Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-иммунологические особенности у больных артериальной гипертонией, осложненной ишемическим инсультом

На правах рукописи

Доренская Ольга Владимировна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

14.01.05 - кардиология 14.01.11 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 МАП 2014

Тверь-2014

005548308

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре неврологии, медицинской генетики и нейрохирургии

Научный руководитель: доктор медицинских наук Коричкина Любовь Никитична,

Научный руководитель: доктор медицинских наук Чичановская Леся Васильевна

Официальные оппоненты:

Руководитель терапевтического отделения Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова доктор медицинских наук,

профессор Рунихина Надежда Константиновна

Зав. кафедрой неврологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО РГМУ им.Н.И.Пирогова доктор медицинских наук,

профессор Федин Анатолий Иванович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 03 июня 2014 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.099.01) в ГБОУ ВПО Тверская ГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации (170100, Тверь, ул. Советская, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Тверская ГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте академии www.tvergnia.ru "

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационно ета,

кандидат медицинских наук,

доцент

В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Сердечно-сосудистая патология является важной медико-социальной проблемой в России. В структуре общей смертности трудоспособного населения болезни сердечно-сосудистой системы прочно стоят на первом месте [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007; Герасименко Н.Ф., 2009; Сон И.М., Леонов С.А., Огрызко Е.В., 2010; Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е. и др., 2011; Оганов Р.Г., Концевая A.B., Калинина A.M., 2011 и др.]. Известны и хорошо изучены факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний [Шальнова С.А., Деев А.Д.,Оганов Р.Г., 2005; Шальнова С.А., Деев А.Д., Константинов В.В., 2007; Бойцов С.А., 2012; Ford E.S., Li С., Zhao G. et al., 2009; He L„ Tang X., Song Y. et al., 2012 и др.]. При этом одним из факторов, ведущих к преждевременной смертности, является АГ. По данным ГНИЦ ПМ [Оганов Р.Г., 2010, 2011, Мамедов М.Н., Чепурина H.A., 2012 и др.] в России распространенность АГ среди взрослого населения достигает 40%. Несмотря на хорошую диагностику заболевания, отмечается недостаточная эффективность лечения и низкая приверженность больных к постоянному приему гипотензивных препаратов [Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Чихладзе Н.М., 2005; Бритов А.Н., Быстрова М.М., 2007; Кабалава Ж.Д., Склизкова JI.A., Котовская Ю.В. и др., 2008; Chiysant S.G., 2008; Webb A.J.S., Fischer U., Mehta Z., Rothwell P.M., 2010 и др.]. Все это способствует развитию осложнений АГ. Исследования последних лет подтверждают частое сочетание АГ и ишемического инсульта [Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B., 2007 и др.]. Высокой частоте острых нарушений мозгового кровообращения способствует не только большая распространенность АГ, но и сочетание этой патологии с другими факторами риска сердечнососудистых заболеваний [Бойцов С.А., Оганов Р.Г., 2012 и др.].

Патогенез АГ и ишемического инсульта изучены достаточно полно и глубоко [Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B., 2007; Парфенов В.А., Хасанова Д.Р., 2012 и др.]. Однако, при сочетании этих заболеваний остается не исследованным развитие внутрисосудистых изменений, в частности, феномен эндогенного АРО в периферической крови. Последний, как известно [Бельченко Д.И, 2003, 2010, Коричкина JI.H., 2006, 2009, Кузник Б.И. с соавт., 2010 и др.] присутствует в циркуляции и, несомненно, требует изучения. Не до конца выяснено участие в патогенезе заболевания антител к ДНК, основному белку миелина, фосфолипидам (кардиолипину), провоспалительного ФНО-а и их взаимосвязь с АРО в развитии и прогрессировании ишемического инсульта у больных АГ. В связи с этим

представляется актуальным исследование особенностей феномена АРО в периферической крови у больных АГ с ишемическим инсультом.

Цель исследования

Изучить особенности эндогенного АРО в периферической крови, содержание антител к ДНК, основному белку миелина, фосфолипидам, фактора некроза опухоли-а, их взаимосвязь у больных артериальной гипертонией, осложненной ишемическим инсультом и дать им клиническую оценку.

Задачи исследования

1. Сравнить факторы сердечно-сосудистого риска у больных неосложненной АГ и осложненной ишемическим инсультом.

2. Исследовать феномен эндогенного АРО у здоровых лиц и у больных неконтролируемой и контролируемой АГ II и III стадии.

3. Выявить особенности эндогенного АРО в периферической крови у больных АГ III стадии осложненной ишемическим инсультом.

4. Оценить содержание антител к ДНК, основному белку миелина в крови у больных АГ при ишемическом инсульте.

5. Изучить содержание ФНО-а и антифосфолипидов в крови у больных АГ с ишемическим инсультом.

6. Исследовать взаимосвязь АРО с иммунологическими показателями у больных АГ, осложненной ишемическим инсультом.

