим восстановлением (тКв 0—1 балл). Летальные

исходы отмечены только среди пациентов группы АГ (12,1 %, случаев, р = 0,103). Показатели функционального восстановления представлены в таблице 3.

Таблица 3. Социально-бытовая реабилитация на 21-28 сутки после тромболитической терапии в группах

Изучаемый показатель Контрольная группа (п=24) Группа гипертензии (п=66) Р Общие данные (п=90)

mRs 0-1 балл, (%) 11 (45,8) 16(24,2) 0,048 27 (30)

mRs 2 -3 балл, (%) 4(16,7) 21 (31,8) 0,156 25 (27,8)

mRs 4-5 балл, (%) 9 (37,5) 21 (31,8) 0,613 25 (27,8)

Примечание: Данные представлены в виде частот и долей. пгЯэ шкала Рэнкина.

модифицированная

2. Комбинация тромболитической и целенаправленной гипотеизивнои терапии у пациентов с артериальной гипертензией

Исследуемые группы разных вариантов гипотензивной терапии не различались по демографическим, анамнестическим и клиническим характеристикам (табл. 4).

да tut nociieini до ТОТ ПоспетИГ

■ Про«» схемы а Гамглвовломтор

Рисунок 4, Динамика изменения показателей гемостаза

Примечание: АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время, MHO международное нормализованное отношение, ТЛТ - тромболитическая терапия, * - р < 0,05 в сравнении с этапом до ТЛТ.

Лабораторные показатели не имели статистической разницы значений в обеих группах как до проведения реперфузионного вмешательства, так и через сутки нахождения в стационаре. В посттромболитическом периоде снижение уровня фибриногена находилось в 20-30 % интервале, а повышение АЧТВ и MHO до 10 % от исходных значений. Динамика исследованных показателей гемостаза отражена на рисунке 4.

Таблица 4. Основные характеристики пациентов с комбинацией тромболитической и гипотензивной терапии____

Изучаемый показатель Группа ганглиоблокатора (п = 35) Группа прочих гипотензивных (п = 31) Р

Возраст, лет 71 (63-74) 72 (66-77) 0,491

Пол: • Мужчины, (%) • Женщины, (%) 15(42,9) 20 (57,1) 14 (45,2) 17(54,8) 0,851

Нарушения ритма сердца, (%) 14(40) 19(61,3) 0,084

Гипертоническая болезнь, (%) 35 (100) 31 (100) -

Сахарный диабет, (%) 4(11,4) 3 (9,7) 1,0

Локализация ИИ: • ЛКБ, (%) • ПКБ, (%) 23 (65,7) 12 (34,3) 15 (48,4) 16(51,6) 0,155

Кратность ИИ: • Первичный, (%) • Повторный, (%) 26 (74,3) 9 (25,7) 23 (74,2) 8 (25,8) 0,993

Патогенетический вариант (TOAST): • Атеротромботический, (%) • Кардиоэмболический, (%) • Лакунарный, (%) • Другой этиологии, (%) • Неустановленный, (%) 16(45,7) 10(28,6) 2 (5,7) 1 (2,9) 6(17,1) 9 (29) 14(40) 1 (3,2) 1 (3,2) 6(19,4) 0,163 0,162 0,628 0,931 0,816

Тяжесть ИИ: • Легкий ИИ, (%) • Среднетяжелый ИИ, (%) • Тяжелый ИИ, (%) 3 (8,6) 19(54,3) 13(37,1) 4(12,9) 17(54,8) 10 (32,3) 0,431 0,964 0,678

NIHSS при поступлении, балл 15 (9-20) 13 (10-18) 0,524

GCS при поступлении, балл 13 (11-14) 14 (12-14) 0,237

Примечание: Данные представлены в виде Me (25-й - 75-й процентили), частот и долей. ИИ ишемический инсульт, ЛКБ - левый каротидный бассейн, ПКБ - правый каротидный бассейн, NIHSS - шкала инсульта Национального института здоровья, GCS - шкала комы Глазго, TOAST - исследование ORG 10172 для лечения острого инсульта.