Научная новизна исследования и полученных результатов Впервые при сравнении факторов сердечно-сосудистого риска у больных неосложненной АГ и осложненной ишемическим инсультом было выявлено различие их выраженности.

Впервые изучен феномен АРО в периферической крови при ишемическом инсульте у больных АГ и представлено его клиническое значение.

Впервые дана оценка взаимосвязи феномена АРО, содержания антител к ДНК и антител к основному белку миелина в сыворотке крови со степенью тяжести ишемического инсульта у больных АГ.

Впервые сопоставлено содержание ФНО-а и антифосфолипидов со степенью тяжести ишемического инсульта у больных АГ.

Впервые комплексно проанализированы сосудистые и неврологические нарушения у больных АГ, осложненной ишемическим инсультом, выявлен параллелизм между содержанием эндогенных ауторозеток, антител к ДНК,

основному белку миелина, кардиолипину (фосфолипидам) и ФНО-а со степенью тяжести ишемического инсульта, его исходом и степенью неврологического дефицита.

Практическое значение результатов исследования

1. Выявлены факторы суммарного сердечно-сосудистого риска, способствующие развитию ишемического инсульта у больных АГ.

2. У больных АГ с ишемическим инсультом отмечается существенное увеличение частоты феномена АРО в крови за счет тромбоцитарных ауторозеток.

3. У больных АГ содержание антител к ДНК, основному белку миелина, фосфолипидам и ФНО-а в сыворотке крови отчетливо повышается со степенью тяжести ишемического инсульта.

4. Нарастание в крови частоты АРО, содержания антител к ДНК, основному белку миелина, фосфолипидам (кардиолипину) и количества ФНО-а больных ишемическим инсультом позволяет прогнозировать исход заболевания и выраженность неврологического дефицита в раннем периоде восстановления.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных АГ с ишемическим инсультом увеличение частоты АРО в периферической крови обусловлено развитием заболевания, лекарственной терапией и связано с повышением количества антител к ДНК, основному белку миелина, фосфолипидам (кардиолипину) и содержанием ФНО-а в сыворотке крови.

2. По содержанию эндогенных ауторозеток, антител к ДНК, основному белку миелина, фосфолипидам и количеству ФНО-а в крови можно судить о степени тяжести ишемического инсульта.

3. Эндогенное АРО и изученные иммунные показатели представляют единый комплекс иммунологических реакций, развивающихся при ишемическом инсульте у больных АГ, и являются отражением иммунологическое состояния организма.

Реализация и апробация работы

Апробация работы состоялась 30 сентября 2013 года на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней, кафедры неврологии, медицинской генетики и нейрохирургии, кафедры общеврачебной практики (семейной медицины) ФПДО ГБОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии Минздрава России.

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической деятельности ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, ГБУЗ Городская клиническая больница № 7 и ГБУЗ Городская клиническая больница № 6 г. Твери. Положения диссертационной работы включены в программу лекционного курса для студентов 4-5 курса лечебного факультета ГБОУ ВПО «Тверская ГМА» Минздрава России.

Результаты исследования докладывались на заседании Тверского терапевтического общества (2009, 2011), Тверского общества неврологов (2011), на межрегиональной неврологической научно-практической конференции (Тверь, 2011), на Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012).

Личный вклад автора в получении результатов

Автор лично участвовал в проведении обследования больных, диагностике и лечении больных неосложненной артериальной гипертонией и осложненной ишемическим инсультом, сборе материала для анализа, статистической обработке полученных материалов и написании всех глав диссертации.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 3 микрофотографиями, 34 таблицами. Библиографический указатель включает 232 источников, из них 150 отечественных и 82 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе неврологического отделения для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения (зав. отделением — к.м.н O.A. Погорельцева), неврологического отделения (зав. отделением — д.м.н. Л.В. Чичановская), кардиологического отделения (зав. отделением - д.м.н. Д.Ю. Платонов) и областной консультативной поликлиники ГБУЗ «Областная клиническая больница» (главный врач — к.м.н. С.Е. Козлов) г. Твери. В исследование включались больные контролируемой и неконтролируемой эссенциальной артериальной гипертонией без ишемического инсульта и пациенты с АГ, осложненной ишемическим инсультом. Критериями исключения были острый коронарный синдром, постинфарктный кардиосклероз, острые воспалительные заболевания, обострение хронических болезней внутренних органов, Вич-инфекция, острая и хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет.

Контингент обследованных практически здоровых лиц. Контрольную группу составили 44 здоровых лица (21 мужчина, 23 женщины, средний возраст 47,45 года). Они не имели острых и обострения хронических заболеваний, не получали лекарственные препараты, не подвергались воздействию токсических веществ.

Контингент больных АГ. Было обследовано 223 больных АГ (100 мужчин, 123 женщины, средний возраст 65,35 года). Общеклиническое обследование включало выяснение анамнестических данных, детализацию факторов сердечно-сосудистого риска. При этом оценивали стадию АГ (ВНОК, Российские рекомендации, 4-й пересмотр, 2010).

У 121 (61 мужчина, 60 женщин, средний возраст 64,6 года) пациента наблюдалась АГ без ишемического инсульта. Давность заболевания АГ в целом составила в среднем 8,0±1,9 года, для больных АГ II стадии - 5,0±1,2 года, АГ III стадии — 10,8±0,9 года. У пациентов среднее САД находилось на уровне 151,4±2,4 мм рт.ст., среднее ДАД - 99,4±3,1 мм рт.ст., отмечались подъемы САД до 189,6±3,5 мм р.т.ст. и ДАД - 109,3±2,7 мм р.т.ст.

У 67 (50,4%) больных диагностирована АГ II стадии, они получали гипотензивные препараты систематически и самостоятельно их отменяли при улучшении состояния. У 54 (44,6%) больных верифицирована АГ III стадии. Они постоянно длительно принимали гипотензивные препараты, в стационаре им проводили коррекцию лекарственной терапии. Пациенты принимали комбинированную терапию, включающую 2-3-и и более лекарственных средства, в основном диуретики, ингибиторы АПФ, бета-

адреноблокаторы, блокаторы рецепторов ангиотензина II (подтип ATt), антагонисты кальция. Дозы лекарственных препаратов подбирались индивидуально.

Контингент больных АГ с ишемическим инсультом. Обследовано 102 (39 мужчин, 63 женщины, средний возраст 66,1 года) больных АГ III стадии с ишемическим инсультом. Давность АГ составила в среднем 12,4±1,4 года. При поступлении в стационар у больных среднее САД находилось на уровне 156,4±1,2 мм рт.ст., среднее ДАД — 98,4±2,1 мм рт.ст., отмечались подъемы САД до 205,6±2,5 мм р.т.ст. и ДАД - 115,1±2,1 мм р.т.ст. Пациенты до госпитализации постоянно получали показанную лекарственную терапию в 27 (26,5%) случаях, периодически — в 75 (73,5%), в основном комбинированную терапию, включающую ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов ангиотензина II (подтип ATj).

При развитии ишемического инсульта определяли его тяжесть и клинический вариант (на основании критериев TOAST, Adams Н. et al., 1999). Для формализованной оценки неврологического дефицита использовали общепринятую шкалу (NIHSS) инсульта Национального института здоровья США [Brott, 1989], одновременно оценивали индекс повседневной активности Бартел [Dorothea Barthel,1995] и индекс мобильности Ривермид [S.Whiting, N. Lincoln, 1980; D. Wade, 1992]. У обследуемых пациентов ишемический инсульт был верифицирован в системе внутренней сонной артерии у 84 (82,35%) больных, в вертебро-базилярной — у 18 (17,65%). Диагноз острого ишемического инсульта в левой средней мозговой артерии был установлен у 61 (59,8%) пациента, у 23 (22,5%) - в правой средней мозговой артерии. Средняя выраженность неврологического дефицита при поступлении составляла 17,4 баллов по NIHSS (8,3 - 21,2 баллов). Умеренно выраженный инсульт (8-16 баллов по NIHSS) наблюдался у 18 (17,6%) человек, тяжелый (>16 баллов по NIHSS) - у 84 (82,4%) человек. Больные с легко выраженным инфарктом мозга в исследование не включались. Индекс повседневной активности Бартел при умеренно выраженном инсульте (8-16 баллов по NIHSS) составил 62,8 балла, при тяжелом (>16 баллов по NIHSS) — 38,2 балла. Индекс мобильности Ривермид у исследуемых пациентов в среднем составлял 4 балла (от 0 до 8 баллов), при умеренно выраженном инсульте (8-16 баллов по NIHSS) - 6,2 балла, при тяжелом (>16 баллов по NIHSS) - 3,5 балла.

Больные неконтролируемой АГ получали показанную гипотензивную терапию периодически, пациенты с контролируемой АГ постоянно и длительно.

Лабораторное исследование включало клинический анализ крови с использованием автоматического гематологического анализатора «Cobas Micros-18 ОТ» (Hoffmann-La Roche, АВХ), исследование феномена АР в периферической крови (по методу Д.И. Бельченко, 1991). Исследование проводили в стандартных условиях в момент поступления в стационар, на 10-й и 21-й день госпитализации. Как видно на микрофото 1, 2, ауторозетка представляет собой клеточную ассоциацию, образованную из лейкоцита и плотно прикрепленных к нему трех и более эритроцитов. В нейтрофильной ауторозетке наблюдается экзоцитарный лизис эритроцитов.

Микрофото 1. 2. Слева представлена нейтрофильная ауторозетка с лизисом эритроцитов (указан стрелкой), справа представлена моноцитарная ауторозетка без лизиса. Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув. 90x7.

Определяли в сыворотке крови содержание антител к ДНК (ИФА-тест-системы "Lues Screen", фирма Reanal, Венгрия), основному белку миелина (ИФА -тест-система, фирма «Навина», г. Москва, кардиологический центр; Н.Е. Ястребова и Н.П. Ванеева), фосфолипидам (ИФА-тест-система, фирма «Кардиоцентр» г. Москва), концентрацию ФНО-а (ИФА-тест-система, фирма «Цитокин», г. С.-Петербург).