Уровень исходного САД и ДАД в группах исследования был на уровне критических цифр, требующих применения гипотензивной терапии. Группы ТЛТ с вариантами коррекции гемодинамического профиля не отличались по уровням САД и ДАД в дебюте заболевания. Схема терапии не влияла на скорость и уровень снижения САД и ДАД до начала реперфузии. На фоне применения гипотензивных лекарственных средств межгрупповые различия гемодинамических параметров не прослеживались на всех этапах исследования, а

также при оценке средних показателей установленных временных интервалов. Показатели гемодинамики отражены в таблице 5.

Таблица 5. Показатели гемодинамики пациентов групп комбинации гипотензивной и тромболитической терапии

Изучаемый показатель Группа ганглиоблокатора (п = 35) Группа прочих гипотензивных (п = 31) Р

САД при поступлении, мм рт. ст. 188 ±24 179 ±21 0,123

ДАД при поступлении, мм рт. ст. 107,4 ± 16 101 ± 16 0,071

САД на начало ТЛТ, мм рт. ст. 166 ± 14 166 ± 14 0,877

ДАД на начало ТЛТ, мм рт. ст. 97 ± 12 95 ± 10 0,712

Ср САД в ходе ТЛТ, мм рт. ст. 162 ± 14 162 ± 14 0,639

Ср ДАД в ходе ТЛТ, мм рт. ст. 94 ± 10 92 ± 10 0,382

Ср САД за сутки, мм рт. ст. 164 ± 10 159 ± 14 0,085

Ср ДАД за сутки, мм рт. ст. 93 ±9 90 ± 10 0,197

Примечание: Данные представлены в виде M ± SD. ДАД - диастолическое артериальное

давление, САД - систолическое артериальное давление, Ср - среднее, TJTT - тромболитическая терапия.

У больных получавших азаметония бромид в 48,6 % случаев было зафиксировано экстремально высокое САД (более 185 мм рт. ст.) против 35,5 % пациентов второй группы (р = 0,283). Среди них уровень САД имел достоверную разницу показателей в группе применения ганглиоблокатора на начало и в ходе реперфузионного вмешательства, ДАД не имело статистических отличий на всех этапах исследования. Показатели САД отражены на рисунке 5.

Рисунок 5. Динамика систолического артериального давления в ходе тромболитической терапии с экстремальной гипертензией при различных схемах ее коррекции

Примечание: * - р < 0,05 при межгрупповом сравнении. j

Временные интервалы |

1

Регресс неврологического дефицита по получен в группе применения

азаметония бромида с 3 часов посттромболитического периода, с сохранением дальнейшего регресса в течение всего госпитального периода. В группе гипотензивной терапии на усмотрение лечащего врача значимый регресс неврологического дефицита по ЫШББ фиксирован только в первый час из первых 3 суток после ТЛТ. Изменение №Н88 за первые сутки после ТЛТ и динамика декремента по 1Ч1Н88 в группах отражены на рисунке 6-7.

—Групп» гам»э1№бол*я?ора - -Группа Прочй* ГИ(70Г«НЛМВНЫХ

П Глнлиоблоклтор gl Другие гилотен*ив

из

а1

5 <0-4

чы

Рисунок 6. Динамика №Н88 в группах комбинации тромболитической и гипотензивной терапии за первые сутки

Примечание: * - р < 0,01 относительно исходного значения, 0 - значения данных за пределами 95 % ДИ, N11488 - шкала инсульта Национального института здоровья.

II 24

1 сут 1сут Эсут 21-28 сут

П |

i •

интервалы, сути*

D Ганглиоб/кжатов ■ Прочие схемы

Рисунок 7. Динамика декремента балла МИББ в группах комбинации тромболитической и гипотензивной терапии

Примечание: * - р < 0,01 относительно значения при поступлении, N11158 - шкала инсульта Национального института здоровья.

При комбинации TJTT с гипотензивной терапией азаметонием бромидом ишемия через 16-24 часа визуализирована на РКТ головного мозга в 82,9 % случаев, во второй группе - в 83,9 % (р = 0,912). Статистически проследить связь ! развития ишемии после ТЛТ с той или иной схемой гипотензивной терапии не ; оказалось возможным (0111=1,272, 95 % ДИ: 0,340^1,763 и ОШ=1,368, 95 % ДИ: i 0,347-5,404). Размер площади инфаркта после системной ТЛТ в комбинации с ) гипотензивной терапией азаметонием бромидом составил 691 (157-2463) мм2, во ! второй группе -1300 (534-3141) мм2 (р = 0,300).

По результатам, полученным к концу острого периода ИИ, количество пациентов с хорошим и удовлетворительным восстановлением по mRs составило i 57,1 % случаев в группе ганглиоблокатора и 54,8 % в группе назначения прочих [ гипотензивных средств (р > 0,05). Результаты социально-бытовой реабилитации ' представлены в таблице 6. Среди пациентов с экстремальной гипертензией в дебюте заболевания данный уровень восстановления достигнут в 52,9 % против

{ |

45,5 % случаев, соответственно (р > 0,05) (табл. 7). Оценка В1 предоставила схожие результаты. Частота летальных исходов к концу госпитального периода сравнима в группах исследованных вариантов гипотензивной терапии (8,6 % против 16,1 %, р = 0,459).

Таблица 6. Социально-бытовая реабилитация в группах комбинации гипотензивной и тромболитической терапии

Изучаемый показатель Группа ганглиоблокатора (п = 35) Группа прочих гипотензивных (п = 31) Р

mRs 0-1 балл, (%) 9 (25,7) 7 (22,6) 0,767

mRs 2-3 балл, (%) 11 (31,4) 10(32,3) 0,942

mRs 4-5 балл, (%) 12(34,3) 9(29) 0,647

Примечание: Данные представлены в виде частот и долей. mRs - модис шцированная

шкала Рэнкина.

Таблица 7. Социально-бытовая реабилитация в группах комбинации гипотензивной и тромболитической терапии у пациентов с экстремально высоким систолическим артериальным давлением

Изучаемый показатель Группа ганглиоблокатора (п = 17) Группа прочих гипотензивных (п = 11) Р

mRs 0-1 балл, (%) 6 (35,3) 3 (27,3) 1,000

mRs 2-3 балл, (%) 3 (17,6) 2(18,2) 1,000

mRs 4-5 балл, (%) 7(41,2) 3 (27,3) 0,689

Примечание: Данные представлены в виде частот и долей. mRs - модис шцированная

шкала Рэнкина.

3. Геморрагическая трансформация, ее структура и исходы

ВЧК после TJIT выявлены в группе пациентов с исходной АГ в 21,4 % случаев, напротив, в группе нормотензии только в 4,2 % (р = 0,062). Наибольшее число ГТ в посттромболитическом периоде определено у пациентов, получавших гипотензивную терапию на усмотрение лечащего врача (35,5 %). В группе применения целенаправленной терапии азаметонием бромидом ВЧК диагностированы в 8,6 % случаев (р = 0,008).

Частота асимптомной ГТ составила 40-66 %, сохраняя уровень 42-64 % среди пациентов с исходной гипертензией при разных методиках ее коррекции. Нами не выявлено значимого преобладания в посттромболитическом периоде сГТ критериев NINDS и ECASS III при исходной АГ в дебюте ИИ, также как и в группах различных вариантов коррекции гемодинамического профиля. У пациентов с исходным экстремально высоким САД (более 185 мм рт. ст.) сГТ только критериев ECASS III имели тенденцию к нарастанию в группе неунифицированной гипотензивной терапии (36,4 % против 5,9 % случаев, р = 0,062).

Сравнение пациентов с различными вариантами ГТ и группы без ВЧК (контрольная) показано в таблице 8.

Таблица 8. Сравнительная характеристика пациентов различных вариантов течения посттромболитического периода

Изучаемый показатель Контроль (п = 75) Все типы ГТ (п = 15) Р сГТ NINDS (п = 9) Р сГТ ECASS (п = 5) Р

Возраст, лет 72 (67-77) 70 (59-75) 0, 154 70 (66,5-75) 0,680 70 (66,5-75) 0,602

Сахарный диабет, (%) 7 (9,3) 1 (6,7) 0,742 1 (11,1) 1,000 1 (20,0) 0,418

Нарушения ритма, (%) 34 (45,3) 8 (53,3) 0,571 4 (44,4) 1,000 3 (60,0) 0,658

Повторность ИИ, (%) 11 (14,7) 6 (40,0) * 0,033 3 (33,3) 0,168 2 (40,0) 0,184

Гипотензивная терапия, (%) 52 (69,3) 14 (93,3) 0,062 8 (88,9) 0,435 5 (100,0) 0,314