Всем больным проводилась ЭКГ («Schiller» cardiovit АТ-5, 2002), ЭХОКГ (PHILIPS IU-22, Голландия), суточное мониторирование АД (ТМ-2421 фирмы AND), ультразвуковая допплерография (PHILIPS IU-22, Голландия) общей и внутренней сонной артерии, при ишемическом инсульте - компьютерная томография (PHILIPS Briliance 64), магнитно-резонансная томография.

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием программного пакета медицинской статистики «Biostat», «Microsoft Excel 06», Statistica 5 (Реброва О.Ю., 2002, Гринхальх T., 2004). Данные представлялись как среднее M ± стандартное отклонение (SD). Проверка нормальности распределения данных проводилась с помощью

критерия Шапиро-Уилка. При нормальном распределении для сопоставления данных в группах применяли параметрические методы (парный и непарнный критерий Стъюдента для связанных и несвязанных выборок, коэффициент корреляции Пирсона, непараметрический критерий у_2). При ненормальном распределении применяли непараметрические методы (х2 - критерий, критерий Уилкоксона, корреляционный анализ по Спирмену). Достоверные различия между группами определялась при уровне безошибочного прогноза более 95% (р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

1. Эндогенное ауторозеткообразование у практически здоровых лиц. Полученные результаты показали, что у здоровых лиц отмечаются единичные ауторозетки (0,75 на 100 лейкоцитов), в половине из них наблюдается экзоцитарный лизис эритроцитов. Преобладают нейтрофильные (81%) ауторозетки, реже отмечаются моноцитарные (19%).

2. Эндогенное ауторозеткообразование у больных неосложненной АГ и осложненной ишемическим инсультом. Представленные результаты (рис. 1) показали, что по отношению к КГ при неосложненной АГ число ауторозеток и ауторозеток с лизисом было соответственно в 18,7 и 7,9 раза больше (р=0,001).

У больных АГ с ишемическим инсультом общее число ауторозеток (в 1,3 раза) и ауторозеток с лизисом (в 1,8 раза) в крови достоверно превышало их количество у больных АГ без ишемического инсульта (р=0,001) и у обследованных КГ (р=0,001). Вероятно, повышение интенсивности АРО у больных АГ было связано с развитием у них ишемического инсульта.

В общее число ауторозеток на 100 лейкоцитов □ ауторозетки с лизисом на 100 лейкоцитов

Рис. 1. Количество ауторозеток (на 100 лейкоцитов) у больных неосложненной АГ и АГ с ишемическим инсультом. Здесь и далее АГ — артериальная гипертония, НО - неосложненая, ИИ - ишемический инсульт.

По характеру розеткообразующей клетки (рис. 2) у здоровых лиц отмечались нейтрофильные (81%) и моноцитарные (19%) ауторозетки. При неосложненной АГ помимо предыдущих впервые появлялись ауторозетки, образованные эозинофилами (4,2%). У больных АГ с ишемическим инсультом за счет резкого уменьшения нейтрофильных ауторозеток (на 36,8% и 38,8% соответственно КГ и больным неосложненной АГ) в большом количестве впервые регистрировались тромбоцитарные (микрофото 4) ауторозетки (29,1%), также отмечались ауторозетки, образованные палочкоядерными (микрофото 3) нейтрофилами (7,0%).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

О нейтрофильные ауторозетки □ моноцитарные ауторозетки

□ тромбоцитарные ауторозетки в палочкоядерные ауторозетки

□ эозинофильные ауторозетки

Рис. 2. Процентное содержание нейтрофильных, моноцитарных, тромбоцитарных, палочкоядерных и эозинофильных ауторозеток у больных неосложненной АГ и с ишемическим инсультом.

' Щ •• * _ ль . ■ Ш■'<

Микрофото 3, 4. Слева представлена ауторозетка, образованная палочкоядерным нейтрофилом с экзоцитарным лизисом (указан стрелкой). Справа ауторозетка, образованная тромбоцитами с лизисом (указан стрелками). Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув. 90x7.

Впервые наблюдались базофильные ауторозетки (5% от общего числа ауторозеток) и отсутствовали эозинофильные. Вероятно, снижение количества нейтрофильных ауторозеток и появление палочкоядерных, отражало активный воспалительный процесс в мозговой ткани, связанный с инфарктом мозга. При этом можно полагать, что участие в АРО тромбоцитарных ауторозеток свидетельствует о существенных иммунологических сдвигах в организме и, возможно, нарушении микрореологии крови, связанных с ишемическим инсультом.

У больных АГ с ишемическим инсультом частота АРО зависела от его клинического варианта (рис. 3). Так при атеротромботическом варианте их общее число было в 1,87 раза, с лизисом в 1,78 раза и тромбоцитарных — в 1,87 раза больше, чем при эмболическом (все р=0,001). Не исключено, что нарастание ауторозеток в целом и в, частности, тромбоцитарных ауторозеток при атеротромботическом варианте ишемического инсульта связано с усилением тромбообразования.

атеротромботический эмболический

¡ДВ.1

О 10

0 общее число ауторозеток □ тромбоцитарные ауторозетки

28.8

т......................................... все р=0,001

15.4 -

20 30 40

О ауторозетки с лизисом

50

Рис. 3. Содержание ауторозеток (на 100 лейкоцитов) в зависимости от клинического варианта ишемического инсульта у больных артериальной гипертонией.

Установлено, что общее количество ауторозеток, ауторозеток с лизисом достоверно различалось при ишемическом инсульте в каротидной (соответственно 22,4±1,7; 6,8±1,1) и вертебро-базилярной системе (14,3±1,5; 4,9±0,9 все р=0,001). При лакунарном ишемическом инсульте общее количество ауторозеток и ауторозеток с лизисом было наименьшим (соответственно 12,7±2,8; 4,0±2,3), при мелкоочаговом их количество увеличилось в 1,5 и 1,35 раза, и составило 18,7±1,9 и 5,4±1,9 (р=0,001). Наибольшее число ауторозеток (23,5±2,1, все р=0,001) и ауторозеток с лизисом (7,4±3,1, все р=0,001) отмечалось у больных крупноочаговым

ишемическим инсультом. Следует отметить, что при крупноочаговом инфаркте мозга выявлено значительное повышение числа тромбоцитарных ауторозеток (8,9±2,4).

Кроме того, интенсивность АРО зависела от степени тяжести ишемического инсульта (рис. 4).

25 20 15 10 5

0 ... ИИ средней степени ИИ тяжелый

□ общее число ауторозеток □ ауторозетки с лизисом

□ тромбоцитарные ауторозетки

Рис. 4. Содержание ауторозеток (на 100 лейкоцитов) в крови в зависимости от степени тяжести ишемического инсульта у больных артериальной гипертонией.

При тяжелой степени инфаркта мозга число ауторозеток, ауторозеток с лизисом и тромбоцитарных ауторозеток превышало соответственно в 1,76 раза, в 1,65 раза, в 1,75 раза их количество при инсульте средней степени. Все это свидетельствует, что эндогенное АРО участвует в патогенезе ишемического инсульта и его динамика отражает клиническую картину заболевания.

Представленные результаты показали неоднозначную динамику АРО на фоне показанной лекарственной терапии. На 10-й день лечения у больных АГ с ишемическим инсультом, по сравнению при поступлении в стационар, отмечено усиление интенсивности АРО в крови. При этом общее число ауторозеток повышалось в 1,18 раза, ауторозеток с лизисом в 1,25 раза, нейтрофильных в 1,58 раза при уменьшении числа палочкоядерных ауторозеток в 4,3 раза, моноцитарных - в 10,5 раза и базофильных - в 4,6 раза. Кроме того, отмечено появление эозинофильных ауторозеток (0,6%) и нарастание тромбоцитарных в 1,46 раза (все р=0,001). Можно полагать, полученные данные характеризуют не только состояние межклеточных соотношений в крови, но и уменьшение активности воспалительного процесса в мозговой ткани, свидетельством тому служит уменьшение палочкоядерных ауторозеток. Возможно, повышение общего числа

ауторозеток и появление эозинофильных ауторозеток отражает воздействие лекарственных препаратов.

Представленные результаты (табл. 1) показали, что у больных АГ с ишемическим инсультом при выписке из стационара (21-й день лечения) по отношению к больным на 10-й день лечения, уменьшилось общее число ауторозеток в 1,4 раза, увеличилось число ауторозеток с лизисом в 1,24 раза, наросло число моноцитарных ауторозеток в 5,13 раза, уменьшилось количество тромбоцитарных ауторозеток в 5,57 раза (все р=0,001).

Таблица 1

Содержание ауторозеток (на 100 лейкоцитов, в % от общего числа) в крови у больных артериальной гипертонией осложненной ишемическим инсультом при поступлении в стационар, на 10-й день терапии и при выписке (М±?1))

Ауторозетки Больные артериальной гипертонией осложненной ишемическим инсультом (п=102)

при на 10-й день при выписке из

поступлении лечения стационара (п=97)

(п=102) (п=97)

Общее число 18,33±3,8 21,7±7,2* 15,4±2,3**

ауторозеток

С экзоцитарным 5,7±1,3 8,4±5,2* 10,4±2,4**

лизисом 34,2% 38,7% 67,5%

Нейтрофильные 8,1±3,5 12,8±3,1* 12,3±3,2*

- % от общ. числа 44,2% 59,4%* 80,1%**

Палочкоядерные 1,3±0,98 0,3±0,05* -

- % от общ. числа 2,5% 1,4%*

Моноцитарные 2,7±1,1 0,3±0,1* 1,54±0,9**

- % от общ. числа 14,7% 1,4% 10%

Эозинофильные - 0,13±0,1 0,13±0,09*

- % от общ. числа 0,6 % 0,9%

Базофильные 0,9±0,21 0,195±0,09* -

- % от общ. числа 2,5,0% 0,6%

Тромбоцитарные 5,33±2,3 7,8±1,1* 1,4±0,1*«

- % от общ. числа 29,1% 36,3% 9%**

Примечание: * - статистически значимое различие между больными АГ с ишемическим инсультом при поступлении, на 10-й день лечения и при выписке из стационара, • - статистически значимое различие между больными АГ осложненной ишемическим инсультом при выписке и на 10-й день лечения.