ЫШБЗ при поступлении, балл 14 (9-18) 18 (8-23) 0,115 19 (7,5-23) 0,183 16 (7-21) 0,908

Тяжелый ИИ (ЫШБЗ > 16 баллов), (%) 22 (29,3) 9 (60,0) * 0,023 5 (55,6) 0,139 2 (40,0) 0,633

Время до ТЛТ > 3 часов, (%) 22 (29,3) 3 (20,0) 0,545 2 (22,2) 1,000 1 (20,0) 1,000

Примечание: Данные представлены в виде Ме (25-й - 75-й процентили), частот и долей.

ГТ - геморрагическая трансформация, ИИ - ишемический инсульт, сГТ - симптомная геморрагическая трансформация, TJIT - тромболитическая терапия, NIHSS - шкала инсульта Национального института здоровья, * - р < 0,05 в сравнении с группой контроля.

В сравнении с группой контроля повторный ИИ повышает вероятность развития ГТ в 3,9 раза (ОШ = 3,879, 95 % ДИ: 1,151-13,078), а тяжелый ИИ - в 3,6 раза (ОШ = 3,614, 95%ДИ: 1,148-11,371).

Лабораторные параметры (АЧТВ, МНО и тромбоциты) не имели межгрупповых различий как до, так и после системной ТЛТ при разных вариантах ГТ. Уровень фибриногена отличался от группы контроля у пациентов с сГТ критериев ECASS III (4,0 (3,5-5,8) г/л против 3,4 (2,8-3,9) г/л, р = 0,015). На основании ROC-кривой, концентрация фибриногена в плазме крови выше 3,5 г/л с чувствительностью 80 % и специфичностью 43 % показала вероятность развития сГТ критериев ECASS III после системной ТЛТ.

Уровень ДАД не выявил связи с ГТ в любые временные интервалы. Среднее САД при поступлении в стационар и измеренное в ходе ТЛТ ассоциировалось с повышенным риском сГТ, но только критериев ECASS III (р = 0,012 и р = 0,008, соответственно). Уровень САД в претромболитическом периоде выше 185 мм рт. ст. с чувствительностью 80 % показал вероятность развития сГТ критериев ECASS III после системной ТЛТ (AUC = 0,866; р = 0,006), специфичность составила 27 %. Значения САД в ходе системного тромболизиса выше 165 мм рт.

ст. также с чувствительностью 80 % определили вероятность развития сГТ критериев ECASS III (AUC = 0,836; р = 0,012), специфичность значения 30 %. Данные представлены на рисунках 8-9.

Рисунок 8. ROC-кривая: чувствительность и специфичность систолического артериального давления при поступлении для прогнозирования симптомной

геморрагической трансформации критериев ECASS III

Рисунок 9. ROC-кривая: чувствительность и специфичность систолического артериального давления в ходе TJIT для прогнозирования симптомной геморрагической трансформации критериев ECASS III

сш^йфичность

Из 15 пациентов с ГТ уровень восстановления mRs 0—1 балл достигнут в 20,0 %, в группе контроля - в 32 % (р = 0,539). Не обнаружено хорошего уровня социально-бытовой реабилитации при симптомных ВЧК критериев NINDS и ECASS III (у всех пациентов mRs > 2). Повышение летальности отмечено параллельно с увеличением критерия тяжести ГТ. При развитии сГТ критериев NINDS летальный исход развился у 3 пациентов (33,3 % случаев), р = 0,024 в сравнении с группой контроля. При развитии сГТ критериев ECASS III летальный исход развился также у 3 пациентов (60 % случаев), р = 0,004 в сравнении с группой контроля.

ВЫВОДЫ

1. Наибольшую пользу при минимальном риске от системной тромболитической терапии рекомбинантным тканевым активатором плазминогена в острейшем периоде ишемического инсульта в каротидном бассейне получают пациенты с нормотензией на момент дебюта заболевания (систолическое артериальное давление менее 140 мм рт. ст.).