При этом палочкоядерные и базофильные ауторозетки не выявлялись. Количество эозинофильных ауторозеток не различалось. Можно полагать, что выявленная динамика межклеточных соотношений в крови, проявляющаяся увеличением нейтрофильных ауторозеток и уменьшением тромбоцитарных ауторозеток свидетельствует о начале восстановления розеткообразующей способности нейтрофилов и указывает на более благоприятный исход заболевания.

У больных АГ осложненной ишемическим инсультом интенсивность АРО была изучена при формировании умеренного и грубого неврологического дефицита, а также летальном исходе. Представленные результаты (рис. 5) показали, что при грубом неврологическом дефиците общее число ауторозеток было наибольшим при снижении числа ауторозеток с лизисом (все р=0,001) и повышении числа тромбоцитарных ауторозеток.

□ общее число ауторозеток

УНД гнд ли

УНД - умеренный неврологический дефицит ГНД - грубый неврологический дефицит ЛИ - летальный исход

□ ауторозетки с лизисом

□ тромбоцитарные ауторозетки

Рис. 5. Содержание ауторозеток (на 100 лейкоцитов) при умеренном, грубом и неврологическом дефиците и летальном исходе у больных артериальной гипертонией с ишемическим инсультом.

При летальном исходе отмечено наименьшее общее число ауторозеток, в 59,4% из них наблюдался экзоцитарный лизис, более половины всех розеток (59,15%) составляли тромбоцитарные (по отношению к умеренному и грубому неврологическому дефициту все р=0,001). Не исключено, что указанная динамика АРО при формировании неврологического дефицита и летальном исходе может иметь прогностическое значение.

Предполагается, что посредством АРО из крови лейкоциты удаляют чужеродные агенты, антитела и циркулирующие комплексы [Д.И. Бельченко, 2003 и др.]. В связи с этим было исследовано содержание антител к ДНК,

основному белку миелина, фосфолипидам и концентрация ФНО-а у больных АР с ишемическим инсультом.

4. Содержание антител к ДНК, основному белку миелина, фосфолипидам и концентрация фактора некроза опухоли-а у больных АГ с ишемическим инсультом. Как видно на рис. 6, у больных АГ с тяжелым ишемическим инсультом концентрация ФНО-а, количество антител к фосфолипидам, ДНК и основному белку миелина достоверно превышала эти показатели у больных средней тяжести (все р=0,001).

2,5 2 1,5 1

0,5 0

2,33

1,59

I!

,84,

§

13.

<¿447

ИИ средней степени ИИ тяжелой степени

ФНО-а

антитела к ДНК

В антитела к фосфолипидам С антитела к основному белку миелина

Рис. 6. Концентрация фактора некроза опухоли-а и содержание антител к фосфолипидам, к ДНК, основному белку миелина у больных артериальной гипертонией в зависимости от степени тяжести ишемического инсульта.

Установлено, что содержание анти-ДНК, антител к основному белку миелина, фосфолипидам, ФНО-а достоверно различалось при ишемическом инсульте в каротидной (соответственно 0,451±0,02; 0,188±0,02; 1,61±0,04; 2,45±0,3) и вертебро-базилярной системе (0,374±0,03; 0,144±0,03; 0,93±0,05; 1,79±0,51, все р=0,001). При лакунарном ишемическом инсульте концентрация анти-ДНК и антител к основному белку миелина, фосфолипидам, ФНО-а была наименьшей (соответственно 0,354±0,02; 0,129±0,02; 0,78±0,05; 1,51±0,5), при мелкоочаговом составила 0,423±0,02, 0,171±0,02, 0,112±0,06; 1,93±0,4 все р=0,001). Наибольшее количество анти-ДНК (0,544±0,03, все р=0,001), антител к основному белку миелина (0,189±0,02, все р=0,001), фосфолипидам (1,69±0,03, все р=0,001), содержание ФНО-а (2,49±0,4, все р=0,001) отмечалось у больных крупноочаговым ишемическим инсультом.

Установлена статистически значимая прямая корреляционная связь между содержанием антител к ДНК и основному белку миелина,

фосфолипидам, ФНО-а и частотой АРО при ишемическом инсульте в каротидной зоне (соответственно г=0,85, р=0,001; г=0,62, р=0,004; г=0,56, р=0,003; г=0,87, р=0,001;) и вертебро-базилярной системе (соответственно; г=0,528, р=0,006; г=0,69, р=0,001; г=0,63, р=0,001; г=0,50, р=0,008), что отражает их тесную взаимосвязь.

Представленные данные (рис. 7), показали, что значения указанных показателей достоверно увеличиваются от умеренного к грубому неврологическому дефициту и были наибольшими при летальном исходе (все р=0,001).

Можно полагать, что наличие в сыворотке крови значительного количества антител к ДНК, основному белку миелина, фосфолипидам и концентрации ФНО-а при ишемическом инсульте у больных АГ является подтверждением их участия в патогенезе инфаркта мозга. При этом выявленная динамика антителообразования и концентрации ФНО-а зависит от течения ишемического инсульта у больных АГ, степени его тяжести, имеет клиническое значение и может свидетельствовать о прогнозе заболевания.

2,5 2 1,5 1

0,5 0

2,2

2,33

1,30

1,54

0,672

Г 1 1_1 I .......... ¿¿^^З__

24

□ антитела с основному белку миелина

□ антитела к ДНК

О антитела к фосфолипидам

УНД

ГНД

ЛИ

ФНО-а

УНД -умеренный неврологический дефицит ГНД - грубый неврологический дефицит ЛИ - летальный исход

Рис. 7. Содержание антител к основному белку миелина, к ДНК, фосфолипидам и концентрация фактора некроза опухоли-а у больных артериальной гипертонией при умеренном, грубом неврологическом дефиците и летальном исходе.

Представленные результаты показали, что у больных осложненной АГ процесс АРО в крови активно участвует в патогенетической перестройке мозговой ткани и нарушении микроциркуляции, связанной с ишемическим инсультом, что отражает его участие в патогенезе и клинике инфаркта мозга. Отмечено, что частота АРО в крови увеличивается параллельно повышению антителообразования и концентрации ФНО-а. У больных летальным исходом

при максимальном увеличении антител к ДНК, основному белку миелина, фосфолипидам и концентрации ФНО-а наблюдается резкое уменьшение числа лейкоцитарных ауторозеток при отчетливом увеличении тромбоцитарных ауторозеток. Это отражает существенные сдвиги в иммунном состоянии организма. Показано, что при ранней реабилитации больных АГ с ишемическим инсультом АРО не достигает уровня здоровых людей, что может указывать на более длительный срок восстановления.

Таким образом, у больных АГ, осложненной ишемическим инсультом, АРО и представленные иммунологические показатели являются единым блоком иммунологических реакций и могут иметь патогенетическое, клиническое и прогностическое значение. В этом направлении необходимо дальнейшее исследование.

ВЫВОДЫ

1. У больных артериальной гипертонией с ишемическим инсультом по сравнению со здоровыми лицами и больными неосложненной артериальной гипертонией отмечается более значительное увеличение размера левого предсердия, сужение брахиоцефальных артерий с увеличением толщины комплекса интима-медиа общей и внутренней сонной артерии.

2. В периферической крови у здоровых лиц выявляется сравнительно незначительная интенсивность ауторозеткообразования с преобладанием нейтрофильных ауторозеток и относительным уменьшением количества моноцитарных, в половине числа всех ауторозеток наблюдается экзоцитарный лизис эритроцитов.

3. При АГ без ишемического инсульта общее число ауторозеток, ауторозеток с лизисом существенно возрастает с прогрессированием заболевания. Под влиянием лекарственной терапии появляются эозинофильные ауторозетки, наибольшее их количество выявляется у больных АГ III стадии, длительно и постоянно принимающих гипотензивные препараты.

4. У больных АГ при развитии ишемического инсульта достоверно возрастает общее число ауторозеток, ауторозеток с лизисом, появляются ауторозетки, образованные палочкоядерными нейтрофилами и тромбоцитами. При тяжелом инфаркте мозга выявляется их наибольшее количество.

5. В динамике заболевания интенсивность АРО снижается, исчезают палочкоядерные ауторозетки, уменьшается число тромбоцитарных ауторозеток. При восстановлении с грубым неврологическим дефицитом регистрируется большее число ауторозеток, чем при умеренно выраженном.

При летальном исходе наблюдается наименьшее общее число ауторозеток с резким снижением количества нейтрофильных ауторозеток и возрастанием числа ауторозеток, образованных тромбоцитами.

6. С развитием ишемического инсульта у больных АГ отмечается существенное увеличение количества антител к дезоксирибонуклеиновой кислоте и основному белку миелина, антифосфолипидов (кардиолипину), концентрации ФНО-а сыворотке крови и уменьшение их содержания в динамике заболевания. Наибольшее количество антител и ФНО-а в сыворотке крови наблюдается у больных при восстановлении с грубым неврологическим дефицитом и летальном исходе.

7. Увеличение частоты АРО в периферической крови наблюдается параллельно повышению в сыворотке крови концентрации антител к ДНК, основному белку миелина, кардиолипину и количеству ФНО-а при средней и тяжелой степени тяжести ишемического инсульта у больных АГ, за исключением пациентов с летальным исходом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения суммарного сердечно-сосудистого риска всем больным артериальной гипертонией при увеличении левого предсердия, а также non-dippers, выявленным при суточном мониторировании, включать УЗДГ брахиоцефальных сосудов.