2. Исходная артериальная гипертензия и экстремально высокое систолическое артериальное давление (более 185 мм рт. ст.) в дебюте ишемического инсульта, несмотря на проводимую комбинированную гипотензивную и тромболитическую терапию, смещают эффективность вмешательства в

сторону снижения хороших функциональных исходов и повышения частоты геморрагических трансформаций. Показатели систолического артериального давления более 185 мм рт. ст. в претромболитическом периоде и более 165 мм рт. ст. в ходе системного тромболизиса с чувствительностью 80 % и специфичностью 27 % и 30 %, соответственно, характеризуют вероятность развития симптомных геморрагических трансформаций критериев ECASS Ш.

3. При использовании тромболитической терапии у пациентов с исходной артериальной гипертензией применение унифицированной схемы гипотензивной терапии с применением азаметония бромида позволяет адекватно корригировать показатели системной гемодинамики и снижать ренерфузионное повреждение головного мозга с образованием симптомных внутричерепных кровоизлияний.

4. Вне зависимости от исходного гемодинамического профиля и его медикаментозной коррекции после проведенной реперфузионной терапии очаги ишемии в каротидном бассейне выявлены с частотой 80 % при сравнимой рассчитанной площади инфарктов на горизонтальном срезе максимального размера.

5. Развитие геморрагических осложнений посттромболитического периода в виде симптомных геморрагических трансформаций по критериям ECASS III, в основе которых лежит образование паренхиматозных кровоизлияний 1-2 типа, значительно повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания с увеличением инвалидизации и смертности до 60 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с артериальной гипертензией, в том числе с экстремально высоким систолическим артериальным давлением, в дебюте инфаркта головного мозга должны обязательно рассматриваться как кандидаты для тромболитической терапии несмотря на вероятность отклонения функциональных исходов в менее благоприятную сторону в сравнении с нормотониками.

2. Показатель систолического артериального давления более 185 мм рт. ст. в претромболитическом периоде и более 165 мм рт. ст. в ходе системного тромболизиса требуют проведения их медикаментозной коррекции.

3. Введение азаметония бромида является вариантом эффективной, безопасной и управляемой гипотензивной терапии в ходе системного тромболизиса и раннем посттромболитическом периоде. Применение азаметония бромида (внутривенно 10 мг болюсом и далее 5-25 мг/час) может быть рекомендовано для использования в клинической практике при комбинации с реперфузионной техникой в острейшем периоде ишемического инсульта. Этот метод гипотензивной терапии позволяет повысить безопасность тромболизиса у пациентов с исходно экстремально высоким систолическим артериальным давлением (185 мм рт. ст. и выше).

4. Повторность ишемического инсульта и тяжесть неврологического дефицита по NIHSS более 16 баллов повышает вероятность развития геморрагических трансформаций. Фактором, способствующим развитию симптомных

внутричерепных кровоизлияний, связанных с тромболитической терапией, является исходный уровень фибриногена более 3,5 г/л, однако это не должно останавливать от проведения реперфузионной терапии.

5. Наиболее информативной для применения в клинической практике является оценка геморрагических осложнений тромболитической терапии в виде симптомных геморрагических трансформаций по критериям ECASS III. Диагностика по критериям NINDS имеет низкое прогностическое значение.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пятилетний опыт тромболитической терапии в острейшем периоде ишемического инсульта в Архангельском региональном сосудистом центре / В. А. Саскин, А. И. Волосевич, М. Р. Колыгина, С. В. Красильников // Экология человека. — 2014. - № 3. - С. 43-49.

2. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте в каротидном бассейне у пациентов с артериальной гипертензией / В. А. Саскин, Т. Ю. Шайтанова, И. А. Панков, И. В. Кондратьев, Э. В. Недашковский // Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа. - Минск, 2014. - № 3. -С. 36-46.

3. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте - польза и осложнения / В. А. Саскин, Т. Ю. Шайтанова, Э. В. Недашковский, С. Е. Панкратьев, А. С. Поляшов, И. А. Панков, И. В. Кондратьев, А. С. Федосеев // Теоретические и прикладные исследования в области естественных и гуманитарных наук : материалы всерос. науч.-практ. конф., 14 нояб. 2013 г. — Прокопьевск, 2013. - С. 29-33.