2. Определение количества и характера ауторозеток и ауторозеток с лизисом в периферической крови позволяет оценить активность воспаления в зоне инфаркта мозга и судить о нарушении микрогемоциркуляции при ишемическом инсульте у больных артериальной гипертонией.

3. Определение частоты ауторозеткообразования, концентрации антител к ДНК, основному белку миелина, кардиолипину и количества ФНО-а можно использовать для уточнения тяжести ишемического инсульта у больных АГ и определения прогноза исхода заболевания.

Список работ по теме диссертации

1. ЬСлинико-иммунологические аспекты влияния кортексина на развитие ишемического инсульта [Текст] / М.М. Герасимова, О.В. Доренская, Е.А. Бардукова, JI.B. Чичановская, A.B. Соловьева // Клиническая неврология. — 2008. — №4. — С. 42-44.

2. Эффективность фенотропила при хронической ишемии головного мозга [Текст] / М.М. Герасимова, Е.А. Бардукова, JI.B. Чичановская, A.B. Соловьева, О.В. Доренская // Клиническая неврология. — 2008. -№4. - С. 34-37.

3. Участие Helicobakter Pylori в формировании хронической ишемии головного мозга [Текст] / М.М. Герасимова, Е.А. Бардукова, JI.B. Чичановская, A.B. Соловьева, О.В. Доренская // Клиническая неврология. - 2008. - №3. - С. 46-48.

4. Участие Helicobakter Pylori в развитии хронической ишемии головного мозга [Текст] / М.М. Герасимова, Е.А. Бардукова, JI.B. Чичановская, A.B. Соловьева, О.В. Доренская // Материалы научно-практической конференции «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы», 29-30 мая 2008 года - Москва: НИЦ Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. - 2008. - С. 7879.

5. Эффективность препарата «фенотропил» при хронической ишемии головного мозга [Текст] / М.М. Герасимова, JI.B. Чичановская, Е.А. Бардукова, О.В. Доренская, А. В. Соловьева // Материалы научно-практической конференции «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы», 29-30 мая 2008 года. — М.: НИЦ Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. — 2008. — С. 134.

6. Оценка ауторозеткообразования, метаболической активности лейкоцитов и осмотической резистентности эритроцитов у больных артериальной гипертонией [Текст] / JI.H. Коричкина, О.В. Доренская, JI.B. Чичановская // Аллергология и иммунология. - 2012. - том 13, JV»1. - С. 62.

7. Прогнозирование тяжести ишемического инсульта [Текст] / JI.B. Чичановская, О.В. Доренская, JI.H. Коричкина // Аллергология и иммунология. — 2012. — том 13, JV°1. — С. 89.

8. Феномен ауторозеткообразования в периферической крови у больных артериальной гипертензией, осложненной острым нарушением мозгового кровообращения [Текст] / JI.H. Коричкина, О.В. Доренская, JI.B.

Чичановская, E.B. Караева // В сборнике материалов национального конгресса кардиологов, 2012. - Москва, - 2012.— С. 225.

9. Сосудистый риск у больных артериальной гипертензией с ишемическим инсультом [Текст] / Л.Н. Коричкина, О.В. Доренская, JI.B. Чичановская, Е.К. Парамонова, A.B. Соловьева // Профилактическая медицина. - 2013. - №2, выпуск 2.- С. 62.

10. Новый фактор сосудистого риска ишемического инсульта у больных артериальной гипертензией [Текст] / JI.H. Коричкина, О.В. Доренская, JI.B. Чичановская, Е.К. Парамонова // Материалы Международной конференции «Nexus Medicus» 25-26 апреля 2013. - Ульяновск. - 2013. — С. 15-17.

11. Особенности ауторозеткообразования у больных артериальной гипертонией, осложненной ишемическим инсультом [Текст] / JI.H. Коричкина, О.В. Доренская, JI.B. Чичановская, Н.П. Романова, И.И.Комаров, Е.К. Парамонова // Материалы Восьмого национального конгресса терапевтов 20-22 ноября 2013. - Москва. - 2013. - С. 102-103.

Список сокращений

АГ — артериальная гипертония АД — артериальное давление АРО — ауторозеткообразование ДАД — диастолическое артериальное давление КГ - контрольная группа САД — систолическое артериальное давление УЗДГ — ультразвуковая допплерография ФНО-а — фактор некроза опухоли-а ЭКГ — электрокардиография ЭХОКГ — эхокардиография

Подписано в печать 19.04.2014 г. Отправлено в печать 19.04.2014 г. Усл. печ.лист 1,5. Формат 84x60 Бумага офсетная, печать офсетная. Тираж 100 экз.

ООО «Сервис-печать» г.Тверь, ул. Королева, 7а, тел. 8(422)42-57-03