4. Комбинация нейропротективной терапии и системного тромболизиса при ишемическом инсульте / В. А. Саскин, Т. Ю. Шайтанова, С. Е. Панкратьев, А. С. Поляшов, Э. В. Недашковский // Эфферентная терапия. - 2013. - Т. 19, №2.-С. 70-71.

5. Управление гемодинамикой в ходе системной тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом / В. А. Саскин, С. Е. Панкратьев, А. С. Поляшов, Э. В. Недашковский // Сборник докладов и тезисов 5 Беломорского симпозиума. - Архангельск, 2013. - С.72-74.

6. Пятилетний опыт внедрения системной тромболитической терапии в лечении ишемического инсульта / В. А. Саскин, Т. Ю. Шайтанова, И. В. Кондратьев, И. А. Панков // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. — Архангельск, 2013. — № 1. — С. 18-19.

7. Системный тромболизис «OFF-LABEL» при ишемическом инсульте у пациентов с выраженной артериальной гипертензией / В. А. Саскин, Т. Ю. Шайтанова, С. Е. Панкратьев, А. С. Поляшов, Э. В. Недашковский // Тезисы XIII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 22-25 сент. 2012 г. - СПб., 2012. - С. 160.

8. Оптимизация системной тромболитической терапии в острейшем периоде ишемического инсульта / В. А. Саскин, Т. Ю. Шайтанова, И. А. Панков, И. В.

Кондратьев, Э. В. Недашковекий // Тезисы XIII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 22-25 сент. 2012 г. — СПб, 2012.-С. 160-161.

9. Повышение безопасности системной тромболитической терапии при ишемическом инсульте / В. А. Саскин, Т. Ю. Шайтанова, И. А. Панков, И. В. Кондратьев // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - Архангельск, 2012. - № 1. - С. 171-172.

10. Опыт тромболитической терапии в острейшем периоде ишемического инсульта / В. А. Саскин, А. С. Поляшов, С. Е. Панкратьев // Жизнеобеспечение при критических состояниях : сб. тез. докл. XIII Всерос. конф. - М., 2011. - С. 183-184.

11. Тромболитическая терапия для реперфузии в острейшем периоде ишемического инсульта / В. А. Саскин // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. — Архангельск, 2011. - № 1. -С. 53-55.

12. Тромболитическая терапия в острейшем периоде ишемического инсульта у пациентов различного возраста / В. А. Саскин, А. С. Поляшов, С. Е. Панкратьев, Т. Ю. Шайтанова, Э. В. Недашковекий // Эфферентная терапия. -2011.-Т. 17,№3.-С. 134-135.

13. Тромболитическая терапия у пациентов с окклюзией основной артерии головного мозга / Т. Ю. Шайтанова, В. А. Саскин, Э. В. Недашковекий // Эфферентная терапия.-2011.-Т. 17, №3.-С. 165-166.

14. Первый опыт использования тромболитической терапии для реперфузии в острейшем периоде острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу / В. А. Саскин, А. С. Поляшов, С. Е. Панкратьев, Э. В. Недашковекий // Научные тезисы XII съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. - М., 2010. - С. 390-391.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ВЧК - внутричерепное кровоизлияние

ГИ — геморрагический инфаркт

ГТ — геморрагическая трансформация

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИИ — ишемический инсульт

МНО — международное нормализованное отношение

ПГ — паренхиматозная гематома

РКТ — рентгеновская компьютерная томография

САД — систолическое артериальное давление

сГТ — симптомная геморрагическая трансформация

ТЛТ — тромболитическая терапия

В1 — индекс активности повседневной жизнедеятельности Бартел

ЕСАБЗ - Европейское кооперированное исследование инсульта

вСБ — шкала комы Глазго

М — среднее арифметическое

Ме — медиана

тЯз - модифицированная шкала Рэнкина

N11455 - шкала инсульта Национального института здоровья

МПЧ05 - Национальный институт неврологических расстройств и инсульта

ПРА — рекомбинантный тка. .евой активатор плазминогена

БВ - среднеквадратическое отклонение

Подписано в печать 17.02.2015 г. Бумага офисная. Формат бумаги 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 500

Отпечатано в ООО «Типография Пресс-Принт» г. Архангельск, ул. Гагарина, 42, оф. 507 Тел./факс: 212-210, 212-616